Sunteți pe pagina 1din 73

Studiul il fac multi, dar studiul impletit cu

viata il fac doar putini, cite unul pe ici si colo.


Acestia din urma sunt alesii. (P. Arsenie
Boca)
De ce Aritmii la cursul de urgente?
Unele aritmii pot fi mortale

De ce Aritmii la cursul de urgente?
Unele aritmii pot fi mortale
Care/cand

De ce Aritmii la cursul de urgente?
Unele aritmii pot fi mortale
Care/cand

Anxietatea medicilor in fata TdR

De ce Aritmii la cursul de urgente?
Unele aritmii pot fi mortale
Care/cand

Anxietatea medicilor in fata TdR
Solutia?: Algoritm simplu

Palpitatii
Tulburare functionala nevrotica I minenta deces
Spectrul etiologic
Palpitatii
criterii de gravitate
Context Fenomene insotitoare

BCI durere toracica
Cardiomiopatii ameteli /
lipotimie / sincopa
Stenoza aortica dispnee
Iinsuficienta cardiaca
TEP
Cel mai simplu algoritm de
tratament al aritmiilor
Tahiaritmie instabila: SEE +/- sedare

Bradiaritmie instabila: electroantrenament endocavitar
(transcutanat)

Maj EKG pentru decizie

Aritmii stabile: EKG repetate, evaluare clinico-biologica etc
Diferente in abordarea acuta a
tahiaritmiilor in functie de QRS-
EKG*
QRS ingust < 120 ms:
~100% supraventriculare
pot fi tratate la UPU apoi externate+
indicatii terapeutice.


QRS larg > 120 ms :
maj ventriculare
internate dupa controlul acut/pentru tratament
* Cel putin 2 derivatii ortogonale
DD aritmii
QRS
Ingust =TSV larg
TS
FA
Fl A
TPSV
Alte aritmii
TV
Mecanism
necunoscut
Tahicardii cu complexe QRS
inguste (supraventriculare)
Fibrilatia atriala
Flutter-ul atrial
TPSV
Alte tahicardii supraventriculare
Dg EKG- Fibrilatia atriala
-lipsa undei p
-prezenta undelor f, de amplitudine mica (> 1mV-
SAS), nereg, inegale, frecventa > 350-400; se vad cel mai bine
in deriv inf, V1, V2; uneori nu se obs.
-neregularitate ritm V, QRS posibil cu amplit variata;
de obicei ingust
!!! Ritm regulat:
BAV 3
Ritm jonctional (ritm scapare/ supradozaj digitalic)
TV
organizare in FlA
Fibrilatia atriala
!!! FiA & WPW NU blocante ale NAV
EKG- Flutter atrial
--lipsa undei p
-prezenta undelor F, constante ca forma, marime,
cu aspect de dinti de fierastrau, fara linie izoelectrica in
deriv inf; frecventa 240-340/min; se vad cel mai bine in deriv
inf, V1, V2
-QRS regulat/neregulat (bloc variabil), frecventa
depinde de grd. bloc (1:1, 2:1, 3:1, 4:1)
!!! Flutter 1:1: Sd. Preexcitatie, copii, hipertiroidie, chinidina,
propafenona
Flutter atrial comun orar
TPSV
Mecanism
circuit de reintrare
60% intranodal,
sdr de preexcitatie
alta reintrare: parasinusal, intraatrial,


Tahicardia supraventriculara
Clasificare:
Tahiaritmii atriale Tahiaritmii AV

tahicardia sinusala AVNRT
tahicardia sinusala nepotrivita (inappropriate) AVRT
tahicardia prin reintrare in NSA (SNRT) T ectopica
jonctionala
tahicardia atriala TJ
neparoxistica
tahicardia atriala multifocala
flutter atrial
fibrilatia atriala

EKG- reintrare intranodala forma
comuna
- ritm regulat, frecventa 150-250/min
- P ectopic negativ in inf, poz in V1
- P de obicei nu e vizibil (uneori vizibil ca pseudo q, pseudo s,
pseudo r)
-QRS ingust
EKG- TPSV forma comuna cu
reintrare intranodala
Reintrare atrioventriculara
ortodromica
Tahicardia prin reintrare nodala atrio-
ventriculara (AVNRT)
ritm regulat
QRS ingust
120-250/
cord normal
ischemie
valvulopatii
PVM
WPW
PR>RP
RP > PR
Tahicardia prin reintrare nodala atrio-ventriculara
(AVNRT)
activ A
retrograd
a
Tahicardia prin reintrare atrio-ventriculara
(AVRT)
AVRT ortodromica
antero NAV
retro cale accesorie
QRS ingust

AVRT antidromica
antero cale
accesorie
retro NAV
QRS larg
Tahicardia prin reintrare atrio-
ventriculara (AVRT)
AVRT ortodromica AVRT
antidromica
Sd. WPW
= modificari EKG, asociate cu tahicardii supraventriculare si
cale A-V accesorie (fasc Kent)
EKG (in RS):
- P-R scurt (<0,12 sec) cu P normal
- QRS larg (>0,11 sec)
- unda (0, 04-0,06 sec; teoretic in toate derivatiile;
deflexiune asc/desc la inceput complex QRS )
- modificari sec. ST-T
Sd. WPW
Tahicardia atriala
QRS ingust
Frecv = 100-250/min
Ritm regulat / neregulat
cond variabila (2/1, 4/1) prin
NAV
-BAV Wenckebach
Morfologia P = origine &
mecanismul
Mecanism:
macroreintrare
focala (reintrare focala
intraatriala)
automatism crescut
P(-) diferit de P sinusal
Tahicardia atriala multifocala
ritm neregulat
frecv A > 100/
> 3 P
PP neregulate
cauze:
BPOC
TEP
IC severa
Toxicit
digitalica
Diagnosticul diferential al
tahicardiilor cu complexe largi

Ventriculara
Supraventriculara in anumite conditii:
BR preexistent
Aberanta dependenta de tahicardie
Conducere anterograda printr-un fascicul Kent
Tratament cu medicamente care alungesc conducerea
infrahisiana (Ic )
Diagnosticul diferential al tahicardiilor
cu complexe largi TV-TSV
CLINIC
Istoric (valoare ++) : varsta, boli cardiace, medicamente proaritmice durata
bolii
Simptomele actuale date de aritmie (valoare -)
Clasic
TSV e bine tolerata (de obicei simptome usoare): palpitatii ameteli,
slabiciune transpiratii, poliurie;
exceptie: F rapida /boala cardiaca de fond: deteriorare hemodinamica
TV nu e bine tolerata : angina, dispnee, DC scazut (mecanisme:
frecventa, substrat, disociatia AV)
Ex fizic (valoare +/-) pentru semne de aritmie (dar + pt prezenta bolii
subiacente)
-zg de tun
-Zg inechidistante
-Variabilitatea TA
-Raspunsul la medicamente (xilina/varapamil,adenozina)
-CSC

Diagnosticul diferential al tahicardiilor
cu complexe largi
EKG
Valoare buna pentru separarea TV/TSV cu aberanta
Valoare scazuta pentru TSV cu tulburari de cond
medicamentoase
Valoare intermediara pt fascicul accesor
EKG dinainte de criza:
ESV cu aceeasi morfologie ca a tahicardiei
Bloc de ramura/hemibloc invers fata de cel din tahicardie
EKG in criza:
Axul electric in afara celui obisnuit in tulburarile de conducere
Pentru TV polimorfa: modificari mari de morfologie QRS de la
bataie la bataie, neregularitatea ritmului, variabilitatea ST-T
Durata QRS > 160 ms



Diagnosticul diferential al tahicardiilor
cu complexe largi
EKG



Algoritm de diagnostic pentru DD TV/TSV cu aberanta:
1. Lipsa complexe de tranzitie in precordiale-TV
2. Debut R- nadir S > 0,10- TV
3. Un semn de disociatie A-V (unde P fara relatie cu QRS,
capturi, fuziuni)
Diagnosticul diferential al tahicardiilor
cu complexe largi
EKG
Algoritm de diagnostic pentru DD TV/TSV cu aberanta:
4. Criterii morfologice:
-Dc pattern poz inV1- unda R monofazica/ complex bifazic
(QR/RS), aspect rS in V6



-Dc pattern neg inV1- unda R larga (> 30 msec), nadir intarziat
(R-nadir S>70 msec) in V1 sau q, s in V6

V1
V6
V1 V6
>70msec
Diagnosticul diferential al tahicardiilor
cu complexe largi
EKG
Criterii de de diagnostic pentru DD TV/T reintrare AV
antidromica:
1. QRS dominant negativ V4-V6
2. Q>R V2-V6
3. disociatie A-V
CONSECINTE
Simptome Toleranta hemodinamica
Substrat
Frecventa tahicardiei
Durata accesului
Medicatie concomitenta
Pozitia pacientului
Scadere Dc
(AV > 150/min)
Sincopa
Hipotensiune, soc
IVS/ IC globala
Angina functionala
Clinic
anamneza: factori predispozanti/ precipitanti? Tratament in
curs
simptome: asimptomatica/ palpitatii / ameteli/ fatigabilitate/
lipotimie- sincopa/ dispnee-EPA/ angina/ poliurie (in criza sau
la intrerupere acces)
semne:
-ritm regulat/neregulat (zg. inechidistante,
inechipotente)
-hipotensiune arteriala- colaps
-semne de staza pulm/sistemica
-alte semne de IC/boala de fond
-prezenta deficit puls
-manevre vagale
Manevre pentru DD-clinic
1. Raspunsul la manevre
vagale
Rarire gradata
apoi crestere AV
TS
TA ectopica
TJ nonparox
Terminare
acces
TPSV
Alte tahicardii
prin reintrare
Crestere grad
BAV cu
revenire rapida
dupa incetare
FlA
TA
Fara
raspuns
FiA
TV
CSC-principii
B in DD
EKG continuu
Linie venoasa, atropina, xilina disponibile
Se exclude (anamnestic si clinic) b cerebrovasculara
semnificativa
Sub unghiul mandibulei, presiune usoara. in directia CV, 5
sec
Se poate repeta dupa 15 sec pauza
Presiune>
Mai jos/sus
Contralateral (nu simultan)
Manevre pt DD clinic
2. Raspuns la adenozina

Ratiune: 1. BAV

Opreste unele
aritmii
Demasca activitatea atriala
2. t1/2 scurt 10 s
DD- EKG
I. Neregularitatea ritmului
Ritm neregulat:




Ritm regulat:
Fibrilatia atriala
Flutter atrial cu blocaj variabil
Tahicardia atriala multifocala
Orice tahicardie atriala cu bloc
Tahicardia jonctionala neparoxistica
Toate celelalte
DD- EKG
II. Frecventa
100-240/min
240-340/min
FlA
Toate celelate
>340/min
FiA
Metode terapeutice
Nefarmacologice
Farmacologice
Interventionale
- conversie
- stimulare
temporara
permanenta
Ablatie
Medicamentele antiaritmice
Clasificarea Vaughan-Williams:

Clasa Mecanism Exemple


I
Can.
Na

Ia faza 0,
PRE, PRE/DPA
Chinidina, Procainamida
Disopiramida,
Ib DPA , PRE/DPA Xilina, Mexitil, Fenitoina
Ic Faza 0 , putin DPA Flecainida, Propafenona
II
BBl
ef. indirect prin ef. catecolamine
ef. direct (stabilizant mb pe canale
Na); Automatism (faza 4) conducere (faza 0)
excitabilitate (fazele 2 si 3) postpotentiale
tardive (acumulare Ca)
Propranolol, Atenolol,
Metoprolol, Bisoprolol,
Esmolol
III DPA, PRE

Amiodarona, Dronedarona
Sotalol
Ibutilid, Dofetilid, Azimilid
IV
can. Ca
Blocante de can. de calciu voltaj dep
( faza 0, PRE)
Verapamil
Diltiazem
Clasa Ia
Medicament Doze I ndic. Contraindic. Ef. adverse
CHINIDINA 600-1600
mg/zi, in
4prize
(sulfat)
ESA
TA
FiA
BAV 2, 3
Bloc digitalic
BNS
Sd. Q-T lg.
Bloc ram in
timp trat
IC
Digestive
Trombopenie
AHAI
Dinsfunctii hep
Cardiace: inotrop neg,
blocuri, ef. proaritmice
PROCAINAMIDA 1,5-4 g/zi in
2-4 prize
TA, FlA,
FiA
ESV, TV
!!!WPW
~chinid.

Sd. Lupus-like
Agranulocitoza
Cardiace: ~chinid.
DISOPIRAMIDA 400-800
mg/zi, in 3
prize
(act.rapida)
~chinid. ~chinid.

Inotrop negativ,
proaritmic
Ef. anticolinergice

Clasa Ib
Medicament Doze I ndic. Ef. adverse
XILINA Bolus i.v 1
mg/kgc apoi
piV 2-4
mg/min
(ajustare doze
IH, varstnici)
Aritmii
ventriculare
din BCI
Neurologice: fasciculatii,
convulsii, depresie centru
resp, halucinatii, agitatie
psiho-motorie
Digestive
MEXILETIN 600-900 mg/zi,
in 3 prize
Aritmii
ventriculare
Neurologice:~ xilina
Digestive
Cardiace: bradicardie,
hipotensiune
FENITOINA Prima zi 1000
mg, ziua 2,3
500mg, apoi
5mg/kgc/zi, 1-2
prize

Intoxicatia
digitalica
Sd. lupus like
An. megalobalstica,
discrazii sangvine
Digestive
Hepatita toxica
Polinevrite
Clasa Ic
Medicament Doze I ndic. Ef. adverse
PROPAFENONA 450-900 mg/zi,
in 3 prize
FiA, TPSV,
aritmii V
Cardiace: usor inotrop neg,
BAV, bloc subnodal,
proaritmic
Digestive
Neurologice: ameteli, tulb.
vedere, cefalee
FLECAINIDA 200-400 mg/zi,
in 2 prize
FiA, TPSV
Cardiace: proaritmogen,
inotrop neg
Neurologice: ameteli, tulb.
vedere, cefalee
Betablocante (II)
Medicament Doze I ndic. Contraindic. Ef. adverse
PROPRANOLOL 40-240
mg/zi, in 3-
4prize
Controlul
ritm FiA,
FlA, TS
Profilaxia
TPSV
ESV, TV mai
ales de efort,
post IM
BAV 2, 3
BNS
AB
AOMI
Sd. Raynaud
Depresia

Bronhospasm
Agravarea IC
Mascarea ef. hipoglc
Neurologice: sedare,
astenie, insomnie,
depresie
Impotenta
ESMOLOL 500g/kgc
bolus i.v in
1 min,
Controlul
ritm in
situatii acute
Hipotensiune
IVS ac
BAV 2, 3

Hipotensiune
METOPROLOL 100-300
mg/zi, 2
prize
~propranolol ~propranolol
(cardioselectiv)
~propranolol
Clasa III
Medicament Doze I ndic. Contraindic Ef. adverse
AMIODARONA Incarcare 600-
800 mg/zi 2
sapt, apoi 200-
400mg/zi
Bolus i.v 150
mg apoi 1
mg/min 6h,
apoi 0,5
mg/min
Aritmii
SV si V,
inclusiv
postIM
BAV 2,3
BNS
LQTS
Cardiace: bradicardie,
blocuri, rar ef.
proaritmice (torsada,TV)
Extracardiace: disfunctie
tiroidiana, depozite
corneene, fibroza
pulmonara, hepatita tox.,
neuropatii,
fotosensibilizare
SOTALOL 160-320 mg/zi
in 2 prize
Aritmii
SV si V,
inclusiv
postIM,
cu FE
normala
~betabloc.

~ amiod.
~betabloc. (agraveaza
mai putin IC)
Proaritmice (torsada)

IBUTILID 1mg i.v in 10
min, se poate
repeta dupa 10
min
FlA,
FiA
~ amiod.
Antecedente
torsada, IC,
IHsevera
Proaritmice (torsada,
TV polimorfa)

Clasa IV
Medicament Doze I ndic. Contraindic Ef. adverse
VERAPAMIL 5-10 mg i.v, se poate
repeta la 15 min

120-480 mg/zi per
os, in 2- 3 prize fct
de prezentare
TPSV
Controlul
ritm in
FiA, Fl A
BAV 2,3
BNS
IC
Tahicardia cu
complexe
largi
WPW
Cardiace:
bradicardie,
blocuri, rar
asistola, agravare
IC, hipotensiune
DILTIAZEM 0,25 mg/kg i.v in 2
min, se poate repeta
doza dupa 15 min
intretinere 10-15
mg/h

90-360 mg/zi, in 2-3
prize fct de
prezentare
TPSV
Controlul
ritm in
FiA, Fl A

~verapamil

~verapamil
Alte antiaritmice
Adenozina :
doza: 6 mg i.v bolus, evtl. repetat 6-12 mg
indic: in principal - blocare NAV (TPSV)
contraind: BNS, WPW
ef. sec: asistola, bradicardie, BAV, inducere FiA, TV,
flush
Digoxin:
Doza uzuala : 0,25 mg/zi
indic: controlul ritm FiA, FlA
contraind: BNS, WPW, BAV 2,3, hiperexcitabilitate V
Tratamentul tahicardiilor cu complexe
QRS inguste-stabile
Daca nu se poate preciza diagnosticul EKG:
1. Manevre vagale/adenozina + EKG in timpul
manevre
Ac manevre ajuta dg/opresc tahicardia
Daca Tdr se opreste b poate fi externat pt
majoritatea aritm suprav .
Exceptii: TSV instabila
FA preexcitata din WPW
Dupa dg tratament adecvat conform
mecanismului tulb ritm

Tratamentul AVNRT & AVRT
Blocante ale conducerii prin NAV
acut (QRS ingust)
Stabili hemodinamic I nstabili
hemodinamic
Manevre vagale SEE sincron
50J
Adenozina iv 6-8mg rapid
Bloc Ca (V) iv 5-10 mg lent
Betablocant
acut (QRS larg)
Procainamida iv SEE sincron
Propafenona iv
Flecainide iv
Amiodarona iv (disf VS)
TPSV-tratament
Manevre vagale
RS
DA
Sd.Preexcitatie?
+
Cls. I c
I butilid, Amiodarona
Procainamida
-
Adenozina
Verapamil
Diltiazem
Flecainida i.v
Propafenona I.v
Fara rasp
SEE/Overdriving
NU
Stabil?
NU
SEE
Fara rasp
Fibrilatia atriala- Tratament
Mijloace de tratament:
1. Cardioversia
Farmacologic
Electric
2. Controlul frecvenei cardiace
3. Anticoagularea

Tratam depinde de:
unele elemente care pot reprezenta contraind ale conversiei
(mai ales durata accesului)
toleranta hemodinamica (stabila/instabila)


Fibrilatia atriala - riscul AVC
scorul CHADS 2
Virsta > 75 ani 1 pct
HTA 1 pct
Diabet zaharat 1 pct
Insuficienta cardiaca 1 pct
Istoric AVC / AIT 2 pct
0 = risc mic
1-2 = risc moderat
> 2 = risc inalt
anticoagulare !!
Tratamentul anticoagulant in FiA
Cind ?
inainte de conversie: toate FiA > 48h, fara
TEE
toate FiA permanente, FiA paroxistice
recurente
Cit timp ?
3 sapt inainte si 4 sapt dupa conversie
permanent pt FiA permanenta
Cu ce ?
warfarina / acecumarol
FiA izolata, pe cord normal aspirina
Control riguros al INR

Fibrilatia atriala- <48 ore hemodinamica
instabila
SEE
in prealabil:
- hTA la AV < 130/min- alta cauza?
- Suspiciune supradozaj digitalic: risc de aritmii
greu tratabile induse de soc
- ! Diselectrolitemii (hipoK, hipoMg)



Fibrilatia atriala- hemodinamica instabila
<48 ore cu SEE ineficient:

- antiaritmice: ibutilid, amiodarona,
procainamida
- rarirea ritmului: bb, Ca b, (digoxin eficacit-)

Fibrilatia atriala- hemodinamica stabila
< 48 ore
Cardioversie chimica sau electrica/
control ritm
Factori predictivi pentru succes cardioversie:
-debut recent
-AS< 45 mm
-functie ventriculara buna

Se trateaza cauzele eventuale
SEE mai eficient in conversie
!!! Anticoagulare
Fibrilatia atriala >48 ore-hemodinamica
stabila,
Control ritm + anticoagulare / conversie sau nu
dupa TEE sau anticoagulare 4 sapt

Controlul ritmului: digoxin, BBl, CaBl
Anticoagulare inaintea conversiei:
- durata: 3-4 sapt inainte si dupa
- ce?: heparina apoi ACO


Fibrilatia atriala >48 ore/durata
necunoscuta-hemodinamica instabila-
Decizia cea mai dificila,

Maj se incearca (cel putin initial) tot controlul
ritmului: BBl, CaBl
ETO
In sit de reala urgenta, vitale ( rarissime in
practica): conversie fara anticoagulare/ETO cu
asumarea riscului de embolie de regularizare
Conversia in FA
Cardioversia
indicatii: instabilitate hemodinamica
IMA
simptome inacceptabile
relative : primul episod FiA
FiA recurenta fara profilaxie
contraindicatii:
FiA parox de sc. durata care alterneaza cu RS
FiA recidivanta sub tratam
FiA > 48 ore/ debut incert (fara TEE)
Susp. BNS/ sau boala binodala (FiA cu BAV in lipsa PM/ FiA
cu AV lenta)
Durata > 3 ani
AS> 60 mm

Situatii in care beneficiul e mic
hipertiroidie netratata, infectii pulm/b.pulm netratate
Fibrilatia atriala- Cardioversia
electrica
SEE sincron, minim 200 J 360-400J
Folosirea de anestezice de scurt durat
Rat de succes la 24 de ore ---90%
Insucces: AS mare, FA veche, cardiomegalie, b.cardiac
structural
Risc i complicaii:
Embolii
Aritmii : ESA, ESV, bradicardie/ oprire sinusala
TV sau FV (intox digitalica, hipokaliemie)
ntreruperea digitalei (?)
Ischemie miocardic (enzime )
Tratament farmacologic nainte de SEE
Fibrilatia atriala- Tratament
Cardioversia chimica

Mai ales pentru FiA parox, stabila hemodinamic
Se prefera flecainida (doza 200-300 mg p.o, priza unica
sau 2 mg/kgc in 10-20 min, i.v), propafenona (450-600
mg priza unica sau 2 mg/kgc in 10-20 min, i.v)
Alternativa: amiodarona (p.o sau i.v), sotalol, ibutilid
(i.v), dofetilid (p.o)
In sd. WPW: procainamida, flecainida, propafenona; c.i:
digoxin, BBl, CaBl
Anticoagulare ca la cardioversia electrica
Rata conversie: 70-90 % pt. propafenona, flecainida
50-70 % pt. amiodarona
Flutter atrial-tratament
1. Cardioversia
Electric (SEE sincron, 25-50-100 J, min
preanestezie)
Farmacologic (I a, Ic, III)- rata succes

2. Controlul frecvenei cardiace
3. Anticoagularea
4. Metode neconvenionale
Pacing-ul pentru overdriving
Flutter atrial-tratament

Tratament acces:
prost tolerat hemodinamic- SEE

bine tolerat:-controlul ritm (CaBl, BBl; digitala) sau
conversie farmacologica (Ibutilid, Dofetilid
conversie 60%); in caz de esec SEE/ overdriving
(cand SEE contraind)
Tratam FiA/FlA din WPW
!!! C.I. DIGOXIN, CaBl, BBl, adenozina

FiA- Flecainida/ Propafenona/ Amiodarona/
Procainamida

FlA- SEE/ Ibutilid
Sd. preexcitatie-tratament
Acces :
!!! C.I. absolut DIGOXIN CaBlBBl - blocheaza NAV, nu si cale
accesorie
TPSV vezi
FiA- Flecainida/ Propafenona/Amiodarona/Procainamida/ SEE
FlA- SEE
Terapia pe termen lung:
Sd. WPW, bine tolerat : ablatie (de prima intentie); alternativa
flecainida, propafenona; se mai pot adm: sotalol, amiodarona,
BBl;
Sd. WPW, aritmii prost tolerate : ablatie
Episoade rare de TPSV prin reintrare A-V, fara pre-excitatie:
fara tratament/ pill-in-the pocket (CaBl, BBl)
Preexcitatie, asimptomatica: fara tratament/ ablatie