Cazul Nr.

3
Culegerea datelor :
Pacientul S.M de sex masculin , n vrst de 37de ani , naionalitate romn, religie
ortodox , ofer la S.C. Antares Transport S.A , avnd o greutate de 70 kg i
nlimea de 1,78cm , cu domiciliul n Rm-Vlcea , se interneaz n secia de
chirurgie general a Spitalului de Urgenta Rm-Vlcea n data de 10.03.2014 cu
diagnosticul de Ulcer gastric cu HDS .
Condiii de locuit:
- pacientul locuieste mpreuna cu sotia si cei 2 copii , de 5 respectiv 7 ani
ntr-un apartament cu 3 camere
Condiii psihosociale
- pacientul prezint fatigabilitate , prezint nencredere n evoluia bolii
legat de nelegerea inadecvat a informaiilor , manifestat prin cunotine
insuficiente , anxietate i a condiiei fizice precare
Sursa de susinere:
- familia constituit din sotie si cei 2 copii care-l viziteaz zilnic , ncurajandu-l
i susinandu-l n procesul de vindecare
Antecedente heredo-colaterale
- tatl cu ulcer gastric
Antecedente personale patologice fiziologice i patologice :
- apendicectomie (1981)
- ulcer gastric (2000)
- fumtor
- consumator nrit de cafea
Motivele internrii :
- dureri epigastrice
- melen
- hematemez
- astenie
-ameteli
EXAMEN CLINIC GENERAL:
- stare general : bun
- stare de nutriie : bun
- stare de contien : cooperant
- facies necaracteristic
- tegumente si mucoase palide
- fanere fr modificare
- esut conjunctiv adipos: normal conformat
- sistem ganglionar: grupe ganglionare nepalpabile
- sistem muscular: normoton normokinetic
- sistem osteo-articular: aparent integre
Aparat respirator :
- torace normal conformat ; frecven respiratorie de 20resp/minut
- vibraii vocale transmise bilateral
- murmur vezicular prezent bilateral
Aparat cardiovascular:
- cord normal
- oc apexian in spaiul V intercostal stang
- zgomote cardiace ritmice i regulate
- A V = 82 b / minut ; TA = 130 / 80 mm Hg
Aparat digestiv i anexe:
- abdomen normal conformat cu panicul adipos normal
- scaun melenic
- tranzit intestinal prezent
- ficat in limite normale
- splin nepalpabil
Aparat uro-genital:
- loje renale libere
- Giordano pozitiv bilateral
- miciuni fiziologice
- urin normal , limpede
Sistemul nervos central :
- ROT pozitiv bilateral
Istoricul bolii
Pacientul , n varst de 37 de ani , cunoscut cu ulcer gastric de aproximativ
5ani , prezint hematemez i melen cu debut n urm cu 10 ore dup
consum de aspirin (2tb/zi , timp de 5 zile).Se interneaz pentru investigaii
i tratament.