Probleme de diagnostic si tratament

in pediatrie
Dr. Anca Colita
Pediatria
Specialitatea medicala care se ocupa de:
Aspectele legate de cresterea si dezvoltarea normala ale
sugarilor, copiilor si adolescentilor
Sanatatea sugarilor, copiilor si adolescentilor

Copii si adultii difera dpdv fizic si mental
Diferente anatomice
Diferente fiziologice
Diferente psihologice
Diferente anatomice
Dimensiuni diferite la varste diferite
Nn dimensiune si greutate mai mare a capului si
comparativ cu lungimea si greutatea corpului
Osificare incompleta
Oasele capului nu sunt complet sudate, fontanele
deschise
Forma capului si a toracelui pot fi modificate prin
presiune
Muschii 25% din greutatea copilului si 40% din
greutatea adultului
Sfera ORL
Limba sugarilor este mai mare
Caile respiratorii sunt relativ inguste si predispun la
obstructii
Repiratie nazala exclusiva pana la 6 luni dificultati
respiratorii in infectiile respiratorii
Ochi/Urechi
In primele luni, copii nu au
lacrimi dezvoltare
incompleta a glandelor
lacrimale

Trompa lui Eustachio este
scurta si dreapta
10 la copil, 40 la adult

Sinusurile incomplet
dezvoltate

Infectiile faringiene se
complica rapid cu otita
medie
Traheea
Scurta si ingusta pana la varsta de 5 ani
predispune la aspirarea de corpi straini
Tractul gastro-intestinal
Cardia este relaxat, predispune la varsaturi
- pozitie adecvata a copilului in timpul alimentatiei
Protectie redusa a splinei si ficatului in caz de
traumatisme
Excretia
Cea mai mare parte a energiei este utilizata pentru
crestere, presiunea pe aparatul excretor este
redusa, functia renala este mai redusa
Diferente importante in calcularea dozelor
medicamentelor
Diferente fiziologice
Pierderea rapida a 35 ml sange la nn reprezinta 10% din
volumul circulator si poate determina insuficienta
circulatorie
Rata metabolismului bazal la nn este crescuta
Nn: 6-8 ml Oxigen/kg/min
Adult: 2-4 ml Oxigen/kg/min
Termoregalare deficitara
datorita imaturitatii hipotalamusului
Tremuratul si transpiratia sunt mecanisme ale termoreglarii
absente la nn
Grasimea bruna din care se poate elibera caldura in absenta
tremuratului odata consumata, nu se poate inlocui
Absenta controlului voluntar asupra mediului ex: in zilele
friguroase un adult se poate imbraca adecvat, un copil depinde
de cei care il ingrijesc
Echilibrul apei
Fluidele intracelulare mai reduse
Fluidele extracelulare duble fata de adulti
Fluctuatii mari in cazul infectiilor gastrointestinale
Volumul sanguin
Nn: 85 ml/kg
Adult: 60-70 ml/kg
Rata filtrarii glomerulare
Concentratia urina
Nn: 800 mOsmol/L
Adult: 1400 mOsmol/L
RFG si functia tubulara este mai redusa la nn
comparativ cu adultul:
Cantitate redusa de sange la rinichi
Dimesiuni reduse ale porilor la nivelul nefronului
Presiune de filtrare redusa la nivelul nefronului
Nn: RFG= 38 ml/min
Adult: RFG=125ml/min
Tractul gastrointestinal
Absortie redusa a apei materii fecale apoase
Deshidratarea determina rapid insuficienta
circulatorie, in lipsa unui tratament inadecvat
Sistemul cardiovascular
Trecerea de la circulatia fetala
la cea normala
Intreruperea circulatiei
placentare
scaderea brusca a presiunii in
AD
scaderea presiunii pulmonare
cresterea presiunii in cavitatile
stg, cresterea fractiei de ejectie
a VS
scaderea si reducerea fluxului
prin canalul arterial
Inchiderea canalului arterial
functionala in cateva ore dupa
nastere
Inchidrea anatomica in primele
6 luni de viata
Rata cardiaca crescuta: nn
110-160 batai/min
FETAL CIRCULATION VIII: Conversion to post-natal*
Pulmonary
veins
Vena cava Right
ATRIUM
Pulmonary
arteries
Right
VENTRICLE
Left
VENTRICLE
Aorta
LUNGS
SYSTEMIC
CAPILLARIES
HEART
Umbilical
arteries
Ductus arteriosus
IVC
O
Lef t
ATRIUM
Closure of Foramen ovale
DUCTUS VENOSUS
means that blood expelled from the
right ventricle has to go to the lungs
Closure of
Closure of
Stops use of umbilical
vessels, & converts all
vena cava blood to
deoxygenated
Forces venous blood (now all deoxygenated) into
the right ventricle for expulsion to the lungs
Closure of
Stops use of
umbilical vessels
Flow Chart of Fetal Circulation
Sistemul respirator
RR 35-40 resp/min
Functia hepatica - imatura
Icter fiziologic al nn
Productia de albumina, factori de crestere si
vitamina K redusa
Rezerva de fier - redusa
SNC
90% din cresterea creierului se realizeaza in primiii 2
ani
Terminatiile nervoase la nivelul retinei sunt incomplet
dezvoltate, imaginile sunt neclare si necolorate in
primele saptamani
Diferente psihologice
Frica de persoanele straine pana la 5 ani
Tendinta de explorare a mediului
Sugari: legatura foarte stransa cu parintii
separarea la aceste varste determina anxietate
Prescolarii mici 1-3 ani comportament negativist
Prescolari concentrarea atentiei pe durata scurta,
usor de distras
Adolescenti dorinta de a fi tratati identic ca adultii,
confuzie
FEBRA
Febra
Cel mai frecvent motiv de prezentare la medicul
pediatru
Majoritatea copiiilor cu febra < 3 ani
Cele mai frecvente cauze de febra sunt infectiile:
Minore: infectii respiratorii, bacteriemii oculte
Amenintatoare de viata: meningita
Dg diferential intre boli virale bacteriemii oculte
este dificil
Copii cu bacteriemii oculte tratati in ambulatoriu cu
antibiotice pot dezvolta meningita bacteriana sau
alte infectii focale bacteriene
! Tratamentul copiilor mici cu febra

Febra
Definitie:
Temperatura rectala 38C
Fiziopatologie: 3 cauze
Cresterea valorii set point hipotalamic
Infectii, boli de colagen, malignitati
Poate fi scazut de medicatia antipiretica
Productia de caldura > pierderea de caldura
Supradoza de salicilati
Hipertiroidism
Caldura excesiva in mediu ambiant
Alterarea mecanismelor prin care se pierde caldura
Displazia ectodermala
Soc termic
Intoxicatia medicamentoasa
Febra- tratament
Antipiretice scad valoareaset point-ului
hipotalamic
Inhiba ciclooxigenaza, previn sinteza de prostaglandine
Nu interfera cu raspunsul imun la infectie
Doze
Acetaminophen: 15 mg/kgC la 4 h
Ibuprofen: 10 mg/kg la 6-8 h
Masuri adjuvante
Hidratare adecvata (! hidratare excesiva hiponatremie)
Temperatura ambianta 22 C
Nu se acopera copilul cu multe paturi
Impachetari cu apa la temperatura camerei ( ~27C)
NU impachetari cu alcool / bai reci




Diagnostic diferential in sindromul febril acut
afectiuni ale cailor aeriene superioare
viroze respiratorii, otita medie , sinuzita
afectiuni ale cailor aeriene inferioare
bronsiolita, pneumonii
afectiuni digestive
gastroenterite bacteriene sau virale
afectiuni musculo-scheletale
celulita, artrita septica, osteomielita
ITU
bacteriemii
meningita
Examenul clinic
aspectul general: foarte important!
semnele vitale
temperatura - daca > 40 C este marker pt risc crescut
de bacteriemie
frecventa respiratorie tahipneea asociata cu febra poate
sugera pneumonie
TA, pulsul, SaO2
starea de hidratare
perfuzia periferica
pt dg infectie SNC consult neurologic + examinare
status mental
Examenul clinic (cont)
examinare clinica
anomalii fizice
sensibilitate la palpare
aspectul toxic
facies suferind
copil letargic, confuz, nu mentine contacul vizual, nu
recunoaste parintii si nu interactioneaza cu medicul /
asistenta
perfuzie deficitara
hipo sau hiperventilatie
cianoza


Febra de origine necunoscuta

boala febrila acuta in cadrul careia
etiologia febrei ramane necunoscuta dupa
o examinare fizica completa si un istoric
efectuat cu atentie
Infectii bacteriene majore


meningita
sepsis
infectii osoase si articulare
ITU
pneumonii
enterite
Managementul febrei la 0-36 l
Nou-nascut (0-28 zile)
sistem imun imatur
risc crescut de infectii in timpul nasterii
debutul simptomelor poate intarzia zile / saptamani
risc sepsis fulminant
doar evaluarea clinica nu poate stabili nou-nascutii
cu risc crescut de a dezvolta infectii bacteriene
majore

Evaluare nou-nascut febril
examen clinic
analize de laborator:
HLG si hemocultura
urocultura si examen sumar urina (cateterizare VU)
punctie lombara analiza LCR si culturi din LCR
Rx pulmonara NU este necesara daca nu exista
semne de pneumonie
coprocitograma (scaune diareice)
coproculturi daca exista striuri sanguinolente sau > 5
leucocite/ camp
Management nou-nascut febril
dupa evaluare trebuie spitalizat in asteptarea
rezultatelor
initiere tratament antibiotic parenteral
la cei cu risc scazut se poate temporiza
administrarea antibioticului
se poate intrerupe antibioterapia daca rezultatele
analizelor bacteriologice sunt negative la 48 sau 72
h
Criterii risc scazut
criterii clinice :
nou-nascut sanatos anterior episodului febril,
aspect clinic non-toxic,
fara semne de infectie focala bacteriana (cu exc. otitei
medii)
criterii paraclinice
NL intre 5000 si 15000/mm3,
neutrofile segmentate sub 1500/mm3, (dar peste
1000/mmc3)
SU normal,
LCR normal,
< 5 leucocite /camp (prezenta scaune diareice)

Evaluare sugar mic febril (28-90 zile)
idem 0-28 zile
examen clinic
analize de laborator:
HLG si hemocultura
urocultura si examen sumar urina (cateterizare VU)
punctie lombara analiza LCR si culturi din LCR
Rx cord-pulmon NU este necesara daca nu exista
semne de pneumonie
coprocitograma (scaune diareice)
coproculturi daca exista striuri sanguinolente sau > 5
leucocite/ camp
Management sugar mic febril (28-90 zile)
spitalizare si initiere antibioterapie parenterala in
asteptarea rezultatelor investigatiilor bacteriologice
se poate continua tratamentul ambulator daca
sugarul prezinta risc scazut
tratament ambulator:
parinti complianti, acces rapid la servicii medicale
Ceftriaxone 50 mg/kgc zilnic
reevaluare in 18-24 h
dupa reevaluare se repeta doza de Ceftriaxone pana la
obtinerea rezultatelor bacteriologice
culturi pozitive SPITALIZARE

Management sugar mic febril (28-90 zile)
sugar 90 zile, cu risc scazut de infectii bacteriene
majore se poate renunta la efectuarea PL
daca se initiaza antibioterapia trebuie efectuata PL (
pt a evita tratarea partaiala a unei posibile meningite
)
Copilul febril 3-36 luni
incidenta crescuta a febrei de cauza necunoscuta
cel mai des se prezinta la medic pt temp < 39 C
risc de bacteriemie
maxim daca temp> 39 C
cel mai frecvent : S. penumoniae - 85%, H. influenzae tip
b 10%, N. meningitidis 3%
copil febril, cu suspiciune de bacteriemie, trimis
acasa fara tratament antibiotic
febra persista 56%
bacteriemia persista 21%
meningita 9 %


Copilul febril 3-36 luni
hemocultura
febra > 39C de etiologie necunoscuta
NL poate indica necesitatea recoltarii hemoculturii
NU este necesara daca dg prezumtiv de sdr viral este
sustinut de aspectul clinic normal
punctia lombara
indicata la toti copiii cu suspiciune de sepsis sau
meningita (! istoric si examen clinic)
niciun alt test nu poate exclude meningita
1% din copiii cu LCR normal (celule si biochimie) pot
avea culturi pozitive

Copilul febril 3-36 luni
urocultura si analiza sumarului de urina
ITU apar la
7% sugari de sex masculin 1 an, cu febra de etiologie
necunoscuta
8% sugari de sex feminin 1 an, cu febra de etiologie necunoscuta
20% din copiii mici cu ITU au un examen urina NORMAL
urocultura stabileste sau exclude diagnosticul de ITU
urina se poate obtine prin cateterizarea VU sau punctie
suprapubiana
rx pulmonara
de obicei nu aduce informatii suplimentare daca nu exista
semne de infectie a tractului respirator inferior
tahipnee
tuse
raluri
ronchusuri

Copilul febril 3-36 luni
coprocultura
este valoroasa doar daca copilul are diaree
cauze comune de diaree bacteriana
Salmonella
Campylobacter
Shigella
Yersinia
germeni enteroinvazivi sau tulpini toxigenice E. coli
daca exista semne de diaree invaziva de etiologie
bacteriana (scaune sanguinolente sau diaree mucoasa
sau > 5 leucocite/camp) antibioterapie empirica

Copilul 3-36 luni cu sdr febril de etiologie ?
optiuni tratament
copii cu temp 39C hemoculturi + trat antibiotic
temp 39C si NL 15000 hemoculturi + trat antibiotic
antibioterapia parenterala reduce riscul de a
dezvolta meningita mai mult decat antibioterapia
orala (0.3% vs 8.2%)
Ceftriaxone 50 mg/kgc

! risc de tratament inadecvat/partial in caz de
meningita daca nu se efectueaza PL
Copilul 3-36 luni cu sdr febril de etiologie
necunoscuta
daca hemocultura/ urocultura sunt pozitive, copilul
trebuie reevaluat
hemocultura pozitiva pt S. pneumoniae si copilul este
afebril, cu stare generala buna se repeta Ceftriaxone si
se trateaza copilul ambulator cu penicilina oral 10 zile
hemocultura pozitiva pt H. influenzae sau N. meningitidis,
se repeta hemocultura, se efectueaza PL si copilul se
spitalizeaza pt antibioterapie parenterala
daca numai urocultura este pozitiva, se prescriu
antibiotice ambulator ( copilul este afebril si cu stare
generala buna)
Concluzii
managementul corect al sdr febril de etiologie
necunoscuta la nou-nascuti si copii este esential pt
minimizarea riscului de a dezvolta infectii bacteriene
severe

medicul trebuie sa individualizeze tratamentul
fiecarui copil avand in vedere circumstantele clinice