Vertijul periferic, datorat unor tulburri la nivelul sistemului nervos periferic (parte a sistemului nervos n afara creierului i a mduvei spinrii) Vertijul central, produs de tulburri la nivelul sistemului nervos central (parte a sistemului nervos ce include creierul i mduva spinrii) Vertijul de alte cauze, tulburri ce includ alte sisteme al organismului, medicamente, cauze psiolgice etc!
Vertijul periferic "fec#iunile sistemului nervos periferic produc majoritatea cazurilor de vertij! Cea mai frecvent dintre acestea este vertijul paro$istic pozi#ional benign(V%%&), nevrita acut vestibular ('"V) i boala (eniere! "ceste trei afec#iuni produc ntre )* i **+ din toate cazurile de ame#eal i ,)+ din cele de vertij periferic! Vertijul paroxistic poziional benign (VPPB) este o afec#iune ce determin vertij, ame#eal i alte simptome datorit acumulrii reziduurilor la nivelul urecii interne! "ceste reziduuri, denumite otoconii sunt formate din mici cristale de carbonat de calciu! -dat cu micrile capului, otoconiile i modific pozi#ia i transmit semnale false ctre creier! .imptomele V%%& sunt aproape ntotdeauna precipitate de o scimbare a pozi#iei capului! /idicarea din pat sau ntoarcerea de pe o parte pe alta sunt micri problematice! 0nii oameni se simt ame#i#i i nesiguri c1nd i ridic capetele s priveasc n sus! - apari#ie intermitent a acestor simptome este frecvent! Circa 23+ din toate cazurile de ame#eal se datoreaz V%%&! Cea mai frecvent cauz a V%%& la persoanele sub *3+ sunt traumatismele cranio4cerebrale! "proape *3+ din cazurile de ame#eal la pacien#ii n v1rst sunt legate de V%%&! 5n circa jumtate din toate cazurile sunt idiopatice, adic nu au o cauz identificat! V%%& este de asemenea asociat cu migrena! 6estele de diagnostic a V%%& includ teste ce e$ploreaz nistagmusul caracteristic (micri sacadate ale globilor oculari), cum ar fi testul 7i$48allpi9e i videonistagmografia (V':)! (icrile de repozi#ionare otoconiilor, incluz1nd manevra ;ple< i manevra de eliberare .emont sunt foarte eficiente n tratamentul V%%& i pot fi efectuate n Clinica 0recii n cca =* min! .copul acestor manevre este de scoate otoconiile detaate dintr4unul din canalele semicirculare! 6ratamentul poate cuprinde e$erci#ii personalizate de terapie fizic vestibular menite s >reantreneze creierul?! ;$erci#iile de acomodare &randt4 7aroff sunt uneori recomandate i pot fi efectuate la domiciliu! Cirurgia de obstrucu#ie canalicular poate fi o alt op#iune! @a Clinica 0recii aveti la dispozitie un C7 cu toate manevrele terapeutice care se pot efectua la domiciliu! Boala Meniere este o afec#iune vestibular ce produce un set de simptome recurente ca urmare a dilatarii sacului endolimfatic ce controleaza filtrarea si e$cretia endolimfei! %revalen#a bolii (eniere este dificil de estimat! 0n studiu popula#ional a descoperit o inciden# de =*,) cazuri noi pe an la =33333 de locuitori! 7intre acetia o treime vor dezvolta boala i la nivelul celeilalte ureci! Cauza e$act a bolii (eniere nu este cunoscut! 6eoriile include tulburri circulatorii, infec#ii virale, alergii, o posibil reac#ie autoimun, migrena i ciar posibilitatea unei determinism genetic! ;$per#ii nu sunt siguri ce simptome genereaza un episod acut! 0nii pacien#i cu boal (eniere au realizat corela#ii cu anumi#i factori, cum ar fi stresul, suprasolicitarea, oboseala, emo#iile puternice, afec#iuni supraadugate, scimbri de presiune, anumite alimente i un e$ces de sare n diet! ;pisoadele pot dura de la 23 de minute p1n la 2A de ore! %ot s apar de mai multe ori pe sptm1n sau distan#ate la intervale de sptm1ni, luni i ciar ani! 'atura impredictibil a acestei boli fac difici aprecierea modului n care va afecta viitorul unei persoane! .imptomele pot s dispar fr s mai apar vreodat sau pot deveni at1t de severe nc1t s fie invalidante! .imptome: 5n timpul unui episod acut, n stadiile ini#iale, principalele simptome sunt vertijul violent, spontan, pierderea fluctuant a auzului, senza#ia de tensiune n ureci iBsau tinitusul! 0rmarea a unui episod acut o reprezint o oboseal e$trem i e$tenuarea, ce necesit o perioad de somn de c1teva ore! %erioada dintre dou episoade poate fi la unele persoane complet asimptomatic, n timp ce altele prezint unele simptome! 5n stadiile tardive ale bolii (eniere aceasta se caracterizeaz mai degrab printr4un grup de simptome dec1t printr4un moment n timp! %ierderea auzului este mai pregnant i mai pu#in fluctuant! 6initusul iBsau senzatia de plenitudine aurala pot fi mai puternice i mai constante! ;pisoadele de vertij pot fi nlocuite de tulburri de vedere i ecilibru, cum ar fi mersul dificil n ntuneric sau o pierdere brusc a ecilibrului! 0neori precipitri de origine vestibular (criza otolitic 6umar9in) pot avea loc n acest stadiu al bolii! 6ratamentul: 6ratamentul cel mai conservator de lung durat (menit s scad severitatea i frecven#a atacurilor) include o diet redus n sodiu i folosirea diureticelor! .copul acestui tratament este de a reduce presiunea din urecea intern! 0nii doctori, n special din afara .tatelor 0nite, evalueaz eficien#a poten#ial a utilizrii betaistinei idroclorur (.erc) ca suprimant vestibular n boala (eniere! (edicamentele folosite n timpul unui atac pentru a reduce vertijul, grea#a i vrsturile include 7iazepam (Valium), prometazina (%nergan), dimen<drinate (Cormula original dramamin) i idroclorura de meclizin ("ntivert)! 6erapia de reabilitare vestibular este uneori folosit pentru a contracara pierderea de ecilibru ce poate afecta unii oameni ntre atacuri! .copul ei este de a reantrena creierul s proceseze informa#iile referitoare la ecilibru! - alt terapie conservatoare nou4introdus folosete un dispozitiv ce emite o serie de pulsa#ii aeriene de joas presiune ce au rolul de a disloca fluidele din urecea intern! Colosirea acestui dispozitiv a fost recent aprobat de C7" i este evaluat prin teste clinice n .0"! %entru cei 234A3+ din pacien#i ce nu rspund la msurile conservatoare, se poate recomanda o labirintectomie cimic , ce distruge #esutul vestibular prin injectarea la nivelul urecii a unui antibiotic aminoglicozidic (gentamicin)! 0n tratament mai agresiv l reprezint cirurgia pentru a scdea presiunea din urecea intern (dei mai pu#in folosit acum dec1t n trecut) sau de a distruge urecea intern sau nervul vestibular, astfel nc1t impulsurile legate de ecilibru nu se mai transmit ctre creier! Dn Clinica 0recii se poate efectua reeducare vestibulara pe platforma de posturografie! Labirintita este o inflama#ie acut sau cronic a canalelor semicirculare datorat unei infec#ii bacteriene sau virale! .imptomele labirintitei sunt aceleai cu ale '"V, cu e$cep#ia faptului c labirintita produce i tinitus iBsau pierdere auditiv! Fistula perilimfatic este o ruptur a membranei dintre urecea mijlocie i cea intern! ;ndolimfa din organele vestibulare se scurge prin aceast ruptur, produc1nd vertij i ipoacuzie! "ceast afec#iune apare cel mai adesea ca urmare a unei traume, cum ar fi o lovitur direct la cap, barotraum (leziune produs de scimbri brute n presiunea aerului, cum e cazul scafandrilor), zgomote puternice, sau eforturi e$cesive (ridicarea greut#ilor, efort de defeca#ie)! .trnutul sau orientarea urecii n jos pot produce vertij la pacien#ii cu fistule endolimfatice! Colesteatomul reprezint o cretere benign, cistic, umplut cu ceratin (protein ce se formeaz n stratul e$tern al pielii)! 7e obicei se dezvolt n urecea medie i mastoid (parte a craniului din spatele urecii)! erpesul zoster auricular, cunoscut i ca sindromul /amsez48unt) este produs de reactivarea virusulu varicelo4zosterian (VVE), care produce i varicela! 7up vindecarea infec#iei, virusul rm1ne cantonat la nivelul unui nerv cranian sau spinal! (ai t1rziu n decursul vie#ii virusul se poate reactiva, produc1nd erpes zoster, o erup#ie cutanat dureroas de vezicule pline de licid! 5n erpesul zoster auricular VVF infecteaz nervul facial i veziculele apar la nivelul urecii e$terne! !toscleroza este produs de o cretere anormal la nivelul osicioarelor din urecea medie, mai precis la nivelul scaritei! .e produce o reducere a mobilita#ii oaselor din urecea medie (ciocan, nicoval i scri#) ce transmit sunetele de la timpan la colee (organul din urecea intern ce transform energia sunetului n impulsuri nervoase)! -toscleroza i colesteatomul produc o pierdere de auz denumit ipoacuzie de transmisie, deoarece scad conducerea sunetului n urecea medie! "ceasta este diferit de ipoacuzia neurosenzorial descris mai sus! Vertijul de cauz central "fec#iunile sistemului nervos central au cauze mai pu#in frecvente de vertij! "ceastea includ iscemia cerebrovascular (flu$ sangvin insuficient spre o anumit parte a creierului), tumori, migrene i scleroza multipl (.()! %acien#ii cu boli cerebro"asculare au blocaje complete sau par#iale ale arterelor ce duc s1nge ctre creier! "ceste blocaje pot produce scderi temporare ale flu$ului sangvin (numite i atac iscemic tranzitoriu sau "6D) sau o pierdere permanent (numit i atac vascular cerbral sau "VC)! "VC pot fi nso#ite de s1ngerare n parenimul cerebral ("VC emoragic)! &olile cerebrovasculare ce afecteaz arterele vertebrale i bazilare sunt cea mai frecvent cauz de vertij central! "ceste artere furnizeaz s1nge unor arii din partea posterioar a creierului ce controleaz ecilibrul i coordonarea! .cderea flu$ului sangvin prin aceste artere se numete insuficien# vertbro4bazilar (DV&)! %acien#ii cu DV& se pl1ng de dureri de cap, slbiciune, #iuituri i dificult#i n mers (ata$ie)! DV& i alte cauze de iscemie cerebral sau "VC reprezint *+ din cauzele de ame#eal nsumate! #umorile reprezint cauze rare de vertij! 6umorile cel mai probabil s produc vertij apar n ungiul cerebelo4pontin, aflat ntre cerebel i punte! "ceste tumori sunt denumite i tumori de fos posterioar, datorit localizrii n fosa posterioar a craniului! Cel mai comun tip al acestor tumori este neurinomul de acustic (cunoscut i de scGanom vestibular)! "ceast tumor poate poate produce veretij, tinitus iBsau ipoacuzie unilateral! "lte tumori includ glioame i meduloblastoame (dou tipuri de tumori cerebrale maligne) i neurofibromatoza (o tulburare genetic ce determin apari#ia de tumori de4a lungul nervului acustic bilateral)! Migrena este o tulburare ce produce dureri de cap episodice, unilaterale, pulsatile! 0neori persoanele cu migren pot avea gre#uri, vrsturi, fotofobie (accentuarea simptomelor la lumin) i fonofobie (accentuarea simptomelor la zgomote puternice)! @a pacien#ii cu migrene clasice, un set de simptome cunoscut ca aur apare nainte de debutul durerii! "ura variaz la nivel individual, dar mul#i pacien#i descriu lumini sclipitoare! (igrena fr aur este numit migren comun! 2=4)*+ din pacien#ii cu migren au vertij! $cleroza multipl ($M) este o boal produs de demielinizarea substan#ei albe de la nivelul sistemului nervos central! (ielina este o substan# a #esutului nervos care este necesar pentru ca neuronii s transmit impulsurile nervoase rapid! 5n .( propriul sistem imun atac i distruge mielina, cee ce afecteaz conducerea impulsurilor nervoase prin nervi! Vertijul este unul din multele simptome pe care .( le poate produce! "lte cauze de vertij %er total, produc 24=3+ din toate cauzele de ame#eal! (ulte tipuri diferite de medicamente pot produce ame#eal! 0nele, denumite ototo$ice, cum ar fi aminoglicozidele, produc vertij prin distrugerea organelor vestibulare, care sunt localizate la nivelul urecii interne i sunt responsabile de sim#ul ecilibrului! 0nele din aceste droguri sunt: "lcoolul "minoglicozidele "nticonvulsivantele (cum ar fi fenitoina) "ntidepresivele "ntiipertensivele &arbituricele Cocaina 7iureticele (cum ar fi furosemidul) 'itroglicerina Cinina .alicila#ii .edativeleBipnoticele (cum ar fi diazepamul) Cauzele psi%ologice de vertij includ tulburri afective cum ar fi depresia, tulburri an$ioase, tulburri somatice, de personalitate sau abuz de alcool! %acien#ii cu depresie pot fi triti, nu se pot bucura de anumite activit#i, se concentrez greu, se motiveaz cu dificultate, pot s nu doarm sau sa man1nce normal! %acien#ii cu an$ietate pot suferi de grij sau stres n mod constant, tulburri de somn i atacuri de panic printre alte simptome! %acien#ii ce asociaz ame#eal cu atacuri de panic o descriu de obicei sub form de vertij! A4=H+ din toate cazurile de ame#eal se datoreaz unor cauze psiologice i p1n la 2*+ din pacien#i au o component psiologic n ame#eala lor! <e cauze &olile cardiovasculare cum ar fi ateroscleroza (blocarea arterelor), insuficien#a cardiac congestiv, aritmiile (ritmuri anormale ale inimii) pot produce vertij prin scderea flu$ului de s1nge spre creier! 6otui aceste condi#ii sunt asociate cu un lat tip de ame#eal, denumit presincop! Cauze rare de vertij i ame#eal includ abuzul de droguri, anomalii metabolice, encefalopatie epatic (tulburri cerebrale i psiiatrice la pacien#ii cu boli epatice), tulburri electroitice, infec#ii sistemice sau ale tractului respirator, ipertensiune, traume, anemie, boal "lzeiemer, boal %ar9inson, convulsii, tulburri endocrine! &pe'uctul "estibular largit "peductul vestibular (c1te unul de fiecare parte a capului) este un canal osos ngust ce se ntinde de la nivelul vestibulului (compartimentul mijlociu al urecii medii) spre creier! "dpostete ductul i sacul endolimfatic mpreun cu vena i artera! 7ac apeductul vestibular este mai mare de =,*mm (mrimea apro$imativ a gmliei unui bold) se consider un apeduct vestibular largit! 0n duct sau sac endolimfatic largit nso#esc de obicei aceasta afectiune! Con#inutul licidian al ductului i sacului se crede c ajut la reglarea concentra#iei ionilor din urecea intern, element important n ini#ierea transmiterii impulsurilor legate de sunet i ecilibru de la nivelul urecii ctre creier! Cauzele: @argirea apeductului vestibular pare s apar cu precdere n anumite familii i este mai frecvent la femei dec1t la brba#i! Cactori genetici i factori de mediu nc necunoscu#i conduc spre aceast afec#iune! "peductul vestibular largit poate fi un simptom al sindromului %endred (o tulburare genetic ce duce la pierderea auzului), malforma#iei (ondini (c1nd coleea are doar o spira sau o spira i jumtate n locul celor 2 I normale) sau al sindromului branio4otorenal (o condi#ie genetic ce afecteaz urecile i rinicii)! .imptome: "peductul vestibular largit este de obicei asociat cu pierderea auzului i este progresiv n sindromul %endred, uneori p1n la surditate total! 7eficitul auditiv este n general neurosenzorial, implic1nd coleea i nervul auditiv! "peductul vestibular largit poate cauza probleme de ecilibru, dei simptomele vestibulare pot fi dificil de descris de ctre un copil i de aceea nu sunt ntotdeauna men#ionate! .imptomele descrise n literatura de specialitate includ vertijul rotatoriu episodic, o uoar nesiguran#, dificultatea n a urmri obiecte ce se rotesc i scderea acuit#ii vizuale printre altele! @a un copil mic semnele i simptomele includ mersul n cerc i apucatul capului! 7iagnosticul: 0n diagnostic de apeduct vestibular largit este formulat folosind testele auditive (audiograma tonala si vocala, imitanta acustica, potentiale auditive evocate), tomografie computerizat n sec#iuni sub#iri a osului temporal! 6estele vestibulare pot fi utile n evaluarea impactului asupra ecilibrului! Videonistagmografia poate fi utila in evaluarea ecilibrului! 6ratament: 5n prezent nu e$ist tratamente care s opreasc sau s restituie pierderile progresive ale auzului iBsau ecilibrului din cadrul apeductului vestibular largit! %ersoanele cu apeduct vestibular largit sunt sftuite s evite loviturile la cap sau sporturile de contact! %rotezele auditive sau implantele coleare pot fi utile! Dn Clinica 0recii reeducarea vestibulara este efectuata cu succes in cadrul acestei afectiuni! $in'romul 'e 'e%iscen a canalului superior
.indromul de deiscen# a canalului superior (.7C.) apare ca urmare a unei descideri (deiscen#e) n osul ce acoper cel mai nalt canal semicircular de la nivelul urecii interne! %rin aceast deiscen# licidul din canalul membranos superior (localizat n cavitatea tubular a canalului osos) poate fi stimulat de sunete sau al#i stimuli de presine! 5n mod normal e$ist dou puncte de complian# (adaptare la presiune) la nivelul urecii interne: fereastra oval prin care energia sonor este transmis n urecea intern prin lan#ul de osicioare i fereastra rotund prin care energia din urecea intern este disipat dup ce a traversat coleea! .7C. creaz o a treia fereastr mobil n urecea intern! .emnele i simptomele .7C. apar ca urmare a consecin#elor fiziopatologice ale unei a treia ferestre! .emne i simptome vestibulare specifice apar n .7C.! Vertijul i oscilopsia (aparenta micare a obiectelor care sunt sta#ionare) determinate de sunete puternice iBsau manevre ce modific presiunea n urecea intern sau cea intracranian (cum ar fi tuitul, strnutul sau scremutul)! %ersoanele cu .7C. pot sim#i un dezecilibru constant i pot percepe obiectele ca mic1ndu4se concordant cu pulsul lor (oscilopsie pulsatil)! (anifestrile auditive al .7C. includ autofonia (rezonan#a crescut a propriei voci), ipersensibilitatea la sunete transmise osos i o aparent scdere a sensibilit#ii la sunetele transmise aerian decelat la testele audiometrice! 7iagnosticul de .7C. se bazeaz pe simptomele caracteristice, semne specifice la e$amenul clinic, imagistic C6 i reultatele testelor de poten#iale vestibulare miogenice evocate (V;(%)! 7iagnosticul nu ar trebui niciodat formulat e$clusiv pe imaginile C6! %entru mul#i pacien#i evitarea stimulilor declanatori cum ar fi sunetele puternice este suficient! @a pacien#i cu simptome invalidante nciderea cirurgical a canalului superior poate fi benefic n ameliorarea sau reducerea semnificativ a simptomatologiei i semnelor! Dn Clinca 0recii se foloseste pentru depistarea .7C. testul potentialelor evocate miogene!
&feciuni "estibulare pe'iatrice
"fec#iunile vestibulare la copii sunt considerate rare! ;le nu sunt la fel de uor recunoscute ca tulburrile vestibulare ale adultului, n parte pentru c nici copiii nu i descriu simptomele la fel de bine! $emnele (i simptomele ce pot indica disfun#ii vestibulare la copii cuprind nt1rzieri n dezvoltarea refle$elor i somatic, probleme de vedere, scderea auzului, tinitus, sensibilitate la micare, micri anormale, nendem1nare, scderea coordonrii oci4m1n i m1n4picior, grea#, presiune n ureci, ata$ie, nistagmus, crize convulsive, ame#eal, mersul dificil pe ntuneric, modificri comportamentale iBsau nt1rziere n efectuarea unor micri de baz cum ar fi mersul pe biciclet, sritul, urcatul scrilor altern1nd micarea celor dou picioare! %rintre cauzele posibile enumerm traumele la nivel cervico4cefalic, otitele cronice, citomegalovirusul, deficien#e imune, consumul matern de droguri sau alcool, migrena cu sau fr dureri de cap, medicamente ototo$ice, meningit, dezecilibre metabolice (e$! diabet), tulburri neurologice, (paralizie cerebral, idrocefalie), sindroame genetice (sondromul branio4otorenal, dispalzia (ondini, sindromul Jallenberg), tumori de fos posterioar (meduloblastoame maligne sau mai pu#in frecventele neurinoame de acustic) i un istoric familial de vertij! "me#eala poate fi primul simptom al unei depresii la un adolescent! Dnto$ica#ia cu alcool poate produce ame#eal, dezecilibru, stupor i micri anormale ale ocilor! Copiii pot s aib parte de aceleai afec#iuni vestibulare ca i adul#ii! Vertijul paro$istic pozi#ional benign (V%%&) la copii este de obicei asociat cu traumele fizice i poate fi consecin#a unor accidente, czturi! 'evrita vestibular sau labirintita apare la copii, ca i ototo$icitatea! Copiii la care apare ototo$icitate pot prezenta dezecilibru sever, cderi, probleme moto4vizuale, incluz1nd oscilopsia (vedere oscilant)! (ai pu#in frecvent la copii se nt1lnete boale (eniere, ectazie de apeduct vestibular, fistul perilimfatic, boli autoimune sau insuficien#e circulatorii! %e l1ng tulburrile vestibulare ale adul#ilor care apar la copii e$ist i afec#iuni caracteristice lor! Vertijul paro$istic al copilriei, denumit adesea i ecivalen# de migren, este de obicei observat la copii ntre 2 i =2 ani i este caracterizat de vertij rotatoriu, nistagmus, grea# i vrsturi! Copii pot s scape de aceast afec#iune odat cu v1rsta, dar aceasta poate progresa spre vertij pozi#ional benign sau vertij asociat cu migrene la v1rsta adult! 6orticolisul paro$istic al copilriei const n episoade de pozi#ie aplecat a capului ce pot fi asociate cu grea#, vrsturi, paloare, agita#ie sau ata$ie! )"aluare (i tratament* Dn Clinica 0recii se foloseste pentru diagnosticarea disfunctiilor vestibulare la copil un protocol special de diagnostic ce include: 4 anamneza amanuntita 4 audiograma tonala liminara 4 posturografia la copii peste * ani 4 videonistagmografia pentru precizarea aparitiei nistagmusului 4 imitanta acustica pentru precizarea leziunilor de urece medie 4 otoemisiuni acustice 4 potentiale evocate auditive precoce (&;/") Cu ajutorul posturografiei se face terapia vestibulara care este eficienta in reducerea si eliminarea vertijului, imbunatatirea coordonarii oculo4motorii, ameliorarea ecilibrului!
Cum este diagnosticat vertijul? 7eterminarea cauzei vertijului poate fi foarte dificila! 'u numai c sunt cauze multiple de vertij, dar simptomele ame#elii n sine pot fi greu de descris! 7e asemena, anumite forme de ame#eal se pot suprapune sau coe$ista! Cauzele multiple de vertij sunt comune, n special la pacien#ii v1rstnici! 0nele teste diagnostice pot s nu fie utile la pacien#ii v1rstnici, la care ame#eala i vertijul sunt comune! Ciar dac aceti pacien#i se adereseaz unui specialist, =342*+ din aceti pacien#i nu au un diagnostic definitiv la sf1ritul demersului diagnostic! 0n studiu a determinat dac rspunsul pozitiv la ntrebarea dac ame#eala se manifest ca o senza#ie de rotire detecteaz pacien#ii cu vertij real! -dat ce prezen#a vertijului real este dovedit, e$ist strategii de a determina ntre multele cauze de vertij! 7ei e$ist mai multe teste diagnostice fizice, de laborator sau imagistice, cel mai important mod de a deosebi o form de vertij de alta este modul n care pacientul o descrie! "ceast descriere singur, fr alte teste, decelaz diagnosticul n trei din patru pacien#i ce acuz ame#eal, dei propor#ia e$act n pacien#ii ce se pl1ng n mod specific de vertij nu este cunoscut! +storicul bolii, "specte importante de men#ionat sunt: Calitatea simptomelor (o descriere a vertijului n sine) "pari#ia i durata vertijului .everitatea vertijului n timp Ce amelioreaz sau agraveaz vertijul (stimuli) .imptome asociate "fec#iuni medicale cronice i probleme psiologice Cactori de risc pentru boli vasculare (edica#ia folosit "a cum s4a men#ionat mai sus cauzele ce produc vertij pot fi grupate n periferice vestibulare (cu originea n sistemul nervos periferic), central vestibulare (cu originea n sistemul nervos central) i alte cauze! %rincipala sarcin ini#ial este de a determina n care categorie de vertij se integreaz, #in1nd cont de faptul c vertijul poate fi produs de mai multe afec#iuni! (ai jos sunt enumerate unele diferen#e ceie ntre afec#iunile vestibulare periferice i centrale, precum i unele caracteristici ale cauzelor individuale de vertij: Calitatea simptomelor, Dluziile rotatorii (o senza#ie de rota#ie) sunt de obicei asociate cu vertijul periferic, n special c1nd sunt asociate cu grea# iBsau vrsturi! @a pacien#ii care i descriu ame#eala ca dezecilibru, cei cu vertij periferic au simptome moderate i pot s mearg, n timp aceia cu vertij central au simptome mult mai severe i nu pot s stea n picioare sau s mearg! &pariia (i 'urata simptomelor, 5n general, cu c1t simptomele dureaz mai mult, cu at1t mai probabil vertijul este de cauz central! Vertijul periferic are n general un debut mai brusc dec1t cel de cauz central, cu e$cep#ia unui "VC sau "D6! - scem folosit pentru a diferen#ia ntre V%%&, nevrita vestibular, labirintit sau boal (eniere bazat pe prezen#a sau absen#a ipoacuziei i pe caracteristica episodic sau persistent a vertijului a stabilit un diagnostic corect n K3+ din cazuri! Conform acestei sceme, pacien#ii cu vertij episodic fr ipoacuzie au fost diagnostica#i cu V%%&L vertij episodic i ipoacuzie, boal (eniereL vertij persistent fr ipoacuzie, nevrit vestibularL vertij persistent cu ipoacuzie, labitintit! $e"eritatea "ertijului -n timp, 5n '"V simptomele ini#iale sunt ini#ial severe, dar se amelioreaz pe parcursul urmtoarelor zile! 5n boala (eniere episoadele de vertij sunt mai severe la nceputul bolii dec1t mai t1rziu! "cestea pot dura de la c1teva secunde la c1teva minute n V%%&! %acien#ii cu fistule perilimfatice i "D6 posterioare pot avea vertij cu o durat de la c1teva minute la c1teva ore, cu episoade mai lungi dac fistula a rezultat n urma traumei sau cirurgical! ;pisoadele tipice n boala (eniere, migren sau neurinom de acustic dureaz ore! Vertijul poate dura n mod constant c1teva zile n '"V recent (de la c1teva zile la o sptm1n sau mai mult), n "VC, migren sau scleroza multipl! Vertijul constant cu durat de c1teva sptm1ni poate fi n principal de origine psiologic! $timuli, Mtiind ce determin vertijul poate fi util n aflarea cauzei! .cimbrile de pozi#ie ce produc vertij cum ar fi ntorsul n pat, aplecarea din mijloc sau aplecarea capului spre spate sugereaz V%%&! "lte cauze de vertij produs de micarea capului includ labirintita acut, tumori ale ungiului cerebelo4pontin, scleroz multipl sau fistule perilimfatice! - infect#ie viral acut a tractului respirator superior sugereaz '"V sau labirintit acut! 0n pacient ce prezint fenomenul 6ullio (vertij produs de zgomote puternice sau sunete de o anumit frecven#) au cel mai probabil vertij periferic! .tresul sau al#i stimuli pot produce migren i astfel declana vertijul indus de migren! .tresul, atacurile an$ioase sau de panic pot produce iperventila#ie, ce pot produce vertij! Vertijul asociat cu scimbrile de presiune n ureci, traumatisme craniene, efort e$cesiv iBsau zgomote puternice poate fi produs de o fistul perilimfatic! Condi#iile ce declaneaz erpesul zoster (stresul sau imunosupresia de e$emplu) pot produce erpesul zoster otic (sindrom /amsaz48unt), ce poate produce vertij! $imptome asociate, Cele mai utile simptome n determinarea cauzei unui vertij sunt grea#a i vrsturile, ipoacuzia, tinitusul i alte simptome neurologice! Greaa i vrsturile. 5n '"V i n episoadele severe de boal (eniere i V%%& pacien#ii pot prezenta gre#uri i vrsturi! "ceste simptome sunt de obicei mai severe dec1t n vertijul central! Durerile de cap. Vertijul cu dureri de cap sugereaz migren sau o tumor n ungiul cerebelo4pontin (aria dintre structurile cerebrale numite cerebel i punte), cum ar fi un neurinom de acustic! Durerile n ureche. Vertijul cu dureri n urece sugereaz o afec#iune a urecii medii, cum ar fi o infec#ie (otita medie) sau erpesul zoster auricular (sindrom /amsa<48unt)! Cauze mai pu#in frecvente de vertij asociat cu durere n urece includ neurinomul de acustic, infec#ia sau tumor ce invadeaz osul temporal, sau afec#iuni ce produc irita#ia meningelui (membrana ce acoper creierul) cum ar fi meningita! Hipoacuzia i tinitusul. 8ipoacuzia i tinitusul (sunete n ureci) sunt mai comune n vertijul periferic dec1t n cel central! Hipoacuzia. (ajoritatea cauzelor de vertij ce produc ipoacuzie sunt periferice! ;$ista un anumit mod de apari#ie a ipoacuziei n boala (eniere! 5n stadiile incipiente, ipoacuzia afecteaz frecven#ele mici i fluctueazL mai apoi ipoacuzia se agraveaz progresiv i afecteaz i frecven#ele nalte! Cistulele perilimfatice, colesteatoamele i ototscleroza pot provoca ipoacuzie progresiv de tip transmisie! 8erpesul zoster auricular poate produce ipoacuzie acut (pe parcursul a c1teva zile)! Cauzele de vertij central asociat cu ipoacuzia includ =) neurinomul de acustic, ce produce o ipoacuzie neurosenzoriala progresiv, unilateral i 2) "VC sau "D6 cu interesarea arterei cerebeloase anterioare, ce poate produce o surditate brusc instalata! Tinitusul. "fec#iunile ce produc vertij i tinitus includ labirintita acut, neurinomul de acustic i boala (eniere! Alte siptoe neurolo!ice. "ceste simptome includ slbiciunea, disartria (vorbit dificil), tulburri de vedere, parestezii (senza#ii tactile anormale, cum ar fi de >ace?), nivel alterat al contien#ei, mers anormal, scimbri n func#iile motorii i senzoriale sugereaz vertij central! .lbiciunea la nivelul fe#ei este asociat cu neurinomul de acustic i erpesul zoster auricular! - senza#ie de tensiune n ureci poate fi cauzat de neurinomul de acustic sau boala (eniere! 7ezecilibrul poate fi cauzat de '"V (de obicei moderat) sau de un neurinom de acustic (de obicei sever)!Vertijul asociat cu intoleran# la zgomote puternice sau lumin puternic sugereaz migrena drept cauz, n special c1nd este asociat cu dureri de cap! "lte indicii de diagnostic al vertijului pot proveni din istoricul medical i psiiatric, incluz1nd medica#ia, traume sau e$punere la to$ine! V1rsta este asociat cu unele condi#ii ce produc vertij! 7e e$mplu pacien#ii n v1rst, n special cei cu diabet sau ipertensiune, au un risc mai mare de a avea cauze cerebrovasculare de vertij! 0n istoric familial de migren sau factori de risc pentru boli cardiovasculare poate fi util n diagnostic! +n Clinica .rec%ii/ 'iganosticarea "ertijului se face prin coroborarea rezultatelor 'e la urmatoarele probe* =! Completarea unui cestionar special de vertij de catre pacient inainte de inceperea probelor! 2! -toscopia cu microscopul sau videocamera pentru vizualizarea conductului auditiv e$tern si a membranei timpanice! )! Dmitanta acustica cu timpanometria si studiul refle$ului stapedian pentru obtinerea datelor despre urecea medie (portiunea din spatele timpanului)! A! -toemisiunile acustice pentru a vedea integritatea celulelor ciliate e$terne aflate in urecea interna! *! %otentiale evocate auditive precoce (&;/") pentru evidentierea integritatii nervului acustic! K! %otentialele evocate vestibulare miogene (V;(%) pentru a determina integritatea saculei si a nervului vestibular inferior! H! Videonistagmografie cu inregistrare pentru evidentierea nistagmusului (miscarile ritmice ale ociului)! N! %osturografie pentru evidentierea integritatii a$ului vestibulo4spinal, vestibulo4ocular si al vestibulilor! Cum se trateaz "ertijul0 6ratamentul vertijului depinde de cauza lui! 0nele tratamente sunt directe! 7e e$emplu, vertijul produs de anumite medicamente se trateaz prin ncetarea administrrii respectivelor medicamente! %acien#ii cu tumori sunt ndruma#i spre cirurgi de specialitate i al#i specialiti, cum ar fi radio sau cimioterapeu#ii! 6ratamentul V%%& includ dou manevre menite s mite canalitul de l1ng organele de sim# vestibulare, cum ar fi manevrele ;ple< sau .emont! %acien#ii pot s fac un set de manevre numite e$erci#iile &randt47aroff, de mai multe ori pe zi! Dn Clinica 0recii se foloseste manevra ;ple< la care se adauga un program de e$ercitii la domiciliu! 6ratamentul '"V i labirintitei se a$eaz pe ameliorarea simptomelor, deoarece aceste afec#iuni se amelioreaz n timp! Cele mai utile medicamente sunt sunt cele mpotriva gre#urilor cum ar proclorperazina! (eclizina ("ntivert) este de asemenea frecvent prescris! &etaserc se administreaza timp indelungat compensarea centrala! Dn Clinica 0recii se foloseste pentru ameliorarea simptomatologiei de vertij periferic terapia de reeducare vestibulara! /ecomandri asupra dietei (ulte persoane cu boala (eniere, idrops endolimfatic secundar sau ame#eal asociat migrenei descoper c anumite modificri n dieta lor sunt utile n tratamentul afec#iunii de care sufer! ;vitarea anumitor substan#e n afara dietei, cum ar nicotina sau anumite medicamente pot s reduc simptomele! )c%ilibrul lic%i'ian al urec%ii interne .tructurile auditive i vestibulare pline cu licid din urecea intern func#ioneaz n mod normal independent de licidele din corp! Cluidul ce acoper celule senzoriale din urecea intern (cunoscut ca endolimf) i men#ine un volum constant i con#ine concentra#ii specifice i stabile de sodiu, potasiu, clor i al#i electroli#i! 7atorit leziunilor sau bolilor, volumul i compozi#ia endolimfei pot s fluctueze odat cu modificrile licidiene sau sangvine din organism! "ceast fluctua#ie se crede c produce simptomele idropsului endolimfatic sau ale bolii (eniere O presiune sau tensiune n ureci, tinitus, pierderea auzului, ame#eal i dezecilibru! "stfel, pentru pacien#ii cu boal (eniere (idropsul primar endolimfatic idiopatic) sau idrops endolimfatic secundar (ce poate urma unei leziuni a urecii interne) men#inerea ecilibrului volemic i idro4electrolitic este important! Consi'erente generale 7ietele pentru men#inerea ecilibrului licidian implic modificri n aportul anumitor substan#e (i reducerea fluctua#iilor acestui aport), precum i reducerea sau eliminarea altor substan#e ce pot afecta n mod negativ urecea intern! Componentele acestei strategii includ: /eparti#ia uniform a aportului alimentar pe parcursul unei zile i de la o zi la alta ;vitarea alimentelor i buturilor cu un con#inut ridicat de sare sau zar! "limentele ce con#in polizaaride (cum ar fi legumele sau cerealele integrale) sunt o alegere mai bun dec1t cele ce con#in zaaruri simple (cum ar fi zarul de mas sau mierea)! "portul de sodiu afecteaz de asemenea ecilibrul idric al organismului i reglajul acestuia! "portul licidian adecvat n fiecare zi! 7ac este posibil pierderile licidiene prin activitate fizic sau transpira#ie ar trebui anticipate i cantit#i adecvate consumate nainte i dup activitatea n medii calde ;vitarea m1ncrurilor i a buturilor ce con#in cofein! Cofeina este un stimulant ce face ca tinitusul sa fie mai puternic! ;fectul su diuretic poate produce pierderi licidiene e$cesive! @imitarea sau eliminarea consumului de alcool! "lcoolul poate afecta urecea intern n mod negativ i direct prin modificarea volumului i compozi#iei licidelor sale! ;vitarea alimentelor ce declanseaza migrena, incluz1nd alimente ce con#in aminoacidul tiramin! ;$emple de astfel de m1ncruri cuprind vinul rou, ficatul de pui, crnurile afumate, iaurtul, ciocolata, bananele, citricele, smocinele, nucile i br1nzeturile maturate! $ubstane -n afara 'ietei 0nele substan#e n afara dietei pot accentua simptomele afec#iunilor vestibulare! "spirina accentueaz tinitusul i antiinflamatoarele nesteroidiene ("D'.), cum ar fi ibuprofenul, pot interfera prin reten#ie licidian sau dezecilibre idroelectrolitice! 'icotina (cea din tutun sau din unele produse antifumat) ) poatefavoriza simptomele, deoarece scade flu$ul sangvin ctre urecea intern prin vasoconstric#ieL produce de asemenea i creteri de scurt durat ale tensiunii arteriale! %rocedee cirurgicale de tratament n vertijul de cauz vestibular C1nd vertijul i alte simptome ale unei disfunc#ii vestibulare nu sunt controlate n mod satisfctor de tratamentul medical, cirurgia poate deveni o op#iune! 0nele din procedeel sci#ate mai jos sunt menite n principal s conserve sau s mbunt#easc auzul! "legerea unei anumite solu#ii cirurgicale depinde de afec#iunea care este tratat, de condi#ia fizic i medical a pacientului i de preferin#a i e$perien#a cirurgului! Mastoi'ectomia simpl* rezec#ia cirurgical de #esut osos de la nivelul mastoidei pentru a permite vizualizarea urecii interne! #impanotomia: membrana timpanic este plicaturat anterior spre a permite accesul spre urecea medie! Labirintectomia: organele ecilibrului sunt rezecate astfel nc1t creierul nu mai primete semnale de la componenta urecii interne responsabil de percep#ia gravita#iei i a modificrilor de micare! #ratamentul local cu gentamicin sau streptomicin: un antibiotic denumit gentamicin este introdus n urecea medie i absorbit pe calea ferestrei rotundeL medicamentul distruge celulele vestibulare ciliate, astfel nc1t acestea nu mai pot transmite semnale ctre creier (denumit infiltrare intratimpanic de gentamicin, vestibulectomie cimic, labirintectomie cimic, aplicare intratimpanic de gentamicin, labirintectomie farmacologic, terapie gentamicinic intratimpanic)! $ecionarea ner"ului "estibular: /amura vestibular a nervului vestibulo4colear este sec#ionat pentru a opri flu$ul de impulsuri legate de ecilibru ctre creier! Creierul poate compensa pierderea prin folosirea numai a urecii contralaterale n men#inerea ecilibrului! 6uburi de egalizare pneumatic: un tub este inserat prin membrana timpanic cu un capt n conductul auditiv i cu cellalt n urecea medie, pentru a egaliza presiunea aerului de cele dou pr#i ale timpanului! 1epararea fistulei perilimfatice: abordat printr4o timpanotomie, desciderile (fistule) din fereastra rotundBoval sunt acoperite cu #esutprelevat din urecea e$tern sau din spatele urecii, pentru ca licidul perilimfatic s nu mai curg prin ele! Partiionarea canalului posterior (astuparea canalului): canalul semicircular posterior este astupat cu mici fragmente osoase umane sau gel de fibrinogen pentru a opri micarea endolimfei sau a particulelor n cadrul canalului astfel nc1t acesta s numai transmit impulsuri false ctre creier! 2ecompresia micro"ascular: aceast interven#ie este efectuat pentru a scdea compresia de cauz vascular a nervului vestibular! $tape'ectomia: printr4o timpanotomie, osul stapedian este nlturat i nlocuit cu o protez, pentru tratmentul otoclerozei! 1ezecia neurinomului 'e acustic (sc%3anom "estibular): rezec#ia unei tumori benigne cu punct de plecare n nervul acustico4vestibular! 1ezecia c%olesteatomului: rezec#ia unei proliferri cutanate cu punct de pornire n urecea medie i care secret enzime ce distrug osul i structurile din jur! Proce'uri 'e 'ecompresie a sacului limfatic* 7ecompresia sacului endolimfatic: dup o mastoidectomie simpl, osul ce nconjur sacul endolimfatic este rezecat, permi#1nd decompresia acestuia (ductul i sacul endolimfatic nu sunt descise n timpul interven#iei) Muntul sac endolimfatic4mastoid: dup o mastoidectomie simpl, un capt al unui tub este inserat n ductul endolimfatic i cellalt n cavitatea mastoidian, unde poate drena endolimfa n e$ces Muntul sac endolimfatic4spa#iu subaranoidian: este similar cu cel de mai sus, e$cept1nd faptul c un capt este inserat n spa#iul ce con#ine licid cefaloraidian ce nconjur creierul Valva endolimfatic: dup o mastoidectomie simpl o valv de presiune este implantat n ductul endolimfatic (conect1nd urecea intern cu sacul endolimfatic) Co%leosaculotomia: dup o timpanotomie, sacul este sec#ionat pentru a scdea cantitatea de endolimf din spa#iul endolimfatic! $aculotomia (cateterizare): %rintr4o timpanotomie cateterul este plasat astfel nc1t rupe sacul i elibereaz endolimfa c1nd cantitatea acesteia din urecea intern crete i sacul se dilata! Crioc%irurgia: dup o mastoidectomie simpl, se creeaz o bre cu un transductor ce ngea#, ntre spa#iul perilimfatic i cel endolimfatic, permi#1nd endolimfei s dreneze din canalul semicircular orizontal sau posterior! C%irurgia cu ultrasunete: ultrasunetele sunt aplicate la nivelul urecii pentru a distruge organele finale ale ecilibrului ce trimit informa#ii spre creier