La leccin ms fructfera es la conquista

de nuestro propio error. Quien refusa a

aceptarlo, podr ser un buen especialista,
pero no un gran erudito. Aquel que sienta
vergenza de su error, luchar para no
reconocerlo y admitirlo, lo cual significa
que estar luchando contra su mayor
logro interior.
Goethe, Mximas y Reflexiones.
(Activo/
Humano)
TIpos de Errores:
Errores de diagnstico /
tratamiento
Efectos adversos
medicamentosos
Errores de proceso
Errores Administrativos
Razones para cometer errores:
Inadecuado entrenamiento y/o
supervisin
Fatiga, stress, sobrecarga
trabajo
Poca comunicacin
National Patient Safety Foundation Report, Sept. 1997
ERROR

Barreras para Identificar Errores :
Cultura de la culpa
Los errores son inaceptables, son resultado
de fallas personales
Dependende la naturaleza humana
(buscando a quien echarle la culpa)
Reforzando intereses legales (buscando a
alguien para que pague)
Leape, LL. Error in Medicine, JAMA. 1994;272(23)
Sobre 30,121 altas en hospitales de New York
1984
Efectos adversos 3.7% de las admisiones
69% errores
27.6% negligencias
13.6% muertes

Harvard Medical Practice Study
Brennan TA et al. Incidence of Adverse Events and Negligence
In Hospitalized Patients, Leape, LL et al. Nature of Adverse
Events in Hospitalized Patients, NEJM 199;324(6).
El error humano en Medicina se produce a 3 niveles cognitivos:
1) Nivel de conocimientos adquiridos
Informacin inadecuada o incorrecta
2) Nivel normativo
Informacin correcta pero se aplica metodologa incorrecta
3) Nivel de destreza o habilidad
Informacin y metodologa correcta pero ejecucin es
imperfecta
Reason J: Human Error (1990)
EL ERROR EN MEDICINA
Errores
Omisin
Comisin
Procesamiento inade-
cuado de informacin
Acciones inapropiadas
por factores situaciona-
les (stress, fatiga,etc.)
Bogner MS
EL ERROR EN MEDICINA
Falta de conocimiento
Medio donde se desempea el profesional
La organizacin de las estructuras
Fatiga
Trabajo desmedido
Remuneracin
Mala comunicacin interpersonal
Procesos de informacin inadecuados
Toma de decisiones no fundadas
EL ERROR EN MEDICINA
RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y
COGNITIVAS DEL SER HUMANO
Un aforismo dice los mdicos aprendemos
ms de nuestros errores que de nuestros
aciertos.
Sin embargo, eso sera un proceso lento,
penoso e inaceptablemente costoso para los
pacientes.
Las experiencias errneas deben ser
conocidas, para que todos aprendamos de las
mismas.
Cambio del modelo: el aprender
de nuestros errores
Es admitir que nos equivocamos y discutir
los factores que llevaron al error (no es lo
usual)

Ninguna actitud falible es ms importante y
menos entendida que la falibilidad en la
medicina La propensin del mdico haca un
error, es negarlo, tal vez porque es tan
intensamente temido. (Gorowitz y Mac
Intyre)
Cambio del modelo: la actitud
crtica
Bertrand Russell
Tarjetas de los 10 pasos