DISPLAZIA-LUXAIE CONGENITAL DE OLD

DEFINIIE I GENERALITI

Luxaia congenital de old este una din malformaiile grave ale
membrelor, relativ frecvent ntlnit, ce las sechele funcionale deosebit
de importante, greu de tratat i cu mare grad de invaliditate.
Spre deosebire de luxaia traumatic a oldului n care capul femural
pierde contactul cu cavitatea acetabular n urma unui traumatism major i
unde elementele ce alctuiesc articulatia sunt normal dezvoltate, n luxaia
congenital de old, pierderea dreptului de domiciliu al capului femural se
face treptat datorit displaziei cotilului i capului femural.

Luxaia propriu-zis este o consecin a displaziei i poate apare mai
curnd sau mai trziu dup natere, datorit unui cotil displazic i a
meninerii coapselor n adducie sau plasrii greutii corpului pe capul
femural.

De la natere i pn la 7-8 luni, ntlnim displazia luxant de old,
afeciune n care cotilele sunt displazice, capetele femurale nu sunt
coninute n totalitate de cavitile cotiloide fiind plasate n faa acestora; de
cele mai multe ori colul femural este anteversal.
Excepional de rar luxaia poate apare nc de la nastere purtnd
denumirea de luxaie teratologic.

Aceast malformaie are un net caracter familial, boala ntlnindu-se
uneori la mai muli membri ai aceleiasi familii, dar poate apare i sporadic,
transmiterea ereditar nedepind 10% din cazuri.
Sexul feminin este mult mai afectat, proporia dintre cele dou sexe
n literatur fiind n cazul luxaiei de 7/1. In displazia luxant aceast
proportie nu depete 3/1.
Luxaia poate fi uni sau bilateral, n majoritatea statisticilor
bilateralitatea fiind cea mai frecvent. n cazul celor unilaterale, se pare c
oldul stng este atins cu predilecie.
Repartiia geografic este foarte variabil; frecvent ntlnit n rile
europene (Frana, Italia, Germania, Cehoslovacia, aproximativ 3 %o), este
excepional la rasa galben i practic nentlnit la rasa neagr.
n ara noastr procentajul este de 1%o, boala ntlnindu-se mai
frecvent n nord-vestul Transilvaniei.

ETIOPATOGENIE

Cauzele displaziei luxante de old sunt nc incomplet elucidate. De-a
lungul anilor s-au emis numeroase teorii din care unele i pstreaz i
astzi n parte valabilitatea:

1. Cea mai veche teorie patogenic este teoria traumatic emis nc din
antichitale de ctre Hipocrate. Traumatismul intrauterin, traumatismul
obstetrical, naterea pelvian, au constituit mult vreme explicaii ale
producerii bolii, dar aceast teorie a fost abandonat deoarece nu poate
explica hipoplazia cotilului i capului femural, existente nc din viaa
intrauterin.

2. Teoria inflamatorie explic producerea luxaiei consecutiv unei
hidartroze a oldului.

3. Teoria muscular atribuie luxaia congenital contracturilor musculare
i n special contracturii muchiului psoas, care n perioada intrauterin
este relaxat iar prin extensia lui brusc i forat dup natere, ar
produce luxaia capului femural.

4. Teoria antropologic este legat de condiiile anatomice i de
dezvoltarea articulaiei oldului uman. La 4 luni capul femural este bine
centrat, dar progresiv condiiile mecanice se degradeaz. Colul femural
devine mai anteversat, cotilul mai puin adnc, capsula mai lax, luxaia
fiind expresia unui grad mai avansat de evoluie a rasei albe. La
popoarele evoluate, creterea volumului encefalului i a craniului ar
determina modificri de static a bazinului ce ar duce n final la
hipoplazia cotilului. Dei fundamentat pe observaii reale, concluziile
sunt discutabile i absena luxaiei la rasa neagr i galben se
datorete probabil altor factori.

5. Teoria opririi n dezvoltare a articulaiei soldului arat c displazia
coxo-femural este consecina unei opriri n dezvoltare a regiunii ntr-un
anumit moment al vieii intrauterine care poate fi agravat de diferii
factori ca: poziia n flexie i rotaie extern a coapselor n timpul vieii
intrauterine sau diferii factori postnatali. Aceasta este cea mai
acceptat teorie.

ANATOMIE PATOLOGIC

Exist o serie de modificri osteoarticulare n displazia luxant de old i n
luxaie, care se agraveaz cu vrsta:

a) cotilul este aplazic, nu are profunzime, planul su de deschidere nainte
prnd normal dar marginile antero-superioare i postero-superioare
sunt rotunjite i aplazice. Capsula este destins, aceast laxitate
articular se nsoete de o retracie a muchilor flexori (iliopsoas) i a
rotatorilor externi.

b) colul femural este anteversat i privete nainte sub un unghi de 60 i
chiar mai mult. De la 60" anteversie, coaptarea articular este att de
precar nct luxaia este aproape inevitabil.

Aceste efecte pot antrena luxaii adevrate, capul femural rmnnd
nvelit de capsula articular dar ieind din cavitatea cotiloidian. Uneori
deplasarea este mai puin important, capul femural rmnnd n poziie
marginal, deformnd bureletul cartilaginos i ovaliznd colilul.

Studiile artrografice, constatrile operatorii au permis precizarea
condiiilor anatomice exacte ale malformaiei:

a) Capul femural este deplasat n sus, fiind situat la distan de cotil.

b) Exist un retard de osificare a nucleului capului femural; cnd acesta
apare, este mai mic dect cel normal i situat mai extern; colul femural
este scurt.

c) Cotilul este plat, deci unghiul tavanului cotiloidian este foarte verticalizat.

d) Ligamentul transvers al acetabulului este lung, gros i dispus naintea
prii joase a cotilului formnd o bar transversal. El trebuie excizat
pentru a perrnite o bun reducere.

e) Capsula articular nsoele capul femural n deplasarea lui. Din cauza
traciunii pe care o suport, capsula este ngroat.


CLASIFICARE ANATOMO-PATOLOGIC

Dup poziia capului femural i interesarea numai a unui old sau a
amndurora se ntlnesc 3 aspecte anatomo clinice ale luxaiei
congenitale:

1. Luxaia anterioar unilateral este destul de frecvent; ea poate fi
joas (capul fiind n imediata vecintate a cotilului) sau nalt (capul
ajungnd n vecintatea spinei iliace antero -superioare). Se
caracterizeaz printr-o instabilitate mare a bazinului, dar fenomenele
de artroz vor apare foarte rar.

2. Luxaia intermediar n care capsula este relaxat i meninerea
capului se face de ctre muchii trohanterieni. De aceea, capul este
puin stabil i nu are sprijin pe bazin.

3. Luxaia posterioar n care capul urc mult n fosa iliac extern, iar
bazinul basculeaz nainte. Cnd este bilateral, cderea bazinului
este foarte accentuat. Lordoza care se formeaz compenseaz
nclinarea puternic a bazinului nainte. Acest fel de luxaie produce
diformiti cu att mai mari, cu ct capul este situat mai sus i mai
posterior, i anume:
Scurtarea membrelor inferioare
Adducia coapselor
Genu valg de compensaie
Piciorul scobit echin din cauza mersului pe vrful piciorului.


SIMPTOMATOLOGIE

Criteriile de diagnostic n displazia oldului nu sunt foarte clar
definite. Nici un semn clinic izolat nu permite singur stabilirea diagnosticului
de certitudine dar dac este sesizat se poate suspecta existena displaziei
i oldurile trebuiesc examinate radiologic.
A devenit clasic ca semnele clinice n luxaia congenital de old s
fie mprite n funcie de momentul nceperii mersului. Sub influena
mersului starea de preluxaie se transform progresiv n luxaie. Cazurile

de preluxaie pot fi diagnosticate la copii chiar de la natere, dac se
acord mult atenie aspectului clinic i celui radiologic.
Datorit importanei deosebite a diagnosticrii ct mai precoce a bolii,
enumerm semnele principale care trebuiesc cutate la nou nscut i n
primele luni de via.

Semnele clinice de displazie luxant sunt urmtoarele:

1. Semnul resortului descris de Ortolani, poate fi gsit pn la vrsta de 3
luni i const n perceperea unui clacment al capului femural cnd se
execut micarea de flexie a coapselor pe bazin urmat de abducia
acestora. n aceast poziie capul femural intr n cotil; efectund
micarea invers, de extensie i adducie a coapselor, capul femural
iese din cotil, moment n care se percepe din nou senzaia de resort.
Acest semn este foarte valoros, dar se ntlnete extrem de rar.

2. Semnul limitrii abduciei coapselor, important n special pentru
displaziile unilaterale, unde se poate face comparaia cu coapsa de
partea sntoas. n mod normal cnd se ncearc abducia maxim a
coapsei, faa extern a acesteia trebuie s ating planul pe care este
examinat copilul. n caz de displazie, muchii adductori limiteaz
abducia mult naintea atingerii acestui reper. Atunci cnd abducia este
limitat la 60 sau mai puin, trebuie fcut n mod obligatoriu radiografie
de bazin.

3. Exagerarea micrilor de rotaie (semnul lui Gourdon) care n mod
normal este de 90, n luxaie ajunge pn la 180.

4. Semnul ramurii ischiopubiene: la palpare se poate constata o inegalitate
de grosime a ramurilor ischiopubiene (semnul este inconstant).

5. Asimetria pliurilor tegumentare de pe faa intern a coapselor i din
regiunea subfesier nu are valoare de diagnostic deoarece pliurile sunt
n mare parte determinate de dispoziia esutului celular subcutanat i
nicidecum nu denot scurtarea membrului inferior respectiv.

6. Asocierea frecvent cu piciorul talus valgus congenital, n special la
fetie.

Dup ce copilul a mers i s-a produs luxaia ntlnim o serie de alte
semne clinice:
1. Scurtarea membrului inferior luxat
2. Devierea fantei vulvare spre partea luxat
3. Semne de ascensiune trohanteriene:

a) capul femural nu mai poate fi palpat la baza triunghiului lui Scarpa, el
aflndu-se fie nainte i n afar sub spina iliac, fie n regiunea fesier
posterioar.

b) trohanterul mare depeste n sus linia lui Nelaton-Roser. Aceast
linie imaginar unete tuberozitatea ischiatic cu spina iliac antero-
superioar cnd copilul este in decubit dorsal cu coapsa flectat la 45.
In mod normal linia este tangent la trohanter.

c) linia lui Shoemaker (linia ce unete trohanterul mare cu spina iliac
anterosuperioar) ntretaie linia median a abdomenului n mod normal
deasupra ombilicului. n caz de luxaie aceast linie ntretaie linia
median sub ombilic.

e) semnul lui Trendelenburg este pozitiv: sprijinul pe piciorul bolnav se
face nclinnd toracele de aceeai parte n vreme ce bazinul se nclin
n jos spre partea opus datorit insuficienei muchiului fesier mijlociu
a crui contracie nu mai este eficient ca s fac abducia bazinului pe
coapsa de sprijin. In luxaiile bilaterale mersul este legnat.

4. n ortostatism, n luxaia bilateral se constat o lordoz lombar
accentuat, cu un mare spaiu ntre feele interne ale coapselor.

EXAMENUL RADIOLOGIC

Examenul radiologic este de cele mai multe ori cel care stabilete
diagnosticul de certitudine al bolii i se face de regul la vrsta de 3-4 luni.
Radiografia de bazin trebuie s cuprind ambele articulaii ale oldului n
poziie simetric pentru a putea evidenia diferena i modificrile.
Se face radiografie de fa cu oldurile n uoar extensie i rotulele la
zenit, examinndu-se aspectul cotilului osos i situaia metafizei femurale
superioare n raport cu cotilul.

Urmtoarele aspecte radiologice evoc prezena displaziei luxante:

1. Oblicitatea mare a plafonului cotiloidian care se msoar printr-un unghi
determinat de orizontala ce trece prin cartilajul n Y i tangenta la cotil: la
nastere este de circa 30, la 3 luni scade la 26, la 6 luni 22, la 3 ani 18-
20.
n caz c unghiul este mai mare de 30 este un semn sigur de displazie
luxant.

2. Deplasarea lateral a metafizei femurale superioare. Normal, la natere
aceast distan este de 11-13 mm. 0 distan mai mare de 16 mm. este
considerat semn de displazie.

3. Deplasarea n sus i n afar a metafizei femurale superioare .

4. Nucleul epifizar superior se evideniaz radiologic n mod normal ntre 4
- 6 luni. ntrzierea n apariia acestui nucleu poate constitui un semn de
luxaie.

5. Cnd apare, nucleul capului femural trebuie s fie situat n cadranul
infero-intern al patrulaterelor lui Ombredanne care sunt formate de
orizontala ce trece prin cartilajul n Y i verticala la marginea extern a
cotilului. Cnd nucleul este plasat n cadranul infero-extern vorbim de
subluxaie, iar cnd se afl n cadranul supero-extern, de luxaie.

6. Determinarea unghiului de nclinaie a colului femural, n special a
anteversiei, este necesar pentru stabilirea unui diagnostic radiologic
complet. Valorile unghiului de anteversie variaz n raport cu vrsta:
- 0-2 ani = 40, 2-4 ani = 35, 4-6 ani = 32, 6-9 ani = 25

Examenul radiografie efectuat la vrste mai mari dup ce copilul a
mers i luxaia s-a produs, arat ascensiunea capului femural unilateral,
bilateral sau numai subluxarea acestuia. n caz de luxaie capul femural
este deformat, colul anteversat, cotilul aplatizat, iar deasupra lui se afl
noua cavitate, neocotilul, locul pn unde a ascensionat capul femurului.




DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnoslicul pozitiv, att n cazul displaziei luxante, ct i n cazul
luxaiei congenitale de old, se stabilete prin coroborarea mai multor
semne clinice la care se adaug cel puin unul din semnele radiologice
enunate mai sus.

Diagnosticul diferenial al luxaiei congenitale de old trebuie fcut cu o
serie de leziuni congenitale i dobndite ale colului i capului femural cum
sunt:
a) coxa vara congenilal
b) luxaia traumatic de old
c) luxaiile patologice ale oldului (TBC, osteomielit, poliomielil)
d) fracturi de col femural (sechele)
e) epifizioliza capului femural (sechele)


EVOLUIE I PROGNOSTIC

n luxaia congenital, prognosticul depinde de precocitatea
diagnosticului i al tratamentului.
Cnd tratamentul ncepe n faza de displazie luxant prognosticul este
foarte bun.
Pentru luxaia diagnosticat i tratat nainte de mers, prognosticul
rmne bun i foarte bun.
Cnd diagnosticul se pune dup ce copilul a nceput s mearg,
prognosticul este variabil, fiind legat de vrsta la care se ncepe tratamentul,
de felul acestuia, de complicaiile care pot s apar. n aceste cazuri, n
special la care rezultatele anatomice i funcionale snt mai rare, evoluia
copilului socotit vindecat trebuie urmrit cu toat atenia.

Numai efectund la timp tratamentul complementar necesar (operaii
de derotare, centraj articular, tratarea insuficienelor de cotil, etc), pot fi
evitate artrozele care apar la vrsta adult.





TRATAMENT

a). Profilaxia (prenatal, n timpul naterii i la nou-nscut) este
deosebit de important i trebuie s fie ct mai cuprinztoare.

Trebuiesc evitate cstoriile ntre membrii unor familii n care exist
luxaii congenitale.
Tinerelor care au n familie cazuri de L.C.. li se recomand evitarea
eforturilor i traumatismelor.
n timpul naterii vor fi evitate, pe ct posibil, manevrele care necesit
traciuni puternice ale membrelor inferioare.
n cazul n care nou-nscutul trebuie reanimat, se va evita manevra de
suspendare cu capul n jos, manevr care favorizeaz luxaia prin distensia
capsular pe care o produce la nivelul oldurilor.
n prezentrile pelvine, riscul apariiei unei luxaii este de 4 ori mai mare
dect la o natere obinuit.
Copiii care prezint alte malformaii, dar n special picior strmb
congenital (talus valgus) vor trebui examinai cu toat atenia i la nivelul
oldurilor.
nfarea copiilor cu membrele inferioare n extensie i lipite unul de altul
predispune la luxaie. Poziia cea mai bun este abducie, flexie i rotaie
extern a membrelor. Aa se explic de ce nu exist L.C.. n regiunile de
pe glob unde mamele i poart nou-nscuii n spate.

Tratamentul acestei afeciuni trebuie efectuat diferenial n displazie i n
luxaie.

b). Tratamentul displaziei luxante de old, pentru a fi eficient, trebuie
nceput ct mai precoce, imediat dup depistarea clinic i radiografic.
Copilul va fi inut cu coapsele n abducie i rotaie intern, poziie n
care capul femural este bine centrat n cotil. n unele cazuri, cnd abducia
coapselor este net limitat, se poate face tenotomie de adductori dup care
urmeaz imobilizarea n abducie.
Tratamentul dureaz 3-4 luni, fiind necesar o radiografie de control pentru
aprecierea rezultatelor la fiecare 30 zile.
Tratamentul displaziei luxante de old trebuie ncetat numai la dispariia
semnelor radiologice de alarm.

Tratamentul luxaiei congenitale de old poate fi ortopedic i chirurgical.

Tratamentului ortopedic se face prin dou metode:
a) Lorentz - Paci
b) Sommerfield

Exist situaii, frecvente nc, cnd displazia nedepistat la timp
evolueaz progresiv spre luxaie, copilul prezentndu-se la medic dup
vrsta de 2-3 ani. In aceste cazuri pentru a reduce capul femural n cotil
apelm la una din cele dou metode enunate mai sus.

Metoda Lorentz - Paci const n reducerea ortopedic a luxaiei, sub
anestezie general, uneori cu tenotomia muchilor adductori i imobilizare
n aparate gipsate succesive cu durat de cte 30 zile, mai nti cu
coapsele n flexie, abducie i rotaie extem de 90, apoi toate unghiurile
se mresc la cca. 120, urmnd ca ultima imobilizare s fie fcut cu
membrele inferioare n extensie, cu abducie cu bar la 30 i de aceast
dat n rotaie intern. Din cauza frecventelor necroze de cap femural,
aceast metod nu se mai utilizeaz.

Metoda Sommerfield urmrete reducerea capului femural n cotil
prin extensie continu cu membrele inferioare n rotaie intem, folosindu-
se o greutate echivalent cu 1/10 - 1/12 din greutatea corporal. Prin acest
procedeu, datorit relaxrii grupelor musculare, capul femural poate reintr
n cotil. Dup cca. 8-10 zile de extensie copilul se imobilizeaz n aparat
gipsat cu rotaie intern forat pentru o perioad de 30-40 zile, perioad
care este cu att mai mic cu ct vrsta copilului este mai mare, cnd i
posibilitatea retraciilor capsulare ce duc la redori de old este mai mare.

Tratamentul chirurgical dispune de o serie de posibiliti i anume:
1. Repunere sngernd.
2. Artroplastie capsular
3. Osteotomii de direcie i sprijin.