Sunteți pe pagina 1din 122

INGRIJIREA PACIENTILOR CU HEMORAGII DIGESTIVE

SUPERIOARE
DE ORIGINE GASTRICA
1. INTODUCERE :
A. MOTIVATIE
Medicina este arta indecarii! care te"retic n# are nici " $i%ita.
Petre Tutea
Delicatetea este calitatea suprema si cea mai rara a sufletului omenesc. Ea le
presupune pe toate celelalte; inteligenta, bunatatea, altruismul, generozitatea,
discretia, marinimia un om lipsit de o singura calitate a sufletului nu are
delicatetea completa. Atunci ea este cu lacune si eclipse.
Garabet Ibraileanu
Sunt un om sensibil pe care viata il raneste sau il bucura ;
n-am sangele rece al observatorului indifferent . ( J. Renard )
A% a$es aceasta te%a & In'ri(irea )acienti$"r c# HDS & in catea
sec#nde * n# %+a% 'andit )rea %#$t .
Aceste catea sec#nde a# ,"st #$ti%e$e c$i)e din iata #n#i "%
care
s#,erea de -e%"ra'ie di'estia .
M+a i%)resi"nat )r",#nd .
Ii ster'ea% '#ra d#)a arsat#ra si %a )riea c# "c-ii ind#rerati !
aea ,acies#$ .sca$ciat . de d#rere .
N+a% sa #it nici"data acea )riire care! )arca! i%)$"ra a(#t"r!
%ai
aea cerea catea c$i)e.
Este in'r"/it"r sa )riesti #n "% c#% se s,arseste si sa n# )"ti
,ace ni%ic )entr# a+$ sa$a * de aceea d"rea% sa c#n"sc cat %ai
%#$te
des)re -e%"ra'ia di'estia.
Se pierd in viata ani , iar la moarte cersim o clipa ( N. Iorga .


0. DATE INTRODUCTIVE! ANATOMIA STOMACULUI
Hemoragia digestiva superioara (HDS) reprezinta pierderea de sange in lumenul
tractului gastrointestinal, cu localizare intre esofagul superior si ligamentul lui Treitz
(numit si muschi suspensor al duodenului) Debutul si severitatea pot varia intre pierderea
de sange cronica intermitenta, de mica intensitate, cu e!presie oculta " dar cu modificari
pe hemograma si pe sideremie, pana la pierderea masiva cu hematemeza, melena si soc
hipovolemic # hemoragie digestiva acuta este considerata semnificativa atunci cand
valoarea hemoglobinei scade cu minimum $ g%dl
Hemoragiile digestive superioare sunt responsabile de o mortalitate si o
morbiditate importante

Incidenta lor este de &'' ( &)' la &''''' de locuitori
*&+
(multe
nu sunt diagnosticate deoarece se produc la domiciliu) $%, apar la persoane de peste -'
de ani, segment care prezinta mortalitate prin HDS de $'"$).
*$+

/nii autori considera ca 0I1S sunt responsabile de peste 2'. din HDS
3ortalitatea generala pentru HDS este intre )"&$ .
*&,,+
, o contributie importanta la
mentinerea acestui nivel apropiat de cel din urma cu )' de ani avand cresterea duratei
vietii si a consumului de 0I1S la varste inaintate
4a 2'. din pacienti hemoragia se autolimiteaza, la ceilalti $'. sangerarea este
continua sau pacientul resangereaza " la acestia mortalitatea este de ,'"5'.
*$,5+
Datorita
mi6loacelor diagnostice si terapeutice moderne, interventiile chirurgicale la nivelul
tractului digestiv superior pentru oprirea unei hemoragii sunt mai rare, cu toate acestea
procentul celor operati nu scade sub &)" ,'.
*5+

Din momentul prezentarii pacientului cu HDS la medic, trebuie avut in vedere
urmatorul protocol de investigare si tratament :
a) Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva.
b) Evaluarea intensitatii hemoragiei (aprecierea gravitatii).
c) Etapa de reanimare (este concomitenta cu a si b).
d) precierea regiunii din care bolnavul sangerea!a precum si a cau!ei cele mai
probabile.
e) precierea persistentei sau nu a hemoragiei.
f) Etapa de diagnostic endoscopic eventual folosirea si a altor metode imagistice.
g) Etapa de tratament
endoscopic
medical
chirurgical.
h) "rmarirea evolutiei post terapeutice si eventual tratamentul resangerarii.
Pentru diagnosticarea unei hemoragii digestive vor fi necesare cunostinte despre
manifestarile clinice ale acesteia, cat si despre entitatile care o pot genera sau 7 mima 8
# hemoragie digestiva superioara poate avea etiologii diverse, care sunt utile de
cunoscut pentru diferentierea HDS gastrice de alte HDS9

) #e!iuni ulceroase$ ero!ive si inflamatorii :
ulcerul esofagian
ulcerul gastric
ulcerul duodenal % inclusiv in sindromul :ollinger ";llison
ulcerul de stress
esofagitele % < hernia hiatala
gastroduodenitele eroziv " hemoragice
leziunile caustice
=ntre agentii care sunt implicati in producerea acestor leziuni sunt de mentionat9
" agenti infectiosi 9 " Helicobacter p>lori
" ?>tomegalovirus
" Herpes simple!
" medicamente 9 " aspirina si alte 0I1S
" tetraciclina % chinidina % clorura de potasiu " ce pot
determina @pill " induced ulcerA
" anticoagulante
%) #e!iuni traumatice :
Sindromul 3allor> Beiss
?orpii straini
Traumatismele abdominale cu interesarea stomacului
&) #e!iuni vasculare :
varice
malformatiile arteriovenoase si sindromul Cendu"#sler
ectazia vasculara gastrica atrala " Batermelon stomach
gastropatia portal hipertensiva
fistula aorto"enterica
telangiectazia indusa de iradiere
') (umori :
+ benigne :
leiomiomul
lipomul
polipii
+ maligne :
adenocarcinomul
limfomul
leiomiosarcomul
sarcomul Daposi
carcinoidul
melanomul
tumorile metastatice
E) &au!e datorate ane)elor tubului digestiv :
hemobilia
hemosucul pancreatic
*) &au!e e)tradigestive (afectiuni hematologice si sistemice):
Policitemia vera
4eucemii acute
4imfoame maligne
0nemia piernicioasa
Purpura trombocitopenica idiopatica
Purpura Henoch ( SchEnlein
Foala von Billebrand
Trombastenia Glanzman
Hemofilia 0 si F
Hipotrombinemia
Gibrinogenopenia
0miloidoza
3ielomul multiplu
Sarcoidoza
Periarterita nodoasa
Insuficienta renala cu uremie
Infectii grave (malaria, febra galbena, febra recurenta, holera, antra!ul)
Insuficienta cardiaca
/nele parazitoze
+) &au!e iatrogene:
/tilizarea 0I1S (nesupravegheat) in tratamentul bolilor reumatice si
cardiace
3anevrele endoscopice 9 biopsii, e!tragere de corpi straini,
gastrostomie endoscopicaH agentii sclerozanti caustici utilitati in tratamentul
varicelor gastro"esofagiene
Postoperator din transa de rezectie gastrica, dupa vagotomie selectiva,
dupa hemostaza in situ a ulcerului, dupa gastrotomie e!ploratorie, ulcerul acut
postoperator
Dupa banding gastric pentru obezitatea morbida prin eroziunea
peretelui gastric de catre proteza din material plastic
Dintre toate cele enumerate mai sus, ca#/e$e ce$e %ai ,recente de HDS s#nt:
11 U$cer#$ 'astr"d#"dena$ ))"-'.
21 Varice$e 'astr"+es",a'iene &).
31 An'i"a%e$e & AVM (malformatii arterio"venoase) -.
41 Sindr"%#$ Ma$$"r5 6eiss ).
71 T#%"ri
5.
81 Es"'astr"d#"denita er"/i+-e%"ra'ica 5.
91 Le/i#nea Die#$a,"5 &.
S(,-&"# & S"RS 'E .'S
Stomacul este o sursa importanta de HDS (ulcerul gastric, gastritele erozive sau
gastritele 3enetrier, tumorile benigne sau maligne, varicele gastrice, sindromul 3allor>
( Beiss) Procedurile chirurgicale sunt conditionate de vascularizatia si inervatia
acestuia 9
Vasc#$ari/atia arteria$a a stomacului are ca surse principale ramurile
trunchiului celiac9 artera hepatica, artera splenica si artera gastrica stanga Camuri ale lor
se anastomozeaza si formeza cele doua arcade arteriale dispuse de"a lungul celor doua
curburi ale stomacului
Din artera hepatica se desprind artera gastrica dreapta " care are traiect antero"
superior de pilor si apoi ascendent pe mica curbura ( si artera gastro"duodenala ce trece
posterior de pilor si emite artera gastro"epiplooica dreapta care strabate ligamentul
gastro"colic si are traiect ascendent pe marea curbura
0rtera splenica da nastere arterei gastro"epiplooice stangi " care abordeaza
marea curbura la nivelul 6onctiunii &%, pro!imale cu $%, distale (reper anatomic in
gastrectomia $%,) " si arterelor gastrice scurte care strabat ligamentul gastro"lienal si iriga
forni!ul
0rtera gastrica stanga, de calibru superior celei drepte, urca prin ligamentul
gastro"pancreatic, a6unge in regiunea subcardiala unde descrie o crosa si abordeaza mica
curbura luand un traiect descendent Da ramuri pentru 6onctiunea eso"gastrica si destul de
frecvent si o ramura pentru lobul stang hepatic (uneori unica sursa arteriala a acestuia) (
artera hepatica stanga
Se formeaza astfel9
" arcul arterial al micii curburi, rezultat prin anastomozarea arterelor
gastrice stanga si dreaptaH
" arcul arterial al marii curburi format prin anastomozarea arterelor gastro"
epiplooice stanga si dreapta 0cest arc arterial se gaseste relativ la distanta de marea
curbura, in grosimea ligamentului gastro"colic, trimitand catre aceasta ramuri gastrice
Din aceste arcade anastomotice pornesc numeroase ramuri anterioare si
posterioare dar si ramuri mai mici pentru zonele subiacente insertiei epiplooanelor
?a surse secundare arteriale, stomacul primeste sange si din artera diafragmatica
inferioara cu origine in aorta, artera cardio"tuberozitara (polul superior)H artera
pancreatico"duodenala inferioara ramura a arterei mezenterice superioare, artera
supraduodenala ramura a arterei hepatice, artera pancreatico"duodenala superioara si
artera retro"duodenala ramuri ale arterei gastro"duodenale (regiunea antro"pilorica)
0ceste ramuri, initial subseroase, strabat tunica musculara si formeaza o prima
retea submucoasa, dar in final, vasele se distribuie diferitelor straturi ale peretelui gastric,
formand ple!urile subseros, intramuscular si submucos cu multiple cone!iuni intre ele
Din reteaua submucoasa pleaca ramuri fine ce alcatuiesc ple!uri capilare abundente in
6urul glandelor si catre suprafata mucoasei
=n zona micii curburi, in schimb, ple!ul submucos este mai slab reprezentat si
retelele capilare din mucoasa au ca sursa ramuri directe din ple!ul subseros care strabat
musculara si submucoasa ( ceea ce inseamna o mai slaba compensare din teritoriile
vecine in cazul unui flu! scazut De asemenea, la nivelul curburilor gastrice se gasesc
numeroase anastomoze arterio"venoase 0stfel se e!plica predilectia ulceratiilor pentru
mica curbura
3icrovascularizatia gastrica este foarte abundenta si relativ comple!a, fiind
formata din9
" vasele de rezistenta precapilare care constituie principalii determinanti ai
flu!ului intr"o anumita regiune, fiind influentati de controlul local neurohormonal sau de
cel la distantaH
" sfincterul precapilar " o sectiune specializata a celor mai mici vase
precapilare de rezistenta si care controleaza numarul de capilare deschise periferiei
intr"un anumit momentH
" vasele de schimb ce corespund capilarelor si prin al caror endoteliu se
produce intregul schimb important de substantaH
" vasele de rezistenta postcapilare care constituie numai o mica parte din
rezistenta totala la flu! intr"un pat vascular, la stomac fiind de importanta ma6oraH
" vasele de capacitanta, compuse din compartimentul venos care se
suprapun anatomic vaselor capilareH
(adaptare dupa !. Netter
Vene$e st"%ac#$#i corespund, in general, arterelor ;le se formeaza din vasele
postcapilare din mucoasa, strabat grosimea peretilor gastrici, se aduna in subseroasa si se
varsa apoi in trunchiurile colectoare 0cestea sunt dispuse de"a lungul celor doua curburi,
alaturi de arcurile arteriale, si se varsa in vena porta (fie direct, fie in afluentii ei) Ienele
gastrice, dreapta si stanga se varsa direct in trunchiul venei porteH vena gastro"epiplooica
dreapta se varsa in vena mezenterica superioara, iar vena gastro"epiplooica stanga si
venele gastrice scurte sunt tributare venei lienale
=n teritoriul 6onctiunii eso"gastrice se realizeaza o anastomoza, importanta
clinic, intre vasele esofagiene " teritoriul cav superior " si afluentii gastricei stangi "
teritoriul port 4a nivelul fetei posterioare a forni!ului gastric se realizeaza o alta
anastomoza porto"cava (sistemul venelor subperitoneale Cetzius )
(adaptare dupa !. Netter
Li%,atice$e prezinta o deosebit de mare importanta data fiind diseminarea cu
predominenta pe cai limfatice a cancerului gastric, neputand fiind negli6ata nici difuzarea
pe cale sanguina ;le iau nastere din doua retele larg anastomozate9 una mucoasa, alta
musculara Ceteaua musculara si submucoasa a stomacului comunica direct cu cea a
esofagului, fapt care e!plica e!tinderea neoplasmului la esofag si chiar la ganglionii
mediastinali
0mbele retele conflueaza intr"o retea subperitoneala din care pornesc vase
aferente 0cestea se vor indrepta intr"o serie de grupuri de noduri limfatice a caror
topografie este de cea mai mare valoare chirurgicala
Se disting patru zone de drena6 limfatic 9
:ona I ( regiunea superioara a micii curburi care dreneaza in ganglionii din
6urul arterei gastrice stangi
:ona II ( regiunea distala, antrala a micii curburi care dreneaza in ganglionii
suprapilorici
:ona III ( portiunea pro!imala a marii curburi care dreneaza in ganglionii din
6urul arterei gastro"epiploice stangi
:ona II ( regiunea antrala a marii curburi care dreneaza limfa in ganglionii
gastro"epiploici drepti si cei subpilorici
Din aceste zone, limfa este colectata de catre &- statii ganglionare descrise de
Societatea Japoneza de ?ercetare a ?ancerului Gastric care se grupeaza in ,
compartimente 9
" ganglionii marii si micii curburi (statiile &"-)
" ganglionii trunchiului celiac, pediculilor hepatic si splenic (statiile K"&&)
" ganglionii paraaortici si mezenteriali (statiile &$"&-) ( afectarea acestora
indica un prognostic slab deoarece nu sunt accesibili chirurgiei oncologice
(adaptare dupa !. Netter

Ineratia st"%ac#$#i. Stomacul prezinta inervatie autonoma, dubla 9 simpatica
si parasimpatica Inervatia simpatica provine in principal din ple!ul celiac prin ramurile
sale din 6urul arterelor gastrica si gastro"epiploica /nele ramuri din ple!ul hepatic au
traiect catre mica curbura intre foitele ligamentului hepatogastric Camuri din ple!ul
frenic stang inerveaza cardia Inconstant e!ista si ramuri din nervii splanhnici toracici
stangi si din trunchiurile simpatice toracice si lombare
Inervatia parasimpatica este realizata de nervii vagi 4a nivelul esofagului
abdominal acestia se prezinta ca trunchiuri nervoase ( aici se e!ecuta vagotomia
tronculara 1ervii vagi incep sa trimita ramuri incepand de la nivelul 6onctiunii eso"
gastrice
1ervul anterior provine predominant din vagul stang si cel posterior din vagul
drept 1ervul anterior trimite filamente catre cardia si apoi se ramifica in apropierea
e!tremitatii superioare a micii curburi in ramuri9
" o ramura hepatica ( cu traiect in pars condensa a micului epiploon catre
arborele biliar ( aceasta se pastreaza in cazul vagotomiei selective
" gastrice ( numar variabil, pentru suprafata anterioara a corpului si forni!ului
0cestea sunt sectionate electiv in vagotomia ultraselectiva 06unge in final sub forma
nervului antral anterior 4atar6et in regiunea antrala
" la nivelul antrului, fibrele terminale, care inerveaza musculatura antrala si
pilorica sunt denumite @in laba de gascaA
1ervul posterior da ramuri gastrice si celiace9
" ramura pentru ple!ul celiac " este pastrata in vagotomia selectiva
" -"K ramuri gastrice ( pentru suprafata posterioara a corpului si forni!ului
Sunt sectionate electiv in vagotomia ultraselectiva 1ervul se termina pe
fata posterioara a antrului gastric sub forma nervului antral posterior
4atar6et 1u a6unge sa dea ramuri pentru pilor
1ervii vagi sunt in principal senzitivi, dar au si o compomenta motorie cu rol in
secretia de pepsina si in motilitate Sistemul vegetativ simpatic gastric are rol vasomotor
pe vasele gastrice si rol senzorial visceral ( perceptia durerii gastrice 4a nivelul
suprafetelor gastrice, nervii vagi nu genereaza ple!uri, ci acestea se gasesc in submucoasa
(3eissner) si intre straturile muscularei e!terne (0uerbach ( cu un numar mai mare de
neuroni) ( componenta intrinseca a inervatiei, sistemul autonom responsabil de
persistenta functiilor motorie si secretorie dupa
indepartarea componentei e!trinseci


&. &"/E 'E .'S +S(R0&E
"#&ER"# 1E1(0&
& Faza ulcerului
$ 3arginea ulcerului

Termenul de 7 ulcer peptic 8 include pe langa ulcerul gastric 7 clasic 8, 7 tipic 8, si
ulcerele asociate cu stress"ul sau cu consunul de medicamente (aspirina si alte 0I1S), si
ulcerul asociat sindromului :ollinger ( ;llison, determinat de tumori secretante de
gastrina localizate in pancreas sau duoden Hemoragia digestiva in cadrul bolii ulceroase
reprezinta cca -'. din HDS (alte date intre ,'")'.) si apare la cca $). din cazuri (mai
frecvent decat perforatia gastrica) Cata mortalitatii este de &'" ,'. =n patogeneza
ulcerului hemoragic aspirina si 0I1S au un rol foarte importantH de asemenea infectia cu
H P>lori este implicata atat pentru puseul recent cat si pentru recidiva hemoragica (HP
este un factor de risc important si pentru cancerul gastric si anumite tipuri de limfom
gastric)
Helicobacter P>lori si actiunea sa asupra mucoasei gastrice 9
Helicobacter P>lori este un bacil Gram negativ, spiralat, microaerofilic ce
cauzeaza invariabil gastrita cronica activa 0cesta nu invadeaza mucoasa gastrica ci isi
e!ercita efectele plasandu"se catre suprafata apicala a celulelor epiteliale /reaza produsa
de acesta catalizeaza hidroliza ureei in amoniac si dio!id de carbon /reaza este necesara
pentru colonizarea gastrica, putand prote6a bacteria de efectul acidului gastric, ce previne
in general colonizarea stomacului cu microorganisme 4ezarea mucoasei epiteliale poate
fi indusa de catre ionii de hidro!id rezultati din reactia apei cu amoniacul HP are si un
efect proinflamator prin atragerea locala de polimorfonucleare si monocite si stimularea
acestora si prin secretia factorului activator al trombocitelor HP produce si supero!izi, I4
&, T1G, proteaze si fosfolipaze ce degradeaza stratul de mucus, si o adezina cu a6utorul
careia se fi!eaza de celulele epiteliale gastrice
;fectele proteolitice ale pepsinei si proprietatile corozive ale acidului gastric
contribuie si ele la alterarea echilibrului dintre factorii agresivi pentru mucoasa gastrica si
cei protectori (secretia de mucus si bicarbonat, turn " over "ul crescut al celulelor,
microcirculatia gastrica ( toate acestea influentate de prostaglandine), desi s"a constatat
ca pacientii cu ulcer gastric tind sa aiba o secretie acida normala sau usor diminuata fata
de subiectii sanatosi
?a localizare, ulcerul gastric se gaseste cu predilectie pe mica curbura si imediat
distal de 6onctiunea mucoasei antrale cu mucoasa secretanta de acid a corpului gastric
0pare foarte rar la nivelul fundului stomacului /lcerele sunt de obicei acompaniate de
gastrita atrofica antrala, dar aceasta este absenta in ulcerele asociate ingestiei de aspirina
sau alte 0I1S
Hemoragia este o complicatie comuna a ulcerului gastric si apare in circa $) .
din cazuri, fiind mai frecventa decat perforatia gastrica
Sangerarea macroscopica in ulcer apare daca este erodat un vas arterial de peste
'& mm /lcere cu cel mai mare potential hemoragic sunt cele gastrice pe mica curbura
(datorita pro!imitatii cu ramuri mari din artera gastrica stanga) Iasele implicate pot fi
localizate in mucoasa, submucoasa sau in seroasa (scleroterapia acestora din urma se
poate solda cu perforatii)
=n ceea ce priveste tabloul clinic, doar ,'"5'. din pacienti au antecedente
ulceroase ;!ista frecvente situatii cand ulcerul sangereaza pe un fond de boala silentios
mai ales in ceea ce priveste durerea (terapia cu 0I1S poate
combate eficace durerea)
"#&ER"# 'E S(RESS are mecanisme de producere
incomplet elucidateH ca si in celelalte ulcere efectul
hipercortizolemiei nu este doveditH sunt implicate hipersecretia
acida, ischemia mucoasei si alterarea calitatii stratului de mucus Se pare ca lipsa
alimentatiei enterale la pacientii tarati este un factor importantH mecanismul este lipsa
perfuziei splanhnice care determina o scadere a epitelizarii digestive si a secretiei de
mucus (modalitatea cea mai eficienta de a deriva sange catre tubul digestiv este
alimentatia enterala) Se diagnosticheaza atunci cand apare hematemeza pe tub
nazogastric la un pacient in sectia de terapie intensiva si cand e!ista afectari grave
sistemice ( insuficienta multipla de organ, sepsis, trauma (inclusiv trauma operatorie),
arsuri intinse, intubatie prelungita Giind in stare grava, eventual intubati, pacientii nu pot
relata simptome Se pot constata hematemeza, melena cu agravarea starii generale si
scaderea hematocritului Singura metoda care pune diagnosticul de certitudine este
endoscopia digestiva superioara
"#&ERE#E 02'"SE 'E -E'0&-E2(E - frecvent la pacientii cu stricturi
sau tulburari de motilitate " e! scleroderma, stenoze de alte cauze etc
0I1S% aspirina
Steroizii (efect controversatH se considera ca ar scadea capacitatea de aparare a
mucoasei la factori agresivi)
0nticoagulantele " determina sangerare in special pe leziuni pree!istente
nesangerande
@pill induced ulcersA " prin efect mecanic


+S(R0( .E-,R+0&
;ste caracterizata de hemoragii subepiteliale difuze la care se pot adauga eroziuni ale
mucoasei, cel mai frecvent cauzate de etanol si acidul acetil"salicilic Statisticile atribuie
o letalitate de $K " )'., cand nivelul hemoglobinei scade sub 2. in gastritele acute
medicamentoase complicate prin hemoragii


-#'0 .01ER(R,*0& -E2E(R0ER
3aladia 3enetrier este o forma de gastrita hipertrofica caracterizata prin hipertrofia
giganta a pliurilor gastrice asociata cu aciditate crescuta, normala sau scazuta si cu
pierdere e!cesiva de proteine dinspre mucoasa ingrosata catre lumen, cu hipoproteinemie
consecutiva ;tiologia ar putea implica o e!presie alterata a TGGa. 3anifestarile clinice
includ9 edeme, diaree, anore!ie, pierdere in greutate si eritem cutanat Poate apare
pierdere cronica de sange Pliurile hipertrofice se prezinta pe radiografii ca defecte de
umplere, si pot fi confundate cu carcinomul /nele cazuri evolueaza natural catre gastrita
atrofica 4a copii afectiunea este tipic autolimitata si benigna 4a adulti e!ista riscul
aparitiei adenocarcinomului




#E/0"2E -##,R3 - 4E0SS
Ceprezinta fisurari longitudinale sau elipsoidale ale mucoasei esofagului inferior la
6onctiunea gastro"esofagiana care apar clasic ca hematemeza dupa un efort de voma, mai
frecvent la barbatii adulti care au baut alcool " desi uneori acest antecedent lipseste (in
)'. din cazuri anamneza este atipica) Se remarca absenta altor simptome sau semne
Sangerarea apare atunci cand plesnitura prinde ple!ul esofagian venos subiacent sau
arterial Pacientii cu HTP dezvolta
3allor> Beiss mai severe decat
ceilalti 0pare mai frecvent dupa
consumul de alcool, chimioterapie, ingestie de medicamente Sunt responsabile de &).
din totalul HDS # complicatie o poate reprezenta sindromul Foerhaave (ruptura
esofagiana) ;!ista riscul de resangerare
#E/0"2E '0E"#*,3 (#')
4D este un vas dilatat, aberant, situat submucosal, care erodeaza epiteliul si a6unge la
suprafataH cauza este necunoscuta dar este implicata ischemia cu subtierea mucoaseiH
poate apare nu numai la nivelul stomacului ci oriunde in tubul digestivH are ca element
definitoriu HDS masiva cu multe endoscopii efectuate fara diagnostic 4a endoscopie se
observa un vas vizibil, fara ulcer, care sangereaza activ sau nu Daca nu sangereaza este
bine ca diagnosticul de vas sa fie confirmat ecoendoscopic Hemoragia din 4D este
uneori autolimitata desi uzual este recurenta si masiva Diagnosticul se face endoscopic
in sangerare activa care arata o pompare arteriala dintr"un punct fara ulcer 4eziunea este
mai frecvent localizata in stomacul vertical pe mica curbura De
multe ori leziunea este subdiagnosticata, fapt care creste evident
mortalitateaH bolnavul poate a6unge pe masa de operatie fara un
diagnostic corectH si intraoperator diagnosticul este de multe ori
dificil de pusH chirurgul poate recurge la operatia clasica de
rezectie $%, a stomacului lasand pe loc leziunea sangeranda care
este situata frecvent in portiunea verticala a stomacului, situatie in
care mortalitatea creste vertiginos
5R0&E#E +S(R0&E
Gactorii care precipita sangerarea nu sunt cunoscuti ;a se opreste spontan la peste )'.
4a cei la care continua sangerarea, mortalitatea este de 2'.H chiar si cu scleroterapie
supravietuirea pe termen lung nu este mult ameliorata Trebuie avut in vedere ca la o
ciroza e!ista multe cauze ce pot produce o HDSH ca urmare ;DS diagnostica este
decisiva Iaricele apar ca urmare a prezentei hipertensiunii portale definita ca o presiune
peste &' mmHg sau &5 cm apaH cand presiunea depaseste &$ mmHg pacientii dezvolta
risc de de sangerare variceala dar relatia presiune " sangerare nu este lineara Dilatatiile
varicoase gastrice sunt dispuse in stomacul superior, la nivel subcardial si forni! unde
varicele apar dispuse longitudinal, situate intre lamina propria si submucoasa, cu drena6
in vena gastrica stangaH coe!ista frecvent cu cele din esofagul inferior (varice pot apare
oriunde in tubul digestiv) ?ea mai frecventa cauza este ciroza hepatica dar si altele pot fi
implicate de e!emplu tromboza de splenica sau porta, care in mod specific dau varice
gastrice izolate Iarice gastrice secundare pot apare dupa scleroterapia celor esofagiene
Ciscul de sangerare al varicelor este dat de marimea lor, presiunea in varice, clasa
?HI4D a cirozei (a se vedea tabelul de mai 6os), prezenta pe varice a spoturilor sau a
desenului reticular
&lasificarea &.0#' a ciro!ei hepatice :
C$asa A 0
Prognostic Fun 3oderat
Filirubina serica ( mg%&'' ml ) Sub $ $",
0lbumina serica ( g%&'' ml ) Peste ,,) ,",,)
0scita 0bsenta /sor controlabila
;ncefalopatie 0bsenta 3inima
Starea de nutritie ;!celenta Funa
+S(R,1(0 1,R(# .01ER(E2S05
1umita si gastropatia congestiva, are un aspect endoscopic particular cu un pattern
reticular fin care delimiteaza arii violacei"roz de mucoasaH histologic este un edem cu o
dilatatie importanta veno"capilaraH mucoasa este friabila si sangerarea se produce prin
0"$i ":str#ctie
intra-e)atice
?iroza (alcoolica, posthepatitica), ciroza biliara (primara si
secundara), ciroza to!ica (medicamentoasa, hepatoto!ica), ciroza
metabolica (genetica), boala Bilson, hemocromatoza,
galactozemia, ciroza dupa b>"pass intestinal, alte forme de ciroza
(criptogenetica, congestiva), hepatita alcoolica, neoplasmul
hepatic, schistosomiaza, boli venoocluzive, fibroza hepatica
congenitala, scleroza hepatoporta
0"$i ":str#ctie
e;tra-e)atice
"loca# pre$epatic
forma splenica " stenoza si tromboza vaselor splenice
forma portala9
" tronculara " stenoza venei porte sau sindromul ?ruveilhier
" Faumgarten, care reprezinta tromboza intrahepatica a venei porte
% radiculara " obstacol la nivelul venelor mezenterice
"loca# post$epatic9 sindrom Fudd"?hiari (tromboza venelor
suprahepatice), cu splenomegalie, circulatie colaterala toraco"
abdominala si ascita Iaricele esofagiene sunt mai accentuate in
bloca6ele prehepatice forma splenica, portala tronculara cat si in
bloca6ele intrahepatice =n ciroza se adauga tulburarile de
coagulare
<$#; )"rta$ e;cesi
fistula arterio"venoasa intre artera hepatica si vena porta
fistula arterio"venoasa intre artera si vena splenica
ruptura vaselor ectaticeH 1u e!ista corelatii intre gradul HTP si al GPHH scleroterapia
agraveaza dubitabil GPH
Dupa cum se observa, hipertensiunea portala are un rol important in aparitia HDS
gastrice ;a apare nu numai in cadrul cirozei hepatice, ci si in cadrul altor afectiuni, de
aceea sunt importante de cunoscut cauzele hipertensiunii portale, in functie de locul
obstacolului 9
=n cadrul cirozei hepatice, la aparitia sangerarii contribuie, pe langa e!istenta
varicelor sau a gastropatiei portal hipertensive, si tulburarile de hemostaza datorate pe de
o parte scaderii concentratiei factorilor coagularii secundar distructiei hepatice si
malabsorbtiei vitaminei D si pe de alta parte scaderii numarului trombocitelor consecutiv
hipersplenismului (deprimarea coagularii celulare si umorale) HDS din cadrul cirozei
reprezinta un factor precipitant al encefalopatiei hepatice
2+0,'0S1#/0
=n contrast cu angioamele colonice a caror provenienta pare sa fie prin mecanism
obstructiv venos, cauza angiodisplaziilor in tubul digestiv superior nu este cunoscuta
Sinonime ( 0I3 (arterio"venous
malformations), telangiectazia, vascular ectazia
0I3 sunt responsabile de ,"K. din
cauzele de HDS
Elemente esentiale de diagnostic &
" HDS acute sau recurente
" istorie lunga de sangerari care au
necesitat transfuzie
" multe endoscopii nondiagnostice facute anterior
" anemie prin deficit de fier si teste pozitive de sangerare in scaun
" boli asociate " insuficienta renala cronica % boala von Billebrand, stenoza
aortica, ciroza, boli pulmonare
Sangerarea este de obicei de mica intensitate si intermitenta, determinand
pozitivarea testelor pentru sangerare oculta
4(ER-E#,2 S(,-&. (ecta!ia vasculara gastrica antrala )
Ceprezinta benzi longitudinale de mucoasa eritematoasa care iradiaza din antru catre
pilorH benzile rosii sunt vase mucosale ectaziate si saculateH aspectul endoscopic este tipic
dar trebuie confirmat biopticH sangerarea este cronica, lenta, dar rareori poate fi masiva

1,#0100 +S(R0&0
Polipii gastrici reprezinta tumori benigne singulare sau multiple care apar mai ales odata
cu inaintarea in varsta ?ei localizati in stomacul distal cauzeaza mai frecvent simptome
#ricare ar fi circumstantele descoperirii polipilor, trebuie e!clusa malignitatea Polipii
gastrici se clasifica histologic in hiperplastici, adenomatosi si inflamatori ?ei
adenomatosi sunt mai importanti deoarece au potential malign 0cestia prezinta un a!
mai lung si au tendinta de aparitie la nivelul mucoasei atrofice, la pacientii cu anemie
piernicioasa ;!ista corelatie intre dimensiuni si incidenta cancerului Pacientii pot
prezenta anemie datorita atat pierderilor (cronice) de sange cat si datorita malabsorbtiei
fierului Polipii gastrici adenomatosi ar trebui biopsiati si e!cizati cu ansa pe cale
endoscopica Polipii maligni ar trebui tratati ca
si cancerul gastric prin rezectie chirurgicala
'05ER(0&"#00 +S(R0&0
Diverticulii gastrici sunt rari si de obicei
asimptomatici 3a6oritatea sunt diverticuli de
pulsiune formati doar din mucoasa si submucoasa, localizati pe mica curbura in
apropierea 6onctiunii esofago"gastrice ?ei din regiunea prepilorica de obicei poseda toate
straturile si dau mai des simptome ?omplicatiile sunt rare, dar pacientii pot prezenta
hemoragie sau diverticulita Pot fi descoperiti accidental pe radiografii gastro"intestinale,
unde pot fi confundati cu un ulcer gastric
%E/,R00
Fezoarii reprezinta concretiuni de materiale nedigerabile care se acumuleaza in stomac
Pot fi tricobezoari " compusi din fire de par, fitobezoari ( compusi din materii vegetale,
etc ;i sunt de obicei asociati cu simptome de obstructie la evacuarea gastrica, dar
ocazional, datorita presiunii e!ercitate de catre masa lor, pot crea ulceratii care pot
sangera (la acestia mortalitatea este de $' .) sau perfora
Statusul post"gastrectomie predispune la aparitia
bezoarilor datorita scaderii secretiei de pepsina si de acid,
dar si disparitiei functiei de triturare a antruluiH citricele
(continut crescut de celuloza) sunt implicate cel mai
adesea dar si e!ista si bezoari de ?andida 0lbicans
Tratamentul consta dupa caz in administrare de enzime
proteolitice (papaina), fragmentare mecanica cu a6utorul
endoscopului, sau chiar interventie chirurgicala
#E0,-0,-"# +S(R0&
Ceprezinta tumori ale musculaturii netede care sunt de obicei asimptomatice ?and ating
un diametru mai mare de 5 cm incep sa compromita vascularizatia epiteliului de la
suprafata lor 0ceasta duce la ulceratia si digestia proteolitica in interiorul tumorii, proces
care poate sa culmineze cu o hemoragie digestiva superioara masiva, care poate sa
necesite rezectia gastrica de urgenta pentru controlarea ei
.ER20 .0(#
Hernia hiatala poate fi cauza unor HDS e!teriorizate prin hematemeze si%sau
melene, avand cel mai frecvent ca punct de plecare leziunile de esofagita consecutive
reflu!ului gastroesofagian cronic benign 0lteori insa, ulceratia responsabila de HDS
poate fi situata pe stomac la nivelul coletului herniar, fapt pentru care am considerat
enumerarea intre cauzele de HDS gastrice 0cest tip de complicatii se intalneste la &&"
&,. din cazuri, fiind mai frecvent la herniile hiatale paraesofagiene, unde aparitia
hemoragiei si a anemiei secundare variaza intre ))"-'.



("-,R0#E -#0+2E +S(R0&E:

'E2,&R&02,-"# +S(R0&
Ceprezinta L). din tumorile maligne
gastrice, cu o repartitie pe se!e de $9&
barbati 9 femeiH apare rar sub varsta de
5' de ani Iarsta medie la care este
descoperit este de -, de ani 0limentatia saraca este un factor de risc, iar aportul de fructe
si legume proaspete este protector Iitamina ? si alti antio!idanti inhiba conversia
nitritilor in compusi mutageni ;!ista o crestere de - ori a riscului de cancer gastric in
populatia &''. infectata cu Helicobacter P>lori Gastrita cronica atrofica indusa de HP
este recunoscuta ca precursor al adenocarcinomului, dar nu influenteaza tipul histologic
Ciscul este proportional cu nivelurile serice ale anticorpilor anti"HP. Prognosticul este
mult influentat de gradul invaziei in perete si de prezenta si e!tinderea interesarii
ganglionilor limfatici
;!ista patru subdiviziuni ale cancerului gastric 9
& ?arcinomul cu localizare superficiala sau @cancerul gastric precoceA (&).)
este limitat la mucoasa si submucoasa 3etastaze sunt prezente in doar ,'. din cazuriH
dar chiar si atunci cand sunt prezente, prognosticul dupa gastrectomie este mult mai bun
decat pentru formele mai invazive =n Japonia, programele de screening au avut un atat de
mare succes incat cancerul gastric precoce reprezinta ,'. din cazurile chirurgicale, iar
ratele de supravietuire s"au imbunatatit corespunzator
$ ?arcinomul polipoid ($).) " mase relativ voluminoase protruzive in lumen,
care tind sa metastazeze tardiv Din punct de vedere histologic sunt bine diferentiate
, ?arcinomul ulcerativ ($).) " cuprinde toate straturile stomacului, prezinta
margini prost delimitate in contrast cu ulcerul benign Poate afecta si organe din
vecinatate
5 4inita plastica sau schirul gastric (&'.) ( cuprinde toate straturile peretelui cu
o afectare importanta a tesutului con6unctiv incat stomacul nu se mai destinde nici macar
atunci cand se introduce aer la gastroscopie iar diagnosticul histologic poate fi
neconcludent la biopsie, afectiunea fiind denumita @stomac in tub de sticlaA Din punct de
vedere histologic este intotdeauna nediferentiat Se e!tinde rapid si are un prognostic
foarte rezervat
0denocarcinoamele gastrice pot fi clasificate si in functie de gradul de
diferentiere al celulelorH in general, invazivitatea se coreleaza cu lipsa diferentierii /nele
tumori la e!amenul histo"patologic prezinta in 6ur o reactie celulara inflamatorie, ceea ce
indica un prognostic bun
Tumorile care formeaza structuri glandulare (tipul intestinal) au un prognostic
ceva mai bun decat cele de tip difuz, care frecvent asociaza o componenta stromala
importanta Tipul celular in inel cu pecete, care in prezent reprezinta o treime din totalul
cancerelor gastrice, este determinat de secretia intracelulara de mucine, apare mai
frecvent pe stomacul distal, si este asociat cu linita plastica
;!tensia cancerului gastric se produce pe cale directa, si pe cai limfatice,
sanguine si peritoneale Trei sferturi din pacienti au de6a metastaze in momentul
diagnosticului ;!tensia locala se realizeaza mai ales pro!imal
;ste foarte importanta depistarea in stadiul de cancer gastric precoce, definit ca
leziune primara limitata la mucoasa sau submucoasa, de tip protruziv (tip I), elevat (II 0),
plat (II F), subdenivelat (II ?), e!cavat (III)H cu sau fara metastaze ganglionare limfatice,
care este asociat cu un prognostic foarte bun dupa rezectie (LL. la ) ani cand este limitat
la mucoasa, L'. cand este limitat la submucoasa si K'. cand sunt interesati ganglionii
limfatici) Cecurenta sistemica este strans corelata cu afectarea nodulilor limfatici
As)ecte de cancer 'astric )rec"ce de ti) I! II A si II C

5'. din tumori se gasesc in antru, predominant pe mica curburaH ,'. in corp si
forni!, $). la nivelul cardiei iar ). implica intregul organ /lcerele benigne sunt mult
mai putin frecvente decat cele maligne la nivelul marii curburi si al cardiei, de aceea
aceste localizari trebuie sa ridice suspiciunea de malignitate
Testele de depistare in scaun a sangerarilor oculte sunt pozitive la 6umatate din
pacienti, melena este observata mai rar 0nemia este prezenta la 5'. din pacienti
0ntigenul carcino"embrionar (?;0) prezinta niveluri ridicate in -' . din cazuri,
indicand de obicei invazivitate marcata Datorita incertitudinii pe care o genereaza uneori
aspectul radiologic al ulcerelor, malignitatea ar trebui investigata prin endoscopia si
biopsia tuturor ulcerelor gastrice in momentul diagnosticarii lor (minim - biopsii pentru
acuratete)
#0-*,-"# +S(R0&
4imfomul este al doilea tip de tumora gastrica ca frecventa, dar reprezinta doar
$. din total 0proape in totalitate este vorba de limfoame non"HodMin care sunt numite
limfoame 304T (mucosa"associated l>mphoid tissue) cu celule F 0pro!imativ $'.
din pacienti mai prezinta un al doilea cancer primar intr"un alt organ Simptomatologia
este asemanatoare cu a carcinomului 9 durere epigastrica si pierdere in greutate
Simptomele sunt blande in comparatie cu masa tumorala =n mod caracteristic, in
momentul descoperirii, tumora are de6a dimensiuni considerabile, putand fi interpretata in
lipsa biopsiei si a citologiei e!foliative cu un carcinom inoperabil Stadializarea
preoperatorie ar trebui sa includa pe langa ?T si biopsia de maduva osoasa Hemoragia
apare rareori

#E0,-0,SR&,-"#
0re originea in musculatura neteda si este cea mai rara dintre afectiunile gastrice
maligne De obicei au dimensiuni mari in momentul prezentarii datorita dezvoltarii in
afara lumenului gastric si elementul care genereaza investigatii este hemoragia aparuta in
urma leziunilor epiteliului de suprafata sau ca o consecinta a malnutritiei secundare
compromiterii capacitatii gastrice
3. PARTE GENERALA

A1 MANI<ESTAREA CLINICA A HDS GASTRICE*
01 ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DI<ERENTIAL
3anifestarile unei hemoragii digestive sunt date in principal de urmarile
pierderii de sange, dar pentru un diagnostic complet trebuie evaluate si semnele ( acute
sau cronice ( ale afectiunilor subiacente, iar pentru diagnosticul diferential trebuie
evaluate si posibilele conditii care pot genera semne si simptome similare (de e!emplu
hemoptizia, epista!isul, consumul de coloranti alimentari) =n plus, in ceea ce priveste
hemoragiile de origine gastrica, acestea trebuie deosebite de hemoragiile digestive
superioare cu alte localizari (esofagiene, duodenale, etc)
3anifestarile clinice datorate pierderii de sange depind de 9
" cantitatea de sange pierdut
" ritmul sangerarii (&)'' ml pierduti rapid ( poate fi fatal)
" continuarea sangerarii sau recidiva ei
" nivelul anterior al hemoglobinei sanguine
" starea aparatului cardiovascular si bolile asociate
3anifestarile cardinale datorate localizarii digestive (gastrice) a hemoragiei
sunt9
.emateme!a " este eliminarea prin varsatura de sange rosu sau digerat prin
actiune clorhidropeptica care ii da aspectul de @zat de cafeaA (culoarea se datoreste
hematinei produsa prin digestia sub actiunea acidului clorhidric a hemoglobinei) 0pare
daca in stomac e!ista la un moment dat o cantitate de sange N $'' ml care prin iritatie sa
duca la declansarea refle!ului de voma Hematemeza apare numai in sangerarile
supra6e6unale, amplitudinea ei fiind dependenta de cantitatea si viteza de sangerare in
tubul digestivH ea este urmata de aparitia de scaune melenice Pentru aparitia aspectului
de @zat de cafeaA este necesar ca sangele sa stagneze cateva ore in stomac 0spectul de
sange proaspat sugereaza o sangerare importanta si rapida
-elena ( inseamna un scaun negru moale, lucios si urat mirositor ?aracterele
melenei depind si ele de cantitatea si intensitatea hemoragiei 3elena inseamna pierderea
acuta a cel putin -'"2' ml de sange din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin
2 ore ?u cat scaunul melenic este mai moale cu atat s"a pierdut mai mult sange =nca ,"5
zile dupa incetarea hemoragiei pacientul mai prezinta scaune melenice, asa zisa @coada a
meleneiA Prin urmare prezenta melenei nu inseamna neaparat sangerare activa
'ectoragia " este de fapt eliminarea de sange de cauza rectala, dar de multe ori
sunt denumite astfel toate eliminarile de sange (nedigerat) prin scaun, sediul sangerarii
putand avea localizari diverse de"a lungul tubului digestiv Termenul corect pentru
acestea din urma este de fapt acela de hematoche!ie. ?irca 2"&'. din sangerarile
e!primate rectal sunt hemoragii digestive superioare =n principiu pierderea rapida a unui
litru de sange in tubul digestiv superior (mai ales in conditiil eunui tranzit accelerat)
determina aparitia de sange rosu in scaun
Se poate cuantifica pierderea de sange9
& daca pacientul are T0 sub L' mmHg, nu tolereaza ortostatismul, este
tahicardic peste &&', cu tegumente reci, umede, cianotice " atunci este posibil sa fi
pierdut pana la )'. sangeH
( daca T0 poate fi masurata cu trunchiul in pozitie ortostatica dar scade sub L'
mmHg in aceasta pozitie (dupa ce in clinostatism a fost normala) inseamna ca a pierdut
intre $)")'. din volumul sanguinH
) daca T0 scade cu mai mult de &' mmHg in ortostatism si pulsul trece de &$'
a pierdut cca $'"$). Desigur aceste valori sunt o medie, la pacientul varstnic valorile
difera fata de cel tanar
=n principiu 5'' " )'' ml de sange nu provoaca simptomeH in e!trema cealalta la
peste &)'' ml poate apare soc hipovolemic H sangerarile peste $''' ml pot determina
chiar moarteaH in cazuri foarte rare moartea poate apare fara e!teriorizarea sangerarii
atunci cand sangerarea este foarte intensa =n mod evident tabloul clinic este foarte diferit
in functie de severitatea sangerarii 4eziunile 3allor>"Beiss ale mucoasei gastrice si
leziunea Dieulafo> sunt caracterizate de hemoragia masiva 1eoplasmele gastrice pot
produce hemoragie cronica de intensitate medie, iar boala ulceroasa si gastrita "
hemoragii de intensitate variabila
De:#t#$ -e%"ra'iei & )"ate ,i dra%atic! c# -e%ate%e/a sa# %e$ena sa#
insidi"s! c# ane%ie -i)"cr"%a! %icr"citara. Mani,estari$e )ierderii ac#te de san'e
se dece$ea/a $a nie$#$ a)arat#$#i cardi"+asc#$ar & ta-icardie! -i)"tensi#ne!
"$i'#rie! c"$a)s! sa# )rin ins#,iciente asc#$are de "r'ane & cere:ra$e! %i"cardice!
intestin" + %e/enterice.
Pacientii se prezinta agitati, an!iosi, cu ameteli, slabiciune, senzatie de frig,
frisonete, transpiratii reci, palpitatii, dispneeH ei pot descrie ca au vomat sange rosu sau
@in zat de cafeaA sau ca au scaune negreH de asemenea este posibil ca o HDS intensa sa se
manifeste cu eliminarea de sange rosu sau doar partial digerat prin scaun " chiar fara
hematemeza Daca pierderea de sange este bine compensata pacientul poate reclama
paloarea si elimininarea de sange Daca compensarea este insuficienta bolnavul acuza
fatigabilitate, dispnee si se deplaseaza cu greutate insotit =n cazuri severe apare la camera
de garda ca neputand tolera ortostatismul
Ana%nestic trebuie aflat daca pacientul are o boala cunoscuta cu potential
hemoragic pentru tubul digestiv superior sau care sa agraveze evolutia unei HDS
(complicatiile si mortalitatea sunt influentate de insuficienta renala, ateroscleroza,
insuficienta cardiaca congestiva, afectiuni respiratorii cronice, boli de ficat pree!istente,
sau boli ale sistemului nervos central), eventualul tratament medicamentos pe care il
urmeaza (antiinflamatoriiH anticoagulanteH dar si beta"blocante, blocante ale canalelor de
calciu si antihipertensive, care interfera cu semnele fiziologice de hipovolemie) si care
este cantitatea apro!imativa de sange pierduta (prin varsatura sau scaun) =n principiu din
cauza subiectivismului e!agerat in aceste momente precum si a dificultatii de apreciere a
cantitatii, o evaluare pe aceste criterii este foarte dificilaH sunt unii pacienti care redau cu
e!actitate cantitatea de varsatura sanguinolenta datorita cunoasterii precise a volumului
recipientilor in care se produce varsatura 0precierea e!acta a sangelui pierdut este
oricum dificila si in aceasta situatie, deorece acesta se amesteca cu alimente, secretie
gastrica etc ?u toate acestea din anamneza se pot decela elemente de gravitate " spre
e!emplu pacienti care relateaza ca au varsat de mai multe ori cantitati mari de sange rosu
etc Sangerarea lenta sau intermitenta si care de multe ori nu are un sediu precis, numita
si @ocultaA nu e de obicei observata de pacienti, acestia prezentandu"se la medic pentru
semne secundare scaderii volumului sanguin, cum ar fi anemia sau fatigabilitatea
=n ulcerul gastroduodenal cronic sunt recunoscuti o serie de factori predispozanti
cum ar fi alcoolul, rezerpina, fenilbutazona, corticosteroizii, infectiile, stressul ?a si
factor declansant este unanim recunoscut efectul acidului acetilsalicilic
D#rerea e)i'astrica & in ulcerul gastric poate fi precipitata sau accentuata de
ingestia de alimente, iar ameliorarea sa dupa administrarea de antiacide sau ingestia de
alimente este mai putin frecventa comparativ cu pacientii cu ulcer doudenal Poate
comporta diagnostic diferential spre e!emplu si cu @pill induced esophageal ulcersA (
ulceratii ale esofagului inferior induse prin efectul mecanic al medicamentului si al
conditionarii lui " e!9 do!iciclina % tetraciclina % clindamicina % ?lorura de potasiu %
?hinidina % Gier tablete
Poate fi acompaniata de 'reata sau arsat#ri.
Desi hiperestezia epigastrica este o caracteristica a pacientilor cu ulcer peptic,
acest semn nu apare intotdeauna (0I1S o pot masca)
Sta:i$irea dia'n"stic#$#i de hemoragie digestiva poate fi facila daca pacientul
declara o hematemeza sau daca remarca prezenta franca a scaunului cu aspect melenic
;!ista situatii cand hemoragia este intensa, determina simptome si semne de anemie
acuta, dar nu e!ista suficient timp sa se e!teriorizeze pana in momentul consultului =n
anumite situatii chiar prezenta unei lipotimii prelungite, la care nu e!ista o e!plicatie,
trebuie sa ne faca sa ne gandim si la o HDS
?a antecedente9 hipotensiunea ortostatica sau sincopa indica o pierdere rapida si
importanta de sangeH dispepsia sugereaza un ulcer pepticH efortul de voma ( leziuni
3allor> Beiss, scaderea in greutate ( posibile malignitati
E$e%ente$e esentia$e care tre:#ie dece$ate s#nt caracteristici$e san'erarii!
de:#t#$ si d#rata san'erarii ="re$e sa# /i$e$e sc#rse )ana in %"%ent#$ )re/entarii $a
%edic1! si%)t"%e$e as"ciate! trata%ent#$ %edica%ent"s #r%at si antecedente$e
%edica$e se%ni,icatie.
La e;a%en#$ ,i/ic trebuie evaluate starea de constienta, frecventa respiratiilor,
paloarea (anemia acuta), pulsul, tensiunea arteriala (sunt palizi, transpirati, tahicardici,
hipotensivi ( verti6, lipotimiiH se poate a6unge chiar la colaps)
E;a%en#$ a:d"%ina$ trebuie sa cerceteze starea stomacului, dar si a ficatului
si splinei, prezenta ascitei, a circulatiei venoase superficiale
Pacientii cu hematemeza si ciroza hepatica ar putea prezenta icter, distensie
abdominala cu ascita, eritem palmar, @capul de meduzaA sugerand sangerare in conte!tul
hipertensiunii portale 0ceste semne desigur nu sunt suficiente pentru diagnosticul sursei
de sangerare
T#se#$ recta$ sugereaza scaunul melenic sau hipertensiunea portala asociata
cirozei hepatice (hemoroizi)
E;a%en#$ a)arat#$#i res)irat"r 9 #rofaringele si cavitatile nazale ar trebui
e!aminate pentru a e!clude confuzia cu HDS a unei hemoragii nazo"faringiene Se poate
evidentia aspiratia pulmonara la un bolnav cu HDS, mai ales la alcoolici, care de cele mai
multe ori, prezinta o insuficienta respiratorie cronica obstructiva 0spiratia poate fi
responsabila de ascensiunea febrila, de peste ,2
'
? care insoteste hemoragia
=n cancerul gastric " entitate frecvent generatoare de HDS gastrice si important
de diagnosticat precoce " pot apare urmatoarele9
" Scadere ponderala
" Inapetenta in special pentru carne
" Durere in mod caracteristic constanta si intensificata de alimentatie
+ # masa tumorala epigastrica poate fi palpata in O din cazuri
+ Semnul IIC?H#B"TC#ISI;C: consta in adenopatie supraclaviculara stanga
ce apare in stadii avansate ale cancerului de stomac sau pancreas (diagnostic diferential
cu afectarea limfatica din cancerul pulmonar)
" nodulul Sister"Joseph ( o formatiune palpabila la nivelul ombilicului, sugerand
afectarea difuza a suprafetelor peritoneale sau carcinomatoza
" ganglionul lui Irish ( adenopatie a!ilara stanga
" tumora DruMenberg ( interesarea ovariana de catre metastaze
" semnul Flumer ( o proeminenta anterioara palpabila la tuseul rectal,
determinata de amplasarea unei metastaze in fundul de sac Douglas
0namnestic, semnele de HDS descrise de pacient vor fi di,erentiate de alte
entitati9
" -e%ate%e/a " de eliminarea prin varsatura a sangelui inghitit ce provine
din afara tubului digestiv, de e!emplu in cazul unui epista!is abundent (mai ales cand
acesta se produce in timp ce bolnavul se gaseste in clinostatism sau chiar doarme,
neproducandu"se eliminarea obisnuita, prin narine)H de o sangerare din cavitatea bucala
sau faringe (determinate de traumatisme, inflamatii sau chiar tumori la acest nivel)H de
hemoptizieH de consumul de coloranti alimentari naturali sau artificiali
Diferentierea hematemezei de hemoptizie consta in faptul ca din caile
respiratorii sangele eliminat este de obicei rosu, aerat
?etoacidoza diabetica poate induce varsaturi in Pzat de cafeaA datorita
microhemoragiilor gastrice, si dureri epigastrice datorita hipopotasemiei
" %e$ena " o falsa melena pot da tratamentele cu produsi pe baza de bismut,
aluminium, fier, carbunele medicinal sau consumul de spanac, urzici, afine, dude negreH
" trebuie diferentiata de rectoragia din hemoragiile digestive
inferioare data de e!emplu de afectiuni congenitale, cronice (sindromul Peutz ( Jegers 9
afectiune rara, mostenita, caracterizata prin polipoza intestinala cu polipi de dimensiuni
mici, care poate fi sugerata de e!istenta unor spoturi de melanina la nivelul buzelor,
mucoasei bucale, si al degetelorH sindromul Cendu ( #sler 9 pacientii pot prezenta
telangiectazii cutanate)
" desi melena, in mod obisnuit, este urmarea degradarii microbiene
a hemoglobinei, in cazuri rare cand debitul hemoragiei este redus si se asociaza cu o
hipomotilitate colonica, se pot inregistra scaune melenice si in sangerarile inferioare
Trebuie facut diagnosticul diferential al hematemezei si melenei precum si
diferentierea hemoragiei digestive superioare de hemoragia digestiva inferioara
#data hemoragia digestiva confirmata, etapa urmatoare diagnostica trebuie sa
stabileasca daca hemoragia digestiva este superioara sau inferioara =n cazul
hemoragiei digestive superioare manifestarile clinice sunt hematemeza si melena,
foarte rar rectoragia, in timp ce in hemoragiile digestive inferioare apare foarte
frecvent rectoragie =n HDS rectoragia apare doar daca sangerarea este insotita de un
tranzit intestinal accelerat
Introducerea unei sonde de aspiratie poate fi de un real a6utor daca se aspira
continut hemoragic 0spiratul clar nu e!clude insa o sangerare superioara
Pentru sangerarea superioara pot pleda zgomotele hidroaerice " urmarea
peristaltismului accelerat, care lipseste in hemoragiile inferioare si cresterea azotului
sanguin, de asemenea prezent doar in hemoragiile superioare (absorbtia intestinala a
sangelui)
De un real folos in diagnosticul diferential este efectuarea de urgenta a
endoscopiei, care precizeaza sursa HDS in circa L). din cazuri
?omplicatiile HDS 9
- tulburarile pulmonare 9 constau in edem, e!travazari sanguine, pneumonie si
atelectazie si sunt datorate, cel putin in parte, scaderii presiunii partiale a
o!igenului din sangele arterial De asemenea se constata cresterea spatiului mort
fiziologic, cresterea rezistentei la flu!, cresterea gradientului de ?#
$
arteriolo"
alveolar si e!ista foarte probabil un sunt dreapta"stanga intrapulmonar Insuficienta
respiratorie odata instalata este severa si de prost augur
- tulburarile cardiace 9 sunt reprezentate de modificari electrocardiografice minore
(modificari de unda T, subdenivelare de ST), ca e!presie a hipo!iei miocardice 4a
subiectii in varsta sau cu ateroscleroza coronariana, hemoragia digestiva mare
precipita infarctul miocardic, care poate fi nedureros # sangerare a tubului digestiv
aparuta la un pacient cu cord la limita decompensarii determina instalarea
insuficientei cardiace congestive
- tulburarile neuropsihice 9 sunt consecinta hipo!iei cerebrale si apar mai intens la cei
cu ateroscleroza cerebrala 9 nelinitte, insomnie, an!ietate si mai tarziu apatie,
somnolenta, confuzie si dezorientare pana la delir
Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea, alcaloza, insuficienta hepatica sau
renala asociate
- tulburari vizuale 9 hemoragiile digestive severe pot determina e!udate, edem
papilar, orbire unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta, la batranii cu anemie
pree!istenta si hemoragie recidivanta
- coma hepatica 9 se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemoragie digestiva
de orice cauza ;a se datoreste atat efectului socului asupra ficatului, cat si
absorbtiei produsilor azotati rezultati din sangele din intestin
- tulburari renale 9 sunt datorate tot hipoperfuziei si se pot solda cu insuficienta renala
acuta prin necroza tubulara
- coagulopatia de consum (soc hemoragic cu ?ID) 9 pierderea de volum circulant
efectiv Q hipovolemie Q scaderea volumului sangvin circulator Q scaderea
vitezei sangelui in mica circulatie Q cresterea vascozitatii sangelui care la nivelul
capilarelor duce la dezo!igenare e!agerata a eritrocitelor, care devin mai rigide si
pot produce obstructie Q ?ID ( fibrinoliza secundara cu coagulopatie de consum
Q soc
- complicatii ale endoscopiei digestive superioare la pacientii instabili hemodinamic



C1 DIAGNOSTICUL PARACLINIC

A. Dia'n"stic#$ $e/i#nii -e%"ra'ice

1. Principala metoda de diagnostic este end"sc")ia di'estia s#)eri"ara
*+
(
aceasta are o acuratete diagnostica de peste L'. Daca (in urgenta) este
dificil de realizat tehnic sau rezultatul este neconcludent se va putea repeta
dupa pregatirea corespunzatoare a pacientului Cezultatul fals negativ este
deosebit de periculos pentru prognostic

o 0rata daca sangerarea este activa sau s"a oprit, daca leziunea are risc de
resangerare
o Indicatiile de ;DS9
" =n urgenta la pacintii in stare de soc9 la $ ore dupa ce s"a
echilibrat volemic si hemodinamic
" 4a &$ ore de la debut daca pacientul are factori de risc asociati9
varsta peste -' de ani, diagnostic cert de ulcser in antecedente,
pacienti cu risc chirurgical (peste K' de ani, valoare mica a Hb),
hematemeze repetate cu hT0, antecedente de HDS de cauza
neprecizata
" =n restul situatiilor se poate face la $5 de ore
" =n cca &). din cazuri ;DS nu stabileste sursa de sangerare


?ontraindicatiile endoscopiei digestive diagnostice sunt putine si pot fi
sistematizate in doua mari categorii9 digestive si e!tradigestive

Di'estie
a) bsolute
" suspiciunea unei perforatii abdominale, situatie in care insuflarea obligatorie de aer
(necesara unei endoscopii diagnostice) agraveaza pe de o parte consecintele
perforatiei, iar pe de alta parte favorizeaza infectia
b) Relative
" care necesita prudenta din partea medicului9 diverticul :encMer in a!ul endoscopului,
alaturi de insuflarea unui volum crescut de aer, pot precipita perforatia
E;tradi'estie
starea de soc (endoscopia digestiva se face dupa reechilibrarea bolnavului)
tulburari ale starii de constienta cu diferite grade de profunzime a comei la
bolnavii neintubati
insuficienta cardiaca sau respiratorie severa
Trebuie cunoscute urmatoarele aspecte9
Pacientii in varsta, cu deformari toracice nu au contraindicatii pentru ;DS
diagnostica
Tulburarile de hemostaza nu constituie contraindicatie pentru ;DS diagnostica
atat timp cat nu se preleveaza biopsie ?oagulopatiile medii, din ciroza hepatica
nu au practic risc in ;DS diagnostica
Infarctul miocardic, in perioada post infarct, antreneaza tulburari hemodinamice
minime, astfel incat reprezinta o contraindicatie relativa pentru ;DS diagnostica
;DS diagnostica la gravide se insoteste de complicatii intr"un procent e!trem de
mic (de e!emplu ruperea placentei) si constituie la fel o contraindicatie relativa
?omplicatiile endoscopiei digestive diagnostice sunt putine, sub ',$.
I. C"%)$icatii$e in,ecti"ase pot fi sistematizate in , categorii9
6. infectii cu germeni endogeni;
7. infectii transmise prin echipament endoscopic;
3. infectiile personalului din unitatea de endoscopie.
1. 0nfectii cu germeni endogeni
0merican Heart 0ssociation demonstreaza ca in afectiunile cardiace (valvulopatii,
defecte septale, proteze valvulare) nu se 6ustifica profila!ia cu antibiotice pentru
efectuarea unei ;DS diagnostice cu sau fara prelevare de biopsie Facteremia dupa o
astfel de e!plorare este comparabila cu cea care apare dupa e!plorarea prin tranzit baritat
sau peria6ul dentar Facteremia nu se modifica daca se completeaza ;DS diagnostica cu
biopsie Pentru manevre endoscopice terapeutice (incepand cu scleroterapia variceala,
dilatarea stenozelor etc) este necesara profila!ia cu antibiotice la bolnavii cu suferinta
cardiaca
2. 0nfectii transmise prin echipament endoscopic
Ciscul infectios legat de folosirea echipamentului endoscopic este foarte mic si
este in principal consecinta nerespectarii normelor standardizate de dezinfectie ;ste
estimat la & la &,2 milioane endoscopii diagnostice
Sallmoneloza
Infectia cu Sallmonela este cel mai bine documentata Ciscul ei creste odata cu
nerespectarea normelor e!istente de dezinfectie
*epatita " si +
=n prezent transmiterea prin ;DS a infectiei virale F si ? este estimata ca fiind cu
risc infim
,irusul imunodeficientei (*I,
Pana in anul $''' nu au fost publicate studii care sa probeze transmiterea
endoscopica pentru HII Daca se folosesc proceduri corecte de dezinfectie, riscul de
transmitere pentru HII poate fi virtual eliminat
*elicobacter p-lori (*p
Grecventa contaminarii prin ;DS cu Hp este de &. daca se folosesc corect
metodele de dezinfectie
"oala +reutzfeld .acobs
Pana in prezent se cunosc putine date legate de contagiozitatea prionilor 0ceasta
a fost documentata la pacientii tratati parenteral cu e!tracte de tesut nervos de la bolnavii
infectati Transmiterea pe cale orala poate apare dupa ingestia de tesut nervos de la
animalele infectate Prionii sunt e!trem de greu de detectat si eradicat =n prezent se
recomanda reconsiderarea indicatiei de endoscopie digestiva diagnostica la un bolnav cu
maladie ?reutzfeld Jacobs
, 0nfectii ale personalului din unitatea de endoscopie
Pentru diminuarea infectiilor personalului din unitatea de endoscopie, medicul si
asistentele care vin in contact cu pacientii si aparatura, vor trebui sa fie vaccinati pentru
hepatita F, vor purta manusi de unica folosinta, masca si ochelari de protectie si vor
respecta regulile e!istente de dezinfectie

II. C"%)$icatii$e cardiace sunt minore, apar in general la persoane peste -' de
ani cu afectiune cardiaca pree!istenta Sunt precipitate de an!ietate, distensie abdominala
si hipo!emie Sunt puse in evidenta electrocardiografic ?ele mai frecvente modificari
sunt9 e!trasistolele atriale si ventriculare sau modificarile tranzitorii ale segmentului ST si
a undei T
III. C"%)$icatii$e )#$%"nare
sunt mai frecvente daca se folosesc in premedicatie benzodiazepinele,
narcoticele sau se intubeaza bolnavul =n aceste conditii pot sa apara
apneea si stopul cardiorespirator
desaturarea sangelui arterial in o!igen (masurabila prin pulso!imetrie) are
consecinte clinice minore, apare mai frecvent peste -) de ani, la
persoanele obeze sau anemice
aspiratia pulmonara apare cu o frecventa de ','K. si este favorizata de9
" distensia gastrica;
" alterarea refle/elor de deglutitie;
" golirea incompleta a stomacului premergator e/aminarii, datorata
insuficientei evacuatorii gastrice prin stenoza pilorica (cel mai frecvent)
sau in e!aminarile in urgenta a bolnavilor cu hemoragie digestiva
superioara activa
IV. Per,"ratia este complicatie rara, e!trem de grava si poate fi localizata la
diferite nivele ale tractului digestive superior9
esofagul cervical sau toracic 4a acest nivel perforatia este consecinta cel
mai ades a lipsei de manualitate, cooperarii defectuoase a bolnavului,
trecerii endoscopului printr"o leziune pree!istenta (diverticul :encMer,
leziune neoplazica vegetanta sau stenozanta sau chiar inflamatorie severa)
#steofitoza cervicala precipita perforatia esofagului
=ntrucat este cea mai grava complicatie trebuie recunoscuta imediat, pe
baza unei smptomatologii care include durerea toracica si cervicala,
e!pectoratia sanghinolenta, emfizemul subcutan si in final starea septica
Feneficiaza de tratament conservator (antibioterapie si alimentatie
parenterala) sau, daca este importanta, de interventie chirurgicala
perforatia gastrica poate apare daca se practica biopsie profunda dintr"un
crater ulceros adanc
perforatia dupa biopsie diagnostica din cea de a II%a portiune a
duodenului este e!trem de rara
V. He%"ra'ia este o complicatie rara in endoscopia digestiva superioara pe cale
orala, chiar daca este completata cu biopsie sau daca se face unui pacient aflat sub
tratament cu antiagregante plachetare Daca se face pe cale nazala, poate apare
epista!isul, dificil de tratat in conditiile unei hemostaze alterate
VI. C"%)$icatii$e e;ce)ti"na$e
;numeram cateva din complicatiile e!ceptionale
favorizarea in timpul unei endoscopii digestive superioare diagnostice a
unei sangerari masive prin fistula aortoesofagiana pree!istenta
ruptura unei hernii ombilicale la un pacient cu ascita in timpul e!plorarii
diagnostice endoscopice
embolie gazoasa cerebrala fatala la un bolnav e!aminat pentru digestiva
superioara

2. E;a%en#$ radi"$"'ic :aritat ( are acuratete diagnostica
inferioara endoscopiei, de numai $'")'. =n cazul decelarii unei leziuni, nu se poate
afirma cu certitudine ca leziunea respectiva este cauza hemoragiei 1u poate decela
leziunile superficiale ale mucoasei ;!aminarea se va e!ecuta cu dublu contrast si numai
in conditiile unui pacient stabil hemodinamic ;ste utila pentru depistarea de leziuni cu
potential de risc hemoragic
As)ecte )artic#$are a$e cat"ra a,ecti#ni9
/G benign 9 imagine de fata Pin cocardaA ( opacitate persistenta incon6urata de
inel transparent, se observa convergenta pliurilor spre nisaH imagine de profil 9 plus de
umplere ?onturul este net si regulat, tonalitatea este omogena 3odificarile
periulceroase determinate de edem si infiltratul inflamator apar radiologic sub forma unei
benzi transparente ce separa baza nitei de lumenul gastric (inelul Hampton) ( semn
patognomonic de benignitate
Semne indirecte de ulcer 9 " functionale 9 " triada hipertonie, hiperMinezie,
hipersecretie
" evacuarea intarziata a
stomacului in urma disMineziei
antro"pilorice
" semnul aratatorului
(indicatorului) ( incizura pe
conturul opus celui pe care se
localizeaza nisa
" morfologice 9 " convergenta pliurilor spre nisa
" rigiditatea segmentara
" scurtarea micii curburi
" bilocularea ( stenoza e!centrica
" gastrita insotitoare

?ancerul gastric
Tipuri radiologice9
" vegetant " Placuna malignaA 9 " dimensiuni variabile, de obicei mari
" contururi neregulate
" imagini de semiton
" pinten malign
" relief malign incon6urator9 pliuri groase,
neregulate,
deformate Pin maciucaA, Pin limba de clopotA
" stenoza e!centrica sau a!iala
" infiltrant " PrigiditateA9 " PdeschideA unghiul gastric
" antru conic sau cilindric
" lipsa peristalticii
" contururi neregulate
" disparitia reliefului mucos
" ulcerant " Pnisa malignaA9 " retrasa din contur
" baza larga de implantare
" dimensiuni de obicei mari
" fundul rigid si neregulat
" relief malign incon6urator
?ancer gastric vegetant
?ancer gastric infiltrativ antral
(imagine in Pcotor de marA)
3 Arteri"'ra,ia se$ectia ( este indicata numai la cazurile la care celelalte
metode de diagnostic nu au precizat cu certitudine cauza hemoragiei (endoscopie
negativa sau neconcludenta) Poate preciza locul hemoragiei acute daca rata sangerarii
depaseste & ml%min ;ste foarte costisitoare sub aspectul echipamentului si al
specialistului 3etoda poate fi utila pacientilor cu risc chirurgical crescut
o De electie pentru hemoragia de cauza neprecizata
o /tila in caz de9 angiodisplazii, tumori intestin subtire, diverticul 3ecMel
o 0re avanta6ul imbinarii aspectului diagnostic cu cel terapeutic ( pe
cateterul de angiografie se pot administra substante vasoconstrictoare
(vasopresina intraarterial) sau particule embolizante
+ontraindicatiile angiografiei: tulburari de coagulare (timp RuicM sub )'.)
hipertiroidieH contraindicatii relative9 insuficienta renala si cardiaca
4 CT! RMN " rar utilizate in urgenta =n cazul esecului celorlalte tehnici
imagistice pot evidentia afectiuni generatoare de HDS Pot fi utile in
aprecierea e!tensiei si invaziei tumorilor gastrice
7. Scinti'ra,ia " identifica hemoragiile cu o rata a sangerarii de pana la
',& ( ',$ ml%min dar nu a6uta la precizarea e!acta a locului hemoragiei.
0. Dia'n"stic#$ de ane%ie )"st-e%"ra'ica
H4G completa cu trombocite ( de urgenta
Trebuie retinut ca atit Hb cat si Ht nu sunt fidele intr"o hemoragie acuta "
echilibrarea volemica intre lichidul intra si e!travascular producandu"se dupa
52"K$ de ore, dar in general o scadere brusca a nivelului hemoglobinei la un
pacient te obliga sa te gandesti si la o HDS
Se determina obligatoriu grupul de sange si Ch (transfuzii)
Cetentie azotata prin scaderea debitului renal (uree, creatinina) Daca raportul
uree % creatinina este mai mare de ,- % & hemoragia provine din tractul gastro"
intestinal superior =n hemoragia digestiva inferioara raportul este mai mic de
$' %& (daca functia renala este mentinuta)
Se mai determina coagulograma completa (timp RuicM, HoSell),
numar de trombocite (hipersplenism)
;DG" (este foarte importanta si pentru faptul ca un agent foarte utilizat in
terapia prin in6ectare este adrenalina)
Se mai recolteaza glicemie, ionograma serica, bilirubina
D1 STA0ILIREA GRAVITATII HDS
Gravitatea hemoragiei se apreciaza intai clinic si apoi la laborator.
=n general putem spune ca o HD este grava daca 9
" volumul sanguin a scazut cu $)",'.
" pierderea de sange este peste & litru % $5 ore
" T0 sistolica este mai mica de &'' mmHg
" alura ventriculara este peste &&'% minut
" hematocritul sub ,'.
" Hb sub 2. " ureea peste -' mmHg
" necesitatea de a se transfuza peste &,) litri% $5 ore
;vident protocolul de abordare difera mult in functie de gravitate si de timpul
scurs de la observarea simptomelor =n principiu toate HDS reprezinta situatii de urgenta
ce implica observare si e!plorare cu atentie " spre e!emplu chiar si la un bolnav care
spune ca a varsat sange cu cateva zile in urma " mai ales datorita potentialului recidivant
al acestora (statistic cca ,'. din totalul HDS resangereaza)
Criterii de a)reciere a 'raitatii -e%"ra'iei
0precierea gravitatii hemoragiei este unul din obiectivele cele mai importante ale
diagnosticului si reprezinta un factor determinant in stabilirea unei atitudini
terapeutice astfel incat, chiar in lipsa unui diagnostic etiologic, poate sa impuna o
interventie chirurgicala de urgenta
Parametrii cei mai importanti de gravitate sunt9
Hemodinamica (tegumente, tensiunea arteriala, puls) si capitalul hematic (Hb, Ht)H
acestea reflecta atat cantitatea de sange cat si viteza cu care se pierde aceasta cantitate
(debitul hemoragiei)9 astfel, )'' ml de sange pierdut rapid pot dezechilibra
hemodinamic un bolnav, in timp ce o pierdere lenta de &'''"&)'' ml de sange poate fi
bine tolerata =n functie de aceste criterii, #pranidi clasifica HDS in9 mici, mi6locii,
mari, foarte grave si cataclismice Semnele clinice generale ale HDS se instaleaza daca
pierderea de sange depaseste )'' ml Totusi, la bolnavii anemici, la varstnici, chiar
pierderile mai mici pot determina aparitia simptomelor subiective
=n hemoragiile usoare, pacientii acuza ameteli, astenie, sete, pulsul se accelereaza
cu $' batai%minut si reducerea tensiunii arteriale ma!ime in ortostatism cu &'"$' mm
indica pierderea a apro!imativ &''' ml de sange
=n formele medii, pulsul este de &'' batai%minut, iar valorile tensiunii arteriale
ma!ime scad in 6urul valorii de &'' mm Hg 0pare agitatie, transpiratii reci, greturi,
sete, ameteli, paloare e!trema si chiar lipotimii la emisia de scaun sau odata cu aparitia
hematemezei
=n hemoragiile grave se pierde peste 5'. din volumul sanguin, semnele clinice sunt
pronuntate, la cele anterioare adaugandu"se pierderea de cunostinta si starea de soc
Pulsul este de peste &$' batai%minut, iar tensiunea arteriala sub &'' mm Hg, de regula
-'"K' sau chiar 2' ?oncordanta cu cantitatea sangelui pierdut nu este totdeauna
lineara Trebuie insa avut in vedere faptul ca aceasta clasificare nu are valoare absoluta
(spre e!emplu o tensiune arteriala in limite normale nu inseamna neaparat ca
hemoragia e mica, organismul compensand initial pierderea prin mecanisme
neurohormonale)9 orice HDS trebuie evaluat in dinamica /n puls accelerat mic,
depresibil, corespunde unei HDS grave Ialorile tensiunii arteriale trebuie interpretate
in raport cu valorile tensionale dinaintea accidentului hemoragic (la hipertensivi, o
tensiune arteriala ma!ima de &$'"&,' mm Hg poate reprezenta o valoare foarte mica
in raport cu tensiunea initiala)
Terenul biologic pe care survine hemoragia (varsta peste )' de ani, boala de fond,
tare asociate) 0ceeasi pierdere de sange poate fi bine compensata la un tanar viguros,
fata de un bolnav varstnic, tarat 0stfel, dupa cum am amintit, corelatia simptom"
cantitate de sange pierdut nu este neaparat directa
/n batran diabetic poate prezenta soc hipovolemic la pierderi de )'' ml, iar un
tanar poate tolera bine pierderi mari Pe un fond ischemic cronic (cerebral sau cardiac)
se pot instala accidente vasculocerebrale sau infarct miocardic acut, uneori silentios,
de aceea mortalitatea este mult mai mare la varstnici, indiferent de etiologia HDS
Prezenta sangelui in intestin poate determina aparitia subfrebilitatilor =n cazul
coe!istentei unor afectiuni organice (renale, cardiace, hepatice), evolutia acestora este
agravata de HDS # situatie o reprezinta ciroza hepatica, in care aparitia hemoragiei
variceale agraveaza sau determina instalarea encefalopatiei hepato"portale
?ontinuarea hemoragiei (sub tratament) sau recidiva acesteia la intervale scurteH
criteriile sunt9
raspuns hemodinamic nefavorabil sub transfuziiH
persistenta setei, an!ietatii si a palorii tegumentelorH
e!teriorizarea de sange proaspat pe sonda de aspiratie nazogastricaH
la bolnav initial compensat hemodinamic sub tratament conservator la care
scade din nou tensiunea arteriala si hemoglobina
?riterii endoscopice de gravitate9
sangerare activa (ulcer cu fistula vasculara, varice rupte)H
prezenta unei protuberante in craterul ulcerului (vas vizibil sau cheag)H
situarea craterului ulceros in prea6ma unui vas mare etc
?CIT;CII4; OPRANIDI D; 0PC;?I;C; 0 GC0IIT0TII H;3#C0GI;I9
Graitatea
-e%"ra'iei
Se%ne c$inice
Inesti'atii de
$a:"rat"r si
)arac$inice
Hemoragii
mici (usoare)
;!teriorizarea prin melena
T0 si puls normale
Pierderi mai mici de )'' ml (circa 2"&'.
din volemie)
Ht mai mare de
,).
Hb mai mare de
-'.
T &'"&$g
.
Hemoragii
mi6locii
(moderate)
Hematemeze si%sau melene
T0 ma! mai mare de &''
Puls mai mic de &''
Pierdere intre )''"&)'' ml (&'"$'. din
volemie)
Iasoconstrictie periferica (e!tremitati reci,
palide, lipotimii in ortostatism)
Ht T$)",).
Hb T 5)"-'. T
T 2"&'g.
Indice 0lgover
p%T0 mai mic de &
Hemoragii
mari (grave)
Hematemeze si melene abunden"te,
lipotimii, transpiratii reci, tahipnee, oligurie
Pierdere intre &)''"$''' ml (,'"5'. din
volemie)
T0 mai mica de &'' mm Hg cu tendinta de
scadere 2'"K' mm
Puls mai mare de &''"&$'
Ht mai mic de $).
Hb T ,'"5'. T
T )"2g.

Hemoragii
foarte grave
(mortale)
Hematemeze repetate, e!tremitati reci,
paloare accentuata, tahipnee, agitatie
psihomotorie
Pierderi intre $'''",''' ml de sange (mai
mult de )'. din volemie)
T0 mai mica de K' mm Hg
Puls filiform, slab perceptibil
Indice 0lgover mai
mare de &,)
Hemoragii
cataclismice
Iiteza si volumul pierderilor de sange duc
rapid la decesul bolnavului, inainte de a se
putea interveni terapeutic

;!perienta clinica si urmarirea atenta a bolnavului sunt deosebit de importante
pentru aprecierea gravitatii hemoragiei =n practica nu trebuie sa asteptam semnele
evidente de insuficienta circulatorie (scaderea tensiunii arteriale ma!ime sub -'"K'
mm Hg, semn de decompensare a socului hemoragic)H pentru a ne da seama ca ne
aflam in fata unei hemoragii grave9 pulsul si tensiunea arteriala instabile in decubit
dorsal si modificarea lor in pozitie sezanda sunt indici de gravitate a hemoragiei #
HDS este cu atat mai grava, cu cat ea recidiveaza la intervale mai scurte de timp
Pentru a aprecia daca hemoragia s"a oprit sau continua, ne folosim de date clinice si
de laborator9
persistenta setei, a vasoconstrictiei periferice cu paloare si raceala e!tremitatilor,
neliniste sub transfuzie " semnifica faptul ca hemoragia continuaH
la un bolnav compensat hemodinamic sub tratament conservator tendinta la
scadere a unei tensiuni arteriale, initial stabilizata, si reaparitia semnelor de anemie
acuta, constituie semne evidente de reluare a HDSH
in situatia bolnavilor cu sonda de aspiratie nazo"gastrica, reluarea hemoragiei se
evidentiaza prin reaparitia sangelui proaspat pe sonda (atentie la posibilitatea
colmatarii sondei cu un cheag sanguin)
De principiu, in stabilirea diagnosticului de repetare a hemoragiei nu trebuie sa
asteptam e!teriorizarea HDS prin hematemeza si%sau melena
o Criterii$e S%it-+6ei$$ " Stabilirea gravitatii sangerarii prin indicele de soc9
& Hemoragii usoare9
o U&$)' ml de sange ( $). din volumul circulant
o tahicardie &''b%min
o T0 N L'mmHg
o Indice de soc (puls%T0
s
) U &
o Presiunea venoasa centrala normala
o Diureza normala
$ Hemoragii medii
o U&,)'ml de sange ( ,).di volumul circulant
o tahicardie de repaus ( &$'b%min
o T0
s
K'mmHg
o Indice de soc &"&,)
o Presiunea venoasa centrala incepe sa scada
o Diureza incepe sa scada
, Hemoragii severe (socul hemoragic)
o Pirdere volemica importanta ()'.) ( $)''ml
o T0
s
U -' mmHg
o Puls rapid, accelerat N&$'b%min
o #ligurie
o Presiunea venoasa centrala scazuta mult
o Indice de soc N&,)
E1 ATITUDINEA TERAPEUTICA
C#4/4 0SIST;1T;I 3;DI?04; I1 I1GC/JIC;0
P0?I;1TI4#C ?/ HDS



@Colul essential al asistentei medicale consta in a a6uta persoana bolnava sau
sanatoasa sa"si mentina sau recistige sanatatea (sau sa fie asistata in ultimile clipe ) prin
indeplinirea sarcinilor pe care le"ar fi indeplinit singur , daca ar fi avut vointa sau
cunostintele necesare
0sistenta medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii , astfel in cit bolnavul
sa"si recistige independenta cit mai repede posibil @
@ Iirginia Han dersonA
?ele patru responsabilitati ale 0s 3edicale sunt9
" a promova pastrarea sanatatii ,
" a preveni imbolnavirile ,
" inlaturarea suferintei,
" restaurarea sanatatii
1evoile privind ingri6irile sunt universale
Cespectul fata de viata si fata de drepturile omului fac parte integranta din
ingri6irile
medicale si nu este influentat de consideratii privind nationalitatea , religia,
culoarea, virsta, ser!ul, opiniile politice sau statutul social
Cesponsabilitatea primordiala a 0s 3edicale consta in acordarea de ingri6iri
persoanelor care au nevoie in aceasta privinta
Ingri6irile de baza isi trag radacinile din cele &5 nevoi fundamentale ale omului
0rotocolul de investigare si tratament al pacientului cu *DS
cuprinde urmatoarele &
a) Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva.
b) Evaluarea intensitatii hemoragiei (aprecierea gravitatii).
c) Etapa de reanimare (este concomitenta cu a si b).
d) precierea regiunii din care bolnavul sangerea!a precum si a cau!ei cele mai
probabile.
e) precierea persistentei sau nu a hemoragiei.
f) Etapa de diagnostic endoscopic eventual folosirea si a altor metode imagistice.
g) Etapa de tratament
endoscopic
medical
chirurgical.
h) "rmarirea evolutiei post terapeutice si eventual tratamentul resangerarii.
=n cazul unei HD cu potential sever, concomitent practic cu dia'n"stic#$ si
a)recierea 'raitatii hemoragiei, e!ista eta)a de reani%are9
" pacientul este deplasat in clinostatism (pentru a se preintampina starile
lipotimice, sincopale, stopurile cardiace sau respiratorii)H
" se are in vedere protocolul clasic de resuscitare 0%F%?
(AirSa>s,0reath,Circulation) " asigurarea permeabilitatii cailor aerifere, a respiratiei si a
circulatiei
" se monteaza &"$ catetere % branule, cu diametru gros care sa permita
administrarea rapida de cantitati convenabile de lichide 0desea este nevoie de montarea
unui catater central 4a pacienti cu boli ?"I severe poate e!ista indicatie de montare de
catater SSan "Ganz =n mod obisnuit, la inceput se instaleaza perfuzii cu solutii osmotic
active " solutie de ser fiziologic, Cinger, Haemacel =n principiu administarea de solutii
coloidale nu este necesara de la inceput decat in situatia cand analizele de laborator
indica prezenta unei hipoalbuminemii Daca sunt semne de soc se monteaza o sonda
urinara Daca sunt tulburari de coagulare cum ar fi de e!emplu in ciroze se administreaza
plasma proaspata 0dministrarea de sange sau concentrat eritrocitar este etapa imediat
urmatoare Indicatia de trasfuzie acuta este scaderea hematocritului sub ,'. la batrani
sau tarati si la sub $' . la tineri
" montarea unei sonde nasogastrice (care are scopuri diagnostice, urmareste
evolutia si permite lava6ul gastric inaintea e!plorarii)H lava6ul gastric cu solutii saline reci
are si o utilitate terapeutica contribuind uneori la oprirea sangerarii (dar studiile recente il
considera doar la capitolul de istoria medicinii)
" se monteaza o sursa de o!igen
" se urmareste diureza
4ocul unde pacientul este internat depinde de gradul performantei medicale a
unitatii spitalicesti Daca pacientul este intr"o stare grava sau potential grava, se
interneaza in unitatea de terapie intensiva urmand ca apoi, in functie de reusita
reechilibrarii, sa fie vazut la endoscopie care pune diagnosticul in baza caruia se decide
sectorul medical in care va fi tratat Daca starea nu este grava primul sector dupa camera
de garda este cel imagistic (endoscopie, arteriografie etc) de unde la fel, se decide
serviciul medical care va trata pacientul
=n absenta unei imagistici diagnostice si terapeutice eficace (in spitale unde
tehnologia medicalaa este precara) pacientul se interneaza intr"un serviciu chirurgical,
zona care poate oferi posibilitatea unei terapii eficiente in ma6oritatea situatiilor
A)recierea re'i#nii din care :"$na#$ san'erea/a )rec#% si a ca#/ei ce$e
%ai )r":a:i$e
;valuarea initiala este clinica (aspectele clinice au fost detaliate la capitolul $)H
aceasta etapa are importanta ei intrucat de ea depinde prima e!plorare care va fi realizata,
precum si instrumentarul necesarH evaluarea de precizie se face prin imagistica "
endoscopie, arteriografie, radionuclizi etc (e!plorarile imagistice au fost detaliate la
capitolul ,)
A)recierea )ersistentei sa# n# a -e%"ra'iei
;ste foarte importanta atat pentru decizia terapeutica dar si pentru prognostic #
hemoragie care a fost oprita prin diverse mi6loace dar care se reia dupa un anumit timp se
numeste resangerare Prezentta hemoragiei active in momentul e!aminaarii sau
resangerarea sunt indicatori pentru un prognostic sever al bolnavului Endoscopia este
e!plorarea care apreciaza cel mai bine persistenta , oprirea sau reluarea hemoragiei, cu
dezavanta6ul ca are valoare doar pe durata e!plorarii =n lipsa posibilitatii diagnostic
endoscopic aprecierea persistentei sau a resangerarii se evalueaza pe baza urmatoarelor
criterii9
" clinice 9
stare de constienta % an!ietate % dispnee % transpiratii % paloare
puls accelerat
T0 scazuta
necesar mare de transfuzie
repetarea hematemezei
scaun cu sange rosu si cheaguri sau melena abundenta, frecventa, lichidaH
1F" prezenta melenei in sine nu este un indicator de persistenta a sangerarii
" prezenta aspiratului gastric(A1) cu sange rosu
=n ceea ce priveste 0G se considera ca doar ),. din cei cu aspirat considerat
pozitiv sangereaza de fapt activ " acest procent avand valoare de specificitateH privitor la
sensibilitate 0G are o cifra de KL. Diferenta pana la &'' este data de situatiile in care
sangerarea are o localizare post pilorica si nu se soldeaza cu reflu!ul sangelui in stomac
( de e! sangerarile bulbare, in DII etc )H este binecunoscut faptul ca in 6ur de &'. din
ulcerele duodenale care sangereaza activ au 0G negativ din cauza edemului sau
spasmului piloric precum si a colmatarii pilorului de catre un cheag sanguin 0G are si o
semnificatie prognostica astfel9 daca aspiratul este limpede mortalitatea este sub -.H daca
este @zat de cafeaA procentul este &'"&)H daca pe sonda vine sange rosu cifra urca la &2.H
daca pe sonda se aspira sange rosu si in scaun este tot sange rosu mortalitatea urca la
,'.
Eta)a de dia'n"stic end"sc")ic. 4a ora actuala endoscopia pune cu certitudine
diagnosticul de hemoragie, apreciaza sediul, persistenta, si in multe situatii da indicatii
prognostice asupra riscului de resangerare ;ndoscopia moderna a creat de asemenea
posibilitatea unei terapii eficace atat in domeniul HD variceale cat si nonvariceale
;!amenul ;DS creeaza posibilitatea orientarii bolnavului catre sectorul terapeutic cel mai
eficient9 clinica medicala, 0TI, chirurgie
;ndoscopia in aceste situatii este sigura si sensibilaH sediul sangerarii poate fi
decelat in L'"L). Desi cu ani in urma se considera ca endoscopia nu este necesara sa fie
efectuata ca investigatie precoce, actualmente se considera ca endoscopia trebuie
efectuata precoce, in primele $5 de ore de la internare /n studiu recent multicentric, in
?leveland, arata ca timpul mediu din momentul internarii pana in momemntul efectuarii
e!amenului endoscopic a fost &K ore =n principiu endoscopia se efectueaza la pacientii
stabilizati hemodinamic (starea de soc este considerata o contraindicatieH alte
contraindicatii " infarctul acut de miocard, aritmiile ventriculare, abdomenul acut"
4aSrence Gridmann &LL,)H cele mai importante complicatii, peste )'., sunt in sectorul
cardiopulmonar (aspiratia, stopurile respiratorii si cardiace)H daca sangerarea este asa de
masiva incat endoscopia nu poate pune diagnosticul din cauza vizibilitatii este indicata
arteriografia de urgenta
0rteriografia este o metoda de mare valoare utilizata atat cu viza diagnostica cat
si terapeuticaH este necesara o sangerare de cel putin ',) ml % min pentru ca leziunea sa fie
localizataH arteriografia evidentiaza fidel sediul sangerarii, dar da mai mici detalii in ce
priveste diagnosticul de leziuneH utilitatea ei este ma6ora in HDS fie cand din cauza
abundentei sangelui e!plorarea nu poate fi e!ecutata fie cand sediul leziunii este greu de
evidentiat endoscopic arteriografia poate da solutii terapeutice eficiente " embolizaari "
care pot opri convenabil o hemoragieH
Terapia endoscpica, medicala si chirurgicala va fi discutata pentru fiecare
afectiune in parte
Ur%arirea )"sttera)e#tica are particularitati in functie de boala si terapia
initiala
TRATAMENT PENTRU PRINCIPALELE A<ECTIUNI 9
1. HDS din ULCER GASTRIC
97> din sangerarile ulceroase se opresc spontan
0) Trata%ent#$ end"sc")ic. Se aplica numai anumitor pacienti care au anumite
stigmate de sangerare recenta 0u indicatie de terapie endoscopica ulcerul cu hemoragie
activa, vasul vizibil nesangerand si ulcerul cu cheag aderent Pana acum &' ani prezenta
cheagului aderent era o conditie de neinterventie endoscopica 0ctualmente cheagul se
indeparteaza mecanic pentru a se aprecia cu e!actitate leziunea subiacenta, care apoi este
tratata endoscopic Studiile ample efectuate in ultimii &'"$' de ani au aratat eficienta
incontestabila a terapiei endoscopice
0van
ta6ele terapiei endoscopice sunt 9
" este ieftina,
" diminua necesarul de transfuzie preoperator,
" scade necesarul de interventii chirurgicale,
" avanta6e mari la unii bolnavi tarati cu risc chirurgical
crescut,
" scade semnificativ durata de spitalizare
Tratamentele endoscopice cuprind
& terapia in6ectabila
adrenalina &%&''''
alcool absolut % etanolamina ). % polidocanol % 0etho!isclerol ',)., &.
sau $.
in6ectarea de fibrin glue
$ ;lectrocoagulare
coaularea monopolara " electrocoagularea "risc de perforare
coagularea multipolara " buna pentru coagularea vaselor mari
, Termoterapia
Heaterprobe " aplica caldura pe tesuturi directH profunzimea
depinde de output si de presiunea e!ercitataH pot fi coagulate chiar
si artere subseroaseH buna pentru coagularea vaselor mari
Gold probe
4aser 1d "V0G " opreste sangerarea fara contact tisularH buna
pentru coagularea vaselor mici
4aser cu argon
;nergia termica dega6ata de laserul de argon este foarte superficiala, cu o
adancime a penetratiei de pana la &mm ?oagularea produsa la suprafata este eficace, iar
riscul perforatiilor este mic
5 Hemoclips Sunt dispozitive cu care se clampeaza situsul de sangerare Sunt
necesare in medie &", aplicari pe sediu de hemoragie /nele studii recente indica
metoda ca fiind net superioara terapiei in6ectabile
) Fenzi elastice
Succesul general al terapiei endoscopice este de K) " L'. Daca pacientul
resangereaza se repeta terapia endoscopica Cesangerarea dupa prima sedinta terapeutica
endoscopica creste mortalitatea de &' ori Daca si in aceasta situatie resangereaza sansa
de a fi rezolvat endoscopic devine foarte mica si se impune interventia chirurgicala
;!ista urmatorii factori acceptati care fac ca riscul de resangerare sa fie ridicat9
a) varsta inaintata
b) starea de soc in momentul internarii
c) hemoragia din ulcere duodenale
d) anamneza fara consum de 0I1S
e) ulcerele peste $ cm
F) Tera)ia %edica$a
" tratamentul cu anti H$ ( ranitidina, famotidina, nizatidina)" avanta6 ca au efect
rapidH se administreaza iv la 5"- ore cate o fiola, dar e!ista unele studii ca perfuzia
continua este mai eficace
" #meprazol " actioneaza eficace dupa $5 de ore " s"a incercat in6ectarea de 5'
mg % - ore cu o eficacitate care pare sa fie superioara celorlalte medicamente
=n cazurile de ulcer Helicobacter (<) tratamentul prin tripla terapie reduce riscul
recaderii ulceroase si al recurentei hemoragiei Tripla terapie, statuata prin consensul de
la 3aastricht &LLK, utilizeaza o schema de K zile care are ca medicament central
#meprazolul 5' mg % zi ( sau 4anoprazol ,'mg!$% sau Pantoprazol 5' mg!$ ) < o
asociere de doua antibiotice (oricare dintre metronidazol )'' mg % -"2 ore, amo!icilina
',) g % - ore, claritromicina $)' mg % &$ ore)
Ciscul de recurenta medie al hemoragiei in urmatorul an este de &.H
? ) Trata%ent#$ )e ca$e asc#$ara " trebuie o sangerare de cel putin ',) ml %
min pentru a se putea mai intai pune diagnosticul topograficH se in6ecteaza gelaspon sau
sfere ce colmateaza vasul
D) Trata%ent#$ c-ir#r'ica$ + va fi descris mai detaliat in capitolul -
Pentru ulcerele gastrice hemoragice, cu caracter macroscopic categorie benignH
operatia ce trebuie efectuata este, de principiu, rezectia gastrica Pean =n situatia unor
bolnavi tarati, varstnici, socati, o interventie utila si cu rezultate bune o constituie e!cizia
ulcerului cu gastrorafie, asociata sau nu cu vagotomie si piloroplastie
Indicatii de tratament chirurgical si moment operator in ulcer
a Interventia in urgenta imediata " reanimarea se face pe masa de operatie (cazuri
e!ceptionale) sau ma!imum timp de 5"- ore in salon in urmatoarele situatii9
hemoragii masive evoluand spre soc hemoragicH
bolnavi ulcerosi cunoscuti sau confirmati cu o hemoragie grava sau foarte grava,
care sub tratament conservator corect nu se opreste, sau a caror stare se agraveaza
sub transfuzieH
hemoragii recidivate la intervale mici ale unor ulcere cunoscute dupa oprirea lor
tranzitorie prin tratament conservatorH
varsta de peste )' de ani, la ulcerosi cunoscuti, ce antecedente hemoragice
determina o atitudine mai interventionista (nu se asteapta pana la dezechilibrarea
hemodinamica si instalarea socului hemoragic) ?onsideram ca bolnavul nu
beneficiaza cu nimic de pe urma temporizarii in aceste cazuriH
concomitenta hemoragie"perforatie
b Interventia in urgenta amanata ($5"52 de ore de la internare sau 7 la rece 8)
daca se obtine oprirea hemoragiei si reechilibrarea bolnavului prin tratament
conservatorH
bolnavi de peste )' de ani, cu ulcere vechi, cu multiple tratamente, cu hemoragie
repetata in antecedente, politarati care dupa obtinerea hemostazei se vor opera dupa
reechilibrare, in afara urgentei imediateH
ulcere gastrice confirmateH
HDS moderate si mici, la bolnavi cu ulcer duodenal cronic, cu stare generala buna,
echilibrati hemodinamic, cu antecedente hemoragice, cu crater ulceros e!uberant la
e!amenul endoscopic
;videntierea endoscopica a unui cheag de sange vizibil in interiorul unui crater ulceros
sau a unui cheag sanguin constituie o indicatie suplimentara pentru interventia
chirurgicala
Indicatii de tratament conservator
bolnavi tineri, fara istoric de boala ulceroasa, la prima hemoragie, cu hemoragie de
gravitate mica sau medie oprita prin tratament conservator, cu leziune ulceroasa
mica la e!amenul endoscopic, a carui vindecare este posibila cu tratament
conservatorH
varstnici politarati, cu hemoragie mica, inauguralaH
bolnavi la prima hemoragie, fara suferinta gastroduodenala in antecedente sau cu
suferinta cunoscuta, dar fara tratamente corecte ale bolii ulceroaseH
HDS la bolnavi cu antecedente de ulcer, declansate de un factor iatrogen (salicilati,
corticoizi)H
bolnavi cu ulcer, cu hemoragii mici sau medii, cu alte boli asociate, grave
(neoplasme, cardiopatii)H
bolnavi cu diagnostic nesigurH
bolnavi care refuza tratamentul chirurgical
Dar si in aceste ocazii, daca hemoragia se reia, nu se asteapta spolierea
organismului, ci de face o interventie chirurgicala
0proape 6umatate din bolnavii cu ulcer hemoragic necesita un tratament chirurgical
in urgenta imediata sau amanata, fie datorita gravitatii hemoragiei si persistentei ei, fie
datorita repetarii ei la interval scurt
Sunt comunicate numeroase analize asupra rezultatelor tratamentelor HDS si a
factorilor de risc letali Devitt si colaboratorii, studiind retrospectiv istoria naturala a
HDS ulceroase fatale, constata ca decesele au avut, in medie, in antecedente, cinci
episoade hemoragice care au necesitat spitalizare 4a 22. dintre cazurile letale a fost
evidentiat un volum sau un ritm insuficient al transfuziei, iar la )2. au fost
identificate intarzieri ale momentului operator
0utorii concluzioneaza ca pacientii ulcerosi, in special cei mai in varsta, nu pot
tolera pierderile de sange si pierderile inadecvat inlocuite 4aparotomia este mai bine
suportata decat episoadele repetate de hipovolemie
;!perienta clinica a demonstrat ca la pacientii cu ulcer duodenal hemoragic,
resuscitarea volemica rapida, administrarea de sange, diagnosticul endoscopic de
urgenta si o tactica operatorie agresiva pot scadea rata mortalitatii sub -. FranicMi,
Foc> si PoM, evaluand factorii de risc pe o serie de 5,, ulcere duodenale hemoragice,
constata ca K). din decese au fost asociate cu resangerarea in cursul spitalizarii =n
afara criteriilor endoscopice, factorii asociati cu riscul resangerarii au fost9 varsta peste
-' de ani, socul clinic manifestat la internare, crater ulceros cu diametrul mai mare de
& cm si insuficienta renala asociata 0utorii constata e!istenta unei asociatii
semnificative intre decese si afectiunile asociate grave9 ulcerul mai mare de & cm,
transfuzii mai mari de $'''ml Daca toti acesti factori sunt prezenti, mortalitatea
predictibila este de 5,., iar daca sunt prezenti doar doi, ea se situeaza intre 5 si &2.
0stfel, pare mai prudent de urmat o conduita chirurgicala mai agresiva la pacientii cu
$ factori de risc, spre a preveni resangerarea, care este asociata cu o rata mare a
mortalitatii
"lcerul de stress
2erapie " medicala "anti H$ % sucralfat % omeprazol inclusiv profilactic "
" terapie endoscopica " leziunile sunt mai ales de tip Gorrest &b "
potential
mare de recidiva
" profilactic alimentatie enterala precoce pe sonda 6e6unala
0rognostic ( grav
"lcerele induse de medicamente
" pentru fiecare in parte " discontinuarea terapiei % antidoturile anticoagulantelor

2. LE?IUNEA MALLOR@ 6EISS
=n marea ma6oritate a cazurilor sangerarea se opreste spontan (2'"L'. din
pacienti) in $5 " 52 ore Se face profila!ia aciditatii gastrice &"$ saptamani Tratamentul
endoscopic se face doar in sangerarea activaH se utilizeaza adrenalina &%&'''' sau proba
termicaH e!ista risc de perforatie Se poate face angiografie cu embolizare sau perfuzie de
vasopresina #cazional este necesara si interventia chirurgicala, care consta in sutura
leziunii prin gastrotomie longitudinalaH trebuie acordata atentie si unei eventuale
componente esofagiene
3. MALADIA MENETRIER
Pierderea de proteine de la nivelul mucoasei gastrice ar putea raspunde la atropina
sau alte medicamente anricolinergice, la bromura de he!ametoniu, la eradicarea H P>lori
sau la blocantii H$ sau omeprazol Careori este indicata gastrectomia totala pentru
ca>urile cu hipoproteinemie severa netratabila, anemie sau imposibilitatea de a e!clude
malignitatea Terapia medicala este cea mai buna varianta pentru ma6oritatea pacientilor,
desi modificarile gastrice si hipoproteinemia ar putea persista
Indigestia poate raspunde la antiacide, dar acest tratament nu imbunatateste
procesul patologic gastric sau hipoproteinemia secundara
4. SANGERAREA PRIN LE?IUNE DIEULA<O@
Se face hemostaza endoscopica cu adrenalina, alcoolH foarte eficace este
coagularea multipolara si proba termalaH verificarea eficacitatii hemostazei se poate face
cu ecoendoscopie Doppler De asemenea este util sa se in6ecteze un tus local care sa
marcheze leziunea spre a fi mai usor descoperita de chirurg in caz de recidiva a
sangerarii, caz in care se face rezectie limitata
Tratamentul este endoscopic9 electrocoagulare, fotocoagulare, in6ectii hemostatice
(alcool, moruat) ;secul terapeutic impune interventia chirurgicalaH in peste $'. din
cazuri, aceasta se practica fara ca sursa hemoragiei sa fi fost identificata.
7. SANGERAREA DIN VARICE GASTRICE
Terapia medicala ( plasma % sol osmotice % sangeH perfuzia cu vasopresina <
nitroglicerinaH perfuzie cu somatostatina (octreotizi)H somatostatina reduce flu!ul
sanguin mezenteric, fara efecte hemodinamice in alte organeH opreste sangerarea la
))"-).H nu determina reactiile adverse cu potential vital ale vasopresineiH
dezavanta6ul ma6or este dat de semiviata scurtaH analogul sintetic al somatostatinei
este octreotidul care are o semiviata mai lungaH terlipresina este un analog al
vasopresinei care are eficienta inalta si nu dezvolta reactiile adverse ale
vasopresinei
Terapia medicala include tratamentul profilactic si curativ al encefalopatiei hepato"
portale
sonda FlaMemoreH eficacitate K)."L'. in oprirea sangerarilor acuteH se tine ma!
$5",- de ore altfel risc de necroza localaH este o sonda cu balonase in care unul este
inflat la nivelul forni!ului si altul la nivelul esofagului inferiorH controleaza bine
sangerarea la nivel subcardial si prin sistemul de tubulatura are controlul lichidului
gastricH dezavanta6ul ma6or este legat de reaparitia sangerarii la detensionarea
balonaselor, fapt care se intampla la ,'")'. ?omplicatiile includ pneumonia de
aspiratie, ruptura gastrica sau esofagiana, necrozeH letalitatea este de circa &'. (,.
"FocMus), si complicatiile ma6ore apar la $'",'. (&5.FocMus)H este necesar sa fie
utilizata de persoane bine antrenate
Tamponada cu balon cu sonda 4inton
Scleroterapia + substante " alcool pur % etanolamina )., 0etho!isMlerol ',)., &.,
$., moruat de sodiu, tetradecil sulfat de sodiu $., polidocanol, histoacr>l, glucoza
)'.H eficacitatea in sangerari acute L).H in general substantele cu eficacitate pe
sangerare din varice esofagiene nu sunt la fel de bune si pe cele gastrice si
viceversaH cele mai eficace substante pentru varicele gastrice sunt histoacr>lul si
glucoza )'.H in6ectarea se face paravariceal sau intravariceal dar de fapt cele doua
sedii sunt concomitenteH mecanismul opririi sangerarii este tromoza intravariceala
si inflamatia perivariceala care diminua lumenul venei
4igatura varicelor cu benzi elastice 9 mai putin bune pe cele gastriceH are
eficacitate in situatiile acuteH nu da complicatiile scleroterapiei in6ectabileH
dezavanta6ul ma6or este costul ridicat
TIPS (trans6ugular intrahepatic portosistemic shunt)H este pus de radiologi sub
control C! Scade rapid tensiunea in sistemul portH risc de colmatare si de agravare
a encefalopatiei portaleH este scumpa
?hirurgie 9 #peratiile ma6ore sunt 9 transsectiunea, sunturile si transplantul hepaticH
terapia chirurgicala se impune cand terapia medicala sau endoscopica nu a avut
eficacitate

8. GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIVA
1u e!ista corelatii intre gradul HTP si al GPHH scleroterapia agraveaza dubitabil
GPH
Trebuie mai intai e!clusa sangerarea variceala lucru care nu este usor
Terapia antisecretorie nu are efect favorabil
9. ANGIODISPLA?IA
" la peste 6umatate sangerarea este autolimitata inaintea oricarei terapii
" tratamentul hormonal cu preparate de tipul anticonceptionalelor
(estroprogestative) " rezultate inca in studiu
" tratamentul termal este alegerea electiva " coagularea mltipolara, heater probe,
laser
" angiografie9 se poate administra vasopresina intraarterial in zona de sangerare
sau se poate face embolizare
" rezectie chirurgicala daca nu e!ista alta solutie
B. CARCINOMUL GASTRIC
Cezectia chirurgicala este singurul tratament curativ 2). dintre pacienti sunt
operabili, iar )'. dintre leziuni pot fi rezecate, din acestea )'. sunt potential curabile
(fara e!tensie dincolo de limitele rezectiei) Se doreste inlaturarea si a unui segment de
siguranta din tesutul sanatos, ganglionii regionali limfatici, si, daca este necesar, portiuni
din organele invecinate 3arginea pro!imala a rezectiei ar trebui sa fie la minim - cm de
masa tumorala Daca tumora este localizata in antru, o rezectie curativa ar implica
gastrectomia distala cu indepartarea 7 en bloc 8 a omentului, a unei portiuni de ,<5 cm
din duoden si ganglionii limfatici subpilorici, si, uneori, e!cizia arterei gastrice stangi si a
ganglionilor limfatici din imediata apropiere Ceconstructia dupa gastrectomie este
preferabila a fi de tip Fillroth II deoarece anastomoza gastro"duodenala ar putea fi
invadata de eventuala tumora reziduala
Tumorile 6umatatii pro!imale a stomacului si tumorile e!tensive (linita plastica)
fac necesare gastrectomia totala si (discutabil) splenectomia ?ontinuitatea se reface prin
esofago"6e6unostomie Cou!"en"V
Tumorile cardiei necesita de obicei esofago"gastrectomie si splenectomie cu
esofago"gastrostomie intratoracica prin toracotomie postero"laterala
?hirurgii 6aponezi recomanda limfadenectomia agresiva ca manevra de rutina in
rezectia cancerelor gastrice
=n cazul in care scopul rezectiei este doar unul paliativ, gastrectomia totala este
preferata gastro"6e6unostomiei
?himioterapia nu aduce rezultate notabile Se folosesc )"fluorouracil, metil"
lomustin, adriamicina, mitomicina ?, citozin"arabinozina
Cadioterapia asociata chimioterapiei ar putea conduce la un tratament ad6uvant
eficient
Decesul apare datorita diseminarii catre alte organe sau prin obstructia gastrica
progresiva si malnutritie

C. LIM<OMUL GASTRIC
Tratamentul limfomului gastric @loS"gradeA consta in chimioterapie pe termen
lung cu ciclofosfamida Cezectia chirurgicala urmata de radioterapie abdominala totala
pare a fi tratamentul de electie pentru limfoamele @high"gradeA, desi nu e!ista insa un
consens Terapia combinata duce la o supravietuire la ) ani de 2). ?ele mai multe
recurente se produc la mai putin de $ ani de la interventia chirurgicala Deoarece doua
treimi din recurente sunt in e!teriorul abdomenului, pacientii cu risc crescut de recurenta
ar trebui sa urmeze si chimioterapie postoperator

1D. POLIPII GASTRICI Polipii gastrici adenomatosi ar trebui biopsiati si
e!cizati cu ansa pe cale endoscopica Polipii maligni ar trebui tratati ca si cancerul gastric
prin rezectie chirurgicala

11. LEIOMIOMUL
0ceste tumori cand sunt mari nu pot fi diferentiate cu usurinta de
corespondentele maligne si ar trebui tratate prin gastrectomie cu o margine pro!imala de
minim 5 cm 4eziunile mai mici de 5 cm pot fi e!tirpate de pe peretele gastric sau
indepartate printr"o rezectie gastrica limitata
12. LEIOMIOSARCOMUL
1u raspunde de obicei la chimio" si radioterapie
Cezectia este tratamentul preferat Pentru a e!ciza tumora in totalitate, poate fi
necesara rezectia colonului adicent sau a splinei 4imfadenectomia e!tensiva nu este
necesara deoarece aceste tumori metastazeaza pe cale hematogena in ficat si in cavitatea
peritoneala, dar nu pe cale limfatica
13. 0E?OARII
Tratamentul consta dupa caz in administrare de enzime proteolitice (papaina),
fragmentare mecanica cu a6utorul endoscopului, sau chiar interventie chirurgicala
14. HERNIA HIATALA
Tratamentul este chirurgical, dar rareori reprezinta o urgenta #biectivul
tratamentului este cura herniei hiatale =n cazul unui ulcer hemoragic, se impune
gastrotomie polara superioara sau esogastrectomie polara superioara
Tratamentul chirurgical al oricarei afectiuni cauzatoare de hemoragie are o
mortalitate de pana la &' ori mai mare daca este practicat in urgenta, fata de aceeasi
interventie, practicata in afara episodului hemoragic 3ortalitatea postoperatorie creste
daca gravitatea hemoragiei a fost supraevaluata sI s"a intervenit intempestiv, stiut fiind
faptul ca 2'. dintre HDS se opresc spontan, si ca unele afectiuni nu se trateaza
chirurgical 9 gastritele erozive, duodenitele, esofagitele
Dar mortalitatea creste si atunci cand nu se intervine la timp, subevaluand
gravitatea hemoragiei Prin intarziere, riscul actului chirurgical creste datorita
anemierii tesuturilor, pierderii troficitatii, sporirea numarului de complicatii
0legerea timpului de interventie chirurgicala este de asemenea importanta =n
urgenta, scopul principal este hemostaza, iar rezolvarea afectiunii cauzatoare se va
practica numai daca o permit conditiile
3. PARTE SPECIALA
A1 INVESTIGATIA CLINICA SI PARACLINICA A UNUI 0OLNAV CU
H.D.S.
& a) 0namneza va preciza9
"daca e!ista vreo afectiune gastro"duodenala cunoscutaH
"e!istenta unui sindrom hemoragicH
"utilizarea recenta a unor medicamente ca9 aspirina, corticoizii, anticoagulanteleH
"modalitatea de debut si daca este prima HDS sau a mai prezentat alte episoade
b) ;!amenul general va cerceta9
"aspectul si culoarea tegumentelorH
"pulsul, care in cazul unei hemoragii mari este tahicardic, slab batutH se va studia pulsul in
orto si clinostatism (o diferenta mare intre ele arata severitatea hemoragiei)H
"T0 scade daca hemoragia continua ( tensiunea ma!ima sub &''mmHg arata o
hemoragie importanta Se va intreba bolnavul asupra T0 anterioare hemoragieiH o
scadere mare la hipertensivi arata gravitatea hemoragieiH
"tendinta la lipotimie in ortostatism sau%si clinostatism
c) ;!amenul local abdominal va cerceta sistematic starea ficatului,
splinei, stomacului, prezenta unei circulatii colaterale, a ascitei in hipertensiunea portala,
se cauta eventualitatea unei tumori abdominale
Tuseul rectal este obligatoriu, el confirma sau infirma e!istenta melenei
?ercetarea lichidului de aspiratie9 introducerea in principiu a unei sonde
de aspiratie in stomac ne permite sa apreciem daca hemoragia continua, orientandu"ne
asupra sediului hemoragiei si gravitatii ei
d)Investigatii paraclinice9
"e!plorarea endoscopica si tranzitul baritat ( pentru stabilirea sediului si cauzei
hemoragiei
Folnavului cu HDS i se va recolta de urgenta si urmari dinamic9
"Hematocritul si Hemoglobina ( pentru aprecierea gravitatii hemoragieiH
"Proteinemia, electroforeza, probele hepatice ( ne permit sa apreciem starea functionala
hepaticaH
"cercetarea coagularii9 trombocitemia, testele de fragilitate vasculara, fibrinogenemia,
TS, T?, timp de protrombina (RuicM), timpul HoSel, retractia cheagului, ne permit sa
sesizam o hemoragie datorata unei diateze hemoragiceH
"ureea sanguina ( este crescuta in hemoragiile mari, datorita resorbtiei sangelui din
intestin (azotemie e!trarenala)
Gravitatea hemoragiei depinde de cantitatea de sange pierdut si de
persistenta sau nu a sangerarii Persistenta sangerarii se poate aprecia prin9 controlul
lichidului de aspiratie gastrica, aspectul scaunelor, urmarirea dinamica a pulsului si T0,
urmarirea dinamica a Ht si Hb

Gravitate ?linic, puls, T0 4aborator ?antitatea de sange
pierduta
3ica Gara manifestari clinice HtT,).
HbT-'.
)''"K''ml
3edie Puls accelerat in 6ur de &''%minH
T0 tendinta de scadere in ortostatism
Ht ,).
Hb 5'"-'.
&'''"&)''ml
3are Puls"&$'%min
hipotensiune
Ht sub $).
Hb ,'"5'.
Peste &)''ml
;!trema ?olaps circulator Ht sub $'.
Hb sub ,'.
Peste $'''ml

$ DI0G1#STI? DIG;C;1TI04
Pentru diagnosticul de certitudine al hematemezei si al melenei se vor e!clude
hemoptizia, epista!isul, hemoragia mucoasei bucale, hemoragii digestive inferioare
(anorectoragii) manifestate prin scaune sanguinolente, modificari de culoare ale
scaunului, datorita unor medicamente (pe baza de bismut, fier, carbune) sau alimente
(afine)
, TC0T03;1T
Tratamentul HDS are doua obiective9 echilibrarea hemodinamica si
tratamentul etiologic al hemoragiei
Cegula generala9 in orice hemoragie digestiva, internarea in spital este
obligatorie, intr"un serviciu chirurgical sau terapie intensiva
?onduita de urgenta9
a) repaus strict la pat in decubit dorsal, fara perna (in hemoragiile masive
pozitia Trendelenburg, pentru mentinerea unei circulatii cerebrale
corespunzatoare)
b) Interzicerea oricarui efort fizic, deoarece acesta poate accentua hemoragia
sau poate agrava tabloul clinic
c) 0bord venos la indicatia medicului cu o perfuzie cu solutii cristaloide, fie
Glucoza )., fie ser fiziologic
d) Cecoltare de sange pentru hemograma, grup sanguin si Ch
e) Ceechilibrarea hemodinamica se va face cu transfuzii de sange izogrup,
sub controlul pulsului si T0, eventual masurarii presiunii venoase
centrale
f) Se va monta o sonda de aspiratie naso"gastrica pentru a aprecia gravitatea
hemoragiei si eventual tratament local cu alcaline si hemostatice
(trombina)
g) 3ontarea unei sonde urinare, pentru controlul diurezei, care trebuie sa fie
mentinuta la 5'ml%ora
h) Se va administra medicatie hemostatica9 vitamina D, ?alciu, Ienostat,
0drenostazin
i) Tratamentul etiologic al HDS se va face diferentiat9
"in hemoragiile prin ruptura a varicelor esofagiene se va monta o sonda
FlacMmoreH
"in hemoragiile ulceroase se va urmari permanent clinic si paraclinic
bolnavulH daca s"a stabilizat hemoragia, bolnavul va fi tratat in continuare medicamentos
si e!plorat, interventia se va face cand bolnavul este complet reechilibratH in cazul
persistentei hemoragiei se va interveni de urgenta sub un tratament sustinut de
reechilibrare hemodinamica, in vederea opririi hemoragiei
Se va urmari evacuarea sangelui din intestin, prin clisme repetate pentru
prevenirea azotemiei posthemoragice si a comei hepatice la bolnavii cirotici
In cazul in care hemoragia nu cedeaza sau se repeta dupa incercarea metodelor
terapeutice descrise, se recurge la interventia chirurgicala
01 CA?UISTICA
CA?UL+1
C#$e'erea de date=)ri%a eta)a a )r"ces#$#i de n#rsin'1
&Date subiective
1/3;9 3?
Iarsta9 5) ani
S;W9 G
ST0C; ?III409 casatorita
C;4IGI;9 ortodo!a
10TI#104IT0T;9 romana
PC;G0TIC; PC#G;SI#10409 liceul
#?/P0TI09 agent vanzari
D#3I?I4I/49 Gocsani
?#1DITII D; II0T09 bune, locuieste cu familia la bloc, apartament cu trei camere
#FIS1/I1T; D; II0T09 fumeaza ( &'"&) tigari%zi ), o cafea zilnic
S;31; P0CTI?/40C;9 " inaltime9 &,KK cmH
" greutate9 K- MgH
" grup sanguin9 0 II, CH negativH
" nu se stie alergica la nici un medicament
G/1?TII IIT04;9 T0 T &&'% K) mm Hg
0I T &''b%min
C T $5 r%min
T' T ,2,K ?
G/1?TII I;G;T0TII;9 " apetit inapetenta
" scaun melenic
" diureza9 scazuta
" varsaturi postprandiale
" astenie fizica,
" durere la nivelul eta6ului abdominal superior
01T;?;D;1T; P;CS#104;9 " bolile copilariei , antecedente personale patologice
semnificative de ulcer duodenal
01T;?;D;1T; H;C;D#" ?#40T;C04;9 neaga boli importante
$ Date obiective
D0T0 I1T;C10CII9 &K'&$'')
#FS;CI0TII9 sistem osteo" articular integru, tegumente curate, intacte, usor
congestionate , stare generala usor alterata
DI0G1#STI? 3;DI?049 HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic
3#TII;4; I1T;C10CII9 " greataH
" varsaturi
" astenie,
" scaun melenic
" febra moderata (,2,K'? )H
" durerea
IST#CI?/4 F#4II9 Pacienta, cu antecedente personale patologice semnificative de
ulcer duodenal, se interneaza in clinica noastra cu semne clinice de hemoragie digestiva
(scaune melenice, astenie fizica) T0 T &&'%K), 0I T &''%min, diagnosticul la internare
fiind de HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic
;!amenul endoscopic efectuat releva un mic ulcer bulbar fara semne de sangerare recenta
si stomac fara continut hematic ?u toate acestea, la K$ de ore de la internare apar semne
de soc hemoragic sever Se decide interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul
intraoperator este de HDI severa prin ulcer de diverticul 3ecMel (Gig &, Gig $) (pg K5)
cu fistula vasculara activa si soc hemoragic Se e!ecuta o enterectomie segmentara cu
entero"enteroanastomoza, iar evolutia postoperatorie este favorabila
DIAGNOSTICE DE NURSING PC;?I:0T;
" melena ( confirmata prin TC (tuseu rectal) hemoragica
" alterarea starii de sanatate
" risc de soc hemoragic
=n cazul unui diagnostic pozitiv de HDS activa sau probabilitate mare se impune9
" $ linii de abord venos periferic " fle!ula cu diametru mareH
" solutii cristaloide administrate in ritm rapid, in functie de parametrii hemodinamici NU
se administreaza solutii macromoleculare inainte de obtinerea probei de compatibilitate si
determinarea grupului de sange
"recoltare9 hemoleucograma, grup de sange Ch, probe hepatice (TGP, TG# bilirubina
albumina, probe de coagulare pentru evaluarea gradului insuficientei hepatice), uree,
creatinina,, glicemie
"ureeT $5' mg .
" creatininaT-,& mg .
" ?PDTL2& 3G.
" 4DHTK&) 3G .
Gigura & Diverticul 3ecMel cu HDI masiva " imagine intraoperatorie
Gigura $ Piesa operatorie " diverticul 3ecMel


Atit#dine tera)e#tica:

" plasare a unei sonde de aspiratie gastrica inca din timpul interventiei (mentinerea
prelungita a sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorita ascensionarii
sucului gastric acid in esofag prin cardia mentinuta deschisa)H asociere de lava6 gastric
cu solutii bicarbonatate, administrare de antisecretorii (blocante " H
$
sau inhibitori de
pompa protonica)H
" deoarece in primele zile post"operator predomina reactia hipersimpaticotona, se va
administra de rutina un amestec alfa%beta%blocant (H>dergin sau ?lorpromazina plus
Propranolol) la interval de $"5 oreH
" daca varsaturile persista si nu e!ista o cauza organica pentru a le e!plica (gura de
anastomoza prost plasata sau prost calibrata, colectii intraperitoneale, etc) Q asociere
de antiemetice tip Torecan, 3etoclopramid, :ofran, etcH
" daca bolnavul are toleranta gastrica dar pareza intestinala se prelungeste, in afara unui
obstacol confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea
motilitatii digestive farmacodinamic (3iostin, Prostigmina, solutii 1a?l hipertone)H
" reluarea peristalticii poate fi stimulata si de administrarea de ulei de ricin sau parafina
($'",' ml) in ziua a doua post"operator sau administrarea unei clisme sarate a treia zi
postoperator
PLAN DE NURSING
?IUA INTERNARII
Data A)recierea Dia'n"stic de
n#rsin'
O:iectie Interentii Ea$#are
0utonome
Delegate
&K'&$'&5
preoperator
Pacienta, cu
antecedente
personale
patologice
semnificative
de ulcer
duodenal, se
interneaza in
clinica de
chirurgie cu
semne
clinice de
hemoragie
digestiva
(scaune
melenice,
astenie
fizica) T0 T
&&'%K), 0I
T &''%min,
diagnosticul
la internare
fiind de HDS
moderata cu
suspiciune
de ulcer
duodenal
hemoragic
"
vulnerabilitate
fata de
pericole
datorita
durerii si
an!ietatii
prezenta "risc
de
complicatii,
soc
"disconfort
datorita
sondei nazo"
gastrica si
perfuziei
endo"venoasaH
?almarea
durerilor pentru
ca pacienta sa
poata comunica
si sa fie
echilibrata
psihicH
Folnava sa nu
mai
prezinte
varsaturiH
"Folnava sa"si
satisfaca nevoile
fiziologice la
patH
;chilibrarea
hidroelectrolitica
a pacientei
"bolnava este adusa
cu salvarea la tira6
chirurgieH
"la indicatia
medicului
administrez9 P;I9
glucoza ). &''' mlH
SG &'''mlH
0lgocalmin f
& ,
"
3etoclopramid f &,
Iit D $ f , ;tamsilat
$f
"la indicatia
mediculuio ii fac
pacientului o clisma
pentu a vedea dac
mai persista melena
"imobilizez bolnava
la pat (repaus total
fizic si digestiv)H
"la indicatia
medicului montez
bolnavei o
sonda nazo"gastrica
pentru colectarea
continutului gastricH
"e!plic bolnavului
necesitatea
repausului
digestiv si importanta
pastrarii sondei nazo"
gastriceH
"diminuarea
an!ietatiiH
"diminuarea
durerilor,
"temperatura
salonului $'X?H
pozitie
confortabila in
patH
" pacienta
respecta
repausul
digestiv si este
echilibrat
hidroelectroliticH
"durerile s"au
diminuatH
"T0T &$'%-'
mmHgH
"PT &'' b%min
PLANUL DE NURSING
PLAN DE NURSING
?IUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
Data A)recierea Dia'n"stic de
n#rsin'
O:iectie Interentii Ea$#are
0utonome
Delegate
&L'&preoperat
"
postoperat
Pacienta
prezinta o
stara de
agitatie
datorata
faptului ca
se va
interveni
chirurgical
Cepaus
digestiv
datorita
sondei
nazo"
gastrice si
perfuziei
endo"
venoaseH
" se decide
interventia
chirurgical
a
Iulnerabilitate
fata de
pericole
datorita durerii
si an!ietatii
prezenta risc
decomplicatii,
soc
Cisc potential
de
alterare a
integritatii
pielii
Ineficienta
respiratorie
cauzata de
secretiile
buco"
faringiene
Disconfort
ma6or datorita
mictiuni
fiziologice
deficitare,
aspiratiei
nazo"gastrica
si imobilizarii
la patH
Pregatirea
fizica
si psihica
a
pacientului
pentru
interventia
chirurgicala
"0sigurarea
unui
climat
favorabil
postoperatorH
";vitarea
aparitiei
complicatiilorH
"
Pacientul sa
respire eficient
si spontan dupa
terminarea
interventiei
chirurgicaleH
"e!plic
bolnavului
necesitatea
interventiei
chirurgicaleH
"familiarizez
bolnavul cu
manevrele ce
vor
fi efectuateH
"recuperez
rezultatul
analizelorH
"pregatesc
tegumentele in
zona in care se
va face
interventia
chirurgicalaH
"masor
functiile vitaleH
"supreveghez
pozitia
bolnavului in
pat,
pozitie de
"rezultatul
analizelor9
"Ht T
5&5.H
"HbT2-.H
4T &$'''
mmcH
Glicemie T
&2-
0milaze T
,&K uSH T0
T &$'%-'
mmHgH
P T 22
b%minH
C T &2
r%minH
"pacientul
este pregatit
fizic si
psihic
pentru
interventie
chirurgicala
"bolnavul
respira
eficientH
"diminuarea
"Folnavul sa fie
echilibrat
hidroelectroliticH
"?ombaterea
greturilorH
?almarea
durerilorH
decubit dorsal
cu capul intr"o
parteH
"aspir secretiile
buco"
faringieneH
"la indicatia
medicului
administrez
o!igen
endo"nazal
intermitent 5"-
l%hH
"masor si notez
in G# valorile
functiilor
vitaleH
" administram
medicatia
prescrisa de
medic
respectand
dozele
prescrise,
modul si orarul
de administare9
"P;I SG)."
&)'' mlH
"P;I SG"
durerilor in
urma
calmantelorH
"pa cientul
prezinta
un somn
eficientH
l###mlH
"
3etrocloprami
d f ivH
"0lgocalmin f
ivH
4ansoprazol
,'mg%zi iv
"3ialgin ,' mg
divizat ivH
PLAN DE NURSING
?IUA I POSTOPERATOR
Data A)recierea Dia'n"stic de
n#rsin'
O:iectie Interentii Ea$#are
0utonome
Delegate
$''
&
"Pacientul se
afla in
salonul de
post"
operator
fiind atent
supravegheat
dupa
interventia
chirurgicala
Post"
operator
pacienta are
o evolutie
favorabila
chiard aca
mai persista
starea de
stres
Se incearca
sa se veite
aparitia
socului
?omunicare
deficitara
datorita
an!ietate si
agitatieH
Iulnerabilitate
fata de
pericole
datorita durerii
si an!ietatii
prezenta risc
decomplicatii,
soc
Cisc de
soc hemoragie
prin pierdere
de sange
datorata
interventiei
0meliorarea
disconfortului
prin
reducerea
crizelor de
durere si a
an!ietatii
?ombaterea
socului
hemoragic
Prevenirea
complicatiilor
pulmonareH
Hidratarea si
mineralizarea
organismuluiH
" asiguram
pacientei repaus
fizic si psihic la
patH
"e!plic
bolnavului
necesitatea
tuburilor de dren
si refacerea
pansamentului
zilnicH "masor si
notez functiile
vitaleH "efectuez
toaleta plagii
operatorii si a
tuburilor de
drenH
" comunicam
medicului
eventualele
" durerea
s"a
amelioratH
" pacienta
afiseaza
incredere
fata de
personalH
"
pansamentul
plagii
operatorii
nu este
imbibatH
"T0T &$'%-'
mmhgH
"PT22
b%minH
hemoragic
post op chirurgicale
Posibilitata
aparitiei
complicatii
pulmonare in
urma
interventiei
chirurgicale,
"Cestabilirea
functiilor
respiratoriiH
"?almarea
durerilorH
Folnavul sa
isi satisfaca
nevoile
fiziologice la
patH
valori
perturbate
pentru
functii
vitale,
dezechilibru
hidroelectroliticH
"la indicatia
medicului
recoltez9 Ht, Hb,
4, bilirubina,
ureeH
" administram
medicatia
prescrisa de
medic
respectand
dozele prescrise,
modul si orarul
de administare9
"e!plic
bolnavului
importanta
repausului
digestiv pana la
reluarea
tranzituluiH
"la indicatia
medicului
administrez pe
$5 h9
"P;vYsG&'."
$'''mlH
"P;ISG"
CT &2 r%minH
"pacientul s"
a reluat
functia de
termoreglare9
TT ,-X?
"bolnavul
nu
prezinta
incarcare
pulmonara,
"nu prezinta
semne
de atrofie
musculara
"bolnavul
intelege
necesitatea
repausului
digestiv
postoperatorH
"bolnavul
mictioneaza
spontan
la patH
DT &5''
ml%$5hH
"bolnavul
&)''mlH
":antac f ivH
"Gentamicina f
ivH
"Cocephine gl
ivH
"3etroclopramid
f ivH
"0lgocalmin f
ivH
"Genobarbital f
imH
"supraveghez
P;IH
respect orele de
tratament
conform G#H
"urmaresc sonda
naso"gastricaH
"masor functiile
vitale si le notez
in G#H
"creez un climat
de incredere
incura6and
pacientul si
favorizand
odihna,
"e!plic
este curat
si ingri6itH
"bolnavul
prezinta un
somn
eficientH
bolnavului
evolutia
favorabila a
operatieiH
"facilitez vizita
familieiH
PLAN DE NURSING
?IUA III POSTOPERATOR
Data A)recierea Dia'n"stic de
n#rsin'
O:iectie Interentii Ea$#are
0utonome
Delegate
Pacienta cu
evolutie buna
"Pacienta are o
evolutie
favorabila ,dar
mai prezinta
inca riscuri
postoperatorii
Iulnerabilitate
fata de
pericole
datorita
an!ietatii,
durereii si
risc de
complicatii
postoperatoriiH
Pacientua este
incapabila de
a se
misca
3obilizare
deficitara
cauzata de
prezenta
tuburilor de
dren si a
durerii
Cepaus
digestiv
cauzat de
conduita
postoperatorieH
"Schimbarea
pansamentului
zilnicH
"?almarea
durerilorH
"Scoaterea
firelor la
sapte zile
de la
operatieH
"Folnavul sa
fie echilibrat
hidroelectrolitic
prin regim
cu lichide,
"Folnavul
sa inceapa
realimentarea
(supa,
ceai, compot)
si reluarea
tranzitului
pentru gaze,
"efectuez
toaleta plagii
operatorii
zilnicH
"masor
functiile vitale
si le notez in
G#H
"las tuburile de
dren in
pansament in a
5"a
zi de la
operatieH
"scot firele
plagii
operatorii in a
K"a zi de
la operatie la
indicatia
mediculuiH
"plaga
operatorie
este
curata fara
supuratieH
"tuburile de
dren au
fost scoase
in a )"a zi
de la
operatie,
"firele
plagii
operatorii
au fost
scoase in a
K"a zi de
la operatie,
" functiile
datorita
tuburilor de
dren,
aspiratie nazo"
gastrica
si durerilor
"bolnavul sa"
si efectueze
singur igienaH
"bolnavul sa
se miste
singur in
urmatoarele
doua zileH
"bolnavul sa
fie
echilibrat
psihic
si sa
comunice
cu echipa
de
ingri6ire,
"scot tuburile
de dren in a )"a
zi de al
operatie H
" administram
medicatia
prescrisa de
medic
respectand
dozele
prescrise,
modul
si orarul de
administare
"alimentatie
hidrica in a 5"a
si a )"a zi
postoperatorie
(compot, supa
strecurata,ceai)H
" administram
medicatia
prescrisa de
medic
respectand
dozele
prescrise,
modul si orarul
de administare9
"P;I SG "
&''' ml pentru
vitale sunt
normale9
"T0T
&$'%-'
mmHgH
"PT 2'
b%minH
"CT&2
r%minH
" bolnavul
respecta
regimul
alimentar,
"bolnavul
elimina
spontan si
singurH
"DT &)''
ml%ziH
"ST & n%ziH
"bolnavul
este curat si
ingri6itH
"bolnavul
se
mobilizeaza
singurH
"bolnavul
comunica
eficient cu
echipa de
ingri6iri,
$ zileH
"P;I SG &'.
" &''' ml
pentru $ zileH
"0lgocalmin f
iv pentru 5
zileH
":antac f
pentru 5 zileH
"Gentamicina f
iv pentru 5
zileH
"Cocephine gl
pentru 5 zile
ivH
"e!plic
bolnavului
importanta
regimului
alimentarH
"a6ut bolnavul
sa se ridice din
pat si sa
faca plimbari
scurte in salon
in primele
doua zileH
"e!plic
bolnavului
importanta
renuntarii
la vicii (fumat,
cafea, alcool)H

0i$et de e;ternare
Folnava internata pe data de &K'&$'') in sectia de chirurgie , avind diagnosticul
de HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic, pentru tratament si
investigatii , este supusa interventiei chirurgicale in data de &L'& ,avind o evolutie
favorabila
Folnava se e!terneaza cu stare generala buna , cu indicatia de a respecta regimul
alimentar si de a reveni la control peste ,'de zile
CA?UL 2
?ulugerea datelor
&Date subiective
1/3;9 S0
Iarsta9 -, ani
S;W9 3
ST0C; ?III409 casatorit
C;4IGI;9 ortodo!a
10TI#104IT0T;9 romana
PC;G0TIC; PC#G;SI#10409 studii superioare
#?/P0TI09 pensionar
D#3I?I4I/49 Fucuresti
?#1DITII D; II0T09 bune
#FIS1/I1T; D; II0T09 fumeaza ( un pachet %zi ), o cafea zilnic, alcool relativ
frecvent
S;31; P0CTI?/40C;9 " inaltime9 &,K'cmH
" greutate9 -2 MgH
" grup sanguin9 # I, CH pozitivH
" nu se stie alergica la nici un medicament
G/1?TII IIT04;9 T0 T 2'% )' mm Hg
0I T &,'b%min
C T $5 r%min
G/1?TII I;G;T0TII;9 " apetit inapetenta
" scaun melenic
" diureza9 scazuta
" astenie fizica,
" durere la nivelul eta6ului abdominal superior
01T;?;D;1T; P;CS#104;9 " bolile copilariei , , pacient cu antecedente personale
patologice semnificative (rezectie gastrica pentru ulcer hemoragic, eventratie giganta
postoperatorie, ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular)
01T;?;D;1T; H;C;D#" ?#40T;C04;9 neaga boli importante
$ Date obiective
D0T0 I1T;C10CII9 $&'-$''-
#FS;CI0TII9 sistem osteo" articular integru, tegumente curate, intacte, usor
congestionate , stare generala alterata
DI0G1#STI? 3;DI?04H Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melena masiva si
suspiciune de varice esofagiene rupte
3#TII;4; I1T;C10CII9 " anemie acuta severa
" astenie,
" scaune melenice multiple
" durerea
DIAGNOSTICE DE NURSING PC;?I:0T;
" melena ( scaune melenice multiple
" alterarea starii de sanatate
" risc de soc hemoragic
"anemia acuta severa
E;a%en#$ end"sc")ic re$ea9 un esofag cu varice grI"II fara semne de sangerareH
stomacul cu continut hematic proaspat dar si digerat, cu rezectie Z si anastomoza G"JH se
patrunde in ansa 6e6unala eferenta si la cca 2 " &' cm se descopera un ulcer hemoragic
activ de &"$ cmH se in6ecteaza adrenalina &%&'''' 5ml, cu oprirea hemoragiei
Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice
esofagiene rupte
HgT Kg. la $5 de oreH 0g HFs prezent9 ;?G9 tulburari de repolarizare primare difuze9
ecografia abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica
Se mentine risc de resangerare Se efectueaza interventia chirurgicala iar
diagnosticul intraoperator este de ulcer 6e6unal pro!imal hemoragic cu ciroza hepatica
decompensata parenchimatos si vascular
#peratia a constat in visceroliza, gastro"6e6unotomie e!ploratorie si e!cizia
ulcerului
PLANUL DE NURSING
PLAN DE NURSING
?IUA INTERNARII
Data A)recierea Dia'n"stic
de n#rsin'
O:iectie Interentii Ea$#are
0utonome
Delegate
$&'-$'&
5
"pacientul
se
interneaza
de urgenta
cu
diagnosticul
de HDS cu
melena
masiva
,agitat, cu
paloare
e!ternaH
" suspiciune
de varice
esofagiene
rupte H
+ HDS cu
scaune
melenice
successiveH
+alterarea
starii de
sanatateH
"an!ietatea
cu privire la
iminenta
unei
interventii
chirurgicaleH
"risc de soc
Pacientul sa fie
imobilizat
imediat la
pat(HgTKg.)H
Folnavul sa
fie
echilibrat
hidroelectroliticH
"Ceducerea
an!ietatiiH
"Diminuarea
scaunelor
"Pacientul este
trimis din camera
de garda in sectia
0TI chirurgieH
"e!plic
bolnavului
necesitatea
internarii si
eficacitatea
tratamentuluiH
"pregatesc
bolnava fizic si
"diminuarea
an!ietatiiH
" pacienta
respecta
repausul
digestiv si este
echilibrat
hidroelectroliticH
+colaboreaza cu
personalul
medical si
accepta
interventia
chirurgicala H
"prezinta
tegumente
palide si
reci, anemie
acuta
severa,
hemoragicH
meleniceH
?almarea
durerilor pentru
ca bolnavul sa
poata comunica
si sa fie
echilibrat
psihicH
?almarea
durerilor si
restabilirea
functiilor vitaleH
" 0sigurarea
repaosului fizic,
psihic si
intelectualH
psihicH
" accesul la & sau
$ linii de abord
venosH
" prelevarea de
sange pentru
e!plorare
hematologica si
umoral
biochimica
(hemoleucograma,
uree, electroliti,
teste functionale
hepatice,
grup sanguin, Ch,
timp de
protrombina)H
[ repaus strict la
pat in pozitie
culcata cu punga
de gheata pe
abdomen
[ efortul fizic va fi
interzis (poate
accentua
hemoragia sau
agrava
tabloul clinic)H
"la indicatia
medicului montez
bolnavei o
sonda nazo"
gastricaH
" prezinta
semne de
anemie acuta
severa si de
hipertensiune
portala, cu o
valoare a T0 T
2'%)'mmHg si
0IT&,'%min
dupa scaune
melenice
repetate
"e!plic bolnavei
necesitatea
repausului
digestiv si
importanta sondei
nazo"gastriceH
"e!plic bolnavului
tratamentul
intravenos si
eficacitatea luiH
" administram
medicatia p
rescrisa de medic
respectand dozele
prescrise, modul
si orarul
de administarepe
$5 h9
"P;I SG ) ."
&)'' ml
"P;I SG"l'''mlH
"Hemacel )''mlH
"It D $fH
";tamsilat $fH
" 0lgocalmin $fH
" 4osec ,fl%$5h
"masor si notez in
G# functiile
vitaleH
PLAN DE NURSING
?IUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
Data A)recierea Dia'n"stic de
n#rsin'
O:iectie Interentii Ea$#are
\0utonome
]Delegate
$$'-$'&
5
Preop
" pacientul prezinta
soc hemoragic
HgTKg. HT0T2'%)',
tegumente palide si
reci H
Cepaus
digestiv
datorita sondei
nazo"
gastrice si
perfuziei
endo"venoaseH
" se decide
interventia
chirurgicala H
"pacienta se afla in
imposibilitatea de a
evita pericoleleH
+alterarea
starii de
sanatateH
"an!ietate
preoperarorie
H
"disconfortul
datorat
multiplelor
scaune
meleniceH
"comunicare
deficitara
datorita
an!ietatii,
agitatiei si
dureriiH
"
vulnerabilitate
fata de
pericole H
?almarea
durerilor si
restabilirea
functiilor vitaleH
"bolnavul sa fie
echilibrat
hidroelectroliticH
)"Folnavul sa
respire normal
si eficientH
Pregatirea
fizica
si psihica
a
pacientului
pentru
interventia
chirurgicala
Folnava sa
fie
echilibrata
psihic
si sa
comunice
cu echipa de
ingri6ireH
"e!plic bolnavei
necesitatea
interventiei
chirurgicale si
eficacitatea eiH
"facilitez vizita
familieiH
"captez
increderea in
echipa de
ingri6ire
(medic si
asistent)H
"e!plic familiei
faptul ca se va
intervenii
chirurgicalH
"asigur un
microclimat
favorabil in salon
(aerisesc salonul,
schimb len6eria,
incalzesc
salonul)H
"transport
bolnavul cu targa
de la sala de
operatie la salonH
"supraveghez
functiile vitale
" Pacientul
accepta
interventia
chirurgicala
si are
increder in
echipa
medicalaH
"
postoperator
bolnavul
prezinta
urmatoarele
valori
ale functiilor
vitale9
"T0T &$'%-'
mmHg
"PT 22
b%minH
"CT &5
r%minH
"bolnavul
prezinta
facies
normal
colorat
si
pansamentul
plagii
este curatH
"durerile
au fost
diminuateH
"bolnavul
se
odihneste
eficient
pe timpul
transportuluiH
"pozitionez
bolnavul in pat
in decubit
dorsal cu capul
intr"o parteH
"masor functiile
vitale si le notez
in G#,
"aplic o compresa
umeda pe buzele
uscate
ale bolnavului si
efectuez aspiratie
nazo"
gastrica,
"la indicatia
medicului
administrez
pentru
$5 h9
"P;I SG &'."
&)'' mlH
"P;I SG"&'''
mlH
"4osec ,fl%$5hH
"
0lgocalmin,f%$5h
"3etroclopramid
& fH
"3ialgin ,' mg !
"bolnavul
nu
prezinta
semne de
alterare
a
integritatii
tegumentelor
si
mucoaselor
,%zi ivH
"0!etin
K)'mg!,%ziH
" ?oncentrat
eritocitar ,)' ml%
' I% <(s"a
administrat
intraoperator),
" se administreaza
plasma proaspata
" asigur repaus la
pat postoperatorH
PLAN DE NURSING
?IUA I POSTOPERATOR
Data A)recierea Dia'n"stic de
n#rsin'
O:iectie Interentii Ea$#are
0utonome
Delegate
$,'-$'&5 "Pacientul se
afla in salonul
de post"
operator fiind
atent
supravegheat
dupa
interventia
chirurgicala H
"Pacientul se
afla in
imposibilitatea
de a evita
pericolele
Cisc potential
de
alterare a
integritatii
pielii prin
tegumente
umede si reciH
Iulnerabilitate
fata de
pericole
datorita durerii
si an!ietatii
prezenta, "risc
de complicatii,
soc H
"Ineficienta
respiratorie
"0sigurarea unui
climat favorabil
postoperatorH
";vitarea
aparitiei
complicatiilorH
Pacientul sa
respire eficient si
spontan
"Folnavul sa fie
echilibrat
hidroelectroliticH
Prevenirea
complicatiilor
pulmonareH
" administram
medicatia
prescrisa de medic
respectand dozele
prescrise, modul si
orarul
de administare9
"P;I SG)."
&)'' mlH
"P;I SG"
l###mlH
"bolnavul
nu
prezinta
semne de
alterare
a
integritatii
tegumentelor
si
mucoaselorH
"plaga este
curata
ca si
pansamentulH
"durerile au
fost
diminuateH
"bolnavul
se
odihneste
eficient
"bolnavul
cauzata de
secretiile
buco"
faringiene
"deficit de
alimentatie
"?ombaterea
greturilor si a
dureriiH
"Folnavul sa
prezinte un somn
cantitativ si
calitativH
"
Prevenirea
complicatiilor
pulmonareH
"Deficit in
mersul la toaleta
"4osec ,fl%$5hH
"0lgocalmin,f%$5h
"3etroclopramid &
fH
"3ialgin ,' mg !
,%zi ivH
"0!etin
K)'mg!,%ziH
" educam
pacientul pentru
respectarea
pozitiei de repaus
si odihna,
"a6ut bolnavul sa
se aseze in
decubitul
lateral dreptH
H "efectuez
toaleta plagii
operatorii si a
tuburilor de drenH
" comunicam
medicului
eventualele valori
perturbate
pentru functii
vitale,dezechilibru
hidroelectroliticH
"la indicatia
medicului
recoltez9 Ht, Hb,
respecta
repausul
digestivH
"bolnavul
respira
eficient pe
nasH
"T0T
&,'%-'
mmHgH
"PT22 b%minH
"CT &K
r%minH
"durerile au
scazut
in intensitateH
"bolnavul
comunica
eficient
cu echipa de
ingri6ireH
4, bilirubina, ureeH
"e!plic
bolnavului
evolutia
favorabila
operatieiH
FI4;T D; ;WT;C10C;
Pacientul S0 de -, de ani cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie
gastrica pentru ulcer hemoragic, ciroza hepatica decompensata parenchimatos si
vascular) se prezinta la camera de garda cu semne de anemie acuta severa si de
hipertensiune portala, si cu o valoare a T0 T&''%-'mmHg si 0IT&,'%min dupa scaune
melenice repetate
;ste internat de urgenta cu diagnosticul de HDS cu melena masiva si suspiciune de
varice esofagiene rupte
HgT Kg. la $5 de oreH 0g HFs prezent9 ;?G9 tulburari de repolarizare primare difuze9
ecografia abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica ;!amenul endoscopic a
evidentiat un esofag cu varice grI"II fara semne de sangerareH stomacul cu continut
hematic proaspat dar si digerat, cu rezectie Z si anastomoza G"JH se patrunde in ansa
6e6unala eferenta si la cca 2 " &' cm se descopera un ulcer hemoragic activ de &"$ cmH se
in6ecteaza adrenalina &%&'''' 5ml, cu oprirea hemoragiei
Se mentine risc de resangerare Se efectueaza interventia chirurgicala iar diagnosticul
intraoperator este de ulcer 6e6unal pro!imal hemoragic cu ciroza hepatica decompensata
parenchimatos si vascular #peratia a constat in visceroliza, gastro"6e6unotomie
e!ploratorie si e!cizia ulcerului
Pacientul se e!terneaza cu urmatoarele recomandari9
& regim alimentar si evitarea eforturilor fizice mari
$ control peste , saptamani
Ca/#$ 3
Identi,icarea :"$na#$#i in'ri(it
N#%e: C, Pren#%e: #
Varsta: -& ani
Se;: feminin
Stare cii$a: casatorita, , copii
Oc#)atie: pensionara
Nie$ de c#$t#ra: &$ clase
Stare %ateria$a: buna
Nati"na$itate: romana
Re$i'ie: ortodo!
O:isn#inte de iata: "alcool (vin, bere) cea ,'' ml%sapt
"consuma cafea " $ cesti%ziT l##mlH
"fumeaza & pachet tigari%zi (cu filtru)H
Se%ne )artic#$are: nu prezinta
Antecedente: fosta operatie de hernie de disc, pacienta cunoscuta cu
citomegalovirus
Dia'n"stic#$ internarii: . + /lcere gastrice multiple cu citomegalovirus complicate cu
hemoragie digestiva superioara cu soc hemoragic secundar H
" ;sofagita candidozica
M"tie$e internarii: dureri in eta6ul superior abdominal, greturi, astenie fizica
progresiva, transpiratii, inapetenta, scadere ponderala semnificativa,varsaturi , abdomen
meteorizat
Ist"ric#$ :"$ii: pacienta se interneaza pentru dureri abdominale
intense in eta6ul superior abdominal, cu stare generala alterata, febra ,2,)' ?, scaune
melenice, paloare accentuata Se interneaza de urgenta
E;a%en $"ca$: abdomen marit de volum, tegumente palide si reci, tuseul rectal
pune in evidenta scaunul melenic

E;a%en#$ san'e$#i )eri,eric arata(Hb T K,' g%dl, Hct T &2.), leucocitoza
(5,)''%mm,) cu limfocitoza (-).), trombocitopenie ())'''%mm,)
End"sc")ia di'estia s#)eri"ara a decelat multiple depozite aderente
albicioase, confluente la nivelul esofagului inferior , stomacul prezentand numeroase
ulcere profunde cu diametre de )" $' mm la nivelul unghiului gastric, portiunii orizontale
si verticale a micii curburi, eroziuni si congestie marcata a mucoasei din vecinatate
;!amenul histopatologic al fragmentelor bioptice a pus in evidenta infectie cu ?3I cu
frecvente celule glandulare si stromale cu aspect de citomegalie si incluzii nucleare
caracteristice, infiltrare gastrica limfamatoasa , precum si esofagita candidozica
Starea pacientei nu a permis e!plorarea completa a tractului digestiv, iar evolutia a
fost rapid progresiva spre e!itus prin e!tinderea limfomului fara a se putea initia un
tratament antiviral specific
Dia'n"stice de n#rsin' : + alterarea starii de sanatate ,
"socul hemoragic ,
" ulcere gastrice multiple cu c>tomegalovirus ,

PLAN DE NURSING
?IUA INTERNARII
Data A)recierea Dia'n"stic
de n#rsin'
O:iectie Interentii Ea$#are
\0utonome
]Delegate
&)',$'& Pacienta se + HDS cu ?almarea
"transport
Starea
5 interneaza de
urgenta cu
diagnosticul de9
/lcere gastrice
multiple cu
citomegalovirus
complicate cu
hemoragie
digestiva
superioara cu
soc hemoragic
secundar H

" ;sofagita
candidozica
Pacienta se afla
in soc
hemoragic
HgTKg%dl

scaune
melenice
successiveH
+alterarea
starii de
sanatateH
"comunicare
deficitara
datorita
an!ietatii,
agitatiei si
durerii,
Ineficienta
respiratorie
cauzata de
bradipnee
(CT&$r%min),
"incapacitate
de a se
deplasaH
"
an!ietatea
durerilor
pentru
ca
bolnava
sa poata
comunica
si sa fie
echilibrata
psihicH
?almarea
durerilor
pentru
ca
bolnava
sa poata
comunica
si sa fie
echilibrata
psihicH
?almarea
durerilor
si
restabilirea
functiilor
vitaleH
bolnava in
sectia de 0TIH
"administrez
#$ pe sonda
endo"nazalaH
"ridic bolnava
cu toracele
mai sus, cu
perna
sub umeriH
"la indicatia
medicului
montez o
sonda 1G
(care are
scopuri
diagnostice,
urmareste
evolutia si
permite
lava6ul gastric
inaintea
e!plorarii ) si
efectuez o
clisma H
"e!plic
bolnavei
necesitatea
imobilizarii la
pat si
satisfacerea
nevoilor
fiziologice la
pacientei se
degradeaza
progresivH
T0T
2)%)'mgHg
H0IT&$'b%min
HHgTKg%dlH
instalindu"se
socul
hemoragic
"pacinta este
intubataH
Se fac eforturi
sustinute
pentru oprirea
hemoragiei si
istituiurea
tratamentului
adecvat
patH
"asist si a6ut
la efectuarea
endoscopiei H
" datorita
socului
hemoragic
masiv se
decide
intubarea
pacientei
I#T<I3,
pacienta fiind
sedata si
monitorizata
continiu ,
" administram
medicatia
prescrisa de
medic
respectand
dozele
prescrise,
modul si
orarul
de
administarep
e $5 h9
"P;I SG
&'." &)''
ml
"P;I SG"
l'''mlH
"0lgocalmin
, f ivH
" 0mo!icilina
,g%zi H
" 4osec ,fl%zi,
" transfuzia a
$ unitati ?;C
in primele $5
ore de la
debutul HDH
"masor si
notez in G#
functiile
vitaleH
"la indicatia
medicului
recoltez9
"Ht, Hb, 4H
"amilazeH
"Grup < ChH
"glicemieH
"pacientei i se
monteaza o
sonda urinara
in vederea
monitorizarii
urinii
PLAN DE NURSING
?IUA II A INTERNARII
Data A)recierea Dia'n"stic de O:iectie Interentii Ea$#are
n#rsin' \0utonome
]Delegate
&-',$'&
5
Starea
pacientei
este foarte
proasta ,
Se fac
eforturi
sustinute
pentru a o
mentine in
viata,
Socul
hemoragic
persista
Pscinta
intra in soc
cario"
respirator (
e!itus
Ientilatia,inabilitatea
unei respiratii
spontane
Tulburari ale
respiratiei la
intreruperea
ventilatorului
0lterarea starii de
sanatate
?almarea
durerilor
si
restabilirea
functiilor
vitaleH
Sa se
monteaze &"$
catetere %
branule, cu
diametru gros
care sa
permita
administrarea
rapida de
cantitati
convenabile
de lichide
Prevenirea
complicatiilor
pulmonareH
"masor si
notez in G#
functiile
vitaleH
HgT)g%dl H
Ht T &).
" administram
medicatia
prescrisa de
medic
respectand
dozele
prescrise,
modul si
orarul
de
administarep
e $5 h9
"P;I SG
&'." &)''
ml
"P;I SG"
l'''mlH
"Hemacel (
&'''mlH
"0lgocalmin
, f ivH
" 0mo!icilina
,g%zi H
" 4osec ,fl%zi,
" Dopamina
pe
Prezenta
hipotensiunii
persistente si
a tahicardiei
este
echivalenta
cu termenul
de HDS
insotita de
soc
hipovolemic
si este
considerata
semn de
severitate
Starea
pacientei
este foarte
proasta
,functiile
vitale fiind
sustinute
doar de
aparate
Intervine
stopul
cardio"
respirator (
e!itus
in6ectomat
" se urmareste
diureza
Folnava este
resuscitata,
T0T )'
mmHg, 0IT
-)%minut, dar
apare o
cianoza
generalizata,
se
realizeaza
conduita de
terapie
intensiva, dar
cu evolu^ie
nefavorabila
si deces
EEEFFBBBB





C1 STATISTICA
=n vederea confruntarii literaturii de specialitate cu realitatea practica am considerat util a
studia modul de abordare al hemoragiilor digestive superioare de origine gastrica in
?linica de ?hirurgie a Spitalului Fagdasar ( 0rseni 0u fost selectati un numar de 2' de
pacienti tratati chirurgical pentru HDSg de diverse etiologii, internati in aceasta clinica in
perioada octombrie $''' " iulie $''- 0u fost studiate distributia pe se!e si varste a HDS
gastrice, cauzele acestora (diagnosticul pre" si intraoperator), incidenta socului hemoragic
si a anemiei severe ca si complicatii ma6ore (in scopul de a evalua calitativ atat pierderile
acute de sange cat si pe cele cronice), si, nu in ultimul rand, procedeele chirurgicale
utilizate si motivatia acestora Deasemenea, am considerat relevanta raportarea acestor
cazuri la numarul total de operatii efectuate in aceasta perioada, la numarul de interventii
la nivelul gastric, cat si la numarul total al urgentelor chirurgicale
0stfel, din totalul de operatii de L&-L, mai mult de o treime, adica ,5$' au fost
considerate urgente
62,7%

37,3%

0m selectionat din acestea $22 de operatii care la randul lor contin un procent de
$K,KK . interventii e!ecutate pentru sangerari cu punct de plecare strict gastric (2' la
numar) Diferenta pana la totalul interventiilor urgente pe stomac este reprezentata de
HDS e!tragastrice, cum ar fi cele duodenale sau esofagiene, precum si de alte urgente
digestive (perforatii, supuratii, etc)
73,33%

27,77%

Ceferindu"ne strict la hemoragiile cu origine e!clusiv gastrica, vom constata o
prevalenta a cazurilor reprezentate de barbati in raport cu femeile, e!plicabila prin
mecanismele de protectie digestiva mai eficiente la se!ul feminin
Ceferitor la pacientii de se! masculin, la $- (52, &5.) dintre acestia s"a constatat
aparitia socului hemoragic si a anemiei severe uneia dintre cele doua complicatii ale HDS
luate in studiu 4a se!ul feminin, acelasi lucru s"a inregistrat la &) paciente ()K,-L.) 0m
putea afirma astfel ca se!ul masculin reprezinta un factor predispozant pentru aparitia
HDSg, dar nu implicit si pentru dezvoltarea socului hemoragic si a anemiei severe
0nalizand repartitia pe varste, vom constata spre deosebire de prevalenta
varstelor inaintate in alt tip de urgente abdominale, ocluzive in special, faptul ca
ma6oritatea bolnavilor nostri se grupeaza in 6urul adultului tanar ( adult matur Grupul
hemoragiilor survenite la varstnici se suprapune peste situatia particulara a neoplasmelor
sangerande
;tiologia HDSg este dominata de ulcerul gastric, cancerul gastric si gastrita
eroziva, impreuna acestea trei reprezentand L&,$). din total (K, de cazuri) 0u fost
intalnite totusi si cauzele mai rare 9 varicele gastrice, leziunea Diulafo>, ruptura 3allor>"
Beiss, schSannomul gastric 1u au fost ignorate nici ulceratiile anastomotice (
importante din punct de vedere al prognosticului si al terapiei
Se constata in primul rand un numar important de cazuri reprezentat de ulcerul
gastric sangerand, aproape 6umatate din lot apartinand acestui grup Spre deosebire de
ulcerul duodenal sangerand, care nu a fost inclus in analiza noastra, ulcerul gastric
terebrant, atunci cand produce hemoragie, deschide vase de calibru foarte mare, cum ar fi
artera coronara si venele satelite ei, aducand un dramatism special scenei clinice si
obligand la inteventia imediata 4a aproape &,. din cazurile acestui grup s"au constatat
intraoperator fistule vasculare importante
# a doua cauza in statistica noastra, cu o cifra importanta in discordanta cu
procentul dat de literatura, fapt asupra caruia vom reveni, este reprezentata de cancerul
gastric hemoragic intalnit, asa cum am mai mentionat la bolnavii cu varste mai avansate,
si aducand, prin leziune, complicatie, si probleme operatorii un plus de gravitate situatiei
acestor varstnici
Gastrita eroziva, intalnita in &K. din cazuri, a impus operatia atunci cand
leziunile erau ample si sangerarea puternica, ma6oritatea cazurilor de gastrita eroziva
putand fi stapanite prin mi6loace nechirurgicale dupa o buna evidentiere a lor prin ;DS
0pare mica cifra de ). a cazurilor in care hemoragia era produsa prin varice ;ste vorba
strict de varicele localizate pe stomac, si nu de varicele esofagiene, a caror sangerare
impune tratamente specifice
Tabelul si graficul de mai 6os descriu cauzele descoperite de HDSg in lotul studiat
in functie de incidenta lor 9
Entitatea res)"nsa:i$a de HDS'G Nr. ca/#ri Pr"cente
/lcerul gastric__ ,L 52,K).
?ancerul gastric &L $,,K).
Gastrita eroziva &) &2,K).
Iaricele gastrice 5 ',').
Polipii gastrici , ',',K).
/lcerul gurii de anastomoza , ',',K).
4eziunea Dieulafo> & ','&$).
Sindromul 3allor>"Beiss & ','&$).
SchSannomul gastric & ','&$).
_ /nele din cauze pot coe!ista
__ 4a ) dintre acestia (&$,2.) s"au observat intraoperator fistule vasculare
importante
&au!ele principale 2umar pacienti 1rocent in studiu
1rocent in
literatura
/lcerul gastric ,L 52,K). ))"-'.
?ancerul gastric &L $,,K). 5.
Gastrita eroziva &) &2,K). 5.
Iaricele gastrice 5 ','). ).
0ceste cazuri ilustare mai sus au fost constatate in procente uneori diferite fata de
cele prezentate in literatura 0stfel, daca ulcerul gastric a fost prezent intr"un procent mai
mic dar oarecum asemanator cu cel din literatura, am intalnit sangerare prin cancer
gastric intr"un procent de - ori mai mare decat cel specificat in literatura de specialitate
4a fel, gastrita eroziva a fost mult mai frecventa decat in literatura consultata 1e e greu
sa lasam aceste diferente doar in seama numarului relativ modest de cazuri pe care le
analizam, acesta fiind totusi semnificativ Poate nivelul educatiei sanitare de la noi din
tara cu prezentarea tardiva la medic a bolnavilor cu neoplazii, sau folosirea de multe ori
abuziva a 0I1S generatoare de gastrita sa constituie o e!plicatie
Daca investigarea clinica si paraclinica au dus la precizarea diagnosticului,
e!plorarea intraoperatorie a avut drept scop verificarea diagnosticului, stabilirea
coafectarii altor organe si a prezentei unei alte leziuni concomitente
;!ista doua situatii in care e!plorarea intraoperatorie are drept obiectiv
precizarea topografiei si a substratului lezional al HDS9
bolnavi la care diagnosticul etiologic nu a putut fi precizat preoperator si
la care e!ista o indicatie absoluta de interventie chirurgicalaH
bolnavi la care interventia operatorie se impune de urgenta imediata, cand
nu e!ista timp pentru alte e!plorari sau posibilitatea efectuarii acestora in unitatea
medicala respectiva
Pentru efectuarea unei bune e!plorari intraoperatorii, este necesara9 o cale de
acces larga, anestezie si rela!are musculara buna, efectuarea e!plorarii sistematic si cu
perseverenta a tuturor viscerelor ?hiar daca in cursul e!plorarii se deceleaza leziunea,
e!plorarea nu trebuie intrerupta ;a se va continua pana se realizeaza o trecere in revista a
tuturor organelor, pentru a nu ignora o eventuala leziune concomitenta
Tactica e!plorarii intraoperatorii pentru HDS presupune9
;!plorarea e!terna vizuala si palpatorie a fetei ventrale a stomacului si
duodenului, a curburilor si forni!ului gastric, verificarea hiatusului esofagian, e!plorarea
ficatului si a splinei, a circulatiei venoase mezenterice pentru evidentierea cirozei
hepatice si a decompnsarii vasculare ;!amenul palpator se face din aproape in aproape
Daca dupa aceasta etapa nu s"a decelat nimic patologic, se efectueaza sectionarea
ligamentului gastrohepatic in zona pars flaccida si se e!ploreaza marginea posterioara a
micii curburi gastrice si partial, fata posterioara
Sectionarea intre ligaturi pe o lungime de &'"&) cm a ligamentului gastrocolic
permite un abord bun vizual si palpator al fetei posterioare gastrice si a duodenului
(manevra Docher), se verifica fata posterioara a duodenului II din cele doua unghiuri
Daca e!plorarea e!terna a organelor din eta6ul abdominal superior ramane negativa, se
pune problema gastrotomiei e!ploratorii
Gastrotomiei e!ploratorie este indicata cand e!plorarea preoperatorie nu s"a
putut face datorita gravitatii hemoragiei care a impus o interventie de urgenta ;a este, de
asemenea, utila in situatia unor topografii particulare (ulcerul 6u!tacardial) pentru
aprecierea raporturilor cu cardia si esofagul, in vederea stabilirii unei tactici operatorii
Gastrotomia e!ploratorie poate fi de mici dimensiuni atunci cand ea este facuta
in vecinatatea unei zone de leziune dubioasa, care nu poate fi lamurita prin palpare
e!terna Gastrotomia minima pentru efectuarea gastroscopiei intraoperatorii sau
duodenscopiei a fost abandonata
Gastrotomia larga este longitudinala si incepe din regiunea antrului, intinzandu"
se pana la , laturi de deget sub cardie Dupa incizia seroasei gastrice se face hemostaza
vaselor din submucoasa Dupa deschiderea stomacului, acesta se goleste si se spala cu ser
fiziologic ?u a6utorul a doua valve inguste se e!ploreaza cu atentie fata interna a
stomacului, incepand cu regiunea antropilorica Se blocheaza reflu!ul biliar, intrducand o
mesa in duoden Se e!ploreaza regiunea corporala si forni!ul, deplisand fiecare pliu al
mucoasei Pentru o mai buna evidentiere a regiunii forni!ului si fetei posterioare, folosim
unele manevre de e!punere9 se introduce mana stanga printr"o bresa prin ligamentul
gastrohepatic si se aduce in plaga de gastrotomie fata mucoasa a peretelui posterior #
varianta de gastrotomie poate fi transversala (ofera lumina insuficienta) sau oblica, pe o
linie similara celei din incizia anterioara din rezectia gastrica $%,, care porneste la , cm
sub cardie si se opreste pe marea curbura in zona de schimbare a directiei ramurilor
arterei gastroepiploice drepte si stangi
Daca in urma gastrotomiei se constata leziuni ce necesita o rezectie, ea va
cuprinde in intregime toata bresa parietala =nchiderea gastrotomiei se face in doua
straturi
Gastrotomia se dovedeste utila pentru diagnosticul leziunilor greu sau imposibil
de descoperit prin e!plorarea e!terna a stomacului, ulcere gastroduodenale fara e!presie
pe seroasa, ulcere gastrice plane, ulcere duodenale posterioare, ulcere acute de stress,
sindrom 3allor>"Beiss 4a e!plorarea chirurgicala trebuie sa avem in permanenta in
vedere posibilitatea e!istentei unei a doua leziuni, care sa constituie sursa sangerarii
;!plorarea trebuie sa fie minutioasa, deoarece o leziune neobservata poate constitui
cauza de recidiva postoperatorie a hemoragiei, cu consecinte fatale
#peratia de electie pentru ma6oritatea ulcerelor gastrice hemoragice ramane
rezectia gastrica, in diferitele ei variante, in functie de localizarea ulcerului si aspectul
decizional Cezectia gastrica indeparteaza leziunea ulceroasa, asigura astfel hemostaza si
realizeaza concomitent un tratament patogenic al bolii ulceroase, a carui eficienta a fost
probata de"a lungul anilor Iagotomia tronculara insotita de bulbantrectomie, cu ridicarea
leziunii ulceroase printr"o largire a antrectomiei pana la hemigastrectomie, a fost urmata
de rezultate imediate si tardive foarte bune
Iagotomia tronculara cu piloroplastie si hemostaza in situ, este utila la
pacientul in varsta, cu afectiuni asociate severe, si la cei aflati in stare de soc printr"o
hemoragie grava #peratia este usoara, rapida si eficienta in salvarea vietii bolnavului de
situatia critica ;a nu este recomandabila la cazurile aflate in circumstante mai putin
grave, datorita riscului de resangerare in perioada postoperatorie precoce Garris si Smith
raporteaza o rata a resangerarii de numai 2. si o mortalitate de -. la &'' de pacienti
consecutiv operati pentru ulcer hemoragic, atunci cand nu avem posibilitatea compensarii
cu sange a pierderilor, hemostaza in situ efectuata prin gastrotomie este indicata,
acceptand insa riscul legat de tratamentul paleativ al bolii de fond si pe acela al unei
recidive a sangerarii
RE?ECTIA GASTRICA CU GASTRODUODENOANASTOMO?A
Ceprezinta inlaturarea portiunii distale a stomacului (antrectomie,
hemigastrectomie, rezectie gastrica $%,) si a portiunii initiale a bulbului duodenalH
continuitatea digestiva se reface prin anastomoza gastro"duodenala
GASTRECTOMIA TOTALA
;ste indicata in tumorile gastrice maligne (epiteliale si nonepiteliale) dar si in sindromul
:ollinger";llison in care hiperaciditatea gastrica e!trema nu poate fi controlata cu agenti
antisecretori
#bservam deci o inclinatie inspre atitudinea interventionist"agresiva cu rezectie
de organ, dar si un numar important de cazuri in care prudenta a impus efectuarea cu
succes a unor interventii paliative


PC#GI40WI0 C;?IDII;4#C H;3#C0GI?;

4a pacientii cu hemoragii nevariceale, pe primul loc ca frecventa si ca
posibilitati de prevenire se situeaza pacientii cu ulcere gastro"duodenale Trei situatii vin
in discutie
Pacientii ulcerosi la care episodul hemoragic nu are un factor declansator
decelabil, vor fi supusi tratamentului antiulceros indelungat Studiile pe loturi mari arata
ca tratamentul cu inhibitori de H
$
, pe cel putin ) ani, duce la reduceri semnificative ale
episoadelor hemoragice
Pacientii cu ulcere gastro"duodenale sau gastrite erozive la care hemoragiile au
fost declansate de antiinflamatoare nesteroidiene sau aspirina, vor fi feriti de utilizarea
acestor medicamente ?azurile cu totul speciale care impun utilizarea antiinflamatoarelor
(artrita reumatoida) pot beneficia de asocierea protectiei care se poate face cu inhibitori
H
$
(dar rezultatele nu sunt concludente) sau cu prostaglandine (3isoprostol), care au un
efect protector dovedit Prevenirea cu 3isoprostol, inhibitori de H
$
si antiacide este
valabila si pentru ulcerele de stres
=n fine, toti pacientii ulcerosi cunoscuti, fara hemoragii in antecedente vor fi
sfatuiti sa nu utilizeze antiinflamatoare si, in general, sa previna instalarea episoadelor de
acutizare (renuntarea la fumat, eradicarea Helicobacter p>lori)
Hemoragiile variceale nu cunosc factori declansatori necontestati De retinut
efectul favorabil al abstinentei in cirozele alcoolice si necesitatea tratamentului eficient al
ascitei Totusi, recidivele sunt foarte frecvente si sunt in legatura cu stadiul functional
Propanololul si derivatii cu actiune prelungita (pindolol, atenolol) arata rezultate
favorabile, indeosebi in studiile franceze (4ebrec) Doza este aceea care la &$ ore de la
administrare reuseste sa aduca frecventa pulsului la $). Din pacate, $'"$). dintre
pacienti nu raspund la propanolol /nele studii arata ca efectul protector s"ar produce si
la acestia Terapia trebuie sa fie de durata9 luni, ani De subliniat dificultatea echilibrarii
hemodinamice la pacientii cu hemoragii sub propanolol si necesitatea intreruperii
medicamentului in cursul episoadelor hemoragice
1itroglicerina, dar mai ales izosorbit " mononitrat, au, teoretic " si demonstrat in
unele studii, efecte favorabile Se pare ca asocierea cu propanololul creste rata celor
prote6ati
Scleroterapia preventiva prin aplicarea repetata, la inceput la K zile, iar apoi la &
luna, poate duce la eradicarea traiectelor variceale, ingrosarea epiteliului esofagian si prin
aceasta se reduce frecventa recidivelor hemoragice 1u s"au inregistrat complicatii
ma6ore9 perforatii, afectare pleuropulmonara, stinoze
Se pot face, tot in scop profilactic, sunturi portocave sau sunturi portosistemic
trans6ugular intrahepatic # alta varianta ar fi transplantul hepatic, care rezolva nu numai
hipertensiunea portala, dar si boala hepatica de fond
7. RE?ULTATE! CONCLU?I I

Hemoragiile digestive superioare cu punct de plecare strict gastric constituie un
grup relativ important in cadrul urgentelor stomacale
0cestea intereseaza ma6oritar barbatii de varsta medie
?ea mai frecventa cauza de HDS gastrice a fost confirmata ca fiind reprezentata de
ulcerul gastric 9 52,K)., adica ,L din cei 2' de pacienti luati in studiu, urmata de
neoplazii si gastrite erozive Hemoragia in cadrul bolii ulceroase apare mai frecvent decat
perforatia gastrica /lcerele gastrice produc HDS grave prin erodare de vase importante
0 doua cauza o reprezinta neoplaziile9 statistica noastra contrazice partial datele
literaturii, cu frecventa de - ori mai mare a bolii canceroase 4a fel, gastrita eroziva " cea
de"a treia cauza " a fost mult mai frecventa decat in literatura consultata
=n evolutia si prognosticul HDS descriem o serie de factori care confera
particularitate fiecarui caz9 primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile
de accidentul hemoragicH un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de
caracteristicile proprii ale hemoragiei si anume9 abundenta sa, forma de e!teriorizare,
hematemeza traducand o hemoragie mai abundenta decat melenaH si de tendinta de
recidiva Iarsta constituie deasemenea un factor esential in evaluarea prognostica a unui
bolnav cu HDS
Datorita mi6loacelor diagnostice si terapeutice moderne, interventiile chirurgicale la
nivelul tractului digestiv superior pentru oprirea unei hemoragii sunt mai rare, cu toate
acestea numarul de 2' de operatii pentru localizarea strict gastrica a HDS din cele $22 de
urgente chirurgicale ale stomacului este destul de important
=n ceea ce priveste tratamentul chirurgical, in lotul luat in studiu, atitudinea a fost
predominent rezectionista, fiind preferata gastrectomia cu gastro ( 6e6uno ( anastomoza
=n o treime din cazuri, prudenta a condus la gesturi chirurgicale limitate
Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare 4a un
varstnic in stare grava (de e!emplu in soc hemoragic) interventia se va limita la
hemostaza in situH in cazul in care rezectia este inevitabila aceasta se va efectua intr"un
timp ulterior Si tratamentul medicamentos este greu de suportat de acesti bolnavi
Sederea prelungita intr"un mediu strain, sensibilitatea e!trema fata de agentii iatrogeni,
riscurile proprii ale terapiei intensive, constituie factori care adauga gravitatea lor
intrinseca la cea a hemoragiei influentand prognosticul
Tratamentul unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara cu localizare
gastrica este comple! Interventia chirurgicala 6oaca un rol important in cadrul acestuia,
mai ales in ceea ce priveste cazurile grave, iar tipul de interventie trebuie adaptat fiecarui
caz in parte











8. 0I0LIOGRA<IE
3. Pateron, J"4 Pourriat " H`morragies digestives non traumatiaues de lbadulte, ;nc>clop`die
3`dico"?hirurgicale ;ditions Scientifiaues et 3`dicales ;lsevier, S0S, Paris, $''5
$ SchSartz et al ( Principiile ?hirurgiei ;d K, $''), ;d Teora 4aine 4 at al Fleeding
peptic ulcer, 1 ;ngl J 3ed &LL5, ,&&9 K&K"K$K
, Ba> 4 B, Dohert> G 3 " ?urrent Surgical Diagnosis and Treatment, &&th ;d, $'',,
3cGraS"Hill % 0ppleton c 4ange
5 Proca ; ( Tratat de patologie chirurgicala, Iol -, ;d 3ed,
) Dasper et al ( Harrisonbs Princciples of Internal 3edicine &-
th
edition $''), 3cGraS"Hill
?ompanies, Inc
- Geldman 3 et al " Sleisenger c GordtranYs Gastrointestinal and 4iver Disease, Kth ed,
$''$ ;lsevier
K 0ngelescu 1 " Patologie ?hirurgicala, $'',, ;ditura 3edicala
2 Billiams P et al " Gra>Ys 0natom> ( The 0natomical Fasis of 3edicine and Surger>, ,2
th
edition, &LLL Harcourt Frace and ?ompan> 4imited
L Interactive 0tlas of ?linical 0natom> (illustrations b> GranM H 1etter) ( &LL2, D!C
Development Group, Inc
&' 3ulholland B et al " GreenfieldYs ;ssentials of Surger>9 Scientific Principles 0nd
Practice, 5th ;dition, $''- 4ippincott Billiams c BilMins
&& ToSnsend Jr et al " Sabiston Te!tbooM of Surger>, &K
th
ed, $''5 B F Saunders
?ompan>
&$ 0braham S? et al9 H>perplastic pol>ps of the stomach9 associations Sith histologic
patterns of gastritis and gastric atroph> 0m J Surg Pathol $''&H$)9)''
&, #hMusa T et al9 Disappearance of h>perplastic pol>ps in the stomach after eradication of
Helicobacter p>lori 0 randomized, clinical trial 0nn Intern 3ed &LL2H&$L9K&$
&5 ?rump 3, GospodaroSicz 3, Shepherd G09 4>mphoma of the gastrointestinal tract
Semin #ncol &LLLH$-9,$5
&) Dolve 3;, Gischbach B, Bilhelm 39 Primar> gastric non"HodgMinYs l>mphoma9
reauirements for diagnosis and staging Cecent Cesults ?ancer Ces $'''H&)-9-,Vamada T et al
" VamadaYs Te!tbooM of Gastroenterolog> 5th ;d, $'', 4ippincott Billiams c BilMins
&- Steinbach G et al9 0ntibiotic treatment of gastric l>mphoma of mucosa"associated
l>mphoid tissue 0n uncontrolled trial 0nn Intern 3ed &LLLH&,&922
&K Vamashita H et al9 Bhen can complete regression of loS"grade gastric l>mphoma of
mucosa"associated l>mphoid tissue be predicted after Helicobacter p>lori eradicationd
Histopatholog> $'''H,K9&,&
&2 Fadov D et al9 Helicobacter p>lori as a pathogenic factor in 3enetrierYs disease 0m J
Gastroenterol &LL2HL,9&LK-
&L FurdicM JS et al9 Treatment of 3enetrierYs disease Sith a monoclonal antibod> against the
epidermal groSth factor receptor 1 ;ngl J 3ed $'''H,5,9&-LK
$' 3adsen 4G et al9 3enetrierYs disease and Helicobacter p>lori9 normalization of
gastrointestinal protein loss after eradication therap> Dig Dis Sci &LLLH559$,'K
$& Dumontier I " Tumeurs b`nignes de lYestomac, ;nc>cl 3`d ?hir, ;ditions Scientifiaues et
3`dicales ;lsevier, S0S, Paris, $''&, L"'$-"0"&'
$$ Graham D, 4eS G3, 3alat> H3 Gactors influencing the eradication of *elicobacter
p-lori Sith triple therap> 1astroenterolog- &LL$ H &'$ 9 5L,"5L-
$, Th`rasse P, 0rbucM SG, ;isenhauer ;0, Banders J, Daplan CS, Cubinstein 4 et al 1eS
guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors . Natl +ancer Inst $''' H L$ 9
$')"$&-
$5 3orris P, Bood ? " #!ford Te!tbooM of Surger> $nd edition, $''' #!ford Press
$) Bilmore et al " 0?S Surger>9 Principles and Practice $nd edition, $'',, Beb3D
Professional Publishing
$- Grainger C et al " Grainger c 0llisonYs Diagnostic Cadiolog>9 0 Te!tbooM of 3edical
Imaging, 5th ;d, $''& ?hurchill 4ivingstone
$K Juhl H et al " Paul and JuhlYs ;ssentials of Cadiologic Imaging Kth edition, &LL2
4ippincott Billiams c BilMins Publishers
$2 Dohert> et al ( The Bashington 3anual of Surger>, $''$, Department of Surger>
Bashington /niversit> School of 3edicine
$L Foige I, Taeeb J et Ducreu! 3 ?himioth`rapie des cancers digestifs 9 g`n`ralit`s et
principau! c>toto!iaues utilis`s ;nc>cl 3`d ?hir, ;ditions Scientifiaues et 3`dicales ;lsevier,
S0S, Paris, $''&, L"&$'"0"&'
,' Gavrilescu S et al ( ?ompendiu de Tactica si Tehnici ?hirurgicale, dd, Covimed
Publishers
,& SMandalaMis ; et al " SMandalaMisY Surgical 0natom>, $''- The 3cGraS"Hill ?ompanies
,$ :ollinger et al " :ollingerYs 0tlas of Surgical #perations, 2th ;dition $''- The 3cGraS"
Hill ?ompanies
,, Hansen T , Doeppen 3 " 1etterYs 0tlas of Human Ph>siolog>
,5 4ucretia titirca (Tehnici de ingri6ire a bolnavului