TRATAMENTUL INHALATOR N ASTMUL BRONIC I BPOC

Prof. Dr. Florin Mihlan

Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti


Astmul bronic este definit drept o boal cronic a cilor aeriene, caracterizat clinic prin episoade
recurente de wheezing, dispnee, constricie toracic, tuse (noaptea sau dimineaa devreme), obstrucia
ocazional a fluxului aerian (reversibil spontan sau sub tratament); funcional prin hiperreactivitatea
cilor aeriene; patogenic prin inflamaie cronic ce implic numeroase elemente celulare.
Medicaia folosit n tratamentul astmului se mparte n controller (de fond, cronic) i reliever (utilizat
n exacerbri n criz). Sunt utilizate droguri bronhodilatatoare i antiinflamatoare, beneficiind de
mai multe ci de administrare: inhalator, oral sau parenteral (intramuscular, intravenos i subcutan).
De prim intenie este administrarea inhalatorie att tratamentul cronic ct i n cel al exacerbrilor,
avnd drept avantaje: administrarea direct n cile respiratorii (terapie topic) de cantiti reduse de
substan activ, cu un minimum de absorbie sistemic (cu scderea riscului de apariie al reaciilor
adverse sistemice).
Exist mai multe tipuri de dispozitive pentru administrarea inhalatorie:
MDI (spray), cele mai cunoscute i mai utilizate. La o apsare a dispozitivului se
elibereaz o cantitate fix de aerosol, care va fi inhalat, printr-o tehnic special
sincron cu respiraia. O administrare incorect conduce la subdozare i prin urmare
ineficacitatea terapiei. Pentru a uura administrarea se poate utiliza un
spacer(facilitator), care n plus, mrete cantitatea de substan activ ce ajunge n
cile respiratorii. Acest tip de dispozitiv poate fi folosit att n cursul exacerbrilor, ct
i n administrarea cronic, la aduli i copii.
Dispozitive cu pulbere (DPI dry powder inhaler) sunt mai uor de utilizat nefiind
necesar sincronizarea activrii dispozitivului cu inspirul. Sunt ineficiente la pacienii
cu reducerea sever a debitelor ventilatorii (necesit un minim flux inspirator pentru
antrenerea pulberii).
Nebulizatoarele sunt foarte utile n cursul exacerbrilor severe. Creeaz o cea cu
particule extrem de mici, care inhalat, ajunge la nivelul cilor respiratorii inferioare.

Medicaia inhalatorie de control (controller).
Se administreaz cronic, zilnic, n doze stabilite corespunztor treptei de severitate a bolii.
Are drept scop obinerea i meninerea controlului bolii, de obicei utiliznd droguri ce se adreseaz
inflamaiei cilor aeriene.
Efectul medicaiei nu se observ imediat, astfel nct pacientul trebuie informat asupra necesitii
administrrii consecvente a tratamentului.

1. Corticosteroizi inhalatori (CSI) reprezint medicaia antiinflamatorie cea mai eficient n astmul
persistent (pe primul loc n medicaia de control a astmului). Efectele favorabile importante ale
administrrii lor sunt: ameliorarea simptomelor, controleaz inflamaia bronic, scad frecvena i

CENTRUL DE EDUCAIE MEDICAL CONTINU IAI Curs: AEROSOLOTERAPIA IN PRACTICA MEDICALA - modulul III

2
severitatea exacerbrilor, reduc mortalitatea prin astm. Nu vindec boala. Necesit administrare pe
termen lung (uneori toat viaa).
Preparatele care au fost si care mai exist n Romnia n prezent sunt urmtoarele:
Beclometazona 50 sau 250 g/ doz (Becloforte aerosol,; Becotide aerosol)(retrase
in 2009)
Budesonid 100 sau 200 g/ doz (Budesonid forte aerosol, Pulmicort pulbere
inhalatorie)
Fluticazona 50, 100, 125, 250, 500 g/ doz (Flixotide aerosol de 50, 125, 250 g/
doz i Flixotide pulbere inhalatorie de 50, 100, 250 g/ doz)
Ciclesonid 80, 160 g/ doz (Alvesco pulbere inhalatorie)
Dozele utilizate n cursul terpiei sunt redate n tabel:

Dozajul zilnic Doz mic (g) Doz medie (g) Doz mare (g)
Beclometazon 200 500 500 1000 > 1000
Budesonid 200 600 600 1000 > 1000
Fluticazon 100 250 250 500 > 500
Ciclosonid 80 160 160 320 320 1280

Au reacii adverse locale minore candidoz orofaringian, disfonie (rare la dispozitivele DPI) i
generale extreme de rare apar prin absorbia n snge la nivelul plmnului, la doze peste 400 g
budesonid; sunt similare corticoterapiei sistemice.

2. Bronhodilatatoare cu durat lung de aciune (BADLA) sunt 2 agoniti cu durat de aciune de
8-12 ore. Au drept aciune reducerea simptomelor nocturne, scderea necesarului de medicaie din
cursul exacerbrilor i ameliorarea funciei ventilatorii.
Sunt 2 tipuri de preparate:
2 agoniti al cror efect se instaleaz rapid: Formoterol Oxis turbuhaler (pulbere
inhalatorie, 4,5 i 9 g/ doz), Formoterol Licansa (pulbere inhalatorie, 12 g/ doz)
2 agoniti al cror efect se instaleaz lent: Salmeterol 25 g/ doz Serevent (aerosol)
efectele adverse sun reduse n administrarea inhalatorie (palpitaii, tremor, hipopotasemie)

3. Combinaii de CSI i BADLA:
Budesonid/formoterol 80/4,5, 160/4,5, 320/9 g/ doz Symbicort (pulbere inhalatorie)
Fluticazon/salmeterol 25/50, 100/50, 250/50, 500/50 g/ doz Seretide (pulbere inhalatorie)

Medicaia inhalatorie de criz (reliever):
1. 2 agoniti cu durat scurt de aciune (BADSA). Reprezint medicaia de elecie pentru cuparea
crizei de astm i pentru prevenirea astmului indus de efort.
Preparatele din aceast categorie sunt:

CENTRUL DE EDUCAIE MEDICAL CONTINU IAI Curs: AEROSOLOTERAPIA IN PRACTICA MEDICALA - modulul III

3
Salbutamol 100 g/ doz (Salbutamol, Venolin aerosol)
Fenoterol 100, 200 g/ doz (Berotec aerosol)
Terbutalin 25, 50 g/ doz (Bricanyl turbuhaler pulbere inhalatorie)
Efectele adverse, rare, sunt: tahicardie, tremor al extremitilor.

2. Anticolinergicele sunt bronhodilatatoare cu durat scurt de aciune, dar mai puin eficiente dect
BADLA.
Ipratropium bromid 20 g/ doz (Atrovent aerosol)
Au ca efecte adverse uscciunea gurii, gust amar.

3. Combinaii de BADLA i ipratropium
Ipratropium/Fenoterol 20/50 g/ doz (Berodual aerosol)

Terapia inhalatorie n BPOC
Boala pulmonar obstructiv cronic (BPOC) se caracterizeaz prin obstrucie bronic, parial
reversibil sau ireversibil; obstrucia bronic este de obicei progresiv i se asociaz la nivel
pulmonar cu un rspuns anormal la particulele toxice i gaze.
Medicaia folosit n tratametul BPOC se mparte n controller (de fond, cronic) i reliever (utilizat n
exacerbri n criz). Sunt utilizate droguri bronhodilatatoare i antiinflamatoare, beneficiind de
mai multe ci de administrare: inhalator, oral sau parenteral (intramuscular, intravenos i subcutan).

Tratamentul inhalator n BPOC stabil
Poate controla i preveni simptomele, reduce frecvena i severitatea exacerbrilor, amelioreaz starea
pacientului i tolerana la efort.
1. Bronhodilatatoarele eseniale n tratamentul simptomelor din BPOC
Se prefer calea de administrare inhalatorie
Se administreeaz la nevoie pentru eliminarea sau agravarea simptomelor
intermitente i regulatpentru a preveni i/sau reduce simptomele persistente
Alegerea ntre diverse grupe 2 agoniti, anticolinergice sau metilxantine depinde
de disponibilitatea lor, rspunsul pacientului i reaciile adverse
Se prefer 2 agoniti cu durat lung de aciune (BADLA), celor cu durat scurt
(BADSA)
Combinaiile dintre bronhodilatatoare le poate crete eficiena i reduce efectele
adverse, comparativ cu creterea dozelor unui singur bronhodilatator

2 agoniti cu durat scurt de aciune - BADSA
Salbutamol 100 g/ doz (Salbutamol, Venolin aerosol)
Fenoterol 100, 200 g/ doz (Berotec aerosol)
Terbutalin 25, 50 g/ doz (Bricanyl turbuhaler pulbere inhalatorie)

CENTRUL DE EDUCAIE MEDICAL CONTINU IAI Curs: AEROSOLOTERAPIA IN PRACTICA MEDICALA - modulul III

4

2 agoniti cu durat lung de aciune - BADlA
2 agoniti al cror efect se instaleaz rapid: Formoterol Oxis turbuhaler (pulbere
inhalatorie, 4,5 i 9 g/ doz), Formoterol Licansa (pulbere inhalatorie, 12 g/ doz)
2 agoniti al cror efect se instaleaz lent: Salmeterol 25 g/ doz Serevent (aerosol)

Anticolinergice
cu durat scurt de aciune
bromur de ipratropium 20 g/ doz (Atrovent aerosol)
bromur de oxitropium 100 g/ doz, aerosol
cu durat lung de aciune
tiotropium 18 g/ doz (Spiriva, pulbere inhalatorie)

Combinaii BADSA anticolinergice
Fenoterol/ ipratropium 20/50 g/ doz (Berodual aerosol)
Salbutamol/ ipratropium 10/20 g/ doz (Combivent aerosol)

2. Glucocorticoizii inhalatori sunt recomandai ca terapie controller doar la pacienii cu FEV1 <
50% din prezis, sau n cazul exacerbrilor repetate. Reduc frecvena exacerbrilor i mbuntesc
starea pacientului fr a modifica pe termen lung declinul FEV1.
Beclometazon 50 sau 250 g/ doz (Becloforte aerosol,; Becotide aerosol)
Budesonid 100 sau 200 g/ doz (Budesonid forte aerosol, Pulmicort pulbere
inhalatorie)
Fluticazon 50, 100, 125, 250, 500 g/ doz (Flixotide aerosol de 50, 125, 250 g/
doz i Flixotide pulbere inhalatorie de 50, 100, 250 g/ doz)
Triamcinolon 20 g/ doz (Azmacort aerosol)

Combinaii BADLA glucocorticoizi
Formoterol/ budesonid 80/4,5, 160/4,5, 320/9 g/ doz Symbicort (pulbere
inhalatorie)
Salmeterol/ fluticazon 25/50, 100/50, 250/50, 500/50 g/ doz Seretide (pulbere
inhalatorie)

Tratamentul inhalator al exacerbrilor
Exacerbarea BPOC este definit ca fiind orice eveniment aprut n evoluia natural a bolii,
caracterizat prin modificarea gradului de dispnee, a tusei i/ sau a expectoraiei pacientului, n afara
variaiilor zilnice.

CENTRUL DE EDUCAIE MEDICAL CONTINU IAI Curs: AEROSOLOTERAPIA IN PRACTICA MEDICALA - modulul III

5
Riscul se deces n cursul unei exacerbri depinde de apariia acidozei respiratorii, prezena de
comorbiditi severe i necesitatea unui suport ventilator. Pacienii care nu prezint aceste aspecte, nu
au risc de deces i pot fi tratai n ambulator. Cei cu risc de deces necesit spitalizare.
ngrijirea la domiciliu:
Corticoizi inhalatori la pacienii fr acidoz. (la cei cu acidoz este necesar i
corticoterapia oral)
Bronhodilatatori creterea dozei i/ sau ritmului de administrare a celor deja utilizai,
preferabil BADSA. Se adaug anticolinergice dac nu sunt deja asociate.

ngrijirea n spital: indicaiile managementului BPOC depind de resursele i facilitile locale.


Bibliografie:
GAMA ghid actualizat pentru managementul astmului, 2008; GINA 2008