SEMIOLOGIA SISTEMULUI

CARDIO VASCULAR
DUREREA
Durerea precordial
Aceast durere, datorit localizrii ei
precordial, inclin pacientul doar spre etiologia ei
cardiac dar de fapt ea poate fi dat i de alte cauze
extracardiace. Descrierea durerii de ctre pacient
poate ajuta medicul s fac diferena dar uneori sunt
necesare explorri care s confirme sau s infirme
originea ei cardiac. De fapt durerea precordial
poate fi dat de cord (origine cardiac) sau de
afeciuni cardiovasculare: aortite, pericardite,
miocardite. Extracardiace pot fi durerile date de
afeciuni parietale, mediastinale sau pulmonare.
(pneumotorax, pleurit, embolii pulmonare, zona
zoster, nevralgii intercostale, etc).

Durerea precordial de origine coronarian
Ea se declaneaz n momentul n care se
produce un dezechilibru ntre necesar i aportul
insuficient de oxigen (hipoxia) determinnd ischemia
miocardului. Originea ischemiei este n peste 90% din
cazuri ateroscleroza, care obstrueaz lumenul
coronarian, dar ea poate fi determinat i de spasm
coronarian, coronarite reumatismale sau infecioase,
anemii severe, insuficiena sau stenoza aortic, etc. Ca
urmare a obstrurii coronarei apare un teritoriu
miocardic neirigat ceea ce duce la necroza lui, adic la
infarctul miocardic.

Durerea de natur ischemic poart numele
de angin pectoral.
Angina pectoral poate fi: de efort (dat de
coronare stenozate), spontan (dat de stenozri
mai accentuate cu aport insuficient de oxigen chiar
i n repaos), variabil, prin spasm coronarian, al
crui prototip este angina nocturn Prinzmetal i
instabil, cnd stenozarea este peste 85%, la limita
stenozei. Cnd obstrucia este complet, prin tromb
sau hemoragie subintimal, se realizeaz infarctul
miocardic.

Angina pectoral are urmtoarele caractere:
ca localizare: tipic are localizare retrosternal pe care
pacientul o precizeaz cu toat mna, de tip constrictiv.
Uneori apar i localizri atipice: n hemitoracele drept, n
regiunea epigastric n infarctul postero-inferior, n mna
stng, n regiunea interscapulovertebral.
ca iradiere: tipic, iradierea este n umrul i membrul
superior stng pe marginea cubital pn la ultimele dou
degete. Alteori, durerea iradiaz n mandibul i la nivelul
gtului. Atipice sunt durerile n ambii umeri sau n regiunea
posterioar a toracelui. Sunt descrise i durerile amputate, n
care lipsete durerea precordial i apar dureri la nivelul
zonelor de iradiere, adic numai la nivelul degetelor de la
mna stng sau numai n mandibul.

Caracterul ei este de obicei de constricie, ca i o ghear
precordial sau uneori se resimte ca o apsare sau arsur.
Intensitatea durerii depinde de gradul de percepie al
pacientului al durerii ea variind de la intensitate mare pn la
atroce.
Durata durerii este de la cteva secunde pn la 15 minute sau
chiar, 30 minute n angina instabil.
Frecvena este destul de rar n angina stabil i frecvent n
angina instabil
Condiii de apariie: la efort, n angina de efort; nocturn sau
n repaos, n angina spontan; dup mese copioase, stress intens,
fumat excesiv, expunere la frig, etc.
Condiii de dispariie a durerii: angina de efort se reduce sau
dispare n repaos; n angina stabil se reduce dup administrarea
de nitroglicerin sublingual; n angina instabil, nu dispare dect
la doze mari de nitroglicerin sau chiar nu se reduce.
Semne de acompaniament: transpiraii, anxietate marcat
(senzaia morii iminente), dispnee inspiratorie, etc.

Durerea n infarctul miocardic:
Localizare frecvent precordial
Intensitate atroce, ocogen
Dureaz peste o or (ore sau zile)
Apare dup stress, eforturi mari, nocturn
Nu dispare la nitroglicerin ci doar la opiacee
Este nsoit de paloare, transpiraii, agitaie psihomotorie
dat de senzaia morii iminente, anxietate extrem, tulburri
de ritm, greuri i vrsturi (mai ales n cel inferior), stare de
colaps cardiogen
Uneori, la pacienii diabetici, durerea din infarct poate fi
atenuat sau poate lipsi; n formele localizate postero-inferior,
simptomele pot fi predominent digestive.

Durerea din aortite
Etiologia aortitelor este divers i determin
dureri n funcie de cauz:
n aortitele luetice apar dureri presternale
n anevrismele aterosclerotice i luetice dau dureri
interscapulovertebrale
n anevrismul disecant de aort durerea este atroce,
apare brusc i e greu de difereniat de durerea din
infarct (clinic)

Durerea din pericardite
Ea apare insidios, este ca o arsur, presiune surd,
iradiaz spre gt, umeri sau fosele supraclaviculare.
Este nsoit de frectur pericardic i cedeaz la
aplecarea toracelui anterior.

Durerea precordial de natur extracardiac
Durerea de natur nevralgic este continu, apare de
obicei la persoane tinere fiind artat de bolnav cu degetul.
Durerea de natur parietal este continu, se accentueaz
la presiune, nefiind influenat de efort; apare n celulite,
afeciuni reumatismale ale coloanei vertebrale cu iradieri
precordiale: nevralgii intercostale, plexite cervicobrahiale,
artrite condrocostale i condrosternale sindromul Tietze.
Durerea de natur pleuropulmonar apare n context clinic
infecios, neinfluenat de efort.
Afeciunile esofagului (esofagite, diverticoli) dau disfagie,
eructaii, arsuri retrosternale.
Hernia hiatal d dureri retrosternale care imit angina
pectoral, se amelioreaz n ortostatism i poate ceda la
nitroglicerin.
Gastrita, ulcerul, pancreatita, hepatocolecisstopatiile pot
da dureri cu iradiere precordial.

DISPNEEA
Dispneea reprezint totalitatea modificrilor de frecven, intensitate
i ritm a respiraiei. Ea nu este un semn caracteristic pentru boala
cardiac dar reprezint unul din simptomele majore ale insuficienei
cardiace mai ales stngi, reprezentnd primul simptom care trdeaz
reducerea rezervei miocardului.
Dispneea de cauz cardiac este de tip inspirator i este nsoit de
polipneea care este cu att mai intens cu ct hematoza este mai
afectat. Apariia ei la un pacient semnific instalarea insuficienei
car diace stngi care duce la: creterea presiunii telediastolice n
ventriculul stng, staz n venele pulmonare cu creterea presiunii n
capilarele pulmonare. Prin scderea complianei pulmonare apar
tulburri ventilatorii prin scderea capacitii vitale. In dispneea
paroxistic prin acumularea de lichid n interstiiul pulmonar apar i
fenomene de stenozare a broniolelor terminale ducnd la instalarea
wheezingului denumit astm cardiac. Dac presiunea din capilarele
pulmonare crete mai mult, se instaleaz edemul pulmonar acut
manifestat prin dispnee cu sput aerat sanguinolent datorit
transudaiei hematiilor n alveole.
Dispneea cardiac se prezint sub urmtoarele forme
clinice:
Dispneea de efort este primul semn de insuficien cardiac.
Iniial apare la eforturi mari, apoi la eforturi mai mici, cednd
sau ameliorndu-se la ntreruperea efortului; poate apare la efort
i la persoanele sntoase. Frecvent, dispneea de efort este mai
evident seara, fiind denumit dispnee vesperal. Examenul
clinic remarc tahipnee i reducerea amplitudinii micrilor
respiratorii. Dispneea de efort se reduce n cazul apariiei
insuficienei ventriculare drepte, prin preluarea de ctre
circulaia periferic a unei pri din staza pulmonar, ducnd la
o fals stare de bine a pacientului.
Dispneea de repaus cu ortopnee este o form mai grav de
insuficien cardiac stng, debitul cardiac neputnd fi asigurat
nici n repaus. Bolnavul st n poziie eznd cu capul pe dou,
trei perini, prezentnd polipnee inspiratorie.

Dispneea paroxistic nocturn reprezint o form acut de
insuficien cardiac stng, care poate s apar n infarct
miocardic acut, stenoza mitral, stenoza aortic, hipertensiunea
arterial, aritmii paroxistice (tahicardie ventricular, fibrilo-
flutter atrial). Acest tip de dispnee este mai frecvent noaptea,
dar poate aprea i ziua i poate fi declanat de eforturi fizice,
regim hipersodat,etc. Se manifest sub dou forme:
Astmul cardiac se manifest prin dispnee marcat, frecvent nocturn,
nsoit de anxietate marcat. Pacientul prezint tuse, expectoraie,
transpiraii care se amelioreaz prin poziia ortopneic. Uneori apariia
fenomenelor de bronhospasm determin instalarea unui tablou clinic
asemntor astmului bronic cu wheezing, greu de deosebit de astmul
bronic.
Edemul pulmonar acut este o form agravat de dispnee paroxistic
determinat de apariia unui transudat hematic care inund alveolele i
cile respiratorii determinnd apariia unor secreii nazale i orale de tip
serosanguinolent, aerate. Edemul pulmonar acut necesit tratament de
urgen bolnevul putnd deceda prin asfixie datorit invadrii
pulmonare cu aceste secreii.

Dispneea Cheyne-Stokes poate aprea uneori la
bolnavii cu insuficien ventricular stng prin
lipsa apneei, constnd din alternane de tahipnee cu
bradipnee. Apare frecvent nocturn, bolnavul
trezindu-se n perioada de apnee ceea ce determin
o insomnie rebel. Dac dispneea apare n timpul
zilei, ea determin ntreruperea vorbirii, pacientul
putnd chiar s-i piard cunotina.
Palpitaiile
Dup Laennec i Potain palpitaiile sunt btile
inimii pe care bolnavii le simt i i incomodeaz. Ele
pot s apar i la indivizi normali dup eforturi fizice
mari, emoii, consum de cafea, alcool, tutun, mese
abundente. Factorii responsabili de apariia palpitaiilor
sunt creterea forei de contracie a inimii, creterea
frecvenei i perturbarea ritmului cardiac, excitabilitate
crescut a sistemului nervos.
Cele mai frecvente cauze cardiace de palpitaii sunt
aritmiile paroxistice: extrasistolie, tahicardie
ventricular, fibrilaie atrial, flutter atrial.
Cauzele extracardiace care produc palpitaii
sunt: neurozele, hipertiroidismul, anemiile, strile
febrile,etc.

Simptome extracardiace
Simptome pulmonare bolnavii prezint tuse, dispnee n caz de
staz pulmonar (cnd apare hipertensiunea venoas
pulmonar); n edemul pulmonar apare sputa spumoas, rozat.
Simptome digestive datorit stazei venoase din viscerele
abdominale din insuficiena ventricular dreapt apar:
inapeten, grea, meteorism, constipaie, dureri n loja
hepatic.
Simptome urinare scderea debitului cardiac duce i la
scderea secreiei de urin (oligurie) i rar la oprirea total
(anurie). Diureza este unul din cele mai importante simptome
ale insuficienei cardiace n ceea ce privete rspunsul la
tratament fiind corelat cu retenia de ap.
Simptome cerebrale unul din cele mai importante semne este
sincopa (pierdere tranzitorie a cunotiinei) determinat de
scderea fluxului sanguin cerebral, secundar scderii debitului
cardiac. Emboliile inimii stngi din stenoza mitral, fibrilaia
atrial, cardiomiopatiile dilatative pot duce la ameeli, cefalee i
pn la accidente vasculare cerebrale.

Sincope de cauz cardiac
Acestea apar n:
- tulburrile de ritm i de conducere care duc la scderea
debitului cardiac: tahicardii paroxistice (frecven cardiac
crescut cu scurtarea diastolei), blocuri atrioventriculare de
gradul II i III, care prin bradicardia sever sub 35bti/min
pot conduce la sincope Adams- Stokes urmate uneori de
convulsii i com;
- valvulopatii aortice (stenoz aortic) care prin debitul
cardiac sczut pot duce la sincope mai ales de efort;
- mai rar n obstrucia brusc a circulaiei n caz de tromb sau
mixom atrial stng, protez valvular cu bil, care pot obstrua
orificiul mitral determinnd uneori chiar moartea.
- uneori n cazul hipertensiunilor arteriale cu valori crescute
sau n ateroscleroz cerebral datorit modificrilor vasculare
locale pot apare hipoventilaie sau anoxie, ce pot determina
uneori sincopa.

CULOAREA TEGUMENTELOR
Paloarea : este culoarea mai deschis a tegumentelor i mucoaselor i apare n
caz de reducerea circulaiei superficiale, prin vasoconstricie sau mai frecvent
apare n anemii.
Roeaa:apare prin vasodilataie accentuat sau prin creterea cantitii de
oxihemoglobin n circulaie (poliglobulie)
Cianoza (kianos) :este o culoare albstruie vineie a pielii i mucoaselor i
apare din cauza creterii nivelului hemoglobinei reduse n vasele mici n
anumite teritorii.
Cianoza adevrat : n condiii de cretere a cantitii absolute de Hb. redus n
capilare (peste nivelul de 5 g /100 ml snge). Ea apare mai bine la extremiti.
Cianoza fals apare n :
intoxicaia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o culoare
albstruie cu tent carminat
policitemia vera, cnd cianoza are aspect rou-vineiu
methemoglobinemie i sulfhemoglobinemie (intoxicaia cu nitrii,
nitrotoluen, benzen etc)
In apariia cianozei are importan nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici,
mai ales la valori sub 5 g. /100 ml sg. cianoza nu poate fi evideniat

CIANOZA CENTRAL: este dat de saturarea insuficient a sngelui
arterial cu oxigen, tradus prin creterea nivelului absolut al Hg. reduse n
sngele arterial peste valoare limit de 5 g/100 ml. Aceast cianoz este
generalizat i intereseaz att tegumentele ct i mucoasele, iar temperatura
nu este sczut, aa zisa cianoz calda.
CIANOZA PERIFERIC: este determinat de o vasoconstricie urmat
de ncetinirea vitezei circulaiei sngelui ntr-o zon periferic, ceea ce duce
la extracia crescut a oxigenului de ctre esuturi, din sngele arterial.
CIANOZA GENERALIZAT: apare dup expunere la frig sau n
insuficiena cardiac congestiv, cnd se asociaz i o vasoconstricie
cutanat compensatorie. Ea este mai pronunat la extremiti care sunt reci
iar n insuficiena cardiac dreapt sau congestiv, apar i edemele.
CIANOZA LOCALIZAT: apare n obstruciile trunchiurilor venoase sau
arteriale i este strict localizat la teritoriul corespunztor. Dac obstacolul
este pe cava superioar apare cianoza extremitii cefalice, a membrelor
superioare, a gtului i a prii superioare a toracelui (cianoza n pelerin cu
sau fr edem).
SIMPTOME IN BOLILE ARTERIALE
Claudicatia intermitenta
Dupa mersul pe o distanta relativ constanta, apare
durerea cu caracter de crampa, tensiune, in teritoriul
irigat distal de sediul obstructiei arteriale, cel mai
frecvent in musculatura posterioara a gambei. Uneori
intensitatea durerii obliga bolnavul sa se opreasca din
mers. Caracteristic este incetarea rapida a durerii, in
mai putin de 5 minute, dupa incetarea efortului.
La membrele superioare tulburarile ischemice ale
circulatiei arteriale se manifesta ca senzatie de
slabiciune, oboseala rapida, mai ales in conditii de
efort.
Durerea de repaos
Survine in stadiile avansate ale arteriopatiei
obstructive. Are frecvent caracter de arsura, se
accentueaza la ridicarea extremitatilor,
noaptea si dupa expunerea la frig. Uneori se
reduce dupa incalzire sau dupa instalarea
tulburarilor trofice.