Sunteți pe pagina 1din 14

CAZ 2.

Nume: S
Prenume: S
Vrsta: 30 ani
Sex: masculin
Activitate profesional tractorist
Condiii de via: salubre, tip rural, locuiete mpreun cu soia i cei
3 copii : 2 fete i un biat
Domiciliu: Domneti, Arge
Data internrii 13.03.2013
Data externrii: 22.03.2013
Motivele internrii tumefacii la nivelul articulaiei tibiotarsiene drepte
cu impoten funcional secundar fr adenopatii
Medic curant: M.C.
Istoricul bolii Pacientul S.S. n vrst de 30 de ani, provenind
din mediul rural, se interneaz n serviciul nostru pentru dureri intermitente
la nivelul articulaiei tibiotarsiene drepte, dureri aprute de aproximativ
6 sptmni, urmate la 3 sptmni de prezena tumefierii la nivelul regiunii
dorsale a piciorului drept. Alturi de aceste cauze subiective, pacientul
relateaz scderea ponderal (2 kg n ultima lun), astenie fi zic i episoade
de subfebrilitate.
Antecedente personale patologice: fractur la nivelul radiusului stng cu osteosintez
n anul 2006, chimioprofilaxie pentru tuberculoza pulmonar n urm cu 12
ani, constnd n tratament cu izoniazid timp de 6 luni.
Antecedente heredocolaterale: neag TBC n familie
Grupa sanguin: A(II)
RH: pozitiv
Nu prezint alergii.
Examen clinic general
La examenul obiectiv am constatat o stare general alterat, subfebrilitate (37,2C), facies
palid, hiperemie faringian
Talie: 1,60 m
Greutate: 55 kg
Tegumente: palide,
esut conjunctiv adipos : slab reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem osteo-articular i muscular: tumefiere la nivelul articulaiei tibio-tarsiene drepte
cu impoten funcional secundar, fr adenopatii.
Aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respiraia,
murmur vezicular prezent bilateral R= 16 r/min
Aparat cardio vascular: zgomote cardiace ritmice matitate cardiac n
limite normale; oc apexian n spaiul V
intercostal stng pe LMC;
TA = 120/60 mmHg, iar AV = 66b/min.
Aparat digestiv tranzit intestinal prezent
Ficat, cai biliare splina: ficat cu marginea inferioar la 1 cm sub rebord
costal, splina nepalpabila
Aparat urogenital: loje renale suple, organele genitale externe normal
conformate;
Sistem nervos: ROT prezente bilateral
Examen paraclinic : Se recomand consult ortopedic, boli infecioase,
homeoculturi, radiografie pulmonar i ecografie abdominal.
Consult orthopedic: n urma consultului ortopedic se preleveaz un
fragment de sinovial ce se trimite la laboratorul de anatomie patologic,
unde se descrie mult hemoragie, cteva lamele osoase i mult inflamaie.
Se gsesc celule gigante multinucleate aezate ntr-o mas de celule
epitelioide n jurul unor zone de necroz. (Diagnostic: artrit cronic
specific tuberculoas)(fi g. 1, fi g. 2, fi g. 3).
Radiografi a pulmonar: descrie opaciti micronodulare de intensitate
subcostal, contur relativ net, pe alocuri confl uente n special medio
pulmonar drept, prezente i apical bilateral. Fr colecii pleurale. Cord.
aorta radiologic normale.
Rx articulaiei tibio-tarsiene dr.: arat doar o uoar ngustare a spaiilor articulare.
Hemoculturile: efectuate (n numr de 3) au ieit negative.
Consult penumoftiziologic: s-a efectuat IDR la 2u. PPD cu rezultat negativ.
Examinarea histopatologic: singur poate crea confuzii de diagnostic atunci cnd
de la nivelul granuloamelor inflamatoare lipsesc necroza de cazeitate ntruct
sinoviala granulomatoas poate aprea i n infecii atipice cu mycobacterii
(Mycobacterium avium, Micobacterium kansaii sau Mycobacterium
marinum), n sarcoidoz, eritem nodos, bruceloz sau boal Crohn.
Diagnostic medical: tuberculoz osteo-articular cu evoluie concomitenta
cu tuberculoza miliar s-a bazat att pe radiografi a pulmonar, ct i pe
rezultatul anatomo-patologic al sinovialei afectate care a pus n eviden o
inflamaie cronic granuloas cu elemente de specifi citate. ( coloraie
hematoxilin-eozin, foliculi tuberculoi cu necroz de cazeificare)
Avnd n vedere afectarea doar a articulaiei tibio-tarsiene drepte practic primul
simptom aprut i cel care a determinat prezentarea la medic ct i prezena
subfebrilitilor, s-a pus problema de diagnostic diferenial cu celelalte artrite infecioase
(gonococic, non-gonococic) i cu artritele fungice sau virale.
Artritele virale asociaz febr i leziuni cutanate, artriele non-gonococice, tot
monoarticulare, pre zint semne de infl amaie local cu semne celsiene, iar n artrita
gonococic, suferina articular este migratory i cu leziuni tegumentare patognomice. (1)
Prezena tumefierii articulaiei afectate cu absena oricrei leziuni teugmetare sau a
cldurii locale, determin trimiterea la consult ortopedic n vederea prelevrii de biopsie
sinovial. Diagnosticul de artrit tuberculoas este susinut de examenul histopatologic al
sinovialei recoltate, care evideniaz n coloraie hematoxilin-eozin, foliculi tuberculoi
cu necroz de cazeifi care. (2)
Afectarea periferic este, de obicei, monoarticular. Suferina dureaz luni de zile
nainte de a aprea primele semne radiografi ce. Simptomologia constituional este tipic
subtil sau chiar absent, iar indicatorii biologici de infl amaie sunt adesea la valori
normale. (4)
Complexitatea acestui caz const n faptul c, n acelai timp cu leziunea articular
tuberculoas, pacientul prezint o tuberculoz miliar, ce poate explica starea clinic infl
uenat a pacientului, cu scdere ponderal i subfebriliti.




PLAN DE NGRIJIRE
Diagnostic: tuberculoz mixt-osteoarticular i pulmonar
Nevoia
afectat
Diagnostic
nursing
Obiectiv nursing Intervenii autonome i delegate Evaluare
Nevoia de
a evita
pericolele
- Vulnerabilitate
fa de pericole
manifestat prin
risc de
complicaii
-Anxietate ca
urmare a
necunoaterii
bolii, evoluiei
acesteia
- Pacientul s
beneficieze de un
mediu sigur, fr
factori care s-i
agraveze starea i
de o administrare
corect a
medicaiei.
-Reducerea
anxietii
-Prevenirea
complicaiilor i a
recidivei

- Pacientul va sta n pat, m asigur de confortul
acestuia
- Msor i notez funciile vitale: T = 37,2C
- Asigur condiiile de mediu adecvate pentru
evitarea pericolelor prin accidentare supraveghez
n permanen pacientul, urmresc evoluia bolii
i apariia eventualelor semne de complicaii
-La recomandare medicului pregtesc fizic i
psihic pacientul pentru consult ortopedic, boli
infecioase,
homeoculturi, radiografie pulmonar i ecografie
abdominal, puncie biopsic articulara.Efectuez
tehnicile n condiii perfecte de asepsie i
antisepsie


- Pacientul este vulnerabil datorit
procesului infecios i a sczut n
greutate 2 Kg n ultima lun
-n urma examenului histopatologic
efectuat se descrie mult
hemoragie, cteva lamele osoase i
mult inflamaie.
.-Pacientul prezint stare general
alterat facies palid, hiperemie
faringian, tumefiere la nivelul
articulaiei tibio-tarsiene drepte cu
impoten funcional secundar,
fr adenopatii.



Nevoia
afectat
Diagnostic nursing Obiectiv nursing Intervenii autonome i
delegate
Evaluare
Nevoia de a
menine
temperatura
corpului n
limite normale
- Subfebrilitate datorat procesului
inflamator,
- Disconfort cauzat de procesul
infecios manifestat prin
subfebrilitate tumefiere la nivelul
articulaiei tibio-tarsiene drepte cu
impoten funcional secundar,
fr adenopatii.
- Pacientul s aib
temperatura corpului n
limite normale
- Pacientul s fie echilibrat
hidro-electrolitic
- Pacientul s i pstreze
integritatea tegumentelor
i mucoaselor
- Aerisesc ncperea i
asigur mbrcminte
lejer.
- Msor i notez T
- Administrez 1 fiol
Algocalmin prin injecie
i.m.la indicaia medicului.
- Repaus la pat pe toat
perioada febril
- Asigur lenjerie de corp
curate i lejer
-Explic pacientului
importana unei hidratri
corecte

Complexitatea acestui caz
const n faptul c, n
acelai timp cu leziunea
articular tuberculoas,
pacientul prezint o
tuberculoz miliar, ce
poate explica starea clinic
infl uenat a pacientului,
cu scdere ponderal i
subfebriliti.
-Pacientul are evoluie lent
favorabil, este echilibrat
hidroelectrolitic i nu mai
prezint febra





Nevoia
afectat
Diagnostic
nursing
Obiectiv nursing Intervenii autonome i delegate Evaluare
Nevoia de a
comunica
- Comunicare
ineficienta la
nivel afectiv i
intelectual din
cauza
anxietii,
anticiparea
avenimentelor
negative
- Pacientul s depeasc
starea de anxietate
- Pacientul s fie echilibrat
fizic i psihic.
- Crearea unui mediu de
siguran

-Creez condiii optime de confort
i intimitate.
- in seama de starea sistemului
nervos al pacientului i adopt un
comportament plin de blndee,
atitudine calma
- l asigur de tot sprijinul meu, i
l ajut s-i exprime frustrrile n
legtur cu boala s
- Administrez medicaia
anxiolitica prescris de medic:
- Vorbesc cu pacientul i l asigur
de prezena mea n momentele
dificile

- Pacientul este agitat, comunicarea
alterat
- Pacientul este echilibrat fizic i psihic.
- Pacientul comunic adecvat verbal i
nonverbal.
- Pacientul are evoluie favorabil, este
mai optimist, ncreztor i reuete s se
adapteze la situaia creat de boal


Nevoia Diagnostic Obiectiv nursing Intervenii autonome i delegate Evaluare
afectat nursing
Nevoia
de a se
mica i
a avea o
bun
postura
- Disconfort ca
urmare a
tumefierii la
nivelul
articulaiei
tibio-tarsiene
drepte cu
impoten
funcional
secundar, fr
adenopatii.
- Pacientul s fie
echilibrat fizic i
psihic.
- Pacientul s poat
adopta o poziie
adecvat care s
favorizeze
vindecarea
fr sechele





- Creez senzaie de bine pacientului
prin suprimarea surselor de
discomfort i iritabilitate.
-Tratamentul cuprinde
chimioterapie HRZ, (Isoniazida,
Rifampicina, Pirazinamida)
imobilizarea articulaiei pentru 30-
60 zile Recuperarea micrilor
articulare se face cu pruden,
micarea se reia treptat, protejnd
articulaia de stres.
Se suprim atela pe perioade
crescnde i se observ articulaia,
relund treptat anumite manevre.


-Pacientul se poate externa dup nceperea
tratamentului i aprecierea tolerabilitii
medicamentelor, la 10-14 zile; se continu
tratamentul ambulator, efectundu-se controale
periodice: la 45, 90,120,180 de zile.
-Aprecierea evoluieise va face n funcie de:
Retrocedarea fenomenelor clinice generale i
locale
Normalizarea probelor biologice
Sterilizare bacteriologic a focarului
Restructurarea radiologic a leziunilor osoase, cu
dispariia geodelor, integrarea sechestrelor i
refacerea spaiului articular pentru leziunile
depistate precoce
Reluarea funciei segmentului afectatse face cu cu
anchiloz funcional.



Nevoia afectat Diagnostic nursing Obiectiv nursing Intervenii autonome i delegate Evaluare
Nevoia de a
nva cum s i
pstrezi sntatea
- Anxietate datorat
internrii n spital i
necunoaterii
prognosticului bolii,
manifestat prin
iritabilitate i
ngrijorare
- Devalorizare i
neputin cauzat de
boal.
- Diminuarea anxietii
pacientului.
Pacientul s cunoasc
evoluia bolii.
- Pacientul s-i recapete
ncrederea n sine i s
fie echilibrat psihic.
- Furnizez pacientului informaiile
despre boala lui, l ncurajez i l
asigur c eficacitatea ngrijirilor i
tratamentului vor duce la un bun
prognostic.
- Discut cu pacientul i-l ajut s-i
exprime temerile, l asigur de
importana pe care o are n familie i
de rolul su.
- Facilitez legtura pacientului cu
familia pentru a favoriza rectigarea
ncrederii pacientului n sine.
-Educatie sanitara pentru prevenirea
transmiterii bolii
-Stimularea mijloacelor de
rezisten a organismului
se realizeaz prin crearea
condiiilor psiho-sociale
favorabile, utilizarea de
complexe vitaminice, cur
heliomarin, alimentaie
echilibrat.
-Pacientul este compliant
i participa active la
tratamentul sau
- A neles importana
respectrii recomandrilor
medicale





CNP
NumeleS.PrenumeleS.Anul..2013..luna...03 Nr. foii de observaieNr. salon3..Nr. pat..
Ziua 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2
Zile de boal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

ANALIZE DE LABORATOR

Diagnostic: artrit cronic specifi c tuberculoas
R
e
s
p
.

T
.
A
.

P
u
l
s

T
e
m
p

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D

S

D
S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
35 30 160 41
O






30 25 140 40
O






25 20 120 39
O






20 15 100 38
O






15 10 80 37
O






10 5 60 36
O











Lichide ingerate

Diurez

Scaune

ANALIZE DE LABORATOR VALORI DE REFERIN VALORI REALE
Biochimie
TGP 2-16 UI 14 ui.
TGO 2-20 UI 16 ui.
Glicemie 0,80-1,20 mg/dl 94 mg/dl
Uree 0,20-0,40 mg/dl 0,35mg/dl.
Creatinina 0,6-1,20 mg/dl 1,18 mg/dl









ANALIZE DE LABORATOR
Diagnostic: artrit cronic specifi c tuberculoas

ANALIZE DE LABORATOR VALORI DE REFERIN VALORI REALE
Protein C reactiva < 6mg/dl 6,5 mg/dl
Hemoleucograma
Leucocite 4000-8000 / mm 11000 / mm(uoara leucocitoza )
HB 11g/dl
VSH 12-17mm/2hmm/h 48 mm/2h
Examen sputa absena florei bacteriene
i a bacililor acido-rezisteni,
Urocultura negativ
IDR la 2u PPD < 5 NEGATIV
Exudat faringian Prezent stafilococ auriu
EVALUARE CAZ 2

Pacientul S.S. n vrst de 30 de ani, provenind din mediul rural, se interneaz pentru dureri
intermitente la nivelul articulaiei tibio-tarsiene drepte, dureri aprute de aproximativ 6
sptmni, urmate la 3 sptmni de prezena tumefierii la nivelul regiunii dorsale a piciorului
drept. Alturi de aceste cauze subiective, pacientul relateaz scderea ponderal (2 kg n ultima
lun), astenie fi zic i episoade de subfebrilitate.
Avnd n vedere afectarea doar a articulaiei tibio-tarsiene drepte practic primul symptom
aprut i cel care a determinat prezentarea la medic ct i prezena subfebrilitilor, s-a pus
problema de diagnostic diferenial cu celelalte artrite infecioase (gonococic, non-gonococic) i
cu artritele fungice sau virale.
Artritele virale asociaz febr i leziuni cutanate, artriele non-gonococice, tot monoarticulare,
prezint semne de infl amaie local cu semne celsiene, iar n artrita gonococic, suferina
articular este migratorie i cu leziuni tegumentare patognomice.
Prezena tumefi erii articulaiei afectate cu absena oricrei leziuni teugmetare sau a cldurii
locale, determin trimiterea la consult ortopedic n vederea prelevrii de biopsie sinovial.
Diagnosticul de artrit tuberculoas este susinut de examenul histopatologic al sinovialei
recoltate, care evideniaz n coloraie hematoxilin-eozin, foliculi tuberculoi cu necroz de
cazeifi care. Complexitatea acestui caz const n faptul c, n acelai timp cu leziunea articular
tuberculoas, pacientul prezint o tuberculoz miliar, ce poate explica starea clinic infl uenat
a pacientului, cu scdere ponderal i subfebriliti.
Tratamentul artritei este cel al bolii de baz, supravegheat de spitalul de TBC, fiind de lung
durat, iar rspunsul terapeutic fiind condiionat de compliana pacientului. Cazul prezentat a avut
evoluie clinic cu o simptomologie dominat de starea general alterat, subfebrilitate i
impoten funcional secundar artritei tibio-tarsiene drepte, care a ridicat suspiciuni referitoare
la diagnosticul diferenial cu artrite fungice, virale sau cu alte artrite infecioase (mai ales la un
pacient tnr). Ecografi a abdominal i efectuarea hemoculturilor contribuie la excluderea altor
boli de sistem.
Diagnosticul de tuberculoz osteo-articular s-a bazat att pe radiografi a pulmonar, ct i pe
rezultatul anatomo-patologic al sinovialei afectate care a pus n eviden o infl amaie cronic
granuloas cu elemente de specificitate.
Particularitatea cazului const n evoluia clinic concomitent a tuberculozei primare
progresive sub form de tuberculoz miliar i tuberculoz extrapulmonar cu localizare
osteo-articulare, explicabil n contextul septicemiei bacilare n cadrul bolii de baz.
Cazul prezentat a avut evoluie clinic cu o simptomologie dominat de starea general
alterat, subfebrilitate i impoten funcional secundar artritei tibio-tarsiene drepte, care a
ridicat suspiciuni referitoare la diagnosticul diferenial cu artrite fungice, virale sau cu
alte artrite infecioase (mai ales la un pacient tnr).
Ecografia abdominal i efectuarea hemoculturilor contribuie la excluderea altor boli de
sistem. Evoluia concomitent a bolii articulare i pulmonare, cu adresabilitatea pacientului la
medic cu cauze osteoarticulare, pe fondul unei stri subfebrile prelungite a determinat
complexitatea cazului. Aprecierea evoluiei se va face n funcie de:
Retrocedarea fenomenelor clinice generale i locale
Normalizarea probelor biologice
Sterilizare bacteriologic a focarului
Restructurarea radiologic a leziunilor osoase, cu dispariia geodelor, negrarea
sechestrelor i refacerea spaiului articular pentru leziunile depistate precoce
Reluarea funciei segmentului afectat se face cu cu anchiloz funcional.
Pacientul se poate externa dup nceperea tratamentului i aprecierea tolerabilitii
medicamentelor, la 10 zile;
Urmrirea pe termen lung se face folosind fia de urmrire tip, se ncadreaz n grupa III.
Bilanul clinic, biologic i radiologic se face la 3, 6, 9 i 12 luni.
Criterii de apreciere a stabilizrii:
Clinice: semnele clinice generale i locale de boal infecioas se amendeaz: apetitul
revine, crete n greutate, crete fora fizic i intelectual. Local durerile, tumefacia
dispar iar funcia se amelioreaz.
Radiologice: conturul oaselor i al treveelor se reface, sechestrele se integreaz,
transplantele sunt integrate, articulaia ia aspect de artroz sau sinos-toz.
Laborator: VSH i leucograma normale.
Biologice: reducerea hiperergiei tuberculinice este un indiciu de evoluie favorabil, dei
nu se produce obligatoriu n toate cazurile.
Urmrirea acestor criterii se face timp de trei ani, consecutiv, i dac se menin "stabile", se
poate considera c boala s-a vindecat. n perioada de urmrire, se pot aplica diverse proceduri de
recuperare medical, dar cu mare pruden i numai n centre specializate i sub indicaiile
specialitilor n domeniu.

S-ar putea să vă placă și