EXAMINAREA PUPILELOR

Examinarea reflexelor pupilare este o etap important n cadrul larg al examinrii

oculare i cuprinde: inspectarea pupilelor pentru a vedea dac au dimensiuni egale (1mm
diferen sau chiar mai puin este normal), forma lor, regularitatea conturului, culoarea
irisului, reacia la lumin, acomodarea direct i consensual.
odificrile dimensiunii pupilei sunt comandate de sistemele nervoase simpatic i
parasimpatic. !istemul simpatic comand muchiul dilatator al irisului (midria"), iar cel
parasimpatic comand muchiul sfincter care micorea" pupila (mio"is).
#iecare ochi are o putere pupilomotoare (aceasta repre"int o capacitate a ochiului,
neles ca sistem optic$receptor$sistem nervos, de a controla comportarea muchilor oculari
din el dar i de la cellalt ochi). %imensiunile am&elor pupile atunci c'nd pacientul se afl
n repaus sunt determinate de ochiul care are cea mai mare putere pupilomotoare.
(uterea pupilomotoare a unui ochi este, n fapt, un ansam&lu de puteri
corespun"toare diferitelor "one ale retinei (puterea pupilomotoare are corespondent n
retin). )stfel, cea mai mare putere pupilomotoare o au ariile macular i perimacular.
)poi, aria na"al are o putere pupilomotoare mai mare dec't aria temporal.
(entru identificarea puterilor pupilomotoare exist mai multe teste, dintre care vor fi
exemplificate n continuare cele mai simple.
)nali"a comportrii pupilelor este important deoarece poate oferi informaii despre
ochiul dominant i "onele lui retiniene dominante, ce pot explica comportamente atipice ale
pacientului pentru focali"are$convergen$comportament la lumin$ stereoscopie i
percepia spaiului.
Testul cu creterea intensittii intei luminoase
*estarea preliminar se face ntr+o camer luminat normal, pacientul fiind n stare
de repaus i privind o int ndeprtat. *estul const n creterea i scader,a intensitii
sursei luminoase. %ac nu exist o surs de lumin cu intensitate regla&il atunci se poate
folosi o surs cu intensitate fix (o lamp stilou), care este deplasat dinspre periferie spre
centru ochiului, orient'nd+o n permanen spre pupil. %ac se suspectea" a fi o pro&lem
de natur neurologic, este util un test cu lumin oscilatorie. )cesta este cel mai util test
clinic pentru evaluarea anomaliilor nervului optic. -u a.utorul lui se pot detecta diverse
defecte aferente pupilei, cunoscute su& denumirea de /pupila de tip arcus 0unn1. 2eacia
normal la testul cu lumin oscilatorie este aceea c am&ele pupile se contract atunci c'nd
sunt expuse luminii (mio") i se dilat atunci c'nd este ndeprtat lumina (midria"). 3a
apropierea luminii dinspre t'mpl spre centru pupilei, pupilele am&ilor ochi se contract. (e
msur ce lumina este mutat de la acest ochi la cellalt, pupilele am&ilor ochi ncep s se
dilate, dar apoi se contract, c'nd lumina a.unge la cellalt ochi.
%ac exist un defect eferent la ochiul st'ng (de primire a unui influx nervos de la
ochi), pupila st'ng va rm'ne dilatat indiferent din ce parte strlucete lumina, n timp ce
pupila dreapt va rspunde normal la lumin (aceasta deoarece de la ochiul st'ng se
transmite informaie ctre creier privind existena stimulului luminos, i acesta trimite
comand ctre am&ii ochi la muchii irisului, pentru nchiderea pupilelor dar aceast
comand a.unge doar la ochiul drept). %ac exist un defect aferent la ochiul st'ng (de
trimitere a unui influx nervos la ochi), am&ele pupile rm'n dilatate atunci c'nd lumina se
afl n faa ochiului st'ng (aceasta deoarece de la ochiul st'ng nu se transmite informaie
ctre creier privind existena stimulului luminos, i acesta nu va trimite comand ctre
muchii irisului de la nici unul din ochi, pentru nchiderea pupilelor), dar apoi am'ndou se
vor contracta c'nd lumina se va afla n faa ochiului drept (aceasta deoarece de la ochiul
drept se transmite informaie ctre creier privind existena stimulului luminos, i acesta
trimite comand ctre am&ii ochi la muchii irisului, pentru nchiderea pupilelor i aceast
comand a.unge de data aceasta la am&ii ochi).
Se observ rapiditatea rspunsului pupilar, mrimea contraciei !i capacitatea
de a menine contracia"
Testul cu apropierea intei luminoase
3a acest test, inta se deplasea" n planul median al capului pacientului, ntr+un
plan ori"ontal ce contine centrele pupilelor. (acientului i se cere s fixe"e inta cu am&ii
ochi. !e urmrete comportamentul am&elor pupile. 4n mod normal, pacientul are contracie
a am&elor pupile (mio"is &ilateral) la apropierea intei i dilatare la deprtarea intei
luminoase.
Alte teste
4n ta&elul urmtor sunt indicate i alte tipuri de teste.
2eflex !timul 2eacie 5&servaii
3a lumin 3umin io"is &ilateral
)propiere )comodare
convergent
io"is &ilateral
5r&icular 4nchiderea forat a
ochilor
io"is unilateral, la
ochiul cu stimul
Exist la 678 din
populaie i demonstrea"
integritatea cii nervoase
periferice aferent pupilei
9esti&ular !timul caloric idria" unilateral,
la ochiul de pe aceeai
parte cu urechea
)re puin importan n
&olile oftalmice
-ohlear !timul sonor idria" &ilateral
dup scurt mio"is
)re puin importan n
&olile oftalmice
%e
trigemen
)tingerea corneei io"is dup scurt
midria"
#i&rele trigeminale
aferente stimulea" nucleul
oculomotor prin conexiuni
n me"encefal
(siho+
sen"orial
(sihic i stimularea
unui nerv sen"orial
idria" &ilateral !e o&serv la pacieni n
ca" de anxietate, isterie,
fric
9agotonic :nspiraie+expiraie idria"+mio"is %ilatare uoar a pupilei la
inspiraie i contracie
uoar pupilar la expiraie
Sindromul Marcus Gunn descrie ceea ce se o&serv n timpul testului cu lumin
oscilatorie, atunci cnd pupila pacientului se dilat n loc s se contracte, n momentul n
care lumina se mic de la ochiul /&un1, neafectat, la cel /ru1, afectat. %ac lumina se afl
n faa ochiului /&un1, am&ele pupile se vor contracta. 4ns, atunci c'nd lumina este micat
ctre ochiul /ru1, lumina nu va mai fi perceput i astfel, am&ele pupile se vor dilata, ca i
c'nd nu ar fi pre"ent nici o surs de lumin. Este considerat o lips de reflex consensual
al ochiul afectat, art'nd c sunt pro&leme de nerv optic, pro&leme n care sen"orul sau
stimulul aferent trimis ctre creier este redus. )fectarea sever a retinei poate produce o
pupil de tip arcus 0unn, deoarece este sc"ut semnalul recepionat dei calea de
transmisie la creier nu este afectat.
%ac exist o pupil unilateral cu reactivitate normal la lumin, este puin
pro&a&il s fie pre"ent o neuropatie. 4ns, dac este nsoit de pto" a pleoapei superioare,
aceasta poate indica c este vor&a de sindromul ;orner.
Sindromul Horner este cau"at de vtmarea sistemului nervos simpatic. !emnele
care arat c exist acest sindrom sunt: pto" (pleoap superioar c"ut datorit pierderii
inervaiei simpatice ctre muchiul <ller+2ouget), pto" invers (uoar ridicare a
pleoapei inferioare), mio" (pupil contractat) i dilatare lent. 3a copii, sindromul ;orner
poate conduce uneori la diferen de culoare ntre cei doi ochi (heterocromie). )cest lucru
apare datorit unei lipse a stimulrii nervului simpatic, care interferea" cu pigmentarea
melaninei din stroma superficial a irisului.
!indromul ;orner este, de cele mai multe ori, do&'ndit dar poate fi i congenital sau
cau"at de un tratament medical. (rintre cau"ele apariiei lui, menionm: le"iune a lanului
simpatic cervical, sindromul (:-), durere de cap de tip -luster, traum la &a"a g'tului (de
o&icei, o traum &rusc), infecie a urechii medii, tumoare, anevrism aortic,
neurofi&romato", carcinom tiroidian, sclero" multipl, simpatectomie, &loca. al nervilor
(de ex. &locarea plexului cervical). -ondiiile care pot cau"a apariia sindromului ;orner
pot fi: le"iuni centrale care implic calea hipotalamospinal, le"iuni preganglionare (de ex.
compresia lanului simpatic de ctre o tumoare a plam'nului), le"iuni postganglionare la
nivelul arterei caroitidiene. Este important s se fac distincia ntre pto"a cau"at de
sindromul ;orner, ca" n care pupila este contractat datorit pierderii inervaiei simpatice,
i pto"a cau"at de o le"iune a nervului oculomotor, n aceast situaie pupila fiind dilatat
datorit pierderii inervaiei sfincterului pupilar. -ele dou ca"uri sunt destul de uor de
difereniat, deoarece pto"a n ca"ul sindromului ;orner este foarte sla& i greu de
remarcat.
4n ca"ul n care pupila se contract totui sla& i neregulat la lumin, ns
reacionea" normal la acomodare, acesta este sindromul )rg=ll 2o&ertson.
Sindromul Argyll Robertson (/pupila )21) apare atunci c'nd pupilele se
contract &ilateral c'nd pacientul se focali"ea" pe un o&iect apropiat (adic se acomodea"
vederii de aproape), dar nu se contract c'nd sunt expuse unei lumini puternice (nu
reacionea" la lumin). 3a nceput, era cunoscut ca av'nd inciden numeroas n r'ndul
persoanelor cu moralitate ndoielnic, datorit asocierii cu sifilisul, dar i pentru c /se
acomodea" dar nu reacionea"1. )semenea pupile sunt semne tipice de neurosifilis.
(upila de tip )2 a fost denumit dup oftalmologul scoian %ouglas ora= -ooper
3am& )rg=ll 2o&ertson, care a o&servat asocierea cu sifilisul n 16>?. -'nd au aprut
testele pentru sifilis, pacienilor cu pupile de tip )2 le ieea po"itiv testul de sifilis. 3a
nceputul secolului @@, )die a descris al doilea tip de pupil care /se acomodea" dar nu
reacionea"1. (upila tonic a lui )die este asociat n mod normal cu neuropatia periferic
&enign. 4n anii AB7, 3oe,enfeld a fcut distincia ntre cele C tipuri de pupile, prin
o&servarea atent a modului n care pupilele se contract la vederea de aproape. 4n ca"ul
pupilei de tip )2, rspunsul este activ i imediat. 3a pupila tonic, rspunsul este ncet i
prelungit.
-ele C tipuri diferite de rspuns sunt cau"ate de procese diferite. (upila )die este
cau"at de deteriorarea cii periferice ctre pupil. (upila )2 este cau"at de deteriorarea
cii centrale pentru contracie pupilar. ai precis, deteriorarea selectiv a cii de la retin
la nucleul Edinger+Destphal. )ceste ci foarte sensi&ile la lumin permit pupilei s se
contracte la lumin puternic.