B. Konsep Dasar Manajemen Asuhan Kebidanan pada Bayi dengan
Hipoglikemia I. PENGKAJIAN A. Data Subyektif 1. Identitas a. Identitas Klien Nama : Umur : 1 2 jam Umumnya hepoglikemia terjadi pada neonatus umur 1 2 jam. Hal ini disebabkan oleh karena bayi tidak mendapatkan lagi glukosa dari ibu, sedangkan insulin plasma masih tinggi dengan kadar glukosa darah yang menurun. (Sarwono, 2008 & Cunningham, F. Gary, dkk, 2005) : 6 12 Jam Hipoglikemia simtomatik pada neonates cenderung terjadi selama 6-12 jam kehidupan (Sarwono, 2008 & Cunningham, F. Gary, dkk, 2005) Jenis Kelamin : Tanggal MRS : Diagnosa Medis : Bayi dengan Hipoglikemia b. Identitas orang tua Nama Ibu : Nama Ayah : Umur : Umur : Agama : Agama : Suku : Suku : Pendidikan : Pendidikan : 5
Pekerjaan : Pekerjaan : Alamat : 2. Keluhan utama Lemah, gelisah, keringat dingin, gemetar dan takikardi, nausea (Sarwono, 2008). a. Pada neonates tidak spesifik, antara lain : Hipoglikemia neonatus simtomatik gejalanya tidak khas, misalnya : apati, anoreksia, hipotoni, apneu, sianosis, pernapasan tidak teratur, kesadaran menurun, tremor, kejang tonik/klonik, menangis tidak normal dan cengeng. Kebanyakan gejala pertama timbul sesudah 24 - 48 jam kehidupan (Cunningham, F. Gary, dkk, 2005) Tremor, sianosis, apatis, kejang, apnea intermitten tangisan lemah/melengking, letargi, kesulitan minum, gerakan mata berputar/nistagmus, keringat dingin, pucat, hipotermi, efleks hisap kurang, muntah (Djoko Wahono S, 2006)
b. Pada Bayi/Anak : Gejala-gejala dapat berupa : sakit kepala, nausea, cemas, lapar, gerakan motoric tidak terkoordinasi, pucat, penglihatan berkunang-kunang, ketidakpedulian, cengeng, ataksia, strabismus, kejang, malas/lemah, tidak ada perhatian dan gangguan tingkah laku (Sarwono, 2008).
3. Riwayat Kesehatan Klien a. Riwayat Kesehatan Sekarang : Hal hal yang perlu ditanyakan : 1) Apakah bayi memiliki riwayat asfiksia? 2) Apakah bayi mengalami hipotermi, hipertemi, gangguan pernafasan? 6
3) Apakah bayi lahir premature? 4) Apakah ibu memiliki DM ? b. Riwayat Kesehatan yang Lalu : (Cunningham, F. Gary, dkk, 2005) 1) Sepsis 2) Hydrops fetalis 3) Cold injury 4) Asfiksia 5) Anoksia 6) Hipotiroidisme 7) Leukemia 8) Perdarahan kelenjar adrenalin 9) Kelainan bawaan multiple 10) Tetanus neonatorum 11) Pasca tranfusi tukar 12) Kelainan jantung bawaan 13) Renal glucosuria 14) Malnutrisi, kwashiorkor, diet rendah fenilalanin
15) Defek pada pelepasan glukosa (defek siklus krebs, defek respiratory chain) Kelainan ini sangat jarang, mengganggu pembentukan ATP dari oksidasi glukosa, disini kadar laktat sangat tinggi (Cunningham, F. Gary, dkk, 2005) 16) Defek pada produksi energy alternative (defisiensi carnitine acyl tranferase, defisiensi HMG CoA, defisiensi rantai panjang dan sedang acyl-coenzym A dehydrogenase, defisiensi rantai pendek acyl-coenzym A dehydrogenase. Kelainan ini mengganggu penggunaan lemak menjadi energy, sehingga tubuh sangat tergantung hanya pada glukosa. Ini akan menyebabkan masalah bila puasa dalam jangka lama yang seringkali dengan dengan penyakit gastrointestinal (Cunningham, F. Gary, dkk, 2005) 17) Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran: 5
a) Riwayat Antenatal (1) Usia Kehamilan : (Sarwono, 2008) Prematur (< 37 minggu) atau Postmatur (> 42 minggu) Deposit glukosa berupa glikogen biasanya baru terbentuk pada trimester ke-3 kehamilan, sehingga bilabayi lahir terlalu awal, persediaan glikogen ini terlalu sedikit dan akan lebih cepat habis terpakai, sedangkan Bayi lebih bulan fungsi plasenta pada bayi lebih bulan sudah mulai berkurang. Asupan glukosa dari plasenta berkurang, sehingga janin menggunakan cadangan glikogennya. Setelahbayi lahir, glikogen tinggal sedikit, sehingga bayi mudah mengalami hipoglikemia. (2) Komplikasi kehamilan: Kelainan ariari, Ibu dengan DM, ibu dengan penyakit ginjal, Toxemia gravidarum, perdarahan antepartum, malnutrisi, anemia, Hidramnion, KPD, Inkompatibilitas darah ibu dan janin (rhesus) Kelainan fungsi plasenta (ari-ari) selama bayi berada dalam kandungan (Sarwono, 2008). Bayi yang ibunya menderita diabetes seringkali memiliki kadar insulin yang tinggi karena ibunya memiliki kadar gula darah yang tinggi; sejumlah besar gula darah ini melewati plasenta dan sampai ke janin selama masa kehamilan. Akibatnya, janin menghasilkan sejumlah besar insulin.Peningkatan kadar insulin juga ditemukan pada bayi yang menderita penyakit hemolitik berat. Kadar insulin yang tinggi 6
menyebabkan kadar gula darah menurun dengan cepat pada jam-jam pertama kehidupan bayi setelah dilahirkan, dimana aliran gula dari plasenta secara tiba-tiba terhenti (Sarwono, 2008). Ibu dengan penyakit ginjal, retinal atau jantung mempunyai kecenderungan melahirkan bayi kecil untuk masa kehamilan atau prematur, melahirkan bayi dengan kondisi yang buruk, gawat janin atau kematian janin. b) Riwayat Intranatal (1) Persalinan dengan SC Dapat menyebabkan kelainan kardiorespiratori sehingga menyebabkan penyakit membran hyaline (HMD) yang dampaknya bayi akan mengalami hipoglikemia (Cunningham, F. Gary, dkk, 2005). (2) Bayi dengan Asfiksia Pada asfiksia, akan terjadi metabolisme anaerob yang banyak sekali memakai persediaan glukosa. Pada metabolisme anaerob, 1 gram glukosa hanya menghasilkan 2 ATP, sedang pada keadaan normal 1 gram glukosa bisa menghasilkan 38 ATP.
c) Riwayat Postnatal (1) BB bayi Lahir : BBLR Gutberlet dan Cornblath melaporkan frekuensi hipoglikemia 4,4 per 1000 BBLR (Cunningham, F. Gary, dkk, 2005) (2) Makrosomia (3) Gemelli 7
4. Riwayat Kesehatan Keluarga a) Diabetes Melitus Pada bayi yang lahir dari ibu diabetes 8%-25% mengalami hipoglikemia. (Sarwono, 2008) b) Ibu menderita penyakit misal: Tifus abdominalis, malaria, TBC, Jantung, hipertensi, ginjal.
5. Pola Fungsional Kesehatan Pola Keterangan PolaNutrisi Kesulitan untuk minum ASI, muntah Terjadi penurunan refleks hisap pada bayi sehingga bayi kesulitan untuk minum ASI (Djoko Wahono, 2006 & Cunningham, F. Gary, dkk, 2005) Pola Eliminasi Pola Istirahat Insomnia Karena bayi akan sering menangis (Djoko Wahono S, 2006 & Cunningham, F. Gary, dkk, 2005) Pola Personal Hygiene Pola Aktivitas Menurun Anak dengan hipoglikemia akan lemas dan kesadarannya menurun. Hal ini akan mempengaruhi aktifitas bayi yang biassanya aktif menjadi tidak aktif (Djoko Wahono S, 2006 & Cunningham, F. Gary, dkk, 2005)
8
6. Riwayat Psikososiokultural Spiritual a. Komposisi, fungsi dan hubungan keluarga b. Keadaan lingkungan rumah dan sekitarnya c. Kultur dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan
B. Data Obyektif 1. Pemeriksaan Umum Kesadaran : Apatis, Coma Tanda Vital : (Cunningham, F. Gary, dkk, 2005) Nadi : Takikardia Pernapasan : Tidak teratur / Apnea Suhu : Hipotermia (< 36,5 0 C) Antropometri : PB : BB : < 2500 gr atau > 4200 gr BBLR maupun makrosomia dapat menyebabkan hipoglikemia (Sarwono, 2008) Lingkar kepala : Lingkar dada : Lingkar lengan : LILA : < 11 cm Menandakan bayi mengalami malnutrisi. Komplikasi malnutrisi ialah hipoglikemia (Djoko Wahono S, 2006)
9
2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe I nspeksi Kepala : Tampak Simetris, ubun ubun datar kadang cekung, tidak tampak cephal hematoma maupun caput succedeneum, tidak tampak molding, tidak hidrocephalus Ubun ubun cekung disebabkan bayi mengalami dehidrasi akibat penurunan refleks hisap. Dengan penurunan refleks hisap bayi akan kesulitan untuk menyusu. Akibatnya bayi dehidrasi dan ubun ubun bayi menjadi cekung (Sarwono, 2008) Wajah : Tampak Lemas, pucat, gelisah, tidak oedema Tanda tanda bayi dengan hipoglikemia antara lain lemas, gelisah dan pucat (Cunningham, F. Gary, dkk, 2005) Mata : Tampak mata berputar-putar/nistagmus, conjunctiva pucat, sklera tidak tampak kuning, pupil tampak normal Tanda tanda bayi dengan hipoglikemia antara lain nistagmus (Cunningham, F. Gary, dkk, 2005) Telinga : Simetris, tidak terdapat sekret, tidak tampak kelainan Hidung : Tampak Apnea, nafas cepat irreguler, terdapat pernafasan cuping hidung (Cunningham, F. Gary, dkk, 2005) Mulut : Tampak Parestisia pada bibir, sianosis, mukosa bibir kering, tidak tampak labio 10
skiziz, maupun labiopalato skiziz (Cunningham, F. Gary, dkk, 2005) Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening, kelenjar tiroid, vena jugularis, tidak tampak peradangan pada faring Dada : Tampak pergerakan dada yang cepat, terdapat tarikan/retraksi dinding dada (Cunningham, F. Gary, dkk, 2005) Abdomen : Tampak simetris, tidak membusung, pusat infeksi, tidak tampak perdarahan tali pusat, terdapat 2 arteri 1 vena pada tali pusat dan tidak ada kelainan Penyebab hipoglikemia salah satunya ialah karena infeksi neonatorum (Cunningham, F. Gary, dkk, 2005) Punggung : Tidak tampak spina bifida Genetalia eksterna : Pada perempuan : Tampak labia mayora yang belum menutupi labia minora Pada Laki-laki : Testis belum turun pada skrotum Bayi prematur merupakan faktor resiko terjadinya hipoglikemia pada bayi (Cunningham, F. Gary, dkk, 2005) Anus : Tampak bersih, tidak ada ruam popok, tampak adanya lubang anus Kulit : Warna kulit tampak pucat, tampak lanogo didaerah punggung, tampak verniks didaerah lipatan Ekstremitas : Tampak Sianosis, tremor, paristisia pada jari 11
Tanda gejala dari hipoglikemia adalah sianosis, tremor, paristisia pada jari (Cunningham, F. Gary, dkk, 2005)
Palpasi Kepala : Teraba datar kadang cekung Wajah : Tidak teraba oedema Mata : Tidak teraba oedema Telinga : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening Hidung : Tidak teraba pembesaran polip Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, kelenjar tiroid, dan vena jugularis Abdomen : Teraba lembek, tidak ada massa maupun tumor, turgor kulit kembali > 2 detik Genetalia eksterna : Tidak teraba benjolan, massa, maupun tumor Anus : Teraba lubang anus, tidak ada atresia ani Ekstremitas : Teraba dingin, tidak oedema Teraba dingin karena bayi mengalami hipotermia (Cunningham, F. Gary, dkk, 2005)
3. Pemeriksaan Neurologis/Refleks : a. Refleks Morro : Positif, terkejut saat ada suara (Asuhan Persalinan Normal,2008) b. Refleks Rooting : Positif, membuka mulut jika ada yang menyentuh bibir (Asuhan Persalinan Normal,2008) c. Refleks Sucking : Berkurang, kadang Negatif (-) Pada bayi normal : Positif, dapat menghisap putting susu d. Refleks Swallowing : Negatif (-) Pada bayi normal : Positif, dapat menelan (JNPK-KR,2008) e. Refleks Babinsky : Positif, jari kaki menekuk ke bawah f. Refleks Graft : Negatif (-) Pada bayi normal : Positif, dapat menggenggam dengan baik (Sitiava, 2012)
4. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboraturium : 1) Kadar glukosa serum Diperiksa dengan dextrostix pada saat persalinan dan pada usia , 1, 2, 4, 8, 12, 24, 36, dan 48 jam. Pengukuran <45 mg/dL dengan dextrostix harus diverifikasi oleh pengukuran serum glukosa 2) Kadar serum kalsium Pada usia 6, 24 dan 48 jam : Jika kadar serum kalsium rendah, kadar serum magnesium harus diukur 3) Hematokrit Pada saat lahir dan pada usia 24 jam 13
4) Kadar serum bilirubin 5) Tes lain a) Kadar gas darah arteri b) Hitungan sel darah lengkap (CBC), kultur dan pewarnaan gram dilakukan sesuai indikasi klinis b. Pemeriksaan radiologi Tidak diperlukan kecuali ada bukti masalah jantung, pernafasan atau kerangka 1) Electrocardiography dan echocardiography Jika dicurigai adanya hypertropic cardiomyopathy atau malformasi jantung.
II. INTERPRETASI DATA DASAR Diagnosis : (Varney, 2007) NKB KMK ... usia ... Dengan Hipoglikemia NKB SMK ... usia ... Dengan Hipoglikemia NKB BMK ... usia ... Dengan Hipoglikemia
NCB KMK ... usia ... Dengan Hipoglikemia NCB SMK ... usia ... Dengan Hipoglikemia NCB BMK ... usia ... Dengan Hipoglikemia
NLB KMK ... usia ... Dengan Hipoglikemia NLB SMK ... usia ... Dengan Hipoglikemia NLB BMK ... usia ... Dengan Hipoglikemia
Masalah : Hal-hal yang berkaitan dengan pengalaman hal yang sedang dialami klien yang ditemukan dari hasil pengkajian atau yang menyertai diagnosis. Kebutuhan : Hal-hal yang dibutuhkan oleh klien dan belum teridentifikasi dalam diagnosis dan masalah. 14
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS/MASALAH POTENSIAL Dehidrasi (Cunningham, F. Gary, dkk, 2005) Letargi Kejang Hipoksia otak Kerusakan sistem saraf pusat.
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA Langkah ini mencakup rumusan tindakan emergensi/darurat yang harus dilakukan untuk menyelamatkan ibu dan bayi. Rumusan ini mencakup tindakan segera yang bisa dilakukan secara mandiri, kolaborasi, atau bersifat rujukan.
V. INTERVENSI 1. Bina hubungan saling percaya pada ibu dan keluarga klien. RASIONAL : Terbina hubungan yang baik dan menciptakan kepercayaan keluarga klien terhadap tenaga kesehatan. 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. RASIONAL : Mencegah terjadi infeksi. 3. Jelaskan tentang manfaat perawatan, penatalakanaan medis, dan komplikasi hipoglikemi kepada keluarga pasien. RASIONAL : Informasi mengenai semua tindakan yang dilakukan, komplikasi yang mungkin terjadi dan tujuan dari suatu tindakan tertentu merupakan hak pasien dan keluarga. 4. Observasi TTV tiap 1-2 jam. RASIONAL : TTV sebagai paramereter untuk mengetahui keadaan pasien apakah dalam keadaan baik atau tidak. 15
5. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada keluarga pasien RASIONAL : Penjelasan mengenai keadaan dan hasil pemeriksaan merupakan salah satu hak klien. 6. Pemberian ASI sedini dan sesering mungkin. Anjurkan ibu untuk menyusui 2 - 3 jam atau selama bayi menginginkannya RASIONAL : ASI mengandung glukosa yang dibutuhkan oleh tubuh bayi sehingga hal ini akan membantu pemenuhan glukosa pada tubuh bayi 7. Berikan dukungan kepada ibu agar terus menyusui bayinya RASIONAL : Para orang tua akan merasa kurang percaya diri untuk memberikan ASI nya karena melihat kondisi bayinya yang tidak sesuai dengan apa yang mereka harapkan 8. Jaga kehangatan bayi RASIONAL : Bayi yang hipotermi banyak menggunakan glukosa didalam tubuhnya sehingga menyebabkan hipoglikemia 9. Cek intake dan output RASIONAL : Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan bayi /kg BB/24 jam 10. Kaji intoleransi minum bayi RASIONAL : Jika mengisap sudah baik anjurkan pemberian ASI 11. Memantau kadar glukosa darah Semua neonatus berisiko tinggi harus ditapis : a. Pada saat lahir b. 30 menit setelah lahir c. Kemudian setiap 2-4 jam selama 48 jam atau sampai pemberian minum berjalan baik dan kadar glukosa normal tercapai RASIONAL : Pemeriksaan kadar glukosa berguna untuk memantau perkembangan bayi mengenai kondisinya setelah dilakukan terapi 16
12. KIE Pencegahan hipoglikemia RASIONAL : Pemberian KIE dapat meberikan informasi tambahan kepada keluarga sehingga akan mempermudah keluarga ketika bayi dilakukan perawatan dirumah 13. Kolaborasi dengan Sp.A dalam pemberian terapi dan tindakan selanjutnya RASIONAL : Dilakukannya kolaborasi agar penanganan pada bayi lebih efektif sehingga membantu proses pemulihan kesehatan bayi 14. Monitor pada bayi yang beresiko (BBLR, BMK, bayi dengan ibu DM) perlu dimonitor dalam 3 hari pertama RASIONAL : Periksa kadar glukosa saat bayi datang/umur 3 jam. Ulangi tiap 6 jam selama 24 jam atau sampai pemeriksaan glukosa normal dalam 2 kali pemeriksaan. Kadar glukosa 45 mg/dl atau gejala positif tangani hipoglikemia 15. Bolus 200 mg/kg dextrose 10% dilanjutkan dg dextrose 5-8 mg/kg/menit, dpt sampai 12-15 mg/kg/menit RASIONAL : Hipoglikemia simptomatik diberikan terapi seperti diatas yang bertujuan untuk pemenuhan glukosa darah bayi 16. Periksa GDR 30 menit sesudah bolus dextrose 10 % RASIONAL : Sebagai pemantau kenaikan glukosa dalam tubuh bayi pada kasus hipoglikemia simptomatik 17. Pasang nasogastric tube (sonde) RASIONAL : Dengan pemasangan NGT akan mempermudah masuknya input cairan dan nutrisi ke dalam tubuh bayi.
17
VI. IMPLEMENTASI Pelaksanaan dilakukan dengan efisien dan aman sesuai dengan rencana asuhan yang telah disusun. Pelaksanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian dikerjakan oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya.
VII. EVALUASI Evaluasi merupakan penilaian tentang keberhasilan dan keefektifan asuhan kebidanan yang telah dilakukan. Evaluasi didokumentasikan dalam bentuk SOAP.