SPITALUL: MEDIC:

SECTIA:

DOSAR
DE
INGRIJIRE
DATE DE IDENTITATE
NUMELE: PRENUME:
VARSTA: SEXUL: M/F DOMICILIUL-LOC. :
STRADA: NR.: BL.:
SC.: ET.: AP.: JUDET:
DATE DESPRE SPITALIZARE
DATA INTERNARII- ANUL: LUNA: ZIUA: ORA:
DATA EXTERNARII- ANUL: LUNA: ZIUA: ORA::
MOTIVELE INTERNARII:
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA
SITUATIA FAMILIALA: NR. COPII:
SITUATIA SOCIALA: PROFESIA:
CONDITII DE LOCUIT:
1
PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA
NUME: PRENUME:
ADRESA: TEL.:
NUME: PRENUME:
ADRESA: TEL.:
ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE:
PERSONALE-FIZIOLOGICE:
PERSONALE-PATOLOGICE:
FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA:
ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN
EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
2
PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE
TRATAMENTUL:
EXAMINARI:
REGIMUL:
OBSERVAREA INITIALA
SITUATIA LA INTERNARE:I: G: TA: P:
T: R: VAZ: AUZ:
NEVOI FUNDAMENTALE
01. A RESPIRA:
02. A BEA , A MANCA:
03. A ELIMINA:
04. A TE MISCA:
0. A DORMI, A TE ODIHNI:
0!. A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:
0". A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:
3
0#. A FI CURAT, A-TI PROTE$A TEGUMENTELE:
0%. A EVITA PERICOLELE:
10. A COMUNICA:
11. A TE RECREA:
12. A FI UTIL:
13. A INVATA:
14. A-TI PRACTICA RELIGIA:
ALERGIC LA:
ASPECTE PSIHOLOGICE
STAREA DE CONSTIENTA:
COMPORTAMENT:
MOD DE INTERNARE- SINGUR SALVARE: FAMILIA: ALTUL:
PARTICULARITATI:
ASPECTE SOCIALE
4
MOD DE VIATA-SINGUR: DE FAMILIE: ALTUL:
MEDIUL &HABITAT'- RURAL: URBAN:
OCUPATII &HOBB(':
PARTICULARITATI:
PROBLEME SOCIALE:
INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACUTE. DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE:
POSIBILITATI DE EVOLUTIE
VINDECARE:
STABILIZARE, AMELIORARE:
AGRAVARE:
DECES:
COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL
5
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII
OBIECTIVUL GLOBAL
NUME: SECTIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:
6
ALIMENTE PERMISE:
ALIMENTE INTERZISE:
PREFERINTE ALIMENTARE:
ALIMENTATIA
DATA ORA REGIMUL ALIMENTAR OBSERVATII
NUME: SECTIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:
7
TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU:
TRATAMENT
DATA ORA PRESCRIPTII MEDIC SEMNATURA
NUME: SECTIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:
EXAMENE BIOLOGICE
8
NUME: SECTIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:
EXAMENE PARACLINICE
9
DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC SEMNATURA
NUME: SECTIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:
PARAMETRII FIZIOLOGICI
10
DATA ORA TEMP. PULS RESP. T.A. DIUREZA SCAUN SEMNATURA
OBSERVATII ) EVOLUTIE
DATA ORA OBSERVATII SI INTERVENTII
11
CONCLUZII GENERALE
EVOLUTIA NEVOILOR FUNDAMENTALE, TRATAMENTUL SI EFECTELE,
EVOLUTIA VALORILOREXAMENELOR MEDICALE ETC.
12
CONCLUZII GENERALE
&*+,-.,+/01'
13
PLAN DE NURSING
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE
14
SECTIA:
BOLNAVUL:
DIAGNOSTIC:
SPITAL: BOLNAV:
SECTIA: DIAGNOSTIC:
PLAN DE NURSING
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING ACTIUNI EVALUARE
15
RECOMANDARI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA
16
MODUL DE EXTERNARE- SINGUR: CU FAMILIA: ALTUL:
MIJLOC DE TRANSPORT:
OBSERVATIILE LA EXTERNARE
17
18