Sunteți pe pagina 1din 231

TULBURRILE

DE RITM
ATRIAL
Prof. dr. Grigore Tinica
Dr. Floria Mariana
2
CUPRINS
I. TAHIARITMII SUPRAVENTRICULARE
1. Tahicardia paroxistic supraventricular pag. 3
1.1 Tahicardia atrial pag. 18
1.2 Tahicardia prin reintrare nodal pag. 27
1.3 Tahicardia prin reintrare atrioventricular i sindromul WPW pag. 34
1.4 Tahicardia onc!ional ectopic pag. "3
2. #lutterul atrial pag. $%
3. #i&rila!ia atrial pag. $4
3.1. #i'iopatologia (i&rila!iei atriale pag. $4
3.2. Tratamentul (armacologic al (i&rila!iei atriale pag. 73
3.3. )odularea i a&la!ia nodului atrioventricular pag. 8"
3.3.1. *&la!ia nodului atrioventricular i stimularea &iventricular +n (i&rila!ia atrial
permanent pag. ,3
3.4. -evice.urile i controlul ritmului +n (i&rila!ia atrial pag. ,"
3.". -e la anatomia atriului st/ng la terapia prin a&la!ie a (i&rila!iei atriale pag. ,8
3.$. *&la!ia prin cateter a (i&rila!iei atriale pag. 11%
3.7. *&la!ia chirurgical a (i&rila!iei atriale pag. 13%
3.8.0onsens 1234512*450*3 +n a&la!ia (i&rila!iei atriale pag. 1"2
4. -is(unc!ia de nod sinusal pag. 1"7
II. METODE NONFARMACOLOGICE DE TRATAMENT IN ARITMIILE ATRIALE
1. 0ardioversia electric pag. 1$4
2. 0ardiostimularea electric pag. 1$7
3. *&la!ia prin cateter pag. 17,
III. RECOMANDRI PRACTICE IN TRATAMENTUL ARITMIILOR ACUTE
*. *lgoritm de management al tahicardiilor cu complex 623 (in
7. *lgoritm de management al tahicardiilor cu complex 623 larg
0. *lgoritm de mangement al (i&rila!iei i (lutterului atrial
-. *lgoritm de management al &radiaritmiilor
2
3
1. Tahicardia paroxistic supraventricular
Tahicardia supraventricular 8T39: include orice tahiaritmie care necesit atriul i4sau
nodul atrioventricular pentru ini!ierea i men!inerea ei. ;n mod normal este o tahicardie cu
complex 623 +ngust< regulat 8cu excep!ia (i&rila!iei atriale i tahicardiei atriale multi(ocale:<
cu ritm rapid< care poate apare la orice v/rst iar tratamentul ei este o continu provocare. =n
pre'en!a a&era!iei de conducere T39 devine o tahicardie cu complex 623 larg. Tahicardia
paroxistic supraventricular 8TP39: este episodic< cu de&ut i terminare &rusc.
T39 are mani(estri complet varia&ile< de la lipsa simptomelor la palpita!ii usoare i
sincop. *pari!ia i moderni'area studiilor electro(i'iologice a contri&uit la cunoaterea
(i'iopatologiei T39< care are la &a' tul&urri +n (ormarea impulsurilor i conducerea pe ci
patologice. 0el mai comun mecanism al aritmiilor este reintrarea< la cunoaterea acestuia
aduc/ndu.i contri&u!ia -enes
1
< 2osen
2
< *>htar
3
i Waldo
4
.
0lasi(icarea T39 a su(erit modi(icri importante odat cu progresia electro(i'iologiei
intracardiace. -up situsul de origine al aritmiei T39 se +mpart +n tahiaritmii atrial i
atrioventriculare< con(orm lui ?lein
"
i 7asta
$
. Tahiaritimiile atriale includ@
. tahicardia sinusal 8T3:A
. tahicardia sinusal inapropriat 8T3;:A
. tahicardia prin reintrare sinoatrial 8T23*:A
. tahicardia atrial 8T*:A
. tahicardia atrial multi(ocal 8T*):A
. (lutterul atrial 8#l*:A
. (i&rila!ia atrial 8#*:.
Tahiaritmiile atrioventriculare includ@
. tahicardia prin reintrare intranodal 8T2;B:A
. tahicardia prin reintrare atrioventricular 8T2*9:A
. tahicardia onc!ional ectopic 8TC5:A
. tahicardia onc!ional neparoxistic 8TBPC:.
T*1;*2;T);; *T2;*D5
1. Tahicardia sinusal
4
Tahicardia sinusal 8T3: repre'int un ritm sinusal accelerat ca rspuns (i'iologic la
stres 8cel mai (recvent hipoxie< hipovolemie< (e&r< anxietate< durere< hipertiroidism i exerci!iu
(i'ic:< electrocardiogra(ic (iind un ritm regulat cu o (recven! mai mare de 1%% &ti4minut
7<8
8(ig. 1:. T3 poate (i indus i de droguri 8cocain< am(etamin< extasE:< stimulente 8precum
co(ein i nicotin: i medicamente 8atropin< sal&utamol< hidrala'ina< etc:.
#igura 1. 5lectrocardiogram cu tahicardie sinusal 8unde P sinusale< complexe 623 +nguste i regulate:. 3e
o&serv deasemenea alternan!a complexelor 623.
2. Tahicardia sinusal inapropriat
Tahicardia sinusal inapropriat 8T3;: este un ritm sinusal accelerat +n a&sen!a unui
(actor de stres (i'iologic. -in punct de vedere clinic pacientul va avea o (recven! cardiac de
repaus crescut i un rspuns exagerat al (recven!ei cardiace la e(ort. *pare la (emei tinere< (r
cardiopatie su&iacent. )ecanismul T3; poate (i hipersensi&ilitatea nodului sinusal la inerva!ia
autonom sau o anomalie intrinsec a nodului sinusal< a inerva!iei autonome sau am&ele
,<1%
.
"
3. Tahicardia prin reintrare +n nodul sinoatrial 8T2B3:
Tahicardia prin reintrare +n nodul sinoatrial 8T2B3: se poate con(unda (recvent cu T3;.
5ste determinat de un circuit +n sau +n apropiere de nodul sinusal. Pe electrocardiograma de
supra(a! vom avea unde P cu mor(ologie normal 8sinusale:< o (recven! de 1%%.1"%4minut<
de&utul i s(/ritul T2B3 (iind &rusc
,<1%
.
4. Tahicardia atrial
Tahicardia atrial 8T*: este o aritmie originar +n miocardul atrial< mecanismele
posi&ile implicate (iind automatismul crescut< activitatea de trigger i reintrarea
1%.13
. Pe
electrocardiograma de supra(a! vom avea un ritm regulat< o (recven! de 12%.1"%4minut< o
mor(ologie a undelor P di(erit de cea sinusal< care este dependent de originea tahicardiei
8(ig. 2:. T* poate apare +n intoxica!ia digitalic. -eoarece aritmia nu implic participarea
nodului atrioventricular< medicamente precum adeno'ina sau verapamilul< care ac!ionea' pe
nodul atrioventricular nu duc la terminarea ei.
#igura 2. 5lectrocardiogram cu tahicardie atrial.
". Tahicardia atrial multi(ocal
Tahicardia atrial multi(ocal 8T*): este o tahiaritmie cu originea +n miocardul atrial
cu cel pu!in 3 mor(ologii di(erite ale undei P i (recven!e cardiace. *pare +n special la pacien!i
v/rstnici i cu a(ec!iuni pulmonare. Pe electrocardiograma de supra(a! vom avea o (recven!
$
de peste 1%% &ti4minut i un ritm neregulat care poate (i con(undat cu (i&rila!ia atrial 8(ig. 3:.
Terminarea tahiaritmiei implic corec!ia su&stratului pe care apareA terapia cu magne'iu i
verapamil poate (i uneori e(icient
14<1"
.
#igura 3. 5lectrocardiogram cu tahicardia atrial multi(ocal 8unde P de mor(ologii di(erite< rspuns ventricular
neregulat:.
$. #lutter.ul atrial
#lutter.ul atrial 8#l*: este o tahiaritmie prin macroreintrare cu situsul deasupra nodului
atrioventricular< cu o (recven! atrial de 2"%.3"%4minut. #l* tipic antiorar i orar are circuitul
la nivelul atriului drept< istmul cavotricuspidian (iind un punct cheie +n persisten!a tahiaritmiei.
*pare pe un su&strat precum cardiopatia ischemic< in(arctul de miocard< cardiomiopatii<
miocardit< em&olie pulmonar< ingestia de toxice precum alcoolul sau traumatisme toracice.
Poate (i un ritm de tran'i!ie i poate progresa spre (i&rila!ie atrial. Pe electrocardiograma de
supra(a! +n #l* tipic apar +n deriva!iile in(erioare 8-;;< -;;; i a9#: undele de (lutter
8negative: precum nite din!i de (ierstru 8(ig.4:. 0onducerea atrioventricular este (recvent
2@1< ast(el +nc/t (recven!a ventricular va (i de 1"%4minut
7<1$
.
7
#igura 4. 5lectrocardiogram cu (lutter atrial cu conducere 2@1.
7. #i&rila!ia atrial
#i&rila!ia atrial 8#*: este cea mai comun aritmie +nt/lnit +n practica medical. 5ste o
depolari'are haotic atrial cu o (recven! de 3%%.$%%4minut iar (recven!a ventricular poate (i
de 17% sau mai mult. Pe electrocardiograma de supra(a! 8(ig. ": vom avea un ritm complet
neregulat i unde (i&rilatorii 8de mic amplitudine i mor(ologie di(erit:.
#* se asocia' cu a(ec!iunile reumatismale< hipertensiunea arterial< &oala
coronarian< pericardita< tireotoxico'a< a&u'ul de alcool< prolapsul de valv mitral sau alte
valvulopatii i intoxica!ia digitalic
1$
. *tunci c/nd apare la tineri i la persoane de v/rst medie
+n a&sen!a unei cardiopatii sau su&strat organic i (r o cau' aparent se numete #*
idiopatic.
8
#igura ". 5lectrocardiogram cu (i&rila!ie atrial 8ritm neregulat cu unde P
nedecela&ile:.
T*1;*2;T);; *T2;F95BT2;0GD*25
1. Tahicardia prin reintrare intranodal
Tahicardia prin reintrare intranodal 8T2;B: este cea mai (recvent TP39< apare la
tineri< +n special (emei< cel mai adesea +n a&sen!a unei cardiomiopatii 8unui su&strat organic: i
repre'int "%.$%H dintre tahicardiile cu complex 623 +ngust
17<18
. Pe electrocardiograma de
supra(a! vom avea tipic o tahiaritmie regulat cu (recven!a cardiac +ntre 12% i 2"%4minut
8(ig. $:.
#igura $. 5lectrocardiogram cu tahicardie prin reintrare intranodal atrioventricular 8se o&serv activarea
atrial retrograd 8pseudounde 3 +n -;;< -;;; i a9# i pseudounde 2 +n 91:.
5ste esen!ial cunoaterea (i'iologiei nodului atrioventricular pentru a +n!elege mecanismele
din T2;B. 0ele mai multe persoane au o singur cale de conducere a depolari'rii atriale
anterograd spre (asciculul 1is i apoi la ventricul. =n unele ca'uri< nodul atrioventricular are 2
ci de conducere cu propriet!i electro(i'iologice di(erite 8(ig.7:.
,
#igura 7. )ecanismul T2;B@ &locarea cii lente de ctre un impuls atrial prematur i conducerea lui anterograd
pe calea rapid 8*: apoi +ntoarcerea impulsului retrograd pe calea lent spre atriu i apoi anterograd pe calea
rapid constutind un circuit de reintrare +n T2;B tipic 8de tip sloI.(ast:A impulsul prematur este condus retrograd
pe calea lent< apoi anterograd pe calea rapid i se +ntoarce spre atriu retrograd constituind circuitul T2;B
atipic 8de tip (ast.sloI:.
Gna dintre aceste ci 8al(a sau calea lent: are o de conducere relativ lent< cu o perioad
re(ractar scurt iar cealalt este mult mai rapid i are o perioad re(ractar lung.
0oexistan!a acestor 2 ci (unc!ionale constituie su&stratul pentru T2;B. 3tudiile
electro(i'iologice au demonstrat existen!a unei conduceri duale la nivel nodal atrioventricular
la aproximativ 4%H dintre pacien!i. ;ni!ierea T2;B este (cut de ctre o extrasistol atrial sau
un extrastimul atrial< care aunge la nivelul nodului atrioventricular c/nd calea rapid este +n
perioada re(ractar< conducerea acestuia anterograd spre ventricul e(ectu/ndu.se pe calea lent.
-up ce impulsul atrial str&ate anterograd calea lent gsete pe cea rapid< li&er i se
+ntoarce retrograd spre atriu. =n acest timp< calea lent cu o perioad re(ractar scurt< poate
deveni apt de a conduce din nou acest impuls anterograd spre ventricul. *st(el se crea' o
reintrare la nivelul nodului atrioventricular< (iind discuta&il existen!a unui !esut perinodal
atrial. Bu este implicat ventriculul +n acest circuit. -eoarece +n T2;B tipic 8sau de tip sloI.
(ast: impulsul este condus anterograd pe calea lent i retrograd pe calea rapid< intervalul P2
1%
este mai lung dec/t intervalul 2P. *st(el< la pacien!ii cu T2;B tipic unda P este locali'at +n
por!iunea terminal a complexului 623. =n T2;B atipic 8sau de tip (ast.sloI: conducerea
anterograd se (ace pe calea rapid iar cea retrograd pe calea lent. ;ntervalul P2 va (i mai
scurt dec/t intervalul 2P
1$
.
2. Tahicardia prin reintrare atrioventricular
Tahicardia prin reintrare atrioventricular 8T2*9: este a doua tahiaritmie ca (recven!
dintre TP39. 5ste de 2 ori mai (recvent la &r&a!i< inciden!a ei +n popula!ia general (iind %.1.
%.3H. T2*9 apare de regul la v/rste mai tinere dec/t T2;B. 3e asocia' cu anomalia 5&stein<
dei cele mai multe ca'uri de T2*9 apar pe cord normal structural. T2*9 implic pre'en!a
unor tracturi care (ac legtura +ntre atriu i ventricul sau aa 'isele ci accesorii 8sau miocard
JrtcitK +n urul inelului mitral sau tricuspidian:
1,<2%
.
0ircuitul T2*9 implic 2 sau mai multe ci de conducere@ nodul atrioventricular i una sau
mai multe ci accesorii. =n mod normal exist o singur cale de conducere atrioventricular.
;mpulsul de la nodul sinusal aunge la nodul atrioventricular i pe calea (ascicului 1is i a
ramurilor sale la ventricul. 0ile accesorii pot conduce anterograd< retrograd sau +n am&ele
sensuri
1%<21<22
. 0/nd impulsul este condus pe calea accesorie anterograd apar semne de
preexcita!ie ventricular< cu scderea intervalului P2 i und delta precum la pacien!ii cu
sindrom WPW 8(ig. 8:. =n (unc!ie de cum str&ate impulsul atrial nodul atrioventricular<
tahiaritmia indus va (i ortodromic dac acesta este condus anterograd i antidromic dac
acesta este condus retrograd. T2*9 ortodromic va (i tipic o tahicardie cu complex 623 (in
iar cea antidromic una cu complex 623 larg
23<24
.
11
#igura 8. 0onducerea anterograd 8a doua imagine@ atunci c/nd calea accesorie conduce anterograd impulsul se
va +ntoarce la atriu prin nodul atrioventricular constituind un circuit de reintrare: i retrograd 8prima imagine@
impulsul este condus anterograd prin nodul atrioventricular i retrograd pe calea accesorie: a cilor accesorii.
Tahicardia prin reintrare antidromic apare numai la pacien!ii cu sindrom WPW i este o
tahiaritmie cu complex 623 larg 8(ig. ,:.
#igura ,. 5lectrocardiogram cu tahicardie atrioventricular antidromic iar apoi aspectul electrocardiogra(ic la
acelai pacient +n ritm sinusal 8se o&serv unda delta:.
12
*t/t +n tahicardia prin reintrare ortodromic 8(ig. 1%: c/t i antidromic unda P poate apare
retrograd (a! de complexul 623. Bu toate cile accesorii conduc anterograd. 0ile accesorii
ascunse nu se mani(est pe electrocardiograma +n ritm sinusal i conduc doar +n sens retrograd.
#igura 1% . 5lectrocardiogram cu tahicardie atrioventricular ortodromic la un pacient cu sindrom
WPW.
Pacien!ii cu sindrom WPW pot (ace i (i&rila!ie atrial sau (lutter atrial. 0onducerea rapid
nondecremen!ial a cii accesorii poate duce la o (recven! (oarte rapid ventricular i
degenerarea +n tahicardie ventricular 8(ig.11:< (i&rila!ie ventricular i deces
23<2"
.
13
#igura 11 . 5lectrocardiograma la un pacient cu sindrom WPW i (i&rila!ie atrial care a degenerat +ntr .o (orm
de tahicardie ventricular.
3. Tahicardia onc!ional ectopic i tahicardia onc!ional neparoxistic
Tahicardia onc!ional ectopic 8TC5: i tahicardia onc!ional neparoxistic 8TCBP:
sunt tahiaritmii rare< prin mecanism de automatism crescut< activitate de trigger sau am&ele.
*par postoperator +n chirurgia cardiac< dup in(arctul miocardic< cardita reumatismal sau
intoxica!ie digitalic. 3e asocia' i cu mal(orma!iile congenitale cardiace la copii. 3unt
tahiaritmii cu complex 623 (in< cu unde P vi'i&ile sau nu
2$
.
;nciden!a TP39 este de 1.3 ca'uri la 1%%% de persoane. ;nciden!a paternului de tip
WPW +n popula!ia general pe electrocardiograma de supra(a! este de %.1.%.3HA nu toate
aceste persoane de'volt T39
1%<22<27
. T2;B apare mai (recvent la persoanele de v/rst medie
sau v/rstnici +n timp ce adolescen!ii au cel mai adesea T39 mediate de ci accesorii. TP39
apare pe cord normal dar i la pacien!ii cu in(arct de miocard< prolaps de valv mitral<
a(ec!iuni reumatismale< pericardit< pneumonie< a(ec!iuni pulmonare cronice< alcoolici sau +n
intoxica!ia digitalic.
)aoritatea pacien!ilor cu TP39 sunt cu T2;B i T2*9. 3imptomatologia depinde de
pre'en!a unei cardiopatii su&iacente< de re'erva hemodinamic< de durata episoadelor i de
14
(recven!a ventricular a TP39. Pacientul poate acu'a palpita!ii 8+n peste ,$H din ca'uri:<
verti 87"H:< tul&urri respiratorii 847H:< sincop 82%H:< dureri toracice 83"H:< (atiga&ilitate
823H:< transpira!ii 817H: i gre!uri 813H:. -in anamne' se poate descrie modul i timpul de
de&ut al TP39< pre'en!a unor triggeri< v/rsta de de&ut al episoadelor de palpita!ii< (recven!a i
durata acceselor< tratamentul urmat 8detaliat:.
-in punct de vedere paraclinic@
. se recomand do'area en'imelor cardiace 8+n pre'en!a durerilor toracice< la pacien!ii
cu (actori de risc coronarieni< insta&ili hemodinamic i cu semne de insu(icien!
cardiac@ hipotensiune sau edem pulmonar:< a ionogramei< a hemoleucogramei< a
hormonilor tiroidieni< a digoxinemieiA
. radiogra(ia de torace poate eviden!ia pre'en!a edemului pulmonar i a
cardiomegalieiA
. ecocardiogra(ia sau chiar re'onan!a magnetic nuclear sunt utile +n decelarea unor
cardiomiopatii structurale sau congenitaleA
. monitori'area holter este extrem de util +n o&iectivarea tahiaritmiei< a (recven!ei i
duratei episoadelor de T39A
. studiul electro(i'iologic o&iectivea' tipul TP39 i a mecanismului ei iar a&la!ia
prin radio(recven! sau crioa&la!ia este recomandat la pacien!ii cu simptome
severe< preexcita!ie simptomatic< tahiaritmii +nalt recurente sau care nu doresc sau
suport etrapia antiaritmic.
5lectrocardiograma de supra(a!@
. poate con!ine unde P vi'i&ile sau nu< normale sau nu< +n (unc!ie de mecanismul
depolari'rii atrialeA
. +n cri' se va compara cu cea +n ritm sinusalA
. poate permite un diagnostic di(eren!ial i (recvent pune chiar diagnosticul tipului de
tahiaritmie@
1. T3 are unde P sinusale i o (recven! peste 1%%4minutA
2. T3; are unde P similare celor sinusaleA
3. T2B3 are de&ut i s(/rit &rusc i unde P similare celor sinusaleA
4. T* are o (recven! ventricular de 12%.2"%4minut< mor(ologia undei P
di(erit de cea sinusal< interval 2P 8+n general:< inducerea unui &loc nodal
atrioventricular nu termin tahiaritmiaA
1"
". T*) are o (recven! de 1%%.2%%4minut< 3 sau mai multe mor(ologii di(erite
de und PA
$. #l* are o rat atrial de 2%%.3%%4minut< unde de (lutter i un &loca
atrioventricular de 2@1 sau 4@1A
7. #i* are un ritm neregulat i undele P sunt a&senteA
8. T2;B are (recven!a ventricular +ntre 1"% i 2%%4minut< unde P +n sau
imediat dup complexul 623< un interval 2P scurt in (orma tipic i lung +n
cea atipicA
,. T2*9 are (recven!a ventricular +ntre 1"% i 2"%4minut< unda P dup
complexul 623 care este (in +n conducerea ortodromic i larg +n cea
antidromicA
. Permite msurarea intervalului 2P i P2 care aduce in(orma!ii importante@
dac intervalul 2P este lung activitatea atrial precede complexul
623 8precum +n T2;B tipic< T2*9< TC5 i TCBP: iar dac este
scurt va (i +n sau imediat dup activitatea ventricular sau
preexcita!ia ventricular 8precum +n T3< T2B3< T*< #l*< T2;B
atipic i (ormele permanente de TC reciproc:.
-in punct de vedere terapeutic@
. deoarece maoritatea pacien!ilor cu TP39 sunt cu T2;B i T2*9< &locarea nodului
atrioventricular va duce la terminarea tahiaritmieiA
. manevrele vagale 89alsalva sau masaul de sinus carotidian: sunt prima op!iune
terapeutic la pacien!ii sta&ili hemodinamicA pot termina accesul i dac sunt
e(ectuate corect de ctre pacientA
. cardioversia sincron se recomand la pacien!ii insta&ili hemodinamic
8hipotensiune< edem pulmonar: sau cu dureri anginoaseA se va +ncepe cu "%CA
. pe termen scurt se recomand@
+n a&sen!a e(icien!ei manevrelor vagale< adeno'in 8care termin
,%H dintre T2;B sau T2*9 i nu termin T* dei este e(icient +n
T2B3:
2$<28
sau &locan!i calcici intravenos 8verapamil sau diltia'em:
sau &eta&locante 8metoprolol sau esmolol:A
+n #i* sau #l* se va e(ectua de prim inten!ie< controlul (recven!ei
cardiace dac nu se cunoate de&utul tahiaritmiei 8cu digital<
1$
&eta&locante sau &locan!i calcici: sau se va controla ritmul 8cu agen!i
(armacologici precum amiodarona< (lecainida< propa(enona sau
cardioversie electric< dac de&utul nu este peste 24.48 ore:<
prevenind +n am&ele ca'uri evenimentele trom&oem&oliceA
+n ca' de tahicardie cu complex 623 larg@
la un pacient insta&il hemodinamic@ cardioversie electricA
la un pacient sta&il hemodinamic@ procainamid intravenos<
sotalol sau amiodaron 8pre(era&ilil +n ca' de dis(unc!ie
ventricular st/ng sau insu(icien! cardiac:
2,
A
+n ca' de (i&rila!ie atrial preexcitat nu se vor administra
agen!i &locan!i ai nodului atrioventricular precum adeno'ina<
&eta&locante< &locan!i calcici sau digital dec/t la pacien!ii cu
risc sc'ut< deoarece poate surveni (i&rila!ia ventricular A
. pe termen lung se recomand@
individuali'area tratamentului +n (unc!ie de tipul T39< (recven!a i
durata episoadelor< simptome< riscurile asociate tahiaritmiei
8insu(icien! cardiac< moarte su&it:A
ini!ial terapie cu &locan!i calcici< &eta&locante i4sau digitalA
antiaritmicele de clas ;*< ;0 i ;;; se utili'ea' mai rar datorit
succesului a&la!iei prin radio(recven! sau crioa&la!ieiA
a&la!ia prin radio(recven! la pacien!ii cu episoade simptomatice< +n
tratament de lung durat< +n ca' de re(u' al medica!iei de ctre
acetia sau cu sindrom WPWA +n T2;B se va e(ectua a&la!ia cii
lente pentru a +ntrerupe circuitul aritmiei< +n T2*9 se va repera
calea accesorie i se vor e(ectua aplica!ii asupra acesteiaA
pacien!ii cu sindrom WPW simptomatic nu se vor trata cu &locan!i
calcici sau digital pe lung durat dec/t doar dac au un risc sc'ut
8calea accesorie are perioada re(ractar anterograd lung< adic
peste 2"% ms:A
monitori'area pacien!ilor cu WPW asimptomatic dar i a celor
supui a&la!iei pentru o&iectivarea eventualelor recuren!e.
17
7i&liogra(ie
1. -enes P< Wu -< -hingra 20< et al. -emonstration o( dual *.9 nodal pathIaEs in patients Iith
paroxEsmal supraventricular tachEcardia. Circulation. 1,73A4883:@"4,."".
2. 2osen ?)< )ehta *< )iller 2*. -emonstration o( dual atrioventricular nodal pathIaEs in man. Am J
Cardiol. 1,74A3382:@2,1.4.
3. *>htar ). 3upraventricular tachEcardias. 5lectrophEsiologic mechanisms@ -iagnosis and
pharmacological therapE. ;n@ Cosephson )5< Wellens 1C< eds. TachEcardias@ )echanisms< -iagnosis<
Treatment. Philadelphia, Pa:. Dea L #e&igerA1,84@137.
4. Waldo *D< Wit *D. )echanisms o( cardiac arrhEthmias. Lancet. 1,,3A341888"4:@118,.,3.
". ?lein MC< 3harma *-< Nee 2< Muiraudon M). 0lassi(ication o( supraventricular tachEcardias. Am J
Cardiol. 1,87A$%8$:@27-.31-.
$. 7asta )< ?lein MC< Nee 2< et al. 0urrent role o( pharmacologic therapE (or patients Iith paroxEsmal
supraventricular tachEcardia. Cardiol Clin. 1,,7A1"84:@"87.,7.
7. Tintinalli C5< ?elen M-< 3tapc'Ens>i C3. 5mergencE )edicine@ * 0omprehensive 3tudE Muide. 5th ed.
New York, NY: McGraw Hill !""".
8. Man' D;. *pproach to the Patient Iith 3upraventricular TachEcardia. ;n@ Man' D;< ed. )anagement o(
0ardiac *rrhEthmias. #$t ed. %otowa, NJ: Humana !""!.
,. 7ellet 3. 0linical -isorders o( the 1eart 7eat. Philadelphia, Pa:. Dea L #e&igerA1,$3@144.".
1%. Oie 7< Tha>ur 2?< 3hah 0P< 1oon 9?. 0linical di((erentiation o( narroI 623 complex
tachEcardias. &mer' Med Clin North Am. 1,,8A1$82:@2,".33%.
11. Wellens 1C. 9alue and limitations o( programmed electrical stimulation o( the heart in the studE and
treatment o( tachEcardias. Circulation. 1,78A"78":@84"."3.
12. 7rugada P< Wellens 1C. The role o( triggered activitE in clinical ventricular arrhEthmias. Pacin' Clin
&lectroph($iol. 1,84A782:@2$%.71.
13. Desh )-< 9an 1are M#< 5pstein D)< et al. 2adio(rePuencE catheter a&lation o( atrial arrhEthmias.
2esults and mechanisms. Circulation. 1,,4A8,83:@1%74.8,.
14. 1a&i&'adeh )*. )ulti(ocal atrial tachEcardia@ a $$ month (olloI.up o( "% patients. Heart
Lun'. 1,8%A,82:@328.3".
1". 3cher -D< *rsura 5D. )ulti(ocal atrial tachEcardia@ mechanisms< clinical correlates< and treatment. Am
Heart J. 1,8,A11883:@"74.8%.
1$. Cosephson )5< Qimet&aum PC< 7uxton *5< )archlins>i #5. TachEarrhEthmias. ;n@ 1arrison T2< 2esni>
W2< ;ssel&acher ?C< et al< eds. 1arrisonRs Fnline Sserial onlineT. New York, NY: McGraw)Hill !""#.
17. Ca'aEeri )2< 1empe 3D< 3ra C3< et al. 3elective transcatheter a&lation o( the (ast and sloI pathIaEs
using radio(rePuencE energE in patients Iith atrioventricular nodal reentrant
tachEcardia. Circulation. 1,,2A8"84:@1318.28.
18. *>htar )< Ca'aEeri )2< 3ra C< et al. *trioventricular nodal reentrE. 0linical< electrophEsiological< and
therapeutic considerations. Circulation. 1,,3A8881:@282.,".
1,. Cosephson )5< ?astor C*. 3upraventricular tachEcardia@ mechanisms and management. Ann *ntern
Med. 1,77A8783:@34$."8.
2%. )urdoc> 0C< Deitch CW< Teo W3< et al. 0haracteristics o( accessorE pathIaEs exhi&iting decremental
conduction. Am J Cardiol. 1,,1A$78$:@"%$.1%.
21. Wol(( D< Par>inson C< White P-. 7undle.&ranch &loc> Iith short P.2 interval in healthE Eoung people
prone to paroxEsmal tachEcardia. Am Heart J. 1,3%A"@$8".7%4.
22. Man' D;< #riedman PD. 3upraventricular tachEcardia. N &n'l J Med. 1,,"A33283:@1$2.73.
23. 7ardE M1< Pac>er -D< Merman D-< Mallagher CC. Preexcited reciprocating tachEcardia in patients Iith
Wol((.Par>inson. White sEndrome@ incidence and mechanisms. Circulation. 1,84A7%83:@377.,1.
24. F&el F*< 0amm *C. 3upraventricular tachEcardia. 50M diagnosis and anatomE. &ur Heart
J. )aE 1,,7A18 3uppl 0@02.11.
2". F&el F*< 0amm *C. *ccessorE pathIaE reciprocating tachEcardia. &ur Heart J. 1,,8A1, 3uppl 5@513.
24< 5"%.1.
2$. Trohman 2M. 3upraventricular tachEcardia@ implications (or the intensivist. Crit Care Med. 2%%%A2881%
3uppl:@B12,.3".
27. *l.?hati& 3)< Pritchett 5D. 0linical (eatures o( Wol((.Par>inson.White sEndrome. Am Heart
J. 1,,,A13883 Pt 1:@4%3.13.
18
28. 5theridge 3P< Cudd 95. 3upraventricular tachEcardia in in(ancE@ evaluation< management< and (olloI.
up. Arch Pediatr Adole$c Med. 1,,,A1"383:@2$7.71.
2,. 7lomstrom.DundPvist 0< 3cheinman ))< *liot 5)< et al. *004*1*4530 guidelines (or the
management o( patients Iith supraventricular arrhEthmias..executive summarE. a report o( the
*merican college o( cardiologE4*merican heart association tas> (orce on practice guidelines and the
5uropean societE o( cardiolo. J Am Coll Cardiol. 2%%3A4288:@14,3."31.
1.1. Tahicardia atrial
Tahicardia atrial 8T*: este o tul&urare de ritm supraventricular care nu necesit
participarea onc!iunii atrioventriculare< a unei ci accesorii sau a !esutului ventricular la
ini!ierea i men!inerea acesteia. 2epre'int ".1"H dintre tahicardiile supraventriculare i are o
oarecare asociere cu sarcina< chiar dac poate apare la orice v/rst
1
. 5lectrocardiogra(ic este o
tahicardie cu complex 623 (in 8+n a&sen!a unor a&eran!e de conducere de tip &loc de ram:< cu
un ritm atrial de o&icei regulat i o (recven! atrial care poate varia +ntre 1%%.2"% ms 8(ig. 1:.
-ei ritmul ventricular este (recvent regulat< acesta poate (i i neregulat dac transmiterea prin
nodul atrioventricular este de 2@1< 3@1 i cu perioade de tip Wenc>e&ach. )or(ologia undei P de
pe electrocardiograma de supra(a! poate aduce indicii asupra originii i mecanismului T*. ;n
ca' de T* (ocal mor(ologia undei P i axa acesteia depind de situsul (ocarului care o
generea'. -ac T* are ca mecanism macroreintrarea atunci mor(ologia i axa undei P
depinde de paternul de activare.
#igura 1. Tahicardie atrial.apare dup primele 2 complexe care sunt +n ritm sinusalA de remarcat +n 91 undele P
care preced complexele 623 i au mor(ologie di(erit.
1,
=n (unc!ie de datele culese prin cartogra(ierea activrii endocardice< mecanismele
(i'iopatologice i anatomia atrial exist o serie de metode de clasi(icare a T*
2
. *st(el< T*
poate (i generat de o activare endocardic@
. de tip (ocal< cu situsul la nivelul cristei terminalis< venele pulmonare 8cu risc
de trans(ormare +n (i&rila!ie atrial:< ostiumul sinusului coronar sau sept
interatrialA
. prin reintrare 8+n ca' de a(ec!iuni structurale cardiace i cicatrici atriale
postoperatorii sau posta&la!ie:.
Tahicardia prin reintrare sinoatrial este un tip de T* cu circuitul situat la nivelul extremit!ii
superioare a cristei terminalis< are mor(ologia undei P i secven!a de activare similar cu cea a
tahicardiei sinusale. Tahicardia sinusal inapropriat 8Uinappropriate sinus tachEcardiaK:
mimea' (oarte &ine T*. *ceasta +mpreun cu sindromul tahicardiei posturale ortostatice
8PFT3 sau Upostural orthostatic tachEcardia sEndromeK: sunt (orme de tahicardie sinusal<
generate prin automatism crescut sau disautonomie 8dis(unc!ie a sistemului autonom cardiac:.
)ecanismele (i'iopatologice implicate< +n general< +n apari!ia aritmiilor i +n particular
i +n T* sunt@ automatismul crescut< activitatea de trigger i reintrarea
3
. *cestea se pot
di(eren!ia +n (unc!ie de modul de de&ut i de terminare a T*< de rspunsul la medica!ie i
stimularea atrial. T* prin automatism crescut@
. apare at/t pe cord normal c/t i patologicA
. este de regul nesus!inut< (a! de T* prin reintrare care este continu<
repetitiv sau sus!inutA
. se caracteri'ea' printr.un proces de cretere i respectiv de scdere gradual
a (recven!ei la de&utul i la s(/ritul T* 8(enomenul de +ncl'ire i rcire:A
. este rar ini!iat sau terminat de un singur stimul sau de stimularea atrial
rapid< dar poate (i &rusc +ntrerupt prin JoverdriveK atrial 8stimulare rapid cu
o (recven! mai mare dec/t cea a T*:A
. masaul de sinus carotidian i adeno'ina nu termin tahicardia chiar dac
determin &loc nodal atrioventricularA
. cardioversia electric este ine(icient 8echivalent cu cardioversia tahicardiei
sinusale:.
2%
*ctivarea atrial determinat de JtriggeriK are la &a' postdepolari'rile +nt/r'iate< oscila!ii de
mic amplitudine de la s(/ritul poten!ialului de ac!iune< determinate de poten!ialul de ac!iune
precedent prin in(luxul de ioni de calciu +n miocard. -ac amplitudinea lor este su(icient de
mare pentru a atinge poten!ialul prag atunci apare o nou depolari'are i un nou poten!ial de
ac!iune spontan. -ac acesta este unic vom avea o &taie ectopic sau prematur. -ac sunt o
succesiune atunci poate apare tahicardia atrial sus!inut. =n practic aceast situa!ie se
regsete +n ca' de intoxica!ie digitalic sau exces de catecolamine. Tahicardia atrial
multi(ocal sau multi(orm este determinat de UtriggeriK din multiple situsuri atriale< unda P
(iind de mor(ologie varia&il iar ritmul atrial neregulat. Poate apare la pacien!ii cu
&ronhopneumopatie o&structiv cronic< trom&oem&olism pulmonar< insu(icien! cardiac<
terapie cu inotrop po'itive
4
. 0aracteristicile mecanismului de activare prin UtriggeriK sunt@
. tahicardia poate (i ini!iat< accelerat i terminat de stimularea atrial rapidA
. poate (i sensi&il la manevrele (i'iologice sau (armacologice precum
adeno'in< verapamil i &eta&locante.
T* prin reintrare@
. poate avea un circuit de tip macro sau microreintrareA
. tipic este paroxisticA apare i se termin &ruscA
. nu se termin prin manevre vagale de tip masa de sinus caortidian sau
adeno'inA
. este indus i terminat de extrastimuli +n timpul studiului electro(i'iologicA
. este oprit prin cardioversie electric.
;n (unc!ie de situsul anatomic T* pot (i st/ngi sau drepte 8adic +n atriul st/ng sau
drept: sau la nivelul venei cave superioare sau venele pulmonare. Fri(iciul venelor cave sau
pulmonare sau a sinusului coronar< septul interatrial< inelul mitral sau tricuspidian constituie
sediul poten!ial al circuitelor de reintrare. Gn alt su&strat aritmogenic +n T* +l constituie
miocardul atrial care< datorit orientrii complexe a (i&relor are o conducere ani'otropic ce
poate genera arii cu &locuri de conducere lent. Procesul de in(lama!ie sau de degenerare a
miocardului atrial odat cu v/rsta poate deasemenea crea condi!ii de aritmogene'. 0rista
terminalis sau venele pulmonare pot (i sediul T* prin automatism crescut sau activare prin
UtriggeriK.
-in punct de vedere electrocardiogra(ic@
21
. diagnosticul di(eren!ial tre&uie (cut cu tahicardia sinusal< (i&rila!ia atrial<
(lutterul atrial< tahicardiile prin reintrare dependente de onc!iunea
atrioventricular 8tahicardia intranodal i prin cale accesorie:.
. se va anali'a pre'en!a undelor P i rela!ia lor cu complexul 623@
o un interval 2P scurt 8i deci P2 lung: se +nt/lnete +n tahicardiile
intranodale< atrioventriculare prin cale accesorie i atrial i necesit
manevre diagnostice adi!ionale precum masaul de sinus carotidian<
9alsalva sau inectarea de adeno'in:A
o un interval 2P lung 8i deci P2 scurt: se +nt/lnete +n tahicardia intranodal
atipic 8de tip (ast.sloI:< tahicardia onc!ional permanent reciproc
determinat de o cale accesorie cu conducere retrograd lent< tahicardia
sinusal< tahicardia prin reintrare sinoatrial< tahicardia onc!ional
accelerat:.
3imptomatologia +n T* este dat de@
. palpita!ii cu de&ut &rusc< chiar dac pe electrocardiogram 8sau +nregistrarea
holter: se poate vedea (enomenul de +ncl'ire 8cretere treptat a (recven!ei:<
+nalt sugestiv de T*A
. dispnee< grea!< verti 8la (recven!e mari< prin hipotensiune arterial:<
(atiga&ilitate< rar presincop sau presiune toracic.
-in punct de vedere clinic +n T*@
. pulsul este rapid i cel mai (recvent regulat< dar poate (i i neregulat 8n
conducerea atrioventricular varia&il sau T* multi(ocal:A
. tensiunea arterial poate (i sc'ut la pacien!ii cu verti< (atiga&ilitate sau
presincopA
-in punct de vedere paraclinic@
. se vor exclude principalele cau'e de tahicardie sinusal@ hipertiroidism<
anemie< deshidratare< in(ec!ie< hipoxemie< tul&urari meta&oliceA
. se va do'a digoxinemia< mai ales dac T* este cu &loc atrioventricularA
. radiogra(ia toracic va eviden!ia pre'en!a unei cardiomegalii induse de
tahicardie sau a unei mal(orma!ii cardiace congenitale complexeA
. testul de e(ort va induce T* dac mecanismul su&iacent este automatismul
crescut sau activarea prin UtriggeriKA
22
. monitori'area holter permite anali'a modului de de&ut i terminare a T*<
corelarea cu simptomele pacientului i eviden!ia' &locul atrioventricularA
. ecocardiogra(ia exclude pre'en!a unei cardiopatii structurale< a unei patologii
pericardice< cuanti(ic mrimea atriului st/ng< presiunea pulmonar i (unc!ia
ventriculului st/ng.
5lectrocardiogra(ic@
. se poate identi(ica< locali'a i di(eren!ia T*A
. este posi&il anali'a mor(ologiei i axei undelor P< intervalelor P2 i a
varia!iilor saleA
. mor(ologia undelor P +n deriva!iile a9D i 91 permite locali'area situsului
(ocarului aritmic@ o und P po'itiv sau &i(a'ic +n a9D pre'ice un (ocar atrial
drept cu o sensi&ilitate de 88H i sensi&ilitate de 7,HA o und P po'itiv +n
91 pre'ice un (ocar atrial st/ng cu o sensi&ilitate de ,3H i o sensi&ilitate de
88HA
. +n maotitatea ca'urilor intervalul P2 este mai scurt dec/t 2PA +n pre'en!a unei
+nt/r'ieri +n conducerea atrioventricular intervalul P2 poate (i mai lung dec/t
2P i deci unda P urmea' complexul 623< mim/nd tahicardia intranodalA
deoarece nodul atrioventricular nu (ace parte din circuitul T*< poate apare
&loc de conducere 2.4@1 (r terminarea T*< dei i +n tahicardia prin reintrare
nodal a (ost raportat o conducere 2@1A
. T* cu &loc de conducere atrioventricular este marca electrocardiogra(ic +n
intoxica!ia digitalicA
. criteriile de diagnostic pentru T* multi(ocal sunt@ (recven! ventricular
neregulat i mai mare de 1%%4minA cel pu!in 3 mor(ologii ale undei P (r a
exista un pacema>er dominant< un interval PP neregulat i un interval
i'oelectric +ntre undele P.
3tudiul electro(i'iologic pune diagnosticul de T* i exclude alte tahicardii ast(el@
. exclude o cale accesorie prin (aptul c activarea atrial este disociat de cea
ventricular 8acest lucru se o&!ine printr.un stimul ventricular prematur +n
timpul tahicardiei:A
. o&iectivea' pre'en!a unei ci accesorii dac eli&erarea unui stimul ventricular
prematur va precede urmtoarea activare atrial 8(asciculul 1is (iind +n
23
perioada re(ractar singura posi&ilitate ca acest stimul s aung la atriu este
pre'en!a unei ci accesorii:A acest lucru nu dovedete i c tahicardia este prin
reintrare atrioventricular 8calea accesorie poate (i parte component a
tahicardiei sau poate (i doar JspectatorK:A
. dac prin stimulare ventricular rapid tahicardia se resetea' 8deci este
antrenat: atunci este mai pro&a&il sa (ie pre'ent un circuit de reintrare
8precum +n tahicardia prin reintrare atrioventricular care (olosete o cale
accesorie sau tahicardia intranodal: i nu un (ocar ectopic precum este
(recvent +n T*A
. dac stimularea ventricular de tip &urst sau cu extrastimuli induce &loc
atrioventricular (r alterarea activrii atriale atunci acest lucru este puternic
sugestiv de T*A
. dac stimularea ventricular termin tahicardia (r a preexcita atriul sau (r
conducere retrograd de la ventricul la atriu< atunci este exclus T*.
T* multi(ocal cu situsul la nivelul extremit!ii superioare a cristei terminalis este aproape
imposi&il de di(eren!iat de tahicardia sinusal inapropriat pe electrocardiograma de supra(a!
4
.
*cest lucru se poate (ace prin intermediul studiului electro(i'iologic ast(el@
. tahicardia (ocal prin microreintrare poate (i indus i terminat prin
extrastimuli atriali sau stimulare atrial cu increment< +n timp ce tahicardia
sinusal inapropriat nu rspunde la aceste manevreA
. cartogra(ierea endocardic atrial (ace clar distinc!ia +ntre tahicardia
sinoatrial i tahicardia sinusal inapropriatA
. secven!a de activare din regiunea cristei terminalis poate (i +nregistrat printr.
un cateter de cartogra(iere 8UmappingK:A situsul celei mai precoce activri +n
tahicardia sinusal inapropriat migrea' superior sau in(erior +n lungul cristei
terminalis dup cum (recven!a aritmiei crete sau scade la administrarea de
i'oproterenolA +n ca' de tahicardie sinoatrial i'oproterenolul nu modi(ic
situsul celei mai precoce activri< dei poate crete (recven!aA
Tahicardia atrial (ocal@
. prin microreintrare poate (i ini!iat i terminat< repetat< prin extrastimuli
atrialiA
24
. prin automatism crescut nu poate (i uor ini!iat sau terminat prin
extrastimuli ci doar prin JoverdriveK atrial 8stimulare atrial rapid:A
. prin activitate de tip trigger poate (i ini!iat< accelerat i terminat prin
stimulare atrial rapid.
)asaul de sinus carotidian i adeno'ina@
. +ncetinesc i termin tahicardia sinoatrial 8prin reintrare:A
. determin &loc atrioventricular +n T* prin automatism crescutA
. nu are e(ect +n T* prin mecanism (ocal.
-in punct de vedere terapeutic +n T* se recomand@
. +n primul r/nd< tratament medicamentos pentru controlul ratei ventriculare cu
autorul &eta&locantelor i &locan!ilor calciciA
este necesar o aten!ie deose&it deoarece administrarea de
&eta&locante i +n special verapamilul 8din clasa &locan!ilor calcici:
nu termin tahicardiile prin reintrare dar poate determina colaps
cardiovascular prin reali'area de vasodilata!ie peri(eric i depresie
miocardicA
dac insta&ilitatea hemodinamic se datorea' tahicardiei
supraventriculare sau tahicardiei atriale atunci se poate +ncerca
adeno'ina 8cu durat de ac!iune (oarte scurt: sau esmololul 8cu
durat de ac!iune scurt: A
+n ca'ul unor a(ec!iuni cardiace structurale 8mal(orma!ii cardiace
complexe: sau unor antecedente de chirurgie cardiac 8de exemplu
opera!ia #ontan:< mai ales dac pacientul este insta&il hemodinamic
atunci cardioversia electric este solu!ia recomandatA
este necesar identi(icarea unui su&strat aritmogen precum o
cardiopatie su&iacent< trom&oem&olism pulmonar< a(ec!iuni
tiroidiene< etc. sau unor cau'e medicamentoase precum
simpaticomimeticele sau &ronhodilatatoareleA
. controlul ritmului pe termen lung depinde de su&stratul pe care apare T*<
(recven!a i severitatea acceselor precum i de comor&idit!ile asociate care
pot determina tipul terapiei medicaleA
2"
. la to!i pacien!ii care nu o tolerea' &ine din punct de vedere hemodinamic sau
la care medica!ia de control al (recven!ei nu este e(ectiv sau este
contraindicat atunci se recomand cardioversie electricA dac tahicardia este
de peste 48 de ore atunci exist risc de complica!ii trom&oem&olice i se
recomand mai +nt/i anticoagularea ca +n (i&rila!ia atrialA unele T* 8cea
multi(ocal sau prin automatism crescut: nu pot (i +ns covertiteA cardioversia
electric este e(icient +n T* uni(ocale i nu +n cele multi(ocale< +ns pe
electrocardiograma de supra(a! acest lucru este uneori imposi&il de
di(eren!iat A
. T* din intoxica!ia digitalic necesit oprirea digoxinului< corec!ia
diselectrolitemiilor i administrarea de anticorpi antidigital +n ca' de tul&urri
de conducere severe< &radicardie sever< aritmii ventriculare i insu(icien!
cardiac congestivA cardioversia electric este contraindicat datorit riscului
de aritmii ventriculare maligne
"
A
. a&la!ia T* se recomand +n T* prin reintrare i prin mecanism (ocal@
este cu o rat mare de succes 8nu +ns la (el de mare precum +n
tahicardiile prin reintrare nodal sau prin cale accesorie: i se
recomand la pacien!ii simptomatici< re(ractari la terapia
medicamentoasA
dup e(ectuarea hr!ii de activare se poate identi(ica originea T* iar
aplicarea de radio(recven! la acest nivel duce la terminarea
tahicardieiA
T* (ocal originar +n venele pulmonare se asocia' cu (i&rila!ia
atrialA a&la!ia prin radio(recven! a acestor (ocare ectopice de la
nivelul venelor pulmonare poate (i o metod curativ a (i&rila!iei
atriale la aceti pacien!iA
Procedeele complexe de a&la!ie a (i&rila!iei atriale care includ
i'olarea venelor pulmonare 8segmental sau circum(eren!ial: i
e(ectuarea de linii de a&la!ie la nivelul su&stratului atrial poate duce
la T* prin macroreintrare sau (lutter atrial st/ng atipic care necesit
o nou interven!ie.
2$
. a&la!ia chirurgical poate (i< oca'ional< util la pacien!ii cu anomalii
congenitale complexeA este de pre(erat ca inci'iile +n timpul interven!iilor de
corectare a acestora s (ie e(ectuate sau extinse la nivelul liniilor cu &loc de
conducere (i'iologic pentru a evita apari!ia de cicatrici aritmogene.
3tudiul electro(i'iologic aduce i in(orma!ii despre ce antiaritmice ar tre&ui utili'ate@
. T* prin mecanism de activare de tip JtriggerK 8care apare (recvent +n
intoxica!ia degitalic: este sensi&il la verapamil< &eta&locante sau adeno'inA
cu toate acestea +n intoxica!ia digitalic nu se recomand niciunul dintre
acesteaA
. T* prin automatism crescut poate (i terminat de &eta&locante +ns rata de
succes este oasA
. =n T* re(ractare recurente simptomatice se poate +ncerca chinidina sau
procainamidaA antiaritmicelor de clasa ;* sunt< +ns< e(iciente +n aproximativ
"%H iar e(ectele adverse sunt semni(icativeA clasa ;0 +nt/r'ie conducerea la
nivelul nodului atrioventricular i poate termina T*< +ns pot proaritmice la
pacien!ii cu cardiopatii structurale i chiar +n lipsa lorA acestea din urm
necesit asocierea cu &eta&locante i &locan!i calciciA
. 0lasa a;;;a de antiaritmice 8sotalolul i amiodarona: nu sunt +ntotdeauna
e(iciente +n terminarea T* +ns sunt (oarte utile +n men!inerea ritmului dup
cardioversia electricA i&utilida i do(etilida pot termina unele T*.
7i&liogra(ie
1. 7lomstrom.DundPvist 0< 3cheinman ))< *liot 5)< et al. *004*1*4530 guidelines (or the
management o( patients Iith supraventricular arrhEthmias..executive summarE. a report o( the
*merican college o( cardiologE4*merican heart association tas> (orce on practice guidelines and the
5uropean societE o( cardiologE. J Am Coll Cardiol. 2%%3A4288:@14,3."31.
2. 7raunIald 5< Qipes -P< eds. 3peci(ic arrhEthmias@ diagnosis and treatment. ;n@ 1eart -isease@ *
Text&oo> (or 0ardiovascular )edicine. +th ed. Philadelphia, Pa: ,- .aunder$ !""5@ 83".8.
3. Cosephson )< ed. 3upraventricular tachEcardias. ;n@ 0linical 0ardiac 5lectrophEsiologE@ TechniPues and
;nterpretations. /rd. ed. Philadelphia, Pa: Lippincott ,illiam$ 0 ,ilkin$ !""#:. 1$,.271.
4. )c0ord C< 7or'a> 3. )ulti(ocal atrial tachEcardia. Che$t. 1,,8A11381:@2%3.,.
". )a M< 7radE WC< Pollac> )< 0han T0. 5lectrocardiographic mani(estations@ digitalis toxicitE. J &mer'
Med. 2%%1A2%82:@14"."2.
27
1.2. Tahicardia prin reintrare nodal
Tahicardia prin reintrare intranodal 8T2;B: este cea mai comun tahicardie
supraventricular prin reintrare< care apare la tineri sntoi dar i la persoane cu a(ec!iuni
cardiace< su&stratul acesteia (iind mai cur/nd (unc!ional dec/t anatomic
1
. Bodul
atrioventricular este divi'at (unc!ional longitudinal +n dou ci care (ormea' circuitul de
reintrare. 0onducerea anterograd se reali'ea' pe calea lent sau al(a iar cea retrograd pe
calea rapid 8&eta:. 7locarea cii rapide 8cu perioad re(ractar lung: de ctre o extrasistol
atrial va permite unui impuls atrial s (ie condus spre ventricul pe calea lent. =n acest timp
calea rapid iese din perioada re(ractar i atunci impulsul se va re+ntoarce prin calea rapid
spre atriu< +nchi'/nd circuitul tahicardiei. *cesta este mecanismul electro(i'iologic +n T2;B
tipic sau de tip sloI.(ast. T2;B atipic 8sau de tip (ast.sloI: are un traseu +n sens invers@
conducere anterograd pe calea rapid i retrograd pe calea lent
2.4
. T2;B poate (i i de tip
sloI.sloI< +n ca'uri (oarte rare.
.
#igura 1. )ecanismul electro(i'iologic al T2;B tipice adic de tip sloI.(ast 8&locarea cii rapide +n conducerea
anterograd permite stimulului atrial ce str&ate calea lent +n sens anterograd s se +ntoarc la atrii pe calea
rapid< care tocmai a ieit din perioada re(ractar:.
28
3u&stratul T2;B este pre'en!a unei dualit!i nodale< cel mai adesea do&/ndite.
;n aproximativ o treime dintre pacien!ii cu T2;B aceasta poate (i indus prin
extrastimuli ventriculari. T2;B apare la orice v/rst 8+n copilrie< la adolescen!i sau la adul!i<
uneori nu mai devreme de decada a$a sau a7a de via!: repre'int $%H dintre tahicardiile
paroxistice supraventriculare< inciden!a (iind mai mare la (emei
3
. -ac apare pe cord normal
structural atunci este &ine tolerat i cu un prognostic &un. Da pacien!ii cu &oal coronarian
ischemic T2;B poate determina angin sau chiar in(arct miocardic acut.
*namnestic se va constata c T2;B
4
@
. are un de&ut i un s(/rit &ruscA
. poate avea o durat varia&il< de la secunde< minute la 'ile +ntregiA
. +n a&sen!a unei cardiopatii su&iacente este &ine toleratA
. se mani(est (recvent prin palpita!ii< nervo'itate< anxietate< verti< sen'a!ie de
su(ocare< discon(ort toracic< c Jinima &ate +n g/tK
"
A aceesele sunt urmate de
poliurieA
. poate duce la agravarea insu(icien!ei cardiace la pacien!ii cu (unc!ia ventriculului
st/ng diminuatA
. poate apare sincop dac (recven!a ventricular este rapid i T2;B are o durat
mare prin@ umplere ventricular st/ng redus< de&it cardiac sc'ut< hipotensiune i
scderea circula!iei cere&rale sau chiar asistol la terminarea tahicardiei 8prin
inhi&area asupra nodului sinusal de ctre (recven!a mare a tahicardiei:.
0linic +n T2;B vom avea
$
@
. o (recven! cardiac rapid< +ntre 1"% i 2"%4minutA o&inuit la adult este +ntre 18% i
2%%minut iar la copii poate chiar depi 2"%4minutA
. hipotensiune arterial dac (recven!a cardiac este mare iar episodul are o durat
prelungitA uneori se datorea' unui rspuns vagal la o hiperactivare simpatic care
crete prediunea arterialA
. 3emne de insu(icien! cardiac 8noi sau agravarea celor cunoscute: la pacien!ii cu
(unc!ie ventricular st/ng diminuat.
Pe electrocardiograma de supra(a! 8(ig.2:@
. vom avea un ritm supraventricular regular< cu o (recven! de1"%.2"%4minutA
2,
. complexele 623 sunt o&inuit +nguste< +n lipsa unor tul&urri de conducere sau a unor
a&eran!e de conducere induse (unc!ional 8+n ca' de (recven! ventricular mare sau o schim&are
rapid a acesteia:A
#igura 2. 5lectrocardiograma de supra(a! cu T2;BA sge!ile arat pseudounda 3 +n -;;< -;;; i a9# precum i
pseudounda 2V +n 91.
. unda P nu este vi'i&il datorit (aptului c este +n complexul 623A o pseudound 2V apare +n
91 sau o pseudound 3 +n -;;< -;;; sau a9# 8(ig. 2:A
. de&utul T2;B tipice este &rusc< printr.o extrasistol atrial cu P2 lungA dac T2;B este
atipic< de tip (ast.sloI 8conducere anterograd pe calea rapid i retrograd pe calea lent:
atunci unda P este +nainte de complexul 623 8(ig. 3:A +n T2;B de tip sloI.sloI unda P este +n
milocul diastoleiA
3%
#igura 3. T2;B atipic +n care se o&serv unda P< negativ< situat +nainte de complexul
623.
. dei +n T2;B intervalul 2P este de regul scurt 8cu unda P +n complexul 623:< conducerea
retrograd se poate (ace rar pe calea lent determin/nd un 2P lung< distingerea de tahicardia
atrial automat sau tahicardia atrioventricular reciproc< +n acest ca'< (iind imposi&il pe
electrocardiograma de supra(a!A acest lucru este esen!ial de reali'at totui< deoarece< T2;B se
poate uor vindeca prin a&la!ie prin radio(recven! sau crioterapie +n timp ce tahicardia atrial<
nuA
. intervalul P2 se poate scurta pentru primele &ti de la de&utul tahicardiei i se poate alungi
pentru complexele care preced terminarea tahicardieiA
. terminarea &rusc a T2;B se (ace cu o und P retrograd< uneori cu o scurt perioad de
asistol sau &radicardieA
. diagnosticul di(eren!ial se (ace cu@
o tahicardia atrial automat +n care pe l+ng (aptul c apare la pacien!ii cu
ischemie miocardic< a(ec!iuni pulmonare< diselectrolitemii sau toxicitate
digitalic< pre'int (enomenul de +ncl'ire adic de cretere treptat a
(recven!ei dup de&utA
o tahicardia atrial multi(ocal +n care ritmul cardiac este neregulat i exist
un su&strat precum a(ec!iunile pulmonare sau intoxica!ia digitalicA
o tahicardiile prin macroreintrare dat de ci accesorii< c/nd pot (i pre'ente
sau nu semne de preexcita!ie< unda P (iind tipic dup complexul 623 i nu
+n acesta precum +n T2;BA
o tahicardia cu reintrare +n nodul sinoatrial +n care unda P precede complexul
623A
o tahicardia cu reintrare intra.atrial +n care unde P cu mor(ologie di(erit
preced (iecare complex 623A
o (i&rila!ia atrial +n care ritmul este complet neregulatA
o (lutter atrial +n care sunt pre'ente undele de (lutter iar (recven!a ventricular
este (recvent 1"%4minut 8conducere cu &loc 2@1:A
o tahicardia onc!ional automat +n care originea tahicardiei este +n nodul
atrioventricular i poate apare disocia!ia atrioventricular.
-in punct de vedere paraclinic@
31
. ecocardiogra(ia va o&iectiva existen!a unei cardiopatii su&iacenteA
. studiul electro(i'iologic
7
@
o pune diagnosticul prin (i'iologia dual a nodului atrioventricular< paternul
de discontinuitate a conducerii atrioventriculare care re(lect propriet!ile
di(erite de conducere a cii lente i rapid i4sau a conducerii anterograde
sus!inute a cii lente< care are corespondent pe electrocardiograma de
supra(a! suprapunerea undei P peste complexul 623A
o va induce tahicardia i va Ure(aceK prin cartogra(iere 8UmappingK: circuitul
tahicardiei< cu posi&ilitatea +ntreruperii acestuia prin procedeul de a&la!ieA
o caracteristic terminrii T2;B prin a&la!ie este modi(icarea sau eliminarea
cii anterograde lente asociat cu ina&ilitatea de a o reinduce.
-in punct de vedere terapeutic@
. conduita +n puseu acut este determinat de tipul simptomelor< pre'en!a unei
cardiopatii su&iacente i istoricul episoadelor anterioare@
o repaus 8pre(era&il +n po'i!ie de supin:< sedare i psihoterapieA
o manevre vagale 8masa de sinus carotidian< splarea (e!ei cu ap rece<
manevra 9alsalva: +nainte de ini!ierea terapiei medicamentoase< dac
pacientul este sta&il hemodinamicA +nainte de (iecare tentativ
medicamentoas se recomand e(ectuarea de manevre vagaleA uneori
punerea pacientului +n po'i!ie Trendelen&urg (acilitea' terminarea aritmiei
prin manevre vagaleA
o medicamentele recomandate sunt@
adeno'ina@ este de prim linieA se recomand $ mg intravenos rapid
&olus +n 1.2 s< urmat de un &olus de splare cu ser (i'iologic sau
gluco'atA +n ca' de lips de e(ect se poate repeta administrarea dup
1.2 min< de +nc 2 ori< a 12 mg rapid intravenos &olusA nu se asocia'
cu verapamil sau digital datorit riscului de (i&rila!ie ventricularA
poate induce &ronhoconstric!ie la pacien!ii cu astm sau asistol la cei
cu transplant cardiacA
&locante de canale de calciu@
diltia'em +n do' de %.2" mg4>g intravenous +n 2 min 8+n
medie 2%mg4do'4pacient:< cu posi&ilitatea de a se repeta o
32
do' de %.3" mg4>g intravenos +n 2 min sau alternativ< se pot
administra 12%.3$% mg4'i per os divi'ate +n 3.4 do'eA
verapamil@ este o terapie de linia a;;a< dup adeno'inA se
recomand +n locul adeno'inei +n ca' de recidiv a T2;B
dup terminarea eiA se administrea' ".1% mg intravenos lent<
cu posi&ilitatea repetrii do'ei la 1".3% minute dac e(ectul
nu este cel ateptatA
este periculoas asocierea cu amiodarona sau &eta&locantele
datorit riscului de &radicadie sever i scdere a de&itului
cardiac 8prin cumularea e(ectului inotrop negativ:A
sunt contraindicate dac tahicardia este cu complex 623 larg
i se suspicionea' o origine ventricular a aritmiei datorit
riscului de compromitere hemodinamic i decesA
&eta&locante@
esmolol@ este indicat la pacien!ii cu risc de complica!ii la
&eta&locante 8&ronhospasm< dis(unc!ie moderat.sever i4sau
arteriopatii peri(erice: datorit e(ectului de scurt durat 88
minute:A do'a de +ncrcare este de 2"%."%% mcg4>g4min
intravenos +ntr.un 1 min< urmat de "% mcg4>g4min timp de 4
min ca do' de +ntre!inereA +n lipsa e(ectului ateptat< dup "
minute< se repet do'a de +ncrcare iar cea de +ntre!inere se
crete cu c/te "% mcg4>g4min la (iecare 4 minute< secven!
care se repet< la nevoie< de aproximativ 4 oriA dac
(recven!a cardiac se apropie de cea dorit nu se mai
administrea' do'a de +ncrcare iar cea de +ntre!inere se
scade la 2" mcg4>g4min sau chiar mai pu!inA intervalul dintre
etapele de titrare a do'ei se poate crete la ".1% minute< la
nevoieA
propranolol< metoprolol< atenololA
digital@ %.".1 mg intravenos +n minim 1%.1" min< urmat de %.2"
mg la 2.4 oreA (r a depi 1." mg4'i
33
sau 1.1." mg per os ini!ial< urmat de %.2".%." mg la (iecare $ ore<
maxim 2.3 mgA do'a de men!inere este de %.12".%." mg per os4'iA
necesit monitori'area atent a (recven!ei cardiace deoarece sunt
multe medicamente care< +n asociere< pot crete sau scade
concentra!ia sanguin a digitaleiA administrarea de calciu intravenos
este contraindicat +n cursul terapiei cu digitalA existen!a unei
diselectrolitemii 8hipopotasemia< hipo sau hipercalcemia<
hipomagne'iemia:< hipoxia< hipotiroidismul< miocardita<
de'echili&rele acido&a'ice< etc. cresc riscul de toxicitate digitalic.
o cardioversia electric extern sincron< rar necesar< se va e(ectua dac
pacientul este insta&il hemodinamic< continu s (ie simptomatic sau
conversia medicamentoas a euatA
o stimularea atrial sau ventricular competitiv 8JoverdrivingK: este o
alternativ terapeutic dac cardioversia electric este contraindicat 8+n ca'
de adiministrare de do'e mari de digital:A
. pe termen lung@
o dac episoadele sunt in(recvente< &ine tolerate i uor de controlat de ctre
pacient< atunci nu este necesar o terapie pro(ilacticA pacien!ii tre&uie s (ie
educa!i pentru a e(ectua manevre vagale i a +ncerca sa.i controle'e
episoadele de T2;BA se va inter'ice des(urarea unor activit!i precum
conducere auto sau +notul p/n la a&la!ia tahicardiei< terapie considerat
curativA
o este necesar o terapie pro(ilactic a episoadelor (recvente< prelungite i
+nalt simptomatice< care nu se termin spontan sau nu pot (i controlate
e(icient de ctre pacientA
o +n acest sens se recomand medicamente cu durat lung de ac!iune de tip
&eta&locante< &locan!i calcici sau digitalA
o se vor evita excitantele precum co(eina< teo(ilina< teo&romina< alcoolul< etc.<
care pot constitui triggeriA
. a&la!ia prin radio(recven! a circuitului de reintrare se recomand la pacien!ii cu
episoade (recvente< simptomatice< care nu doresc terapie medicamentoas< nu o
34
tolerea' sau la care a euatA rata de success este de peste ,"H< +n mai pu!in de 1H
din ca'uri exist/nd riscul de &loc atrioventricular
7
.
7i&liogra(ie
1. 7raunIald 5< ed. Heart 1i$ea$e: A %e2t3ook o4 Cardio5a$cular Medicine. 7
th
ed. Philadelphia< Pa@ W7
3aundersA 2%%"A 824.827.
2. #ogoros 2B. &lectroph($iolo'ic %e$tin' 6Practical Cardiac 1ia'no$i$7. 3
rd
ed. Dondon< G?@ 7lac>Iell
3cienceA 1,,,.
3. Qipes -C< Cali(e C. 0ardiac 5lectrophEsiologE (rom 0ell to 7edside. 4
th
ed. Philadelphia< Pa@ W7
3aundersA 2%%4A "37.""8.
4. Cosephson )5. 0lical 0ardiac 5lectrophEsiologE@ TechniPues and ;nterpretations. 2
th
ed. Dea and
#e&igerA 1,,3181.27".
". MursoE 3< 3teurer M< 7rugada C< et al. 7rie( report@ the hemodEnamic mechanism o( pounding in the
nec> in atrioventricular nodal reentrant tachEcardia. N &n'l J Med. 1,,2A327811:@772.4.
$. Canse )C< *nderson 21< )cMuire )*< 1o 3N. W*9 nodalW reentrE@ Part ;@ W*9 nodalW reentrE
revisited. J Cardio5a$c &lectroph($iol.1,,3A48":@"$1.72.
7. Cac>man W)< 7ec>man ?C< )c0lelland C1< et al. Treatment o( supraventricular tachEcardia due to
atrioventricular nodal reentrE< &E radio(rePuencE catheter a&lation o( sloI.pathIaE conduction. N &n'l
J Med. 1,,2A3278":@313.8.
1.3. Tahicardia prin reintrare atrioventricular. 3indromul WPW
;n 1,3% Wol((< Par>inson i White au descris la o serie de pacien!i tineri un patern
electrocardiogra(ic de tip &loc de ram< P2 scurt i tahicardie paroxistic< termenul de sindrom
WPW apr/nd +n 1,4%. Trei ani mai tr'iu s.a con(irmat existen!a unor ci accesorii +ntre atrii
i ventriculi< dei ?ent a &nuit acest lucru cu "% de ani mai +nainte
1
. *adar< sindromul Wol((.
Par>inson.White 8sindromul WPW: este o anomalie congenital dat de existen!a unui !esut
conductor anormal +ntre atrii i ventriculi care determin adesea tahicardie supraventricular
2
.
Preexcita!ia este un termen ce apare pentru prima dat +ntr.o pu&lica!ie de.a lui Fhnell
+n 1,44< cand s.a introdus i cel de und delta. -e(init ini!ial ca o excita!ie adi!ional a
ventriculului asociat celei determinat de excita!ia auricular< preexcita!ia< repre'int pentru
-urer 81,7%: activarea unei pr!i din miocardul ventricular mai devreme dec/t se reali'ea'
prin sistemul de conducere normal. *cest lucru se datorea' pre'en!ei unor conexiuni
musculare situate +na(ara nodului atrio.ventricular< care (ace un J&E.passK al nodului atrio.
3"
ventricular< numite ci accesorii. 3indromul WPW nu este singura (orm de preexcita!ie< dar
este cea mai comun. Prima a&la!ie chirurgical a unei ci accesorii a (ost +n 1,$8 la
Gniversitatea -u>eA a urmat apoi prima electro(ulgura!ie +n 1,83 iar +n 1,87 prima a&la!ie prin
cateter care a utili'at curentul de radio(recven!. *&la!ia prin cateter prin intermediul curen!ilor
de radio(recven! a permis +n!elegerea pato(i'iologiei sindromului WPW i terapia curativ a
acestuia cu riscuri minore.
*st(el sindromul WPW presupune@
. pre'en!a intervalului P2 scurt 8X12% ms:A
. complex 623 larg 8Y12% ms: determinat de unda delta situata la de&utul acestui
complexA
. modi(icri secundare de segment 3T.T.
0ile accesorii@
. sunt considerate anomalii congenitale de eec al maturrii insulare a !esutului din
urul inelelor atrio.ventriculare< exist/nd se pare o predispo'i!ie genetic pentru
preexcita!ie< la unii pacien!iA
. pot (i JcreateK chirurgical +n cursul unor interven!ii de corectare a unor mal(orma!ii
8precum procedura #ontain: c/nd !esutul atrial este JtrasK ca o JclapK i suturat la
cel ventricularA
. pot apare i +n cursul unor tumori de la nivelul inelului atrio.ventricular< precum
ra&domiomul.
2iscul maor al pacien!ilor cu sindrom WPW +l repre'int aritmiile ventriculare maligne
determinate de conducerea rapid pe calea accesorie< dac de'volt aritmii supraventriculare de
tip (i&rila!ie atrial sau (lutter atrial
3
. -oar o mic parte din acetia sunt cu risc de moarte
su&itA solu!ia terapeutic curativ o repre'int studiul electro(i'iologic urmat de a&la!ia prin
radio(recven! a cii accesorii. )area maoritate a pacien!ilor sunt asimptomatici. *pari!ia
tahicardiilor supraventriculare +n sindromul WPW implic o conducere dual +ntre atrii i
ventricule 8calea normal de conducere atrio.ventricular i calea accesorie de tip conexiune
atrio.ventricular sau tract (i&ros de tip ?ent sau )ahaim:.
3$
#igura 1. 0onexiuni electrice anormale responsa&ile de preexcita!ia ventricular@ (i&re atrio.ventriculare 8*:<
nodo.ventriculare 87:< (asciculo.ventriculare 80: i atrio.hisiene 8-:A B*9. nodul atrio.ventricular< 1.P Z 1is.
Pur>ine.
-atorit proprieta!ilor de conducere i a perioadelor re(ractare di(erite a acestor ci este
(acilitat macroreintrarea< ca mecanism aritmogen al tahicardiilor supraventriculare 8tip
tahicardie ortodromic< tahicardie ortodromic prin cale accesorie ocult i tahicardie
antidromic:.
F extrasistol atrial poate &loca calea accesorie i atunci unda de depolari'are va
traversa nodul atrio.ventricular +n sens anterograd 8(ig. 2*:. Fdat unda de depolari'are auns
la ventricul se va +ntoarce pe calea accesorie +n sens retrograd la atriu< (orm/nd i perpetu/nd
un circuit de reintrare. *ceasta este o tahicardie ortodromic< care poate (i declanat i de o
extrasistol ventricular 8(ig. 27:.
37
#igura 2*. )odul +n care impulsul plecat de la nodul sinusal 8B3: reali'ea' depolari'area ventriculului
atunci c/nd exist o cale accesorie 8simultan prin calea accesorie i nodul atrio.ventricular: i +n care o
extrasistol atrial 853*: poate declana tahicardia prin reintrare 8&lochea' +n sens anterograd calea accesorie<
care va conduce doar +n sens retrograd:.
#igura 27. )odul +n care impulsul plecat de la nodul sinusal 8B3: reali'ea' depolari'area ventriculului
atunci c/nd exist o cale accesorie 8simultan prin calea accesorie i nodul atrio.ventricular: i +n care o
extrasistol ventricular 8539: poate declana tahicardia prin reintrare 8&lochea' +n sens retrograd calea
accesorie< care va conduce doar +n sens anterograd:.
*adar +n tahicardia ortodromic calea normal este utili'at pentru depolari'area
ventriculului iar calea accesorie pentru reintrare. *st(el< pe electrocardiograma va (i a&sent
unda delta< complexul 623 normal iar undele P inversate +n deriva!iile in(erioare i laterale
8(ig. 3:.
#igura 3. Tahicardia ortodromic.
38
Gnele ci accesorii nu pot conduce +n sens anterogradA +n acest ca' chiar dac pe
electrocardiograma +n ritm sinusal nu sunt semne de preexcita!ie pot apare tahicardii
ortodromice iar diagnosticul di(eren!ial cu tahicardia prin reintrare nodal poate (i di(icil. F
tahicardie supraventricular cu (recven!a ventricular peste 2%%4minut i o und P retrograd
vi'i&il imediat dup 623 poate (i determinat de o cale accesorie ocult 8JascunsK:. *st(el<
chiar dac o cale accesorie conduce doar +n sens retrograd< tot poate participa la (ormarea unui
circuit i determin tahicardie reciproc atrio.ventricular ortodromic.
)ai rar< o perioad re(ractar mai scurt a cii accesorii poate determina &locarea unei
extrasistole atriale +n calea normalA impulsul este ast(el condus anterograd pe calea accesorie
i retrograd pe calea normal< (orm/ndu.se circuitul de reintrare al unei tahicardii antidromice.
Pe electrocardiograma de supra(a! 623 va (i larg 8prin pre'en!a undei delta: i este necesar
di(eren!ierea de o tahicardie ventricular.
=n popula!ia general preexcita!ia ventricular are o prevalen! +ntre %.1 i %.3H i scade cu
v/rsta prin dispari!ia acesteia 8posi&il prin (i&ro'area situsului de inser!ie a cii accesorii:.
;nciden!a aritmiilor la pacien!ii cu preexcita!ie varia' +ntre 12 i 8%H.
Pe electrocardiograma de supra(a!@
. intervalul P2 este scurt< adesea (r linie i'oelectric +ntre unda P i complexul
623 8care este (recvent larg: iar intervalul 3T este modi(icat datorit tul&urrilor de
repolari'are secundarA
. poate s nu (ie vi'i&il nicio urm de preexcita!ie dac sindromul WPW este
intermitent sau s apar 2 tipuri de complexe 623A
. se poate aplica un algoritm de predic!ie a locali'rii cii accesorii< +n eventualitatea
unei a&la!ii 8unele situsuri (iind mai greu de a&ordat sau cu riscuri:A acesta poate s
nu (ie 1%%H sigur deoarece este nevoie de existen!a unei preexcita!ii maxime i +n
mod normal paternul electrocardiogra(ic este o (u'iune +ntre (rontul de depolari'are
determinat de conducerea normal i cel al cii accesorii 8care este varia&il< +n
(unc!ie de gradul de implicare al nodului atrio.ventricular< plasarea electro'ilor<
mrimea i (orma cordului i a toracelui:A o regul practic ar (i aceea c o und
delta negativ semni(ic situsul cii accesorii< ast(el@
o o unda delta negativ +n -; i a9D indic o cale accesorie st/ngA
3,
o o unda delta negativ +n 91 indic o cale accesorie dreaptA
o o unda delta i'oelectric +n 91 pre'ice o cale accesorie antero.septalA
o o unda delta negativ +n deriva!iile in(erioare indic o cale postero.septal
iar dac este po'itiv< atunci calea este antero.septalA
. +n (unc!ie de polaritatea undei delta sau a primelor 4% ms ale complexului 623 se
poate pre'ice situsul cii accesorii@
o o unda delta negativ +n -; i a9D< po'itiv sau i'oelectric +n deriva!iile
in(erioare 8-;;< -;;; sau a9#: i 91.94< negativ sau i'oelectric +n 9".9$
pre'ice o cale accesorie la nivelul peretelui lateral al ventriculului st/ngA
o o und delta po'itiv +n -; i a9D< negativ +n -;;< -;;; i a9#< po'itiv +n
91.9" i i'oelectric sau po'itiv +n 9$ pre'ice o cale accesorie la nivelul
peretelui li&er posterior al ventriculului st/ngA
o o und delta po'itiv +n -; i -;;< negativ +n -;;< -;;; i a9#< i'oelectric
sau po'itiv +n 91 i po'itiv +n restul precordialelor pre'ice o cale
accesorie postero.septalA
o o und delta po'itiv +n -; i -;;< negativ +n a92< i'oelectric sau negativ
+n a9#< i'oelectric +n 91< i'oleectric sau po'itiv +n 92.93 i po'itiv +n
94.9$ pre'ice o cale accesorie locali'at la nivelul peretelui li&er al
ventriculului dreptA
o o und delta po'itiv +n -;< -;; i a9#< negativ +n a92< i'oelectric sau
po'itiv +n 91 i po'itiv +n 92.9$ pre'ice o cale accesorie antero.septal
st/ngA
o o und delta po'itiv +n -;< -;; i a9#< negativ +n a92< negativ sau
i'oelectric +n 91.93 i po'itiv +n 94.9$ pre'ice o cale accesorie antero.
septal dreapt.
. +n timpul tahicardiei ortodromice complexele 623 sunt +nguste< unda P (iind adesea
detecta&il ca o de(lexiune J(inK +n unda TA
. +n timpul tahicardiei antidromice complexele 623 sunt largi i uneori este greu
di(eren!ia&il de o tahicardie ventricular 8de aceea< +n urgen!< este pre(era&il s (ie
tratat ca i cum ar (i:A dup re'olvarea episodului acut este recomanda&il
monitori'area holter pentru a surprinde preexcita!ia intermitent sau episoade
JascunseK de tahicardie supraventricularA
4%
Docali'area cilor accesorii este< +n ordinea (recven!ei< urmatoarea@ perete li&er
ventricul st/ng< postero.septal< perete li&er ventricul drept i antero.septal. 7oala 5&stein se
asocia' cu cile accesorii ventriculare drepte. Da pacien!ii supui unui studiu electro(i'iologic
pentru tahicardie supraventricular s.a o&iectivat +n aproximativ 3%H din ca'uri pre'en!a unei
ci accesorii oculteA 8%H dintre pacien!ii cu sindrom WPW au tahicardie reciproc. #i&rila!ia
atrial poate surveni la 1".3%H dintre acetia iar (lutterul atrial +n "H din ca'uri. 5xtrem de rar
poate apare tahicardia ventricular< riscul de moarte su&it (iind estimat la %.1HA +n acest sens
este inter'is tratamentul cu digital la pacien!ii cu sindrom WPW.
Tahicardia supraventricular la pacien!ii cu sindrom WPW poate de&uta +n copilrie
sau poate s nu mani(este clinic p/n la v/rsta medie. Pro&a&ilitatea ca tahicardia s persiste
este de 7"H dac va (i pre'ent +nc peste v/rsta de " ani.
-in punct de vedere electrocardiogra(ic sindromul WPW poate mima in(arctul de miocard<
asociindu.se (recvent cu anomalii de repolari'are.
Tracturile care constituie ci accesorii +n sindromul WPW@
. pot (i congenitale sau ereditare< chiar dac se mani(est tardivA
. pot (i asociate cu de(ecte cardiace congenitale precum &oala 5&stein 8sunt multiple<
situate la nivelul ventriculului drept . postero.septal sau postero.lateral< determin
tahicardii reciproce cu mor(ologie de tip &loc de ram drept i interval ventriculo.
atrial lung:< cardiomiopatie hipertro(ic su&valvular sau asimetric septal< alte
cardiomiopatiiA
-iagnosticul di(eren!ial pe electrocardiograma de supra(a! se (ace cu@
. tahicardia cu complex 623 (in 8pentru tahicardia ortodromic care dei este
considerat o (orm de tahicardie supraventricular este impropriu acest lucru
deoarece de (apt implic participarea o&ligatorie a cii accesorii +n circuitul de
reintrare:A
. tahicardia cu complex 623 larg 8pentru tahicardia antidromic:.
F tahicardie prin automatism se di(eren!ia' de una prin reintrare prin@
. pre'en!a unei perioade de J+ncl'ireK sau de JrcireK determinat de nivelul catecolaminelor
8generatoare de ectopii:A
. eecul inducerii sau terminrii tahicardiei supraventriculare prin stimulare atrial programatA
. eecul conversiei electrice a tahicardiei supraventriculare.
41
*lte capcane +n diagnosticul di(eren!ial al tahicardiei paroxistice supraventriculare determinat
de o cale accesorie@
. rareori< tahicardiile atriale determinate de unele (ocare ectopice atriale oase 8care
au P2 scurt:A
. preexcita!ia asociat cu cile atrio.(asciculare 8numite )ahaim: au un interval P2
normalA
. sindromul aa 'is DoIn.Manong.Devine care are intervalul P2 scurt i complexul
623 normal este de domeniul trecutului.
*lte entit!i din cadrul tahicardiilor cu complex 623 larg sunt@
. tahicardia supraventricular cu conducere a&erant 8prin &loc de ram: tre&uie
di(eren!iat de tahicardia ventricularA
. tahicardia supraventricular antidromic tre&uie di(eren!iat de tahicardia
ventricular i de tahicardia prin (i&re )ahaim.
;n sindromul DoIn.Manong.Devine intervalul P2 este scurt i este pre'ent tahicardia
supraventricular +n a&sen!a unei unde deltaA +n timpul studiului electro(i'iologic stimularea
atrial rapid duce la men!inerea intervalului atriohisian 8scurt: constant.
#i&rele )ahaim sau atrio(asciculare 8(ig. 4:@
. conectea' atriul la ramul drept sau nodul atrio.ventricular la ventricul determin/nd
pe electrocardiograma de supra(a! un interval P2 normal sau scurt i un complex
623 larg cu mor(ologie de &loc de ram st/ngA
. au proprietatea de a conduce decremen!ial i pot perpetua tahicardia sau pot avea
un rol de JspectatorK pentru alte tipuri de tahicardii precum cea prin reintrare
intranodalA
42
#igura 4. Tipurile de (ascicule care (ac legatura intre atrii si ventricule@ atrio.(asciculare 8Cames:< atrio.ventriculare
8?ent: si (asciculo.ventriculare 8)ahaim:.
. repre'int o duplicare a nodului atrio.ventricular i a sistemului distal de conducereA
captul proximal se inser la nivelul inelului tricuspidian i determin o conducere
lent 8similar nodului atrioventricular: iar cel distal< cu o conducere rapid se inser
la nivelul ramului drept sau la apexul ventriculului dreptA pe electrocardiograma de
supra(a! este posi&il s nu (ie vi'i&il preexcita!ia dar stimularea atrial dreapt cu
extrastimuli o poate demascaA doar tahicardie antidromic 8tahicardie preexcitat:
pot determina deoarece nu pre'int conducere retrogradA tahicardie preexcitat are
mor(ologie de tip &loc de ram st/ng< interval *9 lung i 9* scurtA mor(ologia
poate (i i de &loc de ram drept prin creterea lungimii circuitului 8alungirea
intervalului 9* determin +nt/r'iere +n activarea retrograd a (asciculului 1is:.
Gneori (i&rele aung la (asciculul 1is sau cele 2 ramuri i se inser apoi +n miocardul
ventricular 8(i&re (asciculo.ventriculare: i nu sunt implicate +n tahicardieA stimularea atrial
rapida +n timpul studiului electro(i'iologic determin men!inerea aspectului complexului 623
i un interval 19 scurt.
*lte tipuri de tahicardii care pot apare +n sindromul WPW sunt@
43
. tahicardia prin reintrare nodal atrio.ventricular +n care calea accesorie este
JspectatorK< permi!/nd +ns conducerea spre ventricul prin aceastaA
. (i&rila!ie atrial sau (lutter atrial< (r a (i legate de calea accesorieA la pacien!ii cu
(i&rila!ie atrial se induce (recvent la studiul electro(i'iologic tahicardie reciproc
iar a&la!ia cii accesorii poate reduce recuren!ele de (i&rila!ie atrialA +n su& %.1H
din ca'uri< riscul maor la pacien!ii cu sindrom WPW i (i&rila!ie atrial cu
(recven!e rapide este scurtarea perioadei re(ractare a cii accesorii cu un rspuns
ventricular (oarte rapid i posi&il 8dac perioada re(ractar este su& 22% ms:<
degenerare +n (i&rila!ie ventricular 8cu risc de moarte su&it:A dac preexcita!ia este
intermitent< dispare la e(ort (i'ic sau la administrarea intravenoas de
procainamid calea accesorie +i prelungete perioada re(ractar< atunci acest risc
este redus.
0onsecin!ele electro(i'iologice ale preexcita!iei@
. +n pre'en!a unui (ascicul ?ent care conduce anterograd vor exista poten!ial 2 ci
paralele care vor transmite impusul de la atriu spre ventricul@ una repre'entat de
calea normal care +l +nt/r'ie i alta de (asciculul ?ent care +i permite trecerea (r
nicio +nt/r'iereA acest mecanism dual de conducere duce la (ormarea unui complex
623 de (u'iune +ntre depolari'area ventricular indus de cele 2 ciA unda delta este
determinat de activarea ventricular prin calea accesorieA
. contri&u!ia la depolari'area ventricular a celor 2 ci varia' ast(el@
o dac +nt/r'ierea conducerii prin nodul atrio.ventricular apare at/t dup
stimularea rapid atrial c/t i extrastimulul atrial atunci ventriculul va (i
activat maoritar prin calea accesorie i complexul 623 va (i mai
JpreexcitatK 8mai de(ormat:A
o dac (asciculul este situat (oarte distal (a! de nodul sinusal 8precum cele
st/ngi laterale: sau conducerea prin nodul atrio.ventricular este rapid atunci
ventriculul va (i activat maoritar prin calea normalA
o +n ritm sinusal &taia de (u'iune normal are un interval 19 scurt sau
negativ deoarece activarea (asciculului 1is +ncepe mai t/r'iu dec/t activarea
ventricular indus mai rapid prin calea accesorieA stimularea atrial rapid
la intervale progresiv mai scurte (avori'ea' depolari'area ventricular
anormal i implicit scurtarea lui 19.
44
Pe &a'a electrogramelor intracavitare se poate@
. recunoate i locali'a calea accesorie prin intermediul primodepolari'rii atriale
retrograd +n timpul tahicardiei care apare@
o la captul distal al cateterului din sinusul coronar dac avem o cale
accesorie lateral st/ngA
o pe electrodul situat la nivelul peretelui lateral al atriului drept dac avem o
cale accesorie situat +n peretele li&er al ventriculul dreptA
o +n atriul drept< septal in(erior< anterior sau posterior +n (unc!ie de locul de
inser!ie a (asciculului dac acesta este septal anterior sau posteriorA
. con(irm activarea atrial retrograd prin calea accesorie@
o inducerea de extrastimuli ventriculari +n timpul tahicardiei determin
activarea retrograd a atriului chiar dac (asciculul 1is este +n perioada
re(ractarA
o pacien!ii cu tahicardie reciproc determinat de o cale accesorie atrio.
ventricular are aproape +ntotdeauna un interval 9* [7% ms 8msura!i de la
de&utul activrii ventriculare la cel al activrii atriale: pe sonda eso(agian
sau [ ," ms dac sonda este plasat atrial drept +naltA
o contrar< la cei mai mul!i pacien!i cu tahicardie paroxistic intranodal
caracteristic intervalul 9* X7% ms.
-in punct de vedere paraclinic@
. electrocardiograma 850M: +n 12 deriva!ii pentru multe aritmii simple o(er prin
undele P i mor(ologia complexului 623 con(irmarea diagnosticuluiA paternul de
activare atrial i ventricular corelat cu modul de conducere atrio.ventricular
poate o(eri detalii de diagnostic i conduit terapeutic a oricrei aritmiiA locali'area
cii accesorii pe electrocardiograma de supra(a! se (ace prin anali'a direc!iei
spa!iale a undei delta +n 12 deriva!ii +n (unc!ie de complexele 623 cu preexcita!ie
maximA dac 50M standard nu o(er date su(iciente pentru diagnostic atunci se pot
utili'a deriva!ii speciale adi!ionale precum +nregistrarea cu o sond eso(agian a
activit!ii atriale st/ngiA
. +n sindromul WPW (r tahicardie supraventricular documentat i +n pre'en!a
simptomelor< +nregistrarea 50M continu 8telemetrie< holter 24 de ore< $ sau 7 'ile<
4"
Jloop recorderK implanta&il< monitori'area evenimentelor: pe durata spitali'rii sau
+n am&ulator sau transmiterea transtele(onic permite +nregistrarea +n timp real a
aritmiilorA imaginea electrocardiogra(ic este o tehnic noninva'iv recent descris
care permite reconstruc!ia electrogramelor epicardice pornind de la poten!ialele
culese de la supra(a!a corpului
4<"
A
. &iologic se va e(ectua hemoleucograma< pro&e hepatice< uree< creatinin< hormoni
tiroidieniA
. ecocardiogra(ia va evalua (unc!ia ventricular st/ng< >inetica pere!ilor< pre'en!a
valvulopatiilor< a &olii 5&stein< cardiomiopatiei hipertro(ice 8+n care inciden!a cilor
accesorii este mare: sau a altor &oli congenitaleA
. studiul electro(i'iologic@
o determin mecanismul aritmiei< propriet!ile electro(i'iologice ale cii
accesorii i sistemului normal de conducere< locali'area i numrul cilor
accesorii< rspunsul (armacologic la terapia (armacologic sau a&lativA
o con(irm diagnosticul@
+n timpul stimulrii ventriculare cu stimul prematur 8extrastimul:
activarea atrial se (ace +nainte de depolari'area retrograd prin
(asciculul 1is< ceea ce indic pre'en!a unei alte ci +ntre ventricul i
atriuA
dac ventriculul poate (i stimulat prematur +n timpul tahicardiei
8c/nd (asciculul 1is este re(ractar: i impulsul este condus la atriu
+nseamn c propagarea retrograd se (ace printr.o alt cale dec/t
(asciculul 1isA
dac un extrastimul ventricular depolari'ea' atriul (r a alungi
intervalul 9* i cu aceeai secven! de depolari'are atrial
retrograd< situsul de stimulare este inclus +n circuitul de reintrare
(r a include tesutul nodal atrio.ventricular sau ramurile 1is.
Pur>ine care ar putea crete intervalul 9* i implicit intervalul **A
dac un extrastimul< eli&erat c/nd ramul 1is este re(ractar< oprete
tahicardia (r activarea retrograd a atriului atunci (oarte pro&a&il
acesta invadea'a i &lochea' calea accesorieA
4$
intervalul 9* 8o msur a conducerii prin calea accesorie: este +n
general constant la stimularea ventricular rapid cu cicluri i
extrastimuli cu interval de cupla varia&il i +n timpul tahicardiei +n
a&sen!a a&era!iei de conducereA +n mod similar intervale 9* scurte
pot (i o&servate la unii pacien!i cu reintrare intranodal atrio.
ventricular< dar dac timpul de conducere 9* sau intervalul 2.P
este acelai +n timpul tahicardiei i stimulrii rapide ventriculare la
rate compara&ile< este (oarte pro&a&il pre'en!a unei ci accesoriiA
intervalul 9* este su& "%H din intervalul 2.2A
tahicardia se induce usor prin stimulare ventricular prematur care
va (i condus prin calea accesorie i va &loca nodul atrio.ventricular
sau ramul 1isA atriile i ventriculii sunt componente o&ligatorii ale
macroreintrrii si de aceea continuarea tahicardiei +n pre'en!a
&locului *9 sau 9* exclude o cale accesorie ca parte a circuitului
de reintrareA
dac +n timpul unei tahicardii considerate antidromice un extrastimul
atrial scurtea' lungimea ciclului acesteia (r a schim&a mor(ologia
complexului 623 8deoarece este condus la ventricul prin calea
accesorie: sau tahicardia poate (i +ntrerupt de un extrastimul atrial
8care aunge +n perioada re(ractar a cii accesorii i termin
tahicardia +n &ucla anterograd< dovedind participarea acesteia la
circuitul tahicardiei: neurmat de un complex 623< atunci originea
acestei tahicardii nu este ventricularA
daca se induce (i&rilatie atrial se va msura perioada re(ractar
8intervalul 2.2 +ntre 2 complexe 623 consecutive preexcitate:
pentru evaluarea riscului de moarte su&it prin degenerarea acesteia
+n (i&rila!ie ventricular 8dac este su& 22%\"%ms:
3
A din acest motiv<
chiar dac pacientul cu sindrom WPW este asimptomatic este
indicat a&la!ia cii accesoriiA
intervalul 19 este negativ la un pacient cu sindrom WPW +n ritm
sinusal 8adic de(lexiunea 1is este dup cea a lui 623A cu c/t
preeexcita!ia este mai important cu at/t de(lexiunea lui 1is este mai
47
tardivA aceasta apare indi(erent dac calea accesorie conduce mult
mai rapid dec/t nodul atrio.ventricular i deci (rontul de depolari'are
determinat de calea accesorie aunge mai devreme dec/t cel al
nodului atrio.ventricularA cu c/t este mai timpurie depolari'area
ventricular determinat de calea accesorie (a! de cea a nodului
atrio.ventricular cu at/t preexcita!ia este mai important 8complexul
623 mai larg i intervalul 2P mai scurt:A
o are urmtoarele indica!ii@
de clasa ;@ pacien!ii care accept ca terapie a&la!ia cii accesorii< cei
care au supravie!uit unei mor!i su&ite sau care au avut o sincop
inexplica&il precum i pacien!ii simptomatici la care poate contri&ui
la determinarea terapiei adecvateA
de clasa ;;@ pacien!i asimptomatici cu istoric (amilial de moarte
su&it sau cu preexcita!ie ventricular i (r aritmii o&iectivate dar
cu pro(esii cu risc +nalt< pacien!i care vor urma o interven!ie
chirurgical cardiac pentru alte motiveA
de clasa ;;;@ pacien!i asimptomatici cu preexcitatie ventricular< cu
excep!ia celor cu indica!ie de clasa ;;A
dei ghidurile nu recomand explorarea de rutin prin studiu
electro(i'iologic la copiii su& 12 ani
$
< unii autori sus!in evaluarea
riscului de moarte su&it cel pu!in prin intermediul unui studiu
intraeso(agian
7
.
. 3tudiul electro(i'iologic e(ectuat cu autorul unei sonde plasate eso(agian permite
evaluarea comportamentului cii accesorii< o inducerii tahicardiei supraventriculare
i a rspunsului la unele antiaritmiceA este o precedur sigur i se poate e(ectua
chiar +na(ara spitalului< dup sedarea pacientuluiA dac se vi'ea' a&la!ia cii
accesorii atunci pacientul necesit internareaA
. teste de stres@
o testul de e(ort poate (i util pentru reproducerea aritmiilor paroxistice< pentru
documentarea rela!iei lor cu e(ortul (i'ic< aprecierea e(icacit!ii terapiei i
evaluarea e(ectelor adverseA poate o(eri i in(orma!ii legate de perioada
re(ractar a cii accesorii.
48
o ecocardiogra(ia sau scintigra(ia miocardic de stres nu este recomandat +n
lipsa unei cardiopatii ischemice< drept cau' sau trigger al aritmiilorA
2ecunoaterea unei ci accesorii cu conducere retrograd 8ascuns sau ocult: nu poate
(i e(ectuat pe 50M de supra(a! deoarece ventriculul nu este preexcitat 8(i&rele conduc dinspre
ventricul spre atriu:. Tahicardia determinat de o ast(el de cale accesorie se remarc prin
complex 623 normal< pre'en!a undei P retrograd dup complexul 623< +na(ara segmentului
3T sau chiar +n unda T.
Tratamentul +n sindromul WPW presupune@
. Pe termen scurt@
o la pacien!ii +n stop cardiac sau insta&ilitate hemodinamic se vor ini!ia
manevrele standard de resuscitare< (iind necesar un de(i&rilator i
posi&ilitatea de monitori'areA
o Da pacien!ii sta&ili hemodinamic se vor tenta manevrele vagale 8masa
unilateral de sinus caritidianA compresia ocular este contraindicat:A la
copiii care nu pot cola&ora pentru aceste manevre este (oarte e(icient
utili'area unei pungi cu ghia!a la nivelul (e!eiA
o *ccesul venos este necesar pentru administrarea de adeno'ina ca prim
indica!ie 8e(icient +n ,%H dintre tahicardiile complex 623 +ngust prin
mecanism de reintrare:< +n &olus rapid 8eecul se datorea' (recvent
administrrii necorespun'atoare:@
*deno'ina +ncetinete conducerea prin nodul atrio.ventricular i deci
+ntrerupe circuitul de reintrare care +l utili'ea'< reinstaur/nd ritmul
sinusal +n aceste tahicardii paroxistice supraventriculareA
la adul!i se administrea' $ mg +n &olus intravenos rapid 8de 1.2 s:<
+n ca' de esec< dup 1.2 minute se vor e(ectua 12 mg< cu posi&ilitatea
repetrii a +nc 12 mgA
la copii se administrea' %.1 mg4>g intravenos i %.2 mg4>g< +n ca'
de eec< (r a depi 12 mg4do'a sau %.%" mg4>g intravenos< apoi la
(iecare 2 minute se crete do'a cu %.%" mg4>g< (r a depi %.2"
mg4>g sau 12 mg4do'aA
apari!ia (i&rila!iei atriale postadeno'in o&liga la cardioversie
electric rapidA
4,
administrarea simultana de car&ama'epin poate determina grade
di(erite de &locA dipiridamolul poate poten!a e(ectele adeno'ineiA
metilxantinele antagoni'ea' e(ectul adeno'ineiA
adeno'ina este contraindicat +n (i&rila!ia atrial preexcitat<
tul&urrile de conducere de gradul 2 sau 3< &radicardie sau sindromul
de sinus su(erind 8+n a&sen!a unei sonde de stimulare temporar sau
pacema>er implantat:A la pacien!ii cu astm poate precipita o cri'
sever.
o Procainamida i esmololul sunt indicate +n ca' de re'isten! a tahicardiei@
. esmololul are o actiune selectiv@
(oarte scurt asupra receptorilor ]1 8semivia!a este de 8 minute:<
(iind indicat la pacien!ii cu &ronhoreactivitate crescut< dis(unc!ie
ventricular st/ng medie.moderat i4sau arteriopatii peri(ericeA la
adul!i do'a de +ncrcare este de 2"%."%% mcg4>g4min intravenos +ntr.
un minut< urmat timp de 4 minute de o do'a de men!inere< +n in(u'ie<
de "% mcg4>g4minA +n ca' de eec< dup " minute se repet do'a de
+ncrcare i se crete do'a de in(u'ie e(ectuat timp de 4 minute la
1%% mcg4>g4minA secven!a de administrare se poate repeta la ".1%
minute< cresc/nd la (iecare secven! do'a de men!inere cu "%
mcg4>g4min< (r a depi 2%% mcg4>g4minA la copii do'a sugerat
8datorit in(orma!iilor limitate: este de 1%%."%% mcg4>g intravenos
+ntr.un minut< apoi 2%% mcg4>g4min intravenos< cu o cretere la "%.
1%% mcg4>g4min la ".1% minute p/n c/nd (recven!a cardiac sau
tensiunea arterial scade cu peste 1%H 8o&inuit do'a este de ""%
mcg4>g i varia' +ntre 3%% i 1%%% mcg4>g4min:A poate interac!iona
cu (oarte multe medicamente i este contraindicat +n insu(icien!
cardiac congestiv< &radicardie< oc cardiogenic< tul&urri de
conducere atrio.ventricular< hiperreactivitatea cilor respiratoriiA
o verapamilul +ntrerupe circuitul de reintrare la nivelul nodului atrio.
ventricular restaur/nd ritmul sinusal normal +n tahicardiile
supraventriculareA la adul!i do'a este de 24%.38% mg4'i sau de ".1% mg
intravenos< repetat dup 1".3% minute +n ca' de eecA la copiii peste 2 ani
"%
sau peste 1" >g do'a este de 1.3 mg4>g per os la 8 oreA poate crete nivelul
seric al car&ama'epinei< digoxinului i ciclosporineiA +n asociere cu
&eta&locantele ampli(ic e(ectul inotrop negativA este contraindicat la copii
su& 2 ani datorit riscului de hipotensiune sever< &radicardie sever< &locuri
atrio.ventriculare de grad ;; i ;;; i insu(icien! cardiac precum i de
accelerare a ratei ventriculare +n (i&rila!ia atrial i degenerare +n (i&rila!ie
ventricularA
o 7eta&locantele sunt pro&a&il cea mai indicat clasa de medicamente +n
tahicardiile supraventriculare +n pre'en!a preexcita!iei dar e(icacitatea lor
este moderat@
Propranololul &lochea' neselectiv receptorii &etaadrenergiciA la
adul!i se administrea' 1.3 mg intravenos +ntr.un ritm de minimum 1
mg4min< care se poate repeta dup minim 2 minute< +n ca' de esecA la
copii se recomand %.".1 mg4>g4'i per os divi'ata +n do'e la $.8 ore
8u'ual +ntre 2."." mg4>g4'i< maxim 1$ mg4>g4'i sau $% mg4'i: sau pe
cale intravenoas %.%1.%.1 mg4>g +n minim 1% minute< (r a depi
1mg 8 la nou nascuti: sau 3 mg 8copii:A interac!iile i
contraindica!iile sunt similare cu cele de la esmolol.
*tenololul &lochea' selectiv receptorii ]1A do'a la adul!i este de "%
mg per os 8maxim 1%% mg: iar la copii de %.8.1." mg4>g per os
8maxim 2 mg4>g4'i sau 1%% mg4'i:A este un &eta&locant care se
(olosete din ce +n ce mai desA
o propa(enona< sotalolul sau amiodarona au un e(ect mai &un asupra cilor
accesorii dec/t &eta&locantele i de aceea sunt pre(erate de unii autori@
propa(enona scade activitatea de automatism i alungete perioada
re(ractarA la adul!i do'a este de 1"% mg per os la $.8 ore< maxim
3%% mg la 8 oreA la copii do'a sugerat 8+n lipsa unor dove'i clare:
este de 1"%.4%% mg4m^4'i divi'at +n 2.3 pri'e< maxim $%% mg4m^4'iA
sotalolul< un antiaritmic de clasa ;;;< care &lochea' canalele de
potasiu< prelungete durata poten!ialului de actiune i intervalul 6T<
se administrea' la adul!i per os cate 8% mgde 2.3 ori4'i< maxim 24%.
32% mg4'iA la copii do'a ini!ial sugerat 8exist/nd date limitate: este
"1
de 2%% mg4m^4'i per os +n 2.3 pri'e 8maxim 1$% mg4'i: iar ulterior 2.
8 mg4>g4'i 8sau 4%.3"% mg4m^4'i: +n 2.3 pri'eA interac!iile
medicamentoase sunt multiple 8aten!ie la diureticele care elimin
potasiul i cresc riscul de alungire a intervalului 6T i torsada da
var(uri: iar contraindica!iile sunt similare &eta&locantelorA
amiodarona poate inhi&a conducerea atrio.ventricular i (unc!ia
nodului sinusalA prelungete poten!ialul de ac!iune i perioada
re(ractar a celulei miocardice i inhi& stimularea adrenergicA do'a
de +ncrcare la adul!i este de 8%%.1$%% mg4'i per os +n 1.2 pri'e
pentru 1.3 sptm/ni< urmat de $%%.8%% mg4'i +n 1.2 pri'e pentru o
lun iar do'a de intre!inere este de 4%% mg4'iA la copii do'a de
+ncarcare este de 1%.1" mg4>g sau $%%.8%% mg41.73 m^4'i per os
pentru 4.14 'ile< apoi " mg4>g4'i sau 2%%.4%% mg41.73 m^4'i pentru
c/teva sptm/ni iar do'a de +ntre!inere este de 2." mg4>g4'i per os
sau cea mai mic do' e(ectivA administrarea amiodaronei crete
e(ectul teo(ilinei< chinidinei< procainamidei< (enitoinei< metotrexat<
(lecainidei< digoxinului< ciclosporinei< &eta&locantelor i
anticoagulantelorA asocierea cu &locantele calcice scade
contractilitatea miocardicA cardiotoxicitatea crete +n asociere cu
ritonavir< spar(loxacin i disopiramidaA alte e(ecte toxice induse de
amiodarona sunt@ nevrita optic< hipotiroidism< hepatotoxicitate<
pneumonie intersti!ial< (i&ro'a intersti!ial.
. pe termen lung@
o se va individuali'a pentru (iecare pacient dup evaluarea gradului de risc
prin msurarea intervalului 2.2 preexcitat 8su& 22% ms identi(ic pacien!ii
cu risc +nalt de moarte su&it:< monitori'area am&ulatorie i test de e(ortA la
pacien!ii cu sincop i moarte su&it resuscitat se recomand evaluarea
inva'iv a riscului i a&la!ia (asciculului accesorA
o terapia medicamentoasa este Jpiatra de +ncercareK la pacien!ii care nu au
indicatie de a&la!ie prin radio(recven!A
(lecainida &lochea' canalele de sodiu i ast(el prelungete perioada
re(ractar a miocardului ventricular i scade amplitudinea
"2
-e re!inut@
poten!ialului de ac!iune (r a a(ecta durata acestuiaA +ncetinete
conducerea la nivelul +ntregului miocard cu e(ect maxim asupra
sistemului 1is.Pur>ine 8intervalul 1.9:A do'a la adul!i este de 1%%
mg per os la 12 ore< cu posi&ilitatea de cretere pana la maxim 4%%
mg4'iA la copii do'a ini!ial este de "%.1%% mg4m
2
4'i 8sau 1.3
mg4>g4'i: p/n la maxim 2%% mg4 m
2
4'i iar cea de men!inere este de
1%%.1"% mg4m
2
4'i 8sau 3.$ mg4 >g4'i: divi'at +n 2 pri'eA asocierea
cu &eta&locante< verapamil i disopiramid crete e(ectul inotrop
negativA este contraindicat +n &locul atrio.ventricular de grad ;;;<
&locul de ram drept asociat cu hemi&loc stang 8+n lipsa unui
cardiostimulator:< oc cardiogenA
administrarea de digoxin i verapamil este contraindicat deoarece
(avori'ea' conducerea anterograd prin calea accesorie +n
detrimentul conducerii normale 8atrio.ventriculare:A
digoxinul scade perioada re(ractar a cii accesorii i o crete pe
aceea a nodului atrio.ventricularA
o a&la!ia prin radio(recven! are o rat de succes de 8".,"H< de recuren!a de
"H i de complica!ii de aproximativ 1HA
o unele domenii de activitate precum armata i avia!ia exclud persoanele cu
sindrom de preexcita!ie chiar dac este evaluat gradul de risc.
. urmrirea pacientului cu sindrom WPW este o&ligatorie s se (ac de ctre un
cardiologA
. pacien!ii care pre'int pe electrocardiograma de supra(a! doar preexcita!ie i sunt
asimptomatici au< +n general< un prognostic (oarte &unA
. pacien!ii asimptomatici cu risc sca'ut i (r tahicardie supraventricular se
urmresc< (r a (i necesar studiul electro(i'iologicA cei cu risc +nalt tre&uie trata!i
agresiv< inclusiv prin studiu electro(i'iologic i a&la!ie< deoarece sunt< +n general<
re'isten!i la terapia medicamentoasA +n plus< 3%H dintre pacien!ii cu risc +nalt au
ci accesorii multipleA
. a&la!ia cii accesorii +n sindromul WPW se indic individual la pacien!ii
asimptomatici care au pro(esii cu risc +nalt i la sportivii de per(orman!< din acest
motiv put/nd constitui o pro&lem medico.legalA
. pacien!ii simptomatici cu tahicardie ortodromic vor (i supui evalurii riscului i
ulterior a&la!iei< care este curativ< cu o rat mare de succes i una sc'ut de
complica!ii< recuren!a (iind oas.
. pacien!ii simptomatici cu tahicardie antidromic au indica!ie de a&la!ie datorit
riscului de aritmii ventriculare maligne i moarte su&it.
7i&liogra(ie
1. 7rom&erg 7;< DindsaE 7-< 0ain )5< 0ox CD. ;mpact o( clinical historE and electrophEsiologic
characteri'ation o( accessorE pathIaEs on management strategies to reduce sudden death among
children Iith Wol((.Par>inson.White sEndrome. J Am Coll Cardiol. 1,,$A2783:@$,%.".
2. 5htisham C< Wat>ins 1. ;s Wol((.Par>inson.White sEndrome a genetic disease_. J Cardio5a$c
&lectroph($iol. 2%%"A1$811:@12"8.$2.
3. *ttoEan 0< 1aissaguerre )< -artigues C#< et al. 9entricular (i&rillation in Wol((.Par>inson.White
sEndrome. Predictive (actors. Arch Mal Coeur 8ai$$. 1,,4A8787:@88,.,7.
4. 7urnes C5< Taccardi 7< 2udE N. * noninvasive imaging modalitE (or cardiac
arrhEthmias. Circulation. 2%%%A1%2817:@21"2.8.
". Mhosh 3< *vari CB< 2hee 5?< Woodard P?< 2udE N. 1Epertrophic 0ardiomEopathE Iith Preexcitation@
;nsights (rom Boninvasive 5lectrocardiographic ;maging 850M;: and 0atheter )apping. J Cardio5a$c
&lectroph($iol. 2%%8.
$. 3aru&&i 7< -R*lto )< 9ergara P< 0alvanese 2< et al. 5lectrophEsiological evaluation o( asEmptomatic
ventricular pre.excitation in children and adolescents. *nt J Cardiol. #e& 1" 2%%"A,882:@2%7.14.
7. Pappone 0< 2adinovic *< 3antinelli 9. 3udden death and ventricular preexcitation@ is it necessarE to treat
the asEmptomatic patients_. Curr Pharm 1e$. 2%%8A1488:@7$2.".
1.4. Tahicardia onc!ional ectopic
Tahicardia onc!ional ectopic 8TC5: este o tahicardie rar< care apare mai (recvent la
v/rstnici i este determinat de un (ocar caracteri'at de un automatism anormal< situat la
nivelul nodului atrioventricular< +n imediata vecintate a onc!iunii cu (asciculul 1is. Bu are
caracteristici comune cu tahicardia prin reintrare nodal@ nu rspunde la un singur extrastimul<
nu este redus prin cardioversie sau stimulare programat< poate avea sau nu disocia!ie
atrioventricular iar administrarea adeno'inei determin disociere atrioventricular< (r
terminarea ei. 5ste una dintre (ormele de tahicardie supraventricular cel mai di(icil de tratat.
#orma paroxistic a TC5 are 2 (orme clinice@ TC5 cronic idiopatic< care apare pe cord
normal structural i TC5 postoperatorie tran'itorie 8(ig.1: legat de corec!ia chirurgical a
a(ec!iunilor cardiace congenitale< inciden!a ei variind larg< +ntre ".$ i 21.,H
1.3
. 3u& (orma
neparoxistic a TC5 apare +n intoxica!ia digitalic< mecanismul implicat (iind cel de UtriggerK.
TC5 congenital are un caracter (amilial 8la "%.""H dintre pacien!i: i un de&ut
insiduosA mani(estrile clinice apar/nd p/na la v/rsta de 4 sptm/ni. #recven!a cardiac este
regulat cu excep!ia capturilor sinusale oca'ionale iar tahicardia este moderat p/n la apari!ia
insu(icien!ei cardiace. 9aria&ilitatea (recven!ei cardiace este sc'ut.
#igura 1. -eriva!ia -;; a unei +nregistrri cu TC5 la un pacient cu opera!ie de corec!ie chirurgical a unei
tetralogii #allotA se poate o&serva disocia!ia atrioventricular 8undele P succed< se suprapun sau urmea'
complexului 623:.
#i'iopatologia TC5 este neclarA dup unii autori mecanismul rspun'tor este creterea
automatismului iar dup al!ii activitatea de trigger. 3itusul !esutului rspun'tor de activitatea
ectopic este +n apropierea cilor primare de conducere< a onc!iunii atrioventriculare. -e alt(el<
ritmul onc!ional accelerat< care are o (recven! mai oas dec/t TC5< apare +n timpul
aplica!iilor de a&la!ie a cii lente din tahicardia prin reintrare intranodal.
TC5 tran'itorie postoperatorie apare mai (recvent dup corec!ia tetralogiei #allot i este
legat de manipularea cordului la nivelul crux cordis< mai exact este secundar traumei<
in(iltratului hemoragic sau in(lama!iei !esutului conductor
3
. 1istamina< proteina cationic
eo'ino(ilic sau al!i produi ai mastocitului< eo'ino(ilului sau &a'o(ilului< eli&era!i +n timpul
&E.passului cardiopulmonar se pare c sunt implica!i +n apari!ia TC5 postoperatorie. Da copii se
pare c se datorea' i nivelului seric redus de magne'iu. *pare +n momentul re+ncl'irii
pacientului sau la $.72 de ore dup &Epassul cardiopulmonar< mortalitatea i mor&iditatea (iind
datorat in(lama!iei i ischemiei nodale< diminurii (unc!iei ventriculare< umplerii reduse
ventriculare +n timpul tahicardiei i pierderii secven!ei de contrac!ie atrioventricular.
Gtili'area dopaminei postoperator i v/rsta su& $ luni se pare c se asocia' cu apari!ia TC5
2
.
TC5 apare extrem de rar i +n perioada neonatal sau la copii su& (orm continu
8UincessantK:< cu risc de cardiomiopatie tahicardic.indus i de deces prin insu(icien! cardiac<
(i&rila!ie ventricular sau &loc atrioventricular complet prin e(ectul proaritmic al terapiei
medicamentoase.
5lectrocardiograma de supra(a!@
. pune diagnosticul +n TC5@
o mor(ologia complexului 623 este similar celui din ritm sinusal sau atrialA
o de&utul tahicardiei este gradual 8(enomenul de +ncl'ire:A
o +n ritmul onc!ional cu conducere atrioventricular 1@1 rata ventricular este
egal cu cea atrialA
o +n ritmul onc!ional cu disocia!ie ventriculoatrial retrograd intervalele 22 pot
(i inegale< dac conducerea impulsurilor atriale se (ace normal ctre ventriculA
o o excep!ie de la ultimele 2 situa!ii descrise mai sus este pre'en!a cocncomitent
a TC5 i a &locului totalA
. se poate utili'a +mpreun cu testul la adeno'in pentru a identi(ica dac (recven!a
tahicardiei este impus de atriu sau onctiunea atrioventricularA testul di(eren!ia'
(ormele de tahicardie supraventricular care utili'ea' conducerea atrioventricular prin
&locarea conducerii atrioventriculare cu adeno'in i ast(el se poate vi'uali'a
nonparticiparea atriuluiA
. utili'area sondei atriale temporare implantat posteoperator pentru +nregistrarea undelor
P aut la clari(icarea diagnosticului.
Da unii pacien!i cu conducere atrioventricular 1@1 sau disocia!ie ventriculoatrial poate
(i di(icil de eviden!iat dac atriul sau onc!iunea impune (recven!a tahicardiei. *st(el prin
studiu electro(i'iologic se va eviden!ia@
o stimularea atrial cu o (recven! mai mare dec/t cea a ritmului intrinsec 8care +l
va inhi&a deci: i identi(icarea primei &ti de scpare dup terminarea
stimulrii poate (i de (olosA
o +n TC5 cu conducere ventriculoatrial 1@1 o &taie atrial prematur indus
imediat +nainte de depolari'area atrial urmtoare nu va (i condus retrograd
deoarece originea depolari'rii atriale intrinseci este la nivelul conducerii
retrograde a TC5A dac avem o tahicardie atrial cu &loc atrioventricular de
gradul 1 o &taie atrial prematur va (ace s apar 8pe electrogram: mai
repede urmtoarea depolari'are atrial i ventricular< deci depolari'area
ventricular se datorea' celei atriale i nu invers.
-in punct de vedere paraclinic@
. +n TC5 postoperatorie se vor do'a magne'iu< ionograma< concentra!ia lactatuluiA +n
celelalte (orme de TC5 pe l/ng magne'iu i ionograma se va do'a i digoxinemiaA
. radiogra(ia de torace va eviden!ia pre'en!a cardiomegaliei i a eventualei sta'e
cardiaceA
. ecocardiogra(ia transtoracic va o&iectiva dilata!ia ventriculului i dis(unc!ia
ventricular st/ngA aceasta asociat celei transeso(agiene va evalua anomaliile
postoperatorii re'iduale semni(icative hemodinamicA
. cateterismul cardiac este rar necesar postoperator pentru evaluarea unor anomalii
re'iduale semni(icative hemodinamicA
. histologic se constat degenerarea (asciculului 1is< tumori ale celulelor Pur>ine i
(i&roelasto'.
-in punct de vedere terapeutic@
. deoarece mecanismul TC5 nu este &ine +n!eles< nu exist un agent (armacologic speci(ic
recomanda&il +n tratamentul acesteiaA +n (ormele non.postoperatorii se va evita digitala<
dac nu este sigur lipsa contri&u!iei ei< unul dintre mecanismele implicate (iind
activitatea de triggerA
. TC5 congenital se va trata ini!ial cu antiaritmice 8de tipul amiodaronei< propa(enonei
sau chiar asocierii lor< su& o supraveghere strict:< tipul acestora (iind +n (unc!ie de
existen!a dis(unc!iei ventriculare st/ngi 8care contraindic &locan!ii calcici:A la copiii cu
TC5 lent 8cu o (recven! de 1"%4minut: asimptomatic este +nc discuta&il dac este
necesar s (ie tratatA monitori'area ei atent este +ns o&ligatorieA
. TC5 postoperatorie@
o 3e poate controla cu amiodaron 8+n do'ele recomandate mai os:< propa(enon
8ve'i mai os:< procainamid 8la adul!i se recomand %.".1 g per os la $ ore sau<
3% mg4minut intravenos +n per(u'ie continu p/n la supresia aritmiei<
hipotensiune arterial sau lrgirea complexului 623 cu "%H< maxim 17 mg4>gA
dup supresia tahicardiei se continu cu un ritm de 1.4 mg4minA la copii se
sugerea' o do' de +ncrcare de 1"."% mg4>g4'i per os la 3.$ ore< maxim 4 g4'i
sau 2%.3% mg4>g4'i intramuscular la 4.$ ore< maxim 4 g4'i sau 3.$ mg4>g4do'
intravenos +n minim 2% min< maxim 1%% mg4do'< posi&il de repetat la ".1%min<
maxim 1" mg4>g pe do' de +ncrcareA do'a de men!inere este de 2%.8%
mcg4>g4min intravenos< maxim 2 g4'i: sau< eventual propranolol 8la adul!i se
recomand 1.3 mg intravenous< maxim 1 mg4min< evit/nd scderea tensiunii
arteriale sau 1%.3% mg per os de 2.3 ori4'iA la copii se recomand per os %.".1
mg4>g4'i divi'at la $.8 ore< do'a u'ual (iind de 2.4 mg4>g4'i< maxim 1$
mg4>g4'i sau $% mg4'i sau %.%1.%.1 mg4>g intravenos +n peste 1% min< maxim 1
mg la copii i 3 mg la adolescen!i: sau sotalol 8la adul!i 8% mg per os< 2 do'e<
maxim 24%.32% mg4'iA la copii este sugerat o do' ini!ial de 2%% mg4m
2
4'i<
maxim 1$% mg4'i apoi pentru men!inere 2." mg4>g4'i +n 2.3 pri'e:A
o Da copiii simptomatici cu TC5 lent se poate controla (recven!a ventricular cu
antiaritmice i (enomenele de insu(icien! cardiac cu digoxinA riscul maor este
+ns de (i&rila!ie ventricular sau tahicardie cu (recven! de p/n la 4%%4minut +n
timpul +ncrcrii progresive cu digoxin la pacien!ii cu TC5 congenital i
insu(icien! cardiac severA
o Propa(enona@
5ste e(icient posi&il< prin scderea automatismului i prelungirea
perioadei re(ractareA
se pare c este e(icient +n prevenirea sau controlul TC5 +n neonatologie<
mai ales dac (recven!a ventricular este de p/n la 17%4minutA
la adul!i do'a recomandat este de 1"% mg per os la $.8 ore< cu un
maxim de 3%% mg la 8 oreA
la copii nu exist recomandri speci(iceA do'ele sugerate sunt 2%%.3%%
mg4m
2
4'i per os +n 2.4 do'e< maxim de 4"% mg4m
2
4'iA
alternativ< 8.1% mg4>g4'i +n 2.4 do'e< maxim 2% mg4>g4'iA
o *miodarona@
controlea' e(icient (recven!a ventricular prin inhi&i!ia conducerii
atrioventriculare i a (unc!iei nodului sinusalA prelungete durata
poten!ialului de ac!iune i a perioadei re(ractare i inhi& stimularea
adrenergicA
+nainte de administrare se va controla (recven!a cardiac i (enomenele
de insu(icien! cariacA
+n com&ina!ie cu antiaritmicele de clas ;0 se poate scade do'a
necesarA
succesul amiodaronei administrate intravenos se pare c depinde de
do'
4
A la adul!i do'a de +ncrcare este de 8%%.1$%% mg4'i per os +n 1.2
do'e timp de 1.3 sptm/ni< apoi $%%.8%% mg4'i +n 1.2 do'e timp de o
lunA alternativ< 1"% mg 81% ml: intravenos +n 1% minute< urmat de 3$%
mg intravenos 82%% ml: +n urmtoarele $ ore< apoi "4% mg intravenos +n
urmtoarele 18 oreA do'a de men!inere
la adul!i este de maxim 4%% mg4d PFA la copii do'a de +ncrcare este de
1%.1" mg4>g4'i per os sau $%%.8%% mg41.73 m
2
4'i per os timp de 4.14
'ile sau pn c/nd controlul adecvat al tahicardiei este atinsA se scade
apoi la " mg4>g4'i sau 2%%.4%% mg41.73 m
2
4'i pentru c/teva sptm/niA
nu exist date su(iciente pentru +ncrcarea pe cale intravenoasA do'a de
men!inere este de 2." mg4>g4'i per os sau cea mai mic do' e(icient +n
controlul tahicardieiA
o (oarte rar TC5 este re(ractar la antiaritmiceA eecul unuia impune utili'area unui
al doilea antiaritmic cu e(ecte electro(i'iologice di(eriteA
o hipotermia controlat se pare c este e(ectiv +n reducerea TC5 +n perioada
imediat postoperatorie
"<$
A +n ca' de eec poate (i util procainamida
7
A
o la copiii supui corec!iei chirurgicale a tetralogiei #allot evitarea re'ec!iei i
trac!ionrii excesive a tractului de eec!ie a ventriculului drept poate scade riscul
de apari!ie a TC5 postoperatorieA
o stimularea atrial sau atrioventricular secven!ial poate restaura ritmul sinusal
i de&itul cardiac dup reducerea (recven!ei TC5A
o uneori< stimularea atrial rapid cu (recven! +n apropierea punctului
Wenc>e&ach de &loc 2@1 poate asigura controlul (recven!ei ventriculare +n timp
ce se continu supresia (ocarelor ectopice generatoare ale TC5A acest lucru
sugerea' un (ocar relativ +nalt situat la nivelul sistemului de conducere
atrioventricularA
o stimularea ventricular pereche< cu sau (r stimulare atrial asociat poate (i
util c/nd alte terapii se dovedesc ine(icienteA manevra tre&uie +ns executat de
personal antrenat +n manipularea tehnicilor electro(i'iologice< riscul de inducere
a tahicardiei ventriculare (iind mareA
o +n ca' de eec al terapiei antiaritmice se poate recurge la a&la!ia prin
radio(recven!A riscul maor este &locul atrioventricular totalA dup cartogra(iere
se va cuta cea mai precoce depolari'are retrograd +n timpul tahicardiei sau< +n
ca' contrar< se vor e(ectua empiric aplica!ii +n ritm sinusal.
Prognostic@
. +n 143 din ca'urile de TC5 congenital are loc re'olu!ia spontan la copiii care ating
v/rsta de 1 anA
. lipsa recunoaterii TC5 la copiii noi nscu!i +n prima lun poate duce la cardiomiopatie
tahicardic indus i moarte su&itA
. TC5 postoperatorie evoluea'< de regul< dup 3$ de ore (r recuren!eA
. eecul recunoaterii TC5 postoperatorii poate duce la cu compromitere hemodinamic i
deces.
7i&liogra(ie
1. -odge.?hatami *< )iller F;< *nderson 21< et al. 3urgical su&strates o( postoperative unctional ectopic
tachEcardia in congenital heart de(ects. J %horac Cardio5a$c .ur'. 2%%2A12384:@$24.3%.
2. 1o((man T)< 7ush -)< Wernovs>E M< et al. Postoperative unctional ectopic tachEcardia in children@
incidence< ris> (actors< and treatment. Ann %horac .ur'. 2%%2A748":@1$%7.11.
3. *ndreasen C7< Cohnsen 3P< 2avn 17. Cunctional ectopic tachEcardia a(ter surgerE (or congenital heart
disease in children. *nten$i5e Care Med. 2%%8A348":@8,".,%2.
4. 3aul CP< 3cott W*< 7roIn 3< et al. ;ntravenous amiodarone (or incessant tachEarrhEthmias in children@ a
randomi'ed< dou&le.&lind< antiarrhEthmic drug trial. Circulation. 2%%"A112822:@347%.7.
". Muccione P< -i 0arlo -< Papa )< et al. S1Epothermia treatment o( unctional ectopic tachEcardia a(ter
surgical repair o( congenital heart de(ectsT. G *tal Cardiol. 1,,%A2%8":@41".8.
$. P(ammatter CP< Paul T< Qiemer M< ?all(el' 10. 3uccess(ul management o( unctional tachEcardia &E
hEpothermia a(ter cardiac operations in in(ants. Ann %horac .ur'. 1,,"A$%83:@""$.$%.
7. Walsh 5P< 3aul CP< 3holler M#< et al. 5valuation o( a staged treatment protocol (or rapid automatic
unctional tachEcardia a(ter operation (or congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 1,,7A2,8":@1%4$.
"3.
2. #lutterul atrial
#lutterul atrial 8#l*: este cea dea doua aritmie< ca (recven!< +nt/lnit +n practica
medical< dup (i&rila!ia atrial. ;n ultimele 2 decenii au aprut noi date despre mecanismele
(i'iopatologice ale acestei aritmii i implicit schim&ri +n tratamentul ei. *&la!ia prin
radio(recven! repre'int dea o optiune terapeutic curativ pe termen lung la pacien!ii
simptomatici.
#lutterul atrial este o aritmie care are ca mecanism macroreintrarea< (recven!a atrial
(iind de 2%%.4%%4min. 5lectrocardiogra(ic se pre'int ca un ritm regulat< cu unde P mari< cu
aspect de din!i de (ierstru< care repre'int de (apt undele de (lutter. -eoarece nodul
atrioventricular nu poate conduce +n acelai ritm cu activitatea atrial< cel mai (recvent rata
ventricular va (i de 2@1 sau 4@1. -ac nodul atrioventricular &lochea' cu o rat varia&il
atunci vom avea un ritm neregulat
1
.
#lutterul atrial tipic are macrocircuitul de reintrare la nivelul atriului drept (recven!a
atrial (iind de 2"%.3"%4min 8(ig. 1:. Principalele componente anatomice ale circuitului #l*
sunt peretele li&er al atriului drept< istmul cavo.tricuspidian i sept interatrial. ;stmul
cavotricuspidian este situsul anatomic unde se pot aplica curen!i de radio(recven! pentru a se
crea o le'iune care determin +ntreruperea macrocircuitului
2
.
#igura 1. 0ircuitul de macroreintrare in (lutterul atrial tipic@ *.antiorar i 7.orar 8*-.atriul drept< *3.atriul
st+ng< ;0T. istm cavotricuspidian:.
Pre'en!a undelor de (lutter negative +n deriva!iile -;;< -;;; i a9# 8(ig.2: sunt expresia
unui circuit +n sens invers acelor de ceasornic adic a unui #l* tipic antiorar sau de tip ; 8(ig.
1*:.
#igura 2. 5lectrocardiograma +n (lutterul atrial tipic antiorar 8undele de (lutter sunt exprimate (oarte &ine +n
deriva!iile -;;< -;;; i a9#:.
-ac activitatea electric atrial +n timpul aritmiei se des(oar +n sensul acelor de
ceasornic atunci undele de (lutter vor (i po'itive +n -;;< -;;; i a9# iar #l* se va numi tipic
inversat sau orar 8(ig. 17:
3
.
#lutterul atrial atipic sau de tip ;; este consecin!a unor cicatrici postoperatorii de la
nivelul atriului drept sau a unor le'iuni ce determin reintrare la nivelul inelului mitral sau
septal de la nivelul atriului st/ng. #recven!a atrial +n #l* de tip ;; este de 3"%.4"%4min.
#lutterul atrial poate apare la pacien!ii cu insu(icien! cardiac 8cu (unc!ie sistolic
normal sau nu:< valvulopatii< hipertensiune arterial cu4sau (r hipertro(ie ventricular< &oal
coronarian< a(ec!iuni pulmonare< pericardit< hipertiroidism< em&olie pulmonar< dia&et
'aharat< postrevasculari'are miocardic< toxicitate digitalic< distro(ie miotonic sau istoric de
chirurgie cardiac. Poate coexista cu (i&rila!ia atrial< (iind un (actor care desta&ili'ea'
electric atriul. -e aceea< #l* poate apare la pacien!ii cu (i&rila!ie atrial i invers. Pacien!ii cu
#l* i4sau (i&rila!ie atrial pot avea o (amilie de aritmii atriale 8extrasistole atriale< tahicardie
atrial< tahicardie intranodal< etc:. #lutterul atrial apare de 2 ori mai (recvent la &r&a!i i
determin acelai risc trom&oem&olic precum (i&rila!ia atrial.
3imptomatologia +n #l* se datorea' (recven!ei ventriculare rapide care scade de&itul
cardiac@ palpita!ii< dispnee< (atiga&ilitate< stri presincopale sau mai rar angin< dispnee sever
sau sincop.
-in punct de vedere paraclinic se recomand@
. do'area hormonilor tiroidieni< ionogramei< digoxinului< hemoleucogramei< ga'ometriei<
droguri 8cocain< metam(etamine< etc:A
. radiogra(ie toracicA
. ecocardiogra(ie transtoracic evaluea' dimensiunile i (unc!ia atriului st/ng i drept
precum i ale ventriculului st/ng i drept< elemente esen!iale +n diagnosticul unei
valvulopatii< hipertri(ii ventriculare st/ngi< pericardit< etcA are o sensi&ilitate mic +n
depistarea trom&ilor atriali sau din urechiueA
. testul de e(ort este util +n identi(icarea (i&rila!iei atriale la e(ort precum i a cardiopatiei
ischemiceA
. monitori'area holter o&iectivea' aritmiile la pacien!ii asimptomatici sau cu simptome
nespeci(ice< identi(ic triggerii i aritmiile atriale asociate.
-in punct de vedere terapeutic se recomand
4
@
. evitarea administrrii prespital a antiaritmicelor de clasa ; sau ;;; datorit posi&ilit!ii
inducerii conducerii 1@1A &eta&locantele i &locan!ii calcici sunt sigure i e(icienteA
. +n (unc!ie de sta&ilitatea hemodinamic op!iunile terapeutice sunt urmtoarele@
o Da pacien!ii sta&ili hemodinamic se recomand antiaritmice care (r/nea'
conducerea atrioventricular i controlea' rata ventricularA administrarea de
verapamil sau diltia'em intravenos nu convertesc #l* la ritm sinusal dar scad
(recven!a ventricularA adeno'ina este util +n eviden!ierea undelor de #l*A
terapia medicamentoas controlea' #l* la doar "%.$%H dintre pacien!iA a&la!ia
prin radio(recven! are o rat de succes pe termen lung de peste ,%.,"H i evit
toxicitatea antiaritmicelorA
o 0ardioversie electric extern direct +n ca' de hipotensiune< cu oc electric
&i(a'ic sincronA se va utili'a o energie ini!ial de 2" C p/n la 1%%CA este posi&il
degenerarea +n (i&rila!ie atrial i atunci este necesar un al doilea oc cu o
energie mai puternic pentru restaurarea ritmului sinusal normalA este metoda
recomanda&il la pacien!ii insta&iliA
o -ac #l* nu poate (i cardiovertit electric sau prin stimulare atrial rapid sau
(r/nat conducerea atrioventricular< atunci se recomand administrarea de
digoxin cu sau (r &eta&locant sau &locant calcicA amiodarona este considerat
la (el de e(icient ca i digitala
"
A rareori #l* este cau'at de toxicitatea digitalic<
de aceea este esen!ial excluderea acestui (apt pentru terapia +n urgen! a #l*A
un alt element de temut este ac!iunea vagolitic a chinidinei< procainamidei i
disopiramidei cu trans(ormarea conducerii atrioventriculare +n 1@1< e(ect
prevenit prin asocierea de &locan!i calcici< digital sau &eta&locante mai ales +n
tireotoxico' sau hipersimpaticotonieA un antiaritmic apro&at de #-* 8G3 #ood
and -rug *dministration: +n iulie 2%%, este dronedarona< un derivat deiodinat
de amiodaron care are e(ecte corespun'tare tuturor celor 4 clase de
antiaritmice 8antiadrenergic< prelungete perioada re(ractar atrial i
ventricular< conducerea prin nodul atrioventricular : studiat mai ales la
pacien!ii cu (i&rila!ie atrial i de(i&rilator automat implanta&ilA
o 3timulare atrial rapid 8sau UoverdriveK:A
o 3us!inere hemodinamic i controlul ratei ventriculare a #l*A
o ;denti(icarea cau'elor 8su&stratului:@ tireopatii< valvulopatii< etc.
)onitori'area ulterioar a pacien!ilor cu #l* implic@
. anticoagularea oral +n acelai mod ca la pacien!ii cu (i&rila!ie atrial
$<7
A
. +nainte de cardioversia electric electiv a #l* se recomand antiocoagulare oral
minim 4 sptm/ni pentru un ;B2 +ntre 2 i 3A
. a&la!ie prin radio(reven! la pacien!ii simptomatici cu recidive de #l* tipicA
. dac #l* este parte component a unei &oli de nod sinusal atunci controlul (recventei
sau ritmului implic implantarea unui pacema>erA
. modularea sau a&la!ia nodului atrioventricular in ca' de eec al terapiei cu antiaritmice
sau a a&la!iei 8(oarte rar:< metod terapeutic care implic i implantarea unui
pacema>erA metoda evit apari!ia tahicardiomiopatiei dar pacientul are riscul de a
deveni pacema>er dependent.
7i&liogra(ie
1. 7raunIald 5. Heart di$ea$e: A %e2t3ook o4 Cardio5a$cular Medicine. 7
th
ed. Philadelphia< Pa@ W7
3aunders 0oA 2%%"@2%%"@813.817.
2. Waldo *D. Treatment o( atrial (lutter. Heart. 2%%%A8482:@227.32.
3. 3aIhneE B3< #eld M?. -iagnosis and management o( tEpical atrial (lutter. Med Clin North
Am. 2%%8A,281:@$".8"< x.
4. Bie&auer )C< 0hung )?. )anagement o( atrial (lutter. Cardiol 9e5. 2%%1A,8":@2"3.8
". Malve 5< 2ius T< 7allester 2< et al. ;ntravenous amiodarone in treatment o( recent.onset atrial (i&rillation@
results o( a randomi'ed< controlled studE. J Am Coll Cardiol. 1,,$A278":@1%7,.82.
$. 3eidl ?< 2ame>en )< 3iemon M. *trial (lutter and throm&oem&olism ris>. Cardiol 9e5. 1,,,A1$812:@2".
28.
7. Mrone(eld M0< Wegener #< ;srael 0W< et al. Throm&oem&olic ris> o( patients re(erred (or
radio(rePuencE catheter a&lation o( tEpical atrial (lutter Iithout prior appropriate anticoagulation
therapE. Pacin' Clin &lectroph($iol. 2%%3A2$81 Pt 2:@323.7.
3. #i&rila!ia atrial
3.1. Fiziopatoloia !i"#ila$i%i at#ial%
#i&rila!ia atrial apare at/t pe un cord sntos 8#* i'olat sau Jlone atrial (i&rillationK:
c/t mai ales pe unul patologic. ;n 1%H din ca'uri #* este diagnosticat +n lipsa unei cardiopatii
(iind vor&a de aa 'isa #* i'olat 8Jlone atrial (i&rillationK:. *ceasta are un su&strat geneticA
muta!ia unor gene 8?0B61< ?0B52< ?0BC2< 30B"* si ?0B*": implicate +n expresia unor
canale ionice generea' alterarea excita&ilit!ii miocardului atrial prin scderea duratei
poten!ialului de ac!iune i neomogenitatea perioadelor re(ractare< st/nd ast(el la &a'a apari!iei
activit!ii (i&rilatorii. ;n ciuda acestor dove'i #* i'olat nu are o distri&u!ie (amilial. *ceasta
se datorea' muta!iilor somatice ale genei care codi(ic conexina 4%< o protein care determin
cuplaul dintre celuleA de(icien!a acesteia cre/nd premi'ele unor &locuri de conducere<
microreintrare i aritmie.
0ele mai (recvente condi!ii structurale predispo'ante sunt@ hipertensiunea arterial<
cardiopatia ischemic< valvulopatiile< cardiomiopatia dilatativ i insu(icien!a cardiac.
-ilatarea atriului st/ng 8remodelarea structural.mor(ologic promovat de cea
electro(i'iologic: implicat +n (i'iopatologia #* nu se tie exact dac este cau'a sau
consecin!a acestei aritmii. #i&ro'a miocardului atrial +nt/lnit la pacien!ii cu #* (avori'ea'
ani'otropia 8&locuri unidirectionale de conducere:. *pari!ia (i&ro'ei este dat de activarea
sistemului renin.angiotensin.aldosteronA &locarea acestuia cu inhi&itori de en'im de
conversie sau &locan!i de receptori de angiotensin poate preveni sau +nt/r'ia apari!ia #*.
#i'iopatologia #* este dominat de 3 ipote'e principale< legate de peretele posterior al
atriului st/ng i venele pulmonare< (r a exista +ns o teorie uni(icatoare@ acti5itatea ectopic:
atrial: 8prin JtriggeriK:< reintrarea unic: ;i multipl:. 5xist o serie de (actori pro(i&rilatori
precum@ creterea masei atriale< scderea velocit!ii de conducere< scderea perioadelor
re(ractare i creterea dispersiei acestora. ;ndi(erent de mecanismele su&acente< de&utul i
men!inerea #* presupune existen!a unor Jtri''eriK 8JtrgaciK sau (ocare ectopice atriale: care
o va ini!ia i un $u3$trat 8miocardul atrial remodelat electro(i'iologic< structural4mor(ologic i
mecanic: care o va perpetua
2
. *di!ional in(lama!ia i tonusul autonom vor JmodulaK ini!ierea i
men!inerea #*. 3timulii ectopici atriali se gsesc (recvent la nivelul venelor pulmonare i mai
rar este implicat ven cava superioar< vena lui )arshall< musculatura sinusului coronar i
peretele posterior al atriului st/ng. *cesta din urm este o structur critic cu implica!ii ample
+n (i'iopatologia #* prin pre'en!a venelor pulmonare i a plexurilor ganglionare maore. Da
nivelul celor 4 vene pulmonare s.au eviden!iat pe lang (ocare ectopice i circuite de reintrare
demonstr/nd c au rol i de su&strat +n (i'iopatologia #* 8(ig.1:.
*t/t la ini!ierea c/t i la perpetuarea #* contri&uie $i$temul ner5o$ autonom cardiac
prin cele 2 componente ale sale. *ctivarea parasimpatic scurtea' perioadele re(ractare<
ampli(ic dispersia acestora i lrgete (ereastra de vulnera&ilitate atrial. 3timularea simpatic
crete automatismul i activitatea JtriggerK.ilor. *st(el< am&ele componente care se gsesc la
nivelul plexurilor ganglionare de la nivelul peretelui posterior al atriului st/ng< prin activare
simultan< determin ini!ierea i men!inerea #*.
#igura 1. 2olul venelor pulmonare .9P 833.superioar st/ng< ;3.in(erioar st/ng< 3-.superioar dreapt< ;-.
in(erioar dreapt: de JtriggerK +n (i'iopatologia #*< cu apari!ia reintrrilor unice i multiple la nivelul
miocardului atrial.
D% la t%o#ii !iziopatoloi&% la a"la$ia !i"#ila$i%i at#ial%
0hiar dac nu se cunosc pe deplin mecanismele (i&rilatorii din aceast aritmie a&la!ia
prin cateter i cea chirurgical a #* are o rat +nalt de succes.
Teoria undelor multiple propus de )oe
3
i sus!inut ulterior de studiile lui *llesie
4
a
predominat +nainte de anii 1,,% i a stat la &a'a a&la!iei chirurgicale a #* introdus de 0ox.
*ceasta +i are +nceputurile +n anii 1,8% prin i'olarea electric a atriului st/ng. * urmat +n 1,8"
tehnica coridorului ini!iat de Miraudon iar apoi procedura 0ox )a'e. *ceasta din urm a
su(erit +m&unt!iri succesive< opera!ia )a'e ;;; 81,,2: (iind considerat apogeul acestui tip de
interven!ie. Toate aceste tehnici s.au e(ectuat +ns pe cord deschis< simultan cu interven!iile
chirurgicale corectoare ale unor valvulopatii sau cu pontaul aorto.coronarian. -in 1,,, acest
gen de interven!ie se poate executa pe cord +nchis 8J&t/ndK: iar din 2%%4 pe torace +nchis.
Tehnica )a'e ;;; presupune e(ectuarea de linii de a&la!ie +ntr.o serie de 4 etape< cu scopul
i'olrii venelor pulmonare< a urechiuei st/ngi 8prin crearea unei linii de separa!ie p/na la
istmul mitral:< a deconectrii atriului st/ng de cel drept printr.o linie circum(eren!ial +n sinusul
coronar precum i a&la!ia liniar a atriului drept 8(ig.2:. *ceast metod inva'iv chiar dac are
o rat de succes (oarte &un pe termen lung< este la&orioas i este indicat concomitent cu o
interven!ie chirurgical cardiac
1
.
#igura 2. Tehnica de a&la!ie
chirurgical )a'e ;;; prin care se
reali'ea' i'olarea venelor
pulmonare 8*: i excluderea
urechiuei st/ngi 8G3:< o linie de
a&la!ie +ntre cele 2 vene pulmonare
superioare 87:< una +ntre venele
pulmonare st/ngi i inelul mitral 80:
precum i excluderea urechiusei
drepte 8G-: i o linie de a&la!ie +ntre
vena cav superioar.903 8-:< vena
cav in(erioar.90; 8#:< inelul
tricuspidian 8M:< istmul cavo.
tricuspidian i sinusul coronar.30
85:.
Teoria undelor multiple a pierdut aadar (oarte mult +n momentul +n care s.a o&servat c
aceast aritmie poate (i ini!iat de JtriggeriK locali'a!i la nivelul venelor pulmonare
"
. *st(el<
atriul st/ng a do&/ndit rolul dominant +n (i'iopatologia #* iar i'olarea venelor pulmonare a
devenit pilonul de &a' +n tratamentul prin a&la!ie a #*.
*<olarea 5enelor pulmonare de tip segmental 8ostial4antral: sau circum(eren!ial 8(ig. 3 *
i 0: se aplic (recvent ca procedur unic +n #* paroxistic i are re'ultate (oarte &une pe
termen lung. Tehnica de a&la!ie segmental presupune reali'area unei linii de &loc electric la
nivelul ostiumului (iecrei vene pulmonare care s +mpiedice (ocarele ectopice de aici s
desta&ili'e'e electric miocardul atrial 8prin extrasistole cu (enomen P4T:. Pentru a evita apari!ia
unor complica!ii severe precum steno'a de vene pulmonare se recomand e(ectuarea le'iunilor
nu ostial ci antral. *&la!ia circum(eren!ial implic i'olarea venelor ipsilaterale printr.o singur
le'iune circular< tehnica contri&uind i la remodelarea su&stratului atrial. 3ursa de energie cea
mai (recvent utili'at o repre'int curen!ii de radio(recven!A crioa&la!ia< microundele sau
laserul sunt o alternativ la a&la!ia prin radio(recven!.
5viden!ierea unui gradient al (recven!elor dominante dinspre venele pulmonare spre
atriul drept +n #* paroxistic dar nu i +n cea persistent este un argument al importan!ei
venelor pulmonare +n ini!ierea i men!inerea #*. -up i'olarea acestora< acest gradient dispare
dar s.a constatat c reapare +n ca'ul recuren!elor. ;nteresant este (aptul c +ntr.un su&grup de
pacien!i cu #* persistent pre'en!a unui gradient de (recven!e dominante semni(icativ &a'al
este un criteriu de predic!ie a succesului pe termen lung a i'olrii venelor pulmonare. -in
punct de vedere terapeutic evaluarea acestui gradient de (recven!e dominante ar putea contri&ui
la identi(icarea pacien!ilor la care venele pulmonare au un rol primordial +n ini!ierea i
men!inerea #* persistente. -ac acesta lipseste< atunci a&la!ia #* tre&uie s ai& drept scop
modi(icarea su&stratului prin !intirea electrogramelor complex (ragmentate 80#*5.0omplex
#ractionating *trial 5lectrograms: i4sau a&la!ia liniar a atriului st/ng. Pro&lematic este (aptul
c acest gradient de (recven!e dominante nu se poate calcula +n timp real< intraprocedural. -ac
s.ar reui acest lucru atunci pro&a&il c s.ar putea e(ectua o tehnic de a&la!ie individuali'at
(iecrui pacient
$
.
;n #* persistent de tip JlongstandingK i'olarea venelor pulmonare repre'int de regul
o prim etap +n tratamentul prin a&la!ie a acesteia. 0hiar dac numai o singur ven este
aritmogenic se (ace i'olarea tuturor< (ie individual (ie +n perechi ipsilaterale< +n (unc!ie de
anatomia lor i de op!iunea operatorului 8#ig.3 7 si 0:. 0on(irmarea unui &loc electric
perivenos la s(/ritul procedurii este o&ligatorie. Pre'en!a acestuia permite reali'area unei linii
de a&la!ie care s uneasc venele pulmonare la nivelul peretelui superior precum i a istmului
mitral< +n ca'ul #* persistente.
#igura 3. 2epre'entarea schematic a le'iunilor utili'ate (recvent +n a&la!ia #*@ *.i'olarea circum(erential a
venelor pulmonare prin care se reali'ea' un &loc electric +ntre venele ipsilaterale 89P33`9P;3 i 9P3-`9P;-:
i restul miocardului atrialA la &a'a atriului st/ng se o&serv sinusul coronar 830:A 7.i'olarea liniar care include
pe l/ng i'olarea circum(eren!ial i pe cea a auriculului st/ng 8*3: i o linie +ntre cele 2 vene superioare 89P33
i 9P3-:A 0.i'olarea liniar +n (orma ci(rei 8 care (at de metoda liniar anterioar reali'ea' separarea (iecrei
vene i i'olarea venei cave superioare 8903:A -.le'iuni de tip a&la!ia electrogramelor complex (ragmentate
80#*5: i situsurile cele mai (recvent +nt/lnite.
-ac este de tip JlongstandingK i'olarea acestor triggeri nu este su(icient (iind
necesar i a&la!ia su&stratului
7
. *&la!ia electrogramelor complex (rac!ionate este una din
tehnicile utili'ate +n acest scop. 3u&stratul atrial prin remodelarea electric< structural i
mecanic are rolul maoritar +n persisten!a i progresia #*. ;n urma a&la!iei su&stratului< la
pacien!ii converti!i +n ritm sinusal sta&il< are loc o remodelare invers cu redo&/ndirea (unc!iei
mecanice atriale i diminuarea dilatrii.
A3la=ia electro'ramelor comple2 4rac=ionate 80#*5: presupune e(ectuarea de aplica!ii
la nivelul situsurilor cu electrograme complex (ragmentate< (r crearea de linii 8#ig. 3-:.
)etoda repre'int distrugerea su&stratului implicat +n sus!inerea #* i este o tehnic introdus
de Bademanee
8
. 0#*5 sunt determinate de conducerea local +ncetinit 8ani'otropie: i se
disting la nivelul electrogramelor prin complexele cu mai mult de 2 de(lexiuni< care prin
(rac!ionare au lungimea ciclului mai scurt de 12% ms< d/nd aspectul de activitate electric
continu. 3itusurile cu cel mai scurt interval de (rac!ionare repre'int 'onele cu activitatea cea
mai rapid< de unde (rontul de depolari'are pleac spre +ntreg atriul st/ng i spre venele
pulmonare. 5valuarea electrogramelor (rac!ionate necesit un timp de +nregistrare +ntre " i 8
secunde +n (iecare situs cu o (rac!ionare consistent
,
. 5ste posi&il i o detectare automatic a
0#*5 printr.un so(t care evit erorile su&iective
1%
.
0omportamentul 0#*5 depinde de direc!ia de progresie a (rontului de unde i de
lungimea sa de ciclu precum i de prematuritatea extrastimulului. 3uccesul +n a&la!ia 0#*5 +l
repre'int a&olirea electrogramelor complex (rac!ionate< cu organi'area lor +n acel situs sau
conversia la ritm sinusal
11
. 0/nd se practic aceast tehnic tre&uie s se disting (rac!ionarea
pasiv de cea activ. -e exemplu< +n #* persistent exist o (rac!ionare di(u' cu cicluri scurteA
+n #* paroxistic lungimea ciclurilor (iind mai mare apare o (rac!ionare mai limitat. Pe
termen lung< rata de succes +n #* paroxistic i persistent< dac se utili'ea' doar aceast
tehnic< este (oarte varia&il< variind +ntre 33.,1H< dupa minim o procedur4pacient
11<12
. Dimita
in(erioar este dat de a&sen!a medica!iei antiaritmice la aceti pacien!i. *mplitudinea
electrogramei< lungimea ciclului< indexul de (rac!ionare i (recven!a dominant nu se asocia'
cu modi(icarea sau terminarea #*. *ceast procedur ar putea determina noi situsuri de ini!iere
a undelor de (i&rila!ie 8prin cicatricile create +n miocardul atrial: i agrava evolu!ia aritmiei<
+ns ea +m&unt!ete rata de succes a a&la!iei #* persistente. *cest lucru contravine deci
teoriei undelor multiple.
A3la=ia liniar: asociat sau nu cu o alt tehnic determin de(ragmentarea atriului i
prin o&!inerea unui &loc electric complet este +mpiedicat persisten!a circuitelor de
macroreintrare< implicate +n sus!inerea #* 8#ig.37 i 0:. *di!ia la i'olarea venelor pulmonare
a unor linii e(ectuate la nivelul peretelui superior al atriului st/ng i istmului mitral crete rata
de succes de la 2%H la $,H 8la 1" luni:< +n a&la!ia #* persistente
13
. ;n #* paroxistic adi!ia
unei linii la nivelul istmului mitral la i'olarea venelor pulmonare crete rata de succes la un an
de la $, la 87H
14
. -ac aceste linii de a&la!ie sunt incomplete 8deci &locul electric este
incomplet: sau este redo&/ndit conducerea la nivelul ei atunci pot apare tahiaritmii prin
macroreintrare dup a&la!ia #*. ;n ciuda acestui poten!ial e(ect proaritmic al acestor linii de
a&la!ie ele contri&uie su&stan!ial la reuita o&!inerii ritmului sinusal +n #* persistent. Prin
crearea liniilor de a&la!ie de la nivelul peretelui superior al atriului st/ng i istmului mitral sau
a a&la!iei segmentale sau circum(eren!iale se reali'ea' i un grad de denervare atrial prin
distrugerea plexurilor ganglionare situate la nivelul peretelui posterior al atriului st/ng.
A3la=ia ple2urilor 'an'lionare< o tehnic recent cu vi'a curativ +n #*< se e(ectuea'
dup cartogra(ierea lor prin stimulare cu (recven! +nalt endocardic i4sau epicardic. *cest
lucru nu este o rutin +n tratamentul prin a&la!ie a #* dar< deoarece acestea se gsesc exact la
onc!iunea atrio.venoas< i'olarea venelor pulmonare determin implicit i un grad de
denervare atrial. 3istemul nervos autonom cardiac prin aceste plexuri ganglionare situate la
nivel epicardic 8+n mase de !esut grsos: are rol at/t +n ini!ierea c/t i men!inerea #*
1".18
.
*cestea (unc!ionea' ca adevrate sta!ii de integrare ce modulea' inerva!ia dat de cele 2
componente ale sistemului nervos autonom cardiac extrinsec i intrinsec. *ctivarea sistemului
parasimpatic determin lrgirea (erestrei de vulnera&ilitate atrial iar a celui simpatic apari!ia
de (ocare ectopice la nivelul venelor pulmonare. Totui< stimularea plexurilor ganglionare
induce predominant un rspuns vagal deoarece (i&rele parasimpatice sunt maoritare la nivelul
lor iar reac!ia de rspuns este mult mai rapid pentru acestea
1,<2%
. 5xist 4 plexuri ganglionare
maore situate la nivelul peretelui posterior al atriului st/ng< c/te unul pentru (iecare din cele 4
vene pulmonare
21.2$
. *&la!ia plexurilor ganglionare este o tehnic nou care s.a dovedit a (i
curativ +n #* paroxistic dar ale crei implica!ii +nc nu se cunosc pe deplin +n #*
persistent
27<28
.
0u toate c prin anali'a spectral s.a dovedit c atriul drept are un rol esen!ial +n #*
2,
<
a&la!ia liniar a acestuia (r a celui st/ng a dus la un re'ultat modest at/t +n #* paroxistic c/t
i persistent
3%<31
. *triul drept are un rol critic +n men!inerea #* la maxim 2%H dintre pacien!ii
cu #* persistent de tip JlongstandingK< situsurile implicate (iind cele cu activitate rapid sau
complex. Participarea venei cave superioare este incriminat dar e(ectuarea de aplica!ii la
nivelul ei are risc crescut de le'are a nervului (renic sau a nodului sino.atrial.
-ac se practic a&la!ia #* persistente de tip Jlong.lastingK 8de lung durat: pas cu
pas 8J$tepwi$e approachK:
32
s.a constatat c lungimea ciclului #* crete +n acelai mod la
nivelul urechiuei st/ngi i drepte la pacien!ii la care terminarea #* are loc +n atriul st/ng. -in
contra< dac terminarea #* se (ace +n atriul drept lungimea ciclului #* are o cretere mai mare
dac se masoar +n urechiua stang i mult mai mic +n cea dreapt. *cest procedeu com&in
3 metode@ i'olarea venelor pulmonare< a&la!ia poten!ialelor complex (ragmentate i a&la!ia
liniar. 3e pare c ordinea +n care se e(ectuea' acestea nu are importan! deoarece (iecare
dintre aceste tin!e contri&uie la men!inerea #*
32
. 0onversia la ritm sinusal este precedat de
alungirea cumulativ a lungimii ciclului #* i se poate (ace direct sau prin trecerea mai +nt/i
prin una sau mai multe tahicardii atriale. -up i'olarea venelor pulmonare i crearea de linii de
&loc electric complet apari!ia unei tahicardii atriale necesit cartogra(iere i a&la!ie. 2ata de
succes a acestei metode +n #* persistent de tip Jlong.lastingK este de ,"H la 1 an
33
.
2ecent s.a constat c pacien!ii cu #* cronic supui unei a&la!ii endocavitare i care nu
au necesitat i a&la!ie liniar< au avut la 28 de luni posta&la!ie un procent de tahicardii atriale
st/ngi prin macroreintrare mult mai mare dec/t cei care au necesitat aceast procedur 878
versus 33H:
34
. Pentru a.i reconverti la ritm sinusal a (ost nevoie< la marea maoritate a
acestora< de linii la nivelul istmului mitral i la nivelul peretelui superior atrial st/ng. *tunci<
+ntre&area (ireasc este@ tahicardiile atriale considerate ini!ial o iatrogenie sunt o consecin! a
#* sau a tehnicii de a&la!ie a #*_ Totui i'olarea venelor pulmonare i a&la!ia &a'at pe
electrograme complex (ragmentate 8a&la!ia su&stratului: reali'ea' conversia #* persistente +n
marea maoritate a ca'urilor< +ns apari!ia tahicardiei4(lutter.ului atrial +n perioada de dup
a&la!ie necesit e(ectuarea de linii. 3e pare deci c #* cronic pentru a (i convertit la ritm
sinusal necesit e(ectuarea i de a&la!ie liniar.
7i&liogra(ie
1. #uster 9< 2Edan D5< 0annom -3 et al. *004*1*4530 2%%$ Muidelines (or the )anagement o( Patients
With *trial #i&rillation * 2eport o( the *merican 0ollege o( 0ardiologE4*merican 1eart *ssociation
Tas> #orce on Practice Muidelines and the 5uropean 3ocietE o( 0ardiologE 0ommittee (or Practice
Muidelines 8Writing 0ommittee to 2evise the 2%%1 Muidelines (or the )anagement o( Patients With
*trial #i&rillation:. Circulation 2%%$A 114@2"7.3"4.
2. Wi((els )0< ?irchho( 0C< -orland 2< et al. *trial (i&rillation &egets atrial (i&rillation. * studE in aIa>e
chronicallE instrumented goats. Circulation 1,," A ,2 @1,"4Z$8.
3. )oe M?< *&ilds>ov C*. *trial (i&rillation as a sel(.sustaining arrhEthmia independent o( (ocal discharge.
Am Heart J 1,",A"8@",.7%.
4. *llessie )*< Dammers WC5P< 7on>e #;)< et al. 5xperimental evaluation o( )oebs multiple Iavelet
hEpothesis o( atrial (i&rillation. ;n@ Qipes -P< Cali(e C< eds. Cardiac &lectroph($iolo'( and Arrh(thmia$.
BeINor>@ Mrune L 3trattonA 1,8"< pp. 2$".27".
". 1aissaguerre )< Cais P< 3hah -0< et al. 3pontaneous initiation o( atrial (i&rillation &E ectopic &eats
originating in the pulmonarE veins. N &n'l J Med 1,,8A 33,@ $",.$$$.
$. Da'ar 3< -ixit 3< 0allans -C et al. 5((ect o( pulmonarE vein isolation on the le(t.to.right atrial dominant
(rePuencE gradient in human atrial (i&rillation. Heart 9h(thm 2%%$A 3@88,Z8,".
7. 0al>ins 1< 7rugada C< Pac>er D-< et al. 1234512*450*3 expert consensus statement on catheter and
surgical a&lation o( atrial (i&rillation@ 2ecommendations (or personnel< policE< procedures and (olloI.up.
* report o( the 1eart 2hEthm 3ocietE 8123: Tas> #orce on 0atheter and 3urgical *&lation o( *trial
#i&rillation developed in partnership Iith the 5uropean 1eart 2hEthm *ssociation 8512*: and the
5uropean 0ardiac *rrhEthmia 3ocietE 850*3: in colla&oration Iith the *merican 0ollege o(
0ardiologE 8*00:< *merican 1eart *ssociation 8*1*:< and the 3ocietE o( Thoracic 3urgeons 83T3:.
5ndorsed and approved &E the governing &odies o( the *merican 0ollege o( 0ardiologE< the *merican
1eart *ssociation< the 5uropean 0ardiac *rrhEthmia 3ocietE< the 5uropean 1eart 2hEthm *ssociation<
the 3ocietE o( Thoracic 3urgeons< and the 1eart 2hEthm 3ocietE. &uropace 2%%7A ,@33".37,.
8. Bademanee ?< )c?en'ie C< ?osar 5< et al. * neI approach (or catheter a&lation o( atrial (i&rillation@
)apping o( the electrophEsiologic su&strate. J Am Coll Cardiol 2%%4A 43@2%44.2%"3.
,. Din NC< Tai 0T< ?ao T< et al. 0onsistencE o( complex (ractionated atrial electrograms during atrial
(i&rillation. Heart 9h(thm 2%%8A"83:@4%$.412.
1%. )onir M< Polla> 3. 0onsistencE o( the 0#*5 Phenomena Gsing 0ustom 3o(tIare (or *utomated
-etection o( 0omplex #ractionated *trial 5lectrograms 80#*5s: in the De(t *trium -uring *trial
#i&rillation. J Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%8@1Z".
11. Fral 1< 0hugh *< Mood 5< et al. 2adio(rePuencE catheter a&lation o( chronic atrial (i&rillation guided &E
complex electrograms. Circulation 2%%7A 11"@2$%$.2$12.
12. Bademanee ?< 3chIa& )< ?osar 5)< et al. 0linical outcomes o( catheter su&strate a&lation (or high.ris>
patients Iith atrial (i&rillation. J Am Coll Cardiol 2%%8A "1@843.84,.
13. Willems 3< ?lemm 1< 2ostoc> T< et al. 3u&strate modi(ication com&ined Iith pulmonarE vein isolation
improves outcome o( catheter a&lation in patients Iith persistent atrial (i&rillation@ * prospective
randomi'ed comparison. &ur Heart J 2%%$A 27@2871.2878.
14. Cais P< 1ocini )< 1su D#< et al. TechniPue and results o( linear a&lation at the mitral isthmus.
Circulation 2%%4A11%@2,,$.3%%2.
1". Patterson 5< Po 33< 3cherlag 7C< Da''ara 2. Triggered (iring in pulmonarE veins initiated &E in 5itro
autonomic nerve stimulation. Heart 9h(thm 2%%"A 2@$24.
$31.
1$. 9errier 2D< *nt'elevitch 0. *utonomic aspects o( arrhEthmogenesis@ The enduring and the neI. Curr
>pin Cardiol 2%%4A 1,@2.11.
17. *rdell CD. 3tructure and (unction o( mammalian intrinsic cardiac neurons. ;n@ *rmour C*< *rdell CD< eds@
Neurocardiolo'(. Fx(ord Press@ BeI Nor>< 1,,4< pp. ,".
114.
18. 1ori>aIa.Tanami T< 1irao ?< #uru>aIa T< et al. )echanism o( the 0onversion o( a PulmonarE 9ein
TachEcardia to *trial #i&rillation in Bormal 0anine 1earts@ 2ole o( *utonomic Berve 3timulation. J
Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%7818:@1.8.
1,. 1ou N< 3cherlag 7C< Din C< et al. ;nteractive atrial neural netIor>@ -etermining the connections &etIeen
ganglionated plexi. Heart 9h(thm 2%%7A4@"$.$3.
2%. 1ou N< 3cherlag 7C< Din C< et al. Manglionated Plexi )odulate 5xtrinsic 0ardiac *utonomic Berve ;nput
5((ects on 3inus 2ate< *trioventricular 0onduction< 2e(ractoriness< and ;nduci&ilitE o( *trial
#i&rillation. J Am Coll Cardiol 2%%7A"%@$1Z8
21. *rora 20< Waldmann )< 1op>ins -*< et al. Porcine intrinsic cardiac ganglia. *nat 2ec
2%%3A271*@24,Z2"8.
22. 6uan ?C< Dee C1< Meha *1 et al. 0haracteri'ation o( sinoatrial parasEmpathetic innervation in humans.
J Cardio5a$c &lectroph($iol 1,,,A 1%@1%$% Z1%$".
23. 6uan ?C< Dee C1< 9an 1are M#< et al. ;denti(ication and characteri'ation o( atrioventricular
parasEmpathetic innervation in humans. J Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%2A13@73".73,.
24. Nuan 7O< *rdell CD< 1op>ins -*< et al. Mross and microscopic anatomE o( the canine intrinsic cardiac
nervous sEstem. Anat 9ec 1,,4A23,@7"Z87.
2". Po 33< 3cherlag 7C< Namanashi W3< et al. 5xperimental model (or paroxEsmal atrial (i&rillation arising
at the pulmonarE vein.atrial unction. Heart 9h(thm 2%%$A3@2%1.2%8
2$. *m&aru 9< 2e'u 0< 0iutea )< #loria ). 2olul i modularea plexurilor ganglionare +n (i&rila!ia atrial.
9e5i$ta 9omana de Cardiolo'ie 2%%8 8OO;;;: @2@14$.1"%.
27. 3canavacca );< Pisani 0#< 1achul -< et al. Dong.Term 2esults o( Done *trial 9agal -enervation to
Treat Patients Iith ParoxEsmal *trial #i&rillation. J Cardio5a$c &lectroph($iolo'( 2%%7818:@1@31%.
312.
28. #loria )< -e 2oE D< 7lommaert -< et al. 5picardial *&lation *nd ;solation F( Manglionated Plexi ;n
2e(ractorE Pesistent *trial #i&rillation@ -oes ;t 2eallE )atter_ Circulation 2%%7A 11$@ ;;.
14%.
2,. 3anders P< 7eren(eld F< 1ocini ) et al. 3pectral analEsis identi(ies sites o( high (rePuencE activitE
maintaining atrial (i&rillation in humans. Circulation 2%%"A 112@78,.7,7.
3%. Marg *< #inneran W< )ollerus )< et al. 2ight atrial compartmentali'ation using radio(rePuencE catheter
a&lation (or management o( patients Iith re(ractorE atrial (i&rillation. J Cardio5a$c &lectroph($iol 1,,,A
1%@7$3.771.
31. 1aissaguerre )< Dim ?T< CacPuemet 9< et al. *trial (i&rillatorE cEcle length@ computer simulation and
potential clinical importance. &uropace 2%%7A ,83uppl $:@$4.7%.
32. 1aissaguerre )< 1ocini )< 3anders P et al. 0atheter a&lation o( long.lasting persistent atrial (i&rillation@
0linical outcome and mechanisms o( su&sePuent arrhEthmias. J Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%"A
1$@1138.1147.
33. Fral 1< 0hugh *< Mood 5< et al. * tailored approach to catheter a&lation o( paroxEsmal atrial (i&rillation.
Circulation 2%%$A 113@1824 Z1831.
34. ?necht 3< 1ocini )< Wright W< et al. Dinear lesions needed (or success(ul *# a&lation. &ur Heart J
2%%8A 2,@ 23",Z23$$.
3.2. Tratamentul (armacologic al (i&rila!iei atriale
Frice medic +nainte de +nceperea tratamentului (i&rila!iei atriale 8#*: la un pacient
tre&uie s.i pun +nc o dat urmtoarele +ntre&ri@ este sigur diagnosticul de #*< nu sunt
asociate i alte tul&urri de conducere sau de ritm< am identi(icat to!i (actorii de precipitare sau
predispo'i!ie i pot (i ei reversi&ili sau se poate (ace o preven!ie< simptomele pacientului impun
o interven!ie de urgen! sau nu< este de importan! critic resta&ilirea ritmului sinusal i
men!inerea lui sau este mai adecvat controlul (recven!ei cardiace.
Principalele o&iective ale managementului pacien!ilor cu #* sunt@ controlul (recven!ei
ventriculare 8Jrate controleK:< controlul ritmului 8JrhEthm controleK adic restaurarea i
men!inerea ritmului sinusal< inclusiv a controlului (recven!ei: i preven!ia (enomenelor
trom&oem&olice. ;n (unc!ie de evolu!ia &olii strategia ini!ial aleas poate (i +nlocuit cu cealalt
alternativ. ;ndi(erent care din cele 2 de strategii a (ost aleas este o&ligatorie terapia
pro(ilactic antitrom&otic.
5xist 3 tipuri principale de #* 8paroxistic< persistent i permanent: i variate cau'e
su&acente 8valvular< non.valvular i idiopatic:. *cestea tre&uiesc identi(icate pentru a se
alege o strategie terapeutic adaptat (iecrui pacient deoarece +n ciuda trialurilor existente de
control al ritmului i (recven!ei +nc nu se tie exact care este conduita ideal +n terapia #*. Da
pacien!ii simptomatici cu #* i'olat 8JloneK sau idiopatic ce apare +n 1%H din ca'uri: dac se
urmarete controlul ritmului atunci terapia (armacologic este pe primul plan iar cea
ne(armacologic< mai exact< a&la!ia prin cateter este pe planul al doilea. ;'olarea venelor
pulmonare 8a&la!ia endocardica prin cateter: a c/tigat (oarte mult teren deoarece o(er anse
reale de vindecare la o anumit categorie de pacien!i. Da pacientul v/rstnic asimptomatic este
indicat< +n general< controlul ratei ventriculare +n asociere cu terapia antitrom&otic. -intre
acetia unii nu necesit tratament speci(ic al #*< inclu'/nd controlul ratei ventriculare ci doar
terapie antitrom&otic simpl care s previn accidentul vascular cere&ral. =n practic unii
pacien!i (oarte v/rstnici sunt uneori excesiv trata!i. Terapia antitrom&otic nu depinde de
controlul ritmului ci de riscul de accident trom&oem&olic 8+n special cere&ral:. 0hiar dac
pacien!ii cu #* nu pre'int (enomene em&olice clinice +nregistrea' o depreciere important a
statusului cognitiv< mrturie a microem&oliilor su&clinice repetate
1
. Pacien!ii asimptomatici cu
(unc!ie ventricular st/ng redus sunt la risc< dac nu se o&!ine un &un control al ratei
ventriculare< (iind primii candida!i pentru acest o&iectiv< chiar dac nu exist eviden!e clare +n
acest sens. 0/nd se indic controlul ratei ventriculare< digoxinul< &eta &locantele i antagonitii
de calciu< singuri sau +n asociere< sunt (recvent utili'a!i. )onitori'area 50M am&ulatorie timp
de 24 ore i testul de e(ort se pot utili'a pentru a evalua controlul adecvat al (recven!ei.
F categorie aparte o repre'int pacien!ii cu #* preoperatorie supui unei interven!ii
chirurgicale cardiace. *cetia pot su(eri concomitent i o procedur de a&la!ie chirurgical a
tul&urrii de ritm. #oarte rar sunt supui acestei tehnici cei care nu au o a(ec!iune cardiac
trata&il chirurgical 8Jstand.alone surgical procedureK:. -eoarece peste ,"H dintre trom&i sunt
detecta!i la nivelul urechiuei st/ngi s.a imaginat o tehnic de JclampareK sau pur i simplu de
re'ec!ie a acesteia prin care se elimin acest Jre'ervor de trom&iK. ;ns aceasta se pare c nu
elimina total riscul trom&oem&olic
2
.
)etodele alternative de tratament a #* sunt (ocali'ate pe terapii medicale non.
antiaritmice ca i proceduri electro(i'iologice non.(armacologice cu poten!ial curativ< de
control al (recven!ei cardiace sau al ritmului. ;n prima grup se pot include inhi&itorii en'imei
de conversie a angiotensinei 8;50*:< statinele< steroi'ii< aci'ii grai polinesaturati de tip c3
8care exist +n uleiul de pete:< reducerea consumului de alcool< tratamentul &radicardiei sau a
sdr. de apnee de somn. Pe l/ng a&la!ia endocardic prin cateter sau chirurgical< +n a ;;a
categorie se +nscriu modularea sau a&la!ia nodului atrio.ventricular 8mult mai rar utili'at
ast'i: i Jdevice.urileK 8pacema>er.ul i de(i&rilatorul implanta&il:.
Terapia (armacologic a (i&rila!iei atriale
Pentru ?A paro2i$tic: principala preocupare terapeutic este controlul simptomelor
pre'ente +n timpul episoadelor recurente i prevenirea (enomenelor de trom&oem&olism.
Gtili'area antiaritmicelor poate controla timp +ndelungat simptomatologia i men!ine ritmul
sinusal iar agen!ii de &locare a nodului atrio.ventricular pot asigura o (recven! adecvata +n
M%'i&a(%)t*l a)tia#it(i&
+&la,a '% i)'i&a$i%- )i.%l '% %.i'%)$/0
Doza '% 1)&/#&a#% Doza '% (%)$i)%#%
Co)t#ol*l i(%'iat la pa&i%)$ii !/#/ o
&al% a&&%,o#i%2
53)FDFD 8;0: "%% mcg4>g ;9 +n
peste 1 min.
$%.2%% mcg4>g4min ;9
timpul paroxismelor. -ac intensitatea simptomelor este medie i recuren!ele sunt rare< o
terapie cronic cu antiaritmice asigur controlul acestora< dar poate avea e(ecte secundare
toxice cardiace i extracardiaceA sunt necesare i msuri precum@ evitarea ca(einei< alcoolului i
stresului. ;n situa!ii speciale precum &oala nodului sinusal +n care este indicat stimularea
atrial o condi!ie esen!ial este evitarea paroxismelor.
Pentru pacien!ii care +n cea mai mare parte a timpului nu sunt +n ritm sinusal< Jrate control.
ulK este impredicti&il. 0el mai utili'at este digoxinul dar se pare c episoadele de #* sunt mai
(recvente i mai lungi ca durat la cei care (olosesc digitalice i chiar< c nu aduce nicio
+m&unt!ire +n ce privete controlul ini!ial al (recven!ei cardiace. Da nivelul nodului atrio.
ventricular acesta crete tonusul vagal i are o in(luen! minim asupra (recven!ei ventriculare
+n timpul e(ortului (i'ic sau stresului. 7locan!ii calcici i &eta.&locantele controlea' (recven!a
ventricular +n timpul episoadelor de #* dar nu reduc (recven!a acestora. -ac recuren!a lor
este legat +n special de e(ortul (i'ic sau de stres atunci &eta.&locantele sunt de pre(erat.
*ntiaritmicele 8**: si do'ele recomandate
3
pentru controlul (recven!ei cardiace imediat i
cronic +n #*< indi(erent de tipul ei< sunt redate +n ta&elul 1. Perioada re(ractar (unc!ional a
nodului atrio.ventricular este invers propor!ional cu (recven!a ventricular a #*.
*ntiaritmicele care prelungesc aceast perioad vor reali'a deci Jrate control.ulK #*< (r a
in(luen!a< se pare< (unc!ia ventriculului st/ng. Da pacien!ii v/rstnici cu #* paroxistic pot apare
secundar administrrii de &eta.&locante< &locante calcice non.dihidropiridinice< digitalice sau
amiodaronei &radicardie simptomatic i4sau diverse grade de &loc care s necesite
cardiostimulare temporar sau permanent 8demasc o &oal de nod sinusal:. ;n #* cu ritm
rapid care necesit reducerea acut a (recven!ei cardiace medica!ia antiaritmic se poate
administra intravenos. *ceast cale se poate com&ina cu cea oral pentru un Jrate controlK
e(icient at/t +n situa!ii acute c/t i cronice.
Ta&elul nr. 1 ;ndica!iile actuale privind antiaritmicele recomandate pentru controlul (recven!ei cardiace imediat i
cronic +n #*.
)5TFP2FDFD 8;0:
P2FP2*BFDFD 8;0:
-;DT;*Q5) 8;7:
952*P*);D 8;7:
Co)t#ol*l i(%'iat la pa&i%)$ii &* o &al%
a&&%,o#i%
*);F-*2FB* 8;;a0:
Co)t#ol*l i(%'iat la pa&i%)$ii &*
i),*!i&i%)$/ &a#'ia&/ 3i !/#/ &al%
a&&%,o#i%
-;MFO;B 8;7:
*);F-*2FB* 8;;a0:
Co)t#ol*l &#o)i&
)5TFP2FDFD 8;0:
P2FP2*BFDFD 8;0:
-;DT;*Q5) 8;7:
952*P*);D 8;7:
Co)t#ol*l &#o)i& la pa&i%)$ii &*
i),*!i&i%)$/ &a#'ia&/ 3i !/#/ &al%
a&&%,o#i%
-;MFO;B 8;0:
*);F-*2FB* 8;;&0:
2."." mg ;9 +n min.2
min.A max. 3 do'e
%.1" mg4>g ;9
%.2" mg4>g ;9 +n min.
2 min.
%.%7".%.1" mg4>g ;9
+n min. 2 min.
1"% mg +n min. 1%
min.
%.2" mg ;9 la 2 ore<
8pana la max. 1<" mg:
1"% m( +n min. 1%
min.
.
.
.
.
%." mg4'i po
8%% mg4'i 1 sapt.
$%% mg4'i 1 sapt.
4%% mg4'i 1 sapt.
.
.
".1" mg4h ;9
.
%.".1 mg4min. ;9
%.12" .%.37" mg4'i ;94po
%.".1 mg4min ;9
2".1%% mg de 2 ori4'i po
8%.24% mg +n 2 do'e4'i po
12%.3$% mg4'i +n 3.4 do'e
po
12%.3$% mg4'i +n 3.4 do'e
po
%.12".%.37" mg4'i po
2%% mg4'i po
*ntiaritmicele din clasa ;a precum disopiramida i procainamida pe l/ng (aptul c nu
se gsesc +n 2om/nia< sunt mai pu!in (olosite +n pre'ent deoarece cele din clasa ;c
8propa(enona i (lecainida: chiar dac au aceeasi e(icacitate sunt mai &ine tolerate prin e(ectele
extracardiace care sunt mai sla&e. Bici (lecainida sau i&utilide sau do(etilide nu se gsesc pe
pia!a rom/neasc. Propa(enona are i e(ect de &eta&locare. 3otalolul< un ** de clasa ;;;< are
e(ecte comune de clasa ;; 8&eta&locant: dar i de clas ;;; 8&locant al canalelor de potasiu<
precum amidarona:.
*miodarona are ac!iuni antiaritmice multiple< actual (iind cel mai potent ** +n
tratamentul #*. Gtili'area sa necesit +ns precau!ii datorit e(ectelor secundare rare dar (oarte
serioase. 2am/ne (oarte e(icient +n controlul #* paroxistice re(ractar la alte antiaritmice.
-o'ele mici pot avea re'ultate &une i cu risc minim de e(ecte adverse. 0rete concentra!ia
plasmatic a digoxinului dar i a Iar(arinei av/nd deci poten!ial toxic i risc de exces de
anticoagulare.
Biciun antiaritmic nu are un e(ect sigur +n prevenirea recuren!elor #*. -e regul este
indicat s se +nceap cu unul &ine tolerat. ;n #* paroxistic se o&!ine de o&icei scderea
(recven!ei i severit!ii recuren!elor la un nivel acceptat de pacient.
5ste &ine cunoscut e(ectul proaritmic al antiaritmicelor. Pacien!ii cu insu(icien!
cardiac i #* au un risc crescut de mortalitate tocmai datorit tratamentului antiaritmic
4
.
*ntiaritmicele de clasa ;a i ;;; determin alungirea intervalului 6T< cu risc de torsada
var(urilor< o (orm de tahicardie ventricular polimor( 8cu aspect de JrasucireK a 623.ului:.
7locan!ii canalelor de sodiu +ncetinesc conducerea at/t la nivel atrial c/t i ventricularA pot +ns
organi'a o #* +n (lutter atrial care poate degenera +ntr.o conducere la nivel atrio.ventricular de
1@1 cu risc vital.
Pacien!ii cu #* paroxistic au un risc similar de accident vascular cere&ral ca i cei cu
#* persistent sau #* permanent
"
. Totui riscul este destul de varia&ilA un pacient care are o
dat pe an un acces de #* nu are (irete acelai risc cu unul care pre'int accese repetate<
'ilnice i de durat. Terapia antitrom&otic< esen!ial +n tratamentul #*< se va institui +n (unctie
de scorul de risc 01*-32 8ce !ine cont de pre'en!a comor&idit!ilor< a unei cardiopatii
su&acente precum i de v/rst:.
0are ar tre&ui s (ie comportamentul (a! de primul episod detectat de #*_ -ar (a! de
un nou episod de #* _ 3ta&ilitatea hemodinamic i durata episodului sunt criteriile principale
deci'ionale. 5ste posi&il s se reali'e'e conversia spontan la ritm sinusal i +n acest ca' se
anali'ea' necesitatea controlului ritmului sau a (recven!ei pentru o eventual recidiv ca i
oportunitatea anticoagulrii. -ac episodul de #* este sus!inut< pacientul poate (i sta&il sau
insta&il hemodinamic. ;nsta&ilitatea hemodinamic i #* +nalt simptomatic +nseamn sedare
sau aneste'ie i cardioversie electric imediat. -ac pacientul este sta&il hemodinamic i este
+n #* de mai pu!in de 48 de ore< se va e(ectua controlul (recven!ei ventriculare 8dac este
necesar:< precum i anticoagulare cu heparin i apoi cardioversie. -ac de&utul este de peste
48 de ore este necesar demararea anticoagularii i e(ectuarea de ecogra(ie transeso(agian.
Fdat exclus pre'en!a unui trom&us se poate recurge la cardioversie. ;n ca' contrar< dac este
pre'ent dea un trom&us< se va (ace anticoagulare cu acenocumarol4Iar(arina timp de minim 3.
4 sptm/ni dup care se repeta ecogra(ia transeso(agian i apoi se poate practica
cardioversia< dac atriul i urechiua sunt li&ere. 5ste o&ligatorie continuarea tratamentului cu
acenocumarol4Iar(arina pentru +nc 4.12 sptm/ni dupa resinusali'are. Frice deci'ie de
+ntrerupere a tratamentului antiaritmic sau anticoagulant se va lua numai pe &a'a unui holter de
minim 24 ore. Primul episod de #* detectat nu necesit introducerea terapiei cronice cu
antiaritmice i antitrom&otice dar este o&ligatorie anali'a (actorilor precipitan!i i4sau a
existen!ei unui su&strat. *&ia dup repetarea episodului se va ini!ia terapia pro(ilactic
antiaritmic i antitrom&otic 8+n (unc!ie de gradul de risc trom&oem&olic evaluat cu scorul
01*-32:. F teorie recent a(irm c pentru a preveni e(icient recuren!ele #* 8prin apari!ia
remodelarii atriale: este necesar introducerea terapiei antiaritmice +nc de la primul episod
o&iectivat
$
. -escoperirea unei cardiopatii su&acente necesit instituirea unei terapii speci(ice.
0ardioversia (armacologic se mai numete i chimic deoarece utili'ea' medicamente
8droguri:. 3unt aceleai medicamente care sunt utili'ate pentru men!inerea ritmului sinusal la
pacien!ii cu #* paroxistic sau dup cardioversia electric. Gnii agen!i nu exist +n am&ele
(orme de administrare 8oral i parenteral:.
Prelungirea intervalelor dintre cardioversii este !inta tratamentului ?A per$i$tente.
*pari!ia unei singure recuren!e nu necesit schim&area terapiei. -ac acestea sunt (recvente se
crete do'a antiaritmicului +n curs sau se schim&.
)edica!ia antiaritmic
;n (unc!ie de modul lor de ac!iune exist 4 clase de antiaritmice@ &locante ale canalelor
de sodiu 8;:< de potasiu 8;;;: i de calciu 8;9: precum i &eta.&locantele< inhi&itori ai activit!ii
simpatice 8;;:. ;n mod curent pentru controlul ritmului se (olosesc antiaritmicele din clasele ;c
si ;;; iar pentru controlul (recven!ei cardiace cele din clasele ;; i ;9 8prin propriet!ile lor de
(r/nare asupra nodului atrio.ventricular:.
3.a constat c utili'/nd medica!ia antiaritmic nu se poate reali'a controlul ritmului la 1
an la mai mult de "%H dintre pacien!ii cu #*. 5xisten!a unei cardiopatii su&acente #*
contraindic o serie de antiaritmice 8exemplu clasa ;c +n cardiopatia ischemic: datorita riscului
proaritmic ridicat. *gen!ii din clasa ;a pot determina torsad de v/r(uri prin &locarea nu numai
a curen!ilor de sodiu ci i a curen!ilor de tip ;?r. *celai e(ect nedorit poate apare i secundar
medica!iei din clasa ;;; 8mai ales dl.sotalol< d.sotalol< do(etilide i i&utilide: care &lochea'
curen!ii ;>r i de la nivelul miocitelor ventriculare. *miodarona cu toate c &lochea' aceiai
curen!i 8;>r: at/t de la nivelul miocitelor atriale c/t i ventriculare i alungeste marcat
intervalul 6T este (oarte rar proaritmic< o(erind< din contra< o protec!ie e(icient at/t la eta
atrial c/t i ventricular.
-intre antiaritmicele de clasa ;a +n tratamentul #* acute sau cronice se (olosesc@
chinidina< di$opiramida i procainamida. #olosind unul din aceste antiaritmice< +n aprox. 2 'ile
de la ini!ierea terapiei 4%.8%H din pacientii cu #* sunt recoverti!i la ritm sinusal. 5(ectele
adverse ale acestora sunt mai (recvente la administrarea intravenoas. Prin e(ectul vasodilatator
pe care +l au< chinidina i procainamida pot determina hipotensiune sever. ;n administrarea
acut pot apare &locuri atrio.ventriculare sau dis(unc!ie de nod sinusal. *lungirea intervalului
6T i torsada v/r(urilor se datorea' +n mod special chinidinei dar pot apare i la celelalte.
0hinidina este superioar e(ectului place&o +n men!inerea ritmului sinusal dar se poate asocia
cu o cretere a mortalita!ii< secundar e(ectului proaritmic.
*ntiaritmicele de clasa ;c precum 4lecainida i propa4enona administrate intravenos
convertesc #* la ritm sinusal +ntr.un procent de "%.,%H. Pe cale oral +n #* paroxistic recent
instalat induc ritm sinusal< +n do'a de 4"%.$%% mg pentru (lecainid i 3%% mg pentru
propa(enon< +n "% H din ca'uri dup 3 ore i 8% H din ca'uri dup 8 ore
7
. 2iscul este +ns
posi&ila conversie +n (lutter atrial sau tahicardie atrial cu un raspuns ventricular rapid cu o
conducere *9 de 1@1 at/t +n administrarea acut c/t i cronic. *socierea unui &eta&locant
previne aceasta at/t pentru (lecainid c/t i propa(enon chiar dac aceasta din urm are i
e(ecte intrinseci de &eta&locare. Gtili'area lor este limitat la cei cu dis(unc!ie de ventricul
st/ng 8prin e(ectele adverse hemodinamice: i cardiopatie ischiemic 8prin e(ectele
proaritmice:< (iind dovedit creterea mortalit!ii +n aceste ca'uri.
*ntiaritmicele de clasa ;;; sunt (olosite at/t +n terapia acut c/t i cronic. *3utilida se
(olosete doar intravenos pentru conversia la ritm sinusal< (iind superioar sotalolului i
procainamidei. 2eali'ea' +n general conversia la ritm sinusal +n 3%."% H din ca'uri< o&i!nuit
+n prima or dup administrare. Poate determina alungirea 6T i torsada v/r(urilor i de aceea
se contraindic +n &radicardie i 6T lung. Becesit monitori'are atent minim 4 ore dup
administrare. Amiodarona este ideal pentru pacien!ii critici care necesit administrare cronic.
*ceasta are o +nalt e(icacitate antiaritmic +n #*< un e(ect proaritmic redus< o semivia! (oarte
lung< necesit o perioada de +ncrcare pentru a deveni e(icient +n terapia cronic< induce
&radicardie marcat prin e(ectele sale anti.adrenergice 8(r a &loca competitiv receptorii &eta.
adrenergici: dar i asupra canalelor de calciu< (r a (i inotrop negativ. ;n administrare
intravenoas poate reinstaura ritmul sinusalA se (olosete mai (recvent +ns la men!inerea
acestuia dup cardioversie. 5ste mai e(icient dec/t antiaritmicele de clasa ;c dar i atunci
c/nd alte antiaritmice au euat. 5ste solu!ia de ales la cei cu insu(icien! cardiac i #*. 5ste
e(icient chiar i in do'e mici. Toxicitatea pe termen lung este mic la o do'a d3%% mg4'i.
.otalolul are anse de cardioversie mic at/t oral c/t i intravenos. 3e (olosete (recvent
la men!inerea ritmului sinusal dup cardioversie. 5(icacitatea sa este similar cu a
antiaritmicelor de clas ;a i ;c dar are o toleran! mai &un dec/t amiodarona. *socierea cu
diuretice spoliatoare de potasiu este riscant prin inducerea hipopotasemiei i torsadei
v/r(urilor. Da v/rstnici poate determina prin trecerea +n ritm sinusal pau'e soldate cu sincop
sau poate demasca o &oala de nod sinusalA se recomand ini!ierea administrrii su&
supraveghere 8+n spital:.
-o(etilide i a'imilide sunt antiaritmice mai nou aprute care au o toxicitate limitat.
-ronedarone este un nou repre'entant neiodat al clasei ;;;< care rm/ne s.i dovedeasc
e(icien!a prin studiile clinice +n derulare. *ceasta are o structur similar cu a amiodaronei dar
este lipsit de e(ectele secundare ale acesteia.
*miodarona administrat +n 1 sau 2 &olusuri este superioar digoxinului +n controlul
(recven!ei ventriculare 8Jrate controlK: la pacien!ii cu #* cu rspuns rapid i determin mult
mai (recvent conversia #* 828H vs. $H dup 3% min. de la administrare i 42H vs. 18H dup
$% min.:. *miodarona poate (i administrat +n do'a de p/n la 4"% mg i +n &olus< pe o ven
peri(eric urmat de un J(lushK 8splare rapid: cu minim 1% ml de ser (i'iologic< ne(iind
a&solut necesar o cale central
8
. Pentru #* cu rspuns ventricular rapid se utili'ea' mai
(recvent digoxinul intravenos sau amiodaron< dar pe o cale central +n per(u'ie intravenoas.
1ipotensiunea arterial apare +ns mai (recvent dup administrarea amiodaronei +n &olus dec/t
a digoxinului< dar este redresa&il dupa umplere volemic.
Pacien!ii +n terapie intermitent cu amiodaron 8timp de o lun dup cardioversia
oricrei recidive: au mai multe recuren!e de #* precum i o rat de mortalitate general i
spitali'are mai mare comparativ cu cei cu terapie continu. -i(eren!ele +ntre complica!iilor
maore 8precum a(ectarea tiroidian< pulmonar sau neurologic: determinate de cele 2 tipuri
de terapii au (ost nesemni(icative statistic
,
. )en!inerea ritmului cu acest antiaritmic se
recomand deci s se e(ectue'e +n terapie continu i nu discontinu.
0unoscut drept cel mai Jv/rstnicK i mai ie(tin medicament +n tratamentul insu(icien!ei
cardiace< digoxinul 8+n do' de %.".%., ng4ml: reduce spitali'rile datorate +nruttirii acesteia
la pacien!ii cu (rac!ie de eec!ie su& 4"H< (r a a(ecta mortalitatea glo&al
1%
. *cesta poate
determina cardioversie la pacien!ii cu insu(icien! cardiac indirect prin +m&unat!irea
statusului hemodinamic 8prin Jrate controlK i prin e(ectul inotrop po'itiv: i nu prin e(ectele
electro(i'iologice. -in contra< deoarece modi(ic perioadele re(ractare atriale crea' condi!ii de
aritmogenicitate +n miocardul atrial. -e aceea< se pare totui c acesta nu este mai e(icient
dec/t place&o +n cadioversia #*.
-up un ponta aorto.coronarian sau chirurgie valvular la 4%."%H dintre pacien!i
poate apare #*
11
. *miodarona administrat pro(ilactic s.a dovedit c reduce riscul de #* la
pacien!ii cu risc crescut dup un ponta aorto.coronarian< reduc/nd durata spitali'rii ca i a
+ngriirilor +n sec!ia de terapie intensiv
12
. 3tatinele i B.acetil.cisteina se pare c au acelai
e(ect de prevenire posi&il datorit e(ectului lor antioxidativ i antiin(lamator
13
.
*gen!i noi cu rol antiaritmic +n (i&rila!ia atrial
*ntiaritmicul ideal +n #* ar tre&ui s ai& caracteristicile@ s diminue (recven!a cardiac
la pacien!ii +n ritm sinusal normal< s reduc (recven!a ventricular +n #*< s scurte'e durata
poten!ialului de ac!iune i durata 6T46Tc i s alungeasc perioada re(ractar e(ectiv (r
risc de torsad de v/r(uri< s diminue e(ectul de postdepolari'are precoce +n celulele ) i +n
(i&rele Pur>ine< s reduc heterogenitatea re(ractarit!ii miocardice drog.indus precum i pe
cea intrinsec< s nu (ie proaritmic< s +m&unt!easc randamentul cordului 8(rac!ia de eec!ie:
dac exist dis(unc!ie sistolic< s (ie la (el de e(icient at/t la nivel atrial c/t i ventricular< s
ai& un impact neutru sau po'itiv pe supravie!uire< s nu ai& pe termen lung e(ecte adverse sau
toxice< s nu (ie incompati&il cu alte clase de medicamente active cardiac.
5xist 3 categorii de droguri antiaritmice +n studiu@ agen!i de &locare selectiv a unor
canale ionice atriale 8(r e(ect proaritmic ventricular@ verna>alant< *95%118< *Q- 7%%,:<
congeneri non.ioda!i ai amiodaronei 8cu e(ect de repolari'are +nt/r'iat i de &locare a mai
multor canale ionice@ dronedarona< 33214,7440< *T;.2%42: i &locan!i de canale ionice de tip
neselectiv 8a'imilide< tedisamil< rotigaptide< antagoniti ai receptorilor de serotonin< &locan!i
ai receptorilor muscarinici de tip )2:. Tot +n studiu este i pir(enidone un agent care reduce
expresia lui TM#]1 8Trans(orming MroI #actor:< un (actor implicat +n (i&ro'a atrial
14
.
-escoperirea existen!ei canalelor de tip ;>ur doar la nivel atrial a permis apari!ia unor
&locan!i selectivi. 9erna>alant 823-.123":< un agent de +nt/r'iere a repolari'rii atriale
8*2-*.*trial 2epolarisation -elaEed *gents:< &lochea' canalele de sodiu dependent de
(recven!a cardiac precum i cele de potasiu activate precoce< (iind at/t +n (orma inecta&il
pentru conversia acut la ritm sinusal c/t i +n (orma oral pentru men!inerea acestuia. ;n (orma
parenteral este sigur i e(icient +n conversia acut a #*< dar nu se tie +nc sigur +n (lutter.ul
atrial
1"
. 3e pare c nu are ac!iune asupra nodului atrio.ventricular deci nu va putea e(ectua un
Jrate controlK adecvat. *95%118 inhi& curentul ;>ur 8exclusiv atrial: i ;to 8cu cea mai mare
densitate la nivelul atriului:< reali'/nd conversia acut a #* persistente (r alungirea 6T pe
modele animale
1$
. *Q-7%%, se a(l +n (a' ;; de studiu i are e(ecte electro(i'iologice
predominant pe !esutul atrial prin &locarea curen!ilor de tip ;>r< ;>ur i ;Ba.
*t/t amiodarona c/t i sotalolul au aprut ca antianginoase +n 1,$2. ;n 1,72 s.au
descoperit propriet!ile lor electro(i'iologice (iind introduse ca antiaritmice 1% ani mai t/r'iu.
-up aproape 4% de ani aceste 2 antiaritmice rm/n +nc cele mai active +n controlul aritmiilor<
+n special +n #*. Bucleul iodat al amiodaronei este +ns implicat +n e(ectele adverse non.
cardiace@ tiroidiene< pulmonare 8uneori (atale:< neurologice< hepatice i dermatologice.
1ronedarona< este un congener al amiodaronei< care inhi& curen!ii de sodiu< potasiu 8inclusiv
;>s< ;>r si ;>*ch: i calciu 8;0a.D:A este i un antagonist e i ] adrenergic. *re o semivia! mai
scurt< se o&!ine o +ncrcare mai rapid i se acumulea' mai pu!in +n !esuturi. ;n do' de 4%%
mg de 2x4'i< dup o perioada de urmaire de " ani< timpul p/n la recuren!a #* a (ost de 2.3.
2.7 ori mai mare su& dronedaron dec/t su& place&o
17
< i scade semni(icativ (recven!a cardiac
+n #*. 33214,7440 i *T;.2%42 sunt al!i 2 congeneri ai amiodaronei a(la!i +n studiu
18
.
*'imilide &lochea' at/t ;>r c/t i ;>s< prelungete durata poten!ialului de ac!iune i a
perioadelor re(ractare +n cardiomiocitele atriale i ventriculare< av/nd o durat de ac!iune de
p/n la 4 'ile
1,
. Tedisamil< un agent antianginos< care &lochea' simultan mai multe canale
ionice determin i e(ecte proaritmice i de aceea studiile legate de acesta au (ost oprite
2%
.
2otigaptide< un modulator al onctiunilor gap< se a(l +n studii de (a' ;;
21
. *ntagonitii de
receptori de serotonin precum 23.1%%3%2< 37 2%72$$ sau 09T.1"% se a(l deasemenea +n
studiu< pornind de la constatarea c in(u'ia de serotonin induce #* i alte tahiaritmii atriale<
receptorii de serotonin a(l/ndu.se doar la nivel atrial.
;ntinderea atrial este una din teoriile (i'iopatologice implicate +n #*. F clas
potential de antiaritmice o repre'int &locan!ii neselectivi mecano.sensi&ili de canale ionice
sau inhi&itorii canalelor activate de +ntindere 8J3*0.3tretch *ctivating 0hannels:K
22
.
2epre'entatul acestora 8Ms)Tx.4:< descoperit +n anul 2%%% de #. 3achs< este extras din veninul
tarantulei ro' de 0hile 8Mrammostola spatulata:
23
.
7epridil este considerat un antiaritmic de clas ;9 dar &lochea' mai multe canale@ de
calciu de tip D i T< de Ba i de ? 8inclusiv ;>ur< ;>r< ;>s:. 5(ectul sinergic asupra ;>ur i ;>r +i
determin o e(icacitate mai mare chiar dec/t amiodarona. -ac un antiaritmic de clas ; este
ine(icient +n supresia #* paroxistice sau conversia #* persistente atunci se poate asocia cu
7epridil
24
.
3e pare c e(ectul de men!inere a ritmului sinusal dup cardioversia #* poate (i
augmentat prin asocierea de agen!i antiaritmici non.conventionali 8tip Jup.stream therapEK:
precum@ inhi&itorii en'imei de conversie a angiotensinei< sartanii 8&locan!i de receptori de
angiotensina ;;:< corticosteroi'ii< antagonitii aldosteronici< statinele i amoniaci'ii de tip
omega 3. #* se asocia' cu creterea activit!ii sistemului renina.angiotensina< angiotensina ;;
induc/nd remodelare i (i&ro' atrial prin creterea cardiomiocitelor< a celulelor musculare
netede i (i&ro&latilor. F metaanali' a studiilor cu inhi&itorii en'imei de conversie a
angiotensinei i a &locan!ilor receptorilor de angiotensina ;; utili'a!i +n tratamentul #* a relevat
o reducere a recuren!elor acesteia cu 18H
2"
. 3tatinele se pare c reduc stresul oxidativ indus de
sistemul renin.angiotensin sau chiar c reali'ea' modularea sistemului nervos autonom.
*cestea sunt inhi&itori de 3.hidroxi.3.metilglutarilcoen'ima * 81)M.0o*: i au un e(ect
antiaritmic< de protec!ie +mpotriva #*< +n plus (a! de rolul lor antiaterosclerotic. 3tudiile
clinice randomi'ate de p/n acum< legate de acest rol al statinelor< nu permit +ns o nou
indica!ie a acestora
2$
. *torvastatina sau pravastatina au (ost studiate +n prevenirea recuren!elor
de #* paroxistic sau persistent 8dup cardioversie electric: sau a #* postoperatorie sau din
sindroamele coronariene acute< (iind administrate o perioad scurt de timp 8+ntre 3 i 2$ de
sptm/ni:
27.32
. 5le se asocia' cu o reducere semni(icativ a riscului de apari!ie sau recuren!
a #*< numrul redus al pacien!ilor nepermit/nd o semni(ica!ie statistic. 5(ectul este mult mai
puternic +n pro(ilaxia recuren!elor dec/t +n preven!ia primar a #*. 2iscul de recuren! a #*
post.cardioversie electric este crescut +n prima lun iar a celei postoperatorii din 'iua 2.3 p/n
'iua ". Protec!ia +mpotriva #* nu pare s (ie legat de do'a de statin administrat.
)ecanismul cel mai posi&il implicat este cel antiin(lamator< (iind cunoscut rolul in(lama!iei +n
remodelarea atrial< care se corelea' &ine cu nivelele de protein 0 reactiv +n #*. fi (unc!ia
lor antiaterogen este posi&il s (ie implicat< #* asociindu.se cu v/rsta< o&e'itatea i
hipertensiunea arterial.
Pacien!ii cu #* cu ritm rapid su(er de hipomagne'iemie< acesta prelungind perioadele
re(ractare atriale i ale nodului atrio.ventricular. 0oncentra!ia seric a magne'iului repre'int
doar 2H din magne'iul total din organism. F metaanali' a 8 studii a relevat c magne'iul este
la (el de e(ectiv ca diltia'emul i amiodarona 8administrate intravenos: +n controlul (recven!ei
#* +n prima or i de 2 ori mai e(icient dec/t diltia'emul sau place&o +n restaurarea ritmului
sinusal
33
. Timpul mediu de conversie a #* a (ost de 4 ore pentru magne'iu (at de 1" ore
pentru place&o. -eci< acesta este e(icient i sigur at/t +n controlul (recven!ei c/t i ritmului +n
#* rapid.
7i&liogra(ie
1. ?necht 3< Felschlgger 0< -uning T< et al. Merman *trial #i&rillation 0ompetence BetIor> 8*#B5T: studE.
&ur Heart J 2%%8A2,@212".2132.
2. 1ealeE C3< 0rEstal 5< DamE *< et al. De(t *trial *ppendage Fcclusion 3tudE 8D**F3:@ results o( a
randomi'ed controlled pilot studE o( le(t atrial appendage occlusion during coronarE &Epass surgerE in
patients at ris> (or stro>e. Am Heart J 2%%"A1"%@288.,3.
3. *004*1*4530 2%%$ Muidelines (or the )anagement o( Patients With *trial #i&rillation< Circulation
2%%$A114@2"7.3"4.
4. #la>er M0< 7lac>shear CD< )c7ride 2< et al. *ntiarrhEthmic drug therapE and cardiac mortalitE in atrial
(i&rillation. J Am Cardiol 1,,2A 2%@"27.32.
". *trial #i&rillation ;nvestigators. 2is> (actors (or stro>e and e((icacE o( antithrom&otic therapE in atrial
(i&rillation. *nalEsis o( pooled data (rom (ive randomi'ed controlled trials. Arch *nter Med 1,,4A 1"4@144,.
"7.
$. 0osio #M< *liot 5< 7otto MD< et al. -elaEed rhEthm control o( atrial (i&rillation maE &e a cause o( (ailure to
prevent reccurences@ reasons (or change to active antiarrhEthmic treatment at the time o( the (irst detected
episode. &uropace 2%%8@1%@21.27.
7. 0apucci *< Den'i T< 7oriani M< et al. 5((ectiveness o( loading oral (lecainide (or converting recent onset
atrial (i&rillation to sinus rhEthm in patients Iithout organic heart disease or Iith onlE sistemic
hEpertension. Am J Cardiol 1,,2A 7%@$,.72.
8. 1o(mann 2< 3teinIender 0< ?ammler C< et al. *miodarone 7eats -igoxin in TherapE (or *trial #i&rillation
With 2apid 9entricular 2ate. *nt J Cardiol 2%%$A11%@27.32.
,. *hmed 3< 2ienstra )< 0rins CM)< et al. 0ontinuous vs 5pisodic ProphElactic Treatment With *miodarone
(or the Prevention o( *trial #i&rillation. JAMA 2%%8A3%%81":@1784.17,2.
1%. *hmed *< 2ich )W< Dove T5< et al. -igoxin and reduction in mortalitE and hospitali'ation in heart (ailure@
a comprehensive post hoc analEsis o( the -;M trial. & Heart J 2%%$A27@178.18$.
11. Patti M< 0hello )< Pasceri 9< et al. * randomi'ed trial o( *torvastatin (or 2eduction o( Post.operative *trial
#i&rillation in Patients Gndergoing 0ardiac 3urgerE.2esults (rom the *2)N-*.3 studE 8*torvastatin (or
2eduction o( )Eocardial -EsrhEthmias a(ter 0ardiac 3urgerE. *&stracts (rom the *merican 0ollege o(
0ardiologE ""
th
*nnual 3cienti(ic 3essionA 2%%$A *&stract 4%".$.
12. 7udeus )< 1ennersdor( )< Perings 3< et al. *miodarone reduces *# post.0*7M. &ur Heart J 2%%$<
27@1"84.1",1.
13. F'aEdin )< Pe>er F< 5rdogan -< et al. B.acetElcEsteine (or the prevention o( postoperative atrial
(i&rillation@ a prospective< randomi'ed< place&o.controlled pilot studE. &ur Heart J. 2%%8A2,8":@$2".31.
14. Dee ?W< 5verett T1t< 2ahmutula -< et al. Pir(enidone prevents the development o( a vulnera&le su&strate
(or atrial (i&rillation in a canine model o( heart (ailure. Circulation 2%%$A114@17%3Z12.
1". 2oE -< 2oIe 71< 3tiell ;M< et al. 02*#T ;nvestigators. * randomi'ed< controlled trial o( 23-123"< a novel
antiarrhEthmic agent< in the treatment o( recent.onset atrial (i&rillation. J Am Coll Cardiol 2%%4A44@23"".
23$1.
1$. 7laauI N< Mogelein 1< Tieleman 2M< et al. 5arlE class ;;; drugs (or the treatment o( atrial (i&rillation@
e((icacE and atrial selectivitE o( *95%118 in remodeled atria o( the goat. Circulation 2%%4A11%@1717.1724.
17. *lvare' Dope' )< 2odrigue'.#ont 5< Marcia *l&erola *< et al. 3panish 0atheter *&lation 2egistrE. #i(th
o((icial report o( the 3panish 3ocietE o( 0ardiologE Wor>ing Mroup on 5lcetrophEsiologE and *rrhEthmias
82%%":. 9e5 &$p Cardiol 2%%$A",@11$".1174.
18. Mautier P< 3erre )< 0osnier.Pucheu 3< et al. ;n vivo and in vitro antiarrhEthmic e((ects o( 33214,7440 in
animals models o( atrial (i&rillationand ventricular arrhEthmias. J Cardio5a$c Pharmacol 2%%"A4"@ 12".13".
1,. 9erBooE 2*< )angrum C). *'imilide< a novel oral class ;;; antiarrhEthmic (or &oth supraventricular and
ventricular arrhEthmias. Curr 1ru' %ar'et$ Cardio5a$c Haematol 1i$ord 2%%"A"@7".84.
2%. 1ohnloser 31< -orian P< 3trau& )< et al. 3a(etE and e((icacE o( intravenouslE administred tedisamil (or
rapid conversion o( recent.onset atrial (i&rillation. J Am Coll Cardiol 2%%4A44@,,.1%4.
21. Muerra C)< 5verett T1< Dee ?W< et al. 5((ects o( the gap unction modi(ier rotigaptide 8QP123: on atrial
conduction and vulnera&ilitE to atrial (i&rillation. Circulation 2%%$A114@11%.118.
22. Binio -)< 3aint -*. The role o( stretch.activated channels in atrial (i&rillation and the impact o(
intracellular acidosis. Pro' -ioph($ Mol -iol. 2%%8A,782.3:@4%1.1$.
23. 7ode #< 3achs #< #ran' )2. Tarantula peptide inhi&its atrial (i&rillation. Nature. 2%%1 4A4%,8$81$:@3".$.
24. )iEai ?< Tada 1< #u>ushima ?< et al. 5((icacE and 3a(etE o( the *dditional 7epridil Treatment in Patients
With *trial #i&rillation 2e(ractorE to 0lass ; *ntiarrhEthmic -rugs. Circ J 2%%7A71@12"%."7.
2". *nand ?< )ooss *B< 1ee TT et al. )eta.analEsis@ inhi&ition o( renin.angiotensin sEstem prevents neI.
onset atrial (i&rillation. Am Heart J 2%%$ A1"2 82: @217.22.
2$. #auchier D< 7ertrand P< -e Dam&riolle *< et al. 5(ectul antiaritmic al statinelor di (i&rilatia atriala. JACC)9>
2%%883:A2@ 131.138.
27. Tveit *< Mrundtvig )< Mundersen T< et al. *nalEsis o( pravastatin recurrence o( atrial (i&rillation a(ter
electrical cardioversion. Am J Cardiol 2%%4A,3@78%.2.
28. 3chIart' MM< Flsson *M< 0haitman 7< et al. 5((ect o( intensive statin treatment on the occurence o( atrial
(i&rillation a(ter acute coronarE sEndrome@ an analEsdis o( the );2*0D trial. Circulation 2%%4@11%
3uppl@374%.
2,. 0hello )< Patti M< 0andura -< et al. 5((ects o( atorvastatin on sEstemic in(lammatorE response a(ter
coronarE &E.pass surgerE. Crit Care Med 2%%$A34@$$%.7.
3%. F'aEdin )< 9arol 5< *slan 3)< et al. 5((ect o( atorvastatin on the reccurence rate o( atrial (i&rillation a(ter
electrical cardioversion. Am J Cardiol 2%%$A,7@14,%.3.
31. Patti M< 0hello )< 0andura -< et al. 2andomi'ed trial o( atorvastatin (or reduction o( postoperative atrial
(i&rillation in patients undergoing cardiac surgerE. 2esults o( *2)N-*.3 8*torvastatin (or 2eduction o(
)Eocardial -EsrhEthmia *(ter cardiac surgerE: 3tudE. Circulation 2%%$A114@14"".$1.
32. -ernellis C< Panaretou ). 5((ect o( 0.reactive protein reduction on paroxEsmal atrial (i&rillation. Am Heart J
2%%"A1"%@1%$4.
33. Fnalan F< 0rEstal 5< -aoulah *< et al. )eta.analEsis o( magnesium therapE (or the acute management o(
rapid atrial (i&rillation. Am J Cardiolo'( 2%%7A,,@172$.32.
3.3. )odularea i a&la!ia nodului atrio.ventricular +n (i&rila!ia atrial
Tratamentul prin a&la!ie a #* se poate (ace +n scop paleativ sau curativ. =n scop
paleati5 se poate e(ectua a&la!ia4modularea nodului atrio.ventricular. *ceast metod are o rat
de succes +n medie de peste ,,H i o recuren! de aprox. "H. =n marea maoritate a ca'urilor
se o&!ine prin a&ordarea cordului drept dar uneori este necesar un a&ord st/ng 81%H din
ca'uri:
1<2
.
=n scop curati5 se practic a&la!ia prin cateter ce implic cel mai (recvent i'olarea
venelor pulmonare cu o rat de succes< +n (unctie de tipul #*< de peste $%H dar care poate (i
crescut p/n la peste ,%H prin repetarea procedurii i printr.o tehnic mai complex
3<4
.
A3la=ia nodului atrio)5entricular 8B*9: constituie prima utili'are a a&la!iei ca metod
de tratament +n anii 1,8%. 3.a e(ectuat +n #* cu rspuns ventricular rapid< (oarte simptomatic<
re'istent la tratamentul (armacologic precum i +n ca'ul apari!iei tahicardiomiopatiilor
".11
.
-etermin ameliorarea simptomatologiei i a calit!ii vie!ii
12<13
< av/nd o rat a complica!iilor
oas
14
. 0el mai (recvent este a&ordul pe cordul dreptA se reperea' pe sonda de a&la!ie cel mai
&un pote!ial 1is iar apoi se retrage cateterul paralel cu inelul tricuspidian circa 1 cmA aplica!iile
se (ac +n 'ona compact a nodului atrio.ventricular adic acolo unde poten!ialul 1is este a&ia
vi'i&il iar cel atrial i ventricular au aproximativ aceeai amplitudine. -ac pacientul este +n
#* (oarte posi&il electrograma (asciculului 1is nu se poate vedea i atunci se (olosesc repere
anatomice. -ac a&ordul drept nu duce la succesul opera!iei este necesar unul st/ng. 3e poate
(ace pe cale retrograd.arterial sau transseptal. -up +nregistrarea pe electrogram a
poten!ialului corespun'tor ramului 1is se retrage cateterul dea lungul septului mem&ranos
p/n l/nga valva aortic. Da pacien!ii v/rstnici< dac este necesar un a&ord retrograd arterial<
atunci exist risc de evenimente ateroem&olice la traversarea valvei aortice sclero'ate. 5nergia
de radio(recven! se aplic pentru 1%.2% sec. sau uneori mult mai pu!inA +n timpul aplica!iilor
va apare ritm onctional accelerat urmat de &loc atrio.ventricular complet i apoi ritm
onctional de scpare. *cesta din urm apare +n 7%.1%%H din ca'uri
1"
i este esen!ial< deoarece
previne colapsul hemodinamic. -up aplica!iile curentului de radio(recven! apare o scurt
perioada de &loc atrio.ventricular complet dup care pacema>erul 8implantat +n preala&il:
+ncepe s stimule'e. -ac pacientul nu a (ost supus dea unei asemenea proceduri< a&la!ia se va
(ace cu un cateter de stimulare temporar la nivelul ventriculului drept. *ceast tehnic de
tratament a #* la pacien!ii cu tahicardiomiopatie necesit< &ine+nteles< +ntotdeauna un implant
de pacema>er. De'iunea (iind ireversi&il pacientul devine pacema>er.dependent. Pentru cei +n
#* permanent pacema>erul implantat va (i cu o singur camer iar programarea va (i +n
99;82:. Pentru cei cu #* paroxistic este indicat unul du&l camer.programat +n --- sau
---2 cu o comutare 8Jmode sIitchK: +n 99; sau 99;2 +n perioadele de aritmie< pentru a
men!ine sincronismul atrio.ventricular +n perioadele de ritm sinusal. =n unele centre se practic
implant de pacema>er cu aprox. 1.2 luni +nainte de a&la!ia nodului atrio.ventricular.
*ceast terapie a determinat o ameliorare a simptomatologiei< a calit!ii vie!ii i a
hemodinamicii< a sc'ut numrul tahicardiomiopatiilor +ns pacientul devine dependent de
pacema>er. Pacema>erele monocamerale determin asincronism ventricular care poate (i
eliminat prin stimularea &iventricular. Bu +nltur +ns aritmia i nici riscul em&oligen. )ai
mult< aceast procedur se pare c determin creterea prevalen!ei #*.
*u existat c/teva ca'uri de stop cardiac i de moarte su&it< ne(iind corelate cu o
de(ec!iune de pacema>er sau deplasarea sondei ventriculare. Trecerea &rusc de la o (recven!
ventricular crescut i sus!inut la una cvasinormal poate induce tul&urri de repolari'are i
tahicardie ventricular polimor( 8similar sdr. 6T lung:. Pentru a preveni aceasta< dac
pacientul nu este +n ritm sinusal sau nu are o (recven! ventricular &ine controlat
pacema>erul se programea' la o (recven! de &a' de minim 8%4min pentru primele sptm/ni
dupa implantare.
*ceast tehnic are indica!ii (oarte limitate 8la v/rstnici< cu sindrom tahi.&radi:< ast'i
(iind rar indicat. 5xist autori care sus!in (olosirea acestei tehnici +n tratamentul #*
permanente.
5xist ca'uri la care nu a (ost posi&il inregistrarea unei activit!i hisiene nici prin
a&ord drept i nici st/ng
1$
. Totui dup aplica!iile pe critere anatomice s.a reuit s se induc
72- i 173P< 7*9 complet o&tin/ndu.se apoi prin a&la!ia activittii ventriculare cea mai
prematur< pre'umat ca (iind cea a (asciculului anterior st/ng a ramului 1is. 5ste posi&il
lipsa activit!ii hisiene la pacien!ii cu 7*9 complet sau de grad +nalt< suger/nd c acesta este
+nalt< situat la nivelul sistemului de conducere atrio.ventricular iar ritmul de scpare este situat
in(rahisian
17
.
Trialul P*7* 01# 8PulmonarE 9ein *ntrum ;solation vs. *9 Bode *&lation With
7iventricular Pacing (or Treatment o( *trial #i&rillation in Patients With 0ongestive 1eart
#ailure: este primul studiu ce compar direct progresia #* dup a&la!ia acesteia cu a&la!ia
nodului atrio.ventricular 8urmat de pacing &iventricular prin intermediul unui de(i&rilator dat
(iind riscul crescut de aritmii ventriculare:< la pacien!ii cu insu(icien! cardiac i #* drog.
re'istent
18<1,
. Progresia #* a (ost de(init ca (iind trecerea progresiv de la #* paroxistic la
cea persistent sau permanent iar regresia #* evolu!ia acesteia +n sens invers. Pacien!ii supui
a&la!iei #* au +nregistrat la $ luni un numr mult mai mare de remisie la 23 precum i
ameliorarea gradului de severitate a insu(icien!ei cardiace respectiv ameliorarea (rac!iei de
eec!ie< a scorului la testul de mers de $ min i de calitate a vie!ii (a!a de cei cu a&la!ia nodului
atrio.ventricular i stimulare &iventricular. #* poate regresa la pacien!ii cu a&la!ia acesteia dar
continu s progrese'e dup a&la!ia nodului atrio.ventricular i stimulare &iventricular. Da $
luni< su& tratament antiaritmic< 8$H din primul i %H din al doilea grup erau +n ritm sinusal iar
(r tratament antiaritmic $8H din primul i %H din al doilea.
3tudiul *952T.*# este un studiu prospectiv< randomi'at< du&lu.or&< multicentric<
+nceput +n vara anului 2%%$ a pornit de la pre'um!ia c a&la!ia B*9 urmat de stimulare
&iventricular +m&unt!este semni(icativ capacitatea (i'ic i statusul (unctional comparativ cu
rate controlul (armacologic la pacien!ii cu #* cronic i (rac!ie de eec!ie sc'ut indi(erent de
(recven!a ventricular sau durata 623
2%
.
3tudiile de #* care au comparat controlul (armacologic al ratei ventriculare cu a&la!ia
nodului atrio.ventricular 8care restaurea' un rspuns ventricular regulat prin stimulare: i
stimulare ventricular dreapt nu au reuit s demonstre'e o +m&unt!ire clinic la pacien!ii
stimula!i
21.23
. 3timularea apical dreapt poate (i deleter< lucru care ar explica lipsa de rspuns
po'itiv. =n schim&< dac se compar stimularea &iventricular cu stimularea ventricular
dreapt se constat o +m&unt!ire hemodinamic ce duce la scderea activit!ii simpatice +n
(avoarea primei metode
24.2$
. Trialul P*95 8Post *9 Bode *&lation 5valuation: a relevat c
acest &ene(iciu este mai mare la cei cu dis(unc!ie sistolic sau insu(icien! cardiac
simptomatic
27
.
)ortalitatea la pacien!ii cu insu(icien! cardiac re(ractar la medica!ie i #* versus
ritm sinusal supui unei terapii de resincroni'are cardiac este similar. =ns la pacien!ii +n #*<
a&la!ia nodului atrio.ventricular +n adi!ie la terapia de resincroni'are cardiac crete
semni(icativ supravie!uirea glo&al +n compara!ie cu cei (r a&la!ie de nod< maoritar prin
reducerea deceselor prin insu(icien! cardiac
28
.
Prin modularea nodului atrio.ventricular se crea' le'iuni discrete la nivelul acestuia
pentru a scade conducerea la acest nivel prin creterea perioadei re(ractare< men!in/nd +n ritm
sinusal un interval P2 normal< evit/nd ast(el implantarea unui pacema>er. *ceasta limitea'
(recven!a ventricular la pacien!ii cu #* cu rspuns rapid< cu accese multiple< recidivante i
re'istente la tratamentul medicamentos. =n conclu'ie prin aceast tehnic nu se e(ectuea' o
a&la!ie total a nodului atrio.ventricular ci doar o modulare a conducerii atrio.ventriculare
normale. 5(ectul modulrii este adesea insu(icient pe termen scurt i lung< re'ultatele (iind
(oarte di(erite< insta&ile i nereproducti&ile. *ceast procedur nu +nltur aritmia i nici riscul
em&oligen s exist un risc crescut ca pacientul s necesite un pacema>er +n timpA de aceea
practic a (ost aproape a&andonat.
St*'ii '% a"la$i% a )o'*l*i at#io4.%)t#i&*la# 1) !i"#ila$ia at#ial/
*&la!ia nodului atrio.ventricular poate (i singura procedur prin care se o&!ine controlul
complet al (recven!ei cardiace la pacien!ii cu insu(icien! cardiac sever i #* permanent< la
care medica!ia cronotrop negativ este ine(icace. =n aceast situa!ie< instituirea terapiei de
resincroni'are cardiac com&inat cu a&la!ia nodului atrio.ventricular i programarea +n modul
9-- reali'ea' regulari'area ritmului ventricular< cu o&!inerea unei +m&unt!iri a mecanicii
cardiace glo&ale
2,
. 3olu!ia aceasta ar putea (i o indica!ie electiv la pacien!ii cu insu(icien!
cardiac re(ractar i #* permanent supu!i unei terapii de resincroni'are cardiac< mai ales< c
dup aceasta< nu mai este nevoie de administrarea de digital sau amiodaron care ar putea
avea un impact asupra mor&idit!ii i mortalit!ii la aceti pacien!i. )ai mult< se pare c la
pacien!ii cu insu(icien! cardiac i #* permanent< terapia de resincroni'are cardiac
determin +m&unt!irea pe termen lung a (rac!iei de eec!ie< a volumului end.sistolic< a clasei
BN1* i a capacit!ii de e(ort doar la cei supui a&la!iei de nod atrio.ventricular
3%
< lucru &ine
cunoscut la pacien!ii +n ritm sinusal prin remodelarea ventricular secundar acestei terapii.
)ortalitatea este de , ori mai mic la pacien!ii supui a&la!iei onc!iunii (a! de cei la care nu s.
a practicat aceast interven!ie. 7ene(iciile devin evidente +ns la 4 luni dup e(ectuarea acestei
terapii com&inate 8a&la!ie de nod atrio.ventricular i resincroni'are cardiac:.
F +ntre&are actual este care ar (i strategia +n #* ra(ractar la tratamentul medical
conven!ional@ a&la!ia nodului atrio.ventricular i implantul de pacema>er sau stimulare< i
a&la!ie doar dac este necesar_ P/n +n pre'ent nu s.a demonstrat ca Jpacing.ulK 8stimularea:
previne sau vindec #*< tocmai de aceea ghidurile *004*1*4123 din 2%%8 prevd Jpacing.
ulK permanent +n #* doar dac pacientul are o alt indica!ie de implantare dec/t aceast
tul&urare de ritm 8clasa ;;;< nivel de evidenta 7:
31
. =ns< dac sunt necesare droguri antiaritmice
care induc &radicardie simptomatic atunci Jpacing.ulK permanent devine indica!ie de clasa ;<
cu nivel de eviden! 0. 3timularea permanent poate (i considerat ca metod de control a
(recven!ei cardiace +n #*. 3.a constatat ca 12<"H din pacien!ii din *##;2) 8cu o medie a
v/rstei de 7%\, ani: aveau un pacema>er 8cu4(r a&la!ie de nod atrio.ventricular:< acest studiu
demonstr/nd clar c nu exist niciun &ene(iciu +n (avoarea supravietuirii prin controlul
ritmului
32
. Totui< +ntr.o metaanali' a 21 de studii 81181 pacien!i cu v/rsta medie de $4 de
ani: a&la!ia de nod atrio.ventricular i implantul de pacema>er aduce o serie de &ene(icii cum
ar (i creterea toleran!ei la e(ortul (i'ic< a clasei BN1*< a (rac!iei de eec!ie< a calit!ii vie!ii i
reducerea numrului de spitali'ri< a utili'rii drogurilor i a simptomatologiei la pacien!ii cu
#* re(ractar la medica!ie (a! de tratamentul medical conven!ional
33
.
*socierea cardiostimulrii cu a&la!ia de nod atrio.ventricular este o terapie e(ectiv +n
#*< prin creterea calit!ii vie!ii< (r a diminua randamentul cardiac dup unii
34
iar dup al!ii
cu un declin similar
3"
sau nu
3$
al (rac!iei de eec!ie i al clasei BN1* cu cel din terapia
(armacologic clasic. =ns aceast modalitate de terapie este una sigur< (r e(ecte adverse +n
ce privete supravie!uirea pe termen lung< +n experienta 0linicii )aEo
37
.
0onducerea la nivelul nodului atrio.ventricular scade cu v/rsta iar a&la!ia acestui nod ar
putea (acilita persisten!a #* la cei cu #* paroxistica
38
. Pe de alt parte< regulari'area ritmului
prin a&la!ia acestui nod nu este +ntotdeauna necesar pentru ameliorarea simptomatologiei.
Pro&lema ar putea (i lmurit de studiul P*0;#;0 8)aEo 0linic< 0linical Trials.gov
B0T%%"8,3%3:.
F solu!ie posi&il ar (i cardiostimularea i doar dac este a&solut necesar se va indica
a&la!ia nodului atrio.ventricular. -a< dar aici intervine o alt dilem@ 99; sau ---< !in/nd
cont c nu exist &ene(icii pe supravie!uire i< dac se pune +n &alan! ansa de a men!ine
ritmul sinusal versus riscurile implantrii +n #* paroxistic. fi dac se va cardiostimula< se va
practica stimularea doar a ventriculului drept sau a am&ilor 8de tip resincroni'are cardiac:<
tiut (iind e(ectul deleter al stimulrii apicale drepte_ 3timularea &iventricular crete toleran!a
la e(ortul (i'ic 8evaluat prin testul de $ metri: precum i (rac!ia de eec!ie i clasa insu(icien!ei
cardiace la cei cu dis(unc!ie de ventricul st/ng 8#5X4"H: i BN1* de clasa ;;.;;;
3,
. 3tudiul
7;FP*05 va compara cele 2 terapii +n termeni de mortalitate glo&al
4%
iar 7DF0?.1# va
avea un o&iectiv com&inat 8mortalitatea glo&al< insu(icien!a cardiac acut< randamentul
cardiac:
41
.
Fricum riscurile complica!iilor la implantare cresc de la cea de tip 99; 83.".3.8H: spre
cea de tip --- 84.8.,H:< (iind cele mai mari pentru resincroni'are 81%.12H:< +n condi!iile
unui risc de de'voltare a insu(icien!ei cardiace de 3.3.1%.3H 8date din studiile G? P*05<
0TFPP.0anadian Trial o( PhEsiological Pacing< )F3T.)ode 3election Trial< 0*25.1#<
0F)P*B;FB:. 0ompararea stimulrii &i.ventriculare conven!ionale cu cea &i.ventricular cu
so(t de stimulare minim a ventriculului 8+n mod )9P.)anaged 9entricular Pacing: a dus la
constatarea c progresia #* este mai redus +n cea de.a doua variant
42
.
=n conclu'ie< la pacien!ii simptomatici cu sindrom tahi.&radi< stimularea i doar dac
este a&solut necesar< a&la!ia< este o strategie re'ona&il +n controlul (recven!ei cardiace.
3timularea +n #* permanent se recomand s (ie de tip 99; i s se ia +n considerare terapia
de resincroni'are +n condi!ii de insu(icien! cardiac sau (unc!ie ventricular st/nga diminuat
i complexe 623 largi sau pacient pacema>er dependent. =n #* paroxistic se recomand
modul --- dac men!inerea ritmului sinusal pare (e'a&il i se va lua +n considerare
resincroni'area cardiac +n aceleai condi!ii ca pentru #* permanent. Fricum< datele
acumulate p/n +n pre'ent pentru aceast pro&lem sunt limitate< impun/ndu.se e(ectuarea de
trialuri largi randomi'ate pentru a avea un rspuns clar.
7i&liogra(ie
1. Tou&ul P. *trioventricular nodal a&lation and pacema>er implantation in patients Iith atrial (i&rillation.
Am J Cardiol 1,,,A838"7:@241-.24"-.
2. Barasimhan 0< 7lanc> Q< *>htar ). *trioventricular nodal modi(ication and atrioventricular unctional
a&lation (or control o( ventricular rate in atrial (i&rillation. J Cardio5a$c &lectroph($iol 1,,8A ,88 3uppl:@
314$."%.
3. 0ox CD< 7oineau CP< 3cheussler 27< et al. #ive Eears experience Iith the )a'e procedure (or atrial
(i&rillation. Ann %horac .ur' 1,,4A "$@814.824.
4. 0ox CD< 3cheussler 27< Dappas -M< et al. *n 8." Eear clinical experience Iith surgerE (or atrial
(i&rillation. Ann .ur' 1,,$ @224@2$7.27".
". 3cheinman ))< )oradE #< 1ess -3< et al. 0atheter.induced a&lation o( the atrioventricular unction to
control re(ractorE supraventricular arrhEthmias. JACA 1,82A 248@ 8"1Z".
$. Mallagher CC< 3venson 21< ?asell C1< et al. 0atheter techniPue (or closed.chest a&lation o( the
atrioventricular conduction sEstem@ a therapeutic alternative (or the treatment o( re(ractorE
supraventricular tachEcardia. N &n'l J Med 1,82A 3%$@ 1,4Z2%%.
7. PoPuet #< 0lementE C< MencEl D< et al. 3urvie apreVs (ulguration du (aisceau de 1is pour arEthmie
supraventriculaire. Arch Mal Coeur 1,,"A 88@ 1",3Z$%%.
8. 2osenPuist )< Dee )< )oulinier D< et al. Dong.term (olloI.up o( patients a(ter transcatheter direct
current a&lation o( the atrioventricular unction. J Am Coll Cardiol 1,,%A 1$@ 14$7Z74.
,. 5vans T< 3cheinman )< Qipes - et al. The percutaneous cardiac mapping and a&lation registrE@ (inal
summarE o( results. PAC& 1,88A 11@ 1$21Z$.
1%. DevE 3< 7ru P< *liot 5 et al. Dong.term (olloI.up o( atrioventricular unctional transcatheter electrical
a&lation. PAC& 1,88A 11@ 114,Z"3.
11. 5vans T. Predictors o( in.hospital mortalitE a(ter -0 catheter a&lation o( atrioventricular unction.
2esults o( a prospective< international< multicenter studE. Circulation 1,,1A 84@ 1,24Z37.
12. 7rignole )< Mian(ranchi D et al< *n assessment o( atrioventricular unction a&lation and ---2 mode.
sIitching pacema>er versus pharmacological treatment in patient Iith severelE sEmptomatic
paroxEsmal atrial (i&rillation@ * randomi'ed controlled studE. Circulation 1,,7< ,$@2$17.2$24.
13. 7rignole )< )eno''i 0 et al. *ssessment o( atrioventricular unction a&lation and 99;2 pacema>er
versus pharmacological treatment in patient Iith heart (ailure and chronic atrial (i&rillation. Circulation
1,,8< ,8@,"3.,$%.
14. 1indric>s M. Fn &ehal( o( the )ulticenter 5uropean 2adio(rePuencE 3urveE 8)52#3:.0omplications o(
radio(rePuencE catheter a&latiuon o( arrhEthmias. &ur Heart J 1,,3< 14@1$44.1$".
1". -eharo C0< )ansourati C et al. Dong.term pacema>er dependencE a(ter radio(rePuencE a&lation o( the
atrioventricular unction. Am Heart J 1,,7< 133 @"8%."84.
1$. 3unthorn 1< 1asia P et al. Gnsuccess(ul *9 Bodal *&lation in *trial #i&rillation@ *n alternative
)ethod to *chieve 0omplete 1eart 7loc>. PAC& 2%%"< 28@1247.124,.
17. Puech P< Mrolleau 2 et al. Db*ctivite de 1is Bormale et PathologiPue< 5ditions 3ando'< 1,72< pp.23.
18. ?han )B< Cais P et al. 2andomi'ed controlled trial o( pulmonarE vein antrum isolation vs. *9 node
a&lation Iith &iventricular pacing (or treatment o( atrial (i&rillation patients Iith congestive heart (ailure
8P*7* 01#:. Circulation 2%%"A112 83uppl ;;:@;;.3,4.*&stract 1,2,.
1,. ?han )B< Cais P et al. Progression o( *trial #i&rillation in the PulmonarE 9ein *ntrum ;solation vs. *9
Bode *&lation Iith 7iventricular Pacing (or Treatment o( *trial #i&rillation Patients Iith 0ongestive
1eart #ailure Trial 8P*7* 01#:< Heart 9h(thm 2%%$ 833uppl:@13.*&stract *718.1.
2%. 1amdan )1< #reedman )-< Mil&ert 5)< et al. *trioventricular Cunction *&lation #olloIed &E
2esEnchroni'ation TherapE in Patients Iith 0ongestive 1eart #ailure and *trial #i&rillation 8*952T .
*#: 3tudE -esign. PAC& 2%%$A 2,@1%81Z1%88:.
21. 7rignole )< )eno''i 0< Mian(ranchi D et al. *ssessment o( atrioventricular unction a&lation and 99;2
pacema>er versus pharmacological treatment in patients Iith heart (ailure and chronic atrial (i&rillation@
* randomi'ed< controlled studE. Circulation 1,,8A ,8@,"3Z,$%.
22. F'can 0< Cahangir *< #riedman P* et al. Dong.term survival a(tera&lation o( the atrioventricular node
and implantation o( a permanent pacema>er in patients Iith atrial (i&rillation. N &n'l J Med 2%%1A
344@1%43Z1%"1.
23. WeerasooriEa 2< -avis )< PoIell * et al. The *ustralian ;ntervention 2andomi'ed 0ontrol o( 2ate in
*trial #i&rillation Trial 8*;202*#T:. J Am Coll Cardiol 2%%3A 41@1$,7Z17%2.
24. Tomaselli M#< )ar&an 5. 5lectrophEsiological remodeling in hEpertrophE and heart (ailure. Cardio5a$c
9e$ 1,,,A 42@27%Z283.
2". 1amdan )1< Qagrod'>E C-< Coglar C* et al. 7iventricular pacing decreases sEmpathetic activitE
compared Iith right ventricular pacing in patients Iith depressed eection (raction. Circulation 2%%%A
1%2@1%27Z1%32.
2$. DeclercP 0< 0a'eau 3< De 7reton 1 et al. *cute hemodEnamic e((ects o( &iventricular --- pacing in
patients Iith end.stage heart (ailure. J Am Coll Cardiol 1,,8A 32@182"Z1831.
27. -oshi 2B< -aoud 5M< #elloIs 0 et al. De(t ventricular.&ased cardiac stimulation post *9 nodal a&lation
evaluation 8the P*95 studE:. J Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%"A 1$@11$%Z11$".
28. Masparini )< *uricchio *< )etra ) et al. Dong.term survival in patients undergoing cardiac
resEnchronisation tehrapE@ the importance o( per(orming atrio.ventricular unction a&lation in patients
Iith permanent atrial (i&rillation. &ur Heart J 2%%8A2,@1$44.1$"2.
2,. )elenovs>E 9< 1aE ;< #etics 7# et al. #unctional impact o( rate irregularitE in patients Iith heart (ailure
and atrial (i&rillation receiving resEnchronisation therapE. &ur Heart J 2%%"A2$@7%".711.
3%. Masparini )< *uricchio *< 2egoli # et al. #our Eears e((icacE o( cardiac resEnchronisation therapE on
exercise tolerance and disease progression@ the importance o( per(orming atrioventricular unction
a&lation patients Iith atrial (i&rillation. J Am Coll Cardiol 2%%$A48@734.743.
31. *004*1*4123 2%%8 guidelines (or -evice.7ased TherapE o( 0ardiac 2hEthm *&normalities@
executive summarE. Heart 9h(thm 2%%8A"8$:@,34."".
32. Flshans>E 7< 2osen(eld D5< Warner *D et al. The *trial #i&rillation #olloI.up ;nvestigation o( 2hEthm
)anagement 8*##;2): studE@ approaches to control rate in atrial (i&rillation. J Am Coll Cardiol.
2%%4A4387:@12%1.8.
33. Wood )*< 7roIn.)ahoneE 0< ?aE MB et al. 0linical outcomes a(ter a&lation and pacing therapE (or
atrial (i&rillation @ a meta.analEsis. Circulation 2%%%A1%181%:@1138.44
34. WeerasooriEa 2< -avis )< PoIell * et al. The *ustralian ;ntervention 2andomi'ed 0ontrol o( 2ate in
*trial #i&rillation Trial 8*;202*#T:. J Am Coll Cardiol. 2%%3 )aE 21A4181%:@1$,7.7%2.
3". Dim ?T< -avis )C< PoIell * et al. *&late and pace strategE (or atrial (i&rillation@ long.term outcome o(
*;202*#T trial. &uropace. 2%%7A,87:@4,8."%".
3$. Tan 53< 2ienstra )< Wies(eld *0 et al. Dong.term outcome o( the atrioventricular node a&lation and
pacema>er implantation (or sEmptomatic re(ractorE atrial (i&rillation. &uropace. 2%%8A1%84:@412.8.
37. F'can 0< Cahangir *< #riedman P* et al. Dong.term survival a(ter a&lation o( the atrioventricular node
and implantation o( a permanent pacema>er in patients Iith atrial (i&rillation. N &n'l J Med.
2%%1A344814:@1%43."1.
38. Willems 2< WEse -M< Millis *). Total atrioventricular nodal a&lation increases atrial (i&rillation &urden
in patients Iith paroxEsmal atrial (i&rillation despite continuation o( antiarrhEthmic drug therapE. J
Cardio5a$c &lectroph($iol. 2%%3 A14812:@12,$.3%1.
3,. -oshi 2B< -aoud 5M< #elloIs 0 et al. De(t ventricular.&ased cardiac stimulation post *9 nodal
a&lation evaluation 8the P*95 studE:. J Cardio5a$c &lectroph($iol. 2%%" BovA1$811:@11$%.".
4%. #unc> 20< 7lanc CC< )ueller 11 et al. 7iventricular stimulation to prevent cardiac desEnchroni'ation@
rationale< design< and endpoints o( the R7iventricular Pacing (or *trioventricular 7loc> to Prevent
0ardiac -esEnchroni'ation 87ioPace: studE. &uropace. 2%%$A888:@$2,.3".
41. 0urtis *7< *damson P7< 0hung 5 et al. 7iventricular versus right ventricular pacing in patients Iith *9
&loc> 87DF0? 1#:@ clinical studE design and rationale. J Cardio5a$c &lectroph($iol. 2%%7A 188,:@,$".
71.
42. 3IeeneE )F< 7an> *C< Bsah 5 et al. )inimi'ing ventricular pacing to reduce atrial (i&rillation
in sinus.node disease. N &n'l J Med. 2%%7A3"781%:@1%%%.8.
3.3.1. *&la!ia nodului atrio.ventricular i terapia de resincroni'are cardiac la
pacien!ii cu (i&rila!ie atrial permanent
Terapia de resincroni'are cardiac 8T20: este &ene(ic i la pacien!ii cu (i&rila!ie
atrial 8#*: permanent
1
. *st(el aceasta +m&unt!ete semni(icativ (rac!ia de eec!ie< care s.a
dovedit a (i similar sau chiar mai &un dec/t la cei cu ritm sinusal. =ns nu acelai lucru se
poate spune i +n plan (unc!ional 8test de mers de $ m i scorul de calitate a vie!ii )innesota:.
*&la!ia nodului atrio.ventricular 8B*9: este o condi!ie prela&il pentru stimularea
&iventricular la pacien!ii al cror ritm intrinsec inter(er cu stimularea. 3timularea
&iventriculara poate avea un e(ect aditiv &un la pacien!ii cu (i&rila!ie atrial 8#*: la care
controlul (recven!ei cardiace prin a&la!ia B*9 nu este su(icient pentru a aduce &ene(icii
clinice. F pro&lem esen!ial este selectarea pacien!ilor pentru aceast terapie com&inat.
3tudiile mari au limitat terapia de resincroni'are cardiac 8T20: la pacien!ii +n ritm
sinusal< exclu'/ndu.i pe cei +n #* deoarece consecin!ele acestei terapii pot (i limitate de
neregularitatea ritmului iar sincroni'area atrio.ventricular este imposi&il de reali'at. Totui +n
practic p/n la 4%H dintre pacien!ii cu insu(icien! cardiac congestiv re(ractar la terapie au
#*. F T20 optim la pacien!ii cu #* permanent presupune controlul i regulari'area
(recven!ei ventriculare i resincroni'area contrac!iei ventriculului st/ng. 0/nd prima condi!ie
nu se poate reali'a prin intermediul medicamentelor< a&la!ia B*9 i stimularea permanent
ventricular dreapt apical poate (i e(icient. -in ne(ericire crea' dependen! de pacema>er
i uneori agravea' insu(icien!a cardiac< motiv pentru care nu se recomand. Totui la un grup
de pacien!i selecta!i se dovedete a (i (oarte e(icient i +m&unt!ete simptomele (r a
deteriora (unc!ia ventriculului st/ng
2.,
. *&la!ia B*9 este uor de practicat< are o rat oas de
complica!ii< controlea' e(icient simptomatologia< +m&unt!ete calitatea vie!ii< nu agravea'
per(orman!a cardiac i nu crete mortalitatea i mor&iditatea pe termen lung. =n conclu'ie
a&la!ia B*9 i stimularea ventricular dreapt este o terapie (oarte atractiv pentru pacien!ii cu
#* permanent i insu(icien! cardiac re(ractar. Totui acest mod de stimulare nu determin
o secven! (i'iologic de activare a cordului< crea' un asincronism intra i interventricular i
atunci unele &ene(icii aduse de aceast terapie se pot pierde datorit acestui lucru
2<1%
.
-ac se practic doar T20 8(r a&la!ia B*9: la pacien!ii cu #* permanent i
insu(icien! cardiac atunci stimularea &iventricular poate (i (recvent inhi&at de (recven!ele
cardiace proprii crescute< ceea ce (ace ine(icient acest metod. Fptim este deci asocierea
T20 cu a&la!ia B*9. Da aceti pacien!i< chiar dac se reuete controlul optim medicamentos
al (recven!ei ventriculare< dup aproximativ 4 ani< numai cei cu T20 i a&latia B*9 +i
+m&unt!esc (rac!ia de eec!ie i toleran!a la e(ort i su(er o remodelare ventricular invers
11
.
3tudiile care au comparat T20 cu stimularea ventricular dreapt pe termen scurt la
pacien!ii cu #* permanent nu au gsit o +m&unt!ire semni(icativ a supravie!uirii< capacit!ii
de e(ort< ratei de accident vascular cere&ral sau a costurilor
12.14
. *st(el< la pacien!ii cu #* i
a&la!ie de nod atrio.ventricular stimularea &iventricular determin la $ luni o +m&unt!ire
semni(icativ a testului de mers de $m i a (rac!iei de eec!ie a ventriculului st/ng comparativ
cu stimularea ventriculului drept
14
. 7ene(iciile sunt mai mari dac pacien!ii pre'int i alterarea
(unc!iei sistolice sau insu(icien! cardiac simptomatic. -ei stimularea &iventricular
du&lea' e(ectele acute hemodinamice ale a&la!iei B*9< &ene(iciul clinic aditiv pe termen
scurt al T20 dup controlul (recven!ei ventriculare prin a&la!ia B*9 este modest. Pe de alt
parte up.gradarea la stimularea &iventricular a pacien!ilor care de'volt insu(icien! cardiac
dup luni sau ani de 'ile de la a&la!ia B*9< aduce &ene(icii clinice mari
1"<1$
.
7i&liogra(ie
1. GpadhEaE M*< 0houdhrE B?< *uricchio *< 2us>in C< 3ingh CP. 0ardiac 2esEnchroni'ation in Patients
With *trial #i&rillation. C *m 0oll 0ardiol< 2%%8A "2@123,.124$.
2. 7rignole )< )eno''i 0< Mian(ranchi D et al. *ssessment o( atrioventricular unction a&lation and 99;2
pacema>er versus pharmacological treatment in patients Iith heart (ailure and chronic atrial (i&rillation@
a randomi'ed< controlled studE. Circulation 1,,8A ,8@ ,"3.,$%.
3. 7rignole )< Mian(ranchi D< )eno''i 0 et al. *ssessment o( atrioventricular unction a&lation and ---2
mode.sIitching pacema>er versus pharmacological treatment in patients Iith severelE sEmptomatic
paroxEsmal atrial (i&rillation@ a randomi'ed controlled studE. Circulation 1,,7A,$@2$17.2$24.
4. ?aE MB< 5llen&ogen ?*< Miudici ) et al. The *&late and Pace Trial@ a prospective studE o( catheter
a&lation o( the *9 conduction sEstem and permanent pacema>er implantation (or treatment o( atrial
(i&rillation. *PT ;nvestigators. J *nter5 Card &lectroph($iol 1,,8A 2@ 121.13".
". F'can 0< Cahangir *< #riedman P* et al. Dong.term survival a(ter a&lation o( the atrioventricular node
and implantation o( a permanent pacema>er in patients Iith atrial (i&rillation. N &n'l J Med 2%%1A 344@
1%43Z1%"1.
$. Wood )*< 7roIn.)ahoneE 0< ?aE MB< 5llen&ogen ?*. 0linical outcomes a(ter a&lation and pacing
therapE (or atrial (i&rillation@ a meta.analEsis. Circulation 2%%%A 1%1@ 1138.1144.
7. Tan 5< 2ienstra )< Wies(eld *0< 3choonderIoerd 7*< 1o&&el 11< 9an Melder ;0. Dong.term outcome
o( *9 node a&lation and pacing (or sEmptomatic re(ractorE *#. &uropace 2%%8A 1%@ 412.8
8. 0hen D< 1odge -< Cahangir *< F'can 0< TrustE C< #riedman P< 2ea 2< 7radleE -< 7radE P< 1ammill 3<
1aEes -< 3hen W?. Preserved le(t ventricular eection (raction (olloIing atrioventricular unction
a&lation and pacing (or atrial (i&rillation. J Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%8A 1,@ 1,.27
,. 7radleE -< 3hen W?. *trioventricular unction a&lation com&ined Iith either right ventricular pacing or
cardiac resEnchroni'ation therapE (or atrial (i&rillation@ The need (or large.scale randomi'ed trials.
Heart
9h(thm 2%%7A4@224Z232.
1%. 9ernooE ?< -i>man 7< 0heriex 50< Prin'en #W< 0rins 1C. 9entricular remodeling during long.term
right ventricular pacing (olloIing 1is &undle a&lation. Am J Cardiol 2%%$A ,7@ 1223.1227.
11. Masparini )< *uricchio *< 2egoli # et al. #our.Eear e((icacE o( cardiac resEnchroni'ation therapE on
exercise tolerance and disease progression@ the importance o( per(orming atrioventricular unction
a&lation in patients Iith atrial (i&rillation. J Am Coll Cardiol 2%%$A 48@ 734Z43.
12. 7rignole )< Mammage )< Puggioni 5 et al. 0omparative assessment o( right< le(t and &i.ventricular
pacing in patients Iith permanent atrial (i&rillation. &ur Heart J 2%%"A 2$@ 712.722.
13. DeclercP 0< Wal>er 3< Dinde 0 et al. 0omparative e((ects o( permanent &iventricular and right.
univentricular pacing in heart (ailure patients Iith chronic atrial (i&rillation. &ur Heart J 2%%2A 23@
178%Z
1787.
14. -oshi 2B< -aoud 5M< #elloIs 0 et al. De(t 9entricular.7ased 0ardiac 3timulation P ost *9 Bodal
*&lation 5valuation 8The P*95 3tudE: J Cardio5a$c &lectroph($iolo'( 2%%"A1$811:@11$%.11$".
1". Deon *2< Mreen&erg C)< ?anuru B et al. 0ardiac resEnchroni'ation in patients Iith congestive heart
(ailure and chronic atrial (i&rillation@ e((ect o( upgrading to &iventricular pacing a(ter chronic rightt
ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2%%2A 3,@ 12"8.$3.
1$. 9alls.7ertault 9< #atemi )< Milard ) et al. *ssessment o( upgrading to &iventricular pacing in patients
Iith right ventricular pacing and congestive heart (ailure a(ter atrioventricular unctional a&lation (or
chronic atrial (i&rillation. 5uropace 2%%4A $@ 438.43.
3.4. Pacema>erul i de(i&rilatorul cardiac implanta&il.implica!ii +n
tratamentul (i&rila!iei atriale
=n ultimii ani s.au de'voltat metode noi non.(armacologice de tratament +n (i&rila!ia
atriala 8#*: re(ractar la metodele conven!ionale. *nali'a inciden!ei pe termen lung a #*
paroxistice< persistente i permanente la pacien!ii stimula!i pentru dis(unc!ie de nod sinusal a
relevat c #*< +n general< i cea permanent< +n particular< rm/ne o&inuit la aceti pacien!i.
*t/t pacema>erul c/t i de(i&rilatorul aduc in(orma!ii privind (recven!a< durata< modul de de&ut
i de terminare a episoadelor de #* sau alte tahiaritmii atriale sau ventriculare. *lgoritmii de
detec!ie a aritmiilor au (ost valida!i de.a lungul anilor prin electrogramele +nregistrate i stocate
+n memoria acestor dispo'itive implanta&ile. -eoarece de multe ori episoadele de aritmie sunt
asimptomatice aceste in(orma!ii sunt (oarte pre!ioase. *st(el s.a constatat evolu!ia natural a
#* paroxistice prin episoade tot mai lungi i mai dese ctre #* persistent< cu episoade rare
dar mult mai lungi. =n acelai timp s.a putut urmri impactul terapiilor (armacologice i non.
(armacologice asupra prevenirii #*.
*u aprut pacema>ere ce includ diverse algoritmuri de stimulare care modi(ic
su&stratul atrial predispus la #* sau identi(ic i suprim JtriggeriiK #*
1."
. *u (ost concepute
i o serie de terapii antitahicardice 8*TP.antitachEcardia pacing: care sunt menite s suprime
episoadele de tahiaritmii atriale ce ar putea degenera +n #* dar re'ultatele studiilor e(ectuate
sunt uneori divergente
$.8
.
)onitori'area ritmului prin intermediul pacema>erului a permis s se determine timpul
p/n la prima recuren! 8simptomatic sau nu: pentru a evalua e(icacitatea unor antiaritmice
,<1%
.
0reterea sau scurtarea intervalelor dintre episoadele de #* pot (i legate de evolu!ia clinic a
tul&urrii de ritm. )onitori'area episoadelor recurente de #* permite evaluarea succesului
unei terapii printr.un parametru numit J*# &urdenK mai exact cantitatea de #*4'i sau +ntr.un
interval speci(icat< o&!inut prin +nsumarea duratei episoadelor din acea perioad stocate +n
memoria aparatului.
)ultiple studii prospective i retrospective sugerea' &ene(iciul antiaritmic
semni(icativ al stimulrii atriale sau du&lu camer la pacien!ii cu &oal de nod sinusal 8sdr.
tahi.&radi:< +n comparatie cu cel de stimulare ventricular unic
11.24
. 3timularea atrial ar putea
(i semni(icativ mai e(icient dec/t cea du&lu camer +n pro(ilaxia recuren!ei #*
2"
. Totui
maoritatea studiilor e(ectuate au demonstrat c algoritmurile de stimulare atrial selectiv
preva'ute pentru prevenirea #* sau suprimarea tahiaritmiilor atriale au un &ene(iciu modest +n
compara!ie cu stimularea atrio.ventricular secven!ial pentru pro(ilaxia #*. 3timularea
(i'iologic se asocia' cu o recurena oas a #* paroxistice< progresia redus spre #*
permanent< inciden!a redus a insu(icien!ei cardiace i accidentelor vasculare cere&rale i
+m&unt!irea calit!ii vie!ii.
#* este o aritmie comun la pacien!ii cu un de(i&rilator cardiac implanta&il
2$.32
A mai
mult #* poate (avori'a de&utul unei tahiaritmii ventriculare
33
. Gn de(i&rilator du&lu camer
poate o(eri posi&ilitatea de monitori'are< di(eren!iere i tratament pentru am&ele tul&urri de
ritm. Bu se tie cum se corelea' paternul #* indus cu cel al #* spontan< (iind posi&ile
di(eren!e +n ce privete regularitatea i organi'area ritmului. 3e pare c exist caracteristici
compara&ile +ntre cele 2 (orme de #*.
3chim&rile posi&ile din punct de vedere clinic +n paternul #* ce apar dup un episod
indus de (i&rila!ie ventricular sunt@ scurtarea dinamic a ciclului #* cu o evolu!ie spre un
patern mai pu!in omogen precum i interpunerea unui complex +ntre #* i (i&rila!ia
ventricular. *nali'a intervalelor ## dup un oc ine(icient pentru (i&rila!ia ventricular poate
duce la sta&ilirea unei rela!ii +ntre energia eli&erat i cea e(icient pentru de(i&rilare i la
sta&ilirea unui protocol de cardioversie +n #*
34
.
7i&liogra(ie
1. 3>anes *0< ?rahn *-< Nee 2 et al. (or the 0TFPP ;nvestigators. Progression to chronic atrial
(i&rillation a(ter pacing@ The 0anadian Trial o( PhEsiologic Pacing. J Am Coll Cardiol 2%%1A 38@1$7Z
172.
2. 3gar&ossa 57< Pins>i 3D< )aloneE C- et al. 0hronic atrial (i&rillation and stro>e in paced patients Iith
sic> sinus sEndrome. 2elevance o( clinical characteristics and pacing modalities. 0irculation 1,,3A
88@1%4"Z 1%"3.
3. ;srael 0W< 1ugl 7< Gnter&erg 0 et al. Pace.termination and pacing (or prevention o( atrial
tachEarrhEthmias@ results (rom a multicenter studE Iith an implanta&le device (or atrial therapE. J
Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%1A12@1121Z1128.
4. 0amm C< (or the *# TherapE ;nvestigators. *# therapE studE@ prevention pacing (or paroxEsmal atrial
(i&rillation. Pacin' Clin &lectroph($iol 2%%2A24@""4.
". )attioli *9< 9ivoli -< )attioli M. ;n(luence o( pacing modalities on the incidence o( atrial (i&rillation in
patients Iithout prior atrial (i&rillation@ * prospective studE. &ur Heart J 1,,8A 1,@282Z28$.
$. 0arlson )-< ;p C< )essenger C< 7eau 3< et al. *trial -Enamic Fverdrive Pacing Trial 8*-FPT:
;nvestigators. * neI pacema>er algorithm (or the treatment o( atrial (i&rillation@ results o( the *trial
-Enamic Fverdrive Pacing Trial 8*-FPT:. J Am Coll Cardiol 2%%3A42@$27Z$33.
7. 2icci 2< 3antini )< Puglisi *< et al. ;mpact o( consistent atrial pacing algorithm on premature atrial
complexe num&er and paroxEsmal atrial (i&rillation recurrences in &radE.tachE sEndrome@ * randomi'ed
prospective cross over studE. J *nter5 Card &lectroph($iol 2%%1A "@33Z44.
8. -b*llonnes M2< Pavin -< DeclercP 0< et al. Dong.term e((ects o( &iatrial sEnchronous pacing to prevent
drug.re(ractorE atrial tachEarrhEthmia@ * nine.Eear experience. J Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%%A
11@1%81Z1%,1.
,. Millis *)< )orc> )< #itts 3. *ntitachEcardia pacing therapies and arrhEthmia monitoring diagnostics
(or the treatment o( atrial (i&rillation. Can J Cardiol 2%%2A18@,,2Z,,".
1%. 2oE -< Talaic )< -orian P< et al. *miodarone to prevent recurrence o( atrial (i&rillation. 0anadian Trial
o( *trial #i&rillation ;nvestigators. N &n'l J Med 2%%%A342@,13Z,2%.
11. Page 2D< Tilsch TW< 0onnollE 3C< et al. *'imilide 3upraventricular *rrhEthmia Program 8*3*P:
;nvestigators. *sEmptomatic or JsilentK atrial (i&rillation@ (rePuencE in untreated patients and patients
receiving a'imilide. Circulation 2%%3A1%7@1141Z114".
12. Padeletti D< Purer(ellner 1< *dler 3W< et al. WorldIide *3P50T ;nvestigators. 0om&ined e((icacE o(
atrial septal lead placement and atrial pacing algorithms (or prevention o( paroxEsmal atrial
tachEarrhEthmia. J Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%3A14@118,Z11,".
13. 3tangl ?< 3eit' ?< Wirt'(eld *< et al. -i((erences &etIeen atrial single cham&er pacing 8**;: and
ventricular single cham&er pacing 899;: Iith respect to prognosis and antiarrhEthmic e((ect in patients
Iith sic> sinus sEndrome. Pacin' Clin &lectroph($iol 1,,%A 13@2%8%Z2%8".
14. 2osenPvist )< 7randt C< 3chuller 1. Dong.term pacing in sinus node disease@ 5((ects o( stimulation
mode on cardiovascular mor&iditE and mortalitE. Am. Heart J 1,88A 11$@1$Z22.
1". 0amm *C< ?atritsis -. 9entricular pacing (or sic> sinus sEndrome@ * ris>E &usiness_ Pacin' Clin
&lectroph($iol 1,,%A 13@$,"Z$,,.
1$. #euer C)< 3handling *1< )essenger C0. ;n(luence o( cardiac pacing mode on the long.term
development o( atrial (i&rillation. Am J Cardiol 1,8,A $4@137$Z137,.
17. 1esselson *7< Parsonnet 9< 7ernstein *-< et al. -eleterious e((ects o( long.term single.cham&er
ventricular pacing in patients Iith sic> sinus sEndrome@ The hidden &ene(its o( dual .cham&er pacing.
J Am Coll Cardiol 1,,2A 1,@1"42Z1"4,.
18. *ndersen 12< Bielsen C0< Thomsen P57< et al. Dong.term (olloI up o( patients (rom a randomised trial
o( atrial versus ventricular pacing (or sic> sinus sEndrome. Lancet 1,,7A 3"%@121%Z121$.
1,. 3antini )< 2icci 2< Puglisi *< et al. Dong.term haemodEnamic and antiarrhEthmic &ene(its o( --;2
versus --; pacing mode in sic> sinus sEndrome and chronotropic incompetence. G. *tal Cardiol 1,,7A
27@8,2Z,%%.
2%. 3antini )< *lexidou M< *nsalone M< et al. 2elation o( prognosis in sic> sinus sEndrome to age<
conduction de(ects and modes o( permanent cardiac pacing. *m C 0ardiol 1,,%A $"@72,Z73".
!#. )a&o P< #unc> 2< -e 2oE D< et al. ;mpact o( ventricular pacing on atrial (i&rillation prevention. Pacin'
Clin &lectroph($iol 2%%2A24@;;Z$21.
22. Padeletti D< Pieragnoli P< 0iapetti 0< et al. 2andomi'ed crossover comparison o( right atrial appendage
pacing versus interatrial septum pacing (or prevention o( paroxEsmal atrial (i&rillation in patients Iith
sinus &radEcardia. Am Heart J 2%%1A 142@1%47Z1%"".
23. Damas M*< Dee ?D< 3IeeneE )F< et al. (or the )ode 3election Trial in sinus node dEs(unction.
9entricular pacing or dual cham&er pacing (or sinus node dEs(unction. N &n'l J Med 2%%2A 34$@18"4Z
18$2.
24. 3a>sena 3< Pra>ash *< Qiegler P< et al. (or -*PP*# ;nvestigators. ;mproved suppression o( recurrent
atrial (i&rillation Iith dual.site right atrial pacing and antiarrhEthmic drug therapE. J Am Coll Cardiol
2%%2A 4%@114%Z11"%.
2". Dee )*< Weachter 2< Polla> 3< et al. *TT53T ;nvestigators. The e((ect o( atrial pacing therapies on
atrial tachEarrhEthmia &urden and (rePuencE@ results o( a randomi'ed trial in patients Iith &radEcardia
and atrial tachEarrhEthmias. J Am Coll Cardiol 2%%3A41@1,2$Z1,32.
2$. #riedman P*< -i>man 7< Warman 5B< et al. (or the WorldIide CeIel *# ;nvestigators. *trial therapies
reduce atrial arrhEthmia &urden in de(i&rillator patients. Circulation. 2%%1A 1%4@1%23Z1%28.
27. 2icci 2< Pignal&eri 0< -isertori )< et al. *ntitachEcardia pacing therapE to treat spontaneous atrial
tachEarrhEthmias@ The 72"% -ual -e(i&rillator ;talian 2egistrE. &ur Heart J 2%%1A 3 83uppl. P:@P2"Z
P32.
28. Mold )2< 3ul>e B< 3chIart'man -3< et al. (or the WorldIide CeIel *#.FnlE ;nvestigators. 0linical
experience Iith a dual cham&er implanta&le cardioverter de(i&rillator to treat atrial tachEarrhEthmias. J
Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%1A12@1247.12"3.
2,. ;srael 0W< Mrone(eld M< 5hrilch C2< et al. Dong.term ris> o( reccurent atrial (i&rillation as documented
&E an implanta&le monitoring device. J Am Coll Cardiol 2%%4A 43@ 47."2.
3%. 7oriani M< 7i((i )< -allb*cPua *< et al. 2hEthm discrimination &E rate Z &ranch and 623 morphologE
in dual cham&er implanta&le cardioverter de&i(rillators. PAC& 2%%3< 2$44$$.47%.
31. 7oriani M< Fcchetta 5< Pistis M< et al. 0om&ined use o( morphlogE discrimination < sudden onset and
sta&ilitE as discrimination algorthms in singleZcham&er cardioverter.de(i&rillators. PAC& 2%%2<
2"413"7.
13$8.
32. 7oriani M< 7i((i )< #ra&etti D< et al. 0linical evaluation o( morphologE discrimination@ *n algorithm (or
rhEthm discrimination in cardioverter.de(i&rillators< PAC& 2%%1A 24 @,,4.1%%1.
33. Mrone(eld M0< )auss F< Di NM< et al. *ssociation &etIeen atrial (i&rillation and appropiate implanta&le
cardioverter de(i&rillator therapE@ 2esults (rom a prospective studE. J Cardio5a$c &lectroph($iol
2%%%A11@12%8.1214.
34. 7oriani M< 2aviele *< 7i((i )< et al. *trial #i&rillation in Patients Iith a -ual -e(i&rillator. J Cardio5a$c
&lectroph($iol 2%%"@1$A ,74.,8%.
3.". -e la anatomia atriului st/ng la tratamentul prin a&la!ie a (i&rila!iei atriale
-up descoperirea +n 1,,8 a unor (ocare ectopice 8JtriggeriK: la nivelul venelor
pulmonare 89P: cu rol +n ini!ierea i persisten!a (i&rila!iei atriale 8#*:< (i'iopatologia i
implicit tratamentul acesteia a cunoscut un salt important
1
. ;'olarea electric endocavitar sau
epicardic a 9P prin intermediul unor surse de energie ca radio(recven!a a deschis o etap
nou< cu vi' curativ< +n terapia #*. =ncep/nd din 2%%$< #* paroxistic simptomatic<
re(ractar la cel pu!in un antiaritmic 8de clas ; sau ;;;: are indica!ie< con(orm ghidurilor< de
tratament prin a&la!ie 8clas de indica!ie ;;a< nivel de eviden! 0:
2
. *st(el< atriul st/ng 8*3: i
9P au intrat +n aten!ia cercettorilor din punct de vedere histologic< anatomic< mor(ologic<
structural i (unc!ional. 0unoaterea anatomiei i mor(ologiei acestor structuri are o deose&it
importan! +n alegerea metodei de i'olare electric a venelor pulmonare< +n succesul a&la!iei
#* i +n evitarea unor complica!ii grave< uneori chiar cu poten!ial letal.
A)ato(ia 3i (o#!oloia .%)%lo# p*l(o)a#%
*triile pot (i descrise plastic ca dou Jgen!i musculare pline de guriJ. *ceste JguriK
au o aranare geometric ce Udictea'K cile de conducere a impulsurilor< la care se adaug
varia!ii locale i regionale date de mor(ologia lor grosier sau (in. *triul st/ng pre'int
aceleai componente ca i cel drept dar propor!iile i rela!iile dintre acestea sunt di(erite.
*cesta este (ormat din@ peretele superior 8Upla(onK:< in(erior 8(ormat de valva mitral:<
posterior 8ce con!ine 9P:< anterior i o supra(a! septal< precum i urmtoarele ori(icii@ cele 4
ostiumuri ale 9P< un ori(iciu valvular +nconurat de vesti&ulul onc!iunii atrio.ventriculare i
auriculul< la (t (iind pre'ent i (osa oval la nivelul septului interatrial.
Da nivelul peretelui posterior al *3 se deschid 9P< c/te una la nivelul celor 4 col!uri@
superioar st/ng i dreapt i in(erioar st/ng i dreapt. 0el mai adesea acestea se deschid
printr.un vesti&ul. 9enele pulmonare st/ngi intr +n *3 mult mai superior dec/t cele drepte.
9enele in(erioare sunt orientate ascendent +ntre &ronhiile omonime. 9ena pulmonar
superioar dreapt trece posterior de onc!iunea cavei superioare cu atriul iar cea in(erioar prin
spatele ariei intercave. *cestea sunt separate de atriul drept printr.un an! ce mar>ea' cornul
superior al (osei ovale.
9enele pulmonare repre'int componenta principal a *3 implicat +n a&la!ia #*.
*cestea au originea em&rionar +ntr.o singur ven ce apare +n timpul celei de.a 4 sptm/ni
de gesta!ie< +nainte de separarea celor 2 atrii. 9ena pulmonar comun evoluea' la nivelul
me'enchimului dorsal al me'ocardumului< unind cordul de mediastin< aproape de mugurii
pulmonari ce se de'volt concomitent. Fstiumul venei pulmonare comune este apoi deplasat
spre st/nga de ctre valva st/ng a sinusului venos care se de'volt +n aceast perioad
em&rionar. 9ena pulmonar comun va lua o po'i!ie permanent la st/nga septului primum<
ini!iind septarea atrial. Glterior< are loc rotarea apexului cordului spre st/nga i deplasarea +n
po'i!ie dorsal median a *3. *triul drept adopt o po'i!ie anterioar +nspre dreapta iar vena
pulmonar comun este +ncorporat +n partea dorsal a *3. Toate aceste modi(icri em&rionare
durea' p/n +n sptam/na 7 de gesta!ie. =n timp ce atriul continu s se de'volte are loc
+ncorporarea ulterioar a venei pulmonare comune
3
.
9aria!iile anatomice de numr< mod de rami(ica!ie i lungime preostial a venelor
pulmonare< ce apar +n timpul gesta!iei< sunt re'ultatul su& sau supra+ncorporrii venei
pulmonare comune la nivelul por!iunii dorsale a *3. 3u&+ncorporarea venelor pulmonare 8(ig.
1.sec!iunea 0: poate (i asimetric implic/nd con(luen!a am&elor 9P superioare sau a celor
ipsilaterale.
#igura 1. )odalit!ile de +ncorporare ale 9P +n
atriul st/ng@ 7hnormal< * i 0hsupra i respectiv
su&+ncorporarea 9P.
Gltima variant este cea mai (recvent< se +nt/lnete +n 12.2"H din ca'uri i implic
mai des venele st/ngi
4
. F (orm rar i extrem de mani(estare a su&+ncorporrii implic
persisten!a venei pulmonare comune< maladie congenital cunoscut drept cord triatriatum.
3upra+ncorporarea 8(ig.1Zsec!iunea *: dup prima divi'iune este responsa&il de 9P
supranumerare sau accesorii< cu ostiumuri independente ce se deschid +n *3. 0el mai (recvent
pe partea dreapt se +nt/lnesc 3 9P< dar s.au raportat i pe st/nga
"<$
.
9P au o anatomie complex i o mare varia&ilitate de mrime< (orm< &i(urca!ie<
angula!ie i rami(ica!ie
7.,
. Da aproximativ 7%H din popula!ia general sunt c/te 4 9P< 2
superioare i 2 in(erioare< cu ostiumuri independente
1%
. Pot exista una sau 2 vene
supranumerare< mai (recvent pe dreapta. Gneori cele st/ngi sau drepte se unesc de aceeai parte
pentru a (orma un ostium comun
11
. Da 38H dintre pacien!i exist o anumit variant anatomic
a 9P< adic trunchi comun st/ng lung sau scurt< o ven dreapt medie< ostiumul venelor st/ngi
(oarte aproape de cele drepte< etc
12
. =n 28H din ca'uri sunt 3 sau " vene pulmonare drepte< un
singur ostium pulmonar +n 2H din ca'uri pe dreapta i 14H pe st/nga
13.1"
. Gltimul ram de
drena +n ostiumul comun al 9P superioare st/ngi este la %." mm +n 43H din ca'uri< +n 37H la
".1" mm iar +n peste 14H din ca'uri la Y1" mm
1$
.
5xtrem de rar pot (i mai mult de 3 9P pe aceeai parte. =n asemenea situa!ie una sau
mai multe vene pulmonare au (recvent un retur anormal. *ceste variante sunt (recvent +nt/lnite
la onc!iunea lo&ului drept mediu cu venele pulmonare. 0el mai des se (ace drenaul lo&ului
mediu drept la nivelul 9P superioare drepte 8+n "3.$,H din ca'uri:A mai rar are loc la nivelul
*3 via un ostium independent 8+n 17.23H din ca'uri: sau +n vena pulmonar in(erioar dreapt
8+n 3.8H din ca'uri:. 9ena ce deservete lingula poate drena la nivelul 9P in(erioare st/ngi +n
2<"H dintre pacien!i
17
. *ceste vene supranumerare ar putea (i responsa&ile de existen!a unor
(oci< cu rol de JtriggerK 8ini!iator: al #* paroxistice.
-iametrele celor 4 vene nu di(er semni(icativ la persoanele aparent sntoaseA la cei cu
(i&rila!ie atrial sunt mai mari< la (el ca i *3 iar 9P st/ngi au colul mai lung
18
. -iametrul
ostial este +n medie de 12<"\3 mm 8cu limite +ntre 8 i 21 mm:
1,
. Fstiumul 9P este de o&icei
mai alungit +n sens antero.posterior dec/t supero.in(erior.
Da nivelul 9P exist prelungiri ale musculaturii atriale 8manoane musculare: dea
lungul peretelui venos epicardic ce se extind pe distan!e varia&ile +n peretele acestora p/n +n
parenchimul pulmonar. 0ele mai mari prelungiri s.au gsit la nivelul 9P superioare 811\3 mm
+n cele superioare st/ngi i ,\3 mm +n cele superioare drepte:< lipsind uneori la cele in(erioare.
Dungimea acestor extensii musculare este de %<2.1<7 cm i chiar de p/n la 2<" cm< grosimea
lor (iind +ntre %<%".1mm la onc!iunea veno.atrial i %<%3.%<" mm la 1% mm +n interiorul
venelor pulmonare
14<1,
. *ceast distri&u!ie +n oglind a extensiilor musculare ce au o aranare
complex a (i&relor la onc!iunea 9P cu *3 poate (i la originea unor ectopii (ocale
1
. Tocmai de
aceea< nu este o coinciden!< c cei mai mul!i (oci s.au identi(icat la nivelul 9P superioare<
cunoscute ca (iind cele mai aritmogene. 3e pare totui c nu exist di(eren!e semni(icative +ntre
lungimea prelungirilor musculare de la nivelul 9P +ntre pacien!ii cu #* i cei (r tul&urri de
ritm atrial
2%
. 5ste posi&il existen!a la acest nivel a unor celule similare (unc!ional celor din
nodul sino.atrial
21
deocamdat (iind descoperite numai la oarece nu i la om i c/ine
1,<2%
.
2areori exist i +n urul venei cave in(erioare ast(el de prelungiri +n compara!ie cu vena cav
superioar care are +n mod u'ual manoane musculare ce se +ntind la distan!e varia&ile de
onc!iunea cavo.atrial.
Rol*l &*)oa3t%#ii a)ato(i%i 3i (o#!oloi%i .%)%lo# p*l(o)a#% 3i at#i*l*i ,t5) 1) a"la$ia
!i"#ila$i%i at#ial%
0unoaterea anatomiei i mor(ologiei 9P este deose&it de important pentru tehnica
a&la!iei #* i prevenirea complica!iilor. *ceasta se (ace preprocedural utili'/nd computer.
tomogra(ia 80T: sau re'onan!a magnetic nuclear 82)B: deoarece au avantaul c permit
integrarea +n totalitate cu sistemele de cartogra(iere 8JmappingK: tridimensionale 83-:
electroanatomice. Gtilitatea clinic a acestor sisteme depinde de acurate!ea de integrare a
imaginii 0T sau 2)B< eroarea de po'i!ionare a le'iunilor ghidate anatomic de sistemele de
cartogra(iere electro.anatomic 8tip 0arto: (iind su& 2 mm
22<23
.
5xist o mare varia&ilitate a anatomiei 9P i +n (unc!ie de ciclul respirator< cu o sla&
aliniere a imaginilor 0T42)B< la (inalul inspirului< cu harta electroanatomic
24
. *linierea
imaginilor 0T42)B cu harta electroanatomic tridimensional poate (i +m&unata!it dac se
(ace achi'i!ionarea +n expir pro(und iar +nregistrarea poate (i ameliorat dac aorta este inclus
ca o structur de re(erin! intern. =n contrast cu 0T i 2)B< venogra(ia< ecogra(ia
transeso(agian i cea intracardiac permite imagini +n timp real.
Primul concept de a&la!ie endocavitar a #* paroxistice se &a'ea' pe i'olarea electric
a 9P< sediul (ocarelor ectopice care desta&ili'ea' atriul din punct de vedere al perioadelor
re(ractare e(ective< crea' microreintrri 8microunde: i condi!ii de aritmogenicitate. *st(el<
prin intermediul unui cateter i a undelor de radio(recven! 8cel mai (recvent: se crea' o
le'iune circular +n urul ostiumului< prin care se +mpiedic trecerea poten!ialelor venoase
pulmonare spre atriu. *ceasta este metoda segmental ostial< de i'olare sau a&la!ie a venelor
pulmonare. Glterior< s.a e(ectuat i'olarea a c/te 2 vene ispilaterale< metod cunoscut drept
circum(eren!ial 8(ig.2*:. *cestea sunt tehnicile de re(erin! dar mai exist i altele care
vi'ea' i su&stratul #*< cu rol +n persisten!a acestei aritmii. *&la!ia electrogramelor complex
(ragmentate 8(ig. 2-: sau asocierea metodei circum(eren!iale cu a&la!ia liniar 8(ig. 27 i 0:
sunt ast(el de metode< care implic i alte structuri atriale 8auriculul st/ng< istmul mitral< vena
cav superioar:.
#igura 2. )etodele de i'olare a 9P@
*.metoda circum(eren!ial< 7 .
metoda liniar de a&la!ie a #* prin
care se i'olea' 9P ipsilaterale i
auriculul st/ng i se practic o linie
la nivelul pla(onului *3A 0 Z
metoda de a&la!ie liniar mai
complex< de separare i a venei
cave superioare i acelor 2 9P
ipsilaterale +ntre ele 8i'olarea
segmental4 antral:A - Z metoda de
a&la!ie a electrogramelor complex
(ragmentateA 89P3-.vena
pulmonar superioar dreapt<
9P;-.vena pulmonar in(erioar
dreapt< 9P33.vena pulmonar
superioar st/ng< 9P;3.vena
pulmonar in(erioar st/ng:.
=n a&la!ia segmental
ostial este important cunoaterea mrimii ostiumului i a numrului de 9P pentru succesul
procedurii i pentru evitarea steno'elor de 9P. 0unoaterea geometriei endoluminale 8en 3-: i
externe 8ex 3-: a ostiumului 9P i a rela!iei spa!iale cu structurile adiacente prin intermediul
angiogra(iei prin 2)B 8angio.2)B: evit apari!ia unor complica!ii severe< invalidante
2"
.
=n timpul aplica!iilor pentru a&la!ia #* are o deose&it importan! cunoaterea cert a
mor(ologiei unor regiuni deoarece sta&ilitatea cateterului< chiar dac se (olosete o teac de
suport< este di(icil. *cest lucru este esen!ial pentru un re'ultat &un i evitarea riscului de
steno'e prin e(ectuarea de aplica!ii +n interiorul 9P. Gtili'/nd (luoroscopia i chiar
cartogra(ierea electroanatomic 8Jmapping.ulK: nu este posi&il +ntotdeauna vi'uali'area
corect a po'i!iei sondei de a&la!ie. *nali'a electrogramei +nregistrat de sonda de a&la!ie nu
este adesea su(icient de precis pentru po'i!ionarea acesteia< mai ales +n timpul aplica!iilor.
Printre cele mai di(icile regiuni de a&ordat rm/n creasta dintre auriculul st/ng i 9P
st/ngi precum i cea dintre vena pulmonar medie dreapt 8atunci c/nd exist: i cea
superioar i in(erioar. 0u autorul angio.2)B se pot studia +n tridimensional aceste regiuni
anatomice 8(ig.3:.
#igura 3. ;magine de re'onan! magnetic nuclear a ostiumurilor venelor pulmonare st/ngi i rela!ia lor cu
auriculul st/ng. Pentru i'olarea endocavitar circum(eren!ial ipsilateral a venelor st/ngi este (oarte important
cunoaterea mor(ologiei crestei dintre venele pulmonare st/ngi cu auriculul st/ng 8sgeata neagr:.
3e pot utili'a deasemenea 0T tridimensional i ecogra(ia intracardiac drept ghid
pentru a avea +n timp real imagini +n timpul cartogra(ierii i a a&la!iei. 2)B nu (olosete
radia!ii ioni'ante sau su&stan! de contrast 8ne(rotoxic: i aut +n mod deose&it la o&!inerea
de imagini detaliate ale *3. 0reasta ce separ auriculul st/ng de vena pulmonar superioar
st/ng este la maoritatea pacien!ilor mai +ngust de " mm iar cea care +nconur vena
pulmonar medie dreapt superior i in(erior este mai mic de 2 mm la peste "%H din pacien!i.
=n timp ce i'olarea ostial a venelor pulmonare necesit a&ordarea tuturor celor 3 creste
+nguste< a&la!ia linear circum(eren!ial implic doar pe aceea dintre auricul i venele
pulmonare st/ngi. -e aici< riscul crescut de steno'e +n i'olarea ostial a venelor pulmonare<
+ns dac se practic i'olarea antral ast(el de complica!ii sunt practic a&sente. 5(ectuarea unui
angio.2)B +nainte de aceast procedur poate releva o con(luen! neo&inuit a venei
pulmonare in(erioar st/ng cu cea dreapt
3
. 9ena pulmonar in(erioar st/ng poate (i situat
mult mai posterior i mai spre dreapta dec/t +n mod o&inuit< av/nd un ostium comun cu cea
in(erioar dreapt +nainte de a drena +n *3. =n ast(el de situa!ii pot (i i'olate printr.o singur
linie circular larg la nivelul regiunii antrale comune. -e aici re'ult importan!a cunoaterii
anatomiei 9P +nainte de e(ectuarea procedurii< evit/nd ast(el aplica!ii inutile i posi&il
steno'ante.
Tot cu autorul angio.2)B tridimensional s.au sta&ilit limitele ostiumurilor 9P.
*cestea pot (i apreciate utili'/nd aceleai metode imagistice amintite mai sus. 0el mai &ine
diametrul ostiumului venelor pulmonare este apreciat prin 0T i 2)B< apoi de ctre ecogra(ia
intracardiac. 9enogra(ia supraestimea' iar ecogra(ia transeso(agian su&estimea' acest
parametru< 0T< ecogra(ia transeso(agian i venogra(ia (iind semni(icativ corelate
2$
. ;deal este
utili'area unui 0T multidetector< +n tridimensional sau cu reconstruc!ie multiplan. Pentru a
avea o &un imagine a onc!iunii atrio.venoase sunt necesare sec!iuni axiale sau reconstruite de
1<".2<" mm. *chi'i!ia cu (ereastr electrocardiogra(ic nu este o&ligatorie mai ales c uneori
pacientul este +n #* +n momentul achi'i!iei imaginilor. 5xamenul se (ace cu pacientul +n inspir
pro(und sus!inut
2$
.
Fstiumul 9P este de(init ca planul la nivelul cruia are loc schim&area &rusc a
unghiului dintre *3 i vena pulmonar sau cel perpendicular pe linia de centru
27
. #orma
ostiumului venei se determin +n (unc!ie de diametrele maxime 8dmax: i minime 8dmin:<
put/nd (i circular 8dmax4dmin d1<2 :< ovalar 81.2Xdmax4dmind1<4: sau plat.alungit
8dmax4dminY1<4:. Fstiumul venei superioar st/ng poate (i plat< alungit 8mai ales dac au
ostium comun: sau ovalar iar pentru cea in(erioar st/ng circular
13
. Fstiumul ovalar al 9P
st/ngi permite o mai &un evaluare +n sec!iune transversal
28
. Pentru 9P drepte ostiumul tinde
s (ie circular. 9aria!iile marcate ale (ormei geometrice a ostiumului venelor poate a(ecta
strategia de a&ordare +n a&la!ia #* deoarece dictea'a tipul de cateter. -ac se utili'ea'
crioa&la!ia este o&ligator ca sonda de a&la!ie 8su& (orm de &alon: s corespund dimensiunilor
i (ormei (iecrui ostium +n parte.
-iametrul ostiumului i a por!iunii proximale a 9P este mai mare la nivelul celor
superioare dec/t a celor in(erioare dar i la pacien!ii cu #* dec/t +n popula!ia general
2,
.
-iametrul mediu ostial este de 1<71 cm pentru vena pulmonar superioar dreapt< 1<", cm
pentru vena pulmonar in(erioar dreapt< 1<7$ cm pentru vena pulmonar superioar st/ng i
1<3, cm pentru vena pulmonar in(erioar st/ng. -iametrul mediu la 1 cm de ostium este 1<4%
cm pentru vena pulmonar superioar dreapt< 1<1$ cm pentru vena pulmonar in(erioar
dreapt< 1<4" cm pentru vena pulmonar superioar st/ng i 1<23 cm pentru vena pulmonar
in(erioar st/ng. Fstiumul venei pulmonare are X1% mm +n 2" H din ca'uri i Y2" mm +n 14H
din ca'uri. *proximativ 47H dintre pacien!i au cel pu!in un ostium venos +n (orm de p/lnie
3%
.
)rimea venei pulmonare determinat +n ex 3- varia' cu aproximativ 1%H ca valoare (a! de
en 3-. 5xist o &un corela!ie +ntre msurtorile e(ectuate +n &idimensional i cele +n
tridimensional< prin ultima metod (iind uor mai mari
27
.
-istan!a dintre 9P drepte i cele st/ngi la nivelul acoperiului *3 +n ex 3- a (ost
estimat +ntre 2% i 44 mm< dintre vena pulmonar in(erioar st/ng i istmul mitral< +n ex 3-
+ntre 17 i 4% mm iar +n en 3- +ntre 14 i 31 mm. =ntre (osa oval i marginea anterioar a
venei pulmonare superioar dreapt pot (i +ntre 13 i 31 mm.
3.a +ncercat i o clasi(icare descriptiv a modului de drena a 9P
31
. -ac se consider
creasta miocardic ce separ 9P ipsilaterale +na(ara marginii extrapolate a *3 atunci se o&!ine
o su&estimare a ostiumului comun a acestora. *cesta este +ns un algoritm de determinare
utili'at mai (recvent
3%
. =n a&la!ia circum(eren!ial a 9P acest lucru nu are importan! deose&it
dar +n i'olarea ostial este important din punct de vedere al ratei de succes i al complica!iilor.
Gtili'/nd un so(t adecvat asociat imaginilor +n 3- se poate calcula volumul *3 +nainte
i dup a&la!ia 9P pentru a se aprecia o eventual remodelare structural invers a *3.
*&la!ia liniar a *3< +n regiuni precum istmul mitral< auriculul< peretele superior
8pla(onul: i septul st/ng +n msur s modi(ice su&stratul< au (ost propuse pentru a crete rata
de succes a a&la!iei #* persistente. 0unoaterea caracteristicile anatomice i mor(ologice ale
acestor regiuni (olosind 0T.gra(ia multidetector duce la creterea ratei de succes i la evitarea
unor complica!ii uneori (atale< ca de exemplu tamponada cardiac sau oclu'ia arterei
circum(lexe secundare aplica!iilor +n sinusul coronar
32
.
=n raport cu vena pulmonar superioar st/ng< auriculul st/ng poate (i situat superior
8de tip ;:< ori'ontal 8de tip ;;: sau in(erior 8de tip ;;;:< inciden!a mai +nalt av/nd tipul ; i ;;;.
0reasta dintre auriculul st/ng i vena adiacent lui se poate extinde dinspre partea superioar a
venei st/ngi superioare spre partea in(erioar a celei st/ngi in(erioare 8creasta de tip *: sau
spre cea dintre cele 2 vene st/ngi 8creasta de tip 7:
33
. *rtera circum(lex trece aproape de &a'a
auriculului st/ng dup care merge spre por!iunea distal a sinusului coronar. Da aproximativ
"%H din pacien!i< regiunea antero.&a'al a ori(iciului auriculului st/ng este +n contact direct
8adic la maxim 2 mm: cu artera circum(lex
34
.
Peretele superior al *3 poate (i de tip plat< concav sau convexA poate pre'enta un
numr varia&il de (osete 8J&u'unaraeK:< cu dimensiuni cuprinse +ntre 4<4 i 13 mm i
ad/ncime de 2<, p/n la 8<7 mm. *plica!iile la nivelul acestuia duc la o +nalt rat de succes a
a&la!iei #*< de aceea cunoaterea mor(ologiei este esen!ial. Pre'en!a (osetelor poate duce la
linii incomplete de &loc i o rat crescut de recidive. *rtera pulmonar dreapt este situat
aproape de pla(onul *3A utili'area cateterelor iriga&ile duce la evitarea inuriilor asupra
acesteia.
0ele mai multe proceduri de a&la!ie a #* necesit pasaul +n *3 prin punc!ie
transseptal< (iind necesare cel pu!in una 8prin care se va introduce cateterul de cartogra(iere i
a&la!ie:
3"
. 0unoaterea anatomiei septului i a rela!iei cu structurile adiacente este esen!ial
pentru des(urarea +n siguran! a acesteia. F serie de structuri aparent septale nu apar!in cu
adevrat septului. *cesta poate (i de(init anatomic ca o structur ce poate (i +ndeprtat (r a
prsi cordul
3$
< adevratul sept interatrial (iind limitat de mem&rana ce acoper (osa oval<
clapa valvei i cadrul antero.in(erior (osei ovale
37
. Pentru punc!ia transseptal !inta este
mem&rana ce acoper (osa oval. 3upra(a!a dintre marginea superioar a (osei ovale i gura
venei cave superioare este un (ald al atriului plin cu !esut adipos cunoscut drept septum
secundum iar punc!ia acestuia conduce la ieirea +na(ara cordului. #luoroscopia poate aduce
su(iciente in(orma!ii pentru ca des(aurarea punc!iei transseptale s se des(asoare +n condi!ii de
siguran! +n maoritatea ca'urilor. 9aria!iile +n anatomia septal i atrial< dilata!ia rdcinii
aortei< necesitatea unor punc!ii multiple i dorin!a de a po'i!iona cateterul +ntr.o loca!ie
speci(ic poate (ace (luoroscopia inadecvat pentru procedurile complexe de a&la!ie a #*.
5cogra(ia intracardiac permite vi'uali'area particularit!ilor anatomice< a apari!iei
JtentinguluiK 8aspect de cort: la punc!ionarea septului< a ptrunderii introductorului +n *3 i
evaluarea +n timp real a procedurii. Gtili'area ecogra(iei intracardiace nu presupune aneste'ia
pacientului< permi!/nd un &un c/mp (luoroscopic
38.4%
. 5cogra(ia transeso(agian este limitat
prin (aptul c transductorul o&struea' o parte din c/mpul (luoroscopic i necesit aneste'ia
general a pacientului.
*t/t auriculul c/t i pla(onul *3 pot su(eri o important remodelare mor(ologic la
pacien!ii cu (i&rila!ie atrial ceea ce impune vi'uali'area preala&il a acestor (orma!iuni
anatomice cu implica!ii +n tratamentul prin a&la!ie a acestei aritmii
41
.
Tot la nivelul peretelui posterior al *3< dar epicardic< +n apropierea (iecrei 9P se a(l
c/te un plex ganglionar maor 8(ig.4:
42
.
#igura 4. Peretele posterior al atriului st/ng@ po'i!ia anatomic a plexurilor ganglionare i raportul lor cu venele
pulmonare . 8PM*-.plex ganglionar anterior drept< 9P3-.vena pulmonar superioar dreapt< PM;-.plex
ganglionar in(erior drept< 9P;-.vena pulmonar in(erioar dreapt< PM33.plex ganglionar superior st/ng< 9P33.
vena pulmonar superioar st/ng< PM;3.plex ganglionar in(erior st/ng< 9P;3.vena pulmonar in(erioar st/ng:.
*cestea sunt panicule adipoase 8U(at padsK: ce con!in aglomerri neuronale de tip
simpatic i parasimpatic. 3istemul nervos autonom extrinsec i intrinsec cardiac interac!ionea'
+n modularea propriet!ilor electro(i'iologice i ini!ierea #*< plexurile ganglionare uc/nd rolul
de centru de integrare
43<44
. *&la!ia plexurile ganglionare< o tehnic (oarte recent de a&la!ie a
#*< se poate (ace percutanat 8endocardic: sau chirurgical 8epicardic< toracoscopic sau prin
toracotomie +n timpul interven!iilor de &E.pass sau de chirurgie valvular:. 0artogra(ierea
8locali'area: plexurile ganglionare maore i e(ectul imediat al a&la!iei acestora se e(ectuea'
prin stimulare de +nalt (recven!. 3tudiile clinice de a&la!ie a plexurilor ganglionare e(ectuate
p/n +n pre'ent< au raportat re'ultate +ncuraatoare
4".47
.
7i&liogra(ie
1. 1aissaguerre )< Cais P< 3hah -0 et al. 3pontanous initiation o( atrial (i&rillation &E ectopic &eats
originating in the pulmonarE veins. B 5ngl C )ed<33,@$",.$$$<1,,8.
2. #uster 9< 2Eden D5< 0annom -3 et al. *004*1*4530 2%%$ Muidelines (or the )anagement o(
Patients Iith *trial #i&rillation. 0irculation< 114@2"7.3"4< 2%%$.
3. -u>>ipati 3< 1olmvang M< 3co''aro ) et al. *n unusual 0on(luence o( the ;n(erior PulmonarE 9eins in
a Patient Gndergoing 0athter *&lation (or *trial #i&rillation. C 0ardiovasc 5lectrophEsiol< 178,:@1%34<
2%%$.
4. )ou&ara> C7< 2o'IadoIs>i C9< 3tr'al>a 0T et al. PulmonarE veinsZle(t atrial unction@ anatomic and
histological studE. Pacing 0lin 5lectrophEsiol< 23@183$Z1838< 2%%%.
". 7udoric> B5< )c-onald 9< #lisa> )5 et al. The pulmonarE veins. 3emin 2oentgenol< 24@127Z14%<
1,8,.
$. 1ealeE C5. *n anatomic surveE o( anomalous pulmonarE veins@ their clinical signi(icance. C Thorac 3urgA
23@433Z444< 1,"2.
7. ?ato 2< Dic>(ett D< )eininger M et al. PulmonarE vein anatomE in patients undergoing catheter a&lation
o( atrial (i&rillation lessons learned &E use o( magnetic resonance imaging. 0irculation< 1%7@2%%4.2%1%<
2%%3.
8. 3char( 0< 3neider )< 0ase ; et al. *natomE o( the pulmonarE veins in patients Iith atrial (i&rillation and
e((ects o( segmental ostial a&lation analE'ed &E computed tomographE. C 0ardiovasc 5lectrophEsiol<
14@1"%. 1""< 2%%3.
,. )ansour )< 1olmvang M< 3osnovi> - et al. *ssessment o( pulmonarE vein anatomic varia&ilitE &E
magnetic resonance imaging@ ;mplications (or catheter a&lation techniPues (or atrial (i&rillation. C
0ardiovasc 5lectrophEsiol< 1"@387.3,3< 2%%4.
1%. 0hung 7< Nucel 5?< 2olnic> C et al. )orphologE and variations o( the pulmonarE veins@ classi(ication
and dimensions using 3-.0T* models 8a&str:. 2adiologE< 22"8P:@1""< 2%%2.
11. 1o 3N< 3anche'.6uintana -< 0a&rera C* et al. *natomE o( the le(t atrium@ ;mplications (or
radio(rePuencE a&lation o( atrial (i&rillation. C 0ardiovasc 5lectrophEsiol< 1%@1"2".1"33< 1,,,.
12. )arrouche B#< Batale *< Wa'ni F) et al. De(t septal atrial (lutter@ 5lectrophEsiologE< anatomE< and
results o( a&lation. 0irculation< 1%,@244%.2447< 2%%4.
13. 3chmidt 7< 5rnst 3< FuEang # et al. 5xternal and 5ndoluminal *nalEsis o( De(t *trial *natomE and the
PulmonarE 9eins in Three.-imensional 2econstructions o( )agnetic 2esonance *ngiographE@ The #ull
;nsight (rom ;nside. C 0ardiovasc 5lectrophEsiol< 17@ 1.8< 2%%$.
14. 1o 3N< 0a&rera C*< Tran 91 et al. *rchitecture o( the pulmonarE veins@ 2elevance to radio(rePuencE
a&lation. 1eart< 8$@2$".27%< 2%%1.
1". 5pstein D)< 3mith T< Tenho(( 1. Bon(luoroscopic transseptal catheteri'ation@ 3a(etE and e((icacE o(
intracardiac echocardiographic guidance. C 0ardiovasc 5lectrophEsiol< ,@$2".$3%< 1,,8.
1$. *hmed C< 3ohal 3< ) a lc h a n o Q C et al. ThreeZdimensional analEsis o( pulmonarE venous ostial and antral
anatomE@ implications (or &alloon catheter Z&ased pulmonarE vein isolation. C 0ardiovasc
5lectrophEsiol< 1783:@2"1."< 2%%$.
17. Tsao 1)< Wu )1< Nu W0 et al. 2ole o( right middle pulmonarE vein in patients Iith paroxEsmal atrial
(i&rillation. C 0ardiovasc 5lectrophEsiol< 12@13"3Z13"7< 2%%1.
18. ?ato 2< Dic>(ett D< )eininger M et al. PulmonarE vein anatomE in patients undergoing catheter a&lation
o( atrial (i&rillation lessons learned &E use o( magnetic resonance imaging. 0irculation< 1%7@2%%4.2%1%<
2%%3.
1,. 1o 3N< 3anche' .6uintana -. 3tructure o( the le(t atrium. 5ur 1eart C< 2 83uppl. ?:@ ?4.?8< 2%%%.
2%. 3aito T< Wa>i ?< 7ec>er *5. De(t atrial mEocardial extension on to pulmonarE vein in humans@
*natomic o&servations relevant (or atrial arrhEthmias. C 0ardiovasc 5lectrophEsiol< 11@888.8,4< 2%%%.
21. DevE C< 3ieI Nen 1o< 2o&ert 1 et al. Mross 3tructure o( the *trium@ )ore Than an *natomic 0uriositE_
Pacing 0lin 5lectrophEsiologE< 2"@342.3"%< 2%%2.
22. -aoud 5< ?al&(leisch 3< 1ummel C. ;ntracardiac echocardiographE to guide transseptal le(t heart
catheteri'ation (or radio(rePuencE catheter a&lation. C 0ardiovasc 5lectrophEsiol< 1%@3"8.3$3< 1,,,.
23. Din W3< Pra>ash 9< Tai 0T et al. PulmonarE vein morphologE in patients Iith paroxEsmal atrial
(i&rillation initiated &E ectopic &eats originating (rom pulmonarE veins@ ;mplications (or
electrophEsiologic characteristics and catheter a&lation. 0irculation< 1%1@1274.1281< 2%%%.
24. -ong C< 0al>ins 1< 3olomon 37 et al. ;ntegrated electroanatomic mapping Iith three.dimensional
computed tomographic images (or real time guided a&lations. 0irculation< 113@18$.1,4< 2%%$.
2". Witt>amp( #< 9on>en 5< -er>sen 2 et al. PulmonarE vein ostium geometrE@ *nalEsis &E magnetic
resonance angiographE. 0irculation< 1%7@21.23< 2%%3.
2$. 3ugimoto 3< ;'umiEama F< Namashita *< 7a&a )< 1asegaIa T. *natomE o( in(erior pulmonarE vein
should &e clari(ied in loIer lo&ectomE. *nn Thorac 3urg< $$@17,,Z18%%< 1,,8.
27. )lcochova 1< Tintera C< Porod 9 et al. )agnetic resonance angiographE o( pulmonarE veins@
implications (or catheter a&lation o( atrial (i&rillation. Pacing 0lin 5lectrophEsiol< 2881%:@1%73.8%< 2%%".
28. )arrouche B#< Batale *< Wa'ni F) et al. De(t septal atrial (lutter@ 5lectrophEsiologE< anatomE< and
results o( a&lation. 0irculation< 1%,@244%.2447< 2%%4.
2,. Na'ar #< F'dogmus F< Tuccar 5 et al. -rainage patterns o( middle lo&e vein o( right lung@ an anatomical
studE. 5ur C 0ardiothorac 3urg< 22@717Z72%< 2%%2.
3%. van der Port P1< van der 7osh 1< Post C0< )eier *. -etermination o( the spatial orientation and shape
o( pulmonarE vein ostia &E contrast Zenhanced magnetic resonance angiographE. 5uropace< 881:@1.$<
2%%$.
31. Demola ?< 3neider )< -esardins 7 et al. 5((ect o( le(t atrial a&lation (or atrial (i&rillation on si'e o( the
le(t atrium and pulmonarE veins. 1eart 2hEthm< 1@"7$."81< 2%%4.
32. )arom 5)< 1erndon C5< ?im N1 et al. 9ariations in pulmonarE venous drainage to the le(t atrium@
;mplications (or radio(rePuencE a&lation. 2adiologEA 23%@824.82,< 2%%4.
33. Cong&loed )2< -ir>sen )3< 7ax CC et al. *trial (i&rillation@ )ultidetector roI 0T o( pulmonarE vein
anatomE prior to radio(rePuencE catheter a&lation.;nitial experience. 2adiologE< 234@7%2.7%,< 2%%".
34. Ta>ahashi N< Cais P< 1ocini ) et al. *cute occlusion o( the le(t circum(lex coronarE arterE during mitral
isthmus linear a&lation. C 0ardiovasc 5lectrophEsiol< 1$@11%4.11%7< 2%%".
3". Din W3< Pra>ash 93< Tai 0T et al. PulmonarE vein morphologE in patients Iith paroxEsmal atrial
(i&rillation initiated &E ectopic &eats originating (rom the pulmonarE veins@ implications (or catheter
a&lation. 0irculation< 1%1@1274Z1281< 2%%%.
3$. MhaEe 7< 3'apiro -< -acher C.B et al. Percutaneous *&lation (or *trial #i&rillation@ The 2ole o(
0rosssectional ;maging. 2adioMraphics< 23@31,Z333< 2%%3.
37. FuEang #< 7ansch -< 5rnst 3 et al. 0omplete isolation o( le(t atrium surrounding the pulmonarE veins@
BeI insights (rom the dou&le.Dasso techniPue in paroxEsmal atrial (i&rillation. 0irculation< 11%@2%,%.
2%,$< 2%%4.
38. *nderson 21< 7roIn B*. *natomE o( the heart revisited. *nat 2ec< 24$@1.7< 1,,$.
3,. *nderson 21< 7roIn B*< We&& 3. -evelopment and structure o( the atrial septum. 1eart< 88@1%4.11%<
2%%2.
4%. )itchel C#< Millam D-< 3an'or&ino 7W et al. ;ntracardiac ultrasound imaging during transseptal
catheteri'ation. 0hest< 1%8@1%4.1%8< 1,,".
41. Wongcharoen W< Tsao 1)< Wu )1 et al. )orphologic 0haracteristics o( the De(t *trial *ppendage<
2oo(< and 3eptum@ ;mplications (or the *&lation o( *trial #i&rillation. C 0ardiovasc 5lectrophEsiol< 17@
1.$< 2%%$.
42. Qhou C< 3cherlag 7< 5dIards C et al. Mradients o( atrial re(ractoriness and induci&ilitE o( atrial
(i&rillation due to stimulation o( ganglionated plexi. C 0ardiovasc 5lectrophEsiol< 18@83.,%< 2%%7.
43. *m&aru 9< 2e'u 0< 0iutea )< #loria ). 2olul si modularea plexurilor ganglionare in (i&rilatia atrial.
2evista 2omana de 0ardiologie< 8OO;;;:@2@14$.1"%< 2%%8.
44. 1ou N< 3cherlag 7C< Din C et al. Manglionated Plexi )odulate 5xtrinsic 0ardiac *utonomic Berve ;nput.
C *m 0oll 0ardiol< "%@$1.8< 2%%7.
4". 3canavacca );< Pisani 0#< 1achul - et al. Dong.Term 2esults o( Done *trial 9agal -enervation to
Treat Patients Iith ParoxEsmal *trial #i&rillation. Cournal o( 0ardiovascular 5lectrophEsiologE<
1881:@31%.312< 2%%7.
4$. 7lomstrom P< Bilsson D< )Erdal M et al. 9ideo.*ssisted 5picardial PulmonarE vein ;solation F((.Pump
89P9;: and *&lation o( Manglionic Plexi in Patients Iith *trial #i&rillation. Fur (irst 2% Patients.
8a&str:. 1eart 2hEthm< 1881:@128< 2%%7.
47. Platt )< )andapati 2< 3cherlag 7C et al. Dimiting the num&er and extent o( radio(rePuencE applications
to terminate *# and su&sePuentlE prevent its induci&ilitE 8a&str:. 1eart 2hEthm< 181:@ 31%< 2%%4.
3.$. *&la!ia endocavitar prin cateter a (i&rila!iei atriale
*&latia endocavitar prin cateter a (i&rila!iei atriale 8#*: a devenit o metod terapeutic
care i.a lrgit treptat indica!iile de la (orma paroxistic la cea persistent de tip longstanding
8#* persistent care are o durat continu de minim 12 luni: precum i la cea permanent< cu
(unc!ia ventricular st/ng alterat sau nu. 0on(orm ghidurilor a&la!ia prin cateter a ?A
paro2i$tice este o indica!ie de clas ;;a< nivel de eviden! 0 i este indicat la pacien!ii
simptomatici< la care cel pu!in un antiaritmic 8din clasa ; sau ;;;: a euat
1
. 2ata de succes la
aceast categorie de pacien!i poate aunge la peste ,%H< spre deose&ire de ?A per$i$tent: +n
care dup o singur procedur de a&la!ie se poate o&!ine controlul ritmului la aproximativ "%.
$"H dintre pacien!i. #orma persistent! de tip @lon'$tandin'A implic! o tehnic mult mai
complex< rata de succes (iind de numai 3"."%H< dup o prim procedur. 7ene(iciul este cu
at/t mai mare cu c/t se adresea' unei categorii de pacien!i la care #* se asocia' cu
insu(icien!a cardiac 8clasa ;; BN1* sau mai mult: i4sau mar>eri ecocardiogra(ici de
dis(unc!ie ventricular st/ng. 5(icien!a acestei noi metode terapeutice depinde +n primul r/nd
de tipul #*< de tehnica aplicat< de de(ini!ia succesului< de modul de monitori'are a #*
asimptomatice precum i de comor&idit!ile asociate.
#i'iopatologia #* poate avea mai multe (a!eteA ea este dominat de 2 teorii principale<
(r a exista o teorie uni(icatoare@ acti5itatea ectopic: atrial: 8prin JtriggeriK: i reintrarea
8unic sau multipl:. *ceast aritmie apare at/t pe un cord sntos c/t mai ales pe unul
anormal. 5xist o serie de (actori pro.(i&rilatori@ creterea masei atriale< scderea velocit!ii de
conducere< scderea perioadelor re(ractare i creterea dispersiei acestora. ;ndi(erent de
mecanismele su&acente< de&utul i men!inerea #* presupune existen!a unor Jtri''eriA care
vor o ini!ia i un $u3$trat care o va perpetua. *di!ional in(lama!ia i tonusul autonom vor
JmodulaK ini!ierea i men!inerea #*. 3timulii ectopici atriali 8JtriggeriK: se gsesc (recvent la
nivelul venelor pulmonare i mai rar este implicat vena cav superioar< vena lui )arshall<
musculatura sinusului coronar i peretele posterior al atriului st/ng. *cesta din urm este o
structur critic cu implica!ii ample +n (i'iopatologia #* prin pre'en!a venelor pulmonare. Da
nivelul acestora s.au eviden!iat pe l/ng (ocare ectopice i circuite de reintrareA prin acestea s.a
demonstrat c venele pulmonare au i rol de su&strat +n (i'iopatologia #*.
*t/t la ini!ierea c/t i la perpetuarea #* contri&uie $i$temul ner5o$ autonom cardiac
prin cele 2 componente ale sale. *ctivarea parasimpatic scurtea' perioadele re(ractare<
ampli(ic dispersia acestora i lrgeste (ereastra de vulnera&ilitate atrial. 3timularea simpatic
crete automatismul i activitatea JtriggerilorK. *st(el< am&ele componente care se gsesc la
nivelul plexurilor ganglionare de la nivelul peretelui posterior al atriului st/ng< prin activare
simultan determin ini!ierea i men!inerea #*.
=n 1% H din ca'uri #* apare +n lipsa unei cardiopatii (iind vor&a de aa 'isa #* i'olat
8Jlone atrial (i&rillationK:. 0ele mai (recvente condi!ii structurale predispo'ante sunt@
hipertensiunea arterial< cardiopatia ischemic< valvulopatiile< cardiomiopatia dilatativ i
insu(icien!a cardiac. -ilatarea atriului st/ng este (recvent implicat +n (i'iopatologia #* dar
nu se tie exact dac este o cau' 8secundar unei a(ectri structurale organice: sau o
consecin! a acestei aritmii 8remodelarea structural promovat de cea electro(i'iologic:.
#i&ro'a miocardului atrial cu 'one de dispari!ie ale acestuia (avori'ea' &locuri de conducere i
condi!ii de reintrare i se gsesc (recvent la pacien!ii cu #*. *pari!ia (i&ro'ei este dat de
activarea sistemului renin.angiotensinA &locarea acestuia cu inhi&itori de en'im de
conversie sau &locan!i de receptori de angiotensin poate preveni sau +nt/r'ia apari!ia #*.
#* i'olat are un su&strat geneticA muta!ia unor gene 8?0B61< ?0B52< ?0BC2<
30B"* i ?0B*": implicate +n excita&ilitatea cardiac st la &a'a apari!iei acesteia prin
scderea duratei poten!ialului de ac!iune secundar muta!iilor de la nivelul unor canale ionice.
=n ciuda acestor dove'i #* i'olat nu are o distri&u!ie (amilial. *ceasta se datorea'
muta!iilor somatice ale genei care codi(ic conexina 4%< o protein care determin cuplaul
dintre celuleA de(icien!a acesteia crea' premi'ele unor &locuri de conducere i condi!ii de
reintrare 8de aritmie:.
0hiar dac nu se cunosc pe deplin mecanismele (i&rilatorii din aceast aritmie a&la!ia
prin cateter a #* are o rat +nalt de succes.
Teoria undelor multiple propus de )oe
2
i sus!inut ulterior de studiile lui *llesie
3
a
predominat +nainte de anii 1,,% i a stat la &a'a a&la!iei chirurgicale a #* introdus de 0ox.
*&la!ia chirurgical +i are +nceputurile +n anul 1,8% prin i'olarea electric a atriului st/ng. *
urmat +n 1,8" tehnica coridorului ini!iat de Miraudon iar apoi 0ox )a'e. *ceasta din urm a
su(erit +m&unt!iri succesive< opera!ia )a'e ;;; 81,,2: (iind considerat apogeul acestei
proceduri. Toate aceste tehnici s.au e(ectuat +ns pe cord deschis< simultan cu interven!iile
corectoare a unor valvulopatii sau cu pontaul aorto.coronarian. -in 1,,, acest gen de
interventie s.a putut executa pe cord &atand iar din 2%%4 pe torace inchis. Tehnica )a'e ;;;
presupune e(ectuarea de linii de a&la!ie +ntr.o serie de 4 etape< cu scopul i'olrii venelor
pulmonare< a urechiuei st/ngi 8prin crearea unei linii de separa!ie p/n la istmul mitral:< a
deconectrii atriului st/ng de cel drept printr.o linie circum(eren!ial +n sinusul coronar precum
i a&la!ia liniar a atriului drept. *ceast metod inva'iv este la&orioas i cu o rat de succes
(oarte &un pe termen lung dar este indicat doar concomitent cu o interven!ie chirurgical
cardiac
1
.
*&la!ia #* &a'at pe teoria undelor multiple a pierdut (oarte mult teren +n momentul +n
care s.a o&servat c aceast aritmie poate (i ini!iat de JtriggeriK situa!i la nivelul venelor
pulmonare
4
. *ceste (ocare ectopice declanate prin automatism i4sau reintrare se gsesc deci<
cel mai (recvent< +n atriul st/ng. *st(el acesta a do&ndit rolul dominant +n (i'iopatologia #*
iar i'olarea venelor pulmonare a devenit pilonul de &a' din tratamentul #* paroxistice prin
a&la!ie.
*<olarea 5enelor pulmonare de tip segmental< ostial< antral sau circum(eren!ial se aplic
(recvent ca unica procedur +n #* paroxistic. 5viden!ierea unui gradient al (recven!elor
dominante dinspre venele pulmonare spre atriul drept +n #* paroxistic dar nu i +n cea
persistent este un argument al importan!ei venelor pulmonare +n ini!ierea i men!inerea #*.
-up i'olarea acestora< acest gradient dispare dar s.a constatat c reapare +n ca'ul recuren!elor.
;nteresant este (aptul c +ntr.un su&grup de pacien!i cu #* persistent pre'en!a unui gradient de
(recven!e dominante semni(icativ &a'al este un criteriu de predic!ie a succesului pe termen lung
a i'olrii venelor pulmonare. -in punct de vedere terapeutic evaluarea acestui gradient de
(recvente dominante contri&uie la identi(icarea pacien!ilor la care venele pulmonare au un rol
esen!ial +n ini!ierea i men!inerea #* persistente. -ac aceasta lipsete atunci a&la!ia #*
tre&uie s ai& drept scop modi(icarea su&stratului prin !intirea 0#*5 i4sau a&la!ia liniar a
atriului st/ng. Pro&lematic este (aptul c acest gradient de (recven!e dominante nu se poate
calcula +n timp real< intraprocedural. -ac s.ar reui acest lucru atunci pro&a&il c s.ar putea
e(ectua o tehnic de a&la!ie individuali'at (iecrui pacient
"
. =n #* persistent de tip
JlongstandingK i'olarea venelor pulmonare repre'int de regul o prim etap +n tratamentul
prin a&la!ie a acesteia. 0hiar dac (recvent doar o singur ven este aritmogenic se (ace
i'olarea tuturor< (ie individual (ie +n perechi ipsilaterale< +n (unc!ie de anatomia lor i de
op!iunea operatorului. 0on(irmarea unui &loc electric perivenos la s(ritul procedurii este
o&ligatorie. Pre'en!a acestuia permite reali'area unei linii de a&la!ie care s uneasc venele
pulmonare la nivelul peretelui superior precum i a istmului mitral< +n ca'ul #* persistente. =n
#* persistent de tip JlongstandingK i'olarea acestor triggeri nu este (recvent su(icient (iind
necesar i a&la!ia su&stratului
$
. *&la!ia electrogramelor complex (rac!ionate este una din
tehnicile utili'ate +n aceste sens. 3u&stratul atrial prin remodelarea electric< structural i
mecanic are rolul maoritar +n persisten!a i evolu!ia #*. =n urma a&la!iei su&stratului< la
pacien!ii converti!i +n ritm sinusal< are loc remodelarea invers cu redo&/ndirea (unc!iei
mecanice atriale i diminuarea dilatrii.
A3la=ia electro'ramelor comple2 4ractionate 80#*5.complex (ractionating atrial
electrograms: presupune aplica!ii la nivelul situsurilor cu electrograme complex (ragmentate<
(r crearea de linii. )etoda repre'int distrugerea su&stratului implicat +n sus!inerea #* i este
o tehnic introdus de Bademanee
7
. 0#*5 sunt determinate de conducerea local +ncetinit
prin ani'otropie i se disting la nivelul electrogramelor prin complexele cu mai mult de 2
de(lexiuni< care prin (rac!ionare au lungimea ciclului mai scurt de 12% ms< d/nd aspectul de
activitate electric continu. 3itusurile cu cel mai scurt interval de (rac!ionare repre'int 'onele
cu activitatea cea mai rapid de unde (rontul de depolari'are pleac spre +ntreg atriul st/ng i
spre venele pulmonare. 5valuarea electrogramelor (rac!ionate necesit un timp de +nregistrare
+ntre " i 8 secunde +n (iecare situs cu o (rac!ionare consistent
8
. 5ste posi&il i o detectare
automat a 0#*5 printr.un so(t prin care se pot evita erorile su&iective
,
.
0omportamentul 0#*5 depinde de direc!ia de progresie a (rontului de unde i de
lungimea sa de ciclu precum i de prematuritatea extrastimulului. 3uccesul +n a&la!ia 0#*5
repre'int a&olirea electrogramelor sau a (rac!ionrii< cu organi'area electrogramelor atriale +n
acel situs sau conversia la ritm sinusal
1%
. 0/nd se practic a&la!ia complexelor (rac!ionate
tre&uie s se disting (rac!ionarea pasiv de cea activ. -e exemplu< +n #* persistent exist o
(rac!ionare di(u' cu cicluri scurteA +n #* paroxistic lungimea ciclurilor (iind mai mare< apare
o (rac!ionare mai limitat. Pe termen lung< rata de succes +n #* paroxistic i persistent< dac
se utili'ea' doar aceast tehnic< este (oarte varia&il< variind +ntre 33.,1H< dup minim o
procedur4pacient
1%<11
. Dimita in(erioar este dat de a&sen!a medica!iei antiaritmice la aceti
pacien!i. )ai mult< amplitudinea electrogramei< lungimea ciclului< indexul de (rac!ionare i
(recven!a dominant nu se asocia' cu modi(icarea sau terminarea #*. *ceast procedur ar
putea determina noi situsuri de ini!iere a undelor de (i&rila!ie 8prin cicatricile create: i agrava
evolu!ia #*< +ns ea +m&unttete rata de succes a a&la!iei #* persistente. *cest lucru
contravine deci teoriei undelor multiple.
A3la=ia liniar: asociat sau nu cu o alt tehnic determin de(ragmentare i prin
o&!inerea unui &loc electric complet este +mpiedicat persisten!a circuitelor de macroreintrare<
implicate +n sus!inerea #*. *di!ia la i'olarea venelor pulmonare a unor linii e(ectuate la nivelul
peretelui superior al atriului st/ng i istmului mitral crete rata de succes de la 2%H la $,H 8la
1" luni:< +n a&la!ia #* persistente
12
. =n #* paroxistic adi!ia unei linii la nivelul istmului mitral
la i'olarea venelor pulmonare crete rata de succes la un an de la $, la 87H
13
. -ac aceste linii
de a&la!ie sunt incomplete 8deci &locul electric este incomplet: sau este redo&/ndit conducerea
la nivelul ei< atunci pot apare tahiaritmii prin macroreintrare dup a&la!ia #*. =n ciuda acestui
poten!ial e(ect proaritmic al acestor linii de a&la!ie ele contri&uie su&stan!ial la reuita o&!inerii
ritmului sinusal +n #* persistent.
Prin crearea liniilor de a&la!ie de la nivelul peretelui superior al atriului st/ng i istmului
mitral se reali'ea' i un grad de denervare atrial prin e(ectuarea unor aplica!ii la nivelul
situsurilor plexurilor ganglionare situate la aproximativ " mm de onc!iunea veno.atrial.
A3la=ia ple2urilor 'an'lionare< o alt metod de a&la!ie a #*< se e(ectuea' dup cartogra(iere
prin stimulare de +nalt (recven! la nivelul endocardului i4sau epicardului. *cest lucru nu este
o rutin +n tratamentul prin a&la!ie a #* dar< deoarece acestea se gsesc exact la onc!iunea
atrio.venoas< i'olarea venelor pulmonare determin implicit i un grad de denervare atrial.
3istemul nervos autonom cardiac prin aceste plexuri ganglionare situate la nivel epicardic 8+n
mase de tesut grsos: are rol at/t +n ini!ierea c/t i ment!inerea #*
14.17
. *cestea (unctionea' ca
adevrate sta!ii de integrare ce modulea' inerva!ia dat de cele 2 componente ale sistemului
nervos autonom 8extrinsec i intrinsec:. *ctivarea sistemului parasimpatic determin lrgirea
(erestrei de vulnera&ilitate atrial iar a celui simpatic apari!ia de (ocare ectopice la nivelul
venelor pulmonare. Totui< stimularea plexurilor ganglionare induce predominant un rspuns
vagal deoarece (i&rele parasimpatice sunt maoritare la nivelul lor iar reac!ia de rspuns este
mult mai rapid pentru acestea
17<18
. 5xist 4 plexuri ganglionare maore situate la nivelul
peretelui posterior al atriului st/ng< c/te unul pentru (iecare din cele 4 vene pulmonare
2%.24
.
*&la!ia plexurilor ganglionare este o tehnic nou care s.a dovedit a (i curativ +n #*
paroxistic dar ale crei implica!ii +nc nu se cunosc pe deplin +n #* persistent
2"
.
0u toate c prin anali'a spectral s.a dovedit c atriul drept are un rol esen!ial +n #*
2$
<
a&la!ia liniar a acestuia (r a celui st/ng a dus la un re'ultat modest att +n #* paroxistic c/t
i persistent
27
. *triul drept are un rol critic +n men!inerea #* +n maxim 2%H dintre pacien!ii
cu #* persistent de tip longstanding. 3itusurile implicate sunt cele cu activitate rapid sau
complex. Participarea venei cave superioare este incriminat atunci c/nd pe sonda situat la
nivelul ei activarea se (ace dinspre distal spre proximal< dar e(ectuarea de aplica!ii are risc
crescut de le'are a nervului (renic sau nodului sino.atrial.
-ac se practic a&la!ia #* persistente de tip JlongstandingK pas cu pas 8J$tepwi$e
approachA:
28
s.a constatat c lungimea ciclului #* crete +n acelasi mod la nivelul urechiei
st/ngi i drepte la pacien!ii la care terminarea #* are loc +n atriul st/ng. -in contra< dac
terminarea #* se (ace +n atriul drept lungimea ciclului #* are o cretere mai mare dac se
masoar +n urechiua st/nga i mult mai mic +n cea dreapt. *cest procedeu com&in 3
metode@ i'olarea venelor pulmonare< a&la!ia electrogramelor complex (ragmentate i a&la!ia
liniar. 3e pare c ordinea +n care se e(ectuea' acestea nu are importan! cci (iecare dintre
aceste !inte contri&uie la men!inerea #*
2,
. 0onversia la ritm sinusal este precedat de alungirea
cumulativ a lungimii ciclului #* i se poate (ace direct sau prin trecerea mai +nt/i prin una sau
mai multe tahicardii atriale. -up i'olarea venelor pulmonare i crearea de linii de &loc electric
complet apari!ia unei tahicardii atriale necesit cartogra(iere i a&la!ie. 2ata de succes a acestei
metode +n #* persistent de tip JlonglastingK este de ,"H la 1 an
2,
.
)ecanismele implicate +n #* sunt heterogene i di(er +n (unc!ie de pacient. Pe l/ng
rolul esen!ial al venelor pulmonare la ini!ierea i perpetuarea #* +n (i'iopatologia acesteia se
adaug al!i triggeri non.pulmonari< su&stratul atrial precum i inervatia de tip autonom. 0el mai
indicat ar (i o tehnic individuali'at la (iecare pacient dar +nc nu s.a gsit metoda optim de
identi(icare a triggerilor principali< a su&stratului sau a am&elor. *cest a&ord< adaptat (iecarui
ca' +n parte< de a&la!ie a #* paroxistice ar putea avea drept scop (inal 8JendpointK: non.
inducti&ilitatea
3%
. Becesitatea unei tehnici individuali'ate este sus!inut i +n a&la!ia #*
persistente< a&ordat secven!ial de ctre ini!iatorul acestei noi metode terapeutice a #*<
1aissaguerre i cola&oratorii si. Fricum< tehnicile hi&ride< care com&in metodele mai sus
enumerate< se pare c au rata de succes cea mai mare.
0are ar (i candidatul ideal pentru a&la!ia #*_ *ceasta depinde de simptomatologia
pacientului< v/rsta< tipul #* i mrimea atriului st/ng. ;deal este ca pacientul s (ie (oarte
simptomatic 8palpita!ii< (atiga&ilitate marcat:< s (ie t/nr< cu #* paroxistic i cu un diametru
antero.posterior al atriului st/ng su& 4"mm. Da cealalt extrem se situea' un pacient peste 7%
de ani< cu simptome minime sau a&sente< cu #* cronic i un atriu st/ng dilatat 8diametrul
antero.posterior peste "% mm:.
7i&liogra(ie
1. #uster 9< 2Edan D5< 0annom -3< 0rins 1C et al. *004*1*4530 2%%$ Muidelines (or the )anagement
o( Patients With *trial #i&rillation * 2eport o( the *merican 0ollege o( 0ardiologE4*merican 1eart
*ssociation Tas> #orce on Practice Muidelines and the 5uropean 3ocietE o( 0ardiologE 0ommittee (or
Practice Muidelines 8Writing 0ommittee to 2evise the 2%%1 Muidelines (or the )anagement o( Patients
With *trial #i&rillation:. Circulation 2%%$A114@2"7.3"4.
2. )oe M?< *&ilds>ov C*. *trial (i&rillation as a sel(.sustaining arrhEthmia independent o( (ocal discharge.
Am Heart J 1,",A"8@",.7%.
3. *llessie )*< Dammers WC5P< 7on>e #;) et al. 5xperimental evaluation o( )oebs multiple Iavelet
hEpothesis o( atrial (i&rillation. ;n@ Qipes -P< Cali(e C< eds. Cardiac &lectroph($iolo'( and Arrh(thmia$
BeINor>@ Mrune L 3trattonA 1,8"< pp. 2$".27".
4. 1aissaguerre )< Cais P< 3hah -0 et al. 3pontaneous initiation o( atrial (i&rillation &E ectopic &eats
originating in the pulmonarE veins. N &n'l J Med 1,,8A33,@$",.$$$.
". Da'ar 3< -ixit 3< 0allans -C et al. 5((ect o( pulmonarE vein isolation on the le(t.to.right atrial dominant
(rePuencE gradient in human atrial (i&rillation. Heart 9h(thm 2%%$A3@88,Z8,".
$. 1234512*450*3 expert consensus statement on catheter and surgical a&lation o( atrial (i&rillation@
2ecommendations (or personnel< policE< procedures and (olloI.up. * report o( the 1eart 2hEthm
3ocietE 8123: Tas> #orce on 0atheter and 3urgical *&lation o( *trial #i&rillation developed in
partnership Iith the 5uropean 1eart 2hEthm *ssociation 8512*: and the 5uropean 0ardiac *rrhEthmia
3ocietE 850*3: in colla&oration Iith the *merican 0ollege o( 0ardiologE 8*00:< *merican 1eart
*ssociation 8*1*:< and the 3ocietE o( Thoracic 3urgeons 83T3:. 5ndorsed and approved &E the
governing &odies o( the *merican 0ollege o( 0ardiologE< the *merican 1eart *ssociation< the 5uropean
0ardiac *rrhEthmia 3ocietE< the 5uropean 1eart 2hEthm *ssociation< the 3ocietE o( Thoracic 3urgeons<
and the 1eart 2hEthm 3ocietE. &uropace 2%%7A,@33".37,.
7. Bademanee ?< )c?en'ie C< ?osar 5 et al. * neI approach (or catheter a&lation o( atrial (i&rillation@
)apping o( the electrophEsiologic su&strate. J Am Coll Cardiol 2%%4A43@2%44.2%"3.
8. Din NC< Tai 0T< ?ao T< et al. 0onsistencE o( complex (ractionated atrial electrograms during atrial
(i&rillation. Heart 9h(thm 2%%8A"83:@4%$.412
,. )onir M< Polla> 3. 0onsistencE o( the 0#*5 Phenomena Gsing 0ustom 3o(tIare (or *utomated
-etection o( 0omplex #ractionated *trial 5lectrograms 80#*5s: in the De(t *trium -uring *trial
#i&rillation. J Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%8@pg.1Z" 81%.11114.1"4%.81$7.2%%8.%11"3.x * &o u t -F ; :
1%. Fral 1< 0hugh *< Mood 5<Wimmer * et al. 2adio(rePuencE catheter a&lation o( chronic atrial (i&rillation
guided &E complex electrograms. Circulation 2%%7A11"@2$%$.2$12.
11. Bademanee ?< 3chIa& )< ?osar 5) et al. 0linical outcomes o( catheter su&strate a&lation (or high.ris>
patients Iith atrial (i&rillation. J Am Coll Cardiol 2%%8A"1@843.84,.
12. Willems 3< ?lemm 1< 2ostoc> T et al. 3u&strate modi(ication com&ined Iith pulmonarE vein isolation
improves outcome o( catheter a&lation in patients Iith persistent atrial (i&rillation@ * prospective
randomi'ed comparison. &ur Heart J 2%%$A27@2871.2878.
13. Cais P< 1ocini )< 1su D# et al. TechniPue and results o( linear a&lation at the mitral isthmus. Circulation
2%%4A11%@2,,$.3%%2.
14. Patterson 5< Po 33< 3cherlag 7C et al. Triggered (iring in pulmonarE veins initiated &E in 5itro autonomic
nerve stimulation. Heart 9h(thm 2%%"A2@$24.$31.
1". 9errier 2D< *nt'elevitch 0. *utonomic aspects o( arrhEthmogenesis@ The enduring and the neI. Curr
>pin Cardiol 2%%4A1,@2.11.
1$. *rdell CD. 3tructure and (unction o( mammalian intrinsic cardiac neurons. ;n@ *rmour C*< *rdell CD< eds@
Neurocardiolo'( Fx(ord Press@ BeI Nor>< 1,,4< pp. ,".
114.
17. 1ori>aIa.Tanami T< 1irao ?< #uru>aIa T et al. )echanism o( the 0onversion o( a PulmonarE 9ein
TachEcardia to *trial #i&rillation in Bormal 0anine 1earts@ 2ole o( *utonomic Berve 3timulation. J
Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%7818:@1.8
18. 1ou N< 3cherlag 7C< Din C et al. ;nteractive atrial neural netIor>@ -etermining the connections &etIeen
ganglionated plexi< Heart 9h(thm 2%%7A4@"$.$3
1,. 1ou N< 3cherlag 7C< Din C et al. Manglionated Plexi )odulate 5xtrinsic 0ardiac *utonomic Berve ;nput
5((ects on 3inus 2ate< *trioventricular 0onduction< 2e(ractoriness< and ;nduci&ilitE o( *trial
#i&rillation. J Am Coll Cardiol 2%%7A"%@$1Z8
2%. *rora 20< Waldmann )< 1op>ins -* et al. Porcine intrinsic cardiac ganglia. *nat 2ec 2%%3A271*@24,Z
2"8.
21. 6uan ?C< Dee C1< Meha *1 et al. 0haracteri'ation o( sinoatrial parasEmpathetic innervation in humans.
J Cardio5a$c &lectroph($iol 1,,,A1%@1%$% Z1%$".
22. 6uan ?C< Dee C1< 9an 1are M# et al. ;denti(ication and characteri'ation o( atrioventricular
parasEmpathetic innervation in humans. J Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%2A13@73"73,.
23. Nuan 7O< *rdell CD< 1op>ins -* et al. Mross and microscopic anatomE o( the canine intrinsic cardiac
nervous sEstem. Anat 9ec 1,,4A23,@7"Z87.
24. Po 33< 3cherlag 7C< Namanashi W3 et al. 5xperimental model (or paroxEsmal atrial (i&rillation arising at
the pulmonarE vein.atrial unction. Heart 9h(thm 2%%$A3@2%1.
2%8
2". 3canavacca );< Pisani 0#< 1achul - et al. Dong.Term 2esults o( Done *trial 9agal -enervation to
Treat Patients Iith ParoxEsmal *trial #i&rillation. J Cardio5a$c &lectroph($iolo'( 2%%7818:@1@31%.
312
2$. 3anders P< 7eren(eld F< 1ocini ) et al. 3pectral analEsis identi(ies sites o( high(rePuencE activitE
maintaining atrial (i&rillation in humans. Circulation 2%%"A112@78,.7,7.
27. Marg *< #inneran W< )ollerus ) et al. 2ight atrial compartmentali'ation using radio(rePuencE catheter
a&lation (or management o( patients Iith re(ractorE atrial (i&rillation. J Cardio5a$c &lectroph($iol
1,,,A1%@7$3.771.
28. 1aissaguerre )< Dim ?T< CacPuemet 9 et al. *trial (i&rillatorE cEcle length@ computer simulation and
potential clinical importance. &uropace 2%%7A, 83uppl $:@vi$4.vi7%.
2,. 1aissaguerre )< 1ocini )< 3anders P et al. 0atheter a&lation o( long.lasting persistent atrial (i&rillation@
0linical outcome and mechanisms o( su&sePuent arrhEthmias. J Cardio5a$c &lectroph($iol
2%%"A1$@1138.1147.
3%. Fral 1< 0hugh *< Mood 5 et al. * tailored approach to catheter a&lation o( paroxEsmal atrial (i&rillation.
Circulation 2%%$A113@1824 Z1831.
M%to'% '% izola#% p%#&*ta)at/ a .%)%lo# p*l(o)a#% 1) !i"#ila$ia at#ial/
#i&rila!ia atrial 8#*: este una dintre maladiile epidemice ale secolului 2%< a crei
inciden! crete odat cu longevitatea iar +n urmtorii "% de ani va (i de peste 2<" ori mai mare.
3e asocia' cu un numr crescut de consulta!ii +n urgen!e< spitali'ri i cardioversii +n ciuda
tratamentului antiaritmic variat< av/nd un mare impact asupra calit!ii vie!ii< mor&idit!ii i
mortalit!ii. 5tiopatogenia acestei a(ec!iuni este multi(actorial iar perpetuarea ei poate (i
independent de venele pulmonare. -econectarea electric endocavitar 8percutanat< prin
cateter: a venelor pulmonare de atriul st/ng este una dintre metodele recente ce ar putea
vindeca aceasta maladie. Primele re'ultate sunt +ncuraatoare iar progresele tehnice aduc o
contri&u!ie important +n acest sens.
3trategiile standard de a&la!ie endocavitar a #* sunt +n numar de 2. Prima metod<
deconectarea o$tial: de tip $e'mental a venelor pulmonare de atriul st/ng< a (ost urmarea
direct a descoperirii de ctre echipa de la 7ordeaux condus de ). 1aissaguerre a implicrii
venelor pulmonare +n (i'iopatologia #*
1
. ;denti(icarea existen!ei la nivelul lor a unor (ocare cu
rol de JtriggerK +n #* a impus de'voltarea tehnicilor de Ji'olare electricK a acestora. ;'olarea
segmental de tip ostial vi'ea' deconectarea electric complet< la nivelul ostiumului< a
venelor pulmonare de atriul st/ng. -up Jmapping.ulK 8cartogra(ierea: circular reali'at cu un
cateter de tip Dasso i e(ectuarea aplica!iilor de radio(recven! 8cel mai (recvent:< &locul
electric este semnalat de dispari!ia poten!ialelor venoase pulmonare sau disocierea acestora.
Gtili'/nd aceasta metod a&lativ< 1aisaguerre a raportat +ntr.o prim etap< o rata de succes
pentru #* paroxistic de "$.7%H dup o singur procedur
2
. 2epetarea procedurii poate (i
necesar datorit recuren!ei simptomelor< cau' (iind redo&/ndirea conducerii sau vene
pulmonare care nu s.au JexprimatK +n timpul primei interven!ii sau (ocare situate de partea
atrial a punctelor de aplica!ii anterioare
3
. 3e pare c aprox. 8%H din venele pulmonare i'olate
+ntr.o prim procedur redo&/ndesc conducerea +ns rata actual de succes a a&la!iei sugerea'
c acestea nu sunt singurele responsa&ile de reuit. *pari!ia unor catetere tot mai per(ormante
i (ormarea unei experient! mai vaste au permis actual o rat de succes +n #* paroxistic prin
aceast tehnic de aproape 1%%H. Gtili'/nd numai aceast metod de a&la!ie +n #* cronic
succesul este mult mai redus< tiut (iind c venele pulmonare sunt doar unul dintre (actorii
determinan!i ai acesteia. 9enele pulmonare care con!in cel mai pro&a&il aceste (ocare au i cele
mai largi i mai numeroase conexiuni cu atriul st/ng. fi alte vene toracice s.a demonstrat c
sunt implicate +n apari!ia i persisten!a #*.
*&la!ia segmental a determinat ini!ial o complica!ie de temut a a&la!iei #*
4
. 2iscul
steno'elor de vene pulmonare este cu at/t mai mare cu c/t aplica!iile sunt mai numeroase i
mai ales se (ac mai ostial. )area provocare a acestei metode este utili'area unei cantit!i
su(iciente de energie pentru a crea deconectarea electric permanent a venelor (r a
determina steno'area lor. Gtili'area ecogra(iei intracardiace pentru ghidarea po'i!ionrii
cateterului i evitarea e(ectului de JpoppingK a dus +n ultimii ani la scderea semni(icativ a
acestui risc
"
.
F variant a acestei metode< i<olarea antral:< de'voltat de Batale i cola&. const +n
i'olarea electric a +ntregului antrum a venelor pulmonare< ghidat de ecogra(ia intracardiac
$
.
-i(eren!a +ntre ostium i antrum este c antrumul venelor pulmonare st/ngi i drepte include i
peretele posterior al atriului st/ng< +n timp ce ostiumul se gsete strict la onc!iunea atrio.
venoas 8(igura1:.
#igura 1. -e(ini!ia anatomic a
ostiumului i antrumului venelor
pulmonare< utili'/nd o imagine de
reconstruc!ie computertomogra(ic +n 3-
81.sge!ile al&e indic ostiumurile celor 4
vene pulmonare 89P: iar linia punctat
delimitea' cele 2 antrumuri: i una de
ecogra(ie intracardiac 82.limita antral
este cu linie al& punctat:A 9P3-.9P
superioar dreaptA 9P33.9P superioar
st/ngA Dasso.cateterul circular plasat
ostial.
-eoarece antrumul este o structur mult mai larg dec/t ostimul venelor pulmonare
cateterul circular de JmappingK se roteste precum +n (igura 2 pentru a reali'a i'olarea complet.
3unt necesare multiple rota!ii ale acestui cateter +n urul antrumului< autorii metodei utili'/nd
at/t (luoroscopia c/t i ecogra(ia intracardiac pentru e(ectuarea aplica!iilor +n siguran!. 3e
poate (olosi i unul dintre sistemele de naviga!ie amintite pentru monitori'area po'i!iei
cateterului.
#igura 2. ;'olarea antral a 9P3- 8vena pulmonar
superioar dreapt: i 9P;- 8vena pulmonar in(erioar
dreapt: utili'/nd un cateter circular 8repre'entat cu linii
+ntrerupte de culoare neagr:A punctele roii sunt aplica!iile de
radio(recven!A sgetile al&astre repre'int sensul de micare
al cateterului circular pentru i'olarea complet a antrumului
venelor pulmonare drepte< evit/nd pe cele st/ngi.
*(iarea situsurilor anatomice unde se vor aplica curen!ii de radio(recven! +ntr.un
sistem tridimensional arat clar +ntinderea acestora la nivelul peretelui posterior i superior
8tavanul: al atriului st/ng dar i antero.septal< ca extensie pentru antrumul venelor pulmonare
drepte. 0on(irmarea &locului de intrare sau ieire se (ace dup dispari!ia tuturor poten!ialelor
venoase pulmonare< care se veri(ic cu un cateter circular de JmappingK po'i!ionat dincolo de
ostiumul venelor pulmonare. Por!ile de conducere electric restante 8Jgaps.uriK: se descoper
cu cateterul circular de JmappingK po'i!ionat la nivelul (iecrei vene< prin identi(icarea
situsului cu poten!ialele cele mai precoce sau a celui cu inversare de polaritate. ;'olarea
electric complet a antrumului venelor pulmonare mar>ea' s(/ritul primei etape a acestei
metode. -up i'olarea tuturor celor 4 vene dac nu s.a o&!inut ritmul sinusal se recomand
i'olarea venei cave superioare< aplica!iile (c/ndu.se la nivelul onc!iunii venei cave superioare
cu atriul drept< marcat (luoroscopic de cea mai oas margine a arterei pulmonare. De'area
nervului (renic se evit prin reperarea po'i!iei anatomice a acestuia prin stimulri rapide 8de
p/n la 3% m*:. 2ecuren!ele #* din primele 2.3 luni< considerate perioada oar& 8Jde
&lan>ingK:< nu se consider un eec al a&la!iei. 2einterven!ia< +n ca' de recidiv< dup 3 luni<
asigur o rat de succes de peste ,%H
7
. #a! de i'olarea ostial< cea antral are o rat mai mare
de succes i un risc de apari!ie a steno'elor de vene pulmonare mult mai mic.
* doua metod standard de i'olare a venelor pulmonare este cea de a3la=ie
circum4eren=ial: a venelor pulmonare 80P9*.0ircum(erential PulmonarE 9ein *&lation:
ghidat de sisteme de naviga!ie non.(luoroscopice. Tehnica a (ost ini!iat de echipa lui 0.
Pappone de la 3an 2a((aelo.)ilano. *ceste sisteme de naviga!ie 80arto sau BavO sau Doca
Disa: permit e(ectuarea de aplica!ii de radio(recven! circum(eren!ial< +na(ara ostiumului
venelor pulmonare< la nivelul onc!iunii acestora cu atriul st/ng< cu4(r o serie de linii
adi!ionale< (r a (i a&solut necesar i'olarea electric separat a venelor pulmonare. 2ata de
succes< de(init drept lipsa simptomelor +ntre $ i 12 luni posta&latie< este de 8"H +n #*
paroxistic i persistent i de $8H +n cea permanent
8
. *ceste procente se pot +m&unt!i prin
e(ectuarea de linii adi!ionale la nivelul atriului st/ng care determin modi(icarea su&stratului
8reducerea ariei disponi&ile undelor (i&rilatorii: odat cu i'olarea JtriggerK.ilor. Fricum se pare
c liniile de a&la!ie circum(eren!ial determin i o remodelare invers a su&stratului< lucru
care ar putea explica di(eren!a de succes (a! de i'olarea segmental. ;n(luen!area sistemului
vagal regional prin a&olirea re(lexelor declanate< constatat (recvent peri.procedural este tot o
consecin! a i'olrii circum(eren!iale. 0ontinuarea aplica!iilor dup o&!inerea unui re(lex de
acest tip ar duce la o rat de succes de aproape 1%%H la un an
,
.
F variant de i<olare circum4eren=ial: este 0P9; 80ircum(erential PulmonarE 9ein
;solation:
1%
. *ceasta este o 0P9* adaptat< tehnica const/nd +n e(ectuarea a 2 linii circulare
continui +n urul venelor pulmonare ipsilaterale< cu i'olarea electric complet a acestora< (iind
necesare 2 sonde Dasso pentru a ghida aplica!iile la nivelul antrumului. )etoda presupune
utili'area unei tehnici adaptate a punc!iei transseptale 7roc>en&rough. 2ata de succes +n #*
paroxistic este de 7"H< dup prima procedur< cresc/nd la ,"H dup repetarea ei la cei cu
recidive 8+n ,%H dintre pacien!i:
11
. =n #* persistent rata de succes este de $2H dup prima
a&la!ie< cu o e(icacitate glo&al de ,"H< dup reinterven!ia la ,3H dintre pacien!i. -atele sunt
+ns< nesemni(icative statistic< lotul de pacien!i (iind redus. Perioada medie de urmrire
posta&la!ie a (ost de $ respectiv 8 luni< deci consecin!ele pe termen lung 8minim 12 luni: nu au
(ost evaluate. Da s(/ritul procedurii un timp de o&serva!ie de 3% min. permite +nregistrarea
recidivelor precoce. 0on(irmarea i'olrii venelor pulmonare prin acest tehnic se poate (ace
utili'/nd testul la adeno'in
12
.
Mrupul de la 7ordeaux condus de 1aissaguerre a practicat +ntr.o prim etap doar
i'olarea segmental care a permis un succes de 72H la o perioada de urmrire medie de 22
luni< +n lipsa tratamentului antiaritmic. -in anul 2%%3< aceiai autori au asociat sistematic
a&la!ia istmului st/ng i uneori a celui cavo.tricuspidian< permi!/nd creterea ratei de succes la
8"H la $ luni. 3chema procedurii reali'at este repre'entat +n (igura 3.
#igura 3. -econectarea separat a venelor pulmonare urmat de
a&la!ia istmului st/ngA 9P3-.vena pulmonar superioar st/ng<
9P;-.vena pulmonar in(erioar dreapt<9P33.vena pulmonar
superioar stang<9P;3.vena pulmonar in(erioar st/ng.
.
Pentru ?A per$i$tent:< acelai grup de autori< propune o metod de a&la!ie +n etape
succesive 8J$tep 3( $tepK:< caracteri'at de o a&la!ie liniar< +n trepte< a atriului st/ng e(ectuat
+n (unc!ie de inducti&ilitatea #*< dup o i'olare ostial segmental preala&il
13.1"
. *socierea la
i'olarea segmental a unor linii adi!ionale la nivelul peretelui superior al atriului stng i
istmului mitral 8ca !inte pre(erate: este mult mai e(icient dec/t e(ectuarea doar a celei
segmentale singur. Gtili'/nd aceast metod i nu cea circum(eren!ial se evit o complica!ie
de temut< (istula atrio.eso(agian.
=ntr.o etap ulterioar< 1aissaguerre i cola&. au ela&orat o metod de tratament a #*
persistente< (recvent asociat cu a(ectarea structural cardiac. *ceasta presupune e(ectuarea
i'olrii electrice circum(erentiale a venelor pulmonare< deconectarea altor vene toracice
implicate< a&la!ia atrial a situsurilor cu electrograme complex (ragmentate< gradiente de
activare sau cicluri de lungime scurt i dac nu se o&!ine conversia la ritm sinusal 823: dup
aceast secven!< +n ultim instan! se e(ectuea' i linii la nivelul peretelui superior al atriului
st/ng i istmului mitral. Tehnica a dus la men!inerea 23 8+n lipsa terapiei cu antiaritmice: pe
termen mediu4lung la ,"H dintre cei $% de pacien!i cu #* persistent 8cu o vechime medie de
12 luni:< "8H av/nd o maladie cardiac su&acent
1"
. ;'olarea venei cave superioare sau a altor
vene toracice implicate +n apari!ia i persisten!a #*< se (ace tot circum(eren!ial. Gneori este
necesar i'olarea sinusului coronar. *ceasta se +ncepe de.a lungul (e!ei endocardice i se
completea' cu cea endotelial dac este necesar< cu precau!iile necesare
1$
. -econectarea
sinusului coronar este con(irmat de apari!ia disocierii sau a&olirea poten!ialelor +n primii 3 cm
din acesta.
A3la=ia atrial: sau a3la=ia $u3$tratului #*< presupune aplica!ii la nivelul tuturor
situsurilor cu o activitate electric continu< electrograme complex (ragmentate 80#*5.
0omplex #ractionated *trial 5lectrograms:< regiuni cu gradient de activare 8electrograme
&ipolare +nregistrate +ntre captul distal i cel proximal al cateterului de mapping: precum i
cele a cror activitate este dat de cicluri cu lungime mai scurt dec/t media celor din auriculul
st/ng
17
. 5lectrogramele atriale complex (ragmentate sunt compuse din cel putin 2 de(lexiuni
i4sau din
cicluri cu
lungime (oarte
scurt 8X12%
ms: ca +n (igura
4.
#igura 4. 0ompara!ie +ntre electrograma 85M): atrial de tip JnormalK i aspect de tip 5M) complex
(ragmentat
80#*5: la un pacient cu #*.
3copul a&la!iei atriale este o&!inerea unei organi'ri i4sau +ncetiniri a activit!ii
electrice locale i nu neaprat a&olirea lor
1"<18
. Pacien!ii cu recuren!e se supun unei noi
interven!ii. J)apping.ulK se +ncepe la nivelul atriului drept printr.o cartogra(iere clasic< cu
stimulare i antrenare. -ac +n atriul drept se constat o activare lent sau un interval post.
stimulare cu peste 4% ms mai lung dec/t lungimea ciclului tahiaritmiei respective atunci se va
(ace cartogra(ierea atriului st/ng< dup punc!ia transseptal 8+n lipsa unui (oramen ovale
permea&il:. Pre'en!a unui mecanism de macroreintrare impune antrenarea primordial la
nivelul peretelui superior al atriului st/ng i istmului mitral. F a&la!ie liniar preala&il la
nivelul atriului st/ng< prin prelungirea timpului de conducere intraatrial< (ace di(icil
di(eren!ierea unui mecanism (ocal de unul prin reintrare. Gtili'/nd aceast metod de a&la!ie a
#* persistente rata de recuren!e precoce este de 2%H< +n special la pacien!ii la care nu s.a
o&!inut conversia la 23 +n timpul aplica!iilor de radio(recven!
17
. Pot apare i recidive tardive
care impun repetarea procedurii.
=n (igura " este repre'entat o imagine a atriului st/ng din timpul cartogra(ierii pentru
locali'area situsurilor cu electrograma de tip 0#*5. 3istemele de JmappingK actuale con!in
so(turi de detectie< procesare i cuanti(icare a gradului de complexitate a 5M).
.
#igura ". )appingul situsurilor cu 5M) de tip 0#*5 +n timpul a&la!iei #* croniceA 'onele +n rou 8ve'i sageata:
repre'int aceste arii cu electrograme complex
(ragmentate.
1aissaguerre i cola&oratorii si au anali'at care sunt structurile implicate +n terminarea
?A cronice
1,
< pornind de la un (apt constatat anterior i anume c +nainte de conversia la 23
are loc prelungirea gradual a lungimii ciclului #*
2%.22
. Gtili'/nd un protocol propriu au
o&!inut terminarea acut a #* cronice +n 87H. *poi au studiat contri&u!ia relativ a di(eritelor
regiuni atriale 8inclusiv venele toracice: +n sus!inerea #* prin evaluarea e(ectului a&la!iei
asupra lungimii ciclului acesteia i identi(icarea situsurilor responsa&ile de aritmia atriala mult
mai organi'at ce apare +nainte de conversia +n ritm sinusal. Protocolul de a&la!ie include
i'olarea venelor pulmonare urmat de cea a altor vene toracice 8vena cava superioar i sinusul
coronar:< a&la!ia su&stratului 8a !esutului atrial: i a&la!ia liniar a atriului st/ng.
*&la!ia atriului st/ng presupune reali'area de aplica!ii la nivelul urmtoarelor regiuni
ale acestuia@ peretele anterior 8+ncep/nd de la auricul i termin/nd spre acoperi:< superior
8acoperi:< posterior i septal 8perimetrul (osei ovale de aprox. 1.2 cm< evit/nd ramul 1is:<
i'olarea sinusului coronar reali'/nd de (apt a&la!ia la nivelul peretelui in(erior. *plica!iile la
nivelul !esutului atrial se e(ectuea' p/n la prelungirea local a ciclului (i&rila!iei cu activarea
sincron a &ipolului distal i proximal< indic/nd activarea pasiv a acestei 'one. -ac dup
aceste etape a&lative s.a o&!inut organi'area secven!ial a activit!ii atriului st/ng< atunci se
(ace JmappingK pentru descoperirea situsului JdriverK 8JconductorK.care perpetuea' aritmia:.
0artogra(ierea se (ace secven!ial utili'/nd un cateter conven!ional sau cu mai multe &ra!e
8(igura $:.
#igura $. 0ateter cu " &ra!e util la cartogra(ierea
unor situsuri de activare complexe.
=n general< terminarea #* este precedat de alungirea ciclului #*. 2olul determinant +n
terminarea #*< de(init ca trecerea +n 23 sau +n tahicardie atrial< +l are auriculul st/ng< sinusul
coronar i regiunea venelor pulmonare. =n unele ca'uri< atriul drept este posi&il s ai& rolul
determinant +n men!inerea #*A la aceti pacien!i ciclul de &a' al #* este mai scurt i alungirea
posta&la!ie a ciclului #* mai redus
1,
. 2egiunile implicate +n terminarea #* cronice au o
orientare heterogen a (i&relor i deci propriet!i electro(i'iologice care predispun la reintrri
anatomice sau ancorarea unor rotori (unc!ionali sau pre'int o interac!iune continu cu
structurile vecine +n men!inerea #*. F secven! optimal de a&la!ie +n #* cronic ar putea (i
i'olarea venelor pulmonare 8deasupra (osei ovale pentru venele drepte< inclu'/nd auriculul
st/ng pentru venele st/ngi: urmat de a&la!ia liniar a peretelui superior 8tavanul atriului st/ng:
i a&la!ia atrial de.a lungul &a'ei auriculului i sinusului coronar. -ac nu se o&!ine
terminarea #* cronice alte situsuri atriale pot (i !intite i +n (inal se practic o linie la nivelul
istmului mitral. =n extremis< a&la!ia altor poten!iale situsuri inclusiv la nivelul atriului drept
precum i solu!ii (armacologice sau cardioversia electric pot (i luate +n considerare
1,
.
;'olare segmental sau circum(eren!ial _
2ata de succes a celor 2 metode clasice de a&la!ie a #* este +ntre "% i 1%%H< variind
+n special< +n (unc!ie de experien!a operatorului i de tipul #* 8ta&elul ;:.
Ta&elul ;. 0ompararea celor 2 metode clasice de a&la!ie a #* 823.ritm sinusal< #G.perioada de urmrire
sau (olloI.up< **.antiaritmic:
M%to'a '% a"la$i% N#.
pa&.
6 RS FU
(%'i*
+l*)i0
Tip FA+60 R%i)t%#..
+60
6
AA
6
&o(pli&
1. OSTIAL
1aissaiguerre
2%%2 S23T
)arrouche
2%%2 S24T
Fral
2%%2 S2"T
)acle
2%%2 S2$T
-eisenho(er
2%%3 S27T
,%
211
7%
13$
7"
71
7,.1%%
71 8parox:
2" 8pers:
$$
"1
8
7.$
4.,
8.8
.
1%% parox
"4 parox
1$ pers
3% perm
83 parox
17 pers
,% parox
1% pers
,2 parox
8 pers
"4
.
%
4,
4%
%
.
.
.
.
38
.
4.4
3."
1.4
%.7
22
12"
Tse
2%%3 S28T
"2 "$ 12 87 parox
13 pers
% . 7.7
7.CIRCUMFEREN8IAL
Pappone
2%%1 S2,T
Pappone
2%%4 S3%T
2"1
28%
8%
7$
1%.4
.
71 parox
2, perm
$$ parox
34 perm
.
.
"
.
%.8
%.7
3. AMBELE
FuEang
2%%4 S31T
41 ," $ 1%% parox . % %
9erma
2%%" S32T
7%% 8$ 8parox:
73 8pers:
1".8 3, parox
$1 pers
. . .
;ni!ial aceste proceduri s.au utili'at +n tratamentul #* paroxistice simptomatice< la
tineri< (r a(ectare cardiac structural< re(ractar la tratamentul cu antiaritmice. Glterior s.au
extins i la cei cu #* persistent sau permanent< cu insu(icien! cardiac congestiv< v/rstnici<
cu implant de pacema>er sau de(i&rilator i chiar la cei (r tratament antiaritmic anterior 8de
prima inten!ie:. F anali' statistic e(ectuat +n 3G*< la Gniversitatea PennsElvania< pentru o
perioad de 7 ani< +ntre 1,,, i 2%%" a eviden!iat c numrul pacien!ilor supui a&la!iei #* a
(ost +n cretere constant 8de la 2, la 2$": ca i v/rsta acestora 8de la 47 la "$ de ani:
"
. Gn
procent tot mai mare dintre acetia au avut #* persistent i permanent 8de la 17H la 4"H:<
un atriu st/ng mai dilatat 8diametrul antero.posterior a crescut de la 4% la 44 mm: i tot mai
pu!ine antiaritmice +nainte de a se trece la a&la!ia venelor pulmonare 8de la o medie de 3<, la 2
antiaritmice:.
*t/t i'olarea segmental c/t i cea circum(eren!ial a venelor pulmonare se practic
curent +n #* paroxistic< (r a exista +nc criterii speci(ice de optare pentru una sau alta dintre
cele 2 metode. Gn criteriu de alegere a metodei de a&la!ie ar putea (i di(icult!ile tehnice
+nt/mpinate de o metod sau alta. -e exemplu< mor(ologia venelor pulmonare< vi'i&il prin
tomogra(ie computeri'at sau re'onan! magnetic nuclear e(ectuat prea&la!ie sau ecogra(ie
intracardiac +n timp real< poate pune pro&leme de sta&ilitate a cateterului pentru JmappingK i
de e(icien! a aplica!iilor. Pre'en!a unui ostium comun 8deci mai larg: pentru venele st/ngi (ace
imposi&il JmappingulK ostial i deci (oarte di(icil i'olarea. F alt anomalie este pre'en!a unei
vene pulmonare medii drepte 8la 21H dintre pacien!i:< separat printr.un spa!iu +ngust de
celelalte 2 vene drepte< exist/nd riscul de alunecare a sondei de a&la!ie +n interiorul venei +n
12$
timpul aplica!iilor i deci de steno'a ulterioar
33
. -ac diametrul ostial este X1% mm se pre(er
i'olarea extra.ostial deoarece riscul de steno' este mare.
Pre'en!a #* +n timpul a&la!iei este tot un criteriu de pre(erare a i'olrii extra.ostiale<
neput/ndu.se (ace un Jmappingb adecvat +n aritmie. Peretele posterior al atriului st/ng s.a
dovedit a avea un rol esen!ial +n ini!ierea i men!inerea #*. 5l ar putea adposti (ocare cu
activitate de +nalt (recven! 8teoria existentei rotorului JmamK: demonstrat la animale i de
aceea utili'area metodei circum(eren!iale poate duce la excluderea unei mari pr!i din
acesta
34<3"
. =n plus< ar putea contri&ui la distrugerea termina!iilor nervoase endocardice
implicate +n reglarea sistemului nervos autonom cardiac i la suprimarea #*.
3tudiile de compara!ie a celor 2 metode +n ce privete e(icien!a lor sunt neconcludente<
(iind utili'ate ca Jendpoint.uriK parametri di(eri!i< pacien!ii av/nd una sau mai multe proceduri
de a&la!ie
3$.38
.
)etoda de a&la!ie circum(eren!ial nu este superioar celei segmentale +n ce privete
e(icacitatea i siguran!a a&la!iei #* paroxistice
37
. -eoarece peste "%H din pacien!ii cu a&la!ie
de #* pot avea recidive asimptomatice< este relativ utili'area lipsei simptomelor ca mar>er de
apreciere al a&sen!ei recidivelor< o&tin/ndu.se o supraestimare a e(icacit!ii a&la!iei
37<38
. Pe
l/ng procentaul +nalt de pacien!i cu recidive asimptomatice i cursul varia&il de evolu!ie
natural al #* constituie un impediment al aprecierii e(icacit!ii acestei proceduri
3,
.
Bici rata de succes pe termen lung al unei singure proceduri de a&la!ie nu se cunoate
exact. 3tudiile care au evaluat acest lucru< la cel pu!in 12 luni< +n marea maoritate< au avut o
popula!ie heterogen +n ce privete tipul #* iar re'ultatele sunt extrem de varia&ile. 8ta&elul ;;:.
Ta&elul ;;. 2ata de succes pe termen lung a unei singure proceduri de a&la!ie a #*.
*utor Br. pacien!i4
per. de urmrie
H #* parox Tip de a&la!ie 2at succes
Pappone
S4%T
"8,41<2<3 ani $,H circum(. 8447,478H
0heema
S41T
2%%4
2$\11 luni
4$H 87 segmental
113 circum(.
4%H
8$,H pt. #* parox.:
Fral
S42T
1884
1"\$ luni
1%%H segmental $8H
7ertaglia
S43T
1434
18\7 luni
. circum(. 2$H
127
)antovan
S44T
$%41" luni . circum(4a&la!ie integral 13H vs "3H
Principalii predictori ai eecului unei singure proceduri pe termen lung sunt a&sen!a #*
paroxistice< strategia de a&la!ie< mai exact a&la!ia segmental i recuren!a precoce. =n ca'ul
i'olrii circum(eren!iale singurul predictor independent al unui eec pe termen lung este
incompleta i'olare a venelor pulmonare< redo&/ndirea conducerii la nivelul lor (iind o&servat
la aproape to!i pacien!ii cu recuren!e
11
.
7i&liogra(ie
1. 1aissaguerre )< Cais P< 3hah -0 et al. 3pontaneous initiation o( atrial (i&rillation &E ectopic &eats
originating in the pulmonarE veins. New &n'l J Med 1,,8A33,@ $",Z $$$.
2. 1ajssaguerre )< 3hah -0< Cajs P et al. 5lectrophEsiological &rea>throughs (rom the le(t atrium to the
pulmonarE veins. Circulation 2%%%A 1%2@ 24$3Z 24$".
3. Ba>agaIa 1< *oEama 1< 7ec>man ?C et al. 2elation &etIeen pulmonarE vein (iring and extent o( le(t
atrialZpulmonarE vein connection in patients Iith atrial (i&rillation. Circulation 2%%4A1%,@1"23Z1"2,.
4. 3aad 57< 2ossillo *< 3aad 0P et al. PulmonarE vein stenosis a(ter radio(rePuencE a&lation o( atrial
(i&rillation@ (unctional characteri'ation< evolution< and in(luence o( the a&lation strategE. Circulation
2%%3A1%8@31%2Z31%7.
". Mertsen(eld 5P< 0allans -< -ixit 3 et al. 0haracteristics o( Patients Gndergoing *trial #i&rillation
*&lation@ Trends Fver a 3even.Near Period 1,,,Z2%%". J Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%7818:@23.28.
$. ?an )1< Wa'ni F)< Batale *. 1oI to do circular mapping catheter.guided pulmonarE vein antrum
isolation@ The 0leveland 0linic approach. Heart 9h(thm 2%%$A 783:@8$$.8$,.
7. 2eddE 9. The 2ole and 0linical ;mplications o( *&lation in the Treatment o( *trial #i&rillation.
Medcape Cardiolo'( 2%%$@1%82:.
8. Pappone 0< Freto M< 2osario 3 et al. *trial electroanatomic remodeling a(ter circum(erential
radio(rePuencE pulmonarE vein a&lation@ e((icacE o( an anatomic approach in a large cohort o( patients
Iith atrial (i&rillation. Circulation 2%%1@1%4@2"3,.2"44.
,. 0appato 2< Begroni 3< Pecora - et al. Prospective assessment o( late conduction recurrence across
radio(rePuencE lesions producing electrical disconnection at the pulmonarE vein ostium in patients Iith
atrial (i&rillation. Circulation 2%%3A1%8@1",,Z1$%4.
1%. FuEang #< 7gnsch -< 5rnst 3 et al. 0omplete isolation o( le(t atrium surrounding the pulmonarE veins@
BeI insights (rom the dou&le.Dasso techniPue in paroxEsmal atrial (i&rillation. Circulation 2%%4A 11%@
2%,%Z 2%,$.
11. 0heema *< -ong C< -alal - et al. Dong.Term 3a(etE and 5((icacE o( 0ircum(erential *&lation Iith
PulmonarE 9ein ;solation. J Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%$A17@1%8%.1%8".
12. 1ajssaguerre )< 3anders P< 1ocini ) et al. 0hanges in atrial (i&rillation cEcle length and induci&ilitE
during catheter a&lation and their relation to outcome. Circulation 2%%4A 1%,@ 3%%7Z 3%13.
13. Cajs P< 1ocini )< 1su D# et al. TechniPue and results o( linear a&lation at the mitral isthmus.
Circulation 2%%4A 11%@ 2,,$Z 3%%2.
14. 1ocini )< Cajs P< 3anders P et al. TechniPues< evaluation< and consePuences o( linear &loc> at the le(t
atrial roo( in paroxEsmal atrial (i&rillation@ * prospective randomi'ed studE. Circulation 2%%"A 112@
3$88Z 3$,$.
1". 1aissaguerre )< 1ocini )< 3anders P et al. 0atheter a&lation o( long.lasting persistent atrial
(i&rillation@ 0linical outcome and mechanisms o( su&sePuent arrhEthmias. J Cardio5a$c &lectroph($iol
2%%"A1$@1138.1147.
1$. Fral 1< 3char( 0< 0hugh * et al. 0atheter a&lation (or paroxEsmal atrial (i&rillation segmental
pulmonarE vein ostial a&lation versus le(t atrial a&lation. Circulation 2%%3A 1%82 23""Z23$%.
128
17. Bademanee ?< )c?en'ie C< ?osar 5 et al. * neI approach (or catheter a&lation o( atrial (i&rillation@
)apping o( the electrophEsiological su&strate. J Am Coll Cardiol 2%%4A43@2%44.2%"3.
18. Cais P< 1aissaguerre )< 3hah -0 et al. 2egional disparities o( endocardial atrial activation in
paroxEsmal atrial (i&rillation. Pacin' Clin &lectroph($iol 1,,$A1,@1,,8.2%%3.
1,. 1aissaguerre )< 3anders P< 1ocini ) et al. 0atheter *&lation o( Dong.Dasting Persistent *trial
#i&rillation @ 0ritical 3tructures (or Termination. J Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%"A1$@112".1137.
2%. 1ocini )< 3anders P< Cais P et al. TechniPues (or curative treatment o( atrial (i&rillation. J Cardio5a$c
&lectroph($iol 2%%4 A1" @14$7.1471.
21. Todd -)< 3>anes *0< Muiraudon M et al. 2ole o( the posterior le(t atrium and pulmonarE veins in
human lone atrial (i&rillation @ 5lectrophEsiological and pathological data (rom patients undergoing
atrial (i&rillation surgerE. Circulation 2%%3A1%8@31%8.3114.
22. )orillo 0*< ?lein MC< Cones -D et al. 0hronic rapad atrial pacing. 3tructural< (unctional and
electrophEsiological characteristics o( a neI model o( sustained atrial (i&rillation. Circulation
1,,"A,1@1""8.1",".
23. 1ajssaguerre )< 3hah -0< Cajs P et al. 5lectrophEsiological &rea>throughs (rom the le(t atrium to the
pulmonarE veins. Circulation 2%%%A 1%2@ 24$3Z 24$".
24. )arrouche B#< -resing T< 0ole 0 et al. 0ircular mapping and a&lation o( the pulmonarE vein (or
treatment o( atrial (i&rillation@ ;mpact o( di((erent catheter technologies. J Am Coll Cardiol 2%%2A4%@
4$4 Z 474.
2". Fral 1< ?night 7P< Tada 1 et al. PulmonarE vein isolation (or paroxEsmal and persistent atrial
(i&rillation. Circulation 2%%2A1%"@ 1%77Z1%81.
2$. )acDe D< Cais P< WeerasooriEa 2 et al. ;rrigated.tip catheter a&lation o( pulmonarE veins (or treatment
o( atrial (i&rillation. J Cardio5a$c &lectroph($iolo'( 2%%2A13@ 1%$7Z1%73.
27. -eisenho(er ;< 3chneider )*< 7ohlen.?nau( ) et al. 0ircum(erential mapping and electric isolation o(
pulmonarE veins in patients Iith atrial (i&rillation. Am J Cardiol. 2%%3 Can 1"A,182:@1",.$3
28. Tse 1#< 2ee> 3< Timmermans 0 et al. PulmonarE vein isolation using transvenous catheter
crEoa&lation (or treatment o( atrial (i&rillation Iithout ris> o( pulmonarE vein stenosis. J Am Coll
Cardiol. 2%%3 82%:A4284:@7"2.8.
2,. Pappone 0< Freto M et al. *trial electroanatomical remodeling a(ter circum(erential radio(rePuencE
pulmonarE vein a&lation. Circulation 2%%1A1%4.2"3,.2"44.
3%. Pappone 0< 3antinelli 9< et al. P9 denervation enhances long term &ene(it a(ter circum(erential a&lation
(or paroxEsmal *#. Circulation 1%,82%%4:@327.334
31. FuEang #< 7gnsch -< 5rnst 3 et al. 0omplete isolation o( le(t atrium surrounding the pulmonarE veins@
BeI insights (rom the dou&le.Dasso techniPue in paroxEsmal atrial (i&rillation. Circulation 2%%4A 11%@
2%,%Z 2%,$.
32. 9erma *< ?ilicaslan #< Pisano 5 et al. 2esponse o( atrial (i&rillation to pulmonarE vein antrum
isolation is directlE related to resumption and delaE o( pulmonarE vein conduction. Circulation 2%%"A
112@ $27Z
$3".
33. ?ato 2< Dic>((et D< )eininger M et al. PulmonarE vein anatomE in patients undergoing catheter
a&lation o( atrial (i&rillation lessons learned &E use o( magnetic resonance imaging. Circulation
2%%3A1%7@2%%4.
2%1%.
34. )andapati 2< 3>anes *0< 7eren(eld F et al. 3ta&le microreentrant sources as a mechanism o( atrial
(i&rillation in the isolated sheep heart. Circulation 2%%%A1%1@1,4.1,,.
3". )ansour )< )andapati 2< 7eren(eld F et al. De(t.to.right gradient o( atrial (rePuencies in acute atrial
(i&rillation in the isolated heart sheep. Circulation 2%%1A1%3@2$31.2$3$.
3$. )ansour )< 2us>in C< ?eane -. 5((icacE and sa(etE o( segmental ostial versus circum(erential extra.
ostial pulmonarE vein isolation (or atrial (i&rillation. J Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%4A 1"@ "32 Z "37.
37. ?arch )2< Qrenner 7< -eisenho(er ; et al. #reedom (rom atrial tachEarrhEthmias a(ter catheter a&lation
o( atrial (i&rillation@ * randomi'ed comparison &etIeen 2 current a&lation strategies. Circulation 2%%"A
111822:@ 287"Z 288%.
38. Fral 1< ?night 7P< F'aEdin ) et al. 0linical signi(icance o( earlE recurrences o( atrial (i&rillation a(ter
pulmonarE vein isolation. J Am Coll Cardiol 2%%2A4%@ 1%%Z1%4.
3,. 3avelieva ;< 0amm *C. 0linical relevance o( silent atrial (i&rillation@ prevalence< prognosis< PualitE o(
li(e< and management. J *nter5 Card &lectroph($iol 2%%%A4@3$, Z382.
4%. Pappone 0< 2osanio 3< *ugello M et al. )ortalitE< mor&iditE< and PualitE o( li(e a(ter circum(erential
pulmonarE vein a&lation (or atrial (i&rillation@ Futcomes (rom a controlled nonrandomi'ed long .term
studE. J Am Coll Card 2%%3A 42@ 18"Z1,7.
12,
41. 0heema *< 9asamreddE 0 2< -alal - et al. Dong.term single procedure e((icacE o( catheter a&lation
o( atrial (i&rillation. J *nter5 Card &lectroph($iol 2%%$A 1"@14"Z1"".
42. Fral 1< 0hugh *< 3char( 0 et al. PulmonarE vein isolation (or vagotonic< adrenergic< and random
episodes o( paroxEsmal atrial (i&rillation. J Cardio5a$c &lectroph($iolo'( 2%%4 1"< 4%2Z 4%$.
43. 7ertaglia 5< 3ta&ile M< 3enatore M et al. Predictive value o( earlE atrial tachEarrhEthmias recurrence
a(ter circum(erential anatomical pulmonarE vein a&lation. Pacin' Clin &lectroph($iolo'( 2%%"A28@ 3$$
Z371.
44. )antovan 2< 9erlato 2< 0al'olari 9 et al. 0omparison &etIeen anatomical and integrated approaches
to atrial (i&rillation a&lation@ *dunctive role o( electrical pulmonarE vein disconnection. J Cardio5a$c
&lectroph($iolo'( 2%%"A1$@ 12,3Z12,7.
3.7. *&la!ia chirurgical a (i&rila!iei atriale
Teoria undelor multiple propus de )oe i sus!inut ulterior de studiile lui *llesie a stat
la &a'a a&la!iei chirurgicale a (i&rila!iei atriale 8#*:< introdus de Williams la +nceputul anilor
1,8%
1
. 5l a conceput i'olarea electric a atriului st/ng dup ce a practicat aceasta pentru
cartogra(ierea unor tahicardii atriale complexe. Tehnica presupune lsarea unei pr!i din inima
st/ng +n #*< restul cordului (iind condus de nodul sino.atrial deci va (unc!iona +n ritm sinusal.
-e'avantaul este necesitatea continurii anticoagulrii datorit persisten!ei #* +ntr.o parte a
cordului st/ng. =n plus< la pacien!ii la care era di(icil controlul ratei ventriculare se practica
anterior procedurii< a&la!ia chirurgical a (asciculului 1is i implantarea unui pacema>er
permanent. =n 1,82< a&la!ia chirurgical a (asciculului 1is a (ost +nlocuit de (ulgura!ia acestuia
de ctre 3cheinman< tehnica su(erind +m&unt!iri ulterioare
2
.
* urmat +n 1,8" tehnica coridorului ini!iat de Muiraudon< care a (ost conceput ca o
alternativ la a&la!ia (asciculului 1is
3
. *ceasta presupune i'olarea peretelui li&er a atriului
st/ng urmat de cea a nodului sino.atrial de atriul drept< precum i a unei arii septale care
con!inea nodul atrio.ventricular. =ns metoda nu a o(erit sincronismul atriului cu ventriculul i
nici posi&ilitatea +ntreruperii tratamentului anticoagulant.
Tehnica Jma'eK se &a'ea' pe principiul +ntreruperii tuturor macrocircuitelor care s.ar
putea de'volta< ast(el +nc/t at/t #* c/t i (lutterul s (ie +mpiedicat s apar sau s persiste
4.7
.
)etoda a su(erit +m&unt!iri succesive 8)a'e ;<;;<;;;:< opera!ia 0ox.)a'e ;;; 81,,2: (iind
considerat apogeul acestui tip de interven!ie. )etoda )a'e ; implic exci'ia &iatrial i inci'ii
de i'olare separat a (iecrei vene pulmonareA le'iunile +ncep la nivelul atriului drept +n urul
nodului sino.atrial< trec prin (osa oval i continu pe peretele in(erior p/n la istmul mitral<
urmate de crioa&la!ie la .$%k 0 +n sinusul coronar. -is(unc!ia cronotrop de nod sino.atrial
13%
decelat +n urma acestei tehnici a determinat apari!ia celei de a.;;a variante de )a'e. *ceasta a
eliminat inci'iile din urul nodului sino.atrial aplica!iile la nivelul atriului st/ng au devenit mai
complexe iar procedura tot mai complicat i cu o durat mare. #asciculul 7achmann
reali'ea' trecerea rapid a impulsului de la nivelul nodului sino.atrial prin peretele superior al
atriului drept i septului la atriul st/ng pentru reali'area concomitent a activrii atriilor i
umplerii ventriculilor. *tingerea acestui (ascicul +n timpul inci'iilor din primele 2 proceduri
)a'e determina alungirea conducerii intra.atriale i +n mod special asincronism +ntre atriul
st/ng i ventriculul st/ng. -e aceea< le'iunile de la nivelul atriului st/ng au (ost mutate mai
posterior. *st(el< aceast aparent mic modi(icare< a +m&unta!it considera&il per(orman!ele
metodei< trans(orm/nd.o +n cea de a.;;;a variant )a'e
8
.
Tehnica a reuit nu numai s reinstale'e ritmul sinusal ci chiar s scad inciden!a
accidentelor trom&oem&olice cere&rale tardive 8prin JexcludereaK sursei de trom&i.urechiua
st/ng:
7
. Toate aceste tehnici s.au e(ectuat ini!ial pe cord deschis< simultan cu interven!iile
corectoare a unor valvulopatii sau cu pontaul aorto.coronarian. -in 1,,, acest gen de
interven!ie se poate executa pe cord +nchis 8J&t/ndK: iar din 2%%4 pe torace +nchis
8toracoscopic:.
Tehnica 0ox.)a'e ;;; presupune e(ectuarea de linii de a&la!ie +ntr.o serie de 4 etape< cu
scopul i'olrii venelor pulmonare< a urechiuei st/ngi 8prin crearea unei linii de separa!ie p/n
la istmul mitral:< a deconectrii atriului st/ng de cel drept printr.o linie circum(eren!ial +n
sinusul coronar precum i a&la!ia liniar a atriului drept 8(igura 1:. De'iunile chirurgicale create
permit conservarea (unc!iei de transport a atriului st/ng
,
. *ceast metod inva'iv chiar dac
are o rat de succes (oarte &un pe termen lung< este la&orioas i este indicat concomitent cu
o interven!ie chirurgical cardiac. 0u o perioad de urmrire semni(icativ centrele
exeprimentate au raportat rate de succes de peste ,%H
1%.13
. =ns< aceste studii au (ost
retrospective< o&serva!ionale i rata de succes a (ost de(init ca a&sen!a recuren!ei simptomelor
i s.a &a'at pe electrocardiograme intermitente. *ceast metod dei este considerat
standardul de aur al tratamentului chirurgical +n #*< implic o tehnic complex i necesit
timp +ndelungat de reali'are.
131
#igura 1. Tehnica de a&la!ie chirurgical 0ox.)a'e ;;; prin care se reali'ea' i'olarea venelor pulmonare
8*: i excluderea auriculului st/ng 8sau urechiuei st/ngi.G3:< o linie de a&la!ie +ntre cele 2 vene
pulmonare superioare 87:< una +ntre venele pulmonare st/ngi i inelul mitral 80: precum i excluderea
auriculului drept 8sau urechiua dreapt.G-: i o linie de a&la!ie +ntre vena cav superioar.903 8-:<
vena cav in(erioar.90; 8#:< inelul tricuspidian 8M:< istmul cavo.tricuspidian i sinusul coronar.30 85:.
T%9)oloii )oi '% a"la$i% &9i#*#i&al/ a !i"#ila$i%i at#ial%
=n ciuda e(icien!ei deose&ite a procedurii 0ox.)a'e aceasta nu poate acoperi dec/t o
mic parte din pacien!ii cu #* i anume cei supui interven!iilor de revasculari'are coronarian
i de corec!ie chirurgical a valvulopatiilor. Pentru a simpli(ica i lrgi indica!iile< le'iunile
e(ectuate chirurgical la JvedereK 8cu &isturiul: au (ost +nlocuite cu a&la!ia liniar +n care sursele
de energie utili'ate au (ost pe r/nd@ radio(recven!a< microundele< crioa&la!ia< laserul i
ultrasunetele de +nalt intensitate 81;#G:
14.18
.
3ursele de energie prin radio(recven! pot (i unipolare sau &ipolare. 0ele unipolare se
pare c nu reuesc s cree'e le'iuni transmurale mai ales +n a&la!ia epicardic< pe un cord
&t/nd< deoarece (luxul sanguin intracavitar scade rapid temperatura local. *&la!ia cu
dispo'itive de radio(recven! &ipolare permite (ocali'area energiei i crearea de le'iuni
epicardice !intite< +ns !esutul de a&latat tre&uie UclampatK +ntre &ra!ele dispo'itivului respectiv.
-in punct de vedere clinic sunt necesare uneori multiple aplica!ii pentru a se crea le'iuni la
nivelul crora s se o&!in un &loc de intrare i ieire. Procedura este totui mai pu!in complex
i mai pu!in consumatoare de timp (a! de cea clasic chirurgical iar +n ce privete rata de
succes nu exist di(eren!e semni(icative la 3< $ si 12 luni
1,
.
)icroundele permit e(ectuarea unor le'iuni mai largi i mai ad/nci< metoda (iind la (el
de e(icient ca i cea prin radio(recven!< at/t +n #* paroxistic c/t i persistent. *u aprut i
132
ci alternative de acces< minim inva'ive< toracosopice< care promovea' a&la!ia epicardic< i
care sunt +nc +n curs de studiu
2%<21
.
0rioa&la!ia permite e(ectuarea (r riscuri a aplica!iilor la nivelul sinusului coronar +n
cadrul metodei )a'e ;;;. Temperatura (oarte sc'ut determin aderarea cateterului de miocard
i implicit sta&ilitatea lui. De'iunile conserv arhitectura celular< se reali'ea' rapid< au risc
sc'ut trom&ogenic i sunt ireversi&ile. )etoda de a&la!ie este sigur i e(ectiv< +ns &locul
electric constituit este continuu doar la $"H dintre pacien!ii cu le'iuni liniare i la 71H dintre
cei cu i'olarea venelor pulmonare
22
.
Gltrasunetele de +nalt (recven! 81;#G: aplicate epicardic determin le'iuni
transmurale< strict +n 'ona !intit. 3tudiile e(ectuate p/n +n pre'ent relev (aptul c metoda este
e(icient i sigur< +ns conclu'iile sunt determinate de loturi mici de pacien!i< tehnica (iind +n
plin evaluare
23
.
*&la!ia cu D*352 8Dight ampli(ication &E stimulated emission o( radiation: se &a'ea'
doar pe studii experiemntale< (iecare le'iune e(ectu/ndu.se +n aproximativ 4" de secunde
24
.
0ompar/nd metoda clasic chirurgical )a'e ;;; cu cea e(ectuat cu autorul energiilor
alternative +n ce privete procentul de ritm sinusal postoperator s.a o&servat c este superioar
878<3H vs 83<,H:< indi(erent de tipul i durata #*
2"
.
Fricum pacien!ii supui oricrei proceduri de a&la!ie chirurgical au o pro&a&ilitate
mult mai mare de a UscpaK de #* dec/t un grup de control 8,%<4Z8"<4H vs 47<2Z$%<,H: iar
a&la!ia &iatrial determin o rat de ritm sinusal mult mai mare dec/t doar a&la!ia atriului st/ng
8,2<%Z87<1H vs 8$<1Z73<4H:
2$
.
I)'i&a$iil% a"la$i%i &9i#*#i&al%
Tehnologia actual de a&la!ie chirurgical permite e(ectuarea procedurii cu o rat (oarte
sc'ut de mortalitate i cu un acces minim inva'iv. 5ste necesar (ormarea unei echipe +ntre
electro(i'iolog i chirurg i pentru selec!ia corect a pacien!ilor precum i monitori'area
acestora postinterven!ie.
;ndica!iile curente ale a&la!iei chirurgicale sunt@ pacien!ii cu #* simptomatic supui
unei alte interven!ii chirurgicale cardiace i pacien!ii cu #* asimptomatic care necesit o
interven!ie cardiac i la care riscurile sunt minime
27
. -ac nu este preva'ut o alt procedur
chirurgical cardiac a&la!ia #* se recomand la pacien!ii simptomatici< care pre(er aceast
133
metod sau la care una sau mai multe interven!ii endocavitare prin cateter au euat sau care nu
sunt candida!i pentru a&la!ia prin cateter.
A"la$ia !i"#ila$i%i at#ial% &o)&o(it%)t/ alto# i)t%#.%)$ii &9i#*#i&al% &a#'ia&%
Pacien!ii cu #* care urmea' s (ie supui unei interven!ii chirurgicale cardiace 8pentru
valvulopatii sau ponta aorto.coronarian: pot e(ectua concomitent cu aceast procedur i
a&la!ia #*. *cetia pot pre'enta un risc crescut dac sunt mai v/rstnici< au (unc!ia ventricular
st/ng posi&il deteriorat precum i alte comor&idit!i
28.31
. 3.a constatat c pacien!ii cu #*
supusi unui ponta aorto.coronarian pre'int o supravie!uire tardiv mai redus dec/t cei (r
#*
3%<31
. *cetia au i o mortalitate peri.operatorie mai mare< ca cei suspui prote'rii valvei
aortice i mitrale
28<2,
. =n conclu'ie< +n aceste situa!ii< #* este un (actor independent de risc
pentru deces. 5ste controversat totui ideea c< asocierea procedurii 0ox.)a'e la corec!ia
chirurgical a valvei mitrale la pacien!ii care au i #*< o(er o supravie!uire mai lung dec/t +n
lipsa acestei proceduri
32<33
.
Pacien!ii cu #* persistent de tip longstanding 8cu o durat ne+ntrerupt de minim 12
luni: supui corec!iei chirurgicale a valvei mitrale au o ans de " p/n la 33 H de a (i
converti!i spontan la ritm sinusal la 12 luni
34.37
. Da 2 ani postprocedur doar 12H dintre
pacien!ii cu #* persistent i 47H din cei cu #* paroxistic sunt +n ritm sinusal +n a&sen!a
tratamentului
38
. -at (iind aceste considera!ii este recomanda&il s se practice i a&la!ia #*
concomitent cu interven!ia chirurgical cardiac. *st(el< s.au raportat rate de succes +ntre $" i
,"H la $ luni pentru pacien!ii supui concomitent unei interven!ii corectoare cardiace i
a&la!iei de #*< (iind mari varia!ii +ntre centre
23
. -i(eren!ele s.ar putea datora experien!ei
chirurgilor< tehnicilor utili'ate i mai ales tipului de le'iuni practicate. Pe termen lung
re'ultatele au (ost mai &une cu c/t le'iunile au (ost mai extinse. 5(ectuarea concomitent a
i'olrii doar a venelor pulmonare +n #* persistent de tip longstanding are re'ultate mult mai
sla&e dec/t a&la!ia liniar a atriului st/ng< cu mari varia!ii +n (unc!ie de centru 821.,"H:
22<4%
.
*&la!ia liniar a am&elor atrii 8procedura 0ox.)a'e ;;;: duce la rate de succes mult mai &une
dec/t a&la!ia liniar doar a atriului st/ng 887\"" vs 73\4H< dup o perioad de urmrire de 3
ani:
2$
. Gtili'/nd noile tehnologii de a&la!ie cu surse de energie precum radio(recven!a<
microundele i crioa&la!ia< pe loturi mici de pacien!i< s.au +nregistrat rate de succes varia&ile
+ntre 44 i ,4H
3".38
. Procedura clasic de tip )a'e determin o scdere a riscului de accident
vascular cere&ral la 1% ani de p/n su& 1H
1%<11<13
.
134
Printre complica!iile rare care pot surveni datorit a&la!iei chirurgicale se numr (istula
atrio.eso(agian i le'area arterelor coronare
41<42
. 3teno'a de vene pulmonare nu a (ost +nc
raportat.
0hiar dac +nc nu a (ost studiat prospectiv aceast metod de a&la!ie a #*< e(ectuarea
concomitent a acesteia cu o interven!ie chirurgical cardiac este indicat< deoarece nu numai
c prelungete supravie!uirea dar scade i evenimentele cardiace adverse viitoare< cu un risc
sc'ut de complica!ii.
A"la$ia &9i#*#i&al/ :,ta)'4alo)%; a !i"#ila$i%i at#ial%
*&la!ia chirurgical a #* se poate practica i (r a se e(ectua concomitent cu o
interven!ie chirurgical cardiac. 5ste o metod denumit +n literatura de specialitate Jstand.
aloneK. Presupune tehnici mai pu!in inva'ive< care utili'ea' de o&icei toracoscopia asistat
videoscopic.
2ata de succes la pacien!ii cu #* supui procedurii 0ox.)a'e de tip Jstand.aloneK la
14 ani posta&la!ie este de ,2H. =n lipsa oricrui antiaritmic aceasta este de numai 8%H.
#actorul de risc pentru recuren!ele tardive este vechimea #*
43
.
P/n +n pre'ent sunt pu&licate (oarte pu!ine studii< cu un numr redus de pacien!i i
perioade scurte de urmrireA de aceea nu se pot (ace compara!ii cu alte metode de a&la!ie a #*.
*pari!ia unui ghid de raportare a studiilor de a&la!ie chirurgical va (acilita o&!inerea unor date
compara&ile +n ce privete re'ultatele
44
.
A"la$ia %pi&a#'i&/ a !i"#ila$i%i at#ial%
Practica clinic a (ost revolu!ionat de apari!ia a&la!iei prin cateter ca metod
terapeutic a tul&urrilor de ritm. 5xist dea c/teva aritmii care pot (i vindecate cu o rat +nalt
de succes prin aceast metod. -e aproximativ un deceniu a&la!ia se utili'ea' i +n terapia #*<
a&ordul standard (iind pe cale endocardic. )ai recent s.au de'voltat i tehnici de cartogra(iere
epicardic< utili'ate +n a&la!ia tahicardiei ventriculare
4"
< apoi a cilor accesorii
4$
< a aritmiilor
atriale
47
i a #*
47
. 2ata +nalt de succes a a&la!iei #* prin procedee chirurgicale a impus
evaluarea cartogra(ierii i a&la!iei epicardice a aritmiilor atriale la o anumit categorie de
pacien!i
27
. P/n +n pre'ent s.a dovedit a (i o tehnic sigur i e(icient< asociindu.se cu o rat
sc'ut de complica!ii.
13"
F cau' maor de eec a unei proceduri de a&la!ie endocardic este locali'area
circuitului mai aproape de epicard. 5ecul mai multor tentative de a&la!ie endocardic<
existen!a unei contraindica!ii pentru aceasta< pre'en!a unor trom&i< a&ordul transseptal di(icil
sau imposi&il 8ex. un de(ect septal interatrial +nchis cu un dispo'itiv: sunt indica!ii posi&ile
pentru un a&ord epicardic.
Pericardul are o (oi! visceral i una parietal. 2e(lec!ia pericardului la nivelul venelor
pulmonare a peretelui posterior a atriului st/ng i al venelor cave determin (ormarea a 2
sinusuri care permit cartogra(ierea epicardic. 3inusul transvers permite trecerea cateterului de
la st/nga la dreapta printre cele 2 mari artere de la &a'a cordului 8(igura 2: iar cel o&lic
studierea i cartogra(ierea peretelui postero.in(erior al ventriculului st/ng i cel posterior al
atriului st/ng 8inclusiv ligamentul lui )arshall:. *natomia complex a atriului st/ng a ucat un
rol important +n de'voltarea tehnologiei de a&la!ie prin a&ord endocardic i epicardic.
0ateterele au evoluat de la cele de 4 mm la cel iriga&il i apoi de 8 mm< la catetere
multielectrod sau tip &alon< energiile utili'ate (iind diverse.
#igura 2. 3inusurile pericardice 890;.vena cav in(erioar< 903.
vena cav superioar:. .
Da nivelul epicardului se gsesc plexurile ganglionare i ligamentul lui )arshall<
structuri (oarte importante +n (i'iopatologia #*. Pe cale epicardic a&ordul acestora se poate
(ace su& directa vi'uali'are. *t/t pe cale endocardic c/t i epicardic exist riscul distrugerii
unor structuri anatomice importante +n timpul aplica!iilor. *&ordul epicardic are ca avanta
posi&ilitatea crerii unui (als pneumotorax prin degon(larea unui plam/n i ast(el evitarea
13$
acestor complica!ii. 0ele 2 metode pot (i com&inate atunci c/nd se reali'ea' a&la!ia peretelui
posterior al atriului st/ng 8metoda hi&rid:
48
.
7i&liogra(ie
1. Williams C)< Gngerleider 2)< Do(land M?< 0ox CD. De(t atrial isolation@ neI techniPue (or the
treatment o( supraventricular arrhEthmias. J %horac Cardio5a$c .ur' 1,8%A 8%@ 373Z38%.
2. 3cheinman ))< )oradE #< 1ess -3< Mon'ale' 2. 0atheter.induced a&lation o( the atrioventricular
unction to control re(ractorE supraventricular arrhEthmias. JAMA< 1,82A 248@ 8"1Z8"".
3. Muiraudon M)< 0am&el 03< Cones -D et al. 0om&ined sinoatrial node atrioventricular node isolation@ *
surgical alternative to his &undle a&lation in patients Iith atrial (i&rillation. Circulation 1,8"A 72@ ;;;.22%.
4. 0ox CD< 0anavan T5< 3chuessler 27 et al. The surgical treatment o( atrial (i&rillation. ;;. ;ntraoperative
electrophEsiologic mapping and description o( the electrophEsiologic &asis o( atrial (lutter and atrial
(i&rillation. J %horac Cardio5a$c .ur' 1,,1A1%1@4%$Z42$.
". 0ox CD< 3chuessler 27< -b*gostino 1C Cr et al. The surgical treatment o( atrial (i&rillation. ;;;.
-evelopment o( a de(initive surgical procedure. J %horac Cardio5a$c .ur' 1,,1A1%1@"$,Z"83.
$. 0ox CD. The surgical treatment o( atrial (i&rillation. ;9. 3urgical techniPue. J %horac Cardio5a$c .ur'
1,,1A1%1@"84 Z",2.
7. 0ox CD< *d B< Pala''o T. ;mpact o( the ma'e procedure on the stro>e rate in patients Iith atrial
(i&rillation. J %horac Cardio5a$c .ur' 1,,,A118@833Z 84%.
8. 0ox CD< CaPuiss 2-< 3chuessler 27< 7oineau CP. )odi(ication o( the ma'e procedure (or atrial (lutter
and atrial (i&rillation. ;;. 3urgical techniPue o( the )a'e ;;; procedure. C Thorac 0ardiovasc 3urg< 1,,"A
11%@ 48"Z4,".
,. #ein&erg )3< Waggoner *-< ?ater ?) et al. 2estoration o( atrial (unction a(ter the ma'e procedure (or
patients Iith atrial (i&rillation. *ssessment &E -oppler echocardiographE. Circulation 1,,4A,%8"
Pt2:@;;28"Z;;2,2.
1%. )c0arthE P)< Millinov *)< 0astle D et al. The 0ox.)a'e procedure@ the 0leveland 0linic experience.
.emin %horac Cardio5a$c .ur' 2%%%A12@2"Z2,.
11. Prasad 3)< )aniar 13< 0amillo 0C et al. The 0ox ma'e ;;; procedure (or atrial (i&rillation@ long.term
e((icacE in patients undergoing lone versus concomitant procedures. J %horac Cardio5a$c .ur'
2%%3A12$@1822Z1828.
12. 2aanani 5< *l&age *< -avid T5 et al. The e((icacE o( the 0ox4ma'e procedure com&ined Iith mitral
valve surgerE@ a matched control studE. &ur J Cardiothorac .ur' 2%%1A1,@438Z442.
13. 3cha(( 19< -earani C*< -alE 20 et al. 0ox.)a'e procedure (or atrial (i&rillation@ )aEo 0linic
experience. .emin %horac Cardio5a$c .ur' 2%%%A12@3% Z37.
14. -oll B< ?ornherr P< *upperle 1 et al. 5picardial treatment o( atrial (i&rillation using crEoa&lation in an
acute o((.pump sheep model. %horac Cardio5a$c .ur' 2%%3A"1@2$7Z273.
1". 3antiago T< )elo C< Mouveia 21 et al. 5picardial radio(rePuencE applications@ in vitro and in vivo
studies on human atrial mEocardium. &ur J Cardiothorac .ur' 2%%3A24@481Z 48$.
1$. Thomas 3P< MuE -C< 7oEd *0< et al. 0omparison o( epicardial and endocardial linear a&lation using
handheld pro&es. Ann %horac .ur' 2%%3A7"@"43Z"48.
17. van 7ra>el TC< 7olotin M< 3alleng ?C et al. 5valuation o( epicardial microIave a&lation lesions@
histologE versus electrophEsiologE. Ann %horac .ur' 2%%4A78@13,7Z14%2.
18. )el&E 3C< Qierer *< ?aiser 3P et al. 5picardial microIave a&lation on the &eating heart (or atrial
(i&rillation@ the dependencE o( lesion depth on cardiac output. J %horac Cardio5a$c .ur' 2%%$A132@3""Z
3$%.
1,. Dall 30< )el&E 3C< 9oeller 2? et al. The e((ect o( a&lation technologE on surgical outcomes a(ter the
0ox.ma'e procedure@ a propensitE analEsis. J %horac Cardio5a$c .ur' 2%%7A133@38, Z3,$.
2%. )aessen CM< Bis C#< 3meets CD< 9ainer C< )ochtar 7. 7eating.heart surgical treatment o( atrial
(i&rillation Iith microIave a&lation. Ann %horac .ur' 2%%2A 74@ 313%7Z31311.
137
21. *ccord 25< van 3uElen 2C< van 7ra>el TC< )aessen CM. Post.mortem histologic evaluation o(
microIave lesions a(ter epicardial pulmonarE vein isolation (or atrial (i&rillation. Ann %horac .ur'
2%%"A 8%@ 881Z
887.
22. Maita #< 2iccardi 2< 0aponi - et al. Dinear crEoa&lation o( the le(t atrium versus pulmonarE vein
crEoisolation in patients Iith permanent atrial (i&rillation and valvular heart disease@ correlation o(
electroanatomic mapping and long term clinical results. Circulation 2%%"A111@13$ Z142.
23. Binet C< 2oPues O< 3eitel&erger 2 et al. 3urgical a&lation o( atrial (i&rillation Iith o((.pump< epicardial<
high.intensitE (ocused ultrasound@ results o( a multicenter trial. J %horac Cardio5a$c .ur'
2%%"A13%@8%3Z 8%,.
24. Williams )2< 0asher C)< 2usso )C et al. Daser energE source in surgical atrial (i&rillation a&lation@
Preclinical experience. Ann %horac .ur' 2%%$A 82@ 22$%Z22$4.
2". ?hargi ?< 1utten 7*< Dem>e 7< -ene>e T. 3urgical treatment o( atrial (i&rillation@ * sEstematic revieI.
&ur J Cardiothorac .ur' 2%%"A 27@ 2"8Z2$".
2$. 7arnett 3-< *d B. 3urgical a&lation as treatment (or the elimination o( atrial (i&rillation@ * meta.
analEsis. J %horac Cardio5a$c .ur' 2%%$A 131@ 1%2,Z1%3".
27. 1234512*450*3 5xpert 0onsensus 3tatement on 0atheter and 3urgical *&lation o( *trial #i&rillation
2ecommandations (or Personnel< PolicE< Procedures and #olloI.up. &uropace 2%%7A,8$:@33".7,
28. Dim 5< 7arloI 0W< 1osseinpour *2 et al. ;n(luence o( atrial (i&rillation on outcome (olloIing mitral
valve repair. Circulation 2%%1A1%4 812 3uppl 1:@;", Z;$3.
2,. Bgaage -D< 3cha(( 19< 7arnes 3* et al. Prognostic implications o( preoperative atrial (i&rillation in
patients undergoing aortic valve replacement@ is there an argument (or concomitant arrhEthmia surgerE_
Ann %horac .ur' 2%%$A82@13,2Z13,,.
3%. Bgaage -D< 3cha(( 19< )ullanE 0C et al. -oes preoperative atrial (i&rillation in(luence earlE and late
outcome o( coronarE arterE &Epass gra(ting_ J %horac Cardio5a$c .ur' 2%%7A133@182Z18,.
31. 6uader )*< )c0arthE P)< Millinov *) et al. -oes preoperative atrial (i&rillation reduce survival a(ter
coronarE arterE &Epass gra(ting_ Ann %horac .ur' 2%%4A77@1"14 Z1"22.
32. 7ando ?< ?o&aEashi C< ?osa>ai N et al. ;mpact o( 0ox ma'e procedure on outcome in patients Iith
atrial (i&rillation and mitral valve disease. J %horac Cardio5a$c .ur' 2%%2A124@"7"Z"83.
33. 0haput )< 7ouchard -< -emers P et al. 0onversion to sinus rhEthm does not improve long.term
survival a(ter valve surgerE@ insights (rom a 2%ZEear (olloI.up studE. &ur J Cardiothorac .ur'
2%%"A28@2%$ Z
21%.
34. *&reu #ilho 0*< Dis&oa D*< -allan D* et al. 5((ectiveness o( the ma'e procedure using cooled.tip
radio(rePuencE a&lation in patients Iith permanent atrial (i&rillation and rheumatic mitral valve disease.
Circulation 2%%"A1128, 3uppl:@;2% Z;2".
3". *>pinar 7< 3anisoglu ;< Muden ) et al. 0om&ined o((.pump coronarE arterE &Epass gra(ting surgerE and
a&lative therapE (or atrial (i&rillation@ earlE and mid.term results. Ann %horac .ur' 2%%$A81@1332Z7.
3$. -ene>e T< ?hargi ?< MreIe P1 et al. 5((icacE o( an additional )*Q5 procedure using cooled.tip
radio(rePuencE a&lation in patients Iith chronic atrial (i&rillation and mitral valve disease. * randomi'ed
prospective trial. &ur Heart J 2%%2A23@""8 Z"$$.
37. -ou>as M< 3amani BC< *lexiou 0 et al. De(t atrial radio(rePuencE a&lation during mitral valve surgerE
(or continuous atrial (i&rillation@ a randomi'ed controlled trial. JAMA 2%%"A2,4@2323Z232,.
38. 3chuet' *< 3chul'e 0C< 3arvana>is ?? et al. 3urgical treatment o( permanent atrial (i&rillation using
microIave energE a&lation@ a prospective randomi'ed clinical trial. &ur J Cardiothorac .ur'
2%%3A24@47"Z 48%.
3,. 1anda B< 3cha(( 19< )orris CC et al. Futcome o( valve repair and the 0ox ma'e procedure (or mitral
regurgitation and associated atrial (i&rillation. J %horac Cardio5a$c .ur' 1,,,A118@$28Z$3".
4%. Millinov *)< 7havani 3< 7lac>stone 51 et al. 3urgerE (or permanent atrial (i&rillation@ impact o( patient
(actors and lesion set. Ann %horac .ur' 2%%$A82@"%2Z"13.
41. Millinov *)< Pettersson M< 2ice TW. 5sophageal inurE during radio(rePuencE a&lation (or atrial
(i&rillation. J %horac Cardio5a$c .ur' 2%%1A122@123, Z124%.
42. )anasse 5< )edici -< Mhiselli 3 et al. De(t main coronarE arterial lesion a(ter microIave epicardial
a&lation. Ann %horac .ur' 2%%3A7$@27$Z277.
43. Pruitt C0< Da''ara 22< -Ior>in M1 et al. TotallE endoscopic a&lation o( lone atrial (i&rillation@ initial
clinical experience. Ann %horac .ur' 2%%$A81@132"Z3%.
44. 3hemin 2C< 0ox CD< Millinov *) et al. Muidelines (or reporting data and outcomes (or the
surgical treatment o( atrial (i&rillation. Ann.%horac .ur' 2%%7A83@122"Z123%.
138
4". 3osa 5< 3canavacca )< db*vila * et al. Bonsurgical transthoracic epicardial catheter a&lation to treat
recurrent ventricular tachEcardia occurring late a(ter mEocardial in(arction. J Am Coll Cardiol
2%%%A3"@1442Z144,.
4$. 9alderra&ano )< 0esario -*< Ci 3 et al. Percutaneous epicardial mapping during a&lation o( di((icult
accessorE pathIaEs as an alternative to cardiac surgerE. Heart 9h(thm 2%%4A1@311Z31$.
47. 3chIei>ert 2*< 3ali&a W;< Tomassoni M et al. Percutaneous pericardial instrumentation (or endo.
epicardial mapping o( previouslE (ailed a&lations. Circulation 2%%3A1%8@132, Z133".
48. Pa> 1B< 1Iang 0< Dim 15 et al. 1E&rid epicardial and endocardial a&lation o( persistent or permanent
atrial (i&rillation@ a neI approach (or di((icult cases. J Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%7A18@,17Z,23.
A"la$ia &9i#*#i&al/ a !i"#ila$i%i at#ial% &a (%to'/ t%#ap%*ti&/ a&t*al/
#i&rila!ia atrial 8#*: este cea mai (recvent tul&urare de ritm +nt/lnit +n practica
medical. 3e asocia' cu multiple comor&idit!i i o mortalitate important determinate mai
ales de evenimentele trom&oem&olice
1
. 0ontrolul ritmului prin terapie medical se soldea' cu
eec +n 8" H din ca'uri la 2 ani
2
.
#i&rila!ia atrial se asocia' (recvent cu valvulopatiile dar corec!ia chirurgical a
acestora nu determin controlul ulterior al aritmiei. Postoperator persisten!a aritmiei este
(recvent +nt/lnit la pacien!ii cu #* persistent i paroxistic cu durat de peste 1 an
3
. -e
aceea< a aprut ideea lui 0ox de a incerca controlul ritmului intraoperator prin practicarea
a&la!iei chirugicale de tip ma'e
4<"
. *st(el controlul ritmului prin procedura ma'e utili'/nd
curen!ii de radio(recven! s.a dovedit superior celui prin terapie medical
$
. ;n pre'ent< tehnicile
minim inva'ive sunt +n curs de a deveni standardul +n tratamentul valvulopatiilor atrio.
ventriculare. Bumrul procedurilor i e(icacitatea acestora a crescut odat cu de'voltarea
tehnicilor de a&la!ie chirurgical minim inva'iv a #*.
Procedurile chirurgicale conven!ionale presupun sternotomie median 8(ig.1: indi(erent
de tehnic< surs de energie sau paternul le'iunilor e(ectuate< +n paralel sau nu< cu interven!ia
de corec!ie a unei a(ec!iuni structurale cardiace. 3ternotomia median implic o spitali'are mai
lung prin recuperarea mai +ndelungat i comor&idit!ile asociate 8alterarea mecanicii
respiratorii< insta&ilitatea sternului< mediastinit< etc:. *cestea repre'int un incovenient at/t
pentru pacient c/t i pentru medic.
13,
#igura 1. 3ternotomia median< care expune cordul i
marile vase< este primul timp opertaor in interven!iile
conven!ionale de corec!ie a unor a(ec!iuni structurale
cardiace.
Procedurile minim inva'ive implic orice alt inci'ie 8toracotomie sau
minitoracotomie: dec/t cea median< sternal< care determin vi'uali'area direct sau
toracoscopic a cordului< prin care se practic a&la!ia epicardic a #*. ;nci'iile pot (i &ilaterale
sau doar unilaterale 8drept sau st+ng:. )initoracotomia dreapt este din ce in ce mai (recvent
utili'at 8(ig.2:. Procedurile minim inva'ive implic un timp de ventila!ie mecanic mai scurt<
durere postoperatorie mai redus< recuperare mai rapid in ciuda unei durate mai mari de
clampare aortei i de &E.pass cardiopulmonar:.
#igura 2. Procedura minim inva'iv de corec!ie a valvulopatiilor
i de a&la!ie a #* prin e(ectuarea unei inci'ii de 3., cm +n
spa!iul ;9 intercostal drept. .
14%
*&la!ia chirurgical a #* se poate (ace pe cord &at/nd sau nu 8cardioplegic:. ;n
minitoracotomia dreapt &E.passul cardio.pulmonar se practic prin canularea arterei i venei
(emurale comuneA se (ace clamparea endoaortic a aortei ascendente cu &alon i canularea
secundar a venei cave superioare via vena ugular intern dreapt 8(ig. 3:. Prin intermediul
unei inci'ii +n antul in(ramamar drept se introduce materialul protetic. Prin alte 3 inci'ii se
introduc video camera i instrumentele necesare interven!iei.
Port camera
Port instrument
Port de lucru
Canularea pentru by-passul cardio-pulmonar
#igura 3. 3chema inci'iilor practicate in toracoscopia dreapt.
*&la!ia epicardic a #* concomitent sau nu cu interven!ia chirurgical de corec!ie a
valvulopatiilor se poate asocia cu necesitatea de implantare a unui pacema>er. Totui< teoretic<
o parte dintre pacien!ii implanta!i pot avea de (apt o &oala de nod sinusal pre.existent. 2ata
postoperatorie a s/ngerrilor este crescut la pacien!ii supui concomitent a&la!iei #*. *cest
lucru se datorea' mai ales le'iunilor din tehnica Ucut and seIK. -ac energia utili'at este
radio(recven!a sau crioa&la!ia se pare c aceast complica!ie are de (apt o rat mult mai oas
7.
13
.
*&la!ia endocardic prin cateter a #* nu are +nc re'ultate optime< in ciuda celor mai
+nalte tehnologii. 0om&inarea i'olrii venelor pulmonare cu le'iunile liniare la nivelul istmului
mitral si urechiuei au +m&unt!it rata de succes a acesteia< de la "7H la un an la "3H la 3
ani
14
. 2epetarea procedurii< o tehnic mai complex i +n mai multe etape duce la re'ultate mult
mai &une< +ns i la costuri mai mari
1"<1$
. ;n compara!ie< a&la!ia epicardic a atriului st/ng
determin o rat de succes de 8"H la 2 ani< dup o singur procedur
17
. *socierea de le'iuni i
la nivelul atriului drept crete rata de succes la ,4H
12
.
141
Urechiusa
dreapta
Tehnicile de a&la!ie minim inva'iv a #* permit e(ectuarea de le'iuni &iatriale sau doar
la nivelul atriului st/ng pe cordul +n activitate. *cest lucru este un mare avanta deoarece noile
concepte (i'iopatologice pe care se &a'ea' a&la!ia #* presupune pe l/ng i'olarea (ocarelor
ecopice de la nivelul venelor pulmonare i a&la!ia unor situsuri cu electrograme complex
(ragmentate< tehnic posi&il doar prin mapping pe un cord &at/nd. ;ns toate procedeele de
mapping citate +n literatur s.au e(ectuat la pacien!i cu #* i'olat 8Ulone atrial (i&rillationK: iar
su&stratul aritmiei era &iatrial. Pro&a&il ca pacien!ii cu valvulopatii i #* au un mecanism
(i'iopatologic distict din moment ce se o&!in re'ultate (oarte &une doar prin tehnica ma'e i nu
sunt necesare proceduri de a&la!ie mult mai complexe.
Procedura de ma'e 0ox presupune o succesiune de le'iuni &iatriale 8(ig.4:@ i'olarea +n
&loc a venelor pulmonare 8sau a peretelui posterior al atriului st/ng: sau separat a celor
ispilaterale< e(ectuarea unei linii mitrale 8epicardic sau endocardic: prin care se separ istmul
mitral de venele pulmonare< a unei linii cavocavale< la nivelul sinusului coronarian< valvei
tricuspide i4sau septului interatrial. ;'olarea urechiuei drepte i4sau st/ngi poate completa
procedura
18
.
VCS
U#%&9i*,a
'#%apta
Val.a
t#i&*,pi'a
U#%&9i*,a
,ta)a
VPSD VPSS
VPID VPIS
VCI
Val.a
(it#ala
#igura 4. De'iunile atriale st/ngi e(ectuate prin procedura 0ox ma'e 8903 vena cav superioar< 90; vena cav
in(erioar< 9P3-.vena pulmonar superioar dreapt< 9P;-.vena pulmonar in(erioar dreapt< 9P33.vena
pulmonar superioar st/ng< 9P;3.vena pulmonar in(erioar st/ng:.
Gtili'area unor surse diverse de energie 8radio(recven!< crioa&la!ie< microunde< ultrasunete<
etc: a +nlocuit in timp &isturiul utili'at ini!ial la executarea le'iunilor din procedura Jcut and
seIK. 0hiar dac nu s.a sta&ilit +nc o legtur +ntre tipul le'iunilor i rata de conversie la ritm
142
sinusal se tie clar c le'iunile tre&uie s (ie transmurale pentru ca rata de succes s (ie
semni(icativ. ;n timp ce e(ectuarea de linii la nivelul atriului st/ng este esen!ial +n a&la!ia #*<
asocierea de linii la nivelul atriului drept crete rata de implant de pacema>er posta&la!ie
1,
.
5(icacitatea a&la!iei atriului st/ng 8i'olarea venelor pulmonare plus o linie la nivelul
inelului mitral i pla(onului atriului st/ng: versus cea &iatrial 8la care se asocia' o linie
cavocaval< cavotricuspidian i perete lateral: este discuta&il. F metaanali' a studiilor
pu&licate +ntre 1,," i 2%%" a artat superioritatea a&la!iei &iatriale +n men!inerea ritmului
sinusal pe termen lung
2%
. Gn studiu randomi'at ce a comparat cele 2 tehnici in ce privete rata
de ritm sinusal la 28 de luni posta&la!ie a artat c re'ultatele sunt compara&ile
17
. ;n ca'ul #*
asociat valvulopatiiilor mitrale i'olarea venelor pulmonare i e(ectuarea unei linii la nivelul
inelului mitral determin controlul acestei aritmii 8adic a ritmului sinusal i a evenimentelor
trom&oem&olice:
21
. Bu aceleai &ene(icii se o&!in prin e(ectuarea de linii la nivelul atriului
drept< septului i &a'a urechiuei st/ngi
22
.
Gn sumar al studiilor randomi'ate de a&la!ie &iatrial versus atrial st/ng pu&licate
+ntre 2%%" i 2%%, este pre'entat in ta&elul ;.
Ta&elul ;. 2e'ultatele trialurilor randomi'ate de a&la!ie a (i&rila!iei atriale prin a&la!ia &iatrial versus atriu st/ng
8l a avut 4 grupuri@ cu a&la!ie &iatrial versus i'olarea venelor pulmonare cu $7."H dintre pacien!i +n ritm sinusal
dup perioada de urmrire versus i'olarea venelor pulmonare plus alte linii la nivelul atriului st/ng cu "7."H
dintre pacien!i +n ritm sinusal dup perioada de urmrire versus grupul de control adic (r a&la!ieA m a avut 3
grupuri@ i'olarea venelor pulmonare cu ,%H dintre pacienti (r (i&rila!ie atrial versus ma'e &iatrial cu 8"H
dintre pacien!i +n ritm sinusal versus grupul de control:.
3tudiu Br. pacienti *triu st/ng
8H ritm sinusal:
7iatrial
8H ritm sinusal:
Wang et al.
17
2,, 8"H 84H
*l&recht et al.
23
$% ,%Hm 8"H
3rivastava et al.
24
1$% $7."H4"7."Hl $2."H
5nergia utili'at a (ost curen!ii de radio(recven!a 80o&ra *dhere OD 3Estem: sau microundele
8#lex 1% *&lation 3Estem:< cu autorul crora s.a e(ectuat o i'olare +n &loc a venelor pulmonare
8U&ox lesionK:. 2e'ultatele (oarte di(erite se pot datora grupurilor neomogene de pacien!i
inclui in studiu 8pacien!i cu valvulopatie mitral i a&latia concomitent a (i&rila!iei atriale dar
143
i cu (i&rila!ie atrial i'olat: dar i le'iunilor incomplete sau netransmurale determinate de
microunde.
-atele pu&licate p/na +n pre'ent sunt insu(iciente pentru a (ace o compara!ie +ntre
a&la!ia minim inva'iv 8cel mai (recvent prin radio(recven!: i cea prin sternotomie
conven!ional median.
7i&liogra(ie
1. 5'e>oIit' )-< Betre&>o P;. *nticoagulation in management o( atrial (i&rillation. Curr >pin Cardiol.
2%%3A18@2$Z31.
2. Dundstrom T< 2Edan D. 0hronic atrial (i&rillation. Dong.term results o( direct current conversion. Acta
Med .cand. 1,88A223@"3Z",.
3. ?aIaguchi *T< ?osa>ai N< 3asa>o N< et al. 2is>s and &ene(its o( com&ined ma'e procedure (or atrial
(i&rillation associated Iith organic heart disease. J Am Coll Cardiol. 1,,$A 28@,,1Z,,3.
4. 0ox CD< 7oineau CP< 3chuessler 27< et al. )odi(ications o( the ma'e procedure (or atrial (lutter and
atrial (i&rillation. ;. 2ationale and surgical results. J %horac Cardio5a$c .ur'. 1,,"A11%@473Z484.
". 0ui N6< 3un D7< Di N< et al. ;ntraoperative modi(ied 0ox mini.ma'e (or long.standing persistent atrial
(i&rillation. Ann %horac .ur'. 2%%8A8"@1283Z128,.
$. von Fppel G< )asani B< Fb0allaghan P< et al. )itral valve surgerE plus concomitant atrial (i&rillation
a&lation is superior to mitral valve surgerE alone Iith an intensive rhEthm control strategE. &ur J
Cardiothorac .ur'. 2%%,A3"@$41Z$"%.
7. 1anda B< 3cha(( 19< )orris CC< et al. Futcome o( valve repair and 0ox ma'e procedure (or mitral
regurgitation and associated atrial (i&rillation. J %horac Cardio5a$c .ur'. 1,,,A118@$28Z$3".
8. Catene )7< )arcial )7< Tarasoutchi #< et al. ;n(luence o( the ma'e procedure on the treatment o(
rheumatic atrial (i&rillation Z evaluation o( rhEthm control and clinical outcome in a comparative studE.
&ur J Cardiothorac .ur'. 2%%%A17@ 117Z124.
,. 0hen )0< 0hang CP< Muo M7< 0hang 1W. *trial si'e reduction as a predictor o( the success o(
radio(rePuencE ma'e procedure (or chronic atrial (i&rillation in patients undergoing concomitant val
vular surgerE. J Cardio5a$c &lectroph($iol. 2%%1A12@8$7Z874.
1%. -ene>e T< ?hargi ?< MreIe P< et al. 5((icacE o( an additional )a'e procedure using cooled.tip
radio(rePuencE a&lation in patients Iith chronic atrial (i&rillation and mitral valve disease. *
randomi'ed< prospective trial. &ur Heart J. 2%%2A23@""8Z"$$.
11. 7ando ?< ?o&aEashi C< ?osa>ai N< et al. ;mpact o( 0ox ma'e procedure on outcome in patients Iith
atrial (i&rillation and mitral valve disease. J %horac Cardio5a$c .ur'. 2%%2A124@"7"Z"83.
12. *>pinar 7< Muden )< 3ag&as 5< et al. 0om&ined radio(rePuencE modi(ied ma'e and mitral valve
procedure through a port.access approach@ 5arlE and mid.term results. &ur J Cardiothorac .ur'.
2%%3A24@223Z23%.
13. -e Dima MM< ?alil 2*?< Deiria TDD< et al. 2andomi'ed studE o( surgerE (or patients Iith permanent
atrial ( i&rillation as a result o( mitral valve disease. Ann %horac .ur'. 2%%4A77@ 2%8,Z2%,".
14. Maita #< 0aponi -< 3caglione )< et al. Dong.term clinical results o( tIo di((erent a&lation strategies in
patients Iith paroxEsmal and persistent atrial (i&rillation. Circ Arrh(thm &lectroph($iol. 2%%8A14@2$,Z
27".
1". -i 7iase D< 5laEi 03< #ahmi T3< et al. *trial (i&rillation a&lation strategies (or paroxEsmal patients@
2andomi'ed comparison &etIeen di((erent techniPues. Circ Arrh(thm &lectroph($iol. 2%%,A2@113Z11,.
1$. ?haE>in N< Wang O< Batale *< et al. 0ost comparison o( a&lation versus antiarrhEthmic drugs as (irst.
line therapE (or atrial (i&rillation@ *n economic evaluation o( the 2**#T pilot studE. J Cardio5a$c
&lectroph($iol. 2%%,A2%@7Z12.
17. Wang C< )eng O< Di 1< et al. Prospective randomi'ed comparison o( le(t atrial and &iatrial
radio(rePuencE a&lation in the treatment o( atrial (i&rillation. &ur J Cardio)%horac .ur'. 2%%,A3"@11$Z
122.
144
18. ?hargi ?< 1utten 7*< Dem>e 7< -ene>e T. 3urgical treatment o( atrial (i&rillation@ * sEstematic revieI.
&ur J Cardiothorac .ur'. 2%%"A2"@2"8Z2$".
1,. Millinov *)< )c0arthE P). *dvances in the surgical treatment o( atrial (i&rillation. Cardiol Clin.
2%%4A22@147Z1"7.
2%. 7arnett 3< *d B. 3urgical a&lation as treatment (or the elimination o( atrial (i&rillation@ * meta.analEsis.
J %horac Cardio5a$c .ur'. 2%%$A131@1%2,Z1%3".
21. 0ox CD. 3urgical treatment o( atrial (i&rillation@ * revieI. &uropace. 2%%3A"@32%Z32,.
22. Binet C< 2oPues O< 3eitel&erger 2< et al. 3urgical a&lation o( atrial (i&rillation Iith o((.pump< epicardial<
high.intensitE (ocused ultrasound@ 2esults o( a multicenter trial. J %horac Cardio5a$c .ur'.
2%%"A13%@8%3Z8%,.
23. *l&recht *< ?alil 2< 3chuch D< *&rahao 2< et al. 2andomi'ed studE o( surgical isolation o( the
pulmonarE veins (or correction o( permanent atrial (i&rillation associated Iith mitral valve disease. J
%horac Cardio5a$c .ur'. 2%%,A138@4"4Z4",.
24. 3rivastava 9< ?umar 3< Cavali 3< et al. 5((icacE o( three di((erent a&lative procedures to treat atrial
(i&rillation in patients Iith valvular heart disease@ * randomised trial. Heart Lun' Circ. 2%%8A17@232Z
24%.
2". 3uri 2< 3cha(( 19< )eEer 3< 1argrove W0. Thoracoscopic versus open mitral valve repair@ *
propensitE score analEsis o( earlE outcomes. Ann %horac .ur'. 2%%,A88@118"Z11,%.
3.8. 0omplica!iile a&la!iei prin cateter a (i&rila!iei atriale
*&la!ia percutanat prin cateter 8endocavitar: repre'int una din modalit!ile e(ective
de tratament a tul&urrilor de ritm. 0aracterul curativ al a&la!iei +n (i&rila!ia atrial 8#*: este pe
deplin recunoscut +ns procedura nu este lipsit de riscuri i complica!ii 8ta&elul ;:< (iind una
inva'iv. Frice interven!ie ce necesit plasarea de catetere i manipularea lor la nivelul
cavit!ilor inimii poate duce la accidente i incidente. 2iscurile tre&uie s (ie atent c/ntrite iar
pacientul corect i complet in(ormat. 5xperien!a operatorului i durata interven!iei este
primordial +n prevenirea complica!iilor. Totui< riscul acestora este sc'ut iar rata de
vindecare crescut ceea ce a dus la utili'area explo'iv a acestei tehnici.
*&la!ia prin radio(recven! a #* este +nalt operator dependent< centrele cu experient
mai redus av/nd rate de succes mai mici i complica!ii mai multe
1<2
. 0omplica!iile maore sunt
de(inite ca (iind cele care re'ult dintr.o le'iune permanent< duc la deces< determin
reinterven!ie pentru tratarea lor i prelungesc sau necesit spitali'are. 1emopericardul<
accidentul vascular cere&ral 8*90: i steno'ele de vene pulmonare sunt complica!iile cele mai
(recvente i cel mai &ine evaluate +n a&la!ia #*. De'area nervului (renic este mult mai rar
+nt/lnit. #istula atrio.eso(agian i hipomotilitatea gastric au (ost descrise mai recent.
2iscul pentru complica!ii este mai crescut la pacien!ii v/rstnici< la cei cu a(ec!iuni cardiace
precum i aplica!ii multiple +n timpul procedurii. *cestea sunt legate@
. de accesul vascularA
. de punc!ia transseptalA
14"
. de e(ectul a&la!iei asupra corduluiA
. de e(ectul a&la!iei asupra structurilor vecine cordului 8eso(ag< nerv (renic< etc:A
. de e(ectele sistemice ale a&la!ieiA
. de iradierea la care este expus pacientulA
. de metoda imagistic utili'at prea&la!ie 8ecogra(ie transeso(agian<
computertomogra(ia< angio.re'onan!a magnetic nuclear< etc.:A
. de maladia su&acent@ hemoragie< trom&o' in(ec!iiA
. de aneste'ie i sedare.
Ta&elul ;. 0omplica!iile legate de a&la!ia prin cateter a #*< indi(erent de metod i de exeperien!a centrului.
Br.
crt.
Frganul a(ectat i tipul complica!iei #recven!a de apari!ie
1. Da nivelul venelor pulmonare@
. steno'e
. trom&o'e
. disec!ie Z (oarte rar
1.".42.4H S,<1%T
2. Da nivelul pleurei i plm/nului @
. 1T*P
. in(arct pulmonar
. (i&ro'a pulmonar
. em&olie pulmonar
. pleure'ie
. pneumotorax
. hemotorax
11H S13<14T
%.%.13H S13<14T
%.21.%.$ H S13<14T
1.3H S13<14T
3. Da nivelul cordului i pericardului
. pericardita
. hemopericard i tamponada cardiac
. per(ora!ie cardiac
. modi(icri de unda T i segment 3T
. spasm coronarian
. in(arct miocardic
. le'are valvularZ(oarte rar
3.4.8H S13<14T
1<2.3<8HS1<".7T
3H S1<13T
4. *ltele@
. #istula atrio.eso(agian
. -urere sau discon(ort +n timpul aplica!iilor de 2#
. T5 sistemic 8*90<em&olie peri(eric sau retinian:
. De'area nervului (renic sau laringian
. 1ematom la locul de punc!ionare
. De'iuni cutanate acute datorate iradierii
. #istula arterio.venoas
1.4.2.$H S1< 13<14T
%<3.2<"HS1<4.7T
13H S1<13T
1H S1<13T
".
$.
0omplica!ii indirecte @
. pneumonie de aspira!ie
. sepsis
. s/ngerare sistemic
-eces %.$<"H S1.7T
14$
0omplica!iile a&la!iei prin cateter a #* varia' +n (unc!ie de experien!a centrului unde
se reali'ea' procedura (iind +ntre 3H +n centrele experimentate i $.8H +n cele mai pu!in
experimentate 8ta&elul ;;:
1
. -intre acestea< %.".1H dintre complica!ii sunt serioase i
ireversi&ile< ca de exemplu *90 sau le'iuni vasculare
1.7
. Per glo&al inciden!a complica!iilor
este +n medie de aprox. 4H.
Ta&elul ;;. 3tudiu comparativ al ratei complica!iilor maore +n a&la!ia #*< e(ectuat pe 874" pacien!i< +n (unc!ie de
experien!a centrului respectiv.
0omplica!ia 0entru speciali'at 0entru oarecare din lume
*;T4*90 8H:
3teno'e severe de vene pulmonare 8H:
Tamponada cardiac 4per(orare 8H:
0omplica!ii vasculare 8H:
)oarte 8H:
*ltele 8H:
0omplica!ii maore totale
%."
1.$
%."
%.3
.
.
2.,
%.,4
1.$3
1.22
1.14
%.%"
1.%"
".,
Principalele tipuri de complica!ii care se datorea' a&la!iei #* sunt legate de accesul
percutanat 8le'are vascular venoas i4sau arterial< pneumotorax sau hemotorax i pneumo
sau hemomediastin< colaps pulmonar sau inuria nervului (renic.dup a&ordul venei ugulare
interne:< manipularea cateterelor i punc!ia transseptal 8per(orare cardiac< per(orarea
sinusului coronar< le'area aortei: i eli&erarea energiei 8per(orarea cardiac< le'area valvelor<
*90< le'area eso(agului:. )aoritatea acestora apar +n primele 48 de ore dup e(ectuarea
procedurii de a&la!ie. Gnele complica!ii precum (istula atrio.eso(agian apar +n timpul primei
sptm/ni iar steno'ele de vene pulmonare dup< +n medie< aprox. 3 luni sau chiar i mai
tardiv. -ac o parte dintre aceste complica!ii au mani(estri dramatice i semne clinice
distincte< altele au de&ut insidios i4sau ram/n complet asimptomatice.
0ele mai (recvente complica!ii sunt cele legate de a&ordul vascular< ele (iind speci(ice
procedurilor cardiace inva'ive. =ntre 1 i "H dintre pacien!i (ac echimo'e marcate sau un
hematom. *ltele sunt mai severe< ca de exemplu trom&o'a venoas< oclu'ia arterial< (ormarea
de (istule sau (als anevrism 8su& 1H din ca'uri:. De'area arterelor coronare este extrem de
rar i apare +n procedurile pe cordul st/ng. Prin aplica!iile de radio(recven! +n sinusul
coronar distal se poate le'a artera coronar circum(lex
2%
. 5m&oliile ga'oase sunt extrem de
rare< dar pot apare mai ales prin utili'area cateterelor irigate.
147
*lte complica!ii dec/t cele vasculare< ce !in de tehnica +n sine< pot (i maore dar sunt
trata&ile dac.s diagnosticate rapid< (iind speci(ice deasemenea procedurilor cardiace inva'ive.
Pneumotoraxul i tamponada cardiac dac sunt rapid diagnosticate i competent tratate nu
determin sechele. #istula atrioeso(agian ce apare prin e(ectuarea de linii de a&la!ie la nivelul
peretelui posterior al atriului st/ng poate (i (atal +n "%H din ca'uri
21
. 0omplica!ii trom&o.
em&olice pulmonare sau sistemice sunt posi&ile +n a&la!iile de lung durat de la nivelul
atriului st/ng i pot (i prevenite prin controlul riguros al timpilor de coagulare. 3teno'ele de
vene pulmonare ce pot apare dup i'olarea ostial a venelor pulmonare sunt mult mai rare
datorit per(ec!ionrii tehnicii. *u (ost raportate i steno'e de sinus coronar
22
.
=n studiile pu&licate p/n +n pre'ent< complica!iile cele mai serioase varia' +n limite
destul de largi 8ta&elul ;;;:
1
. 0omplica!iile maore 8cu %.%"H decese periprocedurale prin
em&olie cere&ral masiv sau per(ora!ie cardiac: +n pre'ent sunt (oarte rare< ca'urile pu&licate
survenind +n perioada de +nceput a acestei noi metode terapeutice a #*. *lte complica!ii
posi&ile@ pseudoanevrism 8%."3H:< (istula arterio.venoas 8%.42H:< disec!ie de aort 8%.3.1H:<
parali'ie de nerv (renic 8%.11H:< tamponada cardiac 81.2H:. *ceasta din urm are o inciden!
mai mare +n unele centre de a&la!ie a #*< posi&il datorit experien!ei mai reduse +n
manipularea cateterului +n atriul st/ng< mai ales dac sunt necesare do'e mari de heparin +n
timpul procedurii. 0omplica!iile trom&oem&olice de tip accident ischemic tran'itor sau *90
pot apare la %.28.%.$$H dintre pacien!i
13
.
Ta&elul ;;;. 5venimentele adverse cele mai (recvente +n centrele experimentate de a&la!ie prin cateter a
#*.
*utorul Br. pacien!i #G8luni: -eces 8H: *908H: Tamponada
8H:
3teno'a vene
pulmonare 8H:
Fral S3T 8% $ % % % %
)ansour S"T 8% 11.3 % 2." 3.8 %
Bademanee S$T 121 12 % %.8 1.$ %
)arrouche S2T 31" 14 % 1.$ . .
Pac>er S7T 433 18\13 %.$ %." 1.8 2."
Pappone S4T "8, 3% $." %.3 . .
0appato S1T 874" 12\8 %.%" . 1.2 .
-up a&la!ia #*< pe termen mediu< pot apare episoade de #* mai mult sau mai pu!in
organi'at< de tip (lutter4tahicardie atrial< considerate o patologie iatrogen. Prin JmappingK
endocardic se poate locali'a sursa acestor aritmii atriale sistemati'ate. *&la!ia acestora duce la
un succes acut de 1%%H 8ve'i capitolul tahicardia4(lutterul atrial:
8
.
148
0omplica!ii de(initive< ireversi&ile< secundare expunerii la radia!ii sunt rare dac
procedurile sunt e(ectuate de practicieni &ine antrena!i. -in acest punct de vedere< a&la!ia prin
radio(recven! este printre cele mai sigure proceduri cardiace inva'ive. 2iscul de expunere
translat +n iradiere (atal+< malign+ este de %.%3 H pe ora de (luoroscopieA riscul de muta!ie
genetic este de 2%41 milion de nateri
12
. )ul!i pacien!i sunt +ns tineri i deci riscul tre&uie
luat +n considerare.
#istula sau le'area rdcinii aortice este consecin!a punc!iei transseptale e(ectuat mai
anterior< (iind o complica!ie catastro(al< mai ales dac introductorul i nu acul este avansat +n
rdcina aortei
1"<1$
. 3e recomand ca introductorul s nu (ie avansat p/n ce v/r(ul acului nu a
ptruns +n atriul st/ng. 2iscul de apari!ie este mai mare la pacien!ii cu atrii dilatate i
distorsionate. Po'i!ionarea unui cateter pigtail +n rdcina aortei i4sau a unui cateter la nivelul
ramului 1is 8regiune opus rdcinii aortei: previne punc!ia accidental a aortei. Gtili'area
ecogra(iei intracardiace uurea' mult aceast manevr.
5ste posi&il Jag!areaK accidental a cateterului circular de tip Dasso la nivelul valvei
i a aparatului su&valvular mitral. 3unt c/teva ca'uri raportate< soldate cu le'area valvei mitrale
care au necesitat interven!ia chirurgical pe cord deschis i +nlocuire valvular
17<18
. Prevenirea
acestei complica!ii se (ace prin evitarea deplasrii anterioare a cateterului Dasso +n timpul
a&la!iei< urmrirea permanent a aspectului electrogramei +nregistrate i4sau veri(icarea
(luoroscopic +n inciden!a o&lic anterior drept a po'i!iei acestuia ast(el +nc/t acesta s rm/n
+n spatele sinusului coronar. 5cogra(ia intracardiac permite deasemenea evitarea acestei
complica!ii. 0ateterul J+ncurcat sau ag!atK +n valva mitral se poate cu greu des(ace prin rota!ii
orare sau antiorare a tiei< mai ales dac s.a tras serios de el. =nainte de a trage de cateter mai
+nt/i se +ncearca avansarea lui +nspre apexul ventriculului st/ng< apoi se +mpinge introductorul
pentru a retrage cateterul circular +n interiorul lui i apoi +ntreg ansam&lul va prsi cordul
st/ng.
*plica!iile de radio(recven! la nivelul venei cave superioare pentru a&la!ia #* se poate
solda cu le'area nervului (renic drept dar i cea a nodului sinusal 8extrem de rar:
1,
.
0omplica!ia este neo&isnuit deoarece nodul sinusal se +ntinde pe aprox. 3 cm +n atriul drept<
av/nd doar partea superioar la nivelul onc!iunii venei cave superioare cu auriculul drept. Da
pacien!ii cu antecedente de dis(unc!ie de nod sinusal< e(ectuarea de aplica!ii la nivelul venei
cave superioare cu catetere irigate sau mari< poate determina le'area nodului sino.atrial. 0hiar
14,
dac nu s.a descris p/n +n pre'ent steno' de ven cav superioar dup aplica!ii la acest
nivel< +n timpul a&la!iei #*< aceasta ar putea surveni.
=n timpul aplica!iilor de radio(recven! la nivelul venelor pulmonare s.a o&servat
producerea acut de &radicardie sever< hipotensiune i oprire sinusal. 3timularea termic +n
timpul a&la!iei< a (i&relor nervului vag determin apari!ia unui re(lex asemntor celui de tip
7e'old.Carisch< (iind necesar uneori stimularea temporar ventricular
23
. F alt consecin! a
a&la!iei #* poate (i creterea &rusc a (recven!ei cardiace +n repaus< care poate persista p/n la
o lun postprocedur< cu re'olu!ia spontan +n 1.2 luni. *tenuarea ac!iunilor parasimpaticului
cu predominen!a activit!ii simpaticului ar putea (i cau'a acestei mani(estri
24
.
*ccese scurte de angin vasospastic s.au raportat la 2 pacien!i imediat dup a&la!ia
liniar a atriului st/ng< cau'ele poten!iale (iind a(ectarea sistemului nervos autonom sau le'area
direct termic prin energia de radio(recven! a unei artere coronare
2"
.
F alt complica!ie extrem de rar este reten!ia de (luide< care apare +n primele 2.3 'ile
posta&la!ie< pro&a&il prin alterarea secre!iei (actorului natriuretic atrial datorit distrugerii
miocitelor atriale i per(u'rii unei cantit!i importante de lichide periprocedural.
2eac!ii alergice sau chiar oc ana(ilactic< mani(estate prin detres respiratorie i
hipotensiune pot apare< ca de exemplu alergia la protamin la un pacient cu antecedente de
vasectomie 8cunoscut ca av/nd cross.reactivitate cu protamina:
2$
. *celai lucru este posi&il la
pacien!ii a(la!i +n tratament cu insulin BP1
27
.
5sen!ial este +ns prevenirea complica!iilor determinate de a&la!ia #*. F presiune de
contact 8msurat prin intermediul unui sensor +ncorporat la captul distal al tecii unui sistem
de naviga!ie ro&otic: +ntre 2% i 3% g i o putere de 4% W se pare c determin le'iuni
transmurale +n siguran! adic (r risc de (ormare de JcharK 8!esut ars< car&oni'at:< JpoppingK
8explo'ii asemntoare celor din timpul preparrii de Jpop.cornK: sau per(orare< cunoscute ca
(iind cele mai (recvente cau'e generatoare de complica!ii +n a&la!ia #*
28
.
=n pre'ent exist centre speciali'ate +n e(ectuarea de a&la!ii +n #* care au personal
(oarte &ine antrenat< riscul complica!iilor serioase (iind aproximativ nul. Pregtirea
preinterven!ie a pacientului i explorrile e(ectuate +n vederea des(aurrii +n cele mai &une
condi!ii a procedurii au dus +n timp la o rat redus de complica!ii< a&la!ia #* devenind o
metod terapeutic sigur i e(icace. -up e(ectuare< pacientul va (i reevaluat la 3 luni iar apoi
la (iecare $ luni p/n la 2 ani postinterven!ie. *st(el pot (i monitori'ate i complica!iile care pot
apare pe termen mediu i lung.
1"%
7i&liogra(ie
1. 0appato 2< 0al>ins 1< 0hen 3* et al. WorldIide surveE on the methods< e((icacE< and sa(etE o( catheter
a&lation (or human atrial (i&rillation. Circulation 2%%"A111@11%%.11%".
2. )arrouche B#< )artin -F< Wa'ni F et al. Phased.arraE intracardiac echocardiographE monitoring
during pulmonarE vein isolation in patients Iith atrial (i&rillation@ impact on outcome and complications.
Circulation 2%%3A1%7@271%.271$.
3. Fral 1< 3char( 0< 0hugh * et al. 0atheter a&lation (or paroxEsmal atrial (i&rillation@ segmental
pulmonarE vein ostial a&lation versus le(t atrial a&lation. Circulation 2%%3A1%8@23"".23$%.
4. Pappone 0< 2osanio 3< *ugello M et al. )ortalitE< mor&iditE< and PualitE o( li(e a(ter circum(erential
pulmonarE vein a&lation (or atrial (i&rillation@ Futcomes (rom a controlled nonrandomi'ed long.term
studE. J Am Coll Cardiol 2%%3A42@18".1,7.
". )ansour )< 2us>in C< ?eane -. 5((icacE and sa(etE o( segmental ostial versus circum(erential extra.
ostial pulmonarE vein isolation (or atrial (i&rillation. J Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%4A1"@"32."37.
$. Bademanee ?< )c?en'ie C< ?osar 5 et al. * neI approach (or catheter a&lation o( atrial (i&rillation@
mapping o( the electrophEsiologic su&strate. J Am Coll Cardiol 2%%4A43@2%44.2%"3.
7. Pac>er -D< 7luhm 0)< )onahan ?1 et al. Futcome o( *# a&lation using a Iide area circum(erential
a&lative approach@ a comparative studE. Heart 9h(thm 2%%4A1@311.
8. 1aisaiguerre )< 1ocini ) et al. Docali'ed sources maintening atrial (i&rillation organi'ed &E prior
a&lation. Circulation 2%%$< 1138": @ $1$.2".
,. 1indric>s M< ?ottamp 1. Potential &ene(its< ris>s and complications o( catheter a&lation o( atrial
(i&rillation @ )ore Puestions than ansIers. J Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%2A 13@7$8.7$,.
1%. Pappone 0. PulmonarE 9ein 3tenosis a(ter 0atheter *&lation (or *trial #i&rillation. J Cardio5a$c
&lectroph($iolo'( 2%%3A14@1$".1$7.
11. MhaEe 7< 3'apiro -< -acher C.B et al. Percutaneous *&lation (or *trial #i&rillation@ The 2ole o(
0rosssectional ;maging. 9adioGraphic$ 2%%3A 23@31,Z333.
12. Dic>(ett D< )ahesh )< 9asamreddE 0 et al. 2adiation exposure during catheter a&lation o( atrial
(i&rillation< 0irculation 2%%4A 11%@3%%3.3%1%.
13. ;esa>a N. 0omplications o( 0atheter *&lation o( *trial #i&rillation@ 0ause< Prevention and )anagement.
J Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%$A1783: 3"%.3"".
14. -ixit 3< )archlins>i #5. 1oI to recogni'e< manage< and prevent complications during atrial (i&rillation
a&lation. Heart 9h(thm 2%%7A481:@1%8.11".
1". 7aim -3. Percutaneous approach< including transseptal and apical puncture. ;n 7aim -3< Mrossman W<
editors@ 0ardiac 0atheteri'ation< *ngiographE and ;ntervention. 7altimore@ Williams L Wil>ins<
1,,$@73Z78.
1$. FuEang #< *nt' )< 5rnst 3 et al. 2ecurrent pulmonarE vein conduction as the dominant (actor (or
recurrent atrial tachEarrhEthmias a(ter complete circular isolation o( pulmonarE veins@ lessons (rom
dou&le lasso techniPue. Circulation 2%%"A111@127Z13".
17. Wu 20< 7rin>er C*< Nuh -- et al. 0ircular mapping catheter entrapment in the mitral valve apparatus@ a
previouslE unrecogni'ed complication o( (ocal atrial (i&rillation a&lation. J Cardio5a$c &lectroph($iol
2%%2A13@81,Z821.
18. )ansour )< )ela T< 2us>in C et al. 3uccess(ul release o( entrapped circum(erential mapping catheters in
patients undergoing pulmonarE vein isolation (or atrial (i&rillation. Heart 9h(thm 2%%4A1@""8 Z"$1.
1,. Fng )M< Tai 0< Din N et al. 3inus node inurE as a complication o( superior vena cava isolation. J
Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%"A1$@1243Z124".
2%. Ta>ahashi N< Cais P< 1ocini ) et al. *cute occlusion o( le(t circum(lex coronarE arterE during mitral
isthmus linear a&lation. J Cardio5a$c &lectroph($iol 2%%"A1$@11%4 Z11%7.
21. Pappone 0< Fral 1< 3antinelli 9 et al. *trio.esophageal (istula as a complication o( percutaneous
catheter a&lation o( atrial (i&rillation. Circulation 2%%4A1%,@2724 Z272$.
22. Cac>man W)< Wang OQ< #ridaE ?C et al. 0atheter a&lation o( accessorE atrioventricular pathIaEs &E
radio(rePuencE current. N &n'l J Med 1,,1A324@1$%"Z1$11.
23. Tsai 0#< 0hen 3*< Tai 0T et al. 7e'old.CarischZli>e re(lex during radio(rePuencE a&lation o( pulmonarE
vein tissue in patients Iith paroxEsmal atrial (i&rillation. J Cardio5a$c &lectroph($iol 1,,,A1%@27Z3".
24. 1sieh )1< 0hiou 0W< Wen Q0 et al. *lterations o( heart rate varia&ilitE a(ter catheter a&lation o( (ocal
atrial (i&rillation originating (rom the pulmonarE veins. Circulation 1,,,A1%%@ 2237Z2243.
1"1
2". Tada 1< Baito 3< Fshima 3 et al. 9asospastic angina shortlE a(ter le(t atrial catheter a&lation (or atrial
(i&rillation. Heart 9h(thm 2%%"A288:@8$7.87%.
2$. *dourian G< 3hampaine 5D< 1irshman 0* et al. 1igh.titer protamine .speci(ic ;gM anti&odE associated
Iith anaphElaxis@ report o( a case and Puantitative analEsis o( anti&odE in vasectomi'ed men.
Ane$the$iolo'( 1,,3A78@ 3$8Z372.
27. DevE C1< Qaidan C2< #ara 7. Prospective evaluation o( ris> o( protamine reactions in patients Iith BP1
insulin.dependent dia&etes. Ane$th Anal' 1,8$A $"@73, Z742.
28. -i 7iase D< Batale *< 7arrett 0 et al. 2elationship 7etIeen 0atheter #orces< Desion 0haracteristics<
WPopping<W and 0har #ormation@ 5xperience Iith 2o&otic Bavigation 3Estem. J Cardio5a$c
&lectroph($iolo'( 1%.11114.1"4%.81$7.2%%8.%13"".x *&out -F;.
3. ,. 0onsens 1234512*450*3 asupra a&la!iei prin cateter i chirurgicale a
(i&rila!iei atriale@ recomandri pentru personal< tactic< proceduri i urmrire
0ele 3 mari societ!i de ritmologie 8123 . 1eart 2hEthm 3ocietE< 512* Z 5uropean
1eart 2hEthm *ssociation i 50*3 Z 5uropean 0ardiac *rrhEthmias 3ocietE: au reali'at un
consens asupra a&la!iei (i&rila!iei atriale indi(erent de metoda utili'at.
D%!i)i$ia !i"#ila$i%i at#ial%
1. #i&rila!ia atrial paroxistic se termin spontan +n maxim 7 'ile i este recurent dac s.
au o&iectivat minim 2 episoade.
2. #i&rila!ia atrial persistent durea' peste 7 'ile sau mai pu!in de 7 'ile dar necesit
cardioversie electric sau medicamentoasA este recurent dac s.au o&iectivat minim 2
ast(el de episoade.
3. #i&rila!ia atrial persistent de lung durat 8JlongstandingK: are o durat continu de
peste 12 luni.
4. #i&rila!ia atrial permanent este #* la care cardioversia nu s.a tentat sau a euatA nu se
poate de(ini +n contextul pacien!ilor supu!i a&la!iei prin cateter dac se re(er la aceia la
care nu s.a hotr/t restaurarea ritmului sinusal prin orice miloace< inclusiv a&la!ia prin
cateter sau chirurgical.
I)'i&a$ii '% a"la$i% a !i"#ila$i%i at#ial%
Prin cateter@
1. #* simptomatic re(ractar sau cu intoleran!a la cel pu!in un antiaritmic de clasa 1 sau
3.
2. =n situa!ii clinice rare unde poate (i recomandat ca terapie de prim linie.
1"2
3. =n ca'uri clinice simptomatice selectate de insu(icien! cardiac cronic i4sau (rac!ie de
eec!ie redus.
4. Pre'en!a unui trom&us este o contraindica!ie pentru terapia prin a&la!ie a #*.
0hirurgical@
1. Pacien!i cu #* $imptomatic: care sunt supui unei alte interven!ii chirurgicale cardiace.
2. *numi!i pacien!i cu #* a$imptomatic: supui unei interven!ii chirurgicale cardiace i la
care riscurile a&la!iei sunt minime.
3. *&la!ia chirurgical a #* de tip Jstand.aloneK ar tre&ui luat +n considerare la pacien!ii
simptomatici care pre(er un procedeu chirurgical< au avut cel pu!in o interven!ie euat
sau nu sunt candida!i pentru a&ordul prin cateter.
Ma)a%(%)t*l p#%a"la$i%2
1. Pacien!ii cu #* persistent care sunt +n #* +n momentul interven!iei tre&uie s (ie
supui unei ecogra(ii transeso(agiene prin care s se exclud existen!a unui trom&us la
nivelul atriului sau urechiuei.
2. Da pacien!ii cu #* persistent care sunt +n #* +n momentul interven!iei i care au (ost
supui anticoagulrii orale cu Iar(arin se recomand %.".1 mg4>g enoxaparin de 2 ori
pe 'i p/n +n aunul interven!iei.
T%9)i&a 3i (a)a%(%)t*l i)t#ap#o&%'*#al2
1. 0ele mai multe proceduri de a&la!ie a #* au ca !int venele pulmonare< strategia (iind
i'olarea antral a acestora.
2. *tunci c/nd venele pulmonare sunt !intite scopul a&la!iei este i'olarea electric
complet a acestora.
3. -ac se practic i'olarea venelor pulmonare printr.o tehnic chirurgical tre&uie s se
con(irme un &loc de intrare i4sau ieire.
4. 5viden!ierea ostiumului venelor pulmonare este o&ligatorie pentru a evita aplica!iile +n
interiorul lor.
". -ac se eviden!ia' un (ocar tip JtriggerK situat +na(ara venelor pulmonare acesta
tre&uie pe c/t posi&il +nlaturat.
$. -ac sunt necesare e(ectuarea de linii de a&la!ie adi!ionale atunci tre&uie s se veri(ice
continuitatea lor prin JmappingK 8cartogra(iere: sau JpacingK 8stimulare:.
7. *&la!ia istmului cavo.tricuspidian se recomand la pacien!ii la care exist un istoric de
(lutter atrial tipic sau este indus +n timpul procedurii.
1"3
8. Da pacien!ii cu #* persistent de lung durat este (oarte pro&a&il ca i'olarea doar a
venelor pulmonare s nu (ie su(icient pentru succesul procedurii.
,. =n timpul a&la!iei #* tre&uie s se administre'e heparin +n do'e ast(el +nc/t s se
o&!in i s se men!in un timp de activare a trom&inei 8*0T: +ntre 3%% i 4%% s.
Ma)a%(%)t*l 1) p%#ioa'a i(%'iat/ po,ta"la$i%2
1. P/n la reluarea tratamentului anticoagulant oral se va administra heparin cu mas
molecular mic sau ne(rac!ionat.
2. Tratamentul cu Iar(arin se recomand la to!i pacien!ii pentru cel pu!in 2 luni post.
procedur.
3. -eci'ia prelungirii duratei tratamentului cu Iar(arin peste 2 luni se va lua +n (unc!ie
de (actorii de risc pentru accidente em&olice i nu (unc!ie de tipul #*.
4. 3istarea tratamentului anticoagulant oral nu se recomand la pacien!ii cu un scor
01*-32[2.
D%!i)i$ia ,*&&%,*l*i2
1. F&iectivul primar al a&la!iei #* este a&sent #*< a (lutterului atrial i tahicardiei atriale
+n lipsa terapiei antiaritmice.
2. =n studiile de cercetare este accepta&il utili'area unui o&iectiv precum timpul p/n la
apari!ia recuren!elor dup a&la!ia #*< dac acesta repre'int un &ene(iciu.
3. #lutterul atrial i tahicardia atrial o&iectivat postinterventie tre&uie considerate un
eec al procedurii de a&la!ie.
4. 3e consider recuren! a #*4(lutterului atrial4tahicardiei atriale orice episod o&iectivat
posta&la!ie cu o durata de minim 3% s.
". Toate trialurile de a&la!ie ar tre&ui s raporte'e re'ultatele doar a unei singure proceduri
de a&la!ie 8deci s nu ia +n considerare reinterven!iile:.
Co),i'%#atii &li)i&% 3i #%&o(a)'/#i '% *#(/#i#% a pa&i%)$ilo# ,*p*3i a"la$i%i FA2
1. Primele 3 luni posta&la!ie se consider o perioad Joar&K 8J&lan>ing periodK: +n ce
privete sta&ilirea ratei de succes a procedurii.
2. Grmrirea pacien!ilor postprocedur tre&uie s se e(ectue'e la 3 luni i apoi la (iecare $
luni p/n la 2 ani.
3. 3e impune monitori'area oricrui eveniment mani(estat prin palpita!ii pentru a
o&iectiva recuren!ele de #*4(lutter atrial4tahicardie atrial 8cu o durata de minim 3% s:.
4. Pacien!ii inclui +n trialurile clinice tre&uie s (ie urmari!i minim 12 luni posta&la!ie.
1"4
". Da pacien!ii inclui +n trialurile clinice sau la care se dorete +ntreruperea
anticoagulantului oral tre&uie s se e(ectue'e monitori'are 50M continu care s
excluda #*4(lutterul. atrial4tahicardia atrial asimptomaticA monitori'area holter de 1
sau 7 'ile constituie metoda cea mai e(icient de o&iectivare a recuren!elor
asimptomatice.
$. Da pacien!ii inclui +n trialurile clinice monitori'area 50M de 24 ore este o modalitate
accepta&il< care se recomand la intervale de la 3 la $ luni pentru 1.2 ani posta&la!ie.
7. 2einterven!ia se recomand dupa cel pu!in 3 luni posta&la!ie dac simptomatologia
pacientului poate (i controlat prin medica!ie.
Co(pli&a$ii
3e consider complica!ie maor aceea care determin o le'iune permanent sau deces<
necesit interven!ie prin tratament< prelungete sau necesit spitali'are.
T#ai)i)*l p%)t#* %!%&t*a#%a '% a"la$ii '% FA se &a'ea' pe $ principii@
1. 3elec!ia corect a pacien!ilor@
. se (ace (unc!ie de severitatea simptomelor i &ene(iciul adus de procedura de a&la!ieA
. impune explicarea poten!ialelor riscuri i &ene(icii ale a&la!iei #* i individuali'area lor
la (iecare pacient +n parteA
. ia i+ considerare utili'area anterioar a medica!iei antiaritmice i a altor alternative la
a&la!ia #*A
. singura contraindica!ie a&solut a a&la!iei #* o constituie existen!a unui trom& atrialA
. necesitatea e(ecturii punc!iei transeptale crete gradul de risc al proceduriiA
. pentru (iecare pacient +n parte se va decide e(ectuarea interven!iei su& sedare sau
aneste'ie generalA
5lectro(i'iologii tre&uie sa (ie (amiliari'a!i i cu procedurile chirurgicale de a&la!ie 8minim
inva'ive< tehnica concomitent sau 0ox.)a'e ;;;: a #* 8indica!ii< tehnici< re'ultate:.
2. 0unostin!ele de anatomie a atriilor i a structurilor adiacente@
. a&solut necesare pentru e(ectuarea punc!iei transseptale< a canulrii i cartogra(ierii
atriului st/ng< i'ol/rii venelor pulmonare sau modi(icrii su&stratului #*.
. evit complica!iile i asigur succesul procedurii.
5lectro(iologul tre&uie s recunoasc rela!iile anatomice ale atriilor< venei cave superioare i
venelor pulmonare cu arterele pulmonare< aorta< istmul mitral< nervul (renic< inerva!ia
simpatic i parasimpatic sau alte structiri mediastinale.
1""
3. 0unotin!e de strategii conceptuale de a&la!ie a #*@
. +n!elegerea (i'iopatologiei #* i implica!iile ei +n strategiile de a&la!ieA include rolul
venelor pulmonare< a venei cave superioare< a musculaturii atriului st/ng< impactul
poten!ial al stimulrii sistemului nervos autonomA
. +n!elegerea scopului i'olrii venelor pulmonare< a eliminrii (ocarelor ectopice cu rol de
trigger< a &a'ei a&la!iei circum(eren!iale lrgite i a electrogramelor atriale complex
(ragmentate ca modalitate de modi(icare a su&stratului implicat +n sus!inerea #*.
4. 0ompeten!a tehnic@
. presupune deprinderi tehnice a&solut necesare precum@ punc!ia transseptal i canularea
atriului st/ng< manipularea exact a cateterelor de JmappingK i a&la!ie< identi(icarea
ostiumului venelor pulmonare< aprecierea cantit!ii de energie utili'at la a&la!ie<
(olosirea corect a (uoroscopiei< a su&stan!ei de contrast pentru imagistic radiologic<
sistemelor de JmappingK tridimensional sau ecogra(ie intracardiac.
. implic di(eren!e considera&ile +ntre la&oratoare +n privin!a imageriei de contrast<
JmappingK electroanatomic sau ecogra(ie intracardiac< numrul i tipul cateterelor
utili'ate la cartogra(iere !i a&la!ieA
. presupune s +nteleag limitele s avantaele poten!iale ale acestor sisteme de
JmappingK< ale di(eritelor surse de energie alternativA
. implic a&ilitate +n a interpreta imagini de &a' i +nregistrri electrice o&!inute prin
aceste tehnologiiA
. presupune s cunoasc principiile de siguran! ale expunerii la iradiere at/t pentru
pacient c/t i pentru personalul care particip la procedura de a&la!ieA
. presupune capacitatea de a interpreta electrogramele intracardiace< de a recunoate
poten!ialele venoase i i'olarea electric a venelor pulmonare< de a ti rolul stimulrii la
nivelul sinusului coronar 8di(eren!ierea electrogramelor tip (ar (ield de poten!ialele
venoase: i tehnicile necesare JmappinguluiK i a&la!iei tahicardiei4(lutterului atrial
st/ng i4sau drept< de a identi(ica poten!ialele atriale st/ngi (rac!ionate de oas
amplitudineA
. presupune s identi(ice pre'en!a< mecanismul i originea altor aritmii supraventriculare
cu rol de JtriggerK a #* precum tahicardiile intranodale sau atrio.ventriculareA
. presupune un numr minim de 3%."% de proceduri de a&la!ie 8con(orm *004*1*: +n
timpul perioadei de J(elloI.shipK 8pregtire: +n electro(i'iologie cardiac clinic i
1"$
supravegherea atent de ctre persoane experimenate a primelor proceduriA numrul
exact al a&la!iilor de #* e(ectuate +nainte de a +ncepe o experien!a personal depinde de
experien!a +n punc!ie transseptal i canulare a atriului st/ngA competen!a +n a&latia #*
tre&uie sus!inut de un minim de proceduri pe lun< pentru a rm/ne activi.
". 2ecunoaterea< prevenirea i managementul complica!iilor@
. presupune manipularea atent a cateterelor< utili'area corect a anticoagulrii<
modi(icarea parametrilor energiei atunci c/nd se (ac aplica!ii la nivelul peretelui
posterior al atriului st/ng< cunoaterea riscului aplicrii energiei +n interiorul venelor
pulmonare i auriculului st/ngA
. identi(icarea i managementul cau'elor maore de hipotensiune precum tamponad
cardiac sau s/ngerrile interneA
. implic pe c/t posi&il un training +n pericardiocente'A
. presupune s +nteleag riscul sedrii@ hipoventila!ie< aspira!ie sau stop respirator<
instalarea insidioas a unor complica!ii severe ca (istula atrio.eso(agian sau steno'a de
vene pulmonareA implic cunoaterea criteriilor de diagnostic i managementul acestor
complica!ii.
$. Grmrirea corect posta&la!ie i managementul pe termen lung@
. este o etap complex care necesit urmrirea< recunoaterea i managementul
complica!iilor postprocedurA
. presupune manipularea corect a terapiei anticoagulante pe termen lung< a utili'rii
concomitente a antiaritmicelor sau a indicrii reinterven!iei.
7i&liogra(ie
1234512*450*3 5xpert 0onsensus 3tatement on 0atheter and 3urgical *&lation o( *trial #i&rillation
2ecommandations (or Personnel< PolicE< Procedures and #olloI.up. 5uropace 2%%7A,8$:@33".7,.
4. -is(unc!ia de nod sinusal
-is(unc!ia de nod sinusal 8-B3: a aprut pentru prima dat ca termen +n literatura
medical +n 1,$7A descria episoadele de (i&rila!ie atrial care alternau cu perioade de
&radicardie sinusal dup cardioversie. *st'i dis(unc!ia de nod sinusal include o gam mai
larg de anomalii electro(i'iologice@ &radicardia sinusal inapropriat< orpirea sinusal< &locul
1"7
de ieire sinusal< (i&rila!ia atrial permanent i sindromul tahi.&radicardic. *cesta apare la
v/rstnici cu istoric de a(ectare cardiac concomitent< v/r(ul inciden!ei (iind la decada $ i 7 de
viat
1
. 5volu!ia natural nu este cunoscut pe deplin< +ns (recvent este progresiv spre agravare<
implantarea de pacema>er (iind a&solut necesar la pacien!ii simptomatici.
-B3 este o a(ec!iune do&/ndit care se caracteri'ea' prin +ntar'ierea sau eecul
conducerii +ntre nodul sinusal i atrii datorit unei anomalii +n (unc!ia de pacema>er a nodului
sinoatrial sau unor tul&urri de conducere extrinseci sau intrinseci
1<2
. -ac aceste dis(unc!ii
sunt minime atunci pacientul este asimptomatic. #orma sever a -B3 se asocia' cu
deteriorarea (unc!iei cardiace sau cere&rale. -is(unc!ia nodal intrinsec poate (i cau'at de@
. a(ectarea degenerativ idiopatic a nodului sinoatrial@ miocardul din urul
nodului sinoatrial este +nlocuit treptat cu o strom (i&roas< care deteriorea'
automatismul i conducerea sinoatrialA dac (i&ro'a este complet apare
-B3 iar dac este di(u' unii pacien!i de'volt &oala al!ii nuA
. &oala coronarian ischemic poate duce la -B3 prin hipoper(u'ia cronic sau
ca o complica!ie +n ischemia acutA in(arctul miocardic acut in(erior sau
lateral se complic tran'itoriu cu &radicardie sau oprire sinusal prin
mecanisme neurale locale +n ".1%H din ca'uriA
. a(ec!iuni precum cardiomiopatii in(iltrative 8amiloido'a< hemocromato'a<
neoplasmele: sau nu< hipertensiune arterial< &olile de colagen 8lupus
eritematos sistemic< sclerodermie:< a(ec!iuni cardiace congenitale< transplant
cardiac< traume cardiace chirurgicale< a(ec!iuni musculoscheletale 8distro(ia
miotonic< ataxia #riedreich:< mio4pericardit@
-is(unc!ia nodal extrinsec poate (i cau'at de@
. medicamente care deprim nodul sinoatrial@ &eta&locante< &locante de calciu
nondihidropiridinice< digitala< antihipertensive simpaticolitice 8clonidina<
metildopa< re'erpina:< antiaritmice precum amiodarona< sotalol< &retilium: i
mai rar (enitoina< amitriptilina< litium< (enotia'inaA
. dis(unc!ia autonom poate (i cau'at de stimularea vagal 8scade (recven!a i
crete perioada re(ractar a nodului sinusal:A a(ec!iunile asociate cu
hipersimpaticotonia pot determina -B3A
. diselectrolitemii 8hipo>aliemie:< hipo sau hipertiroidie< hipotermie< sepsis.
1"8
3imptomatologia varia' de la a&sen!a lor< +n stadiile ini!iale< p/n la (atiga&ilitate<
palpita!ii< angin< dispnee< verti< presincop i sincop 8secundar &radicardiei marcate< apare
la maoritatea pacien!ilor cu -B3:. 7radicardia este pre'ent la 7"H dintre pacien!i la
examenul clinic
1
. )oartea su&it poate apare +n stadiile tardive prin tahicardie sau (i&rila!ie
ventricular.
-iagnosticul +n -B3@
. nu poate (i pus doar prin examen clinicA
. este autat de urmtoarele manevre@ 9alsalva 8(recven!a cardiac ram/ne constant<
(r a crete precum la persoanele sntoase: i masaul de sinus carotidian 8o pau'
sinusal de peste 3 secunde implic reconsiderarea cu aten!ie a diagnosticului:.
-in punct de vedere paraclinic@
. testele de la&orator (oarte rar aut la diagnosticul -B3A (unc!ia renal i tiroidian
se va evalua o&ligatoriuA diselectrolitemiile agravea' uneori -B3A
. ecocardiogra(ia poate documenta o eventual valvulopatie sau cardiopatie
ischemic su&iacentA
. monitori'area holter de 24.48 ore pune diagnosticul de -B3 prin pre'en!a
elementelor de diagnosticA diagnosticul este (oarte pu!in pro&a&il dac eviden!ia'
doar ritm sinusal normalA
. monitori'area holter de $.7 'ile 8prin declanarea de ctre pacient a +nregistrrii +n
momentul de&utului simptomelor: sau de lung durat cu autorul unui dispo'itiv
implanta&il 8Uloop recorderK: este (oarte util la pacien!ii cu simptome rareA necesit
complian!a pacientuluiA
. testul de e(ort di(eren!ia' &radicardia sinusal de repaus cu rspuns normal la e(ort
(i'ic de incompeten!a cronotrop a nodului sinusal.
5lectrocardiograma va eviden!ia +n -B3 +n timpul episoadelor simptomatice@
. &radicardie sinusal inapropriat sau re(ractar adic (recven!a cardiac nu se
modi(ic la e(ort (i'icA la orice pacient cu &radicardie sinusal cronic inexplica&il
tre&uie luat +n considerare cu serio'itate diagnosticul de -B3A
. oprire sinusal sau pau' sinusal@ o pau' sinusal de peste 3 secunde este puternic
sugestiv de -B3A atle!ii sau persoanele &ine antrenate pot (ace pau'e de
aproximativ 2 secunde dar (oarte rar se +nt/lnesc pau'e de peste 3 secunde la
persoanele sntoaseA
1",
. &loc sinoatrial de ieire@ apare indi(erent dac o &arier +n conducere la nivelul
nodului sinoatrial &lochea' impulsurile diriate ctre atriuA deoarece atriile nu sunt
depolari'ate pau'a 8asistolia: nu va (i urmat de o und P ci mai cur/nd de o &taie
sinusalA &locul sinoatrial se distinge de oprirea sinusal prin examinarea perioadei
de asistol@ pau'a din &locul sinoatrial este un numar multiplu al intervalului P.P
precedent +n timp ce aceea din oprirea sinusala nuA
. (i&rila!ia atrial cronic@ dac are un rspuns ventricular lent atunci implic adesea
-B3A tentativa de cardioversie determin o lung pau' urmat de un ritm lent
insta&ilA
. sindromul tahi.&radicardic@ se +ntlnete la "%H dintre pacien!ii cu -B3A se
de(inete prin alternarea perioadelor de &radicardie sinusal cu tahicardii
supraventriculareA tahicardia se termin adesea spontan printr.o lung pau' care
determin sincop sau verti important.
3tudiul electro(i'iologic@
. este controversat +n ce privete uitilitatea saA
. cel mai (recvent este (olosit la msurarea timpului de recuperare a nodului sinusal
dup supresia prin overdrive a acestuia 8deci indirect:< care este alungit (a! de
normalA sensi&ilitatea testului este de aproximativ 7%HA
. msoar i timpul de conducere sinoatrial cu autorul stimulilor atriali prematuri
8tot indirect:A
. se recomand deci doar la pacien!ii cu istoric sugestiv de -B3 dar la care nu exist
o documentare prin metode noninva'ive.
-in punct de vedere terapeutic@
. este individuali'at tratamentul la (iecare pacient +n (unc!ie de aritmie i simptome@
o &radicardia sau pau'ele sinusale asimptomatice necesit doar monitori'areA
o se vor sista sau evita medicamentele depresoare ale nodului sinoatrial +n ca'
de &radicardie simptomaticA
o se recomand anticoagulare cronic la pacien!ii cu (i&rila!ie atrial cronic
pentru evitarea evenimentelor trom&oem&olice con(orm scorului 01*-3A
o sindromul tahi.&radicardic necesit controlul am&elor componente i acest
lucru se poate (ace cu antiaritmice doar dup implantarea unui pacema>erA
1$%
o se pare c administrarea de teo(ilin +n -B3 poate reduce recuren!ele de
insu(icien! cardiac prin creterea automatismului nodului sinusal i
conducerii atrioventriculare
3
.
. cardiostimularea electric permanent este solu!ia terapeutic numrul 1 la pacien!ii
cu -B3@
o aproximativ 2"."%H dintre indica!iile de cardiostimulare electric
permanent o repre'int -B3
4
A
o con(orm ghidurilor *00 8*merican 0ollege o( 0ardiologE: nu se indic
implantarea unui pacema>er +n ca' de &radicardie sau pause sinusale
asimptomatice
"
A
o modul de stimulare de pre(erat +n -B3 este cel monocameral atrial 8**;:< +n
lipsa unor tul&urri de conducere atrioventriculareA dei stimulrile
&icamerale sau monocameral ventricular sunt mai (recvente< cteva studii
recente retrospective sugerea' c stimularea monocameral atrial se
soldea' cu un risc mai sc'ut de (i&rila!ie atrial< evenimente
trom&oem&olice< insu(icien!a cardiac i mortalitate< chiar i dup 8 ani de
urmrire postimplant
$
A de'avantaul stimulrii monocamerale atriale este
posi&ilitatea up.gradrii stimulatorului +n ca' de apari!ie a unei tul&urri de
conducere atrioventriculareA
o +n (i&rila!ia atrial cu ritm lent modul de strimulare optim este cel
ventricular 899;:A
o stimularea &icameral are unele avantae hemodinamice prin sincroni'area
contrac!iei atriale cu cea ventricular< creterea stro>e volumului< a tensiunii
arteriale sistolice i scderea presiunii atriale drepte i presiunii +n capilarul
pulmonar
7<8
A
o stimularea &icameral +n compara!ie cu cea monocameral crete calitatea
vie!ii< reduce riscul de (i&rila!ie atrial i insu(icien! cardiac simptomatic<
(r a (i nicio di(eren! +ntre mortalitatea total i cea cardiovascular
precum i accidentele vasculare cere&rale
,
A
o +n termeni de simptome< clas (unc!ional i pereceperea strii de sntate
8$H dintre pacien!i pre(er modul de stimulare &icameral< "H pe cel
1$1
ventricular iar ,H nu au pre(erin!eA electro(i'iologii recomand. +n termeni
decalitate a vie!ii< stimularea &icameral
1%
A
;ndica!iile de clas ; 8cu eviden!e clare< exist/nd un consens asupra e(icacit!ii< utilit!ii i
&ene(iciilor: pentru implantarea de pacema>er +n -B3 sunt@
pacien!ii cu &radicardie sinusal documentat< inclusiv pau'ele
sinusale (recvente simptomaticeA
incompeten!a cronotrop simptomaticA
;ndica!iile de clas ;;a 8condi!ii +n care exist +nc divergen!e de opinie asupra e(icacit!ii i
utilit!ii procedurii: pentru implantarea de pacema>er +n -B3 sunt@
-B3 aprut spontan sau ca urmare a unui tratament medicamentosA
(recven!a cardiac su& 4%4minut dar (r documentarea asocierii +ntre
&radicardie i simptomele speci(ice eiA
;ndica!ii de clas ;;& 8condi!ii +n care nu este +nc &ine sta&ilit e(icacitatea i utilitatea
procedurii prin eviden!e sau opinii: pentru implantarea de pacema>er +n -B3 sunt@
#recven!a cardiac la tre'ire su& 3%4min< cronic i minim
simptomaticA
;ndica!ii de clas ;;; 8condi!ii +n care exist eviden!e sau opinii c o procedur sau un tratament
este ine(icient i inutilitatea sau chiar duntor: pentru implantarea de pacema>er +n -B3 sunt@
-B3 asimptomatic< inclusiv la pacien!ii la care &radicardia sinusal
8su& 4%min: este consecin!a tratamentului pe termen lung cu
medicamente supresoare ale nodului sinoatrialA
pacien!ii cu -B3 i simptome sugestive de &radicardie dar cu dove'i
clare c nu se datorea' acesteiaA
pacien!ii cu -B3 i &radicardie simptomatic secundar unei terapii.
7i&liogra(ie
1. Qipes -. 0ardiac 5lectrophEsiologE@ #rom 0ell to 7edside. Philadelphia, Pa:. W.7.
3aundersA1,,"@121".4%.
2. Topol 5C. Text&oo> o( 0ardiovascular )edicine. Philadelphia, Pa:. Dippincott Williams L
Wil>insA1,,8@1$37.4".
3. *l&oni P< )eno''i 0< 7rignole )< et al. 5((ects o( permanent pacema>er and oral theophElline in sic>
sinus sEndrome the T15FP*05 studE@ a randomi'ed controlled trial. Circulation. 1,,7A,$81:@2$%.$.
4. *ggarIal 2?< 2aE 3M< 0onnellE -T< et al. Trends in pacema>er mode prescription 1,84.1,,4@ a single
centre studE o( 371% patients. Heart.1,,$A7"8":@"18.21.
1$2
". Mregoratos M< *&rams C< 5pstein *5. *004*1*4B*3P5 2%%2 guideline update (or implantation o(
cardiac pacema>ers and antiarrhEthmia devices@ summarE article. * report o( the *merican 0ollege o(
0ardiologE4*merican 1eart *ssociation Tas> #orce on Practice Muidelines 8*004*1*4B*3P5
0ommittee t. J Cardio5a$c &lectroph($iol. 2%%2A13811:@1183.,,.
$. *ndersen 12< Bielsen C0< Thomsen P5< et al. *rterial throm&oem&olism in patients Iith sic> sinus
sEndrome@ prediction (rom pacing mode< atrial (i&rillation< and echocardiographic
(indings. Heart. 1,,,A8184:@412.8.
7. *ndersen 12< Thuesen D< 7agger CP< et al. Prospective randomised trial o( atrial versus ventricular
pacing in sic>.sinus sEndrome. Lancet. 1,,4A34488,3$:@1"23.8.
8. *ndersen 12< Bielsen C0< Thomsen P5< et al. Dong.term (olloI.up o( patients (rom a randomised trial
o( atrial versus ventricular pacing (or sic>.sinus sEndrome. Lancet. 1,,7A3"%8,%8$:@121%.$.
,. Damas M*< Dee ?D< 3IeeneE )F< et al. 9entricular pacing or dual.cham&er pacing (or sinus.node
dEs(unction. N &n'l J Med. 2%%2A34$824:@18"4.$2.
1%. Damas M*< Frav 5C< 3tam&ler 73< et al. 6ualitE o( li(e and clinical outcomes in elderlE patients treated
Iith ventricular pacing as compared Iith dual.cham&er pacing. Pacema>er 3election in the 5lderlE
;nvestigators. N &n'l J Med. 1,,8A33881$:@1%,7.1%4.
1$3
II. METODE NONFARMACOLOGICE DE TRATAMENT <N ARITMIILE ATRIALE
1. 0ardioversia electric
Gtili'area curentului electric pentru conversia unor ritmuri cardiace anormale la ritm
sinusal datea' de mult timp. *&ildgaard a raportat +n 177" Jre+nviereaK unei gini prin
intermediul unui oc electric
1
. Primul medic care a utili'at de(i&rilarea a (ost 7ec> +n 1,47< la
un copil de 14 ani care a (acut (i&rila!ie ventricular +n timpul unei interven!ii chirurgicale
cardiace. )ai t/r'iu< cu autorul ocului electric sincron s.a o&!inut conversia (i&rila!iei atriale
i a tahicardiei ventriculare
2
.
*tunci c/nd se aplic un oc electric sincron tehnica se numete cardioversie.
3incroni'area cu partea precoce a complexului 623 8unda 2 sau 3: evit descrcarea energiei
aproape de v/r(ul undei T de pe electrocardiograma de supra(a!< mai exact +n perioada
vulnera&il ventricular 8cu risc de inducere a (i&rila!iei ventriculare:. focul electric asincron
se aplic numai +n (i&rila!ia ventricular< o urgen! cu risc vital< i atunci vor&im de de(i&rilare.
-escrcarea &rusc a curentului electric asupra (i&relor miocardice (i&rilante determin o
depolari'are uni(orm instantanee a unei mase critice de miocard care permite nodului sinusal
reluarea (unc!iei de pacema>er (i'iologic. *celai re'ultat se o&!ine i +n ca'ul tahicardiilor
paroxistice supraventriculare 8prin mecanism de reintrare: sau tahicardiei ventriculare.
0ardioversia electric este mai pu!in e(icient +n aritmiile prin automatism crescut 8induse de
catecolamine sau digital:< deoarece dup reducerea acestora persisten!a mecanismului aritmiei
rm/ne cu risc de reapari!ie a acesteia.
5xist 2 tipuri de de(i&rilatoare externe@ cu und sinusoidal mono(a'ic 8cel mai
(recvent utili'at: i unda truncat &i(a'ic< care pot eli&era p/n la 3$% C. *cesta din urm
utili'ea' o cantitate de energie mult mai mic pentru conversia aritmiei la ritm sinusal. Gnele
de(i&rilatoare austea' impedan!a transtoracic (unc!ie de pacient.
Ca#'io.%#,ia %l%&t#i&/ %=t%#)/
Frice tahicardie cu complex 623 (in sau larg< cu (recven!a ventricular Y1"%4minut
care duce la insta&ilitate hemodinamic 8hipotensiune< stare presincopal< edem pulmonar sau
dureri toracice: are indica!ie de cardioversie electric sincron
3
. Tahicardia ventriculara &ine
tolerat hemodinamic dar care nu rspunde la terapia medicamentoas se recomand s (ie
1$4
cardiovertit electric 8cu oc electric sincron:. *ceeai indica!ie se aplic i (i&rila!iei atriale<
(lutterului atrial sau altor tahicardii supraventriculare. Tehnica necesit sedare4aneste'ie
intravenoas deoarece descrcarea ocului este dureroas. Tahiaritmiile din intoxica!ia
digitalic< tahicardia sinusal< tahicardia atrial multi(ocal precum i (i&rila!ia atrial de&utat
de peste 48 de ore sau al crei de&ut nu se poate preci'a exact 8la un pacient asimptomatic:
constituie contraindica!iile cardioversiei electrice externe.
0ei 2 electro'i se vor plasa (ie anterolateral 8unul +n spatiul ;9 sau 9 intercostal pe
linia medioclavicular st/ng i cellalt +n spa!iul ;; sau ;;; intercostal latero.sternal drept:< (ie
antero.posterior 8unul +n spatiul ;; sau ;;; intercostal latero.sternal drept iar altul +ntre v/r(ul
scapulei st/ngi i coloana verte&ral:< mai ales +n ca'ul +n care pacientul are un dispo'itiv
implantat 8pacema>er sau de(i&rilator:. Padelele tre&uie s (ie (erm plasate pe torace pentru a
evita arsurile cutanate i la o distan! de minim 1% cm de pacema>er sau de(i&rilator 8dac
pacientul pre'int un ast(el de dispo'itiv implantat: pentru evitarea deteriorrii lor. Fricum
dup cardioversia electric se recomand interogarea acestor dispo'itive< pentru o&iectivarea
unor eventuale mal(unc!ii. Pacientul se va seda 8intravenos: cu o &en'odia'epin cu durat
scurt de ac!iune ca mida'olamul sau propo(ol< dup o&!inerea unui acces venos i asigurarea
li&ert!ii cilor respiratorii. #unc!ia sincron a de(i&rilatorului va determina cutarea undei 2
sau 3 +nainte de eli&erarea energiei. *c!ionarea mecanic printr.un &uton va duce la
descrcarea ocului cu o durat de p/n la 4 milisecunde +na(ara perioadei vulnera&ile
ventriculare 8pentru a evita declanarea (i&rila!iei ventriculare:. -ac se dorete cardioversia
(i&rila!iei atriale se va programa ini!ial de(i&rilatorul la 1%%.2%% C iar apoi la 3$%C. -up unii
autori< +n (i&rila!ia atrial re(ractar se pot aplica i energii mari< de 72% C
4
. -ac ocul electric
este &i(a'ic 7" C sunt su(icien!i +n (i&rila!ia atrial. #lutterul atrial i tahicardia
supraventricular necesit energii oase< de "%C sau 1%%C. Tahicardia ventricular se poate
converti initial cu "%.1%% C iar apoi cu 2%%C.
0omplica!iile posi&ile +ntr.o cardioversie electric@
. hipoxie i hipoventila!ie induse de sedareA
. arsuri super(iciale i rareori mai pro(undeA
. &radiaritmii precum &radicardie< &loc atrio.ventricular i asistolieA
. tahicardie ventricularA
. (i&rila!ia ventricular poate apare imediat postcardioversie datorit unei sincroni'ri
improprii 8i rspunde la de(i&rilare: sau la c/teva minute dup ocul electric (iind legat
1$"
de intoxica!ia digitalic< ini!ial apr/nd o tahicardie onc!ional sau paroxistic atrial
8di(icil de redus la ritm sinusal:.
0ardioversia electric sincron este util +n@
. (i&rila!ia atrial insta&il hemodinamic sau +n cea sta&il dar +n primele 48 de ore de la
de&ut 8dac pacientul este simptomatic: sau dup ce se exclude prin ecogra(ie
transeso(agian pre'enta unui trom& atrial sau +n urechiuaA +n pre'en!a unui trom& se
recomand anticoagulare cel pu!in 3.4 sptm/ni< apoi repetarea ecogra(iei
transeso(agiene urmat de cardioversie electric 8pentru a evita riscul de
trom&oem&olie:A
. tahicardiile supraventriculare@ (lutterul atrial recurent insta&il 8dup care se recomand
a&la!ia acestuia: cu aceleai indica!ii de anticoagulare ca +n (i&rila!ia atrialA alte tipuri
de tahicardii supraventriculare< +n ca'uri (oarte rareA
. tahicardia ventricular monomor( din in(arctul miocardic acut sau sindromul
coronarian acut 8"%.1%% C sau apoi 2%% C< apoi 3%%.3$%C: sincron dac este sta&il sau
asincron +n insta&ilitate hemodinamicA dac de(i&rilatorul este &i(a'ic tre&uiesc
utili'ate 3 ocuri de 1"% CA la copii se recomand un oc ini!ial de %."C4>gA
Ca#'io.%#,ia %l%&t#i&/ i)t%#)/
Gtili'at initial pentru tahicardia i (i&rila!ia ventricular< ocul electric intern este util
i pentru (i&rila!ia atrial re'istent la cardioversia electric extern sau indus +n timpul unui
studiu electro(i'iologic 8dac este sus!inut:. Procedurile de anticoagulare sunt identice ca
pentru cardioversia extern. 0u autorul (luoroscopiei 3 catetere conectate la un de(i&rilator
&i(a'ic se vor plasa ast(el@ unul distal +n sinusul coronar< altul la nivelul atriului drept 8peretele
lateral sau apendix: i ultimul< Puadripolar 8cu 4 dipoli:< la apexul ventriculului drept pentru
sincroni'area cu unda 2 sau stimularea temporar post.oc 8la nevoie:. 5nergiile utili'ate
varia' +ntre %.4 i 3" C
"
.
*t/t la cardioversia electric extern c/t i intern troponina ; este normal< lipsind
distruc!ia miocardului
$
.
7i&liogra(ie
1. *&ilgard 0.P. Tentamina electrica in animali&us instituta. .ocietati$ Medicae Ha5nien$i$
Colectanea. 177"A2@1"7.
1$$
2. DoIn 7< *marasingham 2< Beuman C. BeI method (or terminating cardiac arrhEthmias. Gse o(
sEnchroni'ed capacitor discharge. JAMA. 1,$2A182@"48."".
3. 5lectrical Therapies@ *utomated 5xternal -e(i&rillators< -e(i&rillation< 0ardioversion< and
Pacing. Circulation. 2%%"A112@;9.3".;9.4$.
4. 0emin 2< 2auhe W< )arini )< et al. 3erum troponin ; level a(ter external electrical direct current
sEnchroni'ed cardioversion in patients Iith normal or reduced eection (raction@ no evidence o(
mEocEtes inurE. Clin Cardiol. 2%%"A2881%:@4$7.7%.
". DevE 3< 2icard P< Mueunoun )< et al. DoI.energE cardioversion o( spontaneous atrial (i&rillation.
;mmediate and long.term results. Circulation. 1,,7A,$81:@2"3.,.
$. 3ali&a W< Curatli B< 0hung )?< et al. 1igher energE sEnchroni'ed external direct current cardioversion
(or re(ractorE atrial (i&rillation. J Am Coll Cardiol. 1,,,A3487:@2%31.4.
2. 0*2-;F3T;)GD*25*
0ardiostimularea 8pacingul: este reali'at +n scopul de a trata pacien!ii cu &radiaritmii
i tahiaritmii. 0ardiostimularea temporar este utili'at atunci c/nd aritmia este tran'itorie< iar
cea permanent atunci c/nd aritmia este posi&il s (ie recurent sau permanent. Gn
cardiostimulator 8pacema>er: este un dispo'itiv ce (urni'ea' stimuli electrici emii de o
&aterie< prin intermediul unor conductori dota!i cu electro'i unipolari sau &ipolari a(la!i +n
contact cu cordul. Tehnicile de cardiostimulare sunt@ noninva'ive 8prin percu!ie i transcutanat:
i inva'ive 8cardiostimulare transvenoas temporar< implantare de stimulator permanent<
instalarea de(i&rilatorului implanta&il:.
Ca#'io,ti(*la#%a t%(po#a#/
Poate (i reali'at transvenos< transeso(agian< transcutanat< epicardic i prin intermediul unei
artere coronare i are urmtoarele indica!ii@
. cardiostimularea ventricular transcutanat este utili'at +n tratamentul de urgen! al
asistolei i &radicardiei severeA
. cardiostimularea temporar este indicat pro(ilactic la pacien!ii cu risc mare de
de'voltare a 7*9 de grad +nalt< cu dis(unc!ie sever de nod sinusal sau asistol +n ;)*<
dup chirurgie cardiac< uneori dup cardioversie< +n timpul cateterismului cardiac i
uneori +naintea implantrii unui pacema>er permanentA
. &radicardia temporar ce asocia' insta&ilitate hemodinamic< hiperpotasemie<
&radicardie sau toxicitate indus de medicamente 8digitalice:< tahicardia ventricular
&radicardic.dependent< +nainte de implantarea unui pacema>er permanent la un pacient
cu un ritm insta&il i uneori +n miocardite 8&oala DEme:A
1$7
. 7*9 de gradul ;; sau ;;; din ;)*< +n pre'en!a unei (recven!e ventriculare excesiv de
lente< a aritmiei ventriculare< a hipotensiunii arteriale< a semnelor de hipoper(u'ie sau a
insu(icien!ei cardiace congestiveA
. apari!ia 7*9 de gradul ;; sau ;;; asociat cu &loc de ramur +n ;)* anterior necesit
cardiostimulare temporar.
Ca#'io,ti(*la#%a t%(po#a#/ p#i) p%#&*$i%
Poate (i utili'at c/nd o &radicardie este sever i poate produce stop cardiorespirator.
*ceast metod este capa&il s determine un de&it cardiac aproape normal< cu o traumati'are
minim a pacientului. =n mod particular< aceast manevr poate avea succes la pacientul +n
asistol< la care pe ecranul monitorului se o&serv +nc unde P.
Tehnica execu!iei pacingului prin percu!ie< descris pentru prima dat +n 1,$$< const
+n administrarea unei serii de lovituri uoare +n 'ona precordial< pe marginea st/ng a 143
in(erioare a sternului. 7ra!ul va co&or+ de la numai c/!iva centimetri< iar loviturile tre&uie s (ie
destul de uoare pentru a (i tolerate de un pacient contient. 0el mai &un loc de percu!ie va (i
cutat prin deplasarea uoar a punctului de contact peste supra(a!a precordial p/n c/nd este
identi(icat locul +n care lovitura administrat are ca re'ultat stimularea ventricular 8complex
623:. #or!a loviturilor va (i redus p/n la un prag la care lovitura nu mai determin un
rspuns ventricular. 5ste o manevr de tempori'are ce acord timp (ie revenirii spontane a
sistemului excitoconductor< (ie instalrii unui sistem de pacing inva'iv sau noninva'iv.
Ca#'io,ti(*la#%a t%(po#a#/ t#a),&*ta)at/
Pre'int o serie de avantae@ poate (i instalat rapid cu un minim de antrenament< evit
riscurile asociate punc!ionrii unei vene centrale i poate (i executat at/t de medici c/t i de
asisten!i. -e'avantaul maor al pacingului noninva'iv este discon(ortul produs pacientului prin
contrac!iile musculare determinate de curentul electric. *cesta poate (i +nlturat prin sedarea
pacientului. 0aridostimulatoarele transcutanate sunt integrate unui monitor.de(i&rilator iar
electro'ii ade'ivi sunt capa&ili s execute monitori'are< pacing< cardioversie i de(i&rilare. 2ata
de stimulare a pacema>erelor at/t (ix 8asincron: c/t i demand 8sincron:. 0ele cu rat (ix
eli&erea' un stimul electric la un interval de timp (ix< care se descarc independent de
activitatea cardiac de &a' 8descrcarea stimulului electric pe v/r(ul undei T put/nd declana
un episod de (i&rila!ie ventricular< +n special la pacien!ii care au su(erit recent un in(arct
miocardic:. 0ardiostimularea JdemandK 8la cerere: sesi'ea' activitatea spontan a cordului<
1$8
eli&er/nd stimuli +n (unc!ie de complexul 623< ast(el +nc/t stimulul s nu cad +n perioada sa
vulnera&il. Tehnica de execu!ie a pacingului transcutanat impune e(ectuarea urmtorilor pai@
n +ndeprtarea excesului de pr de la locul de (ixare a electro'ilor cu autorul unui (oar(ece
evit/ndu.se crearea de microle'iuni la nivelul pielii 8scderea re'isten!ei determin arsuri la
trecerea curentului electric:A
n uscarea pieliiA
n sedareaA
n aplicarea electro'ilor de monitori'are electrocardiogra(ic 8+n situa!ia +n care
cardiostimulatorul este separat de monitor.de(i&rilator:A
n veri(icarea electro'ilor de pacing i conectarea corect a lor 8inversarea conexiunilor duc/nd
la ine(icien!a stimulrii sau la o stimulare cu amplitudine (oarte mare:A
n aplicarea electro'ilor de pacing@
o po'i!ie antero.posterioar 8nu va +mpiedica ataarea padelelor +n ca' de necesitate:@
electrodul anterior se plasea' la nivelul hemitoracelui st/ng< +ntre apendicele xi(oid i
mamelonul st/ng< supra(a! ce corespunde cu plasarea electro'ilor 92 i 93< iar cel posterior se
dispune su&scapular st/ng< lateral de coloana verte&ral< la acelai nivel cu cel anteriorA
o po'i!ie antero.lateral a electro'ilor 8(unc!ii multiple: se (ace ast(el@ electrodul lateral
se plasea' la nivelul liniei axilare medii st/ngi< lateral de mamelon 8corespun'tor
electrodului 9$ al 50M:< iar cel anterior se dispune su&clavicular drept.
o pornirea pacema>erului
o legerea modului de lucru demand< dac este disponi&il< i veri(icarea monitorului +n vederea
detectrii complexelor 623 spontane. =n ca'ul +n care pe ecran apar o multitudine de arte(acte<
este mai &ine s se selecte'e modul de lucru (ix.
n alegerea celei mai mici intensit!i de stimulareA
n alegerea ratei de stimulare< care pentru un adult va (i cuprins +ntre $%4minut i ,%4minutA
n creterea uoar i gradat a intensit!ii curentului electricA
n urmrirea pe monitor a mar>erului de stimulare 8spi>e :A
n creterea intensit!ii curentului electric p/n la apari!ia pe monitor a imaginiide captur 8spi>e
urmat de complex 623 lrgit i und T +n opo'i!ie de (a' cu acesta:A
n palparea pulsului peri(eric pentru con(irmarea capturii mecanice o dat cu depolari'area
ventricularA imposi&ilitatea o&!inerii capturii ventriculare sugerea' un miocard nevia&il.
1$,
-ac este necesar de(i&rilarea unui pacient care are instala!i electro'ii de pacing<
padelele de(i&rilatorului vor (i ae'ate la minimum 2.3 cm (a! de acetia< pentru a +mpiedica
apari!ia unui arc electric +ntre padele i electro'i. 20P se poate executa cu electro'ii de pacing
ataa!i pe toracele pacientului< i dei nu exist riscul electrocutrii persoanei care e(ectuea'
compresii sternale 8energie de stimulare mai mic de 1C:< se recomand +nchiderea
cardiostimulatorului pentru a preveni stimularea inadecvat a pacientului.
Sti(*la#%a t%(po#a#/ t#a),.%)oa,/
2epre'int o metod semielectiv< +ncercrile de a insera un conductor transvenos +n
timpul stopului cardiorespirator (iind mai rare. 3onda.cateter< la captul creia sunt (ixa!i
electro'ii de stimulare se introduce percutan prin venele su&clavicular< ugular intern<
&rahial sau (emural i este po'i!ionat su& control radiologic sau electrocardiogra(ic +n atriul
drept< ventriculul drept sau +n am&ele cavit!i 8stimulare dual:. Pentru situa!iile de urgen!
stimularea ventricular este su(icient i se poate reali'a prin plasarea (r control radiologic a
electrodului de stimulare care va (i conectat la o deriva!ie precordial 89":. =n aceste situa!ii se
punc!ionea' vena su&clavicular dreapt 8se pre(er celei st/ngi deoarece@ vena cav
superioar este mai aproape< domul pleural este mai co&or/t< artera su&clavicular este situat
mai sus< lipsete pericolul le'rii canalului toracic: sau vena ugular intern dreapt 8este mai
voluminoas i are un traiect mai scurt i mai direct spre vena cav superioar:< care asigur un
acces direct la cord.
Tehnica inser!iei transvenoase a sondei de stimulare respect urmtorii timpi@
n ataarea electro'ilor de monitori'are electrocardiogra(icA
n alegerea cii de a&ord transvenos i de'in(ec!ia tegumentuluiA
n aneste'ie local cu Oilin 1HA
n punc!ionarea veneiA
n inser!ia electrodului prin lumenul acului p/n la nivelul ventriculului dreptA po'i!ionarea
corect a electrodului la nivelul apexului ventriculului drept se +nso!ete de +nscrierea pe
electrocardiogram a aspectului caracteristic de &loc de ram st/ngA
n detaarea electrodului endocavitar de deriva!ia precordial i racordarea acestuia la stimulator
n alegerea modului de stimulare demandA
n pornirea cardiostimulatorului cu o intensitate ini!ial a stimulului de 1%.2%m* i cu o
(recven! de $% stimuli4minutA
n sta&ilirea pragului de stimulare prin reducerea progresiv a intensit!ii curentuluiA
17%
Bivelul de intensitate la care +ncetea' stimularea ventricular repre'int pragul de stimulare i
tre&uie s (ie mai mic de 1m*< indic/nd ast(el o po'i!ie corespun'toare i un contact optim al
electrodului cu endocardul ventricular. Glterior se continu electrostimularea cu o intensitate a
curentului de 2.3 ori mai mare dec/t a pragului.
n extragerea acului de punc!ieA
n (ixarea electrodului la tegumentA
n e(ectuarea unei radiogra(ii toracice de control pentru veri(icarea plasrii electrodului i
excluderea unui pneumotorax.
;ne(icien!a unui ast(el de sistem de cardiostimulare poate duce la apari!ia stopului
cardiorespirator< +n special la pacientul devenit dependent de stimulator. 3istemele de
cardiostimulare transvenoas su(er +ntreruperi prin trei mecanisme@ creterea pragului de
stimulare< pierderea continuit!ii electrice< dislocarea electrodului de stimulare. =n primele dou
sptm/ni de la inser!ie este de ateptat o cretere de p/n la de trei ori a pragului de stimulare.
Pierderea capturii ventriculare cau'at de creterea pragului de stimulare se eviden!ia' pe
50M ca un spi>e care nu este urmat de complex 623. 2e'olvarea acestei pro&leme se (ace prin
creterea intensit!ii stimulului de aproximativ trei ori. 0reterea &rusc a pragului de stimulare
sugerea' i posi&ilitatea deplasrii +n alt 'on a electrodului. Da nivelul unit!ii de pacing
exist patru conexiuni care se pot +ntrerupe< determin/nd pierderea continuit!ii electrice
eviden!iat pe electrocardiogram prin dispari!ia spi>e.ului.
0aptul electrodului de stimulare tre&uie s se gseasc la nivelul apexului ventriculului drept.
=n timpul inser!iei electrodului tre&uie lsat o &ucl a acestuia la nivelul *-< pentru a permite
schim&rile de postur i inspirul pro(und (r ca v/r(ul electrodului s se deplase'e. *ceast
&ucl nu tre&uie s (ie prea mare< deoarece va permite ulterior migrarea electrodului la nivelul
atriului drept sau la nivelul conului arterei pulmonare. 0/nd are loc deplasarea v/r(ului
electrodului de stimulare< pe electrocardiogram se eviden!ia' pierderea capturii ventriculare
sau poate aprea un complex 623 de alt dimensiune i (orm. -ac v/r(ul electrodului
plutete li&er +n cavitatea ventricular apar capturi intermitente atunci c/nd acesta intr +n
contact cu peretele ventricular.
Ca#'io,ti(*la#%a p%#(a)%)t/
;ndica!ii de cardiostimulare electric permanent@
n 7*9 complet dup excluderea cau'elor reversi&ile de 7*9 8&oala DEme< hipervagotonia<
ischemia i de'echili&rele medicamentoase< meta&olice sau electrolitice:A
171
n 7*9 de gradul ;; permanent sau intermitent asociat cu &radicardie sinusalA
n 7*9 gradul ;; tip )o&it' ;; permanent sau intermitent< asimptomaticA
n 7*9 de gradul ; simptomaticA
n 7*9 de gradul ;; sau complet dup ;)*A
n 7*9 congenital dac complexul 623 este largA
n -is(unc!ia de nod sinusal cu &radicardie simptomatic documentatA
n 3incope recurente asociate cu evenimente clare< spontane< provocate de ctre stimularea
sinusului carotidianA compresia minim a sinusului carotidian urmat de asistol Y 3 secunde<
+n a&sen!a oricrei medica!ii care s deprime nodul sinusal sau conducerea *9.
*proape toate cardiostimulatoarele sunt implantate ast'i< transvenos< su& aneste'ie local.
5lectro'ii endocardici pot (i introdui prin a&ord transatrial< cu toracotomie limitat. 7u'unarul
pacema>erului este reali'at la nivelul muchiului pectoral mare. =n ca'ul +n care este necesar
de(i&rilarea unui pacient purttor al unui cardiostimulator permanent< padelele se vor ae'a la
12.1" cm distan! de aparat. -e regul< stimulatorul este implantat su&cutanat su&clavicular
st/ng i nu pune pro&leme +n ae'area padelelor. -ac totui acesta este implantat
su&clavicular drept< se utili'ea' po'i!ia de de(i&rilare anteroposterioar.
Ca#'io'%!i"#ilatoa#%l% i(pla)ta"il% +CDI0
3unt utili'ate +n tratamentul tahicardiilor< pentru prevenirea ini!ierii tahicardiilor sau
pentru stoparea acestora dup ce s.au instalat.
*ndica=ii:
n tahicardia ventricular sau (i&rila!ia ventricular asociate cu hipotensiune arterial i
neasociate cu in(arctul miocardic acut< tul&urri electrolitice severe sau toxicitate
medicamentoasA
n sincop inexplica&il la un pacient cu tahicardie ventricular cu hipotensiune arterial
inducti&ilA
n sindrom de 6T lung cu simptomatologie sever< +n po(ida tratamentului medicalA noile 0-;.
uri sunt dispo'itive de dimensiuni mici< care pot (i implantate +n aria su&clavicular la (el ca
stimulatoarele o&inuiteA principiul prin care detectea' schim&rile ritmului cardiac este
relativ simplu< depin'/nd< +n principal< de modi(icrile (recven!ei cardiaceA dac un pacient
av/nd implantat un 0-; su(er un stop cardiorespirator care nu este re'olvat de dispo'itiv<
acesta poate &ene(icia de resuscitare cardiopulmonar (r a exista nici un risc pentru salvatorA
172
dac un asemenea pacient necesit de(i&rilare extern< se vor lua aceleai precau!ii +n ceea ce
privete po'i!ia padelelor ca +n ca'ul pacien!ilor care au un cardiostimulator.
Co).%#,ia %l%&t#i&/
*tunci c/nd cardioversia este (olosit pentru a converti tahiaritmiile atriale sau ventriculare<
ocul tre&uie s (ie sincroni'at cu unda 2A poate (i indus (i&rila!ia ventricular dac ocul este
livrat +n perioada re(ractar a ciclului cardiac. Da pacien!ii cu tahiaritmii< sta&ili hemodinamic<
protocolul prevede e(ectuarea unei 50M +n 12 deriva!ii< consult de specialitate i alte
investiga!ii necesare pentru sta&ilirea unui tratament optim.
Da pacien!ii insta&ili hemodinamic cardioversia electric tre&uie e(ectuat imediat. Pacien!ii cu
stri comor&ide importante i tahiaritmii simptomatice necesit o a&ordare concomitent a
strilor comor&ide. 3incroni'area poate (i di(icil +n tahicardia ventricular din cau'a
complexelor 623 largi i a (ormelor varia&ile ale aritmiilor ventriculare. Da un pacient cu
tahicardie ventricular< insta&il hemodinamic dac nu poate (i reali'at sincroni'area 8aparatul
nu permite adminitrarea ocului electric: se vor administra ocuri electrice asincron. =n
(i&rila!ia ventricular sau tahicardia ventricular (r puls se administre' ocuri asincrone. Da
pacien!ii contien!i electroconversia se (ace cu o preala&il analge'ie i sedare.
5nergiile necesare conversiei electrice sunt di(erite +n (unc!ie de tahiaritmie. =n toate situa!iile
se administrea' un prim nivel de energie< considerat optim< urmat de o cretere gradat a
energiei< dac este necesar. 3.a constatat o e(icien! mai &un a conversiei (olosind
de(i&rilatoarele &i(a'ice. =n (i&rila!ia atrial se +ncepe cu 2%%C und mono(a'ic sau 12%.1"%C
und &i(a'ic. =n (lutterul atrial i tahicardia paroxistic supraventricular se administrea' un
oc ini!ial de 1%%C mono(a'ic sau 7%.12%C &i(a'ic. =n tahicardia ventricular 8cu pulso: se
(olote o energie ini!ial de 2%%C< respectiv 12%.1"%.
7. 1. Sti(*la#%a &a#'ia&/ %=t%#)/
3timularea cardiaca extern sau pacing.ul cardiac extern transcutanat 8305: este un
concept vechi de aproximativ 2%% de ani dar a (ost pus +n practic de Qoll a&ia la +nceputul
anilor 1,"%. Progresele tehnologice au (cut ca +n anii 1,8% 305 s (ie mai uor i mai &ine
tolerat de ctre pacien!i. 3tudiile au demonstrat &ene(iciile 305 la pacien!ii cu &radicardie
simptomatic i +n tahiaritmii (olosind tehnica stimulrii rapide sau JoverdriveK. Mhidul
*merican 1eart *ssociation *dvanced 0ardiac Di(e 3upport 8*1* *0D3: recomand 305
173
drept o masura de tempori'are +n &radicardia simptomatic si o metod de tratament a
asistoliei.
;n 17,1 Malvani a raportat c un curent electric aplicat pe inima unei &roate moarte a dus
la contrac!ia miocardului. 7a'/ndu.se pe acest principiu< -uchenne 81872: a resuscitat cu
success o victim +nnecat ata/nd un electrod de picior +n timp ce atingea ritmic regiunea
precordial cu un alt electrod. Mould 8182,:< de asemenea< raportea' resuscitarea unui pacient
+n stop cardiac prin utili'area unui dispo'itiv proiectat de el i numit pacema>er transtoracic.
1Eman a (ost primul care a utili'at termenul de stimulator cardiac extern. ;n 1,32 a pu&licat
schema unui generator extern de impulsuri cu utili'are la animale. ;n 1,"2 Qoll a raportat
utili'area cu succes a unor electro'i su&cutana!i su& (orma de ac 8situa!i precordial i
transeso(agian: pentru stimularea a 2 pacien!i cu oprire ventricular secundar sindromului
)orgagni.3to>es.*dams. )ai t/r'iu a raportat de'voltarea i utili'area cu succes a primului
stimulator transcutanat cu monitor. *cest dispo'itiv (olosea o pereche de electro'i metalici de
3 cm ataati de peretele toracic care (urni'au impulsuri de curent alternativ de 12% 9 timp de 2
msec.
;ntroducerea pacema>er.ului permanent transvenos de ctre 0hardac>< #urman< 3enning<
5lmPvist< Thevenet< Dillehei i al!ii la s(/ritul anilor 1,"% a limitat utili'area modelelor
externe mai dure i mai complicate. ;n 1,81 Qoll a patentat i introdus un stimulator cardiac
extern cu o durat mai lung de impulsuri 84%msec: i un electrod mai mare ca supra(a!
88%cm^:. *cest lucru a redus voltaul necesar pentru captare c/t i discom(ortul pacien!ilor.
-ispo'itivele moderne au inclus de asemenea i +m&unt!iri electronice care permit (iltrarea
arte(actelor provenite din contrac!ia musculaturii scheletice i ast(el< monitori'area ritmului
cardiac. *ceste modi(icri electronice importante precum i proiectarea de dispo'itive porta&ile
i uor de utili'at a deschis calea pentru re+nnoirea interesului pentru 305. ;n 1,82 #-* a
apro&at utili'area 305 pentru pacien!ii cu (recven! cardiac mai mic de 4%4minut i asistolie.
Mhidul actual *1* *0D3 include utili'area P5T si pentru &radicardia simptomatic.
El%&t#o!izioloia SCE
F caracteristic important a dispo'itivelor moderne este utili'area impulsurilor electrice
cu durata lung. *paratele ini!iale (oloseau impulsuri cu durata scurt 81.2 msec: mai
asemntoare cu durata poten!ialului de ac!iune al muchilor scheletici dec/t cu cel al
174
muchiului cardiac 82%.4% msec:. *st(el< era stimulat +n special muchiul scheletic av/nd ca
re'ultat discom(ortul pacien!ilor. Qoll a constatat ca o cretere a duratei de la 1 msec la 4 msec
a determinat o reducere de 3 ori a pragului 8amperaului necesar pentru stimulare:. 0reterea
duratei impulsului de la 4 la 4% msec a +numt!it pragul dar durate mai lungi nu au adus nici
un &ene(iciu suplimentar. 305 actuale asigur impulsuri de 4% msec 8Qoll: sau de 2% msec
8toate celelalte:.
F alt caracteristic a pacema>er.ului modern este utili'area de electro'i cu dimensiuni
mai mari. 0a regul general< durerea este direct propor!ional cu amperaul curentului livrat i
invers propor!ional cu supra(a!a pe care acesta este descrcat. *st(el< durerea este
minimali'at prin utili'area de electro'i cu supra(e!e mari. Bivelul durerii de o&icei atinge un
platou o dat ce supra(a!a electrodului depete 1% cm^. 3unt disponi&ili +n comer! electro'i cu
dimensiuni +ntre 8%.1%% cm^.
#olosind o durat mai mare a impulsului i electro'i de dimensiuni mai mari pacientul
tolerea' un curent de intensitate mai mare. )edia amperaului necesar pentru stimulare
extern varia' de la "%.1%% m* aplica!i cu o re'isten! de "% p pentru 2% msec o(er %<1C.
5ste cu mult su& 1.2 C necesari pentru a cau'a (urnicturi la nivelul pielii. *st(el< contractile
musculaturii scheletice ar putea determina discom(ort i nu curentul electric +n sine. 3tudiile au
demonstrat c mai mult de ,%H din pacien!i tolerea' stimularea pentru 1" min sau mai mult.
3timulatoarele cardiace externe moderne pot o(eri tolera&ilitate i la 14%.2%% m*.
Utiliza#%a &li)i&/ a pa&i)*l*i t#a),&*ta)at
3timularea transcutanat este indicat ca msur de tempori'are +n &radicardiile
simptomatice inclu'+nd &radicardia sinusal i &locurile atrioventriculare. Poate (i utili'at i
pro(ilactic la pacien!ii cu aceste ritmuri dar sta&ili hemodinamic. 3.a (olosit cu succes i +n
tahiaritmii utili'/nd tehnica overdrive. 3timularea transcutanat nu aduce &ene(icii +n
tratamentul asistolei. ;nainte de a +ncepe stimularea< pacientul ar tre&ui in(ormat despre motivul
pentru adoptarea acestei msuri< despre discom(ortul pe care +l poate experimenta precum i
despre posi&ilitatea administrrii de analge'ice sau chiar a sedrii dac este necesar. -e cele
mai multe ori electro'ii au etichete@ (a!4spate sau anterior4posterior (iind aplica!i unul la
nivelul apexului i celalalt interscapuloverte&ral st/ng. Poate (i necesar +ndeprtatea prului
de pe aceste 'one pentru o mai &un aderen! a electro'ilor la piele. Pentru maoritatea
17"
pacien!ilor< (recven!a cardiac ar tre&ui setat la 8%4min. 0urentul tre&uie ini!ial s (ie de % m*<
apoi se (ace activarea unita!ii stimulatorului i intensitatea curentului este apoi crescut cu c/te
1%m* p/n cand se reali'ea' captura. Da pacientul incontient se +ncepe cu 2%%m* pentru a
o&!ine rapid captarea i apoi scderea intensit!ii p/n la nivelul minim necesar men!inerii
capturii.
)odul sinc ron s a u a sinc ro n . ;n modul asincron sau (ix< 305 descarc stimulul electric la
intervale de timp presta&ilite< independent de activitatea cordului. Teoretic< aceast stimulare ar
putea determina aritmii dac stimulul cade +n perioada vulnera&il a ciclului cardiac. ;n modul
sincron stimulatorul descarc impulsuri numai atunci c/nd nu este detectat niciun complex
pentru o perioad de timp presta&ilit. ;n general pacing.ul ar tre&ui ini!iat +n modul sincron.
0on(i rma re a c a pturii. 0aptura electric este documentat electrocardiogra(ic de pre'en!a unui
complex F23 lrgit urmat de segment 3T i unda T. -in punct de vedere clinic< aceste
complexe ar tre&ui corelate cu pre'en!a pulsului la artera carotid. Da pacientul hipotensiv
ecogra(ia ar putea (i (olosit pentru con(irmarea contrac!iilor cardiace date ce tre&uie corelate
cu activitatea electric a inimii
1
.
)onitori ' a re a 50M. *&ilitatea pacema>er.ului de a monitori'a activitatea electric i de a
documenta captura depine de model. Protec!ia J&lan>ingK modi(ic stimulul +n unde 50M mai
mici permi!/nd vi'uali'area mai (acil a activit!ii electrice. -ac dispo'itivul nu pre'int
protec!ie J&lan>ingK este necesar un monitor 50M separat pentru a determina captura.
)in i mali ' a re a discom( o rtului. -urerea cau'at de 305 este legat +n principal de contrac!ia
musculaturii scheletice. *ceasta poate (i minimali'at prin plasarea corespun'toare a
electrodului anterior medial mai degra& dec/t pe muchiul pectoral st/ng i (olosind
amperaul minim necesar pentru o&!inerea capturii. 3edarea cu un agent cu ac!iune scurt cum
ar (i mida'olam< analge'ia intravenoas cu opiacee sau am&ele ar tre&ui luate +n considerare
dac situa!ia clinic permite (olosirea lor.
0omp l ic a ! ii. Pu!ine complica!ii sunt asociate cu (olosirea 305. -urerea este e(ectul advers cel
mai (recvent i dup cum s.a men!ionat poate (i minimali'at prin plasarea corespun'toare a
electro'ilor< prin utili'area amperaului cu cea mai oas intensitate care asigur e(icien!a<
precum i administrarea de sedative i analge'ice. Tusea i sughi!ul pot aprea ca urmare a
17$
stimulrii dia(ragmului i a muchilor toracici. *rsurile cutanate au (ost raportate +n utili'area
+ndelungat.
-ei din punct de vedere tehnic nu este o complica!ie a 305A lipsa capturii nu este
re'ultatul clinic dorit. 0au'ele posi&ile includ plasarea inadecvat a electro'ilor 8direct
deasupra sternului< scapulei sau a coloanei verte&rale toracice: contactul de(icitar cu pielea
8excesul prului< piele umed:< amperaul inadecvat precum i de(ecte sau setri
necorespun'toare a echipamentelor. ;mpedimentele anatomice ce pot modi(ica e(icacitatea
impulsului pot include lichidul 8pericardita: sau aerul 8pneumotorax< &oli pulmonare
o&structive cronice:.
1 e mod i n a m i ca . 9arghese a raportat c pacing.ul extern a stimulat toate cele 4 camere la c/ini.
0u toate acestea< )adsen a demonstrat ecocardiogra(ic la oameni c stimularea atrial a (ost
retrograd (r deschiderea valvei mitrale. 3tudiile nu au con(irmat di(eren!e ale
hemodinamicii +ntre pacema>erul transvenos sau transcutanat (olosind rate compara&ile +n
&locul atrioventricular complet i stopul cardiac. *mperaul pentru pacing.ul atrial la om este
+n general mult mai mare dec/t pentru ventriculi< de aceea amperaul necesar pentru a stimula
toate cele 4 camere nu este tolerat chiar de pacien!ii de ctre sunt seda!i. *ceasta duce la
pierderea contrac!iei atriale i scderea de&itului cardiac. Talit a studiat voluntari sntoi i a
constatat prin msuratori -oppler c at/t volumul din accidentul vascular cere&ral i de&itul
cardiac au (ost reduse chiar i atunci c/nd ritmul pacema>er.ului a (ost setat cu 1".3%H mai
mare decat nivelul de re(erin!. *st(el< pacien!ii cu pacing extern i &radicardie simptomatic
pot avea nevoie de o (recven! mai mare a impulsurilor pentru a asigura o presiune arterial
adecvat.
0onsid e ra ! ii sp ec iale + n re suscita re a ca rdi o re spir a t orie . 2esuscitarea cardiorespiratorie poate (i
e(ectuat cu electro'ii pacema>er.ului. 5ste (olosit curent cu ampera sc'ut i i'ola!ia
electro'ilor nu pre'int pericol pentru persoana care e(ectuea' resuscitarea. 0u toate acestea
oprirea pacema>er.ului +n timpul resuscitrii este de dorit. Da 305 care nu con!in de(i&rilator
tre&uie aplicate padele separate. 3timulatorul cardiac extern ar tre&ui oprit sau schim&at pe
modul de monitori'are atunci c/nd se e(ectuea' de(i&rilare sau cadioversie la un pacient.
Padelele de(i&rilatorului tre&uie plasate la cel pu!in 2.3 cm (a! de padelele pacema>er.ului
pentru a +mpiedica un scurtcircuit. Padelele de pacing se pot plasa +n po'i!ie
anterioar4posterioar.
177
;ndica!ii4studii
1. *sistola. 0ele mai multe spitale i studii nu au raportat supravie!uiri pe termen lung la
pacien!ii cu asistol la care s.a utili'at pacingul extern. 3tudii mai mici au raportat o rat de
supravie!uire +ntre 4 i 8H +n ca'ul pacien!ilor cu stop cardiac i la care 305 a (ost ini!iat de la
+nceput. 2ate de supravie!uire +ntre 7.1%%H au (ost raportate< chiar dac +n studii mici< la
utili'area 305 devreme +n &radisistolie. )ulte din aceste studii nu men!ionea' ce metode de
suport cardiac avansat au utili'at. Bu au (ost raporta!i copii cu asistol care s (i supravie!uit cu
pacing extern.
2. 7radicardia simptomatic sau insta&il. Pacientul cu &radicardie insta&il hemodinamic are
anse de supravie!uire +ntre "%.1%%H +n prespital i spital con(orm studiilor. * (ost raportat
supravie!uirea a doi nou.nascu!i cu &loc *9 total la care s.a utili'at pacingul imediat.
3. Tahiarimiile. * (ost descris util +n tratamentul tahiaritmiilor pacingul cu stimul unic sau
multiplu. F&iectivul este de a o&!ine o extrasistol ventricular +n timpul perioadei vulnera&ile
a ciclului cardiac. *u (ost descrise mai mult de 1"% de ca'uri de reducere a tahicardiei prin
overdrive 8stimularea cu o (recven! mai mare dec/t a tahicardiei:. 2ata de reducere a
tahicardiei ventriculare a (ost +ntre "7 i ,"H< i o cretere a (recven!ei +n 4.2$H. #isher a
raportat reducerea +n "7H din ca'uri i creterea (recven!ei +n %<"H (olosind o singur captur.
;n ,4H din ca'uri reducerea aritmiei (a! de 3<$H accelerarea ei (olosind mai multe tentative
de reducere cu stimulare rapid de tip J&urstK
2
. Bu exist dove'i en'imatice<
electrocardiogra(ice sau microscopice de le'iuni miocardice dup pacing 8at/t la c/ini c/t i la
oameni: timp de $% min. Qoll a raportat c stimularea unui cord anoxic +n perioada de
vulnera&ilitate nu a indus (i&rila!ie ventricular sau tahicardie ventricular dec/t dac a (olosit
un ampera de 1% ori mai mare dec/t pragul pentru pacing.
7i&liogra(ie
1. 5ttin -< 0oo> T. Gsing ultrasound to determine external pacer capture. J &mer' Med. 1,,,A178$:@1%%7.
,.
2. #isher C-< ?im 3M< )atos C*< FstroI 5. 0omparative e((ectiveness o( pacing techniPues (or
termination o( Iell.tolerated sustained ventricular tachEcardia. Pacin' Clin &lectroph($iol. 1,83A$8" Pt
1:@,1".22.
3. *ltamura M< Toscano 3< 7ianconi D< Do 7ianco #< )onte(oschi B< Pistolese ). Transcutaneous cardiac
pacing@ evaluation o( cardiac activation. Pacin' Clin &lectroph($iol. 1,,%A13812 Pt 2:@2%17.21.
4. 7oc>a CC. 5xternal transcutaneous pacema>ers. Ann &mer' Med. 1,8,A18812: @128%.$.
178
". 5itel -2< Mu''ardi DC< 3tein 35< -raI&augh 25< 1ess -2< Walton 3D. Boninvasive transcutaneous
cardiac pacing in prehospital cardiac arrest. Ann &mer' Med. 1,87A1$8":@"31.4.
$. Mru&& 7P< 3amoil -< TemesE.*rmos P< 1ahn 1< 5lliott D. The use o( external< noninvasive pacing (or
the termination o( supraventricular tachEcardia in the emergencE department setting. Ann &mer'
Med.1,,3A2284:@714.7.
7. Caggarao B3< 1e&er )< Mrainger 2< 9incent 2< 0ham&erlain -*< *ronson *D. Gse o( an automated
external de(i&rillator.pacema>er &E am&ulance sta((. Lancet. 1,82A28828,:@73.".
8. Flson 0)< Castrems>i )3< 3mith 2W< TEndall MC< )ontgomerE M#< -aEe )0. 5xternal cardiac pacing
(or out.o(.hospital &radEasEstolic arrest. Am J &mer' Med. 1,8"A382:@12,.31.
,. Paris P)< 3teIart 2-< ?aplan 2)< Whip>eE 2. Transcutaneous pacing (or &radEasEstolic cardiac
arrests in prehospital care. Ann &mer' Med. 1,8"A1484:@32%.3.
1%. 3Everud 3*< -alseE W0< 1edges C2. Transcutaneous and transvenous cardiac pacing (or earlE
&radEasEstolic cardiac arrest. Ann &mer' Med.1,8$A1"82:@121.4.
11. 9u>ov D#< Cohnson -6. 5xternal transcutaneous pacema>ers in interhospital transport o( cardiac
patients. Ann &mer' Med. 1,8,A1887:@738.4%.
12. 9u>ov D#< White 2-. 5xternal transcutaneous pacema>ers in prehospital cardiac arrest. Ann &mer'
Med.1,88A178":@""4.".
13. White C)< BoIa> 2)< )artin M7< 7est 2< 0arden -D< Tomlanovich )0. ;mmediate emergencE
department external cardiac pacing (or prehospital &radEasEstolic arrest. Ann &mer'
Med.1,8"A1484:@2,8.3%2.
14. Qoll P)< Dinenthal *C< Borman D2. Treatment o( 3to>es.*dams disease &E external electric stimulation
o( the heart. Circulation. 1,"4A,84:@482.,3.
3. *&la!ia prin cateter
*&la!ia prin cateter este o metod relativ nou de tratament care a revolu!ionat terapia
+n unele aritmii< +n care a devenit de prim inten!ie. 0el mai (recvent este utili'at energia de
radio(recven! 82#:. -ei este aprut de prin anii 1,8% i utili'at pe scar larg din 1,,%< +n
ghiduri a&ia recent a (ost speci(icat ca terapie de prim linie.
0ateterele au (ost pentru prima dat utili'ate +n anii 1,$% pentru +nregistrare i
stimulare. *&la!ia +n aritmii s.a (cut ini!ial cu autorul curen!ilor eli&era!i de un de(i&rilator
extern< procedeu numit electro(ulgura!ie. )arele de'avanta era lipsa de control a energiei de
+nalt volta care ducea la distruc!ii tisulare importanteA de aceea curen!ii de 2# au devenit cea
mai utili'at surs de energie +n a&la!ie. *cetia determin le'iuni mici< controlate< omogene<
necrotice< re'ultate prin ardere 8energie termic:. )rimea le'iunii este in(luen!at par!ial de
lungimea electrodului distal de a&la!ie i de tipul de cateter 8standard sau cu iriga!ie extern sau
intern:. -ac este &un contactul cu miocardul i la parametri optimi< le'iunile re'ultate sunt de
minim ".7 mm diametru i de 3." mm ad/ncime. 3iguran!a le'iunile determinate de aceast
surs de energie a dus la utili'area a&la!iei prin 2# tot mai (recvent< inclusiv la tahiaritmii
17,
precum tahicardia ventricular polimor( i (i&rila!ia ventricular. 0ea mai mare rat de succes
se +nregistrea' la tahicardiile supraventriculare 8T39: precum tahicardia prin reintrare nodal
8T2;B: i cea ortodromic reciproc 8TF2:.
Tahicardia paroxistic supraventricular 8TP39: este consecin!a a 3 mecanisme
principale. 0ea mai (recvent (orm de TP39 este T2;B< re'ultatul unei microreintrri la
nivelul nodului atrioventricular (ormat +n sens anterograd de calea lent 8sau UintrareaK
atrionodal in(erioar: i retrograd de calea rapid 8sau UintrareaK atrionodal superioar:. ;n
mod tipic T2;B poate (i vindecat prin a&la!ia cii lente adic e(ectuarea de aplica!ii de
radio(recven! 8sau la copii< mai sigur< prin crioa&la!ie: la nivelul acesteia< situat +n apropiere
de inelul tricuspidian in(erior< l/ng sinusul coronarian sau ceva mai sus de el 8(ig. 1:. 2iscul
de le'are a nodului atrioventricular i deci de &loc iatrogen este redus 81.2H: dac este
e(ectuat a&la!ia cii lente i nu a celei rapide< mai aproape situat de 'ona compact a nodului
atrioventricular.
#igura 1. 0ircuitul de reintrare a T2;B i reperele anatomice ale acestuia.
=n (unc!ie de sensul pe care +l are (rontul de depolari'are< T2;B poate (i tipic sau atipic 8(ig.
2:. =n T2;B tipic 8sau de tip sloI.(ast: sensul este@ calea lent.calea rapid 8primul traseu
electrocardiogra(ic din (igura 2: iar +n cea atipic 8sau de tip (ast.sloI: sensul este calea rapid.
18%
calea lent 8al doilea traseu din (igura 2:. *st(el unda P va (i +n complexul 623 determin/nd
aspectul de (als und 3 +n -;;< -;;; i a9# i de pseudound 2 +n 91 sau +nainte de complexul
623 precum +n (igura 2 8al doilea traseu:. *&sen!a undei P pe un traseu electrocardiogra(ic cu
tahicardie cu complex 623 (in sugerea' tot o T2;B.
#igura 2. Paternul electrocardiogra(ic +n T2;B tipic 8primul traseu: i atipic 8al doilea
traseu:.
Pre'en!a unor pseudounde 3 +n -;;< -;;; i a9# sau pseudounde 2 +n 91 +n timpul episodului
de TP39 8(ig. 3: repre'int de (apt unde P retrograde complexului 623 i sunt +nalt speci(ice
T2;B .
#igura 3. *spectul electrocardiogra(ic +n T2;B i +n ritm sinusal +nregistrate la acelai pacient 8se o&serv
dispari!ia pseudoundelor 3 i 2 din deriva!iile -;;< -;;;< a9# respectiv 91:.
181
0ea dea doua (orm de TP39 ca (recven! 83%H din TP39: este TF2< o tahiaritmie
prin reintrare condus anterograd prin nodul atrioventricular i retrograd printr.o cale
accesorie 8(ig. 4:. *&la!ia TF2 se reali'ea' prin e(ectuarea de aplica!ii asupra cii accesorii<
situat la nivelul inelului mitral sau tricuspidian.
#igura 4. )odul de reali'are a circuitului de
reintrare +n TF2< +n ca'ul +n care calea accesorie
este la nivelul inelului tricuspidian.
=n TF2 unda P va apare dup complexul 623< la distan! de acesta 8(ig. ":.
#igura ". *spectul electrocardiogra(ic +n TF2 8se o&serv unda P la nivelul de&utului segmentului 3T< situat la
distan! (a! de complexul 623A unda P este po'itiv< calea accesorie constituind conducerea
retrograd:.
=n (igura $ avem o TF2 determinat de o cale accesorie ocult 8UascunsK:. Gnda P se o&serv
cel mai &ine +n 92 i este separat printr.un segment i'oelectric de complexul 623.
Tahiaritmiile cu interval 2P scurt< +n care intervalul dintre complexul 623 i unda P retrograd
este mai scurt dec/t intervalul P2 urmtor iar unda P este +n prima parte a intervalului 22<
sugerea' c T39 +ncorporea' +n circuitul acesteia o cale accesorie.
182
#igura $. TF2 mediat de o cale accesorie ocult 8sau JascunsK:.
0ea mai rar +nt/lnit tahiaritmie dintre T39 este tahicardia atrial uni(ocal 8T*: care
poate avea situsul la nivelul unuia din cele 2 atrii. Becesit o cartogra(iere atent pentru
reali'area a&la!iei. =n T* st/ngi se impune cateteri'area transseptal prin (oramen ovale
permea&il sau prin punc!ie transseptal.
3indromul WPW este cea mai +nt/lnit (orm de preexcita!ie. 0onducerea anterograd
se (ace printr.o cale accesorie< care dac are o perioad re(ractar scurt< deci conduce rapid<
exist riscul de (i&rila!ie ventricular i moarte su&it. -in (ericire acest lucru este rar +nt/lnit
+n practica medical. =n mod tipic< trecerea de la TF2 la (i&rila!ie atrial poate (i cau'a unei
tahicardii rapide preexcitate. *&la!ia prin 2# a cii accesorii +nltur acest risc iduce la
vindecarea pacientului.
#lutter.ul atrial 8#l*: se datorea' cel mai (recvent unei macroreintrri situate +n atriul
drept i include istmul dintre inelul tricuspidian i vena cav in(erioar 8(ig.7:. 3ensul
circuitului de reintrare poate (i orar sau antiorar< cel mai (recvent (iind acesta din urm.
183
#igura 7. *triul drept i istmul cavotricuspidianA e(ectuarea unei linii de a&la!ie la nivelul istmului
cavotricuspidian va duce la +ntreruperea macrocircuitului i vindecarea pacien!ilor cu #l* tipic. Pentru evitarea
e(ecturii de aplica!ii inutile este esen!ial o po'i!ie corect a electrodului de a&la!ie 8F*-.o&lic anterior drept
F*3.o&lic anterior st/ng:.
=n #l* tipic antiorar (rontul de depolari'are co&oar pe peretele lateral al atriului drept i urc
pe cel septal< pe electrocardiograna de supra(a! undele de (lutter (iind negative +n deriva!iile
in(erioare i po'itive +n 91 8(ig. 8:. =n #l* tipic orar sensul macrocircuitului va (i similar celui
orar< undele de (lutter (iind po'itive +n deriva!iile in(erioare i negative +n 91. *&la!ia liniar a
istmului cavo.tricuspidian va duce la vindecarea acestor (orme de #l*.
#igura 8. Paternul electrocardiogra(ic +n (lutterul atrial tipic antiorar.
184
5xist i #l* non.istmus dependente cu situsul at/t +n atriul drept c/t i st/ng. #l*
st/ngi sunt mai rare< sunt mai di(icil de a&ordat prin tehnica a&la!iei< necesit/nd o cartogra(iere
prin intermediul unor sisteme de JmappingK tridimensional.
#i&rila!ia atrial 8#i*: este cea mai (recvent tahiaritmie +nt/lnit +n practica medical
dintre tahiaritmiile sus!inute. 0ea mai simpl procedur de a&la!ie prin cateter +n #i* este
a&la!ia sau mai &ine< modularea nodului atrioventricular< care previne tahicardiomiopatia
secundar ei la pacien!ii re(ractari la terapia medicamentoas. *ceast metod nu duce la
vindecarea #i* 8(iind necesar +n continuare coagularea oral cronic: +ns controlea'
(recven!a ventricular< elimin palpita!iile i +m&unt!ete capacitatea (unc!ional< cu pre!ul
unei cardiostimulri electrice permanente. )odularea nodului atrioventricular modi(ic
capacitatea de conducere a acestuia< (r a induce &loc atrioventricular total i deci (r a (i
necesar cardiostimularea electric permanent dec/t rar i tardiv.
F alt procedur de a&la!ie prin cateter +n #i*< +ns cu vi' curativ< este i'olarea venelor
pulmonare. *ceast tehnic a pornit de la descoperirea lui 1aisaguerre i a echipei sale
1
i
anume c< la nivelul venelor pulmonare se ini!ia' ectopii care desta&ili'ea' electric atriul
st/ng i induc (i&rila!ie atrial la persoanele aparent (r un su&strat patologic 8cord normal
structural:. 5(ectuarea unei linii de a&la!ie +n urul (iecrei vene pulmonare 8segmental: sau
luate c/te 2 ipsilaterale 8circum(eren!ial:< ini!ial ostial apoi antral va duce la i'olarea electric a
acestora i ast(el atriul st/ng este UproteatK de ectopiile venoase 8(ig. ,:. Glterior au aprut i
alte teorii (i'iopatologice +n #i*< care au dus la noi metode de a&la!ie 8a&la!ia electrogramelor
complex (ragmentate sau a&la!ia su&stratului< a&la!ia liniar< a&la!ia plexurilor ganglionare
maore:.
#igura ,. 2epre'entarea schematic a le'iunilor utili'ate (recvent +n a&la!ia #*@ *.i'olarea circum(erential a
venelor pulmonare prin care se reali'ea' un &loc electric +ntre venele ipsilaterale 89P33`9P;3 i 9P3-`9P;-:
i restul miocardului atrialA la &a'a atriului st/ng se o&serv sinusul coronar 830:A 7.i'olarea liniar care include
pe l/ng i'olarea circum(eren!ial i pe cea a auriculului st/ng 8*3: i o linie +ntre cele 2 vene superioare 89P33
i 9P3-:A 0.i'olarea liniar +n (orma ci(rei 8 care (at de metoda liniar anterioar reali'ea' separarea (iecrei
vene i i'olarea venei cave superioare 8903:A -.le'iuni de tip a&la!ia electrogramelor complex (ragmentate
80#*5: i situsurile cele mai (recvent +nt/lnite.
2ata de succes +n a&la!ia #i* depinde de tipul acesteia< (iind mai mare +n cea paroxistic i tot
mai redus +n cea persistent sau persistent de lung durat sau permanent. 0u c/t #i*
paroxistic este mai de durat< cu at/t aceasta devine tot mai sus!inut i implicit mai greu de
convertit at/t prin a&la!ie c/t i prin metodele clasice de tratament< datorit implicrii i a
miocardului atrial care constituie su&stratul acesteia prin remodelarea electric< structural i
mecanic a atriului.
*&la!ia chirurgical a #i* este o metod care se poate e(ectua concomitent cu interven!iile de
corec!ie a unor valvulopatii sau de revasculari'are miocardic aplica!iile (iind reali'ate
endocardic prin le'iuni liniare de tip ma'e 8(ig. 1%:. Procedura de a&la!ie de tip ma'e complet
8le'iuni transmurale +n am&ele atrii: este +nc procedura cu rata cea mai mare de succes la
pacien!ii cu #i* indi(erent de durata aritmiei sau de existen!a unui cord anormal structural.
#igura 1%. Tehnica de a&la!ie chirurgical )a'e ;;; prin care se reali'ea' i'olarea venelor pulmonare 8*: i
excluderea urechiuei st/ngi 8G3:< o linie de a&la!ie +ntre cele 2 vene pulmonare superioare 87:< una +ntre venele
pulmonare st/ngi i inelul mitral 80: precum i excluderea urechiusei drepte 8G-: i o linie de a&la!ie +ntre vena
cav superioar.903 8-:< vena cav in(erioar.90; 8#:< inelul tricuspidian 8M:< istmul cavo.tricuspidian i
sinusul coronar.30 85:.
5xist i tehnici de a&la!ie a #i* minim inva'ive 8minitoracotomie sau toracoscopie uni sau
&ilaterale: care se practic +n a&sen!a unei alte proceduri chirurgicale cardiace prin care
aplica!iile se reali'ea' epicardic i se i'olea' +n &loc tot peretele posterior al atriului st/ng
inclusiv plexurile ganglionare de la acest nivel. *ceste metode sunt +n plin de'voltare<
indica!iile acestora (iind +n curs de evaluare. Bu exist un consens asupra tehnicii optime de
a&la!ie a atriului st/ng sau asupra a ceea ce constituie succesul clinic a procedurii de a&la!ie.
Totui< a&la!ia prin cateter constituie +n ghiduri indica!ie de linia a ;; a la pacien!ii cu eec la cel
pu!in un antiaritmic< (iind cunoscut dea (aptul c este superioar terapiei cu antiaritmice
2
.
Tahicardia ventricular idiopatic 8T9;: este cel mai (recvent generat de la nivelul
tractului de eec!ie a ventriculului drept i mai rar de pe peretele in(eroseptal< din apropierea
apexului atriului st/ng. *ceast (orm de T9 poate (i vindecat prin a&la!ie prin cateter< rata de
succes (iind totui mult mai oas dec/t +n T39. =n T9 pe cord anormal structural a&la!ia prin
cateter este adunctiv implantrii de cardiode(i&rilator automat. *ceasta se practic +nainte de
procedura de implantare i se pare c poate crete rata de supravie!uire la 2 ani
3
.
*&la!ia prin cateter prin intermediul curen!ilor de 2#@
. utili'ea' +n mod o&inuit curent electric sinusoidal de +nalt (recven! 8"%%?1': care
produce le'iuni controlate de mici dimensiuni la nivelul corduluiA mecanismul prin care
re'ult este necro'a de desicare 8termic:A
. eli&erarea energiei de 2# determin cldur re'istiv la nivelul 'onei de contact direct
cu v/r(ul cateteruluiA !esutul su&iacent este +ncl'it datorit propriet!ii de
conductivitate a cldurii din !esutul perielectrodA mrimea le'iunii eIste dat de
raportul dintre conductivitatea cldurii +n !esut i convectivitatea acesteia +n s/ngele din
cavit!ile cardiaceA o temperatur de cel pu!in "%k0 la inter(a!a electrod.!esut asigur
necro'a !esutului deci o le'iune de &un calitateA dac temperatura urc la 1%%k0 atunci
se (ormea' cheaguri 8prin coagularea s/ngelui cu care vine +n contact electrodul: cu
risc de complica!ii em&oliceA +n plus (a! de temperatura inter(a!ei de contact cu
187
electrodul mrimea le'iunii depinde i de puterea eli&erat de cateterul de a&la!ie<
diametrul acestuia i de presiunea de contact cu !esutulA
. utili'ea' sisteme care eli&erea' energia controlat +n (unc!ie de temperatur i care
+ntrerupe &rusc descrcarea energiei la creteri ale impedan!eiA creterea diametrului
electrodului distal i irigarea acestuia cu solu!ii saline au dus la reali'area unor le'iuni
controlate mai mari i mai ad/nciA
. produce le'iuni acute care au +n centru o 'on de necro' +nconurat de una de
hemoragie i in(lama!ieA aceasta din urma explic recidiva unor aritmii posta&la!ie timp
de 'ile sau chiar sptm/ni 8prin persiten!a de !esut airtmogen:.
*lte surse alternative de energie +n a&la!ia prin cateter sunt@
. crioa&la!ia este (olosit de c/!iva ani +n la&oratoarele de electro(i'iologie@
o temperatura de .7"H la nivelul !esutului< reali'at prin evaporarea rapid a
oxidului nitros lichid a(lat su& presiune la v/r(ul cateterului< determin o le'iune
tisular ca o Jminge de ghia!KA
o are o serie de avantae (a! de 2# cum ar (i@ risc minim de &loc atrioventricular
permanent la aplica!iile din apropierea acestuia 8prin reversi&ilitatea
propriet!ilor electro(i'iologice la +ncl'ire: precum i de le'are a unor structuri
vasculare precum arterele coronare sau venele pulmonare< o sta&ilitate excelent
a cateterului +n timpul aplica!iilor< lipsa durerii +n timpul aplica!iilorA
o de'avantaele crioa&la!iei sunt o rat de succes< se pare< mai mic i o
manevra&ilitate mai di(icil a cateteruluiA
o este o (orm de energie mai rar (olosit dec/t 2#.
. Gltrasunetele< laserul i microundele nu au +nc avi' de utili'are curent +n practic@
o Gltrasunetele 8high.intensitE (ocused ultrasound sau 1;#G: crea' o und de
presiune care este convertit +n cldur prin a&sor&!ia de ctre !esut< le'iunea
re'lutat (iind tot de tip termicA au (ost utili'ate +n i'olarea venelor pulmonare<
avantaul acestui cateter &a'at pe 1;#G este c nu necesit contact cu !esutul
+ns au (ost raportate ca'uri de parali'ie a nervului (renic 8prin proximitatea
acestuia cu venele pulmonare:A
o 0ateterul cu laser determin le'iuni termice prin a&sor&!ia (otonilorA la
temperaturi oase 842.$"k0: le'iunea re'ultat este prin denaturarea proteinelorA
a (ost utili'at +n i'olarea venelor pulmonare< +ns indica!ia de elec!ie ar putea (i
188
a&la!ia T9 ischemice prin lipsa (ormrii de !esut (i&rotic 8generator de noi
cicatrici< poten!ial cau'atoare de noi circuite sau (ocare de T9:A
o )icroundele sunt utili'ate prin intermediul unei antene care +ncl'elte !esutul
prin energie radiativ 8unde electromagnetice:A avantaele posi&ile sunt le'iunile
de dimensiuni mai mari< o dependen! mai redus de contactul str/ns cu
endocardul i riscul mai redus de (ormare de trom&i.
;ndica!ii de terapie prin a&la!ie
4<"
@
1. 0D*3* ;@
. T39 simptomatic precum T2;B< sindrom WPW< T* uni(ocal i #l* 8(ormele tipice
din atriul drept: constituie indica!ii de prim linie 8+n (unc!ie de pre(erin!a pacientului:A
. #i* simptomatic care a(ectea' calitatea vie!ii pacientului< dup ine(icien!a sau
intoleran!a a cel pu!in un antiaritmic 8at/t pentru a&la!ia #i* c/t i pentru a&la!ia
nodului atrioventricular +n scopul controlului ratei ventriculare sunt indica!ii de clas ;<
+n (unc!ie de circumstan!e:A
. T9 simptomatic 8de prim linie pentru T9 idiopatic< dup pre(erin!a pacientului:A
dac exist un su&strat4cardiopatie su&iacent atunci se recomand +n ca' de lips de
e(icacitate sau intoleran!a terapiei antiaritmice sau a unor ocuri multiple corect
descrcate de ctre de(i&rilatorul automatic implanta&il.
;ndica!ii mai pu!in o&inuite ale a&la!iei prin cateter@
. T3 idiopatic simptomatic re(ractar la terapia medicamentoasA
. 5xtrasistolele simptomatice care a(ectea' calitatea vietiiA
. TC5 simptomatic.
0ontraindica!ii ale a&la!iei prin cateter@
. sunt rareA
. a&la!ia atriului st/ng i a #l* persistent nu se recomand +n pre'en!a unui trom& atrialA
nici a&la!ia ventricular st/ng nu este indicat dac exist un trom& ventricular mo&ilA
. prote'ele valvulare mecanice nu pot (i< +n general< traversate cu cateterul de a&la!ie.
Procedura de a&la!ie se e(ectuea' (r aneste'ie general 8doar su& sedative i antalgice
intravenos:< aceasta (iind recomandat doar la copii i +n ca'uri selectate la adul!i.
Preprocedural
"
@
18,
. este necesar o evaluare care va include istoricul medical i examinarea (i'ic<
electrocardiograma +n 12 deriva!ii +n cri' 8dac este disponi&il +n 12 deriva!ii: i +n
ritm sinusalA
. se va evalua cel pu!in (unc!ia renal< nivelul electroli!ilor i hemoleucogramaA
. ecocardiogra(ia tre&uie s exclud o a(ectare structural cardiacA
. testul de e(ort poate uneori reproduce tahiaritmiaA acesta poate (i e(ectuat sau nu
concomitent cu o metod imagisticA
. cateterismul cardiacA
. pacientului se va recomanda repaus digestiv cu cel pu!in 12 ore +nainte 8de o&icei< din
seara precedent:A medica!ia cu e(ecte electro(i'iologice se va +ntrerupe +nainte de
procedur pentru o perioad egal cu cel pu!in de " ori semivia!a drogului 8exceptie
amiodarona:A cu medica!ia anticoagulant se va proceda la (elA
. (emeile la v/rsta reproductiv tre&uie sa nu (ie +nsrcinate< deoarece prin (luoroscopie
sunt expuse radia!iilor O.
;ntraprocedural
"
@
. se vor (olosi un numr minim de 2 catetere 8maxim ":< care se vor po'i!iona la nivelul
cordului st/ng i4sau drept 8atrial +nalt< sinus coronarian< onc!iune< ventricul< etc:
pentru a induce i cartogra(ia tahiaritmia +nainte de e(ectuarea aplica!iilorA
. plasarea unui cateter +n sinusul coronarian aut la identi(icarea unor ci accesorii st/ngi
sau a su&stratului altor tahiaritmii st/ngiA
. a&ordarea atriului st/ng se poate e(ectua transseptal 8printr.un (oram ovale permea&il
sau prin punc!ie: sau retrograde prin traversarea valcei aorticeA
. se va e(ectua anticoagulare pentru evitarea complica!iilor trom&oem&olice< inteensitatea
acesteia (iind +n (unc!ie de tipul a&la!iei i de durata procedurii.
Postprocedural
"
@
. dei nu este o recomandare cu indica!ie (erm< se pre(er administrarea de antiagregante
plachetare de tipul aspirinei pentru a evita complica!iile trom&oem&olice sechelare<
timp de 4.12 sptm/niA
. se va e(ectua ecocardiogra(ia doar dac se suspicionea' o complica!ie precum lichidul
pericardicA
. se vor e(ectua teste electro(i'iologice dac apar tahiaritmii recurenteA
0omplica!ii ale a&la!iei prin cateter
$<7
@
1,%
. expunerea la radia!ii este de regul oasA riscul mediu de anomalii genetice este de 1
ca' la 1 milion de nateriA riscul mediu de a(ec!iuni maligne (atale este de %.3.2.3 de
decese la 1%%% de ca'uri pentru (iecare $% de minute de (luoroscopieA maoritatea
procedurilor de a&la!ie necesit su& $% de minute de (luoroscopieA
. pot (i maore +n aproximativ 3H< inclu'/nd evenimentele trom&oem&olice la mai pu!in
de 1H din ca'uri 8risc mare la a&la!ia #i*: i de deces 8su& %.3H:A
. cele mai raportate sunt@
o decesul +n %.1.%.2H din ca'uriA
o complica!ii cardiace precum &locul atrioventricular de grad +nalt< tamponada
cardiac 8cel mai (recvent +n a&la!ia #i*.p/n la $H din ca'uri:<
spasm4trom&o' coronarian< pericardit< le'iuni valvulareA
o complica!ii vasculare 824H:@ s/ngerri retroperitoneale< hematom< le'iuni
vasculare< hipotensiune< trom&oem&olism sau em&olii ga'oaseA
o complica!ii pulmonare@ hipertensiune pulmonar cu4sau (r hemopti'ie
8datorit steno'elor pulmonare:< pneumotoraxA
o altele@ (istula atrio.eso(agian< spasm piloric< hipomotilitatea gastric< parali'ie
de nerv (renic< le'iuni cutanate 8arsuri: electrice sau prin iradiere< in(ec!ia
locului de acces< tahicardie sinusal inapropriat< aritmii iatrogene.
2e'ultate +n a&la!ia prin cateter
$<7
@
. pentru T39@
o T2;B i sindromul WPW pot (i vindecate printr.o singur procedur< rata de
succes (iind de ,%.,"HA T* uni(ocal i #l* drept +n ,%H din ca'uri sunt
cura&ile
,
A recuren!ele apar +n primele 2.3 luni< pacien!ii put/nd (i supui unei a
;;a proceduriA a&la!ia cii lente +n T2;B are un risc de 1.2H de &loc totalA +n
situa!ii rare care necesit aplica!ii +n aproprierea 'onei compacte a nodului
atrioventricular 8cale accesorie parahisian< a&la!ia cii rapide: riscul de &loc
total este chiar mai mare 8de aproximativ "H: dac de utili'ea' energia de
radio(recven!A crioa&la!ia scade riscul de &loc atrioventricular 8de (apt este
reversi&il: dar este mai pu!in e(ectiv< mai ales pentru cile accesorii pro(undeA
o +n #i* rata de success este de p/n la 87H +n (orma paroxistic pe cord normal
structural i mai sc'ut 8aproximativ "%H: +n (orma persistent pe cord
anormal structural i dilata!ia atriului st/ngA repetarea procedurii este necesar
1,1
+n peste 2"H din pacien!iA rata de success depinde de (apt de modul de
monitori'are a pacien!ilor i de pstrarea sau nu a terapiei antiaritmice
8<,
A
. pentru tahiaritmii ventriculare@
o T9 idiopatic 8(recvent T9 de tract de eec!ie a ventriculului drept: este
vindeca&il +n propor!ie de 8%H< dac este inducti&il +n timpul studiului
electro(i'iologic 8deoarece ne(iind printr.un mecanism de reintrare sunt greu
inducti&ile:A
o unele T9 au sediul pro(und intraseptal sau epicardic i de aceea sunt greu de
a&ordat pentru a&la!ieA
o unele T9 st/ngi au sediul +n apropierea cuspelor aortice i e(ectuarea aplica!iilor
au risc de le'are a arterelor coronareA
o T9 associat unui cord anormal structural &ene(icia' doar de o a&la!ie prin
cateter paliativA existen!a unor cicatrici de mari dimensiuni limitea' succesul
unor aplica!iilor e(ectuate prin intermediul cateterului de a&la!ieA pre'en!a unor
circuite complexe< multiple< contri&uie la rata modest de succes< +n a&sen!a
unor sisteme de JmappingK tridimensionaleA de regul< +n aceste situa!ii terapia
a&lativ este adunctiv implantrii de de(i&rilator< pentru a scade numrul
ocurilor necesare.
Perspective +n terapia de a&la!ie@
. +n #i* au aprut o serie de sisteme de cartogra(iere electroanatomic tridimensional
care suprapun harta tahiaritmiei peste imaginile de computer.tomogra(ie sau re'onan!
magnetic a atriului st/ng precum i catetere ghidate magnetic sau naviga!ia ro&otic a
cateterului de a&la!ieA ecogra(ia intracardiac poate elimina riscul unor complica!ii
severe< asigur contactul endocardic adecvat i +nltur (ormarea de cheaguriA
. a&ordarea epicardic at/t a T9 nonischemice 8su&xi(oidian: c/t i a #i*
8minitoracotomii sau toracoscopic:.
7i&liogra(ie
1. 1aissaguerre )< #ischer 7< Da&&e T< et al. #rePuencE o( recurrent atrial (i&rillation a(ter catheter
a&lation o( overt accessorE pathIaEs. Am J Cardiol. 1,,2A$,8":@4,3.7.
1,2
2. #uster 9< 2Eden D5< 0annom -3< et al. *004*1*4530 2%%$ Muidelines (or the )anagement o(
Patients Iith *trial #i&rillation@ a report o( the *merican 0ollege o( 0ardiologE4*merican 1eart
*ssociation Tas> #orce on Practice Muidelines and the 5uropean 3ocietE o( 0ardiologE 0ommittee (or
Practice Muidelines 8Writing 0ommittee to 2evise the 2%%1 Muidelines (or the )anagement o( Patients
With *trial #i&rillation:@ developed in colla&oration Iith the 5uropean 1eart 2hEthm *ssociation and
the 1eart 2hEthm 3ocietE. Circulation. 2%%$A11487:@e2"7.3"4.
3. S7est 5videnceT ?uc> ?1< 3chaumann *< 5c>ardt D< Willems 3< 9entura 2< -elacrata' 5< et al. 0atheter
a&lation o( sta&le ventricular tachEcardia &e(ore de(i&rillator implantation in patients Iith coronarE hear
t disease 89T*01:@ a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2%1%A37"8,7%8:@31.4%.
4. 7lomstrom.DundPvist 0< 3cheinman ))< *liot 5)< et al. *004*1*4530 guidelines (or the
management o( patients Iith supraventricular arrhEthmias..executive summarE. a report o( the
*merican college o( cardiologE4*merican heart association tas> (orce on practice guidelines and the
5uropean societE o( cardiologE committee (or practice guidelines 8Iriting committee to develop
guidelines (or the management o( patients Iith supraventricular arrhEthmias: developed in colla&oration
Iith B*3P5. 1eart 2hEthm 3ocietE. J Am Coll Cardiol. 2%%3A4288:@14,3."31.
". 0al>ins 1< 7rugada C< Pac>er -D< et al. 1234512*450*3 expert 0onsensus 3tatement on catheter and
surgical a&lation o( atrial (i&rillation@ recommendations (or personnel< policE< procedures and (olloI.up.
* report o( the 1eart 2hEthm 3ocietE 8123: Tas> #orce on catheter and surgical a&lation o( atrial
(i&rillation. Heart 9h(thm. 2%%7A48$:@81$.$1.
$. 0appato 2< 0al>ins 1< 0hen 3*< et al. WorldIide surveE on the methods< e((icacE< and sa(etE o(
catheter a&lation (or human atrial (i&rillation. Circulation. 2%%"A1118,:@11%%.".
7. 0hen 3*< 0hiang 05< Tai 0T< et al. 0omplications o( diagnostic electrophEsiologic studies and
radio(rePuencE catheter a&lation in patients Iith tachEarrhEthmias@ an eight.Eear surveE o( 3<,$$
consecutive procedures in a tertiarE re(erral center. Am J Cardiol. 1,,$A7781:@41.$.
8. FRBeill )-< Cajs P< 1ocini )< et al. 0atheter a&lation (or atrial (i&rillation. Circulation. 2%%7A
11$813:@1"1".23.
,. S7est 5videnceT Wa'ni F)< )arrouche B#< )artin -F< et al. 2adio(rePuencE a&lation vs
antiarrhEthmic drugs as (irst.line treatment o( sEmptomatic atrial (i&rillation@ a randomi'ed
trial. JAMA. 2%%"A2,3821:@2$34.4%.
1,3
;;. 250F)*B-q2; P2*0T;05 =B T2*T*)5BTGD
*2;T);;DF2 *0GT5
Tul&urrile de ritm acute< prin care se +n!elege de la asistol la (i&rila!ie ventricular<
deci de la &radiaritmii la tahiaritmii 8cu complex 623 (in sau larg:< sunt principala cau' de
moarte su&it. *cestea se +nt/lnesc adesea +na(ara spitalului< dar i +n sala de opera!ie sau +n
departamentul de urgen!e.
St#ati!i&a#%a #i,&*l*i
Pacien!ii insta&ili hemodinamic@
. se vor diria ctre spitalul cel mai apropiat< cu o am&ulan! medicali'at i echipat
corespun'tor 8inclusiv de(i&rilator: i cu personal instruitA
. vor (i monitori'a!i continuu electrocardiogra(icA o electrocardiograma +n 12 deriva!ii se
va +nregistra c/t m<ai repede posi&ilA
. se va a&orda o linie venoasA
. se va administra oxigenoterapie pe masc.
Pacien!ii sta&ili hemodinamic< (r antecedente cardiovasculare i (r anomalii
electrocardiogra(ice poten!ial letale@
. se pot transporta i o am&ulan! normalA
. la cea mai mic suspiciune de evolu!ie ne(avora&il se va solicita o am&ulan!
medicali'at.
B#a'ia#it(ii
7radicardia@
. semni(ic o (recven! cardiac su& $%4minutA
. este relativ este atunci c/nd (recven!a cardiac este anormal de oas +ntr.o situa!ie
patologic 8pacient hipovolemic sau +n oc septic:A
. este (i'iologic la atle!i< nocturn< etc sau secundar unei a(ec!iuni cardiace sau nu.
#orme (recvente de &radicardie@
. &radicardia sinusal 8din in(arctul miocardic acut in(erior:A
. sindromul de sinus su(erind 8(ig.1: +n care &radiaritmiile 8&radicardia sinusal< oprirea
sinusal. (ig.2< etc: alternea' cu tahiaritmii 8(i&rila!ia atrial< (lutter atrial< etc:A
. &locul atrioventricular 87*9: de grad 2 8(ig. 3: sau 3 8(ig. 3:A
1,4
#igura 1. 3indromul de sinus su(erind@ (i&rila!ie atrial apoi o pau' urmat de ritm sinusal.
#igura 2. Fprirea sinusal.
#igura 3. 7loc atrioventricular de grad 2 tip )o&it' ;;.
#igura 4. 7loc atrioventricular de grad 3 sau complet.
*titudinea +n &radiaritmii@
. depinde de pre'en!a simptomelorA hipotensiunea arterial< socul cardiogen<
decompensarea cardiac implic msuri rapide< ca i riscul de torsad de v/r(uriA
. la pacien!ii sta&ili hemodinamic dar cu &loc *9 complet sau de grad 2 tip )o&it' ;; se
va e(ectua monitori'are electrocardiogra(icA
. +n pre'en!a simptomelor se va amplasa o sond de stimulare temporar pe cale venoas
sau stimulare extern 8transcutanat: sau administrarea de atropin sau dopamin sau
adrenalin 8nu mai este recomanda&il i'oprenalina deoarece crete riscul de ischemie
sau aritmii prin e(ectul ]2 adrenergicA se mai poate utili'a doar +n ca' de ine(icien! a
atropinei< adrenalinei sau dopaminei i +n ateptarea stimulrii cardiace temporare:A
. dup sta&ili'area ini!ial se va determina cau'a< pentru o terapie speci(icA se va e(ectua
o electrocardiogram +n 12 deriva!ii< ionograma< digoxinemia< hormonii tiroidieni<
eventual pro&e toxicologiceA
1,"
. +n in(arctul miocardic acut complicat cu &radiaritmii se impune c/t mai rapid terapia de
revasculari'are miocardic prin trom&oli' sau angioplastie coronarian primarA
. +n hiper>aliemie se va administra &icar&onat de sodiu< gluco' hipertonic tamponat
cu insulin sau chiar diali' +n urgen! i se vor lua msuri speci(ice legate de cau'a
acesteiaA
. +n ca' de suprado'a sau intoxica!ie medicamentoas se va se va administra antidotul
speci(ic sau se va supune diali'ei pacientulA
. +n coma hipotiroidian sau hipotermie se vor lua msuri speci(ice de terapie cu hormoni
tiroidieni respectiv +ncl'ire treptat su& monitori'area strict a (unc!iilor vitale.
Ta9ia#it(ii
Tahicardia@
. este de(init ca orice (recven! cardiac mai mare de 1%%4minutA necesit o&ligatoriu
+nregistrare electrocardiogra(ic +n 12 deriva!ii +n timpul accesului precum i dup
acesta< +n ritm sinusal 8pentru a se compara:A
. este (i'iologic dup un e(ort (i'icA
. poate determina insta&ilitate hemodinamic< mai ales dac (recven!a depete
1"%4minut 8dispnee< durere toracic< sincop< hipotensiune arterial< edem pulmonar:A
+n acest ca' se impune rapid cardioversie electric extern sincron 81%%.3%% C
mono(a'ic sau echivalentul +n &i(a'ic: dup o sedare scurt i +n pre'en!a unui
aneste'istA cardioversia poate (i asincron doar +n tahicardia ventricular (r pulsA
. sta&il hemodinamic impune un &ilan! preala&il al su&stratului pe care a aprut +nainte
de a ini!ia o terapieA nu se recomand utili'area adeno'inei +n toate tahicardiile
supraventriculare< de exemplu +n ca'ul tahicardiei cu complex 623 largA
. poate (i o tahicardie cu complex 623 (in sau larg 8care include i tahicardia
ventricular monomor( sauu polimor(:< (i&rila!ie atrial sau (lutter atrialA
. este o&ligatoriu avi'ul unui cardiolog sau ritmolog.
Ta9i&a#'ia &* &o(pl%= >RS !i)
5ste de(init ca (iind tahicardia cu (recven!a cardiac peste 1%%4minut i durata
complexului 623 su& 12% ms. )ecanismul (i'iopatologic cel mai (recvent este reintrarea<
postdepolari'area i activitatea declanat de triggeri (iind mult mai rare. ;mpune cardioversia
electric sincron +n ca' de insta&ilitate hemodinamic sau (r/narea conducerii
atrioventriculare la pacien!ii sta&ili hemodinamic< cu scopul +ntreruperii circuitului de reintrare
1,$
8adeno'in< &locan!i calcici< &eta&locante< mai rar amiodarona sau digoxin:. )anevrele vagale
precum masaul sinusului carotidian se indic la pacien!ii sta&ili hemodinamic< +n a&sen!a
contraindica!iilor 8intoxica!ie digitalic< su(luri carotidiene< accident vascular cere&ral tran'itor
sau constituit< cri'a de astm:. 3e poate e(ectua i manevra 9alsalva dar este strict
contraindicat compresia glo&ilor oculari. =n a&sen!a unui re'ultat (avora&il< se va administra
adeno'in +n do' de $ mg apoi 12 mg< +n &olus rapid. 5(ectul este de scurt durat 81".3%
secunde: i determin cldur intens< durere toracic sau dispnee i poate declana un episod
de (i&rila!ie atrial sau astm &ronic sau &ronhospasm. Tratamentul concomitent cu dipiridamol
scade meta&oli'area adeno'inei 8deci +i crete durata e(ectului: iar cel cu teo(ilin necesit do'e
mult mai mari 8+i crete meta&oli'area:. *dminstrarea de adeno'in permite conversia la ritm
sinusal a ,%H dintre tahicardiile prin reintrare nodal sau prin (ascicul accesor i uneori a
tahicardiei prin reintrare sinusal. #i&rila!ia atrial< (lutterul atrial i tahicardiile atriale sunt
+ncetinite dar nu convertite la ritm sinusal.
Tahicardia cu complex 623 (in sunt adesea paroxistice i nu necesit terapie de termen
lung dar un consult cardiologic este necesar mai ales +n ca' de sindrom WPW.
Fi"#ila$ia at#ial/ 3i !l*tt%#*l at#ial
#i&rila!ia atrial 8(ig.": este cea mai (recvent aritmie din practica medical< electrocardiogra(ic
(iind caracteri'at prin a&sen!a undei P i un rspuns ventricular neregulat. Pacien!ii cu
(i&rila!ie atrial pot (ace i (lutter atrial 8(ig. $: i invers. #lutterul atrial este o aritmie prin
macroreintrare< cel mai (recvent (iind la nivelul atriului drept iar transmiterea la nivel
atrioventricular 2@1< 3@1< etc.
#ig. ". #i&rila!ie atrial.
#ig. $. #lutter atrial cu transmitere 3@1.
1,7
Tahicardiile neregulate cu complex 623 (in nu sunt +ntotdeauna (i&rila!ie atrialA poate (i o
extrasistolie atrial< tahicardie atrial multi(ocal sau (lutter atrial cu conducere varia&il.
3copul tratamentului +n (i&rila!ia atrial i (lutterul atrial este prevenirea evenimentelor
trom&oem&olice i controlul ritmului 8conversia la ritm sinusal: sau (recventei ventriculare
8rrirea (recven!ei ventriculare:. =n ca' de insta&ilitate hemodinamic se recomand
cardioversie electric sincron< +n urgen!< su& aneste'ie rapid< chiar dac riscul em&olic nu
este cunoscut.
P#%.%)i#%a &o(pli&a$iilo# t#o("o%("oli&%
0omplica!iile trom&oem&olice sunt cele mai (rcevente i mai grave complica!ii ale (i&rila!iei
atriale. 5ste important s se ini!ie'e terapie cu heparin 8(rac!ionat sau nu:< +n do'
terapeutic< la to!i pacien!ii nou diagnostica!i cu (i&rila!ie atrial< p/n la o&iectivarea unui risc
sc'ut trom&oem&olic 8(i&rila!ia atrial paroxistic su& 48 de ore de la de&ut< v/rsta su& $" de
ani< excluderea dis(unc!iei ventriculare st/ngi< a dia&etului 'aharat< a hipertensiunii arteriale< a
cardiopatiei ischemice< a antecedentelor de accident ischemic tran'itor sau accident vascular
cere&ral:.
0ardioversia electric sau medicamentoas +n (i&rila!ia atrial de peste 48 de ore poate
(i tentat +n deplin siguran! dup anticoagulare oral e(icient timp de 4 sptm/ni< asociat
celei cu antiaritmice. -up conversia la ritm sinusal se va continua timp de +nc 4.8 sptm/ni
terapia anticoagulant oral 8pentru ;B2 h2.3: precum i cea antiaritmic. -ac nu se dorete
anticoagularea precardioversie timp de 4 sptm/ni o alt alternativ este e(ectuarea unei
ecogra(ii transeso(agiene care s exclud pre'en!a unui trom& atrial i numai dup aceasta se
va e(ectua conversia la ritm sinusal. *cest lucru +ns nu elimin anticoagularea de 4 sptm/ni
postcardioversie care este o&ligatorie.
T%#apia a)tia#it(i&/
Terapia antiaritmic este determinat de (unc!ia ventriculului st/ng determinat
ecocardiogra(ic< i'otopic sau angiogra(ic. *namne'a< examenul clinic i eventual radiogra(ia
de torace permite excluderea semnelor de decompensare cardiac< a su(lurilor cardiace sau a
cardiomegaliei< +n a&sen!a datelor ecocardiogra(ice.
-ac (unc!ia ventricular st/ng este satis(ctoare sau semnele de decompensare
cardiac sunt a&sente@
1,8
. este necesar +ntr.o prim etap controlul (recven!ei cardiace 8a se scade su& 1%%4minut:
printr.un &eta&locant 8de exemplu )etoprolol: sau &locant calcic 89erapamil sau
-iltia'em: intravenos sau per os 8dac starea clinic permite acest lucru:A
. ulterior se va e(ectua controlul ritmului adic conversia la ritm sinusal prin cardioversie
medicamentoas 8cu un antiaritmic de tipul #lecainid< Propa(enon< *miodaron sau
3otalol: sau electric extern sau intern 8mai rar:.
-ac (unc!ia ventricular st/ng este diminuat sau sunt pre'ente semne de decompensare
cardiac@
. &eta&locantele< &locan!ii calcici< antiaritmice precum sotalol< (lecainid i propa(enon
sunt contraindicateA
. pot (i administrate doar digital sau amiodaron intravenos sau per osA conversia la ritm
sinusal poate (i reali'at cu amiodaron dar adesea este necesar cardioversia electricA
. +n ca' de hipertiroidie &eta&locantele sunt de prim inten!ieA
. +n ca' de (i&rila!ie atrial +n pre'en!a unui sindrom WPW este contraindicat
administrarea de digital< &locan!i calcici sau &eta&locante datorit riscului de
trans(ormare +n (i&rila!ie ventricular prin accelerarea conducerii atrioventriculareA
solu!ia terapeutic este cardioversia electric sau antiaritmice precum procainamida<
sotalol i amiodaronA
. stimularea atrial rapid 8overdrive: permite conversia unui (lutter atrial dac pacientul
are implantat un pacema>er cardiac sau prin intermediul unei sonde pe cale
intravenoas endocavitar sau eso(agian.
Ta9i&a#'ia &* &o(pl%= >RS la#
Tahicardia cu complex 623 larg@
. este tahicardia cu durata complexului 623 de minim 12% msA
. are originea supraventricular sau ventricularA la diagnosticul di(eren!ial sunt
importante examenul clinic i anamne'aA tahicardia ventricular apare mai (recvent la
pacien!ii cu antecedente de in(arct de miocard< cardiomiopatie dilatativ sau
hipertro(icA electrocardiograma +n 12 deriva!ii este a&solut necesar a se +nregistra
rapid.
0riteriile de tahicardie ventricular sunt@
. a&sen!a complexelor de tip 23 +n toate deriva!iile precordialeA
. intervalul 23 peste 1%% ms +ntr.o deriva!ie precordialA
1,,
. disocia!ie atrioventricular 8(ig. 7:A
#igura 7. -isocia!ie atrioventricular.
. criterii mor(ologice precum@ +n ca' de mor(ologie de tip &loc de ram drept aspect
mono(a'ic +n deriva!ia 91 i4sau amplitudinea 243X1 +n deriva!ia 9$A
. concordan! negativ a complexelor 623 +n deriva!iile precordialeA
. complexe 623 de (u'iune 8(ig. 8: adic (u'iunea +ntre un complex 623 normal i un
complex ectopicA
#igura 8. 0omplexe de (i'iune
. complexe de captur adic complexe 623 normale de origine sinusal printre
complexe 623 ectopice 8(ig. ,:.
#igura ,. 0omplexe de captur.
=n ca' de nesiguran! se va considera tahicardia cu complex 623 larg< tahicardie ventricular
i va (i tratat +n (unc!ie de starea clinic a pacientului@
. +n ca' de insta&ilitate hemodinamic 8tensiune arterial su& ,% mm 1g< edem pulmonar
acut< simptome de angor sau sincop: se va practica cardioversie electric rapid dup o
sedare rapid adecvatA
2%%
. +n ca' de sta&ilitate hemodinamic se va (ace diagnosticul di(eren!ial +ntre tahicardia
supraventricular cea ventricularA datorit riscului proaritmic se recomand
utili'area unui singur antiaritmicA +n ca' de eec se va e(ectua cardioversie electric
sincron.
Tahicardia ventricular monomor( 8(ig. 1%:@
. are complexe 623 de aceeai (orm 8amplitudine i ax:A
. este mai (recvent +n practic dec/t cea polimor(A
. +n episod acut se recomand a (i tratat cu procainamid< sotalol sau amiodaron 8mai
ales +n ca' de dis(unc!ie ventricular st/ng:A xilina este de linia a doua ca op!iune
terapeutic.
#igura 1%. Tahicardia ventricular monomor( i polimor(.
Tahicardia ventricular polimor( 8(ig. 1%:@
. pre'int complexe 623 de mor(ologie varia&ilA
. este mai (recvent neregulat i determin insta&ilitate hemodinamicA
. este (recvent secundar ischemiei miocardice< diselectrolitemiei sau intoxica!iei
medicamentoaseA
. are o (orm numit torsada de v/r(uri +n care complexele 623 au o micare de torsiune
+n urul liniei i'oelectrice< are de regul o durat scurt i rareori degenerea' +n
(i&rila!ie ventricularA
. are o terapie +n (unc!ie de tipul acesteia@
o cu interval 6T alungit +n ritm sinusal< de tip torsada de v/r(uri< se va opri
tratamentul ini!ial carea adus la alungirea intervalului 6T< se va corecta
tul&urarea ionic 8hipo>aliemie< hipomagne'iemie:< se va accelera (recven!a
cardiac prin stimulare rapid extern sau administrarea de i'oprenalin 8+n
2%1
a&sen!a ischemiei miocardice:A xilina este de linia a doua ca alegere
terapeuticA
o cu interval 6T normal sunt (recvent secundare unei ischemii miocardice acute
i atunci xilina este prima indica!ie terapeutic< (iind cea mai e(icientA se mai
pot administra &eta&locante< Procainamida< 3otalol sau *miodaron 8mai ales
dac (unc!ia ventricular st/ng este diminuat:A se va asocia medica!ia
antiischemic adecvat 8aspirin< heparin< statin< etc: ca i terapie de
reper(u'ie.
No$i*)i p#a&ti&% l%at% '% &a#'io.%#,ia %l%&t#i&/
=nainte de e(ectuarea unei cardioversii electrice tre&uie s se tie@
. pacien!ii contien!i tre&uie s (ie seda!iA
. se va evita gelulA este pre(era&il utili'area patch.urilor< care se vor schim&a dup 1".
2% ocuriA
. electro'ii se vor plasa ast(el@
o toracic clasic@ cel sternal va (i pus su&clavicular drept iar cel apical< pe linia
axilar medie +n dreptul deriva!iilor 9".9$A
o toracic alternativ ast(el@ posterior drept sau su&scapular drept i apical sau la
st/nga sternuluiA
o Da pacien!ii cu pacema>er sau de(i&rilator intern nu se vor plasa +n apropierea
generatorului deoarece exist risc de dis(unc!ie de pacema>er sau de(i&rilator i
de e(icien! redus a ocului 8prin pre'en!a generatorului:A
. de(i&rilatoarele pot (i@
o manuale@ se utili'ea' pentru toate tipurile de oc 8sincron sau asincron.+n
de(i&rilare:A operatorul recunoate ritmul< alege cantitatea de energie i o
descarcA
o semiautomate care anali'ea' ritmul i in(ormea' operatorul despre necesitatea
de(i&rilriiA acesta descarc energia care este preprogramatA
o automate care< +n plus descarc ocul electric (r autorul operatorului< dar care
tre&uie +ns s plase'e electro'ii i s active'e de(i&rilatorul.
. ocul care se poate eli&era de ctre un de(i&rilator poate (i@
2%2
o mono(a'ic< cu o intensitate de 1%%< 2%% sau 3$% C dac ritmul este regulat deci
+ntr.o cardioversie sincron i 2x 2%%C apoi 3$% C dac cardioversia este
asincronA la copii 2x 2C4>g apoi 4C4>gA
o &i(a'ic< care se pare c este mai e(icient dec/t cel mono(a'icA intensitatea
ocului va (i de 12% p/n la 1"% C +n (unc!ie de marca aparatuluiA
o intern cu un necesar de 1%H din energia celui extern 8sunt necesare sonde
speciale intracardiace de tip cateter intracavitar:.
. complica!iile posi&ile sunt@
o atingere miocardic dac se eli&erea' ocuri multiple de energie +naltA
o (i&rila!ie atrial dac ocul este asincron 8prin eli&erarea ocului pe unda T< +n
perioada vulnera&il:A
o arsuri cutanateA
o electrocutare accidental a operatorului 8prin atingerea pacientului:< mai ales +n
pre'en!a unor materiale conductoare precum ap sau metalA
. dup cardioversie se va monitori'a pacientul i dup ca' se va controla pacema>erul
sau de(i&rilatorul.
M%'i&a(%)t% *tilizat% 1) t#ata(%)t*l a#it(iilo# a&*t% +'oz% 3i #it( '% a'(i)i,t#a#%0
A'%)ozi)a +Fo,!o"io) ?0@ (iole de $mg A se +ncepe cu o do' de $ mg +n &olus rapid< se poate
repeta o dat< apoi un &olus de 12 mg< dac nu s.a o&!inut conversia la ritm sinusal.
A'#%)ali)a +A'#%)ali)/ ?0@ (iole de 1 i de 1% mgA administrare pe in(u'omat cu 1%mg4"% ml
+n gluco' "H< cu 2.1% rg4minA +n ca' de &radicardie< se recomand %<$.3 ml4h.
A(io'a#o)a2 +Co#'a#o)/ ?02 (iole de 1"% mg A +n ca' de tahicardie supraventricular@ 2 (iole
timp de o orA +n ca' de tahicardie ventricular@ 1 (iol +n 1% minute< repetat de 2.3 ori la
interval de 1" minute A traitament de (ond@ 1%.2% mg4>g4'i 8h 4.$ (iole424h:.
At#opi)/ +At#opi)/ ?0@ (iole de 1 mgA +n ca' de &radicardie@ %<" mg p/n la 3 mg intravenos
8do'a maxim:.
Dio=i) +Dio=i) ?0@ (iole de %<" mgA pentru controlul (recven!ei cardiace se va administra 1
(iol intravenos lent< repetat la c/te 4 ore.
Dopa(i)% +Dopa(i)/ ?0@ (iole de "% i 2%% mgA +n in(u'omat@ 2%%mg4"% ml cu 2.2%
rg4>g4min pentru &radicardie 82<1.2% ml4h pentru un pacient de 7% >g:
E,(olol +B#%.i"lo&?02 (iole de 1%%mg41%mlA se recomand "%% rg4>g4min 84% mg pentru un
pacient de 8% >g:A lipsete din 2omania.
2%3
Fl%&ai)i'/ +Ta("o&o# ?0@ (iole de 1"% mg A 2 mg4>g +n 1% minute< maxim 1"% mgA lipsete
din 2omania.
Izop#%)ali)/ +I,*p#%l?0@ (iole de %<2 mg4mlA 1 (iol +n "% de ml pe inectomat@ se titrea'
do'a +n (unc!ie de (recven!a cardiac dorit 88%.1%% &pm:A lipsete +n 2om/nia.
M%top#olol +B%talo&@ ?0@ (iole de " mgA se recomand o (iol4"min< care se poate repeta de 3
ori +n 1" minutes 8maxim 1" mg:.
S*l!at '% (a)%zi*@ 1.2 g +n ".1% minut< urmate de o per(u'ie cu 2.4 g +n (unc!ie de nivelul
seric al magne'iului.
Sotalol +Sotal%= ?0@ (iole de 4% mgA do'a de 1<" mg4>g +n 3% min 8" mg4min:A lipsete +n
2om/nia.
Diltiaz%( +Diltiaz%(?0@ (iole de 2" mgA do'a de %<2".%<3% mg4>g +n 1.2 minute< 1 (iol4min la
un pacient de 8% >gA lipsete +n 2om/nia.
P#o&ai)a(i'a +P#o)%,tAl ?0@ (lacon de 1 gA do'a de 1% mg4>g intravenos cu ritmul de "%.1%%
mg4minutA lipsete +n 2om/nia.
P#opa!%)o)/ +RAt9(o)o#(?0@ (iole de 7% mgA do'a este de 1 mg4>g +n 3." minute.
V%#apa(il +Izopti) ?0@ (iole de " mgA do'a de ".1% mg +n "min 8142 do' dac pacientul este
su& &eta&locant:A lipsete +n 2om/nia.
Bili)/ +Bili)/ ?0@ (iole de 1% ml 1HA do' de %<"mg4>g intravenos &olus< ce se poate repeta
dup ".1% min< do'a maximal (iind de 2%% mg< apoi per(u'ie continu cu un ritm de 1<" p/n
la 4g424h.
7i&liogra(ie
1. 5uropean 2esuscitation 0ouncil Muidelines 2%%% (or *dult *dvanced Di(e 3upport.
* statement (rom the *dvanced Di(e 3upport Wor>ing Mroup and approved &E the 5xecutive
0ommittee o( the 5uropean 2esuscitation 0ouncil. 2esuscitation 2%%1A 48@ 211.221.
2. Muidelines 2%%% (or 0ardiopulmonair 2esuscitation and 5mergent 0ardiovascular 0are. *n ;nternational
0onsensus on 3cience. The *merican 1eart *ssociation colla&oration Iith the ;nternational Diaison
0ommittee o( 2esuscitation 8;D0F2:. 0irculation 2%%%< 1%2 8supplement ; @ ;< 112.1$":.
3. )edical progress@ 3upraventricular tachEcardia. B 5ngl C )ed 1,,"A332@1$2.173.
4. *004*1*4530 Muidelines (or the management o( patients Iith atrial (i&rillation
* report o( the *merican 0ollege o( 0ardiologE4*merican 1eart *ssociation Tas> #orce on Practice
Muidelines and the 5uropean 3ocietE o( 0ardiologE 0ommittee (or Practice Muidelines and PolicE
0on(erences 80ommittee to develop guidelines (or the management o( patients Iith atrial (i&rillation:
developed in colla&oration Iith the Borth *merican 3ocietE o( Pacing and 5lectrophEsiologE. 5uropean
1eart Cournal 2%%1 A 22 @18"2.1,23.
". * comparison o( rate control and rhEthm control in patients Iith atrial (i&rillation. B 5ngl C )ed 2%%2 A
347 @182".33.
2%4
$. *004*1*4530 guidelines (or the management o( patients Iith supraventricular arrhEthmias. * report
o( the *merican 0ollege o( 0ardiologE4*merican 1eart *ssociation Tas> #orce on Practice Muidelines
and the 5uropean 3ocietE o( 0ardiologE 0ommittee (or Practice Muidelines 5uropean 1eart Cournal
2%%3 A 24 @18"7.18,7
7. * neI approach to the di((erential diagnosis o( a regular tachEcardia Iith a Iide 623 complex. 7rugada
PA 7rugada CA )ont DA 3meets C< *ndries 5W 0irculation 1,,1 )aE A 838": @ 1$4,.",