Sunteți pe pagina 1din 16

Coma

Def:coma reprezinta o stare patologica ce se caracterizeaza


printr-o pierdere completa a constientei cu disparitia sau
reducerea la forme elementare , neadecvate, a reactiilor la stimuli
din lumea exterioara, cu suprimarea/limitarea motilitatii voluntare,
cu modificari variabile ale diverselor functii vegetative
Tulburarea de constienta este simptomul fundamental in stabilirea
diagnosticului de coma
Circumstantele de instalare a starii de coma pot fi
revelatoare pentru diagnostic, anamneza fiind hotaratoare.
Pierderea brusca a starii de constienta la un individ in aparenta
normal indica de obicei aparitia unui !C sau o criza epileptic
"n TCC in antecedentele apropiate sugereaza prezenta probabila
a unui hematom subdural sau extradural.
#xpunerea profesionala ne poate indica o eventual coma toxica
$ C%, C&'(r, compusi organofosforati, C)*+
,asirea unor ambala-u de medicamente in apropierea pacientului,
antecedentele psihiatrice ne vor indica o coma toxica
medicamentoasa,probabil tentetiva de suicid.
% cefelee intense$ ca o lovitura de trasnet+ urmata de pierderea
starii de constienta ne atrage atentia asupra unei posibile
hemoragii cerebrale, meningee.
% cefelee extinsa pe o perioada mai mare de timp urmata de
coma ne sugereaza un process expansiv intracranian$P#.C+sau o
meningita tbc.
Tulburari de vedere$ eclipse vizuale, ambliopii+ ce preced o stare
comatoasa ne orienteza spre P#.C, !C in teritoriul
verebrobazilar, !C in teritoriul carotidian$ a oftalmica+
Prodromele delirantepot fi revelatoare pentru comele alcoolice,
comele hepatice,diabetice, uremice precum si pentru meningite ,
meningoencefalita.
Cefaleele violente insotite de hipertermie pot precede cu cateva
ore sau zile instalarea comeiin encefalite, meningite, abcese
cerebrale, tromboflebite cerebrale.
% coma precedata de convulsii trebuie sa ne orienteze spre o
afectiune intracraniana$ P#.C+ ,encefalita, encefalopatie
hipertensiva, tromboflebita cerebrala, dar si hipoglicemie sau alta
tulburare metabolica./a o femeie gravida convulsiile
premergatoare comei ne orienteaza spre o eclampsie.De obicei
convulsiile generalizate nu au valoare diagnostic, in schimb
crizele de tip focal trebuie sa ne orienteze spre procese cerebrale
localizate$ tumora, abces,encefalita+.
!arsaturile pot precede comele din P#.C, !C, meningite,
comele uremice, comele toxice$alcoolica, intoxicatie cu ciuperci+
ntecedente hepatice, renale ,pulmonare,addisoniene sunt utile
pentru orientarea diagnosticului in cazul unei come.
!aloarea datelor examenului general si pe aparate
0.Tegumente si mucoase
-marca traumatica$ echimoze, hematoame ale partilor moi ale
capului+, hemoragii nazale, otoragii, scurgeri de /C1 pot pleda
pentru o coma traumatica sau epileptica.
-muscarea limbii, saliva spumoasa, saliva sanguinolenta intalnim
in coma epileptica
-facies vultuos intalnim in coma barbiturica, coma alcoolica ,
hemoragia cerebrala
-cianoza apare coma hipercapnica
-culoarea rozata, 2 ciresie3 intalnim in coma prin intoxicatie cu C%
-icterul sugereaza o coma hepatica
-tegumente si mucoase uscate apar in coma diabetic
-transpiratii profuze sunt revelatoare pentru coma hipoglicemica,
coma prin intoxicatie cu organofosforate, come febrile
-edeme apar in coma eclamptica, coma uremica
*.Temperatura corpului
-hipotermia apare in coma diabetica, hipotiroidiana, oxicarbonata
-hiperetermia sugereaza coma de natura infectioasa$ meningita,
encefalita, abces cerebral, tromboflebita cerebrala+
' p respirator
&alena
-alcoolica-in coma etilica
-acetozica sau de 2 mere verzi3-in coma diabetic
-fetor hepatic sau miros de 2 ficat crud3-in coma hepatica
-amoniacala-in coma uremica
(radipneea se intalneste in coma produsa prin intoxicatie de
opiacee si in unele come barbiturice
1espiratia de tip 4ussmaul apare in come diabetice, come
acidozice, denota suferinta bulbara.
1espiratia periodica Che5ne-)to6es sugereaza o suferinta bulbar$
!C, Tumora+,dar si coma uremica, coma morfinica.
1espiratie de tip (iota pare in stadiul terminal al multor come
7 parat cardiovascular
(radicardia este caracteristica suferintelor bulbare din sdr de
hipertensiune intracraniana prin hematoame cerebrale, tumori
cerebrale, abcese cerebrale, encefalite
Tahicardia apare in come infectioase.
)emnele de leziune valvulara cardiaca, ne orienteza spre o
embolie cerebrala.
&T se intalneste in hemoragia cerebral, encefalopatia
hipertensiva, coma uremica.
8 parat digestive
!arsaturile sunt necaracteristice si pot precede come neurologice,
come toxice sau metabolice.
&epatosplenomegalia ne poate sugera o coma hepatica,
leucemica.
Deglutitia este perturbata in leziuni caudate ale trunchiului
cerebral$ bulb rahidian+ si este un element de prim ordin in
aprecierea gradului de profunzime al comei.
Deglutitia are * timpi:
Timpul .$ labial+-bolnavului inconstient . se apropie o lingurita
cu apa de buze , el intinde buzele si inghite normal apa$ timp .
prezent+ sau nu intinde buzele$ timp . absent+.Timpul . are
reprezentare la nivel cortical si in regiunea superioara a
trunchiului cerebralal.
Timpul ..$ deglutitia propriu zisa+este normal daca desi timpul
. este abolit introducand apa in gura pacientului acesta o inghite
Timpul .. este intarziat daca pacientul mentine apa in gura
un timp si apoi o inghite$ leziune bulbara+a o mentine , nu o
inghite si are un reflex de tuse
Timp .. absent 9introducem apa in gura pacientului,acesta o
mentine , nu o inghite si are un reflex de tuse
!aloarea datelor examenului neurologic
0 #xistenta hemiplegiei denota o leziune de focar. .nstalarea in
mod brusc a deficitului motor sugereaza de obicei o leziune
vasculara in timp ce aparitia lent progresiva a hemiplegiei se
intalneste in comele din P#.C.
* 1eflexe osteotendinoase$ 1%T+ abolite sunt intalnite in comele
diabetice dat fiind polineuropatia preexistenta.
' Prezenta crizelor de rigiditate prin derebrare si a celor de
rigiditae prin decorticare pot apre in come de etiologii diferite si
pot indica sediul leziunii.
7 )indromul meningian $ redoare de ceafa+ apare in hemoragia
subarahnoidiana, in hemoragia cerebrala cu inundatie
ventriculara, in sindromul de hipertensiune intracraniana si
asociat cu febra in comele febrile$ meningita, meningoencefalita,
abces cerebral, tromboflebita cerebrala+
8 :odificari pupilare
:ioza este intalnita in coma uremica , in coma prin intoxicatie cu
opiacee, in leziuni de Punte a lui !arolio$ hemoragie pontina,
tromboza de a. bazilara+
:idriaza apare in intoxicatia atropinica si in stadiile finale ale
comei.
:idriaza unilateral apare in hematoame extradurale, subdurale,
tumori cerebrale cu anga-are, anevrisme de C: si CP
; Prezenta de oftalmoplegii$ ptoza, strabism,midriaza+sugereaza
ruperea unui anevrismsau daca se asociaza cu febra sugereaza o
tromboflebita de sinus cavernos. socierea oftalmoplegiei cu
hemiplegie de partea opusa apare in leziuni mezencefalice
<.1eflex fotomotor poate fi abolit in comele profunde
=.1eflex corneean abolit apare in coma profunda.bolirea
unilateral sugereaza o leziune pontina
>.)taza papilara evidentiata la examenului fundului de ochi
semnifica P#.C, encefalopatie hipertensiva, tromboflebita
cerebral, encefalita pseudotumorala, hemorahie subarahnoidiana
0?.trofia optica unilateral prezenta la un bolnav comatos poate
sa ne indrume spre ocluzie de carotida interna, hemoragie
subarahnoidian prin anevrism rupt sau tumora cerebral.
00.Deviatia con-ugate a globilor ocular are valoare
localizatorie$ 2isi priveste membrele paralizate 2in leziuni pontine
inferioare si3isi priveste leziunea3 in leziuni emisferice +
0* bolirea reflexelor faringiene si velopalatine se produce in
comele profunde si in leziuni de bulb rahidian.
Clinica sindromului comatos cuprinde
0 abolirea totala a starii de constienta
* tulburari vegetative
' tulburari oculare
7 tulburari neurologice
Gradarea comelor
Glasgow Coma Scale
#tiologia comelor
Coma epileptica
-instalarea este brutala, pacientul isi pierde starea de constienta
cade si poate prezenta convulsii tonico-clonice urmata de coma
postcritica Daca medicul este martor la instalarea crizei nu sunt
dubii asupra etiologiei dar daca nu se impune o anamneza
corecta$datele fiind furnizate de familie+ si o examinare corecta a
pacientului.
Dupa criza pacientul este inconstient, areactiv la stimuli exterior,
cu respiratie stertoroasa,limba muscata, secretie salivara
spumoasa sau sanghinolenta,pupile midriatice, tegumente
acoperite de transpiratie abundenta, emisie de urina si/sau materii
fecale.
Comele din AVC
-instalarea este in general brusca
-varsta:tineri $ *?-8? ani &emoragie subarahnoidiana+, @88 ani
!C ischemic
-PP:diabet zaharat, &T, dislipidemii, afectiuni cardiace
-aparitia unui deficit motor$ hemiplegie+, crize epileptice, paralizii
de nn cranieni
Comele din traumatismele craniocerebrale
- Come instalate in momentul traumatismului $ comotia,
contuzia cerebrala+
- Come instalate dupa un interval liber
%re $hematom extradural acut, hematom subdural
acut, hematom intracerebral acut
'-07 zile$ hematom subdural subacut, hematom
intracerebral subacut+
Cateva saptamani$ hematom subdural cronic+
Come prin PEIC[ procese expansive intracraniene]
- )e instaleaza lent progresiv
- Dupa o perioada de hipertensiune intracraniana$ cefalee,
varsaturi in -et , neritmate de alimentatie, provocate de
mobilizarea pozitiei capului,staza papilara+
- Poate exista deficit motor
- -anizocorie$ inegalitate pupilara in anga-area tumorilor+
- Crize epileptice
Come din afectiuni cerebrale infectioase
-in meningita:cefalee, sdr febril,focar infectios de vacinatate
sau la distanta, sdr meningealComa se instaleaza in mod
subacut.
-in meningoencefalita coma este precedata de delir
,confuzie, halucinatii, crize convulsive, pareze,sdr febril
-in tromboflebita cerebrala,coma este precedata de o infectie
de vecinatate sau la distant, stare generala alterata,sdr febril,
crize epileptice , paralizii, oftalmoplegii.
Come metabolice
Coma hipoglicemica apare dupa un episode prodromal de
senzatie imperioasa de foame, cefalee, transpiratii profuse,
tremuraturi, tahicardie, confuzie mintala, somnolenta, crize
epileptic, deficite motorii.pare la diabetic cu supradoza- de
antidiabetice,la etilici sau in caz de insulinom.
Coma diabetica apare de obicei la un diabetic cu terapie
negli-ata care nu urmeaza o dieta corespunzatoare)e instaleaza
in mod lent ,progresiv,fiind precedata de prodroame$ oboseala,
dureri abdominale, anorexie, greturi, varsaturi,cefalee,
ametelipoliurie, polidipsie+.Pacientul este deshidratat,cu
tegumente uscate,reci, cianotice, globi ocular
hipotoni,bradipnee,halena de aceona,hipotensiune arteriala,
midriaza,1%T abolite,
Coma uremica survine de obicei la un vechi renal si este
precedata de prodroame$ cefalee, oboseala, anorexie, grata,
varsaturi, diaree, dispnee, mioclonii+ &alena este de amoniac.
Pacientul are tegumentele palid teroase, prezinta edeme
palpebrale,mioza , 1%T vii.
Coma eclamptica survine la o gravid in a .. -umatate a
sarciniisau in cursul nasterii
Debutul este cu cefalee, varsaturi, edeme, &T, oligurie-anurie,
albuminurie.Coma este precedata de convulsii tonico-clonice,
adesea subintrante si uneori deficite motorii.
Coma hepatica apare de obicei la un pacient cu antecedente
hepatice$ hepatita cronica, ciroze, neoplasme hepatice+ si este
precedata de cefalee, apatie, astenie marcata,sughit ,
varsaturi,meteorism, constipatie, somnolenta progresiva,episoade
confuzionale.
spestul pacientului este revelator.-tegumente icterice,
echimoze,petesii, epistaxis, hematemeza, melena,foetor hepatic,
oligurie, hepatosplenomegalie,flapping tremor.)e asociaza un
sindrom neuropsihic polimorf dominat de semne piramidale
extrapiramidale,ataxie.
Come toxice
Coma alcoolica este precedata de semen de alcoholism
acut$ diplopie, confuzie, disartrie, ataxie, varsaturi+,dupa care se
produc :congestia fetei, midriaza, tahicardie, respiratie
stertoroasa,.poi apar fenomenele de colaps :paloare, transpiratii,
puls rapid, hipotensiune arteriala, cianoza, racirea extremitatilor,
apoi coma profunda.
Coma metilica se instaleaza brusc, chiar la cateva minute dupa
ingestia de alcool metilic.Pacientul prezinta facies vultuos,
redoare de ceafa, convulsii, areflexie pupilara, tulburari mari
respiratorii. #xitusul se produce in peste 8?A din cazuri.
Coma barbiturica apare de obicei in scop suicidar.Pacientul
prezinta mioza, divergent a globilor ocular, bradicardie,
hipotensiune, bradipnee, hipotermie, areflexie, discrete cianoza.
#xitusul se produce la doze de 7-0? g.
Coma prin opiacee apare de obicei prin supradoza-.Debuteaza
cu stare de anxietate, apoi se instaleaza coma cu mioza,
bradicardie, bradipnee. Tegumentele sunt umede , eritematoase,
calde ,apoi devin reci, deshidratate , uscate, cianotice. )e
instaleaza oliguria, hipotonia. :oartea survine la doza de ?,7g per
os sau la ?,0? g morfina in-ectabila.
Coma cocainica este precedata de o scurta perioada de anxietate
cu agitatie psihomotorie si halucinatii.
Pacientul prezinta :exoftalmie, midriaza, tahicardie, eritem al fetei,
transpiratii, &T, hipertermie.1apid se instaleaza starea de coma
asociata cu paloare, puls lent, filiform,respiratie neregulata,
transpiratii reci,stare de colaps.doza letala de cocaine este de 0-*
g per os.
Coma prin compusi organofosforati
Be atrage atentia expunerea profesionala$ muncitori in ferme
agricole sau personal medical care a manevrat fara echipament
de protectie un pacient cu intoxicatie cu organofosforate+sau
personae care au folosit substante pentru deparazitarea
locuintelor sau care au consumat legume si fructe tratate si
nespalate.
Pacientul 2 curge3:hipersalivatie, dacrioree, rinoree, hipersecretie
bronsica, diaree, mictiuni imperioase. :ai prezinta :mioza,
dispnee, colici abdominale, bradicardie, hipotensiune arteriala,
anxietate, agitatie psihomotorie, tremuraturi,fasciculatii
m6usculare, convulsii.Coma poate evolua fatal in 0?-*? de ore de
la intoxicatie.
Coma prin CO este precedata de cefalee intensa,varsaturi,
agitatie.Coma se insoteste de hipertermie, de o coloratie
caracteristica roz-ciresie a tegumentelor, convulsii, redoare de
ceafa, tulburari respiratorii mari, edem pulmonar acut.
Coma prin intoxicatie cu ciuperci debuteaza cu manifestari
digestive :colici abdominal, varsaturi , diaree, icter rapid."lterior
apar : midriaza, tahicardie, stare de excitatie cu delir, convulsii,
colaps, coma
.nvestigatii
Coma netraumatica este urgenta medicala.
.nca din "P" se recolteaza probe biologice:&/,, glicemie, uree,
creatinemie, T,P, T,%. ,,T, 1, p%*, C1P,ionograma serica
)e efectueaza #4,, CT cerebral, 1gf, in cazuri selectionate P/
cu recoltare de /C1 , ##,.
Tratament
.nternare T.
:onitorizare functii vitale
.ntubare la nevoie $ ,lasgoC Coma )cale D=+
Tratament etiologic
Probleme ale pacientului comatos
-instabilitate hemodinamica
-tulburari respiratorii
-incontinenta sfincteriana
-imposibilitate hranire, hidratare
-.mposibilitate mobilizare
-imposibilitatea mentinerii igienei tegumentare
.nterventii
-asistentul de T. trebuie sa monitorizeze:T, !, frecventa
respiratorie P%* ,debitul urinar si aspectul macroscopic al
urinii,temperatura
-mentinerea igienei tegumentelor
-combaterea escarelor prin mobilizare la ' ore, masa-,
utilizare saltea antiescara
-aspirarea secretiilor traheobronsice
-combaterea leziunilor oculare prin spalarte cu sampon
special pentru ochi, aplicare de Corneregel$ impiedica
uscarea con-unctivei+, aplicare de pansamente sterile
imbibate in ser fiziologic pentru combaterea leziunilor
corneene
- asigurarea aportului de lichide si de hrana prin pev sau
sonda endogastrica
-administrarea parentarala a medicatiei conform
recomandarii medicului
-notarea in fisa de ingri-iri a manevrelor si a incidentelor
e