Sunteți pe pagina 1din 48

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

GR.T.POPA-IASI
FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL
PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC
LA COPIL
Conductor tiinific
Prof.Dr. IOAN TANSANU
Doctorand
Dr. LILIANA MARICELA ISCIANU
- 2012 -
Cuvinte cheie
1. Purpura
2. Trombocite
3. Copii
4. Tratament
5. Evoluie
CUPRINS
I.CAPITOLUL I
I.1. Purpura trombocitopenic idiopatic acut la copil
I.1.1. Definiie
I.1.2. Etiologie
I.1.3. Anatomia i fiziologia trombocitului
I.1.4. Mecanismele normale ale hemostazei
I.1.4.a. Modificrile hemodinamice i reologice locale
I.1.4.b. Aderarea plachetar la nivelul peretelui vascular lezat
I.1.4.c. Agregarea plachetar a trombocitelor aderate
I.1.5. Anticorpii
I.1.5.1. Mecanisme prin autoanticorpi
I.1.5.2. Mecanisme prin complexe immune
I.1.5.3. Dozare prin teste imunologice
I.1.5.3.a. Complexe imune circulante
I.1.5.3.b. Autoantigene plachetare
I.1.5.3.c. Anticorpi antiplachetari
I.1.6 Producia medular
I.1.7. Epurarea plachetelor opsonizate
I.1.8. Diagnosticul pozitiv i diferenial
I.1.8.1. Caracteristici clinice
I.1.8.2. Simptome
I.1.8.3. Examene de laborator
I.1.8.4. Investigaiile efectuate la pacienii cu purpur
I.1.8.5. Hemoragiile intracraniene din PTI
I.1.8.6. Diagnostic diferenial
I.1.9.Tratament
I.1.9.1. Tratament igieno dietetic
I.1.9.2. Dezavantajele terapiei n PTI
I.1.9.3. Tratament medicamentos n PTI acut
I.1.9.3.a. Corticosteroizii
I.1.9.3.b. Imunoglobuline intravenoase
I.1.9.3.c. Imunoglobulinele anti-D
I.1.9.4. Tratament versus non tratament
I.1.9.5. Tratament de urgen
I.2. Purpura trombocitopenic idiopatic cronic la copil
I.2.1. Definiie
I.2.2. Fiziopatologie
I.2.3. Diagnostic pozitiv i diferenial
I.2.4. Tratament
I.2.4.a. Tratamentul cu corticosteroizi n PTI cronic
I.2.4.b. Tratamentul cu imunomodulatoare cu Ig i.v. i Ig Anti D n PTI cronic
I.2.4.c. Rituximab
I.2.4.d. Plasmaferez L
I.2.5. Splenectomia
I.2.5.1. Splenectomia laparoscopic
I.2.6. Tratamente experimentale pentru pacienii cu PTI cronic
I.2.7. Medicaie rar folosit n PTI cronic
I.3. Purpura trombocitopenic idiopatic neonatal
I.3.1. Etiologie
II.CAPITOLUL II - Purpura trombocitopenic idiopatic acut la copil
II.1. Introducere
II.2.Obiectivele studiului
II.3. Material i metod
II.4. Caracterizarea loturilor n PTI acut
II.4.1. Distribuie funcie de vrst
II.4.2. Distribuie funcie de sex
II.4.3. Distribuie funcie de mediul de provenien i regiunea geografic
II.4.4. Distribuie funcie de anul de diagnostic
II.4.5. Distribuie funcie de sezon
II.4.6. Distribuie funcie de statusul clinic iniial ntre categoria de vrst i sngerri
II.4.7. Distribuie funcie de statusul clinic iniial ntre categoria de vrst i splenomegalie
II.4.8. Distribuie funcie de statusul paraclinic iniial
II.4.9. Distribuie funcie de categoria de vrtsi puncia medular
II.4.10. Distribuie funcie de categoria de vrts, variabilasex i variabila debut tratament
II.5. Rezultatele studiului
II.5.1. Analiza funcie de anamnez
II.5.2. Analiza funcie de prezena unui episode infecios n antecedente
II.5.3. Analiza funcie de factorul medicaie
II.5.4. Analiza funcie de tabloul clinic iniial
II.5.4.a. Analiza funcie de tabloul clinic iniial-prezena sngerrilor
II.5.4.b. Analiza funcie de tabloul clinic iniial-prezena splenomegaliei
II.5.5. Analiza funcie de tabloul biologic iniial
II.5.5.a. Analiza funcie de tabloul biologic iniial- timp de sngerare
II.5.5.b. Analiza funcie de tabloul biologic iniial- celule albe
II.5.5.c. Analiza funcie de tabloul biologic iniial- eozinofile
II.5.5.d. Analiza funcie de tabloul biologic iniial- risc hemoragic
II.5.6. Analiza funcie de screeningul i evoluia trombocitelor
II.5.7. Analiza funcie de evoluia pacienilori eficacitatea tratamentului
II.5.8. Analiza funcie de remisiunea bolii
II.5.9. Analiza funcie de evenimentele post-remisiune
II.5.10. Analiza funcie de efectele secundare medicaiei
II.6. Discuii
II.7. Prezentri de caz
III.CAPITOLUL III - Purpura trombocitopenic idiopatic cronicla copil
III.1. Introducere
III.2.Obiectivele studiului
III.3. Material i metod
III.4. Caracterizarea loturilor n PTI cronic
III.4.1. Distribuie funcie de vrst
III.4.2. Distribuie funcie de sex
III.4.3. Distribuie funcie de mediul de provenien i regiunea geografic
III.4.4. Distribuie funcie de anul de diagnostic
III.4.5. Distribuie funcie de sezon
III.4.6. Distribuie funcie de statusul clinic iniial ntre categoria de vrst i sngerri
III.4.7. Distribuie funcie de statusul clinic iniial ntre categoria de vrst i splenomegalie
III.4.8. Distribuie funcie de statusul paraclinic iniial
III.4.9. Distribuie funcie de categoria de vrtsi puncia medular
III.4.10. Distribuie funcie de categoria de vrts, variabilasex i variabila debut tratament
III.5. Rezultatele studiului
III.5.1. Analiza funcie de anamnez
III.5.2.a. Analiza funcie de tabloul clinic -prezena sngerrilor
III.5.2.b Analiza funcie de tabloul clinic -prezena splenomegaliei
III.5.3. Analiza funcie de tabloul biologic iniial
III.5.3.a. Analiza funcie de tabloul biologic iniial- timp de sngerare
III.5.3.b. Analiza funcie de tabloul biologic iniial- celule albe
III.5.3.c. Analiza funcie de tabloul biologic iniial- eozinofile
III.5.3.d. Analiza funcie de tabloul biologic iniial- risc hemoragic
III.5.4. Analiza funcie de screeningul i evoluia trombocitelor
III.5.5. Analiza funcie de evoluia pacienilor i eficacitatea tratamentului
III.5.6. Analiza funcie de efectele secundare medicaiei
III.6. Caracterizarea lotului II( splenectomizai)
III.6.1. Analiza funcie de vaccinri
III.6.2. Analiza funcie de eficacitatea tratamentului anterior splenectomiei
III.6.3. Analiza funcie de numrul de trombocite dup splenectomie
III.6.4. Analiza funcie de eficacitatea tratamentului post-splenectomiei
III.6.5. Analiza funcie de recdere post-splenectomie
III.7. Discuii
III.8. Prezentri de caz
IV. Concluzii
V. Bibliografie
VI. Anexe-Baza de date
VII. Lucrri elaborate
INTRODUCERE
Purpura trombocitopenic idiopatic (PTI) la copii este, cel mai frecvent, acut, dar 10-15% dintre
copii au PTI cronic.
PTI acut este o anomalie hemoragic ctigat auto-limitat datorit producerii de autoanticorpi cu
int pe trombocitele pacientului (Beardsley i colab,1998; Blanchette i colab, 2000; Di Paola i colab,2002;
Kelton i colab, 2000; Medeiros i colab, 2000).
n mod tipic este vorba de un copil, altfel sntos, ce prezint un debut acut cu manifestri
hemoragice,cel mai frecvent sub form de peteii difuze i echimoze. Mai rar, epistaxisul, sngerrile bucale,
hematuria i sngerrile gastrointestinale pot fi prezente.Hemoragiile la nivelul sistemului nervos central sunt
totdeauna de temut; totui, n realitate, aceast compli-
caie este foarte rar. Frecvent exist un istoric al unei boli virale recente sau al unei imunizri ce precede
apariia PTI. PTI poate apare la orice vrst, dar are ca vrf de inciden vrsta de copil mic i primii ani de
coal.
Important: nu se constat o semnificativ limfadenopatie sau hepatosplenomegalie. De asemenea, nu
exist evidena unei imunodeficiene, sau infecii virale n momentul realizrii anamnezei i examenului
fizic.
Evoluia clinic este variabil, dar majoritatea pacienilor prezint o revenire la normal a numrului
de trombocite n decurs de 2 luni de la stabilirea diagnosticului; aproximativ 80% au numrul normal al
trombocitelor n decurs de 6 luni (Medeiros i colab,2000). Aceast ameliorare a numrului trombocitelor
apare cu sau fr terapie.
PTI cronic este prezent cnd numrul sczut al trombocitelor persist peste 6 luni din momentul
prezentrii ca PTI acut. Dei nu este posibil a stabili care pacieni, la stabilirea diagnosticului, vor fi
destinai s aib PTI cronic, prezena unor manifestri
asociate cu un risc crescut pentru cronicitate includ: debutul insidios al simptomelor, vrsta peste 10 ani i
sexul feminin. n general o serie de autori (Allen i Glader, 2002) recomand o complet evaluare n aceste
cazuri, iniial, la stabilirea diagnosticului, datorit unei probabiliti
crescute a unei boli cronice.
Recent, o serie de date indic c PTI cronic poate, de asemenea, s se asocieze cu infecia cu
Helicobacter pylori (Emilia G, Longo G, Luppi M et al, 2001). O consideraie special trebuie luat n tipul II
B al bolii von Willebrand, care se asociaz cu trombocitopenie (Allen i Glader, 2002). Dac exist o
ngrijorare privind prezena unei anomalii tradus prin insuficien
medular sau o mielodisplazie, trebuie solicitate: examenul mduvei osoase cu studii citogenetice i studii
privind rupturile cromozomiale. Testarea membrilor familiei poate pune n eviden,
de asemenea, o trombocitopenie de cauz genetic.
Studiul de fa s-a dorit a fi o contribuie la cercetarea acestei afeciuni prin observarea evoluiei
pacienilor diagnosticai cu Purpura Trombocitopenic Idiopatic n secia Hemato-Oncologie, clinica aIV-a
a Spitalului Sf. Maria Iai.
Mulumesc conductorului meu de doctorat, domnului Profesor Dr. Ioan Tansanu care m-
a ndrumat n alegerea acestei teme i n implicarea cercetrii i aprofundrii a domeniului
oncologiei pediatrice, patologie grav, ns cu realizri de ultim or care dau speran micuilor pacieni i
prinilor acestora.
De asemeni mulumesc doamnei Confereniar Dr.Ingrid Miron care prin exemplu personal mi-a
deschis spiritul pentru cercetarea tiinific i dedicarea profesional pentru tot ceea ce nseamn diagnostic,
tratament, urmrirea evoluiei i calitatea vieii copiilor cu afeciuni
oncologice i a pacienilor pediatrici n general.
De asemeni datorez mulumiri pentru ajutorul important dat de Serviciului de Laborator Hematologie
(Dr. Georgescu, Dr. Irina Maxim) i Clinica de Chirurgie Pediatric (Dr. Dan Apostol), menionnd n
acelai timp c este un privilegiu de a lucra n preajma acestor adevrai profesioniti.
Mulumesc colegelor (Dr. Anca Ivanov, Dr.Silvia Dumitra, Dr. Antonela Ciobanu) care m-au ajutat
pe toat perioada de cercetare i documentare a tezei i muumiri speciale familiei mele care mi-a fost alturi
oferindu-mi sprijinul moral i ncrederea.
II. PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC
ACUT LA COPIL
II.1. INTRODUCERE
Purpura trombocitopenic idiopatic (PTI) este una dintre cele mai frecvente diateze hemoragice la
copil. In majoritatea cazurilor (80-90%), are o evolutie autolimitat cu normalizarea numarului de trombocite
(peste 150000/mL) ntr-un interval de maximum 6 luni de la debut.
n 1951 Harrington a demonstrat originea imunologic a PTI, considerate pn atunci
idiopatic, inducnd trombocitopenie sever, dar tranzitorie, la subieci voluntari, prin transfuzie de plasm
ce provenea de la subieci cu PTI cronic[2,16]. S-a emis atunci ipoteza existenei unui factor n plasm ce
cauzeaz distrucia plachetelor la pacienii cu PTI. Acest factor este un autoanticorp plachetar, la femeia
nsrcinat care prezint boala, autoanticorpii pot traversa placenta inducnd astfel trombocitopenie la ft.
Astzi etiologia imun este pe deplin susinut n aproximativ 98% din cazuri; nu este nc stabilit
dac acesat anomalie a recunoaterii self-ului este rezultatul unui rspuns imunologic normal la un profil
antigenic alterat, sau un rspuns anormal la un profil antigenic intact, sau asocierea celor dou mecanisme
[1,3,9,14].
Aceast form, numit PTI acut, are incidenta maxim la vrsta de 2-6 ani i apare n special iarna
sau primvara, persistena trombocitopeniei peste 6 luni este definit ca PTI cronic. Iar acestea apar de
regul la vrsta mai mare, peste 10 ani.
Boala se caracterizeaz printr-un sindrom hemoragic izolat i n general moderat; dar n 20-25% din
cazuri sindromul hemoragic devine cronic, iar mai rar este de tip recurent.
Trombocitopenia periferic este consecina a dou procese-mecanisme: creterea distruciei periferice
(mai ales la nivelul macrofagelor splenice) i mult mai rar prin scderea produciei medulare.
Nu s-a demonstrat nici o corelaie ntre valoarea iniial a trombocitelor, gravitatea sindromului
hemoragic la debutul bolii, rspunsul iniial la un anumit tip de tratament i evoluia spre cronicizare.
Cercetarea anticorpilor antitrombocitari n laboratoarele performante au demonstrat implicarea n
special a autoanticorpilor antiglicoprotein GP IIb IIIa plachetar ssau anticorpi antiglicoprotein GP IL-IX
(75%). [20] La 25% dintre pacieni probabil, sunt implicate alte proteine membranare n declanarea PTI i
ntreinerea bolii pe termen lung.
Ca i frecven n SUA incidena de PTI la aduli este de aproximativ 66 de cazuri la un milion pe an.
O estimare medie a incidenei la copii este de 50 de cazuri la un milion pe an. Noile cazuri de PTI refractar
cronic cuprinde aproximativ 10 cazuri la un milion pe an. Conform studiilor, n Danemarca i Anglia, PTI n
copilrie apare la aproximativ 10-40 de cazuri la un milion pe an. Un studiu n Kuwait a raportat o inciden
mai mare de 125 de cazuri la un milion pe an.
Hemoragia reprezint cea mai grav complicaie, hemoragia intracranian fiind cea mai important.
Rata mortalitii este de aproximativ 1% la copii i 5% la aduli. La pacienii cu trombocitopenie sever, rata
mortalitii la 5 ani este semnificativ crescut la pacienii cu vrsta peste 60 de ani, comparativ cu pacienii
mai tineri de 40 de ani, 47,8% fa de 2,2%, respectiv.
Remisiunea spontan apare n mai mult de 80% din cazuri la copii, dar este mai puin frecvent la
aduli. n PTI acut (copii), distribuia este egal ntre brbai (52%) i femei (48%).
Prevalena de vrf apare la copii cu vrsta 2-4 ani.
Glucocorticoizi i Ig ivs sunt pilonii de tratament medical. Indicaii de utilizare, dozare, i calea de
administrare se bazeaz pe starea clinic a pacientului, numrul absolut de trombocite, i gradul de
simptome. Consultarea cu un specialist hematolog poate fi necesar nainte de nceperea tratamentului.
Copiii care au numrul de trombocite> 30000 / mm
3
i sunt asimptomatici sau au doar purpur
minor nu necesit tratament de rutin. Copiii care au numrul de trombocite <20000 / mm
3
i sngerare
semnificativ a membranei mucoase i la cei la care au numrul de trombocite <10000 / mm
3
ar trebui s
primeasc un tratament specific.
Anti-(Rh) D iv, deasemenea, cunoscut sub numele de imunoglobulina Rh (IG) iv, nu a fost
recomandat de ctre Societatea American de Hematologie din 1996. Cu toate acestea, studii recente folosind
doze mari de Ig anti-D iv n PTI acut la copii i aduli arat creteri trombocitare la 24 de ore mai rapid
dect n medicaia cu corticosteroizi i la 72 de ore similare cu Ig iv. Dei, n general, mai puin toxic dect
corticosteroizi Ig anti-D este mai scump dect acetia. Acest tratament nu este adecvat pentru pacienii care
au suferit splenectomie. Hemoliza acut intravascular dup infuzia Ig anti-D a fost raportat, cu o inciden
estimat de 1 la 1115 pacieni.
Utilizarea de steroizi i medicamente imunosupresoare pe termen lung duc la apariia de osteoporoz,
glaucom, cataract, pierderea masei musculare, si un risc crescut de infecie de aceea este de preferat
splenectomia, din cauza complicaiilor asociate acestora. Studii de utilizare a terapiilor multidrog la pacienii
refractari sunt n curs de desfurare. Unele studii mici au artat un succes limitat. Potrivit unui studiu [30],
folosind o combinaie de vincristin sptmnal, metilprednisolon sptmnal pn cnd numrul de
trombocite a ajuns la 50000 / mm
3
, urmat de ciclosporin oral de dou ori pe zi, pn cnd numrul de
trombocite ajunge la normal timp de 3-6 lun, pare promitor, dei sunt necesare numeroase alte studii.
Alte tratamente, cum ar fi ciclofosfamida, danazol, dapson, interferon alfa, azatioprina, alcaloizi de
vinca, splenectomie accesorie i radiaii splenice au fost studiate. Multe serii de caz au discutat aceste
tratamente dar sunt prea mici pentru a arta dovezi de reducere semnificativ a sngerrilor sau rata de
mortalitate, cu toate acestea ele servesc ca msuri terapeutice suplimentare n PTI refractar la terapia
primar (de exemplu, glucocorticoizi, Ig iv, splenectomie) . Studii noi privind rituximab sugereaz c acest
agent este o opiune de tratament eficient la pacienii splenectomizai refractari sau cu recderi multiple.
[22,23]
Studiile clinice au demonstrat creteri ale trombocitelor prin stimularea direct a produciei, prin
ageni cum ar fi trombopoietina. Doi ageni noi, eltrombopag i romiplostim, sunt disponibili la pacienii cu
PTI cronic, care nu au alte terapii. [4,26] Ambele medicamente necesit nregistrare n baza de date. In timp
ce ei promit creterea numrului de trombocite, exist preocupri pentru potenialele de siguran, cum ar fi
trombocitoza i trombocitopenia de rebound. Este puin probabil ca medicii de urgen s prescrie aceste
medicamente fr a fi n conformitate cu recomandarea unui specialist hematolog.
Ca i prognostic al bolii la copii aproximativ 83% au o remisiune spontan, i 89% din copiii se vor
recupera n timp de pn la 6 luni ; mai mult de 50% dintre pacieni se recupereaz n termen de 4-8
sptmni; aproximativ 2% dintre pacieni mor.
II.2. OBIECTIVELE STUDIULUI
Purpura trombocitopenic idiopatic ( PTI ) este cea mai frecvent cauz a trombocitopeniei la copil
i adolecent, constituind pn la 3/4 din toate purpurile trombocitopenice.
Incidena anual este de aproximativ 1 caz la 10.000 copii. Se observ o inciden crescut primvara.
n aproximativ 60% cazuri de PTI boala debuteaz dup a infecie viral, dintre care n aproximativ 15%
cazuri de natur specific (rujeol, rubeol, varicel, mononucleoz infecioas, oreion, grip).
Sunt mai frecvent afectai copii cu vrsta cuprins ntre 2 i 7 ani, cu un peak ntre 2 i 4 ani, cnd
predomin formele acute. n formele acute distribuia pe sexe este egal. Formele cronice afecteaz mai
fecvent fetele, sex-ratio fiind de 3:1. Factorii de risc pentru dezvoltaea PTI cronice includ vrsta la debutul
bolii mai mare de 10 ani, debutul insidios, genul feminin.
Obiectivele studiului actual sunt:
Compararea eficacitii unor grupe terapeutice la pacienii cu PTI acut internai in
perioada ian. 1990 dec. 2000 ( lot I).
Compararea eficacitii terapeutice si evolutive PTI acut la pacienii internati in perioada ian. 2001
dec. 2008 ( lot II).
Confruntarea rezultatelor obinute din studierea celor 2 loturi cu datele din literatur, corespunztoare
aceleiai perioade de timp.
Stabilirea unor criterii prognostice privind evolutivitatea PTI acut spre cronicizare.
De asemenea n studiul actual mai sunt analizate epidemiologia ct i evaluarea principalelor aspecte clinice,
paraclinice i evolutive la loturile descrise anterior, din regiunea Moldova, n condiiile tratamentului
standard din purpura trombocitopenic idiopatic.
II.3. MATERI AL I METOD
Studiul actual este un studiu de tip analitic, descriptiv i retrospectiv, care se deruleaz pe
parcursul a 18 ani, din ianuarie 1990 pn n decembrie 2008, n regiunea Moldova, Romania.
Unitatea, ca surs a informaiei studiului, este reprezentat de copilul cu purpura trombocitopenic
idiopatic.
Populaia / loturile studiate cuprinde un numr de 164 copii internai i aflai n evidena
Departamentului de Hemato-Oncopediatrie, din cadrul Spitalului Clinic Universitar de Pediatrie Sf. Maria
Iai.
Selectia pacientilor:
Subiecii studiului de fa se clasific n dou loturi:
1.perioada ianuarie 1990 decembrie 2000 = 62 subieci
2.perioada ianuarie 2001 decembrie 2008 = 102 subieci
Criterii de includere:
1. purpura peteial sau / i echimotic,
2. trombocitopenie < 100000/mm
3
,
3. prezena megacariocitelor n numr normal sau crescut la medulogram,
4. timp de coagulare plasmatic normal,
5. viteza de sedimentare inferioar sub 30 mm/1h,
6. declansarea PTI acut n urma prezenei unei etiologii virale: rubeol, rujeol, varicel, infecii cu
parvovirus B, absenta infeciei HIV/SIDA, absena infeciei cu virus hepatic C sau B.
Metode
Datele anamnestice referitoare la istoricul bolii i antecedente heredocolaterale
Parametrii clinico-biologici
Numrul de plachete ( parametru biologic principal)
Gravitatea simptomatologiei hemoragice ( + uoar, ++ medie, +++ grav)
Tipul sangerarii : sngerri cutanate ( peteii, echimoze), sngerri mucoase, sngerri viscerale (
retiniene, intracraniene, gastrointestinale, meno-metroragii)
Parametrii biologici complementari:
- timpul de sngerare
- leucocite, eozinofile ( mmc)
- aspectul medulogramei
- variaiile hemoglobinei
- alte investigaii complementare
Rspunsul la tratament evaluat n funcie de obinerea remisiunii complete ( RC), remisiunii
pariale ( RP) i a nonrspunsurilor ( NR)
RC cnd dup o perioad de 3 luni de zile numrul trombocitelor a fost peste 100000/mmc
indiferent de numrul trombocitelor la internare ct i de tratamentul urmat;
RP cnd dup o perioad de 3 luni de zile numrul trombocitelor a fost peste 50000/mmc
indiferent de numrul trombocitelor la internare ct i de tratamentul urmat;
NR cnd dup o perioad de 3 luni de zile numrul trombocitelor a fost sub 50000/mmc
indiferent de numrul trombocitelor la internare ct i de tratamentul urmat.
Pentru acumularea de date, de prelucrare, interpretare i comunicare a rezultatelor s a
apelat la cunotine de statistic i analiz a datelor, deoarece statistica se ocup de obinerea de informaii
relevante din datele disponibile ntr-un volum suficient de mare. Informaiile pot fi folosite pentru a nelege
datele disponibile (statistic descriptiv) sau pentru a descoperi noi informaii despre evenimente i relaiile
dintre ele (statistic inferenial).
Statistica exceleaz atunci cnd relaiile deterministe referitoare la evenimentul studiat sunt imposibil
ori foarte dificil de aflat.
Metodele statistice pot fi difereniate n metode descriptive i metode infereniale, aprute cronologic
n aceast ordine.
Statistica descriptiv include metodele de caracterizare a faptelor, a fenomenelor i a conjuncturilor.
Aceast situaie este exprimat n principal prin valori numerice nsoite sau nu prin reprezentri grafice
adecvate.
Prin inferen statistic se nelege obinerea de concluzii bazate pe o eviden statistic adic pe
informaii derivate dintr un eantion. Concluziile vizeaz caracteristicile populaiei din care provine
eantionul. Inferena statistic reprezint un ntreg proces n care are loc o inducie prin care cercettorul
trece de la cunoscut la necunoscut, de la particular la general, acceptarea adevrului ultimului enun bazndu
se pe legtura logic meninut cu enunurile anterioare, acceptate ca adevrate.
n studiul actual au fost utilizate metode de analiz descriptiv (analiza frecvenelor, identificarea
tendinei centrale, dispersiei i distribuiei scorurilor, proporia de varian, coeficientul de corelaie) i
analiz inferenial ( prag de semnificaie, indici de coresponden).
Testele utilizate pentru corelaii i influene sunt: : Analiza corelaional (corelaii Pearson i
Spearman), Testul 2 de asociere sau independen pentru analiza datelor categoriale, testul Mann-Whitney
pentru compararea de eantioane independente, ca test neparametric, datorit faptului c eanti oanele sunt in
general mici. Deasemenea, majoritatea testelor aplicate au fost insoite i de reprezentarea grafic a analizelor
statistice efectuate.
Analizele au fost efectuate pentru ambele loturi sau pentru eantioane selectate funcie de obiectivul
urmrit.
II.4. CARACTERIZAREA LOTURILOR
I I .4.6. DI STRI BUI E FUNCI E DE STATUSUL CLI NI C I NI IAL NTRE CATEGORI A DE
VRST I SNGERRI (sngerari cutanate, mucoase, viscerale)
Pe lotul de pacieni din perioada 1990-2000, folosindu-se testul chi-ptrat pentru date cu caracter
nominal, observm c din totalul de 62 de pacieni internai cu PTI acut 12 nu au prezentat sngerri cutanate
( 3 cazuri sub 5 ani, 6 cazuri ntre 5 i 10 ani, 2 cazuri ntre 10 i 15 ani , i un caz peste 15 ani), cu peteii la
nivelul membrelor inferioare a fost doar un caz cu varsta intre 5 i 10 ani, echimoze membre inferioare 2
cazuri ( un caz sub 5 ani i unul ntre 5 i 10 ani), 47 de cazuri cu prezena de peteii i echimoze generalizate
( 16 cazuri sub 5 ani, 16 cazuri ntre 5 i 10 ani, 13 cazuri ntre 10 i 15 ani, 2 cazuri cu vrsta mai mare de
15 ani).
Pe acelai lot de pacieni la variabilele categorie de vrst i sngerri mucoase, tabloul clinic
se prezint astfel: din 62 de copii internai 38 nu au prezentat sngerri ale mucoaselor ( 11 copii sub 5 ani,
12 copii ntre 5 i 10 ani, 12 copii ntre 10 i 15 ani, 3 copii mai mari de 15 ani), 9 copii au prezentat
epistaxis la internare ( 2 copii sub 5 ani, 5 copii ntre 5 i 10 ani, 2 copii ntre 10 i 15 ani), 10 cazuri au
prezentat gingivoragii ( 4 copii sub 5 ani, 5 copii ntre 5 i 10 ani, 1 copil ntre 10 i 15 ani), 3 cazuri cu alte
hemoragii orofaringiene ( 2 copii sub 5 ani i unul ntre 5 i 10 ani), un copil cu hematurie cu vrsta sub 5 ani
i un copil cu vrsta ntre 5 i 10 ani a prezentat melen.
Pentru variabilele categorie de vrst i sngerri viscerale tabloul clinic se prezint astfel: 58
de cazuri nu au prezentat niciun fel de sngerare visceral, 3 cazuri au prezentat sngerri intracraniene ( 2
copii un copil cu vrsta sub 5 ani i unul cu vrsta ntre 10 i 15 ani), i un caz de metroragie constatat la un
copil cu vrsta ntre 10 i 15 ani.
Pe lotul de pacieni din perioada 2001-2008, folosindu-se acelai test chi-ptrat pentru date cu
caracter nominal, observm c din totalul de 102 pacieni internai cu PTI acut 15 nu au prezentat sngerri
cutanate ( 6 cazuri sub 5 ani, 3 cazuri ntre 5 i 10 ani, 6 cazuri ntre 10 i 15 ani , i nici un caz peste 15 ani),
cu peteii la nivelul membrelor superioare sunt 2 cazuri ( un copil cu vrsta ntre 10 i 15 ani i un copil cu
vrsta mai mare de 15 ani), cu peteii la nivelul membrelor inferioare a fost doar un caz cu varsta intre 10 i
15 ani, echimoze membre superioare 2 cazuri ( ambii copii cu vrsta pn n 5 ani), echimoze membre
inferioare 5 cazuri ( 2 cazuri sub 5 ani, 2 cazuri ntre 5 i 10 ani, un caz ntre 10 i 15 ani), 72 de cazuri cu
prezena de peteii i echimoze generalizate ( 30 cazuri sub 5 ani, 25 cazuri ntre 5 i 10 ani, 14 cazuri ntre
10 i 15 ani, 3 cazuri cu vrsta mai mare de 15 ani) i 5 cazuri cu peteii i echimoze la membrele inferioare (
un caz sub 5 ani, 3 cazuri ntre 5 i 10 ani, un caz ntre 10 i 15 ani).
Pe acelai lot de pacieni, la variabilele categorie de vrst i sngerri mucosae, tabloul clinic
se prezint astfel: din 102 de copii internai 63 nu au prezentat sngerri ale mucoaselor ( 28 copii sub 5 ani,
21 copii ntre 5 i 10 ani, 13 copii ntre 10 i 15 ani, un copil mai mare de 15 ani), 12 copii au prezentat
epistaxis la internare ( 4 copii sub 5 ani, 4 copii ntre 5 i 10 ani, 3 copii ntre 10 i 15 ani i un copil mai
mare de 15 ani), 8 cazuri au prezentat gingivoragii ( 1 copil sub 5 ani, 3 copii ntre 5 i 10 ani, 4 copil ntre
10 i 15 ani), 15 cazuri cu alte hemoragii orofaringiene ( 6 copii sub 5 ani, 5 copii ntre 5 i 10 ani, 2 copii
ntre 10 i 15 ani , 2 copii peste 15 ani), doi copii cu hematurie (un copil cu vrsta sub 5 ani i un copil cu
vrsta ntre 10 i 15 ani) i dou cazuri au prezentat melen( un copil sub 5 ani i unul cu vrsta 5 i 10 ani).
Din cei 102 copii internai cu PTI acut n perioada 2001- 2008 , nici unul nu a prezentat la internare
sngerri viscerale care s influeneze statusul clinic iniial.
I I .4.7. DI STRI BUI E FUNCI E DE STATUSUL CLI NI C I NI I AL NTRE CATEGORI A DE
VRST I SPLENOMEGALI E
Statusul clinic iniial scoate n eviden faptul c, din cei 62 de pacieni diagnosticai cu PTI acut n
perioada 1990 2000, ntr-un singur caz s-a constat la prima internare existena hipersplenismului, la un
copil cu vrsta ntre 5 i 10 ani. La ceilali 61 de pacieni, indiferent de vrst, s-a constatat c dimensiunile
clinice ale splinei sunt n limite normale.
n lotul de pacieni din perioada 2001 2008, diagnosticai cu PTI acut, se observ c 3 cazuri din
totalul de 102 pacieni prezint hipersplenism la prima internare. Toate cele trei cazuri sunt copii cu vrsta
mai mic de 5 ani. Restul lotului a prezentat dimensiuni clinice normale ale splinei la prima internare.
I I .4.8. DI STRI BUI E FUNCI E DE STATUSUL PARACLI NI C I NI I AL
Din punct de vedere paraclinic au fost analizate trombocitopenia i sindromul anemic datorate
diminurii produciei plachetare de la nivelul compartimentului medular ct i prezenei sngerrilor datorate
absenei sau diminuarea funciei de hemostaz i / sau coagulare.
Analiza statistic descriptiv pentru variabila trombocite la internare la diagnostic, pentru ntreg
lotul 1990 2000, a relevat o valoare medie de 29370 /mm
3
, cu mediana de 15000 / mm
3
, valoarea cea mai
frecvent a trombocitelor a fost de 10000 / mm
3
, valoarea minim a fost de 0 / mm
3
iar cea maxim a fost de
130000 / mm
3
. Distribuia scorurilor a fost unimodal nclinat asimetric spre stnga, spre valorile mai mici
ale variabilei trombocite la internare iar dispersia acestora a fost mic n jurul medianei.
innd cont de vrsta pacienilor se contat c la un numr de 29 de pacieni valoarea trombocitelor la
internare a fost mai mare de 20000 / mm
3
, respectiv 10 copii sub 5 ani, 8 copii ntre 5 i 10 ani, 10 copii ntre
10 i 15 ani i un caz mai mare de 15 ani. Cu trombocite la internare n intervalul valoric de 10000 20000 /
mm
3
se observ c 4 copii au vrsta sub 5 ani, 7 copii au ntre 5 i 10 ani, 2 copii sunt ntre 10 i 15 ani i 2
copii au peste 15 ani. Subieci ai cror valoare a trombocitelor au fost sub 10000 / mm
3
au fost categorisii
astfel: 6 copii sub vrsta de 5 ani, 9 copii cu vrste cuprinse ntre 5 i 10 ani, 3 copii cu vrste ntre 10 i 15
ani. Analiza statistic descriptiv pentru variabila trombocite la internare la diagnostic, pentru ntreg
lotul 2001 2008 , a relevat o valoare medie de 23612 /mm
3
, cu mediana de 13500 / mm
3
, valoarea cea mai
frecvent a trombocitelor a fost de 1000 / mm
3
, valoarea minim a fost de 0 / mm
3
iar cea maxim a fost de
133000 / mm
3
. Distribuia scorurilor a fost unimodal, nclinat asimetric spre stnga, spre valorile mai mici
ale variabilei trombocite la internare iar dispersia acestora a fost mic n jurul medianei.
Pe lotul cuprins ntre anii 2001 2008, n funcie de vrsta pacienilor se contat c la un numr de 42
de pacieni valoarea trombocitelor la internare a fost mai mare de 20000 / mm
3
, respectiv 13 copii sub 5 ani,
17 copii ntre 5 i 10 ani, 11 copii ntre 10 i 15 ani i un caz mai mare de 15 ani. Cu trombocite la internare
n intervalul valoric de 10000 20000 / mm
3
se observ c 12 copii au vrsta sub 5 ani, 6 copii au ntre 5 i
10 ani, 2 copii sunt ntre 10 i 15 ani. Subieci ai cror valoare a trombocitelor au fost sub 10000 / mm
3
au
fost categorisii astfel: 16 copii sub vrsta de 5 ani, 11 copii cu vrste cuprinse ntre 5 i 10 ani, 10 copii cu
vrste ntre 10 i 15 ani i 3 copii cu vrsta peste 15 ani.
n ce privete categoriile vrst i hemoglobina la internare observm c un numr de 28 de
cazuri noi diagnosticate au prezentat o valoare a hemoglobinei ntre 7,1 - 10 g/dl difereniat pe ani astfel: 9
copii sub 5 ani, 9 copii ntre 5 i 10 ani, 9 copii ntre 10 i 15 ani, un copil cu vrsta mai mare de 15 ani.
Un numr de 24 cazuri au prezentat la prima internare o valoare a hemoglobinei mai mare de 10 g/dl
reprezentat astfel: 7 cazuri sub 5 ani, 11 cazuri ntre 5 i 10 ani, 4 cazuri ntre 10 i 15 ani, i 2 cazuri peste
15 ani. Pentru valori de 5,1 -7 g/dl ale hemoglobinei la internare au fost nregistrate 6 cazuri din care un
copil cu vrsta sub 5 ani, 3 copii cu vrsta ntre 5 i 10 ani i 2 copii cu vrsta ntre 10 i 15 ani. Cu valoarea
hemoglobinei mai mic de 5 g/ dl la prima internare s-au gsit un numr de doar 4 cazuri, 3 copii avnd
vrsta sub 5 ani i un copil cu vrsta ntre 5 i 10 ani.
I I .4.9. DI STRIBUI E FUNCI E DE CATEGORIA VRST I CATEGORI A PUNCI E
MEDULAR
n funcie de vrsta pacienilor i de rezulatele punciei medulare distribuia se prezint astfel: n 23
de cazuri s-a nregistrat o megacariopoez sczut slab plachetogen defalcat pe 11 copii cu vrst sub 5
ani, 7 copii cu vrst ntre 5 i 10 ani, 4 copii cu vrst ntre 10 i 15 ani i un copil cu vrst peste 15 ani.
Un numr de 7 cazuri au prezentat ca rezultat al punciei medulare megacariopoez sczut, avorturi
intramedulare, slab plachetogen, respectiv un copil cu vrsta sub 5 ani, 3 copii cu vrsta cuprins ntre 5 i
10 ani i 3 copii cu vrsta ntre 10 i 15 ani.
n 5 cazuri rezultatul punciei medulare a artat prezena plasmocitozei, mduv slab plachetogen
distribuit astfel: 2 copii cu vrsta sub 5 ani i 3 copii cu vrsta ntre 5 i 10 ani.
Un numr de 4 cazuri, respectiv copii cu vrsta cuprins ntre 5 i 10 ani, prezint ca rezultat al
punciei medulare plasmocitoz, megacariopoez sczuta, slab plachetogen.
De asemenea, se mai nregistrreaz 3 cazuri n care rezultatul punciei medulare scoate n eviden
megacariopoez slab plachetogen si eozinofilie, din acestea un copil cu vrsta mai mic de 5 ani i 2 copii
cu vrsta ntre 5 i 10 ani. n 20 de cazuri rezultatul punciei medulare nu se cunoate din motive
independente de cercettor.
n funcie de sexul pacienilor i de rezulatele punciei medulare distribuia se prezint astfel: n 23 de
cazuri s-a nregistrat o megacariopoez sczut slab plachetogen defalcat pe 10 copii de sex masculin i 13
copii de sex feminin.
Un numr de 7 cazuri au prezentat ca rezultat al punciei medulare megacariopoez sczut, avorturi
intramedulare, slab plachetogen, respectiv 3 copii de sex masculin i 4 de sex feminin.
n 5 cazuri rezultatul punciei medulare a artat prezena plasmocitozei, mduv slab plachetogen
distribuit astfel 2 copii de sex masculin i 3 copii de sex feminin.
Un numr de 4 cazuri, toi copii de sex feminin, prezint ca rezultat al punciei medulare
plasmocitoz, megacariopoez sczuta, slab plachetogen.
De asemenea se mai nregistrreaz 3 cazuri n care rezultatul punciei medulare scoate n eviden
megacariopoez slab plachetogen si eozinofilie, din acestea doi copii de sex masculin i un copil de sex
feminin. n 20 de cazuri rezultatul punciei medulare nu se cunoate din motive independente de cercettor,
din care 9 copii de sex masculin i 11 de sex feminin.
Pe lotul de pacieni internai n perioada 2001 2008 avem urmtoarea distribuie pentru variabilele
vrst i puncie medular: un numr de 52 de cazuri au avut drept rezultat al punciei medulare
megacariopoez sczut, slab plachetogen, 23 de copii cu vrsta sub 5 ani, 15 copii cu vrsta cuprins ntre
5 i 10 ani, 10 copii cu vrsta ntre 10 i 15 ani i 4 copii cu vrsta peste 15 ani.
ntr- un numr de 17 cazuri rezultatul punciei medulare a fost megacariopoez sczut, avorturi
intramedulare, slab plachetogen respective 6 copii cu vrsta sub 5 ani, 6 copii cu vrsta cuprins ntre 5 i 10
ani i 5 copii cu vrsta cuprins ntre 10 i 15 ani.
n 7 cazuri s-a observat plasmocitoz, megacariopoez sczut, slab plachetogen, din acestea 4 au
fost copii cu vrsta cuprins ntre 5 i 10 ani i 3 copii cu vrsta ntre 10 i 15 ani.
Patru cazuri n care rezultatul punciei medulare a artat prezena megacariopoezei sczute i
eozinofilie, le-au prezentat 3 copii sub 5 ani i un copil cu vrsta ntre 10 i 15 ani.
Cu rezultat al punciei medulare plasmocitoz, slab plachetogen au fost nregistrate dou cazuri un
copil cu vrsta ntre 5 i 10 ani i un copil cu vrsta ntre 10 i 15 ani.
S-au nregistrat de altfel i 5 cazuri n care rezultatul punciei medulare a fost normal respectiv un
copil mai mic de 5 ani, 3 copii cu vrsta ntre 5 i 10 ani i un copil cu vrsta ntre 10 i 15 ani. n 15 cazuri
rezultatul punciei medulare nu se cunoate din motive independente de cercettor.
Pe lotul de pacieni internai n perioada 2001 2008 avem urmtoarea distribuie pentru variabilele
vrst i puncie medular: un numr de 52 de cazuri au avut drept rezultat al punciei medulare
megacariopoez sczut, slab plachetogen, din care 27 de sex masculin i 25 de sex feminin.
ntr- un numr de 17 cazuri rezultatul punciei medulare a fost megacariopoez sczut, avorturi
intramedulare, slab plachetogen respective 9 de sex masculin i 8 de sex feminin.
n 7 cazuri s-a observat plasmocitoz, megacariopoez sczut, slab plachetogen, din acestea 2 de
sex masculin i 5 de sex feminin.
Patru cazuri n care rezultatul punciei medulare a artat prezena megacariopoezei sczute i
eozinofilie, le-au prezentat 2 de sex masculin i 2 de sex feminin.
Cu rezultat al punciei medulare plasmocitoz, slab plachetogen, au fost nregistrate dou cazuri de
sex feminin.
S-au nregistrat de altfel i 5 cazuri n care rezultatul punciei medulare a fost normal respective 4
copii de sex masculin i un copil de sex feminin.
n 15 cazuri rezultatul punciei medulare nu se cunoate din motive independente de cercettor din care 6
copii de sex masculin i 9 copii de sex feminin.
I I .4.10. DI STRIBUI E FUNCI E DE CATEGORI A VRST, CATEGORI A SEX I
CATEGORI A DEBUT TRATAMENT
Din punct de vedere al medicaiei primit la debutul tratamentului au fost analizate cele trei tipuri de
tratament administrat respectiv tratament cortizonic, tratament cu imunoglobuline i tratament cu
imunoglobulinele anti-D (Ig anti - D) n funcie de vrsta pacienilor i sexul acestora.
Pe lotul de pacieni din perioada 1990 2000, unui numr de 58 de cazuri a fost administrat la
debutul tratamentului prednison, respectiv au primit tratamentul 19 copii cu vrsta sub 5 ani, 22 de copii cu
vrsta ntre 5 i 10 ani, 14 copii cu vrsta ntre 10 i 15 ani i 3 pacieni cu vrsta mai mare de 15 ani.
Unui numr de 4 cazuri le-au fost administrate la debutul tratamentului solumedrol din care un copil sub 5
ani, 2 copii ntre 5 i 10 ani i un copil cu vrsta ntre 10 i 15 ani.
n ce privete variabila sex se observ c 25 de biei i 33 de fete au primit prednison la debutul
tratamentului cortizonic; solumedrol au primit un biat i trei fete.
Debutul tratamentului cu imunoglobulin i vrsta pacienilor nou diagnosticai cu PTI acut se observ c din
62 cazuri nregistrate n perioada 1990 2000 doar 8 pacieni au primit imunoglobulin la debutul
tratamentului, 3 copii cu vrsta sub 5 ani , 2 copii cu vrsta ntre 5 i 10 ani i 3 copii cu vrsta ntre 10 i 15
ani.
Pe variabila sex al pacienilor internai cu PTI acut i al cror tratament a debutat cu administrare
de imunoglobuline observm c doar un numr de 8 pacieni au beneficiat de aceast medicai, 3 dintre ei
fiind biei i 5 fete. Observm c nici un pacient internat n perioada 1990 2000 cu PTI acut nu a primit ca
medicaie primar imunoglobuline anti D, indiferent de vrsta i de sexul acestora.
Pe lotul de pacieni din perioada 2001 2008 internai cu diagnosticul de PTI acut, distribuia
tratamentului cortizonic ca prim linie de tratament funcie de vrsta pacienilor se prezint astfel: 55 pacieni
au primit solumedrol respectiv 20 copii sub 5 ani, 18 copii ntre 5 i 10 ani, 16 copii ntre 10 i 15 ani i un
tnr peste 15 ani.
Un numr de 23 de pacieni au primit ca prim linie de tratament prednison, 11 copii sub 5 ani, 8
copii ntre 5 i 10 ani, 3 copii ntre 10 i 15 ani i un tnr cu vrsta peste 15 ani.
Din acelai lot un numr de 14 pacieni au primit dexametazon, din care 5 sub 5 ani, 3 ntre 5 i 10
ani, 4 ntre 10 i 15 ani i 2 cu vrsta mai mare de 15 ani.
Un singur pacient a primit ca tratament unic concentrate leucoplachetar, pacientul fiind un copil cu
vrsta sub 5 ani.
n 9 cazuri nu s-a administrat tratament cortizonic, din acestea 4 au fost copii sub 5 ani i 5 copii au
avut vrsta ntre 5 i 10 ani.
Din punct de vedere al variabilei sex se observ c 7 biei i 16 fete au primit prednison la debutul
tratamentului cortizonic; solumedrol au primit un numr de 29 de biei i 26 de fete; dexametazon au primit
8 biei i 6 fete; concentratul leucoplachetar a fost administrat unui pacient de sex masculin, iar din 9
pacieni care nu au primit tratament cortizonic 5 au fost de sex masculin i 4 de sex feminin.
n ceea ce privete debutul tratamentului cu imunoglobulin i vrsta pacienilor nou diagnosticai cu
PTI acut se observ c din 102 cazuri nregistrate n perioada 2001 2008 doar 9 pacieni au primit
imunoglobulin la debutul tratamentului, 4 dintre acetia cu vrsta sub 5 ani, 3 cu vrsta ntre 5 i 10 ani, un
pacient cu vrsta ntre 10 i 15 ani i un tnr cu vrsta peste 15 ani.
Pe variabila sex al pacienilor internai cu PTI acut i al cror tratament a debutat cu administrare
de imunoglobuline observm c doar un numr de 9 pacieni au beneficiat de aceast medicaie, 5 dintre ei
fiind biei i 4 fete.
Se poate observa c un singur pacient internat n perioada 2001 2008 cu PTI acut a primit ca
medicaie primar imunoglobuline anti D, acesta fiind un copil de sex masculin cu vrsta mai mic de 5 ani.
II.5 REZULTATELE STUDIULUI
CORELAI I CLI NI CO BI OLOGI CE I EVOLUTI VE
II.5.4. ANALI ZA FUNCI E DE TABLOUL CLI NI C I NI I AL
II.5.4.a. prezena sngerrilor
n PTI acut sngerrile cutanate au fost prezente la toi pacienii internai n clinica Hemato
Oncologie.
Analiza statistic scoate n eviden faptul c n funcie de sexul pacienilor exist diferene
semnificative statistic ntre biei i fete n ce privete frecvena i intensitatea sngerrilor cutanate. Chiar
dac numrul fetelor este mai mare dect al bieilor n ce privete prezena acestor sngerri gravitatea
acestora este mai evident n rndul bieilor. Acest aspect se observ din rezultatele statistice unde pragul de
semnificaie statistic p< 0,05, iar media rangurilor este de 90,51 pentru sexul masculin i 75,58 pentru sexul
feminin.
Din punct de vedere al prezenei sngerrilor mucoasei observm faptul c ntre pacienii de sex
masculin i cei de sex feminin nu exist diferene semnificative. Acest aspect se observ n tabelul statistic de
mai jos unde valoarea lui p este mai mare de 0,05 ( p= 0,89 ).
n ceea ce privete sngerrile viscerale nu s-a nregistrat nici un episod al acestora n cadrul acestui lot
diagnosticat cu PTI acut n perioada 1990 2008.
II.5.4.b. prezena splenomegaliei
n privina prezenei splenomegaliei la pacienii diagnosticai cu PTI acut n perioada ianuarie 1990
decembrie 2008 observm c nu exist diferene semnificative ntre biei i fete, valoarea lui p fiind egal cu
0,882 ( p > 0,05).
II.5.5. ANALI ZA FUNCI E DE TABLOUL BI OLOGI C I NI I AL
II.5.5.a. timp de sngerare
Analiza statistic pe lotul de pacieni din perioada 1990 2000 relev faptul c din totalul de 62
cazuri, ntr - un numr de 41 cazuri nu se cunoate valoarea timpului de sngerare (13 cazuri de sex
masculin i 28 cazuri sex feminin), n 9 cazuri valoarea timpului a prezentat valori normale (6 cazuri de sex
masculin i 3 de sex feminin), n 4 cazuri valoarea timpului s-a ncadrat n intervalul de 4 6 minute (2
cazuri de sex masculin i 2 de sex feminin), iar n 8 cazuri valoarea timpului de sngerare a depit ase
minute( 5 cazuri de sex masculin i 3 de sex feminin).
Se observ c nu exist diferene semnificative ntre pacienii de sex masculin i cei de sex feminin
din punct de vedere al timpilor de sngerare, pragul de semnificaie statistic este egal cu 0,138 (p >0,05).
n lotul de pacieni cuprins n perioada 2001 2008 se observ c din totalul de 102 cazuri ntr-un
numr de 90 nu se cunoate valoarea timpului de sngerare (44 de cazuri de sex masculin i 46 de sex
feminine), n 7 cazuri aceast valoare a prezentat indici normali (3 cazuri de sex masculin i 4 de sex
feminine), 3 cazuri valoarea timpului de sngerare a fost ntre 4 6 minute (2 cazuri de sex masculin i un
caz de sex feminin), iar n 2 cazuri timpul de sngerare a fost mai mare de ase minute (cte un caz din
fiecare sex).
n funcie de sexul pacienilor se constat c ntre fete i biei nu au existat diferene semnificative
valoarea pragului de semnificaie statistic p este mai mare de 0,05 , respectiv p este egal cu 0,923.
Pe variabila categorie de vrst i variabila timp de sngerare pe lotul cuprins ntre 1990
2000 , tabloul paraclinic se prezint astfel: la 41 de pacieni nu se cunoate timpul de sngerare din care 11
cazuri sub 5 ani, 15 cazuri cu vrsta ntre 5 i 10 ani, 12 cazuri cu vrsta ntre 10 i 15 ani i 3 cazuri cu
vrsta peste 15 ani; 9 cazuri au prezentat valori ale timpului de sngerare normale astfel, 5 cazuri cu vrsta
sub 5 ani, 2 cazuri cu vrsta ntre 5 i 10 ani, 2 cazuri cu vrsta ntre 10 i 15 ani; 8 cazuri a avut valoarea
timpului de sngerare peste 6 minute, 3 cazuri cu vrsta sub 5 ani, 5 cazuri cu vrsta ntre 5 i 10 ani; 4
cazuri au nregistrat valoarea timpului de sngerare n intervalul 4 6 minute, 1 caz sub 5 ani, 2 cazuri ntre 5
i 10 ani, un caz ntre 10 i 15 ani. Nu au existat diferene semnificative ntre categoriile de vrst analizate
statistic din punct de vedere al timpului de sngerare aspect scos n eviden valoarea pragului de
semnificaie p care este egal cu 0,541.
Pe variabila categorie de vrst i variabila timp de sngerare pe lotul cuprins ntre 2001
2008 , tabloul paraclinic se prezint astfel: la 90 de pacieni nu se cunoate timpul de sngerare din care 37 de
cazuri sub 5 ani, 29 de cazuri cu vrsta ntre 5 i 10 ani, 21 de cazuri cu vrsta ntre 10 i 15 ani i 3 cazuri cu
vrsta peste 15 ani; 7 cazuri au prezentat valori ale timpului de sngerare normal astfel 3 cazuri cu vrsta sub
5 ani, 2 cazuri cu vrsta ntre 5 i 10 ani, un caz cu vrsta ntre 10 i 15 ani; 3 cazuri au nregistrat valoarea
timpului de sngerare n intervalul 4 6 minute 2 cazuri ntre 5 i 10 ani, un caz ntre 10 i 15 ani i 2 cazuri
au avut valoarea timpului de sngerare peste 6 minute un caz sub vrsta de 5 ani i un caz cu vrsta ntre 5 i
10 ani.
Nu au existat diferene semnificative ntre categoriile de vrst analizate statistic din punct de vedere
a timpului de sngerare, aspect scos n eviden de valoarea pragului de semnificaie p care este egal cu
0,782.
Pe ntreg lotul de pacieni internai n perioada 1990 2008 nu exist diferene semnificative statistic
ntre pacienii de sex masculin i cei de sex feminin, n ce privesc variabilele timp de sngerare i
categorie de trombocite la internare. n cazul variabilei timp de sngerare pragul de semnificaie p este
egal cu 0,146, iar n cazul variabilei categorie de trombocite la internare aceste prag este egal cu 0.479, n
ambele situaii pragul de semnificaie p depete valoarea 0,05.
II.5.5.b. celule albe
Analiza descriptiv a variabilei celule albe la internare pe lotul de pacieni din perioada 1990
2000, diagnosticai cu PTI acut, ne arat faptul c distribuia acestora este unimodal, nclinat spre dreapta,
respectiv spre valorile mai mari, dispersia fiind n jurul medianei. Cele descrise mai sus se observ cu
uurin n tabelul urmtor unde media este de 8884 / mm
3
, median are o valoare de 7350 / mm
3
, valoarea
cea mai frecvent a fost de 6500 / mm
3
, valoarea minim a fost de 2900 / mm
3
, iar cea maxim de 33000 /
mm
3
.
Analiza statistic descriptiv pentru variabila celule albe la internare pentru ntreg lotul 2001
2008 , a relevat o valoare medie de 8915 /mm
3
, cu mediana de 8500 / mm
3
, valoarea cea mai frecvent a
celulelor albe a fost de 8500 / mm
3
, valoarea minim a fost de 3200 / mm
3
iar cea maxim a fost de 22000 /
mm
3
. Distribuia scorurilor a fost unimodal, nclinat asimetric spre dreapta, spre valorile mai mari ale
variabilei celule albe la internare iar dispersia acestora a fost mic n jurul medianei.
Studiul ntregului lot de pacieni internai n perioada 1990 2008 ne arat c nu exist diferene
semnificative statistic ntre pacienii de sex masculin i cei de sex feminin, n ce privesc variabilele celule
albe la internare i categorie de trombocite la internare. n cazul variabilei celule albe la internare
pragul de semnificaie p este egal cu 0,441, iar n cazul variabilei categorie de trombocite la internare
aceste prag este egal cu 0.479, n ambele situaii pragul de semnificaie p depete valoarea 0,05.
II.5.5.c. eozinofile
n funcie de parametrul eozinofile i de variabila sex a pacienilor diagnosticai cu PTI acut n
perioada 1990 2000, se observ c nu exist diferene semnificative ntre pacienii de sex masculin i cei de
sex feminin, pragul de semnificaie statistic este egal cu 0,845.
Din punct de vedere al distribuiei acestui parametru n funcie de sex se constat c 10 pacieni de
gen masculin au eozinofilele mai mari de 2% i doar 6 pacieni sunt de sex feminin; un pacient biat prezint
valoarea eozinofilelor n intervalul 1 2 % , aceeai valoare fiind prezent la 9 fete, un numr de 4 biei i 4
fete au prezentat valoarea de 0 %, iar la 11 cazuri masculin i 17 cazuri feminin nu se cunosc valorile
eozinofilelor.
Prezena eozinofilelor n funcie de categoria de vrst se prezint astfel: n 28 de cazuri nu se
cunoate valoarea eozinofilelor, din acestea 10 cazuri sunt copii mai mici de 5 ani, 10 cazuri copii cu vrsta
ntre 5 i 10 ani, n 6 cazuri copii au vrsta ntre 10 i 15 ani i n 2 cazuri copii au vrsta peste 15 ani; n 8
cazuri valoarea eozinofilelor este 0 respectiv un copil sub 5 ani, 4 copii ntre 5 i 10 ani i 3 copii cu vrsta
ntre 10 i 15 ani; 10 copii au prezentat valori ale eozinofilelor ntre 1 2 % din care 3 cazuri cu vrsta mai
mic de 5 ani, 3 cazuri cu vrsta ntre 5 i 10 ani, 3 cazuri ntre 10 i 15 ani i un caz cu vrsta mai mare de
15 ani; un numr de 16 pacieni au prezentat valori ale eozinofilelor mai mari de 2% , din aceti a 6 au avut
sub 5 ani, 7 ntre 5 i 10 ani i 3 pacieni au avut ntre 10 i 15 ani.
Se observ c nu existe diferene semnificative statistic ntre pacieni, pe categoriile de vrst avute
n vedere n desfurarea analizei i valorile eozinofilelor rezultate n urma analizelor de laborator efectuate
la internare.
Funcie de parametrul eozinofile i de variabila sex a pacienilor diagnosticai cu PTI acut n
perioada 2001 2008, se observ c nu exist diferene semnificative ntre pacienii de sex masculin i cei de
sex feminin, pragul de semnificaie statistic p este egal cu 0,054.
Din punct de vedere al distribuiei acestui parametru n funcie de sex se constat c 18 pacieni de
gen masculin au eozinofilele mai mari de 2% i doar 14 pacieni de sex feminin; 8 pacieni de sex masculin
prezint valoarea eozinofilelor n intervalul 1 2 % , aceeai valoare fiind prezent la 18 pacieni de sex
feminin, un numr de 7 biei i 11 fete au prezentat valoarea de 0 %, iar la 17 cazuri masculin i 9 cazuri
feminin nu se cunosc valorile eozinofilelor.
Prezena eozinofilelor n funcie de categoria de vrst se prezint astfel: n 26 de cazuri nu se
cunoate valoarea eozinofilelor din acestea 12 cazuri sunt copii mai mici de 5 ani, 9 cazuri copii cu vrsta
ntre 5 i 10 ani i n 5 cazuri copii au vrsta ntre 10 i 15 ani; n 18 cazuri valoarea eozinofilelor este 0
respectiv 7 copii cu vrsta sub 5 ani, 6 copii ntre 5 i 10 ani, 4 copii cu vrsta ntre 10 i 15 ani i un copil
cu vrsta peste 15 ani; 26 de copii au prezentat valori ale eozinofilelor ntre 1 2 % din care 9 cazuri cu
vrsta mai mic de 5 ani, 9 cazuri cu vrsta ntre 5 i 10 ani, 6 cazuri ntre 10 i 15 ani i dou cazuri cu
vrsta mai mare de 15 ani; un numr de 32 de pacieni au prezentat valori ale eozinofilelor mai mari de 2% ,
din acetia 13 au avut vrsta sub 5 ani, 10 copii cu vrsta ntre 5 i 10 ani, 8 copii au avut vrsta ntre 10 i
15 ani i un copil cu vrsta de peste 15 ani.
Se observ c nu existe diferene semnificative statistic ntre pacieni, pe categoriile de vrst avute
n vedere n desfurarea analizei i valorile eozinofilelor rezultate n urma analizelor efectuate la internare.
Evaluarea statistic a ntregului lot de pacieni internai n perioada 1990 2008 ne arat c nu exist
diferene semnificative statistic ntre pacienii de sex masculin i cei de sex feminin, n ce privesc variabilele
eozinofile la internare i categorie de trombocite la internare. n cazul variabilei eozinofile la
internare pragul de semnificaie p este egal cu 0,829, iar n cazul variabilei categorie de trombocite la
internare aceste prag este egal cu 0.479, n ambele situaii pragul de semnificaie p depete valoarea 0,05.
II.5.5.d. risc hemoragic
Evenimentul hemoragic major s a definit prin prezena:
1. Hemoragiei intracraniene i / sau retiniene asociate,
2. Epistaxis care a necesitat intervenie chirurgical ORL asociat cu tamponament repetat i
prelungit,
3. Hematurie important,
4. Sngerri gastrointestinale,
5. Alte sngerri cutanate i mucoase asociate i severe care au determinat o scdere n concentraie
a Hb cu peste 2 gr/dl fa de valoarea Hb bazale a pacientului.
n cadrul evenimentelor clinice importante hemoragice:
- tipul de sngerare sever ( +++) cuprinde:
hemoragii intracraniene
hemoragii retiniene
meno / metroragii
hemoragii gastrointestinale
epistaxis masiv recidivant
hematurie macroscopic
- tipul de sngerare moderat ( ++)
hemoragii asociate
hemoragii cutanate extensive
- tipul de sngerare uor ( + )
purpure cutanate
peteii
echimoze
Din punct de vedere al analizei statistice descriptive pe lotul de pacieni cuprini n
perioada ianuarie 1990 decembrie 2000 pentru variabilele severitatea sngerrii i sex se pot observa
urmtoarele: din totalul de 62 de pacieni 10 dintre acetia nu au prezentat nici un risc hemoragic din care 2
copii de sex masculin i 8 copii de sex feminin; 39 de pacieni au prezentat sngerri uoare ( + ) 18 copii de
sex masculin i 21 de sex feminine; din cadrul hemoragiilor moderate ( ++) se poate observa c din totalul de
8 pacieni 3 pacieni au fost de sex masculin i 5 de sex feminin; dintre pacienii care au prezentat hemoragii
severe ( +++) s-au identificat doar 5 copii din care 3 de sex masculin i 2 copii de sex feminin.
Nu exist diferene semnificative statistic ntre biei i fete din punct de vedere al severitii
sngerrii, pragul de semnificaie statistic pentru genurile studiate fiind egal 0,392.
Aa cum se poate observa din tabelul de mai jos se poate observa c riscul hemoragic
sever au prezentat pacienii al cror numr al trombocitelor a fost sub 10000 / mm
3
( 3 cazuri au prezentat
sngerri intracraniene), ct i valori ale trombocitelor cuprinse ntre 10000 20000 / mm
3
( un caz de
metroragie, un caz cu melen), pentru valori ale trombocitelor mai mari de 20000 / mm
3
s a nregistrat un
singur caz de hematurie ; pentru riscul hemoragic moderat valorile trombocitelor au nregistrat valori sub
10000 / mm
3
un numr de 3 cazuri ( alte hemoragii orofaringiene), un caz ale crui valori trombocitare au
fost ntre 10000 20000 / mm
3
( epistaxis), 4 cazuri cu gingivoragii cu valori ale trombocitelor peste 20000 /
mm
3
; chiar dac numrul trombocitelor au fost sub 10000 / mm
3
, cu valori cuprinse ntre 10000 20000 /
mm
3
sau cu valori de peste 20000 / mm
3
severitatea sngerrilor a fost uoar ( peteii, echimoze ) n 39 de
cazuri, iar n cazul a 9 pacieni nu s-au semnalat sngerri.
ntre cele dou variabile nu exist diferene semnificative i putem afirma c severitatea sngerrii nu
influeneaz categoria de trombocite la internare, pragul de semnificaie statistic p egal cu 0,530 ntrind
afirmaia enunat.
ntre variabilele categorie trombocite la internare i severitatea sngerrii exist
o legtur foarte slab, dar care nu este semnificativ statistic, acest aspect bazndu-se pe valoarea
coeficientului de corelaie Pearson egal cu 0,191 i pe pragul de semnificaie p egal cu 0,137.
Aceeai legtur foarte slab se observ i n cazul variabilelor categorie de trombocite la internare
i sex unde r = 0,100 i p= 0,438, precum i ntre categoria de trombocite la internare i categoria de
vrst cu r = 0,105 i p = 0,417.
Corelaia ntre variabilele severitatea sngerrii i sex chiar dac este invers proporional, r = -
0,147 este de asemenea foarte slab i nu este semnificativ din punct de vedere statistic ntruct p = 0,255.
n ce privete legtura dintre severitatea sngerrii i categoria de vrst putem spune c cele dou
variabile sunt independente i nu se influeneaz reciproc deoarece r = -0,004 iar p = 0,977.
Analiznd statistic descriptiv lotul de pacieni cuprini n perioada ianuarie 2001
decembrie 2008 pentru variabilele severitatea sngerrii i sex se pot observa urmtoarele: din totalul
de 102 de pacieni 12 dintre acetia nu au prezentat nici un risc hemoragic din care 3 copii de sex masculin i
9 copii de sex feminin; 54 de pacieni au prezentat sngerri uoare ( + ) 29 de copii de sex masculin i 25 de
copii de sex feminin; din cadrul hemoragiilor moderate ( ++) se poate observa c din totalul de 33 de
pacieni 16 pacieni au fost de sex masculin i 17 de sex feminin; dintre pacienii care au prezentat hemoragii
severe ( +++) s au identificat doar 3 copii din care 2 de sex masculin i un copil de sex feminin.
Nu exist diferene semnificative statistic ntre biei i fete din punct de vedere al severitii
sngerrii, pragul de semnificaie statistic pentru genurile studiate fiind egal cu 0,305.
Cum se poate observa n tabelul de mai jos riscul hemoragic sever au prezentat pacienii al cror
numr al trombocitelor a fost sub 10000 / mm
3
( un caz a prezentat hematurie ), ct i valori ale
trombocitelor cuprinse ntre 10000 20000 / mm
3
( un caz de metroragie), pentru valori ale trombocitelor
mai mari de 20000 / mm
3
s a nregistrat un singur caz de hematurie; pentru riscul hemoragic moderat
valorile trombocitelor au nregistrat valori sub 10000 / mm
3
un numr de 21de cazuri ( alte hemoragii
orofaringiene), 3 cazuri ale cror valori trombocitare a fost ntre 10000 20000 / mm
3
( gingivoragii), 9
cazuri cu gingivoragii i epistaxis cu valori ale trombocitelor peste 20000 / mm
3
; chiar dac numrul
trombocitelor au fost sub 10000 / mm
3
sau cu valori cuprinse ntre 10000 20000 / mm
3
sau cu valori de
peste 20000 / mm
3
severitatea sngerrilor a fost uoar ( peteii, echimoze ) n 54 de cazuri, iar n cazul a
12 pacieni nu s-au semnalat sngerri.
n acest caz observm faptul c exist diferene semnificative ntre variabila severitatea sngerrii la
internare i categoria de trombocite n doar 6 cazuri din totalul de 102 internri.
ntre variabilele categorie trombocite la internare i severitatea sngerrii exist
o legtur foarte slab, dar care nu este semnificativ statistic, acest aspect bazndu- se pe valoarea
coeficientului de corelaie Pearson egal cu 0,050 i pe pragul de semnificaie p egal cu 0,618.
Aceeai legtur foarte slab se observ i n cazul variabilelor categorie de trombocite la internare
i sex unde r = 0,021 i p= 0,831, precum i ntre categoria de trombocite la internare i categoria de
vrst cu r = 0,002 i p = 0,981.
Corelaia ntre variabilele severitatea sngerrii i sex chiar dac este invers proporional, r = -
0,155 este de asemenea foarte slab i nu este semnificativ din punct de vedere statistic ntruct p = 0,119.
n ce privete legtura dintre severitatea sngerrii i categoria de vrst putem spune c cele dou
variabile sunt independente i nu se influeneaz reciproc deoarece r = -0,129 iar p = 0,196.
II.5.7. ANALI ZA FUNCI E DE EVOLUI A PACI ENI LOR I EFI CACI TATEA TRATAMENTULUI
Pe lotul de pacieni cuprins n perioada ianuarie 1990 decembrie 2008, diagnosticai cu PTI acut,
folosindu-se analiza statistic descriptiv pentru variabila tratament n spital ( numr zile ) se poate observa
c: un numr de 30 de pacieni (18,3 % ) au primit ca tratament de nceput Metilpredisolon timp de 3 zile
urmat de prednisone 7 zile de tratament; n cazul a 22 de pacieni (13,4 %) au primit la debutul tratamentului
Metilprenisolon 3 zile urmat de dexametazon 3 zile; 38 de pacieni au primit numai Prednison dintre care
un numr de 19 pacieni ( 11,6 %) au primit 6 zile iar restul de 19 pacieni ( 11,6 %) au primit 10 zile de
acelai corticoid; un numr de 13 pacieni ( 7,9% ) au primit ca tratament numai Dexametazon timp de 7
zile; tot un numr de 13 pacieni ( 7,9 %) nu au primit nici un fel de tratament; n cazul a 9 pacieni ( 5,5 % )
s-a administrat ca i tratament pe lng corticoterapie i tratament adjuvant astfel Metilprednisolon 3 zile,
Dexametazon 3 zile, Prednison 7 zile, concentrate leucoplachetar 3 zile i plasm; tot un numr de 9
pacieni ( 5,5 %) a primit ca tratament Prednison 3 zile ct i imunoglobuline i.v. 3 zile; un numr de 5 cazuri
( 3,0 %) a primit ca tratament Metilprednison 3 zile, Dexametazon 3 zile i Prednison 10 zile; 4 pacieni (
2,4 %) au primit Metilprednisolon 3 zile i CLP 3 zile; 4 pacieni (2,4 %) au primit Dexametazon 3 zile,
Prednison 7 zile i Metilprednisolon 3 zile; ali 4 pacieni ( 2,4 %) au primit Metilprednisolon 3 zile,
imunoglobuline 3 zile i Dexametazon 3 zile; deasemeni tot 4 pacieni ( 2,4 %) au primit Prednison 3 zile ,
transfuzii 3 zile, etamsilat 3 zile; 3 pacieni ( 1,8 %) au primit Metilprednisolon 3 zile, dexametazon 3 zile ,
imunoglobuline i.v. , concentrate leucoplachetar 3 zile; 2 pacieni ( 1,2 %) au primit Dexametazon 3 zile,
transfuzii 3 zile, concentrate leucoplachetar 3 zile, concentrate trombocitar unitar 3 zile i plasm; un pacient
( 0,6 %) a primit dexametazon 3 zile, transfuzii 3 zile, concentrate leucoplachetar 3 zile, concentrate
trombocitar unitary 3 zile, plasm i rhoGam; un pacient ( 0,6 %) a primit exacyl 14 zile i etamsilat 14 zile;
un pacient ( 0,6 %) a primit doar transfuzii i concentrate leucoplachetar; tot un pacient ( 0,6 %) a primit
Metilprednisolon 3 zile i concentrate trombocitar unitar 3 zile.
De asemenea s-a cercetat din punct de vedere al analizei statistice descriptive ce tratament s-a
efectuat la domiciliu ct i durata de timp al acestuia, s-a luat n consideraie doar variabilele sexi
categorie de vrst .
Pe lotul studiat ( 164 de pacieni ) pentru variabila tratament acas ( numr luni ) se poate
observa c: 73 de pacieni ( 44,5 %) au primit la domiciliu doar o lun de tratament corticoterapic (
Prednison oral), din care 37 copii de sex masculin i 36 de sex feminin; un numr de 43 de pacieni ( 26,2 %)
au primit la domiciliu dou luni de tratament corticoterapic ( Prednison oral), un numr de 18 copii de sex
masculin i 25 de sex feminin; 23 de pacieni ( 14 %) au primit 4 luni de tratament corticoterapic ( Prednison
oral) reieind un numr de 11 copii de sex masculin i 12 copii de sex feminin; n 9 cazuri ( 5,5%) s au
administrat 6 luni de cortizon la domiciliu ( Prednison oral ) format din 3 copii de sex masculin i 6 de sex
feminin; n 12 cazuri ( 7,3%) nu se tie dac pacienii au urmat sau nu tratament la domiciliu, astfel 5 de sex
masculin i 7 de sex feminin; un singur caz de sex feminin ( 0,6%) a primit 8 luni de tratament
corticoterapic( Prednison oral ) la domiciliu; un singur caz de sex masculin ( 0,6%) a primit 7 luni de
tratament corticoterapic( Prednison oral ) la domiciliu; un singur caz de sex feminin ( 0,6%) a primit 2 luni
de tratament corticoterapic( Celesten oral ) la domiciliu; un singur caz de sex masculin ( 0,6%) nu a primit
niciun fel de tratament la domiciliu. Se poate observa c nu exist diferene ntre frecvenele constatate i
cele ateptate la cele dou grupe ale variabilei sex din punct de vedere ale rspunsului la tratamentul cu
corticoid la domiciliu.
De asemenea, relaie nesemnificativ statistic s-a constatat ntre parametrii tratament acas i
sex (r = - 0,064, p = 0,414), neexistnd diferene ntre acestea.
Se poate observa c numrul pacienilor care au primit tratament corticoterapic la domiciliu este de
151, din care 71 biei i 80 fete.
Procentul de varian fiind de 0,004096 iar pragul de semnificaie este mai mare de 0,05 ( p = 0,414 )
conduc la concluzia c ntre variabilele sex i tratament la domiciliu nu se poate stabili o legtur
semnificativ statistic, acioneaz independent i se pot astfel influena.
Analiza tratament acas n relaie cu categoria de vrst nu a relevat o asociere statistic
semnificativ (
2
= 14,137, df =24, p = 0,943) neexistnd diferene ntre frecvenele constatate i cele
ateptate n cazul celor patru categorii de vrst i rspunsul la monoterapia cu corticoterapic.
n lotul studiat ( 164 de pacieni ) pentru variabila tratament acas ( numr luni ) se poate observa c:
73 de pacieni (44,5 %) au primit la domiciliu doar o lun de tratament corticoterapic ( Prednison oral), din
care 4 copii cu vrsta sub 5 ani, 3 copii cu vrsta cuprins ntre 5 i 10 ani, 4 copii cu vrsta ntre 10 i 15 ani
i un copil cu vrsta peste 15; un numr de 43 de pacieni (26,2 %) au primit la domiciliu dou luni de
tratament corticoterapic (Prednison oral), din acesta un numr de 19 copii cu vrsta sub 5 ani, 13 copii cu
vrsta cuprins ntre 5 i 10 ani, 9 copii cu vrsta ntre 10 i 15 ani i doi copii cu vrsta peste 15 ani; 23 de
pacieni (14 %) au primit 4 luni de tratament corticoterapic ( Prednison oral), reieind un numr 7 copii cu
vrsta sub 5 ani, 10 copii cu vrsta cuprins ntre 5 i 10 ani, 5 copii cu vrsta ntre 10 i 15 ani i un copil cu
vrsta peste 15; n 9 cazuri (5,5%) s-au administrat 6 luni de cortizon la domiciliu (Prednison oral ), formate
dintr-un copil cu vrsta sub 5 ani, 4 copii cu vrsta cuprins ntre 5 i 10 ani i 4 copii cu vrsta ntre 10 i 15
ani; n 12 cazuri (7,3%) nu se tie dac pacienii au urmat sau nu tratament la domiciliu astfel, 4 copii cu
vrsta sub 5 ani, 3 copii cu vrsta cuprins ntre 5 i 10 ani, 4 copii cu vrsta ntre 10 i 15 ani i un copil cu
vrsta peste 15 ani; un singur copil cu vrsta sub 5 ani (0,6%) a primit 8 luni de tratament corticoterapic(
Prednison oral ) la domiciliu; un singur copil cu vrsta ntre 5 i 10 ani (0,6%) a primit 7 luni de tratament
corticoterapic (Prednison oral) la domiciliu; ntr-un singur caz cu vrsta sub 5 ani ( 0,6%) a primit 2 luni de
tratament corticoterapic (Celesten oral) la domiciliu i tot un singur caz cu vrsta sub 5 ani (0,6%) nu a
primit niciun fel de tratament la domiciliu.
Procentul de varian fiind de 0,008281 iar pragul de semnificaie este mai mare de 0,05 (p = 0,248)
conduc la concluzia c relaia ntre categoriile de vrst i tratament acas este ntmpltoare, cele
dou variabile fiind independente una de cealalt
n lucrarea de fa s-au studiat relaiile ntre rspunsul la corticoterapie i categorie de vrst, sex,
rezultatul punciei medulare, categorie trombocite la internare.
Funcie de rspunsul la corticoterapie se constat c din totalul de 164 cazuri, un numr de 161 (98,2
%) au fost corticosensibili respectiv acetia au rspuns pozitiv prin creterea numrului de trombocite ce au
fost evaluate la trei zile dup corticoterapie; un numr de trei cazuri (1,8 %) au prezentat corticorezisten.
Analiza rspuns corticoterapie n relaie cu categoria de vrst nu a relevat o asociere
statistic semnificativ (
2
= 1,697, df = 3, p = 0,638) neexistnd diferene ntre cele patru categorii de vrst
i rspunsul la corticoterapie.
La toate categoriile de vrst procentul pacienilor corticosensibili a fost mai mare dect al pacienilor
corticorezisteni. Astfel, la categoria sub 5 ani un numr de 60 de pacieni au fost corticosensibili i un singur
pacient a fost corticorezistent; la categoria de vrst ntre 5 i 10 ani un numr de 56 de pacieni au fost
corticosensibili i doar doi pacieni au fost corticorezisteni; la categoria de vrst ntre 10 i 15 ani s au
nregistrat un numr de 38 de pacieni corticosensibili i nici un pacient corticorezistent; iar la categoria de
vrst peste 15 ani s au nregistrat doar 7 cazuri corticosensibili i nici un pacient corticorezistent.
Procentul de varian fiind de 0,001849 iar pragul de semnificaie este mai mare de 0,05 (p = 0,582)
conduc la concluzia c ntre categoriile de vrst i rspunsul la corticoterapie nu sunt diferene semnificative
statistic, n funcie de vrst rspunsul la corticoterapie avnd tendina de a fi acelai, diferenele ntre
pacieni fiind deosebit de mici
De asemenea, relaie nesemnificativ statistic s a constatat ntre parametrii rspuns
corticoterapie i sex (r = 0,036, p = 0,651), neexistnd diferene ntre frecvenele constatate i cele
ateptate la cele dou grupe ale variabilei sex. Putem afirma c att fetele ct i bieii au tendina de a
rspunde identic la tratamentul cu corticoterapie.
S-a observat c numrul pacienilor corticosensibili, adic cei care rspund pozitiv la tratamentul
corticoterapeutic, este de 161 din care 75 biei i 86 fete, iar trei pacieni au fost corticorezisteni, respectiv
un biat i dou fete.
II.5.8. ANALI ZA FUNCI E DE REMISI UNEA BOLI I
Rspunsul la tratamentul aplicat pe lotul descris anterior a fost evaluat la trei luni de la diagnostic.
Rspunsul s-a considerat complet ( RC good responder) cnd dup o perioad de 3 luni de zile numrul
trombocitelor a fost peste 100000/mmc indiferent de numrul trombocitelor la internare ct i de tratamentul
urmat, rspuns parial ( RP bad responder) cnd dup o perioad de 3 luni de zile numrul trombocitelor a
fost peste 50000 i 100000 /mmc indiferent de numrul trombocitelor la internare ct i de tratamentul urmat,
non rspuns ( NR nonresponder) cnd dup o perioada de 3 luni de zile numrul trombocitelor a fost sub
50000/mmc indiferent de numrul trombocitelor la internare ct i de tratamentul urmat.
Se observ c numrul celor care au remisiune complet sunt de 149 de cazuri ( 90,9%), cei care au rspuns
parial sunt n numr de 13 cazuri ( 7,9%) i nonresponderii sunt n numr de 2 cazuri (1,2%).
Analiznd parametrul remisiune n relaie cu categoria de vrst, s a constatat c: din cei
149 de good responder 55 de pacieni au vrsta sub 5 ani, 53 de pacieni au vrsta cuprins ntre 5 i 10 ani,
35 de pacieni au vrsta cuprins ntre 10 i 15 ani i doar 6 copii au vrsta peste 15 ani; 13 cazuri ca i
remisiune sunt bad responder din care 4 copii cu vrsta sub 5 ani, 5 copii cu vrsta ntre 5 i 10 ani, 3 copii cu
vrsta ntre 10 i 15 ani i doar un copil cu vrsta peste 15 ani; 2 copii sunt nonresponder avnd vrsta sub 5
ani. Analiza remisiune n relaie cu categoria de vrst nu a relevat o asociere statistic semnificativ (

2
= 3,946, df = 6, p = 0,684) neexistnd diferene ntre frecvenele observate i cele ateptate pentru cele
patru categorii de vrst.
Corelaia ntre remisiune i categoria de vrst nu a relevat o asociere statistic semnificativ (
r = - 0,042, p = 0,594) neexistnd diferene ntre categoriile de vrst i remisiune.
Tratamentul aplicat acas pacienilor influeneaz n mod semnificativ gradul de remisiune al
acestora, ntre grupele respondente la tratament analizate existnd diferene semnificative din punct de vedere
al rspunsului. Se constat c din totalul de 164 de pacieni, un numr de 149 au rspuns foarte bine la
corticoterapia oral administrat la domiciliu, 13 pacieni au rspuns parial la tratamentul cort icoterapic oral,
iar 2 nu au rspuns deloc (
2
= 50,791, df = 16, p = 0,001).
II.5.9. ANALI ZA FUNCI E DE EVENI MENTELE POST REMISI UNE
Evoluia post remisiune este cuantificat prin supravieuirea fr evenimente ( EFS event free
survival), un eveniment fiind reprezentat de recdere, deces toxic sau infecios.
La lotul studiat, analiza statistic descriptiv pentru variabila evenimente a relevat c, din cei 164
de pacieni, 141 de copii ( 86 % ) cu purpur trombocitopenic idiopatic acut au avut evoluie favorabil
fr evenimente, n timp ce 19 pacieni ( 11,6%) au reczut, iar 3 pacieni ( 1,8%) au decedat i ntr un
singur caz ( 0,6%) nu se cunoate evoluia acestuia.
Analiza evenimente n relaie cu categorie de vrst nu a relevant o asociere statistic
semnificativ (
2
= 9,062, df = 9, p = 0,432), neexistnd diferene ntre frecvenele constatate i cele
ateptate n cazul celor patru categorii de vrst i variabila evenimente.
Pe lotul studiat din cei 164 de subieci doar 141 nu au avut evenimente astfel: 52 de copii cu vrsta
sub 5 ani, 47 de copii cu vrsta cuprins ntre 5 i 10 ani, 35 de copii cu vrsta ntre 10 i 15 ani i 7 copii cu
vrsta peste 15 ani; din cei 19 subieci ce au prezentat recdere 10 copii au avut vrsta ntre 5 i 10 ani, 7
copii au avut vrsta sub 5 ani i 2 copii au avut vrsta cuprins ntre 10 i 15 ani; din cei 3 subieci care au
decedat 2 copii au avut vrsta sub 5 ani iar unul a avut vrsta cuprins ntre 5 i 10 ani; un singur subiect nu s
- a cunoscut evoluia acestuia cu vrsta ntre 10 i 15 ani ( nu se cunoate evoluia pacientului deoarece s-a
ncheiat perioada de urmrire a cazului 31 decembrie 2008).
Proporia de varian fiind de 0,000256 iar pragul de semnificaie mai mare de 0,001 ( r = 0,016 p =
0,837 ), relaia ntre cele dou variabile este ntmpltoare.
Legtura ntre parametrii evenimente i rezultat puncie medular a fost ntmpltoare (
proporia de varian = 0,015376, p=0,115). Analiza rezultatelor obinute ntre cele dou variabile a fost
semnificativ din punct de vedere statistic, existnd diferene ntre frecvenele ateptate i cele observate,
precum i pentru cele patru grupe ale variabilei evenimente (
2
= 29,428, df = 18, p = 0,043).
Se poate vedea c din totalul de 19 pacieni care au prezentat recderi 5 dintre acetia au avut
plasmocitoz, megacariopoez sczut, slab plachetogen, la 5 pacieni nu se cunoate rezulatul punciei
medulare; 4 pacieni au avut megacariopoez sczut, slab plachetogen; 3 au prezentat megacariopoez
sczut, avorturi intramedulare, slab plachetogen; cte un caz din mduv ce prezenta plasmocitoz, slab
plachetogen i cellalt prezenta megacariopoez sczut, eozinofilie; pacienii decedai la 2 dintre acetia nu
se cunosc rezultatele punciilor medulare, iar la cel de-al treilea mduva a prezentat plasmocitoz,
megacariopoez sczut, slab plachetogen.
n ceea ce privete categoria de trombocite la internare nu s au constatat diferene ntre
frecvenele ateptate i cele observate pentru cele patru grupe ale variabilei evenimente i cele trei grupe
ale variabilei categoria de trombocite la internare (
2
= 7,712, df = 6, p = 0,260).
Relaia ntre cele dou variabile este foarte slab, nesemnificativ statistic, pur ntmpltoare ( r = -
0,066, p = 0,398, proporia de varian = 0,04356).
Se poate observa c pacienii care au prezentat recderi numrul cazurilor la trombocitele au fost sub
10000 / mm
3
au fost de 5, numrul cazurilor la care trombocitele au fost cuprinse ntre 10000 20000 / mm
3
au fost de 3, iar n 11 cazuri numrul trombocitelor au fost peste 20000 / mm
3
; la pacienii decedai un copil a
prezentat la internare un numr al trombocitelor mai mic de 10000 / mm
3
iar ceilali doi au avut valori ale
trombocitelor n intervalul 10000 20000 / mm
3
.
Continuarea analizei statistice pentru variabila evenimente a relevat asociere, statistic
semnificativ, cu parametrul rspuns la corticoterapie (
2
= 74,122, df = 3, p = 0,001), constatndu se
diferene ntre frecvenele observate i cele ateptate pentru cele patru grupe ale variabilei eveniment i
funcie de rspunsul la corticoterapie.
Copii cu rspuns satisfctor la tratamentul corticoid au avut tendina de a prezenta mai frecvent
evenimente post remisiune, din cei 19 copii cu recdere 18 au fost corticosensibili i doar unul a fost
corticorezistent; n schimb la pacienii decedai doar unul a fost corticosensibil i 2 copii au fost
corticorezisteni.
II.5.10. ANALI ZA FUNCI E DE EFECTELE SECUNDARE MEDI CAI EI
Cortizonul a fost izolat in 1934 de Kendall (in SUA) si Reichtein (in Elvetia), din zona corticala a
glandei suprarenale. Philip Showalter Hench, cel care a demonstrat in 1949 efectul terapeutic marcat al
cortizonului in poliartrita reumatoida, a fost gratificat cu premiul Nobel (1950) pentru descoperirea sa. A
urmat etapa sintezei glucocorticosteroizilor, cu utilizare mai ales in dermatologie, unde satisfactia terapeutica
este mare in diferite afectiuni inflamatorii.
Prednisonul, preparat de referinta in administrarea orala, nu este activ in administrarea locala. Cele mai
comune semne ale toxicitii steroidice sunt obezitatea de tip central, creterea fragilitii vasculare, subierea
tegumentului, hipertensiune, osteoporoz, cataract, alterarea toleranei la glucoz.
Datorit faptului c nu este predictiv riscul/severitatea reaciilor adverse, pacienii care folosesc cronic sau
abuziv aceast form de terapie trebuie supui unor evaluri periodice care s includ teste pentru evaluarea
supresiei axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian, cataractei, hiperglicemiei, hipertensiunii,
osteoporozei. n plus, ei trebuie s primeasc profilactic un regim terapeutic de protecie osoas i, datorit
riscului crescut de infecii, s fie vaccinai antigripal i antipneumococic.
La lotul studiat, analiza statistic descriptiv pentru variabila efecte secundare corticoterapiei a
relevat c, din cei 164 de pacieni 114 de copii ( 69,5 % ) cu purpur trombocitopenic idiopatic acut au
avut evoluie favorabil fr aceste efecte, n timp ce 38 de pacieni ( 23,2 %) au prezentat astfel de efecte
secundare, iar la 12 pacieni ( 17,3 %) nu se cunosc dac au avut sau nu efecte secundare tratamentului
corticoterapic urmat.
Analiza efecte secundare corticoterapiei n relaie cu categorie de vrst nu a relevat o
asociere statistic semnificativ (
2
= 6,380, df =6, p = 0,382), neexistnd diferene ntre frecvenele ateptate
i cele observate i cele trei grupe ale variabilei efecte secundare corticoterapiei.
Pe lotul studiat din cei 164 de subieci doar 114 nu au avut evenimente astfel: 46 de copii cu vrsta
sub 5 ani, 40 de copii cu vrsta cuprins ntre 5 i 10 ani, 22 de copii cu vrsta ntre 10 i 15 ani i 6 copii cu
vrsta peste 15 ani; din cei 38 de subieci ce au prezentat efecte secundare corticoterapiei 15 copii au avut
vrsta ntre 5 i 10 ani, 11 copii au avut vrsta sub 5 ani i 12 copii au avut vrsta cuprins ntre 10 i 15 ani;
din cei 12 subieci ale cror efecte nu se cunosc 4 copii au vrsta sub 5 ani, 4 copii au vrsta cuprins ntre 10
i 15 ani, 3 copii cu vrsta ntre 5 i 10 ani i un singur subiect cu vrsta peste 15 ani.
Proporia de varian fiind de 0,008836 iar pragul de semnificaie mai mare de 0,001 ( r = 0,094 p =
0,229), relaia ntre cele dou variabile este ntmpltoare.
De asemenea, relaia ntre variabilele efecte secundare corticoterapiei i sex s a dovedit a fi
nesemnificativ statistic ( r = 0,014 , p = 0,854 ) , neexistnd diferene ntre frecvenele ateptate i cele
observate ct i ntre cele trei grupe ale variabilei efecte secundare corticoterapiei i variabila sex.
Dup cum se poate vedea din tabelul numrul X din cei 114 de pacieni care nu au avut nici un
eveniment 61 au fost de sex feminin i 53 de sex masculin; din cei 38 de copii ce au prezenat efecte
secundare 20 au fost de sex feminin i 18 de sex masculin; din cele 12 cazuri la care nu se cunoate dac au
avut sau nu efecte secundare 7 au fost de sex feminin i 5 de sex masculin.
Continund analiza statistic descriptiv pe lotul studiat pentru variabila cel mai frecvent efect a
relevat c, din cei 164 de pacieni 114 de copii ( 69,5 % ) cu purpur trombocitopenic idiopatic acut au
avut evoluie favorabil fr aceste efecte, n timp ce 32 de pacieni ( 19,5 %) au prezentat ca i cel mai
frecvent efect secundar sindromul Cushing, la 6 pacieni ( 3,7 %) au avut ca i efect secundar al
corticoterapiei creteri ale valorilor tensiunii arteriale, iar la 12 pacieni ( 17,3 %) nu se cunosc dac au avut
sau nu efecte secundare tratamentului corticoterapic urmat.
Analiznd cel mai frecvent efect n relaie cu categorie de vrst nu a relevant o asociere
statistic semnificativ (
2
= 12,238, df =9, p = 0,200), neexistnd diferene ntre frecvenele ateptate i cele
observate pentru cele patru grupe ale variabilei cel mai frecvent efect i variabila categorie de vrst.
Pe lotul studiat din cei 164 de subieci 114 nu au prezentat efecte astfel: 45 de copii cu vrsta sub 5
ani, 41 de copii cu vrsta cuprins ntre 5 i 10 ani, 22 de copii cu vrsta ntre 10 i 15 ani i 6 copii cu vrsta
peste 15 ani; din cei 32 de subieci ce au prezentat ca cel mai frecvent efect prezena sindromului Cushing 14
copii au avut vrsta ntre 5 i 10 ani, 10 copii au avut vrsta sub 5 ani i 8 copii au avut vrsta cuprins ntre
10 i 15 ani; numrul de copii ce au prezentat creteri ale valorilor tensionale au fost astfel distribuii 2 copi
cu vrsta sub 5 ani i 4 copii cu vrsta ntre 10 i 15 ani; din cei 12 subieci ale cror frecven a efectelor nu
se cunosc 4 copii au vrsta sub 5 ani, 4 copii au vrsta cuprins ntre 10 i 15 ani, 3 copii cu vrsta ntre 5 i
10 ani i un singur subiect cu vrsta peste 15 ani.
Proporia de varian fiind de 0,08649 iar pragul de semnificaie mai mare de 0,001 ( r = 0,093 p =
0,238), relaia ntre cele dou variabile este ntmpltoare.
Relaia ntre variabilele cel mai frecvent efect i sex s-a dovedit a fi nesemnificativ statistic (
r = 0,027 , p = 0,730 ) , neexistnd diferene ntre frecvenele ateptate i cele observate pentru cele patru
grupe ale variabile cel mai frecvent efect i variabila sex (
2
= 0,273, df =3, p = 0,965).
Dup cum se poate vedea din tabelul urmtor din cei 114 de pacieni care nu au avut nici un
eveniment 60 au fost de sex feminin i 54 de sex masculin; din cei 32 de copii ce au prezenat sindrom
Cushing ca efect secundar al corticoterapiei 18 au fost de sex feminin i 14 de sex masculin; 6 copii au
prezentat creteri ale tensiunii arteriale din care 3 au fost de sex masculin i 3 de sex feminin, din cele 12
cazuri la care nu se cunoate dac au avut sau nu efecte secundare 7 au fost de sex feminin i 5 de sex
masculin.
III. PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC
CRONIC LA COPIL
III.1. INTRODUCERE
Purpura trombocitopenic idiopatic cronic (PTI cronic) este n mod arbritar definit ca fiind o
persisten a trombocitopeniei mediate timp peste 6 luni de la diagnostic. Formele cronice apar de regul la
vrst mai mare, peste 10 ani.
Incidena este estimat la 1 / 250.000 copii / an, studiile efectuate au relatat apariia formei cronice la
aproximativ 20 % din copiii cu purpura trombocitopenic idiopatic acut. [13,15,17,18,21,26]
Purpura trombocitopenic idiopatic (PTI) cronic la copil este o boal rar, n curs de dezvoltare
ntr-o mic msur la copii cu PTI, dar gestionarea acesteia este plin de griji i de controverse. Numeroase
comentarii i numrul mare de abordri terapeutice atest incertitudinea cu privire la tratamentul cel mai
eficient i n condiii de siguran, i de a evidenia lipsa de cunostinte despre istoria sa natural.[7,10,12,15]
n tabelul de mai jos sunt artate prevalena i sexul pentru purpura trombocitopenic idiopatic
cronic att pentru copii ct i pentru aduli n SUA.
Aceste cifre ntr-o prevalen ajustat arat c, adulii diagnosticai cu PTI cronic (18 + ani) este de
23,6 (95% CI, 23.4 - 23.8) la 100 000 de persoane sau 52 700 (95% CI, 52 200-53 100), cazuri de aduli, n
SUA, pe baza estimrilor populaiei din recensmntul din 2005. Atunci cnd se ia n considerare populaia
total, 20,3 (95%CI, 20.1 - 20.4), cazuri cronice cu PTI au fost diagnosticate la 100 000 de persoane sau 60
200 (95% CI, 59 600-60 500) cazuri generale n SUA.
Alternativ, cu excepia pacienilor cu vrsta peste 64 de ani, aceste rate ajustate la 100 000 sunt 22.0
(95% CI, 21.3 - 22.8) i respectiv 17,8 ( 95%CI, 17.3 - 18.4).
ntr-un studiu retrospectiv efectuat n Suedia, n perioada anilor 1984 1994 se observ c incidena
cazurilor n PTI cronic este de 1caz / 100000 copii / an.
La bolnavii cu PTI cronic, au fost depistate complexe imune circulante, ns rolul lor patogenic este
controversat. Aceti anticorpi se fixeaz pe receptorii plachetari specifici, iar plachetele purttoare de
anticorpi ptrund n splin i sunt extrase din circulaie de fagocitele mononucleare (macrofage) prin
intermediul receptorului Fc (FcR). Acest mecanism patogenic este confirmat prin administrarea preparatelor
care conin anticorpi anti FcgR la anumii bolnavi cu PTI refractar. Acest tratament conduce la creterea
semnificativ a numrului de plachete.
Autoanticorpii, n egal msur, pot produce inhibiia megacariopoiezei (Chang si colab.), ns nu
afecteaz funciile plachetare [5].
Eliberarea de plachete tinere n circulaie poate produce inhibiia megacariopoiezei (Chang si colab.),
ns nu afecteaz funciile plachetare [5,6].
Eliberarea de plachete tinere n circulaie, mai active hemostatic, i funcia plachetar normal, sunt
factorii care determin absena unui sindrom hemoragic sever, n pofida unui numr extrem de redus de
trombocite (sub10 000/mL). Comparativ cu nivelurile extrem de crescute a trombopoietinei, observate n
deficitele de producie plachetar, n cazurile cu PTI, concentraia trombopoietinei n plasm este normal
sau uor crescut.
Antigenele plachetare specifice autoanticorpilor sunt reprezentate de o serie de glicoproteine
membranare, respectiv: GPIIb/IIIa, receptor pentru fibrinogen, receptor pentru colagen (a2b1), complexul
Ib/IX/V, GMP-140 (un singur caz). Trombocitele asociate cu autoanticorpii sunt detectate n 50% - 70%
dintre pacienii cu PTI [11,19,29], subliniind limitrile testelor disponibile pn n prezent i care s
sugereze c alte mecanisme sunt implicate. Autoanticorpii se pot lega i de glicosfingolipide sau
cardiolipin. Anticorpii antifosfolipidici au fost identificai n 69 de cazuri din 149 de bolnavi (adul i si copii)
cu PTI, ns nu par a juca nici un rol n patogenia bolii (Stasi R) [8,28].
Dac prezena autoanticorpilor este bine documentat, n schimb, factorii care determin rspunsul
imun anormal nu sunt elucidai. Prin corelaie cu mecanismul imun, care ar determina apariia tipului 1 de
diabet zaharat, s-a postulat ideea ca un virus cu antigene asemntoare antigenelor proprii plachetare ar putea
iniia fenomenul autoimun (Rand si colab.). [24] n anumite studii au fost evideniate anomalii funcionale i
fenotipice ale limfocitului T, care ar putea sta la baza dereglrii imunologice. Aceste clone T reactive
anormale au fost detectate att n plasm, ct i la nivel splenic la copii cu PTI cronic.
De asemenea, au fost semnalate niveluri serice crescute ale citokinelor proinflamatorii (IL-2, IL-1) i
interferon gama i niveluri serice sczute, concomitent, a interleukinei-4 (Semple J si colab.). [27]
Prin metode radioizotopice cu indium 111 sau crom 51, s-a demonstrat c timpul de supravieuire a
plachetelor n plasm este redus la 2-3 zile sau chiar ore. Bolnavii cu trombocitopenie moderat sau uoar
prezint un timp de supravieuire plachetar mai mare, comparativ cu trombocitopeniile severe, ns nu toate
studiile au remarcat o corelaie ntre numrul de plachete i timpul de supravieuire n plasm. Scurtarea
supravieuirii plachetare apare, n majoritatea cazurilor, prin sechestrare splenic, ns n situaii mai rare
sechestrarea se poate produce concomitent sau predominant n celulele reticuloendoteliale din ficat sau din
mduv. Acest fenomen explic eecul terapeutic al splenectomiei n PTI sever.
n formele severe, s-a demonstrat o cretere a nivelurilor serice ale factorului de cretere stimulator al
coloniilor de macrofage, ct i o formare n exces de rozete plachete-macrofage n vitro, n culturi. n afara
mecanismului de distrucie introsplenic a plachetelor, mediat de sistemul macrofagic, splina ar putea avea
un rol relativ important n producia de anticorpi antiplachetari.
La copil, splenectomia are indicaii foarte precise; acestea depind de lipsa de rspuns la tratamentul
adecvat (corticoterapie n pulsaii i. v., terapie imunomodulatoare ciclic cu Imunoglobuline i. v. sau
administrarea de Imunoglobuline anti-D) timp de 6 luni ct i vrsta de peste 5 ani.
Temporizarea splenectomiei la copilul mic sau la copiii asimptomatici sau cu manifestri hemoragice
minore chiar n prezena unui numr sczut de trombocite, se datoreaz riscului de sepsis post splenectomie
cu microorganisme incapsulate precum i a posibilitii remisiunii bolii chiar dup ani de zile de la
diagnostic.
Indicaia i momentul splenectomiei la copil cu PTI cronic sunt influenate de doi factori:
- observaiile clinice anterioare au descris posibilitatea remisiunii spontane, care poate s apar la
1/3 din copiii care nu au prezentat remisiune complet la 6 luni de la diagnostic ( Blanchette et
Carcao),
- riscul infeciilor severe post splenectomie n special sub vrsta de 5 ani.
III.2. OBIECTIVE STUDIULUI
Obiectivele studiului actual sunt:
Evaluarea eficacitatii tratamentului i a splenectomiei la pacientii cu PTI cronic si /sau
refractar, pe lotulurile studiate: lotul 1 ian. 1990 dec. 2000 i lotul II ian.2001 dec.2008
Definirea unor factori predictivi care pot fi corelai cu eficiena splenectomiei n PTI cronic i
al momentului optim pentru splenectomie.
Obiective secundare n PTI cronic:
Prelucrarea datelor anamnestice
Analiza impactului, incidenei i a numrului de trombocite n timpul hemoragiilor n PTI
cronic
Studiu particular < 2 ani vrst i / sau PTI neonatal
Studiu particular la fete > 10 ani vrst.
III.3. MATERI AL I METOD
Studiul actual este un studiu de tip analitic, descriptiv i retrospectiv, care se deruleaz pe
parcursul a 18 ani, din ianuarie 1990 pn n decembrie 2008, n regiunea Moldova, Romania.
Unitatea, ca surs a informaiei studiului, este reprezentat de copilul cu purpura trombocitopenic
idiopatic cronic i copii splenectomizai.
Populaia / loturile studiate cuprinde un numr de 50 copii internai, diagnosticai cu PTI, tratai i
care se afl n evidena Departamentului de Hemato-Oncopediatrie, din cadrul Spitalului Clinic Universitar
de Pediatrie Sf. Maria Iai.
Selectia pacientilor:
Subiecii studiului de fa se clasific n dou loturi:
1. perioada ianuarie 1990 decembrie 2000 = 19 subieci
2. perioada ianuarie 2001 decembrie 2008 = 31 subieci
Metode
Datele anamnestice referitoare la istoricul bolii i antecedente heredocolaterale
Parametrii clinico-biologici principali
1. Numrul de plachete ( parametru biologic principal)
2. Gravitatea simptomatologiei hemoragice ( + uoar, ++ medie, +++ grav)
3. Tipul sangerarii : sngerri cutanate ( peteii, echimoze), sngerri mucoase, sngerri viscerale (
retiniene, intracraniene, gastrointestinale, meno-metroragii)
4. Parametrii biologici complementari:
timpul de sngerare
leucocite, eozinofile ( mm
3
)
aspectul medulogramei
variaiile hemoglobinei
control biologic obligatoriu pentru: anticorpi antinucleari, celule lupice
control biologic obligatoriu anual pentru teste virale, Ac anti VHC, Ag HBs, Ac anti
HIV
investigaii complementare obligatorii naintea deciziei momentului splenectomiei:
ecchografie splenic (msurarea diametrelor), scintigrafie splenic cu analiza
rapoartelor de sechestraie patologic a trombocitelor, n special a raportulu splin /
ficat ( normal 1), splin / cord ( normal 1).
Efecte secundare terapeutice: raport cost / beneficiu.
Indicaia splenectomiei att la pacienii cu PTI cronic din lotul I ct i la cei din lotul II a fost decis
n cazul de:
- corticodependen sau absena rspunsului clinic i trombocitar la corticosteroizi i / sau alte
tratamente asociate
- vrsta pacientului peste 5 ani.
La pacienii splenectomizai au fost analizai urmtorii parametri:
vrsta i numrul trombocitelor n momentul diagnosticului PTI
tratamentul nainte de splenectomie
vrsta i numrul de trombocite n momentul splenectomiei
intervalul dintre diagnostic i intervenia chirurgical
prezena splinelor accesorii intraoperator i scintigrafia splenic
evoluia trombocitelor postoperator
complicaii postoperatorii
ntr-o prim concepie, statistica echivala cu descrierea statului, expunerea situaiei geografice,
economice i politice. Acest gen de statistic a fost cultivat mai nti de italieni. nc din sec. XIII - XIV n
Republica Veneia se elaborau diferite rapoarte care conineau informaii privitoare la partenerii si
comerciali i au fost utilizate n politica comercial oficial.
Curentul "descrierea statului" a atins apogeul n sec. XVII- XVII cnd, n Germania, s-a constituit o
adevrat coal cunoscut sub denumirea de coala descriptiv german.
Descrierea statului a devenit disciplin de predare acadamic, ncadrat ntr-un sistem construit dup
norme teoretice i practice, care s-au elaborat i dezvoltat n univeritile germane. Noua disciplin
(Staatskunde), a primit numele de statistic (Statistik).
Pe vremea constituirii statisticii ca disciplin descriptiv a statului, se ntea n Anglia, n
afara universitilor, o statistic cunoscut sub numele de aritmetica politic, a crui scop era: analiza datelor
de observaie prin procedee matematice, desprinderea regularitilor n fenomenul social i chiar formularea
de previziuni.
Statistica descriptiv se ocup de prezentarea, clasificarea i sintetizarea datelor de observaie.
Aceasta concentreaz informaia existent n datele respective cu ajutorul anumitor indicatori statistici care,
n fond, sunt nite numere ce exprim caracteristici sau tendine ale fenomenului studiat.
Statistica analitic folosete metode matematice (teoria probabilitilor) pentru extragerea i prelucrea
informaiei statistice; n multe cazuri aceste metode pun n eviden legiti statistice.
n cercetrile moderne se pornete de la ipoteze statistice asupra fenomenului sau procesului observat,
consecinele lor logic deduse se compar apoi cu datele disponibile i dac sunt n concordan, ipotezele
sunt justificate, cel puin pn la noi observaii mai riguroase.
n studiul actual au fost utilizate metode de analiz descrptiv ( analiza frecvenelor, identificarea
tendinei centrale, dispersiei i distribuiei scorurilor, proporia de varian, coeficientul de corelaie) i
analiz inferenial ( prag de semnificaie, indici de coresponden).
Testele utilizate pentru corelaii i influene sunt: Analiza corelaional (corelaii Pearson i
Spearman), Testul
2
de asociere sau independen pentru analiza datelor categoriale, testul Mann-Whitney
pentru compararea de eantioane independente, ca test neparametric, datorit faptului c eantioanele sunt in
general mici. Deasemenea, majoritatea testelor aplicate au fost insoite i de reprezentarea grafic a analizelor
statistice efectuate.
Analizele au fost efectuate pentru ambele loturi sau pentru eantioane selectate funcie de obiectivul
urmrit.
III.4. CARACTERIZAREA LOTURILOR
I I I .4.6. DI STRI BUI E FUNCI E DE STATUSUL CLI NI C I NII AL NTRE CATEGORI A DE
VRST, SNGERRI I SPLENOMEGALI E
III.4.6.a. - categoria de vrst i sngerari cutanate, mucoase, visceral
Pe lotul de pacieni din perioada 1990-2000, folosindu-se testul chi-ptrat pentru date cu caracter
nominal observm c, din totalul de 19 pacieni internai cu PTI cronic 5 nu au prezentat sngerri cutanate (
2 cazuri sub 5 ani, 3 cazuri ntre 5 i 10 ani ), cu peteii la nivelul membrelor superioare a fost doar un
pacient cu vrsta intre 10 i 15 ani, 13 cazuri cu prezena de peteii i echimoze generalizate ( un caz sub 5
ani, 9 cazuri ntre 5 i 10 ani, 3 cazuri ntre 10 i 15 ani ).
Pe acelai lot de pacieni la variabilele categorie de vrst i sngerri mucoase, tabloul clinic se
prezint astfel: din 19 copii internai 10 nu au prezentat sngerri ale mucoaselor ( 2 copii sub 5 ani , 7 copii
ntre 5 i 10 ani, un copil ntre 10 i 15 ani), 3 copii au prezentat epistaxis la internare ( 2 copii ntre 5 i 10
ani, un copil ntre 10 i 15 ani), 5 cazuri au prezentat gingivoragii ( un copil sub 5 ani, 2 copii ntre 5 i 10
ani, 2 copii ntre 10 i 15 ani), un caz cu alte hemoragii orofaringiene ( un copil cu vrsta ntre 5 i 10 ani).
Pentru variabilele categorie de vrst i sngerri viscerale pe lotul de pacieni 1990 2000 niciun
caz nu a prezentat la internare sau pe parcursul spitalizrii sngerri viscerale.
Pe lotul de pacieni din perioada 2001-2008, folosindu-se acelai test chi-ptrat pentru date cu
caracter nominal, observm c din totalul de 31 de pacieni internai cu PTI cronic 6 nu au prezentat sngerri
cutanate ( un caz sub 5 ani, un caz ntre 5 i 10 ani, 2 cazuri ntre 10 i 15 ani , i 2 cazuri peste 15 ani),
echimoze membre inferioare 2 cazuri ( 2 cazuri ntre 5 i 10 ani), 18 cazuri cu prezena de peteii i
echimoze generalizate ( 5 cazuri sub 5 ani, 6 cazuri ntre 5 i 10 ani, 6 cazuri ntre 10 i 15 ani, un caz cu
vrsta mai mare de 15 ani), i 5 cazuri cu peteii i echimoze la membrele inferioare ( un caz sub 5 ani, un
caz ntre 5 i 10 ani, 3 cazuri ntre 10 i 15 ani).
Pe acelai lot de pacieni, la variabilele categorie de vrst i sngerri mucoase, tabloul clinic
se prezint astfel: din 31 de copii internai 18 nu au prezentat sngerri ale mucoaselor ( 3 copii sub 5 ani, 4
copii ntre 5 i 10 ani, 9 copii ntre 10 i 15 ani, 2 copii cu vrsta mai mare de 15 ani), 5 copii au prezentat
epistaxis la internare ( un copil sub 5 ani, 3 copii ntre 5 i 10 ani i un copil cu vrsta ntre 10 i 15 ani ), un
caz a prezentat gingivoragii acesta fiind un copil cu vrsta ntre 5 i 10 ani, 4 cazuri cu alte hemoragii
orofaringiene ( 2 copii sub 5 ani i 2 copii ntre 5 i 10 ani), trei copii cu hematurie (un copil cu vrsta sub 5
ani, un copil cu vrsta ntre 10 i 15 ani i un copil cu vrsta peste 15 ani).
Din punct de vedere al variabilelor categorie de vrst i sngerri viscerale a pacienilor cu
PTI cronic internai n perioada 2001 2008, statistic se observ c din cei 31 de pacieni, un numr de 30
de copii nu au prezentat sngerri viscerale i doar unul a prezentat metroragii, pacient cu vrsta 10 i 15 ani.
III.4.6.b. categoria de vrst i splenomegalie
Statusul clinic iniial scoate n eviden faptul c, din cei 19 pacieni diagnosticai cu PTI cronic n
perioada 1990 - 2000 ntr-un singur caz s-a constat la prima internare existena hipersplenismului, la un copil
cu vrsta ntre 5 i 10 ani. La ceilali pacieni, indiferent de vrst, s-a constatat c dimensiunile clinice ale
splinei au fost n limite normale.
n lotul de pacieni din perioada 2001 2008, diagnosticai cu PTI cronic, se observ c 5 cazuri din
totalul de 31 de pacieni prezint hipersplenism la prima internare, cazurile sunt: un copil cu vrsta sub 5 ani,
un copil cu vrsta ntre 5 i 10 ani, un copil cu vrsta ntre 10 i 15 ani i 2 adolesceni cu vrsta peste 15 ani.
Restul lotului a prezentat dimensiuni clinice normale ale splinei la prima internare.
I I I .4.7. DI STRI BUI E FUNCI E DE STATUSUL PARACLI NI C I NI I AL
Analiza statistic descriptiv pentru variabila trombocite la internare la diagnostic , pentru ntreg
lotul 1990 2000 , a relevat o valoare medie de 22105 /mm
3
, cu mediana de 16000 / mm
3
, valoarea cea mai
frecvent a trombocitelor a fost de 1000 / mm
3
, valoarea minim a fost de 1000 / mm
3
iar cea maxim a fost
de 72000 / mm
3
. Distribuia scorurilor a fost unimodal, prezint asimetrie de stnga, curba nclinat spre
dreapta, spre valorile mai mari ale variabilei trombocite la internare iar dispersia acestora a fost n jurul
mediei.
innd cont de vrsta pacienilor se contat c la un numr de 7 pacieni valoarea trombocitelor la
internare a fost mai mare de 20000 / mm
3
, respectiv un copil sub 5 ani, 4 copii ntre 5 i 10 ani, 2 copii ntre
10 i 15 ani. Cu trombocite la internare n intervalul valoric de 10000 20000 / mm
3
se observ c 5 copii au
vrsta ntre 5 i 10 ani. Subieci ai cror valoare a trombocitelor au fost sub 10000 / mm
3
au fost categorisii
astfel: 2 copii sub vrsta de 5 ani, 3 copii cu vrste cuprinse ntre 5 i 10 ani i 2 copii cu vrste ntre 10 i 15
ani.
Analiza statistic descriptiv pentru variabila trombocite la internare la diagnostic , pentru ntreg
lotul 2001 2008 , a relevat o valoare medie de 20645 /mm
3
, cu mediana de 9000 / mm
3
, valoarea cea mai
frecvent a trombocitelor a fost de 1000 / mm
3
, valoarea minim a fost de 0 / mm
3
iar cea maxim a fost de
88000 / mm
3
. Distribuia scorurilor este unimodal, asimetrie de stnga,curba nclinat spre dreapta spre
valorile mai mari ale vrstei iar dispersia acestora a fost n jurul mediei.
Pe lotul cuprins ntre anii 2001 2008 , n funcie de vrsta pacienilor se contat c la un numr de 9
pacieni valoarea trombocitelor la internare a fost mai mare de 20000 / mm
3
, respectiv 3 copii sub 5 ani, 3
copii ntre 5 i 10 ani, 2 copii ntre 10 i 15 ani i un caz mai mare de 15 ani. Cu trombocite la internare n
intervalul valoric de 10000 20000 / mm
3
se observ c un copil are vrsta sub 5 ani, 2 copii au ntre 5 i
10 ani, 3 copii sunt ntre 10 i 15 ani.
Subieci ai cror valoare a trombocitelor au fost sub 10000 / mm
3
au fost categorisii astfel: 3 copii
sub vrsta de 5 ani, 5 copii cu vrste cuprinse ntre 5 i 10 ani, 6 copii cu vrste ntre 10 i 15 ani i 2 copii cu
vrsta peste 15 ani.
n ce privete categoriile vrst i hemoglobina la internare observm c un numr de 5 de
cazuri diagnosticate au prezentat o valoare a hemoglobinei ntre 7,1 - 10 g/dl difereniat pe vrsta n ani
astfel: 2 copii sub 5 ani, 2 copii ntre 5 i 10 ani, un copil ntre 10 i 15 ani.
Un numr de 9 cazuri au prezentat la prima internare o valoare a hemoglobinei mai mare de 10 g/dl
reprezentat astfel: 7 cazuri ntre 5 i 10 ani, 2 cazuri ntre 10 i 15 ani.
Pentru valori de 5,1 -7 g/dl ale hemoglobinei la internare au fost nregistrate 4 cazuri din care 3 copii
cu vrsta ntre 5 i 10 ani i un copil cu vrsta ntre 10 i 15 ani.
Cu valoarea hemoglobinei mai mic de 5 g/ dl la prima internare s-a gsit un singur caz la un copil cu
vrsta sub 5 ani.
Pentru lotul de pacieni din perioada 2001 2008 distribuia valorilor hemoglobinei la internare n
funcie de vrsta pacienilor se prezint astfel: n 10 cazuri valoarea hemoglobinei la internare este mai mare
de 10 g /dl respectiv 3 copii cu vrsta sub 5 ani, 4 copii cu vrsta ntre 5 i 10 ani, 7 copii cu vrsta ntre 10
i 15 ani i 2 copii cu vrsta mai mare de 15 ani.
Un numr de 15 de cazuri diagnosticate au prezentat o valoare a hemoglobinei la internare cuprins
ntre 7,1 10 g/dl respectiv 2 copii cu vrsta sub 5 ani, 4 copii cu vrsta ntre 5 i 10 ani, 7 copii cu vrsta
ntre 10 i 15 ani i 2 copii cu vrsta peste 15 ani.
Doar 5 cazuri diagnosticate au avut o valoare a hemoglobinei la internare ntre 5,1 i 7 g/dl, 2 copii
cu vrsta sub 5 ani, 2 copii cu vrsta ntre 5 i 10 ani i un copil cu vrsta ntre 10 i 15 ani.
Menionm faptul c din analiza statistic a datelor se observ c n acest lot de pacieni un singur
caz cu vrsta ntre 10 i 15 ani a avut valoarea hemoglobinei la internare mai mic de 5 g/dl.
I I I .4.8. DI STRI BUI A FUNCI E DE CATEGORI A VRST I CATEGORI A PUNCIE
MEDULAR
n funcie de vrsta pacienilor i de rezulatele punciei medulare distribuia se prezint astfel: n 2
cazuri s-a nregistrat o megacariopoez sczut slab plachetogen, defalcat pe un copil cu vrst sub 5 ani i
un copil cu vrst ntre 5 i 10 ani.
Un singur caz n care rezultatul punciei medulare a artat prezena plasmocitozei, mduv slab
plachetogen atribuit unui copil cu vrsta ntre 5 i 10 ani.
Un numr de 3 cazuri, respectiv copii cu vrsta cuprins ntre 5 i 10 ani, prezint ca rezultat al
punciei medulare plasmocitoz, megacariopoez sczuta, slab plachetogen.
Se mai nregistreaz un caz n care rezultatul punciei medulare scoate n eviden megacariopoez
sczut si eozinofilie, la un copil cu vrsta ntre 5 i 10 ani; i un caz n care rezultatul punciei medulare
arat plasmocitoz, mduv slab plachetogen atribuit unui copil cu vrsta ntre 5 i 10 ani.
n 12 de cazuri rezultatul punciei medulare nu se cunoate din motive independente de cercettor.
n funcie de sexul pacienilor i de rezulatele punciei medulare distribuia se prezint astfel: n 2
cazuri s-a nregistrat o megacariopoez sczut slab plachetogen defalcat pe 2 copii de sex feminin.
Un singur pacient a prezentat ca rezultat al punciei medulare megacariopoez sczut, eozinofiliede
sex masculine.
Tot un singur caz, n care rezultatul punciei medulare a artat prezena plasmocitozei, mduv slab
plachetogen, este al unui copil de sex feminin.
Un numr de 3 cazuri, toi copii de sex femini, prezint ca rezultat al punciei medulare
plasmocitoz, megacariopoez sczuta, slab plachetogen.
n 12 de cazuri rezultatul punciei medulare nu se cunoate din motive independente de cercettor, din
care 7 copii de sex masculin i 5 de sex feminin.
Pe lotul de pacieni internai n perioada 2001 2008 avem urmtoarea distribuie pentru variabilele
vrst i puncie medular: un numr de 3 cazuri a avut drept rezultat al punciei medulare
megacariopoez sczut, slab plachetogen, un copil cu vrsta sub 5 ani, i 2 copii cu vrsta cuprins ntre 5
i 10 ani.
ntr- un numr de 14 cazuri rezultatul punciei medulare a fost megacariopoez sczut, avorturi
intramedulare, slab plachetogen respective 3 copii cu vrsta sub 5 ani, 4 copii cu vrsta cuprins ntre 5 i 10
ani, 5 copii cu vrsta cuprins ntre 10 i 15 ani i doi copii cu vrsta peste 15 ani.
ntr-un singur caz s-a observat plasmocitoz, megacariopoez sczut, slab plachetogen, iar acesta
avea vrsta cuprins ntre 5 i 10 ani.
Dou cazuri n care rezultatul punciei medulare a artat prezena megacariopoezei sczute i
eozinofilie, le-au prezentat 2 copii cu vrsta ntre 10 i 15 ani.
Cu rezultat al punciei medulare plasmocitoz, megacariopoez sczut, slab plachetogen a fost
nregistrat un caz la un copil cu vrsta ntre 5 i 10 ani.
n 11 cazuri rezultatul punciei medulare nu se cunoate din motive independente de cercettor.
Pe lotul de pacieni internai n perioada 2001 2008 avem urmtoarea distribuie pentru variabilele
vrst i puncie medular: un numr de 3 cazuri au avut drept rezultat al punciei medulare
megacariopoez sczut, slab plachetogen, toi copii de sex masculin.
ntr- un numr de 14 cazuri rezultatul punciei medulare a fost megacariopoez sczut, avorturi
intramedulare, slab plachetogen, respectiv 9 de sex masculin i 5 de sex feminin.
Un singur caz n care s-a observat plasmocitoz, megacariopoez sczut, slab plachetogen la un
copil de sex masculin.
Dou cazuri n care rezultatul punciei medulare a artat prezena megacariopoezei sczute i
eozinofilie, le-au prezentat un copil de sex masculin i un copil de sex feminin.
n 11 cazuri rezultatul punciei medulare nu se cunoate din motive independente de cercettor din
care 6 copii de sex masculin i 5 copii de sex feminin.
III .4.9. DI STRI BUI A FUNCI E DE CATEGORI A VRST , CATEGORI A SEX I
CATEGORI A DEBUT TRATAMENT
Din punct de vedere al medicaiei primit la debutul tratamentului au fost analizate cele trei tipuri de
tratament administrat respectiv tratament cortizonic, tratament cu imunoglobuline i tratament cu factor anti-
Rh (antiD) n funcie de vrsta pacienilor i sexul acestora.
Pe lotul de pacieni din perioada 1990 2000, unui numr de 9 cazuri i-au fost administrate la
debutul tratamentului prednison, respectiv au primit tratamentul 2 copii cu vrsta sub 5 ani, 6 copii cu vrsta
ntre 5 i 10 ani i un copil cu vrsta ntre 10 i 15 ani.
Unui numr de 10 cazuri li s-au fost administrat la debutul tratamentului solumedrol din care un copil
sub 5 ani, 6 copii ntre 5 i 10 ani i 3 copii cu vrsta ntre 10 i 15 ani.
Din punct de vedere al variabilei sex se observ c 3 biei i 6 fete au primit prednison la debutul
tratamentului cortizonic; iar solumedrol au primit cinci biei i trei fete.
n ce privete debutul tratamentului cu imunoglobulin i vrsta pacienilor nou diagnosticai cu PTI
cronic se observ c din 19 cazuri nregistrate n perioada 1990 2000 doar 2 pacieni au primit
imunoglobulin la debutul tratamentului, un copil cu vrsta sub 5 ani i un copil cu vrsta ntre 5 i 10 ani.
Pe variabila sex al pacienilor internai cu PTI cronic i al cror tratament a debutat cu
administrare de imunoglobuline observm c doar un numr de 2 pacieni au beneficiat de aceast medicai,
amndoi fiind de sex feminin.
Observm c nici un pacient internat n perioada 1990 2000 cu PTI cronic nu a primit ca medicaie
primar factor antiD, indiferent de vrst i implicit indiferent de sex.
Pe lotul de pacieni din perioada 2001 2008 internai cu diagnosticul de PTI cronic, distribuia
tratamentului cortizonic ca prim linie de tratament funcie de vrsta pacienilor se prezint astfel: 16 pacieni
au primit solumedrol respectiv 3 copii sub 5 ani, 6 copii ntre 5 i 10 ani, 5 copii ntre 10 i 15 ani i doi tineri
peste 15 ani. Un numr de 7 pacieni au primit ca prim linie de tratament prednison, 2 copii sub 5 ani, 2
copii ntre 5 i 10 ani i 3 copii ntre 10 i 15 ani.
Din acelai lot un numr de 7 pacieni au primit dexametazon, din care un copil sub 5 ani, 2 copii
ntre 5 i 10 ani, 3 copii ntre 10 i 15 ani i un tnr cu vrsta mai mare de 15 ani.
Unui singur pacient nu s-a administrat tratament cortizonic, pacient cu vrsta sub 5 ani.
Din punct de vedere al variabilei sex se observ c 3 biei i 4 fete au primit prednison la debutul
tratamentului cortizonic; solumedrol au primit un numr de 11 biei i 5 fete; dexametazon au primit 5
biei i 2 fete; iar pacientul care nu a primit tratament cortizonic la nceputul tratamentului a fost de sex
masculin.
n ceea ce privete debutul tratamentului cu imunoglobulin i vrsta pacienilor diagnosticai cu PTI
cronic, se observ c din 31 cazuri nregistrate n perioada 2001 2008 doar 11 pacieni au primit
imunoglobulin la debutul tratamentului, 2 dintre acetia cu vrsta sub 5 ani, 5 copii au vrsta ntre 5 i 10
ani, 3 copii au vrsta ntre 10 i 15 ani i un tnr cu vrsta peste 15 ani.
Pe variabila sex al pacienilor internai cu PTI cronic i al cror tratament a debutat cu
administrare de imunoglobuline observm c doar un numr de 11 pacieni au beneficiat de aceast
medicaie, 7 dintre ei fiind biei i 4 fete. Observm c n perioada 2001 2008 cu PTI cronic au primit ca
medicaie primar factor antiD, un numr de 4 pacieni distribuii astfel cte un copil pentru fiecare categorie
de vrst. Se poate vedea c cei patru copii care au primit factor anti-Rh au fost toi de sex masculin.
III.5 REZULTATELE STUDIULUI
CORELAI I CLI NI CO BI OLOGI CE I EVOLUTI VE
III.5.2. ANALIZA FUNCI E DE TABLOUL CLI NI C
III.5.2.a. prezena sngerrilor
Analiza statistic scoate n eviden faptul c n funcie de sexul pacienilor nu exist diferene
semnificative statistic ntre biei i fete n ce privete frecvena i intensitatea sngerrilor cutanate. Acest
aspect se observ din rezultatele statistice unde pragul statistic p> 0,05, iar media rangurilor este de 26,36
pentru sexul masculin i 24,41 pentru sexul feminin.
Din punct de vedere al prezenei sngerrilor mucoasei observm faptul c ntre pacienii de sex
masculin i cei de sex feminin nu exist diferene semnificative. Acest aspect se observ n tabelul statistic de
mai jos unde valoarea lui p este mai mare de 0,05 ( p= 0,411 ).
n ceea ce privete sngerrile viscerale s-a nregistrat un singur episod din cadrul acestora reprezentat de
metroragie n cazul unei paciente din cadrul acestui lot diagnosticat cu PTI cronic n perioada 1990 2008.
Nici un caz de hemoragie intra-cranian nu s-a decelat n evoluia PTI cronic i nici unul din cele dou loturi.
La cazurile la care s a efectuat ca i examen fund de ochi nu s au evideniat prezena de
hemoragii retiniene care s se soldeze ulterior cu hematom intra-cranian ( lot I din 19 cazuri doar n 2 cazuri
s au efectuat examenul FO i care s a dovedit a fi normal; lot II din 31 cazuri 17 cazuri nu au efectuat
acest examen iar n 14 cazuri 11 cazuri de sex masculin i 3 cazuri de sex feminin examenul a fost normal.
III.5.2.b. prezenasplenomegaliei
Din punct de vedere al prezenei splenomegaliei la pacienii diagnosticai cu PTI cronic n perioada
ianuarie 1990 decembrie 2008 observm c nu exist diferene semnificative ntre biei i fete, valoarea lui
p fiind egal cu 0,882 ( p > 0,05). Acest aspect se observ cu uurin n tabelele care urmeaz. n privina
prezenei splenomegaliei la pacienii diagnosticai cu PTI cronic n perioada 1990 2008, observm c 44
de pacieni nu au prezentat hipersplenism i doar 6 cazuri au prezentat modificri ale acesteia.
III.5.3. ANALI ZA FUNCI E DE TABLOUL BI OLOGI C
III.5.3.a. timp de sngerare
Analiza statistic pe lotul de pacieni din perioada 1990 2000 relev faptul c din totalul de 19
cazuri, ntr - un numr de 15 cazuri nu se cunosc valorile timpilor de sngerare 6 cazuri de sex masculin i 9
cazuri sex feminin, un caz n care valoarea timpului a prezentat valori normale caz de sex masculin, n 2
cazuri valoarea timpului s a ncadrat n intervalul de 4 6 minute 2 cazuri de sex feminin, iar un caz n
care valoarea timpului de sngerare a depit ase minute un caz de sex masculin.
Se observ c nu exist diferene semnificative ntre pacienii de sex masculin i cei de sex feminin
din punct de vedere al timpilor de sngerare, pragul de semnificaie statistic este egal cu 0,237 (p >0,05).
Pe lotul de pacieni cuprins n perioada 2001 2008 se observ c din totalul de 31 cazuri ntr un
numr de 19 nu se cunoate valoarea timpului de sngerare 13 cazuri de sex masculin i 6 de sex feminin, n
8 cazuri aceast valoare a prezentat indici normali 5 cazuri de sex masculin i 3 de sex feminin, 3 cazuri
valoarea timpului de sngerare a fost ntre 4 6 minute 2 cazuri de sex feminin i un caz de sex masculine i
un caz n care timpul de sngerare a fost mai mare de ase minute caz de sex masculin.
n funcie de sexul pacienilor se constat c ntre fete i biei nu au existat diferene semnificative
valoarea pragului de semnificaie statistic p este mai mare de 0,05 , respective p egal cu 0,580.
Pe variabila categorie de vrst i variabila timp de sngerare pe lotul cuprins ntre 1990
2000 , tabloul paraclinic se prezint astfel: la 15 pacieni nu se cunoate timpul de sngerare din care 3
cazuri sub 5 ani, 9 cazuri cu vrsta ntre 5 i 10 ani, 3 cazuri cu vrsta ntre 10 i 15 ani; un caz a prezentat
valori ale timpului de sngerare normal cu vrsta ntre 5 i 10 ani; un caz a avut valoarea timpului de
sngerare peste 6 minute cu vrsta ntre 5 i 10 ani; 2 cazuri au nregistrat valoarea timpului de sngerare n
intervalul 4 6 minute un caz ntre 5 i 10 ani i un caz ntre 10 i 15 ani. Nu au existat diferene
semnificative ntre categoriile de vrst analizate statistic din punct de vedere al timpilor de sngerare, aspect
scos n eviden de valoarea pragului de semnificaie p care este egal cu 0,541.
ntre variabilele categorie de vrst i timp de sngerare pe lotul cuprins ntre 2001 2008 ,
tabloul paraclinic se prezint astfel: la 19 pacieni nu se cunoate timpul de sngerare din care 4 de cazuri
sub 5 ani, 5 cazuri cu vrsta ntre 5 i 10 ani, 10 cazuri cu vrsta ntre 10 i 15 ani; 8 cazuri au prezentat
valori ale timpului de sngerare normal astfel un caz cu vrsta sub 5 ani, 2 cazuri cu vrsta ntre 5 i 10 ani,
un caz cu vrsta ntre 10 i 15 ani; 3 cazuri au nregistrat valoarea timpului de sngerare n intervalul 4 6
minute un caz sub 5 ani, un caz ntre 5 i 10 ani, un caz peste 15 ani i un caz a avut valoarea timpului de
sngerare peste 6 minute un caz sub vrsta de 5 ani.
Nu au existat diferene semnificative ntre categoriile de vrst analizate statistic din punct de vedere
al timpului de sngerare aspect scos n eviden valoarea pragului de semnificaie p care este egal cu 0,782.
Pe ntreg lotul de pacieni internai n perioada 1990 2008 nu exist diferene semnificative statistic
ntre pacienii de sex masculin i cei de sex feminin, n ce privesc variabilele timp de sngerare i
categorie de trombocite la internare. n cazul variabilei timp de sngerare pragul de semnificaie p este
egal cu 0,953, iar n cazul variabilei categorie de trombocite la internare aceste prag este egal cu 0.337, n
ambele situaii pragul de semnificaie p depete valoarea 0,05.
III.5.3.b. celule albe
n cadrul lotului 1990 2000 analiza descriptiv a variabilei celule albe la internare ne arat
faptul c distribuia acestora este unimodal, nclinat spre dreapta, respectiv spre valorile mai mari, dispersia
fiind n jurul medianei. Cele descrise mai sus se observ cu uurin n tabelul urmtor unde media este de
7589 / mm
3
, mediana are o valoare de 6400 / mm
3
, valoarea cea mai frecvent a fost de 4900 / mm
3
,
valoarea minim a fost de 2900 / mm
3
, iar cea maxim de 15400 / mm
3
. Analiza statistic descriptiv pentru
variabila celule albe la internare pentru ntreg lotul 2001 2008, a relevat o valoare medie de 8574
/mm
3
, cu mediana de 6900 / mm
3
, valoarea cea mai frecvent a celulelor albe a fost de 5200 / mm
3
, valoarea
minim a fost de 2600 / mm
3
iar cea maxim a fost de 17200 / mm
3
. Distribuia scorurilor a fost unimodal,
nclinat asimetric spre dreapta, spre valorile mai mari ale variabilei celule albe la internare iar dispersia
acestora a fost mic n jurul medianei.
Studiul ntregului lot de pacieni internai n perioada 1990 2008 ne arat c nu exist diferene
semnificative statistic ntre pacienii de sex masculin i cei de sex feminin, n ce privesc variabilele celule
albe la internare i categorie de trombocite la internare. n cazul variabilei celule albe la internare
pragul de semnificaie p este egal cu 0,494, iar n cazul variabilei categorie de trombocite la internare
aceste prag este egal cu 0,337, n ambele situaii pragul de semnificaie p depete valoarea 0,05.
III.5.3.c. eozinofile
Funcie de parametrul eozinofile i de variabila sex a pacienilor diagnosticai cu PTI cronic n
perioada 1990 2000, se observ c nu exist diferene semnificative ntre pacienii de sex masculin i cei de
sex feminin, pragul de semnificaie statistic este egal cu 0,204.
Din punct de vedere al distribuiei acestui parametru n funcie de sex se constat c 5 pacieni de gen
masculin au eozinofilele mai mari de 2% i doar 2 pacieni de sex feminin; 2 pacieni de sex feminin
prezint valoarea eozinofilelor n intervalul 1 2 %, un biat i 3 fete au prezentat valoarea de 0 %, iar la 2
cazuri masculine i 4 cazuri feminine nu se cunosc valorile eozinofilelor.
Prezena eozinofilelor n funcie de variabile categoria de vrst se prezint astfel: n 6 cazuri nu
se cunoate valoarea eozinofilelor din acestea 2 cazuri sunt copii mai mici de 5 ani, 3 cazuri copii cu vrsta
ntre 5 i 10 ani i un copil cu vrsta ntre 10 i 15 ani; n 4 cazuri valoarea eozinofilelor este 0 respectiv 4
copii ntre 5 i 10 ani; 2 copii au prezentat valori ale eozinofilelor ntre 1 2 % din care un caz cu vrsta mai
mic de 5 ani i un caz cu vrsta ntre 5 i 10 ani; un numr de 7 pacieni au prezentat valori ale eozinofilelor
mai mari de 2% , din acetia 4 au avut ntre 5 i 10 ani i 3 pacieni au avut ntre 10 i 15 ani.
Se observ c nu existe diferene semnificative statistic ntre pacieni, pe categoriile de vrst avute
n vedere n desfurarea analizei i valorile eozinofilelor rezultate n urma analizelor de laborator efectuate
la internare.
Tot n funcie de parametrul eozinofile i de variabila sex a pacienilor diagnosticai cu PTI
cronic n perioada 2001 2008, se observ c nu exist diferene semnificative ntre pacienii de sex
masculin i cei de sex feminin, pragul de semnificaie statistic este egal cu 0,520.
Din punct de vedere al distribuiei acestui parametru n funcie de sex se constat c 5 pacieni de
gen masculin au eozinofilele mai mari de 2% i doar 2 pacieni de sex feminin; 6 pacieni de sex masculin
prezint valoarea eozinofilelor n intervalul 1 2 % , aceeai valoare fiind prezent la 2 pacieni de sex
feminin, un numr de 5 biei i 2 fete au prezentat valoarea de 0 %, iar la 4 cazuri masculine i 5 cazuri
feminine nu se cunosc valorile eozinofilelor.
Continund studiul, prezena eozinofilelor n funcie de categoria de vrst se prezint astfel: n 9
cazuri nu se cunosc valorile eozinofilelor din acestea 4 cazuri copii cu vrsta ntre 5 i 10 ani, 4 cazuri copii
au vrsta ntre 10 i 15 ani i un caz cu vrsta peste 15 ani; n 7 cazuri valoarea eozinofilelor est e 0 respectiv
2 copii cu vrsta sub 5 ani, 2 copii ntre 5 i 10 ani, 2 copii cu vrsta ntre 10 i 15 ani i un copil cu vrsta
peste 15 ani; 8 copii au prezentat valori ale eozinofilelor ntre 1 2 % din care 4 cazuri cu vrsta mai mic de
5 ani, 2 cazuri cu vrsta ntre 5 i 10 ani, 2 cazuri ntre 10 i 15 ani; un numr de 7 pacieni au prezentat
valori ale eozinofilelor mai mari de 2% , din acetia un copil a avut vrsta sub 5 ani, 2 copii cu vrsta ntre 5
i 10 ani, 3 copii au avut vrsta ntre 10 i 15 ani i un copil cu vrsta de peste 15 ani.
Se observ c nu existe diferene semnificative statistic ntre pacieni, pe categoriile de vrst avute
n vedere n desfurarea analizei i valorile eozinofilelor rezultate n urma analizelor efectuate la internare
(p=0,598)
Evaluarea statistic a ntregului lot de pacieni internai n perioada 1990 2008 ne arat c nu exist
diferene semnificative statistic ntre pacienii de sex masculin i cei de sex feminin, n ce privesc variabilele
eozinofile la internare i categorie de trombocite la internare. n cazul variabilei eozinofile la
internare pragul de semnificaie p este egal cu 0,089, iar n cazul variabilei categorie de trombocite la
internare aceste prag este egal cu 0.337, n ambele situaii pragul de semnificaie p depete valoarea 0,05.
III.5.3.d. risc hemoragic
Tot aa vom proceda i la pacienii diagnosticai cu PTI cronic n cadrul studiului de evaluare a
variabilei risc hemoragic. n cele ce urmeaz vom prezenta evenimentele hemoragice severe care s-au
definit prin prezena:
1. Hemoragie intra-cranian i / sau retiniene asociate,
2. Epistaxis care a necesitat intervenie chirurgical ORL asociat cu tamponament repetat i prelungit,
3. Hematurie important,
4. Sngerri gastrointestinale,
5. Alte sngerri cutanate i mucoase asociate i severe care au determinat o scdere n concentraie a
Hb cu peste 2 gr/dl fa de valoarea Hb bazale a pacientului.
n cadrul evenimentelor clinice importante hemoragice:
- tipul de sngerare sever ( +++) cuprinde:
hemoragii intra-craniene
hemoragii retiniene
meno / metroragii
hemoragii gastrointestinale
epistaxis masiv recidivant
hematurie macroscopic
- tipul de sngerare moderat ( ++)
hemoragii asociate
hemoragii cutanate extensive
- tipul de sngerare uor ( + )
purpure cutanate
peteii
echimoze
Astfel din punct de vedere al analizei statistice descriptive pe lotul de pacieni cuprini n
perioada ianuarie 1990 decembrie 2000 pentru variabilele severitatea sngerrii i sex se pot observa
urmtoarele: din totalul de 19 pacieni 4 copii de sex feminin dintre acetia nu au prezentat nici un risc
hemoragic; 12 pacieni au prezentat sngerri uoare ( + ) 7 copii de sex masculin i 5 de sex feminin; din
cadrul hemoragiilor moderate ( ++) se poate observa c din totalul de 3 pacieni un pacient a fost de sex
masculin i 2 de sex feminin; nu s- au nregistrat pacieni care s prezinte hemoragii severe ( +++).
Nu exist diferene semnificative statistic ntre biei i fete din punct de vedere al severitii
sngerrii, pragul de semnificaie statistic pentru genurile studiate fiind egal 0,116.
Cum se poate observa din tabelul de mai jos, din punct de vedere al variabilei risc
hemoragicmoderat acesta a fost prezent la pacienii ale cror numr al trombocitelor au fost sub 10000 /
mm
3
( un caz a prezentat sngerare orofaringian ), ct i valori ale trombocitelor mai mari de 20000 / mm
3
s-au nregistrat dou cazuri de gingivoragii; chiar dac numrul trombocitelor au fost sub 10000 / mm
3
sau
cu valori cuprinse ntre 10000 20000 / mm
3
sau cu valori de peste 20000 / mm
3
severitatea sngerrilor a
fost uoar ( peteii, echimoze ) n 12 cazuri, iar n cazul a 4 pacieni nu s-au semnalat sngerri.
ntre cele dou variabile nu exist diferene semnificative, severitatea sngerrii nu influeneaz
categoria de trombocite la internare, pragul de semnificaie statistic p egal cu 0,208 ntrind afirmaia
enunat.
ntre variabilele categorie trombocite la internare i severitatea sngerrii exist
o legtur medie, dar care nu este semnificativ statistic, acest aspect bazndu-se pe valoarea coeficientului
de corelaie Pearson egal cu 0,256 i pe pragul de semnificaie p egal cu 0,289.
Continund studiul variabilelor categorie de trombocite la internare i sex se poate vedea o
legtur foarte slab ntre acestea , fr valoare semnificativ statistic unde r = -0,248 i p= 0,305, precum i
ntre categoria de trombocite la internare i categoria de vrst cu r = 0,101 i p = 0,680.
Corelaia ntre variabilele severitatea sngerrii i sex chiar dac este invers proporional, r = -
0,474 este mare i semnificativ din punct de vedere statistic ntruct p = 0,040, severitatea sngerrii este
mai frecvent la sexul feminin i mult mai grav fa de sexul masculin, aspect care s-a constatat i anterior.
n ce privete legtura dintre severitatea sngerrii i categoria de vrst putem spune c cele dou
variabile sunt independente i nu se influeneaz reciproc deoarece r = 0,421 iar p = 0,072.
Analiznd statistic descriptiv lotul de pacieni cuprini n perioada ianuarie 2001
decembrie 2008 pentru variabilele severitatea sngerrii i sex se pot observa urmtoarele: din totalul
de 31 de pacieni 4 dintre acetia nu au prezentat nici un risc hemoragic din care 2 copii de sex masculin i 2
copii de sex feminin; 16 pacieni au prezentat sngerri uoare ( + ) 10 copii de sex masculin i 6 copii de
sex feminin; din cadrul hemoragiilor moderate ( ++) se poate observa c din totalul de 9 pacieni 7 pacieni
au fost de sex masculin i 2 de sex feminin; dintre pacienii care au prezentat hemoragii severe ( +++) s au
identificat doar 2 copii cte unul din fiecare sex.
Nu exist diferene semnificative statistic ntre biei i fete din punct de vedere al severitii
sngerrii, pragul de semnificaie statistic pentru genurile studiate fiind egal 0,736.
Din tabelul de mai jos se poate observa c risc hemoragic sever au prezentat pacienii ale cror
numr al trombocitelor au fost sub 10000 / mm
3
( un caz a prezentat hematurie, un caz de metroragie);
pentru riscul hemoragic moderat valorile trombocitelor au nregistrat valori sub 10000 / mm
3
un numr de 7
cazuri ( alte hemoragii orofaringiene), un caz ale cror valori trombocitare a fost ntre 10000 20000 / mm
3
( gingivoragii), un caz cu gingivoragii i epistaxis cu valori ale trombocitelor peste 20000 / mm
3
; indifferent
de numrul trombocitelor chiar dac acestea au fost sub 10000 / mm
3
sau cu valori cuprinse ntre 10000
20000 / mm
3
sau cu valori de peste 20000 / mm
3
severitatea sngerrilor a fost uoar ( peteii, echimoze )
n 16 cazuri, iar n cazul a 4 pacieni nu s-au semnalat sngerri.
Se observ faptul c nu exist diferene semnificative ntre variabila severitatea sngerrii i
categoria de trombocite , pragul de semnificaie statistic fii mai mare de 0,05 ( p= 0,332).
ntre variabilele categorie trombocite la internare i severitatea sngerrii exist
o legtur foarte slab, dar care nu este semnificativ statistic, acest aspect bazndu-se pe valoarea
coeficientului de corelaie Pearson egal cu 0,049 i pe pragul de semnificaie p egal cu 0,794.
Aceeai legtur foarte slab se observ i n cazul variabilelor categorie de trombocite la
internare i sex unde r = 0,348 i p= 0,055, precum i ntre categoria de trombocite la internare i
categoria de vrst cu r = -0,149 i p = 0,422.
Corelaia ntre variabilele severitatea sngerrii i sex chiar dac este invers proporional, r =
- 0,074 este de asemenea foarte slab i nu este semnificativ din punct de vedere statistic ntruct p = 0,693.
n ce privete legtura dintre severitatea sngerrii i categoria de vrst putem spune c cele dou
variabile sunt independente i nu se influeneaz semnificativ deoarece r = -0,234 iar p = 0,205.
I I I .5.5. ANALI ZA FUNCI E DE EVOLUI A PACI ENI LOR I EFI CACI TATEA
TRATAMENTULUI
Pe lotul de pacieni cuprins n perioada ianuarie 1990 decembrie 2008, diagnosticai cu PTI cronic
folosindu-se analiza statistic descriptiv pentru variabila tratament n spital ( numr zile ) se poate observa
c: un numr de 4 pacieni ( 21,1 % ) au primit ca tratament de nceput Metilpredisolon timp de 3 zile urmat
de Prednisone 7 zile de tratament; n cazul a 4 pacieni (21,1 %) au primit la debutul tratamentului Prednison
timp de 6 zile ; 3 pacieni ( 15,8%) au primit numai Prednison timp de 10 zile; un numr de 2 pacieni ( 10,5
%) nu au primit nici un fel de tratament; un pacient ( 5,3 %) a primit ca tratament Prednison 3 zile ct i
imunoglobuline i.v. 3 zile; un pacient ( 5,3 %) a primit Metilprednisolon 3 zile i CLP 3 zile; deasemeni tot
un pacient ( 5,3 %) a primit Prednison 3 zile , transfuzii 3 zile, etamsilat 3 zile; tot un pacient ( 5,3 %) a
primit Metilprednisolon 3 zile, Dexametazon 3 zile, transfuzii 3 zile, concentrate leucoplachetar 3 zile,
concentrate trombocitar unitar 3 zile i plasm; un pacient ( 5,3 %) a primit Metilprednisolon 3 zile,
Dexametazon 3 zile, transfuzii 3 zile, concentrate leucoplachetar 3 zile, concentrate trombocitar unitar 3
zile, plasm i rhoGam; tot un pacient ( 5,3 %) a primit Metilprednisolon 3 zile i Dexametazon 3 zile.
Lucrarea se continu cu cercetarea din punct de vedere al analizei statistice descriptive a
tratamentului care s-a efectuat la domiciliu ct i durata de timp al acestuia, s-a luat n consideraie doar
variabilele sexi categorie de vrst.
Pe lotul studiat ( 19 pacieni ) pentru variabila tratament acas ( numr luni ) se poate observa
c: 8 pacieni ( 42,1%) au primit nc 2 luni de corticoterapic (Prednison oral) din care 2 copii de sex
masculin i 6 de sex feminin; 6 pacieni ( 31,6%) au primit nc 4 luni de corticoterapie (Prednison oral)
din care 4 copii de sex masculin i 2 de sex feminin; 2 pacieni ( 10,5%) au primit nc o lun de tratament
corticoterapic (Prednison oral) cte un copil din fiecare sex; 2 pacieni ( 10,5%) nu au mai primit niciun fel
de tratament; i doar un singur copil ( 5,3%) de sex masculin a mai continuat tratamentul corticoterapic
(Prednison oral) nc 8 luni de zile. Se poate observa c nu exist diferene ntre frecvenele constatate i
cele ateptate la cele dou grupe ale variabilei sex din punct de vedere ale rspunsului la tratamentul cu
corticoid la domiciliu. Procentul de varian fiind de 0,083521 iar pragul de semnificaie este mai mare de
0,05 ( p = 0,459 ) conduc la concluzia c ntre variabilele sex i tratament la domiciliu nu sunt diferene
semnificative statistic.
De asemenea, relaie nesemnificativ statistic s-a constatat ntre parametrii tratament acas i
sex ( r = 0,289 i p = 0,459), tratamentul la domiciliu este influenat de sexul pacienilor dar nu in mod
semnificativ.
S-a observat c numrul pacienilor care au primit tratament corticoterapic la domiciliu este de 19, din
care 9 biei i 10 fete.
Analiza tratament acas n relaie cu categoria de vrst nu a relevat o asociere statistic
semnificativ (
2
= 8,154 df =8, p = 0,419) neexistnd diferene ntre frecvenele constatate i cele ateptate
n cazul celor patru categorii de vrst i rspunsul la monoterapia cu corticoterapic.
n lotul studiat ( 19 pacieni ) pentru variabila tratament acas ( numr luni ) se poate observa c: 8
pacieni ( 42,1%) au primit nc 2 luni de corticoterapic din care 3 copii au vrsta sub 5 ani, 4 copii cu vrsta
ntre 5 i 10 ani i un copil cu vrsta ntre 10 i 15 ani; 6 pacieni ( 31,6%) au primit nc 4 luni de
corticoterapie din care un copil cu vrsta sub 5 ani, 4 copii cu vrsta ntre 5 i 10 ani i un copil cu vrsta
ntre 10 i 15 ani; 2 pacieni ( 10,5%) au primit nc o lun de tratament corticoterapic un copil cu vrsta ntre
5 i 10 ani i un copil cu vrsta ntre 10 i 15 ani; 2 pacieni ( 10,5%) nu au mai primit niciun fel de tratament
ambii copii cu vrste mai mici de 5 ani; i doar un singur copil ( 5,3%) cu vrsta ntre 5 i 10 ani a mai
continuat tratamentul corticoterapic (Prednison oral) nc 8 luni de zile.
Procentul de varian fiind de 0,083521 iar pragul de semnificaie este mai mare de 0,05 ( p = 0,419)
conduc la concluzia c relaia ntre categoriile de vrst i tratament acas este ntmpltoare.
Durata medie a spitalizrilor pentru control sau tratament a fost de 4 +/ - 7 zile pentru tot lotul I
nregistrat n perioada ianuarie 1990 decembrie 2008.
III.6. CARACTERIZAREA LOTULUI II CUPRINS N PERIOADA IANUARIE
1990 - DECEMBRIE 2008 ( SPLENECTOMI ZAI )
n acest lot se regsesc un numr de 31 de pacieni care au fost supui interveniei chirurgicale. Vom
observa c cea mai mare perioad de timp din momentul diagnosticrii cu PTI i data interveniei
chirurgicale este de 7 ani i 11 luni iar cel mai mic interval este de o lun.
III.6.1. ANALI ZA FUNCI E DE VACCI NRI
Funcie de efectuarea vaccinrilor putem identifica n tabelul de mai jos urmtoarele c din 31 de
pacieni doar 5 au efectuat vaccinri, 24 nu li s-au administrat vaccin i 2 pacieni nu se cunoate dac au
primit sau nu vaccin.
Analiznd variabila vaccinri n relaie cu categorie de vrst nu a relevat o asociere statistic
semnificativ (
2
= 11,603, df =6, p = 0,071), neexistnd diferene ntre frecvenele ateptate i cele
observate i cele trei grupe ale variabilei vaccinri.
Pe lotul studiat din cei 31 de subieci 24 de copii nu au primit vaccin astfel: un copil cu vrsta sub 5
ani, 8 copii cu vrsta cuprins ntre 5 i 10 ani, 12 de copii cu vrsta ntre 10 i 15 ani i 3 copii cu vrsta
peste 15 ani; din cei 5 subieci ce au primit vaccin 3 copii au avut vrsta ntre 5 i 10 ani i 2 copii au avut
vrsta sub 5 ani i cei 2 copii la care nu se tie dac au primit vaccine sau nu unul cu vrsta mai mic de 5 ani
i un copil cu vrsta cuprins ntre 5 i 10 ani.
Proporia de varian fiind de 0,140625 iar pragul de semnificaie mai mare de 0,001 ( r = -0,375 p =
0,120), relaia ntre cele dou variabile este ntmpltoare.
De asemenea, relaia ntre variabilele vaccinri i sex s-a dovedit a fi nesemnificativ statistic
( r = 0,063 , p = 0,185 ), neexistnd diferene ntre frecvenele ateptate i cele observate ct i ntre cele trei
grupe ale variabilei vaccinri i variabila sex.
Dup cum se poate vedea din cei 24 de pacieni care nu au avut nici un eveniment 9 au fost de sex
feminin i 15 de sex masculin; din cei 5 copii ce au efectuat vaccinarea 2 au fost de sex feminin i 3 de sex
masculin; din cele 2 cazuri la care nu se cunoate dac au avut sau nu efectuat vaccinarea au fost cte un
reprezentant din fiecare sex.
I I I .6.2. ANALI ZA FUNCI E DE EFI CACI TATEA TRATAMENTULUI ANTERI OR
SPLENECTOMIEI
Pe lotul de pacieni studiai n perioada 1990 2008 se observ c din cei 31 de cazuri 19 copii (61,3
%) au primit tratament anterior interveniei cu Metilprednisolon 3 zile; 3 copii ( 9,7%) au primit tratament
cu Dexametazon 3 zile, 4 copii (12,9 %) nu au primit nici un fel de tratament; 2 cazuri ( 6,4 %) au primit
Prednison cu meniunea c unul a primit 3 zile i cel de al doilea 10 zile; un caz cu Metilprednison 3 zile i
Imunoglobuline i.v.; un caz ce a primit Metilprednisolon 3 zile i CLP 3 zile; i un caz ce a primit Prednison
7 zile, transfuzii 3 zile i CLP 8 zile.
Analiza tratament nainte de splenectomie n relaie cu categoria de vrst nu a relevant nici o
asociere statistic semnificativ ((
2
= 26,015, df = 21, p = 0,206), neexistnd diferene ntre frecvenele
ateptate i cele constatate n cazul celor patru categorii de vrst. Corelaia ntre cei doi parametrii este
medie dar invers, cu toate acestea este nesemnificativ pentru studiul de fa ( r = -0,302, p = 0,238).
Se observ c pacienii cu cei mai muli candidai la tratament se ncadreaz n categoriile de vrst 5 10
ani, 12 cazuri ( 39 %) i 10 15 ani, 12 cazuri ( 39 %). Din categoria de vrst sub 5 ani aceasta fiind
reprezentat de 4 cazuri 13 % , iar din cu vrsta peste 15 ani doar 3 cazuri 9%.
Relaia ntre variabilele tratament nainte de splenectomie i sex s-a dovedit a fi nesemnificativ
statistic ( r = 0,194, p = 0,179), neexistnd diferene ntre frecvenele ateptate i cele observate la cele dou
grupe ale variabile sex (
2
= 7,726, df = 7, p = 0,357). S-a observat doar c proporia a fost mai mare la
sexul masculin dect sexul feminin, respectiv 19 biei (61,3 %) i 12 fete (38,7 %).
Continund analiza parametrului tratament nainte de splenectomie n relaie cu puncia
medular s-a constatat c asocierea este nesemnificativ ( r = - 0,106, p =0,098 ) neexistnd diferene ntre
frecvenele observate i cele ateptate pentru cele ase grupe ale punciei medulare. Relaia ntre cei doi
parametrii este total ntmplatoare, nentlnindu-se, practic la nici unul din cele 31 de cazuri (proporia de
varian = 0,01696).
III.6.3. ANALIZA FUNCI E DE NUMRUL DE TROMBOCI TE DUP SPLENECTOMI E
Analiza statistic descriptiv pentru variabila trombocite dup splenectomie la pacienii
diagnosticai cu PTI cronic , pentru lotul 1990 2008 , a relevat o valoare medie de 333580 /mm
3
, cu
mediana de 290000 / mm
3
, valoarea cea mai frecvent a trombocitelor a fost de 270000 / mm
3
, valoarea
minim a fost de 20000 / mm
3
iar cea maxim a fost de 1087000 / mm
3
. Distribuia scorurilor este
bimodal, nclinat spre dreapta, cu asimetrie de stnga, iar dispersia acestora fiind n jurul medianei.
Analiza categorie de trombocite dup splenectomie n relaie cu categoria de vrst nu a
relevant nici o asociere statistic semnificativ (
2
= 9,770, df = 9, p = 0,369), neexistnd diferene ntre
frecvenele ateptate i cele constatate n cazul celor patru categorii de vrst. Corelaia ntre cei doi
parametrii este slab, fiind ntmpltoare i nesemnificativ ( r = -0,208, p = 0,139).
Se observ c pacienii ale cror valori trombocitare post splenectomie sunt peste 140000 / mm
3
sunt n numr de 26 din care 3 copii au vrsta sub 5 ani , 10 copii au vrsta cuprins ntre 5 i 10 ani, 10
copii au vrsta ntre 10 i 15 ani i 3 au vrsta peste 15 ani; 3 copii au prezentat valori ale trombocitelor n
intervalul 80000 140000 / mm
3
din care un copil cu vrsta cuprins ntre 5 i 10 ani i 2 cu vrsta ntre 10 i
15 ani; din tabel se mai observ c un pacient cu vrsta sub 5 ani a nregistrat o valoare a trombocitelor post
splenectomie n intervalul valoric 40000 80000 / mm
3
i un singur caz n care valorile trombocitelor au
fost sub 40000 / mm
3
cu vrsta cuprins ntre 5 i 10 ani.
De asemenea, relaie nesemnificativ statistic s-a constatat ntre parametrii categorie trombocite
dup splenectomie i sex ( r = 0,036, p = 0,651), neexistnd diferene ntre frecvenele constatate i cele
ateptate la cele dou grupe ale variabilei sex. Putem afirma c att fetele ct i bieii au tendina de a
rspunde identic la tratamentul intervenional.
S-a observat c din numrul total al pacienilor 26 de copii au avut postsplenectomie valori mai mari
ale trombocitelor din care 15 biei i 11 fete; cu valori cuprinse ntre 80000 140000 / mm
3
au fost 3 copii
de gen masculin; din tabel se mai observ c un pacient de sex feminin a nregistrat o valoare a trombocitelor
post splenectomie n intervalul valoric 40000 80000 / mm
3
i un singur caz n care valorile trombocitelor
au fost sub 40000 / mm
3
a fost de sex masculin.
Analiza categorie de trombocite dup splenectomie i rezultatul punciei medulare a relevat
o asociere semnificativ, existnd diferene ntre frecvenele ateptate i cele observate pentru cele ase
grupe ale variabilei rezultatul punciei medulare (
2
= 28173, df = 15, p = 0,021). Corelaia este medie
dar nesemnificativ statistic, pur ntmpltoare ( r = 0,331, p = 0,219).
Cazurile n care se nregistreaz un numr sczut de trombocite dup splenectomie au avut ca rezultat
al punciei medulare plasmocitoz, megacariopoez sczut, slab plachetogen i un caz n care nu se
cunoate rezultatul acesteia.
I I I .6.4. ANALI ZA FUNCI E DE TRATAMENTUL POSTSPLENECTOMI E
Din tabelele de mai jos se poate observa c post splenectomie doar n dou cazuri s-a necesitat
tratamet astfel s-au administrat Metilprednisolon 3 zile urmat de Celesten 5 zile i continuat acas cu
Prednison oral timp de o lun; n cellalt caz s-a continuat administrarea Prednisonului pe cale oral nc trei
luni.
Continund analiza ntre variabilele tratament postsplenectomie i categorie de vrst a relevat c nu
exist diferene ntre frecvenele ateptate i cele observate, fr semnificaie statistic (
2
= 8,552, df = 6, p =
0,200), relaia ntre aceste variabile fiind slab, ntmpltoare (r = -0,035, p = 0,176). Cazurile la care s-au
continuat administrarea tratamentului post splenectomie au avut vrstele cuprinse ntre 5 i 10 ani un caz i
sub 5 ani cel de-al doilea caz.
De asemenea, relaia ntre variabilele tratament postsplenectomie i sex s-a dovedit a fi
nesemnificativ statistic ( r = 0,312 , p = 0,087 ) , neexistnd diferene ntre frecvenele observate i cele
ateptate pentru cele dou grupe ale variabilei sex n ceea ce privete tratamentul adminstrat (
2
= 3,385,
df = 2, p = 0,184).
S-a observat c proporia apariiei evenimentelor a fost mai mare la sexul masculin dect sexul
feminin, procentual 61,3 % pentru sexul masculin i 38,7% pentru sexul feminin.
Dup cum se poate vedea din tabelul numrul III.90, din cei 29 de pacieni care nu au avut nici un
eveniment 10 au fost de sex feminin i 19 de sex masculin; cei 2 copii cu tratament postsplenectomie au fost
de sexul feminin 6,4 %.
I I I .6.5. ANALI ZA FUNCI E DE RECDERE POSTSPLENECTOMIE
n cadrul lotului studiat din ianuarie 1990 decembrie 2008 din cei 31 de pacieni splenectomizai 8
cazuri au prezentat recderi, cu durate ale timpului pn la recdere ntre o lun 4 cazuri (50 %), 2 luni un
caz( 12,5 %) , 4 luni un caz (12,5%), 5 luni un caz (12,5 %) i 7 luni de la intervenia chirurgical un caz
(12,5 )%.
n continuarea lucrrii vom analiza doar cele 8 cazuri ce au prezentat recderi.
Din punct de vedere al analizei statistice descriptive din cele 8 cazuri de recdere 2 copii au avut
vrsta sub 5 ani, 2 copii cu vrsta cuprins ntre 5 i 10 ani; 3 copii cu vrsta ntre 10 i 15 ani i un caz cu
vrsta peste 15 ani.
Analiza statistic ne-a artat c din cele 8 cazuri patru cazuri sunt de sex masculin (50%) i patru
sunt de sex feminin ( 50%).
S-a continuat analiza din punct de vedere al variabilelor recedere i rezultat puncie medular i s a
observat c la 3 cazuri nu se cunoate rezultatul punciei medulare; n 4 cazuri puncia medular a artat
megacariopoez sczut, avorturi intramedulare, slab plachetogen i doar un singur caz al crui rezultat al
punciei a fost plasmocitoz, megacariopoez sczut, slab plachetogen.
Din punct de vedere al evenimentelor postslenectomie pe lotul studiat din ianuarie 1990 decembrie
2008, n 30 de cazuri nu s-a nregistrat niciun deces, doar ntr-un singur caz la trei sptmni de la
splenectomie pacientul de sex feminin cu vrsta cuprins ntre 10 i 15 ani a prezentat varicel dar fr
scderea numrului de trombocite sau alte complicaii n evoluia acestuia.
IV. CONCLUZI I LE LUCRRI I
IV.1. CONCLUZII GENERALE
Purpura trombocitopenic idiopatic este cea mai frecvent boal hematologic non-
oncologic. Mecanismul patogenic cel mai frecvent implicat este de tip autoimun, distrucia
trombocitelor fiind de tip periferic.
Etiologia este susinut printr-un diagnostic de excludere, relativ uor, al unei cauze genetica
sau centrale. Dac nu se pot efectua teste de dozri specifice imunologice ( Ac anti trombocitari), toate
celelalte cauze de trombocitopenii trebuie verificate i excluse.
Boala poate surveni la orice vrst, dar prezint dou pick-uri de inciden maximal:
- Copilul ntre 4 8 ani, indiferent de vrst
- Adolescent i adult tnr ( 15 30 ani), sex ratio F/ B = 3.
Prezena sindromului hemoragic cutaneo mucos este o caracteristic de debut a bolii, dar nu
exist o corelaie ntre apariia semnelor clinice specifice bolii i numrul de trombocite.
S-a propus un scor de gravitate ce cuprinde un complex de criterii clinico biologice
(intensitatea sindromului hemoragic, trombocitopenie sever sub 20000 / mm
3
) care s defineasc
elementele principale orientative pentru gravitatea bolii.
Este necesar administrarea ntotdeauna a tratamentului? Dac da care prezint toxicitatea cea
mai sczut sau un risc sczut de apariie a complicaiilor tardive?
Atitudinea terapeutic va fi ajustat i particularizat pentru fiecare caz n parte.
Nu exist parametri fici, de ncredere care s identifice grupul de pacieni predispui la
hemoragii intracraniene. De aceea recomandrile terapeutice vor ine cont de severitatea sindromului
hemoragic, numrul trombocitelor i durata evoluiei bolii n sine.
Incidena purpurei trombocitopenice neonatale ( atunci cnd numrul trombocitelor este mai
mic de 50000/ mm
3
) este de 0,3%, iar n trombocitopeniile severe ( numrul trombocitelor este sub
20000/mm
3
) este de 0,04%. Noi nscuii cu trombocitopenie sever pot avea sngerri pe tot parcursul
vieii ( de exemplu hemoragii intracraniene) sau deces. Gravitatea bolii i riscul complicaiilor imediate
este 10 -15 ori mai mare dect n PTI acut.
Purpur trombocitopenic idiopatic (PTI) cronic la copil este o boal rar, n curs de
dezvoltare ntr-o mic msur la copii cu PTI, dar gestionarea acesteia este plin de griji i de
controverse. Numeroase comentarii i numrul mare de abordri terapeutice atest incertitudinea cu
privire la tratamentul cel mai eficient i n condiii de siguran, i de a evidenia lipsa de cunostinte
despre istoria sa natural.
Acum tim c imunitatea umoral i celular sunt implicate n distrugerea de trombocite n PTI
cronic, i nu exist dovezi c celula -T afectat st la baza rspunsului autoimun. ntr-adevr, a fost
o interaciune complex care implic componente de mai multe aspecte ale sistemului imunitar
identificate.
Printre pacienii cu PTI cronic s-a observat c 75 % din cazuri ating niveluri normale ale
trombocitelor dup perfuzii cu Ig i. v.
Ig anti D i-au demonstrat de asemenea eficacitatea n PTI cronic, studiile
confirmnd creteri ale trombocitelor la 70% dintre pacieni.
Un nou medicament utilizat n tratamentul cu PTI cronic, doar la pacienii la care se pune n
eviden prezena anticorpilor monoclonali de pe suprafaa celulelor B. Rituximab (denumirile
comerciale Rituxan i MabThera), este un anticorp monoclonal mpotriva proteina CD20 , care este n
principal gsit pe suprafata celulelor B .
Dac n cazul adulilor pacienii care au PTI cronic i refractar la tratamentul cu cortisteroizi
necesit splenectomie, la copii momentul i utilitatea splenectomiei este controversat pentru pacienii
cu PTI cronic i refractar. n 20% din cazuri cu PTI splenectomia nu aduce nici un beneficiu. Din
nefericire nu exist nici un criteriu anterior splenectomiei care s prevad acest lucru.
IV.2. CONCLUZIILE STUDIULUI
Purpura trombocitopenic idiopatic a survenit la toate vrstele cu dou vrfuri de inciden
maximal la grupele de vrst 0 5 ani i 5 10 ani; de asemenea s-a remarcat preponderena sexului
feminin fa de cel masculin cu sex ratio F / B = 1,37 .
Procentul de cronicizare a fost ntr un procent de 23,36 % aparinnd categoriei de vrst 10
15 ani.
Episoadele hemoragice severe nu sunt condiionate numai de valoarea trombocitopeniei sub
20000 / mm
3
. acestea au aprut i la pacieni cu trombocitopenie ntre 20000 / mm
3
i 50000 / mm
3
,
indiferent de tratamentul administrat.
Valorile medii ale trombocitelor s-au nscris n intervalul 22105 29370 indiferent de vrst sau
sex.
Hemoragiile intracraniene s-au ntlnit n procent de 1,40 % ( 3 pacieni din lotul nregistrat cu
PTI acut n perioada 1990 2000, 2 copii cu vrsta sub 5 ani i unul cu vrsta cuprins ntre 10 15
ani ).
Rspunsul la corticosteroizi n PTI acut a fost de 68,29 %, iar n cazul pacienilor diagnosticai
cu PTI cronic a fost de 98 % . Curele scurte cu corticosteroizi prezint avantajul absenei efectelor
secundare majore, complian la tratament, cost redus al tratamentului i spitalizrii.
Remisiunea spontan ( n absena tratamentului medicamentos susinut) a fost notat la 10
pacieni diagnosticai cu PTI acut i doar un singur pacient cu PTI cronic a fost nregistrat.
Nu a existat nici un criteriu biologic de certitudine n momentul diagnosticului care s ateste
evoluia unei PTI acut spre cronicizare.
Evoluia spre cronicizare a fost de 23,45 % pentru lotul ce cuprinde perioada 1990 2000 i
23,30 % pentru lotul studiat n perioada 2001 2008.
Pacienii cu PTI cronic, sindrom hemoragic recidivant i trombocite sub 20000 /mm
3
necesit
tratamente combinate ( corticosteroizi n bolus , imunosupresive i medicaie adjuvant) timp
ndelungat pentru meninerea unui standard de via corespunztor cu a celorlali copii.
Sediul distruciei trombocitelor la scintigrafia splenic i creterea numrului de trombocite la
3 zile post splenectomie au fost criterii de rspuns favorabil.
La pacienii cu PTI acut nu s-a efectuat nici o splenectomie; corelaia statistic privind vrsta
la diagnostic, vrsta n momentul splenectomiei i rspunsul la splenectomie indic faptul c momentul
splenectomiei trebuie amnat i realizat dup eecul celorlalte mijloace terapeutice.
IV.3. PROPUNERI DE CERCETARE
1. Colaborarea cu laboratoare de cercetare pentru aprofundarea studiului mecanismelor
implicate n declanarea Purpurei Trombocitopenice Idiopatice prin schimburi de idei
i informaii n vederea descoperirii de direcii noi de studiu al acestei patologii.
2. Realizarea de studii clinice la nivel naional cu includerea unui numr mai
mare de pacieni ceea ce ar permite emiterea unor concluzii mai coerente
legate de corelaiile ntre rspunsul la tratament i statusul clinic i biologic al
bolnavului.
VII. BIBLIOGRAFIE
1.Aster HR, George NJ, Williams WJ, Beutler E, Erslev AJ, Lichtman MA: Thrombocytopenia duet o
enhanced platelet distruction by immunologic mechanism. Hematology, chapter 143: 1370-1398,
International edition, Mc Graw-Hill Publishing Co, New York,1991.
2.Bierling P: In l

Hmatologie de B. Dreyfus. Ed. Mdecine Science Flammarion, 1178 1204,1992.


3.Bierling P: Phsysiopathologie des purpuras thrombopniques auto-imuns. Mdecine thrapeutique, vol.1,
no.4, Juin-Juillet 423-425,1995.
4.Cersosimo RJ. Romiplostim in chronic immune thrombocytopenic purpura. Clin Ther. Sep
2009;31(9):1887-907.
5.Chang M, Nakagawa PA, Williams SA, et al: Immune thrombocytopenic purpura (ITP) plasma and
purified ITP monoclonal autoantibodies inhibit megakaryocytopoiesis in vitro. Blood 2003;102:887-895.
6.Chang B, Keng TB : Advances in the diagnosis of idiopathic thrombocytopenic purpura, Semin Hematol,
2000, 37: 249-260.
7.Cines DB, Blanchette VS: Medical progress: immune thrombocytopenic purpura. New Engl J. Med.2002;
346 (13):995-1008.
8.Frederiksen H, Schmidt K: The incidence of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults increase with
age. Blood 1999; 94: 90913.
9.Freedman J; M B Garvey; G Elinder; V S Blanchette: Directions for research in autoimmune
thrombocytopenic purpura (ITP).Acta paediatrica (Oslo, Norway : 1992)
Supplement 1998;424():82-4.
10.Heyns AP, Badenhorst PN, Ltter MG, et al. Platelet turnover and kinetics in immune thrombocytopenic
purpura: Results with autologous
111
In-labeled platelets and homologous
51
Cr-labeled platelets differ. Blood
1986;67:86-92.
11.Kiefel V, Freitag E, Kroll H, et al. Platelet autoantibodies (IgG, IgM, IgA) against glycoproteins IIb/IIIa
and Ib/IX in patients with thrombocytopenia. Ann Hematol 1996;72:280-285.
12.Kuwana M, Ikeda Y. The role of autoreactive T-cells in the pathogenesis of idiopathic thrombocytopenic
purpura. Int J Hematol 2005;81:106-112.
13.Landgren O, Gridley G, Frears T, Caporaso N. Immune thrombocytopenia purpura does not exhibit a
disparity in prevalence between African and white veterans. Blood 2006; 108: 11112.
14.Laster AJ, Conley CL, Kickler TS, Dorsch CA, Bias WB. Chronic immune thrombocytopenic purpura in
monozygotic twins: genetic factors predisposing to ITP. N Engl J Med. 1982 Dec 9;307(24):14951498.
15.Lilleyman JS. Management of childhood idiopathic thrombocytopenic purpura. BrJrHaematol 1983; 54:
11-4.
16.Lilleyman JS.: Intracranial haemorrhage in idiopathic thrombocytopenic purpura. Paediatric
Haematology Forum of the British Society for Haematology. Archives of Disease in Childhood. 1994
September; 71(3): 251253.
17.Lilleyman JS. Chronic idiopathic thrombocytopenic purpura; the paediatrician's dilemma. Pediatr
Hematol Oncol1990; 7: 115-8.
18.Lilleyman JS. Definitions and dogma in childhood idiopathic thrombocytopenic purpura. Pediatr
Hematol Oncol1993; 10: xi-xiv.
19.Maloney DG, Grillo-Lopez AJ, White CA, et al. IDEC-C2B8 (Rituximab) anti-CD20 monoclonal
antibody therapy in patients with relapsed low-grade non-Hodgkin's lymphoma. Blood. Sep 15
1997;90(6):2188-95.
20.McMillan R: The Pathogenesis of chronic Immune ( Idiopathic) thrombocytopenic purpura. Seminars in
Hematology, vol. 37, supl. 1, p. 5-9,2000.
21.Neylon AJ, Saunders PW, Howard MR, Proctor SJ, Taylor PR, On behalf of the Northern Region
Haematology Group. Clinically significant newly presenting autoimmune thrombocytopenic purpura in
adults: a prospective study of a population-based cohort of 245 patients. Br J Haematol 2003; 122: 96674.
22.Pasa S, Altintas A, Cil T, Danis R, Ayyildiz O. The efficacy of rituximab in patients with splenectomized
refractory chronic idiopathic thrombocythopenic purpura. J Thromb Thrombolysis. Mar 3 2008.
23.Penalver FJ, Jimenez-Yuste V, Almagro M. Rituximab in the management of chronic immune
thrombocytopenic purpura: an effective and safe therapeutic alternative in refractory patients. Ann Hematol.
Jun 2006;85(6):400-6.
24.Rand ML, Wright JF Virus- associated idiopathic thrombocytopenic purpura, Transfus Sci, 1998, 19:
253-259.
25.Rodeghiero F, Ruggeri M. Chronic immune thrombocytopenic purpura. New agents. Hamostaseologie.
Jan 2009;29(1):76-9.
26.Satia J, Acquavella J, Hollowell J, Rutstein M. Descriptive Epidemiology of Immune Thrombocytopenic
Purpura in Three European Countries. Amsterdam: The 11th Congress of the European Hematology
Association, 2006. Haematologica 2006; 91(Suppl. 1): 351.
27.Semple J, Milev Y si colab. Differences in serum cytokine levels in acute and chronic autoimmune
thrombocytopenic purpura: relationship to platelet phenotype and antiplatelet T-cell reactivity, Blood, 1996,
87: 4245-4254.
28.Stasi R., Stipa E si colab: Prevalence and clinical significance of elevated antiphospholipid antibodies in
patients with idiopathic thrombocytopenic purpura, Blood, 1994, 84, 4203-4208.
29.Vasilescu C, Stanciulea O, Colita A, Stoia R, Moicean A, Arion C. Laparoscopic subtotal splenectomy in
the treatment of hereditary spherocytosis. Chirurgia. 2003; 98(6): 571-576.
30.Williams JA, Boxer LA. Combination therapy for refractory idiopathic thrombocytopenic purpura in
adolescents. J Pediatr Hematol Oncol. Mar 2003;25(3):232-5.