Sunteți pe pagina 1din 27

MINISTERUL EDUCAIEI , CERCETRII , TINERETULUI I

SPORTULUI UNIVERSITATEA DIN ORADEA


FACULTATEA DE MEDICINA SI
FARMACIE

HANCIUA CLAUDIU IOAN

TEZ DE DOCTORAT
- REZUMAT -

STUDIUL CAUZELOR DE CONVERSIE


IN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

CONDUCATOR TIINTIFIC :
Profesor Universitar Doctor
GEORGE IONESCU

ORADEA

2011

CUPRINS
INTRODUCERE

1. ISTORIC
2. ANATOMIA CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE
2.1 Notiuni de embriologie
2.2 Caile biliare extrahepatice
2.3 Variante anatomice ale caii biliare extrahepatice
2.4 Variante anatomice ale arterelor caii biliare extrahepatice
3. CRITERII DE SELECTARE A PACIENTILOR PENTRU
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
3.1 Indicatii si contraindicatii
3.2 Evaluare preoperatorie
4. DISPOZITIVUL OPERATOR
5. ECHIPAMENTUL LAPAROSCOPIC FOLOSIT IN
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
6. TEHNICA OPERATORIE , RISCURI SI INCIDENTE
7. COLECISTITA ACUTA SI COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
8. CONVERSIA IN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
9. ACTUALITATI SI TENDINTE IN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
10. CERCETAREA PERSONALA
10.1. INTRODUCERE
10.2. IPOTEZA DE LUCRU
10.3. STRATEGIA DE CERCETARE
10.3.1. Criteriile strategiei de cercetare
10.4. MATERIAL SI METODA
10.4.1. Criterii de includere
10.4.2. Criterii de excludere
10.4.3. Tehnica de lucru
10.4.4. Prelucrarea statistica a datelor
10.5. REZULTATE
10.5.1. Date personale
10.5.2. Date anamnestice
10.5.3. Date clinice preoperatorii
10.5.4. Date paraclinice preoperatorii
10.5.4.1. Determinari hematologice preoperatorii
10.5.4.2. Determinari imagistice preoperatorii
10.5.5. Date intraoperatorii
10.5.6. Date legate de evolutia postoperatorie
10.6. DISCUTII
10.6.1. Discutarea rezultatelor
10.6.2. Discutii cu privire la rata conversiei
10.6.3. Discutii cu privire la cauzele conversiilor deliberate
10.6.4. Discutii cu privire la cauzele conversiilor de necesitate
10.6.5. Discutii cu privire la valoarea factorilor de predictie ai conversiei
10.6.6. Discutii cu privire la siguranta si eficacitatea conversiei
10.7. CONCLUZII
10.8. IMPORTANTA PRACTICA A LUCRARII
11.
BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE
Teza de doctorat se intinde pe un numar de 193 de pagini , si este structurata conform criteriilor
in vigoare , in doua parti ; una teoretica cuprinzand 9 capitole si o parte de cercetari personale ,
cuprinzand capitolele : ipoteza de lucru , strategia de cercetare , material si metoda , rezultate ,
discutii , concluzii si importanta practica a lucrarii . Bibliografia cuprinde 415 titluri .
Scopul studiului
Dupa o privire de ansamblu asupra literaturii de specialitate cu privire la cauzele de conversie in
colecistectomia laparoscopica , in lucrarea de fata mi-am propus sa realizez o sinteza a datelor
cunoscute pana in prezent si sa le compar cu datele din studiul propriu .
Am considerat ca aprofundand cauzele conversiei , precum si factorii de predictie voi putea
contribui cu argumente aditionale , la reducerea progresiva a acesteia in colecistectomia
laparoscopica , intrucat aceasta scade confortul pacientului precum si cresterea costului prin
prelungirea spitalizarii .
Studiul prezent este motivat si de faptul ca : interventile miniminvazive castiga teren in fata celor
clasice , iar conversia in colecistectomia laparoscopica ramane totusi o realitate inevitabila uneori .
Aprecierea momentului de apelare la conversie , are importanta deosebita pentru siguranta
pacientului si a chirurgului . Chirurgul trebuie sa fie familiarizat cu factorii predictivi preoperatorii
si cu cauzele ce pot duce la conversie neezitand folosirea acesteia cand situatia intraoperatorie o
impune .
A aparut o adevarata explozie de procedee ingenioase , care permanent schimba , amelioreaza si
diversifica gama de posibilitati ale chirurgiei laparoscopice , beneficiind de progresele realizate in
industria biomedicala , prin valorificarea si perfectionare echipamentelor de chirurgie laparoscopica
Lucrul acesta a dus la schimbarea atitudinii chirurgului pus in fata luarii deciziei de conversie , el
putand rezolva cazuri care inainte necesitau luarea acestei decizii .
Ca in orice domeniu al cercetarii si cunoasterii , nici lucrarea de fata realizata , nu are pretentia
de a fi exhaustiva cu privire la acest subiect .
Sper totusi ca lucrarea va contribui , prin argumentele aduse , la motivarea mai convingatoare ,
aluarii deciziei de conversie de catre chirurg , pus in fata situatiei de a apela uneori la aceasta
singura solutie , pentru iesirea dintr-o situatie dificila .
Inca odata imi exprim recunostinta si multumirile mele tuturor celor amintiti mai inainte dar si a
multor altora care n-au fost amintiti , dar care prin bunavointa , intelegerea , incurajarea si sfaturile
lor m-au ajutat sa finalizez lucrarea .
10. CERCETAREA PERSONALA
10. 2. IPOTEZA DE LUCRU
Studiul porneste de la premiza ca prin aprofundarea cauzelor ce duc la conversie si a factorilor
de predictie vom putea reduce acesta finalitate neplacuta a colecistectomiei laparoscopice, fara a
uitaca totusi conversia ramane o realitate inevitabil uneori .
Recurgere la conversie nu trebuie considerata o complicatie ci dimpotriva un gest intelept. In
acelasi timp trebuie sa avem in minte faptul ca reducand conversile se obtin beneficii pentru pacient
chirurg si spital .
10. 3. STRATEGIA DE CERCETARE
Pentru acest studiu s-a bazat pe gasirea de solutii care sa duca la reducerea pana la un procentaj
minim a conversiilor in colecistectomia laparoscopica .
10. 3. 1. Criteriile strategiei de cercetare
Au tinut cont de populatia inclusa , interventie , comparator si rezultate , care au fost rezumate
conform tabelului numarul 1.

Realizrea acestui scop a fost posibila analizand literatura stiintifica de specialitate accesibila si
alte surse de informare , inclusiv unele provenite de la experti clinici .
Am considerat posibila realizarea acestor deziderate comparand rezultatele proprii obtinute prin
cercetarea foilor de observatie si a protocoalelor operatorii pe perioada 10.12.2003 26.12.2008 ,
luate din Clinica I Chirurgie Iasi cu rezultatele aceleiasi clinici obtinute pe periada antrioara
studiului prezent , precum si cu rezultatele din literatura despecialitate cercetata , accesibila .
Concluzionand , am urmarit sa determin daca rezultatele proprii obtinute sunt comparabile cu
studiile anterioare obtinute de catre alti autori si daca prin aprofundarea cunoasterii cauzelor de
conversie si a factorilor de predictie putem influenta siguranta si eficacitatea interventiei asupra
pacientului.
In ceea ce priveste siguranta mi-am propus sa urmaresc rata mortalitatii si complicatiile intra si
postoperatorii imediate cauzate de conversie . Cu privire la eficacitate s-a tinut cont de avantajele si
dezavantajele pe care le induce conversia .
Tabelul nr. 1. Criteriile strategiei de cercetare
Populatia inclusa
Comparator

Interventia
Rezultatul parametrilor urmariti

Pacienti la care colecistectomia laparoscopica nu s-a putut fi- naliza


decat prin conversie la chirurgia clasica
Rezultatele anterioare studiului prezent obtinute in Clinica I
Chirurgie Iasi si cele din literatura de specialitate accesibila , cercetata
Conversia colecistectomiei laparoscopice
Siguranta :
Rata mortalitatii
Compilcatii intra si postoperatorii
Eficacitatea :
Avantajele conversiei
Dezavantajele conversiei

10. 4. MATERIAL SI METODA


La baza studiului realizat a stat analiza cazuisticii Clinicii I Chirurgie Iasi cu date extrase pe o
perioada de 5 ani respectiv in intervalul 10.12.2003 26.12.2008 .
Astfel din cele 4555 de colecistectomii laparoscopice efectuate in aceasta perioada au fost
analizate protocoalele operatorii si foile de observatie la un numar de 182 pacienti la care s-a
efectuat tentativa de colecistectomie laparoscopica si la care a fost necesara conversia fie deliberata
fie de necesitate , pentru finalizarea intrventiei in siguranta .
10.4.1. Criterii de includere
Criterile de selectare pentru studiu au fost cazurile la care colecistectomia laparoscopica s-a
finalizat prin conversie .
Din cele 4555 colecistectomii laparoscopice , efectuate in Clinica I Chirurgie Iasi , in perioada
10.12.2003 26.12.2008 , analizandu-se protocoalele operatorii si foile de observatie s-au extras
182 cazuri la care colecistectomia laparoscopica a necesitat conversie .
Tuturor celor 182 pacienti inclusi in studiu li s-au inregistrat datele personale , anamnestice ,
clinice , paraclinice , intraoperatorii si de evolutie .
10.4.2. Criterii de excludere
Toti pacientii la care colecistectomia a fost finalizata laparoscopic , au fost exclusi din studiu ,
deoarece scopul cercetarii de fata a fost analiza cauzelor conversiilor .
10.4.3. Tehnica de lucru
Fiecarui pacient inclus in studiu i s-au inregistrat retrospectiv date extrase din foile de observatie
si protocoalele operatorii , grupate in : date personale , anamnestice , clinice , paraclinice ,
intraoperatorii si de evolutie .
n vederea elaborrii unui studiu statistic consecvent i relevant am studiat metodele statisticii
medicale din literatura anglo-saxon de specialitate.
4

10.4.4. Prelucrarea statistica a datelor


Pentru stocarea informaiilor nscrise pe fia de studiu ntr-o baz de date i pentru efectuarea

calculelor statistice s-a utilizat programul de statistic medical MedCalc versiunea 9.4.2.0

(MedCalc Software, Mariakerke, Belgium).


Rezultatele testelor statistice sunt reprezentat prin probabilitatea ipotezei nul (p) .
Dintre testele parametrice utilizate amintim:
- testul Student (t-test) pentru loturi . Metoda non-parametric folosit pe parcursul tezei a fost
testul Mann-Whitney.
- testul chi-ptrat cu corecia Yates pentru continuitate
- testul chi-ptrat simplu
Pentru a studia implicarea acestor variabili ca i factori de risc pentru apariia conversiei s-a
determinat riscul relativ prin calcularea OR (odds ratio) cu interval de confiden 95%.
Prelucrarea statistica utilizata pentru compararea datelor din studiul de fata cu datele celorlalte
studii luate in calcul sa realizat aplicand testul chi patrat ( Kruskal Wallis H ) .
Datele obtinute au fost reprezentate grafic folosind ( Microsoft Eexcel 2003 ) .
10.5. REZULTATE
10.5.1. Date personale
Tabelul nr. 2 . Distributia pacientilor pe sexe din totalul colecistectomiilor laparoscopice
Sexul feminin
nr. / %

Sexul masculin
nr. / %

3692 / 81,05

863 / 18,05

valoarea p*
<0,0001

* - testul chi-ptrat
Tabelul nr. 3. Distributia pacientilor pe sexe din totalul cazurilor de conversie
Sexul feminin
nr. / %
108 / 59,34

Sexul masculin
nr. / %
74 / 40,66

valoarea p*
0,0144

* - testul chi-ptrat
Tabelul nr. 4 Distributia pe sexe a pacientilor convertiti din totalul colecistectomiilor laparoscopice
Sexul masculin
%
8,57

Sexul feminin
%
2,92

valoarea p*
<0,0001

* - testul chi-ptrat

Tabelul nr. 5 . Mediul de provenienta al pacientilor convertiti


Mediul urban
nr. / %

Mediul rural
nr. / %

Valoarea p*

124 / 68,13

58 / 31,87

<0,0001

* - testul chi-ptrat
Tabelul 6 . Distributia pacientilor convertiti pe grupe de varsta
Grupe de varsta

< 50 ani

50 60 ani

60 70 ani

> 70 ani

nr. / %

36 / 19,7

44 / 24,17

48 / 26,37

54 / 29,67

Valoarea p*

0,2888

* - testul chi-ptrat
10. 5. 2.

Date anamnestice

Tabelul nr. 7 Antecedentele interventiilor chirurgicale supramezocolice a pacientilor convertiti


Nr. / %

Antecedente chirurgicale supramezocolice

p*

Barbati

6 / 3,29

<0,0001

Femei

2 / 1,09

<0,0001

* - testul chi-ptrat
Tabelul nr. 8

Incidenta obezitatii la pacientii convertiti .

Nr. pacienti
convertiti

Obezi
Nr / %

Sex F
Nr / %

Sex M
Nr / %

Obezitate*
morbida Nr/ %

182

105 / 57,69

62 / 59,04

43 / 40,96

5 / 2,7

p**

0,0790

0,0454

<0,0001

* Indice masa corporala > 40 , ** - testul chi-ptrat


Tabelul nr.9 .Alte comorbiditati ale pacientilor convertiti
Nr. pacienti

Ciroza hepatica
Nr. / %

Diabet
Nr. / %

Boli cardiovasc.
Nr. / %

43

13 / 7,14

16 / 8,79

11 / 16,04

p*
* - testul chi-ptrat

<0,0001

<0,0001

<0,0001

Boli cr. pulmonare


Nr. / %
3 / 1,64
<0,0001

Tabelul nr.10 Nr. zilelor de spitalizare a pacientilor convertiti in functie de diagnosticul la internare
Minima

Medie

Maxima

Colecistita acuta

7 zile

9,2

43 zile

Colecistita cronica

5 zile

12,1

17 zile

p*

0,0002

* - testul Mann-Whitney
Tabelul nr.11 Numar zile spitalizare postoperatorii a pacientilor convertiti .
Minima

Medie

Maxima

Colecistita acuta

4 zile

7,3

25 zile

Colecistita cronica

3 zile

9,8

28 zile

p*
* - testul Mann-Whitney

0,0004

Tabelul nr. 12 Numar zile spitalizare preoperatorii a pacientilor convertiti cu colecistita acuta
Zile spitalizare
< 48 h
nr. / %

49 -96
nr. / %

> 96 h
nr. / %

Total pacienti

78 / 61,34

34 / 28,57

12 / 10,08

119
p*

<0,0001
* - testul chi-ptrat
10. 5. 3. Date clinice preoperatorii
Tabelul nr. 13 Simptomatologia clinica la internare a pacientilor convertiti
Temperatura 38C
nr. / %
62 / 34,06
<0,0001

Sensibilitatea in hipocondrul
drept
nr. / %
119 / 65,35
<0,0001
p*

* - testul chi-ptrat
7

Vezicula biliara palpabila


nr. / %
17 / 9,34
<0,0001

10. 5. 4. Date paraclinice preoperatorii


10. 5. 4. 1. Determinari hematologice preoperatorii
Tabelul nr. 14 Rezultatele determinarilor hematologice preoperatorii a pacientilor convertiti
Leucocitoza
> 10000 / mm

Amilazemia

Bilirubina totala

> 125 UI / ml

> 1,1 mg / dl

nr. / %

GOT > 45 UI / ml GPT > 40 UI / ml

nr. / %

nr. / %

nr. / %

52 / 28,57

8 / 4,39

48 / 26,37

32 / 17,58

<0,0001

<0,0001

<0,0001

<0,0001

nr. / %
44 / 24,17
<0,0001

p*
* - testul chi-ptrat

10. 5. 4. 2. Determinari imagistice ( ecografice ) preoperatorii


Tabelul nr. 15. Determinari imagistice ( ecografice ) preoperatorii
nr. / %

Determinari ecografice preoperatorii

p*

Grosimea peretelui vezicular > de 4 mm

108 /

59,34

0,0144

Edemul pertelui vezicular

51

28,02

<0,0001

Lichid pericolecistic

23

12,63

<0,0001

Semnul Murphy pozitiv ecografic

47

25,82

<0,0001

Calculi unici

74

40,65

0,0144

Calcului multipli

98

53,84

0,3352

Marimea calculilor peste 1 cm

55

30,21

<0,0001

Prezenta litiazei caii biliare principale

3,29

<0,0001

Diamertrul caii biliare principale > de 8 mm

15

8,24

<0,0001

* - testul chi-ptrat

10. 5. 5. Date intraoperatorii


Tabelul nr. 16

Rata conversiilor in studiul de fata .

Din totalul celor 4555 colecistectomii laparoscopice


nr. / %

Rata conversiei

p*

2537 / 55,69 %
colecistitia cronica
<0,0001

1819 / 39,93 %
colecistitia acuta
4 % ( 3,995 % )

182 / 3,99 %

<0,0001

conversii
17 / 0,37 %

<0,0001

alte diagnostice intraoperatorii


* - testul chi-ptrat
Tabelul nr.17

Dinamica ratei conversiei pe ani raportata la rata globala a conversiei ( 4 % )

Anul studiat

Rata conversiei %
(anuala)

p*

Nr. colecistectomii
laparoscopice

Anul 2004

3,35 / 31

<0,0001

925

Anul 2005

3,36 / 38

<0,0001

1129

Anul 2006

4,79 / 45

<0,0001

938

Anul 2007

4,94 / 44

<0,0001

889

Anul 2008

3,56 / 24

<0,0001

674

- testul chi-ptrat
Tabelul nr.18 Rata conversiei pentru colecistita acuta ca si cauza principala de conversie
Total conversii
nr.
182
* - testul chi-ptrat

Rata conversiei pt.


colecistita acuta
% / nr.
26,92 / 49

p*

<0,0001

Tabelul nr.19
Diagnostic
intraoperator

Diagnosticul intraoperator al pacientilor convertiti


Total
pacienti
nr. / %

Colecistita acuta litiazica

nr. / %

Anul
2005
nr. / %

46 / 25,27 7/15,21

p*

10 / 5,49

p*

Anul
2008
nr. / %

Litiaza caii biliare principale 7

/ 3,84

04.08.69

0,0559
0/0

3\30

1\10

6\60

0 \0

0,1496

<0,0001

p*
* - testul chi-ptrat

nr. / %

13/28,26 15/32,60 7/15,21

<0,0001

Colecistita alitiazica

nr. / %

Anul
2007

0,4316

<0,0001

Colecistita cronica litiazica

Anul
2006

119 / 65,38 23/19,32 21/17,64 27/22,68 30/25,21 18/15,12

p*

Tabelul nr. 20

Anul
2004

1\14,28

1\14,28

2\28,57

1\14,28 2\28,57

0,9306

<0,0001

Modificari patologice intraoperatorii constatate inainte de conversie


% / nr.

p*

piocolecist

18 \ 9,89

<0,0001

hidrops vezicular acut

43 \ 23,62

<0,0001

pediculita cistica

23 \ 12,63

<0,0001

plastron pericolecistic

81 \ 44,50

0,1590

colecist scleroatrofic

27 \ 14,83

<0,0001

fistula bilo-digestiva

3 \ 1,64

<0,0001

aderentele pericolecistice

82 \45,05

0,2076

litiaza veziculara

20 \ 10,92

<0,0001

cistic dilatat

21 \ 11,53

<0,0001

calea biliara principal dilatata

13 \7,14

<0,0001

6 \ 3,29

<0,0001

Modificari patologice intraoperatorii


constatate

preconversie

malformatii anatomice ale cailor biliare extrahepatice


* - testul chi-ptrat
10

Tabelul nr.21 Incidente intraoperatorii inainte de conversie


Incidente intraoperatorii preconversie

nr. / %

p*

Hemoragice

22 / 12,08

<0,0001

Lezarea caii biliare principale

/ 1,09

<0,0001

Lezarea veziculei biliare

13 / 7,14

<0,0001

Pierderea calculilor veziculari

/ 4,94

<0,0001

Lezarea viscerelor abdominale

/ 1,64

<0,0001

* - testul chi-ptrat
Tabelul nr.22 Gesturi asociate intraoperatorii inainte de conversie
nr. / %

Gesturi asociate intraoperatorii preconversie

p*

Adezioliza

14 / 7,69

<0,0001

Punctia evacuatorie a colecistulu

98 / 53,84

0,3352

Colangiografie intraoperatorie

11 / 6,04

<0,0001

* - testul chi-ptrat
Tabelul nr.23 Modul de disectie abordat .
p*

Modul de disectie abordat

nr. / %

anterograd

81 / 55,86

0,1839

retrograd

44 / 30,34

<0,0001

mixt

20 / 13,79

<0,0001

* - testul chi-ptrat
Tabelul nr. 24

Momentul conversiei in functie de timpul operator

Momentul conversiei / timpul operator

nr. / %

p*

Dupa simpla inspectie

29 / 15,93

<0,0001

In timpul operator principal

138 / 75,82

<0,0001

La sfarsitul interventiei

15 / 8,24

<0,0001

* - testul chi-ptrat

11

Tabelul nr.25 Calea de abord pentru conversie .


Calea de abord pentru conversie

p*

nr. / %

Incizie subcostala dreapta

165 / 90,65

Incizie mediana xifoombilicala

17 / 9,34

<0,0001

* - testul chi-ptrat
Tabelul nr.26 Tipul si durata drenajului .
Tipul drenajului

p*

nr. / %

Subhepatic drept

168 / 92,39

<0,0001

Drenajul Kehr

10 / 5,49

<0,0001

Alte tipuri de drenaj

<0,0001

/ 2,19

* - testul chi-ptrat
Tabelul nr. 27 Tipul de conversie
Tipul conversiei

p*

nr. / %

Deliberata

148 / 81,31

De Necesitate

34

<0,0001

/ 18,68

* - testul chi-ptrat
Tabelul nr. 28
Tipul
conversiei
Conversii
deliberate

Evolutia pe ani a conversiilor deliberate si de necesitate .

2004

2005

2006

2007

2008

nr. / %

nr. / %

nr. / %

nr. / %

nr. / %

24 / 13,18

32 / 17,58

35 / 19,23

37 / 20,32

20/ 10,98

6 / 3,29

0,1256
10 / 5,49

5 / 2,74

3 / 1,64

p*
Conversii de
necesitate

9 / 4,94

p*
* - testul chi-ptrat

0,2842

12

Tabelul nr. 29

Evolutia pe ani a cauzelor de conversie de necesitate

Cauze de conversie
de necesitate

Anul
2004 nr.
/ %

Anul
2005 nr.
/ %

Anul
2006 nr.
/ %

Anul
2007 nr.
/ %

Anul
2008
nr. / %

Hemoragia din patul VB

3 \33,33

5 \ 83,33

2 \ 20

1 \ 20

1 \ 20

0\0

p*

0,3644

Hemoragia
din artera cistica

0\0

1\16,66

p*
din

3\ 30
0,4493

Hemoragia
marele epiploon

0\0

0\0

1 \ 10

2 \40

0\0

0\0

1,0000
2 \ 20

0\0

1 \33,33

0 \0

0\0

0\0

2\66,66

0\0

0\0

1\20

0\0

p*
Defectiuni tehnice

2 \22,22

p*

0,8187

Gest incomplet pe CBP

1 \11,11

0\0

p*

2 \ 20
1,0000

Leziuni viscerale

0\0

0\0

p*

1\10
1,0000

Plaga CBP

2 \ 22,22

0\0

p*

0\0
-

Diseminare litiazica

1\ 11,11

0\0

p*

0\0
1,0000

* - testul chi-ptrat

Tabelul nr.30 Cauzele conversilor de necesitate.


nr. / %

p*

Hemoragia

19 \10,43

<0,0001

Hemoragia - din patul veziculei biliare

11 \6,04

<0,0001

Hemoragia - din artera cistica

5 \2,74

<0,0001

Hemoragia- din marele epiploon

3 \1,64

<0,0001

Defectiuni tehnice

5 \2,74

<0,0001

Gest incomplet pe CBP

3 \1,64

<0,0001

Leziuni viscerale

3 \1,64

<0,0001

Plaga CBP

2 \1,09

<0,0001

Diseminare litiazica

2 \1,09

<0,0001

CONVERSII DE NECESITATE

- testul chi-ptrat
13

Tabelul nr.31

Evolutia pe ani a cauzelor de conversie deliberata

Cauze de conversie deliberate

Anul
2004 nr.
/ %

Anul
2005 nr.
/ %

Anul
2006 nr.
/ %

Anul
2007 nr.
/ %

Anul
2008 nr.
/ %

Colecistita acuta

10 \ 41,66

9 \ 28,12

11 \ 31,42

11 \29,72

8 \ 40

p*
Colecistita acuta /plastron
pericolecistic nedisecabil

0,9521
5 \ 20,83

6 \ 18,75

7 \ 20

5 \ 13,51

5 \ 25

9 \ 28,12

0,9662
8 \ 22,85

9 \ 24,32

1\5

7 \ 18,91

4 \ 20

3 \ 8,10

2 \ 10

1 \ 2,70

0\0

1 \ 2,70

0\0

3 \ 8,10

1\5

1 \ 2,70

0\0

p*
Anatomie confuza

7 \ 3,83

p*
Disectie dificila aderente

0,1593
1 \ 4,16

9 \ 28,12

p*
Litiaza cistica

0,0749
3 \ 12,50

0\0

p*
Litiaza CBP

0\0

1 \ 3,12

2 \ 8,33

2 \ 6,25

0\0

1 \3,12

0\0

0\0

0\0

0\0

2 \ 5,71

1 2,70

0\0

0\0

1,0000
0\0

0\0

0\0

3 \ 15

0\0

0\0

0\0

0\0

p*
Tumaora vezicula biliara

0\0

1 \ 3,12

p*
Eventratie
postlaparotomie

0\0

0\0

1 \ 2,85
-

1 \ 4,16

0\0

0\0

0\0

0\0

0\0

0\0

0\0

0\0

1\5

p*
Extragere dificila a VB

1 \ 2,85
0,4795

p*
Aderente postoperatorii supra
mezocolice

2 \5,71
1,0000

p*
Obezitate morbida

0\0
0,4493

p*
Malformatii anatomice cai
biliare extrahepatice

1 \ 2,85
0,8810

p*
Fistula biliodigestiva

4 \ 11,42
0,2231

p*
Prehensiune dificila VB

2 \ 5,71
0,9402

p*
Suspiciune litiaza CBP

3 \ 8,57

p*

14

Tabelul nr. 32 Cauzele conversilor deliberate

nr. / %

p*

Colecistita acuta

49 \ 26,92

<0,0001

Colecistita acuta - plastron pericolecistic nedisecabil

28 \ 15,38

<0,0001

Colecistita acuta - colecistita acuta gangrenoasa

12 \ 6,59

<0,0001

Colecistita acuta - hidrops vezicular acut

4 \ 2,19

<0,0001

Colecistita acuta - piocolecist

3 \ 1,64

<0,0001

Colecistita acuta - abces pericolecistic

2 \ 1,09

<0,0001

Anatomie confuza

34 \ 18,68

<0,0001

Disectie dificila a aderentelor

24 \13,18

<0,0001

Disectie dificila a aderentelor - subhepatice si periveziculare

21 \11,53

<0,0001

Disectie dificila a aderentelor - in triunghiul lui Calot

3 \1,64

<0,0001

Litiaza cistica

10 \5,49

<0,0001

Litiaza CBP

6 \3,29

<0,0001

Suspiciune litiaza CBP

6 \3,29

<0,0001

Prehensiune dificila a colecistului

5 \2,74

<0,0001

Fistula biliara ( bilio-digestiva )

3 \1,64

<0,0001

Malformatii anatomice ale cailor biliare extrahepatice

3 \1,64

<0,0001

Obezitate morbida

3 \1,64

<0,0001

Tumora vezicula biliara

2 \1,09

<0,0001

Eventratie postlaparotomie

1 \0,54

<0,0001

Aderente postoperatorii supramezocolice

1 \0,54

<0,0001

Extragere dificila a colecistului

1 \0,54

<0,0001

CONVERSII DELIBERATE

- testul chi-ptrat

15

10. 5. 6. Date legate de evolutia postoperatorie


Tabelul nr.33 Febra postoperatorie
Temperatura > 37,5 C

nr. / %

p*

81 / 44,50

0,1590

- testul chi-ptrat

Tabelul nr. 34

Complicatii postoperatorii la pacientii convertiti

Complicatii postoperatorii

nr. / %

p*

Supuratii parietale

/ 3,29

<0,0001

Tromboflebite

/ 1,64

<0,0001

Hemoragie din patul veziculei biliare

/ 0, 54

<0,0001

Abces interhepaticofrenic

/ 0, 54

<0,0001

Evisceratie

/ 0, 54

<0,0001

Ulcer duodenal postbulbar hemoragic asociat cu

/ 0, 54

<0,0001

Litiaza restanta cu icter mecanic

/ 0, 54

<0,0001

Biliragie

/ 0, 54

<0,0001

15 / 8,24

<0,0001

litiaza restanta

TOTAL
* - testul chi-ptrat
Tabelul nr. 35

Reinterventii la pacientii convertiti

Reinterventii

nr. / %

p*

Hemoperitoneu cu hemoragie din patul veziculei biliare

1 / 0,54

<0,0001

Evisceratie postoperatorie

1 / 0,54

<0,0001

Abces interhepaticofrenic

1 / 0,54

<0,0001

1 / 0,54

<0,0001

4 / 2,19

<0,0001

Ulcer duodenal postbulbar hemoragic asociat cu litiaza


restanta
TOTAL
* - testul chi-ptrat
16

Mortalitatea in randul pacientillor convertiti cuprinsi in studiul de fata a fost 0 % .


10.6.
DISCUTII
10.6.1. Discutarea rezultatelor
Aparent in cadrul pacientilor convertiti predomina sexul feminin dar daca raportam sexele
convertitilor la sexele pacientilor internati in vederea colecistectomiei laparoscopice , sexul
masculin este superior procentual ( 8,57 % / 2,92 % ) .
Distributia pacientilor convertiti pe grupe de varsta a scos in evidenta incidenta mai crescuta a
conversiei la cei cu varsta peste 60 ani ( 56, 04 % ) .
Antecedentele chirurgicale supramezocolice la cei 8 pacienti convertiti ( 4,39 % ) au fost
reprezentate de interventii pentru patologia gastroduodenala ( ulcer ) la 6 barbati si ruptura de
splina postraumatica respectiv ulcer duodenal cronic penetrant in pancreas la 2 femei .
Din cele 5 cazuri de obezite morbida intalnita in studiu 3 dintre ele au constituit decizii de
conversie deliberata . Cu toate ca doar 3 cauze de conversie deliberata sunt atribuite obezitatii , in
studiul prezent , ea este un factor ce contribuie in plus la luarea deciziei de conversie a chirurgului
, deoarece ea creste gradul de dificultate a interventiei laparoscopice prelungind totodata si timpul
interventiei alaturi de factorul determinant al conversiei .
Ficatul cirotic ca si comorbiditate poate uneori sa constituie cauza de conversie datorita
friabilitatii si hemoragiei greu de stapanit in astfel de situatii iar pe de alta parte hipertensiunea
portala , daca este prezenta , prin dilatatiile venoase , contribuie in plus la cresterea dificultatii , vezi
figura numarul 1 .[1]
Fig.nr. 1 Aspect de ciroza hepatica

Ciroza hepatica prezenta la 7,14 % dintre pacientii convertiti ai studiului prezent nu a constituit
cauza principala a conversiei .
Din cazuistica studiata procentul pacientilor diabetici convertiti a fost de 8,79 % , neconstituind
cauza principala a conversiei .
Rata de conversie in studiul prezent la pacientii cu colecistita acuta din totalul celor operati in
primele 48 de ore ( 1274 pacienti ) este de 5,72 % , procentaj acceptabil si care nu contravine
atitudinii actual aceptate de a intervenii cat mai precoce, sub 48 de ore pentru rezolvarea
chirurgicala avantajoasa a colecistitei acute .
Dintre datele clinice preoperatorii , sensibilitaea in hipocondrul drept a fost prezenta la cei mai
multi pacienti convertiti ( 65,30 % ) , urmata de temperatura peste 38 C si vezicula biliara
palpabila . Toate aceste semne si simptome pot traduce o inflamatie a cailor biliare.
Dintre determinarile hematologice preoperatorii retinem procentul cel mai ridicat al leucocitozei
> 10000 leuc. / mm ( 28,57 % ) , hiperleucocitoza este considerata ca un indicator care reflecta
severitatea inflamatiei colecistului si identificata ca factor de risc pentru conversie .
Grosimea peretelui vezicular peste 4 mm la pacientii convertiti a fost prezenta la 59,34 % dintre

acestia , edemul peretelui vezicular precum si lichidul pericolecistic maresc posibilitatea prezentei
unei colecistite acute .
Atat numarul cat si marimea calculilor au avut repercursiuni asupra cauzelor de conversie prin
diseminarea litiazica ori prehensiunea dificila ( colecist ratatinat pe calculi ) .
Dintre fenomenele de colecistita acuta constatate intraoperator preconversie , plastronul
pericolecistic a fost cel mai frecvent observat ( 81 cazuri) urmat de hidropsul vezicular , pediculita
cistica si piocelecist.
In ceea ce priveste fenomenele de colecistita cronica observate preconversie , daca din cele 27
cazuri de colecistita scleroatrofica nici un caz nu a reprezentat cauza principala de conversie , in
schimb cele 3 cazuri de fistule bilio-digestive remarcate preconversie , toate au constituit cauze
principale de conversie deliberata .
Adezioliza ca gest intraoperator asociat inainte de conversie a fost prezent la 98 cazuri ( 53,84
% ) . Finalizarea acestui act nu a reusit la un numar de 24 cazuri ( 24,48 % ) la care chirurgul a
decis deliberat conversia .
In studiul de fata numarul conversilor deliberate depaseste semnificativ pe cele de necesitate (
81,31 % / 18,68 % ) .
Colecistita acuta constituie in cazul de fata cauza cea mai frecventa ( 49 cazuri ) a conversie
deliberate . Printre manifestarile procesului de colecistita acuta plastronul pericolecistic nedisecabil
( 28 cazuri ) in studiul de fata a constituit cea mai frecventa cauza de conversie. Urmatoarea
manifestare a colecistitei acute ca frecventa in studiu , este reprezentata de forma gangrenoasa ( 12
cazuri ).Hidropsul vezicular acut , piocolecistul si abcesul pericolecistic la randul lor pot constitui
cauze de conversie deliberata , vezi figura numarul 2 .
Anatomia incerta , confuza inabilitatea de a distinge clar si in siguranta anatomia regiunii ce
trebuie disecate in special triunghiul lui Calot in studiul prezent depaseste numeric plastronul
pericolecistic nedisecabil ( 34 / 28 cazuri ) .
Disectia dificila a aderentelor a pus de asemenea frecvent problema conversiei deliberate ( 24
cazuri ) mai ales localizarea lor subhepatica sau periveziculara , vezi figura numarul 3 .
Hemoragia in studiul de fata , fiind cea mai frecventa cauza a conversiei de necesitate , a avut ca
origine patul veziculei biliare in 11 cazuri , artera cistica in 5 cazuri si marele epiploon in 3 cazuri
Preparatele coagulante ( TacoComb ) si hemostaza prin flacara cu argon au redus semnificativ in
ultima perioada studiata cauzele de conversie de necesitate datorate hemoragiei din patul vezicular ,
vezi figura numarul 4 .
Analizate pe ani cele 5 cauze de conversie de necesitate datorate defectiuniilor tehnice scot in
evidenta distributia aleatorie in timp a acestora.In studiul de fata aceste defectiuni au fost datorate
dotarii tehnice neadecvate : clipuri neadaptae grosimii cisticului , defectarea sistemului de aspirare /
lavaj , garnituri si supape neetanse cu imposbilitatea mentinerii pneumoperitoneului .
Gesturi incomplete pe calea biliara princpala ca si cauze de conversie de necesitate la cei 3
pacienti se refera la stenoza coledociana imposibil de rezolvat laparoscopic ( 1 caz ) si prezenta
calculilor in calea biliara principala cu imposibilitatea extragerii lor laparoscopic ( 2 cazuri ) .
Cele mai multe leziuni viscerale se produc datorita sindromului aderentiar care le modifica
pozitia .
Plaga accidentala a caii biliare principale ce a dus la conversia de necesitate in sudiul actual a
fost intalnita in 2 cazuri :la primul caz sectionarea complecta a coledocului s-a datorat disectiei
insuficiente a canalului cistic , astfel ca coledocul a fost confundat cu cisticul - conversia a dus la
rezolvarea leziunii prin anastomoza termino terminla coledoco coledociana pe tub Kehr ; la al
doilea caz plaga punctiforma a coledocului s-a produs datorita remanierilor inflamatorii intense
astfel ca in timpul disectiei dificile a cisticului s-a leazat coledocul .
Atitudinea fata de incidentul pierderilor de calculi in cavitatea peritoneala nu este unitara .
Febra prezenta postoperator a fost inregistrata la 44,50 % ( 81 cazuri ) dintre pacientii convertiti .
Supuratiile parietale ( 3,29 % ) au fost cele mai frecvente in studiul de fata urmate de
tromboflebite ( 1,64 % ) .

Fig.nr.2

Forme de colecistita acuta , posibile cauze de conversie

Fig.nr.3 Aderente stanse subhepatice, disectie dificila a aderentelor periveziculare

Fig.nr.4.

Hemoragie necontrolabila din artera cistica si marele epiploon


19

Supuratiile parietale si tromboflebitele sunt mult mai reduse in cazul colecistectomiilor finalizate
laparoscopic in contrast cu colecistectomiile laparoscopice convertite .
Necesitatea de reinterventie in studiul prezent a fost intalnita la 4 pacienti convertiti ( 2,19 % )
pentru : hemoperitoneu cu hemoragie din patul veziculei biliare , evisceratie postoperatorie , abces
interhepaticofrenic , ulcer duodenal postbulbar hemoragic asociat cu litiaza restanta .
La pacientii convertiti din studiul prezent nu am inregistrat nici un deces , rata mortalitatii fiind 0 %
10.6.2. Discutii cu privire la rata conversiei
Rata comuna acceptata in prezent a conversiei variaza intre 1,5 % - 10 % [2,3].
In studiul personal rata globala a conversiei a fost de 3,99 % , incadrandu-se in limitele
procentului comun acceptat din literature [4,5,6,7,8,9] .
Daca privim asupra unui studiu anterior efectuat in aceeasi clinica ( Prof. Dr. Tarcoveanu )
unde a fost efectuat si studiul de fata observam o scadere a ratei conversiei de la 5,1 %
la 3,99 % [10].
Rata acceptabila a conversiei pentru colecistita acuta variaza intre 6 % - 35 % dupa unii autori
[18] , iar dupa altii intre 2 % - 18 % [11,12,13,14] .
In cazul studiului de fata rata conversiei pentru colecistita acuta a fost de 6,54 % , incadranduse in limitele comuncate in literatura de specialitate .
Tinand cont de toate aspectele anterior amintite co privire la rata conversiei putem rezuma in
ultima instanta ca aceasta este influentata de : factor uman chirurg , boala pacient , dotare
tehnica spital .
Personal cred ca o solutie practica de scadere a ratei conversiei fara a periclita viata
pacientului ar consta in :
o pregatire atat teoretica dar mai ales practica printr-un atrenament intens a chirurgilor
pentru castigarea deprinderilor atat de necesare abordului laparoscopic
selectarea judicioasa preoperatorie a pacientilor tinand cont de factorii de predictie
eliminand cazurile cu risc crescut si pentru apregati o echipa antrenata in chirurgia
laparoscopica pentru cazurile dificile
finantarea suficienta pentru o dotare performanta , adecvata care sa poata face fata unor
situatii dintre cele mai dificile
10.6.3. Discutii cu privire la cauzele conversiilor deliberate
Pe primele 3 locuri in ordinea frrecventei se plaseaza : colecisitita acuta , anatomia confuza si
disectia dificila a aderentelor . Acestea impreuna realizeaza mai mult de jumatate din totalul
cauzelor de conversie ( 58,78% ) iar din totalul conversilor deliberate ele reprezinta 72,29 % .
Datele extrase din literatura stiintifica de specialitate disponibile scot in evidenta faptul ca la fel pe
primele 3 locuri se plaseaza aceleasi cauze ca in studiul personal doar ordinea difera [15, 16,17].
Curba conversiilor deliberate tinde sa fie superpozabila pe cea a ratei globale a conversiilor ,
vezi figura numarul 5 . Explicatia acestei suprapuneri a celor doua curbe ar consta in faptul ca
conversile deliberate detin 81,31 % din rata globala a conversiei .
Daca in cazul conversiei de necesitate chirurgul este constrans , obligat sa converteasca in
cazul unei conversii deliberate decizia chirurgului este influentata atat de factori obiectivi ( situatia
intraoperatorie dificila , dotarea tehnica de care dispunem , experienta echipei operatorii ) cat si de
cei subiectivi ( starea fizica si psihica a chirgului ) .
De fapt rationamentul logic ne conduce la constatarea faptului ca la baza celor mai frecvente 3
cauze ale conversiilor deliberate sta remanierea inflamatorie a cailor biliare secundare .
Oricat de mare ar fi interesul pentru a exclude conversia din chirurgia laparoscopica cu
dotarea si cunostintele actuale ea ramane totusi o realitate inevitabila ce trebuie edusa la minimum
adr fara a periclita in vre-un fel interesele pacientului si chirurgului .
10.6.4. Discutii cu privire la cauzele conversiilor de necesitate
Trecand la cauzele directe de conversii de necesitat putem constata ca atat in studiul de fata
cat si in majoritatea studiilor cercetate din literatura stiintifica de specialitate hemoragia
necontrolabila se detaseaza de celelalte cauze printrun procent mult mai mare ,.Din studiul prezent
20

am putut constata ca hemoragia necontrolabila influenteaza substantial procentul conversilor de


necesitate , lucru ce se reflecta si asupra evolutiei pe ani a acestora .
Rezumand observatiile cu privire la convrsia de necesitate si acauzelor acesteia putem constata
ca ele au scazut in studiul de fata progresiv , hemoragia necontrolabila ramanand principalul motiv
de conversie de necesitate .
Rata globala conversii
Conversii deliberate
Conversii de necesitate

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2004

Fig. nr.5

2005

2006

2007

2008

Distributia conversiei globale , deliberate si de necesitate pe ani .

10.6.5. Discutii cu privire la valoarea factorilor de predictie ai conversiei


Factorii de predictie analizati statistic din lucrarea de fata sunt redati in tabelul numarul 36 .
Tabelul nr.36 Factorii predictivi din studiul personal
FACTORI ANALIZATI

Conversii
nr./%

Laparoscopic
nr./%

Odds
ratio

95 %
confidence
interval

Sexul masculin

74 / 40,66

863 / 18,05

2,9313

2,16093,9163

<0,0001

Sexul feminin

108 / 59,34

3692 / 81,05

Varsta > 60 ani

102 / 56,69

1666 / 36,57

2,2110

1,63982,9811

<0,0001

Antecedente chirurgicale
supramezocolice

8 \ 4,39

405 \ 9,26

0,4711

0,23020,9640

0,0394

Obezitatea ( IMC > 40 )

105 \ 57,69

2121 \ 48,50

1,5649

1,15952,1119

0,0034

Diabetul zaharat

16 \ 8,79

272 \ 6,21

1,5177

0,89562,5721

0,1211

Colecistita acuta
( dg. clinic )

131 \ 71,97

1912 \ 41,97

3,5507

2,55574,9330

<0,0001

Din punct de vedere statistic au valoare predictiva ( OR > 1 ) indicand un risc crescut de
conversie urmatorii factori analizati : sexul masculin , varsta > 60 ani obezitatea , diabetul zaharat
si colecistita acuta .Luati separat factorii de risc au valoare predictiva redusa dar daca acestia apar la
21

acelasi pacient , insumati ei cresc probabilitatea conversiei , de exemplu 4 predictori pozitivi


asociati la un pacient cresc riscul conversiei la 58,7% [18].
Singurii factori ce par a avea influenta asupra ratei conversiei sun sexul masculin , varsta
inaintata , obezitatea morbida , ciroza , antecedentle chirurgicale supramezocolice , bolile severe
acuute sau cronice , colecistectomia laparoscopica in urgenta[ 19] .
Factori de predictie ajuta la selectarea cazurilor mai putin dificile destinate chirurgilor cu
experienta redusa in colecistectomia laparoscopica .
10.6.6. Discutii cu privire la siguranta si eficacitatea conversiei
Siguranta si eficacitatea colecistectomiei laparoscopice cu toate avantajele ei este umbrita de
faptul ca nu in totdeauna colecistectomia poate sa fie finalizata laparoscopic , in astfel de situatii
conversia pana in prezent ramanand singura solutie de finalizare .Punand in balanta avantajele
colecistectomiei lapariscopice finalizate fara conversie cu avantajele conversiei reiese clar ca
salvarea vietii pacientului si evitarea unor accidente grave ce pot invalida pacientul au prioritate
atunci cand suntem pusi in fata luarii deciziei de a converti .Siguranta conversiei poate fi exprimata
analizand rata mortalitatii si a complicatiilor postoperatorii iar eficacitatea conversiei se exprima
prin avantajele si dezavantajele pe care aceasta le implica . In studiul prezent rata mortalitatii la
grupul de convertiti a fost 0 % . Cercetand literatura stiintifica de specialitate disponibila rata
mortalitatii la cei convertiti variaza intre 0 % - 0,9 % [20,21,22] . Complicatiile postoperatorii la
cazurile convertite din studiul prezent au fost intr-un procent de 8,24 % iar privind la publicatile din
literatura ele variaza intre 2,8 % - 17 % [10,21].Printre cele mai frecvent intalnite complicatii la cei
convertiti sunt supuratiile parietale .Daca unii sustin ca in colecistectomia laparoscopica , conversia
este calcaiului lui Achille [3] , acestia luand in considerare doar dezavantajele conversiei , care
intradevar nu trebuie ignorate , eu totusi sunt de parere ca conversia are unavantaj major care
umbreste tote dezavantajele acesteia . Acesta consta in faptul ca prin apelarea la conversie nu rare
ori salvam viata si integritatea pacientului , astfel respectand principiul de baza al medicinei -
primum non nocere .In concluzie nici nu se poate pune in discutie ineficacitatea conversiei .
10.7. CONCLUZII
Sintetizand rezultatele studiului personal , precum si datele din literatura stiintifica medicala
de specialitate disponibila am putut elabora urmatoarele concluzii :
1.

Din studiul prezent rezulta ca rata globala a conversiei , a scazut lent dar progresiv , de la
5,1 % la 3,9 % pe o perioada de 20 de ani urmarita in aceeasi clinica .

2. Usoara variatie a curbei ratei de conversie in timp , se explica prin intrarea noilor chiruirgi si
rezidenti in sistem si prin abordarea cazurilor cu dificultati crescute de catre cei antrenati .
3. Rata conversiei este influentata de chirurg - factorul uman , pacient - factorul boala , spital dotarea tehnica .
4. Printre solutiile de scadere a ratei conversiei un rol important il detine : antrenamentul intens
al chirurgului , finantarea suficienta pentru o dotare performanta , colecistectomia laparoscopica in stadii incipiente a colecistopatiilor , cunoasterea temeinica a anatomiei cailor
biliare , selectarea judicioasa preoperatorie a pacientilor tinand cont de factorii predictivi
cu directionarea cazurilor dificile spre echipe mai experimentate .
5. Luarea deciziei de conversie deliberata poate avea loc oricand in timpul interventiei , mai
frecvent in timpul operator principal , depinzand de chirurg care este influentat de o
multitudine de factori . Daca factorii obiectivi ii putem identifica , factorii subiectivi nu-i
putem cunoaste in ce masura contribuie la luarea deciziei de conversie , fiind necuantificabili .

22

6. Chirurgul care practica colecistectomia laparoscopica are in minte , permanent , in timpul


interventiei , ideea de a proteja pacientul si pe el , ceea ce-l determina sa prevada o complicatie
imineneta posibila si sa o previna , prin apelarea la conversia deliberata , astfel explicandu-se
frecventa mai scazuta a conversiei de necesitate .
7. Dintre cele 14 cauze de conversii deliberate identificate in studiul personal , pe primele 3
locuri , cu procentaje semnificative ,se situeaza colecistita acuta , anatomia conf uza si disectia
dificila a aderentelor , acestea impreuna realizand aproape 60 % din rata globala a conversilor si
peste 70 % din totalul conversiilor deliberate .
8. Rationamentul logic ne conduce la constatarea ca , la baza celor mai frecvente trei cauzeale
conversiei deliberate sta remanierea inflamatorie a cailor biliare secundare .
9. Imposibilitatea efectuarii colangiografiei intraoperatorii in studiul de fata , a facut ca
suspiciunea litiazei caii biliare principale , cand ea a fost banuita , sa persiste , chirurgul
apeland la conversia deliberata ca solutie .
10. Am constatat o scadere progresiva a conversiilor de necesitate , mai ales pe seama hemoragiei
necontrolabile , in special din patul colecistului , care este de altfel principala cauza a acestui
tip de conversie . Lucru ce se explica prin progresele industriei biomedicale din ce in ce mai
performante .
11. Defectiunile tehnice , ca si o a doua cauza a conversie de necesitate , in studiul personal , au
aparut aleatoriu in timp , fiind independente de pregatirea chirurgului , neputand fi eliminate
din practica colecistectomiei laparoscopice . Cresterea complexitatii aparaturii nu exclude
defectiunea tehnica .
12. Incidenta lezarii caii biliare principale , in studiul prezent , este scazuta , situandu-se la limita
inferioara a datelor din literatura de specialitate , fapt explicabil prin incercarea chirurgului
de evitare a acestei complicatii redutabile apeland din timp la conversie .
13. Dintre factorii de risc ai conversiei , in studiul prezent , cu valoare predictiva semnificativa ,
pe primele 3 locuri se plaseaza colecistita acuta , sexul masculin si varsta peste 60 de ani .
Pentru chirurgii ce tin cont de predictie , acesti factori au valoare atat pre - cat si
intraoperator .
14. Conversia in colecistectomia laparoscopica are un avantaj major , care umbreste toate
dezavantajele ei , aceasta constand in faptul ca nu rare ori salveaza integritatea si viata
pacientului .
15. Conversia ramane , deocamdata , singura modalitate de a scoate din impas colecistectomia
laparoscopica ajunsa in dificultate , fiind sigura si eficienta .
10.8. IMPORTANTA PRACTICA A LUCRARII
Bineanteles ca studiul de fata nu are pretentia de a fi exhaustiv neepuizand toate mijloacele
pentru un astfel de subiect , dar el aduce in plus argumente fata de cele existente contribuind la
practicarea unei colecistectomi laparoscopice cat mai eficiente , si astfel la scaderea ratei conversiei
, obiectiv propus la inceputul acestei lucrari . Acest lucru este benefic pentru pacient , chirurg si
furnizorul fondurilor de sanatate . Studiul cauzelor de conversie in colecistectomia laproscopica are
o importanta deosebita , intrucat conversia la ora actuala , este singura solutie de a feri bolnavul de
complicatii grave sau chear de a-i salva viata . In studiul prezent am putut identifica 14 cauze
diferite care au stat la baza conversiei deliberate si 6 cauze care au stat la baza luarii deciziei
23

conversiei de necesitate .Oricat de mare ar fi interesul pentru a exclude conversia din


colecistectomia laparoscopica prin dotarea si cunostintele actuale ea ramane totusi o realitate
inevitabila care trebuie redusa la minimum dar fara a periclita in vre-un fel interesele pacientului si
a chirurgului .Luarea deciziei de conversie de necesitate tardiv poate avea efecte catastrofale odata
ce circumstantele o impun . O echipa experimentata si o dotare tehnica performanta poate reduce
rata conversiei rezolvand si problema litiazei caii biliare principale in unele situatii prin apelarea la
CPRE ( Colangiopancreatografia retrograda endoscopica ) . Parerea personala este ca un chirurg
trebuie sa tina cont de factorii de risc si valoarea lor predictiva atat preoperator cand va trebui sa
informeze pacientul asupra riscului eventual de conversie cat si intraoperator cand tinand cont
de factorii de predictie are argumente in plus pentru luarea la momentul potrivit a deciziei de
conversie evitand incidentele cu repercursiuni grave . Oricat ne-am stradui noi la ora actuala sa
scoatem conversia din colecistectomia laproscopica ia ramane totusi solutia salvatoare pentru
aceasta .
Conversia fiind singura solutie fara alte alternative de salvare a vietii si integritatii
pacientului in multe situatii dificile fara iesire a colecistectomiei laparoscopice cred personal ca
conversia in colecistectomia laparocopica prezinta siguranta ne putand s-o consideram o
complicatie .
10. Bibliografie selectiva
1. Tarcoveanu E. Tehnici chirurgicale Ed.Polirom , Iasi , 250-269 , 2003
.
2. Livingston EH, Rege RV. A nationwide study of conversion from laparoscopic to open
cholecystectomy. Am J Surg 2004;188:205-11.
3. Tang B, Cuschieri A (2006) Conversions during laparoscopic cholecystectomy: risk factors and
effects on patient outcome. J Gastrointest Surg 2006;10:1081-91
4. Bakos E , Bakos M , Dubaj M , Prekop I , Conversion in laparoscopic cholecystectomy ,
Bratisl Lek Listy 2008; 109(7) 317-319 .
5. Dragomirescu C., Litescu M., Iordache N., Conversii si reinterventii in colecistectomia
laparoscopica , Chirurgia nr.5 , 1998; 93:279.
6. Dubois, R, Berthelot, G., Levard, H.: Coelioscopic cholecystectomy: experience with 2006
cases. World J. Surg. 79:748, 1995
7. Ercan M ,Birol Bostanci E , Zafer T , Kerem K , et al . Predictive factors for conversion to
open surgery in patients undergoin elective laparoscopic colecystectomy . Journ of laparoendosc ,
vol 20 no 5 , 2010 427-434
8. Duca S. Chirurgia laparoscopica ,Ed.a-2-a,Paralela 45, 2001; 63-92 ; 129-168.
9. Cuschieri A, Dubois F, Mouiel J, Mouret P, Becker H, Buess G, Trede M, Troidl H
(1991) The European experience with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 161: 385-387
10. Tarcoveanu E. ,Niculescu D. ,Georgescu S.
Conversia in colecistectomia
laparoscopica
Revista Chirurgia , 2005 .
11. Spatariu A., Nicolau A.E. , Beuran M. , Tudor C., Oprescu C. Conversia in colecistita
acuta abordata laparoscopic . Chirurgia . Bucuresti . Vol.105 . Nr.4 . 2010 , 469-472 .
12. Oprescu C. , Beuran M. , Spatariu A. , NicolauA.E. , Morteanu S. , Varsa G. Consideratii
privind conversia colecistitei acute abordate laparoscopic. Chirurgia, vol.106 , Conferinta
Nationala de Chirurgie , Sibiu , 19-21 mai 2011 , 193 .
13. Eldar S, Siegelnann HT, Buzaglo D, Matter I, Cohen A, Sabo E, Abrahamson J (2002)
Conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy in acute cholecystitis:
artificial neural networks improve the prediction of conversion. World J Surg 26: 79-85
14. Lo CM, Fan ST, Liu CL et al. Early decision for conversion of laparoscopic to open
cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis. Am Jr Surg 1997; 173: 513-17.
24

15. Gouma DJ Conversion for laparoscopic to open cholecystectomy . British Journ Surg 2006 ;

25

93: 905-906 .
16. Tayeb M, Raza SA, Khan MR, Azami R. Conversion from laparoscopic to open
cholecystectomy:Multivariate analytsis of preoperative risk factors. J Postgrad Med 2005;51: 17-20.
17. Vikas Gupta , Chowdri N , Wani N A , Naquash S Lap V / s open colecystectomy : a
prospective study of 800 patients JK Science vol 11 no 1. , 2009 .
18. Alponat A, Kum CK, Koh BC, Rajnakova A, Goh PM. Pretdictive factors for conversion of
laparoscopic cholecystecttomy. World J Surg 1997;21:623-633.
19. Simopoulos C, Botaitis S, Polychronidis A, Tripsianis G, Karayiannakis AJ. Risk
factors for conversion of laparotscopic cholecystectomy to open cholecystectomy. Surg. Endosc.
2005; 19:
905-9.
20. Bingener-Casey J, Richards ML, Strodel WE, Schwesinger WH, Sirinek KR. Reasons
for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy: a 10-year review. J. Gastrointest.
Surg.
2002; 6: 800-5.
21. Ibrahim S, Hean TK, Ho LS, Ravintharan T, Chye TN, Chee CH. Risk factors for
conversion to open surgery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. World J
Surg
2006;30:1698-1704.
22. Kama NA, Kologlu M, Doganay M et al. A risk score for conversion from laparoscopic to
open cholesystectomy. Am Jr Surg 2001; 181: 520-25.

26