DEFINIIE:

Cancerul colorectal reprezint, ca frecven, a treia localizare a cancerelor la brbai i a patra

la femei. Prevalena este estimat la 25/100.000 locuitori.Incidena cancerului de colon stng
este superioar celui de colon drept, peste 50% din cancere au localizare sigmoidian.
Incidena crete cu vrsta, devine semnificativ dup 45 ani i maxim spre 70 ani. Incidena
este mai crescut n trile dezvoltate, la populaia favorizat din punct de vedere socio-
economic, n mediul urban. Incidena cancerului la japonezi este redus, dar cea a
japonezilor imigrani n SUA este egal cu cea a americanilor. n Japonia s-a constatat o
cretere a incidenei prin occidentalizarea alimentaiei
ETI OLOGI E:
A. Factori alimentari
a) predispozani- consumul crescut de grsimi animale i de colesterol predispune la cancere,
n special pedescendent i sigmoid. Se presupune c are loc creterea sintezei hepatice de
colesterol i de acizi biliari (A.B.) ceea ce determin creterea sterolului la nivelul colonului,
unde bacteriile l converg spre A. B. secundari, metabolii de colesterol i ali metabolii
toxici- substane cu aciune favorizant n apariia cancerelor (probabil i prin eliberarea de
arahidonate i conversia acidului arahidonic n prostaglandine - de aceea AINS prin scderea
sintezei de PG au un efect protector).- consumul redus de fibre vegetale: fibrele au un rol
protector prin creterea volumul materiilor fecale i prin accelerarea tranzitului, cu reducerea
timpului de expunere al mucoasei
colicela potenialii cancerigeni; celuloza scade concentraia bacteriilor ce produc enzime cu r
ol ncarcinogenez; unele fibre leag compuii carcinogenetici; unele contribuie la scderea p
Hintraluminal (rol protectiv) prin fermentarea lor de ctre flora bacterian.- berea a fost
incriminat ca factor predispozant.- tabagismul
b) protectivi - alimentele bogate n caroten, Vitamina C, micronutrieni ce includ selenium,
Vitamina E, sare - calciu leag acizii grai i acizii biliari formnd compui intraluminali
insolubili.- aspirina: inhib acidul arahidonic.
B. Patologia colic favorizant
- polipul adenomatos - este considerat ca stare precanceroas, iniial apare displazia epitelial,
ulterior adenocarcinom intramucos. Factori de risc - talia > 2 cm - malignizare 30 - 40%-
numr mare - baz de implantare larg - 5% pentru cei tubulari i 20% pentru cei viloi sau
tubulo-viloi. Rectocolita ulcero-hemoragic: pacienii prezint un risc de 15 ori mai mare n
comparaie cu populaia general, riscul fiind proporional cu vechimea bolii (12% dup 10
ani -25% dup 30 ani).- Boala Crohn - prezint risc de cancerizare dup 8 ani de evoluie.
Antecedentele de cancer colic: risc de 3 ori mai mare n primii 4 ani - anastomozele
ureterosigmoidiene - inciden de 10% dup 15 - 30 ani de la intervenie,cancerul apare spre
partea distal a ureterului, acolo unde mucoasa colic este expus la urin i la materii fecale.
C. Factori genetici
n cursul polipozelor colice familiale, afeciuni ereditare cu transmitere autosomaldo
minant, ct i n cancerele polipoidale nonereditare exist mutaii n
gena A.P.C. gena adenomatozei polipozei colonice, situat pe braul lung al
cromozomului 5. n cancerele nonereditare, mutaia se face n nucleul colonocitelor,
sub influena factorilor de mediu. n cancerele familiale, mutaia este prezent n
celulele germinale.
n cursul sindromului Lynch, transmiterea cancerului colic se face autosomal
dominant. Sindromul este determinat de o mutaie constituional n genele MSH1,
MSH2 din cromozomii 3 i 4. Aceste gene, n mod normal, repara aberaiile ce apar
n ADN-ul celular. Cnd apar mutaii n aceste gene repararea ADN nu se mai
produce, apare lipsa de inhibare a proliferrii, cu apariia celulelor neoplazice.
CLASI FICAREA CANCERELOR:
I. Cancer colo-rectal nonpolipos
A. ereditar
a) Sindromul Lynch I- transmiterea A. D.- sunt cancere cu localizare proximal-
metastazare rapid- localizare multicentric (sincron sau metacron)- apar n
decada a -III-a de vrst- d frecvent carcinoame mucoide.- apare la 50% din
familie
b) b) Sindromul Lynch II (sindrom familial de cancere) asociaz cancere de colon,
cancere de sfer genital, stomac, pancreas.
c) c) Sindromul Turcot tip II: apariia demblee de cancere
recto-colice i degliobastoame.
B. non-ereditare non-polipoase - cu apariie sporadic.

II. Cancer colo-rectal polipos
A. ereditar:
a) Polipoz adenomatoas familial:- transmitere A. D. (penetrant 80%)- prezena de polipi
foarte numeroi ce se malignizeaz dup vrsta de 30 de ani, ceea ce justific colectomia
total precoce
b) Sindromul Gardner
polipi gastro-intestinali numeroi, mari, obstructivi asociai cu osteoame ale
mandibulei, craniului, oaselor lungi i cu tumori benigne ale prilor moi.
degenereaz malign dup 35 de ani.- se manifest clinic la 18 - 20 ani i d metastaze
dup 40 ani.
c) Polipoza adenomatoas atenuat:- polipi gastro-intestinali mai puini de 100- simptomatici
la 35 ani- degenereaz malign la 55 - 60 ani.
d) Sindromul Turcot tip I - polipoz colic asociat cu tumori cerebrale maligne- apare la
persoane tinere
e) Polipoz adenomatoas cu polipi plai- apare pe polipi sesili- degenereaz malign dup 50
an
B. Cancere polipoase non-ereditare- polipul apare dup 40 - 50 ani

III. Cancere pe afeciuni inflamatorii cronice: Boala Crohn, RCUH
ANATOMIE PATOLOGIC
Microscopic
95% adenocarcinoame cu grade de difereniere
Variabil:- bine difereniate 20%
puin difereniate 20%
slab difereniate 20%
anaplazice 30%
coloide 10 - 15%
sarcoamele: rare limfosarcoame, leiomiosarcoame, tumori endocrine (carcinoide).
Extensia tumoral:- local - cu extindere concentric n peretele colic

la distan spre ganglionii limfatici: dup depirea muscularei mucosae
- metastaze viscerale: hepatice, pulmonare, osoase, cerebrale.
STADI ALI ZARE. PROGNOSTI C
A) Dukes
stadiul A - afectarea mucoasei i a submucoasei - supravieuire la 5 ani - 90%
stadiul B - afectarea muscularei - supravieuire la 5 ani - 70%
stadiul C - metastaze ganglionare regionale - supravieuire la 5 ani - 30 - 60%
stadiu D - metastaze la distan - supravieuire la 5 ani -5%

B) Astler Coller
stadiul A- afectarea mucoasei + submucoasei
stadiul B1- afectarea muscularei
stadiul B2- infiltrarea seroaseistadiul
C1- afectarea seroasei fr a o depi i adenopatii
stadiul C2- depirea seroasei i invadare ganglionar
C) T.N.M.
stadiul 0- carcinom n situ Tis No Mostadiul I- invadeaz submucoasa T1 No Mo
invadeaz muscularis propria T2 No Mostadiul II- invadeaz pn la subseroas
T3 No Mo - tumora perforeaz peritoneulvisceral sau invadeaz alte organe sau
structuri vecine T4 No Mostadiul III- orice grad de afectare al peretelui i metastaze
ganglionare N1 = 1 - 3 ganglioni pericolici sau perirectali N2 4
ganglioni pericolici sau perirectali N3 - Metastaze ganglionare la distan- orice T,
N1, Mo- orice T, N2, N3, Mostadiul IV - metastaze: orice T, orice N, M

B. Cancere polipoase non-ereditare- polipul apare dup 40 - 50 aniIII. Cancere pe afeciuni
inflamatorii cronice: Boala Crohn, RCUH
ANATOMIE PATOLOGIC
Microscopic
:- 95% adenocarcinoame cu grade de difereniereVariabil:- bine difereniate20%-
puin difereniate20%- slab difereniate20%- anaplazice30%- coloide10 - 15%-
sarcoamele: rare - limfosarcoame- leiomiosarcoame- tumori endocrine (carcinoide).Extensia
tumoral:- local - cu extindere concentric n peretele colic- la distan -
spre ganglionii limfatici: dup depirea muscularei mucosae.- metastaze viscerale: hepatice,
pulmonare, osoase, cerebrale.
STADI ALI ZARE. PROGNOSTI C
A) Dukes
stadiul A - afectarea mucoasei i a submucoasei - supravieuire la 5 ani - 90%stadiul B -
afectarea muscularei - supravieuire la 5 ani - 70%stadiul C -
metastaze ganglionare regionale - supravieuire la 5 ani - 30 - 60%stadiul D -
metastaze la distan - supravieuire la 5 ani -5%
B) Astler Coller
stadiul A- afectarea mucoasei + submucoaseistadiul B1- afectarea musculareistadiul B2-
infiltrarea seroaseistadiul C1- afectarea seroasei fr a o depi i adenopatiistadiul C2-
depirea seroasei i invadare ganglionar
C) T.N.M.
stadiul 0- carcinom in situ Tis No Mostadiul I- invadeaz submucoasa T1 No Moinvadeaz
muscularis propria T2 No Mostadiul II- invadeaz pn la subseroas T3 No Mo - tumora
perforeaz peritoneulvisceral sau invadeaz alte organe sau structuri vecine T4 No
Mostadiul III- orice grad de afectare al peretelui i metastaze ganglionare N1 = 1 - 3
ganglioni pericolici sau perirectali N2 4 ganglioni pericolici sau perirectali N3 - Metastaze
ganglionare la distan- orice T, N1, Mo- orice T, N2, N3, Mostadiul IV - metastaze: orice T,
orice N, M
CANCERE DE COLON ST NG
Cancerele de colon stng sunt, n general, stenozante, responsabile de constipaie sausindroa
me subocluzive.
MANIFESTRI CLINICE:
1. rectoragii cantitativ reduse.hemoragii oculte (rar).2. tulburri de tranzit: diaree/constipaie,
n special constipaie de apariie recent sauagravat recent.3. durerea- de obicei de
intensitate redus perceput sub form de jen dureroasintermitent n flancul stng;- uneori
este neltoare: fosa iliac dreapt (prin distensie cecal secundarstenozei)- rareori intense,
cu debacluu diareic.
EXAMENUL CLI NI C
- palparea unei mase n fosa iliac stng;- alterarea strii generale;- tueu rectal - este
frecvent normal sau poate depista o tumor sigmoidian prolabatn fundul de sac Douglas.-

hepatomegalie- ascit- ganglioni Troisier
EXAMENE PARACLINI CE

Radiografia cu substant baritat
poate indica:- imagini lacunare circumfereniale ce realizeaz o stenoz excentric- ulceraii
n lacun;- lacune marginale cu baz de implantare larg;- rigiditate parietal.
Colonoscopia
evideniaz formaiunea i permite efectuarea de biopsi


Alte examene: - radiografia toracic (metastaze)- dozarea antigenului carcinoembrionar -
determinarea antigenului CA 19 - 9- bilanul funcional hepatic (FA, gama GT)- echografie
hepatic.- urografie- cistoscopie
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Sunt luate n discuie urmtoarele afeciuni:
1. Sigmoidita diverticular este exclus prin colonoscopie, eventual biopsie
.2. Tumorile benigne - prin colonoscopie i biopsie.
3. Tumori ale organelor din vecintate - radiografie, colonoscopie, echografie
abdominal.
4. Boli inflamatorii cronice: RCUH, Boala Crohn-colonoscopie cu biopsie.
TRATAMENTUL este de principiu chirurgical , interveniile fiind:1. radicale - a. rezecii
segmentareb. hemicolectomie stng cu restabilirea continuitii colo-colice2. paleative - a.
colostomie n amonte de tumoare b. anastomoz latero-lateral cu scurtcircuitarea tumorii.
CANCERELE DE COLON DREPT Manifestri clinice
- tulburri de tranzit - diaree;- hemoragii digestive joase;- dureri n fosa iliac sau n flancul
drept.
Examenul fizic:
- perceperea unei mase n fosa iliac dreapt sensibil, puin mobil.- meteorism
Diagnostic paraclinic:
1.Radiografia cu substan de contrast poate indica:- imagine lacunar, iregularitatea cecului,
umplere cecal deficitar- stenoz neregulat pe ascendent;- imagine lacunar burjeonat.2.
Colonoscopia ce evideniaz formaiunea tumoral i permite efectuarea de biopsii.3.
Echografia poate s evidenieze tumorile cecale.4. Bilanul extensiei tumorale: radiografie
pulmonar, echografie ficat, ACE, Ui.v.,cistoscopie
Diagnostic diferenial:
1. Mase n fosa iliac dreapt.- apendicit form pseudotumoral.- abces apendicular -
formaiune retroperitoneal- complicaie diverticular- tuberculoz ileo-cecal: radiologic
aspect biloculat al cecului cu stenoze ileale2. Sindrom dureros febril- ileo-colit Crohn-
infecia diverticulului Meckel- abces apendicular.- tumori benigne: lipoame
Principii de tratament chirurgical
Interveniile chirurgicale pot fi - radicale: hemicolectomie dreapt cu cotinuitate ileocolic-
paleative: anastomoz ileo-transvers latero-lateral scurtcircuitndtumora.
Contraindicaii
- Metastaze multiple- Stare general alterat
Indicaii
: - dac tumora este extirpabil, fr metastaze: hemicolectomie dreapt curativ.- dac sunt
metastaze hepatice:* superficiale - hepatectomie n acelai timp operator;* metastaz unic
profund - hepatectomie la 3 - 4 luni dup intervenie;* metastaze multiple - lobectomie.
CANCERUL DE COLON TRANSVERS
- reprezint 15% din localizrile cancerului de colon;- la examenul obiectiv se poate palpa o
formaiune peri sau subombilical- poate invada prin contiguitate marea curbur gastric i
pancreasu

- invadarea limfatic este precoce, prognosticul fiind rezervat;- la nivelul colonului transvers
scaunele devin semisolide, tumorile de la acest nivel putnd determina sindrom ocluziv i
perforaii.- tratamentul chirurgical este difereniat n funcie de localizarea tumorii astfel:*
pentru cele situate n treimea dreapt se practic hemicolectomie dreapt;* pentru cele situate
n treimea stng se practic rezecie segmentar aunghiului stng i a transversului stng,
urmat de anastomoz transverso-iliac sau sigmoidian. n localizrile mediene se practic
rezecii segmentare.
CANCERELE CU LOCALIZARE RECTAL - PARTICULARITI
-
se manifest prin rectoragii, tenesme, scaune de aspect creionat, alterarea tranzitului,diaree/c
onstipaie;- dureri cu iradiere n pelvis, perineu, coapse;- se poate complica cu fistule recto-
vezicale sau recto-vaginale.- tratamentul chirurgical comport:* intervenii mutilante cu
colostomiea. amputaie abdomino-perineal, cu dou ci de abord; b. intervenia tip Hartman
care const n: exereza tumorii pe cale abdominal i cunchiderea restului rectal ;*
intervenii conservatoare:a. rezecia anterioar cu restabilirea continuitii; b. amputaie
abdomino-transanal cu conservarea sfincterului anal.n tumorile accesibile prin tueu rectal
se practic:- chirurgia mutilant (amputaia abdomino-perineal)- radioterapie pre i post
operatorie.n tumorile neaccesibile prin tueu rectal este indicat:- chirurgia conservatoare (
rezecia anterioar);- radioterapia postoperatorie.n tumorile situate la 8 - 9 cm distan de
marginea anal se practic exerez cu anastomoz termino-terminal.Tratamentul medical
utilizeaz n special 5 fluorouracilul, cu rspunsuri pariale n 15 - 20%din cazuri. Unii autori
recomand asocierea acestuia cu acid folinic. n caz de matastaze hepatice serecomand
administrarea de 5 F.U. intra arterial.Radioterapia are rezultate modeste fiind recomandat
postoperator.Supravegherea postoperatorie:- colonoscopie anual n primii 5 ani postoperator
apoi la 2 - 3 ani- monitorizarea: ACE i A-CH 19-9
Chimioterapie administrat:
A. Pe cale sistemic- adjuvant - chirurgicalse utilizeaz 5 FU n injecii sptmnale -
48 sptmniiLevamisol per oral la 15 zile sau Acid FolinicB. LocoregionalC. Local
Profilaxie i supraveghere postoperatorie
1. La pacienii cu risc mediu:- TR anual la cei peste 40 de ani;- Hemocult anual peste 40 de
ani- Rectosigmoidoscopie la 3 sau 5 ani2. La pacienii cu risc nalt, cu antecedente de cancer
de sn sau genital sau cu istoric familial decancer colonic: - anual hemocult

- la 3 - 5 ani rectosigmoidoscopie3. Supraveghere postoperatorie- colonoscopie la 6 luni, la
un an- colonoscopie anual timp de 2 ani- colonoscopie la fiecare 2 ani- hemocult anual- ACE
la 6 luni x 3, anual x 5.
CANCERUL RECTAL
-
se manifest prin rectoragii, tenesme, scaune de aspect creionat, alterarea tranzitului,diaree/c
onstipaie, scaune muco-purulente;- dureri cu iradiere n pelvis, perineu, coapse;- se poate
complica cu fistule recto-vezicale sau recto-vaginale.
Diagnostic pozitiv
:1. TR 2. Rectoscopie3. Ecografie endorectal obiectiveaz infiltraia tumoral
transparietorectal i pune n eviden adenopatiile laterorectale4. Clisma baritat - stenoz
neregulat excentric, fr lizereu de siguran- lacun5. CT / RMN - extensia tumoral
extrarectal6. Cistoscopie7. Dozarea ACE8. Echografie hepatic
Anatomie patologic
A. Macroscopic:a. ulceroburjeonate b. vegetantec. infiltranteB. Microscopic:a.
adenocarcinoame cu punct de plecare glandular, cu grade variate de difereniere b. sarcoame:
melanosarcoame, leiomiosarcoamec. epidermoide la nivelul canalului anal
Diagnostic diferen ial:
1. Tumori viloase rectale: tumori benigne cu potenial evolutiv malign, mucosecretante.2.
Polipi adenomatoi3. Tumori carcinoide: de dimensiuni reduse, situate n submucoas -
diagnosticul estehistologic4. Ulcerul benign de rect5. Boala Crohn6. Ulceratii veneriene7.
Stenoza radica8. Stenoza ischemica pe teren ateromatos
Tratament
A. Chirurgicala. rezecie tumoral, fr drenaj limfatic:
- pe cale transanal, n cazul n care tumora este situat sub 8 cm de marginea anal;- pe cale
transcoccigian cu abordul feei posterioare b. rezecii segmentare rectale- pe cale
abdominal cu exereza rectului supratumoral i infratumoral cel puin 2 cm,cu anastomoz
colorectal termino terminal sau termino lateral sau cu colostomie terminal.c. amputaie
abdominoperineal: cu exereza n totalitatea rectului, a ganglionilor perirectali ia sfincterului
anal.d. chirurgie paleativ: colostomie supratumoral.B. Distrucii tumorale:-
electrocuagulare pe cale transanal;- crioterapie cu protoxid de azot- fotocoagulare cu
laser.C. Radioterapie:- rezervat contraindicaiilor interveniei chirurgicale- cu titru paleativ
antalgicD. Chimioterapie pe cale:a. sistemic - adjuvant interveniei chirurgicale cu 5 FU
Acid folinic Levamisol- n caz de metastaze hepatice. b. intraportal - distrugerea celulelor
canceroase mobilizate n cursul intervenieic. intraarterial n caz de metastaze hepatice