Rdig sur ordonnance ou papier entte

Il faut ensuite demander au Conseil National de lOrdre des mdecins dapposer son tampon
avec le numro du mdecin inscrit au tableau de lOrdre
Je soussign, Docteur , Docteur en mdecine, exerant - ,
certifie avoir examin Madame , ne le Demeurant
- .
En ma qualit de mdecin gnraliste, je certifie que Madame ne prsente
actuellement aucun signe de maladie en volution
!as de tu"erculose active ou c#ronique
$rologies #patite % et & ngatives
$rologie '() ngative
*ransaminases et gamma +* normales ,donc pas d-alcoolisme.
Elle ne prsente pas de signe cliniquement et "iologiquement dcela"le ce jour
De maladie du s/st0me nerveux
De maladie mentale
De maladie du s/st0me moteur
De narcomanie
De toxicomanie
De maladie cancreuse
De maladie ps/c#ique causant l-incapacit
1es vaccinations sont jour. Elle est en "onne sant.
Je certifie que Madame n-a aucune contre-indication de caract0re mdical
l-adoption.
&ertificat ta"li la demande de l-intresse, et remis en mains propres, pour valoir et
servir ce que de droit.
2ait le .
Cachet et signature de votre mdecin
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