Sunteți pe pagina 1din 237

INTRODUCERE

Medicina este o stiinta dinamica. In aproape orice domeniu,


permanent apar schimbari, se darima teorii si parctici vechi, acestea fiind
inlocuite cu altele mai noi si mai performante. oate nici o alta ramura
medicala nu a evoluat atit de spectaculos ca radiolo!ia si ima!istica
medicala, care a virat de la non"e#istenta pina in $%&', cind Roent!en a
decoperit radiatia (, la e#plo)ia de metode ima!istice de a)i, dintre care
doua *CT si IRM+ au obtinut premiul Nobel.
Odata cu aparitia acestor noi metode, multe tehnici au ca)ut in
desuetitudine, fiind utili)ate rar sau chiar scoase complet din u)ul curent. De
aceea, a preda studentilor medicinisti radiolo!ie asa cum era practicata in
urma cu ,- " '- ani este ca si cum ai preda chirur!ilor tehnici u)itate de
barbierii medievali.
/ctualul curs isi propune sa aduca o noua lumina asupra acestei
specialitati, acum numita oficial R/DIO0O1IE"IM/1I2TIC/
MEDIC/0/, incit studentul sa"si insuseasca din start o conduita ima!istica
corecta. Deoarece unele metode ima!istice folosesc in continuare radiatia (
pentru obtinerea de ima!ini, este esential ca formarea viitorului medic sa
contina din start ideea de performanta maxima cu inva)ivitate minima si cu
minima investitie, costurile diverselor metode ima!istice nefiind de ne!li3at.
C/ITO0U0 I
1ENER/0IT/TI
1. Proprietatile radiatiei X
Radiatie electroma!netica, radiatia ( este o radiatie ioni)anta *poate
detasa un electron din comple#ul atomic+, situata in spectrul radiatiilor
electroma!netice in apropierea radiatiei !amma, in cadrul radiatiilor cu
ener!ie inalta. Ea se situea)a in afara spectrului vi)ibil, incit nu o vedem si
nu o simtim cu a3utorul or!anelor de simt umane *de unde si riscul de
minimali)are a efectelor acesteia+.
2. Unitati de masura
De"a lun!ul timpului, masurarea radiatiei ( si a efectelor sale a suferit
diverse modificari, in incercarea de a defini cit mai bine efectul acesteia
asupra tesuturilor vii. Cantitatea de radiatie pre)enta se poate masura prin
!radul de ioni)are !enerat de aceasta la trecerea prin tesuturile vii, unitatea
de masura fiind e#primata in Coulombi 4 5ilo!ram *C45!+ sau roent!eni *6'%
microcoulombi 4 5!+. Desi Roent!enul nu mai repre)inta o unitate stiintific
acceptata, mai este folosit in radiolo!ie.
Din punct de vedere al radioprotectiei, nu sintem interesati atit de mult
in cantitatea de radiatie ( ce traversea)a corpul uman si impresionea)a
filmul radiolo!ic, cit in cantitatea de radiatie CE 2E ORE2TE in corpul
uman, determinind efecte locale. /stfel, $ 1re7 *17+ repre)inta unitatea de
6
masura acceptata de 2istemul International de Masuri, fiind definit ca o
ener!ie de $ 8oule 4 5!. Unitatea folosita anterior era Rad 9 ul, repre)entind
$-- er!i 4 !. $ 17 : $-- rad.
/lte unitati de masura folosite pentru caracteri)area efectelor
biolo!ice ale radiatiei sint unitatile echivalent"do)a, repre)entate de 2ievert
*2v+, respectiv de Rem. Relatiile intre diferitele unitati de masura sint
repre)entate in urmatorul tabel;
Efect masurat Unitate
conventionala
Unitate
internationala *2I+
<actor conversie
Cantitatea
e#punerii
Roent!en *R+ Coulomb45!
*C45!+
$R:6,= # $-
",
C45!
Do)a Rad 1ra7 *17+ $17 : $-- rad
/ctivitate Curie *Ci+ >ec?uerel *>?+ $Ci : @,A # $-
$-
>?
Do)a"echivalent Rem 2ievert *2v+ $2v : $-- Rem
3. Producerea radiatiei X
1enerarea *producerea+ radiatiei ( se face printr"un ansamblu electric
ce contine mai multe elemente, reunite !eneric sub numele de B!enerator de
radiatie (C. /cesta trebuie sa contina un tranformator de inalta tensiune, un
tub de radiatie ( si o serie de elemente au#iliare *motor de rotatie a anodei,
sistem de racire etc+.
Transformatorul de inalta tensiune contine o infasurare primara si o
infasurare secundara peste un mie) de fier, infasurarea secundara fiind mai
mare si !enerind curent de inalta tensiune *5D+. Cresterea valorii 5D
determina cresterea ener!iei si cantitatii de radiatie (, respectiv determina
cresterea penetrantei radiatiei. /lti factori importanti sint repre)entati de
miliamprera3 *m/+ si de durata emisiei radiatiei *in ms+. 0a valori diferite
@
ale m/ si duratei *ms+, produsul e!al al acestora determina e#punere
identica. Cu alte cuvinte cresterea intensitatii Bm/C si scaderea timpului BsC
cu produs e!al, determina aceeasi e#punere.
rin conventie, puterea unui !enerator se calculea)a astfel; prin
inmultirea unui 5ilovolta3 fi# de $-- 5D cu miliampera3ul ma#im !enerat in
timp de -,$ s, stabilindu"se astfel valoarea ma#ima emisa. De e#emplu, un
!enerator ce poate emite '-- m/ timp de -,$ s cu $-- 5D va produce '--
m/ # $-- 5D : '- --- Eatt : '- 5F, deci este un !enerator de '- 5F.
Tubul de radiatie X contine o anoda rotativa *sarcina po)itiva+,
precum si un filament catodic fi#. Incal)irea filamentului catodic determina
!enerarea unui flu# de electroni ce se indreapta spre anoda rotativa.
BCiocnireaC acestora cu anoda !enerea)a o mica cantitate de radiatie (.
entru a nu arde suprafata de contact dintre anoda si fascicolul electronic,
aceasta din urma se roteste, incit suprafata de contact se modifica permanent.
2uprafata de contact a anodei este inclinata cca $' !rade, pentru a orienta
radiatia ( spre orificiul de iesire a tubului, astfel fascicolul ( fiind indreptat
spre tinta. Modificind miliampera3ul *m/+ filamentului catodic, se modifica
cantitatea de radiatie ( emisa, fara a fi afectata penetranta radiatiei, ener!ia
sau distributia acesteia. Modificarea penetrantei, a ener!iei si a distributiei
ener!iei este posibila prin modificarea 5D.
Constructia tubului de radiatie ( cuprinde sistem de racire *cu ulei+,
precum si diverse alte elemente, precum; sisteme de filtrare, ce reduc sau
opresc complet radiatiile BmoiC, ineficiente in dia!nostic, lasind sa treaca
doar acele radiatii care au utilitate in dia!nostic. <recvent, catoda contine
doua filamente de dimensiuni diferite, unul necesar pentru focali)are mai
fina, cu !enerarea de ima!ini mai detaliate.
,
4. Efectele radiatiei X asupra organismului
Radiatie ioni)anta, radiatia ( !enerea)a efecte biolo!ice de care
practica medicala trebuie sa tina seama pentru a evita sau reduce la
minimum efectele nocive ale acesteia asupra or!anismului uman.
rincipalele efecte !enerate de radiatia ( sint efectul fotoelectric si efectul
Compton, alte efecte !enerate de interactiunea radiatiei ( cu substanta fiind
mai putin importante biolo!ic.
Efectul fotoelectric consta in interactiunea completa intre fotonul B(C
incident si atom. <otonul B(C este complet absorbit, !enerind emisia unei
radiatii B(C"caracteristice, si a unui foto"electron. Coeficientul de atenuare
al efectului fotoelectric depinde de numarul atomic al atomului. Efectul
fotoelectric scade dramatic cu cresterea ener!iei fotonului ( si creste cu
cresterea numarului atomic G al substantei tinta. De aceea, absorbtia osului
fata de radiatia ( este mult mai mare decit cea a tesuturilor moi si de aceea
plumbul este un foarte bun protector fata de aceasta radiatie *numar G mare,
ce determina absorbtie mare+.
Efectul Compton repre)inta o interactiune mai putin dramatica in
comparatie cu efectul fotoelectric, fotonul ( fiind doar deviat prin ciocnirea
cu electronii e#terni ai atomului tinta, re)ultind devierea atit a fotonului (,
cit si a unui electron, cu imprastierea radiatiei (, fara absorbtia acesteia.
<otonii cu ener!ie 3oasa *=- 5D+ !enerea)a in principal efect
fotoelectricH la valori de cca $,- 5D, ener!ia transferata in or!anism de
efectul fotoelectric si de efectul Compton sint relativ e!ale, in timp ce la
ener!ii mari *6--5D+, predomina efectele !enerate de interactiunile tip
Compton.
'
5. Formarea imaginii radiologice si a altor sisteme imagistice
Obtinerea unei ima!ini radiolo!ice se face prin BcolectareaC in diverse
moduri a radiatiei ( ce a traversat obiectul tinta *corpul uman+. Diferentele
intre tesuturile traversate vor !enera diferente in radiatia ( receptata, ducind
la formarea ima!inii. Captarea radiatiei ( se face pe film radiolo!ic
*radio!rafie+, pe placi de scintilatie *radioscopie+, cu sau fara amplificare si
transformare in ima!ine analo!a sau di!itala, sau pe receptori cu !a)e rare "
(enon *Computer Tomo!rafie+.
5.1. Radiografia simpla
entru obtinerea radiografiei, se foloseste un film foto!rafic, inchis
intr"o caseta i)olata fata de lumina ambientala. E#punerea filmului direct de
catre radiatia ( se face in mica masura *6I+, e#punerea acestuia fiind facuta
in principal de lumina de spectru vi)ibil !enerata de foliile intaritoare.
/cestea captusesc interiorul casetelor radiolo!ice de ambele parti, fiind
formate din folii de plastic impre!nate cu saruri care au proprietatea de a
emite lumina vi)ibila atunci cind sint bombardate cu radiatie ( *fenomen de
fluorescenta+. 2arurile cele mai folosite sint tun!statul de calciu sau
Bpaminturile rareC, acestea din urma fiind mult mai eficiente. Cu cit stratul
de fluorescenta este mai !ros, cu atit casetele necesita mai putina e#punere
*!enerea)a lumina mai multa, cu e#punere mai rapida a filmului+, insa
finetea ima!inii scade. E#ista folii intensificatoare care emit lumina albastra
sau verde, filmul folosit trebuind sa fie de acelasi tip cu folia *film sensibil la
lumina albastra sau verde+, pentru obtinerea unui re)ultat cit mai bun.
<ilmele Bver)iC, in casete cu intaritori din paminturi rare, ce emit lumina
verde, necesita timpi de e#punere mai scurti *reducind artefactele de
=
miscare+ si constante de emisie mai mici *reducind efectele nocive asupra
or!anismului+.
Efectul Compton, prin BimprastiereaC radiatiei (, determina fotoni cu
directie diferita de cea incidenta, ce determina scaderea contrastului ima!inii
pe film *cu aparitia de BfluuC+. entru reducerea acestui efect, intre pacient si
film se interpune o !rila formata dintr"o alternanta de ben)i fine de plumb si
plastic, care vor permite trecerea spre film doar a acelor fotoni ( ce au
directie incidenta *perpendiculara+ pe film, iar cei deviati, cu directie oblica,
fiind opriti de fisiile de plumb. entru a nu se imprima si ea pe film, !rila se
misca cu vite)a mare, vibratorie, in timpul e#punerii *!rila >uc57+. <ilmul
e#pus este apoi developat intr"o solutie de revelator si fi#at in solutia de
fi#ator, cu spalari intermediare si finala, urmate de uscare. /cest lucru se
poate face manual, cu control la lumina inactinica sau automat, in masini
automate de developare. E#ista tendinta de trecere spre radio!rafie di!itala,
in care filmul, de tip special, este developat termic, fara revelator sau fi#ator
*procedeu uscat+.
5.2. Tomografia plana
Din radio!rafia clasica deriva tomografia plana, o metoda de selectare
a unui plan de interes din intre!ul volum al or!anismului e#aminat. 2pre
deosebire de radio!rafia simpla, in care tubul de radiatie, pacientul si caseta
cu filmul radiolo!ic ramin nemiscate in timpul e#punerii, in tomo!rafia
plana tubul este solidari)at prin intermediul unui brat de caseta radiolo!ica.
acientul este situat intre tub si caseta, acestea efectuind o miscare de
translatie in 3urul unui punct fi# ales de e#aminator, ce se situea)a la nivelul
unde se doreste efectuarea planului de sectiune. Cu alte cuvinte, pacientul se
afla intins pe masa de e#aminare, iar tubul si caseta e#ecuta o miscare de
baleia3 deasupra *tubul+, respectiv dedesuptul pacientului *caseta cu film+.
A
unctul in 3urul caruia se face bascula este situat la nivelul de e#aminare al
pacientului, putind fi ridicat *sectiuni ventrale+ sau coborit *sectiuni dorsale+
dupa dorinta. 2tructurile situate anterior sau posterior de planul de rotatie se
imprima succesiv in diferite locuri pe film, neproducind o ima!ine fi#a.
2in!urele structuri care nu"si modifica po)itia, pastrind aceeasi situare si
acelasi loc de e#punere pe film sint cele din planul de basculare al bratului.
rin ridicarea sau coborirea acestuia, se pot obtine felii la diverse nivele.
Totusi, re)olutia acestor ima!ini este sca)uta, aparitia tomo!rafiei
computeri)ate reducind pina la aproape disparitie u)ul acestei metode.
5.3. Radioscopia
2pre deosebire de ima!inea radio!rafica, radioscopia difera atit prin
faptul ca ima!inea este obtinuta pe un suport fluoroscopic, cit si prin faptul
ca este o e#aminare Bin timp realC, dinamica. Dupa traversarea tintei,
radiatia ( cade pe o placa fluorescenta ce poate fi vi)uali)ata direct *la
intuneric+, sau poate fi receptata de un sistem electornic analo! sau di!ital,
ce o transforma in ima!ine TD. Radioscopia directa este aproape scoasa din
u), asta)i nici o firma din lume nu mai construieste astfel de aparate,
iradierea pacientului si a medicului fiind foarte mare. 2istemele moderne cu
lant TD pre)inta si posibilitatea manipularii in totalitate a aparatului si a
pacientului dintr"o camera separata, prin telecomanda, astfel incit iradierea
personalului medical sa fie redusa complet.
entru obtinerea unei ima!ini dia!nostice, sint importante doua tipuri
de re)olutie; re)olutia spatiala si si re)olutia de contrast. Re)olutia spatiala
repre)inta dimensiunea cea mai mica a unei structuri ce poate fi afisata
separat de cele incon3uratoare *cu alte cuvinte, cit de mici pot fi doua puncte
care pot fi va)ute separat+. Re)olutia de contrast repre)inta diferenta minima
in tonuri de !ri a doua structuri ce pot fi percepute separat, de sine statator.
%
/ceste tipuri de re)olutie depind de performanta unui sistem di!ital,
respectiv de dimensiunea cristalelor de saruri de ar!int in ca)ul filmului
radiolo!ic.
Ima!inea radioscopica poate fi inre!istrata di!ital *pe caseta, CD sau
in memorie electronica+ si, de asemenea, poate fi e#pusa pe film, ca
radio!rafie a celor mai importante ima!ini din punct de vedere dia!nostic.
5.4. Angiografia
Din combinarea radioscopiei di!itale cu radio!rafia deriva metodele
speciali)ate in e#ploararea vasculara *arteriografia si flebografia).
Diverse or!ane *sistemul vascular, di!estiv, dar si canalele biliare,
canalul 2tennon, cavitatile or!anelor !enitale feminine, aparatul urinar+ nu
pot fi evaluate corespun)ator radiolo!ic decit atunci cind lumenul acestora
este umplut cu substante cu mare !rad de absorbtie a radiatiei (, numite
substante de contrast. rin ocuparea lumenului si capacitatea mare de
absorbtie a radiatiei, aceste substante fac vi)ibile lumene altfel
neevidentiabile radiolo!ic.
E#ista si substante de contrast de u) di!estiv, principalul material
folosit fiind sulfatul de bariu in suspensie, administrat pacientului peroral
sau prin introducere directa la nivelul de e#aminat *eterocli)a pentru
intestinul subtire, respectiv clisma pentru evaluarea colonului+. /erul
repre)inta de asemenea un mediu de contrast folosit in evaluarea di!estiva,
uneori in combinatie cu suspensia de bariu+. E#ista si substante di!estive
fluide, cu continut de molecule !rele *Iod+, de tipul !astro!rafin *2cherin!+
sau 1astromiro *>racco+, insa substantele de contrast cu continut iodat sint
cel mai des folosite ca si substante in3ectabile intravenos sau direct in
structurile canalare e#aminate. Utili)area substantelor de contrast
intravenoase implica precautiuni si o anamne)a corecta a pacientului, pentru
&
a evita accidentele de tip aler!ic ce pot fi !enerate de catre aceste substante,
accidente ce pot mer!e pina la soc anafilactic si e#itusJ
5.5 Computer-tomografia
Tot din familia metodelor radiolo!ice *care folosesc radiatia (+ de
dia!nostic face parte si tomografia computerizata (CT). Intrata in u)ul
curent la inceputul anilor KA- si de)voltata continuu de atunci, CT a devenit
o metoda indispensabila si revolutionara, punind in umbra sau scotind
complet din u) un mare numar de metode radiolo!ice conventionale. 2implu
si revolutionar totodata, principiul CT deriva din tomo!rafia plana, prin
ase)area pacientului in centrul unui cerc, la periferia caruia, in opo)itie, se
afla un tub de radiatie ( si un sistem de detectori. /nsamblul tub"detectori
se roteste in 3urul unui plan a#ial din corpul pacientului, vi)uali)ind
structurile din acest plan din diverse un!hiuri ale unui cerc de @=- !rade,
reali)ind o harta a densitatilor din acest plan *o ima!ine de sectiune+.
Deplasind pacientul la un alt nivel, se poate reali)a o serie succesiva de
sectiuni transversale prin corpul acestuia, cu mare re)olutie si buna calitate
dia!nostica. Evolutia sistemelor tomo!rafice continua spectaculos, de la
obtinerea unei sectiuni in $& minute in $&A', la obtinerea de =, sectiuni
concomitent in mai putin de o secunda in sistemele spiral multislice
moderne. E#ista un numar de limitari ale e#aminarii CT si, de asemenea,
e#aminatorul trebuie sa tina cont si de do)a relativ mare de iradiere a
pacientului in cadrul unei e#aminari CT.
E#ista un numar de metode ima!istice apartinind specialitatii de
radiolo!ie"ima!istica medicala ce nu folosesc radiatia ( in obtinerea de
ima!ini in scop dia!nostic. In aceasta cate!orie intra echo!rafia sau
ultrasono!rafia *U2+ si ima!istica prin re)onanta ma!netica *IRM+.
$-
5. 6. Ultrasonografia
Ultrasonografia este de asemenea o metoda cu evolutie e#plo)iva,
evolutie care continua si asta)i. entru obtinerea de ima!ini, U2 foloseste
emisia unui fascicol de ultrasunete de frecvente cuprinse intre @,' si $6
ML), ecourile !enerate la interfata dintre structuri cu impedanta acustica
diferita fiind receptionate si transformate in ima!ine. Metoda pre)inta un
mare numar de avanta3e, fiind complet nenociva la valorile folosite in
dia!nostic, si, de asemenea, fiind o e#aminare in timp real, cu alte cuvinte
structurile e#aminate sint vi)uali)ate in dinamica si nu ca o ima!ine
in!hetata. e lin!a echo!rafia bidimensionala, U2 permite evaluarea
pre)entei flu#ului san!uin in vase, evidentia)a directia de cur!ere si permite
efectuarea unor masuratori cantitative *volume de flu#, vite)e, velocitati+,
toate acestea prin utili)area fenomenului Doppler. 0imitarile metodei tin in
special de incapaciatea ultrasunetelor de a penetra corespun)ator structurile
continind aer sau compacta osoasa, motiv pentru care evaluarea tesutului
pulmonar si in mare parte a structurilor di!estive, precum si a structurilor
osoase este imposibila prin U2.
5.7. magistica prin re!onanta magnetica
Intrata cel mai curind in arsenalul ima!istic, imagistica prin
rezonanta magnetica (IRM) repre)inta poate cea mai dinamica si mai
evolutiva dintre metodele ima!istice, rolul sau fiind din ce in ce mai
important si mai vast in dia!nostic. Ca principiu !eneral de functionare,
IRM foloseste o combinatie de cimpuri ma!netice si unde de radiofrecventa.
/paratul consta dintr"un ma!net ce !enerea)a un cimp cuprins intre
-,6 si @ T, cu solutii constructive variate *ma!net permanent, electroma!net,
ma!net mi#t sau electroma!net supraconductiv+. Ma!netul este instalat intr"
o camera complet i)olata de undele de radiofrecventa din atmosfera *cusca
$$
<arada7+. acientul este introdus in interiorul cimpului ma!netic !enerat de
acest ma!net. 2ub influienta cimpului ma!netic, protonii corpului uman se
orientea)a cu a#ul de spin de"a lun!ul liniilor de cimp ma!netic. In 3urul
ariei de interes a pacientului se asea)a o antena de radiofrecventa cu rol
dublu; de a emite impulsuri de radiofrecventa si de a receptiona ecoul
acestora !enerat de protonii pacientului. /cest ecou se produce in felul
urmator; sub influienta impulsului de radiofrecventa, protonii sint deviati de
la alinierea lor in lun!ul cimpului ma!netic. 0a oprirea undei radio, protonii
revin in aliniere, emitind unde de radiofrecventa masurabile de catre aceeasi
antena care a !enerat impulsul initial. In functie de densitatea de protoni din
diferitele or!ane normale sau patolo!ice si de tipul le!aturilor dintre
molecule, semnalul receptionat difera, permitind reconstruirea unei BhartiC
sectionale prin pacient. 2ectiunile pot fi !enerate in orice directie *a#ial,
coronal, sa!ital sau oblic+.
Metoda pre)inta un numar de contraindicatii, unele absolute, cum ar fi
pre)enta unui pacema5er, implant cochlear, clipuri metalice arteriale sau
prote)e ferometalice, respectiv fra!mente metalice accidental patrunse in
or!anism *in special in ochi+. Cu e#ceptia acestora si a claustrofobiei ma3ore,
nu e#ista contraindicatii sau efecte nocive la valorile de cimp ma!netic sau
radiofrecventa actualmente folosite.
e lin!a posibilitatea de obtinere a sectiunilor in orice plan, metoda
pre)inta si alte avanta3e ma3ore; obtinerea de ima!ini cu supresia semnalului
apei sau a !rasimii *utile in dia!nosticul neurolo!ic sau !eneral+, efectuarea
de an!io!rafii cerebrale fara in3ectarea de contrast, efectuarea de uro!rafii
sau colan!io!rafii fara administrarea de farmaceutice. E#ista si substante de
contrast i.v. pentru IRM, formate din molecule comple#e cu continut de
1adolinium *metal rar+.
$6
C/ITO0U0 II
IM/1I2TIC/ TOR/CE0UI
1. "etode de in#estigare
rin numarul mare de entitati patolo!ice care pot afecta continutul
toracal, unele intercurente, altele handicapante sau potential letale,
investi!area aparatului respirator detine un rol ma3or in practica radiolo!ica.
Daca in trecut metode ca microradiofoto!rafia *MR<+ si radioscopia
pulmonara erau utili)ate pe scara lar!a, asta)i ele sint reduse cit mai mult cu
putinta, comunitatea medicala recunoscind inutilitatea iradierii in masa si
nemotivate a pacientilor. Metodele folosite pe scara lar!a asta)i sint
radio!rafia, radioscopia, computer tomo!rafia. e parcursul acestui curs, in
cadrul fiecarei !rupe de boli se vor detalia acele metode ima!istice ce
constituie indicatia dia!nostica de electie, precum si avanta3ele si
de)avanta3ele diverselor forme de dia!nosticare a patolo!iei.
Radiografia simpla ramine metoda cea mai utili)ata in dia!nosticul
patolo!iei toracale. Usor de efectuat, relativ bo!ata in date dia!nostice si cu
iradiere mica, radio!rafia poate fi efectuata oriunde e#ista un aparat de
radio!rafie si persoana calificata sa opere)e acest aparat. Rutina este cea a
obtinerii unei e#puneri /, completata la nevoie cu o incidenta laterala
stan!a sau dreapta, rareori fiind necesare e#puneri oblice sau in alte
incidente *lordotica+. Ima!inea trebuie sa cuprinda atit intre!ul tesut
pulmonar, cit si toracele pacientului, contrastul fiind cit mai bun. E#punerea
$@
se face cu tubul la distanta *teleradio!rafie+ si de preferinta cu 5D inalt *$6-"
$,-5D+. acientul se afla in inspir profund.
Tomografia plana mai este folosita in acele servicii care nu au acces
la computer tomo!rafie, in special pentru reducerea principalului de)avanta3
al radio!rafiei plane; sumatia in plan a structurilor spatiale toracale. /paritia
si creterea densitatii tomo!rafelor computeri)ate raportate la populatie *6 in
Romania anului $&%@, A- in Romania anului 6--@+ arunca in desuet si inutil
tomo!rafia plana.
Microradiofotografia (MRF mai este folosita pe alocuri ca si metoda
de screenin! a pacientilor internati, insa aceasta tinde sa fie inlocuita de
radio!rafia di!itala DDR *Direct Di!ital Radio!raph7+, ce permite ima!ini
cu calitate dia!nostica mai buna si cu stocare pe mediu di!ital *hard"disc5
sau CD"R+, cu eliminarea filmului si a developarii umede. E#ista tari
europene in care MR< este complet scoasa din u), chiar inter)isa, datorita
iradierii mari cu re)ultat dia!nostic sarac.
Radioscopia pulmonara, e#trem de u)itata in trecut, mai este folosita
asta)i fie din inertie, fie din economie. De)avanta3ele acesteia sint multiple,
aducind ma#imum @-I din informatiile unei radio!rafii, iradiind pacientul
si medicul radiolo!, si fiind lipsita de suport !rafic *film sau ima!ine stocata
di!ital+, ceea ce face imposibila o reevaluare a ima!inii la nevoie sau
trimiterea ima!inii catre alti specialisti *chirur!, pneumofti)iolo! etc+.
2in!urul eventual avanta3 este repre)entat de vi)uali)area toracelui in timp
real, cu posibilitatea mobili)arii pacientului in timpul e#aminarii, avanta3 cu
valoare dia!nostica redusa.
Ultrasonografia prin incapacitatea sa de a penetra structurile cu
contnut aeric, se limitea)a la evaluarea patolo!iei e#trapulmonare, fiind utila
$,
in evaluarea cantitatilor mici de lichid pleural sau a altor patolo!ii ale cutiei
toracice si ale pleurei.
!omputer"tomografia a devenit o metoda e#trem de utila in anumite
tipuri de patolo!ie pulmonara, in special a patolo!iei tumorale, a bolilor cu
e#presie interstitiala etc. Nu repre)inta metoda de prima intentie, urmind
aproape intotdeauna unei radio!rafii ce releva elemente patolo!ice.
2istemele de mare re)olutie *LRCT+ permit evaluari de mare finete ale
tesutului pulmonar, structurilor mediastinale, de perete toracic si pleurale,
depasind in preci)ia dia!nostica toate celelalte metode de dia!nostic
ima!istic.
Re#onanta magnetica detine actualmente un rol minor in evaluarea
patolo!iei pulmonare, locul sau in aceasta ierarhie putindu"se modifica in
timp, prin evolutia dinamica a IRM, la care asistam. Coordonarea achi)itiei
cu miscarile respiratorii permite evaluarea buna a mediastinului si
componentelor acestuia, insa re)olutia la nivelul tesutului pulmonar este
actualmente mult inferioara radio!rafiei si CT. /tunci cind este necesara
evaluarea implicarii in procesul patolo!ic pulmonar a structurilor coloanei
vertebrale toracale, IRM devine metoda cu cea mai buna performanta,
nefiind e!alata de nici o alta metoda in vi)uali)area structurilor spinale si in
special intrarahidiene.
<iind subiectul unui curs separat si a altui an de studiu, nu vom insista
asupra anatomiei normale toraco"pleuro"pulmonare si mediastinale, si nici
asupra elementelor de semiolo!ie radiolo!ica, considerind implicita
cunoasterea acestora de catre cititor.
$'
2. $atologia aparatului respirator
2.1. Patologie infectioasa pulmonara.
Infectiile pulmonare acute pot fi cau)ate de diferiti !ermeni,
bacterieni, virali, micotici, uneori acestia !enerind aspecte ima!istice
caracteristice, ce pot su!era etiolo!ia. utem clasifica ima!inile patolo!ice
in unul dintre urmatoarele tipuri de manifestare radiolo!ica;
a. !neumonie franca lobara. /fectea)a de re!ula una sau mai multe
subdivi)iuni anatomice pulmonare *se!mente, lobi+, fiind re)ultatul unei
infectii alveolare pe cale aerica, !enerind transsudat alveolar, cu opacifierea
se!mentului afectat. <recvent calea aerica ramine permeabila, producind
Bbronho!rama aericaC, vi)ibila radio!rafic sau CT. Termenul Bpneumonie
franca lobaraC este frecvent u)itat, insa nu tocmai corect, infectia putind
afecta doar se!mente ale unui lob sau, dimpotriva mai mult decit limitele
anatomice ale unui lob pulmonar. E#emplul cel mai frecvent este cel al
infectiei cu pneumococ sau cu streptococ.
b. "ron#opneumonia (pneumonia lobulara). rocesul infectios se
cantonea)a la nivel lobular, cu afectarea septelor interlobulare si aspect
patat, cu opacitati difu)e, multiple, fara dispo)itie se!mentara sau lobara
certa. rin confluienta, opacitatile pot mima condensare pneumonica lobara,
dar sint intotdeauna bilaterale, spre deosebire de pneumonia lobara, de
obicei unilaterala. E#emplul tipic; infectia cu stafilococ.
c. !neumonia interstitiala. Mai frecvent determinata de virusi sau
micoplasme, afectea)a mai frecvent interstitiul, cu aspect radiolo!ic de ben)i
interstitiale difu)e, ce alternea)a si cu opacitati mici, difu)e, ce tradea)a
$=
afectarea alveolara. De cele mai multe ori, pneumoniile interstitiale au
aspect mai putin opac decit pneumoniile lobare.
d. $orme mixte. /cestea intrunesc caracteristicile oricarora dintre cele
mentionate mai sus, putind fi e#presia unei infectii virale suprainfectata
bacterian.
%.&.& !neumonii bacteriene.
!neumonia pneumococica. Determinata de infectia cu 2treptococcus
pneumoniae *pneumococ+, este frecvent denumita pneumonie franca lobara,
desi nu intotdeauna afectea)a strict si complet un lob pulmonar. Repre)inta
un procent ma3or din bolile infectioase bacteriene pulmonare *A- I+, fiind
mai !rava la persoanele cu diverse handicapuri *alcoolism, neoplasme,
imunitate sca)uta etc+. Infectia se face pe cale aerica, fiind mai frecventa la
nivelul lobilor pulmonari mai slab aerati *ba)al si posterior+. In cadrul bolii,
cu e#ceptia bronsiilor mai mari din re!iunea afectata, spatiile aerice sint
ocupate de transsudat, leucocite, aparind radiolo!ic sub forma de opacitati
net delimitate la nivel sci)ural, cu accentuarea opacitatii in evolutie.
/rborele bronsic al ariei condensante, cu continut aeric apare ca
bronho!rama aerica. De cele mai multe ori opacitatea nu tractionea)a
sci)urile *dia!nostic diferential cu atelecta)ia+ si nici nu le impin!e
semnificativ. Mici cantitati de lichid pleural pot insoti pneumonia lobara.
2ub tratament, opacitatea devine nere!ulata, cu aparitia de )one transparente
difu) conturate ce se ster! treptat in evolutie, ultima care dispare fiind
ima!inea de banda sci)urala. Evolutia nefavorabila *rara, posibila la
persoane imunodeprimate sau cu alte handicapuri+ se traduce prin aparitia de
$A
cavitati abcedate, a caror aspect este mai usor de evidentiat CT, ca si ima!ini
fluide cu perete propriu mai !ros. Cronici)area produce aspect BcarnificatC,
cu persistenta opacitatii pe radio!rafie si ulterior re)olutiei fenomenelor
clinice.
"ron#opneumonia. neumonia lobulara, mai frecventa la copii sau
persoane imunodeprimate, virstnici etc., poate fi cau)ata de diverse bacterii,
uneori chiar de mai multe tipuri in acelasi timp. rin afectarea preponderenta
a spatiului alveolar si prin limitarea procesului patolo!ic de catre !ranitele
septale, aspectul radiolo!ic este acela de opacitati multiple, diseminate
bilateral, cu limite imprecise si aspect vatos, fara cuprinderea e#clusiva sau
in totalitate a unui se!ment sau lob pulmonar. Opacitatile
bronhopneumonice pot fu)a in opacitati mai mari, ce pot mima condensari
pneumonice alveolare, insa caracterul bilateral si multifocal orientea)a
dia!nosticul. Data fiind posibilitatea de etiolo!ie multipla si mi#ta, termenul
de bronhopneumonie este unul !eneric, ce descrie un aspect radiolo!ic si nu
o etiolo!ie bacteriana anume. Tabloul variat necesita atenta evaluare, pentru
a"l diferentia de opacitati miliare, determinari secundare si, mai ales la
pacientii cu cardiopatii, de edemul pulmonar acut, a carui aspect este
asemanator, dar de re!ula situat perihilar si in pre)enta unui cord marit.
!neumonia de aspiratie. Cau)ele acestei pneumonii pot fi variate, de
la inhalarea de continut !astric re!ur!itat sau e#teriori)at prin voma, la
aspiratie involuntara in coma, parali)ie farin!iana sau inec. Etiolo!ia
bacteriana este frecvent mi#ta si afectarea multifocala, asemanatoare
bronhopneumoniei, cu opacitati diseminate, imprecis conturate, situate mai
frecvent in lobul inferior drept *ce are bronsie rectilinie+, in lobul mediu
drept, dar si in celelalte subdivi)iuni anatomice pulmonare. Evolutia este
variata, putind duce la abcedare *in special in infectiile cu anaerobi si
$%
necro)a tesuturilor pulmonare+, la sindrom Mendelson *aspiratia de continut
!astric acid, cu pneumonita chimica si edem pulmonar acut+, sau,
dimpotriva, la vindecare completa.
!neumonia cu 'lebsiella (bacilul $riedlander). Mlebsiella
pneumoniae este un !ermen ce poate afecta plaminii, !enerind o pneumonie
cu aspect radiolo!ic oarecum particular. Mai frecventa la copii sau pacienti
virstnici si cu imunitate compromisa, infectia pulmonara cu 5lebsiella
pre)inta debut brusc si evolutie rapida, frecvent !rava, chiar cu final letal.
oate debuta cu aspect radiolo!ic asemanator unei bronhopenumonii, cu
opacitati nere!ulate multiple si cu contur imprecis, care fu)ionea)a rapid,
ocupind se!mente, lobi sau chiar intre!ul plamin, cu aspect de masa ce
impin!e suturile *efect de masa+. In cadrul opacitatii formate, necro)a
tesuturilor si formarea de abces este frecventa, dar uneori !reu observabila
pe radio!rafie, abcesul fiind mascat de condensarea pulmonara din afara sa.
Computer"tomo!rafia este metoda de evidentiere a acestor abcese *ve)i
descrierea acestora mai departe+. Daca pacientul supravietuieste infectiei,
frecvent aria pulmonara afectat pastrea)a )one de fibro)a interstitiala, sub
forma de ben)i !roase, neomo!ene.
Un aspect similar, insa mai rar, este dat de infectiile cu 2erratia
marcescens sau Enterobacter, diferentierea fiind posibila doar prin e#aminari
bacteriolo!ice.
!neumonia stafilococica. Cau)ata de 2taph7lococcus aureus,
pneumonia stafilococica poate fi infectie primara pulmonara sau secundara
unei infectii cu stafilococ e#istente in alta parte a or!anismului. /cest din
urma tip este diseminat hemato!en in plamini, in timp ce forma primara este
de obice prin contaminare aerica. /ceasta infectie este mai frecventa la
copiii mici *$"6 ani+ sau la !a)de imunocompromise. Debutul este brusc,
$&
!rav, cu evolutie rapida spre a!ravare si chiar deces. Caracteristica
procesului este afectarea periferica pulmonara, care duce uneori la
implicarea pleurei, cu empiem pleural si cloa)onari, alcatuind tabloul numit
stafilococie pleuro(pulmonara. /spectul radiolo!ic include arii de
condensare ce fu)ea)a rapid, formind blocuri condensante se!mentare sau
chiar lobare, cu e#udat ce umple si bronsiile, incit dispare pina si
bronho!rama aerica. 2e asocia)a frecvent pleure)ie, empiem pleural cu
cloa)onari si chiar pneumotora#, formare de abcese si de cavitati aerice
intrapulmonare ce persista si dupa vindecare *pneumatocele+, disparind abia
dupa luni de )ile. /cestea au, spre deosebire de abcese, perete fin si continut
aeric sau hidro"aeric, putind pre)enta mecanism de supapa, ce permite
inflatia lor, dar nu permite evacuarea aerului *obstructie bronsica
intermitenta+, determinind modificarea dinamica a dimensiunilor acestora si
oca)ional ruperea in pleura, cu pneumotorace. /spectul descris mai sus este
caracteristic copiilor, fiind mult mai rar intilnit la adult.
!neumonia streptococica (piogena). rodusa de infectia cu
2treptococcus p7o!enens *streptococ pio!en !rup /+, aceasta pneumonie
este frecvent secundara unei prime infectii a or!anismului cu alti !ermeni, ce
determina imunodepresia acestuia *!ripa, rubeola etc+. In era antibioterapiei
rapide si uneori intempestive, aceasta pneumonie a devenit rara. /spectul
clasic este similar cu cel al stafilocociei pulmonare.
Tularemia pulmonara. Este o infectie pulmonara cau)ata de
<rancisella tularensis, bacil 1ram"ne!ativ. <recvent, sursa este contactul cu
diverse animale, domestice sau salbatice *vinatori cu solutii de continuitate
te!umentara ce vin in contact cu produse biolo!ice ale animalelor, muscaturi
de capuse sau alte insecte sau muscaturi directe de animal+. Infectia
pulmonara pre)inta un tablou variat, cu opacitati rotunde, imprecis
6-
delimitate, unice sau multiple, ce pot conflua, !enerind aspect pseudolobar.
/fectarea poate fi bilaterala si insotita de adenopatii mediastinale.
!neumonia cu !seudomonas. seudomonas aeru!inosa este un bacil
1ram"ne!ativ, ce determina infectii frecvente in mediu spitalicesc, uneori
le!ate de diverse aparate utili)ate in terapie *ventilatoare de respiratie
asistata, diali)a etc.+. 0a aceasta contribuie si abu)ul de antibiotice, cu
acomodarea bacteriilor cu acestea si cu dificultati de terapie. /spectul
radiolo!ic este de asemenea variabil, frecvent sub forma de opacitati
bilaterale diseminate ce confluiea)a in opacitati mai mari, pseudolobare, care
pot evolua la rindul lor spre formarea de abcese si asocierea cu pleure)ie.
!neumonia cu germeni anaerobi. E#ista un mare numar de !ermeni
anaerobi ce pot determina infectii pulmonare *>acteroides, <usobacterium,
Clostridium, eptococcus etc+, de cele mai multe ori infectia pulmonara
fiind determinata de o flora anaeroba mi#ta. Cau)ele cele mai frecvente sint
aspiratia secretiilor orale. neumonia re)ultata este de tip alveolar, cu
afectarea unui lob ba)al sau a mai multora, cu evolutie !rava spre necro)a
tisulara, abcedare, empiem pleural. <recvent e#ista si alte or!ane afectate in
afara aparatului respirator.
)lti germeni. Un mare numar de alti !ermeni pot determina infectii
pulmonare, insa aparitia acestora este rara sau nespecifica. Este de amintit
pneumonia din infectia cu /nthra#, !rava prin aparitia de adenopatii
voluminoase si de focare pneumonice diseminate, cu tendinta la necro)a si
hemora!ie, si, de asemenea pneumonia cu 0e!ionella pneumophilla, ce
poate !enera epidemii rapid pro!resive si !rave, cu tabloul radiolo!ic al unei
pneumonii alveolare bilaterale rapid pro!resive, cu predominenta ba)ala si
asociere cu pleure)ie. 2int de remarcat si pneumoniile aparute la pacienti cu
imunodepresie *2ID/, neopla)ii etc.+, la acesti pacienti putind aparea
6$
pneumonii cu !ermeni altminteri lipsiti de pato!enitate *!ermeni
BoportunistiC+. Tabloul radiolo!ic al acestor infectii este nespecific,
tratamentul fiind fecvent dificil, datorita re)istentei la antibiotice a acestor
!ermeni, frecvent colectati in mediul spitalicesc.
%.&.% !neumonii *irale cu m+coplasme sau ric,etsii
/!entii pato!eni din aceasta !rupa pot !enera diverse forme de
afectare pulmonara, denumite frecvent pneumonii atipice, datorita tabloului
diferit de cel clasic, determinat de infectiile bacteriene. /fectarea mai
frecventa se produce la nivel interstitial, insa un areori procesul patolo!ic se
e#tinde si la nivel alveolar sau chiar lobular, se!mentar si in cele din urma
lobar. /spectul radiolo!ic poate fi cel caracteristic unei pneumonii
interstitiale, cu accentuarea desenului interstitial si peribronsic sub forma de
ben)i fine intercleido"hilare sau hilio"ba)ale frecvent bilaterale, cu voalare
usoara ce urmareste traiectul vaselor pulmonare. Oca)ional, afectarea
alveolara poate !enera aspect asemanator bronhopneumoniei, cu asocierea la
aspectul descris a unor opacitati mici, imprecis delimitate, cu tendinta la
confluenta. In final, pot apare si opacitati mai mari, ce simulea)a condensari
alveolare e#tinse se!mentar sau lobar, insa rareori pre)inta opacitatea ma3ora
a blocului pneumonic. De re!ula, prin transparenta acestora se pot evidentia
ima!inile structurilor costale *Bintensitate subcostalaC+.
Cel mai frecvent intilnite sint infectiile cu M7coplasma pneumoniae
*a!entul Eaton+, infectiiile cu adenovirusuri *putind asocia bronsiolita si
hiperinflatie pulmonara unilaterala 9 sindrom 2E7er"8ames+, pneumoniile
!enerate de virusuri !ripale *uneori pseudopneumonice si cu evolutie !rava,
66
in special la copii, virstnici si imunocompromisi, cu rata semnificativa de
deceseJ+, pneumoniile asociate infectiei cu herpes virus, cele din cadrul
varicelei, a rubeolei sau cele cu citome!aloviro)a.
Desi rare, trebuiesc amintite si infectiile pulmonare ce pot fi transmise
la om de la animale, intre acestea psittaco)a *ornito)a+ si infectia cu
Chlamidii *Chlamidia trachomatis+. sitaco)a se transmite la om de la pasari
*in special papa!ali+, aspectul radiolo!ic pulmonar al infectiei fiind de
opacitati alveolare multiple, uneori confluiente, asociate cu adenopatii
mediastinale si desen interstitial cu aspect reticulat. 2pre deosebire de
aceasta, infectiile cu chlamidii pre)inta un tablou de tip interstitial, cu
hiperinflatie si accentuarea desenului perivascular in ben)i fine, neomo!ene.
Ric5etsio)ele pot determina afectare pulmonara sub forma febrei N
*Co#iella burnetti+ sau a infectiilor pulmonare din tifos sau febra patata de
Muntii 2tincosi. /cestea pre)inta aspect necaracteristic radiolo!ic, uneori cu
adenopatii si focare rotunde su!erind pneumonie.
%.&.-. )lte afectiuni infectioase pulmonare
)bcesul pulmonar. /tunci cind o condensare pulmonara determina
necro)a tesutului si cavitatie, precum si pre)enta unui perete propriu ce
mar!ineste continutul necrotic si de celule inflamatorii, indiferent de
diametru acestei formatiuni, consideram ca a aparut un abces pulmonar.
/bcesul pulmonar repre)inta de asemenea un termen !eneric cuprin)ind
etiolo!ii diverse si diferite de condensarile pulmonare. /stfel, un proces
tumoral se poate necro)a central, se poate suprainfecta !enerind o tumora
abcedata, deci cu alte cuvinte, tot o forma de abces. 2i alte cavitati aerice
*chist aeric, pneumatocel, chist bronho!en etc+ pot !enera abcese prin
6@
suprainfectie. Dia!nosticul radiolo!ic al abcesului pulmonar este uneori
dificil, mai ales daca Bpun!aC abcesului se afla inclusa intr"o )ona de
condensare mare care o maschea)a sau atunci cind o pleure)ie masiva
opacifia)a hemitoracele, ascun)ind abcesul subiacent. e de alta parte,
ima!inea unui abces ce nu pre)inta drena3 in calea aerica, respectiv nu are in
interior un nivel hidro"aeric, apare pe radio!rafie ca o ima!ine rotunda, cu
contur relativ bine delimitat, intens opac *Bopacitate supracostalaC+. Este
imposibil sa diferentie)i intre aspectul unei tumori solide si un astfel de
abces doar pe ba)a radio!rafiei simple. Metoda care poate face aceasta
diferentiere este tomo!rafia computeri)ata. CT permite reali)area de sectiuni
la nivelul masei patolo!ice, care vor evidentia peretele propriu al abcesului,
de citiva mm !rosime, care se incarca dupa administrarea de contrast i.v., in
timp ce continutul fluid *purulent+ al abcesului va avea valori densitometrice
native de tip fluid, $'"6' LU, ce nu se vor modifica dupa administrarea de
contrast.
/tunci cind peretele abcesului se rupe in calea aerica, o parte a
continutului abcesului se poate drena pe aceasta bronsie, aspectul radiolo!ic
modificindu"se, avind aspect de cavitate intrapulmonara cu perete propriu si
continut decliv opac, respectiv aeric supraiacent, cu limita ori)ontala intre
acestea, aspect numit nivel hidro"aeric. 2uprafata interna a abcesului este de
re!ula omo!ena, neteda, permitind diferentierea fata de o tumora necro)ata
central, care pre)inta perete mai !ros si anfractuos.
%.&... Tuberculoza pulmonara
Tuberculoza primara. rimoinfectia T> este mai frecventa la copii,
aparind la pacienti ce nu au fost e#pusi anterior la >acilul Moch, respectiv nu
6,
sint sensibili)ati la tuberculoproteina. Insamintarea se face pe cale aerica.
rocesul inflamator primar este frecvent neobservat, cu clinic discret. Daca
pacientul este e#aminat radiolo!ic, aspectul este in ma3oritatea ca)urilor
nespecific, sub forma unei opacitati pulmonare neomo!ene, imprecis
delimitate, situata frecvent apical, cu cuprinderea unui subse!ment, pina la
cel mult un lob. 0a !a)de imunocompromise aspectul poate evolua spre
formare de pneumatocele si cavitatie. /tunci cind e#tensia se face pe cale
limfatica spre hilul pulmonar, radio!rafia poate evidentia fine ben)i de
le!atura intre focarul pneumonitic si hil, precum si adenopatii hilare de
dimensiuni variabile. Elementele descrise mai sus *focarul pneumonitic,
limfan!ita de le!atura si adenopatiile hilare+ alcatuiesc asa")isul complex
Ran,e, iar nodulul pulmonar restant, atunci cind este evidentiat, este adesea
intitulat tubercul sau focus /#on.
Evolutia procesului primar este variabila, cu o paleta cuprinsa intre
disparitia completa in ="$6 luni de la debut, respectiv persistenta unei )one
apicale de fibro)a sau calcifiere, ori, dimpotriva, mer!ind spre evolutia in
continuare si a!ravarea bolii primare, cu distructie tisulara *fti)ie+.
Dariabilitatea aspectului radiolo!ic, inclusiv CT, inconstanta
evidentierii elementelor comple#ului primar si aparitia variabila a pleure)iei
*la cca $- I din pacienti+, face ca aspectul radiolo!ic se nu fie
pato!nomonic, insa evocator. Testele cutanate confirma de obicei infectia
primara.
Complicatii ale infectiei primare. Una din cele mai frecvente
complicatii ale T>C primar *si mai usor observabila radiolo!ic+ este aparitia
atelecta)iei. <recvent datorata compresiei bronsice de catre adenopatiile
hilare, atelecta)ia este de obicei incompleta si variabila in timp, disparind in
cursul tratamentului. ersistenta acesteia su!erea)a steno)a bronsica, uneori
6'
necesitind tratament chirur!icalJ /spectul radiolo!ic este cel de opacitate
triun!hiulara, cu virful spre hil si ba)a spre periferie, cu mar!ini retractile,
concave si cu lipsa evidentierii bronho!ramei aerice in opacitate. /ceasta
poate cuprinde se!mente sau chiar un lob, de obicei superior.
/!ravarea este o complicatie frecventa la copii sub un an sau la !a)de
imunodeprimate, cu diseminare bronho!ena si aparitia de arii cavitare,
distructii tisulare si pleure)ie.
Diseminarea hemato!ena, rara si de asemenea caracteristica
pacientilor de virsta mica, repre)inta o complicatie !rava, prin aparitia
diseminarii miliare si la distanta, cu insamintari in diverse or!ane, uneori
chiar si menin!eal, cu aparitia menin!itei tuberculoase.
Diseminarea directa de ca)eum de la !an!lionii mediastinali la
pericard poate determina pericardita T>, !rava, cu aspect rapid evolutiv, de
lar!ire a siluetei cardiace, cu ba)a lar!a spre diafra!m, dar fara afectarea
pedicolului vascular mediastinal superior. Evolutia poate duce la tamponada
cardiaca, repre)entind in acest ca) ur!enta chirur!icalaJ Confirmarea
acesteia necesita echo!rafie sau CT.
/lte complicatii, mai rare, include fistule !an!lio"bronsice cu
diseminare bronho!ena, pleure)ii inchistate etc.
Tuberculoza postprimara (reinfectarea reacti*area). Cel mai
frecvent, sediul T> postprimare este apical, mai adesea apical dr, fara a
e#clude si alte locali)ari. /tit clinicul pacientului, cit si aspectul radiolo!ic
initial sint fruste, evidentiindu"se un aspect de mici opacitati apicale cu
limite imprecise, fara teritorialitate se!mentara, cu aspect vatuit. CT
evidentia)a mici focare de alveolita, alternind cu ben)i fibroase apicale,
frecvent cu aspect cronic. Nu e#ista elemente dia!nositice pato!nomonice,
CT avind avanta3ul de a evita suprapunerea claviculei sau a primei coaste
6=
peste micile focare alveolitice, fenomen ce poate masca patolo!ia pe
radio!rafiile / standard. Evitarea acestei suprapuneri se poate obtine si
prin efectuarea unei radio!rafii / in incidenta lordotica *pacientul se
asea)a la o oarecare distanta de stativul vertical, cu inclinarea sa spre spate,
pina cind umerii atin! stativul. /stfel, proiectia pe film a claviculelor se face
de"asupra virfurilor pulmonare, acestea fiind mai precis evidentiate.
In evolutie, procesul se poate e#tinde la un se!ment sau chiar la un
intre! lob, ce apare opacifiat, cu aspect de pneumonita T> *radiolo!ic nu
difera de pneumoniile lobare de alta etiolo!ie+. Desi ima!inile pot orienta
dia!nosticul, numai pe ba)a radio!rafiei sau a CT nu se poate stabili cert
etiolo!ia bacilara, pacientul necesitind aportul si al altor discipline medicale
pentru un dia!nostic cert.
Ca*itatia. Complicatie destul de frecventa, cavitatia este re)ultatul
necro)ei tisulare !enerate de bacilul Moch, cu acumularea de material ca)os
la acest nivel. Erodarea unei bronsii permite eliminarea materialului ca)eos
prin bronsie, insa deschide totodata calea diseminarii bronho!ene. rin
arborele bronsic, infectia se poate raspindi la alte nivele ale aceluiasi plamin
sau la plaminul opus, !enerind focare pneumonitice cu evolutie variabila,
spre cavitatie, productie de ca)eum, fibro)a si bronsiecta)ie, uneori
e#tensive. Cavitatile !enerate de infectia T> pot pre)enta aspect si
dimensiuni variate, performanta CT fiind mai buna decit a radio!rafiei
simple in evidentierea cavitatilor mici sau a continutului cavitar. Cavitatile
pot pre)enta perete !ros si cu anfractuo)itati interne, sau perete de !rosime
medie si bine conturat intern. Comunicarea cu bronsia determina
patrunderea aerului in cavitate, insa nivelul hidro"aeric este un aspect rar
intilnit, de re!ula cu continut fluid redus. >ronsia de drena3 poate pre)enta
oca)ional mecanism de supapa inspiratorie, cu cresterea volumului chistic
6A
prin acumulare de aer. Elementele ima!istice ale fibro)ei pulmonare se
asocia)a intotdeauna, fibro)a fiind o modalitate de vindecare a le)iunilor.
"ronsiectaziile. /fectarea bronsiilor duce frecvent la aparitia
dilatarilor bronsice, cu continut fluid sau fluid"aeric si cu fibro)a
peribronsica. Radiolo!ic, bronsiecta)iile pot fi evidentiate ca ben)i fine
paralele, hilifu!e, cu arii neomo!ene de condensare in 3ur si uneori cu mici
nivele hidro"aerice, insa metoda de electie in evidentierea acestora ramine
Tomo!rafia Computeri)ata, care permite urmarirea bronsiilor pe intre!ul
traiect, cu evidentierea dilatarilor si a continutului acestora, precum si a
modificarilor fibro"inflamatorii peribronsice. Utili)ata in trecut,
bronho!rafia cu substante radioopace *0ipiodol ultrafluid+ a diparut complet
din practica radiolo!iei moderne.
Tuberculomul. Termenul desemnea)a pre)enta unei le)iuni rotunde,
bine conturate, focale, unice sau multiple, uni" sau bilaterale. /spectul
ima!istic este nespecific, in sensul ca nu difera de aspectul intilnit in alte
boli !ranulomatoase *histoplasmo)a etc.+, dia!nosticul de certitudine fiind
imposibil pe ba)e radiolo!ice. Ima!istica medicala evidentia)a formatiunea
ca o masa nodulara intraparenchimatoasa, cu dimensiuni variind intre $ si '
cm, CT putind evidentia densitatea interna intermediara, precum si lipsa
iodofiliei postcontrast i.v. Uneori, le)iunea pre)inta calcifieri interne sau pe
contur, element evocator pentru T> si mult mai evident la e#aminarea CT
decit pe radio!rafia simpla. 0ipsa coroanei radiate specifice carcinoamelor
bronho"alveolare si unicitatea le)iunii repre)inta elemente su!estive pentru
beni!nitate, insa e#ista sisteme medicale nationale in care protocolul obli!a
la ablatia chirur!icala a oricarei le)iuni nodulare pulmonare, inclusiv a celor
banuite de a fi tuberculoame, cu e#aminare histopatolo!ica obli!atorie.
6%
Complicatii ale reinfectiei T". Mult mai frecvente decit cele ale
primoinfectiei, complicatiile reinfectiei tuberculoase sint mai !rave si duc
deseori la modificari permanente sau chiar amenintatoare de viata. Cele mai
des intilnite sint repre)entate de pleure)ie, empiem, pneumotora#,
bronhosteno)a si diseminare hemato!ena spre alte or!ane. Dintre acestea,
diseminarea hemato!ena este cea mai de temut, datorita BimprastieriiC
infectiei la distanta, unde, netratata prompt si corect, duce la fti)ia
*distru!erea+ or!anului afectat. /spectul radiolo!ic al tuberculo)ei
diferitelor or!ane si sisteme va fi discutat la capitolul corespun)ator
acestora, aici fiind discutata doar diseminarea #ematogena pulmonara.
Tuberculo)a miliara acuta sau subacuta repre)inta re)ultatul inva)iei masive
hemato!ene a parenchimului pulmonar, manifestata si clinic, chiar cu final
letal. Caracteristica evidentiabila ima!istic este aparatitia de
micro!ranuloame T> la nivelul parenchimului pulmonar bilateral, acestea
pre)entind dimensiuni mici *milimetrice+. Radio!rafia evidentia)a cel mai
frecvent sumatia acestor micro!ranuloame, cu aspect de mici opacitati de $"
@ mm, imprastiate in intre!ul parenchim pulmonar, bilateral si apico"ba)al.
Computer Tomo!rafia cu sectiuni fine si mod Li!h"Re)olution *LRCT+
individuali)ea)a mai bine micronodulii miliari. <recvent, se asocia)a
pleure)ie, nodulii putind pre)enta contur imprecis, cu aparenta confluare.
Dia!nosticul etiolo!ic nu se poate sustine numai pe ba)e radiolo!ice,
e#istind si alte etiolo!ii pentru aspect miliar *carcinomato)a hemato!en
diseminata, bronho"pneumonie BmiliaraC, viro)e pulmonare, pneumoconio)e
etc.+, pacientul necesitind evaluare in conte#t clinic si anamnestic.
E#ista si o forma cronica de tuberculo)a miliara, mai putin e#primata
clinic, determinata de episoade minore de diseminare hemato!ena la pacienti
mai putin imunocompromisi. Radiolo!ic, micro!ranuloamele tind sa fie mai
6&
mari *6"@ mm+, mai bine delimitate si uneori mai putin uniforme pe intre!ul
cimp pulmonar.
%.&.0 Micoze pulmonare
Infectiile micotice pulmonare, mai rare si cu o paleta lar!a de
manifestari, pot evolua lent si putin )!omotos sau, dimpotriva, mai ales la
pacienti imunodeprimati, evolutia putind fi supraacuta, masiva si distructiva.
Or!anisme de re!ula saprofite, mico)ele pot deveni a!enti pato!eni
redutabili atunci cind !asesc conditii optime de de)voltare.
)ctinomicoza. /!entul pato!en este repre)entat de or!anisme
anaerobe din !enul /ctinom7ces, cel mai frecvent /. bovis si /. israelii.
Desi actualmente actinomicetele sint clasificate alaturi de bacterii, aspectul
ima!istic este similar altor infectii fun!ice, motiv pentru care va fi tratat la
acest capitol. Rara a)i, infectia cu acesti !ermeni pre)inta ca principala
caracteristica abilitatea de a traversa tesuturi, cu producerea de colectii si
fistule, precum si cu distructie tisulara importanta.
/spectul radiolo!ic al actinomico)ei este variat. Rareori bilaterala,
infectia pre)inta aspectul unei voluminoase opacitati pulmonare, ce se
cavitea)a rapid si se e#tinde la pleura, cu empiem voluminos si cu aparitia
de traiecte fistuloase, ce traversea)a peretele toracic si se e#teriori)ea)a
te!umentar, cu scur!ere de material detritic si sfacelar celular. Infectia
produce distructii costale, musculare si ale tesutului pulmonar. /ceasta
forma e#trema si a!resiva este rar intilnita asta)i, manifestarile mai frecvente
fiind nespecifice, asemanatoare unei pneumo"pleure)ii. Dia!nosticul po)itiv
este cel bacteriolo!ic.
@-
1istoplasmoza. Cau)ata de Listoplasma capsulatum, boala a fost
considerata multa vreme letala, insa asta)i a3un!e rar la forma e#trema,
diseminata. <orma primara este mult mai frecventa decit se credea initial, un
mare numar de persoane aparent normale pre)entind teste po)itive de
primoinfectie cu histoplasma. /spectul radiolo!ic al formei primare trece de
cele mai multe ori neobservat, iar atunci cind coincide cu o e#aminare
radiolo!ica pulmonara, pre)inta aspect nespecific, de condensare pulmonara
unica sau multifocala, asemanatoare cu cea din T>C primar. /denopatiile
mediastinale sint relativ frecvente, devenind uneori calcificate, odata cu
vindecarea. <ormele secundare pot disemina si la alte or!ane, inclusiv la
nivelul maduvei hematopoetice, cu evolutie !rava si rapida. /spectul
radiolo!ic este nespecific, cu opacitati pneumonice multiple si diseminate,
uneori coalescente, oca)ional asociate cu pleure)ii voluminoase.
<recvent, sin!ura manifestare ima!istica a infectiei este repre)entata
de pre)enta unui nodul solitar asociat sau nu cu adenopatii mediastinale
calcificate, nodul denumit histoplasmom. /cesta poate contine calcifieri fine
periferice si rareori depaseste @ cm in diametru, e#aminarea CT evidentiind
mai usor atit calcifierile, cit si conturul net, neinva)iv al le)iunii. In lipsa
calcifierilor, le)iunea nu poate fi diferentiata de o eventuala tumora mica in
situ, necesitind biopsie cu ac fin. <ormele calcificate nu pot fi diferentiate de
tuberculoame decit pe ba)a testelor specifice, ima!istica fiind frecvent
similara in ambele boli.
)spergiloza. Desi fun!ii din !enul /sper!illus sint ubicuitari, infectia
cu acesti !ermeni este rara, fiind posibila la pacienti supratratati antibiotic
si4sau cu imunitate sca)uta. 2i aceasta infectie comporta o forma primara,
respectiv o forma secundara de boala. <orma primara se pre)inta ca o
bronhopneumonie cu focare imprecis delimitate, de dimensiuni variabile,
@$
diseminate pulmonar bilateral, ce pot evolua spre cavitatie, distructie tisulara
si necro)a. <ormele !rave asocia)a adenopatii mediastinale mari. O forma
mai blinda, cu evolutie cronica, poate pre)enta opacitati unice sau in numar
mic, imprecis delimitate, vatoase, similare celor din primoinfectia T>.
Dia!nosticul po)itiv este posibil doar prin teste de laborator, neavind aspect
ima!istic pato!nomonic.
)spergiloza secundara poate imbraca o forma de micetom, o forma
aler!ica bronhopulmonara sau o forma inva)iva severa, caracteristica
pacientilor !rav imunodeprimati *2ID/, neopla)ii terminale, pacienti cu
tratament imunosupresiv sau citoto#ic etc.+.
Micetomul se pre)inta ca o masa rotunda alcatuita din miceliile
ciupercii, celule de!radate, fibrina si mucus, fiind frecventa in interiorul
unor cavitati pulmonare pree#istente *caverne T>+. /spectul este mai
evident la e#aminarea CT, unde se poate evidentia atit cavitatea cu pereti
subtiri, cit si BbilaC micetomului in cavitate. Modificarea po)itiei pacientului
evidentia)a mobilitatea bilei in cavitate, aspect important in dia!nostic.
<orma bronhopulmonara aler!ica este cel mai frecvent apana3ul
pacientilor cu boli hipersensibili)ante, cel mai adesea astm bronsic, aspectul
radiolo!ic fiind cel de opacitati persistente sau tran)itorii, cu aspect de
voalare imprecis delimitata, semitransparenta, de intensitate ce permite
vi)uali)area elemetelor subiacente pe radio!rafa pulmonara. 2e asocia)a cu
fine ben)i neomo!ene paralele, ima!ini de tip inelar fine, fara continut fluid
sau cu mici arii de consolidare pulmonara. Infectia poate a!rava boli de tipul
fibro)ei chistice *mucoviscido)a+.
<orma inva)iva, cea mai rara si cea mai a!resiva, pre)inta aspect
radiolo!ic de opacitati pneumonice de dimensiuni variate, ce evoluea)a spre
cavitatie, necro)a si distructie tisulara, urmata de fibro)are sau arii de infarct
@6
pulmonar. Evolutia este !rava, mai ales la pacientii cu probleme
hematolo!ice *!ranulocitopenie, leucemie+.
E#ista si alte tipuri de fungi ce pot !enera infectii pulmonare, unele cu
evolutie mai blinda *Candida+, altele specifice unor re!iuni !eo!rafice
*>lastomico)a nord"americana, Coccidioidomico)a )onelor aride+, unele
rare *Nocardio)a, Cr7ptococco)a, 1eotrico)a, 2porotrico)a, Muromico)a+,
aspectul radiolo!ic al infectiei cu acestea nepre)entind elemente
caracteristice, pato!nomonice.
%.&.2. !arazitoze pulmonare
!rotozoare. Cele mai frecvente para)ito)e pulmonare !enerate de
proto)oare sint repre)entate de amibia)a, to#oplasmo)a si pneumocisto)a.
Infestatia pulmonara cu Entamoeba histol7tica este de re!ula secundara
infestatiei di!estive, cel mai frecvent hepatice. /spectul radiolo!ic al
infestatiei pulmonare este cel de arii de condensare pulmonara ce evoluea)a
spre abcedare, abcesul re)ultat nefiind diferit de orice alt abces pulmonar.
/cesta pre)inta perete propriu si continut fluid !ros, cu posibilitatea de
rupere intr"o bronsie si aparitia de nivel hidro"aeric in abces. Daca boala
pulmonara este secundara unui abces hepatic pree#istent, frecvent
modificarile pulmonare au loc supradiafra!matic drept, asociind pleure)ie
purulenta. Dia!nosticul po)itiv necesita evidentierea para)itului in sputa.
Toxoplasmoza este o infestatie !enerata de To#oplasma !ondii,
proto)oar ce afectea)a cel mai frecvent sistemul nervos central si alte or!ane
inrudite *ochi+. Daca infestatia se produce in utero, nou"nascutul poate
pre)enta mici !ranuloame cerebrale cu tendinta la calcifiere. <orma
pulmonara pre)inta tablou radiolo!ic nespecific, asemanator cel al
@@
pneumoniilor virale, cu voalari interstitiale difu)e, nespecifice, uneori
asociate cu adenopatii mediastinale.
!neumocistoza pulmonara este determinata de infestatia cu
neumoc7stis carinii, fiind o infestatie oportunistica mai frecventa la
prematuri sau copii mici cu imunitate afectata. Evolutia clinica poate fi acuta
sau lenta, insidioasa, e#istind insa o discrepanta intre clinicul mai !rav si
elementele ima!istice fruste, dar care pot evolua rapid. /spectul radiolo!ic
este de voalare difu)a Bin !eam matC ce debutea)a perihilar si evoluea)a
spre periferie, cu arii de accentuare interstitiala in ben)i fine si aspect in
fa!ure de albina *Bhone7combC+. <ormele !rave pot evolua spre opacitati
imprecis delimitate cu aspect pseudopneumonic se!mentar sau lobar, uneori
bilateral si chiar cu aspect miliar sau microcavitar. /spectul neconcludent in
privinta etiolo!iei obli!a la luarea in considerare a posibilitatii infectiei cu .
carinii la orice !a)da imunosupresata *prematur, 2ID/, leucemie etc.+.
/socierea infectiei cu citome!aloviro)a este frecventa, complicind si mai
mult aspectul radiolo!ic.
!lat#elminti. Cele mai des intilnite infestatii cu plathelminti sint cele
cu Echinococcus, cisticerco)ele, para!onimia)a si schistosomia)a. Dintre
acestea, echinococco)a pulmonara cu E. !ranulosus *chistul hidatic+ pre)inta
importanta, Romania avind doua )one hiperendemice pentru aceasta boala,
ambele le!ate de oierit ca principala ocupatie in )ona *Mar!inimea 2ibiului
si Dobro!ea+.
/spectul radiolo!ic al chistului hidatic pulmonar este cel de opacitate
densa, net delimitata, rotunda sau ovalara. Deoarece radio!rafic nu se poate
stabili cert daca continutul masei evidentiate pe film este solid sau fluid,
dia!nosticul mai precis revine tomo!rafiei computeri)ate, aceasta
evidentiind in ca)ul chistului hidatic o structura cu perete fin, net delimitat la
@,
e#terior si interior, cu continut fluid omo!en, cu valori densitometrice
lichidiene pure, apropiate de - LU. Cele doua componente ale peretelui
chistic *e#o si endochistul + nu pot fi diferentiate decit atunci cind se
produce decolarea membranei proli!ere, e#amenul CT evidentiind pre)enta
acesteia in chist ca o fina membrana flotanta. /tunci cind se rupe intr"o
bronsie, chistul hidatic pre)inta nivel hidro"aeric vi)ibil atit radiolo!ic, cit si
CT, insa acesta poate fi aproape complet colabat, capatind aspect
pseudosolid. 2pre deosebire de chistul hidatic hepatic, calcifierile parietale
chistice nu se evidentia)a in afectarea pulmonara. Ruperea intr"o bronsie
deschide posibilitatea diseminarii bronho!ene multiple, cu aparitia de
Bmetasta)eC chistice pulmonare.
3emat#elminti. Un numar de viermi rotun)i pot cau)a ima!ine
radiolo!ica atunci cind are loc pasa3ul lor prin circulatia venoasa ori
limfatica pulmonara. Cel mai frecvent implicat este /scaris lumbricoides,
dar si alti viermi rotun)i pot produce manifestari pulmonare *2tron!7loides
stercoralis, /nc7lostoma duodenale, Necator americanus+. asa3ul
ascari)ilor prin plamini !enerea)a asa"numitul infiltrat 0offler, manifestat
radiolo!ic ca o voalare difu)a imprecis delimitata, de densitate redusa, cu
forma si aspect rapid evolutive *infiltrat fu!ace+.
%.&.4. )lte boli pulmonare
5arcoidoza. >oala !ranulomatoasa cu etiolo!ie incerta, posibil imuna,
sarcoido)a pre)inta citeva caractere radiolo!ice asemanatoare bolilor
inflamatorii cronice, !ranulomatoase. /spectul radiolo!ic parcur!e mai
multe stadii de evolutie. 2tadiul - nu pre)inta modificari patolo!ice
decelabile ima!istic. 2tadiul I pre)inta adenopatii hilare si paratraheale, mai
@'
bine definite prin e#aminare CT, fara modificari la nivelul parenchimului
pulmonar. Cel mai frecvent adenopatiile sint mari, situate hilar bilateral si
paratraheal dr, mai rar in fereastra aorto"pulmonara sau pre, respectiv
subcarinal. 2tadiul II pre)inta elementele ima!istice ale stadiului I, la care se
asocia)a modificari parenchimatoase pulmonare, sub forma unor accentuari
interstitiale difu)e in ben)i fine si micronoduli, cu aspect reticular sau
reticulo"nodular. 2tadiul III pre)inta aspectul de afectare pulmonara descris
mai sus, insa fara afectare !an!lionara limfatica mediastinala, fiind cel mai
!reu de dia!nosticat ca atare. 2tadiul ID asocia)a modificari fibrotice
pro!resive, cu insuficienta pulmonara, an!or3are a circulatiei pulmonare si
cord pulmonar cronic. Urmarirea in evolutie a bolii se face prin CT, net mai
sensibil in evaluarea dimensiunilor si locali)arii adenopatiilor, precum si a
modificarilor pulmonare interstitiale, predominent in e#aminarile de inalta
re)olutie *LRCT+.
Cea mai importanta problema in dia!nosticul acestei entitati
patolo!ice este cea a dia!nosticului diferential, deoarece tuberculo)a,
limfomul Lod!5in sau non"hod!5inian, patolo!ia mali!na pulmonara,
infectiile cronice cu adenopatii pot pre)enta aspecte asemanatoare.
Caracteristic este tabloul radiolo!ic in!ri3orator, contrastind cu starea clinica
buna a pacientilor cu sarcoido)a.
2.2 Tumori pulmonare
atolo!ie frecventa si in continua crestere ca incidenta, patolo!ia
mali!na pulmonara repre)inta o cau)a ma3ora de mortalitate in special la
barbatul fumator, dar cu crestere constanta si la femei, precum si la persoane
e#puse la diversi poluanti *asbest, siliciu, beriliu, crom, nichel, radiatii
@=
ioni)ante, substante plastice+ sau cu patolo!ie pulmonara de alta natura *T>,
fibro)a pulmonara+.
%.%.& Carcinomul bron#ogenic.
Clasificarile patolo!iei mali!ne pulmonare pre)inta o dinamica
permanenta, variind atit dupa diversele or!anisme de cercetare, cit si dupa
diverse specialitati medicale. In functie de frecventa, acestea pot fi impartite
in carcinom cu celule scuamoase *cel mai frecvent+, urmat de carcinomul cu
celule mici, adenocarcinom si carcinom cu celule mari. Carcinomul scuamos
sau epidermoid apare frecvent la nivelul mucoasei unei bronsii mai mari,
lobare sau se!mentare. /denocarcinomul pre)inta tendinta de aparitie atit la
nivelul bronsiilor mari, din prea3ma hilului, cit si in periferie, din bronsiile
mici. Carcinomul cu celule mici este frecvent re!asit la nivel hilar sau
apropiat hilului, cu adenopatii masive mediastinale. Carcinomul bronho"
alveolar *bronsiolar+ este de re!ula periferic, cu posibila multifocalitate si
diseminare limfatica.
Tabloul radiolo!ic al carcinomului bronho!enic este foarte variat, in
functie de stadiul de evolutie, locali)area si tipul celular, precum si de !radul
de afectare a structurilor adiacente, in special a bronsiilor si !an!lionilor
mediastinali, dar si a structurilor parietale *pleura, perete toracic, !rila3
costal+.
Daca ma3oritatea pacientilor sint suspicionati pe ba)a ima!inilor
descoperite la e#amenul radiolo!ic simplu, caracteri)area precisa a stadiului
si e#tensiei patolo!iei, precum si urmarirea postterapeutica revin Computer"
Tomo!rafiei.
Elementele radiolo!ice cele mai frecvent descoperite in patolo!ia
mali!na pulmonara sint repre)entate de atelecta)ie, lar!ire mediastinala
@A
unilaterala, hiperinflatie, masa mediastinala, pneumonita persistenta, masa
nodulara solitara uneori cavitata, voalari pulmonare persistente.
)telectazia. robabil cel mai frecvent semn radiolo!ic pre)ent in ca)ul
carcinoamelor bronho!ene, atelecta)ia este !enerata de obliterarea bronsiei
de catre pre)enta masei tumorale in lumen, cu resorbtia aerului din
parenchimul pulmonar aferent, cu disparitia bronho!ramei aerice si cu
aspect de )ona triun!iulara opaca, cu virful spre hil si ba)a spre periferie, cu
contur retractil si mar!ini concave, net delimitate de parenchimul adiacent.
Dimensiunile blocului atelectatic sint variabile, in functie de diametrul si
ran!ul bronsiei afectate, fiind evidentiate atit radiolo!ic, cit si CT.
Tomo!rafia poate evidentia de asemenea si masa tumorala ce se situea)a la
virful blocului atelectatic, de obicei prin e#aminare cu contrast
intravenos, tumora pre)entind iodofilie diferita de cea a )onei atelectatice.
Cind lumenul bronsic este mai mare, se poate evidentia si )ona de in!ustare"
oclu)ie a acesteia.
6argirea #ilara unilaterala. Nu intotdeauna usor apreciabila
radiolo!ic, in special atunci cind volumul tumoral este mic, lar!irea hilului
este mai bine evaluata tomo!rafic, administrarea de contrast i.v. putind
stabili precis delimitarea intre elementele hilului *vase, !an!lioni+ si masa
tumorala.
1iperinflatia pulmonara. /tunci cind obstructia bronsica este
incompleta, masa intrabronsica poate actiona ca mecanism de supapa,
permitind intrarea aerului in alveole, dar stin3enind evacuarea acestuia in
e#pir, !enerind o arie de hiperinflatie in sectorul pulmonar aferent bronsiei
afectate. Dintre semnele radiolo!ice su!estive pentru patolo!ia mali!na
bronho!ena, hiperinflatia locali)ata este adesea cel mai precoce. Desi
obtinerea de radio!rafii in inspir si e#pir favori)ea)a evidentierea ariilor de
@%
hiperinflatie, acesti pacienti necesita e#aminare CT cu contrast i.v. pentru
evidentierea procesului tumoral mic, ce !enerea)a mecanismul de supapa,
performanta CT fiind net superioara radio!rafiei simple.
6argirea mediastinala. Radio!rafia simpla evidentia)a modificarea
mediastinului, insa de cele mai multe ori nu poate face diferentierea cu
adenopatiile din limfom sau sarcoido)a. E#amenul CT este cel de electie,
evidentiind atit tumora, cit si inva)ia bronsica si4sau mediastinala, mai ales
in cadrul carcinoamelor cu celule mici, situate aproape de hil si aproape
intotdeauna rapid evolutive, cu inva)ie bronsica si mediastinala.
7pacitate nodulara. /spectul de opacitate pulmonara este mai
frecvent in formele bronsiolare *bronho"alveolare+, dimensiunile nodului
fiind deseori peste , cm la momentul descoperirii. 0ocali)area apicala cu
ero)iune costala este caracteristica formei !ancoast 8Tobias, dar opacitatea
poate ocupa virtualmente orice locali)are. Uneori radio!rafia evidentia)a un
contur mai putin precis al nodulului, determinat de limfan!ita retro!rada de
bloca3. Datorita numarului mare de entitati patolo!ice care au ca e#presie
radiolo!ica noduli pulmonari *tuberculom, histoplasmom, adenom,
hamartom etc.+, pacientii cu acest aspect necesita obli!atoriu e#aminare CT,
la nevoie completata cu punctie aspirativa cu ac fin, sub control CT.
Tomo!rafia permite aprecierea densitatilor native ale tumorii, de tip tisular,
@'"'- LU, precum si necro)a centrala, de densitate fluida, cu contur
anfractuos, ce apare frecvent. Conturul tumorilor bronho"alveolare este
imprecis, nodului pre)entind o fina coroana radiata spiculiforma
caracteristica, repre)entata de inva)ia directa peritumorala, precum si de
bara3ul limfatic peritumoral. re)enta calcifierilor intranodulare este un
indicator pretios in considerarea naturii mai de!raba inflamatorii a nodului,
tumorile mali!ne pre)entind foarte rar calcifieri interne sau de contur. De
@&
asemenea, e#aminarea CT cu contrast i.v. evidentia)a atit iodofilia
procesului tumoral, cit si relatia sa cu elmentele vasculare, bronsice sau
mediastinale adiacente tumorii. 0ipsa unui strat de separatie intre procesul
tumoral si structurile toracale poate su!era inva)ie directa, modificind
atitudinea terapeutica. Totodata, e#amenul cu contrast pune in evidenta
pre)enta si aspectul adenopatiilor mediastinale. rotocolul de e#amen CT al
pacientilor cu suspiciunea de neoplasm pulmonar obli!a la evaluarea in fa)a
portala a parenchimului hepatic si mai ales la vi)uali)area ambelor
suprarenale, acestea fiind sediul cel mai frecvent al determinarilor secundare
in aceasta patolo!ie.
e lin!a evidentierea masei tumorale, e#aminarea radiolo!ica si in
special CT trebuie sa stabileasca eventuala multicentricitate sau diseminare a
bolii, precum si alte elemente de a!ravare *inva)ie pleurala cu pleure)ie,
inva)ie costala, eventual inva)ie diafra!matica+. Tabloul clinic al
neoplasmului pulmonar este variat, dia!nosticul po)itiv fiind uneori stin3enit
si de asocierea neopla)iei cu alte modificari pulmonare *inflamatorii cronice,
T> sechelar, fibro)e pulmonare etc.+, ce fac si mai dificila interpretarea, in
special in fa)ele precoci ale bolii. Metode ca echo!rafia sau Ima!istica prin
Re)onanta Ma!netica pre)inta performanta redusa in aprecierea bolii,
nefiind utili)ate de rutina.
E#aminarea radiolo!ica si in special CT trebuie sa incerce o incadrare
evolutiva a bolii, cu alte cuvinte trebuie sa stadiali)e)e neopla)ia.
Elementele luate in calcul pentru stadiali)are sint cele clasice, T *tumora
primara+, N *afectarea !an!lionara+, M *pre)enta de metasta)e+.
In cadrul acestei clasificari, tumora primara poate fi incadrata ca;
T# 9 pre)enta tumorii este atestata de e#istenta de celule mali!ne in
lava3ul bronsic, fara a fi evidentiata prin metode radiolo!ice.
,-
To 9 nu se evidentia)a tumora primara sau semne ale acesteia
T$2 9 carcinom Bin situC
T$ 9 proces tumoral mai mic sau e!al cu @ cm, fara elemente de
inva)ie adiacenta
T6 9 proces tumoral peste @ cm sau tumora de orice dimensiune, ce
invadea)a pleura viscerala sau asocia)a atelecta)ie sau pneumonita
obstructiva si se situea)a la cel putin 6 cm de carina, la nivelul unei bronsii
lobare.
T@ 9 proces tumoral de orice dimensiune, ce pre)inta e#tensie directa
in oricare structura adiacenta *pleura, structuri parietale toracale, diafra!m,
mediastin, vas mare+, precum si orice tumora la mai putin de 6 cm de carina
sau care asocia)a pleure)ie ori atelecta)ia unui intre! plamin.
2tadiali)area !an!lionara in cadrul bolii se face dupa cum urmea)a;
No 9 nu se pot evidentia adenopatii locale sau re!ionale
N$ 9 adenopatii peribronsice sau hilare ipsilaterale
N6 9 adenopatii mediastinale
O stadiali)are mai detaliata tine cont si de dimensiunile !an!lionilor
afectati *patolo!ici peste $ cm diametru+, precum si de re!iunea anatomica
in care se situea)a.
Determinarile secundare se stadiali)ea)a astfel;
M# 9 nu se pot evalua
Mo 9 fara metasta)e decelabile
M$ 9 metasta)e pre)ente
Este de remarcat ca e#aminarea pacientului trebuie sa tina seama de
afinitatea tumorilor pulmonare de a metasta)a in locuri specifice, astfel incit
e#aminarea CT a pacientilor suspicionati de aceasta boala trebuie sa includa
ficatul si suprarenalele, acestea din urma fiind cea mai frecventa tinta a
,$
metasta)elor de cancer pulmonar. /tunci cind e#amenul CT nu este la
indemina, evaluarea hepatica si suprarenaliana trebuie facuta prin
echo!rafie.
Este de remarcat faptul ca un tablou !lobal si o buna stadiali)are a
pacientului nu se pot face fara e#aminare CT cu administrare de contrast i.v.,
la acest moment aceasta fiind cea mai performanta metoda ima!istica de
evaluare a bolii.
2.2.2 $lte procese maligne pulmonare.
E#ista un numar de entitati patolo!ice care pot afecta parenchimul
pulmonar, dar care nu sint carcinoame bronho"pulmonare.
)denomul bronsic. Desi denumirea acestuia su!erea)a beni!nitate,
adenomul bronsic poate evolua cu aparitia de adenopatii si cu evolutie mai
apropiata de cea mali!na. 0iteratura de specialitate su!erea)a necesara chiar
renuntarea la termenul de adenom in favoarea denumirii histolo!ice
specifice formatiunii *carcinoid pulmonar, adenom cilindroid etc.+. /spectul
radiolo!ic este de nodul unic, situat de re!ula in periferie sau aproape de hil,
cu contur bine trasat, fara coroana radiata si fara elemente inva)ive.
Dimensiunile formatiunii sint mici, uneori aceasta fiind neevidentiabila, si
numai atelecta)ia !enerata prin obstructie bronsica fiind demonstrabila.
<recvent, e#amenul CT poate evidentia formatiunea ca un mic nodul
intrabronsic, uneori calcificat. Data fiind nespecificitatea ima!istica a
le)iunii, orice asemenea ima!ine trebuie privita cu suspiciune si, atunci cind
este posibil, trebuie biopsiata.
/lte formatiuni pulmonare decelabile ima!istic includ sarcomul,
limfomul, plasmocitomul etc.
9eterminarile secundare pulmonare. laminul repre)inta o tinta
predilecta a diseminarilor hemato!ene din multe entitati patolo!ice tumorale.
,6
/spectul este de multiple ima!ini nodulare bine delimitate, de
dimensiuni variabile intre cele milimetrice si citiva centimetri, diseminate in
volumul pulmonar. 2ensibilitatea CT este net mai mare decit a celorlalte
metode ima!istice, e#aminarea fiind facuta cu Bfereastra de parenchim
pulmonarC. Este de remarcat ca se pot intilni si determinari secundare unice,
acestea neputind fi diferentiate ima!istic de tumori primitive pulmonare.
Cele mai frecvente metasta)e pulmonare sint !enerate de tumori ale sinului,
rinichiului, ovarului, testicolului, colonului sau a tiroidei. 0a fel de frecvente
sint metasta)ele de melanom mali!n, sarcom, osteosarcom, condrosarcom.
2.2.3 Tumori %enigne.
E#ista un numar de procese tumorale cert beni!ne pulmonare
*hamartom, lipom, fibrom, leiomiom+, insa dia!nosticul etiolo!ic acestora
este dificil pe ba)e ima!istice. Orice le)iune nodulara pulmonara este privita
cu suspiciune si urmarita ima!istic sau biopsiata. 1amartomul este cel mai
frecvent, cu aspect de mic nodul rotund sau ovalar, cu contur net, situat
subpleural sau in prea3ma hilului, fara coroana radiata periferica si fara
asocierea de adenopatii sau metasta)e. Un sfert dintre hamartoame contin
calcifieri amorfe interne, altele putind contine elemente cartila!inoase,
!rasoase etc.
2.3 &oli ale cailor aerice
%.-.&. !atologia laringiana
Din multitudinea de boli care afectea)a caile aerice, cele care pot fi
dia!nosticate prin metode ima!istice sint mai reduse ca numar, insa unele
,@
dintre acestea nu pot fi corect si complet evaluate altfel decit ima!istic. In
aceasta cate!orie intra patolo!ia larin!iana tumorala.
Ma3oritatea carcinoamelor laringiene sint scuamoase. Evaluarea
acestora se face prin computer"tomo!rafie, cu sectiuni fine, conti!ue,
orientate in planul discurilor vertebrale cervicale. E#aminarea cuprinde un
timp nativ, urmat de administrarea de contrast i.v. 2e urmaresc; simetria
cor)ilor vocale, pre)enta nodulilor tumorali sau a ariilor de infiltratie a
mucoasei la acest nivel, cu e#tensia spre structurile vecine. Obli!atorie este
evaluarea adenopatiilor latero"cervicale, frecvent necrotice.
E#ista o serie de structuri chistice con!enitale in re!iunea cervicala,
chistul tireo!los fiind situat pe linia mediana iar latero"cervical fiind situate
chistele de arc branhial. O alta structura fluida decelabila CT la acest nivel
este larin!ocelul, ca o structura lichidiana cu perete propriu, intre plica ari"
epi!lotica si coarda vocala falsa, cu mic canal de comunicare.
%.-.% "oli ale bronsiilor
"ronsita acuta pre)inta un tablou clinic sever, dar care este in contrast
cu ima!inea radiolo!ica saraca, fara elemente dia!nostice. 2pre deosebire de
aceasta, bronsita cronica poate pre)enta citeva elemente de dia!nostic, cel
mai frecvent fiind vi)ibile in!rosari bronsice cu aspect de linii !roase
paralele, hilio"ba)ale bilateral, pe fond de fina voalare interstitiala.
E#amenul CT poate evidentia mai bine aceste modificari, mai ales prin
e#amen cu sectiuni foarte fine *hi!h"resolution CT+.
"ronsiolita acuta este o entitate patolo!ica mai frecventa la copii,
fiind frecvent de etiolo!ie virala *D2R, rhinovirus, adenovirus etc.+.
/spectul radiolo!ic este cel de hiperinflatie, cu diafra!m aplati)at si
,,
hipertransparenta pulmonara, !enerata de mici mecanisme Bde valvaC cu
bloca3 al aerului la nivel alveolar. In evolutie, tabloul radiolo!ic se complica
prin aparitia de opacitati alveolare mici, imprecis delimitate, determinate de
mici focare pneumonice si atelecta)ii.
"ronsiolita obliteranta re)ulta din distru!erea elementelor tubulare
respiratorii distale, cel mai adesea consecutiv inhalatiei de !a)e sau
substante coro)ive, mai rar ca re)ultat al unor infectii severe. Obliteratia
bronsiolelor se face cu un tesut de !ranulatie si cu e#udat local. /spectul
radiolo!ic include opacitati nodulare imprecis delimitate, alternind cu ben)i
de atelecta)ie sau desen in retea interstitiala, precum si arii de hiperinflatie.
<recvent boala se complica prin suprainfectii, cu aparitia de arii de
pneumonie mai intinse si chiar cu abcese.
"ronsiectazia. Definita ca dilatatia bronsiilor, bronsiecta)ia poate
avea locali)are, aspect si etiolo!ie diferite, elementul comun fiind distructia
tesutului elastic si muscular al peretilor bronsici, cu dilatarea consecutiva a
acestora. <orma dilatarilor poate fi saculara, moniliforma, tubulara sau
varicoasa. /ceste descrieri se ba)ea)a pe ima!inile radiolo!ice obtinute
dupa opacifierea arborelui bronsic cu substante radioopace *lipiodol
ultrafluid+, cu obtinerea unei broncho!rafii. /ctualmente metoda este
aproape scoasa din u), dia!nosticul bolii fiind din ce in ce mai mult apana3ul
CT. E#ista etiolo!ii infectioase, obstructive sau chiar con!enitale *asocierea
de; situs inversus, patolo!ie sinusala si bronsiecta)ie alcatuind sindromul
Marta!ener+, aspectul fiind similar. e radio!rafia simpla se evidentia)a
ben)i sinuoase si eventual mici ima!ini hidro"aerice hilio"ba)ale bilaterale
sau unilateral, uneori asociate cu voalarea difu)a a parenchimului adiacent,
!enerata de suprainfectie.
,'
E#amenul CT cu reconstructie tridimensionala evidentia)a dilatarea
arborelui bronsic, continutul aeric sau fluid al dilatatiilor, precum si !radul
de afectare a parenchimului pulmonar adiacent.
Este necesara evaluarea e#tensiei dilatatiilor bronsice, a !radului de
afectare si a !radului de implicare a tesutului pulmonar adiacent, frecvent
le)iunile fiind ireversibile si necesitind tratament chirur!ical, pentru a
preveni infectiile repetate, cu formare de abcese pulmonare.
2.4. &oli ocupationale' c(imice' agenti fi#ici
5ilicoza. Cau)ata de inhalarea de particule de dio#id de siliciu de mici
dimensiuni *intre -,' si ' microniJ+, silico)a pre)inta un potential evolutiv
important chiar si dupa scoaterea pacientului din mediul to#ic. articulele
mici de bio#id de siliciu nu pot fi indepartate prin activitate ciliara din
arborele bronho"alveolar, depo)itindu"se aici si cau)ind reactii fibrotice.
articulele mi!rea)a atit la nivel alveolar, cit si !an!lionar limfatic.
/spectul radiolo!ic al bolii varia)a in functie de vechimea acesteia. In
fa)ele precoci, aspectul este nespecific, anamne)a pacientului fiind
importanta. 2e evidentia)a opacitati nodulare mici si micronodulare
diseminate apical si medio"pulmonar, de cca $"6 mm, mai evidente cu
LRCT *CT cu inalta re)olutie+ si care pot alterna cu opacitati mai mari,
imprecis delimitate, in numar mic. e masura ce micronodulii pulmonari
cresc in dimensiuni, pina la $-"$6 mm, acestia pre)inta tendinta de
coalescenta in blocuri condensante mai mari, ce se situea)a parahilar, in
contrast cu periferia pulmonara hiperinflata *hipertransparenta+, cu noduli
relativ putini sau chiar cu lipsa acestora. Emfi)emul periferic determina
aplati)are diafra!matica, in acest stadiu fiind evidentiati si !an!lioni hilari
,=
mariti de volum. 2i adenopatiile sint mai evidente la e#aminarea CT, care
elimina suprapunerile inerente radio!rafiei toracice simple. In formele
cronice, adenopatiile isi reduc dimensiunile, uneori incarcindu"se periferic
cu depo)ite de calciu, cu aspect Bin coa3a de ouC. e masura ce boala
evoluea)a *chiar si dupa scoaterea pacientului din mediu+, ariile de fibro)a
perihilara opace pre)inta contrast accentuat fata de ariile periferice
hipertransparente, emfi)emul periferic fiind accentuat.
e lin!a complicatiile fibro)ei evolutive caracteristice bolii, o
frecventa complicatie este repre)entata de supraadau!area infectiei
tuberculoase *silico"tuberculo)a pulmonara+. Opacitatile imprecis delimitate,
repre)entind fibro)a pulmonara suprainfectata sau nu cu tuberculo)a se
situea)a intercleido"hilar, cu relativa neafectare a )onelor ba)ale. Cavitatia si
formarea de caverne sint frecvente la aceste nivele. Deoarece manifestarile
radiolo!ice ale celor doua boli au multe elemente comune *adenopatii,
escavare a )onelor de pneumonita si fibro)a+, tabloul radiolo!ic este
necaracteristic, neputindu"se sustine suprainfectia T> doar pe ba)e
ima!istice.
)ntracoza. Mai putin periculoasa decit silico)a, antraco)a repre)inta
acumularea la nivel bronho"alveoloar a micilor particule din praful de
carbune. <recvent cele doua boli coe#ista la mineri, !enerind antraco"
silico)a. In forma necomplicata, tabloul radiolo!ic al antraco)ei aminteste de
cel al silico)ei, insa la o scara mult mai redusa, cu fibro)a pulmonara mai
putin e#primata si cu adenopatii mai putine. 2ituarea este mai frecvent
periferica, in contrast cu silico)a, ce pre)inta afinitate pentru ariile
intercelido" si perihilare. Combinatia intre antraco)a si artrita reumatoida
formea)a sindromul Caplan, avind ca tablou radiolo!ic pre)enta de noduli
net delimitati, uneori cu tendinta la escavare, pe fondul aspectului !eneral al
,A
pneumoconio)ei. acientii pre)inta noduli subcutanati caracteristici artritei
reumatoide, cu sau fara modificari articulare.
)sbestoza. /sbestul sau silicatul de ma!ne)iu este din ce in ce mai rar
utili)at in industrie sau i)olatie termica datorita potentialului sau patolo!ic
ma3or. /sbesto)a pulmonara repre)inta o forma de pneumonie cronica
interstitiala difu)a cu fibro)a pulmonara pro!resiva, datorata inhalatiei de
microparticule de asbest. >oala evoluea)a si dupa scoaterea pacientului din
mediu. Desi frecvent asimptomatica, boala pre)inta un potential patolo!ic
ma3or datorita frecventei sale asocieri cu carcinomul pulmonar si relativ
frecventei asocieri cu carcinom !astric, me)oteliom pleural sau peritoneal.
Tabloul radiolo!ic este !enerat in principal de fibro)a pulmonara
produsa de microparticulele de asbest. /par opacitati nodulare mici,
imprecis delimitate, predominent ba)ale bilateral, asociate cu fine ben)i
interstitiale hilio"ba)ale. e masura ce fibro)a pulmonara evoluea)a, ba)ele
pulmonare devin mai opace, cu contururi cardiace si diafra!matice
imprecise, siluetate. ot apare cavitatii la aceste nivele, cu suprainfectare.
<recvente sint modificarile pleurale, asociate sau nu cu fibro)a
pulmonara. /cestea constau in in!rosari pleurale difu)e, uneori bilaterale,
evoluind pina la incastrare pulmonara, cu aspect de pachipleurita
constrictiva. Detectia acestor in!rosari pleurale se face mult mai usor si mai
precis cu a3utorul tomo!rafiei computeri)ate, dimensiunile acestora fiind
intre $ si $- mm, uneori chiar mai mult. /fectarea pleurei viscerale se poate
dovedi atunci cind evolutia in!rosarilor pleurale se e#tinde sci)ural *la acest
nivel nee#istind pleura parietala+. lacile de in!rosare pleurala pot pre)enta
frecvent calcifieri si, de asemenea, cantitati variate de lichid pleural
*pleure)ie+. E#amenul CT trebuie sa urmareasca toate modificarile bolii, cit
si eventualele modificari mali!ne pulmonare sau pleurale.
,%
)lte pneumoconioze. 2i alte pulberi industriale sau naturale pot cau)a
boli de tipul pneumoconio)elor, cu tablou radiolo!ic similar, in aceasta
cate!orie intrind talco)a *pulberi de talc+, berilio)a *pulberi de beriliu+,
pneumoconio)ele cu metale !rele *cobalt, antimoniu+, precum si materiale
biolo!ice 9 bissino)a *fibre de bumbac+, ba!aso)a *praf de trestie de )ahar
infestata cu Thermoactinom7cetes sacchari+, febra de fin, boala crescatorilor
de porumbei etc., a caror raritate nu face obiectul acestui curs.
)genti c#imici. Um mare numar de a!enti chimici, atunci cind sint
inhalati, pot determina asa"numitele pneumonite chimice. Tabloul radiolo!ic
al acestora este asemanator intre ele si nespecific, dependent de !radul de
afectare pulmonara, fiind cel mai adesea sub forma opacitatilor difu)e,
floculente, imprecis delimitate, cu intindere alveolara sau fara teritorialitate
specifica *lobara sau se!mentara+, cu dinamica rapida in timp, evolutie spre
edem pulmonar sau spre re)olutie, aceasta din urma fiind intir)iata
comparativ cu tabloul clinic *persista si dupa ce starea pacientului s"a
imbunatatit+. Intre a!entii chimici cau)atori de pneumonite se numara !a)ele
industriale sau de lupta, into#icatia cu mono#id de carbon, inhalatia de fum,
clorura sau policlorura de vinil, unele fiind !rave, cu edem pulmonar,
hemora!ie pulmonara si deces. E#ista un mare numar de medicamente care
pot produce tablou radiolo!ic de pneumonita, cu aspect radiolo!ic variabil,
uneori interstitial difu) *metotre#at, bleomicina, nitrofurantoin, tetraciclina,
tia)ide+, alteori pseudopneumonic *penicilina, sulfonamide, nitrofurantoin+
sau chiar cu pleure)ie *nitrofurantoin, i)onia)ida, tetraciclina,
procainamide+.
)genti fizici. Cele mai importante in dia!nosticul medical sint
modificarile induse de tratamentul prin iradiatie a unor patolo!ii la nivelul
toracelui, care cuprind in cimpul de iradiere tesut pulmonar. Este important
,&
de cunoscut aspectul radiolo!ic al acestor modificari, pentru a le diferentia
de cele determinate de boala propriu")isa. neumonitele radice pre)inta
aspent radiolo!ic asemanator fibro)ei interstitiale *de fapt fibro)a
interstitiala este un component principal al modificarilor postiradiative+, cu
arii retractile si de voalare difu)a la nivelul ariei iradiate, cu fine ben)i
interstitiale retractile. <recvent, diferentierea intre fibro)a radica si recidiva
tumorala, in special in carcinoamele pulmonare, necesita metode mai
sofisticate *CT sau IRM+.
2.). &oli ale circulatiei pulmonare.
Edemul pulmonar. Termenul de edem pulmonar se refera la
acumularea de lichid la nivelul tesutului pulmonar, in spatiile e#travasculare.
E#ista un flu# constant de schimb fluid intre spatiile microvasculare
*capilare, arteriole si venule+ si spatiul interstitial *interstitiul peretilor
alveolari, interlobulari, perivascular, peribronsic si subpleural+. Tulburarea
acestui flu#, cu cresterea de %"$- ori a cantitatii de lichid interstitial
!enerea)a edem pulmonar. E#ista un numar variat de cau)e ce pot !enera
aceasta acumulare de lichid e#travascular pulmonar, !rupate dupa cum
urmea)a;
$. Edem pulmonar *asodinamic *forma cea mai comuna+, determinat
de insuficienta cardiaca pulmonara, boala mitrala, pre)enta de tumori
intraatriale stan!i obstructive 9 mi#om, precum si de cau)e obstructive sau
compresive asupra circulatiei pulmonare venoase.
6. Edem pulmonar de #iperpermeabilitate *indus medicamentos,
inhalatie de fumuri to#ice, hipopresiunea de mare altitudine, inec, embolie
'-
!rasoasa postfracturi de oase mari, iradiere, obstructia cailor respiratorii
superioare+.
@. Edem pulmonar mixt *vasodinamic si de permeabilitate+, mai rar
intilnit *plamin de soc, reactii aler!ice+
,. Edem pulmonar in insuficienta renala *mecanism comple#, prin
modificari !enerate de hipoproteinemie, hipervolemie, hiperpresiune
hidrostatica+
'. Edem pulmonar prin obstructie limfatica *cel mai frecvent prin
obstructie sau compresie mecanica tumorala+.
=. Edem de etiologie neprecizabila.
Edemul interstitial repre)inta prima etapa, inaintea inundarii
alveolare. /cesta trebuie, pe cit posibil, dia!nosticat rapid, inaintea evolutiei
spre edem alveolar, mult mai !rav. 2emnele radiolo!ice mai frecvent
intilnite ale edemului pulmonar interstitial sint repre)entate de aparitia unor
fine voalari perivasculare, cu ster!erea contururilor vasculare, predominent
perihilar. 2e adau!a ster!erea conturului bronsic la nivelul bronsiilor
evidentiate in plan perpendicular, cu voalarea peribronsica neomo!ena, cu
voalarea re!iunilor perihilare bilateral si aparitia de linii Merle7 > *linii
dense, ori)ontale de cca 6 cm, situate ba)al bilateral, repre)entind in!rosarea
septelor interlobulare+. De asemenea apar si liniile interstitiale de tip Merle7
/, mai fine si mai lun!i, '"$- cm, ori)ontale sau usor curbate si mai
frecvente la nivelul cimpurilor pulmonare superioare, repre)entind
acumularea de fluid in septele interlobulare secundare. <recvent, apare si
edem subpleural, semnul acestuia fiind discret, !reu apreciabil, mimind
in!rosari pleurale periferice omo!ene.
Edemul al*eolar repre)inta evolutia in timp *uneori foarte scurtJ+ a
edemului interstitial, avind ca aspect radiolo!ic caracteristic pre)enta de
'$
opacitati perihilare alveolare *nodulare, difu) conturate+ si interstitiale *ben)i
fine, radiare+, descrise ca Baripi de flutureC, cu contur imprecis si dispo)itie
ce nu respecta se!mente sau lobi, in contrast cu periferia pulmonara relativ
nemodificata, cu micile semne ale edemului interstitial descrise mai sus.
Opacitatile alveolare, la inceput nodulare, devin in evolutie coalescente, cu
aparitia bronho!ramei aerice in interior. Deoarece principala cau)a de edem
pulmonar este repre)entata de insuficienta cardiaca, tabloul descris asocia)a
si modificari ale siluetei cardiace. In celelalte forme, anamne)a este e#trem
de importanta in dia!nostic *inhalatie de !a)e, innec etc.+. Repre)entind o
ur!enta medicala, edemul pulmonar acut trebuie recunoscut cit mai rapid,
atit in sine, cit si din punct de vedere cau)al.
Trombembolismul pulmonar. Cau)ele trombembolismului pulmonar
sint multiple, cele mai frecvente fiind cele de ori!ine cardiaca, cele le!ate de
imobili)area prelun!ita *aparat !ipsat, sarcina, pacient la pat+, boala
varicoasa, aceasta din urma !enerind frecvent trombi venosi la nivel profund
al membrelor inferioare sau pelvis, trombi ce sint apoi vehiculati spre inima
dreapta si circulatia arteriala pulmonara. <ormele minore, fara infarct
pulmonar, trec adesea nedia!nosticate, rasunetul clinic fiind minor. e lin!a
trombii venosi, si alte materiale biolo!ice pot oclu)a arterele pulmonare,
cum sint embolii !rasosi din fracturile marilor oase ale membrelor
inferioare, aerul *posttraumatic sau chiar iatro!enJ+, substante
medicamentoase *substante iodate utili)ate in radiodia!nostic, limfo!rafie
etc.+. Cu sau fara infarct pulmonar, metoda radiolo!ica cea mai concludenta
este tomo!rafia computeri)ata spirala cu administrare de contrast i.v. si
e#aminarea mediastinului in fa)a de contrast precoce, arteriala, in care se
poate evidentia incarcarea trunchiului arterei pulmonare pina la nivelul
trombului, acesta pre)entind aspect de masa intraluminala arteriala
'6
neiodofila. erformanta CT scade insa la nivelul ramificatiilor arteriale de
ordin @",, unde dia!nosticul ramine dificil. e lin!a pre)enta trombului in
lumen, CT evidentia)a si semne secundare su!estive, cum ar fi rarefactia
desenului arterial pulmonar in sectorul aferent vasului trombo)at *pre)enta si
pe ima!inea radiolo!ica+, precum si eventualele dilatari ale vaselor
colaterale, in special al arterei mamare interne de pe partea afectata. /tunci
cind asocia)a infarct pulmonar, radio!rafia simpla devine evocatoare, insa
ima!inea CT este mai comple#a si mai !reu interpretabila in lipsa
administrarii de contrast i.v.
Infarctul pulmonar. Dia!nostic de certitudine dificil de stabilit pe ba)e
radiolo!ice, infarctul pulmonar se pre)inta la e#aminarea radiolo!ica simpla
cu oricare din urmatoarele aspecte; hemielevatie diafra!matica, pleure)ie
unilaterala in cantitate mica, condensare pulmonara cu dispo)itie teritoriala
variata, atelecta)ie, opacitate in banda oblica sau ori)ontala sau chiar cu
radio!rafie normalaJ /tunci cind volumul infarctat este mai mare, acesta
poate pre)enta ima!inea unei opacitati triun!hiulare cu virful spre hil. Este
de observat ca infarcti)area plaminului nu lipseste tesutul pulmonar de
aeratie, ci de circulatie arteriala, motiv pentru care aspectul radiolo!ic este
atit de putin modificat. E#aminarea CT poate evidentia obstructia arteriala
daca vasul afectat pre)inta un diametru suficient, precum si eventualele
complicatii ale infarctului pulmonar. Metoda de electie pentru dia!nostic
radiolo!ic este repre)entata de arterio!rafia pulmonara, care poate decela si
obstructia unor vase mici. Dintre metodele neradiolo!ice, cele ale medicinii
nucleare sint utile, anali)a scinti!rafiei de perfu)ie fiind elocventa.
1ipertensiunea pulmonara. Un mare numar de factori afectea)a
presiunea cu care cur!e sin!ele in vasele pulmonare. Lipertensiunea
'@
pulmonara poate fi de tip precapilar *arterial+, postcapilara *venoasa+ si
mi#ta *pre si postcapilara+.
0a rindul lor, aceste forme pre)inta urmatoarea subdivi)iune;
&. 1T precapilara (:de debit;).
a. rin cresterea re)istentei
" obstructiva *embolism pulmonar, LT pulmonara idiopatica,
shunturi cardiace 9 D2/, D2D, duct arterial persistent+
" obliterativa *boli interstitiale, emfi)em pulmonar+
" constrictiva *ano#ie, alti factori constrictivi toracali+
b. rin cresterea flu#ului arterial
" shunturi intracardiace lar!i *duct persistent cu flu# mare,
defect septal ventricular lar!+.
6. 1T postcapilara (:de staza;)
a. /cuta *insuficienta ventriculara stin!a de orice cau)a+
b. Cronica *bara3 atrial in boala mitrala, mi#om intraatrial drept,
fibro)a mediastinala, boala veno"oclu)iva de orice etiolo!ie+.
/spectul radiolo!ic al celor doua forme principale de hipertensiune
pulmonara *arteriala " de debit si venoasa 9 de sta)a+ este diferit. /spectul
radio!rafic al #ipertensiunii precapilare, arteriale include dilatarea arterei
pulmonare si a ramurilor principale ale acesteia, cu in!ustarea arterelor si
arteriolelor periferice, cu aspect BamputatC, de reducere brusca a ima!inii
hilare vasculare, cu periferie saraca. Radio!rafia va evidentia intotdeauna un
!rad variat de lar!ire a ventricolului drept. 1ipertensiunea postcapilara este
adesea acompaniata de semnele edemului pulmonar *edem interstitial, ben)i
Merle7, hiluri cu fina voalare, eventual noduli de osificare pulmonari sau
microopacitati de hemosidero)a, ultimele doua caracteristice steno)ei
mitrale+, cu asocierea unei reduceri a desenului pulmonar in ba)e, in contrast
',
cu accentuarea acestuia in 3umatatile superioare, datorate redistributiei spre
cimpii superiori.
$ormele mixte si cronice asocia)a semnele radiolo!ice caracteristice
ambelor tipuri de LT, cu elemente de fibro)a pulmonara in !rade variabile.
In evaluarea radio!rafiilor pacientilor cu suspiciune de malformatie
con!enitala cardiaca, evaluarea semnelor hipertensiunii pulmonare este
obli!atorie, aceasta determinind frecvent dia!nosticul radiolo!ic, precum si
!ravitatea bolii.
2.*. $lte imagini radiologice pulmonare
E#ista un numar de boli sau semne radiolo!ice pulmonare care fie nu
pot fi incadrate in cate!oriile de mai sus, fie repre)inta ima!ini radiolo!ice a
caror etiolo!ie poate fi diversa.
9etresa respiratorie tranzienta a nou nascutului. Mai frecventa la
nou"nascutii din mame diabetice, la prematuri sau feti in pre)entatie pelvina,
respectiv din ce)ariana, are ca si cau)a incompleta eliminare a lichidului
intraalveolar imediat dupa nastere. /spectul radiolo!ic este cel asemanator
edemului alveolar, cu opacitati nodulare perihilare imprecis delimitate,
alternind cu )one normal aerate. Umeori ima!inea poate contine si ben)i
interstitiale de tip Merle7 /, precum si minime colectii pleurale. /spectul
radiolo!ic si semnele clinice *tachipnee+ se modifica rapid, disparind in $",
)ile.
9etresa respiratorie a adultului. 2pre deosebire de cea neonatala
beni!na si tran)itorie, forma adultului este mult mai !rava, fiind asociata
unor conditii !rave *soc hemora!ic sau septic, trauma masiva, pneumonii
virale severe, aspiratie !astrica, inhalare de !a)e coro)ive sau to#ice+, rata
''
decesului fiind peste =-I. Tabloul radiolo!ic este variabil, frecvent fara
ima!ine patolo!ica la debut si in primele citeva ore, urmate de aparitia
edemului interstitial. In citeva ore se instalea)a edemul alveolar, cu aspectul
unor opacitati masive perihilare ce pre)inta tendinta de confluare si de
aparitie a bronho!ramei aerice. 2ilueta cardiaca ramine normala, spre
deosebire de edemul pulmonar cardio!en. Evolutia radiolo!ica se face fie
spre a!ravare, suprainfectie cu !ram"ne!ativi sau chiar cavitate, fie spre
re)olutia ima!inilor spre normal, daca pacientul supravietuieste bolii de ba)a
si complicatiei pulmonare. Revenirea la ima!inea normala se face lent,
uneori in decurs de o saptamina.
!neumotoraxul. re)enta de aer in cavitatea pleurala poate avea un
numar de cau)e, de la pneumotora#ul spontan, la formele traumatice sau
iatro!ene. Ruperea in cavitatea pleurala a bulelor de emfi)em, a
pneumatocelelor sau a oricaror altor cavitati patolo!ice aerice pulmonare
poate determina aparitia pneumotoracelui. Desi numit spontan,
pneumotora#ul aparut la indivi)i aparent sanatosi are de re!ula cau)e
neevidentiate, dar care duc la aparitia unei comunicari intre spatiile aerice
intrapulmonare si cavitatea pleurala. neumotora#ul in tensiune, mai !rav,
pre)inta la nivelul orificiului de intrare al aerului in cavitatea pleurala o mica
BsupapaC, ce permite intrarea aerului in inspir, dar nu permite evacuarea
acestuia in e#pir, incit presiunea interpleurala creste cu fiecare respiratie.
/spectul radiolo!ic incepe cu ima!inea caracteristica pneumotora#ului fara
supapa, sub forma de banda hipertransparenta periferica pulmonara, cu lipsa
desenului pulmonar la acest nivel, net mar!inita spre tesutul pulmonar, si
evoluea)a spre colaps pulmonar, deplasarea mediastinului si plaminului
colabat spre partea opusa, necesitind tratament chirur!ical imediat.
'=
E#ista un mare numar de patolo!ii variate care induc modificari
radiolo!ice pulmonare si care nu fac obiectul acestui curs, fiind fie rare, fie
apana3ul unor supraspecialitati medicale. In aceasta cate!orie intra
manifestarile radiolo!ice pulmonare din sclerodermie, lupus eritematos
diseminat, artrita reumatoida, spondilita an5ilo)anta, sindromul 23o!ren,
>ehcet, !ranulomato)a Fe!ener, sindromul 1oodpasture, eo)inofilia
pulmonara, histiocito)a (, sindromul Neumann"ic5, boala 1aucher,
policitemia etc.
3. $atologie pleurala
E#ista forme de patolo!ie proprii pleurei, precum e#ista si manifestari
patolo!ice pleurale ca efect al unor boli la distanta. Metodele de evaluare
clasice *radio!rafia si radioscopia+ tind sa fie inlocuite de catre CT si uneori
chiar de catre ultrasono!rafie, cu performanta si specificitate mult mai bune.
!leurezia. Cavitatea pleurala repre)inta o cavitate virtuala, situata
intre pleura parietala si pleural viscerala, in mod normal aici e#istind o lama
fluida fina, neevidentiabila ima!istic, precum si o presiune ne!ativa,
inferioara celei atmosferice, care tine foitele pleurale apropiate. Minima
cantitate de lichid e#istenta aici permite cliva3ul pleurelor in timpul actului
respirator. /cumularea de lichid suplimentar intre cele doua foite pleurale
duce la formarea pleure)iei. Cau)ele de pleure)ie si tipul de continut
patolo!ic interpleural sint e#trem de variate. /stfel, pot fi incriminate
infectii *virusi, stafilococ, ric5etsii, coccidioidomico)a+, insuficienta renala,
boli de cola!en, pneumoconio)e *asbesto)a+, tumori pulmonare sau pleurale,
metasta)e pleurale, traumatisme, pancreatita acuta, rupturi ale ductului
toracic limfatic etc. Continutul poate fi e#udativ, transsudat, purulent,
'A
hematic, limfatic, insa radio!rafiile si in mare parte si celelalte metode
ima!istice nu pot diferentia cert intre tipurile de continut fluid pleural.
Cantitatile mici de lichid pleural pot trece neobservate la e#amenul
radiolo!ic. Micile cantitati de lichid liber in cavitatea pleurala pot fi
evidentiate la nivelul un!hiului costo"diafra!matic, ca mici opacitati de
densitate sternala, net delimitate, ce obliterea)a un!hiul costo"diafra!matic.
E#aminarea se face in po)itie verticala a pacientului, iar atunci cind aceasta
nu se poate reali)a, pacientul culcat in decubit dorsal este radio!rafiat din
lateral, pentru evidentierea lamei de lichid pleural in portiunea cea mai
decliva a toracelui. Este de remarcat ca echo!rafia poate evidentia si cantitati
mici de lichid liber in marea cavitate pleurala. rin e#aminarea pacientului
in decubit dorsal, lichidul se acumulea)a decliv, adica in sinusurile costo"
diafra!matice, e#aminarea transhepatica sau transsplenica an!ulata spre
torace evidentiind o fina ima!ine transsonica ce bordea)a superior
diafra!mul. 2i computer"tomo!rafia poate decela cantitati mici de lichid in
cavitatea pleurala, avind avanta3ul ca permite si evaluarea eventualelor cau)e
toracale *tumori, in!rosari pleurale etc.+. Cantitatile mari de lichid
intrapleural determina aparitia unei ima!ini radioopace omo!ene situata
decliv, cu mar!inea superioara ce se dispune sub forma unei curbe Bin 2C
culcat, numita uneori curba Ellis"Damaseau. Daca continutul cavitatii
pleurale este hidro"aeric, in locul acestei curbe se va evidentia o linie
ori)ontala la interfata intre continutul aeric si cel fluid, opac. /tunci cind
cantitatea de lichid este foarte mare, poate opacifia intre!ul hemitorace. Este
de remarcat ca in aceste situatii, datorita opacitatii mari a lichidului pleural,
radio!rafia simpla nu poate da indicatii precise despre ce se intimpla la
nivelul parenchimului pulmonar mansonat de cantitatea de lichid pleural,
acest lucru fiind posibil doar prin e#amen CT. Datorita sectiunilor in plan
'%
a#ial, CT poate evidentia mult mai precis atit spatiul pleural, cit si continutul
toracal subiacent.
Colectiile pleurale pot de asemenea sa fie cantonate la diverse nivele
ale cavitatii, inchistate prin procese de fibro)a si aderenta, capatind aspect de
pleure)ii inchistate. Dia!nosticul acestora este mai dificil, putind mima
structuri chistice intrapulmonare, in special atunci cind se situea)a la nivelul
sci)urilor oblice sau ori)ontala. <orma ovalara si situarea in )ona anatomica
a sci)urilor pot fi elementele de dia!nostic atit radiolo!ic *sint necesare
radio!rafii / si laterale+, cit si la e#aminarea CT. /namne)a pacientului
este importanta si, de asemenea, e#aminarea radiolo!ica si in special CT
trebuie sa incerce evidentierea cau)elor pleure)iei, in special in patolo!ia
tumorala.
Tumori pleurale. E#ista un numar de tumori beni!ne si mali!ne care
pot afecta pleura, la care se adau!a si determinarile secundare si inva)iile
tumorale directe la nivelul acesteia.
Tumorile benigne sint repre)entate de lipom, fibrom, mi#om,
heman!iom, neurofibrom, cu e#ceptia lipomului *a carui densitate ne!ativa
la e#amenul CT este caracteristica+ acestea neputind fi cert incadrate
etiolo!ic prin ima!istica, necesitind punctie bioptica.
Tumorile maligne primare sint repre)entate de me)otelioame.
/spectul de in!rosare pleurala focala sau difu)a, de re!ula unilaterala, cu
contur policiclic *BvaluritC+ si cu colectie pleurala este spacific. E#aminarea
CT este cea de electie, administrarea de contrast i.v. evidentiind iodofilia
portiunii tisulare, in contrast cu colectia fluida pleurala. Nu se poate stabili
pe ba)e ima!istica daca continutul fluid este seros sau hemora!ic cronic,
acest lucru necesitind punctie pleurala.
'&
Metastaze pleurale se intilnesc rar, dar mai frecvent decit tumorile
primare pleurale. Cau)ele sint cel mai adesea neoplasme ale plaminului,
urmate de cele ale pancreasului, colonului, ovarului etc. /cestea apar la
e#aminarea CT ca mici in!rosari focale, cu colectie pleurala. 2pre deosebire
de determinarile secundare aflate la distanta de tumora primara, in cadrul
inva)iei directe, e#amenul CT evidentia)a contactul nemi3locit intre tumora
si pleura, adesea si alte le)iuni re!ionale *inva)ie costala cu ero)iune,
inva)ia peretelui toracal+.
4. $atologie mediastinala
In afara patolo!iei or!anelor !a)duite de mediastin *cord, vase mari,
esofa!, trahee+, mediastinul pre)inta o serie de aspecte patolo!ice proprii,
le!ate de pre)enta unor or!ane vecine *tiroida, paratiroide+ sau proprii
*timus, !an!lioni limfatici+.
Inflamatiile acute sau cronice ale mediastinului se numesc
mediastinite. Mediastinita acuta repre)inta e#tensia unui proces inflamator la
nivel mediastinal, cel mai des produsa prin le)iuni transfi#iante ale
esofa!ului, accidentale sau iatro!ene. /spectul radiolo!ic este nespecific, de
lar!ire mediastinala si voalare a mar!inilor acestuia. re)enta de aer in
mediastin poate fi evidentiata ca ima!ini de banda radiotransparenta ce
delimitea)a mar!inile mediastinale, cu aspect de emfi)em mediastinal. In
cadrul marilor traumatisme, acesta trebuie diferentiat de emfi)emul
subcutanat, mai putin !rav. E#amenul de electie este cel CT, care poate
evidentia atit cresterea neomo!ena a opacitatii !rasimii mediastinale, cit si
pre)enta de colectii, abcese, emfi)em mediastinal. In ca)ul suspectarii unei
=-
rupturi esofa!iene, administrarea de contrast di!estiv iodat *NU >/RIUJ+
poate evidentia e#tensia acestuia in afara lumenului di!estiv.
)denopatii mediastinale. Cau)ele aparitiei de adenopatii la nivel
mediastinal sint e#trem de variate, cuprin)ind inflamatii acute sau cronice,
infectii T>C, para)ito)e, limfo!ranulomato)a beni!na sau boli mali!ne
limfatice *limfoame Lod!5in sau non"Lod!5in+ sau altele *carcinoame
pulmonare, esofa!iene etc+. Desi sint nespecifice, adenopatiile mediastinale
trebuiesc evidentiate, dimensiunile si locali)area acestora stabilind stadiul
bolii mali!ne. E#amenul radiolo!ic evidentia)a lar!irea mediastinului sau a
hilurilor pulmonare, cu ima!ini nodulare la acest nivel, insa sensibilitatea
metodei este net inferioara CT. Cunoasterea anatomiei a#iale a mediastinului
este obli!atorie, dupa cum obli!atoriu este si e#amenul cu contrast i.v.,
pentru a diferentia vasele mediastinale *ce pre)inta forma ovalara in
sectiune, asemanatoare !an!lionilor+ de !an!lionii mariti patolo!ic. Iodofilia
tesutului !an!lionar este redusa, in timp ce vasele mediastinale pre)inta
incarcare marcata postcontrast. Este de remarcat ca e#aminarea CT trebuie
sa cuprinda si spatiile retrocrurale inferioare, acestea facind parte tot din
mediastin. Dimensiunile considerate patolo!ice varia)a in literatura,
diametrul peste $ cm fiind de alarma, in timp ce diametrul peste $,' cm fiind
cert patolo!ic. In cadrul adenopatiilor din inflamatii cronice, T> sau
pneumoconio)e pot aparea calcifieri periferice sau chiar transformare
calcara completa a !an!lionilor, fenomen posibil si in cadrul tratamentului
citostatic.
Tumorile mediastinale sint foarte variate ca etiolo!ie, e#istind tumori
con!enitale sau dobindite, tumori beni!ne sau mali!ne, tumori primare sau
de vecinatate. Cu e#ceptia copilului, timusul involuea)a fiind inlocuit de
densitati !rasoase, usor evidentiabile CT. E#ista persistente sau resturi
=$
timice si in viata adulta, insa orice masa tisulara in lo3a timica, mai ales
atunci cind pre)inta iodofilie si e#ercita efect de masa asupra mar!inilor
pleurale ale lo3ei timice trebuie privita cu suspiciune. e lin!a masele timice
evidentiate in miastenia !ravis, lo3a timica poate !a)dui si alte tipuri de
tumori, in special teratoame, limfoame sau chiar seminoameJ /spectul
radilo!ic este nespecific, de lar!ire mediastinala, e#aminarea CT fiind cea de
electie in evaluarea po)itiei, dimensiunilor si continutului acestora.
Teratoamele contin frecvent calcifieri, inclu)ii !rasoase sau chiar fluide.
Epicentrul unei mase tumorale mediastinale este e#trem de important
in incercarea de a stabili etiolo!ia acesteia. /stfel, in mediastinul superior
masele tumorale pot avea ori!ine tiroidiana plon3ata in mediastin, fie sub
forma unei !usi beni!ne, fie sub forma de mali!nitati. Tot aici se cantonea)a
tumori esofa!iene, paratiroidiene etc. Mediastinul posterior este sediul
tumorilor neuro!enice, aici putind fi intilnite neurinoamele,
neoroblastoamele, chistele neuro"enterice, chistele bronho!ene,
menin!ocelele anterioare. Este esentiala evaluarea coloanei vertebrale din
vecinatatea acestor tumori, frecvent e#aminarea CT sau IRM evidentiind
comunicarea cu canalul vertebral si situarea Bin clepsidraC a tumorii, atit in
canalul vertebral, cit si in afara acestuia, cu le!atura prin canalul foraminal.
Ero)iunile elementelor osoase vertebrale su!erea)a procese mali!ne,
inva)ive.
5. $atologie diafragmatica.
Un numar de entitati patolo!ice ce afectea)a diafra!mul pot fi
decelate radiolo!ic, in aceasta cate!orie intrind in primul rind defectele
con!enitale diafra!matice, cu aparitia #erniilor congenitale. Lernierea
=6
continutului subdiafra!matic se poate face la nivelul spatiilor 0arre7
neinchise, producind asa"numitele hernii Mor!a!ni. /cestea se situea)a
retrosternal, sint de re!ula de mici dimensiuni si pot contine anse di!estive
in sacul herniar. Lerniile >ochdale5 se produc la nivelul hiatusului pleuro"
peritoneal situat central diafra!matic, putind fi mult mai mari. 0a nivelul
hemidiafra!mului drept, ficatul nu permite de re!ula hernierea continutului
di!estiv in torace, insa in stin!a acest lucru se poate produce cu mai multa
usurinta. E#ista si #ernii paraesofagiene, cu hernierea in torace a
continutului intestinal, de"a lun!ul hiatusului esofa!ian.
E#amenul radiolo!ic poate evidentia pre)enta anselor di!estive cu
continut aeric si vi)uali)ea)a valvulele conivente sau haustrele colonului,
deplasate de"asupra diafra!mului. E#aminarea se face si cu contrast
administrat peroral, cu pacientul in Trendelembur!, pentru a favori)a
trecerea bariului prin orificul herniar. e lin!a herniile con!enitale sau
dobindite *hernia hiatala+, se pot evidentia si hernii diafra!matice
posttraumatice, consecutive rupturilor traumatice ale acestuia.
Tumorile diafragmatice sint rare, mai frecvente fiind lipoamele
beni!ne, usor dia!nosticate prin CT. Elevatiile diafra!matice evidentiabile
pe radio!rafia simpla pot avea cau)e iatro!ene sau le!ate de procese
patolo!ice mediastinale ce le)ea)a nervul frenic.
6. magistica marilor #ase toracale si a cordului.
Evaluarea cordului si a marilor vase toracale a suferit schimbari
ma3ore in ultimele decade, scotind din u) o serie de metode radiolo!ice
*5imo!rafia, cineradio!rafia+ sau reducind mult importanta altora
*incidentele oblice, radioscopia+, in favoarea an!io!rafiei cu substractie
=@
di!itala, a ecocardio!rafiei, a Tomo!rafiei computeri)ate *in special in
evaluarea marilor vase si mai nou a calcifierilor coronariene+ si a Ima!isticii
prin re)onanta ma!netica, acesta din urma evoluind spectaculos in ultima
vreme. /stfel, pe lin!a datele morfolo!ice aduse de echocardio!rafie si
IRM, e#amenul echoDoppler permite si evaluari dinamice, cu evidentierea
de shunturi intracardiace, in timp ce IRM permite anali)e ale prefu)iei si
difu)iei miocardice. <iind apana3ul unor supraspeciali)ari ale ima!isticii
medicale sau ale cardiolo!iei, acestea nu vor fi tratate pe lar! in acest
capitol. Trebuie remarcat faptul ca, desi tendinta actuala este de a apela la
aceste modalitati mai performante si cu !rad de iradiere minima sau nula,
e#aminarea radiolo!ica ramine de primointentie. Chiar daca ima!inile in
proiectie oblica *O/D, O/2+ sint mai rar efectuate, evaluarea atriului drept
necesita in continuare administrarea de bariu pentru opacifierea esofa!ului si
stabilirea !radului de compresie si deplasare a acestuia de catre marirea
atriului drept.
O buna interpretare a radio!rafiilor in scopul decelarii patolo!iei
cardiace pleaca de la o buna cunoastere a anatomiei normale si a semiolo!ie
radiolo!ice a cordului. Intotdeauna, aprecierea modificarilor cardiace se face
in con3unctura cu modificarile pulmonare, frecvent esentiale in dia!nostic.
*. 1. $nomalii congenitale cardiace.
Datorita pro!reselor chirur!icale si interventionale inre!istrate in
tratamentul acestui !rup de patolo!ii, ima!istica medicala 3oaca un rol
crucial, prima sa intentie fiind cea de a dia!nostica complet si corect
patolo!ia. Daca re)ultatul final se stabileste pe ba)a echocardio!rafiei si a
=,
cateterismului cu an!io!rafie sau chiar pe ba)a IRM, radio!rafia toracala
este primul pas si de multe ori cel evocator pentru tipul de boala.
2.&.&. )nomalii cianogene.
Tetralogia $allot. Elementele constitutive ale acestei boli sint
urmatoarele; steno)a pulmonara, defect septal interventricular inalt, aorta
BincalecataC pe septul interventricular si hipertrofie ventriculara dreapta,
ultimele doua fiind consecinta primelor doua defecte principale. 2teno)a
pulmonara determina cresterea presiunii in ventricolul drept *si hipertrofia
sa+, iar D2D determina amestecul de sin!e o#i!enat si neo#i!enat in marea
circulatie, suntul dreapta"stin!a astfel constituit determinind ciano)a.
2teno)a pulmonara este de obicei infundibulara, cu sau fara modificari ale
valvei pulmonare. E#ista si alte posibile modificari asociate, ca foramen
ovale permeabil, defect septal interatrial *Bpentalo!iaC <allot+ etc.
Modificarile radiolo!ice reflecta bine aceste modificari. 2ilueta
cardiaca se pastrea)a in dimensiuni normale sau usor reduse. /rtera
pulmonara mica determina BescavareaC mar!inii mi3locii stin!i a cordului, in
timp ce hipertrofia ventricolului drept determina rotirea si ridicarea virfului
cardiac pe diafra!m, !enerind aspectul clasic *si rar intilnit+ de cord Bin
sabotC. 2teno)a pulmonara determina modificarile de circulatie pulmonara,
cu reducerea dimensiunilor vaselor pulmonare si aspect rarefiat al cimpurilor
pulmonare bilateral.
Echocardio!rafia si IRM evidentia)a morfolo!ia defectelor
anatomice, iar Echo"Doppler evidentia)a directia shunturilor si turbulenta
acestora. /n!io!rafia pune in evidenta hipopla)ia ventriculara dreapta si
='
umplerea imediata a aortei din ventricolul drept, datorita suntului lar! si
po)itiei acesteia peste septul interventricular. De asemenea, se pot face
importante masuratori de presiune intracavitara si se evidentia)a calibrul mic
al arterelor pulmonare.
Trilogia $allot. /natomic, se compune din steno)a arterei pulmonare,
D2D si D2/. Ciano)a apare atunci cind presiunea in atriul drept depaseste
presiunea din atriul stan!, cu aparitia unui shunt dreapta"stin!a prin defectul
interatrial.
/spectul radiolo!ic pre)inta o discreta cardiome!alie, cu hipertofia
ventricolului drept si tendinta de ridicare a virfulului cardiac pe diafra!m.
/triul stin! poate pre)enta moderata hipertrofie. /rcul trunchiului arterei
pulmonare pre)inta aspect variabil, uneori redus in dimensiuni *in steno)a
infundibulara+, alteori mai proeminent *dilatatie poststenotica+. /spectul
descris la tetralo!ia <allot este mai putin e#primat. 0a fel, circulatia
pulmonara poate pre)enta aspect redus, cu hipertransparenta pulmonara, dar
si ima!ine pulmonara normala.
/n!io!rafia cu inre!istrarea in succesiune rapida a ima!inilor
evidentia)a D2/ sau patenta !aurii ovale, cu 3etul de substanta radioopaca
traversind la acest nivel, demonstrind astfel directia shuntului. /celasi lucru
este evidentiabil prin echo"Doppler cardiac. 2e pun in evidenta incarcarea
aproape simultana atit a cavitatilor drepte, cit si a atriului stan!, a
ventricolului stan! si a aortei.
Transpozitia marilor *ase. E#ista diferite variante ale acestei entitati
patolo!ice, in !eneral po)itia arterei pulmonare si a aortei fiind inversate
*transpo)itie completa+. /ceasta situatie determina completa separatie a
circulatiei drepte de circulatia stin!a, situatie incompatibila cu viata. 2in!ura
modalitate de supravietuire o repre)inta pre)enta unei forme de le!atura
==
intre cele doua circulatii, repre)entata de patenta ductului arterial, e#istenta
unui D2/ sau a unui D2D.
/spectul radiolo!ic varia)a rapid in citeva saptamini de la nastere.
Initial poate pre)enta aspect normal, cu de)voltarea rapida a cardiome!aliei,
predominent biventriculare, cu silueta cardiaca ovalara, lar!a la nivel
ventricular si in!usta la nivelul marilor vase. In!ustarea ima!inii vasculare
pe radio!rafia / este determinata de accentuarea rotatiei antero"posterioare
a aortei, cu suprapunerea se!mentului ascendent si descendent. Insuficienta
de)voltare a trunchiului arterei pulmonare si situarea sa mediala accentuea)a
aceasta ima!ine. Dasele pulmonare apar dilatate si proeminente, cu e#ceptia
ca)urilor in care e#ista steno)a pulmonara, ce determina aspect de circulatie
pulmonara saraca, cu vase subtiri. /spectul radiolo!ic nespecific face dificil
dia!nosticul pe ba)e radiolo!ice. Echocardio!rafia cu e#amen Doppler al
circulatiei intracardiace si mai ales an!io!rafia cardiaca evidentia)a
circuitele si pre)enta shuntului de le!atura intre cele doua circulatii.
)trezia tricuspidiana. Cel mai adesea atre)ia tricuspidiana se asocia)a
altor modificari con!enitale, in sprecial hipopla)ia sau atre)ia ventriculara
dreapta si modificarile de valva sau infundibul pulmonar.
/spectul radiolo!ic este variat, in functie de asocieri. /stfel, asocierea
cu steno)a pulmonara !enerea)a o silueta cardiaca asemanatoare cu cea din
tetraloria <allot, cu adincirea arcului mediu stin! *trunchi arterial pulmonar
mic+ si ridicarea virfului cardiac de pe diafra!m *hipertrofie ventriculara
dreapta+. Dasculari)atia pulmonara este sca)uta, cu aspect hipertransparent.
/tunci cind lipseste steno)a pulmonara dar apar alte modificari
can!enitale *ventricol unic, transpo)itie de mari vase+, cordul pre)inta
marcata cardiome!alie atit ventriculara, cit si la nivelul atriului stan!., cu
posibila in!ustare a pedicolului vascular.
=A
Trunc#i arterial comun persistent. /nomalia pre)inta variatii de
forma, de la pre)enta unui trunchi arterial comun *pulmonar si aortic+ ase)at
calare pe septul interventricular, la forme in care artera pulmonara repre)inta
o ramura a trunchiului pulmonar, respectiv doua ramuri distincte din acesta
*stin!a si dreapta+, mer!ind pina la absenta totala a arterelor pulmonare, cu
vasculari)area tesutului pulmonar prin ramuri colaterale.
/spectul radiolo!ic evidentia)a cardiome!alie predominent a
ventricolului drept, cu elevarea sa de pe diafra!m, dar cu pedicol vascular
lar!, diferit de cel al tetralo!iei <allot in care acesta este !racil, in!ustat.
Circulatia pulmonara poate fi saraca, cu fine vase hilifu!e *artere bronsice
colaterale dilatate+, fara pastrarea formei normale a arcului aortic sau a
trunchiului arterei pulmonare. Uneori se evidentia)a un arc aortic la dreapta.
Dia!nosticul de certitudine sa face pe ba)a modificarilor anatomice decelate
ecocardio!rafic sau IRM, asociate cu evidentierea flu#urilor intracardiace
*Doppler sau an!io!rafie+.
)nomalia Ebstein. Consta in situarea 3oasa a valvei tricuspide, cu
in!lobarea unei portiuni din ventricolul drept in atriul drept si implicit in
reducerea dimensiunilor ventriculare drepte. In lipsa unui shunt la nivelul
unui defect interatrial sau interventricular, maladia nu !enerea)a ciano)a.
/spectul radiolo!ic este de cardiome!alie predominent dreapta, cu
circulatie pulmonara redusa si cimpuri pulmonare hipertransparente.
Dia!nosticul de certitudine este cel morfolo!ic *echo sau IRM+, cu
evidentierea disproportiei intre ventricol drept mic si atriu drept mare,
an!io!rafia evidentiind de asemenea intir)ierea in umplere si descarcare a
atriului drept prin modificarile valvei tricuspide.
=%
2.&.%. )nomalii congenitale necianogene
/nomaliile cuprinse in acest capitol pre)inta modificari con!enitale
cardiace care determina shunturi stin!a"dreapta, ceea ce nu duce la aparitia
in marea circulatie a sin!elui nesaturat din inima dreapta, de unde si lipsa
ciano)ei. In evolutia spre a!ravare, shuntul se poate inversa, in special la
aparitia hipertensiunii in circulatia pulmonara, ducind la aparitia ciano)ei.
!ersistenta ductului arterial. Ductul arterial repre)inta o cale naturala
de shunt, pre)ent in viata intrauterina si imediat la nastere, acesta inch)indu"
se in mod natural dupa nastere, intr"un interval variabil, de ma#imum doua
luni. Ductul este situat in apropierea ori!inii arterei pulmonare stin!i,
conectindu"se cu aorta imediat sub emer!enta subclaviei stin!i.
/spectul radiolo!ic varia)a intre cel nespecific, aproape normal si
moderata cardiome!alie predominent a inimii stan!i *atriul si ventricolul+ cu
marirea un!hiului bifurcatiei aortice, la care se asocia)a accentuarea
ima!inii arcului aortic si mai ales a trunchiului arterei pulmonare, ce apare
dilatat, bombind arcul trunchiului arterial pulmonar stan!. Circulatia
pulmonara pre)inta crestere moderata de debit, dar frecvent aspectul
radiolo!ic este normal.
/n!io!rafia pre)inta aspect dia!nostic mai ales atunci cind se
efectuea)a o aorto!rafie retro!rada, in3ectarea de contrast direct in aorta
opacifiind si artera pulmonara si ramurile sale.
9efect septal interatrial. Repre)inta poate cea mai frecventa anomalie
con!enitala cardiaca, pre)entind mai multe forme. Cel mai frecvent se
pre)inta ca o comunicare la nivelul foramen ovale, cu aspect de Bostium
secundumC. /tunci cind comunicarea se face la nivelul septului interatrial la
ba)a sa, termenul folosit este de Bostium primumC. E#ista si forme inalte, in
=&
apropierea sinusului venos. <lu#ul san!uin este in mod mormal de la stan!a
la dreapta la nivelul defectului, presiunea intraatriala stan!a fiind mai mare
decit cea dreapta. Cresterea volumului san!uin in atriul drept si implicit in
ventricolul drept suprasolicita musculatura acestuia, cu hipertrofie
ventriculara dreapta.
/spectul radiolo!ic este corelat cu tipul si diametrul D2/. 1radul de
hipertrofie al ventricolului si atriului drept sint variabile, in timp ce inima
stin!a si in special atriul stin! pastrea)a aspect normal. /rtera pulmonara
este proieminenta, cu bombarea trunchiului la nivelul arcului stan! al
acesteia, circulatia san!uina fiind mai accentuata, de tip debit. /tunci cind se
asocia)a hipertensiune pulmonara, presiunea in inima dreapta creste, suntul
interatrial putinsu"se inversa, de la dreapta spre stin!a, cu hipertrofia inimii
drepte, artere pulmonare voluminoase in hil, dar cu aspect BamputatC, in
contrast cu saracia vasculari)atiei pulmonare periferice.
Dia!nosticul de certitudine se poate stabili echo!rafic, de asemenea
Dopplerul evidentia)a directia shuntului. /n!io!rafia si cateterismul permit
evaluarea diametrului shuntului si presiunile endocavitare cardiace.
/socierea D2/ cu steno)a mitrala este numita sindrom 6utembac#er.
re)enta acestei asocieri creste si mai mult incarcarea ventriculara dreapta,
deoarece cresterea presiunii in atriul stin! prin bara3ul mitral determina
cresterea volumului flu#ului stin!a"dreapta prin suntul D2/. /spectul
determina o accentuare a elementelor radiolo!ice descrise mai sus,
echocardio!rafia si mai ales an!io!rafia putind evidentia anomaliile.
9efectul septal inter*entricular. E#ista diverse locali)ari posibile ale
devectului septal interventricular, cel mai frecvent acesta fiind inalt, in
septul membranos. 0a fel ca in D2/, presiunea mai mare din stin!a
determina directia shuntului de la stin!a la dreapta.
A-
/spectul radiolo!ic este dependent de dimensiunile orificiului si
implicit de volumul san!uin shuntat, variind intre aspect cvasinormal in
sunturile cu debit mic si modificari radiolo!ice evidente in shunturile mai
mari. rincipalele modificari radiolo!ice constau in lar!irea cavitatilor
stin!i, la care se adau!a lar!irea pro!resiva a ventricolului drept pe masura
ce presiunea in artera pulmonara creste. e lin!a marirea cardiaca
predominent ventriculara si a atriului stin! *evidentiabil pe ima!inea de
profil cu esofa! baritat+, circulatia pulmonara este accentuata de tip debit, cu
bombarea trunchiului arterei pulmonare si accentuarea desenului vascular
pulmonar. Ecocardio!rafia cu e#amen Doppler si an!o!rafia transea)a
dia!nosticul, aducind si date le!ate de dimensiunea shuntului si presiunile
intracavitare. 0a fel ca D2/, D2D poate pre)enta inversare a shuntului
atunci cind apar modificari arteriale pulmonare ce determina cresterea
re)istentei pulmonare, cu aspect radiolo!ic caracteristic hipertensiunii
pulmonare.
E#ista un numar de alte malformatii con!enitale cardiace mai rare si a
caror aspect este asemanator cu cel al bolilor dobindite similare *steno)e
valvulare+, motiv pentru care nu vor fi tratate aici.
De asemenea, e#ista um mare numar de anomalii con!enitale ale
marilor vase arteriale si venoase, dintre acestea vom discuta doar coarctatia
aortica.
Coarctatia aortica este un termen ce defineste mai multe variante de
boala con!enitala, a caror element comun este repre)entata de o arie de
reducere a calibrului *constrictie+ a aortei. Din punct de vedere clinic,
tipurile de coarctatie se impart in doua !rupe principale, in functie de po)itia
ariei coarctate fata de ductul arterial *pro#imal sau distal de acesta+. Daca
forma postductala asocia)a formarea de colaterale in viata intrauterina, incit
A$
inchiderea ductului postnatal nu afectea)a in mod serios incarcarea cordului,
forma preductala este !rav si brusc afectata de inchiderea ductului arterial.
Incarcarea ventriculara dreapta brusca duce la insuficienta cardiaca stin!a
acuta, dia!nosticul fiind rapid, incercindu"se pastrarea permeabilitatii
ductului prin medicatie, in vederea actului chirur!ical.
<orma poststenotica poate fi recunoscuta radiolo!ic daca evoluea)a
suficient timp pentru ca modificarile secundare bolii sa apara evidente
radiolo!ic.
/stfel, dilatarea colaterala a vaselor costale determina ero)iunea
mar!inilor inferioare costale, evidenta la coastele superioare si medii ale
adultului, dar care poate lipsi sau poate fi discreta la copil. <orma arcului
aortic poate fi de asemenea caracteristica. /rcul ascendent apare lar!it, la
nivelul butonului aortic sau subiacent acestuia, cu aspectul unui B@
inversatC. 2emnul descris, desi caracteristic, poate lipsi atunci cind aria de
in!ustare este situata intr"o )ona a aortei care nu poate fi apreciata radiolo!ic
datorita efectului de sumatie. Cordul poate pre)enta dimensiuni si aspect
normal, in evolutie ventricolul stan! pre)entind hipertrofie moderata. In
forma preductala, cardiome!alia si insuficienta cardiaca con!estiva rapide
sint intens evocatoare pentru patolo!ie.
2.&.-. "oli *al*ulare cardiace dobindite.
5tenoza mitrala. utine anomalii cardiace dobindite pre)inta un tablou
radiolo!ic mai bo!at decit steno)a mitrala. Re)ultat cel mai frecvent al
reumatismului articular acut complicat, steno)a mitrala asocia)a frecvent si
un mic !rad de insuficienta mitrala. Elementul crucial ce determina
modificarile clinice si radiolo!ice este bara3ul mitral !enerat de ri!idi)area si
A6
coalescenta in !rade variabile a valvelor mitrale, cu transformarea intr"un
canal ri!id de diametru variabil.
Modificarile radiolo!ice se subimpart in doua mari !rupe ce trebuiesc
evaluate de catre radiolo!; modificarile siluetei cardiace *obli!atoriu cu
contrast baritat esofa!ian si cliseu de profil sau oblic anterior drept+,
respectiv modificarile pulmonare !enerate de boala.
Elementul definitoriu al modificarilor cardiace este repre)entat de
hipertrofia atriului stin!. <iind cea mai inalta cavitate cardiaca, lar!irea
atriului stin! va determina umplerea portiunii superioare a cordului, ce
devine mai opaca pe radio!rafia /, cu dublu contur la nivelul mar!inii
drepte cardiace, prin suprapunerea ima!inii date de atriul lar!it. 2ituarea
atriului stin! sub bifurcatia traheei determina deschiderea un!hiului
bronsiilor principale, cu ori)ontali)area bronsiei drepte. Continutul aeric
bronsic face usor apreciabila po)itia bronsiilor principale. Mar!inea
superioara stin!a cardiaca devine mai bombata datorita dilatarii auriculare
stin!i. Cliseul lateral stin! cu administrare de bariu in esofa! evidentia)a
amprentarea si4sau devierea posterioara a esofa!ului in portiunea superioara
a siluetei cardiace, corespun)atoare atriului stin!. Oca)ional se pot evidentia
si calcifieri ale valvei mitrale.
Modificarile circulatiei pulmonare sint !enerate de sta)a venoasa
*hipertensiune Bde sta)aC+. /cestea constau in constrictia arteriolelor si
venulelor din cimpurile pulmonare inferioare, cu accentuarea celor
superioare, aspect denumit Bredistributia circulatiei pulmonareC. /par
elemente ale edemului interstitial, sub forma liniilor Merle7 >, ca fine linii
ori)ontale la nivel periferic ba)al, de citiva centimetri lun!ime,
perpendiculare pe pleura. In timp apar si liniile Merle7 /, mai lun!i si mai
!roase, !enerate de edemul interstitial profund interlobular. Combinatia
A@
celor doua, cu aspect reticulat !enerea)a asa")isele linii Merle7 C. 2e pot
evidentia mici colectii fluide pleurale in un!hiurile costo"diafra!matice, iar
in timp pot apare mici opacitati dense infrahilare *noduli de osificare
pulmonara+ sau microopacitati foarte intense, re)ultatul depo)itelor de fier in
cadrul hemosidero)ei pulmonare.
Modificarile descrise pre)inta dinamica in timp, putind fi urmarite
comparativ pe radio!rafii succesive.
Insuficienta mitrala. <recvent asociata steno)ei mitrale *alcatuind
boala mitrala+, insuficienta mitrala este !enerata de incapacitatea valvei
mitrale de a se inchide in sistola, !enerind reflu# san!uin in atriul stin! in
timpul acesteia si incarcind si mai mult atriul stin!.
/spectul radiolo!ic este asemanator cu cel al steno)ei mitrale, atunci
cind cele doua se asocia)a, elementele sta)ei circulatorii si ale hipertensiunii
de sta)a fiind mai evidente, cu lar!irea siluetei cardiace si in special a
atriului stin! fiind mai accentuate.
5tenoza aortica. rincipala cau)a de steno)a aortica dobindita este tot
boala reumatica, e#istind si alte etiolo!ii, mai frecvente asta)i datorita
tratamentului rapid si ener!ic al infectiilor streptococice. In!ustarea
orificiului aortic determina incarcarea ventricolului stin!, cu hipertrofia
acestuia.
/spectul radiolo!ic este discret, cu rotun3irea arcului inferior stin!
cardiac, corespun)ator ventricolului stin!. <recvent apare dilatarea aortica la
nivel ascendent, datorata presiunii 3etului prin orificiul steno)at si
turbulentelor !enerate aici *dilatare poststenotica+. <recvent, prin opacitatea
cardiaca se pot evidentia calcifierile valvei aortice, frecvente in aceasta
boala. Echocardio!rafia pune in evidenta atit in!ustarea orificiului valvular,
cit si velocitatile 3etului transstenotic si turbulenta poststenotica.
A,
Insuficienta aortica. De cau)a reumatica sau infectioasa, insuficienta
aortica determina reflu# san!uin in ventricolul stan!, cu hipertrofia acestuia.
/spectul radiolo!ic este cel de marire ventriculara stan!a *hipertrofie initial,
ulterior chiar dilatare+, cu posibila dilatare poststenotica a aortei ascendente.
E#amenul echocardio!rafic cu Doppler color transea)a dia!nosticul,
demonstrin reflu#ul san!uin prin valva afectata.
"oala *al*ulara pulmonara. Mult mai rara decit cele descrise mai sus,
are ca elemente radiolo!ice marirea ventricolului drept, cu ridicarea virfului
cardiac de pe diafra!m, asociata cu lar!irea trunchiului arterei pulmonare.
"oala *al*ulara tricuspidiana. De asemenea rara, !enerea)a cele mai
mari lar!iri ale atriului drept, manifestata radiolo!ic prin lar!irea cordului
spre dreapta si marirea conve#itatii un!hiului cardiofrenic drept. 2e asocia)a
hipertransparenta cimpurilor pulmonare, datorita saraciei vasculare la acest
nivel.
2.&... )lte boli cardio(*asculare
Tumori cardiace. Desi rare, acestea trebuiesc mentionate, e#istind atit
tumori beni!ne *mi#om atrial " cel mai frecvent+, cit si tumori mali!ne *cel
mai adesea diferite tipuri de sarcoame+.
Mixomul intraatrial poate fi evidentiat atit echo!rafic, cit si IRM ca o
masa tisulara ce ocupa in !rade variabile cavitatea atriului, putind produce
obstructii valvulare. Radiolo!ic, masa tumorala nu poate fi diferentiata de
opacitatea cardiaca, insa pot fi evidentiate modificarile !enerate de
stin3enirea circulatiei intracavitare *elmente de steno)a mitrala etc.+.
Tumorile fibromatoase sunt rare si pre)inta frecvent calcifieri, care
su!erea)a dia!nosticul.
A'
Tumorile maligne pot fi evidentiate echo!rafic si, mai precis, prin
IRM sau chiar CT, acesta din urma evidentiind e#tensia pleurala,
adenopatiile mediastinale sau alte elemente asociate proceselor tumorale.
/spectul maselor inva)ive nu difera de cel al tumorilor mali!ne cu alta
situare.
Din multitudinea de patolo!ii care afectea)a aorta toracica, pre)inta
interes mai mare ane*rismul aortic. Cau)ele acestuia sint variate, de la boala
ateromatoasa la boli infectioase *sifilis+ sau modificari con!enitale ale
tesutului elastic aortic *sindromul Marfan+. Este importanta diferentierea
intre anevrismul simplu si disectia de aorta, aceasta din urma fiind !rava si
potential letala.
)ne*rismul simplu al aortei toracale repre)inta o dilatatie a lumenului
aortic, ce poate pre)enta forme diferite *sferic, ovalar, saccular+.
Diferentierea intre dilatatie aortica difu)a si anevrism se face pe ba)a
modificarilor relativ locali)ate ale anevrismului in comparatie cu
modificarile intinse ale dilatarilor aortice difu)e *ecta)ii aortice+.
Dia!nosticul radiolo!ic se ba)ea)a pe aparitia unei opacitati rotunde
sau ovalare pe traiectul aortei, insa certitudinea si buna evaluare se fac pe
ba)a e#aminarii CT si IRM. <iecare dintre aceste metode are avanta3e. CT
evidentia)a bine calcifierile parietale si trombo)a parietala, in special in
e#aminarea spirala rapida, cu bolus de contrast i.v. rapid. IRM permite
evaluarea aortei in plan diferit de cel a#ial caracteristic CT *desi
reconstructiile in alte planuri efectuate dupa achi)itie CT rapida cu pitch $
sint cel putin la fel de evocatoare+, dar IRM repre)inta o modalitate
ima!istica neiradianta. Eco!rafia pre)inta de)avanta3ul unei mai slabe
vi)uali)ari a intre!ului traiect aortic, fiind 3enata de continutul aeric
pulmonar. /colo unde este posibil, indiferent de modalitatea ima!istica, se
A=
evidentia)a aria de dilatatie, fiind necesara masurarea diametrului si
intinderii anevrismului, cu aprecierea calcifierilor si a trombului parietal.
)ne*rismul disecant aortic, prin potentialul sau letal, repre)inta o
mare ur!enta. 2e produce prin intreruperea continuitatii intimei vasculare
aortice, sin!ele patrun)ind prin solutia de continuitate si disecind intima de
restul tunicii aortice. Disectia poate avea si orificiu de evacuare, creeind
astfel un fals lumen aortic, ce dublea)a lumenul real. In functie de
locali)area si e#tensia anevrismului, acesta poate fi clasificat in trei !rupe
*dupa De>a5e7+, in tip I *disectie ce se e#tinde la aorta ascendenta, arc si
descendenta, uneori si subdiafra!matic+, tip II *disectie limitata la aorta
ascendenta+ si tip III *limitat la aorta descendenta, dupa emer!enta
subclaviei stan!i+. Tipul I si II sint tipuri Bchirur!icaleC, tipul III este
BmedicalC *nu se operea)a+.
Datorita ratei mari de deces rapid, pacientii cu clinic su!estiv de
disectie repre)inta ur!enta ima!istica, fiind e#aminati echo!rafic si, mai
bine, computer"tomo!rafic. 2e evidentia)a pre)enta intimei disecate, ca un
flap intraluminal, ecoDoppler color sau CT cu contrast evidentiind pre)enta
circulatiei in lumenul fals. O buna apreciere a e#tensiei necesita CT spiral
multislice rapid, cu reconstructie a ima!inilor in alte planuri. erformanta
IRM este foarte buna in aceasta patolo!ie, insa starea !rava a pacientului si
durata relativ mare a e#aminarii, in care pacientul trebuie sa stea nemiscat,
fac e#aminarea mai rar posibila la acesti pacienti.
Tot e#amenul CT poate pune in evidenta unele complicatii !rave, ca
ruptura anevrismului in pericard sau in mediastin, cu acumulare de sin!e la
acest nivel.
AA
2.&.0. !atologie pericardica.
ericardul pre)inta diferite forme de patolo!ie primara sau ca re)ultat
al unor boli de vecinatate sau la distanta. Radiolo!ic, trebuiesc recunoscute
pericarditele lic#idiene, ce apar pe radio!rafia / sub forma unei lar!iri a
siluetei cardiace predominent la ba)a, bilateral, in contrast cu pedicol
vascular in!ust sau normal. /spectul, descris ca si Bcord in carafaC, apare
doar la colectii pericardice mari si nu se e#tinde in sus spre pedicolul
vascular, fiind limitat de insertia pericardului la ba)a acestora. Mult mai usor
si mai precis poate fi dia!nosticata echo!rafic, ca o lama de continut
transsonic *lichidian+ ce mansonea)a cordul, limitata e#tern de foita
pericardica. CT evidentia)a pericardita ca o colectie fluida de densitate
lichidiana *@"6- LU+ ce mansonea)a cordul, cu limita e#terna precisa,
determinata de foita pericardica. 0a e#amenlu IRM, colectia apare in
hipersemnal T6 si hiposemnal T$, cu atenuare in secventele cu supresia apei
si nemodificat in cele <at 2at, insa semnalul poate fi diferit atunci cind
colectia pericardica contine proteine sau sin!e.
atrunderea aerului in sacul pericardic !enerea)a ima!ine aerica sau
hidro"aerica pericardiaca (pneumopericard #idropneumopericard+, vi)ibila
cel mai bine radiolo!ic ortostatic sau la CT *aerul pre)inta valori
densitometrice ne!ative, de 9 $--- LU+. Cau)a cea mai frecventa este
trauma toracica, cu solutii de continuitate spre spatiile aerice pulmonare sau
spre torace *in3un!hieri etc.+.
E#ista si tumori pericardice, variind de la depo)ite lipidice beni!ne
apicale cardice, pefect dia!nosticate de CT *!rasimea pre)inta densitati
caracteristice, ne!ative, de "6-, "6-- LU+, precum si tumori mali!ne primare
A%
sau de vecinatate ce pot invada pericardul *tumori mali!ne timice,
pulmonare, pleurale+.
Rareori, pericardul poate fi loc de fi#are a c#istului #idatic, ce apare
ca structura fluida cu perete propriu, punind probleme de dia!nostic
diferential cu pericarditele lichidiene, atunci cind pre)inta volum mare.
C/ITO0U0 III
IM/1I2TIC/ //R/TU0UI DI1E2TID
1. "etode de in#estigare
Darietatea de or!ane care compun aparatul di!estiv duce inerent la o
!ama lar!a de metode de investi!atie, unele avind performanta buna la
nivelul tubului di!estiv, altele la nivelul parenchimelor abdominale sau a
structurilor canaliculare. 0a fel ca in intrea!a ima!istica medicala, multe
metode considerate inainte ca indispensabile, au disparut complet sau au
asta)i o utili)are redusa, in timp ce altele noi au revolutionat modul in care
BvedemC or!anele si patolo!ia di!estiva.
Radiografia simpla si radioscopia abdominala continua sa e#iste
deoarece repre)inta metode rapide de evidentiere a pneumoperitoneului si a
semnelor de oclu)ieH e#aminarea radioscopica substanta de contrast baritata
sau cu substante hidrosolubile, antero!rada sau retro!rada cu ramine
principala metoda radiolo!ica de apreciere a or!anelor di!estive luminale,
echo!rafia, CT si IRM avind aici rol mai redus si performanta slaba.
A&
erfectionarea endoscopiei a redus din numarul mare de e#aminari
radiolo!ice cu contrast ale tubului di!estiv, fara a le scoate complet din u).
/u disparut complet din u)ul dia!nostic colecisto!rafia cu contrast peroral
sau chiar intravenos si de asemenea, colan!io!rafia clasica si"a redus din
valoare, fiind inlocuita de ultrasono!rafie, CT, IRM si colan!io!rafie in
cadrul ERC *Endoscopic Retro!rade Colan!io"ancreato!raph7+.
Ultrasonografia a devenit prima metoda de e#aminare si frecvent
suficienta pentru dia!nostic intr"o varietate mare de patolo!ii ale
pancreasului, ficatului, splinei si cailor biliare. Colecistul este de departe cel
mai bine e#plorat ima!istic prin intermediul ultrasono!rafiei.
Computer(Tomografia a repre)entat un pas ma3or inainte in evaluarea
patolo!iei parenchimelor intraabdominale, a cailor biliare si in special a
pancreasului, la care performanta echo!rafiei este redusa atunci cind !a)ele
din tubul di!estiv se interpun intre traductor si or!anul evidentiat. CT nu
este afectat de aer, !rasime, lichid sau alte asemenea elemente normale sau
patolo!iceH tomo!rafele rapide nu mai sint afectate de miscarile peristaltice
si sint mai putin afectate de respiratie. Evaluarea adenopatiilor secundare
diverselor mali!nitati di!estive sint perfect evidentiabile CT, iar
densitometria CT permite afirmarea continutului aeric, lichid, lipidic, tisular
si chiar a pre)entei vasculari)atiei in diverse structuri patolo!ice *prin
administrarea de contrast i.v.+. Ramine sca)uta performanta in decelarea
patolo!iei tubului di!estiv la oricare nivel al sau cu e#ceptia farin!elui si de
asemenea a patolo!iei intraperitoneale. <olosirea contrastului di!estiv a3uta
uneori in aceste dia!nostice.
Cea mai recenta achi)itie a ima!isticii, Imagistica prin Rezonanta
Magnetica vine sa complete)e si sa imbo!ateasca performanta dia!nostica a
ima!isticii medicale. Daca la nivel de tub di!estiv performanta ramine slaba,
%-
or!anele parenchimatoase pot fi e#plorate in mod corespun)ator de aparatele
rapide *$,' T+, varietatea de secvente permitind stabilirea caracterului lichid,
solid, lipidic al structurilor e#aminate. E#ista diverse tipuri de substante de
contrast parama!netice, unele de u) intravenos, similare ca utili)are cu cele
din CT, precum si altele cu afinitate fata de tesutul hepatic, pe care"l
modifica incit le)iunile intrahepatice mici devin evidente. rin capacitatea sa
e#traordinara de a evidentia structurile ce contin fluid static sau lent
cur!ator, IRM permite obtinerea de colan!io!rafii fara in3ectarea de
substante de contrast, numai pe ba)a acumularii de bila in sistemul
canalicular dilatat.
Mai rar utili)ate in dia!nostic ramin metodele angiografice, care
practic au pierdut teren in fata metodelor sus"amintite. Trebuie insa remarcat
rolul crescind al ima!isticii ca vector al tratamentelor percutanate
*emboli)ari de tumori sau metasta)e, termo"ablatie percutana+ sau a
dia!nosticului citolo!ic sau histolo!ic prin punctie bioptica percutana sub
control echo sau CT.
2. $atologia tractului digesti#.
%.& $aringe.
Evaluarea patolo!iei farin!iene a pierdut mult din metodele
radiolo!ice clasice si a cisti!at mult in evaluarea CT si chiar IRM. Totusi,
metodele amintite pastrea)a fiecare un amume sector de performanta,
studiile cu contrast baritat peroral fiind utili)ate in continuare pentru
dinamica si pentru evaluarea de ansamblu a farin!elui, in timp ce CT si IRM
pre)inta performanta foarte buna in patolo!ia tumorala a re!iunii si in
evaluarea e#tensiei si adenopatiilor loco"re!ionale.
%$
Examinarea baritata a farin!elui se face prin in!hitirea solutiei de
contrast in timpul e#aminarii scopice sau a e#punerii cliseelor */ si
lateral+. ot fi evidentiate modificari de dinamica, cu sta!narea bariului la
nivel valecular si a sinusului piriform, pre)ente in disfunctiile neuromotorii.
De asemenea, aceasta metoda evidentia)a cel mai bine pre)enta unui
diverticol la nivel crico"farin!eal *diverticol Gen5er+, ce se comporta
radiolo!ic ca un plus de umplere la nivel pro#imal de muschiul
cricofarin!ian, uneori e#ercitind presiune asupra hipofarin!elui. Continutul
diverticular poate fi neomo!en datorita resturilor alimentare cantonate aici.
Compresia e#terna vi)uali)abila pe ima!inea de profil poate avea
cau)e diferite, e#amenul CT fiind mai precis in evaluarea acestora, fie ca
repre)inta osteofito)a a coloanei cervicale, abces retrofarin!ian sau proces
tumoral *frecvent tiroidian+ la acest nivel.
Evidentierea si evaluarea tumorilor farin!iene este apana3ul CT,
eventual al IRM, dar care este 3enat de miscarile respiratorii si de de!lutitie
ale pacientului *e#aminarea este de durata mare comparativ cu CT+.
Evaluarea CT se face cu sectiuni fine *-,@"-,' cm+, conti!ue, native si cu
administrare de contrast. 2e urmareste simetria stin!a"dreapta a structurilor
farin!iene, a santului ami!dalo"!loss si a ami!dalelor palatine, a ba)ei
limbii, precum si aspectul sinusurilor piriforme, a plicilor ari"epi!lotice sau
!losso"epi!lotice si valeculelor, frecvent asimetri)ate si in!rosate in
afectiunile mali!ne. Ma3oritatea carcinoamelor de la acest nivel fiind
pavimentoase si infiltrante, administrarea de contrast evidentia)a aria difu)a
de iodofilie, mai mare decit cea normala in )ona tumorala. E#aminarea CT
evidentia)a de asemenea starea spatiului parafarin!ian !rasos si a !rupelor
!an!lionare latero"cervicale, stadiali)area bolii neputindu"se face decit prin
luarea in consideratie a acestor factori. /denopatiile laterocervicale mali!ne
%6
in cadrul carcinoamelor farin!iene pre)inta deseori necro)a centrala si chiar
inva)ia elementelor vecine, in special a adventitiei vasculare carotidiene si
3u!ulare, toate aceste elemente fiind necesare in planificarea atitudinii
terapeutice. Este de remarcat ca abcesele retrofarin!iene necolectate sau
partial colectate, in stadiu fle!monos, pot preta la confu)ii cu procese
tumorale sau mase adenopatice necro)ate.
%.%. Esofag.
Consideram ca anatomia si fi)iolo!ia esofa!ului sint cunoscute, incit
nu vom insista asupra acestora si nici asupra dinamicii esofa!iene si a
peristalticii de diferite tipuri ce o caracteri)ea)a.
Metodele ima!istice cu adevarat utile in dia!nosticul patolo!iei
esofa!iene ramin cele clasice, si anume e#amenul baritat al esofa!ului.
/cesta se evaluea)a scopic, urmarind pro!resia unui strat subtire de bariu
pina la nivel !astric, urmata de umplerea esofa!ului cu o cantitate mai mare
de bariu si evaluarea sa in repletie. 2e pot administra potiuni efervescente
pentru reali)area unei ima!ini in dublu contrast, utila in evaluarile de finete
ale mucoasei. Echo!rafia nu pre)inta performanta dia!nostica, iar CT este
util in evaluarea modificarilor periesofa!iene *colectii sau adenopatii
mediastinale, e#tensii tumorale directe+. Numai pe ba)a CT, nu se poate
stabili etiolo!ia unei dilatari esofa!iene, nu se poate stabili nici certa
pre)enta a patolo!iei, nici e#tensia sa precisa si nici raspunsul la tratament.
Nici IRM nu aduce date esentiale in plus. Nu trebuie uitata si radio!rafia
simpla toracala, utila atunci cind se banuie e#istenta unui corp strain
radioopac endoesofa!ian. De)voltarea tehnicii endoscopice a redus mult
%@
u)ul e#amenului radiolo!ic in evaluarea esofa!iana, fibroscopul putind
evalua direct patolo!ia tumorala, cu reali)area unei biopsii la acest nivel.
)nomalii congenitale. 2e pot manifesta prin a!ene)ii ale unor portiuni
esofa!iene cu sau fara comunicari cu traheea, comunicarile eso"traheale
putind e#ista si fara a!ene)ii esofa!iene. /stfel, banuite inca inainte de
nastere datorita polihidramniosului fetal ce le insoteste, atre)iile esofa!iene
pot avea aspecte diferite, in care esofa!ul este intrerupt la mi3loc de o
portiune fibroasa, fara lumen. Cele doua capete, in de!et de manusa, pot
comunica cu traheea, fie amindoua, fie oricare dintre acestea. /tunci cind
portiunea distala nu comunica cu traheea, lipsa aeratiei di!estive a nou"
nascutului la e#amenul radiolo!ic simplu este un semn radiolo!ic intens
evocator pentru patolo!ie. Comunicarea capatului distal cu traheea permite
aerarea tubului di!estiv dar nu permite hranirea copilului. Este utila folosirea
unei sonde cu fir radioopac, introdusa naso"esofa!ian pina la nivelul
obstructiei. Comunicarea ambelor capete sau fistula eso"traheala fara atre)ie
sint mai !reu de dia!nosticat radiolo!ic, administrarea de contrast
hidrosolubil *NU >/RIUJ+ evidentiind trecerea contrastului in trahee si
arborele respirator, odata cu clinicul evocator. E#ista si forma e#trema, in
care esofa!ul si traheea nu sint separate, repre)entind un tub comun pe o
portiune semnificativa a traiectului acestora.
Esofagita. <recvent re)ultat al reflu#ului !astro"esofa!ian, cu
elemente coro)ive !enerate de secretia !astrica la nivelul esofa!ului
terminal, esofa!ita in sine nu poate fi dia!nosticata radiolo!ic, dar pot fi
apreciate atit reflu#ul !astro"esofa!ian, cit si micile ulceratii ale mucoasei.
entru aceasta este necesara e#aminarea radioscopica in dinamica a
esofa!ului cu administrare de contrast baritat si demonstrarea reintoarcerii
continutului !astric in esofa!. entru a favori)a reflu#ul, pacientul poate fi
%,
ase)at in Trendelembur! sau aplecat, in po)itia Bde le!at sireturiC. Evaluarea
esofa!itei coro)ive necesita strat subtire de bariu si dublu contrast. Micile
ero)iuni apar ca plusuri de umplere cu mar!ini edematoase la nivelul
esofa!ului terminal. In pre)ent dia!nosticul este transat mult mai bine prin
endoscopie. rin vederea de ansamblu pe care o permite pe filmul
radiolo!ic, e#aminarea baritata esofa!iana este utila in esofa!itele coro)ive
post in!estie de aci)i sau ba)e. Utilitatea sa acopera atit dia!nosticul, cit si
urmarirea in evolutie *le)iunile cicatriciale fiind dinamice in timp, mult dupa
incetarea actiunii a!entului chimic+, precum si a raspunsului terapeutic
*dilatare, plastie+.
Modificarile de dinamica, repre)entate de chala)ie, achala)ie si
presbiesofa! *modificarile senile ale dinamicii esofa!iene+ pot fi evidentiate
usor prin administrarea de contrast baritat. /spectul ac(ala#iei este de
dilatare a esofa!ului de"asupra sfincterului eso"!astric, uneori cu volum
mare si nivel hidro"aeric. Este necesara atenta evaluare a BpilnieiC terminale
la nivelul steno)ei, aceasta avind aspect concentric si neted, uneori descrisa
ca Bcioc de pasareC in achala)ie, si nere!ulata, anfractuoasa si asimetrica in
patolo!ia mali!na la acest nivel. !(ala#ia repre)inta opusul achala)iei,
forma in care sfincterul eso"!astric este lar! deschis, cu marcat reflu# la
acest nivel. Pres%iesofagul pre)inta aspectul unui esofa! dilatat pe intre!ul
sau traiect, cu peristaltica haotica, fara ritmul normal al undelor primare,
secundare si tertiare, ducind la un aspect valurit al esofa!ului, dar cu contur
intern bine trasat, neero)iv.
9i*erticulii esofagieni pot intra in cate!oria diverticulilor de pulsiune,
rotun)i, pulsionati printre fibrele musculare esofa!iene. <orma acestora este
de re!ula rotunda, ca un plus de umplere din conturul esofa!ian, cu continut
baritat si uneori de resturi alimentare. 2ituarea lor este mai frecventa in
%'
treimea inferioara, in special supradiafra!matic. Diverticulii de tractiune au
forma triun!hiulara si colet lar! comparativ cu cei de pulsiune si sint mai rar
intilniti, avind ca si cau)a procese inflamatorii retractile mediastinale.
5clerodermia. /tunci cind afectea)a esofa!ul, sclerodermia determina
un aspect radiolo!ic particular, de asa")is esofa! Bde sticlaC, cu mucoasa
intens atrofica, neteda, cu aderenta mica a bariului la perete. Modificarea
apare in 3umatatea inferioara esofa!iana, la acest nivel miscarile peristaltice
fiind abolite, frecvent fiind evidentiat si reflu# !astro"esofa!ian.
<arice esofagiene. /tunci cind presiunea in sistemul venos abdominal
aferent venei porte creste, indiferent daca aceasta este pre" sau postcapilara,
se produce o dilatare a sistemelor venoase satelite a#ului spleno"portal. Intre
acestea, venele de la ba)a esofa!ului pot pre)enta dilatari mari si chiar ruperi
in lumen, cu hemora!ie di!estiva superioara. Evidentiate usor endoscopic,
varicele esofa!iene sint vi)ibile si la e#amenul cu bariu per oral, ca mici
minusuri de umplere la ba)a esofa!ului, multiple si net delimitate.
3eoplasme esofagiene. Tumorile benigne ale esofa!ului sint rare, de
obicei fiind leiomioame. /cestea apar ca minusuri de umplere locali)ate, ce
in!ustea)a lumenul esofa!ian la nivelul afectat, asimetrice, dar cu contur net,
eventual cu mic minus de umplere central repre)entat de mica ulceratie
frecventa in leiomioamele !astrice, dar mult mai rara in cele esofa!iene.
Tumorile maligne ale esofa!ului, si in special carcinoamele
scuamoase repre)inta o mare problema atit datorita dia!nosticarii lor tardive,
cit si datorita raspunsului terapeutic slab in acest stadiu, cu durata de
supravietuire mica si mortalitate mare. 0a inceput, acestea pre)inta aspect de
placa in!rosata asimetrica, cu lipsa peristalticii la acest nivel. e masura ce
avansea)a in adincime si circumferinta, ele pre)inta aspect de minus de
umplere anfractuos, cu mici indentatii spiculare si triun!hiuri Codman,
%=
determinind steno)a mali!na. Dia!nosticul cert este cel endoscopic, insa este
de remarcat ca dintre metodele radiolo!ice, sin!ura cu performanta in
evaluarea e#tensiei tumorale ramine pasa3ul baritat, celelalte metode *CT,
IRM si eco"endoesofa!ian+ avind o performanta mai buna in evaluarea
e#tensiei e#traesofa!iene si a metasta)elor !an!lionare.
E#ista si posibilitatea neopla)iei secundare esofa!iene, mai rar
metastatice, mai frecvent prin e#tensie directa de la neopla)ii de vecinatate
*in special pulmonare+. Evaluarea acestora este mai fiabila prin CT, in cadrul
evaluarii tumorii primare.
Nu trebuie uitate leziunile posttraumatice esofagiene, ce pot duce la
rupturi ale acestuia, cu comunicare mediastinala si hematom mediastinal,
pneumomediastin si ulterior mediastinita si formare de abcese sau
fle!moane, cu pro!nostic foarte re)ervat. E#aminarea CT este cea de primo"
intentie, evidentiind colectiile fluide si aerul in mediastin, putind fi
completata cu administrare de contrast.
%.-. 5tomac si duoden.
Un mare numar de entitati patolo!ice !astro"duodenale pot fi
evidentiate prin metode radiolo!ice, in special prin e#aminarea cu contrast
baritat. Din pacate, performanta echo!rafiei, a CT sau IRM ramine redusa in
evaluarea !astro"duodenala, insa o mare parte dintre dia!nostice sint
actualmente apana3ul endoscopiei directe.
Examinarea baritata urmea)a pattern"ul cele esofa!iene; o cantitate
mica de bariu este in!hitita si pacientul este manipulat, cu evaluare scopica
/, oblica stan!a si dreapta si in decubit, urmata de repletia !astro"
duodenala completa si reevaluarea in decubit si Trendelembur!. Compresia
%A
*nu cu mina neprote3ataJ+ se face atit la e#aminarea in strat subtire, cit si post
repletie. 2e pot administra si potiuni !a)oase ce permit evaluari de preci)ie a
mucoasei, in strat fin.
)portul CT este atintit asupra modificarilor e#terne, peri!astro"
duodenale sau la distanta *adenopatii, e#tensii tumorale, metasta)e+.
)nomalii congenitale. E#ista multe tipuri de anomalii con!enitale
!astro"duodenale *defecte de tubulatie, defecte de po)itie 9 de#tro!astrie,
duplicatii, diverticuli con!enitali, micro!astrie etc.+, acestea fiind apana3ul
radiolo!iei pediatrice. <recvent, formele !rave se anunta inca in viata
intrauterina prin pre)inta polihidramniosului *fatul nu poate in!hiti lichid
amniotic, si acesta se acumulea)a in cantitate mare+.
Mai frecventa *si dia!nosticabila ima!istic+ este stenoza #ipertrofica
de pilor. Debutul clinic este pro!resiv, devenind evident la @"' saptamini de
viata, prin repetate varsaturi alimentare si nebilioase, cu copil flamind, ce
solicita alimentatie. Metodele ima!istice utile in dia!nostic sint e#aminarea
cu substanta de contrast di!estiva si echo!rafia. Radiolo!ic, se administrea)a
substanta de contrast *suspensie baritata sau a!enti hidrosolubili+. Ima!inea
caracteristica este cea a unui canal piloric in!ust, uneori cu ima!ine de dubla
linie !enerata de pliurile mucoasei pilorice, cu protru)ia acesteia in ba)a
bulbului duodenal. E#amenul echo!rafic evidentia)a o ima!ine de masa
tisulara frecvent comparata cu o maslina, situata la nivel piloric, uneori cu
mica ima!ine centrala hipereco!ena *mucoasa+. 2ectiunile eco!rafice
transversale pot evidentia aspectul concentric !enerat de straturile tisulare
ale pilorului, cu predominenta stratului muscular. Ima!inea este mai
evidenta daca stomacul este umplut cu apa.
E#ista di*erticuloza duodenala con!enitala, insa aceasta poate fi si
dobindita, diverticolii pre)entind aspectul unor Bpun!iC de plus de umplere
%%
pe cadrul duodenal, care pot contine resturi alimentare. /cestea pot pre)enta
intrea!a paleta de boli ale duodenului, inclusiv ulcere intradiverticulare.
"oala ulceroasa. In trecut apana3ul in e#clusivitate a e#aminarii
radiolo!ice, boala ulceroasa capata asta)i atit o abordare dia!nostica diferita
*endoscopica+, cit si tratament diferit, chirur!ia ulcerului !astric fiind asta)i
o raritate. Desi locali)ate diferit, boala ulceroasa !astrica si duodenala nu
difera ca ima!ine radiolo!ica, fiind tratate impreuna. Totusi, este de retinut
ca ulcerul duodenal nu virea)a spre mali!nitate in timp ce ulcerul !astric
poate de!enera, in special atunci cind este situat in alta )ona anatomica decit
mica curbura !rastrica. In ansamblul bolii ulceroase e#ista o succesiune de
etape de evolutie evidentiabile ima!istic. In cadrul gastritei sau duodenitei
peptice fara ulceratie, e#amenul radiolo!ic in strat subtire sau cu dublu
contrast evidentia)a pliuri in!rosate, lar!ite datorita edemului. Uneori
acestea pot pre)enta o dispo)itie nere!ulata. Dinamica di!estiva evaluabila
radioscopic evidentia)a peristaltica haotica, uneori cu reintoarcerea
continutului dinspre duoden spre stomac *antiperistaltica si miscari de
brasa3+. /paritia eroziunilor de suprafata ale mucoasei se traduce radiolo!ic
prin evidentierea unei arii edematoase ca minus de umplere *protru)ie in
lumen+, de mici dimensiuni, 6", mm, uneori avind in centru o mica
depresiune ce retine contrastul di!estiv, repre)entata de ulceratia propriu"
)isa a mucoasei. Evolutia spre ulceratie duce la o ima!ine radiolo!ica mai
evidenta, caracteristica, asemanatoare cu cea a ero)iunii, insa de mai mare
amploare. 2ituarea ulceratiei este posibila oriunde, insa este mai frecventa la
nivelul micii curburi, a antrului si canalului piloric sau la nivelul bulbului
duodenal. e lin!a ima!inea de edem locali)at, similara cu cea a ero)iunii
dar mai mare, ulceratia centrala este mai evidenta, ca un plus de umplere
situat in centrul ariei edematoase, retinind bariul si in timpul compresiei.
%&
liurile mucoasei sint conver!ente spre le)iune si pot fi urmarite pina la
nivelul liniei edemului periulceros *linia Lampton+. Uneori, peretele !astric
opus le)iunii pre)inta o indentatie manifestata ca minus de umplere, fara
ero)iune, ce BarataC spre le)iunea propriu")isa. Este necesara atentie la
ulcerele !astrice mari, anfractuoase, acestea necesitind obli!atoriu biopsie
pentru dia!nosticul diferential intre ulcer beni!n si ulceratie mali!na. /tunci
cind ulceratia depaseste straturile constitutive ale peretelui di!estiv, acesta se
transforma intr"un ulcer perforat, ce repre)inta o ur!enta chirur!icalaJ
Clinicul pacientului devine dramatic, cu abdomen acut si semne de
peritonita. 0a pre)entarea in serviciul de ur!enta, pacientul trebuie e#aminat
fara administrare de contrast, e#amenul de electie fiind radio!rafia
abdominala pe !ol. E#ista diverse tehnici care incearca sa evidentie)e cele
mai mici cantitati de aer in peritoneu. Daca starea pacientului permite, acesta
trebuie e#aminat in ortostatism, o radio!rafie centrata toracal inferior, cu
evidentierea abdomenului superior fiind cea mai utila pentru vi)uali)area
aerului subdiafra!matic. Daca pacientul nu poate fi e#aminat in ortostatism,
acesta se po)itionea)a in decubit si radio!rafia se efectuea)a din profil,
cautindu"se ca ra)a incidenta sa cada perpendicular pe eventuala ima!ine de
aer sub peretele abdominal. e lin!a pneumoperitoneu, radio!rafia
abdominala simpla evidentia)a frecvent si dilatarea anselor di!estive, cu
continut hidro"aeric sau doar aeric, determinat de e#istenta ileusului dinamic
asociat peritonitei. Este de remarcat ca atunci cind perforatia este imediat
acoperita de epiploon sau sau se face intr"un or!an invecinat *cel mai adesea
in pancreas+ 9 ulcer penetrant 9 semnele de pneumoperitoneu pot fi discrete
sau chiar pot lipsi.
In evolutia sub tratament, boala ulceroasa poate !enera cicatrici
sec#elare vi)uali)abile radiolo!ic. 0a nivel !astric, aspectul este cel al
&-
pliurilor conver!ente spre un punct central, fara ulceratie. 0a nivel duodenal,
cicarti)area duce la diformari ale Btriun!hiuluiC duodenal, cu aspecte variate,
descrise ca Bfrun)a de trifoiC, BflutureC etc., dupa ima!inatia mai mult sau
mai putin debordanta a radiolo!ilor clasici ai inceputului de secol.
Cicatri)area de dimensiuni mari la nivel duodenal poate duce la o
complicatie frecventa, steno)a duodenala. Radiolo!ic se evidentia)a continut
abundent !astric *sta)a !astrica+, cu canal duodenal *pilor sau bulb+ in!ust,
nere!ulat, cu peristaltica lipsita de ritmicitate.
"oli inflamatorii. E#ista un numar de patolo!ii de etiolo!ie
inflamatorie decelabile radiolo!ic, unele de cau)a cunoscuta, altele incerte.
E#ista modificari !enerate de a!enti chimici, ce determina ero)iuni si
ulceratii *aci)i, ba)e, alcool etc.+. Tuberculo)a si sifilisul, precum si unele
para)ito)e pot rareori afecta stomacul, !enerind hipotrofia sau chiar atrofia
mucoasei, cu aspect de tub ri!id ori)ontali)at *linitis plastica+, aspectul
necesitind multa atentie, deoarece si alte entitati patolo!ice pot avea aspect
similar, inclusiv boala neoplasticaJ
In cadrul bolii Cro#n e#ista si afectare !astrica, mai rara decit cea
3e3unala. /spectul radiolo!ic este similar, cu ima!inea de arii nodulare
alternind cu ulceratii si in!ustari luminale, !enerind in ansamblu ima!inea
de Bpietre de pava3C. In special la pacientii cu steno)a duodenala sau cu
tulburari psihice, ima!inea trebuie diferentiata de pre)enta in stomac a
corpilor straini sau a be)oarilor alimentari, care pot retine bariul, !enerind o
ima!ine mo)aicata, necaracteristica.
Tumori benigne. Rar intilnite la nivel !astro"duodenal, tumorile
beni!ne sint repre)entate de polipii adenomatosi sau vilosi, lipoame,
neurofibroame, leiomioame. Ma3oritatea acestor tumori sint continute in
peretele di!estiv sau protru)ea)a de la acest nivel spre lumen, avind contur
&$
neted, bine delimitat si lipsit de edem. 0eiomioamele pot pre)enta, atunci
cind au dimensiuni mari, o mica ero)iune sau ulceratie centrala ce retine
bariul. E#aminarea CT poate confirma caracterul lipidic al tumorilor
lipomatoase, insa e#aminarea de electie ramine endoscopia cu biopsie.
Tumori maligne. E#ista atit tumori primare !astrice, cit si tumori
secundare ce se pot locali)a atit !astric, cit si duodenal.
)denocarcinoamele !astrice repre)inta tumorile primare cele mai
frecvente la acest nivel. /spectul radiolo!ic al acestora depinde de
locali)are, stadiu de evolutie, pre)enta ulcerului mali!n sau forma tumorii
*infiltranta, polipoida, ulcerata+. /stfel, formele predominent infiltrative
determina in!rosarea unei portiuni lar!i a peretelui, ce devine ri!ida.
E#aminarea radioscopica evidentia)a imobilitatea acestei re!iuni, ce nu este
traversata de undele peristaltice. In e#tremis, ri!idi)area poate cuprinde
intre!ul stomac, cu aspect de tub ri!id, fara peristaltica *linita plastica
mali!na+. /ceste forme infiltrative *schir !astric+ sint cel mai dificil de
evidentiat, pretind la confu)ii dia!nostice. 2ituarea lor este mai frecventa la
nivel pro#imal, in timp ce alte forme BpreferaC marea curbura si portiunea
distala. <ormele predominent ulcerative pre)inta aspect de masa intra!astica
ce se comporta ca minus de umplere, in centrul acestea sau e#centric
evidentiindu"se pre)enta unei ulceratii de dimensiuni variabile, frecvent de
mari dimensiuni, anfractuoasa, ce retine bariul. liurile !astrice sint brusc
intrerupte la distanta de ulceratie si nu pre)inta conver!enta caracteristica
ulcerelor peptice. /ria !astrica afectata pre)inta ri!iditate, fara transmisia
peristalticii. De re!ula, dia!nosticul radiolo!ic se face tardiv, dupa un
interval considerabil de evolutie paucisimptomatica.
&6
Celelalte forme de tumori !astrice *limfom leiomiosarcom carcinoid
etc.+ pre)inta putine semne radiolo!ice caracteristice sau de loc, incit
dia!nosticul etiolo!ic al acestora ramine in sarcina biopsiei.
Este de remarcat ca e#aminarile echo!rafice sau tomo!rafice nu
pre)inta un rol dia!nostic semnificativ in dia!nosticul patolo!iei tumorale
propriu")ise, ima!inea tumorii fiind vi)ibila doar la dimensiuni mari si
nepermitind o incadrare precisa. Rolul acestor metode este cel de a incadra
boala stadial, prin studiul pre)entei adenopatiilor loco"re!ionale si a
determinarilor secundare.
1ernia #iatala. Oca)ional descoperita ima!istic, hernia hiatala este
definita prin pre)enta unei portiuni !astrice de"asupra hiatului diafra!matic.
Deoarece pliurile esofa!iene si cele !astrice au structura diferita, limita
dintre acestea *inelul 2chat)5i+ este usor evidentiabila. E#ista doua tipuri de
hernie hiatala, de alunecare *in care 3onctiunea !astro"esofa!iana si o
portiune a stomacului sint deplasate in sus, in torace+, respectiv hernia
paraesofa!iana *in care fundul !astric se deplasea)a in torace pe lin!a
esofa!ul ce ramine in po)itia normala, 3onctiunea !astro"esofa!iana fiind
situata normal, in abdomen, sub hiatul diafra!matic+. Evaluarea radiolo!ica
se face prin administrarea de contrast di!estiv si ase)area pacientului in
Tredelembur! sau in alte po)itii ce favori)ea)a patrunderea bariului in pun!a
herniara.
%... Intestinul subtire.
<ormat din 3e3un si ileon, intestinul subtire ramine aria cea mai dificil
de e#aminat ima!istic din intre!ul tub di!estiv. Daca patolo!ia voluminoasa
poate beneficia de aportul CT sau chiar al ultrasono!rafiei, restul intestinului
&@
subtire nu poate fi evaluat decit prin administrare de contrast di!estiv. De
remarcat ca nici endoscopia nu depaseste antero!rad un!hiul Treit),
respectiv retro!rad cadrul colic mediu, avind astfel rol limitat in dia!nostic.
Tehnica obisnuita de e#aminare a intestinului subtire consta in
continuarea unei evaluari !astro"duodenale cu substanta de contrast
di!estiva *ansdorff+. acientului i se administrea)a ,-- 9 =-- ml solutie de
contrast si pro!resia acesteia este urmarita periodic, la intervale de 6-"@-
minute, pina la depasirea valvei >auhin, eventual si in continuare, pentru
evaluarea *superficiala+ a colonului. /cest pasa3 baritat intestinal se
urmareste prin radioscopie, cu compresie !radata cu a3utorul compresorului
incorporat in aparatura radiolo!ica sau cu Blin!uraC Lol)mann, eventual cu
manusa de plumb. Compresia urmareste reali)area unui strat fin, precum si
aprecierea motilitatii anselor si a aspectului valvulelor conivente.
O alta metoda, mai rar folosita, dar cu performanta dia!nostica buna
este enterocli)a. /ceasta consta in introducerea unei sonde na)o"intestinale
pina la nivelul un!hiului Treit) si introducerea de substanta baritata direct pe
acest tub. 2e poate adau!a metil"celulo)a pentru a reali)a dublu contrast.
/vanta3ul principal consta in durata mult mai scurta a e#aminarii, vite)a de
cur!ere a bariului introdus pe tub fiind mult mai mare decit cea a
peristalticii, in special cind e#ista obstacole intestinale *tumori, aderente
etc.+. De asemenea, lipsa opacifierii !astro"duodenale evita suprapunerile de
ima!ine. De)avanta3ele sint in principal le!ate de disconfortul pacientului.
)nomalii congenitale. E#ista un numar de anomalii con!enitale ale
intestinului subtire, in special defecte de tubulatie, de rotatie, precum si
diverticulo)a con!enitala sau chistele de duplicatie. Intre acestea, o
problema de dia!nostic este repre)entata de di*erticolul Mec,el, a carui
e#presie anatomica este persistenta ductului omfalo"me)enteric, ce poate
&,
ulterior pre)enta inflamatii, ulceratii, abcedari sau chiar perforatii. /cest
Bde!et de manusaC intestinal poate pre)enta colet in!ust, care atunci cind
devine edematos, nu permite patrunderea bariului in lumenul sau, facind
dia!nosticul si mai dificil. Metodele de medicina nucleara raspund intr"o
mica masura la intrebarea privind dia!nosticul acestei boli, dintre cele
radiolo!ice sin!ura cu re)ultate acceptabile raminind eterocli)a cu substanta
de contrast.
"oli inflamatorii. Numarul inflamatiilor intestinale este mare si de
asemenea etiolo!ia acestora este variata, de la a!enti chimici sau fi)ici la
boli infectioase sau para)itare. /!entii chimici in!erati a3un! rareori sa
afecte)e intestinul subtire, efectul acestora fiind mai frecvent la nivel
esofa!ian, eventual !astric si duodenal. Dintre a!entii fi)ici, efectul cel mai
intilnit in practica medicala este cel al iradierii in cadrul tratamentelor
oncolo!ice. Initial se evidentia)a edemul valvulelor conivente, urmat de
aderente, stricturi sau fi#ari de anse intestinale.
Tuberculoza intestinala are ca sediu preferential ileonul terminal. Nu
e#ista elemente dia!onstice de certitudine, modificarile de forma si de relief
al mucoasei fiind asemanatoare cu cele ale enteritelor nespecifice sau chiar
ale limfoamelor. >oala afectea)a si cecul, cu ulceratii ileo"cecale si in!ustari
de lumen. E#ista enterite gra*e, ca cea !enerata la copii de Clostridium
difficile, in care pre)enta de ulceratii in mucoasa intestinala !enerea)a
patrunderea aerului in peretele acestuia *pneumato)a intestinala+ si eventual
vehicularea aerului in sistemul port in fa)ele tardive, preterminale ale bolii.
Radio!rafia abdominala simpla evidentia)a ima!inile microaerice atit in
peretele intestinal, cit si in arborele portal, pe fondul radioopac al ficatului.
Uneori pre)enta parazitilor in tubul di!estiv poate fi observata ca
defecte de umplere cu aspect lon!itudinal *para)itul propriu")is+, tardiv
&'
putindu"se uneori evidentia si o mica ima!ine de contrast in tubul di!estiv al
viermilor *in special ascari)i+. Dia!nosticul este de re!ula intimplator,
radiolo!ia nefiind metoda medicala de cautare a para)itilor di!estivi.
"oala Cro#n este o boala relativ frecventa, a carei etiolo!ie nu este
cunoscuta. >oala debutea)a de re!ula la nivel ileal, insa poate afecta orice
se!ment al intestinului, uneori cu se!mente de intestin normal intercalate
intre ariile afectate. /spectul radiolo!ic este evolutiv, cu mici ulcere
superficiale, alternind cu pliuri mucoase in!rosate si nere!ulate. In evolutie,
apar ulcere liniare, fisuri si chiar fistule, cu nodularitati ale mucoasei,
descrise la e#amenul baritat in strat subtire ca si Bpietre de pava3C. <istulele
pot !enera abcese, !reu de evidentiat ima!istic *performanta acceptabila are
e#amenul CT cu contrast, care evidentia)a iodofilia peretelui abcesului, cu
continut fluid neiodofil si pre)enta de mici bule de !a) interne, !enerate de
anaerobi+. >oala evoluea)a prin e#tindere si steno)area ariilor afectate.
Tumori benigne. E#ista citeva entitati patolo!ice beni!ne intestinale,
in special polipi adenomatosi, lipoame etc. De cele mai multe ori, acestea
sint asimptomatice, fiind descoperite doar atunci cind !enerea)a complicatii
*inva!inatie, steno)a+. Dia!nosticul este cel de masa intraluminala bine
delimitata, fara elemente de mali!nitate, insa certitudinea dia!nostica
necesita e#amen histolo!ic, uneori posibil doar chirur!ical, dupa laparotomii
e#ploratorii. Densitatea lipidica este detectabila cu a3utorul CT, dupa
administrarea de contrast di!estiv hidrosolubil cu opacifierea anselor
intestinale, tumora raminind de densitate ne!ativa, lipidica.
Tumori maligne. Relativ rare, tumorile primare ale intestinului subtire
sint repre)entate in principal de catre adenocarcinoame. roblemele de
dia!nostic sint le!ate atit de paucitatea simptomelor initiale, cit si de
dificultatea evidentierii ima!istice. /tunci cind au dimensiuni mari, tumorile
&=
mali!ne pot fi evidentiate CT ca in!rosari de mucoasa cu lumen anfractuos,
e#aminarea permitind si evaluarea adenopatiilor loco"re!ionale sau a
eventualelor metasta)e. Radiolo!ic, masa tumorala poate fi e#centrica sau
circumferentiala, cu in!ustarea lumenului si mar!ini nere!ulate, cu un!hiuri
ascutite si triun!hi mar!inal Codman. Determinarile secundare intestinale
sint mai frecvente in limfomul non(1odg,inian acesta pre)entind aspect
ima!istic e#trem de variat, CT fiind metoda cel mai frecvent implicata in
descoperirea masei tisulare cu lumen in!ust, anfractuos, precum si a
adenopatiilor retroperitoneale, frecvent pre)ente in aceasta boala.
0imfoamele intestinale pot atin!e dimensiuni mari inainte de a fi decelate.
De asemenea, intestinul subtire poate fi sediul oricaror alte determinari
secundare *melanom, sin, rinichi etc.+, chiar daca mult mai rar decit or!anele
parenchimatoase abdominale.
Trebuie amintit rolul pasa3ului baritat si in controlul postoperator al
tubului di!estiv, pentru evaluarea unor eventuale modificari patolo!ice
postoperatorii *steno)e, recidive, ulceratii+.
%.0. Colonul.
Odata cu avansarea performantei edoscopiei, rolul radiolo!iei in
evaluarea intestinului !ros s"a diminuat, insa nu a disparut in totalitate.
rincipala metoda de evaluare a colonului este repre)entata de
iri!oscopie. /ceasta consta in introducerea pro!resiva de bariu in cadrul
duodenal pina la opacifierea ansei ileale terminale si urmarirea scopica a
pro!resiei bariului *timpul I al e#aminarii+. Urmea)a evacuarea naturala a
bariului introdus si reevaluarea cadrului colic postevacuare *timpul II+, dupa
care se insufla o cantitate de aer in cadrul colic, de asemenea cu urmarirea
&A
pro!resiei acestuia prin fluoroscopie *timpul III+. entru a reduce iradierea
pacientului, se poate practica o e#aminare concomitenta cu bariu si aer *strat
subtire+, prin canula cu dublu circuit. Oricare ar fi metoda folosita,
pre!atirea prealabila a colonului, cu evacuarea continutului acestuia prin
administrarea de medicatie specifica si prin clisme repetate este esentiala
pentru un bun dia!nostic, evitind evaluarea falsa a continutului normal ca
fiind patolo!ica. Rolul echo!rafiei si al CT este redus, de completare a
stadiali)arii in tumori sau de evidentiere a patolo!iei e#traluminale atunci
cind este posibil *abcese, adenopatii etc.+. Metodele moderne de tomo!rafie
cu achi)itie spirala permit reconstructia reliefului intraluminal, !enerind o
asa"numita colonoscopie virtuala. /ceasta necesita o perfecta preparare a
lumenului colonic *!olire completa+, urmata de insuflatia de aer in lumen,
pentru distensia cadrului colic. Metoda pre)inta performanta buna in detectia
tumorilor mici intraluminale *polipi etc.+.
)nomalii congenitale. 0a fel ca si la nivelul celorlalte se!mente
di!estive, si colonul poate pre)enta defecte con!enitale de tubulatie,
duplicatii, anomalii de rotatie. O patolo!ie mai frecventa la acest nivel este
boala 1irsc#prung *a!an!liono)a colonului terminal+, in care lipsa
ple#urilor !an!lionare Messner si /uerbach la acest nivel, opreste
peristaltica normala, !enerind me!acolon supraiacent se!mentului
a!an!lionar. Dimensiunile colonului devin foarte mari, iar pacientul pre)inta
constipatie !rava, cu scaun la una sau chiar doua saptamini.
"oli inflamatorii. E#ista modificari radiolo!ice in cadrul colitelor
infectioase, insa rareori pacientii sint evaluati radiolo!ic pentru aceste boli,
ma3oritatea lor fiind autolimitate sau tratabile medical. Tuberculoza
afectea)a aria ileo"cecala, cu ulceratii si stricturi la acest nivel. /spectul nu
este pato!nomonic, putind preta la confu)ii dia!nostice cu limfom, boala
&%
Crohn etc. Uneori poate pre)enta aspect de colita ulcerativa difu)a,
nespecifica. /lte entitati patolo!ice ce pot produce aspect radiolo!ic de
colita ulcerativa sint infestatiile amibice, infectiile cronice cu Oersinia,
Clostridium, Camp7lobacter, Candida sau chiar virusi *Lerpesvirus+.
Colite idiopatice. Colitele ulcerative sau !ranulomatoase pre)inta
tablou radiolo!ic mai individuali)at, fara a fi pato!nomonic. E#aminarea cu
contrast baritat poate evidentia ulcere superficiale, chiar fistule incomplete
sau perforatii, iar e#amenul CT decela)a adenopatiile loco"re!ionale,
abcesele sau alte modificari pericolonice. /socierea frecventa a colitei
ulcerative cu neoplasmele obli!a la monitori)area atenta a acestor pacienti.
"oli *asculare. In aceasta cate!orie sint incluse enterocolita
necroti)anta a prematurului si colita ischemica a adultului. /mbele se
datorea)a hipoperfu)iei arteriale la nivelul peretelui colonului. 0a nou"
nascut rareori se depaseste etapa radio!rafiei simple, ce evidentia)a distensia
colonului si uneori emfi)em in peretele intestinal, patolo!ia necesitind
interventie chirur!icala imediata. <orma adulta se manifesta cu sin!erari
rectale, radiolo!ic fiind evidentiate ulceratii si )one de amprentare a
peretelui colonic datorate pre)entei de hematoame intramurale. >oala poate
evolua autolimitant sau, dimpotriva, se poate a!rava, cu necro)e de perete
colonic si peritonita.
9i*erticuloza. atolo!ie relativ frecventa si deseori evoluind ocult,
diverticulo)a pre)inta importanta datorita asocierii cu carcinomul colonic.
E#aminarea cu contrast baritat evidentia)a un numar variabil *intre unul si
citeva )eci+ de arii de plus de umplere cu aspect de de!et de manusa, in care
bariul se pastrea)a si dupa evacuare sau insuflatie. Oca)ional diverticolii se
pot inflama *diverticulita+, edemul coletului impiedicind patrunderea
bariului la acest nivel, astfel !enerind posibilitatea subevaluarii patolo!iei pe
&&
ba)e radiolo!ice. E#aminarea CT cu contrast hidrosolubil administrat
retro!rad poate aduce date suplimentare, in special in ceea ce priveste
modificarile inflamatorii e#traluminale.
Tumori benigne. Cea mai frecventa tumora beni!na colonica este
polipul. I)olat sau in cadrul unei polipo)e *polipo)a familiala colonica,
sindromul 1ardner, sindromul Turcot 9 polip colonici asociati cu tumori
cerebrale, sindrom eut)"8e!hers, Cron5hite"Canada sau polipo)a 3uvenila+,
aspectul polipilor este similar, ca minus de umplere *masa ce protru)ea)a in
lumen+, lipsita de elementele radiolo!ice de mali!nitate. Evidentierea
acestora se face prin iri!oscopie cu strat subtire *postinsuflatie+, dar si
metodele moderne *in special CT spiral+ pot !enera reconstructii
tridimensionale ale lumenului colonic, dupa evacuarea continutului si
insuflatia de aer. Colonoscopia ramine metoda cea mai utila, si datorita
posibilitatii de biopsie, stiuta fiind frecventa asociere intre polipi colonici si
carcinomul colonic.
/lte entitati patolo!ice beni!ne sint repre)entate de lipoamele
intramurale *decelabile mai precis prin CT, datorita densitatii lipidice
specifice+, urmate de #amartoame. /cestea evoluea)a cu clinic sters sau
chiar fara simptomatolo!ie si pot atin!e dimensiuni mari.
Tumori maligne. Cele mai frecvente tumori mali!ne colonice sint
adenocarcinoamele. Uneori aparute prin de!enerarea unei patolo!ii beni!ne,
frecvent a polipilor, carcinoamele pot fi intilnite la oricare nivel al cadrului
colic, al si!moidului sau rectului. E#aminarea cu contrast baritat poate
decela aspectul specific de steno)a la nivelul tumorii, ce poate fi e#centrica
*cu pre)enta de ima!ini partial opacifiate, de semiton la nivelul lumenului+,
sau circumferentiala, in acest ca) fiind descrisa ca ima!ine Bin cotor de
marC, cu mici triun!iuri si spiculatii ce retin substanta de contrast, denumite
$--
triun!hi Codmann. Colonul adiacent poate pre)enta lar!ire *Bpantalon
bufantC+. Desi actualmente metoda de dia!nostic este fibroscopia, e#amenul
radiolo!ic ramine in u) si, de asemenea, e#aminarea CT se utili)ea)a atit
pentru evaluarea ariei tumorale, cit mai ales pentru stadiali)area tumorii,
prin stabilirea pre)entei si e#tensiei adenopatiilor si a determinarilor
secundare. E#amenul CT se efectuea)a cu administrare de contrast
hidrosolubil peroral cu citeva ore inaintea e#aminarii si inaintea acesteia,
pentru a avea o opacifiere atit a tubului di!estiv superior, cit si a ileonului si
colonului.
/ doua ca frecventa dintre tumorile mali!ne colonice este limfomul.
/tunci cind afectarea este primara, acesta se poate situa la orice nivel, insa
re!iunea ileo"cecala este un sediu preferential, !enerind posibile confu)ii
dia!nostice. <ibroscopia si e#amenul CT sint necesare pentru dia!nosticul
etiolo!ic si pentru stadiali)are.
Rareori, colonul poate fi sediu al determinarilor secundare, precum si
al inva)iei directe de la procese mali!ne de vecinatate. In acest sens, ambele
un!hiuri ale colonului sint situate in vecinatatea unor or!ane ce pot de)volta
procese tumorale. Cind masele cario5inetice sint mari si infiltrative,
epicentrul tumoral este !reu de stabilit atit echo!rafic, cit si prin CT sau
IRM. /stfel un!hiul hepatic al colonului poate fi infiltrat de tumori hepatice,
colecistice, biliare, duodenale, renale sau suprarenaliene drepte, in timp ce
un!hiul splenic al colonului poate fi afectat de procese tumorale cu ori!ine
in coada pancreatica, suprarenala stin!a, rinichiul stin! sau, mai rar, splina.
E#ista o cate!orie de patolo!ie !enerata de patrunderea colonului fie
in orificii patolo!ice *!enerind hernii+, fie prin telescoparea in propriul
lumen, !enerind inva!inatii. /stfel, #erniile cu colon se pot produce in
orificii patolo!ice con!enitale la nivel diafra!matic *fanta 0arre7 si
$-$
Mor!a!ni+, fie prin lar!i defecte in centrul diafra!mului *>o!dale5+. De
asemenea, colonul poate hernia in canalul in!hinal lar!it, unde poate avansa
pina la nivel scrotal. Rupturile peretelui abdominal pot de asemenea contine
anse intestinale sau de colon *eventratii+. De cele mai multe ori dia!nosticul
este clinic *palpare+, insa si e#aminarea CT poate evidentia precis atit
pre)enta anselor in afara locatiei normale, cit si lar!imea coletului de
herniere, acesta putind determina, atunci cind este in!ust, incarcerarea
herniei, ce devine ur!enta chirur!icala.
In*aginatia intestinala este o patolo!ie pediatrica, fiind de re!ula
considerata ca re)ultatul unui me)ocolon la# sau a e#istentei intraluminale
de procese tumorale beni!ne *polipi+, care pot !enera capul de inva!inatie.
/nsele de inva!inatie e#terioara constituie continatorul, in timp ce ansa ce
se telescopea)a in lumen repre)inta continutul. e masura ce avansea)a, ansa
continuta se ischemi)ea)a prin compresia vaselor din me)oul sau. In evolutie
uremea)a necro)a de ansa continuta si peritonita. Desi clinicul micului
pacient este evocator *cri)e de durere abdominala paro#istica alternind cu
perioade de liniste, sin!e la tuseul rectal+, e#aminarea iri!oscopica cu
substanta hidrosolubila practicata cu blindete in timp scurt de la debutul boli
poate evidentia atit intreruperea brusca a pro!resiei contrastului, cu
eventuala ima!ine concentrica Bin tintaC, dar poate !enera si de)inva!inarea
anselor. Manevra se practica doar in primele ore de la debut si cu blindete,
sub efectul presiunii hidrostatice, orice presiune crescuta riscind sa duca la
ruperea ansei continute, in special cind procesul este mai vechi si necro)a de
ansa este constituita. Este de remarcat faptul ca e#aminarea radiolo!ica nu
poate nici confirma, nici infirma pre)enta necro)ei de ansaJ
$-6
-. !atologie #epatica
/vansul considerabil al metodelor de ima!istica sectionala
*ultrasono!rafie, computer tomo!rafie si ima!istica prin re)onanta
ma!netica+ au schimbat complet modul de abordare a patolo!iei or!anelor
parenchimatoase intraabdominale. Esaloarea evaluarii ima!istice hepatice
respecta aceasta ierarhie, pacientul fiind e#aminat echo!rafic ca RIM/
metoda de evaluare. /ceasta poate fi suficienta pentru un dia!nostic complet
si corect, sau poate fi completata cu e#aminare CT nativa, CT cu contrast
intravenos sau, uneori, cu IRM.
Din numarul mare de entitati patolo!ice care pot afecta parenchimul
hepatic, ne vom re)uma la discutia hepatitelor si a ciro)ei hepatice, a
patolo!iei tumorale hepatice si a traumatolo!iei, precum si a chistului
hidatic, cea mai frecventa para)ito)a hepatica in re!iunile in care pastoritul
este ocupatia primordiala *Mar!inimea 2ibiului, Dobro!ea, Oas+.
1epatitele acute pre)inta tablou ima!istic frust sau chiar ine#istent.
Ultrasono!rafia poate evidentia reducerea eco!enitatii parenchimului hepatic
in hepatitele to#ice cu evolutie rapida *into#icatii cu /manita phalloides de
e#emplu+, cu accentuarea contrastului porto"parenchimatos. E#amenul CT
urmea)a acelasi pattern. Daca in mod normal valorile densitometrice
normale ale parenchimului hepatic sint de '-"A- LU, in hepatitele !rave
valorile pot scadea dramatic, chiar pina la punctul in care vasele intrhepatice
devin mai dense decit parenchimul afectat. Lepatome!alia insoteste frecvent
aceste modificari.
1epatitele cronice pot pre)enta tablou variabil, in functie de stadiul de
evolutie si !radul de hipertensiune portala asociat. /stfel, formele mai putin
!rave pot pre)enta aspect normal sau minime modificari, constind in
$-@
structura si !ranulatie parenchimatoasa accentuata, steato)a hepatica
*evidentiabila echo!rafic prin reducerea sau chiar disparitia contrastului intre
peretii portali si parenchimul adiacent, cu atenuare marcata in profun)ime,
respectiv prin e#amen CT prin scaderea densitatii parenchimului hepatic
pina la valori de %"$- LU, sau chiar la valori ne!ativeJ+. Diametrul portal
este mai precis masurabil prin echo!rafie, valorile peste $, mm fiind
patolo!ice. Este insa de remarcat ca diametru portal si dimensiunile hepatice
nu sint elemente corelabile cu !ravitatea patolo!iei, in formele
decompensate, cu hipertensiune portala, atit diametrul portal, cit si
dimensiunile hepatice putind re!resa, in contrast cu a!ravarea starii
pacientului.
/tit echo!rafia cu Doppler vascular, cit si e#aminarea CT cu contrast
intravenos urmaresc evidentierea elementelor de hipertensiune portala,
manifestate prin aparitia circulatiei colaterale in teritoriul spleno"porto"
me)enteric, aparitia varicelor esofa!iene si ale fundusului !astric, uneori si
prin aparitia repermeabili)arii venei ombilicale si a circulatiei colaterale
superficiale la nivelul peretelui abdominal anterior *Bcaput medusaeC+.
/mbele metode evidentia)a cele mai mici cantitati de lichid de ascita. De
asemenea, ambele metode evidentia)a aparitia nodulilor de re!enerare in
cadrul ciro)ei hepatice, cu contur hepatic policiclic si mici noduli diseminati
in parenchim. 0a e#aminarea CT acest noduli pot pre)enta densitate
spontana atit mai densa decit parenchimul adiacent, cit si mai sca)uta decit
acesta. De re!ula incarcarea cu contrast se face similar cu parenchimul,
nodulii devenind mai !reu definibili sau chiar disparind postadministrare de
contrast. ersistenta unui nodul hipodens dupa contrast sau cresterea in
dinamica a unui asemenea nodul, cu contur mai putin bine delimitat ridica
suspiciunea aparitiei hepatocarcinomului la acest nivel, frecventa
$-,
complicatie a ciro)elor hepatice si a hepatitelor cronice. /tit echo!rafia, cit
si computer"tomo!rafia permit punctia cu ac fin a acestor le)iuni incipiente,
pentru stabilirea unui dia!nostic cert, citopatolo!ic.
Tumori benigne. rincipalele tipuri tumorale beni!ne hepatice intilnite
in practica medical sint adenoamele, heman!ioamele si fibro)a nodulara
focala. )denomul #epatic repre)inta o tumora beni!na, a carui dia!nostic
poate fi suspectat ima!istic, insa trebuie confirmat histolo!ic. Ele pot atin!e
dimensiuni foarte mari, pretind la confu)ii dia!nostice. 2e pre)inta ca mase
tisulare de mari dimensiuni, bine delimitate, incapsulate, cu continut mai
neomo!en si de eco!enitate, respectiv iodofilie variabile, in functie de
!radul de vasculari)atie. Necro)ele intratumorale sint rare.
1emangioamele hepatice pot imbraca una din cele doua tipuri; capilar
sau cavernos. Leman!iomul capilar este de re!ula de mici dimensiuni, cu
aspect de mica masa intraparenchimatoasa hepatica cu hipereco!enitate si
discreta intarire acustica posterioara dar 0I2IT de semnal Doppler, in timp
ce heman!iomul cavernos poate pre)enta aspect echo!rafic neomo!en, cu
)one cvasifluide datorita lacurilor vasculare interne. <lu#ul san!uin lent in
interiorul acestora nu permite decelarea sa cu a3utorul e#amenului Doppler.
E#aminarea de electie si de certitudine in dia!nostic este computer"
tomo!rafia cu contrast i.v. si e#aminare dinamica in timp. Daca la e#amenul
nativ heman!iomul se pre)inta ca o masa net delimitata, cu valori in 3ur de
,- LU, omo!ena *heman!iom capilar+ sau cu )one cvasifluide interne
*heman!im cavernos+, de dimensiuni variate, intre $ cm si ocuparea unui
intre! lob, la administrarea de contrast i.v. si e#aminarea repetata, fara
deplasarea mesei, formatiunea se incarca lent, din periferie spre centru, in
decurs de @"$- minute, cu pro!resie lenta a incarcarii spre centru si cu
spalare tardiva similara, centripeta. Evidentierea acestui comportament este
$-'
suficienta pentru un dia!nostic complet, aspectul fiind pato!nomonic
*pacientul nu necesita punctie bioptica sau alte interventii dia!nostice+. 0a
pacientii aler!ici carora nu li se poate administra contrast intravenos,
dia!nosticul poate fi stabilit prin e#amen IRM. /stfel, heman!iomul
pre)inta intens hipersemnal T6 chiar si in secventele ponderate e#trem T6,
iar administrarea intravenoasa de 1adolinium pre)inta acelasi comportament
ca la CT cu substanta iodata.
1ipertrofia nodulara focala repre)inta o entitate patolo!ica rara, ce se
pre)inta ca un proces inlocuitor de spatiu intrahepatic cu limita neta, contur
usor policiclic si frecvent cu o cicatrice stelata centrala fibroasa, ce nu se
modifica postadministrare de contrast i.v. entru a nu se preta la confu)ii
dia!nostice, LN< necesita punctie bioptica pentru confirmare.
Tumori maligne. rincipala entitate mali!na primara hepatica este
#epatocarcinomul *adenocarcinomul hepatic+. <recvent !refat pe un ficat
afectat de alte patolo!ii *hepatita cronica, ciro)a hepatic etc.+,
hepatocarcinomul poate fi unic sau multicentric. 2e pre)inta ca un proces
inlocuitor de spatiu cu densitate inferioara parenchimului hepatic adiacent,
cu limita imprecisa si tendinta la infiltrare in 3ur. Determina frecvent inva)ia
vaselor adiacente *suprahepatice sau portale+, cu trombo)a portei si infarcte
parenchimatoase, ce fac dificila stabilirea precisa a limitelor tumorale.
re)enta trombului mali!n in porta este evidentiabila atit echo!rafic *lipsa
de semnal Doppler cu limita brusca si aparitia circulatiei colaterale
periportale+, cit si prin CT cu contrast, porta raminind neincarcata,
hipodensa. 0a administrarea de contrast i.v. in cursul e#aminarii CT, sint
esentiale ima!inile obtinute in timp arterial *precoce+, cele intermediare sau
tardive putind masca patolo!ia+. Este de remarcat ca echo!rafia sau CT sint
folosite si la decelarea vaselor mici arteriale ale tumorilor de dimensiuni
$-=
reduse, in incercarea de tratament percutanat prin termoablatie sau prin
emboli)area acestor vase, cu necro)a tumorii. E#ista substante de contrast
parama!netice specifice pentru parenchimul hepatic, ce permit o mai buna
diferentiere intre masele tumorale hepatice, numite !eneric 2IO *2mall
article Iron O#ides+, ce modifica dramatic susceptibilitatea ma!netica a
parenchimului hepatic normal, facind mai evidente masele e#pansive de alta
celularitate decit hepatocitul.
<icatul este unul din sediile predilecte de depo)itare a metastazelor
#ematogene. /ceste pre)inta o mare varietate de aspecte la e#aminarea
echo!rafica, CT sau IRM, putind fi sub forma de mase nodulare mici,
infracentimetrice sau de orice dimensiune, pina la pla3e lar!i, re)ultate prin
confluienta acestora. Metasta)ele pot fi unice sau multiple, pot pre)enta
halou periferic sau nu, pot fi hipereco!ene, hipoeco!ene sau chiar
i)oeco!ene, !reu de evidentiat. 0a fel, e#amenul CT poate evidentia mase
mici, medii sau mari, hipo", sau hiperdense, chiar cu mici calcifieri.
E#aminarea cu contrast poate evidentia mai bine pre)enta si caracterul
acestora, putind aparea ima!ini ce nu au fost evidentiate in cursul e#aminarii
native. Iodofilia metasta)elor este de re!ula inferioara celei a parenchimului
hepatic. IRM cu 2IO este mai sensibila in detectarea metasta)elor mici,
chiar inaparente CT.
Echo!rafia si CT cu achi)itie rapida *preferabil spiral multislice+ 3oaca
un rol important in evidentierea si caracteri)area le)iunilor traumatice
hepatice. E#aminarea CT evidentia)a pre)enta hematoamelor subcapsulare
*hiperdense 9 A- LU in fa)a acuta, cu scaderea pro!resiva a densitatii in
)ilele urmatoare+, a rupturilor de parenchim si a pre)entei e#trava)arii
san!uine e#trahepatice. 2e reali)ea)a o vi)iune de ansamblu abdomino"
pelvina ce permite o buna evaluare a tuturor le)iunilor traumatice la acest
$-A
nivel. Din pacate, aparatele rapide, spiral multislice sint rare, iar aparatele
conventionale cu achi)itie secventiala si timp de scanare lun! sint mai putin
performante, ima!inea fiind puternic artefactata de respiratia si miscarile
pacientului, frecvent in stare !rava.
Desi locali)area sa este posibila virtualmente la orice nivel al
or!anismului *cord, pericard, os, ochi, creier+, c#istul #idatic se locali)ea)a
mult mai frecvent la nivel pulmonar si hepatic. E#ista elemente de
probabilitate si elemente de certitudine ale dia!nosticului, comune atit
echo!rafiei, cit si tomo!rafiei computeri)ate sau IRM. In functie de aspect si
virsta, e#ista chist hidatic de tip I *acefal+, cu aspect de colectie intrahepatica
pur lichidiana, cu cavitate unica si perete propriu fin, omo!en. re)enta de
ve)icule fiice, calcifieri ale peretelui chistic si densificari ale continutului
sint elemetele care stabilesc celelalte tipuri pina la D. Elementele de
certitudine care permit dia!nosticul de chist hidatic sint pre)enta de ve)icule
fiice si membrana proli!era decolata, flotanta in interiorul chistului, celelalte
elemente fiind doar de probabilitate *structura fluida cu pereti proprii,
calcifieri parietale, continut de Bnisip hidaticC+.

.. !atologie biliara.
atolo!ia cailor biliare si a colecistului beneficia)a din ce in ce mai
mult de aportul ima!isticii sectionale, un mare numar de metode radiolo!ice
utili)ate in trecut fiind actualmente complet scoase din u). /stfel,
colecisto!rafia perorala sau intravenoasa nu mai sint folosite, in timp ce
colan!io!rafia antero!rada sau retro!rada ramin metode utili)ate dupa
epui)area celor neinterventionale, in special echo!rafie si computer"
tomo!rafie. Deseori este necesara combinarea echo si CT pentru dia!nostic,
$-%
unele elemente patolo!ice fiind evidentiate mai bine de una sau alta din
metode *e#ista calculi radiotransparenti Binvi)ibiliC CT, dar bine evidentiati
de echo!raf, care, la rindul sau, poate rata calculi coledocieni mici, ecranati
de !a)ele tubului di!estiv+. De remarcat ca rolul IRM in patolo!ia biliara se
accentuea)a datorita a doua cruciale avanta3e; sectiuni in orice plan *chiar si
curbJ, ce urmareste calea biliara e#trahepatica+, respectiv posibilitatea de a
obtine colan!io!rafii fara administrare de contrast, datorita capacitatii IRM
de a evidentia in secvente speciale *T6 e#trem, 2in!le 2hot+ doar structurile
ce contin fluid stationar sau lent cur!ator.
"oala calculoasa. re)enta calculilor in ve)ica biliara sau in caile
biliare e#trahepatice este de cele mai multe ori dia!nosticata echo!rafic.
Calculii biliari se pre)inta echo!rafic ca ima!ini hiperecho!ene, uneori
arciforme, cu con acustic posterior mai mult sau mai putin e#primat.
/paritia conului acustic *lipsa de ima!ine echo!rafica posterior de calcul+ se
datorea)a densitatii calculului, ce reflecta si absoarbe fascicolul ultrasonor,
incit posterior de acesta nu se mai !enerea)a ecouri. re)enta de lichid in
colecist sau in coledocul dilatat inlesneste dia!nosticul, prin contrastul mare
intre lichidul transsonic *ne!ru+ si calcului opac. E#ista insa si conditia
colecistului e#clus, complet mulat pe depo)itul de calculi, lipsit de continut
lichid. In aceste ca)uri, pre)enta ima!inii hipereco!ene cu con acustic la
nivelul patului colecistic semnea)a dia!nosticul. Evaluarea cailor biliare
intrahepatice este obli!atorie, pentru decelarea unei obstructii coledociene cu
dilatare in amonte. /ceasta este mai facila prin CT, unde caile biliare
dilatate ce mer! paralel cu ramurile portale sint usor de evidentiat.
Intreruperea brusca a diametrului coledocian cu ima!ine de calcul hiperdens,
este su!estiva pentru dia!nostic. /tunci cind calculul este incert
*radiotransparent+, colan!io!rafia retro!rada in cadrul ERC *Endoscopic
$-&
Retro!rade Colan!io"ancreato!raph7+ este utila in dia!nostic si chiar in
tratament *e#tra!erea calculului+.
Ima!istica medicala si in special echo!rafia contribuie la dia!nosticul
colecistitelor cu formare de fle!mon sau chiar abces, in timp ce CT este mai
sensibila in decelarea an!iocolitelor cu anaerobi, prin pre)enta aerobiliei.
Edemul pericolecistic, cu aspect de dublu contur si in!rosarile de perete sint
evidentiabile prin ambele metode. !rocesele tumorale ale colecistului, rare,
sint evidentiabile atit echo!rafic *ca masa su semnal vascular tisular pre)ent,
ce nu se mobili)ea)a in interiorul colecistului si care poate infiltra
parenchimul hepatic adiacent+, cit si CT, elementele dia!nostice fiind
similare. atolo!ia tumorala a cailor biliare pre)inta aspecte diferite, in
functie de tipul tumoral si locali)are. /stfel, daca tumorile ampulei vor fi
tratate in cadrul patolo!iei pancreatice, tumorile mali!ne ale cailor biliare
intrahepatice *colangiocarcinoamele+ repre)inta tumori cu evolutie !rava si
aspect ima!istic uneori confu), mai ales cind afectea)a ramuri mici, in
profu)imea parenchimului hepatic. In caste ca)uri se pre)inta ca mase
inlocuitoare de spatiu hipodense si cu iodofilie variabila, cu limite imprecise
si !rad de infiltrare crescut fata de parenchimele din 3ur sau vasele adiacente.
<recvente sint si necro)ele intratumorale, trombo)ele portale si ariile de
infarcti)are. Colan!iocarcinoamele bifurcatiei caii biliare principale poarta
numele de tumori Mlats5in, fiind mai usor de evaluat. Ele !enerea)a frecvent
dilatarea cailor biliare in amonte, cu coledoc de calibru normal. Inva)ia
hepatica adiacenta este frecventa, e#amnul IRM in plan coronal"oblic fiind
util prin vi)uali)area intre!ii cai biliare in hilul hepatic. erformanta
decelarii adenopatiilor locale este mai buna la e#amenul CT decit la cel
echo!rafic.
$$-
e lin!a dilatarile cailor biliare !enerate de obstructie *calculi, tumori+
sau compresie *procese beni!ne sau mali!ne de vecinatate+, e#ista forme de
dilatare con!enitala a cailor biliare intrahepatice, asa"numita boala Caroli
*ecta)ia cailor biliare intrahepatice+. /spectul echo!rafic, CT sau IRM este
cel de multiple chiste intrahepatice de dimensiuni variate, de re!ula mici,
dispuse de"a lun!ul cailor biliare, fara icter sau alte elemente clinice sau
paraclinice de obstructie. /cestea trebuie diferentiate de chistele hepatice
simple sau de cele asociate bolilor chistice hepato"renale.
'. !atologia pancreatica
Or!an situat profund si deseori ecranat de !a)ele di!estive, pancreasul
beneficia)a in mare masura de e#aminarile ima!istice sectionale, in special
de tomo!rafia computeri)ata. Intre !rupele de patolo!ie e#plorabile
ima!istic vom aminti pancreatitele acute si complicatiile acestora, apoi
pancreatita cronica si tumorile pancreatice, atit beni!ne, cit si mali!ne.
!ancreatita acuta repre)inta o patol!oie destul de des intilnita in
practiaca medicala, avind etiolo!ie diversa, de la alcoolism cronic la
calculo)a biliara. E#ista o paleta lar!a de manifestare clinica si ima!istica,
de la forme mai usoare la marea drama pancreatica din formele necrotico"
hemora!ice, cu ridicat potential letal. /spectul ima!istic al pancreatitei acute
edematoase este similar la echo!rafie si CT, constind in crestere de volum
!lobala sau se!mentara a !landei, cu hipoecho!enitatea, respectiv
hipodensitatea acesteia, comparativ cu aspectul normal. /cinatia normala a
!landei dispare sau se reduce accentuat datorita edemului. /dministrarea de
contrast i.v. evidentia)a ariile de parenchim relativ indemn, in comparatie cu
$$$
cel edematos, scotind totodata in evidenta colectii mici fluide in spatiul
peripancreatic. <ormele necrotico"hemora!ice asocia)a cantitati mai mari de
lichid peripancreatic, cu aspect de fu)ee si )one de densitate crescuta
*hemora!ii+. In evolutie, pot apare mici bule de !a) in interiorul colectiilor,
tradind suprainfectia cu anaerobi si aparitia colectiilor abcedate. <u)eele
fluide peripancreatice pot diseca de"a lun!ul fasciilor *tripsina pancreatica
activa avind capacitate litica mare+, colectiile mi!rind frecvent la distanta.
Cele mai frecvente sedii pentru colectii pancreatitice mi!rate sint spatiile
pararenale anterioare *fara depasire fasciei 1erota+, spatiile parame)ocolice,
spatiile suprarenaliene, radacina me)ocolonului transvers si a me)oului
intestinal *cu aspect eta3at la acest nivel+, bursa omentala, dar si )one mai
indepartate *spatiile retrocrurale, pararenale posterioare, chiar cavitatea
peritoneala+. Colectiile mi!rate pot pastra aspectul de colectie libera, sau se
pot incapsula in timp, imbracind forma de Bchist maturC, ce poate stationa ca
atare sau poate evolua spre suprainfectie, chiar ero)iune a vaselor mari
vecine, cu formarea de pseudoanevrisme *decelabile echo Doppler sau CT
cu contrast+. Ca o alternativa la actul chirur!ical repetat, aceste colectii pot fi
abordate percutanat, cu instalarea de dren in interior, ce se mentine pina la
reducerea activitatii en)imatice a colectiei si disparitia sa cvasitotala.
E#aminarea ima!istica si in special CT este utila si in urmarirea evolutiei
pancreatitelor, cu disparitia colectiilor si refacerea acinatiei !landulare
normale.
!ancreatita cronica repre)inta o entitate de sine statatoare, nefiind
re)ultatul cronici)arii pancreatitelor acute, insa putind pre)enta pusee de
acuti)are. <recventa la etanolicii cronici, pancreatita cronica are ca elemente
dia!nostice ima!istice comune pentur CT si Echo pre)enta de calcifieri
intraparenchimatoase, dilatarile moniliforme de Firsun! si colectiile
$$6
pseudochistice. Nu intotdeauna coe#ista toate cele trei elemente de
dia!nostic, performanta cea mai buna in evaluare fiind cea a computer"
tomo!rafiei.
atolo!ia tumorala pancreatica include atit entitati beni!ne, cit si
mali!ne. Intre tumorile benigne pancreatice se numara si insulinoamele,
acestea fiind !reu de evidentiat ima!istic, uneori neavind corespondent
ima!istic decelabil. /tunci cind se evidentia)a, au asepctul unei mici mase
intraparenchimatoase, hipoecho!ene comparativ cu parenchimul adiacent si
uneori protru)iva din contur. CT cu contrast in fa)a arteriala *precoce+
evidentia)a masa cu iodofilie mai sca)uta decit cea a parenchimului
adiacent, dar care se poate incarca in timpii tardivi la aceleasi valori cu
parenchimul adiacent. 0ipsa ima!inii ima!istice nu e#clude patolo!iaJ
E#ista tumori beni!ne chistice *chistadenom+, uneori cu calcifieri interne si
cu chiste mici, multiple, insa dia!nosticul de beni!nitate al acestor le)iuni
este riscant doar pe ba)a e#plorarii ima!istice, avind in vedere ca e#ista si
tumori chistice mali!ne *chistadenocarcinomul pancreatic+.
Cea mai frecventa si redutabila tumora pancreatica este
adenocarcinomul pancreatic. 0ocali)area acestuia este posibila in orice
se!ment al !landei, evolutia sa fiind dependenta de locali)are. /stfel, daca
adenocarcinoamele cefalice pot afecta rapid coledocul intrapancreatic
!enerind obstructie si icter, cu sansa dia!nosticului precoce, formele
corporeale si caudale pot evolua tacut multa vreme, fiind dia!nosticate
tardiv, cind invadea)a structurile adiacente *in special pachetul vascular
me)enteric superior+, sau cind pre)inta determinari secundare !an!lionare
sau hepatice. /spectul ima!istic este de masa pancreatica hipoecho!ena,
respectiv hipodensa la CT, cu frecvente necro)e intratumorale. Inva)ia
!rasimii peripancreatice apare la CT ca fine ben)i nere!ulate, iar inva)ia
$$@
pachetului vascular se stabileste prin pierderea haloului !rasos perivascular.
Tumorile mici trebuie obli!atoriu evaluate cu contrast i.v. in fa)a arteriala
*precoce+, putind capata iodofilie similara cu cea pancreatica normala in
fa)ele tardive, devenind astfel neevidentiabile.
O cate!orie aparte o repre)inta tumorile aparatului sfincterian prin
care coledocul si Firsun!ul se deschid in duoden *ampuloamele vateriene,
tumorile oddiene+. Dia!nosticul acestora este dificil pe ba)e ima!istice, dar
sint )!omotoase clinic inca la dimensiuni mici *!enerea)a icter mecanic+,
uneori fiind imposibila transarea diferentei intre o tumora ampulara mica, un
calcul radiotransparent mic inclavat aici sau o steno)a oddiana inflamatorie.
ERC repre)inta o metoda mai buna de dia!nostic, avind posibilitatea
biopsiei sau a e#tra!erii calculior la acest nivel.
2. )lte elemente de diagnostic imagistic abdominal
E#ista un numar de elemente semiolo!ice de dia!nostic ima!istic
abdominal comune mai multor boli si care trebuiesc cunoscute. In aceasta
cate!orie intra pneumoperitoneul, ileusul si ascita, precum si calcifierile
abdominale decelabile la radio!rafia abdominala simpla.
!neumoperitoneul repre)inta pre)enta de aer sau !a) in cavitatea
peritoneala. Daca aceasta este normala in decursul perioadei postoperatorii
precoci, pre)enta la pacienti neoperati tradea)a e#istenta unei solutii de
continuitate intre tubul di!estiv si spatiul virtual peritoneal. Cau)ele pot fi
variate, de la ulcere perforate si fistule di!estive, la le)iuni posttraumatice
*accidente, in3un!hieri, pla!i impuscate etc.+. Decelarea pneumoperitoneului
se face prin radio!rafie, cu pacientul in ortostatism, sau radioscopic.
Radio!rafia se centrea)a toracal inferior, astfel ca incidenta ra)ei sa permita
$$,
vi)uali)area aerului subdiafra!matic in cantitate mica. 0a pacientii ce nu pot
fi e#aminati ortostatic, acestia sint radio!rafiati in decubit dorsal sau lateral,
cu tubul din profil, dupa ce pacientul este tinut in po)itia de e#aminare
citeva minute, incit aerul sa se adune in portiunea antidecliva. /spectul
radiolo!ic este cel de semiluna radiotransparenta, ce bordea)a spatiul
interhepato"diafra!matic sau interspleno"diafra!matic, respectiv peretele
abdominal intern la pacientul in decubit. re)enta concomitenta de lichid si
aer in peritoneu !enerea)a ima!ine de hidropneumoperitoneu, in care
mar!inea superioara este semilunara, in timp ce mar!inea inferioara pre)inta
limita ori)ontala *suprafata lichidului liber+.
Ileusul se defineste ca intreruperea pro!resiei peristalticii tubului
di!estiv, cu acumularea de aer si uneori de lichid in lumen, cu distensia
acestuia, !enerind aspectul radiolo!ic de nivele hidro"aerice abdominale,
eta3ate la diverse nivele. re)enta de nivele hidro"aerice su!erea)a obstructie
di!estiva si poate orienta asupra sediului acesteia, prin urmarirea atenta a
tipului de anse dilatate *3e3un, 3e3un si ileon, intestin subtire si colon+. E#ista
forme neobstructive de ileus *ileus dinamic sau paralitic+, in care predomina
distensia aerica, cu nivele hidro"aerice putine, !enerat de iritatia pertoneului
in diverse patolo!ii *perforatii, traume etc.+.
)scita poate fi banuita pe ima!inea radiolo!ica simpla atunci cind
ansele intestinale se !rupea)a central, in timp ce abdomenul destins este
opac in periferie, cu ster!erea mar!inii hepatice *fenomen de siluetare+, fiind
confirmata echo!rafic sau CT. Chiar si cantitati mici de lichid ascitic pot fi
evidentiate in )onele declive ale abdomenului superior *spatiul Morisson 9
interreno"hepatic+, respectiv abdominal inferior, la nivelul fundului de sac
Dou!lass. 2impla evidentiere a ascitei nu este suficienta, cau)a acesteia
trebuind intotdeauna cautata, aceasta putind fi foarte variata *ciro)a hepatica,
$$'
tumori ovariene mali!ne, determinari secundare peritoneale, T>C peritoneal,
insuficienta renala etc.+.
Ima!inile calcare sau radioopace evidentiate radilo!ic trebuiesc
corelate cu or!anul de apartenenta, putind repre)enta calculi biliari, renali,
calcifieri vasculare, peritoneale sau chiar corpi straini in lumenul di!estiv.
Decoperirea acestora obli!a la evaluarea cau)ei, uneori fiind necesar CT
abdominal in acest sens.
$$=
C/ITO0U0 ID
IM/1I2TIC/ //R/TU0UI URIN/R 2I / RETROERITONEU0UI
$. "etode imagistice
0a fel ca si in multe alte aparate si sisteme, aparatul reno"ve)ical si
retroperitoneul au beneficiat in mod radical de evolutia metodelor
ima!istice. /ctualmente, in orice ase)amint spitalicesc de nivel
corespun)ator, principalele metode de investi!atie sint ultrasono!rafia si
computer"tomo!rafia, urmate de IRM si doar un numar mic de ca)uri sint
e#plorate cu a3utorul metodelor clasice ca uro!rafia si cisto!rafia. Desi mai
e#ista servicii in care abu)ul de uro!rafii se practica datorita cererii acesteia
de catre clinicieni nu tocmai pusi la punct cu u)ul si performanta metodelor
moderne, datele aduse de aceasta sint sarace comparativ cu tandemul echo"
CT sau echo IRM, fiind rareori perfect 3ustificata.
/stfel, principala metoda de evaluarea parenchimulu renal si a ve)icii
urinare este ec(ografia. Echo!rafia bidimensionala permite evaluarea
parenchimului renal, a diferentierii cortico"medulare si a dimensiunilor
renaleH permite stabilirea caracterului de masa tisulara sau de formatiune
chistica, evidentia)a fara dubii hidronefro)a de orice !rad si vi)uali)ea)a
bine calculii sau chiar microcalculii renali. Completarea cu e#aminare
Doppler permite atit stabilirea flu#ului san!uin in artera si vena renala, dar si
masurarea acestuia, evidentierea steno)elor, trombo)elor sau anevrismelor la
acest nivel. Evaluarea ve)icii urinare necesita e#aminare initiala cu ve)ica in
repletie, urmata de reevaluare postmictionala. Ureterele nu pot fi vi)uali)ate
$$A
corespun)ator decit in portiunea 3u#tarenala sau retrove)icala, in rest fiind
ecranate de continutul aeric din lumenele di!estive.
!omputer"tomografia pre)inta o performanta inca si mai buna in
dia!nostic, comparativ cu echo!rafia, nefiind 3enata de !a)ele di!estive si
avind o buna detectie si caracteri)are a dimensiunilor, aspectului si
caracterelor proceselor e#pansive renale. Detectea)a precis hidronefro)a si o
diferentia)a de chistele parapielice *in cadrul e#amenului cu contrast i.v.+.
Di)uali)ea)a atit ureterele pe intre!ul traiect, cit si intre!ul retroperitoneu,
evaluind adenopatii, trombo)e venoase reno"cavale sau calculi radioopaci pe
uretere. 2istemele moderne spirale si multisectionale permit reconstructii de
mare finete *MI " Ma#imum Intensit7 ro3ection si MR " Multilanar
Ima!in!+.
+magistica prin Re#onanta Magnetica aduce in plus atit posibilitatea
evaluarii directe in alte planuri *coronal, sa!ital, oblic,+, cit si posibilitatea
obtinerii ima!inii uro!rafice fara administrare de contrast, doar pe ba)a
ima!inilor T6 e#trem, ce detectea)a fluidul stationar sau lent cur!ator, fiind
astfel utila la pacientii cu aler!ie la iod. Evaluarile vasculare sint cel putin la
fel de precise ca si cele ale CT cu contrast.
Radiografia reno",e#icala simpla *RD2+ a pierdut mult din
importanta, atit prin faptul ca repre)inta o iradiere a unui volum mare
*abdomino"pelvin+, cit mai ales datorita datelor putine pe care le aduce, mult
inferioare unei echo!rafii bine efectuate. 2e poate dovedi utila atunci cind
echo!rafia evidentia)a hidronefro)a cu ureter dilatat fara a se putea stabili
nivelul dilatarii. re)enta in acest ca) a unui calcul radioopac pe traiectul
ureteral de aceeasi parte cu hidronefro)a poate fi su!estiva pentru dia!nostic.
oate vi)uali)a si alte tipuri de calcifieri renale sau calculi intrave)icali.
$$%
Urografia intra,enoasa *UID+ a fost metoda Bsine ?ua nonC a
evaluarii renale, insa asta)i u)ul acesteia se limitea)a la evaluari ale
intir)ierii incarcarii renale cu contrast *tulburari ale secretiei si e#cretiei
renale+ 9 evaluabile mai bine cu CTJ, precum si la stabilirea nivelului
obstructiei ureterale *posibile de asemenea prin CT, IRM sau chiar echo
uneori+. /u e#istat metode minutate de uro!rafie, cu clisee obtinute la $, @,
', $', @-, =- minute de la in3ectare, eventual si la $6 si 6, ore. e lin!a
iradierea foarte mare la care este supus pacientul, datele dia!nostice obtinute
nu 3ustifica de cele mai multe ori manevra. Daca adau!am si riscurile le!ate
de administrarea de contrast i.v., intele!em motivele caderii sale in desuet.
!istografia. E#ista doua moduri de a obtine opacifierea continutului
ve)ical *cisto!rafie+, atit prin umplerea sa antero!rada in timpii tardivi ai
unei uro!rafii sau ai unei e#aminari CT, cit si prin umplerea sa retro!rada,
pe sonda introdusa prin uretra, urmata de in3ectarea substantei de contrast.
<iecare are indicatiile sale si este de remarcat ca termenul de cisto!rafie
BmictionalaC atribuit celei antero!rade este incorect, ambele metode putind
contine un timp mictional, repre)entat de e#punerea unui cliseu in timpul
mictiunii.
$ngiografia vaselor renale, a aortei in )ona emer!entei renale si a
DCI sint rar utili)ate pentru dia!nosticul renal, fiind apana3ul studiilor
anevrismelor sau anomaliilor vasculare, respectiv a LT/, unele dintre
acestea fiind decelabile si eco, CT sau IRM, cu mult mai putina inva)ivitate.
Rar folosita este si in3ectarea de contrast direct in sistemul pielo"
calicial, prin punctie directa percutana *pielografie directa+, re)ervata
ca)urilor de rinichi mut, ce nu captea)a de loc substanta de contrast si care
nu poate fi e#plorat CT sau IRM, ori atunci cind re)ultatul acestora din urma
este neconcludent *in special in suspiciunea de uroteliom+.
$$&
%. !atologie renala
%.& 1idronefroza
Desi nu repre)inta o boala in sine, ci un simptom caracteristic unui
numar mare de boli renale, hidronefro)a este tratata separat, fiind un element
ima!istic demonstrabil prin toate metodele ima!istice *mai putin RD2+ si
care, in functie de intinderea sa, poate aduce date pretioase in dia!nostic.
Lidronefro)a este definita ca dilatarea sistemului pielo"calicial, in diferite
!rade si cu intindere variabila de"a lun!ul caii urinare, uni" sau bilateral. Ea
poate aparea in boli con!enitale, in boala calculoasa cu calcul mi!rat, in
tumori intrinseci sau de vecinatate care obstruea)a, respectiv comprima
calea urinara. Evidentierea sa este posibila atit prin uro!rafie, cit si prin
echo!rafie *cu de)avanta3ul dificultatii de a vi)uali)a intre!ul ureter,
frecvent mascat de !a)ele di!estive+, si, de asemenea, de CT si de IRM, care
permit reconstructii tridimensionale de mare acuratete. Este de remarcat ca
un CT renal pre)inta o do)a de iradiatie similara cu o uro!rafie in patru
clisee, dar cu date dia!nostice infinit mai bo!ate. Intotdeauna, evaluarea
acesteia incepe cu echo!rafia, dupa care celelalte metode ima!istice se
adaptea)a pentru obtinerea de ma#ima performanta, cu minima iradiere.
E#ista mai multe !rade de hidronefro)a, intre !radul I si !radul ID,
definite dupa raportul intre indicele parenchimatos *I : dimensiunea
corticalei renale masurata in mm+ si !radul de modificare a cupei caliciale.
1radul I repre)inta distensia ti3elor caliciale si a ba)inetului, cu
ori)ontali)area cupei, fara modificari de indice parenchimatos. 1radul II
bombea)a cupele caliciale, ce devin conve#e, cu I normal. 1radul III
pre)inta reducere de I, iar !radul ID transforma rinichiul intr"o cavitate
$6-
pseudochistica, cu I redus la citiva mm. I normal are valori de $6 mm si
peste.
In functie de intinderea sa, hidronefro)a poate da indicii despre tipul
de patolo!ie care o !enerea)a. Clasificarea urmatoare este utila pentru
aceasta corelatie;
A. HIDRONEFROZE LIMITATE LA NIVELUL UNUI GRUP CALICIAL
Congenitale
" Compresie pe ti3a caliciala prin vas polar
" Displa)ii renale focale, incomplete *asemanatoare rinichiului multichistic"
displastic, dar locali)ate+
" Dilatare i)olata con!enitala *P+ 9 !reu de dovedit ima!istic
9obindite
- 2teno)a de ti3a caliciala
- Iatro!ena
- Inflamatorie
" Calcul inclavat in ti3a caliciala
" Necro)a papilara J 9 poate fi confundata cu hidronefro)a
" Tumora uroteliala
> >. %A &'(%U% )A*&(TU%U + A% ,RU$UR%-R CA%CA%(. /ARA
A/(CTAR(A UR(T(RU%U. U&%AT(RA%
C Congenitale
" /nomalia de 3onctiune ba)ineto"ureterala
" /nomalii de po)itie renale
- to)a renala cu compresie pe 3onctiunea ba)inetala
- Ectopii renale cu compresie la acelasi nivel
" Rinichiul multichistic"displastic *hidronefro)a fetala+
9obindite
" Calculi inclavati la 3onctiunea ba)ineto"ureterala
" Tumora ba)inetala cu obstructia 3onctiunii *uroteliom etc.+
C. %A &'(% CA%CA%. )A*&(TA% + UR(T(RA%. U&%AT(RA%
a.Cu dilatarea unei portiuni a ureterului *incomplet+
Congenitale
" Ureter retrocav
" 2teno)e ureterale
9obindite
" Calcul mi!rat pe ureter
" <ibro)a retroperitoneala
" Tumori uroteliale
" /lte cau)e de compresie e#trinseca *tumori, colectii retroperitoneale,
adenopatii retroperitoneale+
b. Cu dilatarea intre!ului parcurs ureteral
Congenitale
" /nomalii de mi!ratie a rinichiului
" Ectopii *toate formele+
- Rinichi in potcoava
- Ca5e" Midne7
$6$
" /nomalii de numar renale sau 4 si ureterale
- Rinichi fu)ati
- Rinichi supranumerari
- Duplicitate ba)ineto"ureterala
" Ureterocel
- 2implu
- Ectopic
" /lte malformatii con!enitale
9obindite
" Calculi inclavati la 3onctiunea uretero"ve)icala
" Reflu# ve)ico"ureteral
- 2teno)a orificiului ve)ico"ureteral
" Tumori ve)icale la nivelul orificiului uretero"ve)ical
" Compresii e#trinseci
D. %A &'(% CA%CA%. )A*&(TA% + UR(T(RA%. )%AT(RA%
Congenitale
/nomalii de mi!ratie a rinichiului
" Ectopii *toate formele+
- Rinichi in potcoava
- Ca5e" Midne7
/nomalii de numar renale sau 4 si ureterale
- Rinichi fu)ati
- Rinichi supranumerari
- Duplicitate ba)ineto"ureterala
- Ureterocel bilateral
/lte malformatii con!enitale
9obindite
" Calculi inclavati la 3onctiunea uretero"ve)icala
" Reflu# ve)ico"ureteral
" Compresii e#trinseci
E. %A &'(% CA%CA%. )A*&(TA%. UR(T(RA% )%AT(RA%. + A '(*C
UR&AR(
Congenitale
" 2indromul rune">ell7
" 2teno)e con!enitale la nivelul uretrei
" Dalve uretrale
" /nomalii de deschidere a uretrei
" 2teno)a meatala
" olipi con!enitali ai uretrei
" De)ica neuro!ena
9obindite
" Calculi mi!rati pe uretra
" 2teno)e uretrale
" De)ica neuro!ena dobindita
" Tumori ve)icale, in special de tri!on ve)ical
" Tumori prostatice beni!ne sau mali!ne
" rocese de vecinatate inva)ive *tumori !enitale, rectale, pelvine+.
$66
Este de remarcat ca !radul de hidronefro)a poate varia in toate aceste
boli si uneori in cadrul aceleiasi boli, in functie de stadiul de evolutie al
acesteia, dupa cum unele din aceste boli, in special cele dobindite, pot e#ista
si fara hidronefro)a *de e#emplu, tumorile renaleJ+. De aceea, lipsa
hidronefro)ei, in special pe cliseele uro!rafice, nu e#clude e#istenta
patolo!iei.
%.%. )nomalii congenitale renale
Datorita formarii lor in viata uterina la nivel pelvin, de unde mi!rea)a
apoi pina in lo3a renala, rinichii pot suferi un mare numar de anomalii
con!enitale, !rupate in anomalii de pozitie, anomalii de numar anomalii de
fuziune sau alte anomalii congenitale.
Anomaliile de numar includ agenezia renala, definita ca pre)enta
unui sin!ur rinichi, cel contralateral neputind fi evidentiat in lo3a sa ori pe
traiectul sau de mi!ratie. Denumirea de rinic#i unic congenital desemnea)a
aceeasi entitate patolo!ica, rinichiul unic fiind de re!ula mai voluminos
decit normal, datorita preluarii functiei renale. Toate metodele ima!istice
e#istente *cu e#ceptia RD2+ pot evidentia aceasta anomalie, cea mai
performanta fiind CT si IRM in e#cluderea cu certitudine a situarii celuilalt
rinichi in afara lo3ei renale. Rinic#iul supranumerar repre)inta opusul
a!ene)iei renale, in aceasta situatie, ima!istica decelind rinichi in plus. oate
e#ista un sin!ur rinichi supranumerar sau mai multi, uni sau bilateral, in lo3a
renala sau pe traiectul de ascensiune din micul ba)in. Rinichii pot fi complet
formati, drenati prin ureter propriu sau pot pre)enta portiuni comune, de
fu)iune si pot avea ureter partial comun *cele doua uretere se unesc pe
parcurs intr"un ureter comun+. Uro!rafia si CT cu contrast si reconstructie au
$6@
performanta cea mai buna in dia!nostic, echo!rafia si IRM neevidentiind
ureterul daca nu pre)inta hidronefro)a.
Anomaliile de fu!iune repre)inta forme patolo!ice con!enitale in
care cei doi rinichi fac corp comun, fie parenchimatos, fie doar printr"o
banda fibroasa. Rinichii pot fi fu)ati transversal, peste coloana vertebrala,
alcatuind rinic#iul in potcoa*a, fie pot fi fu)ati cranio"caudal intr"una din
lo3ile renale, alcatuind ectopia incrucisata. Uro!rafia si CT cu contrast sint
utile atit in stabilirea situarii rinichiului, cit si a ureterului rinichilor fu)ati,
deseori acesta fiind comprimat, cu hidronefro)a de !rad mic sau mediu.
Anomaliile de migratie repre)inta re)ultatul opririi din ascensiunea
normala a rinichiului in viata intrauterina, cu situarea sa undeva pe acest
traiect. /pare astfel ectopia renala, rinichiul ectopic fiind situat oriunde
intre pelvis *suprave)ical+ si traiectul prepsoic. Diferentierea ectopiei renale
de pto)a renala se face prin uro!rafie, evidentiind dimensiunile ureterului
*scurt in ca)ul ectopiei si lun!, cudat, in ca)ul pto)ei renale+.
Anomaliile de rotatie renala repre)inta modificari ale rotatiei
normale, ce se produc odata cu mi!rarea spre lo3a renala a rinichiului. Initial,
situarea rinichiului in pelvis este cu ba)inetul spre anterior, pe masura ce
acesta ascensionea)a, el rotindu"se cu ba)inetul spre medial, spre coloana
vertebrala. E#ista posibilitatea insuficientei rotatii, cu ba)inetul spre ventral,
dupa cum e#ista si #iperrotatie, cu ba)inetul spre dorsal. /nomaliile de
rotatie se asocia)a frecvent cu alte forme con!enitale de po)itie sau mi!ratie
renala. Uro!rafia si CT cu contrast si reconstructie repre)inta metodele de
electie in dia!nostic.
Alte anomalii congenitale renale includ entitati destul de frecvent
intilnite ca; anomalia de 3onctiune ba)ineto"ureterala, rinichiul multichistic"
displastic, steno)ele ureterale, duplicitatea ureterala, ureterul retrocaval,
$6,
ureterocelul, diverticulii uretrerali con!enitali, valve ureterale etc. Intre
acestea, anomalia de =onctiune bazineto(ureterala este cea mai frecventa,
repre)entind o insertie vicioasa a ureterului la nivel ba)inetal, !enerind
dificultati de !olire a sistemului pielo"calicial. Ima!istic, se evidentia)a o
hidronefro)a de !rad mediu sau mare, ce afectea)a calicele si ba)inetul, dar
care nu modifica ureterul, acesta pre)entind lipsa ima!inii pe uro!rafie sau o
ima!ine filiforma, ce apare tardiv. <orma e#trema, de intrerupere totala
con!enitala a comunicarii uretero"ba)inetale duce la hidronefro)a !rad ID
*totala+ a rinichiului, acesta transformindu"se intr"o cavitate chistica,
complet lipsita de secretie sau e#cretie, fara parenchim renal observabil.
/ceasta forma repre)inta rinic#iul multic#istic(displastic, care este
intotdeauna unilateral *bilateralitatea fiind incompatibila cu viata+, in timp ce
anomaliile de 3onctiune mai putin strinse pot fi si bilaterale.
9uplicitatea ureterala poate fi simpla *doua uretere ce drenea)a
portiuni diferite ale aceluiasi rinichi+, ca) in care se descopera accidental si
nu necesita tratament, sau poate repre)enta forma in care unul din uretere se
deschide aberant in ve)ica urinara, in rect sau or!anele !enitale feminine, cu
hidronefro)a se!mentului drenat *Fei!ert si M7ers+. oate fi uni" sau
bilaterala.
Ureterul retroca* este o raritate, in care traiectul ureterului drept se
face prin spatele venei cave inferioare, ce comprima ureterul la locul de
incrucisare, cu hidronefro)a se!mentului supraiacent.
Ureterocelul repre)inta o dilatare a ureterului terminal in peretele
ve)icii urinare, cu continut lichidian. E#ista ureterocel simplu, atunci cind
locali)area sa se face pe un ureter ce se deschide normal *in cornul lateral al
tri!onului ve)ical+, sau ureterocel ectopic, de)voltat pe un ureter deschis
ectopic in ve)ica urinara. Evidentierea acestuia se face echo!rafic, cu ve)ica
$6'
urinara plina, ca) in care se evidentia)a o structura transsonica cu perete
propriu situata la nivelul insertiei in ve)ica a ureterului. Uro!rafia in timpii
tardivi *cu ve)ica urinara plina cu contrast+ evidentia)a un defect de umplere
la nivelul insertiei ureterului. De asemenea aspectul este identic si la
cisto!rafia retro!rada. Dimensiunile ureterocelului sint variabile, de re!ula
cel ectopic fiind mai mare.
E#ista si hidronefro)e con!enitale, uneori fara obstructie, care intra in
cate!oria sindromului megaureter(megacalice, entitatea fiind rara. /spectul
nu trebuie confundat cu hidronefro)a din refluxul *ezico(ureteral, in care
dilatarea este de re!ula mai mica si apare datorita refluarii continutului
ve)ical in ureter si chiar in sistemul pielo"calicial. Evidentierea reflu#ului se
face prin cisto!rafie retro!rada. Este obli!atoriu si timpul mictional al
acesteia, frecvent refluarea fiind pre)enta doar in timpul mictiunii, datorita
contractiei detrusorului ve)ical.
%.-. "oala calculoasa renala
atolo!ie frecventa si de !ravitate variabila, putind fi repre)entata
intr"o paleta lar!a, intre microlitia)a renala si calculi coraliformi voluminosi,
cu hidronefro)a si suprainfectii !rave, boala calculoasa renala poate pre)enta
tablou clinic accentuat, colica renala fiind e#trem de dureroasa.
2e considera ca formarea calculilor incepe la nivel papilar, cu
cresterea in volum locala a calculului, sau mi!rarea sa in ba)inet si cresterea
in volum la acest nivel. ot avea compo)itie chimica variabila *o#alati, urati
etc+, si devin simptomatici atunci cind mi!rea)a si se blochea)a pe traiectul
caii urinare, cu hidronefro)a supraiacenta brusc instalata. >locarea se poate
face la orice nivel, insa este mai frecventa la nivelul BstrimtorilorC
$6=
fi)iolo!ice; ti3a caliciala, 3onctiunea ba)ineto"ureterala, nivelul de trecere a
ureterului peste sacru, orificiul uretero"ve)ical sau uretra.
Evidentierea calculilor renali este posibila prin mai multe metode, in
functie de dimensiuni si compo)itie chimica. /stfel, microlitia)a renala se
evidentia)a echo!rafic ca mici hipereco!enitati situate in sinusul renal, cu
fine conuri acustice posterioare, celelalte metode putind sa nu vi)uali)e)e
pre)enta acestora *uro!rafia maschea)a microcalculii in opacitatea
ba)inetului umplut cu contrast, iar CT evidentia)a doar microcalculii cu
continut de calciu, ca mici hiperdensitati calcare sinusale renale.
Calculii mai mari si cu continut de calciu se evidentia)a frecvent pe
radio!rafia simpla, ca ima!ine opaca proiectata pe silueta renala, insa
randamentul metodei este mai sca)ut decit al echo!rafiei, care evidentia)a
calculii ca ima!ini hipereco!ene cu con acustic posterior. RD2 nu poate
evidentia eventualele complicatii *hidronefro)a, abcedare+, in timp ce
echo!rafia si CT le evidentia)a cu usurinta.
Calculii mi!rati pe ureter pot fi ascunsi echo!rafiei de !a)ele di!estive
supraiacenteH uro!rafia poate stabili usor nivelul la care se produce
obstructia, insa poate masca in densitatea mare a contrastului eventuali alti
calculi ba)inetali. CT pre)inta cel mai mare randament in dia!nostic, insa
este rareori folosit, de re!ula pacientul fiind dia!nosticat prin tandemul
echo"uro!rafie.
Complicatiiile bolii calculoase *hidronefro)a, abcedarea, hemora!ia+
trebuiesc evidentiate si urmarite ima!istic *cel mai frecvent echo!rafic+, pina
la eliminarea calculului, natural sau prin metode medicale.
>oala calculoasa trebuie diferentiata de nefrocalcinoza. /ceasta apare
sub forma de mici depo)ite calcare in corticala renala si nu in sistemul pielo"
calicial, nu se elimina si nu !enerea)a hidronefro)a. Este frecventa in boli
$6A
inflamatorii cronice, diabet, hiperparatiroidism, acido)a tubulara de diverse
cau)e etc. Dia!nosticul este echo!rafic, prin evaluarea atenta a situarii
microcalcifierilor *in parenchimul renal si nu in sinus+.
%... Infectii ale tractului urinar.
Ima!istica medicala 3oaca un rol secundar in dia!nosticul ITU,
clinicul si paraclinicul acestora fiind evocator. Rolul ima!isticii este
important in stabilirea pre)entei unui numar de complicatii ce pot apare in
con3unctura cu ITU, ca pielonefritele emfi)ematoase, abces renal sau
perirenal etc.
!ielonefrita acuta pre)inta semne ima!istice fruste, ca arii radiare de
scadere a densitatii la CT nativ si de scadere a iodofiliei la administrarea de
contrast, respectiv crestere de volum a rinichiului la echo!rafie, cu cresterea
eco!enitatii corticalei renale, ce se apropie de eco!enitatea sinusului renal.
re)enta continutului !a)os *pielonefrita emfi)ematoasa+ este mai usor de
evidentiat prin CT, dar si RD2 poate evidentia ima!inile semilunare aerice
suprapuse pe silueta renala.
)bcesul renal este dificil de confirmat uro!rafic, unde pre)inta aspect
de masa ce bombea)a din conturul renal si comprima e#trinsec sistemul
pielo"calicial, fara inva)ia acestuia, insa dia!nosticul de certitudine este cel
CT, care permite evaluarea unei structuri cu perete propriu !ros, iodofil si cu
continut fluid, nemodificat dupa administrarea de contrast i.v. /nali)a atenta
permite diferentierea de tumorile renale cu necro)a, continutul fluid al
acestora fiind mic, cu peretele tumorla mult mai !ros si anfractuos.
!ielonefrita cronica pre)inta un numar de caractere evidentiabile atit
uro!rafic, cit si prin CT sau echo!rafie. /cestea sint; afectarea medularei cu
$6%
cicatri)are, cu suprafata renala nere!ulata, indentata la nivelul cicatricii,
calicele subiacent fiind tractionat si dilatat. arenchimul renal adiacent
pre)inta aspect normal, cu limita neta fata de aria cicatriciala. 0e)iunile pot
fi unice sau multifocale, uni" sau bilaterale, insa dimensiunile !lobale ale
rinichiului nu sint de re!ula afectate.
3ecroza papilara este re)ultatul infarcti)arii papilei renale, cu
evolutie spre detasarea si fra!mentarea acesteia, ulterior cu evacuarea
materialului necrotic in sistemul pielo"ureteral. Cau)a nu este complet
cunoscuta, repre)entind cel mai probabil re)ultatul ischemiei. /spectul
ima!istic poate fi confu), cu dilatare caliciala sau pseudo"dilatare *cavitate
formata prin distru!erea papilei+, fra!mentele necrotice putind mima
microcalculi sau chiar tumori de cale urinara.
Tuberculoza renala este de cele mai multe ori secundara, hemato!en
diseminata. Evolutia se face de la corticala *unde pot apare microtuberculi+
spre papila, cu ulcerarea acesteia si e#tensie la sistemul pielo"calicial si
ureter, la aceste nivele !enerindu"se stricturi eta3ate, alternind cu )one de
calibru normal sau dilatari se!mentare. Cupele caliciale afectate pre)inta
mar!ini nere!ulate, iar sistemul pielo"calicial poate pre)enta continut
neomo!en, repre)entat de ca)eum si tesut necrotic. Cel mai bine, le)iunile
sint evidentiate prin uro!rafie, echo si CT pre)entind aspecte nespecifice. In
evolutie, rinichiul poate involua spre aspectul de rinichi mic, nefunctional
*rinichi mastic+, caracteristic infectiei cronice, sau poate evolua cu fti)ia
or!anului *distru!erea sa completa+. ot apre calcifieri renale in oricare din
fa)ele de evolutie.
$6&
%.0. Traumatismul renal.
rin situarea lor in flancuri, rinichii sint frecvent afectati in
traumatismele abdominale violente *caderi, accidente auto etc.+.
Dia!nosticul le)iunilor renale este e#trem de important, actul chirur!ical
rapid putind salva viata pacientului. Rupturile de parenchim renal pot fi
evidentiate si prin uro!rafie, prin e#trava)area contrastului din conturul renal
si nodificari caliciale, precum si prin intreruperea formei renale in fa)a
nefro!rafica, insa rareori pacientii cu asemenea traumatisme a3un! sa fie
e#aminati prin acesta metoda. De re!ula ei sint evaluati echo!rafic imediat
si, la nevoie, evaluarea de preci)ie se face computer"tomo!rafic. CT este
metoda cea mai performanta, sin!ele proaspat fiind hiperdens, cu valori de
A- LU. re)enta hematomului poate fi continuta subcapsular renal, iar dupa
ruperea capsulei, acesta ocupa spatiul perirenal anterior si4sau perirenal
posterior. Ruptura parenchimatoasa poate fi de asemenea evidentiata.
E#amenul CT mai evidentia)a si !radul de afectare a pedicolului vascular
arterial sau venos. Urinomul repre)inta acumularea perirenala a urinii, dupa
ruperea sistemului calicial.
%.2. "oli c#istice renale.
Darietatea mare de boli chistice renale face acest capitol confu) la
prima vedere, insa e#aminarea ima!istica atenta permite stabilirea certa atit a
caracterului chistic al le)iunilor, cit si a tipului de boala chistica renala.
rincipalele tipuri de boli chistice cu afectare renala sint urmatoarele;
). C#iste displastice
$@-
&. Rinic#i multic#istic(displastic
%. 9isplazia c#istica focala
-. C#iste asociate cu obstructii renale cronice
". "oli polic#istice
&. "oala polic#istica infantila
a. boala polic#istica infantila (a nou(nascutului)
b. boala polic#istica =u*enila
%. "oala polic#istica de tip adult
C. C#iste corticale
&. C#iste asociate cu trisomii
%. 5cleroza tuberoasa
-. C#iste simple corticale (unice sau multiple)
.. C#ist multiloculat
9. C#iste medulare
&. Rinic#iul cu medulara spongioasa
%. C#iste medulare
-. C#ist pielogen
E. )lte imagini c#istice renale
&. Inflamatorii (T"C Calculi C#ist #idatic)
%. 9egenerari neoplastice
-. Colectii posttraumatice
$. C#iste extrarenale
&. C#ist parapielic
%. C#ist perinefric.
Dupa cum se poate observa, nu toate entitatile patolo!ice listate mai
sus repre)inta chiste propriu")ise, insa aspectul de perete propriu si continut
fluid poate !enera confu)ii dia!nostice, de aceea ele sint amintite aici.
$@$
"oala polic#istica infantila este pre)enta inca inainte de nastere. Este
auto)omal recesiva, bilaterala, !rava si asocia)a fibro)a periportala
pro!resiva, care este cau)a frecventa a decesului pacientilor inca in prima
decada de viata. oate asocia chiste hepatice, insa mult mai rar dect boala
polichistica de tip adult. /spectul este cel al unor rinichi imensi, cu multiple
dilatari chistice mici, de $"6 mm, ce ocupa intre!ul parenchim renal.
Uro!rafic, dimensiunea mica a chstelor face frecvent ima!inea neclara,
patata, cu mici puncte de contrast si fine ben)i difu)e, repre)entate de
ecta)iile tubulare renale. Dia!nosticul este usor de stabilit atit uro!rafic si
CT, dar mai ales echo!rafic, acesasta din urma metoda fiind suficienta pentru
dia!nostic, frecvent inca antenatal.
"oala polic#istica de tip adult repre)inta o forma mai blinda, frecvent
neobservata multi ani si descoperita intimplator sau atunci cind apar
complicatii *hemora!ii intrachistice, infectii, insuficienta renala+. Chistele
sint de mari dimensiuni, 6-"@- mm sau chiar mai mari, mai putine decit in
forma infantila si intrerupte de parenchim renal indemn, normal functional.
Este auto)omal dominanta, asociind frecvent chiste hepatice, oca)ional si
splenice, pancreatice sau pulmonare. Nu produce fibro)a periportala.
Dia!nosticul este de cele mai multe ori echo!rafic, suficient pentru
evidentierea atit a bolii, cit si a asocierilor chistice in alte or!ane. Uro!rafia
poate preta la confu)ii, ima!inea fiind de mase multiple renale bilaterale, ce
nu se incarca cu contrast si care efilea)a si distorsionea)a sistemul pielo"
calicial, insa fara erodarea sau intreruperea acestuia. CT si IRM sint necesare
doar la aparitia complicatiilor hemora!ice, infectioase sau la asocierea cu
patolo!ia mali!na renala.
9isplazia c#istica (rinic#iul multic#istic(dispalstic) a fost discutata la
hidronefro)ele con!enitale.
$@6
C#istele renale simple, denumite si chiste seroase sau chiste esentiale
sint apana3ul dia!nostic al echo!rafiei, dar avind aceleasi caractere ima!istice
si la CT sau IRM; structura cu perete propriu foarte fin si cu continut pur
transsonic, cu intarire acustica posterioara, respectiv lichidian la CT, cu
valori densitometrice de $ pina la $- LU., iar IRM evidentiind ima!ini cu
continut intens hipersemnal T6 si hiposemnal T$ omo!en, cu perete propriu
fin si locali)are in corticala renala. Oca)ional, se pot evidentia chiste
hiperdense la CT sau eco!ene, probabil posthemora!ii intrachistice. Chistul
simplu poate fi unic sau pot e#ista mai multe pe un rinichi, respectiv
bilateral, fiind situate in corticala renala. Dimensiunile varia)a, intre $ si
peste $- cm. Uro!rafia, desi orientativa, este nespecifica, evidentiind o masa
ce nu incarca contrast si care devia)a neinva)iv sistemul calicial atunci cind
are dimensiuni mari, chistele mici nemodificind calicele renale. Contactul
mar!inal intre corticala renala si peretele chistului este neta, curba, alcatuind
Bsemnul !heareiC pe uro!rafie, insa asta)i rareori este necesara uro!rafia in
dia!nosticul chistului renal simplu. Importanta metodelor radiolo!ice cu
contrast *CT si uro!rafie+ consta in evidentierea necomunicarii cu sistemul
pielo"calicial *neincarcare cu contrast post in3ectare+, in special in ca)urile in
care echo!rafia nu poate e#clude cert hidronefro)a. /cest lucru este rar in
chistele corticale si mai frecvent in c#istele parapielice, care se de)volta in
sinusul renal, in contact cu ba)inetul, in rest nediferind ima!istic de chistele
simple.
%.4. Tumori renale
E#ista un numar de tumori renale, atit beni!ne, cit si mali!ne, uneori
diferentierea intre acestea fiind dificila sau chiar imposibila ima!istic.
$@@
Tumorile benigne renale cele mai frecvente sint repre)entate de
lipom, fibrom, adenom etc, toate asimptomatice si descoperite intimplator
sau chiar la autopsie. Merita mentionat angiomiolipomul, tumora
hamartomatoasa ce contine elemente lipidice, vasculare si musculare, de
re!ula multipla si frecvent bilaterala. Caracteristic in sclero)a tuberoasa
*boala >ourneville+, an!iomiolipomul poate asocia chiste renale simple mici,
dar mai ales asocia)a mici tuberculi periventriculari cerebrali
*subependimari+, uneori de!enerind in tumori cerebrale mali!ne.
Dia!nosticul este computer"tomo!rafic, acesta evidentiind mase renale cu
densitati lipidice *valori densitometrice ne!ative+, dar de musculaturia
neteda, precum si iodofilia componentei vasculare. Nici uro!rafia si nici
echo!rafia nu pot stabili cu certitudine acest dia!nostic. Dimensiunile
an!iomiolipomului sint variabile, intre foarte mici, sub $ cm, si mari, de %"$-
cm sau chiar mai mult, cind pretea)a la confu)ii dia!nostice cu tumorile
mali!ne.
7ncocitomul repre)inta o tumora beni!na, e#aminarea CT evidentiind
o masa renala tisulara si iodofila, uneori cu o cicatrice stelata centrala lipsita
de pri)a de contrast, bine delimitata de parenchimul adiacent. Deoarece nu
pre)inta elemente pato!nomonice indiferent de metoda ima!istica utili)ata,
dia!nosticul diferential ramine o problema, frecvent necesitind punctie
bioptica sau chiar abordare chirur!icala, cu e#amen histopatolo!ic
e#temporaneu, ce va stabili mersul operatiei *conservativa sau radicala+.
Tumorile mali!ne primare renale sint dominate de tumora Films la
copil, respectiv de tumora 1raEit) la adult. Mult mai rar apar sarcoame
renale, precum si tumori secundare *limfom, metasta)e etc+.
Tumora >ilms (nefroblastomul) repre)inta cea mai frecventa tumora
renala de virsta pediatrica. Cercetari recente su!erea)a e#istenta
$@,
microscopica inca antepartum, insa boala este descoperita, din pacate, mult
mai tir)iu, la @", ani, atunci cind pre)inta dimensiuni mari, fiind palpata de
re!ula de parinti cu oca)ia baii sau de pediatru, cu oca)ia controlului de
rutina. Desi e#ista si forme bilaterale, de cele mai multe ori nefroblastomul
se pre)inta ca o formatiune voluminoasa, ce de)a!re!a rinichiul in totalitate
sau partial, cu eco!enitate mi#ta, respectiv cu aspect CT tisular neomo!en.
Rareori depaseste linia mediana, fiind cantonata in lo3a renala, cel putin la
dimensiuni mici si medii. Desi e#ista elemente uro!rafice care pot orienta
dia!nosticul *masa care deplasea)a si de)a!re!a calicele renale+,
dia!nosticul complet necesita CT sau IRM *echo!rafia descrie cu buna
performanta tumora, dar poate rata adenopatii retroperitoneale mascate de
!a)e di!estive+. E#amenul trebuie sa stabileasca dimensiunile tumorii,
raporturile sale cu or!anele invecinate, pre)enta adenopatiilor si starea
sistemului vascular renal. Este utila evaluarea pulmonara *macar prin
radio!rafie simpla+, pentru dia!nosticul eventualelor determinari secundare
pulmonare.
Tumora /ra?itz (nefrocarcinomul) este cea mai frecventa tumora
mali!na renala a adultului. Evolutia este lenta la inceput si lipsita de
simptomatolo!ie, tumora putind pre)enta dimensiuni mari *'"% cm+ la
momentul dia!nosticului, cind poate !enera hematurie sau colica renala
usoara. Dia!nosticul este initial echo!rafic, dar necesita completare cu CT,
pentru o stadiali)are buna. e lin!a evidentierea caracterelor tumorii *masa
tisulara renala cu iodofilie pre)enta, alternind cu )one de necro)a si calcifieri
amorfe+, este obli!atorie stabilirea inva)iei sinusului renal sau a !rasimii
perirenale, a conturului formatiunii, precum si a pre)entei de adenopatii in
hilul renal sau retroperitoneal *paracav, interaortico"cav sau paraaortic+.
E#aminarea CT cu contrast *dar si echo Doppler+ stabileste pre)enta unui
$@'
eventual tromb intravascular *in vena renala, in vena cava inferioara, uneori
chiar si pina in atriul dreptJ+ si, de asemenea, e#aminarea CT trebuie sa
evalue)e si parenchimul pulmonar, plaminul fiind cea mai frecventa statie de
metasta)are a tumorilor renale.
Uroteliomul. Tumora a cailor urinare, uroteliomul este o tumora !reu
de evidentiat, !rava prin evolutia rapida si !enerarea precoce de determinari
secundare limfatice si in alte or!ane. 2e pre)inta ca o masa tisulara ce
evoluea)a din epiteliul cailor urinare, !enerind pseudosteno)e sau chiar
obstructii, cu hidronefro)a in amonte. Dia!nosticul echo!rafic este putin
performant, in special in tumorile aflate pe ureter, putind evidentia doar
hidronefro)a supraiacenta, atunci cind e#ista. Uro!rafia stabileste nivelul
obstructiei si poate evidentia o mica masa cu aspect de semiton la nivelul
obstructiei. CT si IRM pre)inta performanta acceptabila, insa de cele mai
multe ori dia!nosticul este stabilit tardiv, cind e#ista determinari secundare
si adenopatii retroperitoneale.
3. $atologie #e!icala
Un numar de patolo!ii ale ve)icii urinare pot fi dia!nosticate
ima!istic, unele con!enitale, altele dobindite sau secundare unor patolo!ii
aflate la distanta.
-.&. )nomalii congenitale
Extrofia renala repre)inta o patolo!ie ve)icala ce asocia)a lar!a
separare a oaselor pubiene la nivel simfi)al, cu absenta peretelui anterior al
ve)icii urinare si a peretelui abdominal anterior. Daca dia!nosticul bolii nu
$@=
necesita ima!istica, fiind evident clinic la nastere, rolul ima!isticii *in
special al uro!rafiei+ este cel ce stabileste starea si insertia ureterelor,
asi!urind totodata controlul postoperator.
E#ista un numar de patolo!ii con!enitale ve)icale rare ca duplicatia
*ezicala agenezia *ezicala sau modificari de forma ale *ezicii, acestea fiind
evidentiate prin uro!rafie cu timp cisto!rafic.
-.%. Calculi *ezicali
Calculii *ezicali pot avea ori!ine in sistemul pielo"calicial, prin
pasa3ul acestora de"a lun!ul ureterelor si BdebusareaC in ve)ica urinara, dupa
cum se pot forma si direct in ve)ica. /cestia din urma sint re)ultatul
obstructiei cronice sau a infectiilor cronice, e#istind si un numar de boli
con!enitale metabolice care asocia)a aceasta boala.
Mai mult de 3umatate din calculii ve)icali formati la acest nivel au
dimensiuni mari la momentul descoperirii *peste $ cm+ si sint radioopaci,
fiind evidentiati de radio!rafia ve)icala simpla. U)ul acesteia insa este de
utilitate mai mica, deoarece confirmarea se poate face cu certitudine atit
uro!rafic *cind apar ca si defecte de umplere situate decliv, evidente in
timpii tardivi, cisto!rafici+, dar mai ales echo!rafic, fara iradierea
pacientului si fara administrarea de substante de contrast. Echo!rafic, atit
calculii radioopaci, cit si cei radiotransparenti apara ca ima!ini de mase
intrave)icale cu con acustic posterior, mobile in cavitatea ve)icala. Este
esentiala e#aminarea cu ve)ica urinara in repletie si mobili)area pacientului
in timpul e#aminarii.
$@A
-.-. "oli inflamatorii
Desi e#ista semne ima!istice ale inflamatiilor *ezicale (cistite), rolul
ima!isticii este cel de a evidentia eventualele cau)e ale cistitei sau de a
detecta complicatii *chea!uri de sin!e in ve)ica+ sau conditii asociate
*calculi, obstructii+. Daca cistitele acute nu au corespondent ima!istic, in
cistitele cronice se pot evidentia reduceri de volum ve)ical, contur mucos
accentuat, cu trabecule si coloane mai voluminoase, unii descriind ima!inea
ca ve)ica urinara cu aspect Bde pom de craciunC. In cistitele cu anaerobi ce
se de)volta in peretele ve)ical, pot apare asa"numitele cistite emfizematoase,
in care CT, dar si RD2 pot evidentia pre)enta de bule de !a) intramurale.
/spectul similar cistitei cronice se poate intilni atit in obstructiile
cronice, unde poate asocia di*erticuli *ezicali *cisto!rafic se pre)inta ca
plusuri de umplere rotunde pe conturul ve)ical, cu colet de diametru variabil,
iar echo!rafic ca si ima!ini transsonice rotunde ce comunica cu DU, situate
pe contur+, cit si in diverse patolo!ii ce modifica dinamica detrusorului
ve)ical 9 traumatisme vertebrale cu le)iuni medulare, boli con!enitale ale
sistemului nervos sau ale coloanei lombo"sacate *rachischi)is,
diastematomielie+, !enerind *ezica neurogena.
-... Tumori *ezicale
atolo!ia tumorala a ve)icii urinare este relativ frecventa, inclu)ind
atit tumori beni!ne, cit si mali!ne.
Intre tumorile benigne, se pot intilni fibroame, leiomioame,
heman!ioame, chiar si feocromocitoame *pacientul pre)entind clinic specific
$@%
acestora din urma, in timp ce evidentierea lor in peretele ve)ical este
imposibila pe ba)e ima!istice+. Ma3oritatea tumorilor beni!ne *cu e#ceptia
feocromocitomului ve)ical+ sint lipsite de manifestari clinice, fiind
descoperite incidental sau chiar la autopsie.
Tumorile maligne ve)icale, mai frecvente decit cele beni!ne, sint cel
mai adesea carcinoame ve)icale. Evidentierea lor este posibila atit
cisto!rafic, cit si CT sau echo!rafic, pre)entind aspect de BpolipC ce
protru)ea)a in lumen, cu ba)a de insertie in!usta sau lar!a si contur
nere!ulat. Tumorile pot pre)enta aspect infiltrativ, mai !reu evidentiabil in
fa)ele incipiente, cu in!rosarea si ri!idi)area unei portiuni a peretelui
ve)ical, ce devine asimetrica, ulcerata. E#aminarea CT si IRM pre)inta
importanta ma3ora nu atit in demonstrarea tumorii *cel mai adesea tumora
este dia!nosticata si biopsiata prin cistoscopie directa+, cit in stabilirea
stadiului de evolutie, a inva)iei peretelui ve)ical in intre!ime, a !rasimii
perive)icale si a structurilor vecine *uter, va!in, rect, prostata, ve)icule
seminale+, precum si a adenopatiilor retroperitoneale ce pot acompania
boala. /lte tipuri tumorale ce pot afecta ve)ica urinara sint repre)entate de
rabdomiosarcoame metastaze sau in*azii din *ecinatate.
4. $atologie retroperitoneala
atolo!ia retroperitoneala este repre)entata in principal de patolo!ia
continutului retroperitoneal, si ne vom referi in continuare la patolo!ia
suprarenaliana, a marilor vase si a lanturilor !an!lionare limfatice ale
retroperitoneului. 2ituarea profunda a retroperitoneului si frecventa sa
$@&
ecranare de catre !a)ele di!estive fac ca metoda de electie in evaluarea sa sa
fie computer"tomo!rafia si IRM, acesta din urma ocupind o felie din ce in ce
mai lar!a in evaluarea acestei re!iuni. Este de remarcat ca, desi mai redusa
ca performanta, frecvent cea care atra!e atentia asupra e#istentei unei
patolo!ii la nivel retroperitoneal este echo!rafia, dar a carei descoperiri
trebuie completate cu CT sau IRM.
..&. !atologia suprarenaliana.
Tumori suprarenaliene. E#aminarea CT este e#trem de utila in
evaluarea suprarenaliana, deoarece !landa este inclusa intr"un spatiu !rasos
*ne!ativ densitometric 9 ne!ru pe ima!inea CT+, facind contrast evident fata
de fondul pe care se proiectea)a. <orma sa normala este cea de banda sau de
stea cu trei sau patru brate *in forma de I, D, O, (+, orice in!rosare a
bratelor fiind imediat evidenta. E#aminarea CT se face cu miliampera3 si
5ilovolta3 mare, cu sectiuni fine. E#ista tumori suprarenaliene beni!ne si
mali!ne, ce au ori!inea in corticala sau in medulara suprerenaliana.
Tumorile corticosuprarenale cele mai frecvente sint adenoamele, fie cele
nesecretante, fie cele cu secretie specifica. /denomul suprarenalian are
forma de mica masa tisulara sau chiar cu densitate sca)uta, cvasifluida,
putind fi evidentiat in cadrul sindromului Cushin!, Conn, insa frecvent nu se
evidentia)a o masa de sine statatoare, ci o hiperpla)ie !lobala a !landei.
Carcinoamele suprarenaliene au aspectul obisnuit al unei mase mali!ne, cu
contur imprecis si inva)ia structurilor adiacente.
Tumorile cu ori!ine in medulosuprarenala includ feocromocitomul,
neuroblastomul sau alte entitati rare *fibrom, miom, sarcom+.
$eocromocitoamele se locali)ea)a in proportie de &-I in suprarenale, restul
$,-
fiind locali)ate oriunde pe lantul simpatic, de la !an!lionul stelat cervical la
peretele ve)icii urinare, fiind dificil de descoperit. Clinicul specific
*hipertensiune paro#istica+ si laboratorul evocator *catecolamine si DM/
pre)ente in urina+ obli!a la evaluare CT suprarenaliana. De cele mai multe
ori se descopera mici tumori tisulare cu caractere beni!ne, mai rar aspectul
imbracind forma hiperpla)iei !lobale suprarenaliene.
3eurobalstomul este o tumora de virsta pediatrica. Din nefericire,
poate evolua multa vreme neobservat, fiind dia!nosticat atunci cind pre)inta
dimensiuni mari si, avind in vedere mali!nanta ridicata a tumorii, cind
pre)inta adenopatii sau chiar determinari secundare la distanta. Masa
pre)inta frecvent calcifieri, putind depasi linia mediana. Trebuie diferentiata
de tumora Films *calcifieri rare, situare in lomba+, fata de care nu modifica
sistemul pielo"calicial, insa poate deplasa, prin efect de masa, intre!ul
rinichi spre caudal. Metodele cele mai utile in dia!nostic sint CT si IRM,
deoarece pot stabili cert relatia cu rinichiul, pot evidentia cu preci)ie atit
adenopatiile, cit si eventualele determinari secundare *frecvent osoase si
hepatice+.
,.6 !atologia ganglionara retroperitoneala
Datorita pre)entei abundente de !an!lioni limfatici, retroperitoneul
este sediul inva)iei !an!lionare in tumorile mali!ne abdomino"pelvine.
rincipalele lanturi !an!lionare sint cele paracav, interaortico"cav,
paraaortic, urmate de cele iliace, obturatorii si cele din radacina
me)enterului, respectiv din hilurile or!anelor abdomino"pelvine.
E#aminarea de electie pentru evidentierea lor este e#amenul CT, care
evidentia)a pre)enta !an!lionilor mariti, ca ima!ini tisulare rotund"ovalare
$,$
situate pe traiectul cailor limfatice. Dimensiunile patolo!ice sint in !eneral
cele de peste $,' cm, insa uneori adenopatiile pot fu)a in mase !an!lionare
voluminoase, ce pierd forma individuala de !an!lion. In acest ca), trebuie
diferentiate de fibro)a retroperitoneala, uneori acest lucru fiind posibil doar
prin punctie histolo!ica cu ac fin.
Cele mai frecvente patolo!ii care afectea)a sistemul limfatic sint
limfoamele *cele de tip Lod!5inian evoluea)a din statie in statie
!an!lionara, in timp ce limfomul non"Lod!5in evoluea)a saltator, putind
afecta !an!lioni din eta3e diferite, cu interval liber intre ele+, urmate de
tumorile testiculare, uterine, ovariene, rectale si de colon, urotelale etc.+.
2tadiali)area limfatica a acestor boli este obli!atorie, tratamentul chirur!ical
si oncolo!ic fiind direct influientat de pre)enta si e#tensia bolii limfatice.
..- !atologia marilor *ase retroperitoneale
Cel mai frecvent, ima!istica medicala sectionala *echo, CT si IRM+
sint cele care stabilesc pre)enta si caracterele anevrismelor marilor vase
arteriale abdominale *aorta, iliace, dar si vene renale, me)enterice etc+.
/dministrarea de contrast in bolus rapid si achi)itia spirala pre)inta cea mai
buna performanta, insa IRM, prin posibilitatile de sectiune in multiple
planuri, are importanta cel putin similara. Dilatarea trebuie masurata
*dimensiunile peste ' cm ale anevrismului aortic necesita chirur!ie+, dar, de
asemenea, ima!istica trebuie sa stabileasca forma anevrismului *rotund,
sacular, moniliform+, precum si pre)enta si situarea trombului
intraanevrismal. De asemenea, trebuie stabilita intinderea si localizarea
anevrismului, actul chirur!ical fiind diferit atunci cind anevrismul cuprinde
emer!ente importante *vase renale, me)enterica superioara, trunchi celiac+ si
$,6
cind se e#tinde pe iliacele comune sau emer!entele lor. De mare importanta
este si stabilirea e#istentei unei disectii a intimei, ce poate fi banuita pe
e#amenul nativ atunci cind se evidentia)a calcifieri ce se situea)a la distanta
de pereti, in lumen *repre)entind calcifierile intimale deplasate odata cu
aceasta+, iar e#amenul cu contrast stabileste daca falsul lumen este circulant
sau trombo)at. Reconstructiile MI sau e#amenul IRM pre)inta performanta
cea mai buna in evaluarea de ansamblu a anevrismelor, aproape inlocuind
arterio!rafia. De aemenea, CT poate evidentia si pre)enta de fluid
retroperitoneal periaortic atunci cind anevrismul se fisureaza, cu e#trava)are
san!uina periaortica.
$,@
C/ITO0UI D
IM/1I2TIC/ 2I2TEMU0UI NERDO2 CENTR/0
Rolul radiologiei clasice in evaluarea continutului cutiei craniene este
asta)i nul. Metode dia!nostice ca pneumoencefalo!rafia !a)oasa sau
arterio!rafia carotidiana pentru evaluarea deplasarilor fata de linia mediana a
structurilor cerebrale in traumatisme au disparut de mult, iar echo!rafia
ramine limitata la evaluarea transfontanelara a patolo!iei copilului de la
virsta de nou"nascut la un an, pina la inchiderea completa a fontanelelor.
Arteriografia mai pastrea)a un rol important in patolo!ia marilor vase
cerebrale, rapid concurata de angio-R", iar radio!rafia coloanei vertebrale
ramine apana3ul traumatolo!iei, alte forme de patolo!ie fiind net mai bine
evaluate prin CT sau IRM. Datorita faptului ca aparatele de tomo!rafie
computeri)ata sunt mai la indemina, fiind mai multe, mai ieftine ca
e#ploatare, precum si datorita faptului ca patolo!ia traumatica este apana3ul
CT si nu al re)onantei ma!netice, in continuare ne vom referi la e#aminarea
CT craniana, pentru IRM punctind doar acele !rupe de patolo!ie in care
rolul sau este esential.
A. (0A"(&U% CT A% R(,U& CRA&(&(
$,,
Nici o alta metoda de e#aminare nu a avut un impact atit de dramatic
asupra vi)uali)arii structurilor intracraniene ca si tomo!rafia computeri)ata.
re)enta craniului osos a repre)entat intotdeanuna o bariera in fata
diferitelor forme de ener!ie cu care medicina, de"a lun!ul timpului, a
incercat sa sonde)e structurile intracraniene. Metode ca radio!rafia craniana
simpla si cu multitudinea sa de proiectii si po)itionari, an!io!rafia,
pneumoencefalo!rafia, unele traumati)ante si cu performanta minim
dia!nostica au repre)entat sin!urele la indemina, ultrasono!rafia fiind
aplicabila doar la copilul mic, cu fontanelele inca deschise. /paritia CT a
modificat toate acestea, reducind necesitatea unora si desfiintind complet
altele dintre metodele amintite.
Te1nica e2aminarii CT craniene. acientul este plasat in po)itie
decliva pe masa de e#aminare a tomo!rafului. 0a nevoie, se asea)a perne de
sustinere laterala, astfel incit craniul sa poata fi mentinut in po)itie complet
nemiscata. 2istemul luminos de po)itionare al aparatului permite ase)area
)onei luminoase de"asupra verte#ului, la @", mm. Din camera de comanda,
se efectuea)a o scanare a craniului pacientului, cu masa deplasindu"se lent,
in timp ce tubul NU 2E ROTE2TE, ci emite din po)itie fi#a, situata lateral
fata de craniul pacientului. /stfel, se obtine o ima!ine similara cu o
radio!rafie de profil, pe care e#minatorul stabileste distanta de e#aminare
*ran!e+, numarul de sectiuni, !rosimea acestora *slice+ si intervalul dintre
sectiuni *pas+. E#ista doua tendinte de e#aminare craniana, cea cu sectiuni
conti!ue *an!lo"sa#ona+ si cea cu sectiuni fine si pas mai mare. /stfel, se
pot efectua sectiuni conti!ue de ' mm de la nivelul !aurii occipitale mari
pina la nivelul mar!inii superioare sellare, urmate de sectiuni de $ cm
$,'
conti!ue *slice de $ cu pas de $+, respectiv sectiuni de @ sau ' mm cu pas de
$ cm.
Dupa scanarea completa a re!iunii cuprinse intre !aura occipitala
mare si verte#, ima!inile trebuiesc evaluate, medicul e#aminator hotarind
daca acestea sint suficiente pentru dia!nosticul complet si corect, sau sint
necesare completari. /ceste completari pot consta in;
" Evaluarea cu sectiuni mai fine a unei anumite )one
" o)itionarea diferita a pacientului *coronal, cu inclinarea !antr7"ului+
" /dministrarea de contrast i.v. si ree#aminarea craniana postcontrast
)dministrarea de contrast i.*. este frecvent necesara in evaluarea
patolo!iei intracraniene. Ori de cite ori ima!inile native nu sint complet
dia!nostice, administrarea de contrast i.v. este necesara. Inainte de
administrare, pacientul trebuie chestionat cu privire la antecedente de tip
aler!ic medicamentos, alimetar sau respirator, precum si referitor la
antecedentele sale patolo!ice *mielom multiplu, insuficienta renala !rava,
hepatica sau cardiaca+. 2e administrea)a i.v. o cantitate de '- ml substanta
de contrast iodata non"ionica hipoosmolara sau i)oosmolara, cu concentratie
de @--, @'- sau @A- m! I4ml. In3ectarea se face rapid, manual, deoarece
difu)ia contrastului prin bariera hemato"encefalica este lenta, si eliminarea
sa de asemenea, incit nu este necesara in3ectarea rapida cu in3ectomat. 2e
repeta scanarea pacientului, eventual cu sectiuni fine la nivelele de interes.
<ac e#ceptie de la aceasta modalitate de administrare de contrast structurile
e#aminate care se situea)a in afara barierei hemato"encefalice, in primul rind
intrind aici patolo!ia hipofi)ara, a carei e#aminare cu contrast se face similar
$,=
cu or!anele e#tracraniene, adica cu $-- ml contrast in3ectati rapid *$"6 ml pe
secunda+ pe in3ectomat si cu inceperea scanarii la 6-"@- sec de la in3ectare.
1. $atologie intracraniana do3indita
rincipalele !rupe de patolo!ie dobindita, urmarite in cadrul
e#aminarii craniene, fac parte din una din urmatoarele cate!orii; patolo!ie
vasculara *anevrisme, accidente vasculare ischemice si accidente vasculare
hemora!ice+, patolo!ie tumorala *procese e#pansive intracraniene intra sau
e#tranevra#iale+, patolo!ie traumatica *fracturi, colectii hematice intra sau
e#tranevra#iale+ si patolo!ie infectioasa. Rolul acestui manual fiind acela de
instruire primara a studentilor, nu vom intra in detalii amanuntite privind
toate formele de patolo!ie deelabile CT *malformativa, a ba)ei craniului
etc+, limitindu"ne la cele descrise mai sus.
1.1. Patologie ,asculara.
Iri!atia structurilor cerebrale se face prin aportul de sin!e arterial adus
de cele doua carotide interne si de artera ba)ilara. /cestea se unesc imediat
dupa patrunderea in fosa cerebrala medie, alcatuind un BrombC vascular
denumit poli!onul Fillis, din care se desprind cele doua artere cerebrale
$,A
anterioare, unite prin comunicanta anterioara, cele doua cerebrale medii
*arterele 27lviene+ si cele doua cerebrale posterioare, unite prin
comunicantele posterioare. Desi aceste vase se anastomo)ea)a la nivelul
poli!onului, obstructia acestora de"asupra acestei structuri vasculare
determina ischemia teritoriului aferent, vasele cerebrale avind caracter
terminal, teritorial.
/stfel, ocluzia cerebralelor anterioare, respectiv a arterelor
pericaloase !enerea)a )ona de infarct cerebral ce se situea)a frontal si
paralel cu coasa cerebrala, stiut fiind faptul ca arterele pericaloase pre)inta o
bucla ce ocoleste corpul calos si se deplasea)a spre posterior. 7cluzia
arterei s+l*iene !enerea)a infarcti)are lobului temporal, parietal si a
structurilor profunde adiacente *lob insular, nuclei ba)ali+, oclu)ia
cerebralelor posterioare afectind structurile occipitale.
/spectul CT al re!iunii infarctate varia)a cu virsta acesteia. /stfel
infarctul supraacut, de citeva ore, nu pre)inta ima!ine CT, putind fi
interpretat ca aspect normalJ, la ="% ore postinfarct, aria afectata pre)inta
minima reducere a densitatii si ster!erea conturului !iral, datorate edemului
in constituire. In evolutie, aria afectata va deveni hipodensa, cuprin)ind atit
substanta alba cit si cea cenusie, cu limita neta, bine trasata fata de teritoriul
invecinat indemn. erista edemul, care poate !enera discret efect de masa
asupra structurilor adiacente. /dministrarea de contrast i.v. in aceasta etapa
va determina o incarcare B!eo!raficaC in periferia )onei infarctate, prin
colaterale de supleere si repermeabili)ari, numita Bperfu)ie de lu#C. Este
foarte important ca aceasta sa nu fie confundata cu incarcarea periferica a
unor tipuri tumoraleJ In evolutie cronica, aria infarctata isi reduce volumul,
pre)inta densitati apropiate de cele ale 0CR si tractionea)a structurile
$,%
invecinate, capatind aspect de /DC sechelar. Evolutia unui accident
ischemic poate vira si spre transformare hemora!ica.
2ituarea !eo!rafica a )onei infarctate permite stabilirea trunchiului
vascular afectat. Uneori, doar ramuri ale unui trunchi vascular principal sint
afectate, !enerind )one de infarcti)are mai mici, cu aspect parcelar *ce nu
cuprinde intre! teritoriul aferent unui vas mare+ sau chiar lacunar, frecvent
in substanta alba a teritoriului arterei cerebrale anterioare sau in lobul
temporal si capsula interna, aferente ramurilor din cerebrala medie. /tunci
cind sint afectate teritorii mar!inale invecinate, apartinid de doua trunchiuri
vasculare, se produc le)iuni Bde raspintieC *Fatershed+. Dimensiunea ariei
infarctate poate fi si foarte mare, cuprin)ind aproape intre!ul hemicerebrum
in ca)ul oclu)arii unei carotide interne *raminimd indemne ariile
corespun)atoare arterei ba)ilare+.
/tunci cind se produce disruptia vaselor cerebrale, cu e#trava)area
intraparenchimatoasa a sin!elui, frecvent la pacienti hipertensivi si cu
ateromato)a a vaselor cerebrale, se produc #emoragii cerebrale sau
accidente *asculare #emoragice. /spectul acestora este cel de ima!ine
ovalara, de obicei bine delimitata, cu discret edem perile)ional, situata
intraparenchimatos, cu densitate crescuta, de A- LU la debut si care isi reduc
densitatea cu '"= LU pe fiecare )i de evolutie. /ccidentele vasculare
hemora!ice pot fi situate oriunde in parenchimul cerebral sau cerebelos, si,
de asemenea, in structurile mediene *trunchi cerebral, me)encefal, punte sau
talamusi+. Cel mai frecvent teritoriu afectat este lobul insular Reil, unde
artera Leubner *ram al cerebralei medii+ este cea mai frecvent afectata,
motiv pentru care poarta numele de Bartera hemora!iei cerebraleC.
Dimensiunile hemora!iilor cerebrale sint variabile, de la citiva centimetri la
$,&
%"$- cm, insa ele nu pre)inta aspectul teritorial net al infarctelor, avind
forma rotund"ovalara, uneori multiloculata.
O cale diferita de evolutie o au rupturile anomaliilor vasculare ale
trunchiurilor principale arteriale, cel mai frecvent a ane*rismelor de artera
cerebrala. Dilatarile anevrismale pot aparea oriunde pe traiectul marilor
vase, insa acestea sint mai frecvente la nivelul arterei comunicante
anterioare, /CM sau /C/. /tunci cind au dimensiuni mai mari,
anevrismele pot fi recunoscute CT si nativ, ca mase nodulare situate la
nivelul trunchiurilor vasculare principale. /dministrarea de contrast i.v.
determina incarcarea marcata, de peste $6- LU a acestora, insa numai la
nivelul lumenului circulantJ Gona trombo)ata si trombii parietali, uneori
ocupind mai mult de 3umatate din lumenul anevrismal, nu pre)inta iodofilie,
putind preta la confu)ii. re)enta frecventa a calcifierilor periferice in
anevrism este de asemenea un element de a3utor in dia!nostic. Este necesara
completarea e#aminarii CT cu arterio!rafie cerebrala sau an!io RMN pentru
un dia!nostic precis. <isurarea unui asemenea anevrism, datorita situarii
e#traparenchimatoase a acestuia, determina e#trava)are san!uina, nu in
parenchimul cerebral ca in ca)ul /DC hemora!ice, ci in spatiul
subarachnoidian, !enerind #emoragia subarac#noidiana. /spectul CT al
acesteia este usor de recunoscut datorita faptului ca cisternele pericerebrale,
care au densitate sca)uta in mod normal, sub cea a materiei cerebrale
adiacente, devin hiperdense. Cel mai frecvent se incaraca cisterna opto"
chiasmatica si suprasellara, spatiul cisternal din 3urul poli!onului Fillis si
vaile s7lviene, precum si cisterna circumme)encefalica *ambientala+ si
spatiul interhemisferic frontal. Uneori, anevrismul propriu")is nu este
evidentiabil CT, sin!urul semn al bolii fiind hemora!ia subarachnoidiana.
$'-
Orice pacient cu pre)enta de hemora!ie subarachnoidiana si care nu
are alte motivatii clinice pentru aceasta, cum ar fi traumatisme cranio"
cerebrale acute, trebuie suspectat de a avea anevrism de vas cerebral rupt, si
trebuie evaluat IRM sau arterio!rafic in acest sens.
In cate!oria patolo!iei vasculare decelabile CT intra si malformatiile
arterio(*enoase precum si #emangioamele ca*ernoase cerebrale, insa
acestea devin din ce in ce mai mult apana3ul e#aminarii RMN, net
superioara. Tomo!rafia nativa poate evidentia arii hipodense neteritoriale, cu
mici calcifieri la acest nivel, situate frecvent subcortical, administrarea de
contrast evidentiind trunchiurile vasculare anormale. IRM pre)inta aspect
pato!nomonic, de ima!ine cu centru ne!ru, lipsit de semnal, cu halou
hiperT6.
1.2. Patologie tumorala
atolo!ia tumorala cerebrala este foarte vasta. E#ista un mare numar
de clasificari ale acesteia, unele mai stufoase, altele simplificate, unele tinid
cont de locali)are, altele de a!resivitatea tumorala si altele de tipul
histolo!ic.
Clasificarea !enerala acceptata de OM2 este urmatoarea;
$. Tumori neuro"epiteliale
/strocitoame
Tumori astrocitice difu)e
" /strocitom loE"!rade
" /strocitom anaplastic
" 1lioblastom si variante
Tumori astrocitice circumscrise
$'$
" /strocitom pilocitic
" (antoastrocitom pleiomorf
" /strocitom subependimar
Oli!odendro!lioame
" Oli!odendro!liom
" Oli!odendro!liom anaplastic
1erminoame
" Ependimom
" Ependimom mi#opapilar
" 2ubependimom
1lioame mi#te
" Oli!oastrocitom
" Oli!oastrocitom anaplastic
Tumori de ple# coroid
" apilom
" Carcinom
Tumori neuroeliteliale incerte etiolo!ic
Tumori embrionare
" Neuroblastom
" Meduloblastom
" NET *tumori neuroectodermale+
6. Tumori ale nervilor cranieni
" 2chEannom *neurinom+
@. Tumori menin!eale
Menin!oteliale
" Menin!iom *fibros, tran)itional, anaplastic+
Non"menin!oteliale
$'6
" 0ipom
" Leman!iopericitom
" Leman!ioblastom
,. 0imfoame, boli hematolo!ice
'. Tumori !erminale
" 1erminom
" Carcinom embrionar
" Tumora sinusala endodermala
" Coriocarcinom
" Teratom
=. Tumori chistice
" Rath5e
" Chist epidermoid
" Chist dermoid
" Chist coloid
" Chist entero!en
" Chist neuro!lial
A. Tumori intrasellare
%. Tumori e#tinse din vecinatate *ara!an!liom, Cordom,
Condrom, Condrosarcom+
& Metasta)e
e lin!a aceasta clasificare in e#tenso, este frecvent utili)ata o clasificare
OM2 a !radului de a!resivitateal tumorilor intranevra#iale;
LI2TO0O1IE CIRCUM2CRI2 DI<UG
$'@
2T/>I0/ /strocitom pilocitic
/strocitom cu celule
mari
IN2T/>I0/ (antoastrocitom
pleiomorf
/strocitom
/strocitom anaplastic
1lioblastom multiform
Comportamentul la contrast i.v. divide aceste tumori in;
</R/ RIG/ /strocitom
RIG/ D/RI/>I0/ /strocitom anapalstic
CU RIG/ DE
CONTR.
/strocitom pilocitic
/strocitom cu celule
mari
(antoastrocitom
pleiomorf
1lioblastom multiform
Din punct de vedere topo!rafic, tumorile cerebrale pot fi situate
intranevra#ial *in parenchimele intracraniene+, respectiv e#tranevra#ial *in
cutia craniana, dar in afara substantei cerebrale+. De asemenea, acestea pot fi
situate de"asupra cortului cerebelos *supratentoriale+ sau sub acesta
*subtentoriale+, aceasta situare fiind importanta, unele tipuri tumorale
aparind NUM/I intr"unul sau altul din aceste compartimente. Clasificarea
topo!rafica a tumorilor intracraniene, cea mai folosita de catre ima!istica
medicala este urmatoarea;
2U>TENTORI/0E INTR/NEDR/(I/0E
" MEDU0O>0/2TOM
$',
" /2TROCITOM
" EENDIMOM
" LEM/N1IO>0/2TOM
2U>TENTORI/0E E(TR/NEDR/(I/0E
" NEURINO/ME
" 10IO/ME
" MENIN1IO/ME
" CLI2T EIDERMOID
" 0IOM
" CORDOM
-UPR$TE.T/R+$0E +.TR$.E1R$X+$0E
" /2TROCITO/ME
" /2TROCITO/ME /N/0/2TICE
" 10IO>0/2TO/ME
" O0I1ODENDRO10IO/ME
" /0TE0E *subependimom, papilom coroid, chist coloid,
!an!lionom, !an!liocitom, pinealom, limfom+
2UR/TENTORI/0E E(TR/NEDR/(I/0E
" MENIN1IO/ME
" CR/NIO</RIN1IO/ME
" CLI2T EIDERMOID, CORDOM, NEURINOM *RareJ+
In continuare, vom puncta caracteristicile principalelor tipuri tumorale
intilnite in practica tomo!rafica. Este de remarcat ca aproape toate tipurile
de tumori si practic toate tumorile intranevra#iale pre)inta un !rad mai mic
sau mai mare de edem perilezional. 2pre deosebire de edemul citoto#ic
$''
specific accidentelor vasculare *descris mai sus+, edemul peritumoral este in
principal vaso!en, fiind centrat pe masa tumorala *edem focal+ si avind
aspect di!itat, radiind in substanta alba si afectind mai putin sau de loc
substanta cenusie. Edemul peritumoral !enerea)a un !rad variabil de efect
de masa, cu deplasare si comprimarea structurilor adiacente, mer!ind pina la
hernierea sub coasa cerebrala sau tentoriu, chiar si prin foramen ma!numJ a
structurilor vecine. Este frecventa disproportia intre proces tumoral de mici
dimensiuni si edem perile)ional marcat, cu efect de masa semnificativ.
a. Procese e2pansi,e su%tentoriale intrane,ra2iale.
Meduloblastomul repre)inta o entitate patolo!ica caracteristica !rupei
pediatrice de patolo!ie *NET 9 rimar7 NeuroEctodermal Tumor 9 tumora
embrionara neuroectodermala+. 2e de)volta frecvent la nivelul vermis"ului si
repre)inta cea mai frecventa tumora de fosa posterioara la copil. Este o
tumora embrionara, cu mali!nitate accentuata si tendinta marcata la
metasta)are de"a lun!ul structurilor ce contin 0CR *ventricoli, apeduct,
canal ependimar+.
/spectul CT nativ este de structura subtentoriala densa, cu valori
peste cele ale tesutului cerebelos adiacent, situata pe linia mediana, cu
evolutie mediana sau paramediana *e#centrica+, cu compresia ventricolului
ID si hidrocefalie in amonte.
/dministrarea de contrast i.v. evidentia)a in proportie de &- I
iodofilia marcata a tumorii, cu posibile )one de necro)a intratumorala si cu
edem perile)ional.
$'=
Ependimomul repre)inta o tumora subtentoriala mai frecventa la copii
si adulti tineri, avind ori!ine in resturile sau celulele ependimare ale podelei
ventricolului ID. rocesul tumoral este lent evolutiv si se de)volta in
ventricolul ID, de unde se e#tinde prin foramenele 0utscha si Ma!endie spre
cisterna ma!na si cisternele adiacente. E#ista si forma supratentoriala de
ependimom, mai rara.
/spectul CT nativ este de proces i)odens, cu calcifieri frecvente
*'-I+, ce Bmulea)aC interiorul ventricular.
/dministrarea de contrast i.v. releva slaba iodofilie, uneori
neomo!ena, a masei intraventriculare. Uneori, se pot evidentia arii de
necro)a sau hemora!ie intratumorala.
1emangioblastomul repre)inta o tumora rara la nivel cerebral si
frecventa in cordomul medular, 6'I fiind asociate cu sindrom Don Lippel"
0indau, iar restul avind caracter sporadic.
/spectul CT nativ al heman!ioblastoamelor este specific, sub forma
unei structuri chistice cu mic nodul parietal de densitate tisulara, fara edem
perile)ional semnificativ, Mai rar heman!ioblastoamele pot avea valori
densitometrice native de tip tisular.
/dministrarea de contrast i.v. evidentia)a marcata iodofilie a
noduluiui mural sau incarcare periferica *mai rar+ in BinelC, in timp ce
continutul ma3oritar chistic al tumorii ramine nemodificat protcontrast.
%. Procese e2pansi,e su%tentoriale e2trane,ra2iale
$'A
3eurinoamele *schEannoamele+ nervilor cranieni ce apar in portiunea
intracraniana a acestora repre)inta o patolo!ie decelabila in mod variabil CT,
unele fiind usor accesibile, in timp ce altele necesita IRM pentru o mai
precisa evaluare. Ele repre)inta tumori ale tecii neuronale si se de)volta
e#tranevra#ial, de"a lun!ul nervului, fiind astfel lipsite de edem perile)ional,
evidentierea lor facindu"se prin evidentierea modificarii de calibru a nervului
afectat, precum si prin le)iunile de vecinatate pe care le !enerea)a asupra
structurilor adiacente. In acest sens, este e#trem de importanta cunoasterea
anatomiei comple#e a ba)ei craniului, cu traiectul fiecarui nerv si cu
aspectul orificiilor prin care acestia parasesc ba)a craniului *foramen ovale,
foramen rotundum, fisura orbitara, foramen 3u!ulare, por acustic intern etc+.
0ar!irea acestor orificii si pre)enta unei mase tisulare la acest nivel ridica
suspiciunea unui neurinom la acest nivel.
/spectul CT nativ este de masa e#pansiva omo!ena, tisulara, situata
pe traiectul unui nerv cranian, cu ero)iunea structurilor osoase adiacente
*lar!irea porului acustic intern in ca)ul neurinoamelor de nerv DIII+, cu efect
de masa asupra nevra#ului vecin sau ocuparea cisternelor adiacente
*cisternal ponto"cerebeloasa in ca)ul neurinomului de acustic+. Calcifierile
tumoral sint rare.
/dministrarea de contrast i.v. evidentia)a iodofilia marcata si
omo!ena a structurii, doar neurinoamele de mari dimensiuni putind pre)enta
arii heteroiodofile, prin mici arii de necro)a. IRM pre)inta performanta mai
buna, evidentiind si neurinoamele mici, intracanalare.
Meningeoamele fosei posterioare pot pune probleme de dia!nostic.
/stfel, daca dia!nosticul po)itiv este facil, prin evidentierea unei mase
$'%
e#pansive, dia!nosticul diferential este dificil, aspectul unui menin!eom mic
putind fi confundat cu alte entitati tumorale la acest nivel.
/spectul CT nativ este de masa i)odensa cu nevra#ul sau slab
hiperdensa. Masa se situea)a e#tranevra#ial si pre)inta ba)a lar!a de
implantare pe structurile osoase vecine *de fapt, pe menin!e, acesta nefiind
evident CT ca structura de sine statatoare+. 2tructura nu pre)inta edem
perile)ional, insa determina efect de masa asupra structurilor vecine, fara
caracter inva)iv. Este frecventa modificarea structurii osoase subiacente, fie
prin atrofie prin presiune, fie prin ero)iuni fine superficiale in )ona de
insertie. Nu rare sint calcifierile amorfe intratumorale sau mici arii de
hemora!ie sau necro)a intratumorala, insa caracteristic, menin!eomul este
cel mai des omo!en, net delimitat.
/dministrarea de contrast i.v. evidentia)a iodofilia accentuata si
omo!ena a structurii, caracteristica menin!eomamelor.
C#istul epidermoid repre)inta o entitate rara, dar care poate fi usor
dia!nosticata, avind caractere BpersonaleC la e#aminarea CT. Este o
formatiune beni!na, lent evolutiva, de fosa posterioara, ce se insinuea)a in
spatiile cisternale perinevra#iale, cu compresia needematoasa a acestora,
fara infiltratie sau le)iuni litice osoase. Masa BchisticaC mansonea)a nervii
cranieni si structurile vasculare ale fosei posterioare, fara le)area infiltrativa
a acestora. 2tructura patolo!ica pre)inta densitati sca)ute, la limita fluid"
lipid si este frecvent relativ neomo!ena, cu aspect BmurdarC.
/dministrarea de contrast i.v. nu modifica, de cele mai multe ori,
aspectul nativ al structurii, rareori fiind evidentiata o iodofilie discreta a finei
capsule ce mansonea)a masa hipodensa. Chistele epidermoide evoluea)a
lent, in $-"6- ani, putind trece neobservate clinic foarte multa vreme.
$'&
Cordoamele repre)inta entitati patolo!ice rare, cu locali)ari diferite,
una dintre acestea fiind si fosa posterioara, predominent in re!iunea clivala.
<ormatiunea tumorala pre)inta contur imprecis, frecvent are calcifieri
interne multiple si determina le)iuni litice ale structurilor osoase la nivelul
carora se locali)ea)a, cel mai frecvent dorsumul clival si elementele osoase
sellare.
/dministrarea de contrast i.v. determina incarcarea portiunilor tisulare
ale formatiunii, cu iodofilie evidenta, uneori neomo!ena.
c. Procese e2pansi,e supratentoriale intrane,ra2iale
)strocitomul repre)inta o forma tumorala relativ frecventa, cu
evolutie lenta si dia!nostic dificil. rincipalele probleme de dia!nostic ale
astrocitoamelor de !rad mic *loE !rade+ re)ida in caracterul lor frecvent
difu), fara a imbraca aspectul unei mase circumscrise, putind preta la
confu)ii dia!nostice cu arii de ischemie parcelara. /spectul CT este cel de
arie hipodensa moderat edematoasa, cu efect de masa discret asupra
structurilor cerebrale adiacente, situat subcortical sau la limita substanta
alba"substanta cenusie.
/dministrarea de contrast i.v. nu modifica, de cele mai multe ori,
aspectul nativ, pla3a de infiltratie tumorala nefiind iodofila si pretind odata in
plus la confu)ii de dia!nostic, si necesitind o buna e#aminare clinica si
reevaluare ima!istica in evolutie sau, mai util, punctie bioptica.
)strocitomul anaplastic repre)inta o forma tumorala cu a!resivitate
intermediara intre forma descrisa mai sus si !lioblastom, aspectul CT
$=-
imbracind forme variate, a caror caracteristica comuna este repre)entata de
pre)enta unei mase e#pansive situata cel mai frecvent in substanta alba, cu
edem perile)ional, edemul focal este pronuntat, si pre)inta aspect di!itat, cu
e#pansiune radiala in 3ur. Masa propriu")isa si edemul vaso!en adiacent
determina efect de masa asupra structurilor adiacente, cu deplasarea
acestora, uneori chiar si cu herniere contralaterala sub coasa cerebrala.
/dministrarea de contrast i.v. determina forme variate de iodofilie,
intotdeauna pre)enta, fie ca iodofilie !lobala, fie cu alternante de )one
iodofile si necro)e lipsite de pri)a de contrast. <ormatiunea propriu")isa este
relativ bine delimitata comparativ cu formele mai a!resive, insa avind
caracter infiltrativ in tesuturile adiacente.
/lioblastomul multiform repre)inta forma tumorala cea mai a!resiva
de proces e#pansiv intranevra#ial, evolutia sa fiind rapida si e#tensiva.
/spectul CT este de arie intens neomo!ena, fara limite precise, cu )one
hipodense, repre)entind necro)e intratumorale, cu edem perile)ional marcat,
di!itiform si cu efect de masa, ce determina compresia si deplasarea
structurilor adiacente. Intre procesele mali!ne intranevra#iale, !lioblastomul
multiform pre)inta aspectul cel mai hetero!en, efectul de masa cel mai
accentuat si evolutia cea mai rapida, aproape invariabil nefasta.
/dministrarea de contrast i.v. determina incarcarea predominent in
periferie a formatiunii, cu aspect B!iralC, !eo!rafic si limite imprecise,
infiltrative. <recvent e#ista o disproportie intre aria de edem intinsa si masa
tumorala de mai mici dimensiuni.
7ligodendroglioamele repre)inta procese e#pansive intracraniene mai
rare, cu mali!nitate variabila si de obicei mai sca)uta, a caror caractere
ima!istice sint cele de masa cu iodofilie variabila, de obicei slaba, si care
$=$
pre)inta frecvent calcifieri intratumorale amorfe, uneori multifocale. Edemul
perile)ional este pre)ent, de intindere variabila, de obicei mai putin e#primat
comparativ cu formele a!resive tumorale *astrocitom anaplastic sau
!lioblastom+. Dia!nosticul diferential este dificil atunci cind are dimensiuni
mici, putind fi confundat cu alte forme tumorale sau cu anomalii vasculare
cerebrale *malformatii arterio"venoase.
d. Procese e2pansi,e supratentoriale e2trane,ra2iale
Meningeoamele repre)inta cea mai frecventa entitate patolo!ica
supratentoriala situata e#tranevra#ial *in afara structurilor cerebrale+.
Menin!eoamele sint structuri patolo!ice beni!ne, cu aspect de masa
e#pansiva i)odensa cu substanta cerebrala adiacenta sau slab hiperdense fata
de aceasta. Cel mai des, menin!eoamele sint omo!ene, putind pre)enta mici
arii calcare interne cu aspect amorf, si pre)inta ba)a lar!a de implantare pe
menin!e, cu efect de masa asupra structurilor adiacente, Bimpin!indC
cerebrumul in totalitate. In functie de locali)are si volum tumoral, compresia
poate !enera si pre)enta unui discret edem al substantei albe in )ona
menin!eomului, indirect. /dministrarea de contrast i.v. determina iodofilia
marcata si de obicei omo!ena a intre!ii formatiuni tumorale, frecvent fiind
evidentiata cu aceasta oca)ie si o prelun!ire a tumorii la nivelul mar!inii
sale unde se atasa)a de menin!e, cu aspect de Bcoada duralaC 9 DUR/0
T/I0 2I1N. Datorita evolutiei sale lente, menin!eomul poate !enera in timp
modificari ale tabliei osoase interne adiacente, cu mici ero)iuni si )one
anfractuoase la acest nivel.
$=6
re)enta unui edem mai accentuat la nivelul unei structuri
asemanatoare menin!eomului, cu arii de necro)a intratumorala si elemente
inva)ive ridica suspiciunea de #emangio(pericitom, formatiune
e#tranevra#iala cu caracter mali!n, incorect etichetata uneori ca
Bmenin!eom mali!nC.
1. 3. Patologie traumatica
/paritia Computer"tomo!rafiei a modificat dramatic mana!ementul
traumatismului cranian, scurtind dramatic intervalul intre traumatism"
dia!nostic"terapie. /ctualmente, indicatiile OM2 referitor mana!ementul
ima!istic al pacientului traumati)at s"a modificat radical. /stfel, nu se mai
recomanda arterio!rafia cerebrala si nici pneumoencefalo!rafia, metode ce
nu aduc decit date indirecte si !rosiere, fiind, pe de alta parte, traumatice si
cu potential iatro!en nedorit la un pacient si asa traumati)at. Nici radio!rafia
craniana standard nu mai este considerata o metoda ima!istica utila la
trauma craniana, pentru ca evidentia)a doar fracturile craniene, descoperirea
acestora nefiind evocatoare pentru evolutia pacientului si, totodata,
nemodificind mana!ementul pacientului.
/stfel, directivele OM2 impart pacientii traumati)ati cranian in doua
cate!orii; cu semne neurologice sau pierdere de constienta de orice durata,
respectiv fara. acientii fara pierdere de constienta sau fara semne
neurolo!ice de focar NU NECE2IT/ IM/1I2TIC/ MEDIC/0/J, fiind
indicata doar suprave!herea mediacala a acestora ,% h. acientii cu semne
$=@
neurolo!ice posttraumatism sau care au pre)entat pierdere de constienta,
indiferent de durata acesteia, necesita DIRECT E(/MIN/RE CT craniana.
0e)iunile urmarite de catre e#amenul CT in cadrul pacientului
traumati)at cerebral sint; fracturile craniene si complicatiile acestora,
le)iunile a#onale difu)e, dilacerarile cerebrale si acumularile hematice
intracraniene *hematoame intraparenchimatoase, subdurale, epidurale sau
hemora!ii subarachnoidiene+.
Necesitatea folosirii CT ca prima metoda de investi!atie ima!istica la
pacientii cu traumatism cranian si manifestari neurolo!ice se lea!a si de
urmatoarele observatii;
" Traumatismul cranian repre)inta cau)a principala de deces sau
sechele la pacientul tinar.
" Traumele craniene pot distru!e dura, vasele intracraniene arteriale
sau venoase, nervii cranieni, cu complicatii ca aparitia de hematoame
intracraniene, tulburari neurolo!ice specifice diferitilor nervi le)ati, fistule
0CR etc.
" /pro#imativ o treime din pacientii cu traumatism cranio"cerebral
NU pre)inta fracturi craniene, insa pre)inta 0EGIUNI INTR/CR/NIENE
de diferite !rade de severitate.
" Chiar si pacienti cu 1C2 $' *1C2 9 1las!oE Comma 2core+, cu sau
fara semne neurolo!ice asociate pot pre)enta le)iuni intracraniene decelabile
CT.
" Unele le)iuni intracraniene pot evolua spre a!ravarea tabloului
ima!istic si clinic, dupa intervale libere *hematom epidural+ sau cu coma
imediata *le)iuni a#onale difu)e+.
E#aminarea pacientului se face nativ, cu sectiuni conti!ue, fiind
folosite in evaluare atit ferestre de parenchim *=-"%- LU+, cit si ferestre
$=,
pentru os *@--"'-- LU+. Este obli!atorie folosirea ferestrelor intermediare
*$6'"6'= LU+ pentru a evidentia eventualele mici hematoame subdurale ce
pot fi mascate de densitatea mare a tabliei osoase atit in ferestrele de
parenchim, cit si in cele de os. /dministrarea de contrast i.v. nu este
necesara in imensa ma3oritate a ca)urilor, devenind utila in traumatismele
vechi, unde poate evidentia mici hematoame subdurale subacut"cronice,
i)odense cu substanta cerebrala, dar neiodofile. Trunchiul cerebral si
structurile fosei posterioare, precum si traiectele fine de fractura pot necesita
sectiuni fine.
rincipalele le)iuni cranio"cerebrale traumatice decelabile CT;
$. <racturi craniene
6. Lematoame epidurale *e#tradurale+
@. Lematoame subdurale
,. Lemora!ii subarachnoidiene posttraumatice
'. Lemora!ii intraparenchimatoase posttraumatice
=. Contu)ii corticale
A. 0e)iuni a#onale
%. Edem cerebral posttraumatic
$racturile craniene pot fi catalo!ate ca liniare, infundate si diastatice
*dehiscente suturale posttraumatice+.
E#amenul CT pre)inta o performanta buna in evaluarea pre)entei de
fracturi craniene cu infundare, precum si a celor diastatice, fracturile liniare
fiind uneori mai !reu de evidentiat. /cestea din urma trebuie diferentiate de
suturile normale, de santurile vasculare sau de !ranulatiile achioni, care
$='
repre)inta structuri normale. Trebuie de asemenea stabilit riscul de le)are a
structurilor vasculare sau nevasculare adiacente, mai ales in cadrul
fracturilor ba)ei craniului *cu interesarea orificiilor ba)ei si le)area
continutului acestora+ sau a fracturilor ce traversea)a marile sinusuri venoase
*transvers, sa!ital etc.+. Desi, cu e#ceptia fracturilor infundate, tratamentul
le)iunii osoase per se nu necesita tratament, este esentiala descoperirea
le)iunilor asociate sau a complicatiilor determinate de fractura craniana.
/spect CT este urmatorul;
$racturi simple; fina linie cu mar!ini nete, ce intrerupe continuitatea
ambelor tablii osoase corticale.
$racturi infundate; fra!mentare a calotei osoase la nivelul fracturii, cu
deplasarea spre interior a fra!mentelor.
$racturi diastatice; lar!ire *frecvent asimetrica+ a suturilor, peste 6",
mm, asociata cu alte traiecte de fractura.
1ematoamele epidurale sau e#tradurale *termenii sunt sinonimi+ se
situea)a intre tablia osoasa interna si dura. Ele repre)inta apro#imativ $"'I
din hematoamele intracraniene, fiind deci rare si, frecvent, unice. In acelasi
timp, acestea sint !rave, putind duce la decesul pacientului. In mod
caracteristic, evolutia acestuia este de tip Bdoi timpiC, cu interval liber intre
trauma si a!ravarea starii clinice. Ele se produc prin dilacerare vasculara
*frecvent artera menin!ee+, putind creste in volum si mi!ra, ele depasind
frecvent atit linia mediana si atasamentele durale, insa rareori depasesc
$==
liniile suturale. 0ocali)area este frecvent supratentoriala, temporo"parietala,
putind asocia si alte tipuri de le)iuni traumatice la acelasi pacient.
/spectul CT este de colectie spontan hiperdensa cu densitate hematica
acuta *='"A- LU+, de forma lenticulara biconve#a, situata e#tranevra#ial.
Densitatea varia)a in timp, sca)ind lent spre valori spontane mai mici.
Uneori in interiorul colectiei se poate observa o ima!ine spiralata hipodensa
ce su!erea)a sin!erare activa in hematom, semn de !ravitateJ <recvent
hematomul este subiacent unui focar de fractura simpla sau infundata. In
functie de volumul colectiei, aceasta poate e#ercita efect de masa asupra
structurilor adiacente *corte#, sistem ventricular, structuri ale liniei
mediene+, uneori cu hernierea acestora sub coasa cerebrala sau transtentorial.
1ematoamele subdurale se situea)a sub dura, intre aceasta si
arachnoida. Mai frecvente decit cele epidurale *6-"@-I din pacientii cu
traumatism cranian acut sever+, fiind frecvent asociate cu alte le)iuni
posttraumatice intracraniene. 1ravitatea si evolutia acestora este variabila,
considerindu"se ca pot fi letale atunci cind ocupa peste $-I din volumul
intracranian. Mecanismul de producere implica accelerare"decelerare
violenta, rotatie sau alte tipuri de trauma craniana, frecvent nefiind asociate
cu fractura craniana. Ele pot evolua atit spre a!ravare, cit si spre stabili)are,
alcatuind hematoame subdurale cronice. Ele nu depasesc linia mediana, insa
pot coe#ista hematoame subdurale la nivele diferite sau chiar bilaterale.
/spectul CT este de colectie cu densitati initial hematice acute, cu
forma semilunara. 2caderea densitatilor in hematoamele stabili)ate este de
cca $,' LU )ilnic, insa nu sint rare ca)urile de resin!erare sau, dimpotriva,
sedimentare a elementelor fi!urate, cu aspect de nivel fluid hipodens
superior"fluid hiperdens decliv. Lematoamele subdurale cronice pot
$=A
pre)enta, la un moment al evolutiei lor, densitati similare cu cele ale
parenchimului cerebral adiacent, in acest ca) fiind mai !reu de decelat. Este
de folos observarea efectului de masa pe care"l !enerea)a, cu deplasarea
liniei mediene si, de asemenea este utila administrarea de contrast i.v.,
parenchimul cerebral Bcisti!indC citeva unitati in plus postcontrast, in timp
ce hematomul ramine nemodificat, devenind mai evident. Dupa 6"@
saptamini se pot or!ani)a, cu aspect incapsulat, multiloculat etc. Dolumul
colectie determina efect de masa asupra structurilor adiacente, uneori
accentuat, cu hernieri sub coasa cerebrala a ventricolilor laterali.
1emoragii subarac#noidiene posttraumatice. Desi pre)enta in
rupturile de anevrisme ale arterelor cerebrale, hemora!ia subarachnoidiana
este posibila si ca re)ultat al traumatismelor cranio"cerebrale, fara pre)enta
dilatarilor anevrismale. Cele doua pot fi uneori diferentiate ima!istic *pe
lin!a istoricul de boala elocvent+, prin tendinta hemora!iilor
subarachnoidiene post"anevrismale de a ocupa cisterna opto"chiasmatica si
suprasellara, in timp ce hemora!iile subarachnoidiene posttraumatice tind sa
ocupe cisterna ambientala, anterior de trunchiul cerebral sau apropiat
sediului traumatismului si mai rar spatiile cisternale s7lviene,
interhemisferice *mai frecvent ocupate de hemora!iile anevrismale+.
<recvent dimensiunile sunt mici, de citiva milimetri, asociind uneori
hemora!ie in ple#urile coroide sau intraventriculara.
/spectul CT este de densitati hematice difu) conturate, ce ocupa
spatiile cisternale, interhemisferice, interlobare, de dimensiuni variabile.
<recvent sunt asociate si cu alte le)iuni posttraumatice intracraniene.
1emoragiile intraparenc#imatoase posttraumatice. re)enta de
colectii hematice intracraniene bine delimitate de etiolo!ie traumatica este
$=%
rara, acestea fiind mult mai des re)ultatul hemora!iilor intraparenchimatoase
de netraumatice. Uneori este insa dificil de stabilit cu certitudine daca
secventialitatea este traumatism"hemora!ie sau hemora!ie"traumatism,
motiv pentru care le amintim si aici. <recvent, hematoamele
intraparenchimatoase posttraumatice sint asociate cu alte le)iuni traumatice
cranio"cerebrale, fie la nivelul structurilor osoase, fie prin pre)enta de
contu)ii cerebrale sau hematoame multifocale sau hemora!ii
e#tranevra#iale.
/spectul CT este sub forma de arii bine delimitate situate in substanta
alba cerebrala, cu densitate hematica acuta, valorile variind in functie de
vechimea le)iunii. <recvent asocia)a efractii hematice intraventriculare.
0ipsa altor semne sau a istoricului de traumatism su!erea)a alta cau)a a
acestor hematoame decit cea traumatica, frecvent acestea repre)entind
accidente vasculare hemora!ice, hipertensive. Totusi, e#aminarea acestor
pacienti necesita si cautarea altor le)iuni asociate, de tip posttraumatic, fie
intranevra#iale, fie e#tranevra#iale intracraniene sau osoase, atacul
hemora!ic cerebral putind determina caderea pacientului cu traumatismului
cranian secundar.
Contuzii corticale. 0e)iuni frecvente in traumatismele craniene,
contu)iile corticale sint frecvent hemora!ice, fiind re)ultatul impactului
direct si violent al corte#ului fata de tablia osoasa supraiacenta.
Caracteristic, le)iunile de acest tip pot fi cu echivalent ima!istic frust sau
absent, evoluind in timp scurt spre le)iuni hemora!ice corticale cu aspect de
proces e#pansiv intranevra#ial traumatic. Cel mai frecvent aceste le)iuni
apar frontal, temporal perisilvian sau la nivelul corte#ului temporal anterior.
$=&
0e)iunile pot fi de tip lovitura sau contralovitura, fiind deseori bilaterale,
multiple, de dimensiuni variate.
In fa)a initiala, imediat posttraumatic, le)iunile pot lipsi sau pot fi
manifeste prin arii de edem focal de dimensiuni variate, la limita corte#"
substanta alba. In evolutie pot aparea petesii hemora!ice *mici arii
hiperdense in focarul edematos, imprecis delimitate+, le)iunile crescind in
dimensiuni si e#ercitind variat !rad de efect de masa asupra structurilor
invecinate.
6eziuni axonale difuze. 0e)iunile a#onale difu)e repre)inta o cate!orie
de le)iuni posttraumatice frecvente, situate pe locul doi ca frecventa. Ele
repre)inta le)iuni microscopice a#onale, fiind !reu evidentiabile, insa cu
manifestari )!omotoase *coma imediata+ si evolutie impredictibila, intre
restitutio ad integrum si tulburari psihice, mer!ind pina la status ve!etativ.
2ediile mai frecvente sint la nivelul limitei substanta alba"substanta cenusie,
corp calos, forni#, capsula interna si !an!lioni ba)ali. 0e)iunile sint
re)ultatul accelerarilor"decelerarilor bruste, insa rareori a#onii pre)inta
intreruperi anatomice, le)iunile fiind cel mai frecvent fi)io"patolo!ice, dar
uneori ireversibile.
In ma3oritatea ca)urilor, le)iunile nu pot fi evidentiate CT, un indicator
al posibilitatii acestui tip de le)iuni fiind pre)enta in locurile amintite de
petesii hemora!ice asociate cu arii de edem imprecis delimitate, de mici
dimensiuni. <rcevent le)iunile sint asociate si cu alte tipuri de le)iuni
posttraumatice.
Edem cerebral posttraumatic. <iind o cavitate inchisa, ce nu permite
e#pansiunea structurilor continute, craniul este afectat de edemul cerebral
$A-
indiferent de provenienta acestuia, prin efectul de compresie determinat
asupra structurilor intracraniene.
Dintre tipurile de edem ce se pot intilni intracranian, traumatismele
craniene pot !enera atit edem vaso!en, cit si edem citoto#ic, frecvent acestea
putind coe#ista. De re!ula, in intervalul posttraumatic precoce *imediat+,
predomina edemul de tip vaso!en, urmat curind si de cel citoto#ic, la
interval de citeva ore. Edemul de tip vaso!en se produce prin intreruperea
barierei hemato"encefalice si a 3onctiunilor endoteliale, cu trecere de
proteine, apa si ioni de Na in spatiile e#tracelulare. Este afectata
predominent substanta alba. Edemul citoto#ic apare mai tir)iu, prin
tulburarea homeosta)iei Na4 M, cu incarcarea celulara cu lichid, fiind un
edem de tip intracelular.
/lte forme de edem cerebral *interstitial 9 hidrocefalic, con!estiv sau
hipoosmotic sint rare in cadrul traumatismelor craniene, etiolo!ia acestora
fiind diferita.
Efectul edemului cerebral asupra structurilor intracraniene depinde de
!ravitatea si intinderea sa, uneori fiind e#trem de accentuat, putind fi urmat
ulterior de arii de atrofie cerebrala. Edemul cerebral *asogenic afectea)a mai
frecvent substanta alba, mai putin re)i)tenta comparativ cu cea cenusie,
afectata mai frecvent de forma citoto#ica. /spectul este cel de arie
hipodensa imprecis delimitata, uneori locali)ata focal in 3urul unor le)iuni
hematice sau a#onale, alteori parcelara sau chiar !enerali)ata, cresterea
volumului intra si e#tracelular la nivelul volumului afectat ducind la efect de
masa in detrimentul structurilor adiacente cu deplasarea sistemului
ventricular si chiar hernierea acestuia sau a structurilor liniei mediene sub
$A$
coasa cerebrala sau tentoriu, cu ster!erea !iratiei normale supraiacente )onei
edematoase.
1.4. Patologie infectioasa
Intre !rupele de patolo!ie infectioasa a caror pre)enta poate fi
detectata cu a3utorul ima!isticii medicale, mentionam encefalitele virale,
abcesele cerebrale si unele para)ito)e, in special hidatido)a.
Encefalitele pot pre)enta un tablou CT normal, insa atunci cind
afectea)a !rav encefalul, se pre)inta ca arii hipodense lipsite de iodofilie,
diseminate in substanta alba in mod anarhic, fara o teritorialitate vasculara.
/spectul lor se modifica rapid, putind involua pina la disparitie, dupa cum
pot evolua spre hemora!ie si leucomalacia substantei albe afectate.
)bcesul cerebral, pe lin!a clinicul evocator, poate pre)enta aspect CT
variat, uneori pretind la confu)ii. ina in forma colectata, de abces constituit,
fle!monul difu) se pre)inta ca o arie hipodensa imprecis delimitata, cu
aspect de edem focal, neiodofil. e masura ce se or!ani)ea)a, peretele fibros
devine iodofil, in contrast cu centrul fluid, ce nu se modifica la administrarea
de contrast. <recvent, situarea abceselor este in vecinatatea unor )one de la
care se propa!a infectia *sinusuri, mastoida, stinca petroasa+.
!arazitozele pot !enera mici arii hipodense diseminate in substanta
alba *in formele acute ale trichinelo)ei+, ulterior transformate in mici
!ranuloame calcare, lipsite de edem perile)ional.
C#istul #idatic cerebral pre)inta aspectul sau obisnuit, de masa pur
lichidiana cu perete propriu foarte fin, de re!ula fara edem perile)ional
semnificativ, dar cu efect de masa !enerat de volumul propriu")is al
$A6
chistului. De cele mai multe ori, pacientul are si alte locali)ari ale chistului
hidatic *plamin, ficat+.
). (0A"(&U% R" CRA&A&
Cu e#ceptia le)iunilor traumatice, in care CT are rol determinant,
toate celelalte tipuri de le)iuni intracraninene pot fi evidentiate si prin IRM.
E#ista de asemenea le)iuni care sint evidentiate mai bine de catre IRM
comparativ cu CT *tumorile de nervi cranieni, patolo!ia trunchiului cerebral,
a fosei posteriorare, a lobilor anteriori temporali 9 )one artefactate la
e#amenul CT+, dupa cum e#ista un numar de patolo!ii care se pot
dia!nostica numai cu a3utorul IRM *patolo!ia demielini)anta, tulburarile de
mi!ratie a substantei cenusii+. Capacitatea IRM de a efectua veno!rafii sau
arterio!rafii fara substanta de contrast *prin tehnici ca TO< sau C+ permite
utili)area acestuia in loc de arterio!rafie la pacientii cu contraindicatii sau ca
primointentie inaintea unei arterio!rafii cu contrast, in ideea ca dia!nosticul
stabilit prin /n!ioRM evita e#punerea pacientului la o metoda inva)iva si
iradianta *arterio!rafia+.
Te1nica de e2aminare R" implica in primul rind o anamne)a buna
a pacientului, pentru a evita contraindicatiile metodei. /stfel, se inter)ice cu
desavirsire e#aminarea pacientilor cu pace"ma5er, cu clipuri chirur!icale
vasculare, cu implant cochlear sau orice prote)e fero"metalice. Nu se
e#aminea)a pacientii cu fra!mente metalice intraoculare si nici pacientii cu
claustrofobie ma3ora. Durata mai mare a e#aminarii face nee#aminabili
pacientii a!itati si necooperanti, acestia necesitind sedare.
$A@
Inaintea introducerii pacientului in 1antr7, acesta este imbracat intr"
un halat ce nu contine materiale sintetice sau metalice, pacientul neavind
asupra sa bi3uterii, obiecte metalice, carti de credit *se deteriorea)a
iremediabil in cimpul ma!netic+ sau farduri *frecvent acestea contin pulberi
metalice, care afectea)a calitatea ima!inii+.
2ecventele efectuate depind foarte mult de patolo!ia cautata. In acest
sens, nu se accepta pacienti la e#aminare IRM fara o suspiciune de
dia!nostic, IRM neputind fi folosit cu succes in screenin!"ul nespecific,
deoarece evidentierea le)iunii este intens dependenta de tipul de secventa
folosit, iar numarul de secvente la indemina e#aminatorului este imens. Ca si
standard, se efectuea)a obli!atoriu o secventa in ponderatie T$ si o secventa
in ponderatie T6, de obicei in planuri diferite. In functie de patolo!ia cautata,
se completea)a cu secvente <0/IR *secvente cu supresia apei, ce
diferentia)a le)iunile fluide 9 lipsite de semnal in aceasta secventa, de cele
edematoase sau demielini)ate 9 hipersemnal+, secvente Time Of <li!ht
*/n!io"RM+, secvente <at 2at *saturatia !rasimii+ sau de saturatie a
substantei albe *Fhite Matter 2upression+, secvente cu vo#el isotropic de
mare finete *in special in evaluarea le)iunilor mici, de nervi cranieni+ etc. In
functie de puterea aparatului *intensitatea cimpului ma!netic+, durata acestor
secvente varia)a intre 6 minute si $' minute fiecare, fiind evident ca unui
pacient nu i se pot aplica toate secventele e#istente.
$. 1emoragii si #ematoame
1ematoamele intracraniene pre)inta aspect IRM dependent de virsta
acestora. /stefel, hemora!iile subarachnoidiene pot trece neobservate, iar
hematoamele intraparenchimatoase pre)inta o evolutie in timp e#emplificata
in tabelul urmator;
$A,
<irsta #ematomului )spect T& )spect T%
/CUT Liposemnal Liposemnal
@", GI0E Liposemnal cu contur
hipersemnal
*methemo!lobina+
Liposemnal cu contur
hipersemnal *edem+
A GI0E Lipersemnal cu contur
hiposemnal *edem+
Lipersemnal cu centru
hiposemnal
$ 0UN/ Lipersemnal cu contur
hiposemnal
Lipersemnal cu contur
hiposemnal intens
*hemosiderina+
2ituarea si forma hematoamelor e#tranevra#iale este aceeasi ca la CT.
2ecventele de !radient, prin susceptibilitatea lor ma!netica mare evidentia)a
mai bine depunerile periferice ale produsilor de de!radare hematica in
hematom, cu aspect de banda periferica intens hiposemnal. Desi IRM nu
repre)inta metoda de prima intentie in traumatolo!ie *CT BvedeC bine
cantitati minime de sin!e si evaluea)a si fracturile craniene+, este necesara
cunoasterea aspectului sin!elui in cutia craniana atit pentru a"l recunoaste,
cit si pentru a"l diferentia de alte entitati patolo!ice *tumori, /DC ischemice
etc.+.
6. )ccidentele *asculare isc#emice
/DC se evidentia)a mult mai precoce prin IRM, atunci cind aparatul
pre)inta posibilitatea efectuarii secventelor de perfu)ie"difu)ie, ce
evidentia)a aria afectata inca in primele ore de la debut. Ulterior, acestea se
evidentia)a ca arii hiper T6 si hipo T$, cu teritorialitate vasculara si afectare
!lobala atit a substantei albe, cit si a celei cenusii. 2ecventele /n!ioRM pot
$A'
evidentia lipsa de flu# vascular in vasul afectat atunci cind diametrul
acestuia este suficient de mare.
!rocesele tumorale intrane*raxiale se evidentia)a nativ prin edemul
perile)ional *focal+, ce se pre)inta ca arie di!itiforma, fara teritorialitate
vasculara cu hipersemnal T6 si hiposemnal T$, centrata pe le)iune. Datorita
hieprsemnalului edemului in T6, pentru a evita confu)iile, administrarea de
contrast parama!netic se face intotdeauna in secvente T$, comparindu"se
ima!inile T$ native cu cele postcontrast. osibilitatea de obtinere a
secventelor in trei planuri *coronal, a#ial si sa!ital+ permit o mult mai buna
evaluare a situarii proceselor e#pansive.
@. "olile demielinizante
>olile demielini)ante, *si in principal sclero)a multipla+ au beneficiat
mult de aparitia IRM, placile de demielini)are fiind evidentiate usor, ca
arii hipersemnal T6 si hiposemnal T$ in substanta alba, putind fi situate in
orice re!iune de substanta alba, atit supratentorial, subtentorial, cit si in
cordonul medular. 2ecventele cu atenuarea lichidului *<0/IR+
evidentia)a ariile de demielini)are ca )one hipersemnal, in timp ce
le)iunile cu continut fluid, inclusiv lacunele ischemice cronice, vor
pre)inta lipsa de semnal, putind fi usor diferentiate. E#aminarea in
secventa T$ nativa si cu contrast parama!netic are rolul de a evidentia
placile demielini)ante active, ce captea)a contrast parama!netic.
.. !atologie cerebrala congenitala
$A=
Indiferent de metoda utili)ata *ultrasono!rafie, CT sau IRM+, un
numar de patolo!ii con!enitale pot fi dia!nosticate ima!istic, unele chiar
antepartum. Din numarul mare de entitati patolo!ice, mai des intilnite sint
malformatia /rnold"Chiari, chistul Dand7 Fal5er, a!ene)ia corpului calos,
holopro)encefalia, tulburarile de mi!ratie neuronala, chistul arachnoid.
Malformatiile de tip C#iari repre)inta un !rup de trei entitati, dintre
care cea mai frecventa este forma Chiari II, care asocia)a mielo4menin!ocel
spinal. re)enta acestuia in viata intrauterina duce la tractionarea cordonului
medular spre caudal, cu lu#area in !aura occipitala mare a unor portiuni ale
cerebelului, cel mai frecvent a ami!dalelor. /spectul se pastrea)a si
postnatal, !enerind hidrocefalie, prin compresia cavitatilor cu 0CR de la
nivelul structurilor lu#ate in !aura occipitala. Echo!rafia neonatala si chiar a
!ravidei, CT, dar mai ales IRM in plan sa!ital evidentia)a pre)enta si !radul
le)iunilor.
C#istul 9and+(>al,er repre)inta re)ultatul unei hipopla)ii accentuate a
vermisului, ce are ca re)ultat o marcata lar!ire a cisternei ma!na, care
mimea)a un chist in fosa posterioara. Dia!nosticul se pune frecvent
echo!rafic intrapartum, rareori fiind necesare alte investi!atii ima!istice.
)genezia corpului calos duce la ascensionarea ventricolului III spre
spatiul interventricular ocupat in mod normal de masa caloasa. Dentricolii
laterali capata o forma specifica, paralela, cu dilatarea coarnelor posterioare,
cele anterioare avind o orientare spre verte# a virfurilor. Dia!nosticul este
su!erat atit de ima!inea echo!rafica, cit si de cea tomo!rafica, insa
dia!nosticul cert este cel IRM in plan sa!ital, ce evidentia)a cu preci)ie lipsa
corpului calos.
$AA
1oloprozencefaliile *alobara, semilobara, lobara+ repre)inta forme de
!ravitate diferita a unei anomalii de formare a liniei mediene cerebrale.
<orma cea mai !rava este cea alobara cu aparitia unui sin!ur ventricol
supratentorial pe linia mediana si cu tulburari e formare a emisferelor
cerebrale.
C#istele arac#noidiene repre)inta acumulari fluide e#tranevra#iale
mar!inite de o membrana fina, care impiedica de)voltarea normala a
structurilor cerebrale adiacente, ce devin atrofice. /spectul este cel de
cavitate lichidiana e#tranevra#iala *transsonica la echo, hipodensa la CT si
hipoT$, respectiv hiperT6 la IRM+, fara edem sau le)iuni inva)ive. Cel mai
frecvent apar la nivelul polilor anteriori ai lobilor temporali si evoluea)a cel
mai adesea asimptomatic.
Tulburarile de migratie neuronala repre)inta forme patolo!ice rare, in
care e#ista insule de substanta cenusie situate aberant, in substanta alba,
putind !enerea focare epilepto!ene. Evidentierea lor este apana3ul IRM.
C. (0A"(&U% "A,+TC A% C-%-A&( '(RT()RA%(
ractic, la acest moment, evaluarea ima!istica a cordonului medular se
face aproape e#clusiv prin IRM, celelalte metode avind performanta variata
in alte patolo!ii ale coloanei vertebrale *in special CT, necesar in evaluarea
le)iunilor osoase ale vertebrelor+. Cordonul medular poate pre)enta afectiuni
con!enitale, precum si afectiuni dobindite, fie traumatice, fie inflamatorii,
fie tumorale sau de tip demielini)ant. Desi caracterele IRM ale le)iunilor nu
$A%
difera de ale celor cerebrale, spatiul in!ust intrarahidian face ca, la prima
vedere, ele sa para mai dificil de evaluat. In pre)entul curs ne vom limita la
trecerea in revista a principalelor si celor mai frecvente entitati patolo!ice
medulare.
&. "oli degenerati*e.
Un mare numar de e#aminari ale coloanei vertebrale au ca scop
evidentierea unei compresii medulare sau asupra radacinilor spinale,
!enerata de intreruperea continuitatii inelului fibros al discului
intervertebral, cu protru)ia sau chiar mi!rarea nucleului pulpos in canalul
medular. <ra!mentul herniat se poate situa median, paramedian, lateral *in
recesurile laterale+ sau in canalul foraminal. /spectul este de masa
hiposemnal T6 si T$ ce protru)ea)a in canal, cu compresia sacului dural sau
chiar a maduvei spinale. Modificari de hidromielie se intilnesc rar, insa
compresia radiculara poate duce la edemul radacinii afectate, cu in!rosarea
acesteia. 2ecventele transversale sint necesare pentru situarea po)itiei
fra!mentului herniar referitor la sacul dural, in timp ce secventele sa!itale
evidentia)a bine le)iunile multiple, la diverse nivele, precum si situatia in
care fra!mentul herniat pre)inta deplasare spre cranial sau caudal in canalul
medular *hernie mi!rata+, respectiv atunci cind pierde conti!uitatea cu discul
de ori!ine *hernie e#clusa+. 2ecventele sa!itale evidentia)a totodata si alte
modificari de!enerative *spondiloliste)is, tasari, osteofito)a+.
%. Tumori spinale
$A&
rocesele tumorale spinale pot fi situate, la fel ca si corespondentele lor
cerebrale, intranevra#ial *in cordonul medular+, respectiv e#tranevra#ial, fie
intradural, fie e#tradural.
rincipalele procese tumorale intranevra#iale sint astrocitomul,
ependimomul si heman!ioblastomul. )strocitoamele sint frecvent
evidentiate la nivelul coloanei toracale, cu in!rosarea cordonului medular la
nivelul afectat, BumplindC canalul. In secventele T$ pre)inta hiposemnal, iar
in secventele T6 poate pre)enta hipersemnal discret, uneori cu hidromielie
supraiacenta *echivalentul hidrocefaliei+. 2pre deosebire de !lioamele
cerebrale, cele spinale pre)inta captare de substanta de contrast, evidentiata
in secventele T$ post1adolinium. Ependimoamele pre)inta locali)are
toracala inferioara si frecvent afectea)a conul medular terminalH determina
in!rosarea focala a coloanei, cu hiposemnal T$, hipersemnal T6, uneori
neomo!en datorita hemora!iei interne. ostcontrast pre)inta !adolinofilie
accentuata. 1emangioblastoamele repre)inta tumori mai rare, cu aspect
specific, de structura fluida *hiposemnal T$ si hipersemnal T6+, care pre)inta
un mic nodul mural !adolinofil, caracteristic.
Tumorile e#tranevra#iale sint repre)entate in principal de
menin!eoame si de neurinoame. Tumori solide si cu intensa captare de
substanta de contrast, acestea au aspect de masa rotunda sau ovalara in ca)ul
neurinoamelor si cu atasament dural in ca)ul menin!eoamelor. Ele
comprima si deplasea)a cordonul medular, frecvent cu hidromielie
supraiacenta.
E#aminarea RM pre)inta performanta crescuta si in evidentierea
determinarilor secundare *ertebrale, evidentiind mase heterosemnal ce
afectea)a arcul neural si pedicolul, dar si spondilul, punind in evidenta si
$%-
compresia medulara sau inva)ia in 3ur. 2ecventele in opo)itie de fa)a *Out"
of"hase+ sint foarte utile in dia!nostic deoarece acestea speculea)a faptul ca
in structura vertebrei, apa si !rasimea se pre)inta in cantitati similare.
2ecventa este astfel aleasa incit semnalul apei si semnalul !rasimii sa se
anule)e reciproc, vertebra devenind intens hiposemnal *nea!ra+. re)enta
metasta)elor, cu continut diferit de apa si !rasime este astfel evidentiata prin
semnal mai intens decit restul vertebrei. Denumirea de Bcontrastul saraculuiC
atribuita acestei secvente este foarte evocatoare.
rin performanta sa foarte buna, IRM ramine metoda cea mai utila in
evaluarea ima!istica a coloanei vertebrale.
-. )lte leziuni *ertebrale
Contributia CT devine importanta in traumatolo!ie *evaluarea mai
precisa a traiectelor de fractura si a hemora!iilor in canalul medular, precum
si in le)iunile osteolitice, inclusiv ale celor infectioase. Este de remarcat
dia!nosticul tuberculozei *ertebrale aceasta afectind de re!ula doua
vertebre adiacente si discul dintre ele *spondilo"discita+. CT evidentia)a
colectiile paraspinale si li)ele osoase, in timp ce IRM evidentia)a colectiile
paraspinale si edemul spon!ios vertebral.
$%$
C/ITO0U0 DI
IM/1I2TIC/ 2I2TEMU0UI O2O2 si /RTICU0/R
/. 2I2TEMU0 O2O2
1. "etode de in#estigatie
rin lar!a varietate de tipuri de patolo!ie intilnita *traumatica,
infectioasa, tumorala, con!enitala etc.+ sistemul osos beneficia)a atit de
aportul metodelor clasice si simple, ca radio!rafia, cit si de performantele
metodelor noi si sofisticate *CT si IRM+. In functie de tipul le)iunii, una sau
alta din metode pre)inta rol dia!nostic pre!nant, insa un numar de patolo!ii
necesita aportul concurent al mai multor metode ima!istice pentru un
dia!nostic precis.
Radiografia simpla ramine o metoda de mare valoare in evaluarea
sistemului osos, fie ca este vorba de o banala fractura, fie ca pacientul
pre)inta suspiciunea unei osteomielite sau a unui proces tumoral.
Radio!rafia simpla este prima si cea mai importanta metode de evaluare a
osului. Interpretarea radio!rafiei necesita cunostinte medicale si radiolo!ice
$%6
solideH pe lin!a evidentierea le)iunii, sint cruciale caracterele acesteia,
situarea sa, pre)enta li)ei sau sclero)ei osoase, aprecierea reactiei periostale
si, nu in ultimul rind, este importanta corelarea le)iunilor cu virsta si clinicul
pacientului. E#ista le)iuni ce apar e#clusiv la un anume nivel *de e#emplu
NUM/I in epifi)a+ si numai la anumite virste, permitind un dia!nostic
precis.
Computer-tomografia este utila in principal in patolo!ia infectioasa
si tumorala osoasa, pentru caracteri)area mai precisa a le)iunilor osoase si,
mai ales, periosoase, de tesut moale. De asemenea, permite caracteri)area
mai precisa a deplasarii fra!mentelor fracturate sau a pre)entei
osteonecro)ei.
magistica prin Re!onanta "agnetica a ocupat o felie lar!a din
dia!nosticul patolo!iei osoase. rin posibilitatea precisa de evaluare a
edemului spon!ios, a e#tensiei tumorale in canalul medular osos si in
caracteri)area tridimensionala a proceselor periosoase, IRM devine metoda
cea mai completa de evaluare a patolo!iei osoase. De asemenea, evaluarea
osteonecro)elor aseptice este facila prin IRM, ce pre)inta semne specifice
pentru aceasta boala.
%. Traumatisme ale sistemului osos
%.&Contuzii osoase
Odata cu aparitia IRM, contu)iile osoase, neevidentiabile prin
radio!rafii sau CT, au devenit vi)ibile. Ele apar la IRM ca arii imprecis
delimitate de edem al spon!ioasei osoase, evidentiabile in secvente speciale
ce Bster!C semnalul intens al !rasimii *secvente <at 2at+. Importanta lor este
$%@
minora, insa e#aminarea atenta trebuie sa diferentie)e edemul contu)ional de
cel al altor entitati patolo!ice *tumori, fracturi+.
%.% $racturi osoase
Comple#itatea fracturilor osoase ca entitate patolo!ica consta in
imensa varietate de manifestare. Disruptia traumatica a osului se poate
manifesta diferit la oase lun!i sau late, la os normal sau patolo!ic, la virste
diferite si cu aspecte variind de la fractura simpla fara deplasare la fracturi
comple#e, cu fra!mentare si mi!rare a fra!mentelor osoase. / trece in
revista toate tipurile de fracturi osoase in cadrul unui curs de radiolo!ie"
ima!istica medicala ar insemna depasirea cu mult a cadrului unui astfel de
curs. Dom evidentia in continuare doar acele tipuri de fractura ce pre)inta
particularitati necesare de a fi trebuiesc cunoscute in practica medicala
!enerala. /stfel fracturile oaselor lungi pot fi de tip simplu, cu sau fara
deplasarea fra!mentelor osoaseH pot fi de tip cominuti*, cu multiple
fra!mente, uneori deplasate din focarul de fractura, fragmentele a*ulsionate
fiind uneori smulse de catre li!amente si retractate odata cu acestea.
2pecifice copilului, fracturile subperiostale determina ruperea corticalei
osoase, insa fara intreruperea continuitatii periostale, aspectul fiind de
Bcrean!a verdeC, cu o mica ridicatura a periostului la nivelul de an!ulare al
osului fracturat. De asemenea spacifice copilului, fracturile regiunii meta(
epifizare se clasifica in cinci !rupe *2alter"Larris+, intre care cea mai !rava
este cea de tip D si cea de tip ID, care pot duce la oprirea cresterii la nivelul
$%,
le)iunilor fi)ei. Este de remarcat ca tipul D, tradus prin tasarea cartila3ului de
crestere este adesea neevidentiat radiolo!ic *nu e#ista traiect de factura
osoasa corticala+, desi este cel cu pro!nosticul cel mai sever. <racturile in os
patologic sint acelea ce se produc pe le)iuni pree#istente, fie in boli
endocrine, con!enitale, fie in determinari secundare osoase. Evaluarea lor
necesita frecvent completare cu CT sau IRM, ce evidentia)a si le)iunea de
ba)a.
Rolul ima!isticii se prelun!este si dincolo de evaluarea primara a
e#istentei fracturilor, prin evidentierea complicatiilor si a fa)elor vindecarii
fracturii. Complicatiile pot fi sub forma de non(uniune a fra!mentelor
fracturate, re)ultind in aparitia unei pseudartroze. Caracteristicile
radiolo!ice ale non"uniunii fracturii constau in; mar!ini osoase netede la
nivelul focarului de fractura, cu distanta intre eleH lipsa calusului reformatorH
eburnatia si osteosclero)a capetelor fracturateH aparitia pseudartro)ei, cu
mobilitate intre capetele osoase fracturate.
Etapele *indecarii unei fracturi pot fi urmarite radiolo!ic. Initial,
spatiul fractural se lar!este putin, fractura devenind mai evidenta *cau)a este
repre)entata de hemora!ie si edem in focarul de fractura+. In evolutie, o
ima!ine de opacifiere fina imbraca focarul de fractura, descrisa frecvent ca
un fin BfumC, urmata de aparitia calusului reformator. Calusul poate fi mai
discret sau, dimpotriva, e#uberant, iar fractura poate fi vindecata *fara durere
si cu capacitate functionala buna+ inca inainte de disparitia completa a liniei
de fractura. In timp, osul sufera un proces de remodelare, ce duce la
reducerea calusului si a tesutului osos nou format, cu revenire spre forma
initiala. Refacerea se face de obicei in directia fortei aplicate asupra osului
fracturat.
$%'
E#ista un mare numar de tipuri de fractura, specifice diverselor
re!iuni anatomice *craniu, coloana vertebrala, oase lun!i etc.+, cu clasificari
specifice si complicatii ale acestora. Deoarece studiul acestora este
multidisciplinar *neurochirur!ie, ortopedie+, in cadrul acestui curs nu vor fi
amintite decit cele mai importante.
Este de retinut faptul ca radio!rafia trebuie sa urmareasca nu numai
pre)enta si aspectul fracturii, dar si eventualele complicatii ce pot aparea,
atunci cind acestea au corespondent radiolo!ic sau ima!istic.
6.6.$. <racturi caraniene
<racturile liniare simple ale oaselor craniului pre)inta mica
importanta, deoarece evidentierea fracturii propriu")ise nu modifica
semnificativ mana!ementul pacientului. Mult mai importanta este
evidentierea unui eventual hematom intracranian, posibil in special prin CT.
<racturile cu infundare sint evidentiabile si radio!rafic, insa CT este necesar
din acelasi motiv; evaluarea precisa a complicatiilor *hematom, fra!ment
osos mi!rat, le)iuni cerebrale+. <racturile bazei craniului necesita evaluare
CT cu sectiuni fine pentru evaluarea le)iunilor nervilor cranieni, in special a
facialului, ce trece prin piramida petroasa. rintre complicatiile tardive se
numara si c#istul lepto(meningeal, produs prin interpunerea unui fra!ment
dural in focarul de fractura, cu acumulare de 0CR la acest nivel si non"
uniunea fracturii, cu ero)iunea sa treptata *lar!irea fracturii in timp+. Desi
radio!rafia simpla este su!estiva, prin pre)enta unui defect osos la nivelul
fracturii, ce creste pro!resiv in timp, e#aminarea CT sau IRM sint cele care
confirma dia!nosticul.
$%=
<racturile cranio"faciale se clasifica in functie de traiect in fracturi tip
6e$ort I II III, evidentierea lor fiind posibila pe radio!rafiile antero"
posterioare si confirmate de e#aminarea CT este obli!atorie stabilirea
inte!ritatii si continutului hematic al diferitelor structuri anatomice situate
aici *sinusuri, orbite, orificii ale ba)ei craniului+, datorita importantei
structurilor vasculo"nervoase situate la aceste nivele.
6.6.6. <racturi vertebrale.
Evaluarea traumatismelor vertebrale comporta multidisciplinaritate
ima!istica. Daca radio!rafia simpla in incidenta / si laterala pot evidentia
tasarile vertebrale si liste)isul, e#aminarea CT permite evaluarea
fragmentarii si a luxatiei fragmentului *ertebral in canal, cu comprimarea
coloanei vertebrale. Este de amintit ca limita inferioara a cordonului medular
se afla la 0$. De asemenea, CT permite incadrarea precisa a fracturii in
cate!oria de fractura stabila sau instabila. lanul vertebral este impartit in
trei nivele *BcoloaneC+, una anterioara *spondilul+, una mi3locie *ba)a
spondilara si a pedicolilor+ si una posterioara *arcul si apofi)ele+. <ractura
coloanei mi3locii se considera instabila, deoarece aceasta nu se poate
produce decit atunci cind se asocia)a cu o fractura de coloana anterioara sau
posterioara. /ceasta predispune la liste)is traumatic, cu forfecarea
cordonului medular. E#ista tipuri specifice de fracturi *fractura tip 8efferson
9 fractura anterioara si posterioara a vertebrei C$ sau C6H fractura tip BbiciC
9 in decelerarile bruste, cu balansarea craniului in fle#ie"e#tensieH fractura
Bde centura de si!urantaC etc.+, insa descrierea amanuntita a unei fracturi si a
complicatiilor de catre radiolo! este suficienta. <racturile cu tasare
spondilara si angulare sint evidente si pe radio!rafiile de profil. IRM
$%A
pre)inta avanta3ul unei mai bune evaluari a le)iunilor contu)ive vertebrale,
repre)intate prin edem spon!ios, precum si prin mult mai precisa evaluare a
le)iunilor in canalul medular *compresii medulare, dilacerari si contu)ii
medulare directe, hematoame in canalul medular etc+. De cite ori este
posibil, dupa evaluarea de ur!enta a fracturilor, e#aminarea IRM este
necesara pentru a obtine un tablou complet si corect al le)iunilor produse.
6.6.@. <racturi ale membrului superior.
Un numar de fracturi la acest nivel merita mentionate. Intre acestea,
fracturile de scafoid pre)inta importanta, datorita particularitatilor anatomice
ale vasculari)atiei osului scafoid. /cesta pre)inta doua artere aferente una
distala si una centrala, astfel incit o fractura a re!iunii pro#imale *mediale+
face ca aceasta )ona sa ramina fara aport vascular, cu necro)a sa.
<ra!mentul necrotic apare hiperdens atit la radio!rafia simpla, cit si la CT,
necro)a necesitind un interval de timp pentru ca ima!inile sa fie vi)ibile, de
re!ula de citeva saptamini.
<racturile de tip 2mith si Colles repre)inta tipuri de fractura
metafi)ara distala radiala, cu an!ulare volara *2mith+, respectiv dorsala
*Colles+. Ele sint usor de evaluat pe radio!rafia de profil
<racturile antebratului asocia)a frecvent le)iuni comple#e, de tip
fractura unui os al antebratului si lu#atia din articulatie a celuilalt. <ractura
de tip Monteggia consta intr"o fractura diafi)ara a treimii pro#imale a ulnei,
cu lu#atia din articulatia cotului a radiusului. <ractura de tip /aleazzi
repre)inta fractura distala radio"ulnara cu lu#atia articulatiei radio"carpale.
$racturile #umerale necesita locali)are precisa, pentru a stabili
posibilitatea le)arii arterei brahiale si a structurilor nervoase. <recvent,
$%%
fracturile se produc la nivelul colului chirur!ical, cu fra!mentarea marii
tubero)itati. Uneori, fracturile humerusului pre)inta fra!mentari si traiecte
multiple, spiroide, toroidale, cu fra!mente ascutite si taioase, ce pot produce
le)iuni si dupa fractura, atunci cind imobili)area si manipularea pacientului
sint defectuoase.
6.6.,. <racturi ale membrelor inferioare si centurii pelvine.
<racturile pelvine se aprecia)a complet si corect prin e#amen CT.,
care evidentia)a atit traiectele de fractura, cit si complicatiile aparute
*ruptura de uretra sau de ve)ica urinara, pre)enta de hematoame compresive
in diverse spatii sau re!iuni, fra!mentarea acetabulara si lu#atia asociata,
fracturile de sacru cu interesarea orificiilor nervoase etc.+. <racturile re!iunii
pro#imale ale femurului se clasifica in fracturi subcapitale transcer*icale
bazicer*icale intertro#anterice si subtro#anterice fiind evidentiate bine pe
radio!rafia simpla.
<racturile genunc#iului pot fi minore, sub forma de fisuri incomplete
tibiale sau femorale, evaluarea acestora fiind apana3ul IRM, care permite atit
evaluarea edemului spon!ios in re!iunea fracturii, cit si le)iunile asociate la
nivelul meniscurilor sau a li!amentelor !enunchiului. 0a fel, fracturile
patelare sint evidentiabile atit radiolo!ic, cit mai ales prin CT sau IRM.
E#ista un mare numar de fracturi ale tarsului, metatarsului si
falan!elor membrului inferior, e#aminarea necesitind atentie pentru a nu
confunda oasele sesamoide cu eventuale fra!mente cominutive. <ractura cu
dislocatie a articulatiei tarso"metatarsale poarta numele de fractura tip
6isfranc.
$%&
@.Tumori ale sistemului osos
Ima!istica medicala 3oaca un rol crucial in evaluarea tumorilor osoase.
Evaluarea incepe cu radio!rafia simpla, ce trebuie efectuata corect, re)ultatul
trebuind sa cuprinda elementele caracteristice ale tumorii *locali)are,
e#tensie, pre)enta si tipul reactiei periostale sau endostale, osteoli)a si
osteosclero)a etc.+. Coroborarea acestor date cu virsta pacientului sint
cruciale in stabilirea dia!nosticului. Completarea cu e#aminare CT si mai
ales IRM permite evaluarea si mai precisa a limitelor tumorii, a
caracteristicilor acesteia *tisulara, necrotica, cu inclu)iuni calcare, cu inva)ia
tesuturilor din 3ur si a elementelor vasculo"nervoase+, precum si a e#tensiei
in canalul medular osos in ca)ul oaselor lun!i, esentiala in terapia
chirur!icala.
Clasificarea tumorilor osoase primare este urmatoarea;
/ Tumori cartila!inoase
$ >eni!ne
a Osteocondrom *e#osto)a+
b Condrom *encondrom+
c Condrom parostal *3u#taosos+
d Condroblastom
e <ibrom condromi#oid
6 Mali!ne
a Condrosarcom
rimar
2ecundar
> Tumori osteo!ene
$ >eni!ne
$&-
a Osteom
b Insula osoasa
c Osteom osteoid
d Osteoblastom *osteom osteoid !i!ant+
6 Mali!ne
a Osteosarcom
b Osteosarcom parostal *3u#taosos+
c Osteosarcom periostal
d Osteosarcomato)a
C Tumori fibro!ene
$ >eni!ne
a <ibrom non"osificant *defect cortical fibros, #antom+
b <ibrom desmoplastic
c <ibrom osificant
6 Mali!ne
a <ibrosarcom
b Listiocitom fibros mali!n
D Tumori chistice
$ >eni!ne
a Chist osos simplu *unicameral+
b Osteoclastom *tumora cu celule !i!ante, tumora cu
mielopla#e+
c Chist anevrismal *i)olat sau asociat cu alte tumori+
d 1an!lion intraosos
e Chist sinovial
f Chist epidermoid
! Tumora bruna in hipoparatiroidism
$&$
6 Mali!ne
a Osteoclastom mali!n
E Tumori mielo!ene
$ Mali!ne
a Mielom *multiplu sau solitar+
b Reticulosarcom *limfom mali!n+
c Tumora EEin!
< /ltele
$ >eni!ne
a Leman!iom
b 0ipom
c 2inoviom
6 Mali!ne
a Cordom
b /damantinom
c 2inoviosarcom
e Leman!iosarcom
Criteriile de dia!nostic radiolo!ic necesare de a fi parcurse in ca)ul
fiecarei patolo!ii tumorale ososase sint urmatoarele;
a. <irsta pacientului. E#ista tumori care apar doar la copii *tumora
EEin!, metasta)e de neuroblastom+, altele cu frecvente mare la tineri si adult
*EEin!, osteosarcom+ sau la virstnici *condrosarcom, metasta)e, mielom
multiplu+.
b. 6ocalizarea tumorii. E#trem de importanta la oasele lun!i,
locali)area pre)inta importanta deoarece sint tumori care apar numai in
anumite se!mente ale osului *epifi)a 9 condrobalstomulH fi)a"metafi)a 9
$&6
tumora cu mielopla#e, condrosarcom, chist osos, osteosarcomH diafi)a 9
osteom osteoid, adamantinom, fibroame, sarcom EEin! etc+. Este de
asemenea importanta stabilirea pozitiei tumorii in raport cu elementele
anatomice osoase *condrosarcom, osteosarcom, adamantinom, osteom
osteoid 9 cortical perifericH condroblastom, osteoclastom, chist osos 9 in
spon!ioasa sau medular+. Tipul de os in care este situata tumora poste fi un
indicator de dia!nostic, adamantinomul fiind frecvent tibial, osteosarcomul"
femoral sau tibial pro#imal, osteomul" frontal, osteomul osteoid in oasele
lun!i, osteoblastom in arcul vertebral si apofi)e etc.+.
c. Marginile tumorale. Relatia mar!inilor tumorii cu structurile
indemne adiacente este de mare importanta dia!nostica. In raport cu canalul
medular, tumora poate fi net mar!inata, dupa cum poate pre)enta li)e
multiple, poate fi mar!inita de sclero)a osoasa *fina sau !rosiera+ sau nu, sau
poate avea arie imprecisa de tran)itie spre medulara normala. In raport cu
corticala osoasa, tumora poate diforma si subtia corticala fara a o intrerupe
*os BsuflatC+, poate eroda partial corticala, poate li)a complet corticala
osoasa, elemet de mali!nitate aproape si!ura.
d. Continutul tumoral. Tumora poate contine sechestre osoase
hipodense sau arii de radiotransparenta uni" sau multicamerale, unele
specifice *chist osos, chist anevrismal, tumora cu mielopla#e 9 aspect de
bule de sapun+. E#amenul CT poate decela si alt continut patolo!ic
*hemora!ic, nivele lichid"lichid sau lichid"lipid+.
e. Reactia periostala. re)enta reactiei periostale este un element de
patolo!ie a!resiva, fie mali!na, fie infectioasa !rava. Reactia periostala
poate imbraca aspect fin lamelar " beni!n, in!rosat, valurit *de ceara scursa+,
suprapus *in foi de ceapa 9 tumora EEin!+, de triun!hiuri mar!inale
$&@
*Codman+, de apo)itie *peri perpendiculari pe a#ul osos+ 9 caracteristice
proceselor mali!ne.
f. !rezenta de calcifieri. E#ista tipuri tumorale cu mare tendinta la
calcifiere *condrosarcom+, aspectul calcificat fiind uneori si re)ultatul li)ei si
fra!mentarii osoase sau a sechestrelor intraosoase. CT permite o mai buna
evaluare a acestora ca radio!rafia simpla. E#sita tipuri diferite de calcifiere
patolo!ica *osteoida, condroida sau reactiva+. De mentionat ca pre)enta
calcifierilor nu este apana3ul e#clusiv al mali!nitatii, un mare numar de
entitati patolo!ice osoase netumorale sau tumorale beni!ne putind pre)enta
calcifieri sau ima!ini osteocondensante.
@.$ Tumori beni!ne
@.$.$ Tumori beni!ne condro!ene
Encondromul. 0ocali)at cel mai frecvent la nivelul oaselor mainii,
mar rar costal, pelvin sau la oasele lun!i, encondromul este cea mai
frecventa tumora beni!na. /pare la nivel medular, in apropierea epifi)elor si
pre)inta aspect de masa radiotransparenta bine delimitata, cu continut calcar
floculent sau amorf. re)inta efect de masa asupra corticalei, cu subtierea si
suflarea moderata a acesteia. Mar!inile le)iunii sint nete, cu fin contur
sclerotic.
Eccondromul *condromul parostal sau 3u#tacortical+. Caracterele
le)iunii sint similare cu cele ale encondromului, cu deosebirea ca acesta se
de)volta e#centric, cu aspect de mica ero)iune e#terna a corticalei, fara
intreruperea acesteia.
$&,
7steocondromul *e#osto)a+. Tumora beni!na poate fi i)olata sau
multipla, in cadrul unor patolo!ii con!enitale *boala Ollier+. Caracteristicile
radiolo!ice includ pre)enta unei mase bine delimitate, cu de)voltare spre
e#terior, cu pedicol mai in!ust si tumora BconopidiformaC, conturul fiind
net, densitatea radiolo!ica fiind mi#ta, predominent osoasa, sclerotica, dar si
cu arii mai putin dense *tumora contine cartila3 calcificat+. 0ocali)area
frecventa este la nivel metafi)ar in oasele lun!i. Desi creste lent si este
pre)enta din copilarie, le)iunea poate !enera hemora!ii in tesuturile
adiacente, secundare unor mici traume locale.
Condrobalstomul. Cruciala pentru dia!nostic este situarea tumorii *in
epifi)a+, precum si virsta pacientului *tinar, intre $-"6- ani+. /spectul
radiolo!ic este de mica arie net delimitata situata epifi)ar, cu subtiere osoasa
si pre)enta interna de fine calcifieri. <ormatiunea poate fi e#centrica,
protru)iva din conturul osos si pre)inta un fin perete sclerotic.
$ibromul condromixoid. Tumora rara, cu situare metafi)ara in oasele
lun!i, la pacienti de 6-"@- ani. Tibia este cea mai frecventa locali)are, iar
aspectul radiolo!ic este de formatiune e#centrica net delimitata, hipodensa,
alun!ita *ovalara+. oate subtia corticala, fara intreruperea acesteia.
Calcifieri fine pot aparea, insa de re!ula sint evidentiate doar la CT.
@.$.6 Tumori beni!ne osteo!ene
7steomul. Osteomul simplu este o tumora beni!na de ori!ine
osteo!ena cu aparitie in corticala osoasa, mai frecvent in oasele late ale
craniului *frontal, etmoidal+, dar si in alte locali)ari. /spectul radiolo!ic este
de ima!ine osteocondensanta densa, bine delimitata, apartinind corticalei
$&'
tabliei osoase e#terne. Nu se modifica in timp si nu pre)inta arii litice sau
reactii periostale.
7steomul osteoid. Caracteristic tinerilor *$-"@- ani+, osteomul osteoid
pre)inta si clinic su!estiv, de durere locala mai accentuata noaptea si care se
remite la administrarea de aspirina *tumora produce prosta!landine, iar
aspirina este un bun inhibitor al acestora+. Radiolo!ic, se pre)inta ca o arie
hiperdensa *osteocondensanta+ cu locali)are in corticala diafi)ei oaselor
lun!i *femur+, mai rar in alte locatii, inclusiv in vertebre. Caracteristic
le)iunii este un mic nidus central radiotransparent, uneori vi)ibil pe
radio!rafie, alteori doar la CT sau IRM. Evidentierea nidusului si a
caracterelor beni!ne *contur net al ariei de condensare+, cu in!rosare
diafi)ara e#centrica !rupata in 3urul acestuia semnea)a dia!nosticul.
7steobalstomul. Diferentierea de osteomul osteoid se face in principal
dimensional *nidus mai mare de $,' cm+, in rest e#istind multe similitudini,
in special histolo!ice intre cele doua. Este mai frecvent evidentiata la nivel
vertebral, in arcul neural sau pedicoli, unde poate pre)enta minima li)a
osoasa, cu sclero)a fina mar!inala.
$ibrom non(osificant. Denumit si defect cortical osos, fibromul non"
osificant este o le)iune pseudotumorala, de fapt un defect de formare a
osului cortical. Radiolo!ic, aspectul este de arie radiotransparenta bine
delimitata, printr"o mar!ine sclerotica subtire de restul osului. 2e locali)ea)a
e#centric sub corticala metafi)ara pe care o sufla moderat, fara intrerupere.
Este o le)iune caracteristica tinerilor, rareori avansind pina in perioada de
adult.
$ibrom osificant. 0ocali)at in diafi)a oaselor lun!i *tibie, fibula+ sau
in mandibula, oase faciale, fibromul osifiant apare de re!ula in prima decada
de viata. Radiolo!ic, formatiunea este radiotransparenta cu tendinta la
$&=
aparitia de calcifieri fine si poate determina curbarea diafi)ei in care este
!a)duit. oate subtia corticala osoasa, fara a o intrerupe si fara reactie
periostala.
@.$.@ Tumori beni!ne chistice
C#ist osos simplu. Chistul unicameral apare mai frecvent la copii si
adolescenti, fiind locali)at la nivelul femurului sau humerusului pro#imal, in
metafi)a. Nu pre)inta simptome clinice, insa poate !enera fracturi in )ona
sa, datorita re)istentei sca)ute a osului la acest nivel. 2e pre)inta ca o le)iune
radiotransparenta net delimitata, cu subtierea corticalei adiacente. E#amenul
CT sau IRM confirma continutul fluid si lipsa septurilor interne, precum si
lipsa reactiei periostale sau a elementelor mali!ne.
Tumora cu mieloplaxe. Denumita si tumora cu celule !i!antice sau
osteoclastom, este o tumora caracteristica tinerilor peste $A ani, fiind
locali)ata la nivelul e#tremitatii oaselor lun!i *epi"metafi)ar+, dupa
inchiderea cartila3ului de crestere, evoluind atit spre epifi)a, cit si spre
metafi)a. 0e)iunea este e#pansiva, cu aspecte de multiple bule
radiotransparente despartite de septe fine, descrisa uneori ca Bbule de
sapunC. Desi poate avansa subcortical pina la nivelul suprafetelor articulare,
nu le afectea)a, articulatia pastrind aspect normal. <orma beni!na nu
pre)inta li)a osoasa si nici reactie periostala.
C#istul ane*rismal. Mai frecvent la tineri pina la virsta de 6- ani,
chistul anevrismal poate fi confundat cu tumora cu mielopla#e, avind
locali)are si aspect asemanator. Radiolo!ic, se pre)inta ca o arie
radiotransparenta situata metafi)ar, ce sufla corticala ososa adiacenta fara a o
intrerupe si care se situea)a e#centric, fara cuprindere circumferentiala a
$&A
metafi)ei. Mar!inile sint nete, uneori cu fina linie sclerotica, uneori avind si
fine septe sau mici densitati interne. CT poate evidentia multiseptari si
nivele lichid"sin!e in interior, le)iunea fiind litica, insa cu mar!ini net
delimitate. Este de retinut frecventa asociere a chistului anevrismal cu alte
forme patolo!ice tumorale osoase *osteoclastom, condroblastom etc+.
1emangiom. <recvent la nivel vertebral *intraspondilar+,
heman!iomul se pre)inta la CT si radio!rafie ca o arie de trabeculatie
!rosiera spondilara ce poate cuprinde intre!ul spondil, cu predominenta
osteocondensanta, fara elemente de mali!nitate. IRM evidentia)a arei
hipersemnal T$ si mai ales T6, fara alte le)iuni osoase. Importanta sa consta
in recunoasterea sa ca atare si deferentierea de determinari secundare. /tunci
cind apare pe oase late *craniu, scapula+, pre)inta aspect caracteristic, de arie
spiculata, cu trabeculatie !rosiera.
@.6 Tumori osoase mali!ne
@.6.$ Tumori mali!ne primare
7steosarcom. Cea mai frecventa tumora mali!na primara osoasa,
osteosarcomul pre)inta citeva variante *osteosarcom, osteosarcom parostal+,
fiind mai frecvent la barbati intre $- si 6' ani. 2ediile de predilectie sint
femur inferior, tibie superioara sau humerus pro#imal. E#ista mai multe
tipuri histolo!ice *osteoblastic, condroblastic, fibroblastic si telean!iectatic+.
Radiolo!ic, osteosarcomul pre)inta ca si caractere principale mi#a3ul de
le)iuni litice si osteosclerotice, cu preponderenta variabila, de re!ula li)a
fiind dominanta. Gonele litice sint nere!ulate, cu intreruperea si disctructia
corticalei, cu inva)ia medulara osoasa, iar reactia periostala este pre)enta si
$&%
de forme variate, cu triun!hiuri mar!inale Codman sau chiar cu apo)itie
periostala *in forma de perie+. Masa tumorala invadea)a si structurile din
afara osului, CT si, mai precis, IRM evidentiind de asemenea inva)ia
canalului medular diafi)ar. <ormele osteocondensante pre)inta evolutie
endostala cu inva)ie si distructie osoasa, predominind ima!ini
osteocondensante in periferia tumorii si in interiorul acesteia. <ormele
parostale au ca sediu de electie re!iunea poplitee, dar si alte locali)ari.
/spectul este de masa e#ofitica cu calcifieri anarhice, radiale, spiculate si cu
distructia corticale osoase in vecinatate. Osteosarcoamele pre)inta tendinta
de a metasta)a la distanta, in special in plamini.
Condrosarcomul. Mai rar decit osteosarcomul, repre)inta o tumora a
adultului sau batrinului, cu evolutie mai lenta si metasta)are tardiva. 2ediile
mai frecvente sint la nivelul oaselor late *ba)in, pubis+, femur, humerus si
poate fi primar sau prin de!enerescenta mali!na a unui osteocondrom
pree#istent. /spectul radiolo!ic este cel al unei formatiuni tumorale cu
caractere mali!ne, cu distructia corticalei osoase adiacente, pre)entind
intense calcificari !rosiere, amorfe, ce apar in intrea!a masa tumorala.
5arcomul E?in!. Tumora primara osoasa cu epicentru la nivelul
maduvei hemato!ene osoase, sarcomul EEin! este mai frecvent la persoane
tinere, intre ' si 6' ani, fiind rar peste @- ani. Cel mai frecvent este afectata
diafi)a oaselor lun!i *femur+, iar aspectul clasic este acela de in!rosare
fusiforma si concentrica a diafi)ei, cu succesiune de straturi periostale,
descrise frecvent ca Bfoi de ceapaC. e lin!a acest aspect, este frecventa si
afectarea metafi)ara si chiar a oaselor plate, cu ero)iuni ale corticalei osoase,
triun!hiuri Codman mar!inale, mar!ini imprecise si reactie periostala in
straturi suprapuse.
$&&
@.6.6 Determinari secundare osoase
Osul este un sediu frecvent pentru depo)ite secundare intr"un mare
numar de boli mali!ne, iar aspectul metasta)elor osoase este variat, intre
depo)ite osteocondensante, radioopace pe radio!rafia simpla si la CT
*prostata, sin+ si determinari osteolitice *mai frecvente+, care apar la
e#aminarea CT ca )one de li)a si distructie totala osoasa, posibile la orice
nivel osos *os lun!, os plat, os spon!ios"vertebre, la acestea din urma fiind
frecventa interesarea radacinii pediculilor+. E#ista si forme mi#te,
osteosclerotic"osteolitice, dupa cum acelasi tip de cancer poate produce
metasta)e osteolitice si osteocondensante in acelasi timp *frecvent in
neoplasmele de sin+. IRM este foarte sensibil in detectarea determinarilor
secundare vertebrale.
Mielomul. Unic *plasmocitom+ sau multiplu, mielomul determina
le)iuni osteolitice, frecvent in oasele craniului, cu aspect punctat,
caracteristic. 0a nivelul oaselor lun!i aspectul poate fi de alternanta a unor
arii osteolitice cu contur si trabeculatie osteocondensanta, putind preta la
confu)ii.
,.>oli infectioase si inflamatorii osoase
,.$ Osteomielita bacteriana
Infectiile osoase poarta numele !enereic de osteomielite. E#ista mai
multe forme de osteomielita, cu aspecte radiolo!ice uneori specifice, in
special osteomielite cronice. 1ermenii incriminati cel mai frecvent sint
stafilococi, streptococi, hemofillus, pneumococi, rareori alti !ermeni.
6--
2uprainfectia cu !ermeni anaerobi poate complica si mai mult o
osteomielita. 1ermenii pot produce infectia fie prin diseminare hemato!ena,
fie prin infectie directa, secundara unui traumatism *fractura deschisa+.
7steomielita acuta. Dupa o perioada de latenta de pina la doua
saptamini, infectia osoasa debutea)a clinic si radiolo!ic. /spectul radiolo!ic
patent tradea)a depasirea momentului oportun pentru administrarea
antibioterapiei, boala fiind in evolutie avansata atunci cind poate fi
dia!nosticata radiolo!ic. Elementele de dia!nostic radiolo!ic sint sarace
initial, constind in edematierea tesuturilor moi adiacente focarului osos,
urmata de discreta rarefactie osoasa in focar, imprecis delimitata, corticala
vecina pre)entind diverse !rade de reactie periostala, de obicei ca in!rosare
periostala ce dedublea)a conturul cortical osos. Netratata, osteomielita
evoluea)a spre distructie osoasa locala, cu aspect de mici arii litice imprecis
delimitate, in focare si cu accentuarea reactiei periostale, mer!ind pina la
distructie osoasa totala, in special a oaselor mici. 0e)iunile osteolitice
pre)inta frecvent un contur osteosclerotic reparator. CT si IRM adau!a
evidentierea colectiilor fluide si a peretilor iodofili, respectiv !adolinofili ai
abceselor, atunci cind acestea e#ista. 0a fel ca in ca)ul inva)iei mali!ne,
densitatea maduvei hematopoietice virea)a de la valori lipidice la valori
BtisulareC sau de fluid !ros. re)enta la CT a micilor bule de !a), in special
in absenta factorului traumatic *fractura deschisa+ este un valoros indicator
al pre)entei anaerobilor, ce formea)a !a). IRM detectea)a edemul osos si
colectiile fluide ca ima!ini hipersemnal T6 si in secventele <at 2at, respectiv
hiposemnal T$.
7steomielitele cronice. Netratate sau tratate neadecvat, osteomielitele
evoluea)a spre forme cronice, cu formare de sechestre, abcese cronice
*>rodie+ sau cu aparitia de fistule cutanate, cu e#ternali)are de puroi, detritus
6-$
celular sau mici sechestre osoase. /ceste le)iuni se vindeca e#trem de !reu.
2echestrele osoase pre)inta aspectul uni fra!ment de forma si aspect
variabil, imprecis delimitat uneori, osteocondensant, dens, cuprins intr"o arie
de rarefiere osoasa corespun)atoare abcesului. Corticala osoasa apare
in!rosata, nere!ulata, prin osificarea reactiei periostale. /ria pre)inta
re)istenta sca)uta, cu tendinta la fracturi in os patolo!ic. /tit CT, cit si IRM
sint utile in evidentierea acestor le)iuni, in descoperirea fistulelor,
sechestrelor si a colectiilor fluide cronice osoase sau periosoase. 0e)iunile
pre)inta dinamica variata in timp, cu modificarea tabloului radiolo!ic.
,.6 Tuberculo)a osoasa
Osteomielita tuberculoasa este mai rara decit cea articulara, insa de cele
mai multe ori afectarea este comple#a, osteo"articulara. 2ediul de electie este
coloana vertebrala, unde reali)ea)a frecvent spondilo"discite *afectarea
suprafetelor vecine a doi spondili si a discului dintre ele+. e lin!a afectarea
spondilo"discala, frecvent CT sau IRM pun in evidenta pre)enta de colectii
fluide paraspinale, repre)entind abcesul paraspinal, in le!atura cu focarul
spondilo"discal. /tunci cind afectea)a oase ale e#tremitatilor, aspectul este
de le)iune litica, lipsita de sclero)a mar!inala reparatorie sau de reactie
periostala. Dia!nosticul de certitudine este dificil, insa pre)enta infectiei
pulmonare poate fi utila. Un alt sediu osteo"articular frecvent este articulatia
co#o"femorala. In evolutie, tuberculo)a poate duce la distructia completa a
osului si articulatiei afectate *fti)ie+, cu formare de anchilo)e, depo)ite
ca)eoase si afectarea ma3ora a functiei osteo"articulare.
,.@ 2ifilis
6-6
/tit sifilisul con!enital, cit si cel dobindit *tertiar+ pre)inta caracteristici
radiolo!ice. 0a nivelul oaselor lun!i, sifilisul congenital se manifesta prin
pre)enta de ben)i fine liniare periostale ce afectea)a oasele lun!i, la nivel
diafi)ar, cu aspect simetric bilateral, uneori asociate cu fine ero)iuni
corticale metafi)are. 0a nivel tibial, aceste le)iuni poarta numele de ben)i
Finber!er. 5ifilisul congenital latent este caracteri)at prin pre)enta !omelor
sifilitice, si desi infectia se produce in utero, manifestarile sint descoperite in
copilarie. /spectul !omei sifilitice este de le)iune litica ovalara in corte#ul
osos, pe fondul osteosclero)ei acestuia. Tibiile pre)inta forma curbata,
descrisa ca aspect Bde iata!anC. E#ista si le)iuni dentare *Lutchinson+
caracteristice.
5ifilisul tertiar are ca aspect determinant osos osteosclero)a, cu diafi)e
fusiforme si contur nere!ulat, !rosier. 2e asocia)a !ome sifilitice cu aspectul
descris mai sus, le)iuni frecvente pe oasele calvariei *in corticala e#terna+,
iar in cadrul pre)entei tabesului dorsal, este frecventa artrita sifilitica,
consecutiva afectarii neurotrofice. 0e)iunile pre)inta osteosclero)a
mar!inala intensa, ceea ce le deosebeste de le)iunile din T>C, lipsite de
sclero)a mar!inala.
,., Osteomielite micotice
E#ista un numar de fun!i care pot afecta in mod dramatic structurile
osoase, in special la pacienti imunodeprimati sau supratratati antibiotic.
/spectul le)iunilor este nespecific, de arie osteolitica cu contur sclerotic,
uneori cu distructie osoasa accentuata *actinomico)a mandibulara,
asper!ilo)a costala+.
6-@
,.' ara)ito)e
Cea mai frecventa para)ito)a cu afectare osoasa in re!iunea noastra este
repre)entata de locali)area la acest nivel a chistului hidatic *Echinococcus
!ranulosus+. Desi mai rara comparativ cu alte locali)ari, echinococo)a poate
afecta si osul, chistul de)voltindu"se la acest nivel, cu aparitia de le)iuni
radiotransparente net delimitate, cu fin contur sclerotic, sau chiar distructii
osoase, ce nu permit un dia!nostic ima!istic precis. re)enta chistului si in
alte locali)ari *plamin, ficat+ si reactiile serolo!ice po)itive pot orienta
dia!nosticul.
' >oli endocrine si metabolice
Din numarul mare de boli endocrine si metabolice care afectea)a
structurile osoase, vom mentiona rahitismul, scorbutul si
hiperparatiroidismul.
'.$ Rahitismul
Rahitismul este un termen !eneric, si se refera in !eneral la patolo!ia
pediatrica, forma adultului numindu"se osteomalacie. Cau)a este tulburarea
echilibrului intre procesul de formare si procesul de distructie osoasa. /tunci
cind din cau)e diverse, aportul la nivel osos de calciu si fosfati este
insuficient, datorita faptului ca distructia osoasa fi)iolo!ica isi continua
ritmul normal, oasele sufera un proces numit osteomalacie la adult si
6-,
rahitism la nou"nascut si copil. Cau)a principala la copil este tulburarea
metabolismului vitaminei D. Deoarece formarea acesteia se face sub
influienta radiatiei solare, este frecventa la copii ce nu sint suficient e#pusi
la soare. Metabolismul vitamnei D parcur!e o etapa hepatica si una renala,
motiv pentru care e#ista manifestari ale bolii le!ate de malabsorbtie, de
aport insuficient de vitamina D, precum si de functia renala tubulara
pro#imala *rahitism vitamino"D re)istent+.
7steomalacia. Cau)ele sint malabsorbtia, sprue, respectiv disfunctiile
tubulare pro#imale renale. /spectul radiolo!ic al osteomalaciei este cel de
afectare a unor oase a caror crestere s"a intrerupt *oase mature+. /par )one
de pseudofractura *0ooser+, sub forma de ben)i fine transversale partiale sau
complete la nivelul corticalei diafi)are a oaselor lun!i, amintind de fisuri
osoaseH te#tura osoasa este !rosiera si radiotransparenta, cu trabecule subtiri,
datorita reabsorbtiei calciului si fosfatilor, inlocuite cu matrice osteoida.
/plati)area ba)ei craniului *platiba)ia+ si adincirea cavitatilor articulare *in
special acetabulara+ sint caracteristice. Re)istenta osului scade, ducind la
diformari sau fracturi, chiar si la traume minore.
Ra#itismul propriu(zis. /pare pe oasele in crestere ale copilului,
modificarile radiolo!ice fiind le!ate de aceasta etapa a maturarii osoase.
0e)iunile sint mai evidente la nivelul unde cresterea este activa *la nivel
fi)ar la oasele lun!i si in )ona articulatiilor condro"costale+ si constau in
lar!irea si eva)area metafi)elor, cu aspect de cupa, cu mar!ine fi)ara
nere!ulata, fran3urata. Centrii de osificare epifi)ari devin mai
radiotransparenti, de mici dimensiuni, putind chiar disparea de pe radio!rafie
in formele !rave. ot aparea ben)i fine de osteoid ce se e#tind paralel cu
diafi)ele osoase, asemanatoare reactiei periostale. Oasele devin mai putin
re)istente si plastice, deformindu"se si producind fracturi subperiostale *in
6-'
lemn verde+. Oasele craniene sint slab minerali)ate si elastice *min!e de
pin!"pon!+. In cursul vindecarii, recalcificarea le)iunilor afectate se face
pro!resiv, insa pot ramine fine ben)i metafi)are si lar!iri ale metafi)elor
*matanii costale+. <ormele le!ate de disfunctia ranala *rahitismul vitamino"D
re)istent+ pre)inta aspect radiolo!ic similar, insa de re!ula de amplitudine
mai mica, si apar la copii de virsta mai mare, de re!ula peste virsta de doi
ani.
'.6 2corbutul
Determinat de aportul insuficient de vitamina C, scorbutul este mai rar
intilnit asta)i, fiind caracteristic )onelor subde)voltate, in care alimentatia
corecta este o problema. Ditamina C are rol ma3or in formarea matricii
or!anice a osului, boala putind fi intilnita si la copii hraniti e#clusiv cu lapte
de vaca fiert *fierberea distru!e vitamina C+. /spectul radiolo!ic este mai
pre!nant la nivel fi)o"metafi)ar al oaselor lun!i. Oasele apar
radiotransparente !lobal, cu trabeculatie saraca si subtire, iar la nivel
metafi)ar, in contact cu cartila3ul de crestere, apare o banda hiperdensa de
calciu depo)itat, fara matrice or!anica corespun)atoare. Epifi)ele pre)inta
aspect similar, de centru translucid si periferie radioopaca, densa, tot prin
depo)it de calciu. /paritia de hemora!ii si fracturi in os patolo!ic poate
!enera ima!ini de hematoame calcificate, ca arii dense cu aspect de fum,
suprapuse peste diafi)a osoasa, fiind deseori de dimensiuni prea mari pentru
a fi interpretate ca simpla reactie periostala.
'.@ Liperparatiroidismul
6-=
E#ista forma primara si secundara de hiperparatiroidism. <orma
primara este !enerata de hiperproductia de parathormon, in timp ce forma
secundara este !enerata de modificari ale functiei renale ce determina
hiperpla)ia paratiroidiana, cu aparitia osteodistrofiei renale. E#cesul de
parathormon determina cresterea e#a!erata a resorbtiei osoase, cu cresterea
activitatii osteoclastice. Ima!istica medicala are rolul de a evidentia pre)enta
tumorilor paratiroidiene hipersecretante, de obicei adenoame, ca mase
situate posterior de lobii tiroidieni *evidentiabile echo!rafic, CT sau IRM+.
De remarcat ca un mic numar de pacienti au paratiroide situate aberant, in
torace sau mediastinJ
/spectul radiolo!ic este caracteri)at de resorbtia periostala,
osteopenie, condrocalcino)a, osteosclero)a si aparitia tumorilor brune.
Resorbtia periostala a osului cortical se manifesta radiolo!ic prin aparitia de
nere!ularitati pe conturul e#tern al oaselor mici, de re!ula falan!ele fiind
cele mai afectate. In evolutie, aspectul fin nere!ulat al corticalei osoase se
e#tinde la toate oasele scheletice, in special humerus, femur, tibie etc.
<ondul osos !eneral este de osteopenie, cu scaderea transparentei !lobale
osoase. /paritia de mase tumorale pseudochistice cu dimensiuni variate este
mai frecventa in mandibula, pelvis, femur, cu aspect de le)iuni
radiotransparente e#centrice, bine delimitate, cu caracter distructiv.
Condrocalcinoza apare sub forma de depo)ite calcare amorfe la nivel
articular, in timp ce osteosclero)a este rara in hiperparatiroidismul primar si
frecventa in cel renal, aspectul fiind de osteocondensare subcondrala
metafi)ara sub platourile vertebrale.
= /lte manifestari patolo!ice osoase
6-A
Din numarul mare de patolo!ii osoase cu manifestari radiolo!ice si
care nu pot fi incluse in cate!oriile de mai sus necesita mentionare boala
a!et, histiocito)a ( si osteocondro)ele *osteonecro)a aseptica+.
"oala !aget *osteita diformanta+ este o boala de etiolo!ie
necunoscuta, ce afectea)a mai frecvent femeile de rasa alba. 0ocali)area
bolii este posibila in diverse locuri, ca; oase lun!i, oase craniene, vertebre,
pelvis, dar si in alte locuri. /spectul radiolo!ic depinde de locali)are. /stfel,
oasele lun!i afectate pre)inta le)iuni ce se e#tind variabil, insa intotdeauna
de la nivel subarticular epifi)ar, putind cuprinde intre!ul os. Corticala este
intens in!rosata, intre!ul os crescind in diametru. Canalul osos central se
pastrea)a, insa osul pre)inta trabeculatie !rosiera, alternind cu )one
radiotransparente de diverse dimensiuni, osul lun! fiind frecvent incurbat, cu
fracturi in os patolo!ic. 0a nivelul craniului, le)iunile sint uneori specifice,
cu aspect de osteoporo)a circumscripta, arie radiotransparenta de mari
dimensiuni, net delimitata fata de osul indemn adiacent. In evolutie, oasele
craniene se in!roasa, cu alternanta de )one radiotransparente si trabeculatie
!rosiera, descrise ca aspect de vata. Cel mai frecvent le)iunile sint vi)ibile
CT la nivelul ba)ei craniului si a osului sfenoidal. 0a nivel pelvin, e#presia
cea mai frecventa a bolii este osteocondensarea corticala a oaselor pubiene,
cu aceeasi trabeculatie !rosiera, intrerupta de )one transclucide. Trebuie
tinut minte faptul ca un numar semnificativ de pacienti cu le)iuni ale bolii
a!et pot pre)enta de!enerare in osteosarcoame.
1istiocitoza X este denumirea !enerica a unei entitati patolo!ice din
!rupul reticulo"endotelio)elor, ce cuprinde trei forme; boala 0etterer"2iEe,
boala Land"2chuller"Christian si !ranulomul eo)inofil, fiecare caracteristica
unei !rupe de virsta *su!ar, copil mic, respectiv adolescent"adult tinar+.
rima forma, !enerali)ata si rapid evolutiva spre deces, nu pre)inta elemente
6-%
radiolo!ice decelabile. Celelalte forme sint similare, cu deosebire ca apar ca
le)iuni multiple in boala L"2"C si unice in !ranulomul eo)inofil. /spectul
radiolo!ic este de arie de distructie osoasa radiotransparenta, de re!ula
situata pe oasele craniene ale calvariei, cu afectarea ambelor tablii osoase
dar ine!al, de unde si mar!inile oblice si bine delimitate ale le)iunii fata de
osul indemn. <orma este rotunda sau discret !eo!rafica, rareori pre)entind
mic sechestru osteocondensant central. 0e)iunea poate fi pre)enta si la
nivelul oaselor late, a corpilor vertebrali *cu colaps vertebral si aspect de
vertebra plana+ sau chiar si a oaselor lun!i, unde spre deosebire de craniu,
pre)inta frecvent reactie periostala.
>oli de etiolo!ie presupus vasculara, pre)ente in numar mare la copii
si la alcoolici cronici, osteocondrozele sau necrozele aseptice pot avea
locali)ari variate, fiecare cu nume specific.
0ocali)area la nivelul epifi)ei capului femoral la copil poarta numele
de maladia 6egg(Cal*e(!ert#es. /spectul radiolo!ic parcur!e o evolutie de
la fina colectie intraarticulara *decelabila CT sau IRM+, spre aparitia unei
ben)i radiotransparente in capul femoral, arciforma, situata subcondral.
Urmea)a aplati)area si apoi fra!mentarea, cu distructia epifi)ei capului
femoral. 0e)iunea poate fi unilatarala sau, mai rar, bilaterala. 7steonecroza
aseptica a adultului pre)inta aspect similar. E#aminarea IRM este de electie,
evidentiind o banda serpi!inoasa lipsita de semnal T$ si T6, repre)entind
mar!inea sechestrului ischemi)at, caracteristica bolii.
/lte locali)ari cu manifestari radiolo!ice similare, specifice patolo!iei
pediatrice sint situate la nivelul navicularului tarsal *boala Mohler+, a
tubero)itatii anterioare tibiale *Os!ood"2chlatter+, a nucleului secundar
mar!inal de osificare a corpului vertebral *2cheuermann+, a capului
6-&
metatarsal *<reiber!+, a calcaneului *2ever+. /paritia acestora este le!ata de
maturarea osoasa, intre $$"$' ani.
Un mare numar de alte forme de patolo!ie osoasa pot fi dia!nosticate
radiolo!ic, intre acestea fiind cuprinse malformatii con!enitale,
osteodispla)ii, condrodispla)ii, disosto)e, anomalii in cadrul bolilor
cromo)omiale, endocrine, sau dobindite in urma e#punerii la radiatii sau
diverse elemente chimice *plumb+, acestea nefiind de interes ma3or in cadrul
unui curs de radiolo!ie si ima!istica !enerala, destinat studentilor. /cestea
vor fi studiate in cadrul disciplinelor specifice *endocrinolo!ie, pediatrie,
ortopedie+.
>. /TO0O1I/ /RTICU0/R/
Desi nu poate fi complet separata de patolo!ia osoasa in ma3oritatea
ca)urilor, patolo!ia articulara este tratata separat din motive scolastice si
datorita abordului ima!istic diferit, metode noi ca IRM 3ucind rol important
in vi)uali)area unor structuri neevidentiabile radiolo!ic *li!amente,
cartila3e+.
1. "etode imagistice.
In functie de tipul patolo!iei, una sau alta din metodele ima!istice
pre)inta importanta ma#ima. Daca patolo!ia cartila!inoasa si a li!amentelor
necesita IRM, bolile de!enerative pot fi confortabil dia!nosticate prin
radio!rafii simple. Desi s"au facut studii si incercari e#tensive, rolul
echo!rafiei ramine mai de!raba limitat in aceasta patolo!ie, oricum inferior
6$-
si incomplet comparativ cu e#aminarea IRM. 2ecvente speciale ale IRM pot
evidentia pre)enta de lichid in sau in 3urul articulatiei, in acelasi timp
suprimind semnalul !rasimii, frecvent abundenta in )ona articulatiilor.
2ecventele <at 2at permit de asemenea evidentierea edemului osos spon!ios,
prin ster!erea semnalului !rasimii de la acest nivel, lasind in hipersemnal
doar ariile edematoase. Cartila3ul articular este foarte precis evidentiat de
IRM, iar li!amentele pre)inta hiposemnal in toate secventele, astfel incit
orice le)iune intrali!amentara apare ca hipersemnal usor vi)ibil. osibilitatea
de obtinere de ima!ini in orice plan permite urmarirea continuitatii
li!amentare si tendinoase, cu evidentierea rupturii acestora. rin preci)ia si
comple#itatea de date oferite, IRM devine metoda de electie in evaluarea
le)iunilor articulare, CT si radio!rafia simpla avind rol in evaluarea
le)iunilor osoase asociate. De cele mai multe ori tandemul radio!rafie
simpla"IRM este suficient pentru un dia!nostic complet si corect.
2. )oli inflamatorii.
6.$. /rtitele infectioase
)rtitele piogene au ca sursa fie diseminarea hemato!ena, fie e#tensia
directa de la un focar de vecinatate *osteomielitic+, sau prin infectare directa
in solutii de continuitate articulara, accidentala sau iatro!ena. Rareori
infectia este pur articulara, de cele mai multe ori osul adiacent fiind afectat
in masura variabila.
/spectul radiolo!ic la debut evidentia)a modificari ale tesuturilor moi
periarticulare, ce devin edematoase, cu ster!erea planurilor !rasoase.
Echo!rafia sau IRM pot evidentia acumulari lichidiene intraarticulare. In
6$$
evolutie, spatiul articular se reduce, apar distructii ale cartila3ului articular
*evidentiabile IRM ca mici defecte de suprafata articulara+, cu ster!erea
acestuia si chiar cu rarefactii ale capetelor osoase ce participa la articulatie.
Netratata, infectia distru!e articulatia in intre!ime, evoluind spre osteo"
artrita distructiva, urmata de anchilo)e si fi#ari ale articulatiei. /ceasta
evolutie poate dura chiar si citeva saptamini, in functie de virulenta
!ermenului si re)istenta !a)dei.
Tuberculoza articulara. Evolutia lenta, nedureroasa a infectiei cu
bacil Moch la nivel articular face ca la momentul descoperirii, le)iunile sa fie
avansate. De cele mai multe ori, le)iunea este monoarticulara si incepe ca
sinovita hemato!en diseminata, cu evolutie lenta. Cartila3ul se pastrea)a
mult timp la locurile de mare solicitare, spre deosebire de artritele pio!ene,
care distru! tocmai aceste )one de presiune asupra cartila3ului.
/spectul radiolo!ic incepe prin acumularea unei cantitati variabile de
lichid in cavitatea sinoviala a articulatiei. In evolutie, apare osteoporo)a
elementelor articulare osoase, mult mai accentuata decit in ca)ul artritelor
pio!ene, urmate de in!ustarea spatiului articular, prin distru!ere
cartila!inoasa si ero)iuni ale osului subcondral. /cestea din urma incep la
mar!inea suprafetei articulare, ca )one bine delimitate de ero)iune, ce
avansea)a subcondral pina la distru!erea intre!ii articulatii, inclusiv a
epifi)elor, ce apar fran3urate, imprecis delimitate pe radio!rafie. Un element
caracteristic infectiei tuberculoase este lipsa osteosclero)ei reparatorii in
3urul acestor focare de ero)iune osoasa, precum si lipsa tendintei spontane de
anchilo)a.
6.6 /rtrita reumatoida
6$6
/fectea)a adultii intre 6- si =- ani, mai frecventa la femei. >oala are
evolutie variabila in timp, afectind initial si cel mai frecvent micile articulatii
ale miinii, simetric si bilateral, cu evolutie spre diverse !rade de diformitate
la aceste nivele. Debutea)a ca sinovita, cu edem si inflamatie, in!rosare
sinoviala si proliferare de tesut con3unctiv fibro"vascular, numita pannus.
/cesta interfera cu buna nutritie a osului articular si a cartila3ului, ducind la
ero)iunile mar!inale caracteristice bolii. In evolutie, distructiile articulare
cartila!inoase si osoase duc la aparitia anchilo)ei si a deformarii osoase.
/spectul radiolo!ic incepe cu edematierea tesuturilor moi
periarticulare, ce devin in!rosate, urmate de in!ustare articulara, osteoporo)a
periarticulara si ero)iuni mar!inale ale epifi)elor, in mar!inea suprafetei
articulare. /fectarea este bilaterala, relativ simetrica, cel mai adesea la nivel
interfalan!ian, metacarpo"falan!ian sau carpo"metacarpian. /spectul se
e#tinde in timp si la micile articulatii ale piciorului, in formele !rave intre!ul
aparat osteo"articular fiind afectat. /spectul caracteristic este completat cu
liste)isuri si disaliniere articulara, distructie articulara si anchilo)a.
)rtrita reumatoida =u*enila *boala 2till+ este o forma nu foarte bine
inteleasa, repre)entind forma cu debut in copilarie, cu febra, semne celsiene
si adenopatii loco"re!ionale. Mai frecvent decit la forma adultului, boala
poate evolua mai accentuat la o sin!ura articulatie, cu semne fruste la
celelalte. <ata de adult, problema principala este cea de afectare a unor
articulatii in crestere, a caror evolutie normala poate fi stopata de procesul
patolo!ic. /spectul radiolo!ic este similar cu cel al adultului.
5pondilita anc#ilozanta *boala >echtereE+ apare la tineri de se#
masculin, afectind articulatiile coloanei vertebrale si articulatia sacro"iliaca.
Debutul radiolo!ic este cel mai adesea la nivel sacro"iliac bilateral, cu
ster!erea ima!inii spatiului articular si cu mici ero)iuni osoase
6$@
intraarticulare, pe fond de osteosclero)a. >oala evoluea)a cu anchilo)a si
disparitia completa a spatiului articular sacro"iliac, ce apre osteosclerotic pe
radio!rafiile /. /fectarea articulatiilor intervertebrale duce la aparatia
aspectului caracteristic de Bbat de bambusC, cu nodurile repre)intind
articulatiile intervertebrale. In evolutie, intrea!a coloana devine ri!ida,
anchilotica, frecvent diforma, cu aspect de osificare a articulatiilor.
/lte forme de artrita include manifestarile articulare din psoriazis,
sindromul Reiter *uretrita, con3unctivita, le)iuni muco"cutanate oro"
farin!iene sau cu alta locali)are si artrita+, artritele din colitele cronice *in
special in rectocolita ulcerati*a+, sclerodermie etc. Unele dintre acestea pot
avea evolutii spre distructie articulara mutilanta *artrita psoriatica+, cu
anchilo)a micilor articulatii afectate si cu deformare.
@. Osteoartrita de!enerativa *artro)a+.
Nefiind o boala inflamatorie, osteoartrita de!enerativa este tratata
separat. Morfopatolo!ic, elementul dominant este de!enerescenta si
distru!erea cartila3ului articular. <recvent denumirea folosita este cea de
artro)a sau osteoartro)a, eventual cu includerea in denumire a re!iunii
anatomice unde se manifesta *co#artro)a, spondilartro)a etc+. /fectea)a
adultii si virstnicii, cu manifestari la nivelul articulatiilor miinii, a coloanei
vertebrale, soldului si a !enunchiului.
/spectul radiolo!ic !eneral este cel de in!ustare a spatiului articular,
IRM evidentiind subtierea si distru!erea cartila3ului articular+. 2pre
deosebire de artrita, afectarea este asimetrica, mai accentuata in )ona cea
mai solicitata a articulatiei. /par osteofite mar!inale, cel mai frecvent
evidentiate la nivelul mar!inilor spondilare, dar si la nivel de insertie
6$,
tendinoasa ale altor oase, urmate de sclero)a subcondrala, ce apare ca o
banda hiperdensa subarticulara pe radio!rafie sau la CT. Uneori, in spatiul
subcondral, osul poate pre)enta mici lipsuri de substanta osoasa, cu aspect
de chiste subcondrale, cel mai frecvent evidentiate la nivelul capului
femoral. Cel mai adesea la nivelul articulatiei !enunchiului, mici fra!mente
condrale detasate se pot osifica, cu aparitia de corpi intraarticulari vi)ibili
CT sau chiar radiolo!ic. 0a nivelul coloanei vertebrale, in )ona afectata se
pot evidentia arii de densitate aerica *la e#aminarea CT+, cunoscute sub
numele de vacuum intervertebral sau vacuum intradiscal, literatura avind
diverse e#plicatii despre natura si etiolo!ia acestuia *a)otP+. Evidentierea
fenomenului de vacuum certifica artro)a avansata, severa.
,. Traumatisme articulare
Entorsa, definita ca modificarea po)itiei oaselor articulare datorita
unui traumatism violent, cu revenirea lor imediata in po)itia normala, nu
pre)inta ima!ini evidentiabile radiolo!ic. IRM poate evidentia cresterea in
volum a li!amentelor, cu aparitia de arii edematoase intrali!amentare si
contur imprecis, precum si acumularile hematice sau lichidiene
intraarticulare, eventual rupturi li!amentare sau capsulare.
6uxatia repre)inta modificarea po)itiei oaselor articulare, consecutiva
unui traumatism, fara revenirea lor in po)itia normala. De cele mai multe ori
radio!rafia simpla este suficienta pentru evidentierea lu#atiei, insa trebuie
retinut ca articulatia trebuie e#aminata radiolo!ic cu doua incidente la &-
!rade una fata de cealalta, pentru a evita suprapunerile osoase, ce pot masca
o lu#atie. Radiolo!ul trebuie sa descrie po)itia lu#atiei *anterioara,
posterioara etc+, insa le)iunile asociate *rupturi li!amentare, capsulare,
6$'
hematom intraarticular+ pot fi evidentiate doar prin celelalte metode
ima!istice *IRM, eventual echo sau CT+. De cele mai multe ori insa, acestea
nu sint necesare, reducerea lu#atiei efectuindu"se fara asemenea e#plorari.
Ruptruile ligamentare, ale cartila3elor articulare, ale meniscurilor
!enunchiului sau le)iunile mansonului rotatorilor umarului sunt apana3ul
IRM. /tit meniscurile, cit si li!amentele apar intens hiposemnal la IRM,
aproape ne!re, incit le)iunile lor, de obice hipersemnal, sint usor evidentiate.
0i!amentele edematiate pre)inta in!rosare si modificare de semnal,
devenind mai dense, uneori hiperdensitatile interne fiind focale, sub forma
de ben)i intratendinoase. Rupturile tendinoase se evidentia)a atit prin
discontinuitatea tendonului sau li!amentului afectat, cit si prin evidentierea
capetelor retractate si a le)iunilor asociate *colectii patolo!ice, edem
spon!ios osos sau chiar fra!ment osos avulsionat+. Rupturile meniscale apar
ca mici vaculole intrameniscale ce nu pre)inta contact cu suprafetele
meniscului *!rad I+, respectiv ca ben)i intrameniscale cu contact la o
suprafata meniscala *!rad II+, la ambele suprafete *!rad III+ sau ca distructie
si fra!mentare meniscala *!rad ID+. <ra!mente meniscale pot mi!ra in
articulatie, fiind evidentiate de obicei sub li!amentul incrucisat posterior
*alcatuind semnul dublului li!ament posterior+. 0i!amentele si tendoanele
situate superficial pot fi e#aminate si echo!rafic, e#emplu fiind tendonul
achilian, a carui le)iuni traumatice pot fi bine caracteri)ate echo!rafic.
'. >oli primare ale sinovialei
>olile primare ale sinovialei include sino*ita *ilo(nodulara,
osteocondromatoza sino*iala, sino*itele idiopatice si tumorile sino*iale
6$=
primare. /ceste entitati sint rare si repre)inta apana3ul dia!nostic al IRM sau
CT, asociate cu elementele clinice.
C/ITO0U0 DII
IM/1I2TIC/ /RTI0OR MICI *2UER<ICI/0E+
Termenul de parti mici, nu tocmai stiintific, dar e#trem de u)itat in
ima!istica medicala, se refera la ima!istica structurilor superficiale, a
testicolului, sinului, tiroidei, paratiroidelor, acestea pre)entind posibilitatea
abordarii ima!istice facile. In continuare ne vom referi doar la citeva
elemente de ima!istica a testicolului si scrotului, precum si la notiuni
elemetare de ima!istica sinului, acesta din urma necesitind de re!ula
personal supraspeciali)at care sa se ocupe de evaluarea patolo!iei. Nu vom
discuta aici nici rolul ima!isticii in evaluarea aparatului !enital feminin si al
sarcinii, desi echo!rafia si IRM pre)inta importanta ma3or in dia!nostic,
limitindu"ne la enumerarea posibilitatilor dia!nostice eco!rafice la fat.
/. 2CROT
6$A
$. Metode ima!istice.
/proape invariabil, ima!istica scrotului si a continutului acestuia este
apana3ul echo!rafiei. Este necesar echo!raf cu traductor de mare frecventa
*A"$- ML)+ si cu Doppler, datele obtinute echo!rafic fiind foarte valoroase.
E#istenta de echo!rafie performante in multe servicii de ima!istica
duce la dia!nosticarea precoce a patolo!iei testiculare, uneori cu rol salvator
*de e#emplu, in torsiunea testiculara+.
6. atolo!ie scrotala.
Intre multitudinea de patolo!ii ale scrotului, echo!rafia poate
evidentia cu preci)ie pre)enta de lichid peritesticular, ca o lama transsonica
de volum variabil situata in scrot, in care testicolul BplutesteC. /spectul,
numit #idrocel, trebuie diferentiat de dilatarea ple#ului pampiniform venos,
numit *aricocel. Daricocelul pre)inta aspectul unor structuri tubulare
intricate, situate cranial, in prea3ma capului epididimului, evaluarea Doppler
confirmind pre)enta flu#ului vascular in aceste structuri, de fapt varico)itati
venoase. Dia!nosticul diferential trebuie sa tina cont si de posibilitatea
avansarii unei #ernii ing#inale pina in scrot, cu pre)enta de anse di!estive la
acet nivel. E#aminarea Doppler transa)a diferenta, ansele di!estive avind
semnal vascular doar la nivelul micilor vase proprii.
@. atolo!ie testiculara.
6$%
Torsiunea testiculara este mai frecventa la copil si poate fi
dia!nosticata rapid si bine cu a3utorul echo!rafului ce pre)inta posibilitati
oEer Doppler *an!io"mode, ener!7 mode 9 termeni similari+. Torsionarea
testicolului in a#ul funiculului duce la comprimarea arterei testiculare, cu
lipsirea acestuia de aflu# san!uin arterial. E#amenul echo!rafic releva un
!rad variabil de hidrocel *de re!ula mic+, testicolul fiind hipoecho!en !lobal,
lipsit de semnal vascular Doppler.
Tumorile testiculare, de re!ula seminoame, apar ca procese
inlocuitoare de spatiu in parenchimul testicular, de re!ula cu eco!enitate
inferioara acestuia. Ele pot fi bine delinmitate sau cu limite imprecise,
cuprin)ind doar o parte a testicolului sau e#tinse in aproape inter!ul or!an.
>oala apare unilateral, iar pacientul necesita e#aminare CT a
retroperitonelului, pentru detectarea determinarilor secundare limfatice
*adenopatii retroperitoneale+ frecvente, precum si a eventualelor metasta)e
hepatice. Determinarile secundare pulmonare se evidentia)a radio!rafic.
Datorita raspunsului terapeutic de re!ula bun in stadiile initiale, dia!nosticul
precoce si stadiali)area precisa sint esentiale.
>. 2IN
Ima!istica sinului repre)inta un capitol mare, ce depaseste scopul unui
curs universitar. Elementele esentiale pe care studentul trebuie sa le
cunoasca sint cele le!ate de po)itia metodelor ima!istice in evaluarea
patolo!iei sinului.
$. Metode ima!istice
6$&
E#ista trei metode ima!istice aplicabile in evaluarea patolo!iei
sinului, si anume echo!rafia, mamo!rafia si IRM. Echo!rafia este utila, usor
de e#ecutat, repetabila si neiradianta. De asemenea este confortabila pentru
pacienta si trebuie sa repre)inte prima evaluare a sinului. Mamo!rafia
pre)inta performanta foarte buna in evidentierea le)iunilor mici, ce scapa
echo!rafiei, dar este iradianta si incomfortabila. De asemenea, e#plorea)a
!reu partile mar!inale ale sinului si a#ila. IRM este ultima arma intrata in
arsenalul ima!istic al sinului. acienta este ase)ata in decubit ventral, cu
sinul ase)at intr"o antena speciala, ce mansonea)a ambii sini. Evaluarea se
face in doi timpi, unul nativ, anatomic, de evaluare a pre)entei le)iunilor si
altul, cu contrast parama!netic si achi)itie dinamica, ce permite obtinerea
unui !rafic de incarcare si descarcare a contrastului la nivelul le)iunii, !rafic
caracteristic diverselor tipuri de boala.
6. Mase beni!ne
C#istele apara ca opacitati bine delimitate la e#aminarea
mamo!rafica, echo!rafia evidentiind ima!ini net delimitate, cu contur precis
si transsonicitate omo!ena, cu intarire acustica posterioara. ot fi unice, dar
mai frecvent sint bilaterale, de dimensiuni variate, intre 6"@ mm si citiva
centimetri, putind fi asociate si cu fibroadenoame, in cadrul masto)elor
fibro"chistice. IRM evidentia)a ima!ini hipersemnal T6 si hiposemnal T$,
net delimitate, cu semnal intern omo!en si care nu incarca substanta de
contrast administrata intravenos.
$ibroadenoamele mamare apar ca opacitati ovalare bine delimitate la
e#aminarea mamo!rafica, echo!rafic fiind evidentiate ca mase tisulare cu
semnal Doppler intern slab, cu forma ovalara, a carei a# lun! este paralel cu
66-
te!umentele *formatiune mai lun!a decit inalta+. <recvent sint multiple si
bilaterale.
@. Tumori mali!ne
Tumorile mali!ne ale sinului trebuiesc detectate cit mai precoce,
pentru instituirea tratamentului imediat. Mamo!rafic, acestea pre)inta un
tablou foarte variat, de la opacitati relativ bine delimitate la opacitati stelate,
cu prelun!iri fine in tesutul adiacent, cu retractilitate si tractionarea
tesuturilor adiacente. Uneori doar finele calcifieri intratumorale sint
evidentiate, acestea pre)entind valoare dia!nostica foarte mare.
Carcinoamele ductale mici pot fi vi)uali)ate doar prin ducto!rafie *in3ectarea
de contrast radioopac in canalele !alactofore+, ca defecte de umplere sau
bloca3e ale pro!resiei contrastului la nivelul unui duct.
Echo!rafia evidentia)a mase hipoeco!ene imprecis delimitate, cu
prelun!iri si retractilitati ale tesutului vecin, cu dimensiune de)voltata
predominent in inaltime, perpendicular pe te!ument *mai mult inalte decit
lun!i+. ot fi evidentiate si mici hipereco!enitati interne, unele cu schita de
con acustic posterior, repre)entind calcifieri intratumorale. /vanta3ul
echo!rafiei este cel de evaluare si a a#ilei, pentru confirmarea sau infirmarea
e#istentei de adenopatii a#ilare, ce apar ca mase hipodense ovalare, bine
delimitate, insotind pachetul vascular a#ilar.
IRM evidentia)a atit masa tumorala, cit si !raficul de incarcare"
spalare a contrastului caracteristic tumorilor mali!ne.
Rolul CT este limitat *aproape nul+ in evaluarea tumorii primare. Este
necesar atunci cind se cauta determinari secundare la distanta *plamin, os,
ficat+.
66$
C/ITO0U0 DIII
ECLO1R/<I/ RODU2U0UI DE CONCETIE
E#aminarea echo!rafica a fatului, in cautarea unor anomalii, se face
intotdeauna in cadrul e#aminarii complete a sarcinii, neputindu"se BdisociaC
fatul de ane#ele fetale, placenta, uterul si chiar abdomenul matern. In
continuare ne vom referi doar la patolo!ia fetala decelabila echo!rafic,
aceasta delimitare facundu"se doar ca scop didactic. E#ista unele !rupuri de
patolo!ie care pot fi decelate echo!rafic inca din primul trimestru, insa
e#aminarea fetala propriu")isa se face cu incepere din saptamina $="6-, cind
or!anele fetale sint suficient de bine de)voltate pentru a putea fi evidentiate
si e#aminate fara dubii.
666
E#amenul echo!rafic se poate face atit transabdominal *cu sau fara
ve)ica plina+, cit si intrava!inal, in acest din urma ca) fiind necesare
precautiuni in manipularea traductorului. Traductorii folositi sint @,' ML)
sau, mai util, ' ML). Uneori si pre)enta Dopplerului poate fi utila, atit in
evaluarea or!anelor vasculare, cit si in cea a parenchimelor fetale.
E#aminatorul trebuie sa urme)e un BRONDC al e#aminarii , incit aceasta sa
fie completa, indiferent cit timp cere aceasta amanuntita e#aminare. Rondul
parcur!e in primul rind intre!ul contur fetal, un mare numar de patolo!ii
fetale pre)entind modificari de contur *anencefalia, limfedemul cervical,
menin!ocelul, teratomul sacro"cocci!ian, omfalocelul si !astroschi)is"ul,
modificarile fetei fetale+. Dupa evaluarea conturului, urmea)a evaluarea
fiecarui se!ment fetal, cu masuratori specifice.
$. TRIME2TRU0 I
Datorita dimensiunilor mici ale fatului in primul trimestru de sarcina,
patolo!ia fetala decelabila la aceasta virsta este mai saraca, putind fi
evidentiate doar !rupe de patolo!ie ca;
" $at mort intrauterin; lipsa miscarilor fetale la o e#aminare mai
indelun!ata obli!a la cautarea activitatii cardiace a fatului, chiar si cu
a3utorul e#amenului Doppler *Color Mappin!, oEer Doppler+. In ca)ul
sarcinii !emelare, este obli!atorie evidentierea activitatii cardiace a ambilor
produsi de conceptie, e#istind posibilitatea mortii intrauterine a unui sin!ur
fat.
66@
" Malformatii fetale ma=ore; la aceasta virsta de sarcina pot fi
evidentiate anencefalia fetala, precum si modificari ma3ore de tipul
rhi)omeliei, focomeliei etc.
" )nomalii de crestere fetala; crestere disarmonica, atit a sarcinii
unice *la care se compara diversele se!mente fetale+, cit si a sarcinii
!emelare, unde unul din feti poate pre)enta modificari de acest fel.
6. TRIME2TRU0 II
De)voltarea accentuata a fatului si dimensinunile acestuia la $="6-
saptamini de sarcina permit o e#aminare detaliata a fatului, cu decelarea
unor !rupe de patolo!ie.
6.$. 5istem ner*os. E#aminarea echo!rafica a sistemului nervos
cuprinde e#amenul capului si al coloanei vertebrale.
CR/NIU O2O2
/precierea formei craniului osos, cit si a inte!ritatii acestuia permite
decelarea unor entitati patolo!ice ca;
)nencefalia. Elementele de dia!nostic echo!rafic sint; lipsa boltii
craniene la nivelul e#tremitatii cefalice fetale, putindu"se evidentia doar
orbitele si ecouri nesistemati)ate situate cranial de acestea. Cel mai frecvent,
anencefalii mor intrauterin, putind asocia polihidramnius daca supravietuiesc
pina in ultimul trimestru.
66,
Meningo(encefalocelul; pre)enta unei solutii de continuitate la nivelul
craniului osos fetal poate antrena hernierea la acest nivel fie doar a
menin!elui, cu pre)enta in sac a 0CR *menin!ocel+, precum si, uneori a
substantei nervoase *menin!o"encefalocel+. Cel mai frecvent apare occipital
sau frontal, putind e#ista i)olat sau ca parte a unor sindroame *Dand7"
Fal5er, sindrom Mec5el+.
/lte modificari de forma craniene *b. Crou)on " deformare Bin bosaC
la nivelul marii fontanele, hipertelorismH b. /pert " bolta craniana inalta,
hipertelorism, sindactilie + pot fi si ele evidentiate de o e#aminare precisa si
amanuntita.
ENCE</0
1idrocefalia nu poate fi dia!nosticata precis inainte de saptamina $%"
6-, datorita lipsei de productie a 0CR pina la aceasta virsta. Echo!rafic,
hidrocefalia se evidentia)a ca pre)enta de ima!ini transsonice *simetrice sau
asimetrice+ intracraniene la nivelul ventricolilor cerebrali, cu reducerea
proeminentei ple#ului coroid, care, in mod normal, umple intrea!a cavitate a
ventricolilor laterali. Cau)ele pot fi multiple *steno)a apeductala, steno)a
0usch5a sau Ma!endie, supraproductie 0CR, alte forme de obstructie+,
putind e#ista i)olata sau in cadrul unor sindroame comple#e.
5indromul 9and+(>al,er. Elementul patolo!ic esential al bolii il
constituie a!ene)ia sau hipopla)ia vermisului cerebelos, cu atre)ia
foramenelor 0usch5a si Ma!endie, determinind dilatarea BchisticaC a
66'
ventricolului ID, si antrenind !rad variabil de hidrocefalie in amonte.
Echo!rafic, pe lin!a hidrocefalie, se evidentia)a o fosa posterioara cu
continut transsonic *ventricol ID dilatat+, cu cerebel hipoplastic si vermis
ine#istent sau foarte mic.
)genezia corpului calos. E#ista forme diferite de a!ene)ie de corp
calos, putind fi decelata echo!rafic la fat doar forma completa, in care se
evidentia)a absenta cavului septului pellucid, cu !rad variabil de
hidrocefalie, laterali)area ventricolilor, precum si intrepatrunderea
!irusurilor stin!a"dreapta pe linia mediana. Uneori, ventricolul III mi!rea)a
cranial, mimind un chist intre ventricolii laterali.
5indromul C#iari. E#ista mai multe forme de malformatie Chiari,
cau)a fiind un foramen occipital lar!, cu hernierea caudala la nivelul
acesteia a continutului fosei posterioare si hidrocefalie in amonte. Este
obli!atorie e#aminarea atenta a coloanei vertebrale, e#istind frecvent
asocierea cu menin!o"encefalocel la nivelul maduvei spinale. <recvent,
forma craniului capata un aspect particular, de BlamiieC.
)lte modificari. Echo!rafia craniului fetal poate evidentia si alte
modificari echo!rafice, ca; chiste de ple# coroid *ima!ini transsonice, uneori
multiseptate situate paramedian+, chiste arachnoidiene *ima!ini transsonice
situate periferic, intre craniul osos si substanta cerebrala+, anevrism al marii
vene 1alen *rolul Dopplerului fiind esential in acest dia!nostic+. Uneori, mai
ales in cadrul unor sindroame !enetice *Turner+, obturarea canalelor
limfatice determina pre)enta unei mase hipoecho!ene sau transsonice
cervicale *limfesem cervical+, frecvent situat posterior, ce trebuie diferentiat
de de menin!o"encefalocelul occipital.
66=
CO0O/N/ DERTE>R/0/
E#aminarea coloanei vertebrale trebuie facuta cu minutio)itate, pentru
definirea morfolo!iei fiecarei vertebre, aceasta permitind decelarea
rachischi)is"ului, cu sau fara hernierea menin!elui *menin!ocel+ sau a
menin!elui si a substantei nervoase *menin!o"mielocel+. Echo!rafic, se pot
evidentia anomalii de po)itie sau lipsa celor trei centri de osificare
vertebrala, limitate la un corp vertebral sau e#tinse la mai multe vertebre,
precum si menin!o"mielocelul, ca structura fluida cu perete propriu, cu sau
fara continut eco!en, situat posterior de coloana vertebrala, pe conturul fetal.
6.6 /TO0O1IE TOR/CIC/
E#aminarea toracelui fetal poate decela pre)enta pleure)iei *ima!ine
transsonica periferica toracica, intre perete si plamin+, a bolilor chistice
intrapulmonare *chiste bronho!ene, malformatie chistica adenomatoasa
pulmonara etc.+, precum si alte forme de patolo!ie, ca hernia
transdiafra!matica, dia!nosticul acesteia necesitind frecvent Doppler *lipsa
aeratiei pulmonare face ca echo!enitatea pulmonara sa fie asemanatoare cu
cea a or!anelor subdiafra!matice, dia!nosticul ba)indu"se pe pre)enta in
torace a ficatului *venele suprahepatice, porta+.
In trimestrul II si III de sarcina, echo!rafia poate decela modificari
cardio"vasculare, ca anomalii morfolo!ice ale inimii *cord tricameral etc+.
66A
E#aminarea trebuie sa includa marile vase toracice si abdominale, Dopplerul
fiind util in evidentierea lor *mai ales oEer Doppler+. Este de retinut ca
anomalii ca D2D sint !reu de confirmat, dar si de infirmat prin echo!rafie
fetala.
6.@ />DOMEN <ET/0
E#ista un numar relativ mare de boli ale aparatului di!estiv care pot fi
evidentiate echo!rafic la fat, e#aminarea atenta putind fi determinanta in
dia!nosticul precoce *po)itiv sau diferential+ al acestora.
)trezii ale tubului digesti*. 2emnele echo!rafice ale atre)iilor de tub
di!estiv sint polihidramniosul *mai evident cu cit atre)ia este mai pro#imala
si cu cit virsta de sarcina este mai mare+, precum si semne locale, specifice
fiecarui tip de atre)ie. /stfel, atre)ia esofa!iana determina lipsa ima!inii
transsonice a stomacului, atre)ia duodenala determina aparitia Bdublei buleC
" stomac si bulb duodenal dilatate, fara ima!ini transsonice de tub di!estiv in
aval, etc.
In ca)ul muco*iscidozei *fibro)a chistica+, se pot produce perforatii
ale tubului di!estiv, cu ascita fetala si fine calcifieri peritoneale, ca urmare a
peritonitei fetale.
)nomalii ale peretelui abominal anterior. In aceasta cate!orie intra
doua entitati patolo!ice dia!nosticabile echo!rafic; omfalocelul si
!astroschi)isul *laparoschi)isul+. Omfalocelul repre)inta o Bpun!aC de
herniere a anselor intestinului subtire la nivel umbilical, acestea fiind
imbracate in peritoneu si amnios, insertia cordonului ombilical parind a se
face pe sacul herniar. 2pre deosebire de acesta, in ca)ul laparoschi)isului,
defectul este de !ene)a a peretelui abdominal anterior, ce nu se inchide,
66%
permitind anselor intestinale *si uneori chiar a colonului sau a unor or!ane
parenchimatoase abdominale+ sa BpluteascaC in lichidul amniotic, in afara
abdomenului, acestea nefiind acoperite de peritoneu *nu e#ista pun!a
herniara+.
6., //R/TU0 URO"1ENIT/0
0a fel ca si in ca)ul patolo!iei abdominale, echo!rafia fetala poate
decela un numar de patolo!ii ale aparatului uro"!enital. Cele mai frecvente
sint urmatoarele;
)nomalii renale. ot fi evidentiate a!ene)ia renala bilaterala, cu
oli!oamniosul sever si lipsa ima!inii paravertebrale a rinichilor, precum si
forma unilaterala *dia!nosticul de a!ene)ie sau ectopie unilaterala fiind !reu
sau imposibil de facut+.
"oli c#istice renale. /tit boala polichistica infantila *bilaterala+, cit si
rinichiul multichistic"displastic pot fi evidentiate intrauterin, primul
pre)entind rinichi de mari dimensiuni, ocupind aproape intre!ul abdomen
*chistele fiind foarte fine, NU OT <I EDIDENTI/TEJ+, in timp ce rinichiul
multichistic"displastic este cel mai adesea unilateral, cu aspectul unei
hidronefro)e de !radul ID fetale.
1idronefroza fetala. Cau)ele acesteia pot fi variate, de la anomalie de
3onctiune ba)ineto"ureterala, cu hidronefro)a locali)ata la un rinichi si fara
dilatarea ureterului, pina la hidro"uretero"nefro)e bilaterale, in obstructiile
3oase. /spectul si etiolo!ia nu difera de cele ale copilului.
)nomalii *ezicale. E#trofia ve)icala repre)inta un defect al peretelui
abdominal si al structurilor osoase pubiene, cu eversiunea ve)icii urinare.
Me!ave)ica este un dia!nostic descriptiv, constind in decelarea unei ve)ici
66&
urinare cu dimensiuni mult peste cele normale, etiolo!ia acesteia fiind !reu
sau imposibil de stabilit prin echo!rafie fetala.
6.' E(TREMIT/TI
Echo!rafia fetala poate evidentia anomalii ale membrelor ca;
micromelia *membre scurte+, acromelia *scurtarea se!mentelor distale+,
mezomelia *scurtarea se!mentului mi3lociu+, r#izomelia *scurtarea
se!mentelor pro#imale+, #emimelia *absenta unei e#tremitati distale+,
focomelia *lipsa se!mentului mi3lociu, cu se!ment distal normal+ etc.
Raportarea dimensiunilor e#tremitatilor *femur, humerus+ la celelalte
dimensiuni fetale *>D, circumferinta abdominala+ pot stabili dia!nosticul
de fat armonic sau disarmonic. De asemenea se pot evidentia lipsa unor
e#tremitati, cu sau fara evidentierea etiolo!iei *bride amniotice+.
CURIN2
Introducere pa!. $
C/. I 1ENER/0IT/TI 6

$ roprietatile radiatiei ( 6
6 Unitati de masura 6
@ roducerea radiatiei ( @
, Efectele radiatiei ( asupra or!anismului '
' <ormarea ima!inii radiolo!ice si a altor sisteme ima!istice =
'.$ Radio!rafia simpla =
'.6 Tomo!rafia plana A
'.@ Radioscopia %
6@-
'., /n!io!rafia &
'.' Computer"tomo!rafia $-
'.= Ultrasono!rafia $$
'.A Ima!istica prin re)onanta ma!netica $6
C/. II IM/1I2TIC/ CONTINUTU0UI TOR/CE0UI $@
$ Metode de investi!atie $@
6 atolo!ia aparatului respirator $=
6.$ atolo!ie infectioasa pulmonara $=
6.$.$ neumonii bacteriene $A
6.$.6 neumonii virale, cu m7coplasme sau
ric5etsii 66
6.$.@ /lte afectiuni infectioase pulmonare 6@
6.$., Tuberculo)a pulmonara 6,
6.$.' Mico)e pulmonare @-
6.$.= ara)ito)e pulmonare @@
6.$.A /lte boli pulmonare @'
6.6 Tumori pulmonare @=
6.6.$ Carcinomul @A
6.6.6 /lte procese mali!ne pulmonare ,6
6.6.@ Tumori pulmonare beni!ne ,@
6.@ >oli ale cailor aerice ,@
6.@.$ atolo!ie larin!iana ,@
6.@.6 >oli ale bronsiilor ,,
6., >oli ocupationale, chimice, a!enti fi)ici ,=
6.' >oli ale circulatiei pulmonare '-
6.= /lte ima!ini radiolo!ice pulmonare ''
@ atolo!ie pleurala 'A
6@$
, atolo!ie mediastinala =-
' atolo!ie diafra!matica =6
= Ima!istica cordului =@
=.$ /nomalii con!enitale cardiace =,
=.$.$ /nomalii ciano!ene =,
=.$.6 /nomalii neciano!ene =&
=.$.@ >oli valvulare dobindite A6
=.$., /lte boli cardio"vasculare A'
=.$.' atolo!ie pericardica A%
C/.III IM/1I2TIC/ //R/TU0UI DI1E2TID A&
$ Metode de investi!are A&
6 atolo!ia tractului di!estiv %$
6.$ <arin!e %$
6.6 Esofa! %@
6.@ 2tomac si duoden %A
6., Intestin subtire &@
6.' Colon &A
@ atolo!ie hepatica $-@
, atolo!ie biliara $-%
' atolo!ie pancreatica $$$
= /lte elemente de dia!nostic abdominal $$,
C/. ID IM/1I2TIC/ //R/TU0UI URIN/R 2I /
RETROERITONEU0UI $$A
$ Metode ima!istice $$A
6 atolo!ie renala $6-
6.$ Lidronefro)a $6-
6.6 /nomalii con!enitale renale $6@
6@6
6.@ >oala calculoasa renala $6=
6., Infectiile tractului urinar $6%
6.' Traumatisme renale $@-
6.= >oli chistice renale $@-
6.A Tumori renale $@@
@ atolo!ie ve)icala $@=
@.$ /nomalii con!enitale $@=
@.6 Calculi ve)icali $@A
@.@ >oli inflamatorii $@%
@., Tumori ve)icale $@%
, atolo!ie retroperitoneala $@&
,.$ atolo!ie suprarenaliana $,-
,.6 atolo!ie !an!lionara retroperitoneala $,$
,.@ atolo!ia marilor vase retroperitoneale $,6
C/. D IM/1I2TIC/ 2I2TEMU0UI NERDO2 $,,
/ E#aminarea CT a re!iunii craniene $,,
$ atolo!ie dobindita $,A
$.$ atolo!ie vasculara $,A
$.6 atolo!ie tumorala $'$
$.@ atolo!ie traumatica $=@
$., atolo!ie inflamatorie $A$
> E#aminarea IRM a re!iunii craniene $A6
$ Lemora!ii si hematoame $A,
6 /ccidentul vascular ischemic $A'
@ >oli demielini)ante $A=
, atolo!ie con!enitala $A=
C E#amenul ima!istic al coloanei vertebrale $A%
6@@
$ >oli de!enerative $A&
6 Tumori spinale $A&
@ /lte le)iuni $%$
C/. DI IM/1I2TIC/ 2I2TEMU0UI O2O2 2I /RTICU0/R $%6
/ 2I2TEMU0 O2O2 $%6
$ Metode de investi!atie $%6
6 Traumatisme ale sistemului osos $%@
6.$ Contu)ii osoase $%@
6.6 <racturi $%,
6.6.$ <racturi craniene $%=
6.6.6 <racturi vertebrale $%A
6.6.@ <racturile membrului superior $%%
6.6., <racturi ale membrului inferior pelvine $%&
@ Tumori osoase $%&
@.$ Tumori beni!ne $&,
@.$.$ Tumori beni!ne condro!ene $&,
@.$.6 Tumori beni!ne osteo!ene $&'
@.$.@ Tumori beni!ne chistice $&=
@.6 Tumori mali!ne $&%
@.6.$ Tumori primare $&%
@.6.6 Determinari secundare osoase $&&
, >oli infectioase si inflamatorii 6--
,.$ Osteomielita bacteriana 6--
,.6 Tuberculo)a osoasa 6-6
,.@ 2ifilis 6-6
,., Osteomielite micotice 6-@
,.' ara)ito)e osoase 6-@
6@,
' >oli endocrine si metabolice 6-,
'.$ Rahitismul 6-,
'.6 2corbutul 6-=
'.@ Liperparatiroidismul 6-=
= /lte manifestari patolo!ice osoase 6-A
> /TO0O1IE /RTICU0/R/ 6$-
$ Metode ima!istice 6$-
6 >oli inflamatorii 6$$
6.$ /rtrite infectioase 6$$
6.6 /rtrita reumatoida 6$6
@ Osteoartrita de!enerativa *artro)a+ 6$,
, Traumatisme articulare 6$'
' >oli primare sinoviale 6$=
C/. DII IM/1I2TIC/ /RTI0OR MICI *2UER<ICI/0E+ 6$A
/ 2crot 6$A
$ Metode ima!istice 6$A
6 atolo!ie scrotala 6$%
@ atolo!ie testiculara 6$%
> 2in 6$&
$ Metode ima!istice 6$&
6 Mase beni!ne 66-
@ Tumori mali!ne 66-
C/. DIII ECO1R/<I/ RODU2U0UI DE CONCETIE 666
$ Trimestrul I 66@
6 Trimestrul II 66@
6.$ 2istemul nervos 66,
6.6 atolo!ie toracala 66A
6@'
6.@ atolo!ie abdominala 66A
6., atolo!ia uro"!enitala 66%
6.' E#tremitati 66%
CURIN2 66&
>I>0IO1R/<IE 6@=
Nr BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1 Amis ES Jr, Newhouse JH. Essenti!s o" uror#io!o$%. Boston& Litt!e, Brown, 1''1&(.
) Amis ES Jr& Retro*eritone! "i+rosis. Am J Roent$eno! 1(,&-)1, 1''1.
- Anse!! G, Twee#ie .CH, /est CR& The 0urrent sttus o" re0tions to intr1enous 0ontrst
me#i. In1est R#io! 1(&S-), 1'23.
4 Bert AL, /05enheim A, Jenmrt L& At!s o" *tho!o$i0! 0om*ute# tomo$r*h%. In&
A+#omin! Com*ute# Tomo$r*h%, Vo!.). New 6or5, S*rin$er7Ver!$, ** 1374-, 1'23.
( Bnner .8, 8o!!5 H.& 9ro!ithisis in the !ower urinr% sistem. Semin Roent$eno!. 1,:);&
14372
< Bur$ener FA, Hm!in =J& Contrst enhn0ement in +#omin! CT& Bo!us 1s in"usion. AJR
1-,&-(17-(2, 1'21.
, Ch*mn S, N5ien!% R& Ai#s to r#io!o$i0! #i""erenti! #i$nosis. -r# e#. /B Sun#ers
Co Lt#, 1''(
2 =i!e% ET, Ro>ns5i R., ?ie""er SA, =inn /.& Com*ute# tomo$r*h% in $enitourinr%
*tho!o$%. 9ro!o$% 1)&'(713(, 1',2.
' E!5in .& R#io!o$% o" the urinr% s%stem, 1st e#. Boston, Litt!e, Brown @ Co, 1'23
13 Go!#+er$ BB& TeAt+oo5 o" A+#omin! 9!trsoun#, /i!!ims @ /i!5ins, 1''-
11 Hrwoo# Nsh =, 8etterson H& 8e#itri0 R#io!o$%. .errit 0ommuni0tions,1'')
1) H1ri!! TR, Rei0h NE, Sei#e!mnn FE, H$ JR& Com*ute# tomo$r*h% o" the 5i#ne%s
n# retro*eritoneum& Current sttus. J Com*ut Assist Tomo$r )&)),7)43, 1',2
1- H%#en C?, Swis0hu5 L& 8e#itri0 9!trsoun#, )n# e#, /i!!ims @ /i!5ins, 1'')
14 Juh! JH, Crumm% AB& 8u! n# Juh!Bs Essenti!s o" R#io!o$i0 Im$in$. <th e#. JB
Li**in0ott 0o.1''-
1( Lee J?T, S$e! SS, Stn!e% JR& Com*ute# Bo#% Tomo$r*h%. R1en 8ress, 1'2-
1< Lun#erCuist A, 8etterson H& Gstrointestin! n# 9ro$enit! R#io!o$%, )))7)(,, 1''1
1, .es0hn I& An!%sis o" Roent$en si$ns in Gener! R#io!o$%, /B Sun#ers, 1',-
6@=
12 .oore ?L& The =e1e!o*in$ Humn, /B Sun#ers 0o., 1',-
1' 8etterson H& A G!o+! TeAt+oo5 o" R#io!o$%, NICER, 111171)1<,1''(
)3 Rosem+um H=& 133 8er!s in C!ini0! =i$nosti0 R#io!o$%, 9ni1ersit% 8r5 8ress, 1'24
)1 Srti =A& =i$nosti0 u!trsoun# teAt n# 0ses, )n# e#. Chi0$o. 6er Boo5 .e#i0!
8u+!isher, 1'2,
)) /i!!ims =J, Johnston JH& 8e#itri0 uro!o$%. )n# e#. Butterworths, Lon#on, 1'2)
)- ?*!n DCo .us0u!os0he!et! .RI, Sun#ers )331
)4 Reimer 8, C!ini0! .RI, S*rin$er )33-
6@A