I.

SOLICITUD DE LIQUIDACION
1. Tipo de Solicitud: Marcar con una X el tpo de solicitud por la cual
solicita la liquidacin.
2. Tipo de persona: Deber marcar con una X el tpo de persona que
solicita el trmite.
3. Tipo de Documento: Deber marcar con una X el tpo de documento de
quien solicita la liquidacin.
4. Documento No.: Relacionar el nmero del documento de identcacin
de quien solicita.
5. Nombre de la empresa o solicitante: Nombre de la empresa o persona
natural que solicita la liquidacin.
6. Direccin de Correspondencia: Relacionar la direccin para notcacin
del solicitante.
7. Ciudad: A donde corresponde la direccin de notcacin.
8. Telfono Fijo: Nmero telefnico del domicilio de la empresa.
9. Celular: Nmero telefnico celular de la empresa (opcional).
10. Correo electrnico: De la empresa a donde se le puedan remitr
notcaciones.
11. Juzgado que prorio la sentencia (solo para sentencias judiciales):
Relacionar el juzgado que prori la sentencia (solo para sentencias
judiciales)
II. DATOS DEL TRABAJADOR
12. Tipo de Documento: Debe indicar tpo que corresponde al documento
de identdad.
13. Documento No: Relacionar el nmero del documento de
identcacin del trabajador.
14. Nombres y apellidos del trabajador: Relacionar el nombre del
trabajador por el cual se solicita la liquidacin.
III. CLCULOS ACTUARIALES PRIVADOS: Debera marcar con una X de
acuerdo con el formulario de radicacin la opcin solicitada
IV. SENTENCIAS: Debera marcar con una X de acuerdo con el formulario de
radicacin la opcin solicitada
V. INFORMACION PARA LA LIQUIDACION - IBC - PERIODOS (Para clculos
actuariales y sentencias judiciales)
15. Relacion de salarios mes a mes: Se debe relacionar uno a uno los
ciclos indicando mes/ao e IBC (Ingreso Base de Cotzacin)
VI. RECUPERACIN DE SEMANAS: Debera marcar con una X de acuerdo con
el formulario de radicacin la opcin solicitada
VII. PARA PROCESO RECUPERACION DE SEMANAS.
16. No patronal del empleador: Se debe relacionar el patronal del
empleador que incurrio en mora.
17. No patronal del empleador: Se debe relacionar el patronal del
empleador que incurrio en mora (en caso de corresponder a un
segundo patronal)
18. No patronal del empleador: Se debe relacionar el patronal del
empleador que incurrio en mora (en caso de corresponder a un tercer
patronal)
VIII. CAUSALES DE OMISION (para clculos actuariales)
19. Causales de omisin: Para clculos actuariales marcar con una X la
causal de omisin.
20. Nombre y Firma: Nombre y rma de la persona que solicita la
liquidacin.
DOCUMENTOS QUE DEBE ANEXAR
PARA CALCULO ACTUARIAL
a. Copia del Contrato de Trabajo - Escrito
b. Declaracin Juramentada suscrita por el trabajador que demuestrela
vinculacin laboral por los periodos indicados.
c. Copia de la aliacin vigente del trabajador al ISS
d. Copia de la Cedula del Trabajador.
e. Certcado de Existencia y Representacin (Cmara de Comercio)
f. Copias de Sentencias
g. Certcacin Salarial por el ciclo a validar
h. Otros relacionar
PARA SENTENCIA JUDICIAL
a. Copia de la sentencia judicial
b. Fotocopia de la cdula de ciudadana.
PARA RECUPERACION DE SEMANAS
a. Certcado de Existencia y Repres Legal< 30 das.
b. Fotocopia de la cdula de ciudadana.
c. Historia laboral 1967-1994 (si la tene)
6. Direccin de Correspondencia
I. SOLICITUD LIQUIDACIN AJUSTES HISTORIA LABORAL
19. Causales de omisin
Por falta de cobertura del ISS en la zona respectva.
Por contratacin Verbal con el trabajador.
Por solicitud expresa del trabajador
Desconoca que en su calidad de empleador, se encontraba en la
obligacin de realizar aportes a pensin a favor del trabajador.
VIII. CAUSALES DE OMISIN (para clculos actuariales)
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO
S L
A H L
20. Nombre y Firma
4. Documento No.
13. Documento No.
1. Tipo de Solicitud
II. DATOS DEL TRABAJADOR
12. Tipo de Documento
V. INFORMACION PARA LA LIQUIDACION - IBC - PERIODOS (Para clculos actuariales y sentencias judiciales)
15. Relacin de salarios mes a mes
Mes/Ao I.B.C.
Sentencias
Judiciales
Recuperacin
de Semanas
Clculos actuariales por
omisin empleadores privados
3. Tipo de Documento 2. Tipo de persona
Natural Jurdica CC NIT CE
5. Nombre de la empresa y/o persona solicitante
14. Nombres y apellidos del trabajador
7. Ciudad
1. AUTORIZACIN PARA BSQUEDA, CONSULTA, USO Y MANEJO DE INFORMACIN. El aliado/ciudadano acepta y autoriza de manera expresa e irrevocable a la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES,
incluyendo a terceros con quienes sta tene suscritos convenios con tal propsito, para la recoleccin y tratamiento de datos de carcter personal y reservado relacionados con la prestacin, gestn, administracin, personalizacin,
actualizacin y mejora de los trmites, bienes y servicios de COLPENSIONES, as como la consulta, bsqueda, recoleccin y uso en cualquier tempo en las centrales de riesgo y en aquellas entdades privadas y pblicas que tengan
informacin del aliado/ ciudadano para realizar los trmites que se reeran a las prestaciones, bienes y servicios de los diferentes componentes del sistema general de seguridad social administrados por COLPENSIONES.
2. AUTORIZACIN, VERIFICACIN Y USO DE INFORMACIN. El aliado / ciudadano acepta y autoriza de manera expresa para que la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES, directamente y/o a travs de
medios electrnicos, informtcos y telemtcos, realice la vericacin y uso de la informacin suministrada por el aliado / ciudadano en su documento de identdad y en los dems que aporte a COLPENSIONES, ante las entdades u
organismos pertnentes. 3. La informacin obtenida solo ser usada para efectos propios de la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES.
LA INFORMACIN SUMINISTRADA EN ESTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS DEBER SER VERAZ, COMPLETA Y CIERTA. EN CASO DE ENCONTRARSE INCONSISTENCIAS, FRAUDE O FALSEDAD SOBRE
LA MISMA SE PROCEDER SEGN LO DETERMINA LA LEGISLACIN VIGENTE. ART, 289 DE LA LEY 599 DE 2000 (CDIGO PENAL COLOMBIANO).
10. Correo electrnico 11. Juzgado que prori la sentencia (solo para sentencias judiciales) 9. Celular
8. Telfono Fijo
CC TI CE
III. CLCULOS ACTUARIALES PRIVADOS
Solicitud clculo Radicacin soportes de pago
VI. RECUPERACIN DE SEMANAS
Solicitud clculo Radicacin soportes de pago Reliquidacin
Solicitud clculo Radicacin soportes
IV. SENTENCIAS
VII. PARA PROCESO RECUPERACIN DE SEMANAS
16. No patronal del empleador Hasta
A A M M D D
Mes/Ao I.B.C. Mes/Ao I.B.C. Mes/Ao I.B.C. Mes/Ao I.B.C.
Mes/Ao I.B.C. Mes/Ao I.B.C. Mes/Ao I.B.C. Mes/Ao I.B.C. Mes/Ao I.B.C.
Mes/Ao I.B.C. Mes/Ao I.B.C. Mes/Ao I.B.C. Mes/Ao I.B.C. Mes/Ao I.B.C.
Desde
A A M M D D
A A M M D D A A M M D D
A A M M D D A A M M D D
17. No patronal del empleador Hasta Desde
18. No patronal del empleador Hasta Desde
RADICACIN