CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Manifestarile anatomo-clinice ale larvei hidatice la om pot lua trei aspecte:

- echinococoza alveolara ( supranumita si cancerul ciinesc), are o evolutie
severa si consta in procese tumorale cu aspect de coloid alveolar ( hepatice
deobicei), invadante si necrozante, dificil de rezolvat chirurgical; intrucit se intilnesc
mai rar si preferential in Europa centrala ( forma tirolo-bavareza), pentru tara noastra
are o importanta redusa;
- echinococoza hidatica primitiva, este forma comuna de manifestare la om a
stadiului larvar, cu chiste bine individualizate ( unul sau chiar mai multe), prin
includerea incidentala a gazdei umane in ciclul complet al parazitului ( marele ciclu
echinocococic), infestatia pornind de la parazitul adult si realizindu-se prin oua;
- echinococoza hidatica secundara, este specifica omului, care apare atunci
cind scolecsii eliberati accidental in peritoneu sau in circulatie, nu se dezvolta spre
un parazit adult complet (cu strobila, cum fac la gazdele definitive carnivore), ci
formeaza direct, similar unei grefari, o noua larva, adica alte chiste hidatice
diseminate ( micul ciclu echinocococic, asexuat).
Raspindirea geografica diferentiata explica si reprezentarea teoretica foarte
diferita in publicatiile de specialitate:
- Europa Centrala ( zona avaria - !irol), este locul endemiei particulare cu
echinococoza alveolara.
- Emisfera sudica si bazinul mediteranean, inclusiv "omania, formeaza
teritoriul actual al endemiei cu echinococoza hidatica propriu-zisa.
- alte zone cu incidenta crescuta a bolii se numara printre tarile cu o zootehnie
extrem de dezvoltata : #rgentina, #ustralia , $oua %eelanda, !urcia, &recia, 'aroc,
!unis, (pania, )talia, *ranta, )ran, #fganistan.
Etiopatogenie.
!enia echinococus este un parazit din grupa cestozilor, forma adulta find
alcatuita dintr-un cap si + , - proglote, care traieste permanent ca adult, cu scolexul
infipt intre vilozitatile intestinale ale gazdelor permanente si definitie - carniore
domestice si sal!atice: caini, pisici, lupi, vulpi, ursi, sacali, in general feline. "m#l
si r#megatoarele oine$ !oine reprezinta doar gazde intermediare.
!enia adulta compusa dintr-un cap si doua trei proglote sau altfel spus dintr-
un scolex cu git si cu o strobila din trei proglote, care elimina continuu, din gazdele
definitive, proglotele terminale imbatrinite si pline de oua gata embrionate ce
infesteaza blana carnivorelor, apoi solul si vegetatia.
#ceasta tenie este numita echinococcus granulosus si face parte din familia
taeniide, clasa cestode, subicrengatura plathelminti.
)nfestatia omului recunoaste doua cai, care reproduce si doua forme de chist
hidatic:
%& Ec'inococoza primitia$ cind infestatia porneste de la parazitul adult prin
oua si trece prin marele ciclu sexuat al parazitului (de cele mai multe ori
uniloculara).
.ltima proglota contine la maturitate +// , -// de oua, formate din embrion
hexacant acoperit de cuticula; ea se desprinde de parazit si se elimina odata cu
fecalele din intestinal ciinelui. #0unsa la nivelul solului pune in libertate ouale,
extreme de rezistente la conditiile de mediu vitrege.
Embrioforii rezista aprox. 12 zile pe sol si vegetatie.
3uale parazitului a0ung in intestinul omului fie de pe blana ciinelui (boala
miinilor murdare) fie prin alimente si zarzavaturi nespalate.
)n mediu alcalin din duoden, membrane chistinoasa a oului se dizolva si
elibereaza embrionul hexacant.
)erbivorele, (bovine, ovine, porcine, capre, camile, rozatoare), ingera o data
cu apa si vegetalele, embrionii hexacanti (cu diametrul de +4 - -/ de microni), care
traverseaza cu repeziciune peretele intermediar al gazdei intermediare si calatoresc
prin circulatia portala spre filtrele microcirculatiei parenchimelor, unde se fixeaza cu
urmatoarea frecventa valabila si pentru om:
- ficat () - *) +$ (poate sa-l ocoleasca prin anastomozele porto-cave);
- plamin %, - -) + si apoi oriunde,
- localizari pancreatice, splenice, renale, mamare, ovariene, sistem nervos si
sistem osos, tiroida, muschi striati, miocard si pericard, tesut celular
subcutanat sau peritoneu ( pentru localizarile secundare).
5exacantii fixati in tesuturi dezvolta larva sau hidatida, ce a0unge pina la
diametre sferice de 6 - 1/ cm, cu o viteza de crestere de 1 mm in diametru pe luna.
5idatida (chistul hidatic) devine fertila si produce vezicule proligere si scolecsi
liberi.
Carnivorele, ingerind viscerele ierbivorelor populate cu larve se
reaprovizioneaza cu scolecsi; acestia vor dezvolta in intestin micile tenii adulte
( scolecsi cu proglote), in care reapar oua embrionate, sursa ulterioara a stadiului
larvar pentru ierbivore.
3mul se infesteaza fie prin contaminare directa, ingerind de pe mina oua si
proglote de pe blana animalelor sau de pe sol, fie prin contaminare indirecta, prin
apa infestata sau legume crude nespalate, intervenind astfel incidental in marele
cicl# ec'inocococic&
-& Ec'inococoza sec#ndara.
Mic#l cicl# ec'inocococic are loc in insasi gazda umana prin ruperea
spontana sau intraoperatorie a unui chist hidatic; scolecsi si veziculele proligere se
grefeaza pe structurile peritoneale, generind noi hidatide, fertile la rindul lor.
Concl#zii
- boala hidatica sau echinococoza este o parazitoza, datorata unui plathelmint
denumit taenia echinococcus;
- ciclul ecologic natural este constant asigurat de carnivore, (gazdele permanente
pentru stadiul adult ) si de ierbivore ( gazdele intermediare pentru stadiul larvar);
- omul poate intercepta incidental ciclul acestui parazit, comportindu-se intotdeauna
similar ierbivorelor, adica numai ca o gazda intermediara, in care se dezvolta
exclusiv forma larvara - chistul hidatic.
- aceasta tenie este numita echinococcus granulosus si face parte din familia taeniide,
clasa cestode, subicrengatura plathelminti.
- chistul hidatic unilocular este dat de Echinococcus granulosus, iar tipul alveolar
este determinat de E. multilocularis.
Str#ct#ra c'ist#l#i 'idatic - morfopatologie$ pentru chirurg, este
reprezentata de zona tumorala chistica intrahepatica generata atit de chistul propriu-
zis (nucleul parazitar format de hidatida fertila cu continutul sau) cit si de perichist
(o manta densa de tesut hepatic comprimat, tasat si modificat fibrocon0unctiv, prin
extensia centrifuga a larvei chistice, denumit si adventice sau ectochist).
)ata structura detaliata a unui chist hidatic hepatic pornind de la interior spre
exterior:
1. C'ist#l 'idatic ( parazitul ), este o formatiune in general sferica sau ovala,
avind un continut lichidian circumscris de doua membrane concentrice, membrana
proligera ( endochist) si membrana cuticulara (ectochist).
a. continutul chistului este reprezentat de:
- lichidul hidatic, limpede ca apa de stinca, secretat de membrana
germinativa,
- nisipul hidatic compus din veziculele proligere, scolecsii liberi,
veziculele fiice si membranele libere fragmentare,
- veziculele fiice endo sau exochistice,
- membrane libere fragmentare;
b. membrana interna proligera, numita si germinativa, reprezinta de fapt, larva
mama propriu-zisa, care elaboreaza lamele cuticulare din exterior si formeaza prin
inmugurire veziculele proligere, scolecsi si veziculele fiice;
c. membrana externa sau cuticula, alba, neteda, sidefie, de aprox. +-- mm
grosime, participa ca un schelet la formarea veziculelor proligere si a veziculelor
fiice; este foarte intim aderenta la perichist si desi elastica si impermeabila pentru
mucopolizaharidele si toxoalbuminele parazitare alergizante, este direct interesata in
procesele de fisurare si de ruptura ( ectochist). Cit timp este intacta chistul este
neinfectat.
+. Peric'ist#l ( tesut hepatic adiacent), numit si pseudochist sau si mai simplu
, adventice ( ourgeon), compus din:
- asa numita adventice, strat lamelar hepatocitar intern foarte dens tasat, si
- strat fibrocon0unctiv extern cu elemente vasculo-biliare tasate (numit si
paraadventice).
#bordul chirurgical al chistului hidatic hepatic, devine astfel mult mai usor de
inteles, in ceea ce privesc cele doua mari posibilitati terapeutice chirurgicale:
- de exereza,
- de evacuare si drena0 al cavitatii restante.
)n realitate, exereza chirurgicala implica doua ipostaze:
- chistectomia ideala, care inteleasa in sensul ei clasic, este o hidatidectomie
continuta intr-o perichistectomie totala ( numita ideala) si care reprezinta de fapt o
hepatectomie atipica la limita dintre perichist si tesutul hepatic indemn ( o limita
difuza si un cliva0 dificil si riscant);
- hepatectomia reglata, reprezentind o delimitare reglata, tipica sau atipica a
exerezei, plasata la nivelul unui tesut hepatic normal din vecinatatea chistului.
7upa chistotomie si evacuare, tratamentul chirurgical al cavitatii restante ar
include dupa inactivare, urmatoarele variante:
- sutura plagii de chisto-hepatotomie si drena0ul transligamentar sau
transparietohepatic al cavitatii restante;
- anastomoza perichisto-digestiva, la o ansa 0e0unala izolata in 8 a la "oux;
- plomba0ul cu epiploon al cavitatii restante laste libere;
- drena0ul simplu peritoneal al cavitatii restante, dupa inactivare si evacuare.
Eol#tia nat#rala a !olii - fiziopatologie.
- cresterea lenta in dimensiuni determina o comprimare progresiva a
prenchimului iar postura de corp strain induce un fenomen de translatie
sau de exteriorizare inspre periferia organului, denumit peritonealizare sau
pleuralizare;
- diametral opus, inspre hilul hepatic, intre membranele parazitului si caile
biliare au loc eroziuni necrotice minime ale peretilor biliari, brese prin care
herniaza membrana proligera, fisureaza si descarca lichid hidatic in caile
biliare;
- imediat presiunea intrachistica scade, volumul chistului se micsoreaza si
aspira continut biliar in spatiul cu presiune negativa dintre perichist si
hidatida, fenomen denumit 9pompa hidatica9;
- daca aspirarea intrachistica a lichidului biliar permite suprainfectarea
chistului mergind pina la constituirea unui abces hepatic, evacuarea
lichidului hidatic in caile biliare irita mucoasa arborelui biliar, antrenind
aparitia unor cisticite sau oddite hidatice, pina la diferite variante clinice de
colecistite acute parahidatice alitiazice (:uenu - ;uvara), sau de colecistite
cronice scleroatrofice alitiazice (ourgeon).
- "uptura completa a chistului prin fistule tangentiale sau terminale cu ramuri
mari ale C)5, genereaza un tablou clinic acut ma0or dominat de icter si angiocolita,
datorat unei colecistite acute hidatice alitiazice sau unei angiocolite hidatice, care pot
conduce pina la varianta severa ictero-uremigena in cazul golirii unui chist
contaminat in special cu o flora anaeroba.
- *isurarea presupune numai descarcarea intermitenta de lichid hidatic in caile
biliare, in sens unic, printr-o fistula incompleta, bila intrind prin aspiratie dar nu in
hidatida ci doar in vidul creat de deslipirea hidatidei de pe carcasa perichistului.
- )n procesul de ruptura, chistul si caile biliare comunica in ambele sensuri,
deci printr-o fistula completa, prin care se scurg spre caile biliare in afara de lichidul
hidatic si elementele nisipului hidatic (fragmente de membrane si chiar vezicule
fiice). #ceasta fistulizare completa permite scaderea presiunii intrachistice pina la
egalizarea cu presiunea din caile biliare si bila va intra in chist infectindu-l.
- )mportante pentru tratamentul chirurgical sint doua elemente evolutive:
comunicarea cu caile biliare si planurile de cliva0.
- #stfel exista un plan de cliva0, virtual in mod normal, intre hidatida (cuticula)
si adventitie sau perichist, care devine real odata cu fisurarea chisto-canaliculara si
invazia intrachistica a bilei.
- Exista deasemenea si un plan fals de cliva0 intre adventitie si restul
parenchimului. #ceasta delimitare dintre parenchimul comprimat (alb) si restul
parenchimului hepatic (rosu), este mai evidenta la nivelul periferiei hepatice si mai
slab reprezentata inspre hilul organului.
- <eziunile morfologice sint complexe in chistele multiveziculare, incluzind o
magma gelatinoasa, perete rigid si neexansibil, fistula biliara persistenta, sau
calcifieri si vezicule fiice in adventice, pe cind in chistele univeziculare cu localizari
periferice, leziunile sint minore, canalele biliare si vasele interesate sint minime, iar
cavitatea restanta usor reexpansibila.
- Evolutia este lenta, progresiva si inexorabila. !endinta la crestere
permanenta a parazitului duce la complicatii, reprezentate de infectie, fisurarea si
ulterior ruperea chistului in caile biliare, plamin, pleura, intestin sau peritoneu liber.
=indecarea spontana este exceptional de rara, desi sint descrise variante cum ar fi
evacuarea completa a chistului prin caile biliare in intestin sau calcificarea completa.
Ta!lo#l clinic& Chistul hidatic necomplicat se manifesta clinic doar prin
tulburarile anodine legate de efectele mecanice de compresiune pe care le produce,
sindrom dispeptic nesistematizat, pentru ca in perioada complicatiilor, scena clinica
sa devina extrem de vie.
7e aceea sint descrise trei perioade evolutive, distincte din punct de vedere
clinic si fiziopatologic numite: asimptomatica, tumorala si perioada complicatiilor.
%& Perioada asimptomatica, situata in debutul bolii, dominata de tulburari
dispeptice minore, poate cel mult permite stabilirea diagnosticului in baza unor
criterii imagistice, atunci cind in mod intimplator se efectueaza o ecografie, un
examen C! sau "'$, in cadrul unor investigatii de rutina.
-& Perioada t#morala se traduce clinic prin sindromul de compresiune
tumorala si hepatomegalie.
In localizarile centrale, examenul clinic deceleaza o hepatomegalie
asimetrica, mai pronuntata la nivelul lobului in care se afla chistul.
In e/teriorizarile pe fata antero-s#perioara, suprafata ficatului este
deformata de o formatiune tumorala lichidiana, elastic renitenta, care
determina dupa localizare o deformare a hipocondrului drept sau a
epigastrului, cu edem parietal si circulatie venoasa accentuata, fenomene care
anunta fistulizarea externa spontana. .neori, datorita calcificarilor, tumora
poate fi dura putind fi confundata cu un cancer hepatic.
Localizarile centromediane, prin compresiunea pe sistemul vascular
intrahepatic, cu hipoxie si regenerari nodulare prenchimatoase, pot conduce la ciroze
sau la un sindrom de hipertensiune portala tronculara prin compresiunea ramurilor
mari portale 0uxtahilare.
Compresiunea pe vena splenica, cu hipertensiune portala segmentara si
splenomegalie, este specifica chistelor lobului sting cu dezvoltare spre bursa
omentala.
Exteriorizarea pe fata inferioara a ficatului se traduce clinic prin fenomene de
compresiune asupra organelor invecinate ( colecist, stomac, duoden, colon, vena
porta), usor de evidentiat prin examene radiologice. Compresiunile pe duoden,
genereaza staza duodenala, pina la fenomene de stenoza inalta de tip supravaterian.
Compresiunea pe vena cava inferioara determina edeme ale membrelor
inferioare, care apar in localizarile in lobul lui (piegel iar compresiunea pe vena
porta, duce la un sindrom de hipertensiune portala tronculara prin obstacol
prehepatic.
Localizarile s#perioare se tradeaza prin semne toracice de imprumut ( durere
toracica, bombarea diafragmului, atelectazie bazala), reprezentind primul pas al unei
eventuale fistulizari pleuro-pulmonare transdiafragmatice.
Compresiunea pe venele suprahepatice duce la constituirea sindromului udd-
Chiari.
Chistele posterioare se manifesta clinic sub aspectul unor formatiuni tumorale
cu contact lombar, identic cu tumorile renale. Compresiunea pe rinichiul drept, cu
angularea 0onctiunii pielo-ureterale sau compresiunea directa pe pelvisul renal, pot
genera o hidronefroza dreapta.
0& Perioada complicatiilor$ reuneste o serie de evenimente ce reprezinta
urmarea fireasca a fenomenelor de compresiune, fisurare si fistulizare.
A. 1is#rarea c'ist#l#i va determina urmatoarele efecte:
- bila invaginata intre adventitie si cuticula este un element iritativ pentru
parazit, care intra in suferinta si isi valideaza capacitatea germinativa dind nastere la
multiple vezicule fiice si nepoate;
- creeaza posibilitatea infectarii chistului ceea ce poate duce la moartea
parazitului;
- fragilizeaza cuticula si poate permite ruptura chistului;
- elementele fertile ale chistului pot a0unge pina la adventitie pe care o
insaminteaza, putind da nastere la alte chiste hidatice;
- prezente bilei iritative la nivelul adventitiei o transforma intr-o membrana
dura scleroasa, in care apar depuneri calcare, realizind chistul hidatic
calcificat. #cesta este un chist stabilizat, cu expansiunea limitata dar nu si
sterilizat (elementele sale fiind inca fertile).
2&
1ist#lizarea&
1. *istulizarea chistului in caile biliare este insotita de asa numita colica
hidatica de fisurare, la care se adauga sindromul dispeptic de coloratura biliara si
semnele generale ale socului alergic.
+. "uptura chistului in caile biliare, se asociaza cu un tablou dramatic in care
durerea este intensa de tip colica hepato-coledociana, cu febra , frison, hidrops
vezicular si icter, care semnifica obstructia biliara brutala si angiocolita. )n
obstructiile mai vechi, cu suprainfectie intermitenta, pot apare si microabcese
hepatice pina la insuficienta hepato-renala ictero-uremigena.
-. *istulizarea si descarcarea chistului in stomac, duoden sau colon, poate
echivala cu o vindecare providentiala spontana.
2. *istulizarea parietala a fost deobicei descrisa la nivelul bazei hemitoracelui drept
(abcesul migrator al lui 7E=E).
4. *istulizarea in vasele mari este o complicatie redutabila, dramatica dar din
fericire destul de rara.
>.7escarcarea chistului in peritoneul liber poate genera urmatoarele ipostaze:
hidatidoperitoneul, hidatidoperitonita, echinococoza difuza secundara sau chiar
hidatidocoleperitonita.
?. *istulizarea toracica implica urmatoarele variante:
- in pleura - pleurezie hidatica, coletorace hidatic, piopneumotorace putrid;
- fistula bilio-bronsica sub forma de vomica cu continut parazitar, biliar si
purulent, care conduce la o supuratie pulmonara extensiva de tip pioscleroza lobara
ce impune lobectomia;
- fistula pericardica sau externa biliopleurocutanata.
C& Sindrom#l septic intra si extrahepatic apare consecutiv contaminarii
chistului cu bila stagnanta. )ntrahepatic se constituie un adevarat abces, care in
prezenta germenilor anaerobi, realizeaza aspectul radiologic al unui piopneumochist.
7escarcarea unui abces hidatic se poate face inspre caile biliare , cu
angiocolita, spre torace, cu piopneumotorace putrid sau cu vomica purulenta si
pioscleroza pulmonara, mai rar in caile urinare cu piohidronefroza si frecvent in
peritoneu unde determina aparitia peritonitei hidatice. (epticitatea accelereaza
procesul de calcificare, de la perichist (cu aspect radiologic de semiluna sau
cocarda), trece la intreaga cavitate colmatata parazitar si septic, (cu aspect
radiologic de bula de gaz).
D& Sindrom#l alergic are un spectru care se intinde de la minime fenomene
urticariene, intermitente ca in colicile de fisurare, pina la marele soc anafilactic,
consemnat mai frecvent dupa punctii neinspirate si mult mai rar datorat rupturii
spontane a chistului in peritoneu; este citat exceptional de rar intraoperator unde
socul este atenuat si usor de stapinit in conditii de anestezie generala.
E& Sindrom#l to/ic combinat cu manifestarile alergice poate induce
modificari de structura ale parenchimului hepatic, cu malnutritie si rasunet biologic
sistemic: ciroza hidatica, casexia sau ftizia hidatica si infantilismul hidatic.
1& Litiaza !iliara este consemnata fie in relatii de patogenitate cu cu chistul
hidatic ( litiaza hidataica, parahidatica sau posthidatica), fie comuna sau
independenta.

Diagnostic#l& #ni de zile, pina la etapa de fisurare, chistul se manifesta
nespecific prin tulburari dispeptice sau alergice nesistematizate; totusi clinica si
imagistica aferenta pot depista 9tumora hidatica9 si in acest stadiu de 9chist latent9,
mai ales in localizarile topografice periferice mai net exprimate. Clinica perioadei de
stare ( postfisurare) este imbogatita de simptomatologia complicatiilor biliare si
septice, intra si extrahepatice.
Datele etiologice:
- contactul incidental sau ocupational cu animale din marele ciclu
echinococic;
- calatorii sau provenienta din zonele endemice; incidenta familiala
infestanta;
- coexistenta altei localizari hidatice.
Datele clinice, reflecta cele trei perioade sau faze evolutive:
5epatomegalie izolata cu stare biologica perfecta si fara tulburari functionale
hepatobiliare, fara ascita, splenomegalie, adenopatii sau circulatie colaterala.
#poi, dureri colicative de fisurare, subictere si subfebrilitati tranzitorii, pusee
urticariene, senzatia particulara de greutate in hipocondrul drept ( in chistele mari).
(indromul biliar acut sau coledocian, peritonita hidatica, abcesul hidatic
subfrenic sau pleurezia hidatica, vin sa contureze perioada complicatiilor.
Datele de la!orator specifice sint reprezentate de valoarea eozinofiliei,
reactia @E)$E"& - A#"=. si intradermoreactia C#((3$). 7epistarea
elementelor hidatice in scaun sau in tuba0ul duodenal sint probe de exceptie. (int
utile si alte date cum ar fi curba febrila, leucocitoza si =(5 pentru chistul
contaminat, testele biochimice hepatice pentru afectarea hepatocitara, testele de
bilistaza si coagulograma completa.
Eozinofilia periferica si tisulara, ca raspuns immunologic este prezenta doar in
+4B din cazuri si are doar o valoare orientativa asupra evolutiei bolii si eficientei
tratamentului.
#lergia se poate prezenta sub forma unor reactii de hipersensibilitate de tip
imediat (anafilaxia hidatica) sau sub forma unor reactii de hipersensibilitate de tip
intirziat (alergia hidatica).
)7" C#((3$) consta in in0ectarea s.c. a /,1 solutie de antigen hidatic si
citirea dupa -/ min a reactiei cutanate rezultate. !estul este considerat pozitiv atunci
cind la locul de in0ectare apare o papula de 1-+ cm diametru. Aozitiva la C/B dintre
pacienti, reactia ramine pozitiva ani de zile dupa scoaterea chistului sau moartea
parazitului.
!estul eozinofiliei provocate consta in controlul eozinofiliei inainte si dupa
intradermoreactia C#((3$). Cresterea cu 4/B sau scaderea cu 4/B este
considerat ca rezultat pozitiv.
"eactia de fixare a complementului devine negativa la +-> luni de la scoaterea
parazitului.
"eactia de hemaglutinare indirecta este pozitiva la 64B dintre pacienti.
"eactia de precipitare simpla in geloza.
Contra-imunelectroforeza.
)munofluorescenta ( determinarea antigenului C).
!estul E<)(#.
)dentificarea directa. (.ltimele interpretate doar in contextual datelor clinice si
imagistice).
E/plorarile imagistice neinvazive se bazeaza pe trepiedul ecografie,
tomodensitometria computerizata si rezonanta magnetica nucleara.
)n peste C/B din cazuri ecografia este capabila sa stabileasca singura
diagnosticul de certitudine, bazat pe aspectul ultrasonic caracteristic de cavitate
chistica cu continut transonic, lichidian si cu prezenta membranei proligere si a unor
elemente hidatice. !opografia lezionala este deasemenea semnalata de ecografie cu
multa precizie. Examenul C! si "'$ ramine optional.
Examenul radiologic abdominal direct, poate evidentia aspecte tipice de
proeminente la nivelul hemidiafragmului drept, diafragm 9 in bolta9, calcifieri
partiale sau totale, piopneumochist hepatic, pleurezie parahidatica la baza
hemitoracelui drept, sau chiar coexsitenta unui chist hidatic pulmonar.
Colangiografia endoscopica retrograda poate depista dislocarea cailor biliare
intrahepatice de catre o formatiune sferica cu contur regulat, iar arteriografia
selectiva si splenoportografia, dislocarea elementelor vasculare intrahepatice.
(cintigrafia hepatica, colangiografia intraoperatorie si cea de control a
cavitatii restante in postoperator, ar completa cele citeva solutii de diagnostic
paraclinic.
Diagnostic#l intraoperator poate fi stabilit fie pe cale clasica fie
laparoscopica, aspectul caracteristic fiind de formatiune albicios-sidefiu-galbuie ce
proemina ca un iceberg din parenchimul hepatic, alteori luind aspecte de perihepatita
densa si localizata in dreptul chistului complet inclavat sau uneori o cicatrice sidefie
marcheaza semnatura glissoniana a unui chist migrat in peritoneu.
Chistele profunde, centrale, obliga la punctii exploratorii, ghidate cel mai bine
prin ecografia intraoperatorie.
Coledocotomia poate surprinde colmatarea hidatica a CA, iar la deschiderea
veziculei biliare se pot evidentia elemente hidatice caracteristice.
1ormele clinice beneficiaza de ecuatii diagnostice de o particularitate
extrema, combinate in functie de doua repere: localizarea topografica si stadiul
evolutiv, rezultatul avind intodeauna valoarea unui unicat, acelasi chirurg nereusind
in intreaga sa activitate operatorie sa opereze un caz similar ( Dourias).
Principii de tratament&
1. )nactivarea si extirparea parazitului reprezinta tehnici constante; extirparea
adventicei ramine problema cea mai dificila, si dupa modul in care se rezolva
adventicea se impart de fapt si metodele chirurgicale:
- adventicea restanta ( total sau partial), lasa pe loc intrahepatic o 9
cavitate reziduala 9 al carui proces de vindecare, spontan sau diri0at, are
particularitati de vindecare deosebite;
- tratarea perichistului beneficiaza fie de metode radicale
( perichstectomii totale, chistectomii in bloc si hepatectomii), fie de metode
conservatoare ( marsupializari, perichistectomii sau anastomoze chistodigestive).
+. obiectivele interventiei ar fi :
- inactivarea si extirparea parazitului propriu-zis - membrana proligera cu
continutul sau;
- extirparea perichistului:
- totala, implica rezolvarea unei 9 plagi hepatice9,
- partiala, necesita rezolvarea 9 cavitatii reziduale 9.
-. gesturi chirurgicale adresate patologiei asociate; biliara, pleuropulmonara
sau peritoneala.
Te'nici c'ir#rgicale.
%& C'istotomia ( "EC#')E", 16+4), incizia si evacuarea in totalitate a
parazitului. !impul rezolvarii perichistului are mai multe variante:
a. metode in care adventicea este lasata 9in situ9 in totalitatea ei:
marsupializarea, chistorafia si anastomozele chistodigestive.
b. metode in care adventicea este extirpata partial: perichitectomia
partiala <agrot- 'abit, perichitectomia larga sau subtotala, care de fapt tinde spre
perichistectomia totala;
c. metode in care adventicea este extirpata total: de fapt o chistectomie
chirurgicala totala.
-& C'istectomia ( $#A#<D3=, 1C+4), cu urmatoarele variante: chistectomia
9 ideala9, chistorezectia hepatica si chistectomia inclusa in hepatectomiile reglate.
)n esenta avem practic doua procedee mari de tratament chirurgical: fie incizii
sau rezectii partiale ale perichistului ( '#)! , <#&"3!), atunci cind este plasat
superficial si bine exteriorizat, in urma carora rezulta o cavitate reziduala a carei
rezolvare este esenta problemei, fie extirparea chistului in totalitatea sa, fara
chistotomie prealabila, de la asa-numita perichistotomie ideala ( $#A#<D3=,
1C+4), si pina la chistorezectia hepatica, de fapt o chistectomie inglobata intr-o
rezectie hepatica atipica sau hepatectomia reglata cu includerea obligatorie a
chistului in segmentul indepartat.
0& Rezolarea caitatii restante a parcurs urmatoarele etape:
- marsupializarea,
- perichistostomia transomfalica (D. BURLUI 1968),
- perichistorafia cit mai invaginanta pentru a reduce cit mai mult spatiul
rezidual, eventual asociata cu o tunelizare &.E7; pentru drena0ul
fistulelor biliare coexistente,
- anastomozele perichisto-digestive cu diferite segmente ale tubului digestiv,
- capitona0ul sau plomba0ul cavitatii cu epiploon ('#.C<#)"E,
&3)$#"7, ."<.)).
- perichistostomia transomfalica laparoscopica (7. .$&."E#$., +//1),
- drena!l transli"amentar prin transpo#itia li"ament!l!i rot!nd, al lo$!l!i
hepatic stin" (7..$&."E#$., +//+),
- perichistostomia directa laparoscopica (7. .$&."E#$., +/11).