ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN

INGRIJIREA PACIENTULUI CU HEMORAGIE

DIGESTIVA SUPERIOARA
Argument
Hemoragia digestiva superioara ramane una dintre cele mai frecvente i
importante urgente ale gastroenterologiei, din punct de vedere diagnostic,
terapeutic i din punct de vedere al costurilor economice.
Este un domeniu de patologie unde se intersecteaza probleme economice,
organizatorice, de performanta tehnica, disciplina i etica medicala. In SUA
sunt aproximativ 3 de internari pentru hemoragia digestiva. S!ngerarea
digestiva superioara este de " ori mai frecventa fata de hemoragia digestiva
inferioara.
#$S are o prevalenta de aproximativ %& la % locuitori i costuri
estimate la '," bilioane de dolari anual.
(entru ca, exista o multitudine de cauze generatoare de #$S, tabloul clinic
care nu )ntotdeauna este foarte clar, posibilitatea ca uneori pacien*ii cu
hemoragie s+ se ocheze relativ rapid i nu )n ultimul rand starea generala a
pacientului sa se altereze rapid, hemoragia digestiva superioara reprezinta o
urgenta medicala i orice minut bine folosit poate salva viata pacientului.
Ingri,irile pacientului cu #$S implica o activitate de echipa interdisciplinara, )n
procesul de ingri,ire fiind implicate departamentele de urgenta,
gastroenterologie, A-I, chirurgie i endoscopie digestiva.
Este foarte important+ prevenirea i profilaxia acestor hemoragii, deoarece
apari*ia lor duce la deregl+ri func*ionale, apari*ia stresului emo*ional al
pacientului i pot s+ conduc+, )n anumite cazuri, la o stare de incapabilitate ce
reduce calitatea vie*ii. (romptitudinea i profesionalismul ingri,irilor acordate
pacientilor cu #$S poate sa evite o perioada prelungit+ de spitalizare ce implic+
costuri suplimentare suportate at!t de c+tre pacient c!t i de c+tre finan*atori,
precum i costuri indirecte aferente resurselor umane implicate )n actul medical.
.ucrarea de fata isi propune sa abordeze ingri,irea pacientului cu #$S, nursa
ocupand un rol important )n acest proces de ingri,ire tinand cont de faptul ca
nevoile fundamentale ale pacientului sunt afectate iar gradul de dependenta )n
satisfacerea acestor nevoi este destul de mare.
$aca fiecare bolnav este privit ca un mic univers, o entitate unica, procesul
nursing trebuie sa aiba un grad inalt de pregatire i profesionalism de dedicare
i nu )n ultimul rand de talent.
Cap. I. Ingrijirea specifice asistentului medical in ingrijirea
pacientului cu HDS
I.%. /otiuni de anatomie
(entru ca, #emoragia digestiva superioara provine din segmentele digestive
situate intre ,onctiunea faringo0esofagiana i cea duodeno0,e,unala 1delimitata
prin ligamentul lui -reitz2, )n continuare am sa descriu din punct de vedere
anatomic i fiziologic doar aceste segmente.
Segmentele tubului digestiv
C!vit!te! bu"!l! reprezinta segmentul initial al tubului digestiv. .a acest nivel
are loc introducerea alimentelor 1prehensiunea2, masticatia, salivatia i
deglutitia. )n cavitatea bucala se gasesc receptorii gustativi. Ea este situata sub
fosele nazale, deasupra diafragmei musculare a gurii i anterior de faringe
comunicand cu acesta prin istmul gatului. 3avitatea bucala comunica anterior
cu exteriorul, posterior cu faringele, lateral cu glanda parotida, inferior cu
glandele sublinguala i submaxilara. 3avitatea bucala este impartita de dinti i
alveole dentare )n vestibul bucal 1bestibul oris2 i cavitatea bucala propriu0zisa
1cavum oris2.
3ontinutul cavitatii bucale este reprezentat de limba, iar anexele cavitatii bucale
sunt reprezentate de gingii, dinti, amigdale i glandele salivare.
Deglutitia reprezinta trecerea bolului alimentar din cavitatea bucala prin faringe
i esofag )n stomac. $upa zona prin care trece bolul alimentar se disting trei
timpi ai deglutitiei4 bucal, faringian i esofagian.
#!$ingele este un conduct musculo0fibros care se intinde de la baza craniului
pana la orificiul superior al esofagului cu care se continua. (rin intermediul
faringelui, fosele nazale comunica cu laringele alcatuind calea respiratorie, iar
cavitatea bucala comunica cu esofagul formand calea digestiva. Endofaringele
prezinta trei eta,e, unul superior nazo0faringele, unul mi,lociu reprezentat de
buco0faringe i altul inferior laringo0faringele. Structura faringelui este alcatuita
din mucoasa, o tunica fibroasa, tunica musculara i adventicea.
Timpul faringian al deglutitiei dureaza %5" de secunda. Este declansat de
stimularea receptorilor localizati la nivelul istmului buco0faringian.
6eintoarcerea bolului alimentar )n cavitatea bucala este impiedicata de
contractia sustinuta a milohioidianului ce pastreaza baza limbii ridicata. 7olul
alimentar nu poate a,unge )n trahee i din motivul ca )n cursul deglutitiei
respiratia se opreste i glota se inchide. 3aile nazala, bucala, faringiana fiind
inchise, bolul se anga,eaza doar )n esofag. 3ontractia musculaturii faringelui
realizeaza o presiune de &0% cm. #'8 i impinge bolul alimentar )n esofag.
Es%&!gul este reprezentat de un tub musculo0membranos )n lungime de '"03
cm. 3are incepe la faringe i se termina la nivelul stomacului prin
orificiul cardia. $in punct de vedere topografic, i se descriu trei segmente4
%2 esofagul cervical, care prezinta o stramtoare superioara la nivelul
cricoidului9
'2 esofagul toracic situat )n mediastinul posterior, prezentand o stramtoare
bronhoaortica i una diafragmatica la nivelul orificiului esofagian 1hiatus2
al diafragmului9
32 esofagul abdominal, cel mai scurt 1%0' cm.2 care se termina la cardia.
$in punct de vedere structural este alcatuit din cele patru tunici4 adventicea,
musculara, submucoasa si mucoasa.
:ascularizatia esofagului este asigurata de arterele i venele tiroidiene
inferioare, iar limfaticele sunt drenate de ganglionii cailor ,ugulare interne i
recurentiale. Inervatia este asigurata de simpatic i nervii vagi.
Timpul esofagian al deglutitiei. In perioada de repaus alimentar portiunea
superioara a esofagului, pe o distanta de '03 cm se mentine contractata, datorita
muschiului crico0faringian. )n zona incipienta a esofagului se descie functional
un sfincter esofagian superior. Inchiderea portiunii superioare a esofagului
previne patrunderea aerului )n stomac )n timpul inspiratiei i revenirea
alimentelor din esofag )n gura. )n momentul ridicarii laringelui are loc relaxarea
sfincterului esofagian superior. 7olul alimentar este condus prin esofag datorita
contractiilor peristaltice.
St%m!"ul - este un organ cavitar care se gaseste )n eta,ul superior al cavitatii
abdominale 1eta,ul supramezocolic2 )n lo,a gastrica. El are forma litere ;<= cand
este gol i are forma de cimpoi cand este plin. Stomacului i se descriu doi
pereti, doua margini i doua orificii. >arginea dreapta sau curbura mica este
concava fiind formata dintr0un segment mai lung cu directie verticala i altul
mai scurt cu directia transversala. -recerea intre cele doua portiuni este marcata
de o depresiune denumita incizura angulara. >arginea stanga este reprezentata
de curbura mare care este convexa continua i cu marginea stanga a esofagului
determina un unghi ascutit denumit incizura cardiaca.
Stomacul prezinta o portiune verticala mai voluminoasa ce reprezinta '53 din
stomac i este subdivizata )n portiunea cardiaca, fundul i corpul stomacului.
(ortiunea orizontala e mai ingusta, tubulara i cuprinde %53 din organ i poarta
denumirea de portiune pilorica. Aceasta portiune pilorica este impartita la
randul ei )n alte doua segmente4 antrul piloric situat la dreapta corpului
stomacului i usor dilatat i canalul piloric segment cilindric de 30" cm. 3u
directia ascendenta spre dreapta i inapoi. 8rificiul superior al stomacului
poarta numele de pilor i face legatura intre stomac i duoden.
Structura stomacului0 stomacul este alcatuit din patru tunici4 mucoasa,
submucoasa, musculara i seroasa. -unica mucoasa inveleste suprafata interna
i are culoare alb0roz. .a nivelul acesta prezinta numeroase plici orientate
dinspre cardia spre pilor. .a nivelul micii curburi aceste plici lipsesc. >ucoasa
este constituita dintr0un epiteliu de tip cilindric unistratificat i din glande
1cardiale, fundice i pilorice2 ce secreta mucus i enzime. -unica submucoasa
este constituita din tesut con,unctiv lax )n care se gasesc vase sanguine i
limfatice precum i plexuri nervoase vegetative. -unica musculara este formata
din fibre musculare dispuse )n trei straturi4 un strat extern format din fibre
longitudinale, un strat mi,lociu alcatuit din fibre dispuse circular i un strat
intern format din fibre dispuse oblic. -unica seroasa este reprezentata de
peritoneu care se continua cu plicile peritoneale. )n tunica seroasa se afla vasele
i nervii care deservesc stomacul.
$e o deosebita importanta este activitatea mucoasei gastrice care consta din4
secretie interna, secretie externa, rezorbtie, protectie i aparare. Secretia externa
este reprezentata de sucul gastric care contine pepsina i acid clorhidric
1glandele corpului2, iar glandele pilorice i cardiale elaboreaza o secretie
mucoasa. Secretia interna este reprezentata prin unele celule care produc
gastrina, serotonina i enteroglucagonul. ?unctia de rezorbtie consta din
rezorbtia apei a alcoolului, a cofeinei i a nicotinei. ?unctia de protectie i
aparare se datoreaza produsilor de secretie prin aceea ca mucusul impiedica
autodigestia mucoasei, aciditatea continutului gastric actioneaza bactericid, iar
unele celule au propietate fagocitara.
Proprietatile i compozitia sucului gastric:
8mul adult sanatos secreta %"03 ml. Suc gastric )n '@ de ore. $ebitul
secretor gastric este mare )n perioadele de digestie i absent sau foarte scazut )n
perioadele interdigestive din cursul zilei sau noptii. Sucul gastric este un lichid
clar, incolor sau usor opalescent cu o puternica reactie acida, avand un p# de
%,0%,". Sucul gastric contine AA gB apa i % gB reziduu uscat, format din ,C g
B substante anorganice i ,@B substante organice.
Substantele anorganice. 3ea mai importanta substanta anorganica din sucul
gastric este #3l. >ai contine saruri anorganice ca4 /a3l, D3l, 3a fosfat,
/a#3o3.
6olul #3l este de a activa pepsinogenul, enzima gastrica principala, de a
favoriza absorbtia fierului prin transformarea ?eEEE )n ?eEE i de a exercita o
actiune bactericida.
3ompozitia anorganica a sucului gastric final, cu deosebire a celui secretat )n
repaus, este rezultatul amestecului produsului izotonic al celulelor parietale,
acido0secretante, al celulelor neparietale care produc bicarbonat )n solutie
hipotona. )n cursul unei activitati secretorii intense creste exprimat producerea
de #3l i moderat cea de bicarbonat, sucul gastric tinzand spre izotonie.
Substantele anorganice din sucul gastric
3ea mai importanta enzima din sucul gastric este pepsina, secretata sub forma
inactiva, de pepsinogen. (epsinele nu ataca cheratinele i protaminele, de aceea
medicamentele iritante pentru mucoasa gastrica se administreaza )n drageuri
cheratinizate, care se lizeaza )n intestin.
Labferment sau renina, a doua enzima transforma cazeinogenul solubil )n
prezenta 3aEE, )n cazeina insolubila. p#0ul optim de actiune este de @,"0",".
Are importanta )n procesele digestive ale sugarului prevenind trecerea rapida a
laptelui din stomac )n intestin.
Lipaza gastrica este o enzima intalnita doar )n stomacul copilului. Ea
hidrolizeaza grasimile fin emulsionate, cum sunt cele din lapte sau galbenus de
ou. p#0ul optim de actiune este intre @0", activitatea ei fiind blocata la p# ',".
Lizozimul, prezent )n secretia salivara, se intalneste i )n sucul gastric.
Gelatinaza care lichefiaza gelatina.
Factorul intrinsec secretat de glandele fundice, este o mucoproteina cu
greutatea de "3. :itamina 7%' se fixeaza pe factorul intrinsec, complexul
vitamina0proteina putind fi absorbit. 3and lipseste factorul intrinsec vitamina
7%' nu se mai absoarbe i apare anemia pernicioasa.
Mucina este secretata sub forma de gel, de celulele de la nivelul suprafetei
gastrice, de glandele cardiale, pilorice i de celulele mucoase ale gatului
glandelor fundice.
Vascularizatie i inervatia stomacului
Arterele care asigura vascularizatia stomacului se desprind din cele doua arcade
situate de0a lungul marii i micii curburi a stomacului. Arcada micii curburi se
realizeaza prin anastomoza din artera gastrica stanga 1ramura din trunchiul
celiac2 i artera gastrica dreapta 1ramura din artera hepatica2. Arcada marii
curburi se formeaza din anastomoza dintre artera gastroepiploica stanga 1ramura
din artera splenica2 i artera gastroepiploca dreapta 1ramura a arterei
gastroduodenala2. ?undul stomacului este vascularizat de arterele gastrice
scurte, ramuri din artera splenica. 6amurile arteriale se desprind din cele doua
arcade patrund )n tunica seroasa i musculara, a,ungand la nivelul submucoasei
unde se anastomozeaza i formeaza o retea arteriala, din care pornesc
numeroase ramuri. Acestea se capilarizeaza fie la nivelul mucoasei fie la nivelul
glandelor gastrice.
:enele se formeaza din capilarele mucoasei i submucoasei i strabat invers
traiectul arterei drenandu0se )n vena porta.
:asele limfatice formeaza anastomoze la nivelul submucoasei musculare i de
aici prin vase limfatice mari la ganglionii limfatici regionali care se dreneaza )n
canalul toracic.
/ervii stomacului provin din sistemul nervos vegetativ parasimpatic 1nerv vag2
i simpatic. /ervul vag anterior coboara de0a lungul micii curburi i se ramifica
pe fata anterioara pana )n regiunea pilorica. /ervul vag posterior urmeaza
conturul micii curburi i se distribuie fetei posterioare a stomacului. ?ibrele
simpatice a,ung la stomac pe ramurile trunchiului celiac prin intermediul
plexurilor periarteriale ale celor doua artere gastrice dreapta i stanga. $in
acestea se formeaza un plex 1plexul Auerbach2 )n stratul muscular i unul )n
stratul submucos 1plexul >eissner2.
Secretia gastrica se afla sub un dublu control nervos i umoral. >ediatorul
parasimpatic actioneaza pe de o parte direct asupra celulelor parietale iar pe de
alta parte favorizeaza formarea la nivelul mucoasei antrului piloric a unui
hormon numit gastrina i eliberarea lui )n circulatie.
Gastrina stimuleaza formarea de #3l, a pepsinei i intr0o anumita masura
motricitatea gastrica. 3ontracta musculatura din zona ,onctiunii gastro0
esofagiene. Stimuleaza secretia de glucagon i insulina.3antitati mici de
gastrina pot fi elaborate i de mucoasa duodenala 1gastrina intestinala2.
#ormonul pare sa fie prezent i )n celulele delta din insulele pancreatice.
Histamina. >ucoasa gastrica are un continut bogat )n histamina i )n mod
repetat s0a sugerat ca toti factorii care intensifica secretia acida a stomacului
actioneaza prin eliberarea histaminei din mucoasa.
?unctia principala a stomacului este de a depozita i de a lichefia alimentele
ingerate. Amestecarea hranei cu sucul gastric duce la formarea unei mixturi
semilichide numita chim, care este descarcata )n duoden, intr0un ritm optim
digestiei i absorbtiei intestinale. >iscarile gastrice sunt produse de puternica
musculatura neteda dispusa )n trei straturi4 unul extern longitudinal, unul
mi,lociu circular, unul intern oblic.
Intestinul subti$e reprezinta portiunea cea mai lunga a tubului digestiv.
>asoara intre "0C m. Se intinde de la pilor pana la valvula ileo0cecala i
prezinta 3 portiuni4 duodenul, ,e,unul i ileonul.
Du%denul reprezinta portiunea initiala a intestinului subtire i se intinde de la
sfincterul piloric pana la unghiul duodenului ,e,unal. Are o lungime de 3 cm. i
prezinta @ portiuni4
% bulbul duodenal se intinde de la pilor pana la flexura duodenala
superioara din apropierea colului veziculei biliarF. Este acoperit de
peritoneu i este legat de ficat prin ligamentul duodeno0hepatic9
' (ortiunea descendenta care formeaza flexura duodenala inferioara9
3 (ortiunea orizontala se intinde de la flexura duodenala inferioara pana
la originea vaselor mezenterice superioare9
@ (ortiunea ascendenta care formeaza flexura duodeno0,e,unala
continuandu0se cu ,e,unul.
$uodenul se proiecteaza )n epigastru i zona ombilicala. )n structura
duodenului intra cele patru tunici caracteristice tubului digestiv, tunica seroasa,
musculara, stratul submucos i tunica mucoasa. Aceasta din urma prezinta unele
elemente caracteristice4 cute transversale denumite plici circulare sau valvule
conivente. (e portiunea descendenta prezinta doua ridicaturi mamelonate
denumite papila duodenala mare i papila duodenala mica. .a nivelul papilei
duodenale mari se varsa canalul Girsung i canalul coledoc prin ampuHla lui
:ater. .a punctul de varsare al acestor canale se afla sfincterul lui 8ddi alcatuit
din muschi netezi. (apila duodenala mica se afla deasupra celei mari i )n ea se
deschide canalul pancreatic Santorini.
Ilandele duodenului sunt de doua feluri4 glandele .ieberJuhn prezente )n tot
intestinul subtire i 7runner prezente numai )n duoden
Vascularizatia i inervatia duodenului.
Arterele isi au originea )n artera pancreatico0duodenala superioara 1ramura din
artera gastro0duodenala2 i din artera pancreatico0duodenala inferioara ramura
din artera mezenterica superioara. Aceste vase formeaza doua arcade )n ,urul
capului pancreatic din care se desprind ramuri pentru duoden i pancreas.
:enele dreneaza s!ngele catre vena porta, iar limfaticele duc limfa catre
ganglionii regionali i de acolo spre canalul toracic.
/ervii provin din filete nervoase, din plexul celiac care patrunde )n peretele
duodenului i formeaza doua plexuri4 submucos >eissner i la nivelul tunicii
musculare Auerbach.
$igestia alimentelor inceputa )n cavitatea bucala, continuata )n stomac este
finisata )n intestinul subtire. Intrucat p#0ul optim de actiune a enzimelor
intestinale este neutru este necesar sa fie redusa aciditatea chimului gastric.
Aciditatea chimului gastric se reduce prin schimbul intre #E i /aE prin
peretele intestinal i prin actiunea neutralizanta a sucului pancreatic, bilei i
sucului intestinal propriu0zis.
I.'. #$S4 definitie, clasificare si etiologie
Hemoragia digestiv superioar (HS! reprezint+ hemoragia care provine
din segmentele digestive situate )ntre ,onc*iunea faringo0esofagian+ i cea
duodeno0,e,unal+ 1delimitat+ prin ligamentul lui -reitz2.
Se exteriorizeaz+ prin4
% 'em!teme()9
' melen) 1rezultat al digestiei a minim "K% ml de s!nge )n timpul
trecerii prin tractul digestiv superior29
3 'em!t%"'e(ie 0 apare )n %"B din s!nger+rile prin #$S i semnific+
s!ngerare sever+ cu pierdere de cel pu*in % ml s!nge i are prognostic
extrem de grav.
* Cl!si&i"!$e
$upa gradul hemoragiei se diferentiaza4
0 hemoragii usoare, moderate sub " ml )n care pacientul prezinta ameteli,
astenie, transpiratii, palpitatii9
0 hemoragii medii "0%ml )n care pacientul prezinta sindrom anemic,
tahicardie, hipotensiune arteriala, lipotimii9
0 hemoragii severe, peste %" ml cu anemie severa, stare de soc, sete intensa,
agitatie i anxietate, obnubilare pana la pierderea cunostintei, puls peste
%5min, hemoglobina sub %%g5%ml.
?orrest a clasificat leziunile hemoragice digestive )n trei tipuri4
tip I K s!ngerare activa0 pulsatila0 )n ,et sau continua0 )n panza9
tip II K stigmate de s!ngerare recenta4 cheag aderent la leziune9 vas vizibil )n
crater9
tip III0 leziuni cu potential hemoragic9
+ C!u(ele 'em%$!giei digestive su,e$i%!$e
Ln ordinea frecventei sunt urmatoarele4
@ ulcere i ulceratii gastrice i duodenale K 30"B9
" leziuni )n raport cu hipertensiunea portala K 3B4
M varice esofagiene
M varice cardio0tuberozitare
M gastropatie portal hipertensiva
C gastrite i duodenite acute K %0' B9
& -umori maligne K "0%"B9
M stomac
M ampulom vaterian
N ulcerul gastric9
A sindromul >allorH0Geiss K "0%NB9
% anomalii vasculare 0 sub %B9
%% hemobilii0 Girsungoragii K sub %B9
%' s!nge deglutit 1epistaxis posterior2 K sub %B9
%3 alte cauze0 fistule aortoduodenale, tulburari ale hemostaziei K sub %B9
"lcerul peptic reprezinta cauza cea mai cea mai frecventa de hemoragie
digestiva superioara. >a,oritatea acestor ulcere au localizare duodenala.
Gastrita poate fi asociata cu ingestie recenta de alcool, hipertensiune portala,
sau cauzata de droguri antiinflamatoare 1corticoterapie, AI/S2. Eroziuni
gastrice se dezvolta frecvent la pacientii cu traumatisme, operatii cu boli
sistemice severe )n mod deosebit cei cu arsuri intinse, cei cu #I3 1hipertensiune
intracraniana2. $eoarece nu exista semne fizice caracteristice, diagnosticul de
gastrita trebuie suspectat )n contextul etiopatogenic amintit.
#aricele. S!ngerarea variceala este )n mod caracteristic abrupta i masiva. Este
determinata de sindromul de hipertensiune portala secundar cirozei hepatice.
Sindromul Mallor$%&eiss 1fisurile mucoasei esofagiene2. $ilacerarea mucoasei
apare )n regiunea ,onctiunii esofagogastrice i este frecvent caracterizata
anamnestic prin efort de varsatura, fara s!nge, urmat de hematemeza.
'lte leziuni4
O afectiuni esofagiene4 cancer, esofagite, divericuli, cardiospasm, hernie hiatala.
Acestea produc pierderea cronica de s!nge i rar produce hematemeza masiva.
O afectiuni gastro0duodeno0,e,unale4
%@carcinomul gastric poate determina pierderea cronica de s!nge9
%"limfoamele, polipii sunt mai rare9
%Cleiomiomul i leiomiosarcomul sunt de asemenea rare9
O insuficienta vasculara a vaselor mezenterice incluzand boala ocluziva
sau
nonocluziva poate duce la o diaree sanguinolenta.
O anevrismul aortic aterosclerotic se poate rupe )n intestinul subtire.
O hemoragie subita poate aparea dupa traumatisme abdominale, soldate cu
dilacerarea hepatica i pierderea de s!nge )n canaliculele biliare 1hemobilia29
Hemoragii prin afectiunile stomacului operat4
O ulcerul lasat pe loc9
O gastrita bontului9
O invaginatia retro0,e,uno0gastrica 1operatia 7ilroth II29
O evaginarea mucoasei bontului gastric )n duoden 1(ean07ilroth II29
O hernii hiatale dupa rezectii gastrice9
O cancere de bont gastric9
Hemoragii prin afectiuni e(tradigestive
7ara, pe exul venos splenoportal prin tromboza, tumori, pancreatita cronica cu
chiste de retentie, sindrom 7udd03hiari.
Hemoragii din boli generale
:asculitele, bolile de colagen, sifilisul, intoxicatiile pot produce uneori
hemoragii importante. Uremia poate produce pierderi cronice, oculte de s!nge
la nivelul tractului digestiv, secundare interesarii difuze a mucoasei stomacului
i intestinului subtire.
)oli ale s*ngelui
#emofilie, trombocitopenii, leucoze, limfoame, angiomatoza, telean0
giectazie.
3u toate c+ )n ultimele dou+ decenii tehnicile de diagnostic i tratament s0au
ameliorat, doi parametri ma,ori au r+mas neschimba*i 1C24
% mortalitatea care a r+mas stabil+, la aceleai valori de aproximativ %@B9
' recidiva hemoragic+ care a diminuat cu numai dou+ procente 1de la ''B
la 'B2.
3 >en*inerea neschimbat+ a acestor doi parametri este consecin*a4
@ creterii duratei medii de via*+ cu plasarea v!rfului inciden*ei #$S peste
"" de ani 1&29
" bolilor asociate preexistente sau agravate de episodul hemoragic
1insuficien*+ cardiac+, renal+, respiratorie, afec*iuni maligne2 1&29
C peste "B din bolnavii cu #$S prin ulcer sunt consumatori de aspirin+ i
antiinflamatorii nonsteroidiene 1AI/S2 1clasice sau moderne K inhibitori
selectivi de ciclooxigenaz+ '24 consumul de AI/S crete riscul de
s!ngerare prin ulcer, risc care la r!ndul lui este dependent de v!rst+,
comorbidit+*i, folosirea concomitent+ de anticoagulante sau anamnez+
pozitiv+ de ulcer preexistent hemoragiei 1"29
& )n ulcer infec*ia cu #elicobacter pHlori 1#p2 este recunoscut+ ca i
cofactor de risc pentru hemoragie sau perfora*ie 1N29
N consumul de AI/S i aspirin+ precipit+ #$S indiferent de etiologie
1variceal+ sau nonvariceal+29
A dac+ sunt prezente consumul de AI/S i infec*ia #p, acestea ac*ioneaz+
sinergic ca factori precipitan*i ai #$S 1A2.
- E,idemi%l%gi! 'em%$!giil%$ digestive su,e$i%!$e
#emoragia digestiva superioara ramane una dintre cele mai mari, frecvente i
importante urgente ale gastroenterologiei, din punct de vedere diagnostic,
terapeutic i din punct de vedere al costurilor economice. Ln SUA sunt
aproximativ 3 de internari pentru hemoragia digestiva. S!ngerarea
digestiva superioara este de " ori frecventa fata de hemoragia digestiva
inferioara.
#$S are o prevalenta de aproximativ %& la % locuitori i costuri
estimate la '," miliarde de dolari anual.
3u toate progresele )n tratamenul ulcerului gastro0duodenal, incidenta
hemoragiei s0a mentinut relativ constanta )n ultimele decenii. (arametrii ma,ori
au ramas aproape neschimbati4
%& mortalitatea care a ramas stabila la valori de %0%@ B9
%N recidiva hemoragica care a diminuat cu numai doua procente 1de la ''
la 'B2.
>entinerea neschimbata a acestor doi parametrii este consecinta4
%. cresterea duratei medii de viata cu plasarea varfului incidentei #$S
peste "" ani9
'. bolilor asociate preexistente sau agravate de episodul hemoragic
1insuficienta cardiaca, renala, respiratorie, afectiuni maligne, etc29
3. cresterii cu varsta a consumului de aspirina i a altor inflamatorii
1AI/S29
@. infectiei cu #elicobacter pHlori4 )n ulcer infectia cu #p este cunoscuta
ca i factor de risc pentru hemoragie i perforatie9
". actiunii sinergice a consumului de AI/S i infectiei cu #p, ambele
fiind factori ai #$S.
3u toate ca acesti doi parametrii au fost modificati nesemnificativ )n ultimele
doua decenii, totusi )n epidemiologia #$S au intervenit cateva modificari.
>onitorizarea i terapia endoscopica, tratamentul #p precum i evitarea AI/S,
au determinat scaderea prevalentei #$S de la CB la 3B )n Europa i de la
3%,NB la 'B )n SUA.
. #i(i%,!t%genie
Extravazarea unor cantitati diferite de s!nge )n lumenul digestiv este grevata de
urmari clinice semnificative4 hipovolemia i anemia acuta i cronica.
Exista i pierderi digestive superioare oculte de s!nge care duc pe nesimtite la o
stare de anemie cronica. Acestea isi au importanta lor diagnostica, dar nu ridica
probleme fiziopatologice cu semnificatie de tratament intensiv.
Ln cele mai multe cazuri de hemoragie digestiva superioara pierderea de s!nge
este acuta. 3u alte cuvinte debutul hemoragiei este brusc si, prin cantitatea de
s!nge pierdut, exista repercursiuni imediate sau apropiate asupra volemiei i
capitalului hematic.
?actorii determinanti esentiali ce0si pun amprenta pe evolutia initiala a unui caz
sunt cantitatea de s!nge pierdut i ritmul de pierdere.
S*ngerarea activa se refera la situatia cand s!ngele paraseste lumenul vaselor,
intrand )n cel al tractului digestiv.
+erioada intra,emoragica 0 defineste perioada cand s!ngerarea este activa,
leziunea s!ngeranda este greu de identificat )n aceasta etapa, mai ales daca
s!ngerarea este masiva.
+erioada post,emoragica % perioada de dupa oprirea s!ngerarii, cand se pot
observa numai sechelele.
Ln timpul s!ngerarii active se poate identifica endoscopic modul de
manifestare a acesteia4
%A punct s!ngerand cand s!ngele intra )n lumenul digestiv printr0un defect
punctiform9
' pata s!ngeranda0 s!ngerare mucoasa cu suprafata de %0" mm.9
'% s!ngerare mucoasa localizata4 s!ngerare dintr0o portiune a mucoasei
mai mare de " mm.9
'' s!ngerare mucoasa difuza4 afecteaza o parte importanta sau chiar
mucoasa intregului organ.
-impul de s!ngerare este definit de debitul acesteia4
%2 s!ngerare lenta ;la picatura ; se observa s!nge rosu care picura )n
lumen, de obicei din leziuni mucoase limitate9
'2 s!ngerare )n flux continuu0 s!ngerare cu rata mai mare decat
precedenta, probabil din cauza venoasa9
32 s!ngerare )n ,et 1spurting20 se observa s!ngerarea cu flux pulsatil rapid,
s!ngerare de tip arterial
@2 s!ngerare masiva0 s!ngerare cu o rata atat de mare incat impiedica
orice tentativa de evaluare.
Stigmatele de s!ngerare pot fi descrise la endoscopie4
a2 -,eaguri0 )n lumenul organului examinat sau aderent la un vas rupt )n
baza unui ulcer9
b2 ;.at de cafea=0 material de culoarea zatului de cafea, provenit )n urma
actiunii #3l asupra hemoglobinei i transformarii )n hematina9
c2 +etesii0 punct sau pata de culoare rosie datorat dilatarii sau s!ngerarii
unui capilar subepitelial0 nu reprezinta s!ngerare activa9
d2 /c,imoze0 arie de hemoragie submucoasa care nu reprezinta s!ngerare
activa9
e2 +ata pigmentara0 punct sau pata de culoare brun0negricioasa datorita
aparitiei hematinei )n perioada post0hemoragica9
f2 /roziuni ,emoragice0 defecte ale mucoasei liniare sau ovalare cu baza
maronie sau neagra 1culoare datorata hematinei29
I.3. Evaluarea semnelor, simptomelor si problemelor de dependenta a
pacientiilor cu #$S
M!ni&est!$i "lini"e
#emoragia de ce mai multe ori se exteriorizeaza, formele de exteriorizare fiind
reprezentate de hematemeza, melena i hematochezie.
/Hematemeza se refera la eliminarea prin varsatura de s!nge proaspat sau
digerat prin actiune clorhidropeptica care ii da aspectul de ;zat de cafea=.
3uloarea se datoreste hematinei produsa prin digestia )n stomac a
hemoblobinei. #ematemeza apare numai )n s!ngerarile supra,e,unale prezenta
ei fiind dependenta de cantitatea i viteza de s!ngerare )n tubul digestiv. Ea este
urmata de aparitia de scaune melenice. (entru a deveni ;zat de cafea= este
necesar ca s!ngele sa stea cateva ore )n stomac.
OMelena reprezinta scaun negru, moale, lucios i urat mirositor. >elena
inseamna pierderea acuta a cel putin C0N ml de s!nge din tractul digestiv
superior la un tranzit de cel putin N h. >elena continua 30@ zile dupa oprirea
hemoragiei.
OHematoc,ezia reprezinta pierderea de s!nge proaspat prin scaune, care poate
apartine oricarui sediu digestiv. 3ca N0%B din s!ngerarile exprimate rectal sunt
#$S. )n principiu, pierderea rapida a unui litru de s!nge )n tubul digestiv
superior determina aparitia de s!nge rosu.
>anifestarea clinica a hemoragiei digestive superioare depinde de
extinderea si rata hemoragiei i de prezenta altor boli concomitente.
(ierderea de s!nge sub " ml, este rareori asociata cu semne sistemice,
exceptie facand s!ngerarea la batrani, la anemici, la care cantitati mici de s!nge
pierdut pot determina modificari hemodinamice.
#emoragia rapida i de volum mare determina scaderea intoarcerii venoase la
inima, scaderea debitului cardiac i cresterea rezistentei periferice determinata
de vasoconstrictia reflexa. #ipotensiunea ortostatica peste % mm#g, deobicei
indica o reducere cu 'B a volemiei. Simptomele consecutive includ4 sincopa0
obnubilare0 greturi0 transpiratii0 sete.
3and pierederea de s!nge este aproximativ @ B din volumul sanguin, socul se
instaleaza cu ta,icardie 1i ,ipotensiune0 paloare0 tegumente reci.
* Di!gn%sti" ,%(itiv 0i di&e$enti!l
Diagnosticul pozitiv de hemoragie digestiva superioara se stabileste pe baza
examenului clinic obiectiv i pe baza explorarilor paraclinice.
#$S poate fi uoar+, medie sau sever+. Ln evaluarea #$S, elementele
absolut necesare sunt4 anamneza0 e(amenul fizic0 alturi de teste esen2iale
umorale bioc,imice 1i ,ematologice.
An!mne(! relev+ motivele prezent+rii la medic. (ot fi schematic grupate
)n4
% simptome generale4 astenie, fatigabilitate, palpita*ii, stare lipotimic+
postural+, 1semnific+ pierderi mari de s!nge29
' simptome i semne prin care HDS se eteriorizeaz!4 hematemeza,
melena, hematochezia9
3 antecedente personale patologice4
0 sindrom dispeptic trenant9
0 vechi ulcer duodenal9
0 veche suferin*+ hepatic+9
0 consum de aspirin+, AI/S9
0 anemie feripriv+ cronic+9
0 consum de alcool9
0 comorbidit+*i 1cardiace, renale, pulmonare etc.29
0 interven*ii chirurgicale sau episoade de #$S oprite spontan, prin
tehnici endoscopice sau chirurgical.
E1,l%$!$i ,!$!"lini"e4
0 e(aminari biologice. -rebuie sa includa #t, #b, explorarea morfologiei
eritrocitare, leucocitoza, numaratoare de trombocite. -impul de protombina,
timpul partial de tromboplastina i alte studii de coagulare sunt necesare pentru
a exclude defectele primare sau secundare de coagulare. 7ilologic arata o
leucocitoza, scaderea #b., hematocritului, hiperazotemie, tulburari electrolitice,
hiperglicemie, hiperbilirubinemie, :S# crescut9
% radiografia abdominala pe gol poate evidentia bule radiotransparente rezultate
din acumularea de cheaguri sangvine i aer )n stomac sau atunci cand
hemoragia este masiva.
0 endoscopia de urgenta
0 este singura metoda care precizeaza sediul s!ngerarii9
0 detecteza alteratii care nu pot fi vizualizate radiologic, prin lipsa
modificarilor de relief.
2 Di!gn%sti"ul nu$sing 3n 'em%$!giile digestive su,e$i%!$e
a2 $ificultate )n a0i men*ine temperatura corpului )n limite normale,
manifestat+ prin hipotermie, transpira*ii abundente, deshidratare,
dezechilibru hidro0electrolitic9
b2 $ificultate de a0i men*ine o bun+ circula*ie i respira*ie, manifestat+
prin4 tahicardie, hipotensiune arteriala, colaps9
c2 Alterarea confortului manifestat+ prin disconfort abdominal datorat
procesului inflamator, greturi, tenesme rectale, cefalee, arsura )n
cavitatea bucala, gust neplacut9
d2 (oten*iala alterare a men*inerii unei bune respira*ii, manifestat+ prin
durere, anxietate9
e2 $ificultatea de a se alimenta, manifestat+ prin v+rs+turi i inapeten*+,
arsuri )n cavitatea bucala, salivatie abundenta, dureri la deglutitie,
gust neplacut9
f2 (oten*iala stare de r+u, sincop+ 5 hipotensiune arterial+ datorate
tulbur+rilor hipovolemice9
g2 Alterarea calit+*ii somnului manifestat+ prin insomnie, disconfort i
anxietate9
h2 Alterarea elimin+rii digestive manifestat+ prin constipa*ie sau diaree9
i2 $ificultate )n )ntretinerea igienei corporale manifestat+ prin
sl+biciune, durere, anemie, apatie9
,2 $ificultate de a se deplasa manifestat+ prin slabiciune datorate
instalarii anemiei i dezechilibrului hidro0electrolitic9
J2 (oten*iala modificare a conceptului de sine )n legatur+ cu noua stare
)n care se g+sete, manifestat+ prin depresie, anxietate, descura,are,
dificultate de a participa la activit+*i obinuite9
l2 (erturbarea stimei de sine datorit+ incapacitatii de a0si acorda ingri,iri
igienice, de a se alimenta, de a se deplasa 9
m2 $ificultatea de a se recreea manifestat+ prin limitarea plimb+rilor i a
sporturilor preferate, sc+derea libidoului.
I.@. 6olul asistentului medical in efectuarea investiigatiilor la
pacientul cu #$S
S0a renun*at la metode de golire a con*inutului gastric prin sp+lare i
aspira*ie i se pot folosi substan*e proJinetice 1metoclopramid+ i mai modern
eritromicin! " mg#$gc i.v.% cu "& minute 'naintea endoscopiei2, care asigur+
golirea stomacului, cu optimizarea imaginii i scade necesitatea endoscopiei de
control 1%%2. Se mai poate folosi 3B #idrogen peroxid spraH 1se administreaz+
' cc solu*ie salin+ apoi '" K ' cc 3B #
'
8
'
cu optimizarea imaginii, dar cu
apari*ia unui sindrom dispeptic tranzitoriu )n C%B din cazuri.
/ursa informeaza si explica procedura, convinge pacientul de necesitatea
investigatiei, stabileste o relatie de interactiune cu pacientul si il incura,eaza. Se
executa o testare la xilina 'B, pentru a depista o eventuala alergie. .a indicatia
medicului, pacientul va fi sedat in seara premergatoare cat si in dimineata zilei
respective. (acientul nu va manca si nu va fuma in dimineata zilei de examinare
si in seara precedenta. Inainte de inceperea investigatiei nursa va efectua
anestezie locala cu spraH 1xilocaina, stomacaina2. Se aseaza pacientul pe masa
de examinare in decubit lateral stang cu o perna tare sub cap, urmarind gura,
faringele si esofagul sa fie in linie dreapta. $upa examinare pacientul va fi
supravegheat o ora si ,umatate sa nu manance sau sa bea.
(amenul endoscopic se face 'n primele )* + *, ore de la internarea
pacientului )n spital, indiferent de magnitudinea HDS.
>etoda endoscopica este4
% relativ uoar+9
' pu*in invaziv+9
3 poate fi folosit+ at!t )n scop diagnostic c!t i terapeutic )n hemostaz+9
@ scade durata de spitalizare9
" diminu+ necesarul de transfuzii, res!ngerarea i interven*ia chirurgical+9
C stabilete locul s!nger+rii i tipul de hemoragie.
Acestea sunt argumente pentru efectuarea imediat+ a endoscopiei digestive
superioare.
E1!menul &i(i", extrem de important, orienteaz+ diagnosticul.
Inspec-ia4 icterul sclero0tegumentar, stelu*ele vasculare, circula*ia
colateral+, ascita, edemele, asterixul, orienteaz+ pentru o prim+ etap+
diagnosticul c+tre ciroza hepatic+. Subliniem, )nc+ o dat+, c+ ,um+tate din #$S
din ciroza hepatic+ sunt nonvariceale. -egumentele palide, transpirate,
extremit+*ile reci, orienteaz+ diagnosticul c+tre o s!ngerare important+.
Inspec*ia poate eviden*ia telangiectazii, care orienteaz+ diagnosticul spre
boal+ 6endu08sler sau cicatrici postoperatorii.
Palparea confirm+ ascita, edemele. (oate eviden*ia hepatomegalie
1tumoral+, ferma sau de staz+ etc.2, splenomegalie 1argument )n plus pentru
ciroza hepatic+ sau limfom al+turi de posibila prezen*+ a adenopatiilor
superficiale2. Sensibilitatea abdominal+ la palpare poate sugera boal+ ulceroas+
etc.
Ausculta-ia argumenteaz+ prin tahicardie sc+derea tensiunii arteriale i
pierderea de s!nge prin #$S.
(rimele teste um%$!le bi%"'imi"e care se efectueaz+ )n cazul unui pacient
cu #$S trebuie s+ includ+ 1'24
% hemoglobina, num+rul de leucocite i trombocite9
' ureea i electroli*ii9
3 teste de func*ionalitate hepatic+9
@ timpul de protrombin+9
" grup sanguin.
Aceste explor+ri biochimice sunt completate )n func*ie de starea
pacientului, de investig!4ii im!gisti"e4
% radiografie toracic+ 1pentru excluderea pneumoniei de aspira*ie,
rev+rsatului pleural, tuberculozei pulmonare active cu hemoptizii )nghi*ite etc.29
' radiografia abdominal+ pe gol 1exclude perfora*ia, ocluzia
concomitent+29
3 ultrasonografia 1aduce extrem de multe date )n plus asupra
coexisten*ei unei suferin*e hepatice, hipertensiunii portale, pleurezie,
pericardit+, ascit+, adenopatii etc.29
@ 3- i angiografia sunt indicate )n cazuri selectate de #$S de cauz+
rar+ pentru stabilirea etiologiei sau dac+ dup+ tratamentul endoscopic bolnavul
continu+ s+ s!ngereze9
" este obligatorie electrocardiograma 1pentru excluderea tahiaritmiilor,
infarctului acut de miocard2, al+turi de monitorizarea pulsului, respira*iei,
tensiunii arteriale i debitului urinar.
C Endoscopia digestiva superioara.
$up+ Seufert criteriile unui #$S grave sunt reprezentate de urm+torii
parametrii4
0tensiune arterial+ sistolic+ P % mm#g9
0puls Q %5minut9
0hemoglobin+ P N gB9
0hematocrit P 3B9
0presiune venoas+ central+ P ' cm #
'
89
0diurez+ P @ ml5minut9
0insuficien*a transfuziei de % K %" ml5'@ ore
Ev!lu!$e! HDS ,$in !s,i$!tul n!s%5g!st$i"
Lnainte de dezvoltarea pe scar+ larg+ a fibroendoscopiei flexibile, aspectul
aspiratului naso0gastric era considerat absolut esen*ial )n evaluarea unui #$S.
Aspectul aspiratului poate indica orientativ tipul de hemoragie4
% rou K sugereaz+ s!ngerare activ+9
' )n ;za* de cafea= K s!ngerare recent+9
3 absen*a s!ngelui )n aspirat nu exclude #$S9
@ nu localizeaz+ #$S.
Aspiratul naso0gastric de obicei este contraindicat )n s!ngerarea activ+ sau
dac+ bolnavul este explorat imediat prin endoscopie digestiv+ superioar+.
$iagnosticul clinic impune4
a2 recunoasterea hemoragiei digestive4
'3 criteriu de certitudine0 exterioarizarea s!ngelui prin varsaturi sau
scaun9
'@ criteriu de probabilitate0 instalarea unui sindrom anemic acut sau
cronic, fara cauza evidenta9
b2 precizarea topografiei4
0 hemoragie de tip superior9
c2 evaluarea gravitatii se face cu deosebire pe criterii clinice4 paloare, racirea
extremitatilor, tahicardie, caderea -A.
d2 anamneza.
Un istoric sau simptome sugerand o boala ulceroasa poate fi de mare
a,utor diagnostic. $e asemenea consumul recent de alcool )n cantitati mari sau
droguri antiinflamatorii conduc la suspiciunea diagnostica de gastrita eroziva.
$aca concumul de alcool este cronic i de mai multi ani, varicele esofagiene pot
fi o sursa probabila a hemoragiei. AI/S pot cauza gastroduodenita, ulceratii
peptice i s!ngerare. Episoade anamnestice de hemoragie digestiva superioara
pot fi de a,utor, cum de asemenea sunt un scurt istoric familial de boala
intestinala sau diateza hemoragica. Sindrom emetizant recent urmat de
hematemeza sugereaza posibi0litatea unui sindrom >allorH0Geiss.
I.". 6olul asistentului medical in aplicarea interventiilor autonome si
delegate
Tratamentul profilactic se adreseaza cauzei de hemoragie digestiva.
'" In cazul ulcerelor i ulceratiilor gastrice i duodenale, profilaxia se
suprapune cu tratamentul acestuia4 regim igieno0dietetic, inhibitori de
pompa de protoni i inhibitori #', screening endoscopic pentru
depistarea precoce a leziunii.
6egimul igieno0dietetic recomandat cuprinde atat un regim alimentar cat i un
stil de viata sanogenic4
0 se evita condimentele, afumaturile, pra,elile, mancarea fierbinte,
bauturile carbogazoase, bauturile alcoolice, tutunul, cafeaua, dulciurile
concentrate9
0 de rezolvat problemele dentare, sa manance mesele la ore fixe, sa
mestece incet mancare, cina sa fie servita cu 3 ore inainte de culcare.
Tratamentul curativ
'C .eziuni )n raport cu hipertensiunea portala4 1 varice esofagiene, varice
cardio0tuberozitare, gastropatie portal hipertensiva2. Ln aceste cazuri se
face tratamentul specific pentru #-(9
'& Iastrite i duodenite acute. $epistarea i tratamentul #elicobacter
(Hlori, regim igieno0dietetic, evitarea antiinflamatoriilor nesteroidiene,
tratament antisecretor, pansamente gastrice9
'N -umori maligne gastrice. $epistare endoscopica precoce, urmata de
rezectia chirurgice9
'A Sindromul >allorH0Geiss. 3ombaterea refluxului i emezisului prin
regim igieno0dietetic i medicatie9
3 Anomalii vasculare. $epistare i tratament endoscopic precoce.
$in fericire, )n ma,oritatea cazurilor de #$S, hemoragia se opreste
spontan. Se apreciaza totusi, ca acest ;spontan= poate fi grabit, a,utat i intarit
printr0o serie de masuri terapeutice generale4
3% Internarea bolnavului intr0un serviciu de terapie intensiva9
3' Este obligatorie imobilizarea la pat9
33 $eterminarea grupei sanguine i al 6h, ionogramei, ureea, creatinina,
glicemiei, #b i hematocritului9
3@ Instalarea unei sonde vezicale9
3" Introducerea unei sonde nasogastrice pentru spalatura gastrica i
aspirarea s!ngelui9
Hemostaza0 constituie principalul obiectiv terapeutic. (resupune4
a2 #emostaza medicamentoasa4
3C tonice capilare 1adrenostazin, venostat29
3& vasopresina9
3N propranolol9
3A medicatia antiacida9
@ inhibitori #'9
@% prostglandinele9
@' inhibitorii pompei de protoni9
@3 sondele de compresiune4 SengstaJen07lacJemore, .incoln0
/achals, Iuevara9
b2 #emostaza endoscopica
c2 #emostaza angiografica
d2 #emostaza chirurgicala0 se impune )n hemoragiile severe i repetate.
Este necesara atunci cand4
% hemoragia este acuta i grava de la debut 1#t sub 'B29
' hemoragia este asociata cu perforatie9
3 hemoragia nu se opreste9
@ hemoragia se repeta )n primele ore de la internare i se insoteste de
rasunet hemodinamic9
e2 #emostaza locala9
@@ pungi de gheata9
@" refrigeratia gastrica9
@C 3ombaterea socului hemoragic4 restabilirea volemiei i masei
eritrocitare, corectarea tulburarilor hemodinamice, reechilibrare
metabolica9
@& Inlocuirea s!ngelui pierdut, din timp i corespunzator face ca
evolutia sa fie fara riscuri vitale9
@N #emostaza endoscopica0 pulverizarea de factori coagulanti,
scleroterapia )n varicele esofagiene, fotocoagularea cu .aser9
@A 3ompresiune prin balon tip 7laJemore9
" -amponamentul gastric prin sonda .inton0/achlas9
"% Administrarea cronica de propranolol pentru prevenirea
hemoragiilor prin varice esofagiene.
(rofilaxia se adreseaza cu precadere recurentelor bolii de baza.
I.C.Evolutie,prognostic,complicatii
?ara tratament, hemoragiile mici se opresc spontan )n ma,oritatea cazurilor.
3ontinuarea s!ngerarii poate duce la tulburari hemodinamice i volemice
importante care pot evolua progresiv pana la colaps vascular, exitus.
3u tratament specific, adresat cauzei care a produs s!ngerarea, hemoragiile se
opresc intr0un mare procent, ramanand insa i cazuri care, datorita bolii de baza
i complicatiilor ei nu pot fi redresate. Astfel, )n hemoragiile mari, brutale i )n
cazul celor a caror sursa nu poate fi stapanita 1varice esofagiene rupte, tumori
hemoragice mari2 evolutia este nefavorabila.
I6* PROGNOSTICUL HEMORAGIILOR DIGESTIVE
SUPERIOARE
#emoragia digestiva superioara poate constitui o complicatie dezastruoasa cu o
mortalitate ce depaseste "B dar poate fi i un accident minor )n evolutia unei
afectiuni benigne la un tanar.
)n evolutia i prognosticul hemoragiilor digestive superioare sunt
incriminati o serie de factori, dintre care nici unul nu apare izolat i nici unul nu
are un rol suveran. 6ecuren*a hemoragic+ i prognosticul unei #$S este
influen*at nefavorabil de urm+torii parametrii clinici 1%24
0v!rsta peste C de ani9
0comorbidit+*i9
0instabilitatea hemodinamic+ la internare9
0hemoragie sever+9
0aspirat nasogastric de culoare roie9
0istoric de hematemez+ i5sau hematochezie9
0necesar de transfuzii Q % litru9
0pierdere continu+ de s!nge.
(rimul element incriminat este reprezentat de natura leziunii responsabile de
accidentul hemoragic. Astfel, hipertensiunea portala complicata prin hemoragie
variceala constituie o entitate clinica, a carei incidenta creste progresiv i )n care
mortalitatea este apreciata la "B.
Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii
ale hemoragiei4 abundenta sa, forma de exteriorizare i de tendinta sa la
recidiva.
Semne de evolutie favorabila4 hematemeza si5sau melena nu se repeta9
starea generala se amelioreaza9 stabilirea hemodinamica0 pulsul i -A se mentin
la valor normale9 reluarea tranzitului cu scaune de aspect normal, constantele
biologice au tendinta sau revin la normal. Semne de evolutie defavorabila:
repetarea hematemezei si5sau melenei, accentuarea palorii tegumentelor i
mucoaselor, puls accelerat, depresibil fara tendinta la normalizare9 -A scazuta
cu tendinta la colaps9 aparitia sau agravarea semnelor de ischemie miocardica
sau cerebrala9 hemoglobina i hematocrit scazute sau continua sa scada9 ureea
sanguina creste.
6ata de mortalitate depinde )n mare masura de complicatiile care apar
frecvent )n cazul recidivei hemoragice. :arsta constituie un factor esential )n
avaluarea prognostica a unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara. Se
apreciaza ca peste C de ani din C bolnavi internati pentru #$S, unul
decedeaza.
(rognosticul hemoragiei digestive superioare nu depinde numai de
progresele tehnologice. -ratamentul unui bolnav cu hemoragie digestiva
superioara este atat de complex, incat modalitatile de organizare ale ingri,irilor
,oaca un rol decisiv )n evolutia fiecarui caz.
I.&. Educatie pentru sanatate
Cap.II. Planuri de nursing
38/3.URII
A/ESE
7I7.I8I6A?IE