Sunteți pe pagina 1din 42

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICIN
REZUMATUL
TEZEI DE DOCTORAT
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII
MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIEI
OBSTRUCTIVE CRONICE
Conductor tiinific:
Prof. Univ. Dr. VALENTIN CIRLIG
Doctorand:
LUNCEANU IULIA
CRAIOVA
2011
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
Introducere
STUDIUL ACTUAL AL CUNOATERII
INTRODUCERE
Dup OMS (Organizaia Mondial a Sntii), BPOC (Bronhopneumopatia
Obstructiv Cronic), este o afeciune pulmonar caracterizat de o obstrucie pulmonar a
fluxului de aer care perturb respiraia normal i nu este n ntregime reversibil. Termenii
cunoscui sunt bronita cronic i emfizemul, inclui n diagnosticul de BPOC. Se
caracterizeaz printr-un rspuns inflamator al plmnilor la particule de noxe sau gaze [1].
BPOC constituie o problem major de sntate la nivel mondial [1]. Limitarea fluxului de aer
este de obicei progresiv. BPOC restrnge independena pacienilor i i mpiedic s duc o
via activ. [2]. Aceasta afeciune crete o dat cu vrsta, rata cea mai crescut de prevalen
este observat la pacienii peste 75 ani (16% brbai i 4.4% femei). [3]. Numrul pacienilor
este n cretere n decadele urmtoare, conform statisticilor [2],[4].
BPOC-ul este principala consecin a tabagismului. Statisticile din ntreaga lume
semnaleaz de mult schimbrile survenite n structura morbiditii i mortalitii ocupate de
bolile cronice respiratorii. Astfel c, dac acum se situeaz pe locul 4, n urmtorii 10 ani va
ajunge a treia cauz de mortalitate mondial.
Un fumtor din apte poate face BPOC n timpul vieii [3]. n lume, incidena
pacienilor cu disfuncie respiratorie obstructiv este n cretere, existnd peste un miliard de
fumtori i peste 200 de milioane de bolnavi de BPOC [2].[8],[9];[10]
Din aceste motive, este justificat pe deplin interesul crescut pentru studiul eficienei
asocierii medicamnetoase sinergice salmeterol plus fluticazona n tratamentul
bronhopneumopatiei obstructive cronice.
Astzi, tratamentul medicamentos care vizeaz oprirea procesului de degradare a
funciei respiratorii se cupleaz cu programul complet de reabilitare respiratorie al bolnavilor
cu BPOC cu msuri complementare i progresive, care vizeaz ameliorarea condiiei clinice i
fizice globale. [11];[12];[13];[14].
Ne-am propus s conducem activitatea de cercetare n trei direcii principale:
-evaluarea eficienei asupra funciei pulmonare a tratamentului asociat (salmeterol plus
fluticazona) pe termen lung;
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
Introducere
- ncercarea inovatoare de a asocia eficiena metodelor simple de reabilitare respiratorie
pentru meninerea unei capaciti de efort ct mai bun a pacientului i creterea aderenei le
tratament a acestora;
- mpiedicarea apariiei exacerbrilor sau ameliorarea simptomatologiei, pentru
mbuntirea calitii vieii i meninerea pacientului n activitile zilnice pe o perioad ct
mai ndelungat.
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL II - Tratamentul Pacientului cu BPOC
CAPITOLUL 1
EPIDEMIOLOGIE I ETIOLOGIE
Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) este o boal caracterizat prin
limitarea fluxului aerian, fiind incomplet reversibil, ce restrnge independena pacienilor i i
mpiedic s duc o via activ [7].
Bronita cronic este o boal a bronhiilor mari i mici caracterizat clinic printr-un
sindrom bronitic obstructiv, cu o vechime de cel puin 2-3 ani, iar semnele clinice (tusea i
sputa) sunt prezente cel puin 3 luni pe an, 2 ani consecutiv.
Emfizemul pulmonar este caracterizat prin lrgirea anormal, permanent a spaiilor
aeriene distal de broniolele terminale, cu distrucia pereilor, fr fibroz evident.
.BPOC-ul este principala consecin a tabagismului. Statisticile din ntreaga lume semnaleaz
de mult schimbrile survenite n structura morbiditii i mortalitii ocupate de bolile cronice
respiratorii. Astfel c, dac acum se situeaz pe locul 4, n urmtorii 10 ani va ajunge a 3 cauz
de mortalitate mondial. Riscul crete proporional cu numrul de igri i cu numrul de ani de
fumat.[15],[16],[17]. Riscul unui pacient mare fumtor ( de peste 30 de igri pe zi) de a face
BPOC este de peste de 20 de ori mai mare dect la nefumtori.[18];[19];[20];
Rata mortalitii n BPOC reprezint o problem ngrijortoare, n condiiile n care, n
cazul altor patologii cronice majore (ex. afeciuni cardiovasculare), rata mortalitii a nregistrat
un declin semnificativ n ultimii ani. Aproximativ 200.000 300.000 de persoane mor anual din
cauza BPOC n Europa [38].
Romnia se afl pe locul 3 n Europa ca rat a mortalitii prin BPOC la brbai, dup
Ungaria i Irlanda, cu 60 de decese la 100.000 de locuitori [38].
n ara noastr, o serie de studii efectuate n jurul anilor 70 arat c frecvena BPOC a
fost n continu cretere. Un studiu mai recent [38] arat o prevalen a tulburrilor
obstructive ale ventilaiei de 9.99%. n 1998, prevalena BPOC a fost estimat la 4.6% pentru
brbai i 2.3% pentru femei n mediul rural. Mortalitatea general prin BPOC n Romnia a
fost estimat n 1998 la 20 de cazuri din 100.000 pentru brbai i la 5 cazuri din 100.000
pentru femei [38],[39].
Efectele tutunului asupra sntii
Consumul de tutun la aduli crete riscul de:
l Cancer pulmonar;
l Afeciune cardiac;
l Degenerescen macular;
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL II - Tratamentul Pacientului cu BPOC
l Pierderea prului;
l Imbtrnirea tegumentului, riduri i risc de infecii;
l Atac cerebral;
l Cancer al cavitaii bucale i laringe;
l Cancer pulmonar,emfizem, pneumonie;
l Afeciuni coronariene, arteriopatie obliterant;
l Cancer gastric, ulcer gastro-duodenal;
l Cancer de pancreas;
l Cancer de vezic urinar;
l La femei: menopauza precoce, menstre neregulate i dureroase, osteoporoza;
l La brbai: impotena [148].
Clasificarea GOLD a BPOC-ului
[325]
Dispneea n BPOC
Dispneea este cel mai frecvent simptom ce limiteaz capacitatea de efort a pacienilor
cu BPOC. Prima cauz de adresare la medic i motivul principal de ndrumare a pacienilor
ctre serviciile de reabilitare respiratorie [77].
Dispneea are o contribuie important n scderea calitii vieii. Ameliorarea dispneei
reprezint principala int a terapiei medicamentoase i/sau nemedicamentoase.
Definiia dat dispneei de American Thoracic Society este : termen folosit pentru a
descrie o experien subiectiv de disconfort respirator ce const n senzaii distincte calitative
ce pot varia n intensitate; aceast experien subiectiv provine din interaciunea multiplilor
factori fiziologici, psihologici, sociali sau de mediu [78].
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL II - Tratamentul Pacientului cu BPOC
Exacerbrile n BPOC
Exacerbrile n BPOC sunt cauzate de un episod infecios (adesea viral) al cilor
respiratorii i sunt asociate cu o morbiditate i mortalitate important. Pe lng triggerul viral
sau bacterian, acutizarea din BPOC poate aprea i ca reacie la un agent iritant (ex. poluant
atmosferic): statistic 25% sunt cauzate de infecii bacteriene (Streptoccocus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), 25% de infecii virale (virusuri gripale), 25%
de coninfecii virale i bacteriene i restul de 25% de expunerea la iritani; embolia pulmonar
poate decompensa BPOC-ul. [325].
Cum se poate modifica cursul acestei afeciuni?
Renunarea la fumat cel mai important element. Cu ct renunarea la fumat este mai
timpurie cu att agravarea afeciunii scade. Niciodat nu este prea trziu s se renune la fumat.
Prognosticul se nrutete dac boala se asociaz cu afeciuni secundare (cum ar fi cord
pulmonar). n Marea Britanie supravieuirea la cinci ani de la diagnosticare este de 78% la
brbai i 72% la femei forma uoar, dar scade la 30% la brbai i 24% la femei la forma
sever. Vrsta medie de deces a pacienilor cu BPOC sever fiind de 74.2 ani, comparativ cu
77.2 ani la pacienii BPOC stadiul I i II i 78.3 ani la persoanele care nu au BPOC [138].
CAPITOLUL 2
TRATAMENTUL IN BPOC
2.1. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS N BPOC (GOLD I-IV i exacerbri)
Schimbrile majore n ceea ce privete terapia din BPOC au avut loc n ultimii ani n
cadrul Societii Americane Toracice, Societii Britanice Toracice i Societii Europene
Respiratorii.
Obiectivele tratamentului n BPOC ncetinirea declinului accelerat a funciei
pulmonare; ameliorarea simptomelor, cum ar fi diminuarea dispneei i tusei; mbuntirea
funciei pulmonare zilnice; scderea exacerbrilor i mbuntirea calitii vieii [141].
Tratamentul corect al pacientului trebuie s in cont de cunoaterea, ct se poate de
exact, a gradului obstruciei, severitatea invaliditii i de reversibilitatea ei. Anamneza,
examenul fizic i radiografiile toracice trebuie completate cu testele funcionale pulmonare
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL II - Tratamentul Pacientului cu BPOC
(spirometria complet, volumele pulmonare, pletismografia, transferul monoxidului de carbon,
gazele din sngele arterial i proprietile elastice ale plmnului) [142].
Oprirea fumatului este singurul mod sigur de a opri evoluia sindroamelor obstructive
cronice ale cilor respiratorii. Aceast modificare este cea mai eficient n fazele iniiale ale
bolii, poate ncetinii alterarea funciei pulmonare chiar i atunci cnd aceasta este sever
compromis.
Principalele aspecte urmarite in initierea terapiei sunt:
1. Evaluarea iniial.
2. Investigaiile n perioada stabil i explorrile suplimentare.
3. Supravegherea pe termen lung.
4. Profilaxia primar i secundar.
5. Tratamentul farmacologic.
6. Tratamentul nonfarmacologic (oxigenoterapia cronic, ventilaia noninvaziv i
reabilitarea funcional).
7. Exacerbarea BPOC.
Obiectivele generale ale unui program de reabilitare pulmonar (PRP) sunt
urmtoarele:
a) s amelioreze supravieuirea;
b) s amelioreze simptomatologia;
c) s amelioreze calitatea vieii;
d) s reduc nivelul consumului de medicamente i de servicii medicale;
e) s reduc numrul de exacerbri.
Tratamentul actual conform ghidului GOLD................................................................................
2011:
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL II - Tratamentul Pacientului cu BPOC
[146].
TRATAMENT NEMEDICAMENTOS
Oxigenoterapia pe termen lung
Profilaxia acutizrilor BPOC
S-a constatat c pacienii tratai cu mucolitice au prezentat o scdere semnificativ a
numrului de exacerbri (aproximativ 0,5 episoade la sase luni), comparativ cu grupul de
control, precum i o reducere a duratei fiecrui episod. Nu s-a constatat nici o diferen n
ceea ce privete variaia funciei ventilatorii ori frecvena de producere a reaciilor
adverse.[146]
Tutunul conine peste 4.000 componente chimice dintre care cel puin 43 pot s
determine cancer, printre care nitrozaminele i benzopirinele [147]. Consumul de tutun duce la
producerea a cel puin 25 de afeciuni, iar orice intervenie chirurgical se vindec mai greu.
Beneficiile sistrii tutunului [148]:
12 ore - aproape toat nicotina s-a metabolizat;
24 ore - nivelul sanguin de monoxid de carbon a sczut dramatic;
5 zile - majoritatea efectelor nicotinei dispar; se imbunatete gustul i mirosul;
6 sptmni - riscul de infecii dup interveniile chirurgicale scade simitor;
3 luni - cilii pulmonari se refac i funcia pulmonar se mbuntete;
1 an - riscul de atac cardiac este redus la jumtate fa de fumtori;
10 ani - riscul de cancer pulmonar este redus la jumtate fa de un fumtor i va
continua s scad; riscul de atac cardiac este la fel ca la un nefumtor;
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL II - Tratamentul Pacientului cu BPOC
10 - 15 ani - riscurile de deces la un fost fumtor se apropie de riscurile unui nefumt
CAPITOLUL 3
ADERENA LA TRATAMENT
Compliana este un comportament al pacientului care joac un rol fundamental n
succesul sau eecul final al oricrui tratament; reprezint masura n care comportamentul unui
pacient corespunde cu sfatul medical. Aderena este un termen care tinde s nlocuiasc pe cel
de complian. Aspecte ale complianei ce includ refuzul de a lua medicamentul, subdozarea,
dozarea intermitent, ntreruperea prematur, supradozarea duc la ineficiena terapeutic sau
riscuri importante. Factorii care influeneaz noncompliana includ pe cei care in de pacient, de
medic, de trsturile bolii, de caracteristicile regimului de tratament i diveri factori
contextuali. Creterea complianei are un mare potenial de reducere a costurilor medicale. [99].
Compliana nu depinde doar de medicamentele care sunt administrate, ci i,
fundamental, de persoana care ia aceste medicamente, adic de atitudinile contiente i
fanteziile incontiente ale pacientului cu privire la medicamente i boal, de atitudinea familiei
i grupului social de care aparine pacientul fa de boal i medicamente. Contientizarea din
partea medicului a acestor variabile ar putea contribui la o legatur mai eficient doctor-pacient,
ceea ce ar conduce la o ameliorare a complianei la tratament i astfel la un tratament de lung
durat mai eficient. Strategiile de cretere a complianei au un mare potenial de reducere a
costurilor ngrijirilor de sntate, a suferinei personale i a greutii suportate de familie.[121]
CONTRIBUII PERSONALE
CAPITOLUL 4
MATERIALE I METOD
Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) este o boal caracterizat prin
limitarea progresiv a fluxului aerian, fiind incomplet reversibil. Se caracterizeaz printr-un
rspuns inflamator anormal al plmnilor la particule de noxe sau gaz, n special tutunul.[1].
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL V - Rezultate i discuii
10
BPOC constituie o problem major de sntate la nivel mondial [1], restrnge independena
pacienilor i i impiedic s duc o via activ.
Aceste considerente privind BPOC-ul au stat la baza studiului nostru pentru a contribui
la alegerea manierei optime de initiere si conducere a terapiei acestei boli.
4.2. OBIECTIVELE STUDIULUI :
caracterizarea parametrilor demografici i socio-economici la pacienii din lotul studiat;
evaluarea clinic i funcional in dinamica a pacienilor cu BPOC din lotul cercetat;
evaluarea chestionarelor i testului de sase minute (6MWT);
evaluarea beneficiului tratamentului cu Seretide la pacienii cu BPOC.
evaluarea aderentei la tratament si impactul asupra beneficiului terapeutic.
4.3. MATERIAL I METOD
Tipul studiului: studiu observaional, prospectiv de tip lot martor, desfurat n perioada
3.01.2006-31.12.2007 pe un lot de 200 bolnavi cu BPOC. Evaluarea parametrilor clinici i
paraclinici s-a realizat pentru fiecare pacient nainte de tratament ct i la 6 luni si un an de la
initierea tratamentului cu Salmeterol-Fluticazona 50/500 g .
4.3.1. Constituirea lotului de studiu
S-au luat n studiu 200 de pacieni cu BPOC diagnosticati in sectia Medical I din
cadrul Spitalului Judeean de Urgen Trgu Jiu, confirmai spirometric.
Evaluarea iniial s-a efectuat in momentul recrutrii si constituirii lotului de bolnavi
studiai i a constat n:
-repartitia dupa: sex, varsta, mediu de provenienta
-anamneza pacienilor: stabilind statusul de fumator/exfumator, identificarea
comorbiditatilor;
- examenul clinic complet;
-evaluarea paraclinic:
Spirometria
Saturaia n oxigen cu ajutorul pulsoximetrului;
Msuratori : greutatea corporala (kg), TA, frecventa cardiaca
Calcularea IMC, indicele BODE;
Evaluarea dispneei prin scala de dispnee MRC;
Testul de ase minute;
Completare chestionare : CAT si LINQ;
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL V - Rezultate i discuii
11
In urma evaluarii initiale s-a constituit lotul de studiu din 200 pacieni diagnosticati cu
BPOC in grade diferite de severitate care au fost supui tratamentului cu
Salmeterol-Fluticazona 50/500 g. (SERETIDE 50/500 g ).
Aproximativ 50% (48.4%) din bolnavii lotului de studiu au refuzat tratamentul
inhalator dar au acceptat tratament oral cu teofiline i mucolitice. Acestia au fost constituiti in
grupul MARTOR. Restul de 50% din bolnavii lotului initial care a beneficiat de tratament cu
Seretide au alcatuit grupul SERETIDE.
CAPITOLUL 5
REZULTATE I DISCUII
REZULTATELE
I . EVALUAREA INITIALA A LOTULUI DE STUDIU.
Evaluarea iniial a lotului luat n studiu a constat n: anamneza amanunit cu
identificarea factorilor de risc precum expunerea la fumul de igar, noxe profesionale,
evaluarea clinic i funcional respiratorie, chestionare pentru evaluarea impactului bolii
asupra strii clinice .
Rezultatele evalurii iniiale au folosit i la includerea ulterioar a pacienilor ntr-un
program de recuperare respiratorie, element de baz n tratamentul BPOC-ului.
5.1. CARACTERISTICILE DEMOGRAFICE ALE LOTULUI STUDIAT
(Sex , Mediul de provenien, Mediul de activitate, Vrst, Fumtor, IMC).
Din prelucrarea datelor demografice ale lotului initial de 200 bolnavi cu BPOC am
evidentiat urmtoarele aspecte:
Analiza lotului dupa mediul de provenienta si sex evidentiaza ca 125 din bolnavii
studiai proveneau din mediul rural si 2/3 dintre ei erau de sex masculin .
Repartitia dupa varsta
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL V - Rezultate i discuii
12
Figura 1 Distribuia cazurilor n functie de vrst.
Cele mai multe cazuri din lotul studiat au avut vrsta cuprins ntre 60 si 69 de ani,
acestea reprezentnd aproape o treime din numrul total de cazuri (35%). Decadele a 5-a i a 7
de via au fost repartizate n procente apropiate, 25,5% din cazuri (51 ) respetiv 27,5% din
cazuri (55 ). Cazurile sub 40 de ani au reperezentat 11% din intregul lot (22 ), iar cu vrsta de
peste 79 de ani s-au identificat doar 2 cazuri, reprezentnd 1% din intregul lot.
Analiza IMC
Am evaluat IMC-ul la intregul lot de bolnavi inclui n studiu. Valuarea medie a IMC a
fost de 28,97 (DS=7,14; IC95% 27,9729,99, Limite 16,6756,76): IMC a fost semnificativ
mai mare (p=0,018) la femei (30.827.20) comparativ cu brbaii (28.176.99).
Figura 2 Distribuia cazurilor n funcie de IMC
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL V - Rezultate i discuii
13
Figura 3 Distributia n functie de gradele obezittii.
Cei mai multe dintre cazurile cu obezitate s-au ncadrat n gradul I de obezitate (42 de
cazuri), reprezennd peste jumtate dintre acetia (54%) i 22,1% din totalul cazurilor evaluate
n lotul de studiu.
Bolnavii care renunaser la fumat (ex-fumatorii) erau n numr de 12, reprezentnd 6%
din totalul cazurilor incluse n lot .
FEMEI BRBAI
NEFUMTORI 22 37.9% 23 16.2%
FOTI FUMTORI 6 10.3% 6 4.2%
FUMTORI 30 51.7% 113 79.6%
TOTAL 58 142
Chi-square 15.684
DF 2
Significance level P = 0.0004
Contingency coefficient 0.27
Tabel 5 Distribuia fumatorilor n funcie de sex
In concluzie fumatul a fost de 1,5 ori mai frecvent la cazurile de sex masculin incluse n
lot comparativ cu cele de sex femnin (RR=1,51; IC 95% 1.1144 - 2.0248; p =0,007).
Relative risk 1.5021
95% CI 1.1144 to 2.0248
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL V - Rezultate i discuii
14
z statistic 2.671
Significance level P = 0.0076
Renunarea la fumat a fost de aproape 2,5 ori mai frecvent ntlnit n rndul
bolnavilor de sex feminin, unde 6 cazuri ce reprezentau 10,3% din totalul femeilor erau foste
fumtoare, spre desoebire de bolnavii cu sex masculin unde doar 4,2 % (6 cazuri) renuntaser
la fumat.
Indicele BODE : indice compozit utilizat pentru evaluarea severitii bolii, a calitii vieii
i supravieuirii. Un BODE index sczut presupune o calitate a vieii i o supravieuirie buna.
n lotul studiat un procent covarsitor de pacieni aveau un indice BODE 2, de 64%.
INDEX BODE NR. %
0 2 1.00%
1 43 22.2%
2 124 63.9%
3 25 12.9%
Total 194 100.%
Chi-square 174.124
DF 3
Significance level P < 0.0001
Tabel 11 Index BODE
Evaluarea BODE index separat, la cele dou sexe, a artat aceeai predominent a
indexului 2, cu un procent mai mare la sexul feminin.
EVALUAREA CHESTIONARULUI CAT .
Din cei 200 bolnavi inclusi in lotul de studiu 196 au putut completa chestionarul CAT.Am
calculat valoarea medie , scorul maxim si minim al chestionarului.
N Mean 95% CI SD Median Minimum Maximum
CAT 1 196 28.8 28.199 -
29.464
4.489 29 15 38
Valoarea medie a scorului CAT a fost de 29 cu minim de 15 i maxim de 38.
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL V - Rezultate i discuii
15
Figura 6. Valoarea medie a scorului CAT in functie de sex.
N Media IC95% DS Mediana Minim Maxim P
Femei 58 27.017
25.682 28.
352
5.0766 27 15 36
Barbati 138 29.594
28.921 30.
267
3.9975 29 18 38
<0,001
Tabel 13 Scorul CAT mediu in functie de sex.
In categoria bolnavilor de sex masculin scorul mediu CAT a fost uor mai mare, 29 fa
de 27.
Figura 7-Valorile medii ale scorului CAT in functie de obiceiul fumatului
TESTUL DE SASE MINUTE (6MWT) a fost utilizat pentru evaluarea nivelului submaximal
al capacitii de exerciiu al bolnavilor din lotul de studiu. Acest test msoar distana pe care
o poate parcurge un bolnav, pe o suprafa plan, n 6 minute.
N Mean 95% CI SD Median Minimum Maximum
35
30
25
20
15
10
5
0
SEX
C
A
T
F M
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL V - Rezultate i discuii
16
6MWT 200 257 244.272 -
269.118
89.0928 255 50 580
Valoarea medie a testului de 6 minute(6MWT) a fost de 257 m, subiecii santoi
parcurgnd n cele 6 minute 400-700m.
400
350
300
250
200
150
100
50
0
SEX
T
e
s
tu
l d
e

6

m
in
u
t
e

(
m
.)
F M
Figura 8 Valorile medii ale 6MWT in functie de sex.
Valoarea medie a 6MWT la nefumtori a fost mai mic fa de cea din grupul
fumtorilor sau exfumtorilor.
Datele obinute din studiul bolnavilor cu BPOC inclusi in lot stabilesc urmtoarele
corelaii statistic semnificative : BMI cu H i Sex, CV cu G i H, SaO2 cu BMI, iarVEMS cu
BMI, CV i Indice Tiffneau.
Toi cei 200 bolnavi diagnosticai cu BPOC i inclui n lotul de studiu au avut indicaie
de tratament diferit: bronhodilatatoare, teofiline, terapii combinate (2-AGONIST CU
DURAT LUNG DE ACIUNE I CSI).
n funcie de tipul tratamentului indicat lotul de bolnavi a fost mprit n dou grupuri
de cate 100 bolnavi:
- Grupul bolnavilor cu tratament inhalator combinat (Salmeterol + Fluticazona 50/500)
notat Grupul SERETIDE.
- Grupul bolnavilor cu alt tip de tratament (teofiline) notat Grupul MARTOR.
Ultimul aspect analizat la lotul studiat a fost aderena la tratament evaluat cu ajutorul
datelor anamnestice i a celor culese din foile de observaie ale bolnavilor internai n secia
Medical a Spitalului Judeean Tg. Jiu.
Date referitoare la aderenta la tratament a bolnavilor inclusi in cele doua grupuri au fost
obtinute si cu ajutorul chestionarul LINQ completat de toti bolnavii initial si dupa 12 luni.
In grupul MARTOR scorul LINQ a prezentat aceeasi amelioarare ca si in grupul
SERETIDE insa numarul abandonurilor medicamentoase a fost mai mic (12%). Explicatia : 8%
dintre pacienti aduceau motivul pecuniar ca motivare a abandonului iar la 4% dintre ei am
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL V - Rezultate i discuii
17
identificat indolenta. In grupul SERETIDE analizandu-se cauzele abandonului am constatat ca
25% acuzau motivul pecuniar si restul invocau dificultati in utilizarea dispozitivului inhalator.
Concluzia acestei evaluari a aderentei la tratament in cele doua grupuri de bolnavi cu BPOC
analizate a fost ca principalul motiv este costul medicatiei (fonduri insuficiente) urmat de
dificultatea utilizarii dispozitivului inhalator (diskus) si numai un procent de 4% din grupul
martor, respectiv 2% din totalul bolnavilor nu pot sa motiveze lipsa aderentei la tratament.
II EVALUAREA COMPARATIVA A GRUPURILOR SERETIDE SI MARTOR
CARACTERISTICILE GENERALE, COMPARATIVE, ALE CELOR DOU
GRUPURI
Figura 11 Distribuia n funcie de sex a celor dou grupuri .
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL V - Rezultate i discuii
18
n cele dou grupuri de bolnavi predomin brbaii.
Aproximativ 60% dintre componenii fiecrui grup proveneau din mediul rural.
Figura 13 Clasificarea cazurilor n funcie de IMC.
Dac n grupul MARTOR predomin normoponderalii (41%) n grupul SERETIDE
predomin obezii i supraponderalii (61%).
Figura 15 Frecvena fumtorilor n cele 2 grupuri.
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL V - Rezultate i discuii
19
Fumtorii au fost n procent mai mare n grupul SERETIDE (78%)
EVALAUREA N DINAMIC A UNOR PARAMETRII ANTROPOMETRICI
Figura 16 Valorile medii ale greutii n dinamic, in cele doua grupuri .
Valoarea medie a greutatii corporale a fost usor mai mare la lotul SERETIDE la cele trei
determinari(evaluarea initiala ,dupa 6 si 12 luni de tratament).
Greutatea corporala a fost mai mare la femeile din grupul SERETIDE la cele trei evaluari.
Figura 19 Diferena procentual a greutii in cele dou grupuri la sexul feminin.
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL V - Rezultate i discuii
20
La sexul feminin s-a avideniat o diferen procentual de -2,45 la 6 luni i de -1,18 la 12
luni n grupul MARTOR, n grupul SERETIDE nregistrnd diferena procentual numai la
evaluarea de la 6 luni.
Figura 30 IMC la cele dou grupuri la bolnavii fumtori.
La bolnavii fumtori s-a observat o diferen procentual a mediilor IMC mai mare la
grupul SERETIDE versus MARTOR, la evalurile de la 6 i 12 luni de tratament.
EVALUAREA SPIROMETRIC N DINAMIC
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL V - Rezultate i discuii
21
Figura 34 Valorile medii ale VEMS % n dinamic la cele dou loturi.
Parametrii spirometrici evaluai n dinamica, la cele dou grupuri de bolnavi analizati,
au fost : VEMS-ul, CV fortat i Indicele Tiffneau. (VEMS/CVX100).
Evaluarea VEMS
Figura 35 Diferena exprimat procentual a mediilor VEMS evaluate n dinamic la grupul
SERETIDE fa de grupul MARTOR.
Capacitatea vital forat
Figura 42 Valorile medii ale CVF n dinamic la cele grupuri
Un alt parametru funcional respirator evaluat spirometric a fost CVF calculat pe curba
expirogramei forate. CVF a fost evauat fiecrui bolnav la includerea n lotul de studiu, dup 6
luni respectiv 12 luni de la iniierea tratamentului.
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL V - Rezultate i discuii
22
Valorile absolute ale CVF au fost asemntoare n cele dou grupuri la toate evalurile.
Figura 43 Scderea procentual a CVF evaluat n dinamic la grupul SERATIDE comparativ cu
grupul MARTOR
Figura 53 Diferena exprimat procentual a mediilor CVF evaluate n dinamica la grupul SERETIDE
fa de grupul MARTOR, la fumtoare.
DISCUTII
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL V - Rezultate i discuii
23
n prezent BPOC-ul este considerat boala cu prevalen n cretere la nivel global , mult
subdiagnosticat i raportat, cauz major de mortalitate i invaliditate. [325]
Conform OMS: BPOC afecteaz n prezent 210 mil. oameni n lume, reprezentand
4-6% din populaia adult la nivel mondial.
Anual se inregistreaz 3 mil. decese prin BPOC n lume, (5% din totalul deceselor). Se
estimeaz c pn n 2020 va deveni a treia cauz de mortalitate n lume i a cincea cauz de
invaliditate pn n 2020.[20]
Bolnavii inclusi in studiul nostru au beneficiat de explorare functionala spirometrica.
Evaluarile spirometrice ( atat cea initiala cat si cele de la sase respectiv 12 luni de tratament)
au debutat cu dialogul cu pacientul. Dialogul are drept scop intelegerea poverii bolii si a
impactului ei asupra calitatii vietii, in concluzie ajuta la intelegerea impactului real pe care
il are boala.
Astfel am putut identifica un grup de 200 bolnavi cu simptomatologie sugestiva pentru
BPOC, 125 dintre ei provenind din mediul rural iar doua treimi de sex masculin. Acest lucru e
conform cu datele din literatura care subliniaza ca BPOC-ul este mai frecvent la sexul
masculin, la fumatori si cei expusi la poluantii atmosferici.
Figura 56 Distribuia n funcie de sex a cazurilor.
Figura 57 Distribuia n funcie de mediul de provenient al cazurilor.
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL V - Rezultate i discuii
24
In cazul nostru trei sferturi din cazuri au recunoscut ca erau fumatori iar 6% exfumatori,
fumatul fiind de 1,5 ori mai frecvent la cazurile de sex masculin.
Figura 58 Situaia fumatului n lotul studiat.
In lotul bolnavilor studiat de noi fumatul este considerat principalul factor etiopatogenic al
BPOC-ului, efect potentat de poluarea atmosferica.
Figura 59 Distribuia numeric (frecventa absolut) a cazurilor n funcie de indicele BODE
Pentru aprecierea eficientei comunicarii medic-pacient am utilizat chestionarul CAT,
instrument simplu, scurt si tintit aplicabil bolnavilor cu BPOC.
Din cei 200 de bolnavi inclusi in lot, 196 au completat chestionarul CAT cu calcularea
valorii medii a scorului chestionarului. Valoarea medie a scorului CAT a fost de 29 cu minim
de 15 si maxim de 38.
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL V - Rezultate i discuii
25
Figura 61 Diferena exprimat procentual a mediilor IMC evaluate n dinamic, n grupul SERETIDE
fa de grupul MARTOR, la bolnavii fumtori.
Figura 62 Valorile medii ale IMC evaluate n dinamic la grupul SERETIDE
Comparativ cu grupul Martor, la nefumtori.
Diferenta procentuala a mediilor VEMS evaluate in dinamica la grupul SERETIDE fata de
grupul MARTOR a crescut de la 10.8% la 14.8% dupa sase luni de tratament si la 16.8% dupa
12 luni.
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
CAPITOLUL V - Rezultate i discuii
26
Figura 63 Diferena exprimat procentual a mediilor VEMS % evaluate n dinamic la grupul
SERETIDE fa de grupul MARTOR la cazurile de sex feminin.
De remarcat ca nefumatorii din grupul SERETIDE la includerea in studiu aveau o valoare
medie a VEMS mai mica decat a celor din grupul MARTOR. Pe parcursul perioadei de
supraveghere valoarea medie a VEMS-ului la nefumatori a crescut la grupul SERETIDE (de
la 45% la 47 %) iar la grupul MARTOR a scazut (de la 46% la 43,7
In concluzie, la fumatorii din cele doua grupuri, indiferent de sex CVF nu a suferit
modificari.
Analiza noastra subliniaza ca degradarea functiei pulmonare este accentuata de fumul
de tigara, acest lucru fiind asociat cu fiecare din tipurile de tratament folosit.
Complianta nu depinde doar de medicamentele care sunt administrate ci si fundamental
de persoana care ia aceste medicamente, adica de atitudinile constiente ale pacientului cu
privire la medicamente si boala , de atitudinea familiei si a grupului social de care apartine
pacientul fata de boala si medicamente. Un program complet de reabilitare respiratorie cu
educatie medicala sustinuta a bolnavilor cu BPOC si a familiilor acestora va rezolva o parte
din conditiile ce duc la o complianta terapeutica redusa.
Comorbiditile sunt factori de risc pentru exacerbrile frecvente putnd influena mortalitatea
i frecvena spitalizrilor . Comorbidittile frecvente n BPOC sunt : bolile cardiovasculare,
cancerul pulmonar, osteoporoza, depresie i anxietate, disfuncii ale musculaturii scheletului,
sindrom metabolic. [325]
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
Anexe
27
CONCLUZII
1. Tratamentul nu a influentat statusul nutritional al lotului de bolnavi
cu BPOC studiat dar evaluand acest lucru in functie de statusul de fumator se constata o
diferenta procentuala a mediilor IMC mai mare la grupul SERETIDE versus MARTOR la 6 si
12 luni.
2. Valorile medii ale VEMS-ului au fost mai mari la grupul SERETIDE
la cele trei evaluari. Diferenta procentuala a mediilor VEMS evaluate in dinamica la grupul
SERETIDE fata de grupul MARTOR a crescut de la 10.8% la 12,8% dupa 6 luni si la 16,8%
dupa 12 luni de tratament.
3. La nefumatori valoarea medie a VEMS creste usor in grupul
SERETIDE si se mentine constanta in grupul MARTOR.
4. La fumatori valoarea medie a VEMS-ului creste in grupul
SERETIDE (de la 44,9% la 47%) si scade la grupul MARTOR (de la 46,2% la 43,7%).
5. Valorile medii ale CVF au fost asemanatoare la evaluarile celor doua
grupuri de bolnavi. Evaluarea in dinamica pe sexe a valorii medii a CVF a evidentiat o
stationare la ambele grupuri de bolnavi cu BPOC.
La fumatorii din cele grupuri, indiferent de sex CVF nu a suferit modificari.
6. Degradarea functiei pulmonare este accentuata de fumul de tigara,
lucru asociat cu fiecare din tipurile de tratament folosit.
7. Regimurile terapeutice din BPOC sunt deosebit de vulnerabile la non
aderenta din cauza : caracterului cronic al afectiunii
polimedicatiei
perioadelor de remisiune/asimptomatice .
8. Beneficiile tratamentului nu depasesc eventualele neplaceri cum ar fi
costurile sau forma inhalatorie de administrare-semnificativ mai greu de inteles de bolnavii cu
cunostiinte limitate.
9. Beneficiile tratamentului trebuie sa contrabalanseze disconfortul (cu
cat mai mare beneficiul perceput cu atat mai mare dorinta de a tolera un oarecare disconfort).
10. Disconfortul legat de costuri nu a putut contrabalansa benficiul
tratamentului asociat in reducerea ratei de declin a functiei pulmonare.
11. Strategiile de crestere a compliantei trebuie sa aiba un mare potential
de reducere a costurilor ingrijirilor de sanatate, a suferintei personale si a greutatii suportate de
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
Anexe
28
familie.
12. Complianta nu depinde doar de medicamentele administrate ci si de
persoana care ia aceste medicamente, de atitudinea familiei si grupului social de care apartine
pacientul, fata de boala si medicamente.
13. Un program complet de reabiltare respiratorie in BPOC, cu educatie
medicala sustinuta a bolnavilor si a familiilor acestora va rezolva o parte din conditiile ce duc
la o complianta terapeutica redusa.
14. Pacientii cu BPOC fara terapie anterioara au aderenta la tratament
semnificativ mai redusa decat pacientii cu experienta (tratament curent sau anterior).
Concluzia finala : Sustinerea materiala a tratamentului in BPOC-boala invalidanta si cu risc
crescut de mortalitate este conditia fundamentala a cresterii compliantei si implicit a aderentei
la tratament.
BIBLIOGRAFIE
1. Pauwels Ra, Buist As, Calverley Pm, Jenkins Cr, Hurd Ss. Global strategy for the
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.
NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), Workshop
summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163 (5): 1256-1276;
2. Murray Cj, Lopez AD Alternative projections of mortality and disability by cause
1990-2020 : Global Burden of Disease Study, Lancet 1997;349 (9064):1498-1504;
3. Feenstra Tl, Van Genugten Ml, Hoogenveen Rt, Wouters Ef, Rutten-Van Molken MP.
The impact of aging and smoking on the future burden of chronic obstructive pulmonary
disease : a model analysis in the Ntherlands Am J Respir crit Care Med 2001; 164
(4):590-596;
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
Anexe
29
4. The World Health Organisation. World Health Report. Geneva : World Health
Organisation; 2000;
5. Zbenge Tudor Kinetoterapie i recuperare medical, Editura Oltenia 1987, pg. 7;
6. Sturza M, Baltaceanu Gh, Moraru E, Opreanu I, Dinculescu T, Chioreanu T,
Dumitrescu St, Fizioterapie vol. I Partea general, Editura Medical Bucureti 1957, pg.
7-16;
7. Hodkin E. John, Bartolome R. Celli, Gerilynn L. Connors Pulmonary Rehabilitation,
Editura Mosby Elsevier fourth edition 2009 pg. 1;
8. Berra k. Cardiac and Pulmonary rehabilitation: historical perspectives and future needs,
J Cardiopulm Rehabil 11:8-15, 1991;
9. Wilson Pk, William Ma, Humphrey R, Hodkin Je, Lui K et al Contemporary
cardiovascular and pulmonary rehabilitation AACVPR-the first 20 years , American
Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, 2005, Tampa, Faircount;
10. *** http://ro.scribd.com/doc, Isabela Lozinc Elemente de patologie a aparatului
respirator i recuperarea prinkinetoterapie, 2002;
11. Barach Al The therapeutic use of oxygen, JAMA 79 : 693-698, 1922;
12. Barach Al Physiological methods in diagnosis and treatment of asthma and emphysema,
Ann Intern Med 12: 454481, 1938;
13. Barach Al Principles and practice of inhalation therapy, Philadelphia, 1944, JB
Lippincott;
14. Barach Al Principles and practice of inhalation therapy, Philadelphia, 1948, JB
Lippincott;
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
Anexe
30
15. Barach Al Breathing exercises in pulmonary emphysema and aalied chronic respiratory
diseases, Arch Phys Med Rehabil 36 : 379-390, 1955;
16. Levine BE, Bigelow PB Hamstra RP et al. The role of long term continous oxygen
administration in patients with chronic airway obstruction with hypoxemia, Ann Intern Med
1967.66:639-650;
17. Petty TL. (ed). Principles of manangment of chronic obstructive lung disease.
Proccedings of the Eight Aspen Emphysema Conference. Washington DC 1966 US
Department of Health, Education and Welfare publication (PHS), 1457;
18. Tudorache Voicu M., Lovin Snziana, Friesen Marlyce Tratat de reabilitare
pulmonar, Editura Mirton Timioara 2009, prefa;
19. Global initiative for chronic obstructiv lung disease www.goldcopd.com;
20. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO);
21. Petty TL Nett LM Finigam MM et al A comprehensive care program for chronic
airway obstruction Methods and preliminary evaluation of symptomatic and fuctional
improvement, Ann Intern Med 1969 70 :1109-1120;
22. Make BJ Pulmonary Rehabilitation Myth or reality? ClinChest Med 1986 7:519-540;
23. AACVPR Clinical competency guidelines for pulmonary rehabilitation professionals
American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Position Statement.
J Cardiopulm Rehab 1995 15 173-178;
24. ACCP/ACVPR Pulmonary Rehabilitation Guideline Panel Pulmonary rehabilitation
joint ACCP/ AACVPR evidence-based guidelines Chest 1997. 112 :1363-1396;
25. Morgan MDL Calverley PMA Clark CJ et al BTS Statement Pulmonary
Rehabilitation Thorax 2001 56 :827-834;
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
Anexe
31
26. Kass I, Dyksterhuis Je A program to identify the factors involved in the rehabilitation
of patients with chronic obstructive pulmonary diseases : a multidisciplinary study of 140
patients Nebraska COPD Rehabilitation Project. Final report, Social and Rehabilitation
Service, US . Department of Health, Education and Welfare, Project RD-2517-M, Washington,
DC, December 1971;
27. American Thoracic Society Position Statement on pulmonary rehabilitation, Am Rev
Respir Dis 124, 663-666, 1981;
28. Cartea Alb a Specialitii de Medicin Fizic i de Reabilitare n Europa
Uniunea European a Medicilor Specialiti (UEMS) - Seciunea de Medicin Fizic i de
Reabilitare, Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti, 2006;
29. Grone O et al. Integrated care: a position paper of the WHO European Office for
integrated health care service. J Integr Care 2001, 1: 1-15;
30. Barnett Margaret. Wells Judith Protocol pentru programul de reabilitare pulmonar
pentru pacienii cu boal pulmonar obstructiv cronic, Trustul de predare a ngrijirii
primare Plymouth, 2007;
31. Goldstein Rs, Gort Eh, Stubbing Dg, Avendano Ma, Guyatt Gh. Randomised
controlled trial of respiratory rehabilitation, Lancet 1994; 344 (8934):1394-1397;
32. Rupert Jones Optimal respiratory health, General Practice airways group, august 2008;
33. AMERICAN THORACIC SOCIETY, EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY ATS
/ ERS STAMENT ON PULMONARY REHABILITATION.AM J RESPIR CRIT CARE
MEd. 2006, 1390- 1413;
34. AMERICAN THORACIC SOCIETY PULMONARY REHABILITATION 1999 AM
J RESPIR CRIT CARE MED 1999 , 159: 1066-1682;
35. *** http://www.ms.gov.md/public/policies/bpoc/ - Ministerul Sntii al Republicii
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
Anexe
32
Moldova - Bronhopneumopatia obstructiv cronic CNSPMP;
36.***http://www.focuslab.ro/Informatii/alfa_1_Antitrispina.aspx - Alfa 1-antitripsina;
37. Murray C.J. L. Lopez A.D. Global Health Statistics A compendium of incidence,
Prevalence and Mortality Estimates for over 200 Conditions. Geneva, Switzerland, World
Health Organization, 1996;
38. RESPONSABIL: Prof. Dr. Miron Bogdan, Preedinte al Comisiei de Pneumologie,
Alergologie i Imunologie Clinic a Ministerului Sntii; Coordonator al grupului de
redactare: Prof. Florin Mihaltan-medic primar pneumologie Comitet tiinific: Dr.
Andra Bulucea-medic primar medicin de familie, Prof. Traian Mihescu-medic primar
pneumologie, Dr. Roxana Nerne-medic primar pneumologie Prof. Monica Pop-medic
primar pneumologie, Dr. Irina Strmbu-medic primar pneumologie Prof. Voicu
Tudorache-medic primar pneumologie, Dr. Ruxandra Ulmeanu-medic primar
pneumologie Revizori externi: Conf. Doina Todea - Cluj, Conf Mimi Niu - Craiova
GHID din 2 septembrie 2009 LOCAL DE MANAGEMENT AL BPOC
(BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV);
39. Conducator tiinific: Prof. Asoc. Dr. Cristian Didilescu-Cercettor tiinific
Principal gr. I Doctorand Dr. Genoveva Cadar Medic primar anestezieterapie intensiv
MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL PACIENILOR CU BOLI OBSTRUCTIVE
CRONICE PULMONARE SUPUI REZECIILOR PULMONARE PENTRU CANCER
BRONHOPULMONAR: FACTORI DE RISC, SOLUII TERAPEUTICE I REZULTATE
POSTOPERATORII (teza de doctorat);
40. ***www.scrieliber.ro , Istoria fumatului, Alexandra G. Ianuarie 2012, accesat 2012;
41. Cristian Vldescu, Florin Mihlan, Luminia Sanda, Ctlin Andrei, Bogdan
Punescu, Camelia Pun, Dan Prgioag, Cornel Radu Loghin, Ioana Drmu i
Irina Du FUMATUL I SNTATEA PUBLIC N ROMNIA CUNOTINE,
ATITUDINI I PRACTICI LEGATE DE CONSUMUL DE PRODUSE DIN TUTUN N
RNDUL POPULAIEI GENERALE DIN ROMNIA Centrul pentru Politici i servicii de
Sntate, 2004, introducere;
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
Anexe
33
42. J. Samet, S-Y Yoon Women and the tobacco epidemic Challenges for the 21st
Century, raport publicat de ctre Organizaia Mondial a Sntii, Institute for Global
Tobacco Control, Johns Hopkins School of Public Health, 2001;
43. tefani Constantin Estimarea prevalenei consumului de tutun n unitile sanitare din
Ministerul Aprrii Naionale - Elaborarea unui program de prevenire i abandon a fumatului
n mediul militar teza doctorat 2011;
44. Text editor & Web design: RALUCA OVAC, Last update: May 2003
***http://ebooks.unibuc.ro/biologie/geomed/2-8.htm accesat 2012;
45. Buist AS Rodriguez Roisin R Anzneta A et al Gold Scientific Committe Global
strategy for diagnosis,management and prevention of Chronic obstructive pulmonary disease.
Update 2007 NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
workshop report Available at www.goldcopd.com, Retrieved July, 21, 2008;
46. CUNOTINELE, ATITUDINILE I PRACTICILE POPULAIEI GENERALE
REFERITOARE LA CONSUMUL DE TUTUN I LA PREVEDERILE LEGISLATIVE DIN
DOMENIU - studiu cantitativ - Studiul face parte din proiectul Combaterea fumatului activ
i pasiv prin creterea gradului de informare al populaiei cu privire la legislaia din domeniu
CENTRUL PENTRU POLITICI I SERVICII DE SNTATE BUCURETI, 2007;
47. ***http://www.romedic.ro/emfizemul-interstitial-pulmonar, Emfizemul interstiial
pulmonar, Dr. Simona Stiuruc, 2011, accesat 2011;
Mitchell RS, Stanford RE, Johnson JM et al The Morphologic features of the bronchi,
bronchioles and alveoli in chronic airway obstruction Am Rev Respir Dis 114 :
137-145, 1976;
49. Thurlbek WM Pathophysiology of Chronic obstructive pulmonary diseas Clin Chest
Med 11:389-403,1990;
50. www.netmedic.ro, Semne si simptome respiratorii, accesat 2011
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
Anexe
34
Saetta M , Di Stefano A, Turato G CD8 + T Lymphocytes in peripheral airways of
smokers with chronic obstructive pulmonary disease, Am J respire Crit Care Med 157:
822-826, 1998;
Barnes PJ Chronic Obstructive Pulmonary Disease N. Engl J Med 343: 269-280.2000;
53. Practico D Basili S , Vieri M et al Chronic Obstructive Pulmonary Disease is
associated with an increase in urinary levels of isoprostane F2a-111, an index of oxidant
stress, Am J Respir Crit Care Med 158 :1709-1714,1998;
54. Berend N Woolcock AJ , Marlin GE Correlation between the function and the
structure of the lung in smokers, Am Rev Respir Dis 119:695-702,1979;
55. Buist AS, Van Fleet DL, Ross BB A comparison of conventional spirometric tests and
the tests of closing volume in one emphysema screening center, Am Rev Respir Dis 107:
735-740, 1973;
56. Pastoris O, Dosena M. Modification by chronic intermittent hypoxia and drug
treatment on skeletal muscle metabolism, Neurochem Res 1995, 20 :143- 150;
57. Fletcher C, Peto R The natural history of chronic airflow obstruction BMJ 1:
1645-1648, 1977;
58. Anthonisen Nr Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease:results from
multicenter clinical trials Am Rev Respir Dis 133:95-99,1989;
59. Pauwels Ra Buist As, Calverly Pm et al GOLD Scientific Committee: Global Strategy
for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease
NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), workshop
summary, Am J Respir Crit Care Med 163: 1256-1276,2001. Available at
http://www.gold.copd.com (last major revision, November 2006) . Retrieved March 18, 2008;
60. Hodgkin Je Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease, Clin Chest Med 11:
555-569, 1990;
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
Anexe
35
61. Celli Br, Cote Cg, Marin Jm et al The body mass index, airflow obstruction, dyspnea
and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease, N Engl J Med 350
1005-1012, 2004;
62. Cote Cg, Celli Br Pulmonary rehabilitation and the BODE Index in COPD, Eur Respir J
26: 630-636, 2005;
63. Sweer L, Zwillich Cw Dyspnea in the patient with chronic obstructive pulmonary
disease Clin Chest Med 11:417-455, 1990;
64. Mahler Da Weinburg Dh Wells Ck et al The measurement of dyspnea: contents,
interobserver agreement and physiologic correlates of two new clinical indexex, Chest
85:751-758, 1984;
65. Ries A, Kaplan R, Limberg T et al Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic
and psychosocial outcomes inpatients with COPD, Ann Intern Med 122: 823-832, 1995;
66. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M et al Dyspnea is a better predictor of 5 year
survival than airway obstruction in patients with COPD, Chest 121 : 1434-1440, 2002;
67. Gerardi D Lovett L Benoit-Connors J et al Variables related to increased mortality
following outpatient pulmonary rehabilitation, Eur Respir J 9:431-435, 1996;
68. Pinto-Plata Vm, Cote C, Cabral H et al The six minute walk distance: change over time
and value as a predictor of survival in severe COPD, Eur Respir J 23 :28-33, 2004;
69. Szekely L, Oelberg D, Wright C et al Preoperative predictors of operative mortality in
COPD patients undergoing bilateral lung volume reduction surgery, Chest 11:550-558, 1997;
70. Imfeld S, Bloch Ke, Weder W et al The BODE index after lung volume reduction
surgery correlates with survival, Chest 129 : 873-878, 2006;
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
Anexe
36
71. Nagai A, Yamawaki I , Takizawa T et al Alveolar attachments in emphysema of human
lungs, Am Rev Respir Dis 144 : 888-891, 1991;
72. Harrison Tratat de medicin intern, Editura Fundaia Romn a Rinichiului, 2009;
73. Kevin K Brown,Lee Chiong, Stephen Chapman, Grace Robinson, John Stardling,
Sophie West Oxford American Handbook of Pulmonary Medicine, 2009. pg 143-160;
British Lung Foundation. *** www.lunguk.org;
75. NHS Home Oxygen Service . *** www.homeoxygen.nhs.uk;
76. Iniiativa Global pentru obstructiv cronic bolii pulmonare (GOLD); Orientrile &
pagina Resurse;
77. OSdonnell De, Banzett Rb, Carrieri KOHLMAN V, ETAL PATHOPHYSIOLOGY
OF DYSPNEA IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE A ROUNTABLE,
PROC AM THORAC SOC 2007; 4( 2 ) : 145 -68;
78. AMERICAN THORACIC SOCIETY DYSPNEA MECHANISM, ASSESMENT,AND
MANAGEMENT . A CONSENSUS STATEMENT, AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999:
159: 321-40;
79. Calverley Pma CONTROL OF BREATHING IN, LUNG FUNCTION TESTS, Ed. JMB
HUGHES AND NB PRIDE , 2000, WB SAUNDERS;
80. Mahler Da Mechanism and measurement of dyspnea in chronic obstructive pulmonary
disease, Proc Am Thorac Soc 3: 234-238, 2006;
81. Demediuk Bh, Manning H, Lilly J et al Dissociation between dyspnea and
respiratory effort, Am Rev Respir Dis 146 : 1222-1225, 1992;
82. Wilcock A, Crosby V, Hughes A et al Descriptors of breathlessness in patients with
cancer and other cardiorespiratory diseases, J Pain Symptom Manage 23 : 182-189,2002;
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
Anexe
37
83. Simon Pm, Schwartzstein Rm, Weiss Jw et al Distinguishable types of dyspnea in
patients with shortness of breath, Am Rev Respir Dis 142: 1009-1014,1990;
84. Simon Pm, Schwartzstein Rm, Weiss Jw et al Distinguishable types of dyspnea in
patients with shortness of breath, Am Rev Respir Dis: 140:1021-1027,1989;
85. Horowitz Mb Littenberg B, Mahler Da DYSPNEEA RATING FOR PRESCRIBING
EXERCISE INTENSITY IN PATIENTS WITH COPD, CHEST, 1996; 109: 1169;
86. Jones P.W. Measurements Of Breathlessness In lung function tests, Ed. JMB
HUGHES edn NB pride, 2000, WB SAUNDERS;
87. Ries Al . Minimally Clinically important difference for the UCSD SHORTNESS of
BREATH QUESTIONNAIRE BORG scale and visual analog scale COPD 2005; 2(1);
88. Odonnel De, Lam M. WEBB KA MEASURMENT of symptoms, lung hy per inflation ,
and endurance during exercise in chronic obstructive pulmonary disease, Am J RESPIR
CRIT CARE MED 1998, 158(5pt 1) 1557 -65;
89.***http://www.medicinasportiva.ro/medicina%20sportiva/articole/Batranetea_si_activitate
a_fizica_scala_Borg_8.html;
90. Celli Br, Cote Cg, Marin Jm ,Casanova C, Montes De Oca M, Mendez Ra, Pinto
Plata V, Cabral Hj The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, andexercice
capacity index in cronic obstructive pulmonary disease, N engl j med., 2004;
350(10):1005-12;
91. Mejia R., Ward J., Lentine T., et al Target dyspnea rating predict expected oxigen
consumption as well as target heart rate values Am J RESPIR CRIT CARE MED 1999;
159 ( 5PT 1 ) : 1485- 9;
92. Ries Al , Kaplan Rm , Limberg Tm et al Effects of pulmonary rehabilitation on
physiologic and psychosocial outcomes in patients with cronic obstructive pulmonary disease,
Ann intern med 1995 ; 122 ( 11 ) : 823 -32;
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
Anexe
38
93. Fletcher Cm, Elmes Pc, Fairbairn As et al The sicnificance of respiratory
symptoms end the diagnosis of chronic bronchitis in a working population BR MED J,
1959; 2; (5147 ) : 257-66;
94. Brooks Sm SURVEILLANCE for respiratory hazards, ATS NEWS 1982; 8 : 12-16;
95. Bestall Jc, Paul Ea, Garrod R, et al USE FULNESS OF THE MEDICAL COUNCIL
( MRC ) dispneea scale as a measure of disability in patients whit crhonic obstructive
pulmonary disease, Thorax 1999; 54 ( 7 ) : 581- 6;
96.Hajiro T, Nishimura K Tsukino M et al A comparison of the level of dyspnea vs
disease severity in indicatining the health-related quality of life of patient with COPD,
CHEST 1999; 116(6 ):1632-7;
97. Jones Pw Measurements of Breathlessness.in :lung fuction tests, Ed. JMB HUGHES
and NB PRIDE 2000, WB SAUNDERS;
98. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, et al Dyspneea is a beter predictor of 5 year
survival than airway obstruction in patients with COPD , Chest 2002; 121 ( 5 ): 1434-40;
99. Ayd, FJ. (1972) Comparative trial of low dose haloperidol and fluphenazine in office
patients. Diseases of the Nervous System, 32, 192-195. Bloom BS.( 2001) Daily regimen and
compliance with treatment. BMJ; 323: 647 Chesney, MA (1997).
100. Cramer J & Rosenheck R. (1998). Compliance with medication regimens for mental
and physical disorders. Psychiatric Services, 49, pp 196-210.
101. Cramer JA, Mattson RH, Prevey ML, et al. (1989) How often is medication taken as
prescribed? A novel assessment technique. JAMA; 261 (22) 3273-7.
102 Delgado PL. (2000) Approaches to the enhancement of patient adherence to
antidepressant medication treatment. J Clin Psychiatry; 61 (suppl.2): 6-9).
103 Di Matteo MR, Di Nicola DD. (1982) Achieving patient compliance: the psychology of
the medical practitioner's role. New York: Pergamon Press.
104 Eisen SA, Miller DK, Woodward RS et al. (1990) The effect of prescribed daily dose
frequency on patient medication compliance. Arch Intern Med, 150, 1881 - 1884
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
Anexe
39
105.***http://www.hivguidelines.org/public_html/center/clinical-education/education-slide-p
resentations/client_adherence_assessment/adherence_asessment.ppt Fawcett J. Compliance:
definitions and key issues. J Clin Psychiatry 1995; 56 [suppl 1]: 4-10.
106 J Clin Psychiatry;58 [suppl11:11-14. Goodwin GM. (1994) Recurrence of mania after
lithium withdrawal. Implications for the use of lithium in the treatment of bipolar affective
disorder. Br J Psychiatry;164:149-152.
107. Goodwin GM. (2002) Compliance and optimizing function. Program and abstracts of the
American Psychiatric Association 155th Annual Meeting; May 18-23; Philadelphia,
Pennsylvania. ISS 23. Hays at
http://www.rand.org/health/surveys/MOS.adherence.measures.pdf Homedes N (1991) Do we
know how to influence patients' behaviour? Tips to improve patients' adherence. Family
Practice, Vol 8, 412-423
108. Ickovics JR, Meisler A. (1997) Adherence and retention in AIDS clinical trials: a
framework for research and application. J Clin Epidemiol.;50:385-391.
109. Johnson JA, Bootman JL (1995) Drug-Related Morbidity and Mortality: A
Cost-of-Illness Model. Archives of Internal Medicine, 155:1949-56.
110. Johnson, R. E. & McFarland, B. H. (1996) Lithium use and discontinuation in a health
maintenance organization. American Journal of Psychiatry, 153, 993-1000.[Abstract]
111. Ley, P. (1989). Improving patients' understanding, recall, satisfaction, and compliance.
In A. Broome (Ed.), Health Psychology. London: Chapman and Hall. Lin EH, Von Korff M,
112. Katon W, et al. (1995) The role of the primary care physician in patients' adherence to
antidepressant therapy. Med Care. Jan; 33(1):67-74.
113. Maddox J, Thompson C. (1994) The compliance with antidepressants in general
practice. J psychopharmacol; 8(1): 48-53.
114. Meijer WEE, Bouvy M, Heerdink ER, et al. (2000) The incidence and duration of
missed doses during SSRI treatment. Pharmacoepidemiol Drug Safety; 9: S96. 24:67-74,.
115. Peveler R, George C, Kinmonth AL, Campbell M, Thompson C. (1999) Effect of
antidepressant drug counselling and information leaflets on adherence to drug treatment in
primary care: randomised controlled trial. BMJ; 319(7210):612-5.
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
Anexe
40
116. Rosenbaum JF, Fava M,Hoog SL, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor
discontinuation syndrome: a randomized clinical trial. Biol Psychiatry 1998; 44 (2): 77-87.
117. Schumann, C., Lenz, G., Berghfer, A., et al (1999) Non-adherence with long-term
prophylaxis: a 6-year naturalistic follow-up study of affectively ill patients. Psychiatry
Research, 89, 247-257
118. Smith J, Hughes I & Budd R. (1999). Non-compliance with anti-psychotic depot
medication: User's views on advantages and disadvantages. Journal of Mental Health, 8:3, pp
287-296.
119. Treisman. J G, A. F. Angelino, and H. E. Hutton. (2001) Psychiatric Issues in the
Management of Patients With HIV Infection. JAMA, December 12, 286(22): 2857 - 2864
120. Urquhart J. (1996) Patient non-compliance with drug regimens: measurement, clinical
correlates, economic impact. Eur Heart J; 17 (suppl A): 8-15).
121. Van Putten R, May PRA, Marder SR. (1984) Akathisia with haloperidol and
thiothixene. Arch Gen Pychiatry, 41, 1036 - 1039
122. Williams, A, Friedland G. (1997): Adherence, compliance and HAART. AIDS Clinical
Care, 9 (7), 51 -55
123. Miron Bogdan. Pneumologie 2003 ; 200-300
124. Roy A. et al, Prim Care Respir J 2011; 20(2): 148 - 154
125. Rootmensen GN et al., J Aer Med Pulm Drug Deliv 2010 ; 23(5):323-28;
126. Adaptat dupa Cazzola M, Matera MG, Eur Respir J 2009;34:757-69
127. Bourbeau J Bartlett SJ. Thorax 2008;63:831-838;
128. Cramer J et al. Can Resp J 2007;14(1):25-29. Adaptat dupa Restrepo RD et al. Intl J of
COPD 2008:3(3): 371 384 ;
129. Lavorini F et al., Resp Med 2008; 102:593-604.
130. Franssen F et al, Intl J of COPD 2011:6 493-501;
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
Anexe
41
131. Cramer J et al. Can Resp J 2007;14(1):25-29;
132. Claxton AJ et al., Clin Therap 2001; 23(8): 1296 1310;
133. Carter R et al., Medicines Partnership, ed. 3, 2005
134. Rootmensen GN et al., J Aer Med Pulm Drug Deliv 2010 23(5):323-28.
135. ***http://mymEd.ro/exacerbare-bpoc.html, Exacerbarile in BPOC, accesat 2011
136. Prochaska Jo, Diclemente Cc, Norcross Jc n cutare de modul n care oamenii se
schimb. Cererile de comportamente de dependen. Am. psihologia Septembrie 1992;
47 (9) :1102-14;
137.***http://smokefree.nhs.uk, Ways to quit smoking, accesat 2012;
138.*** http://www.patient.co.uk/doctor , Chronic Obstructive Pulmonary Desease, accesat
2012;
139. Boli pulmonare cronice obstructive NICE clinic orientare (iunie 2010);
Management de boli pulmonare obstructive cronice la aduli n ngrijire primar i secundar
(actualizare parial). Aceast linie directoare parial actualizeaz i nlocuiete NICE
Orientarea clinice 12;
140. Britton M Sarcina de BPOC n Marea Britanie: rezultatele din BPOC sondaj
Confruntarea 9, Respir C MEd. 2003 Mar; 97 suppl: S71;
Ernst P, Gonzalez AV et all Inhaled corticosteroid use in COPD and the risc of
hospitalization for pneumonia Am J Crit Care Med 2007; 176:162-66;
142. Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC n cutare de modul n care oamenii se
schimb. Cererile de comportamente de dependen. Am psihologia, Septembrie 1992; 47
(9):1102-14;
CONTRIBUII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS
FLUTICAZONA N TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE
Anexe
42
143***http://smokefree.nhs.uk, Ways to quit smoking, accesat 2012;
144. CORD RESOURCES - Diagnosing COPD
***http://www.aarc.org/klein/diagnosing.asp;
145. Mimi Niu 1, Diana Medregoniu 2, Mihai Olteanu 1, A. Golli 1, Mdlina Olteanu
1, Alin Mceeanu 2, Robert Medregoniu 3 Corticoterapia inhalatorie n BPOC i riscul
pneumoniei- 1 Universitatea de Medicin i Farmacie, Craiova, Spitalul Clinic V. Babe,
Clinica de Pneumoftiziologie, Craiova, 3 Spitalul Clinic Judetean de Urgenta, Craiova;
146. http://www.patient.co.uk/doctor, Chronic Obstructive Pulmonary Desease, accesat 2012;
147. *** www.treatobacco.net, Stop smoking medications effective in populations according
to ITC study, Society for the study of addiction;
148. Professor Nicholas Zwar, Professor Robyn Richmond School of Public Health and
Community Medicine,University of New South Wales; Dr Ron Borland, Ms Suzanne
Stillman The Cancer Council Victoria; General Practice Education Australia, Ms Margaret
Cunningham
Department of General Practice,, Flinders University, Dr John Litt Smoking Cessation
Guidelines, FOR AUSTRALIAN GENERAL PRACTICE, Ediia 2004;
149. Anthonisen Nr, Connett Je, Murray Rp Smoking and lung function of Lung Health
Study participants after 11 years Am J Respir Crit Care Med 2002; 166 (5): 675-679;
150. Pauwels R, Lofdahl Cg, Latinen L, Scouten J Postma Ds, Pride Nb et al Long term
treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who
continue smoking, The New England Journal of Medicine 1999; 340 (25): 1948-1953;