Sunteți pe pagina 1din 12

1

CAZ

Un pacient de 46 de ani, cunoscut cu BPOC, se prezint la UPU cu stare
generala alterata, dispnee marcata, anxietate.

Nume: S
Prenume: E
Vrsta: 46 ani
Sex: masculin
Activitate profesional
Condiii de via: salubre, tip urban, locuiete mpreun cu
sotia si fiul
Domiciliu: Pitestii, Arge
Data internrii 05.02.2013
Data externarii: 12.02.2013
Istoricul bolii Pacient cunoscut cu BPOC prezinta durere
toracica atroce insotita de dispnee cu polipnee, respiratie
superficiala, pe partea cu hemitoracele afectat
Medic curant: F.D.
Diagnostic medical: Pneumotorax drept
Motivele internarii: dispnee cu polipnee, anxietate,
TA=95/60mmHG
APP: BPOC
Antecedente heredocolaterale: nesemnificative
Grupa sanguin: 0(I)
RH: pozitiv
Nu prezint alergii.
Examen clinic general
2

Talie: 1,68 m
Greutate: 68 kg
Tegumente: palide, mucoase uscate
esut conjunctiv adipos : normal reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil (corespunztor vrstei)
Sistem osteo-articular: integru clinic
Aparat respirator: ampliaii costale diminuate, absena
transmiterii vibraiilor vocale, hipersonoritate la percuie, murmur
vezicular diminuat
Aparat cardio vascular TA = 95/60 mmHg i P=86p/min
Aparat digestiv tranzit prezent, nemodificat
Aparat urogenital: loje renale suple, organele genitale externe
normal conformate; mictiuni fiziologice
Sistem nervos: ROT prezente bilateral, usoara confuzie
Examen paraclinic :
Rx toracica: arat pneumotorax pe parte dreapta, emfizem
mediastinal. Parenchimul pulmonar se expansioneaz
complet i emfizemul se remite dup drenarea bilateral a
cavitaii pleurale.
Examen CT: arata voluminoase bule de emfizem apical
drept , motiv pentru care se propune rezolvarea toracoscopic.
Toracoscopie: presupune explorarea spatiului pleural pentru
identificarea leziunii ce a determinat pneumotoraxul ( arata prezenta
unei bule voluminoase si a unui conglomerat de bule cu dimensiuni
mai mici .Prin toracoscopie se realizeaza eliberarea plamanului : Se
ligatureaza parenchimul modificat ( bulos- nod extra corporeal )


3

PLAN DE NGRIJIRE
Nevoia
afectat
Diagnostic
nursing
Obiectiv nursing Intervenii autonome i delegate Evaluare
Nevoia de
a evita
pericolele
-Vulnerabilitate
fata de pericole

-Anxietate

-Risc de
complicaii
postoperatorii

-Prevenirea
complicaiilor
-Pacientul s
beneficieze de un
mediu sigur, fr
factori care s-i
agraveze starea i de
o aplicare corect a
tratamentului
preoperator,
intraoperator,
postoperator

-Montarea unei linii venoase,
pregatirea echipamentului pentru
sustinerea cailor aeriene, a solutiilor
perfuzabile recomandate de medic, a
cateterelor de pleurostomie
-Se efectueaza toracostomie
imediata cu un ac steril n spaiul
pleural prin spaiul intercostal II,
anterior urmata de drenaj pleural
-Oxigenoterapie
Pregatesc pacientul ( fizic si psihic )
pentru toracoscopiecare confera un
camp operator convenabil
-Pacientul este anxios
-Intelege importanta si
rolul toracoscopiei




4

Nevoia
afectat
Diagnostic
nursing
Obiectiv
nursing
Intervenii autonome i delegate Evaluare
Nevoia de
a evita
pericolele
-Vulnerabilitate
fa de pericole
manifestat prin
risc de
complicaii

-Prevenirea
complicaiilor
-Pacientul s
beneficieze de
un mediu sigur,
fr factori care
s-i agraveze
starea i de o
aplicare corect
a tratamentului
intra si
postoperator
-Monitorizarea continua a
pacientului pentru a putea
interveni in timp util in cazul
aparitiei de complicatii, evaluarea
starii de constienta
-Pregatirea preoperatorie pentru
interventia de urgenta exereza
leziunipor- stapler liniar
-Asigur condiii de mediu propice
recuperrii postoperatorii
-Recoltez sange venos pentru
examene de laborator
-Pregatirea fizica si psihica a
pacientului pentru examene
paraclinice recomandate de medic
-Se intervine chirurgical pentru
exereza leziunilor. Linia de
staplare se completeaza la nevoie
cu puncte de electrocoagulare
bipolara sau ligaturi cu nod
extracorporeal
-Postoperator avem ameliorare
semnificativa a respiratiei,
ventilatia pulmonara si miscarile
cutiei toracice se normalizeaza


5

Nevoia
afectat
Diagnostic
nursing
Obiectiv nursing Intervenii autonome i delegate Evaluare
Nevoia
de a
respira si
a avea o
buna
circulatie
-Risc de alterare
a starii generale
ca urmare a
insuficientei
respiratorii si
circulatorii
-Respiratie si
circulatie
inadecvata ca
urmare
prezentei aerului
in pleura

- Pacientul sa
prezinte respiratie si
circulatie in limite
fiziologice
pacientul are
pneumotorax pe
partea dreapta
-Pacientul sa nu mai
fie anxios
- Monitorizarea continua a statusului
cardiorespirator: pacientul este
echilibrat hemodinamic
-La indicatia medicului se
administreaza antialgice pentru
calmarea durerii
-In vederea unei respiratii normale
ajut pacientul sa depaseasca
momentul si sa-si invinga anxietatea
-Asigur repaus fizic si psihic
pacientului.
-Drenaj pleural pentru reexpansiune
pulmonara


-Pacientul are evolutie
favorabila
-Expansiunea complet
pulmonar la examenul
clinic i radiologic si
absena pierderilor aeriene
dup 48 ore zile de la
exereza leziunilor
emfizematoase
Se suprima drenajul pleural
La 72 de ore plaman
complet expansionat

6

Nevoia
afectat
Diagnostic nursing Obiectiv
nursing
Intervenii autonome i
delegate
Evaluare
Nevoia de a
invata cum
sa iti
pastrezi
sanatatea
- Interpretarea gresita a
informatiei
-Anxietate


- Insuficienta cunoastere
a cauzei ce a dus la
instalarea
pneumotoraxului

- Pacientul sa
capete
cunostinte
medicale
despre
situatia
medicala in
care se afla
si sa prezinte
ntelegerea
lor



- Informez pacientul cu privire la
cauzele care au determinat
aparitia pneumotoraxului, ii
explic importanta drenajului
pleural si necesitatea interventiei
chirurgicale pentru rezolvarea
cauzei ce a determinat
pneumotoraxul prezenta bulelor
emfizematoase
Prezentarea regulamentului de
ordine interioara a spitalului
-Ii explicam orice informatie
legata de boala, tratament
- Pacientul este anxios, si nu
intelege situatia medicala in
care se afla
- Pacientul a inteles
importanta interventiei
chirurgicale
- Pacientul este receptiv la
informatie si are evolutie
favorabilapostoperator
La 72 de ore de la
interventia chirurgicala
plamanul drept este complet
expansionat, pacientul are
evolutie favorabila si se
externeaza a 4-a zi
postoperator
7




Nevoia
afectat
Diagnostic nursing Obiectiv
nursing
Intervenii autonome i
delegate
Evaluare
Nevoia de a
se misca, a
pastra o
buna
postura
- Disconfort fizic si
psihic ca urmare a durerii
brutale resimtita la
nivelul cutiei toracice si a
fenomenului de
insuficienta respiratorie
- Pacientul sa
nu mai
prezinte dureri
toracice
-Sa aibe
respiratie
normala si sa
fie echilibrat
hemodinamic
- Pacientul sa
prezinte o
postura
adecvata
varstei
- Asistenta asigura repausul fizic
si psihic pe perioada de
spitalizare
- Administreaza medicatia
prescrisa de medic si urmareste
efectele medicatiei;

- Pacientul prezinta
discomfort ca urmare a
dispneei
- Pacientul prezinta pozitie
inadecva
-In urma ingrijirilor
medicale acordate pacientul
are evolutie favorabila si
prezinta postura adecvata
varstei


8

CNP
Numele..S.PrenumeleE.Anul 2013 luna..02. Nr. foii de observaie87Nr. salon9..Nr. pat..
Ziua 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5
Zile de boal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1
R
e
s
p
.

T
.
A
.

P
u
l
s

T
e
m
p

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

S

D
S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
35 30 160 41
O






30 25 140 40
O






25 20 120 39
O






20 15 100 38
O






15 10 80 37
O






10 5 60 36
O











Lichide ingerate

Diurez

Scaune

9


ANALIZE DE LABORATOR


Numele probei Tehnica de recoltare Valori normale Valorile
pacientului
1.Timp Quick Punctie venoasa
9 ml snge + 1 ml oxalat
T.Q.=12 14
11
12
11

2.Timp Howell Punctie venoasa 9 ml snge + 1 ml oxalat T.H. =1
1
30
11
-2
1
30
11
160
11

3.Colesterolemie Punctie venoasa, vacutainer cu dop rosu 1,80 2,80 g
0
/00 3,35 g
0
/00
4.VSH Punctie venoasa 1,6 ml snge + 0,4 ml citrat
de Na

1 10 mm/ora
7 13 mm/2 ore
10 mm/1 ora
10


5.Glicemie Punctie venoasa 5
ml snge sau 2 ml
snge + 4 ml florura
de Na uscat
0,80-1,20 mg % 94 mg %
6.Fibrinogen Punctie venoasa 4,5
ml snge + 0,5 ml
citrat de Na
200 400 mg 241 mg %
7.Lipidemie Punctie venoasa 5
10 ml snge
600 800 mg 815 mg %
8.Transaminaze Punctie venoasa 5
10 ml snge
TGO=2 20 U.I.
TGP = 2 16 U.I.
17,8 U.I.
19,60 U.I.
9.Creatinina Punctie venoasa 5
10 ml snge
0,6 1, 20 mg % 1,19 mg %
10.Uree sanguina Se recolteaza prin
punctie venoasa 5
10 ml snge
0,20 0,40 g %
0
0,40 g %
0

11

EVALUARE CAZ

Pacient S E sex masculuin, vrsta 46 cunoscut cu BPOC, s-a prezentat de urgent
la UPU La internarea de urgenta pacientul prezenta dispnee accentuata, stare
generala alterata, anxietate.
Pacientul este supus unor investigatii paraclinice - La CT se constata prezenta
unor bule emfizematoase pe partea dreapta.
Se efectueaza toracostomie imediata cu un ac steril n spaiul pleural prin spaiul
intercostal II, anterior urmata de drenaj pleural
Se efectueaza toracoscopie cu ligatureaza parenchimul modificat (bulos nod
extracorporeal)Se face rezectie apicala obtinandu-se astfel un camp operator
convenabil. Se practica pleurodeza electrica (indepartarea bulelor de emfizem )
Rezetia de parenchim si ligaturile de bule au fost realizate cu instrumente de
sutura mecanica si cu ajutorul nodurilor extracorporeale, cu fire lent rezorbabile.
Pleurodeza a fost obtinuta prin trasarea de linii de electrocoagulare cu electrodul
"bil`", de-a lungul coastelor, pe pleura parietala, si prin asocierea abraziunii
pleurale cu tampoane montate din tifon.
S-a drenat si s-a mentinut tubul de dren 4 zile. Evolutia pacientului a fost buna,
nu am inregistrat recurente.
Aspecte intraoperatorii:
Explorarea toracoscopica arata prezenta unei bule voluminoase si a unui
conglomerate de bule cu dimensiuni mai mici. Dupa colabarea completa a
plamanului, utilizand un endoretractor, se expune apexul pulmonar drept.
Pentru facilitarea exerezei de parenchim patologic se indeparteaza din campul
operator bula voluminoasa prin ligatura la baza si rezectie.
Se mimeaza gestul staplarii cu o pensa disector de 10 mm diametru pentru a
12

controla daca parenchimul destinat rezectiei poate fi incarcat corect de dispozitivul
de staplare; se estimeaza atat grosimea cat si lungimea de staplare.
Se realizeaza staplarea propriu-zisa si sectionarea tesutului intre sirurile de
agrafe. Rezectia propriu zisa a parenchimului se realizeaza cuutilizand dispozitivul
de sutura mecanica stapler.
Un rest de parenchim pulmonar ramas nestaplat se rezolva prin ligatura cu nod
extracorporeal.
La finalul interventiei pentru inducerea de aderente, se electrocoaguleaza liniar
pleura parietala de-a lungul arcurilor costale. Se dreneaza spatiul pleural.
Evolutie post-operatorie buna.
La externare I se explica pacientului importanta controlului la 6, 12 si 24 luni la
6, 12 si 24 luni (absenta recidivelor ).