Sunteți pe pagina 1din 36

Patologia

temporo-mandibulare
Tiberiu lulio Acero, Iose L. Git-Diez,
Francisco Rodriguez-Compo
Articulatia (ATM) este singura a craniului
cea mai din organism. care o fac din aceasta
o articulatie deoarece:
1. cele sunt unite prin intermediul arcului mandibuJar;
2. un centru de a mandibulei;
3. are ca element component discul articular, nalt
4. complexitatea simptomatologia disfunctii/or
temporo-mandibulare;
5. condilul mandibular este pus n contact cu osul temporal unui "hamac"
muscular ce complexul articulaT;
6. originea este cu a altor structuri cranio-faciale, dar evolutia si
dezvoltarea ATM au un caracter particular.
678 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
,
Anatomia biomecanica
temporo-
mandibulare
temporo-mandibulara (AlM)
este o diartrozCi formata din eondilul mandibular
tasa glenoida a osului temporal cu tuberculu\
(eminenta) articular, cele doua componente
osoase fiind separate prin discul (meniscul)
artieular - o banda fibroeartHaginoasCi
avasculara, de forma convex-concavCi.
articulare sunt acoperite cu un
fin fibra-cartilaginos care se pierde treptat cCitre
posterioara a fosei glenoide.
Discul articular este fixat posterior
printr-un elastic bogat vaseularizat
inervat, cunoscut sub numele de ligament
retrodiseal sau zona bilaminara. Aceasta zon3
permite mobilizarea discului n timpul
mandibulei. Ligamentul retrodiscal prezinta n
partea superioara un manunchi de fibre elastice
care leaga posterior discul de osul timpanic iar
n partea inferioara fibre de colagen care leaga
discul de condilul mandibulei.
mediala laterale ale discului se leaga ferm de
capsula ligamentara condilul mandibular. n
partea anterioara se insera fasciculul superior
al pterigoidian lateral. Ligamentele
articulare mpreuna cu meniscul articular
osoase, nconjura stabilizeaza
ntreaga constituind capsula
articulara.
masticatori se clasifica n doua
grupe:
1. cu primara primari);
2. cu secundara accesori).
rldleltorl
Din prima grupa fac parte
temporal, maseter, pterigoian medial (intern)
pterigoidian lateral (extern). motorie
este asigurata de nervul trigemen (mai exact
nervul mandibular) de un ram al acestuia -
nervul auriculo-temporal, ce asigura
mixta senzitiva motorie.
Din a doua grupa fac parte
suprahioidieni (digastric, milohioidian,
geniohioidian stilohioidian), infrahioidieni
(sternohioidian, tirohioidian omohioidian)
platisma (Fig, 13,1),
este asigurata
de: artera temporala superficiala n regiunea
posterioara, artera meningee medie n regiunea
anterioara artera maxilara n regiunea interna.
Patologia temporo-
mandibulare (ATM) cuprinde mai multe afectiuni
care implica musculatura mandibulei
articulatia temporo-mandibulara. Termenul de
.,disfunctie ATM" a fost utilizat pentru a descrie
simptomatologia dureroasa din zona capului,
gtului mandibulei. Aceasta utilizare incorecta
a termenului a creat multa confuzie n
sistematiza rea patologiei implicit a
tratamentului
tem poromandibulare.
Patologia ATM poate fi sistematizata n
doua categorii distincte:
Extra-articulara - caracterizata prin
dureri iradiate cervicofacial care limiteaza
corecta a n general
acestea apar ca urmare a suprasolicitarii
musculaturii masticatorii din cauza unor
obiceiuri vicioase, anormale (bruxism), fiind
ntlnita sub denumirea de sindrom
algodisfunctional, sindrom ocluzo-articular sau
sindrom dureros miofascial.
coboritorl
Protruzie
Maseter I
Pterigoidian extern
Pterigoidian intern
Retrudare
Temporal
I
Pterigoidian extern
ura 13.1. musculaturii
Musculatura
suprahioidiana
masticatorii.
Fig
Intra-articulara - reprezentata de procese
patologice care apar n structurile proprii ale
ATM:
1. afectiuni congenitale de dezvoltare a
condilului
2. traumatice articulare
3. luxatia temporomandibulara
4. tumori benigne maligne articulare
5. afectiuni inflamatorii
6. afectiuni degenerative
7. constrictia mandibulei
8. anchiloza temporomandibulara
9. tulburari de deplasare a discului articular
Patologia -
sindromul
(SAD)
Sindromul algodisfunctional este o
afectiune frecventa, poli simptomatica, la care n
ultima perioada se insista pe studiul tulburarilor
ale ATM mai putin pe modificarile
structurale articulare.
Terminologie
Costen (1934) a denumit
simptomatologia corelata disfunctiei ATM
"sindrom Costen", ulterior termenul fiind
inlocuit cu: ATM, sindromul
ATM, perturbari ATM. Majoritatea
numelor date n literatura de specialitate
sindromului, fac referire la factorii etiologici: unii
autori vorbesc despre tulburari "oeluzo
mandibulare" sau .. mioartropatie a ATM".
autori scot n evidenta simptome
propun termene ca "sindromul
dureroase", dureroasa miofasciala"
sau o combinatie a celor mai importante doua
simptome, durerea dis "sindromul
al ATM".
Etiopatogenie
in cazul sindromului algodisfunctional al
ATM, dovezile care sa sustina un factor
etiologic primar sunt absente. Simptomatologia
elinica ntlnita, mpreuna cu rezultatele pe
termen scurt lung ale diferitelor metode de
tratament utilizate, reflecta etiologia complexa
a sindromului al ATM.
in privinta etiologiei nu exista nca un
consens de aceea in literatura de specialitate
au fost propuse mai multe teoriP.
Teoria deplaslirii mecanice
Prentis5, Monson ulterior, Costen au
subliniat faptul ca deplasarea distala a
condilului dupa modificarea oeluziei, ca urmare
a pierderii molarilor premolarilor, provoaca
sindromul algodisfunctional al ATM comprimnd
nervul auriculotemporal sau dezvoltnd o
presiune directa asupra urechii a trompei lui
Eustache. De atunci, sa demonstrat elar ca baza
exelusiv anatomica a sindromului Costen nu este
acceptabila. Cu toate acestea. conceptul
tulburarilor oeluzale ca factor n etiologia
simptomelor ATM continua sa persiste n
medicina dentara.
Unii au sustinut ideea
deplasarii mecanice a mandibulei pentru a
inel ude modificarile de ale condililor n
plan sagital frontal. Ei accepta o relatie
normala conditfosa n oeluzia centrica.
Factorii etiologici care pot provoca o deviere
a condililor de la lor normala, centrica
sunt: pierderea molarilor premolarilor, stopuri
oc/uzate insuficiente n regiunea molarilor,
contacte premature cu devieri rotatii ale
mandibulei, n lateralitate mai rar,
n propulsie. autori considera
ca o activitate tonica crescuta a musculaturii
mandibulei este rareori nceputul sindromului, ci
mai degraba rezultatul dezechilibrului ntre
condililor oeluzia dentara. Astfel, daca
pozitia condilului (determinata de oeluzie) este
incorecta sau cnd, dupa
ntinse, diferitele ale musculaturii nu sunt
"amortizate" de oeluzie, generate vor
actiona direct asupra vor produce
un sindrom algodisfunqional al ATM. Prin
studierea radiografiilor ATM n diferite incidente,
analiza oeluziei a modelelor de studiu montate
n articulator, sau stabilit patru pozitii patologice
ale condilului n SAD!:
1. pOZitia craniala n fosa, care are ca
rezultat o comprimare a discului (11 %
dintre
2. pozitia caudala, datorata pierderii
molari lor premolarilor (12%);
3. ventrala, care apare n special la
680 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
,
CU ocluzie inversa sau cu o curba
a lui Spee inversal3 (29%);
4. dorsala, relativ frecventa, provocata
de contactele premature la nivelul molarilor
care mandibula spre inapoi (43%).
Acest concept al deplasarii mecanice se
bazeaza pe doua i pateze:
Prima afirma ca este posibil sa se
determine prin metode radiologiee pozitia
optima individuala a condililor in glena, dar
minimalizeaza rolul dentitiei, al anatomiei al
modificarilor articulare. Adversarii acestei
ipoteze ca nu exista o pozitie "eentTiea"
nici o relatie standard ntre condil tubereulul
articulaT. Chiar daca aceasta pozitie ar exista, ea
nu ar putea fi observaU! radiologic.
A doua ipoteza afirna ca se poate stabili
de centrica cu ajutorul modelelor
de studiu dar o intre numarul de
in ocluzie articulara.
Aceasta teorie nu justifica de ce
modificari ale ocluziei nu provoaca intotdeauna
sindromul
Teoria neuro-musculara
cercetatori considera drept cel mai
acceptabil factor etiologie al sindromului
algodisfunctionallipsa armoniei ntre
ocluzia dentara ATM. Astfel, ocluzia traumatica
este considerata factorul primar care initiaza,
agraveaza sau amplifica manifestarile clinice ale
SAD. Orice tip de ocluzala poate
provoca cum ar fi bruxismul, nsa
tensiunile psihice, stresul sau anxietatea sunt
factori a caror este semnalata.
Studiile neuro-electro-fiziologice au aratat
unui sistem complex de influente
inhibitoare excitatoare intre dinti, mucoasa,
cortex. La unii interferentele
ocluzale sunt minimalizate datorita dezvoltarii
unui .. model de evitare". 5torey a sugerat ca o
astfel de pentru evitarea
duce la ale mandibulei,
simptom observat constant la cu SAD.
Inhibarea activi ridicatori ai
mandibulei, indicata de perioada "muta" din EMG
se datoreaza probabil impulsurilor provenite de
la receptorii din ligamentele parodontale.
Acest concept nu poate explica nsa de ce
SAD apare doar la anumiti indivizi cu
ocluzale asemanatoare, att ca numar, ct Ca
localizare.
Teoria psiho-fiziologicl
Aceasta teorie considera ca factor primar
pentru SAD spasmul masti cat ori
(Franks, Laskin) cauzat de oboseala
musculara. Conform acestei teorii, dezechilibrul
oduzal este mai degraba rezultatul nu cauza
spasmul muscular modifica pozitia
mandibulei a condilului, determinnd o
ocluzie incorecta. Sindromul
este n o boala functionala, modificarile
ana tomo patologice articulare tulburarile
ocluzale fiind secundare, cum sustin Laskin
si Greene 1.
Teoria musculara
Dezechilibrul dintre lipsa de
muscular suprasolicitarea cotidiana contribuie
la aparitia unei denumita .. boala
hipokinetica
M
a ATM. Conform acestei teorii se
poate considera ca o astfel de patologie are drept
factor etiologie musculatura ridicatoare a
mandibulei. Att timp ct aceasta nu se poate
relaxa, tonusul muscular pna la aparitia
spasm ului dureros. Aceasta hiperactivitate
musculara care provoaca SimptomatOlogia
dureroasa iradiaza la nivel articular.
Acest concept exclude dintre
tulburarile de ocluzie simptomatologia
articulara. n acord cu teoria musculara,
Myrhaug elaboreaza conceptul .. oto-dental".
sustinnd ca simptomatologia dureroasa cohleo-
vestibulara se datoreaza spasmului
tensor timpani.
Teoria psihologica
Relativ recent au fost publicate mai multe
studii referitoare la factorii psihologiei implicati
n etiologia sindromului algodisfunctional fiind
tulburarile comporta-
mentale de personalitate. Concluziile acestor
studii arata ca anxietatea stresul ar putea fi
factori etiologici primari, iar ocluzia durerea
musculara sunt factori favorizanti.
Simptomatologia sindromului

Se recomanda orientarea anamnezei
pentru a putea sistematiza simptomatologia
pacientului, in cu motivele prezentarii la
medic cu alte boli sistemice (endocrine.
neurologice. digestive. reumatologice. psihiatrice).
Simptomatologia clinica este dominata de
semnele subiecti ve: durere. oboseala musculara,
spasm muscular, limitarea mobilitatii
mandibulare mai ales dupa crepitatii
cracmente. de auriculara
unilaterala (inconstanta).
Semnele obiective sunt reprezentate de:
mandibulei, limitarea
mandibulare, hipotonia masticatori la
palpare (n special maseter temporal).
Durerea n SAD
Durerea musculara articulara este
simptomul predominant. n general. durerea
articulara are un caracter acut. este constanta
bine localizata, fiind greu de in practica
de mialgiile periarticulare. ntotdeauna durerea
articulara o corelam cu prezenta zgomotelor
articulare, dar cu hipermobilitatea articulara.
Durerea musculara este de regula
lancinanta, uni sau bilaterala, zonele dureroase
x Zona TrIgger
..... Ali de iradiere a durerii
Figura 13.2. Ariile de iradiere a durerii n SAD.
fiind reprezentate de insertiile
temporal, pterigoidian lateral maseter. Cel mai
frecvent durerea iradiaza n aria auriculara,
regiunea laterocervicala sau umar
2
(Fig. 13.2).
Durerea apare de obicei la
trezire, n cazul bruxismului nocturn dispare
sau diminueaza in cursul zilei; in timpul
este rara. De asemenea, durerea se poate
amplifica in de slres, anxielate. frig n
timpul menstrelor ta femei.
Limitari ale
ale mandibulei n SAD
limitarile deviatlile
mandibulei apar foarte frecvent in SAD.
Nu a putut fi stabilita o corelatie stricta ntre
intensitatea durerii amplitudinea
mandibulare. se considera ca gradul de
limitare este un indicator al severitatii bolii, nu
sunt disponibile date statistice elocvente. Limitarea
deschiderii gurii apare mai ales dimineata, daca
parafunctii ocluzale nocturne (bruxism)
dispare progresiv n cursul zilei.
De asemenea, poate apara limitarea
mandibulare n lateralitate
iar de protruzie
devierea mandibulei catre partea afectata.
factori care influenteaza
mandibulare pot fi modificarile structurale
articulare, dar acestea sunt mult mai putin
frecvente n SAD.
cracmente
Crepitatia cracmentele in sunt
simptome foarte frecvente la cu SAD.
sunt zgomote articulare
caracteristice, asemanatoare celor produse de
strngerea n mna a unui bulgare de zapada.
De obicei apar dupa o perioada mai lunga de
evolutie se cu simptome mai ample,
specifice modificarilor de tip degeneraliv.
Cracmentele sunt zgomote intraarticulare
de scurta durata. care aparin timpul de
deschidere/inchidere, propulsie sau lateralitate.
Uneori, cracmentul este perfect audibil,
alteori se percepe doar prin palparea articulatiei.
Poate fi unic sau dublu semnaleaza alterarea
normale disccondi!.
ntre zgomotele articulare
durerii exista o corelatie strnsa, acestea
682 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
.
figura B.3.Fractura subeondiliana bilateral3 -
ortopantomogram3. (cazuistica Dr. T.
aparnd cel mai des pe partea pe care se
realizeaza Cracmentul poate fi
unor modificari structurale articulare.
unor sau unor tulbur:lri musculare. S
a sugerat ca zgomotul are la baza o
modificata ntre disc eondil in timpul
datorata necoordonate ntre capetele
superior inferior ale pterigoidian
lateral ( .. lovirea- discului in loc de alunecarea
eondilului pe o parte a discului).
Diagnostic
Diagnosticul se realizeaza pe baza
simptomelor subiective a semnelor obiective
descrise anterior, corelate cu explor3rile
paraclinice, n special cele imagistice.
Examenul radiologic
Explorarile imagistice nu obiectiveaza
modificari patologice articulare n SAD), dar
exclud prin diagnosticul fracturile
condiliene recente sau vicios consolidate,
tulburarile de unor tumori etc.
n prezent se utilizeaza ortopantomograma,
ce prezinta numeroase avantaje; astfel, se obtine o
imagine simultana a celor doua temporo
mandibulare, putnduse aprecia
eventualelor anomalii sau asimetrii, fiind
considerata astfel o explorare imagistica de
orientare (Rg. 13.3).
Pentru detalii la nivelul se
folosesc radiografii de profil n incidenta Parma,
obiectivndu-se ambele att cu gura
nchisa ct cu gura deschisa pe film (Fig.
13.4).
Tomografia este imagistica de
atunci cnd se suspicioneaza modificari
structurale, dar trebuie ca nu permite un
studiu n dinamica al temporo-
mandibulare; utiliznd axiale coronale
Figura 13.4. Radiografie ATM bilateral - gura
inchisa/gura deschisa. (cazuistica Or. T. Nita)
se de mare despre bolile
degenerative, osteoartroze anchiloze.
Rezonanta magnetica nucleara este metoda
neinvaziva cu care se pot obtine cele mai fine detalii
privind elementele periarticulare articulare static
dinamica seriata.
Imagistica prin rezonanta magnetica
axiale coronale de grosime
variabila, n de timpii 11 T2, dar de
densitatea protonica. sagitale
n 11 pe cu (protonice)
diferite, au redat caracteristicile corticalei
mandibulare, discului articular,
retrodiscal. coronale sunt utile pentru
vizualizarea deplasari lor mediale sau laterale ale
discului. n secventa T2 se pot detecta prin
imagini deformarile componentelor articulare din
bolile degenerative; tot n aceasta se pot
surprinde elementele patologice osoase.
Cea mai recenta metoda de diagnostic
pentru afectiunile ATM este artroscopia.
Majoritatea autorilor recomanda artroscopia
n scop diagnostic numai atunci cnd celelalte
elemente clinice paraclinice nu deceteaza
modificari stucturale la nivelul temporo-
mandibulare (Fig. 13.5).
Diagnosticul la copii
Copiii cu vrste ntre 12 16 ani au
oduzale, cu SAD n 65%
din cazurP. La simptomele nu sunt att
de evidente ca la adulti au un caracter
tranzitoriu. fiind frecvent corelate cu
dentara. Este dificila determinarea factorilor
ellologici, frecvent fiind ocluzia
ocluzale, bolile
psihosomatice generale, tulburarile ocluzale
(succiunea indelungata a poli celui).
Majoritatea simptomelor observate au probabil
o natura tranzitorie datorita
remodelarii a temporo-
mandibulare sincron cu realizarea ocluziei
a b
( d
13. 5. a. Sinovita. posterior partea stllga.
b. retrodiscal plieaturat ("semnul acordeonului"). c. Condromalacie, palparea fosei glenoide.
d. discului evidentiata prin introducerea instrumentului prin orificiu.
(eazuistica ProfOr. j. Acero) d. Artroseopia diagnostie3 evalueaza starea eompartimentelor
articulare, morfologia discului, bolilor inflamatorii - sinovite. aderente intra
articulare, modificari degenerative ale fibroeartilajelor structurilor osoase.
dentare habituale. Tratamentul specific acestei
perioade este realizat de medicul specialist
ortodont trebuie sa aiba ca rezultat o oeluzie
stabila. farC! contacte premature in de
relatie centric3 fara pentru a
preveni SAD.
Principii de tratament n SAD
Etiologia complexa a SAD impune un
tratament etapizat. in prezent folosi nduse o
combinatie de metode terapeutice pentru
unor rezultate stabile de lunga durata.
Este obligatoriu ca medicul sa informeze
ca uneori eliminarea completa a
simptomelor este imposibil de realizat.
Modificarea dietei
Tratamentul ncepe intotdeauna cu
modificarea dieteL Un regim alimentar semWchid
pe toata durata tratamentului previne
suprasolicitarea ATM a musculaturii ridicatoare
a mandibulei. Sa folosit vreme indelungata
imobiliza rea intermaxilara prin blocaj rigid. La ora
cctuala aceasta este contra indicata, studiile
aratnd ca se pot produce modificari degenerative
ale suprafetelor articulare. oboseala musculara
rapida. spasme musculare. ntreruperea sintezei
lichid ului sinovial etc.
Tratamentul medicamentos
Consta n administrarea de analgezice,
substante AINS (lbuprofen. Ketoprofen.
Voltaren). miorelaxante cu centrala
(Baclofen, MethocarbamoO, anxiolitice
(benzodiazepine), antidepresive (tricidice etc).
O lunga perioada de timp se foloseau
intraarticulare la nivelul
compartimentului superior cu corticoizi cu actiune
rapida de durata ca acetat 1).
metazona disodiufosfat (Celestone. in
prezent se contraindica intraarticulare,
singura acceptata fiind atunci cnd
articulatia este att de dureroasa nct nu permite
nceperea terapiei ocluzale. Utilizarea pe termen
lung sau excesiva a este asociata cu
hipoplazia condiliana prin inhibarea
osteoblastice. posibile necroze ale capului
condHian nu in ultimul rnd, cu unor
artrite iatrogene Rosser colab.
ameliorari semnificative, att ale durerilor ct
ale disfunctiilor musculare, prin administrarea
de toxina botulinica
4
Administrarea se face n
fibrele musculare temporale sau maseterine
hipertrofiate daca durerile reapar se poate repeta
684 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
,
tratamentul dupa 3-4 luni
s
. Toxina botulinicC!
poate fi utilizata ca monoterapie, sau n asociere
cu artroeenteza pentru tratamentul sindromului
dureros al ATM de cauza musculara
(spasm). n doze de 0.5 mi (12.5 U)' ,
Fizioterapia
Este un procedeu terapeutic care trebuie
obligatoriu integrat in planul general de tratament.
Fizioterapia are ca obiectiv redarea functionalitatii
ATM prin reducerea durerilor articulare, a
mialgiilor, miospasmeior a edemului inflamator.
Pentru patologia extraartieularCl. se pot aplica
metodele uzuale de fizioterapie
7

termici.
Terapia prin poate
fi realizata prin de
fierbinte. parafina) sau aplicate
timp de 15 minute, ceea ce duce la
temperaturii locale la 42C. Terapia prin
n profunzime poate fi obtinuta cu ajutorul
ultrasonografiei. Aparatul frecvente de
0,75 -1 MHz nu trebuie singura
zona pentru o perioada mai mare de timp,
deoarece se pot produce suprancalziri tisulare n
profunzime. cu riscul aparitiei modificarilor
structurale. Prin circulatiei sanguine
locale, se reduce durerea mobilitatea
articulara. Terapia ultrasonica nu trebuie folosita la
nivelul centrilor activi de osoasa la copii.
Crioterapia poate fi folosita cu prudenta n
ncercarea de a mari deschiderea arcadelor
dentare. limitata de durere. Se poate utiliza
gheata. dar riscul aparitiei redorii articulare.
Mecanoterapia.
Terapia prin exercitii poate fi
pentru pacientii cu sindrom algo-disfunctional.
ExerCitiile permit pacientului sa gradul
de deschidere a gurii, manual sau cu ajutorul unor
dispozitive, dupa relaxarea masticatori
hiperactivi. Un exemplu de este acela
care permite pacientului sa activeze musculatura
inactivnd ai
mandibulei. Pacientul este instruit
gura percepe durere apoi se relaxeze
pozitie cteva secunde.
Exercitiul se de cteva ori pe zi.
Mecanoterapia se poate realiza cu ajutorul unor
dispozitive care deschid pasiv gura (pene de
lemn, de arcade tip Heister, aparatul
Darcissac sau aparatul Lebedinski). Dilatarea se
face lent, progresiv, evitnd manoperele brutale.
Terapia ocluzaUI
Obiectivul acesteia este reducerea
musculare. provocate pe deo parte
de parafunctii de de oeluzie, iar pe de
parte de stres. Terapia presupune
orice modifice pozitia
mandibulei contactele dento-dentare
patologice, putnd fi reversibila sau


Terapia
numai temporar rapoartele ocluzale relatia
structurala condil -disc-glena prin repozitionarea
mandibulei. Mecanismul de al acestora
este de a engramei generate de
contactele dentare patologice cu aparitia relaxaTi;
musculare, diminuarea presiunii intraarticulare
implicit disparitia durerii. Se poate realiza cu
ajutorul unei gutiere ocluzale sau a unei placi
palatinale cu platou retroincizal. Gutiera trebuie
purtata permanent, cu meselor (Fig.
13,6),
Figura 13.6. Gutiera oeluzala acrilica.
(cazuistica Or.
Terapia este o
metoda care modificarile
raporturilor ocluzale mandibulei.
Exemple n acest sens sunt seteetive,
refacerea lucrarilor protetice. tratamentele
ortodontice. toate acestea viznd o relatie de
oeluzie stabila.
Alte metode
Stimularea transcuta-
(TENS) este utilizata pentru reducerea
intensitatii durerii. a musculare
pentru reeducarea neuromusculara
7
Unitcltile
TENS portabite se pot folosi de pacienti la
domiciliu, electrozii fiind plasati n punctele trigger.
Eficacitatea TENS pentru analgezie relaxare
n SAD a fost de
numeroase studii. Este contra indicata plasarea
electrozilor la nivelul sinusului carolie,
transeranian, direct pe coloana vertebrala sau la
cu paeemaker.
Presopunctura acupunctura. Exista o
serie de teorii asupra mecanismelor de
ale acupuncturii presopuncturW. Prima este
teoria de control". care afirma ca acul
produce o stimulare nedureroasa. cauznd
nchiderea mpiedicnd propagarea
semnalului spre maduva spinarii. Alte ipoteze
includ eliberarea de endorfine de la nivelul
glandei pituitare. care blocheaza
dureroasa, propagarea undelor alfa (asociate cu
reducerea stresului relaxarea)
reeehilibrarea fluxului ionilar.
Rezultatele tratamentului
Datorita etiologiei complexe a SAD, nu se
poate stabili un algoritm terapeutic standardizat.
Pentru medic este importanta alegerea celei mai
Simple mai rapide metode care sa aiba un
rezultat pozitiv permanent previzibil.
Experienta clinica a aratat ca care
prezinta durere de intensitate mica, difuza o
disfunctie obiectiva minora sunt foarte dificil de
tratat dau mai rar un raspuns pozitiv. Pacientii
cu simptome dureroase unilaterale sunt mai
de tratat, la fel cei ale caror simptome se
datoreaza bruxismului nocturn. Dupa o perioada
de 36 de luni, aproape 80% din pacientii la care
s' a efectuat fizioterapie. terapie oduzala
mecanoterapie au devenit asimptomatici nu au
prezentat recurenta simptomelor subiective
obiective. Aproape 30% dintre pacienti au solicitat
continuarea tratamentului sau un tratament
suplimentar pentru simptomele recurente. dupa 4
sau 5 ani, iar 49% dintre pacienti au raportat
disparitia oricaror simptom el.
Trebuie ca odontalgia care
eruptia molarilor de minte inferiori
poate prezenta iradiere articulaTa
auriculara, fiind important ca evaluarea rezulta-
tului terapeutic sa se realizeze independent.
De regula. indiferent de ATM,
tratamentul nechirurgical precede urmeaza
ntotdeauna un tratament chirurgical. Interventia
chirurgicala trebuie luata n considerare la
cu SAD doar cnd celelalte optiuni
terapeutice au
Patologia
Au fost propuse mai multe sisteme de
clasificare pentru patologia intra-articulara, pe
baza simptomelor, modificarilor componentelor
articulare cnd se cunosc. pe baza factorilor
etiologici.
congenitale
de dezvoltare
Aplazia condiliana
Definitie: lipsa dezvoltarii condilului.
rara.
Etiopatogenie: hematoame rezultate din
malformatii ale arte rei stapediene, sindrom de
arc primar secundar (microsomie hemifaciala);
sindromul Goldenhar.
Si mptomatologie: de obicei este
unilaterala, iarn interesa riie bilaterale, aptazia
condilian3, asociata cu hipoplazia ramurilor
ascendete, da "profilul de pasare" caracteristic
prin lipsa de dezvoltare a etajului inferior al
De asemenea, se mai pot observa malformatii
ale pavilionului urechii (Sindrom Nager) (Fig.
13.7).
Diagnostic: nu se poate diagnostica
precoce dect cu ajutorul tomografiei
computerizate, diagnosticul realizndu-se de
obicei tardiv, dupa instalarea tabloului clinic
caracteristic.
Princi pii de tratament: se
restabilirea simetriei mandibulare realizarea
unui profil facial corespunzator, prin:
restabilirea potentialului de
dezvoltare a mandibulei prin gTefe autogene
costo-condrale sau creasta iliaca; acestea din
Figura 13.7. Sindrom Nager - aspect
clinic. (cazuistica Of. T.
686 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDI BULARE
,
urma sunt indicate preferential la copii mai mici
de 8 ani, ulterior fiind folosite cele eosto-condrale;
ocluziei (terapie ortodontie3
precoce);
restabilirea simetriei mandibulare (chirurgie
ortognat3, etangaTe osoas3 dirijata grefe
osoase de augmentare).
Hipoplazia eondiliana
dezvoltarea insuficient.!!.
rudimentara a condilului.
foarte rara.
Etiopatogeni e: factorii etiologici sunt
multipli actioneaza asupra centrilor de

congenitali (in sindroame care se insotesc de
regula cu aplazia eondilului);
traume prepubertale obstetri cale,
otice, radioterapie;
endocrini (hipotiroidism, hipopituitarism);
artrita reumatoid3. juvenila.
Simptomatologie. Hipoplaziite unitaterale
determin3 o asimetrie marcat3 a tocmai
din cauza diferentei de dezvoltare ntre cele
dou3 ramuri mandibulare tulbur3ri de oc\uzie
(ocluzie deschis3, de partea
afectat3). Astfel, n hipoplazia unilateral3:
pe partea afectat3 apar deformari condiliene
cu ram mandibular scurtat lat, iar
hemimandibula respectiv3 pare proeminenta;
pe partea neafectata nu apar modificari
dimensionale ale osului mandibular, ns3
hemimandibula pare c3 are un aspect turtit.
n afecta rea bilaterala apar modificari de
forma ale condilului, tulbur3ri de ocluzie severe,
cudarea corpului mandibular, reliefului
la nivelul gonionului etajului
inferior al fetei (Fig. 13.8). Att aplazia ct
hipoplazia condilian3 se de tulbur3ri ale
eruptie; dentare de partea afectat3 (din cauza
Figura 13.8. Hipoplazie bilateral3
posttraumatic3. (cazuisti ca Of. T.
lipsei de ns3 deschiderea maxim3 a gurii
mobilitatea articulara sunt normale.
Principii de tratament: se
restabil irea simetriei faciale prin:
cu implante aloplastice
natoare de articular). Acestea sunt nlo-
cuite succesiv. avnd dimensiuni adaptate la
dezvoltarea viscerocraniului.
cu grefe autogene este indicata
dupa ncheierea perioadei de
simetria conturului mandibular),
chirurgie ortognata - momentul operator este
stabilit de medicul chirurg maxilofacial, n
colaborare cu medicul ortodont, pentru a nu
afecta suplimentar potentialul de al
cartilajului conditian.
elongare osoasa dirijata - este o alternativa la
celelalte metode chirurgicale. dar are
dezavantajul obtinerii numai a unei elong3ri
osoase extraarticulare.
Hiperplazia eondiliana
Definitie: dimensionala a
condilului, f3r3 modificarea formei acestuia.
rara. Apare cel mai frecvent la
CU vrste cuprinse ntre 13-27 ani , prin
reactivarea centrului de a condilului, pe
o perioada de maxim 5-7 ani
8
.
Etiopatogenie:
idiopatice (unilateral);
eredi tare (bi lateral): si ndromul Klinefelter,
angiokeratoma corporis diffu5um;
endocrine (bilateral): gigantism acromegalie.
Simptomatologie:
Pe partea afectata se observa:
marire simetrica a condi lului alungi rea
procesului conditian (fara modificari de forma
pe imaginea radiologic3);
alungirea ramului corpului mandibular;
p3strarea reliefului la nivelul gonionului;
oc\uzie deschisa n zona laterala.
Pe partea neafectata corpul ramul sunt
de dimensiuni normale, iar mentonul este
proeminent.
Diagnosticul se pe baza
monitorizari; semnelor clinice. analizei
modelelor de studiu seriate, a examenului
radiologic (OPG, en sau a scintigrafiei.
Diagnosticul se face cu
osteocondromul.
Principii de tratament:
bolii poate fi lenta sau rapida, cu
majore asupra eficientei tratamentului
curativ.
se determina daca este
inca activa sau sa incheiat, prin evaluarea
fotografiilor a modelelor de studiu seriate,
radiografiilor cefalometrice seriate
scintigrafiei osoase.
Tratamentul chirurgical consta n
indepartarea condilulului hiperplazic, daca se
ca acesta este inca activ. n aceasta
situatie clinica este indicata condilectomia inalta
cu conservarea celorlate elemente articulare
(menisc, ligamente). n cazul n care centrul de
a condilului nu mai este activ se indica
chirurgia ortogna13. Ulterior se realizeaza
modelanta a marginii bazilare a
mandibulei pentru restabilirea simetriei faciale.
Mecanoterapia activa se realizeaza chiar
din a 2 a zi postoperator (deschiderea progresiva
a gurii n asociere cu de propulsie a
mandibulei).
traumatice
Pot fi provocate de traumatisme prin
mecanism direct sau indirect, putnd fi leziuni
ale partilor moi cu interesa rea spatiului articular,
luxa temporomandibulare sau fracturi
condiliene, separat sau in asociere. n de
gravitatea tipul traumatism ului, acestea pot fi
urmate de sechele persistente sau ireversibile
n cazul copiilor, de tulburari de a
mandibulei cu sau fara anchiloz3 tempo ro-
mandibulara.
articulare
rare, de obicei accidentale.
Etiopatogenie: traumatisme n care pe
lnga deschiderea accidentala a pot
fi lezate componentele articulare.
Simptomatologie: semnele clinice sunt
comune tuturor plagilor; specificitatea este data
de gradul de afectare articulara.
Principii de tratament: se
mecanica a plagii, cu inlaturarea
eventualilor corpi straini sau eschile osoase.
Plaga se sutureaza n doua sau mai multe
planuri. mandibulare se reiau dupa 6-
7 zile, chiar daca persista redoarea articulara,
asociindu-se mecanoterapia cu fizioterapia.
Pentru a preveni suprainfectarea plagii se
administreaza antibiotice cu spectru larg.
Bolnavii vor fi obligatoriu pentru
a preveni aparitia sau anchilozei
temporo-mandibulare post-traumatice.
Contuziile temporo-
mandibulare
des ntlnite.
Etiopatogenie: traumatisme indirecte
aplicate pe mandibula (menton, ram orizontal,
unghi) sau traumatisme directe, cu respectarea
integritatii componentelor osoase ale

Simptomatologie: semnele clinice sunt
reprezentate de:
durere articulaTa spontana provocata de
mobilizarea mandibulei. din cauza hematomului
intra- periarticular,
trismus moderat,
devierea mentonului de partea sanatoasa,
sensibila la palpare.
Diagnostic: dificil de realizat, se bazeaza
pe semnele clinice examenul radiologic care
elimina suspiciunea de fraclura de condil sau
luxatie temporo-mandibulara.
Diagnosticul se mai face cu
anumite afectiuni inflamatorii ale
(capsulita, retrodiscita).
Principii de tratament: repaus articular
pentru 4-5 zile, riie mandibulare fiind
reluate treptat progresiv. Se recomanda
mecanoterapie activa sau pasiva, pentru a
preveni instalarea unei temporo
mandibulare.
Fractura procesului conditian
Au fost descrise in capitolul "Trauma-
tologie oro-maxilo-faciala".

luxa a temporo-mandibulara se
ca fiind o in care condilul
este deplasat in afara articular dar
ramne n interiorul capsulei. Se descriu trei
forme anatomoclinice de luxatii: anterioara,
posterioara laterala.
688 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
.

Apare atunci cnd condilul este deplasat
spre inainte, plasndu-se pe partea anterioara
a tuberculului anterioara poate
fi acut3, cronica sau recidivanta.

predomina la femei, poate fi
unilaterala sau bilaterala.
Etiopatogenie:
traumatism direct (caderi pe mentan cu gura
deschisa),
traumatism indirect (luxa rea mandibulei la
unui dinte, c3scat larg etc.),
spasme musculare (deschiderea gurii timp
indelungat).
Este favorizata de laxitatea eapsulei arti-
culare, scaderea tonici t3tii masticatori,
cavitate glenoida adnca tubercul articulaT
cu panta deformari condiliene etc.
Simptomatologie. in momentul produ-
cerii apare o durere puternica asociata cu un
cracment intraarticular imposibi li tatea
nchiderii guri i. Ulterior apar tulburari func-
salivara, impo-
sibila, dificile.
in Juxatia
gura este deschisa, cu mandibula
protuzata;
i nocluzie verti cala frontala cu contact pe uiti mii
molari , linia interincisiva nefiind deplasata;
depresiune pretragiana;
condilul poate fi palpat sub arcada tempora-
zigomatica;
obraji turtiti alungiti (Fig. 13.9, 13.10).
L
30 MODEL OPENED MOUTH
Figura 13.9. anterioara bilaterala
aspect cli nic (cazuistica Dr. O.
30 MODEL OPENED MOUTH
Figura 13.10. anteri oara bilaterala - aspect 30 (cazuistica Or. O.
n
gura este mai deschisa,
- contactul ntre molari exista doar pe partea
afectata,
- linia interincisiva este deplasata contralateral,
obrazul este turtit alungit pe partea afectata
relaxat pe partea opusa (Fig. 13.11, 13.12).
Diagnosticul se pe baza
semnelor clinice, a istoricului a
examenului radiologic.
Diagnostic se realizeaza mai
ales n luxatiile unilaterale cu:
fractura subcondiliana (menton deviat de
partea bolnava, deschiderea gurii este posibila);
- contractura spastica a ridicatori ai
mandibulei;
paralizii faciale.
Principii de tratament:
reducere imediata a dupa tehnica
Nelaton sau tehnica Valerian Popescu;
- se efectueaza radiografii nainte de reducere
pentru a elimina diagnosticul de fractura,
reducerea poate fi realizata fara anestezie, dar
uneori poate necesita anestezie locala sau
generala. Unii autori recomanda folosirea unei
anestezii locale pentru aceasta manevra. bazndu
se pe faptul ca luxatia se presupune a fi
Figura anterioara unilaterala.
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF
ntretinuta, printre altele, de spasmul muscular
secundar stimulului dureros de la nivelul capsulei.
Pentru relaxare musculara se mai poate injecta un
anestezic local fara vasoconstrictor n
pterigoidian lateral.
Tehnica Valerian Popescu
parcurgerea urmatorilor tim pi
9
:
se deschide la maximum gura pacientului dupa
care se introduc bilateral, ntre ultimii molari,
doua suluri de comprese cu dia metrul de 56 cm;
la pacientii edentati aceste suluri trebuie sa fie
mai groase se vor naintea marginii
anterioare a ramurilor ascendente.
se aplica palma pe mentan se exercita o
presiune continua, progresiva, de jos n sus,
abtinnduse o basculare a mandibulei n jurul
rulourior de comprese; astfel ramul ascendent
este cobort pna cnd condilul ajunge sub
tuberculul articular;
presiunea n sus pe menton se combina cu o
presiune spre napoi, pna cnd se aude un
cracment, care semnifica faptul ca condilul a
vrful tuberculului articular;
n acest moment se scot rulourile continundu-
se cu o presiune constanta pe menton n sus
napoi, pna cnd se refac relatiile de ocluzie
(Fig. Il. 13).
Figura 13.12. Radiografie care evidentiaza
anterioara unilaterala ATM. (cazuistica Clinicii de
Chirurgie OMF
690 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
.

/

r .
Fi gura 13.13. Reprezentarea schematica a tehnicii V. Popescu de reducere a anterioare ATM.

b .
Fi gura 13.14. Reprezentarea schematica a tehnicii Nelaton de reducere a anterioare ATM.
Tehnica NeJaton consta n urmatoarele
manevre
9
:
se aplica poticele bilateral pe ocluzale ale
molarilor sau naintea marginii anterioare a ramului;
(u celelalte degete se prinde marginea bazilar3
unghiul mandibulei;
se imprima o de coborre
efectuata treptat pentru obstaeolului
reprezentat de tuberculul articulaT;
se mpinge apoi mandibula catre posterior,
asociind o cu ridicarea mentonului;
cnd condilul ajunge n cavitatea se
aude un cracment gura se nchide brusc (Fig.
13.14).
reducere se bandaj
mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy
timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea.
Pentru o se o
limitarea
mandibulare.
anterioara recidivanta cronica
Este ca fiind deplasarea
a condilului anterior de tuberculul articular cu
blocarea n
Poate fi sau

Figura 13.15. anterioara recidivanta - aspect radiografie ATM.
(eazuistica Of. T.
Etiopatogenie:
tubercul articular cu relief
spasm muscular (in cadrul crizelor tonico-
donice din epilepsie);
laxitate mandibulara pradus3 de dezechilibre
aduza-articulare.
Simptomatologie:
producerea este dureroasa;
apare un cracment caracteristic;
celelalte semne clinice sunt ca i n
luxatia anterioar3 acuta (Fig. 13.15).
Principii de tratament. Reducerea
anterioare recidivante trebuie facuta ct mai
precoce (tehnica Nelaton sau V. Popescu). Dupa
reducere unii autori recomanda injectarea
intraarticulara a unei sderozante pentru
a strnge capsula.
n frecvente dureroase
se recomanda tratamentul chi rugical putndu-
se efectua capsulorafie, sau modelanta
a tubercul articular (se favorizarea
spontane a condilului).
anterioara
Este definita ca o anterioar3,
partiala, cu autoreducere.
rara, apare la care au
prezentat in antecedente o anterioara
acuM.
Etiopatogenie: ca psula arti culaTa laxa,
coordonare musculara deficitar3, forma
anormala a componentelor osoase arti culare.
Principii de tratament. De obi cei
pacientul singur reduca
mai mult sau mai frecventa. Uneori nsa,
este indicat tratamentul chirurgical
(capsulorafia). n ultima perioada s-a folosit
injectarea intra-art iculara de solutii sclerozante,
care, prin fibrozarea eapsulei , pot produce o
diminuare a excesive ale mandibulei.
Aplicarea sau uti lizarea a solutiilor
sderozante poate fi urmata de de
aceea laskin recomanda selectarea cu a
cazurilor pentru aceasta terapie
8

nainte de alegerea conduitei terapeutice
este obligatorie realizarea echilibrarii oduzale
(Fig. 13.16).
692 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
,
30 MODEL OPENED MOUTH 30 MODEL OPENED MOUTH
R
30 MODEL CLOSED MOUTH 30 MODEL CLOSED MOUTH
Figura 13.16. anterioa ra bilateral3
a - Aspect clinic gurii deschisa
b - Aspect clinic - gura nchis.a
c,d - Aspect COD - gura deschisa
e, f - Aspect CT- 3D - gura nchisa
(eazulstiea Or. T.
[
L

rara, asociata frecvent cu
fractura peretelui anterior al conductului auditiv
extern.
Etiopatogenie:
traumatisme directe (pe menton, gura fiind
nchisa);
anomalii de forma ale componentelor
articulare (cavitate glenoida alungita posterior,
condili mici
favorizate de molarilor sau de
de ocluzie.
Simptomatologie:
mandibulare absente;
otoragie cu scaderea auditive;
gura intredeschisa la 12 cm;
retrognatism mandibular cu inocluzie sagitala
frontala;
obraji
depresiune pretragiana, condilii se
n conductul auditiv extern;
daca peretele anterior al conductului auditiv
extern nu este fracturat atunci gura este
inchisa, iar incisivii inferiori sunt n contact cu
mucoasa (Fig. 13.17).
Figura 13.17. cu fractura
peretelui anterior al conductului auditiv extern
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF
Diagnostic: Pe baza semnelor clinice
radiologice trebuie diagnosticul diferential
cu fracturile de cavitate
Principii de tratament. Reducerea trebuie
ct mai repede. Tehnica de reducere
este
se aplica policele pe in urile
vestibulare, din zona
se exercita o presiune n jos de o
a mandibulei.
reducere se bandaj
mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy
timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea.
Pentru o se o
o limitare a mandibulare.
n cazul luxatiilor posterioare cu
nfundarea peretilor conductului auditiv extern
se pot produce septice; incorect
reduse dispensarizare posterioare
pot fi urmate de

extrem de rara.
Etiopatogenie: numai in asociere
cu fractura
Simptomatologie:
semnele clinice ale fracturii
subcondiliene;
menton deviat de partea leziunii;
ocluzie
Principii de tratament: se trateaza
fractura
694 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
,
Patologie ATM
la nivelul ATM, tu morale sunt
destul de rare. Simptomatologia este
asemanatoare cu cea data de atice.
fapt care uneori pune probleme de diagnostic
Prin din cauza relatiei
anormale (onditrosa, apare limitarea
deschiderii gurii apoi durerea articulara.
Tumori benigne
Cele mai frecvente sunt: osteomul,
osteocondromul , eondromul, eondromatoza
sinoviala.
Et iopatogenia este discutabila fiind
factori traumatici,
endocrini.
Simptomatologie:
condiliene.
frecvent unilaterale,
mandibulei de partea sana
toasa,
ocluzia adnca n
poate aparea ulterior inocluzie laterala de
parte.
n general se pastreaza mobi litatea
articulara rar se produce surditate de
prin compresia conductului auditiv extern.
Explorarile imagistice au rol important n
stabilirea diagnosticului , putnd sa precizeze
gradul de condiliana, precum posibila
interesa re a fosei glenoide sau a structurilor
articulare. n condromatoza sinoviala se
evidentiaza prezenta unor corpusculi radiopaci
n compartimentul superior al spatiului articular,
di n cauza metaplaziei sinovial.
Principii de tratament. Tratamentul este
chirurgical consta n:
extirpare, eventual cu conservarea unora din
elementele componente ale
condilectomie, condiloplastie etc;
extirparea corpusculi lor a sinovialei
modificate, n condromatoza sinoviala.
fizioterapia mecanoterapia trebuie
instituite imediat postoperator, pentru a preveni
reduce tulburCirile
Tumori maligne
Cele mai frecvente tumori maligne
primare ATM sunt osteosarcomul
condrosarcomul. este scazuta.
Etiopatogenia nu este cunoscuta, dar de
cele mai multe ori apar prin extinderea unor
leziuni maligne de vecinatate.
Simptomatologie:
durere,
deformare,
distrugere rapida a componentelor ATM,
deschidere limitata, cu devierea mandibulei,
trismus.
tulurlri de auz echili bru (acufene, vertij,
hipoacuzie).
extensia rapida spre fosa infratemporala
baza craniului.
Principii de tratament. Este esentiala
diagnosticarea precoce
chirurgicala rapida cu extirpare larga cu margini
libere negative, urmata de radio-chimioterapie
(de obicei nsa nu sunt radiosensibile).
Obligatoriu, preoperator trebuie evaluata
extensia spre fosa craniana mijlocie urechea
medie, pentru ca daca aceasta exista, tumora
este deja inoperabila. Plastia reconstructiva se
face dupa 3 ani , daca nu apar recidive.
Leziuni metastatice la nivelulATM
Leziunile metastatice cu localizare ATM
sunt rare. Tumora primara poate fi localizata la
nivelul plClmnului. tiroidei, rinichilor. sni lor
sau prostatei.
Simptomatologie:
durere;
imagini radiotransparente la nivelul condilului;
leziune maligna n antecedente.
Principii de tratament: obligatoriu se
identifica tumora primara daca metastaza din
ATM prezinta chirurgicala, se realizeaza
extirpa rea ei. Metodele de articulara
trebuie de cele mai multe ori temporizate.
inflamatorii ale ATM
Procesele inflamatorii pot afecta numai
anumite componente ale ATM sau pot afecta
ntreaga articulatie temporo-mandibulara. De
regula, afectiunile inflamatorii sunt localizate
unilateral. O mare parte a acestora este
determinata de dezechilibrele oeluzoarticulare.
urmate de modificarea pozitiei menisc-cond il
aparitia fenomenelor inflamatorii.
Capsulita sinovita
Sunt definite ca procesul inflamator al
capsulei sinoviei.
de mica.
Eti opatogenie:
tulburari oeluzale,
traumatisme acute la nivelul ATM sau al
structuri lor vecine,
procese inflamatorii de vecinatate,
modificari discale.
Si mptomatologie:
dureri localizate articular, eventual iradiate.
mandibulare dureroase,
Iipsa contactelor dento-dentare de partea
afectata.
cantitatii de lichid sinovial cu
mpingerea condilului mandibularn jos.
Semne radiologice: largi rea
articular, fara modificari osoase.
Principi i de tratament:
dieta alimentara semilichida;
limitarea articulare;
daca factorul cauzal este microbian, se
recomanda antibioterapie;
tratament medicamentos cu antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS) fizioterapie;
daca inflamatia este secundara unei tulburari
a disccondil. se poate recomanda
tratamentul chirurgical.
Retrodiscita
Este definita ca fiind un proces inflamator
localizat n retrodiscal.
destul de mica.
Etiopatogenie:
traumatism articular acut.
tulbur3ri de oeluzie instalate brusc.
deplas3ri anterioare exagerate, lente sau
ale discului.
Simptomatologie:
durerea este simptomul principal;
lipsa contactelor dento-dentare pe partea
afectata, prin deplasarea inferoanterioara a
condHului ;
limitarea antalgica a deschiderii gurii.
Diagnosticul diferential se face cu
capsulita artrita acuta, fiind dificil de realizat.
Pri ncipii de tratament:
gradul de afecta re a structurilor retrodiscale
poate fi apreciat prin artroscopie, CT sau RMN;
initial se ncearca repaus articular dieta
semilichida. Daca fenomenele inflamatarii nu
cedeaza la antiinflamatoare fizio-
terapie. se indica tratamentul chirurgical pentru
cazurile cu modificari ale relatiei disc-condi!.
Artrita temporo-mandibulara
Artrita temporomandibular3 este definit:!
ca fiind un proces inflamator care intereseaza
toate structurile articulatiei , anumite forme
elinice producnd modificari degenerative.
Artrita

acestei este rar3.
Etiopatogenia este reprezentat3 de
extensia directa a din urechea medie,
conductul auditiv extern, fosa craniana medie.
osteomielite ale ramului mandibular sau poate fi
posttraumatica.
Destul de rar diseminarea se poate realiza
pe cale hematogena.
Germenii responsabili de
sunt: stafilococul aureus, streptococi,
gonococi, Hemophilus Influenzae E. Coli.
Factorii endogen i care favorizeaz3 aparitia
artritei sunt: starea general3 alterat3
sau tratamentul cronic cu imuno
supresoare (corticoterapie, citostatice etc).
Simptomatologie. Semnele clinice apar
dupa perioada de specifica fiec3rui
germen, iar afecta rea articulara este unilateral3:
dureri intense, spontane. pulsatile. iradiate
temporo-auricular accentuate de
mandibulei;
congestie n zona preauriculara
urmate de semnele de se
pot extinde la nivelul conductului auditiv
696 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
,
extern;
tulburari progresive, bolnavii
avnd tendinta de a mandibula ntr-o
antalgic3, cu gura ntredeschisa
mandibula deviat3 de partea sanatoasa;
semnele clinice ale bolii starea
generala alterata, frisoane. febra
Semnele radiologice apar
se poate observa o largire a articulaT
iar ulterior, condilul are aspect "ciupit de molie".
Diagnosticul se realizeaza pe baza
semnelor clinice (locale generale)
radiologice. De asemenea, trebuie examinate
alte care pot fi implicate n
actuala. Punctia aspirativ3 trebuie utilizata atat
pentru reducerea durerii, (data de distensia
capsulei), ct n scop diagnostic pentru
identificarea germenilor.
Diagnosticul se face cu alte
procese inflamatorii localizate la acest nivel:
foliculita sau furunculul pretragian, limfadenita
pretragiana, parotiditele urliene sau nespecifice,
otomastoiditele supurate, etc.
n lipsa tratamentului toate
componentele articulare sunt afectate
ireversibil, putndu-se instala o anchiloza
temporo-mandibulara; la copii, pot apare
deficite de dezvoltare a mandibuleL
Principii de tratament. Repausul articular
este obligatoriu. se incearca aplicarea de
rece, fizioterapie, administrarea de
antibiotice cu spectru larg. Antibioterapia de
prima ar trebui sa cuprinda o penicilina
cu inhibitor de beta-Iactamaza_ Schemele uzuale
Ampicilina Lv., 3g la 6 ore sau
Clindamicina 600 mg. Ia 6 ore, pentru pacientii
alergici la penieiline. Cefalosporinele de
a III -a pot fi utilizate. n formele
purulente, confirmate prin punctie,
antibioterapia se realizeaza ulterior conform
antibiogramei.
Durata tratamentului antibiotic variaza n
de raspunsul clinic de tipul de agent
patogen izolat. Astfel, n cazul gono-
cocice se impune continuarea tratamentului cu
Ampicilina sau Tetracidina per os, dupa terapia
initiala Lv. de 2 saptamnL cu
stafilococi aurii impun 4 saptamni de
tratament, iar cu streptococi sau H.
Inftuenzae 2-3 saptamnL
Tratamentul chirurgical se aplica daca
tratamentul antibiotie nu amelioreaza
simptomatologia consta n incizia drenajul
purulente. linia de incizie se plaseaza
pretragian. Se recomanda o mobilizare precoce a
pentru a se preveni aparitia constriqiei
sau a anchi lozei temporo-mandibulare.
Formele
congestive sunt reversibile n urma
tratamentului medicamentos se remit in
aproximativ 1015 zile, fara perturbari
funqionale ate ATM_ Formele grave, purulente
au o evolutie agresiva. cu extensie loco-
regionala (conduc! auditiv extern, mas toi da, os
temporal, parotida).la copii, chiarn cazul unei
cond uite terapeutice corecte, exista pericolul
anchilozei temporomandibulare. Daca
limitarea continua la o luna dupa
ncetarea procesului acut. trebuie luata
in considerare artroscopia pentru ndepartarea
eventualelor
Artrite specifice
Artrita actinomicotie3
foarte rara.
Eliopatogenie: extensia infeqiei de la
nivelul paTlilor moL
Simptomatologie. Semne clinice:
specifice artritelor (dureri,
articulara, limitarea deschiderii gurii);
modificarile patologice intereseaza toate
componentele articulare, cu
elementelor osoase.
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, radiologice a examenelor
microbiologie histopatologic.
Principii de tratament: tratamentul
medicamentos al afectiunii de baza trebuie
instituit ct mai precoce, pentru a preveni
secundara a unei con strict ii tempora-
mandibulare.
Artrita tuberculoas3
rara.
Etiopatogenie: este
intotdeauna secundara unei cantonate
n vecinatate (stnca temporalului, ram
ascendent mandibular, limfonoduli pretragieni).
Simptomatologie. Semne clinice:
specifice artritelor (dureri,
articulara, limitarea deschiderii gurii);
leziuni distructive ale discului, componentelor
osoase articulare, cu unor fistule
tegumentare persistente;
semnele generale specifice bolii tuberculoase.
Di agnosti cul se pune pe baza semnelor
clinice, paraclinice radiologice.
Princi pii de tratament: tratamentul
medicamentos al de baza
(antituberculos specific) trebuie instituit ct mai
precoce. deoarece poate evolua spre
sau anchiloza, chiar n cazul unui
tratament medicamentos bine condus. n cazul
se recomanda
condilectomia.
Artrita sifilitica
rara.
Etiopatogeni e: leziuni de intensitate
redusa, asemanatoare cu cele produse de
Treponema Pallidum la nivelul mari.
Si mptomatologie. Semne clinice:
- n perioada secundara apar artralgii sau artri te
subacute;
- n perioada apar artralgii persistente,
nocturne ulterior fenomene de epifizita
atrofica sau hipertrofica a condilului;
- semnele generale asociate bolii de baza.
Diagnosti cul se pune pe baza semnelor
clinice, serologice radio logice.
Princi pii de tratament: tratamentul
medicamentos al luetice. Aceste artrite
nu evolueaza niciodata spre anchiloza.
Artrita traumatica
des ntlnita.
Etiopatogenie: traumatismele severe cu
ruperea, zdrobirea sau dislocarea discului. cu
comprimarea ntinderea capsulei sau a
pterigoid lateral sunt de o
acumulare serohemoragica n articular, ce
se poate infecta. Hemartroza traumatismele
severe pot fi urmate de formarea de bride
cicatriciale, ntre componentele articu-
chiar de anchiloza fibroasa sau osoasa_ La
copii, astfel de leziuni pot duce la distrugeri ale
cartilajului condilian provocnd oprirea
de anomalii dento-maxilare.
Si mptomatologie. Semnele clinice sunt
diferite, n de gravitatea traumatismu lu i:
durere n repaus la mobilizarea mandibulei;
fara congestie edem
postraumatic;
ocluzie deschisa unilateral;
limitate ale mandibulei. antalgice sau
determinate de edemul disco-capsular sau de
ruperea (dislocarea) discului.
Cicatrizarea discului a capsulei ca
ntre componentele articulare sunt
responsabile de reducerea
care provoaca devierea mentonului spre partea
afectata, n timpul de deschidere.
Semne radiologice. Examenul radiologic
nu releva modificari osoase. Edemul
hidrartroza n faza acuta sunt reflectate n
radiografii ca o a dintre
condi!. n cazurile cu ruptura de disc disloca re,
diagnosticul de certitudine poate fi pus cu
ajutorul artroscopiei.
Princi pii de tratament. Daca
traumatismul articular este minor, simptomele
clinice acute dispar de obicei n termen de
cteva zile sau saptamni; daca traumatismul
este sever, artrita va duce la limitarea
persistenta a mandibulare. necesi -
tnd tratament cu antiinflamatoare nesteroi-
diene. Repausul articular, dieta semilichida
fizioterapia sunt recomandate pentru 5-6 zile.
Artrita reumatoida
Artrita reumatoida reprezinta o
cronica a a structurilor
periarticulare. poate debuta la orice
vrsta, dar incidenta este la persoanele
de vrsta mijlocie. Peterson considera ca 1-3 %
din adulta prezinta reumatism
poliarticular, iar la 50% dintre ATM este
afectata
4
implicarea ATM apare de obicei
tardivn artrita reumatoida, ocazional ATM poate
fi prima afectata de boala.
Etiopatogenie: autoimuna cu
aparitia de anticorpi IgG ca raspuns
la stimularea antigenica. Procesul inflamator
consecutiv va stimula o proliferare anormala a
sinovial (pannus).
Simptomatologie. Ca n cazul altor
afectate de boala reumatoida,
modificarile patologice au o mare varietate.
Semnele clinice sunt:
- durere intermitenta, matinala;
- articulara;
- limitarea progresiva a articulare, n
special la de deschidere a gurii de
propulsie a mandibulei ;

- modificari ale ocluziei, patognomonica fiind
inoduzia verticala progresiva;
- de obicei sunt implicate ambele
temporo-mandibulare;
semne generale asociate: febra, anorexia,
698 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
,
poliartralgii simetrice.
Semne radiologice: apar tardiv (dupa
minim 5 ani) arata o demineralizare conditiana
bilaterala. Ulterior apar eroziuni n partile
anterioare posterioare ale eondilului, astfel
nct imaginea radiologic3 poate crea impresia
unui (ondit mic intr-o tasa larga. Uza totala a
eondilului este ultimul stadiu evolutiv.
Modificarile structurale articulare initiale
se observa cel mai bine prin artroseopie care
permite preleva rea de mici fragmente n scop
diagnostic.
Examene de laborator: factor reumatoid
pozitiv, anemie VSH crescuL
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, radiologiee serologiee.
Evolutie. n lipsa tratamentului artrita
reumaloida temporo-mandibulara produce
deformari severe ale componentelor articulare,
ceea ce duce la mandibulare de
amplitudine foarte mica. La copii s' au semnalat
modificari ale tiparului de mandibular din
cauza distrugerii cartilajului conditian de
Principii de tratament. Tratamentul
medicamentos al de baza, la care se
asociaza tratamentul simptomatic care
reducerea durerii prin repaus articular, terapie cu
fizici, AINS. Se recomanda proteza rea de
a eventualelor Daca
dezvolta o limitare cronica a articulare
boala nu mai este activa se indica tratament
ch irurgical (condilectomie, artroplastie).
Artrita temporomandibulara
n spondilita anchilozanta
foarte rara. Afectarea ATM
apare n 420% din cazurile diagnosticate 8.
Etiopatogenie: posibil genetica,
sinovial prolifereaza invadeaza discul
componentele osoase articulare.
Simptomatologie. Semne clinice:
durere la palparea tempora-
mandibulare a masticatori;
cracmente articulare;
limitarea mandibulare;
semne generale asociate bolii
debuteaza ntotdeauna la nivelul
sacro-iliace).
Semne radio logice: similare celor de la
artrita reumatoida. afectarea ATM este
depistata radiologic nu clinic.
Principii de tratament. Tratamentul este
similar cu cel de la artrita reumatoida.
Artrita hi peruremica (gutoasa)
foarte rara.
Etiopatogenie: cantitatii de acid
urie din snge, cu precipitarea uratilorn lichidul
sinovial de la nivelul ATM.
Simptomatologie. Semne clinice:
debut brusc, frecvent monoarticular;
congestie locala;
durere la palparea articulatiei cu limitarea
moderata a mandibulei;
semne generale asociate bolii gutoase - noduli
febra. transpiratii.
Semnele radiologice apar trziu.
caracteristice fiind Iezi unite osteolitice centrale
ale condilului,tip "gaura de pumn".
Diagnosticul se pune pe baza semnelor
clinice, seralogice radiologice.
Principii de tratament:
tratamentul este cel medicamentos, specific
de baza;
n faza acuta este nevoie de anti
inflamatoare repaus articulaT.
articulare
degenerative
articulare degenerative
de tip artrozic
Acestea sunt definite ca
neinflamatorii articulare. cu deteriorarea
articular moale remodelare osoasa
consecutiva.
Frecventa: afectarea ATM apare la 40%
din de peste 60 de ani 8.
Etiopatogenie: cuprinde att factori locali.
ct sistem ici:
vrsta este un factor predispozant;
factorii responsabili n dezvoltarea artrozei la
nivelul ATM sunt suprasolicitarea cronica a
prin: bruxism, unilaterala,
terminale protezate incorect;
traumatisme articulare n antecedente.
Simptomatologie. Cel mai frecvent,
Iezi unile sunt localizate pe partea laterala a
discului a fosei glenoide. Zona mediala a
condilul sunt rareori afectate.
Simptomele seamana cu cele specifice artritelor:
durere n n masticatori;
hipomobilitate mandibular3;
specific pentru artroza tempora-mandibulara
este care
articulare.
Examenul radiologic trebuie realizat
obligatoriu cu gura inchisa, observndu-se:
articulaT redus, care indica pierderea
perforarea discului;
osteofite;
aplatizarea eondilului a tubereulului
articulaT.
Artroscopia temporo-mandibular3 poate
fi utilizata pentru diagnostiearea precoce a
a leziunilor diseale. conditiene
sau capsulare. Aceasta examinare este indicata
pentru la care radiografiile
au fost neeoncludente.
Principii de tratament:
terapie ocluzal3;
antiinflamatoare nesteroide;
fizioterapie;
tratamentul chirurgical este recomandat doar
la cu simptomatologie dureroasa
persistenta, care nu cedeaza la tratamente le
anterioare sau la cei cu semne radiologice de
artroza. Artroplastia se indica doar dupa
artrocenteza. totala a
se impune n cazurile severe.

(osteoliza condilului)
rarit De obicei apare la femeile
tinere cu anomalie de clasa a Il -a.
Etiopatogenie: Poate
aparea la de chirurgie
ortognata 8.
Simptomatologie. Semne clinice:
durere n musculatura
masticatorie;
mandibulare ati pice;
asimetrie faciala progresiva;
pierderea unilaterala sau bilaterala a
dimensiunii verticale;
zgomote articulare.
Principii de tratament: n functie de
osteoliza condilului poate fi:
progresiva (activa) - dispensarizare pna la
ncheierea puseului osteolitic (modele de
studiu radiografii seriate, scintigrafie
osoasa);
non progresiva (stabila) - se recomanda
partiala sau totala a
n cazurile severe.
mandibulei
Se ca fiind limitarea progresiva,
dar (spre deosebire de trismus) permanenta a
mandibulei.
Etiopatogenie. Se descriu mai multe
mecanisme care induc mandibulei
4
:
de se
instaleaza dupa traumatisme
articulare/periarticulare. interventii chirurgicale
pe ATM. Apare astfel o transformare sclero-
cicatriciala a capsulei articulare a
ligamentelor.
de apare ca
urmare a sclerozei sau hipertoniei
ridicatori ai mandibulei. Scleroza se instaleaza
n urma unor traumatisme musculare. corpi
straini intramusculari , fracturi de mandibula
VICIOS consolidate. trenante,
radionecroze ale ramului mandibular. Mai rar.
poate apare n urma unei miozite cronice cu
fibroasa sau calcara a
musculaturii.
de
apare din cauza cicatricilor cheloide, retractile
ale tegumentelor genio- maseterine sau ale
mucoasei jugale dupa traumatisme cu pierdere
de arsuri la nivelul
trenante sau ca sechele ale tratamentului
multimodal al tumorilor maligne faciale
(postchi rurgical, posti radiere).
Simptomatologie. se
instaleaza treptat, cu limitarea progresiva a
deschiderii gurii, mai afectate fiind
de lateralitate propulsie. La
palpare se observa cicatricile
cheloide, aderente de planurile
profunde hipertonie musculara.
condilului mandibular au o amplitudine redusa,
dar aplicarea unui departator de arcade poate
mari amplitudinea deschiderii gurii, apa rnd
durere articulara de partea
afectata. Consecutiv simptomatologiei descrise
apar tulburari n starea
generala nu este nsa alterata,
Semne radiologice. Nu se leziuni
ale componentelor osoase articulare, dar pot fi
identificate eventualele cauze care au dus la
instalarea (fracturi mandibulare
vicios consolidate, corpi straini).
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza
semnelor clinice radiologice.
Diagnosticul se face cu:
700 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
.
trismusul: imposibilitatea temporara de a
deschide gura, la amplitudine maxima. Este un
simptom n cadrul unor afectiuni generale
(tetanos, intaxicatii cu stricnina, meningite
acute, encefalite, boala Parkinson, edampsie)
sau locoregionale (traumatisme articulare sau
periarticulare. fracturi ale ramului mandibular,
contuzii ale ridicatori ai mandibulei.
odonlogene sau amigdaliene, tumori
maligne).
anchiloza temporomandibulara unilaterala de
tip anterior, cnd sunt prezente de
mica amplitudine la deschiderea gurii, n
lateralitate protruzie. Examenul radiologic
precizeaza diagnosticul.
Principii de tratament. Tratamentul
de mandibula se poate face prin
metode nechirurgicale chirurgicale.
Metodele nechirurgicale urmaresc
distensia cicatriciale prin mobilizarea
mandibulei, folosind mecanoterapia n asociere
cu fizioterapia. Mecanoterapia se realizeaza cu
ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura
(pene de lemn, dep3rtatoare de arcade tip
Heister, aparatul Darcissac sau aparatul
Lebedinski). Dilatarea se face lent, progresiv,
timp de 30-40 de zile(1 -2 mm/pe zi).
Metodele chirurgicale se folosesc
numai dupa ce meeanoterapia nu a dat rezultate
satisfacatoare. n Clinica de Chirurgie Oro
MaxiloFaciala se folosesc urmatoarele
metode chirurgicale
4
:
simpla sau transversala a bridelor
cu sut ura longitudinala;
acoperirea suprafetelor sngernde cu grefe
libere de piele, lambouri cutanate alunecate
din vecinatate;
maseteri pterigoidian
intern, n cazurile de scleroza cicatriciala a
acestora;
sectionarea de pe
apofiza coronoida sau chiar osteotomia
apofizei coronoide.
Indiferent de tehnica ch irurgicala folosita,
mecanoterapia postoperatorie este obligatorie.
Anchiloza temporo-
mandibularli
Anchiloza temporomandibulara este
definita ca limitarea permanenta a
mandibulare, prin formarea unui tesut osos,
fibros sau mixt, cu structurilor
articulare (condit, disc, fosa glenoid3).
este destul de rara,
apare mai ales n copilarie. Este mai frecvent
unilaterala mai rar bilaterala (Fig. 13.18,
13.19).
Etiopatogenie
Pe o statistica retrospectiva realizata n
Clinica de Chirugie O.M.F. Bucuresti. n care au
fosl incluse 140 de cazuri, apar urmatorii faclori
etiologiei ai anchilozei intracapsulare: traumatici
45,6 %, 38,3 %, poliartrite reumatoide
1,93 %, neprecizati 15,6 %4.
Factorii traumatici sunt reprezentati n
ordinea frecventei de: fracturile intraarticulare ale
condilului. fracturile glenoide.
traumatismul obstetrical, plagile
Timpul mediu de instalare a unei anchiloze
posttraumatice este de 6 luni pentru traumatismul
direct de 1aluni pentru traumatismul indirect.
Factorii sunt, n ordinea frec
supuratiile otomastoidiene, supuratiile
localizate la nivelul ramului ascendent mandi
bular (asteite, osteomielite). parotiditele, artritele
gonococice, artritele traumatice suprainfectate.
Anchilozele postinfectioase se instaleaza n timp
indelungat. Ca regula generala,
anchilozei este mai rapida la copii mai lenta la
adulti.
Anchilozele extrarticulare pot apare dupa:
fracturi ale arcadei temporozigomatice, miozita
osifianta posttraumatica, supuratii odontogene
sau otomastoidiene, tratamentul multimodal al
tumorilor maligne sau hipertrofia apofizei
coronoide.
Forme clinice
Exista doua tipuri de anchiloze
1o
:
anchiloza intracapsulara anchiloza extra
capsulara (pseudoanchiloza). Ambele pot fi uni
sau bilaterale.
Dupa extensia blocului osos, anchiloza
temporomandibulara intracapsulara are trei
stadii de evolutie:
Bloc osos limitat la apofiza condiliana.
Bloc osos extins pna la incizura sigmoida.
Bloc osos extins pna la nivelul apofizei coro
noi de.
Figura 13.18. post-traumatica
unilaterala_
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF
Fi gura 13.19. Anchiloza (cazuistiea Clinieji de Chirurgie OMF
702 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
,
Anchiloza - semnele
clinice sunt:
imposibilitatea permanenta a deschiderii gurii,
asimetrie facial3. cu caracteristici specifice:
- anchiJoza
mentonul este retrudat,linia interincisivCi este
deviat3 de partea bolnava iar de
lateralitate de partea sanatoasa este
diminuata. La palparea bidigital3 a articulatiei
afectate se poate percepe blocul osos,
condilului contra lateral putnd fi absente. La
copii hemimandibula afectata este hipoplazie3,
dar pare bombata, cu unghiul mandibular
apropiat de 90; obrazul apare relaxat de partea
afectata n tensiune de partea opusa.
- anchiJaza
relieful menton ier este fii nd mult
Bolnavii au profilul caracteristic de
din cauza hipoplaziei bilaterale a
mandibulei. Mai apar hipotrofie
hipertonia musculaturii suprahiodiene.
Anchiloza - semnele
clinice sunt:
-limitarea dar a
deschiderii gurii,
- devierea mandibulei de partea
- de protruzie lateralitate posibile
dar reduse ca amplitudine,
asimetria este mai comparativ
cu cea din anchiloza
Semne radiologice
n anchiloza pot apare
diferite grade de calcifiere ale
intraarticular disparitia acestuia. Pentru
precizarea formei volumului
blocului osos sunt necesare radiografii n mai
multe incidente. Ortopantomograma
de dezvoltare ale mandibulei (Fig.
13,20),
n anchiloza (pseudo-
anchiloza) se poate observa un proces coronoid
deformat (hipertrofie), o vicios
a arcului zigomatic sau a complexului zigomatic.
Indiferent de tipul anchilozei tomografia
cel mai exact
extensia n plan tridimensional a blocului osos.
Principii de tratament. n anchiloza
singurul tratament indicat este
artroplastia care crearea unei noi

n anchiloza extracapsular3 (pseudoanchi .
loza) tratamentul chirurgical indepar-
tarea cau,ei. Indiferent de tipul anchilo,ei,
postoperator este obligatorie instituirea pe termen
lung a mecanoterapiei n asociere cu fizioterapia.
de deplasare
a discului articular
n timpul deschiderii maxime a gurii
condilul efectueaza att o de n
axul balama, ct o de spre
cea mai a tuberculului articular.
In timpul de deschidere a gurii, discul
articular ramne permanent de condil,
succesiv de
elementele osoase temporale (fosa
panta a tuberculului articular).
Clasificare. de deplasare ale
discului pot fi anterioare. cu sau reducere.
Morfologia discului severitatea au
fost considerate ca indicatori ai

Figura 13.20_ intracapsulara - aspect radiologic pre- postoperator.
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF
Exista clasificari mai complexe. (Wilkes).
pe baza gradului de deplasare a vechimii
leziunij11:
Stadiul 1: deplasare recenta
Stadiul II : deplasare veche
Stadiul III: deplasare nereductibila acut3/ sub-
acuta
Stadiul IV: deplasare nereductibila cronica
Stadiul V: deplasare nereductibila cronica.
cu artrita.
Incident!: apare la 40% din populatia de
varsta a treia
8

Deplasarea anterioara
cu reducerea discului
Etiopatogenie. n cazul deplasarii ante-
rioare cu reducerea discului. in cu gura
inchisa acesta se anterior medial
de condi!. n cursul de deschidere a
gurii, condilul se deplaseaza peste partea pos-
terioara a discului, presnd ligamentele retro-
discale intre osoase; ulterior
complexul fiziologic disc - condil reia depla-
sarea normala pna in de deschidere
maxima
12
. n cursul de nchidere, discul
revine din fiziologica n patolo-
gic!, anteromedial! (Fig. 1l.21).
Simptomatologie. Durerea articulara
apare n cursul de deschidere, asociata
cu o deviere a liniei interincisive spre partea
afectata. n momentul reducerii discului, dure-
rea scade brusc linia interincisiva revine n
corecta, iar traseul de deschidere a gurii
continua normal. n cursul de nchidere
a gurii, traseul este normal pna cnd meniscul

/


\
)

'fi--1

Figura 13_21. Deplasarea a discului
cu reducere - reprezentare schematica.
ajunge n patologica. moment n care pa-
cientul acuza o durere acuta. Cracmentele apar
att la deschiderea ct la nchiderea gurii, (0-
respunznd trecerii condilului peste marginea
posterioara a discului. Nu sunt limitari ale
mandibulare.
Examenul radiologic evidentiaza modi -
ficari discrete ale componentelor articulare. Ar-
troscopia, CT sau RMN sunt utile pentru
obiectiva rea deplasarii anterioare a discului.
Deplasarea anterioara a discului
fara reducere
Etiopatogenie. n cazul deplasarii ante-
rioare fara reducere a discului , acesta este
de condit patologic antero-me-
dial, att n timpul de deschidere, ct
la nchiderea gurii
12
(Fig. 13.22).
Simptomatologie. Durerea articulara este
conti nua acuta n timpul m condilu lui,
din cauza comprimarii permanente a
retrodiscale ntre osoase articulare.
linia interincisiva este deviata de partea afec-
tata pe tot parcursul fara a se mai co-
recta. Deschiderea maxima a gurii este limitata
la 25-30 mm in timpul de deschidere
nchidere; nu apar cracmente, deoarece dis-
cul nu schimba fata de condi!. Trau-
matizarea cronica a ligamentelor retrodiscale
poate determina n timp perforarea meniscului,
n realizndu-se ulterior,
prin contactul direct ntre condit glena.
Radiografiite ATM nu prezinta modi -
ficari semnificative, n timp ce artroscopia, CT
sau RMN pun n evident! deplasarea anlerome
diala a discului de condi!.

/


\
)

.;.(f
-tl
IL
Figura 13_22. Deplasarea anterioara a discului
fara reducere - reprezentare
704 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
Princi pii de tratament:
Tratamentul este identic cu cel
aplicat n SAD (antiinflamatoare nesteroidiene.
eliminarea factorilor ocluzali care provoaca
supranc3rcarea ATM-ului, fizioterapie etc), fiind
eficient n cazul deplas3rilor cu reducere ale
discului. Se poate administra toxina botulin ica
6 la nivelul pterigoidian lateral, n
doze de 0,5 mi (12,5 U).
n cazul cu deplasari
anterioare f3r3 reducere, perforarea discului
reprezinta o pentru tratamentul
ehirurgiea[ll:
artrocenteza sau artroscopia. pentru a elimina
care apar ntre disc
articulare. n cazul (TOnice ale
discului fara reducere,
daca artrocenteza sau artroscopia nu sunt
eficiente, se poate nlocui discul cu
(de ex. tegument. temporal).
Nu este indicata nlocuirea aloplastica a
discului.
Evaluarea preoperatorie
aATM
Evaluarea bolnavului cu patologie
este complexa necesita
rabdare din partea medicului a pacientului.
Istoricul va cuprinde n mod obligatoriu,
pe lnga motivele o descriere a
simptomatologiei, cronologia simptomelor,
tratamentele anterioare efectuate raspunsul la
aceste tratamente.
Examenul clini c se realizeaza prin
evaluarea ntregului aparat dento-maxilar. Capul
gtui trebuie examinate pentru a observa
simetria sau asimetria cervico-faciala.
masticatori trebuie pentru a se putea
determina zonele sensibile. spasmele musculare
sau zonele trigger. Examenul obiectiv al
temporo-mandibulare ofera detalii
importante pentru precizarea diagnosticului.
este examinata n prin
palpare pentru a putea observa
eventualele zgomote articulare (cracmente,
sau zone sensibile. Se noteaza care
sunt aceste zone sensibile daca a
devine mai n timpul diferitelor
De asemenea, trebuie determinata
amplitudinea mandibulei ale caror
valori normale sunt: vertical: 40-45 mm; lateral:
6-8 mm; anterior:4-6 mm.
Medicul trebuie sa evalueze att
deschiderea maxima voluntara a gurii, ct
deschiderea maxima cu ajutorul presiunii
digitale, utila n diagnosticul
trebuie atent, pentru a se stabili
de abraziune, gradul de
mobilitate, alte semne caracteristice bruxismului .
Oduzia dentara trebuie att static, ct
dinamic.
Examene de laborator
Realizarea examenelor biochimice
serologice n de simptomatologia
Examenul radiologic
Nu se poate realiza nici un fel de tratament
pentru nici o a ATM sau
a avea un examen radiologic
complet.
Modele de studiu
Modelele de studiu seriate, realizate la
intervale de 6 luni, ne pot ajuta sa apreciem
au modificari n oduzie, pentru a
putea planifica tratamentul n acord cu aceste

Fotografii
Fotografiile recente sunt ca
parte a cazului, iar cele vechi, pot
indica uneori debutul afectiunii.
Antecedentele patologice
Orice protocol operator anterior sau bilete
de externare trebuie nainte de a
planifica o interventie chirurgicala.
Tratamentul chirurgical
al ATM
Tratamentul chirurgical al
temporo-mandibulare reprezinta o
metoda de Decizia de
tratament chirurgical depinde de gradul de
de modificarile anatomice
ale componentelor articulare, gradul de
discomfort al pacientului de rezultatele
tratamente lor nechirurgicale. Tratamentul
ch irurgical este obligatoriu precedat urmat de
un tratament nechirurgical , care
diminuarea a ATM.
AAOMSl a precizat urmatoarele criterii
pentru stabilirea de tratament
chirurgical n patologia


patologia imagistic,
obligatorie a simptomelor cu
tulburarile structurale articulare.
durere disfunctie articulara, care
constituie o infirmitate pentru pacient,
tratamente nechirurgicale anterioare
ineficiente,
tratarea anterioara a bruxismului, a obiceiurilor
orale para a tuturor factorilor care
ar putea afecta tratamentul chi rurgical;
pacientului, dupa ce in
prealabil, i s-a explicat scopul
riscurile complicatiile posibile, rata de
succes, tratamentul postoperator necesar, alte
alternative de tratament, evolutia bolii in lipsa
tratamentului chirurgical.
Respectarea fara compromisuri a acestor
criterii de a tratamentului
chirurgical, dar nu o garanteaza. Tratamentul
chirurgical restabilirea functiilor ATM
daca este cazul, restabilirea rapoartelor
intermaxilare normale, cnd acestea nu pot fi
rezolvate prin mijloace conservatoare_
Metodele chiurgicale folosite in
tratamentul patologiei temporo-
mandibulare sunt:
1. Artroscopia: examinarea tratamentul
afectiunilor intraarticulare se realizeaz3 cu
ajutorul unui instrument endoscopic_
artroscopiei pare a fi
aseman3toare cu cea a procedurilor deschise, cu
avantajul unei chi rurgicale minime
a unor reduse!3.

a. absolute:
diagnosticul patologiei intraarticulare,
lavajul ATM,
\iza aderentelor,
biopsia.
b. relative:
discoplastii.
plastia tuberculului articular,
artroplastii.
Contra indicatii
locale,
anchiloz3 temporomandibulara,
tratamentul tumorilor maligne.

Tehnica artroscopica inseamna
plasarea a cel putin 2 canule in zona superioara
a o canula este folosita pentru
vizualizarea procedurii cu artroscopul, in timp ce
instrumentele sunt introduse prin cea de-a doua
canula (forceps, foarfeci , ace, cauter,
instrumente rotative).
Ca In cazul celorlate
chirurgicale ale ATM, dupa artroscopie pacientul
va urma fizioterapie mecanoterapie
progresiva.
2. Artrocenteza: este cea mai
conservatoare metoda de tratament chirurgical,
care consta n lavajul compartimentului superior
al ATM cu solutii electrolitice (tip Ringer)
indepartarea aderentelorin timpul mobilizarii
mandibuleP' .

reducerea deplasarii anteri oare a discului,
asociata cu durere care nu raspunde la
tratamentul nechirurgical,
deplasari anterioare reducere ale discului,
artrite. pentru diminuarea durerii.

supuratii locale,
tratamentul tumorilor maligne,
traumatisme articulare,
anchiloza temporo-mandibulara.
Tehnica:
Este necesara anestezia locala. o
cantitate mica de solutie Ringer este injectata
pentru a se obtine distensia hidrau\ica a
spatiUlui articular. n timpul artrocentezei
trebuie racute ale mandibulei.
Fizioterapia mecanoterapia trebuie
utilizate in perioada de recuperare.
3.Discoplastia: remodela rea,
reconturarea sau re pozitionarea discului
articular
H
.
Indicatii
deplasare anterioara a discului cu reducere, cu
durere persistent3 dupa artrocenteza sau
artroscopie
deplasare anterioara a discului rara reducere care
nu raspunde la artrocentez3 sau art roscopie.

degenerare severa a discului,
perforatii discale cu fragmentare.
Tehnica
Discoplastia cu remodela re
Se folosesc grefe de tesut autogen pentru
repararea discului perforat (fascie sau
tegument). Discul deplasat este re
fixat n pozitie anatomica.
706 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
.
Discoplastia cu
Aceasta procedura este combinata cu
metode de reeonturare a discului, a tubereulului
articulaT sau a condilului mandibular. Post-
operator se recomanda dieta semilichid3,
fizioterapie mecanoterapie progresiva (u
scopul normaliz3rii mobilitatii mandibulare. in
primele 6-8 saptamni.
4. Discectomia: indepartarea discului cu
sau far:! inlocuirea acestuia.

eluxati i cronice recidivante,
artroza cu degenerare severa a discului,
deplasarea anterioara a discului fara reducere,
sindrom
perfoTatii diseate cu fragmentare.
Contra disc ce poate fi
remodelat, reparat,
Tehnica
Dupa descoperirea chirugicala a
se capsula articulara la
nivelul anterioare,
discul articular care se cu ajutorul
bisturiu lui de ligamentele articulare
intracapsulare se indeparteaza. S-au utilizat
materiale aloplastice, dar s-a treptat
din cauza fragmentarii, de corp strain,
sinovitei sau eroziunilor mari ale suprafetelor
osoase articulare
16
Aceste probleme au dus la
reinnoirea interesului pentru inlocuirea discului
cu grefe de autogen (cartilaj auricular,
fascie temporala de lambouri
faseiale musculare) (Rg. 13.23).
Figura 13.23 Discectomie cu grefa aloplastica
modelanta a tuberculului
articulaT: indepartarea partiala/completa a
tubercululu articular

luxatii cronice recidivante,
hipermobilitatea mandibulara (persoane
vrstnice).

tineri (datorita riscului de artroza iatrogena).
Tehnica
presupunea
tuberculului articular att in pna la
marginea inferioara a arcade; zigomatiee, ct
in profunzime.
pentru un timp aceasM tehnica a fost
larg folosita, din cauza de instabilitate
articulara. de pierdere a de ghidaj a
pantei temporale a pericolului de a
artrozei iatrogene indicatiile ei s-au restrns
17
(fig. 13.24).
Figura 13.24 modelanta a
tuberculului articulaT
6. Conditotomia

deplasare anterioara a discului cu fara
reducere,
cronice recidivante.
Tehnica
chirurgicala favorizeaza
musculaturii de la nivelul segmentului
proximal mandibular (conditian) ce
neaza pasiv conditul, rezultnd o
favorabita ntre condil, disc fosa; nu se
utilizeaza fire sau de osteosinteza.
Pacientul este imobilizat intermaxilar pe o
de 2-6 saptamni.
aceasta metoda chirurgicala de
tratament a fost se pare
clinica semnificativa n
multe ATM.
7. Condilectomia: indepartarea condilului
mandibular.

hiperplazie condiliana
tumori benigne maligne,
artrita reumatoida severa
articulare degenerative severe de tip
artozic,
anchiloza temporo-mandibulara,
temporo-mandibulare cronice recidi-
vante,
artrite cu liza condilului.
Contra
fractura procesului conditian
artrita
hiperplazie condiliana inactiva.
Tehnica
Se apeleaza ntotdeauna la tehnica
deschisa. Daca nu se asociaza cu o plastie,
poate apare reducerea ramului
mandibular cu sechelele consecutive. De aceea,
se prefer3 plastia cu proteze metalice de titan
(tip Stryker) 18, sau cu grefe autogene costo-
condrale (coastele V-VII).
Grefele autogene costocondrale sunt
utilizate n special la tineri, dar au ca dezavantaj
riscul proliferarii, ceea ce va necesita o noua
Folosirea proteze lor aloplastice are o
serie de avantaje: nu exist3 morbiditate la
nivelul situsului donor deci recuperarea
postoperatorie este mai rapida (Fig. 13.25).
Fi gura. 8.25 Condilectomie nalta
8. Artroplastia: reconturarea suprafetelor
articulare ale condilului a fosei glenoide,
fara ndepartarea discului.

hiperplazie inactiva,
articulare degenerative de tip artozic,
artrite metabolice,
artrite
discale cu fragmentare.

tumori maligne ATM,
artrite posttraumatice.
Tehnica
Aceasta tehnica presupune, dupa
descoperirea regularizarea
osoase cu ajutorul unor freze
miniaturizate montate la un micromotor ce se
poate introduce prin artroscop. Tehnica permite
regularizarea discului daca acesta prezinta
708 PATOLOGIA ARTI CULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
,
margini in exces sau neregulate. Manoperele
chirurgicale se realizeaza sub irigarea continua
a artjeulatiei, iar la finalul se introduc
intraartieular substante antiinf1amatoare.
9. Artroplastia n anchitoz3
O absoluta pentru artroplastia
prin tehnica deschisa este anchitoza osoas3
intracapsular3. n aceste cazuri,
chirurgicala este singura cale prin care poate
restabili articulara (Fig. 13.26).
Rezeetiile modelante ale blocului osos
realizarea unei duc la recidive daca
intre cele doua fragmente osoase nu se interpun
grefe autogene sau a[op[astice. n Clinica de
Chirurgie OroMaxilofaciaI3 se
tehnica descrisa n premiera de
V,Popescu (1956) "
Artroplastia cu interpozitie de tegument
previne nu numai tulburarile de ale
ramului mandibularn anchilozele bi laterale. ci
recidiva prin lipsa contactului direct intre
osoase sngernde (care ar duce la
formarea de calus osos.) O alternativa pentru
umplerea condi l fosa este
grefa rea cu materiale aloplastice Oakron
- lasi, Bucur BucurestI).
Postoperator, articulare se reiau din ziua
a patra, mecanoterapia fiind obligatorie pna la
normalizarea mandibulare (Fig. 13.27).
10. ATM: nlocuirea
st ructurilor articulare ale ATM cu materiale
autogene aloplastice.

aplazia condiliana,
tumori maligne,
artri te, cu exceptia celei reumatoide,
resorbl ie condiliana progresiva,
anchiloza temporomandibutara,
traumatisme severe cu distrugerea
componentelor articulare.
Contra tumori maligne primare
sau metastatice articulare.
Tehnica
Tehnica chirurgicala poate implica
nlocuirea condil ului, a fosei glenoi de sau a
ambelor componente osoase al e arti culatiei.
Reconstructia articulara cu ajutorul
protezelor chirurgicale este singura care permite
refacerea articulaliei cu reducerea simtomatologiei
dureroase corectarea relaliilor de ocluzie. Figura 13.26: Artroplastie n anchiloza
b
Figura 13.26. Artroplastie cu de Oacron. (cazuistica Praf Of. A. Bucur)
a,b. Aspect clinic preoperator cu limitarea marcata a deschiderii gurii;
c. ortopantomogram3 preoperatorie cu evidentierea blocului osos de anchiloz3;
d. aspect intraoperator dupa rezecarea blocului osos de anchHoza interpunerea grefei aloplastice
(Oacron); e. aspect macroscopic al blocului osos de anchiloz3;
f. imagine postoperatorie cu deschiderea gurii n limite normale; g. aspect radiologic postoperator.
710 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
ngrijirile postoperatorii
Tratamentul pl3gii
Dupa nchiderea atenta, anatomiea a
pl3gi se aplica un pansament compresiv pentru
prevenirea formarii hematomului reducerea
edemului pastoperator. Toaleta pl3gii se face
zilnic, cu solutie de Betadin3 se pot face
locale cu antibiotic sub forma de
unguent. Firele se indeparteaza dupa 7-10 zile.
Recomandari generale
Reluarea activitatii articulare musculare
trebuie facuta ct mai devreme postoperator
pentru a grabi vindecarea pentru a preveni
formarea a cicatricelar, care pot
limita mandibulei.

analgetice.
A.I.N.5"
miorelaxante: pentru scaderea spasmelor
musculare.
Fizioterapie mecanoterapie
Dieta: semilichida, cu o
ce progresiv, pna la reluarea
normale.
Criteriile clinice pentru reusita
tratamentului chirurgical
8
nivel al durerii redus,
deschiderea gurii mai mare de 35 mm,
de lateralitate de propulsie mai
mari de 4 mm,
in parametrii fiziologiei,
ocluzie stabila,
aspect clinic acceptabil.
tratamentului Chirurgical
pot aparea chiarn
respectarii lor a unor tehnici
chirurgicale corecte. Pentru medicul chirurg
posibilitatea unor incidente
complicatii trebuie permanent avuta n vedere,
att intra- ct postoperator.
Complicatiile tratamentului chirurgical al
ATM pot interesa
8
:
1.Tegumentul
a. vicioase (bride, dehiscente)-
cauze: incizie incorecta. manevrarea neglijenta
a moi, sutura necorespunzatoare.
b. - cauze: nerespectarea
asepsiei, contaminarea din vecinatate (cavitate
orala, ureche), lipsa pregatirii corespunzatoare a
cmpului operator (neindepartarea firelor de
par).
Principii de tratament: drenaj (acolo unde
e cazu!), antibioterapie conform antibiogramei.
2. Conductul auditiv extern
a. Stenoza conductului - cauze: incizie
incorecta. perforarea conductului auditiv extern.
Principii de tratament: indepartarea
cicatricial plasarea de grefe de piele.
b. Supuratia - cauze: perforarea conduc<
tu lui auditiv extern.
3. Osul
a. Anchiloza - cauze: hemostaza
ineficienta, lipsa mecanoterapiei postoperatorii.
b. Supuratii - cauze: nerespectarea
asepsiei, contaminare prin perforarea conduc-
tului auditiv. necrozarea grerelor autogene.
c. supurative de corp strain (la
materialele aloplastice).
d. degenerative ale capului
condilului sau ale fosei glenoide post
artroplastie.
4. Discul articular: sau perforare,
prin aplicarea de excesive cu
instrumentarul artoscopic.
Principii de tratament: mecanoterapie
pentru a preveni aderentele.
5. Nervii cranieni
a. Nervul alveolar inferior (parestezie,
anestezia) - cauze: manevrarea a
manevrarea a cauterului,
hematoame, a
de
b. Nervul faci al (parestezia. paralizia) -
cauze: plasarea a inciziei , manevrarea
a hematoame.
Principii de tratament: fizioterapie.
electrostimularea nervului vitaminoterapie.
6.Vasele
a. Hemoragia intraoperatorie - cauze:
plasarea a inciziei, insuficienta
a anatomiei (lezarea accidentala a
arterei maxilare interne, considerata un acci dent
major).
b. Hemoragie postoperatorie - cauze:
imposibilitatea hemostazei
intraoperatorii, lipsa pansamentului compresiv.
Principii de tratament : reevaluarea
hemostazei.
liber
7. Reconstructia
vascularizate
cu lambouri osoase
tromboze al e
anastomozelor microvasculare, cu necrozarea
grefei.
8. (spasm muscular) - cauze:
lipsa mecanoterapiei folosirea
neutilizarea miorelaxantelor postoperator,
neutilizarea gutierelof atunci cnd sunt indicate.
9. de ocluzie - cauze: durerea
postoperatorie, edemul sau hemoragia
intraarticulara. Discoplastia poate cauza
de ocluzie temporare. pna se produce
adaptarea a discului.
Principii de tratament: mecanoterapie
realizarea echilibrarii ocluzale.
bibliografice
1. Carlsson GE, Kopp 5, Oberg T. Arthritis and a!lied
diseases of the temporomandibular joint. In: Zarb GA,
Carlsson GE, eds. Temporomandibular joint: Functian
and dvsfunction. Copenhagen: Munksgaard; 1979.

2. Tr(jistaru T: Oiagnostic $i tratament in sindroamele
mioarticulare temporo-mandibulare. Editura Cerma.
1999: 48. 102-108
3. Aldes(u (: Radiologie pentru studenti medici
stomatologi. Editura Potirom 1998; 168-175
4. C el col. Chirurgie Orala Maxilafaciala.
Editura Medicala, 2001; 1169-1211
5. Yoshida K. lizuka T. Bolulinum tax;n treatment for
upper airway eollapse resulting from
temporomandibular joint disloeation due la jaw-
opening dyslonia. Cranio: the journal of
craniomandibular practice 2006Iul;24(3):217-222
6. Freund BJ.Schwartz M. Intra muscular injection of
botulinum toxin as an adjunctto arthroceolesis of the
temporomandibular joiot: preliminary observatioos. The
British journal of oral & maxillofacial surgery. 2003
Oct;41(5):3 5 1-3 52
7. Karlis V. Glickmao R. Nonsurgical management of
Temporomaodibular disorderS.ln Petersonas Priociples
of Oral aod Maxilofacial Surgery, 2nd SC Decker loc,
Hamilton, london, 2004, 953-958
8. Mercuri lG: Temporomandibular joiot disorders. 10
Kwon PH, laskin OM: (Iincianas Manual of Oral and
Maxillofacial Surgery, 3rd Edition, Quintessence
Publishing CO,lnc., Illinois. 2001, 407-425
9. Popescu V, C: Tehnici curente de chirurgie
stomatologica. Editura Medicala, 1961; 404,
408
10. Mortazavi SH, Motamedi MK. Congenital fusion of
the jaws.lndian J Pediatr; 74:416-418, 2007
11. Wilkes CH: Internal derangements of the
temporomandibular joint: Pathological variation. Arch
Otolaryngol Head Neek Surg; 115:469, 1989
12. Tucker MR, Dolwick MF. Management of
temporomandibular disorders. In Contemporary Oral
and Maxillofacal Surgery. 3rd edition. MosbyYear Book
Inc. St.Louis. Missouri. 1998; 711-732
13. JP McCain TMJ arthroscopy J Am Oent Assoc, Voi
121, No 1, 10, 1990
14. Barkin S, Weinberg S: Internat derangements of the
temporomandibular joint: the role of arthroscopic
surgery and arthrocentesis. J Can Oenl Assoc; 66(4):
199-203,2000
t S. Krug J, Jirousek Z, Suchmova H, Cermakova E., 2004,
Influence of discoplasty and discectomy of the
temporomandibular joint on elimination of pain and
restrCted mouth opening.Acta Medica (Hradec Kralove):
47 (1) 47-53, 2004
16. Undt G, Murakami K, Rasse M, Ewers R: Open versus
arthroscopic surgery for internal derangement of the
temporomandibular ioint: a retrospective study
comparing two cenlres' results using the Jaw Pain and
Function Questionnaire., J Craniomaxillofac Surgery; 34:
306-314,2006
17. Holmlund AB, Gynther GW, Kardel R. Ax.elsson SE.,
1999, Surgical treatment of temporomandibular joint
tuxation. Swed Oent J, 23: 127132, 1999
18. Bucur A, Dinca O, Totan C, Ghita V. Hemiartroplastia
inferioara a articulatiei temporomandibulare cu proteza
de condit articular articulat, tip Stryker. Chirurgia
102(4).487-90,2007