Universitatea Transilvania Braov

Facultatea de Medicin
CAIET DE PRACTIC
PEDIATRIE I
Programul de studiu
Medicin
anul !
Reali"at
#e$ lucrri %ana FA&UP'PECURARIU
coordonator (rogram de studiu
)tudent
Coordonator de stagiu
Pediatria este disciplina clinica care se ocupa cu ingrijirea copilului att a celui sntos ct i a
celui bolnav.
Totodat aceasta disciplin se ocup de imunizarea copiilor de diferite vrste.
Acest caiet este conceput pentru a uura studiul pediatriei dar mai ales de a da o imagine
corect i coerent asupra principalelor manovre de ngrijire care se acord copiilor ncepnd
de la natere i pn la vrsta de 18 ani atunci cnd sunt preluai de medicina adultului.
Principalele capitole abordate n aceste caiete sunt reprezentate de!
1. elemente de ngrijirea copiilor
". ce nelegem prin conceptul de familie n secolul "1
#. imunizarea n secolul "1
$. resuscitarea la nou nscut
%. o&igenoterapia
'. fototerapia
(. e&amenul clinice corect n pediatrie
8. noiuni de nutriie pediatric
). alimentaia natural
1*. alimentaia artificial i noiuni de diversificare
11. alimentaia prin gavaj
1". aspiraia de corp strin
1#. aerosolizarea
1$. recoltarea e&udatelor la copil i ce reprezint acestea
1%. te+nica efecturii injeciilor
1'. te+nica transfuziilor
1(. +emocultura
18. puncia lombar
1). puncia pleural
"*. cistografia micional
"1. urografia
"". te+nici de +ipotermizare
"#. ,,- i ,.-
"$. spltura gastric
"%. urgenele i coma la copil
"'. aprecierea des+idratrii la copilul cu boal diareica acut
1
ngrijirea copiilor
Pediatriilor le revin cteva roluri importante n afara asigurrii sntii copiilor.
Advocaii copiilor! s/a dovedit faptul c pediatriilor le revine rolul de a fii avocaii binelui
copiilor0 mai ales al celor cu +andicapuri neurops+iomotorii severe.
Consilierea: este una dintre cele mai importante pri ale activitii zilnice a pediatriilor.
1n afara discutrii diferitelor aspecte ale afeciuniilor0 evoluiei sau prognosticului lor ei
trebuie s discute aspecte de cretere i dezvoltare i s puncteze aspecte importante ale dietei
copiilor.
Adaptarea la boal este un element major al ngrijirii copiilor cu nevoi speciale sau cu boli
cronice care necesit spitalizare ndelungat. 2pitalul i manevrele pe care le practicm n
spital sunt adesea destul de neplcute0 de aceea trebuie s avem discuii att cu prinii ct i
cu copilul 3 atunci cnd acesta este suficient de mare ct s neleag4 asupra diferitelor tipuri
de proceduri.
Prinii0 dei adesea e&trem de bine intenionai0 pot s ntrerup sau c+iar s descurajeze
unele proceduri considerate de ei ca potenial primejdioase0 dar de medici corecte0 cum ar fi
vaccinrile din afara sc+emei de vaccinare naionale0 punciile lombare0 567/ul la tuberculin.
Trebuie s nvm s dicutm cu prinii0 s nu considerm atitudinea lor ca i un afront ci
doar ca o grij permanent pentru copilul lor. Trebuie s le vorbim ntr/un mod empatic s le
rspundem corect i onest la toate ntrebrile pe care ei le pot avea.
Propria noastr judecat clinic ne permite s anticipm cel mai oprotun moment pentru a
avea aceste discuii cu ei. Trebuie s nelegem faptul c scopul nostru final este binele
copilului.
Trebuie deasemenea s nelegem c va trebui s urmrim evoluia copiilor care se afl n
ngrijirea noastr i s stabilim metode de meninere a legturii cu pacientul i dup ce acesta
s/a e&ternat.
,&ist mai multe medii unde examinm copilul.
8opilul poate fi e&aminat ambulator0 la o clinic privat0 la un cabinet al unui medic de
familie0 sau cabinet de pediatrie privat.
6easemenea el se poate prezenta la camerele de urgen0 sau poate fi vizitat la domiciliu0
poate fii c+iar internat n spital atunic cnd se consider necesar aceest lucru.
"
Ce este familia?
,ste general acceptat faptul ca familia este unitatea de baz a societii.
Acesta pare a fi un concept general acceptat ins cu adevrat neles mai puin.
9amilia per ansamblul ei nu este izolat ci trebuie neleas n conte&tul normelor generale ale
societii moderne.
:a ora actual ea cunoate numeroase modele i este desc+is la numeroase interpretri.
Principala ntrebare la care pediatria trebuie s rspund acuma este cine se gsete n
familie;
9amilia practic este un sistem aa cum s/a postulat cu mult vreme n urm de ctre <on
=ertalanff> nc din anul 1)'8.
9amilia este un sistem n care indivizii interacioneaz unii cu ceilali.
:a ora actual s/au conturat % concepte asupra aprecierii familiei!
8onceptul 1! familia este parte a unui suprasistem0 mult mai larg cum ar fi de e&emplu
comunitatea din care ea face parte.
8onceptul "! 9amilia per ansamblul su este mai mare dect suma prilor sale componente
8onceptul #! Afectarea unui membru al ei va determina afectarea tuturor celorlali
8onceptul $! 9amilia este apt de a crea o balan ntre modificare i stabilitate
8onceptul %! 8auzalitatea care afecteaz comportamentul membrilor unei familii trebuie
neleas mai ales circular mai degrab dect printr/o relaie liniar.
5storicul pe care l obinem de la familie este foarte important pentru nelegerea depline a
legturii ntre membrii ei dar i o c+eie n diagnosticul afeciunilor.
Acest istoric poate reprezenta un proces de descoperire att pentru membrii familiei ct i
pentru medicul pediatru.
8teva sfaturi legate de felul n care putem consstrui diagrame informaionale legate de
familia pacienilor notri!
1. 6efinirea e&tinderii relaiilor cerute de la familie determinnd numrul de generaii
despre care dorim s aflm informaii.
". 5niial se ntreab ntrebri simple i concrete despre coal0 cas0 sntate0 pasiuni
#. ?dat ce se simte mai confortabil0 se vor ncepe ntrebrile legate de afeciuni i
sntate n particular
$. Pentru cei abseni de la aceast e&aminare0 i vom ntreba pe cei pre>eni ce ar
rspunde acetia
%. ,valuai copilul dar i pe toat familia sa
'. 1ncurajai copiii s participe activ la aceste discuii conform vrstei lor
(. ?bservai limbajul non verbal care e&ist ntre membrii familiei.
#
Imunizrile la copil
<accinarea reprezint unul dintre cele mai discutate aspecte ale ngrijirii pediatrice. Prima
sc+em de vaccinare a fost realizat n anul 1)'1 de ctre ?@2 n care alturi de vaccinuril
cerute0 obligatoriu0 se stipula i rolul acestora esenial n promovarea strii de sntate.
1n anul 1)(( ?@2/ ul creaz manualul de teren ,P5 care n anul 1)8$ va fi publicat i va
cuprinde peste "* de vaccinuri considerate de ctre ?@2 a fi obligatorii.
1n acel an acoperirea vaccinal mondial cu vaccinul 6TP era de apro&imativ $$A.
8are au fost intele urmrite la acel moment;
Practic s/a dorit creterea acoperirii vaccinale dar i protecia ct de repede posibil pentru
vrstele mici i populaia defavorizat. Totodat se dorea la acel moment identificarea vrstei
optime pentru nceperea vaccinrii precum i definirea intervalului optim ntre doze.Astfel a
luat natere programul ,P5 care a reprezentat cel mai de succes program de vaccinare.
=oli
prevenibile
prin
vaccinare
8azuri global
"**8
@ori
estimate
global "**$
Acoperire
vaccinal
global
A reducere
raportat fa
de ma&im
A Bri
care au
peste 8*A
acoperire
6ifteria (0*88 %0*** 8"A )"08A "'A
Tetanus 1'0'"8 1'#0*** 8"A 8%0%A "'A
Pertusis 1%10%'8 "%$0*** 8"A )"0$A "'A
Polio 10(#1 C1*** 8#A )'.#A D (%A
<accinurile care au fost utilizate prin programul ,P5 de vaccinare
1)8$ Adugate
=8- Eepatita =
6ifteria Eib
Tetanus ?reon
Pertusis 7ubeola
Polio/?P< 7otavirus
Pojar Pneumococ
9ebra galben @eningococ
EP<
,ncefalita japonez
2c+ema ideal de imunizare la ora actual este o combinaie de vaccinuri0 armonizarea lor n
poplaie0 imunitate pe termen lung0 consisten din punct de vedere al programului de
vaccinare.
$
Armonizarea sc+emei este probabil unul dintre cei mai dificili pai ntruct fiecare ar are
strategia sa specific0 tradiiile sale n vaccinare0 o valoare cost beneficiu0 recomandrile
difer0 dovezile nu determin implementarea unui vaccin n multe situaii.
,&ist cu toate acestea cteva reguli de implementare i anume dovezi ale eficienei
vaccinurilor0 prevenirea crerii de imagini false legate de vaccinuri0 +iatusuri n cunotiinele
epidemiologice locale dar i n politica economic a rii i poate cel mai important aspect
este dificultatea de a ajunge la un consens n era globalizrii informaionale.
Fnul dintre cele mai sensibile puncte legate de vaccinuri este acela al adjuvanilor.
Adjuvanii au fost mereu considerai de ctre cei care nu studia> medicina mai aproape de
alc+imie dect de tiin.
18)# G. 8ole> va folosi primul adjuvant sub forma bacteriilor omorte. 6e la studiile
sale se vor de>volta mai apoi A2?$0 A2?10 8p-
1)"% -.7amon va utiliza ca i adjuvani substane puternic imunogene cum ar fii tapioca0
uleiul de pete dar i ali compui. 6e aici pornesc alte grupe de adjuvani inulina0 @9%)0
A2?#0 H2"1 sau A2?1
1)"' A.-lennz va folosi primul gelul de +idro&id de aluminiu utilizat de atunci.
8lasificarea clasic a adjuvanilor era astfel!
2istemul de distribuie al acestora prezentarea antigenului sistemului imun
5munostimulanii au efect direct imunostimulator asupra celulelor sistemului imun
8ombinaiile imunostimulant i antigen asociat unui sistem de distribuie.
1n prezent sunt utilizate combinaii ale acestora.
@ecanismele de baz ale adjuvanilor sunt reprezentate de promovarea prelurii de ctre
antigen0 stimularea acestei preluri0 migrarea acetsui comple& ctre celulele T din zona
ganglionilor limfatici0 modificarea traficului intracelular. 6e fapt cei mai muli adjuvani au
mecanisme de aciune comple&e.
2rurile de aluminiu originar utilizate pentru purificarea apei0 sunt nalt ncrcate au o
suprafa larg0 absorb antigenii0 sunt utilizate din 1)"* ntr/o varietate larg de vaccinuri.
Principalul mod de aciune au efect de depozit menin antigenul la locul de aciune0 migreaz
spre ganglionii limfatici0 creaz comple&e de inflamazomi0 citoIine proinflamatorii.
Pentru Eib au un efect in+ibitor al rspunsului0 ng+earea va distruge srurile de aluminiu.
,mulsiile de ap n ulei sunt picturi n faz apoas cu surfactant n faz uleioas.
1)'* vaccinul contra gripei administrat n @area =ritanie se baza pe o astfel de emulsie i a
determinat apariia a '* de cazuri grave de reacii locale din 10***0*** de doze administrate.
%
8ele mai frecvente efecte secundare ale acestora au fost reactogenicitatea local abcese0
formularea lor e&trem de dificil0 instabilitatea antigenic0 mai important interevenia naturii
antigenului. 8ei mai cunoscui astfel de adjuvani sunt cei utilizai n vaccinurile anti/
malarice.
5munostimulantele patogeni asociai unui model molecular. Acetia acioneaz prin
intermediul receptorilor Toll/liIe pentru a stimula rspunsul imun nnscut. 2c+imbri minore
ale structurii lor determin n condiii de cercetare efecte importante asupra activitii lor.
,&ist " populaii care sunt constant discutate n ceea ce privete vaccinarea i anume femeia
gravid i vrstnicul.
8teva consideraii asupra acestora i vaccinarea lor.
9emeia gravid are un sistem imun de departe mai imunocompetent dect al ftului sau al nou
nscutului. ,a va rspunde bine la proteine0 poliza+aride0 precum i la vaccinurile conjugate.
,a ar trebui s fie lsat s decid n legtur cu vaccinurile.
Particularitile rspunsului imun n timpul sarcinii! crete frecvena cardiac0 scade
capacitatea pulmonar0 crete transportul de o&igen.
2cade imunitatea mediat celular0 dei puin probabil este mai e&pus la to&oplasmoz0
:isteria0 scade concentraia de 5g- prin +emodiluie0 nu e&ist nici o modificare semnificativ
n ceea ce privete rspunsul prin anticorpi la vaccinare.
9emeia gravid prin vaccinare i va proteja i ftul n timpul unei perioade e&trem de
vulnerabile0 iar transferul transplacental de anticorpi este de departe mult mai ieftin dect
administrarea de preparate de imunoglobulin la nou nscut.
<accinarea femeii gravide nu este o practic recent n medicin.
18() imunizarea cu vaccinia conferea protecie la ft
1)#8 imunizarea repetat cu vaccin pertusis cultivat cu celul ntreag conferea n doze
repetate conferea protecie la nou nscut.
1)'1 imunizarea matern cu tetanos to&oid prevenea mortalitatea matern dar i cea
fetal.
Tetanosul neonatal care era o cauz important de mortalitate de secole i care n 1)'*
determina o rat de deces la nou nscut de #8A n 1)'1 prin vaccinarea matern n timpul
sarcinii a dus la reducerea acesteia.
1)8) ?@2/ul +otrte c imunizarea cu trei doze de tetanos trebuie introdus n practica
curent.
'
Principalii factori care afecteaz transportul transplacentar de anticorpi la ft sunt anomalii de
placent 3malarie0 infecia E5<40 timpul vrsta gestaional0 durat de timp ntre vaccinare i
naterea propriu zis0 nivelel de anticorpi 5g-0 subclasele de 5g-.
-ripa n decursul sarcinii 1)18 %1A mortalitate la femeia gravid aflat n ultimul trimestru
de sarcin.
1)%(! %*A dintre femeiele care au murit de grip erau gravide iar per total 1*A dintre decese
s/au nregistrat la femeile gravide.
1)(*/1)8*! apar cazurile de insuficien respiratorie sever0 multe dintre ele n ultimul
trimestru de sarcin.
"**)! pandemia E1J1 cu evoluii severe la femeile gravide raportate n 2tatele Fnite0 @area
=ritanie0 Australia dar i Argentina.
,&ist nite studii de sigurana vaccinarii la femeile gravide care s/au desfurat ntre anii
1)()/1))#0 acestea nu au demonstrat reacii adverse importante cele mai multe au demonstrat
prezena febrei0 fr afectare fetal.
1n 2tatele Fnite s/au vaccinat un numr de " milioane de femei ntre "***/"**# i nu s/au
raportat efecte secundare majore0 # avorturi care nu au fost legate de vacinare.
<accinarea matern cu vaccin anti gripal este asociat cu creterea titrului de anticorpi la nou
nscut.
A doua categorie de pacieni la care vaccinarea este dezbtut sunt vrstnicii i care sunt
legai de copii prin faptul c vrsta senescenei duce la o e&punere mai nalt pentru afeciuni
respiratorii grevate de rate de deces mai nalte.
6e departe gripa produce cele mai multe cazuri de deces dar i cazuri complicate la populaia
vrstnic. <accinarea curent antigripal nu ofer protecie la vrstnic ntruct acesta nu mai
are timus actv din punct de vedere al produciei de anticorpi. 6ozele care ar trebui
administrate la vrstnici de vaccin antigripal pentru ca acesta s fie eficient sunt doze e&trem
de mari. Prin urmare principala cale de protecie a populaiei vrstnice rmne vaccinarea
corect a sugarului i copilului mic.
8um acioneaz vaccinurile;
=oala determin apariia de anticorpi care ajut la distrugerea germenilor0 iar a doua lor
sarcin este de prevenie.
Prima e&punere la boalKboalaKimunitateaKa doua e&punereKnu determin apariia bolii.
<accinurile previn boala.
<accinareaKimunitateaKprima e&punere la boalKnu determin apariia bolii.
8opilul dezvolt astfel protecie mpotriva bolii0 dar mai ales mpotriva infeciilor ulterioare.
(
6ifteria este determinat de 8or>nebacterium 6ip+teriae care locuiete n faringele0nasul i
gura persoanei infectate.
8opilul infectat poate da boala celor din jur timp de "/$ sptmni.
1 din 1* copii mor de difterie.
1n 2tatele Fnite n anii "* mureau peste 1%*** de copii datorit aceastei afeciuni.
Principalele complicaii sunt insuficiena cardiac0paralizii0 pneumonii i moarte.
Eepatita A este o boal +epatic determinat de virusul +epatitic A.
Pn n anul "**$ a fost cea mai frecvent raportat afeciune +epatic n 2tatele Fnite.
"**** de cazuri noi se raportez anual.
<irusul se gsete mai ales n intestin i se rspndete prin contact personal i igiena precar0
prin alimente contaminate sau apa contaminat.
2ub ' anii puine semne de boal! apare temperatura0 apetit sczut0oboseal0epigastralgii0urin
nc+isa la culoare0 icter. Eepatita = este o afectare +epatic determinat de virusul +epatitic =.
2e rspndete prin contact cu produse patologice snge0 lic+id seminal aparinnd unei
persoane bolnave.
9emeile gravide pot s infecteze feii.
2e manifest prin oboseal0 icter0 mialgii0 diaree0 vrsturi sau icter.
2ugarii ci copiii infectai pot s devin cronic infectai sau purttori asimptomatici ai bolii.
1n lume $***/ %*** de persoane mor anual de +epatit =.
Eaemop+ilus influenzae nu cu mult vreme n urm a fost principala cauz de meningit la
copiii sub % ani.1 din $ copii rmneau cu sec+elaritate permanent n principal de auz.
2e transmite prin aer0 tuse0 strnut c+iar respiraie.
Principalele bolii sunt meningita0 pneumonia0 epiglotita0 artrita.
=olnavul rspndete boal ct vreme are bacteria n corp.
Antibioticele pot stvili infecia n "/$ zile.
-ripa este o boal sezonier determinat de ctre virusul gripal.
<irsusul gripal sufer mutaii continue ceea ce implic stimulare continu a sistemului imun0
iar o persoan poate s fac boal de mai multe ori pe parcursul vieii.
2emnele i simptomele principale sunt reprezentate de stranut0 mialgii0 artralgii0 temperatura
nalt0 vrsturi0 cefalee0 fotofobie.
8omplicaiile includ pneumonia0 miocardita i c+iar decesul.
Pojarul este o boal eruptiv cu apariia unui ras+ e&tins caracteristic pe ntreg corpul.
Prodromul este determinat de catar nazal i ocular i temperatur nalt.
1 din 1*** de copiii va face encefalit.
8
2e transmite prin picturile lui PflLgge0 tuse0 respiraii.
1nainte de implementarea vaccinrii $%* de copii mureau anual0 $8*** erau spitalizai0 (***
fceau convulsii0 1*** aveau leziuni cerebrale ireversibile post infecie.
Acum anual se raporteaz %* de cazuri de pojar.
?reonul are caracteristic edemul masiv al obrajilor i al ma&ilarului0 urmare a edemului
glandelor salivare.
6etermin apariia de temperatur i de cefalee.
?binuit este o boal autolimitat dar 1 din 1* copii pot face meningit.
1 din "**** pot face encefalit dar i surditate
1 din 1**** mor.
<irsusul se transmite pe calea aerului de la persoan la persoan.
Pertusis boala este determinat de ctre =ordetella pertusis.
Tusea este e&trem de tipic n aceese care se nsoesc de sete de aer.
,ste una dintre bolile e&trem de contagioase.
1n anul "**% au fost raportate peste "%*** de cazuri de pertusis. =oala este mai sever la cei
sub 1 an.
1 din 1* vor face pneumonie i 1 din %* vor face convulsii.
1 din "%* au sec+elaritate cerebral.
Pneumonia 0 otita0 meningita sunt determinate de 2treptococcus Pneumoniae n marea
majoritate a cazurilor.
8ea mai afectat grup este cea de pn la % ani i peste '% de ani.
1 din "** de copii mor din cauza bolii pneumococice.
2unt descrise )* de serotipuri diferite care pot fiecare produce boala.
Transmiterea se realizeaz prin aer0 tuse0 secreii.
,ste mai frecvent primvara i iarna.
Polio a determinat paralizii la milioane de copii.
1n marea epidemie "%*** de copiii au rmas paralizai i alte '*** au murit.
,ste determinat de un virus care locuiete n gt i tractul intestinal.
Principala afectare este a musculaturii gambelor care determin i paralizii0 dar i a
musculaturii respiratorii.
Ju e&ist tratament pentru infecia cu polio.
<accinarea antipolio ns a adus cu sine eradicarea bolii. 7otavirusul este cea mai frecvent
cauz de mbolnvire sever cu diaree i vrstur la cei sub % ani.
,ste responsabil de " milioane i jumtate de cazuri de gastroenterit
)
$***** de consultaii.
"***** de prezentri la camera de gard.
%****/ (**** de spitalizri.
"*/'* de decese.
Toi copiii vor face cel puin 1 episod de boal rotaviral sever.
7ubeola este denumit i pojrelul sau boala celor trei zile.
,ste o boal uoar cu temperatur medie0 catar0 ras+ pe fa i gt iar adolescenii au i
adenopatii laterocervical.
Transmiterea prin contact direct cu persoanele bolnave.
8el mai mare pericol este ns la ft ntruct produce afectare fetal sever.
Fltima mare epidemie a fost n anul 1)'$/1)'% afectnd 1".% milioane de persoane i
determinnd malformaii grave fetale la "**** de fei.
Tetanosul este diferit de celelalte bolii descrise prin aceea c nu este contagios.
8lostridium tetani se gsete n pmnt0 praf0 murdrie i ptrunde n corp prin leziuni.
8opiii se infecteaz n urma tieturilor sau a loviturilor cu obiecte ascuite murdare.
5ncubia dureaz pn la # sptmni.
6etermin temperatur0 dureri musculare severe0 epigastralgii.Jecesit spitalizare prelungit.
<aricela a fost pn recent una dintre bolile frecvente ale copilriei.
$ milioane de cazuri erau raportate anual n 2tatele Fnite.
,ste determinat de virusul varicelo zosterian.
Apare un ras+ e&trem de caracteristic i de obicei are nevoie de izolare timp de "/# sptmni.
,ste una dintre bolile blnde ale copilriei0 dar uneori poate determina complicaii serioase.
1 din "%**** de sugari mor i 1 din %* de copii va fii spitalizat.
<accinurile sunt sigure.
8a orice alt medicaie au i efecte secundare.
,&ist efecte secundare locale manifestate prin roea0 edem i tumefacie0 dar i generale
cum ar fii temperatura.
Fnii copii sunt alergici la anumite substane care se afl n compoziia vaccinurilor.
1n general aceste reacii apar la timp scurt dup administrarea vaccinului pn la cteva ore de
la administrarea acestuia.
:a copii alergici la substane din vaccin nu vom face vaccinarea cu acel vaccin.
Ju vaccinm dac copilul este bolnav uor sau moderat sau dac n ziua vaccinrii are
temperatur.
<om discuta cu prinii toate efectele posibile ale unui vaccin.
1*
Resuscitarea la nou nscut
1n 2tatele Fnite se nasc anual $ milioane de copii n apro&imativ %*** de spitale.
#**** de nou nscui sunt prematuri cu greutatea sub 1%** gr0 iar cei cu greutate peste 1%**gr
pot avea diferite probleme de sntate. 6e aceea 1*A din totalul naterilor vor avea nevoie de
resuscitare neonatal. Aproape toate cazurile care au nevoie de resuscitare pot fi anticipate
lucru care va crete calitatea muncii noastre dar va permite i organizarea ec+ipei care va lua
parte la aceasta.
,&ist un ec+ipament standard care este utilizat i anume!
1. incubator nclzit
". stetoscoape
#. surs de o&igen cu cldur i umidifiere
$. tuburi nasogastrice
%. ventilaie pe masc i balon
'. laringoscop
(. tuburi endotra+eale
8. soluii de administrare intravenoas0 ser fiziologic0 glucoz %A i 1*A0 albumin
uman0 plasm0 c+iar mas eritrocitar
). medicamente! adrenalin0 bicarbonat de sodiu
1*. seringi cu ace adecvate
11. ec+ipament pentru cateterizarea ombilical
1". A2T7FP
1#. pturi nclzite
1$. monitoare
Principalul element care ne ajut la determinarea celor care au nevoie de resuscitare este
scorul AP-A7 care se evalueaz la 10 % i la 1* minute. Acesta ofer o imagine destul de
apropiat de realitate despre nevoia de resuscitare dar i despre rspunsul nou nscutului la
aceasta.
<om evalua alura ventricular cu ajutorul monitorului0 pulso&imetria cu ajutorul
pulso&imetrului0 culoarea tegumentelor dar i ritmul respirator.
Principalii pai sunt airMa>0 breat+ing0 circulation 3 A B C).
:a nou nscut se va face o poziionare corect a nou nscutului care este obligatorie0
nclzirea acestuia precum i stimularea lui blnd aspiraie corect a foselor nazale pentru
11
eliminarea persistenei secreiilor la acel nivel0 administrarea o&igenului0 toate sunt elemente
care constituie un ntreg.
Toi nou nscuii pot fi ventilai mecanic dac avem mstile de dimensiuni corespunztoare
care s permit administrarea de cantitate optim de o&igen.
5ntubaia endotra+eal trebuie realizat numai dac celelalte metode eueaz.
1n ceea ce privete resuscitarea cardiac dac alura ventricular este sub '* de bti N minut la
#* secunde postnatal se va iniia compresia cardiac. 8ompresia se va realiza la nivelul
sternului c+iar sub linia imaginar care unete cele dou mameloane n vreme ce minile
nconjoar torsul i susin spatele.
2ternul se va comprima la o adncime de 1.#/1.) cm cu o rat de )* compresiiNminut n timp
ce copilul se ventileaz cu #* respiraiiN minut.
8onsiderm nou nscut decedat cu un Apgar de * care nu prezint ritm cardiac i nu rspunde
la manevrele de resuscitare cu ventilaie i o&igenoterapie.
Principalele modaliti de administrare a medicamentelor sunt tubul endotra+eal0 vena
ombilical0 sau abordul venos periferic.
Oxigenoterapia
?&igenul a fost pentru prima dat descris n 1($$ de ctre Priestle> i utilizat n scopuri
terapeutice n 1()8 de ctre =eddoes. ?&igenul este elementul fundamental al vieii pe
pmnt.
Aerul pe care l respirm conine apro&imativ "1A o&igen msurat la nivelul mrii.
8opiii care sufer de broniolite cu insuficien respiratorie0 cei cu pneumonie i
bron+opneumonie au nevoie de o&igenoterapie.
Principalele indicaii ale o&igenoterapiei n afara celor enumerate sunt!
1. peri i post stop cardiorespirator
". saturaiile o&igenului sub )"A
#.semne i simptome de oc.
$. acidoza metabolic cu valoarea E8?#O 18mmolNl.
%. n condiii de +ipo&ie i +ipercarbie
8ea mai simpl metod de evaluare a cantitii de o&igen necesar este pulso&imetria dar
se mai poate folosi i metoda A2T7FP care d valoarea o&igenului n sngele arterial.
@surarea saturaiei n o&igen se poate face att n somn ct i n timpul efortului fizic dar
ideal este meninerea lui peste valoarea de )*A.
1"
2e folosesc canule nazale pentru a face administrarea o&igenului ct mai comod pentru
copil.
6easemenea pentru unii copii este necesar utilizarea mai ndelungat a mtii de o&igen.
:a acetia pentru a preveni eventualele leziuni care apar datorit utilizrii mtii se va
administra cantitatea cea mai mic de o&igen la care se ating saturaiile de )*A.
Pe toat perioada de administrare a o&igenoterapiei trebuie s urmrim copilul0 dac se
odi+nete bine0 dac sufer de greuri0 ameeli sau se trezete obosit sau dac apare cianoza
periferic.
Tipurile de o&igenoterapie utilizate!
1. terapia cu concentraii nalte de o&igen scade cu pn la '*A riscul de +ipoventilaie i
retenia de dio&id de carbon. ,ste ns grevat de anumite riscuri mai ales atunci cnd
este utilizat timp ndelungat! displazia fibrolental la prematur care poate determina
cecitate permanent.
". terapia cu concentraie sczut de o&igen care este utilizat pentru tratamentul
+ipo&emiei.
#. terapia pe termen lung cu o&igen copiii care sufer de boli pulmonare cronice au
nevoie de o suplimentare cu o&igen pentru a aduce nivelele de o&igen ct mai aproape de
normal.
Principalii candidai pentru o&igenoterapie sunt copiii care sufer de displazie
bron+opulmonar0 precum i cei care au fibroz c+istic0 broniolita obliterant0 apneea
obstructiv din timpul somnului.
2electarea celei mai potrivite forme de terapie este dificl ntruct trebuie s ia n
considerare aspecte diferite care in nu numai de copil dar i de prinii acestuia.
Terapia cu concentraii nalte de o&igen se administreaz de obicei n condiii de spital n
incubatoare sau sub dispozitive speciale. Alte metode ar fii! tra+eostomie0 canulele nazale0
mtile0o&igen umidifiat.
1#
Fototerapia
9ototerapia a fost descris n 1)'* de ctre o asistent care a observat c poziia nou
nscutului fa de lumin influena gradul de icter al acestuia.
Jou nscuii care stteau n lumin aveau icter mai puin intens dect aceea care stteau la
ntuneric.
Jou nscutul este pus la fototerapie0 cu o anumit lungime de und0 despre care se tie c
scindeaz molecula de bilirubin.
@olecula to&ic a bilirubinei cu structur lipidic i care poate traversa bariera +emato
encefalic este convertit ntr/o molecul apoas care nu este to&ic i care poate fii e&cretat
prin urin dar i prin materiile fecale.
2e obinuia ca edinele de fototerapie s se desfoare n spital ns la ora actual e&ist
numeroase dispozitive care fac ca aceast te+nic s fie simplu de utilizat i la domiciliu.
=ilirubina absoarbe lumina mai ales n spectru albastru avnd o lungime de und de
$'*nm iar regiunea unde penetreaz lumina esuturile crete cu lungimea de und aplicat.
:mpile de fototerapie utilizate la copii trebuie s aib o lungime de und optim cuprins
ntre $'*/$)* nm pentru a fii eficiente.
,&ist numeroase studii clinice care atest valoarea fototerapiei mai ales la premturi unde
scade dramatic necesitatea utilizrii e&sangvinotransfuziei.
Principalele protocoale de utilizare a fototerapiei iau n considerare nu nuami valoarea
bilirubinei dar i vrsta gestaional a nou nscutului la care aceasta se aplic prezena sau
absena unor factori de risc precum sunt asfi&ia la natere0 +ipo&ia0 deficitul de glucozo '
fosfat de+idrogenaz.
Poziionnd aparatul de fototerapie la "* cm deasupra sugarului acesta va da o iradiere
spectral de 8 pn la 1* PGNcm "Nnm la o lungime de und a luminii de $#* pn la $)*nm
n timp ce lmpile cu lumin albastr dau #*/$* PGNcm "Nnm.
1n mod obinuit acest lucru se obine utiliznd dou surse de lumin una deasupra una
dedesubtul nou nscutului.
8ele mai utilizate aparate de fototerapie funcioneaz pe baz de lumina zilei0 lumin alb
i lumin albastr.
1$
1truct dozele mari de lumin mai ales albastr0afecteaz retina dar i organele genitale
acestea vor fii protejate pe toat durata edinei de fototerapie iar dup aceasta se va avea n
vedere buna +idratare a nou nscutului.
,fectele secundare ale fototerapiei dei rare ele pot apare. 8el mai adesea apare sindromul
copilului bronzat la cei la care se face fototerapie i ai au procese de colestaz.
7ar pot apare erupii purpurice i buloase.
Porfiria congenital este una dintre afeciunile care contraindic fototerapia.
Fn studiu recent a indicat faptul ca fototerapia a crescut numrul de nevi melanociatri
care ai aprut la vrsta colar.
,ficiena fototerapiei este de necontesta0 ns ne rmn cteva ntrebri i anume care sunt
fotoisomerii care totui se menin n organism post fototerapie i dac acetia sunt n
continuare to&ici. 9aptul c aceast metod este eficient ne o dovedete scderea dramatic a
numrului de e&sangvinotransfuzii la nou nscuii la care s/a efectuat fototerapie conform
protocoalelor n vigoare.
xamenul fizic general !n pe"iatrie
,&amenul clinic n pediatrie este mai mult o art dect o procedur pur tiinific.
8e ne dorim de la acest e&amen clinic;
Je dorim ca el s fie ct mai productiv i mai laes ct mai puin traumatic. Pentru a
minimaliza frica copiii trebuie s stea n braele prinilor s vorbim ct se poate de blnd i
calm s asigurm un mediu prietenos pentru consultaie. @icrile pe care le facem s le
efectum cu blndee i s vorbim calm dr ferm. Trebuie s pstrm contactul vizual
permanent cu pacienii notri.
1ntotdeauna trebuie s e&aminm ariile cele mai sensibile cu copilul linitit. Fltima pe
care o e&aminm este cavitatea bucal.
Consi"era#ii speciale
Statusul mental
2tatusul mental este un element fundamental al e&amenului clinic. 8opilul se joac sau
zmbete0 interacioneaz cu prinii sau nu0 este obosit0 somnolent0 iritabil0 sau de neconsolat
toate reprezint c+ei de diagnostic e&trem de importante.
1%
Statutul de hidratare
,&amenele fizice care descoper i grade de des+idratre includ ta+icardia0 scderea
tensiunii arteriale0 fontanela deprimat0 mucoase uscate0 pliul cutanat abdominal len sau
c+iar persitent0 creterea timpului de recolorare capilar.
Semnele vitale
Temperatura
Temperatura este un parametru e&trem de labil la copii ea poate crete cu uurin mai
ales n cursul dup amiezii sau dup activitate fizic susinut0 an&ietate0 sau c+iar mas de
sear.
Temperatura este similar cu cea a adultului dar cea intrarectal este cu un grad mai mare.
8el mai adesea temperatura se msoar cu termometre rectale0 sublinguale0 a&ilare i ntruct
rezultatele sunt neconcludente e&trem de rar cu termometre timpanice.
8ele mai uzuale rmn ns termometrele intrarectale.
2e numete febr o temperatur de peste #8 de grade 8elsius msurat intrarectal.
Jou nscutul este o categorie aparte de pacient0 care tinde s nu fac temperatur sau
c+iar s aib +ipotermie n condiii de boal0 acest fapt datorndu/se particularitilor
funcionale ale vrstei.
Pulsul
Palparea la sugar a pulsului se face cel mai corect la nivelul arterei bra+iale. Pe msur ce
copilul crete pulsul se va lua la fel ca i la adult. :a nou nscut pulsul este cuprins ntre 1"*/
1'* bti pe minut iar el se modific pe msur ce copilul crete0 un adolesecnt sntos avnd
un puls constant de (*/8* bti pe minut. 6easemenea la nou nscut se msoar i pulsul la
femurale pentru a face diagnosticul de coarctaie de aort ct mai precoce posibil.
Ritmul respirator
8el mai corect se msoar ritmul respirator la un copil n somn.
7itmul respirator pe grupe de vrst sub forma numrului de respiraiiN minut.
$ou nscut %ugar &colar A"olescent
#*/%* "*/$* 1%/"% 1"
<alorile normale ale gazelor respiratorii la copil pe grupe de vrst
$ou nscut '( ore %ugar copil mic Copil )*+ ani A"ult
1'
,*'( "e luni
p- (.#(Q*.*' (.$*Q*.*' (.#)Q*.*" (.$*Q*.*#
.aCO
'
##Q' #$Q8 #(Q# #)Q%
B /'Q# /#Q# /"Q" *Q"
-CO
/
"*Q# "*Q$ ""Q" "%Q$
Tensiunea arterial
Pentru a obine o valoare corect a tensiunii arteriale este nevoie ca pacientul s fie
rela&at. ,ste important de reinut c fiecare vrst are nevoie de un tensiometru cu manon
adecvat vrstei respective. 6ac e&ist suspiciunea unei afeciuni cardiace tensiunea se va
msura la toate cele patru membre.
Greutatea i lungimea
2e cntrete copilul complet dezbrcat0 iar n rile dezvoltate e&ist tabele standardizate
adaptate ri respective0 pentru curbele de greutate i de lungime.
,valuarea nutriional este e&trem de important la copil.
@alnutriia va determina tulburare de cretere iar n timp va duce la afectare multisistemic.
2tatusul ntriional va reflecta balana ntre aportul energetic i consum.
,&ist dou aspecte ale acestei probleme primul anamnestic i cel de al doilea antropometric.
Anamneza nutriional va trebui s acopere urmtoarele ntrebri!
2ugarl primete alimentaie natural 3 sn4 sau artificial.
Pentru sugarul alimentat natural!
/ ct de des primete acesta sn i ct ine alimentaia la sn
/ i/a fost oferit vreodat completare
Pentru sugarii alimentai artificial 3 cu formule de lapte praf4
/ ce tip de formul primete
/ fiecare mas este pregtit proaspt
/ cte mese primete per "$ de ore
/ la ce interval de timp primete masa la "0#0$ ore
/ care este volumul meselor0
/ ct mnnc efectiv
/ ct timp mnnc
/ se mai adaug ceva n sticl
Pentru copilul mai mare c+estionarul este uor diferit!
/ cte mese principale i cte secundare are copilul
1(
/ ct mnnc copilul
/ unde mnnc copilul
/ sunt mese cu ntreaga familie
/ sunt momente vesele i fericite
/ ct lapte bea pe zi
/ cte sucuri bea ntr/o zi
/ cte snacI/uri primete
Acurateea msurrii lungimii i greutii va face diferena ntre malnutriie i starea
normal.
2e va cntri copilul sub ani complet de!brcat
8opilul mai mare se va cntri n c+iloei i maieu sau bluze uoare
-rafic de urmrire al creterii n lungime i greutate standardizat
pentru biei de la natere la #' luni. 3 MMM.about. pediatrics.com4
18
Pentru msurarea lungimii se va utiliza pediometrul i o persoan va ine capul drept iar
cealalt picioarele aceasta n cazul n care avem un copil sub " ani iar peste " ani un
stadiometru. 8opilul peste " ani se va msura desclat.
Perimetru cranian se va msura cu un metru care nu este stretc+0 peste proeminena
occipital i deasupra urec+ilor.
-rosimea mijlocului umrului se va lua tot cu ajutorul unui metru.
Pliul cutanat abdominal se va lua cu ajutorul degetelor e&aminatorului care ridic
tegumentul de la nivel abdominal dac este elastic va reveni imediat la loc dac nu va fi
considerat pliu cutanat lene sau c+iar persistent semn de des+idratare.
@odelul de apreciere al creterii curbei ponderale.
2ugarul sub 1 an va crete primele $ luni (%*grNlun0 urmtoarele $ luni %** grNlun0
ultimele $ luni pn la 1 an "%*grNlun.
-rafic standardizat de urmrire al greutii i lungimii la fete de la
natere la #' luni 3MMM.about. pediatrics.com4
1)
:ungimea va crete cu "%cm n primul an0 1" cm n al doilea an de via iar la " ani
jumtate va avea cam jumtate din nlimea final0 cea de adult.
Perimetru cranian va crete cu 1cmNlun n primul an de via0 i cu "cm n tot cel de al
doilea an de via. <a fi 8*A din cel al adultului la vrsta de " ani.
Capul
2e vor e&amina circumferina sa pentru depistarea micro dar i a macrocefaliei0
fontanelele anterioar dar i cea posterioar i n cazuri e&trem de rare lateral0 precum i
forma capului.
@ai rar efectuate acum manevrele de percuie a cutiei craniene pot releva semnul lui
@aceMen un sunet rezonant la sugarii cu fontanela anterioar nc+is dar care este sugestiv
pentru presiunea intracranian crescut sau semnul cvosteI contracia muc+iului facial la
percuia osului zigomatic care se regsete la cei cu tetanie dar i la nou nscui. Auscultaia
se utilizeaz rar i mai ales pentru e&istena de tumori0 malformaii arteriovenoase0 anevrisme.
:a nivelul prului i scalpului ne intereseaz consistena firului de pr dar i dac e&ist
scuame0 leziuni sau diferite feluri de alopecii0 prezena pduc+ilor.
Oc0ii
,&aminarea globilor oculari dar i a micrilor lor este e&trem de important. Astfel se
vor depista strabismul0 esotropia0 sau e&otropia. Pentru strabism sunt utilizate dou teste i
nume reflecia cornean la lumin i testul acoperirii i descoperirii oc+ilor.
6istana interpupilar demonstreaz +ipertelorismul sau +ipotelorismul care nsoette
adesea +oloprosencefalia. Eipertelorismul nsoete sindromul Apert0 6i-eorge0 Joonan.
?c+ii n apus de soare apar n +idrocefalie sau tumori intracraniene0 iar nistagmusul apare
n pierderea timpurie a vederii0 labirintite0 scleroz multipl. Trebuie notat deasemenea
aspectul oc+ilor cu e&istena eventual a epicantusului. 7eacia la lumin i dimensiunea
pupilar0 starea genelor i a sprncenelor0 corneele ngroate conjunctivele inflmate i pline de
secreii dar i e&cesul de lacrimi.
Toi sugarii i copiii trebuie e&aminai de rutin pentru depistarea unor eventuale
meodificri sau probleme.
"*
1rec0ile
Frec+ea e&tern trebuie e&aminat pentru e&istena de erupii sau dermatit seboreic0
rujeol dau de rubeol. 6urerea la apsarea pretragian sugereaz o otit.
,&amenul otoscopic se va face numai n condiiile n care copilul este bine mobilizat i
poate s fie e&minat. @embrana timpanic va fi e&aminat pentru continuitate0 se vor nota
culoarea dar i gradul de luminiscen al ei0 se vor nota deasemenea bombarea timpanic0
vizibilitatea dar i mobilitatea membranei timpanice.
<om nota deasemenea acuitatea auzului.
$asul
@ucoasele nazale palide cu o secreie abundent dar apoas sunt sugestive pentru alergii
iar cele cu secreii abundente mucopurulente sunt sugestive pentru infecii. :a copiii trebuie
sublinat c e&its multiple situaii de corpi strini intranazali. 6e remarcat c avem i deviaii
de sept0 dar i ulceraii polipi0 sau c+iar +emoragii intranazale.
Ca2itatea 3ucal
:imba i mucoasa bucal se vor e&amina pentru eventaulele asimetrii0 fisuri0 leziuni i
culoare. 8ianoza perioral reflect o afeciune cardiac. Je interezeaz gradul de +idratare al
mucoasei bucale infeciile eventuale cu candidasau mirosurile particulare.
,&amenul limbii care aduce relaii supllimentare despre cuoare0 mrime0 eventuale
des+idratri. :imba zmeurie este descris n scarlatin dar i n boala .aMasaIi.
<om e&amina numrul dinilor0 palatul0 amigdalele precum i faringele posterior.
Torticolisul este congenital i dobndit. Torticolisul dobndit esze semn de reflu&
gastroesofagian0 boli ale mduvei0 tumori de fos posterioar0infecii.
4i5carea
,&amenul trebuie s cuprind punerea brbiei n piept0 micri sus jos0 dreapta stnga ale
capului0 sau aplecarea capului pe urec+e. 1ntotdeauna vom e&amina copilul pentru redoarea de
ceaf0 l vom pune s urmreasc cu privirea obiectele0 vom observa felul n care rspunde la
zgomote.
Trebuie s reamintim importana palprii glndei tiroide cu evaluarea ambilor lobi
tiroidieni0 n ceea ce privete consistena0 mrimea0 simetria0 precum i caracteristicile
suprafeei lor. 1n tireoto&icoz apare un suflu la nivelul tiroidian. ,&amenul gtului trebuie s
fie complet i s evalueze toate formaiunile care ni se par patologice.
"1
%istemul ner2os central
6ezvoltarea neurologic a sugarului i a copilului mic are nite elemente importante de
diagnostic precum i nite repere fa de care evalum pacientul
7efle&ele ar+aice!
1. 7efle&ul @oro prezent de la natere pn la $/' luni
". 7efle&ul asimetric tonic al gtului prezent de la natere pn la $ luni
#. 7efle&ul =abinsIi prezent de la natere pn la 18 luni
$. 7efle&ul de apucare palmar prezent de la natere pn la $ luni
%. 7efle&ul de supt prezent de la natere pn la $ luni
'. 7efle&ul parautei prezent pn la '/( luni.
,&amenul sensibilitii va evalua rspunsul la atingerile blnde.
,valuarea coordonrii
:a copil se va evalua felul n care ine n mini o jucrie0 face pensa0 cum se trte. <om
observa ntotdeauna micrile anormale
1.9asciculaiile care aparin de mai multe grupe musculare
".Tremorul tremurturi repetate care parin e&tremitilor
#.8orea micri neregulate0 spastice0 involuntare
$.Atetoza micri constante ncete care n general apar la copiii cu paralizie cerebral
%.2pasmus nutans cltinarea repetat a capului0 asociat uneori cu reflu&ul gastroesofagian0 cu
scderea coeficientului de inteligen sau cu diferite afeciuni neurologice.
Partea de o importan major este de a evalua corect neurologic copilul0 iar acest lucru se va
obine ajutndu/l s se joace cu o jucrie care s i capteze atenia i s se simt n siguran n
cabinetul de consultaie.
6oracele 5i plm7nii
@alformaii ale sternului apar la copiii cu astm 0dar i la cei cu fibroz c+istic0 pectus
e&cavatum apare datorit unor malformaii congenitale ale sternului dar i ale cartilajelor
costale. Pectus carinatum se caracterizeaz prin protruzia sternului i a cartilajelor costale. ,l
este uneori determinat de ctre ra+itism.
Tulburrile de ventilaie sunt adesea subtile i se vor evalua mereu cu pacientul linitit.
=taia aripioarelor nazale este unul dintre principalele semne ale unei insuficiene respiratorii.
Tirajul intercostal i subcostal apar deasemenea n condiiile unei detrese respiratorii.
Eipersonoritatea apare la percuie la copilul astmtic.
""
Auscultaia se v face pe ambii cmpi pulmonari0 iar stetoscopul se va nclzi nainte de
face auscultaia. 7aluirle crepitante sunt fine i se auscult numai n inspir reflect prezena de
fluid sau de e&udat la nivelul alveolelor. 7on+usurile se aud precum aerul suflat prin pai ntr/
un pa+ar cu ap0 sunt determinate de secreiile din cile respiratorii superioare. 7alurile
subcrepitante le auzim n inspir dar i n e&pir. 7alurile sibilante sunt raluri fine care le auzim
n e&pir sunt apanajul obstruciilor de ci respiratorii inferioare.
,stimarea severitii gradului de detres respiratorie
%emne 8 , ' /
2tridor Jici unul :a agitaie @ic n repaus 2ever n repaus
7etracii Jici una Foar moderat 2ever
7espiraii normal For modificate @oderat R @arcat R
8uloare Jormal Jormal Jormal 8ianoz
8ontien Jormal Agitaie Agitaie la
manevre
:etargie n
repaus
-radele de severitate care vor determina iniierea terapiei
2cor S $ afectare uoar
2cor %/' uor spre moderat
2cor (/8 moderat necesit internare
2cor T ) internare n secie de Terapie 5ntensiv
%istemul circulator
,&ist multe semne n e&amenul clinic care vorbesc despre o patologie cardiac.
9alimentul creterii0 ntrziere n dezvoltare0 cianoza0 ta+ipneea0 ta+icardia0 edemele
periferice. 2e compar i intensitatea pulsului la radial comparativ cu femural dar i ntre
ele membrele.
,&amenul aparatului circulator va impune e&aminarea cutiei torcice cu observarea
eventualelor deformri ale acesteia precum i poziia ocului ape&ian.
:a copiii sub ( ani ocul ape&ian se gsete la nivelul spaiului intercostal $ iar dup
vrsta de ( ani n spaiul cinci sau c+iar ase intercostal stng.
,&amenul corect al inimii se va face cu copilul n poziie eznd dar i n picioare. 5nima
se va ausculta n toate focarele ei de auscultaie0 la nivelul aortei0 valvei tricuspide0 ariei
arterei pulmonare. Asculatai cu atenie pentru a percepe eventul o scindare a zgomotului 2"
"#
audibil cel mai bine n ari pulmonarei n cursul inspiraiei. 6ac vei auzi un astfel de zgomot
trebuie s v gndii mereu la un 62A.
1ntrebri la care trebuie s v rspundei
1. 2e aud clar zgomotele cardiace zgomotele care se aud asurzit sugereaz pericardita
". 2e aude un al treilea zgomot cardiac. 6ac rspunsul este da atunci el este sugestiv
pentru 62A sau prolaps de valv mitral
#. Avei ritm de galop sau alte semne fizice care pot sugera o insuficien cardiac
Aritmia sinusal se regsete frecvent la copil i este mai adesea ntlnit la adolesceni.
6escrierea suflurilor cardiace trebuie s cuprind! gradul de la 5 la <50 poziia n cadrul
ciclului cardiac n sistol sau n diastol0 sunt nalte sau joase0 calitatea lor muzicale0 aspre0
localizarea0 iradierea.
2uflurile inocente
8el mai adesea ncadrat ca i suflu inocent este suflul 2till care apare ntre " ani i
adolescen. ,l este descris ca i un suflu muzical0 vibrator0 de tonalitate nalt0 aprnd
timpuriu n sistol0 de grad 5 sau ma&im 55.
8el mai important lucru n evaluarea suflurilor este nelegerea faptului c suflurile inocente
sunt mereu de grad mic iar cele patologice se nsoesc i de manifestri cardiovasculare.
,&aminarea abdomenului
8ea mai bun e&aminare este cu pacientul aflat n repaus n poziie culcat. 1nainte de a
ncepe e&aminarea ne vom asigura c avem minile i stetoscopul calde.
,&aminai conturul abdomenului dac este plat0 meterorizat0 scafoid0 sau destins
,&aminai micrile peretelui abdominal iar absena acestora se poate datora peritonitei0
paraliziei diafragmatice0 sau prezenei de aer sau fluide n cavitatea abdominal.
Auscultaia zgomotele normale sunt scurte i metalice i apar la fiecare 1*U#* de secunde0
zgomotele e&cesiv de nalte arat peritonit0 gastroenterit0 obstrucie intestinal. Absena
zgomotelor intestinale pentru mai mult de # minute apare n ileusul paralitic sau n peritonit.
?bstrucia vascular se poate ausculta la nivelul aortei sau vaselor renale.
Percuia este important mai ales n ceea ce privete organomegaliile. ,a trebuie efectuat n
toate cele patru cadrane.
Palparea se va face n inspir dar i n e&pirul forat.
Cauze "e sensi3ilitate a3"ominal
"$
:ocalizarea sensibilitii 8auze posibile
8adranul drept superior Eepatomegalie acut0 +epatit0 invaginaie
8adranul stng superior 5nvaginaie0 splenomegalie0 ruptur
splenic
Abdomen linie median =6A0 ulcer gastric sau duodenal
8adran drept inferior Apendicit0 abces
8adran stng inferior 8onstipaie
:inie suprapubian 8istit
Abdomen inferior n general =6A0 tumori0 diverticul @ecIel0 torsiune
de ovar sau de testicul
Jesistematizat Pneumonie0 adenit mezenteric0 peritonit.
9icatul poate fii palpat la 1/" cm sub rebordul costal drept.
:a nou nscut pot fii palpai i rinic+ii foarte blnd permind medicului e&aminarea pentru
prezena unor mase.
Organele genitale
:a copiii prima e&aminare a organelor genitale se va face mai ales pentru ambiguitatea
se&ual. :a adolescent vom e&amina mereu cu atenie fa de pudoarea acestuia.
:a e&amen vom observa e&istena +ipospadiasului0 micropenis sau a balanitei0 a
epispadiasului0 dac a fost circumcis dac e&ist mase scrotale.
:a fete vom observa labiile mici i pe cele mari0 vom e&amina mai ales clitorisul vom observa
orice semne de leziuni iar e&amenul ecografic pelvin se va face de rutin la toate
adolescentele active se&ual.
7ectul i anusul vor fii e&aminate pentru prolaps rectal iar la nou nscut pentru prezena
imperforaiei anale.
2e verific tonusul0 sensibilitatea sau prezena oricror mase tumorale.
6egumentele
?bservai cu atenie culoarea tegumentelor. ,ritemul gneralizat demonstreaz przena
febrei0 a e&punerii la soare0 to&icitatea atropinic.
Paloarea se va regsi la cei cu oc0 anemie0 circulaie periferic srac.
8ianoz periferic se regsete la stressul la frig0 obstrucie venoas0 sau n oc.
Pigmentarea tegumentelor.
:eziunile de +ipopigmentaie sunt datorate! tinea versicolor0 vitiligo0 scleroza tuberoas
sau albinismului.
"%
Jevii vasculari i gsim adesea la copii.
Arsurile sunt clasificate n trei grade de gradul 5 numai eritem0 de gradul 55 eritem i
pustule i de gradul 555 implicnd esutul celular subcutanat.
,demele se asocoiiaz cu boala cardiac0 renal dr i cea +epatic.
6eformitile pot s fie dobndite cum este cazul fracturilor sau congenitale cum este
cazul polidactiliei sau sindctiliei.
:a nivelul membrelor inferioare vom avea genu varum sau genu valgum sau torsiunea
tibiei.
Articulaiile trebuie s fie e&minate pentru gradul de rotaie0 semne celsiene0 prezena
unei cantiti de lic+id la nivelul lor.
@uc+ii se vor observa pentru gradul de paralizie.
8oloana vertebral se va inspecta pentru toate deformitile pentu prezena unor semne
particulare a coloraiilor0 c+istelor sau a diferitelor mase.
Postura se va observa prezena cifozelor0 a lordozelor0 sau a oricror modificri0 precum
i a prezenei la nou nscut i la sugarul mic a lu&aiei congenitale de old.
Alimenta#ia natural
Alimentaia natural reprezint alimentaia optim pentru nou nscut i sugar. 6e aceea ea
este recomandat de ctre ?@2 ca fiind idealul de alimentaie cel puin pentru primele ' luni
de via0 iar de dorit dac este posibil s se prelungeasc pn la 1" luni.
:aptele de mam are un coninut caloric de '(*IcalNl aproape similar cu laptele de vac n
timp de ce muli dintre constituienii si cum ar fii proteine0 sodiu0 potasiu0 magneziu i zinc
sunt prezeni n cantitate de o treime fa de laptele de vac.
9actorii de care depinde producia de lapte de mam sunt cei +ormonali adic prolactina
i ocitocina. ?dat cu stabilirea secreiei lactate intervin mecanisme de control autocrin0 sau
determinate de golirea snilor
8alitatea proteinelor este ma&im mai ales pentru prematur datorit amestecului optim de
amino acizi. 6igestia i absorbia sunt optime pentru laptele de mam.
:aptele de mam prin coninutul su de imunoglobuline confer protecie mpotriva
infeciilor acute de ci respiratorii superioare dar i gastrointestinale. Acest lucru este vizibil
n rile n curs de dezvoltare unde rata de mortalitate la sugarii alimentai artificial este mai
mare fa de cei alimentai natural. 1n rile dezvoltate sugarii alimentai natural au un risc mai
sczut de a face doli diareice acute.
"'
:ipidele sunt cel mai variabil component al laptelui de mam0 cantitatea lor crescnd
treptat de la nceputul suptului pn la sfritul acestuia i interesant este variabil de la
femeie la femeie0 variind i n decursul aceleai zile.
Alimentaia natural promoveaz o mai bun legtur ntre mam i copil.
:aptele de mam are o osmolaritate renal mai sczut prevenind astfel crcarea renal.
Alimentaia natural previne apariia enterocolitei acute necrozante.
Pentru mam previne apariia cancerului mamar i ovarian.
2cade incidena diabetului za+arat de tip 1 i "
2cade incidena leucemiei0 limfomului i a bolii EodgIin.
Pare a crete coeficientul de inteligen
:aptele de mam conine acid linoleic i V linolenic care au roluri importante n
dezvoltarea vederii i prevenia leziunilor neurologice.
Component 9apte "e mam 9apte "e 2ac
Proteine cu coninut de
cazein
1gN1**g cu *.$N1** g #.$gN1**g cu ".8gN1**g
-rsimi #.8gN1**g #.(gN1**g
:actoz (gN1**g $.'gN1**g
@inerale *."gN1**g *.8gN1**g
,nergie ''IcalN 1**g '%.calN1**g
Compo!iia laptelui de mam
:aptele de mam cunoate trei forme colostru0lapte de tranziie i laptele matur.
8olostru se secret n primele zile postnatl i este bogat n proteine cu un coninut mai
mic de latoz0 grsimi i vitamine +idrosolubile dar un coninut mai mare n imunoglobuline
i n vitamine liposolubile.
:aptele de traziie apare n ziua $/' i cunoate o modificare permanent
:aptele matur se definitiveaz ca i compoziie ntre ziua 1*/#*.
Proteinele lactoserului.
1. lactoferina rol n absorbia fierului i bacteriostatic0 fi&eaz " atomi de fier trivalent
din laptele de mam
". 5munoglobulinele 5gA secretor0 5g@0 5g-0 5g,. 5g A secretor are rol n prevenirea
colonizrii tractului digestiv cu ,.coli dar i cu ali patogeni.
"(
#. Albumine serice
$. ,nzimele sunt reprezentate de lizozim care este bactericid0 lipaze cu rol n digestia
trigliceridelor0 alfa amilaza dar i alte enzime cum ar fii proteazele.
<itamineleW <itamina A 1***uNl asigur protecia antiinfecioas
<itamina 61 +idrosolubil n cantitate de 8%*F5Nl.
<itamina . este n cantitate mic ceea ce impune administrarea ei pe cale parenteral
Alte substane din laptele de mam! +ormoni0 prostaglandine ," i 9" dar i substane
e&ogene secretate prin lapte.
Contraindicaii ale alimentaiei naturale
T=8 activ la mam
5nfecii virale i bacteriene/E5< contraindicaie relativ ntruct e&ist date din "*1* care
susin c e&ist un efect protector al laptelui de mam la cei nscui din mame E5< U care
provin din ri n curs de dezvoltare.
@edicamente c+imioterapeutice
@alformaiile ale cavitii bucale
Jou nscut cu retard de cretere intrauterin C1%**gr.
-alactozemia
Abuzul de narcotice cocain i stimulante
"niiativa stimulrii alimentaiei naturale #n cadrul spitalelor
1. Protocol scris de stimulare al alimentaiei naturale
". Personalul s fie nvat n scopul implementrii alimentaiei naturale
#. Toate mamele gravide s fie informate asupra beneficiilor alimentaiei naturale
$. @amele s fie ajutate i sftuite asupra alimentaiei naturale
%. Alimentaia nou nscutului s fie alimentaie natura fr alte produse
'. Practica rooming in
(. Alimentaia s fie la cerere
8. Ju dm suzete
). 8reearea unor grupe de coala mamei n care alimentaia natural s fie ncurajat.
Tehnica alimentaiei naturale
6in prima zi de via nou nscutul va fi pus la sn i se va alimenta cte % minute la
fiecare sn. 2nii vor fii n prealabil splai0 cu ap i spun0 la fel i minile mamei.6urata
alimentaiei se va crete treptat n fiecare zi.pn la "*/#* de minute.
"8
@ama va sta ntr/o poziie ct mai comod n pat sau n poziie seznd tinnd nou
nscutul n brae sau aezat n decubitlateral pe partea snului cu care l alpteaz.
Pe msur ce starea mamei i va permite alptarea se va facen poziie seznd pe un
scunel cu picioarele sprijinite. 6up fiecare supt sugarul va fii inut ridicat astfel nct s fie
favorizate eructaiile.
6urata alimentaiei naturale.
Alimentaia natural este obligatorie n primele trei luni de via i ideal ar fii ca cel puin
n primele ' luni de via sugarul fie alimentat natural. Tratatele moderne de pediatrie
recomand alimentaie natural pn la " ani cu respectarea vrstei de diversificare la sugarii
alimentai natural.
Ablactarea treptat este bine suportat de ctre mam i sugar dar cea brusc este mai
puin bine suportat.Aceasta din urm se realizeaz cu estrogeni de sintez 8iclodiene 1
cps&#N zi timp de $ zile sau antaoniti de prolactin bromocriptin "cpsNzi timp de 1*/1% zile.
Frmrirea alimentaiei naturale
1. durata i frecvena alptatului
". 2emnele de stabilitate a lactaiei
#. diureza normal a nou nscutului de %/' ori pe zi
$. numrul normal de scaune #/$ scaune mai moi pn la 1* N zi n primele sptmni
%. rspunsul nou nscutului la alimentaie somn linitit i sugar vesel
9actorii cei mai frecvent asociai cu sporul ponderal nesatisfctor!
1. Te+nic ineficient de alimentaie natural
". Alimentaii prea scurte sau inadecvate
#. 2uplimentarea cu ap
$. Probleme materne care in+ib lactaia.
Alimenta#ia artificial.
Alimentaia artificial este rezervat acelor sugari ale cror mame nu pot s alimeteze
anatural0 nu doresc acest lucru din considerente cu caracter personal.
9ormulele de lapte praf se bazeaz pe laptele de vac sau al altor specii de animale. ?
compoziie grosier a laptelui praf nu l indic ca fiind adecvat pentru alimentaie. 8ompoziia
optim ar trebui apreciat pe o comparare a efectelor psi+ologice0 bioc+imice0 funcionale la
cei alimentai cu acea formul comparativ cu cei alimentai natural. Prin urmare formulelele
de lapte praf ar trebui s conin componeni n anumite cantiti care s fie benefice pentru
cretere i dezvoltare. 8artea lui .oletzIo pag )" de scanat.
")
8ompoziia laptelui de vac este de # ori mai bogat n proteine dect laptele de mam
ducnd la o solicitare crescut +epatic. :aptele de vac conine cazein n cantitate mai mare
fa de laptele de mam ceea ce duce la o evacuare gastric mai nceat.
Predominant dintre proteinele lactoserului este beta lactoglobulina fraciune puternic
antigenic implicat n patogenia alergiilor respiratorii la sugari0 a eczemei0 colicilor
abdominale.
:actoferina pe de alt parte este n cantitate mic ducnd la apariia anemiei feriprive a
sugarului.
-lucidele sunt n cantitate mic n laptele de vac de aceea acesta trebuie za+arat.
:ipidele dei n cantiti similare nu au fraciuni bune de acizi grai saturai i sunt iritante
pentru mucoasa intestinal.
2rurile minerale se gsesc n cantitate de "/# ori mai mare n laptele de vac determinnd
o cretere a osmolaritii acestuia. ,&ist un raport inadecvat de 8aNP ceea ce face ca
absorbia 8a s fie deficitar ducnd la apariia ra+itismului.
9ormulele de lapte praf dei obiunte din lapte de vac sufer importante transformri.
9ormulele de nceput sunt destinat sugarilor de la */$ luni
Fniunea ,uropean a admis i definit ca i formule de continuare acele formule care se
vor administra odat cu diversificarea dietei sugarului i care sunt corespunztoare vrstei
acestuia. Aceste formule nu trebuie date sugarului cu vrsta de sub ' luni.
9ormulele sunt sub form de pudre i de aceea ele se reconstituie pentru fiecare mas0 iar
fiecare companie productoare va avea scris metoda de preparare per mas.
,&ist i formule de lapte praf speciale care cele mai cunoscute sunt cele dietetice cu
coninut sczut de lactoz sau c+iar frr lactoz0 preparate din soia destinate sugarilor cu
intoleran la proteinele laptelui de vac sau lactoz0 formule +ipoalergenice dar i diete
elementale.
?dat cu creterea numrului de prematuri s/a impus dezvoltarea unor preparate de lapte
praf ct mai apropiate de nevoile prematurilor PreJan0 Prematil0 Eumana *0 Preaptamil.
Te+nica alimentaiei artificiale
1. Joul aliment se introduce n plin stare de sntate
". 9iecare aliment nou se va introduce progresiv
#. Ju vom introduce niciodat " sau mai multe alimente noi
1n prima lun de via sugarul aliment mi&t sau artificial va primi '/( mese0 mai apoi pn la
greutatea de % .g ' mese i dup #/$ luni va primi % meseNzi.
#*
Jecesarul de lic+ide va fi pentru trimestrul 5 1%*/18*mlNIgNzi i de 1$*/1%*mlNIgNzi pentru
trimestrul 55 fr s depim 1***mlNzi.
Alimentaia mi&t adic lapte de mam i alimentaie cu lapte praf o vom utiliza cnd sugarul
nu crete corespunztor adic va crete sub 1%*grN sptmn.
:i2ersificarea alimenta#iei
6iversificarea alimentaiei
1. 6iversificarea alimentaiei se va face cu sugarul n perfect stare de sntate
". 5ntroducerea unui aliment nou se va face progresiv
#. Alimentul nou introdus se va administra cu linguria
$. Ju insistm dac l refuz ci facem o pauz de cteva zile dup care rencercm
Alimentele folosite la diversificare
1. la 8 sptmni se va administra suc de fructe mere0 morcov
". la # luni piureu de fructe
#. la $ luni piureul de fructe poate fii mbogit cu un finos
$. la $ luni supa de morcovi mai nti dup care se vor aduga toate zarzavaturile i
carnea de pui.
%. cerealele se vor administra de la vrsta de $ luni
'. la ' luni se poate da ficat de pasre
(. la ) luni perioare
8. la % luni se poate ncepe a se da brnza de vaci
). la ) luni mmligu
Prinicipiile generale ale diversificrii
1. diversificarea se va face individualizat
". diversificare ine de obiceiurile alimentare ale rii
#. diversificarea depinde de mai muli factori dintre care factorul socio economic este
unul foarte important.
8onsideraii speciale pentru prematur
Prematurul sntoas va crete bine cu o diet care s i asigure 1#*IcalNIgN zi.
Prematurul care are complicaii de e&emplu bron+odisplazie0insuficien cardiac va
necesita o diet care s i asigure 18* .calNIgNzi .
Avem trei variante pentru a crete coninutul caloric i anume cretem volumul
alimentaiilor0 cretem densitatea caloric0 sau vm crete ambele.
#1
:a prematurii e&trem de mici este necesar suplimentarea laptelui de mam cu fortifiani
ai acestuia pentru a stimula creterea pe termen lung. 9ortifianii vor crete caloriile0
proteinele0 minerale dar i vitaminele.
9ormulele de lapte praf se vor administra la toi prematurii cu greutatea sub "***g care nu
sunt alimentai natural pn cnd acesta va atinge vrsta de $* de sptmni postconcepional.
6iversificarea se va face similar ca i pentru cel eutrofic adminnd ca toate elementele de
dezvoltare sunt normale.
Criterii "e malnutri#ie
O3ez %uprapon"eral $ormal 4. gr.I 4.
gr.II
4.
gr.III
1nlimea
pt vrst
A
)*/)% 8%/)* C8%
-reutatea
pt. 1nl
A
D1"* 11*/1"* )*/1** 8*/)* (*/8* C (*
5@8 D #* D "%
Clasificarea ;ellcome a malnutri#iei
@arasm C '*A din greutate fr edem
@arasm IMas+iorIor C '*A din greutate cu edeme
.Mas+iorIor C '*/8*A din greutate corespunztoare
vrstei cu edeme prezente
2ubponderal C '*/8*A din greutate corespunztoare
vrstei fr edeme

8ele mai solicitate e&aminri paraclinice pentru valuarea nutriional la copil sunt
urmtoarele!
Albumina #(/%%gNl cea mai abundent protein seric atenie la creterea reactanilor de
faz acut disfuncia +epatic0 des+idratare
$os%ata!a alcalin 1**/#"* FNl se gsete n ficat0 oase0 bil0 epiteliu0 intestin scderea ei
marcare de deficit de zinc
Ca seric ".#/"08 mmolNl sc+elet0 cofactor de coagulare
#"
Ceruloplasmina $*/1'* mgNl poart )*A din cupru seric
Creatinina "'.%/'10) PmolNl produs de metabolism muscular
Prezena grsimilor n scaun semn de malabsorbie
$eritina seric "**/'** PgNl stoc+eaz fierul0 marIer timpuriu i sensibil al anemiei
$ier seric (."/1(.) PmolNlte din +em i din proteinele citocromului
Timp de protrombin 1*.%/1%.% sec demonstreaz prezena vitaminei . prelungit n
disfuncii +epatice0 sindroame de malabsorbie0 antibioterapia prelungit.
&rea seric ".8/' mmolNl produs din degradarea proteic scade n condiii de aport
sczut proteic crete n dietele abundente proteice sau n disfuncia renal.
2e mai utilizeaz i valorile serice ale vitaminei A0 =10 ="0 ='0 =1"0 8 i 6 pentru
evaluarea malnutriiei.
Alimenta#ia prin ga2aj
Alimentaia prin gavaj este utilizat atunci cnd avem diverse patologii care nu ne permit
o alimentaie normal0 patologii care ns cer o bun stare de nutriie.
Trebuie s nelegem c acest tip de alimentaie poate s fie pe termen lung dar i pe
termen scurt funcie de patologia subjacent.
8ele mai frecvente forme de boal la care utilizm gavajul sunt! probleme nutriionale
cum ar fii malnutriia sever0 des+idratarea sever0 +ipo&ia0 miastenia gravis forma neonatal0
risc nalt de pneumonie de aspiraie0 malformaii de cavitate bucal pn la momentul
coreciei c+irurgicale.
Principalul avantaj al acestei te+nici este fapul c ea nu necesit c+irurgie.
2e utilizeaz sonde nazogastrice speciale cu diametru similar cu diametru degetului mic al
sugarului iar distana este cea nas0 tragus0 apendice &ifoid. 2e introduce cu atenie ntr/una
dintre nri i se va fi&a cu leucoplast la nivelul obrazului. 1ntotdeauna cnd avem de a face cu
alimentaia prin gavaj vom lua n considerare vrsta pacientului0 vscozitatea formulei
utilizate eventuala necesitate a utilizrii unei pompe. 6imensiunile sondei sunt de 8 frenc+ iar
un frenc+ are *.##mm. 8ele mai de dorit sonde de gavaj sunt cele mai puin fle&ibile.
Principalele dezavantaje sunt discomfortul i iritaia local0 alturi de un numr crescut de
episoade de otit medie0 necesitatea de a sc+imba sonda odat la trei zile0 iritaia esofagioan.
Poate cel mai de temut dezavantaj este acela de scdere a refle&ului de supt n urma aplicrii
acestei metode de alimentaie.
Tipurile de alimentaia sunt prin bolus te+nic prin care sugarul este alimentat la fiecare
#/$ ore timp de 1%/"* minute0 tehnica alimentaiei continue este timp de 18 ore continuu de a
lungul unei zile.
##
,&ust cteva elemente distinctive observate la sugarii care sunt gavai.
Eipere&tensia gtului mai ales la cei alimentai prin gavaj timp mai ndelungat.
Tulburri respiratorii care sunt observate destul de frecvent i se datoreaz unei
incoordonri ntre deglutiie i respiraie. 2upt dezordonat0 rspunsuri la stimuli de tip
+ipersensibilitat mai ales oral0 rspuns defensiv oral0 reflu& gastroesofagian0 evacuare
gastric ntrziat0 averisune fa de diversificare dar i alimentaie n general i falimentul
creterii sunt ntlnite frecvent ca principalele efecte secundare ale gavajului.
Refluxul gastroesofagian
$*A dintre sugarii sntoi vor e&perimenta o regurgitaie mai mult de o dat pe zi iar
formele uoare de reflu& nu reprezint o boal adevrat.
8a o regul la acei sugari la care reflu&ul este mai semnificativ %*A se vor rezolva pn
la' luni0(%A pn la 1" luni iar )%A pn la 18 luni.
7eflu&ul poate fii ns subdiagnosticat la copiii mai mari.
:a copiii ntre #/18ani ntr/un studiu "/8A dintre acetia prezentau arsuri i regurgitri
postalimentare
7eflu&ul gastroesofagian reprezinr o ntrziere n evacuarea coninutului gastric sau o
rela&are tranzitorie a sfincterului esofagian inferior
@anifestri clinice
8ei mai muli nou nscui vor e&perimenta regurgitri inconsecvente dup mesele
principale care se rezolv de obicei spontan pn la vrsta de ' luni.
8linic cel mai adesa prinii vorbesc despre cantiti mici de alimente regurgitate n
cavitatea bucal fr efort.
Alte simptome! arsuri retrosternale0 dureri epigastrice0disfagie0 gust amar n cavitatea
bucal0 sau globus.
1n cazurile patologice se asociaz cu simptome sevre cum ar fii M+eezing recurent0tuse0
pneumonii de aspiraie0 sau episoade amenintoare de via.
2e poate asocia i esofagita care la sugar se manifest prin iritabilitate.
7ecent un numr mare de sugari au fost diagnosticai cu esofagit eosinofilic0 care are
simptome similare dar la care tratamentul antireflu& nu d rezultate.
8omplicaiile includ! +ematemeza0 aspiraia0 sau falimenul creterii.
Teste de evaluare i diagnostic
6est A2antaje :eza2antaje
#$
6ranzit ,valueaz anomalii anatomice
sau funcionale
Perioad limitat de obs.nu
este sensibil sau specific
%cintigrafia
gastroesofagian
,valueaz evacuarea gastric0
reflu&ul i aspirarea0urmrete
o perioad mai ndelungat 1/"
ore0 cuantific gradul de
aspirare0 evalueaz aspirarea la
nivel pulmonar
,&amineaz perioadele de
dup alimentaia n bolus0
subestimeaz volumul
inadecvat dar i compoziia
acestuia. Ju are normative
specifice vrstei i nici te+nic
standard
p- metria ,valueaz modificrile de pE
?bserv perioade mai
ndelungate de timp0 poate fii
utilizat i cu alte monitorizri
clinice i paraclinice0 fr
restricii de activitate n timpul
testului.
6ac alimentaia este
inadecvat0 cantitativ sau
calitativ sau avem supresia de
acid gastric poate da rezultate
inadecvate0 evalueaz numai
eprisoadele de reflu&0 este o
metod mai invaziv.
.ro3a "e impe"an# ,valueaz modificrile de pE
i impedana0 va evalua
episoadele de reflu& i cele de
non reflu&0 periada de studiu
este de 1"/"$ de ore0 poate
sfie realizat i alturi de alte
teste i nu este grevat de
restricii
,ste o metod invaziv de
studiu
sofagogastro"uo"eno
*scopia
,valueaz anomaliile
+istologice ale mucoasei
esofagiene0 stomacale i ale
duodenulu
,ste o metod e&trem de
invaziv
lemente practice "e e2aluare a gra"ului "es0i"ratrii !n 3oala "iareic acut
%emne< simptome 15oar 4o"erat %e2er
Pierderi fluide C%* %*/1** D1**
#%
mlNIg
Pierdere greutate C%A %/1*A D1*A
Xoc / compensat decompensat
2tare general 1nsetat0 alert 1nsetat0 letargic sau
agitat0 iritabil la
manevre
Fscat0 e&tremiti
reci0 c+iar comatos
T.A. normal normal f. sczut0 absent
c+iar
A.<. normal For crescut f.rapid
7espiraii normale Profunde0 rapide Eiperpnee
Puls radial normal 7apid i slab 7apid c+iar
nepalpabil
T78 C" sec "/# sec D# sec
Pliu cutanat normal @ai lene Persistent
9ontanela anterioar normal deprimat Adnc deprimat
@ucoase JormalN uscate 9oarte uscate f.uscate c+iar
descuamate
:acrimi prezente absente Absente
8uloarea
tegumentelor
palide Tent gri 1ntunecate
<ol.urinar 2czut C"/#mlNIgN + ?liguric C1mlNIgN+ Anuric
?smolaritate urinar '** 8** @a&imal
6ensitate urinar 1*1* 1."% @a&imal
pE sangvin (.$*/(."" (.#*/'.)" (.1*/'.8*
E8?# sczut 2czut 1'/1)m,YNl f.sczut C1'm,YNl
,&ist diferene ntre diareea osmotic fa de cea secretorie
%caune :iaree osmotic :iaree secretorie
,lectrolii JaC(*mmolNl JaD(*mmolNl
-aura anionic D1**m?sm C%*m?sm
pE C% D'
2ubstane reductoare prezente absente
<olum C"*mlNIgNzi D"*mlNIgNzi
6up post C1*mlNIgNzi D"*mlNIgNzi
6ngeNgrsimi prezent sau absent absent
lemente practice sugesti2e pentru infec#ie 3acterian !n B:A
Jumr leucocite Nmm# D 8***Nmm#
Jumrul absolut de neutrofile D %***Nmm#
6evierea la stnga a formulei leucocitare
<2E D "* mmNor
#'
P87 Pozitiv
Test J=T pozitiv
Aspira#ia "e corp strin la copil
Aspiraia de corp strin reprezint o urgen n pediatrie 3 imagine radiologic de spiraie
de corp strin radioopac4
Trebuie s o suspectm mereu atunci cnd copilul se prezint cu tuse0 stridor i cianoz
survenite brusc n plin sntate aparent. 8el mai adesea copilul s/a jucat nesupraveg+eat cu
obiecte mici.
2emne generale care sunt alarmante! nu poate vorbi0 tuse dureroas0 respiraie
dificil0cianoza0 scderea rapid a strii de contien.
2emne generale care ne permit e&amenul clinic! tuete tare0 plnge viguros0 rspunde la
stimulii verbali.
6ac copilul respir bine se va aplica o&igen i nu ncercm s mutm imediat corpul
strin.
6ac ns el nu respir se vor practica urmtoarele manevre.
:a sugar acesta este poziionat peste braul medicului sau asistentei cu capul mai jos de
trunc+i. 1n timp ce se susine capul sunt aplicate % lovituri ntre umerii victimei. 6ac persist
obstrucia sugarul este ntors n poziie de supinaie i se aplic % lovituri la nivelul pieptului.
#(
:a copilul mai mare se va aplica manevra Eeimlic+ stnd n spatele victimei
nconjurndu/l cu braele. @edicul i va unii minile i le va plasa la nivelul furculiei
sternale prsnd de % ori abdomenul victimei cu o micare rapid de nainte i napoi.
@anvrele se pot repeta de % ori fiecare. 6up fiecare este necesar consultul i reevaluarea
clinic.
@anevra Eeimlic+ la un copil mare.
@anevra Eeimlic+ la un sugar.
6ac copilul este inconient el va fii plasat n poziie de supinaie.
Principalele efecte secundare ale manevrei Eeimlic+ sunt lezarea organelor interne dar i
fractura unor oase.
:a copii mai ales sugari manevra nu se va face fr a verifica n prealabil dac cavitatea
bucal este liber la fel ca i cile aeriene superioare.
6up manevra +eimlic+ poate s apar disfagia precum i edemul pulmonar.
Ra"iografii care "emonstreaz prezen#a "e corp strin aspirat.
#8
5magine bron+oscopic care demonstreaz prezena de coaj de nuc la nivelul corzilor
vocale.
Corp strin ra"ioopac a27n" localizare !n tra0ee.
#)
Bi3liografie=
1. 6avid -. Jic+ols0 @. Zaster0 6. -. :appe0 [.A. Ealler ! -olden Eour T+e +andbooI
od advanced pediatric life support "nd. ,d. @osb> 1))'.
". [. G. -raef0 [. 5. Golfsdorf0 6.2. -reens! @anual of pediatric t+erapeutics (t+. ,d
Golters .luMerN :ippincott Gilliams\ GilIins "**8.
#. =. .oletzIo P. 8ooper0 @. @aIrides0 8.-arza0 7. Fau>0 G. Gang! Pediatric nutrition
in practice .arger "**8.
$. ,llen 9. 8rain0 [. 8. -ers+el! 8linical manual of emergenc> pediatrics $t+ ,d.
@c-raM/Eill "**#.
%. 7ic+ard A. Polin0 @.9.6itmar! Pediatric secrets $t+ ,d ,lsevier @osb> "**%.
'. 7ic+ard A. Polin0 Alan 7. 2pitzer 9etal and neonatal secrets "nd ,d. @osb> "**(.
(. Gilliam G. Ea> [r.0 @.[.:evin0 [.@. 2ond+eimer0 7.7. 6eterding! 8urrent diagnosis
and treatment in pediatrics 18t+ ,d. @c-raM Eill "**(.
8. 6avid 5saacs ,. ,lliott0 7. -ilbert0 <. @o>er0 @. Pic+ic+ero! ,vidence based pediatric
infectious diseases. =acIMell Publis+ing =@[5 =ooIs "**(.
$*
). Tricia :ac> -omella0 @.6. 8unnig+am0 9.-. ,>al0 .. ,. ]enI Jeonatolog>
management0 procedures0on call problems0 diseases and drugs %t+ ,d. :ange @edical
=ooIsN @c-raM/Eill "**$.
1*. [osep+ [. ]orc0 ,.7.Alpern0 :.G. =roMn0 ..@. :oomes0 =.2. @arino0 8.[.@olle0
:.[.raffini! 2c+Martz s 8linical EandbooI of Pediatrics $t+ ,d. Golters .luMerN
:ippincott Gilliams\ GilIins "**).
11. Gilburn 20 ,ijIemans -. Protecting +ealt+ MorIers from occupational e&posure to
E5<0 +epatitis and ot+er bloodborne pat+ogens^ from researc+ to practice. Asian/
Pacific JeMsletter on occupational +ealt+ and safet>0 "**(01#!8/1".
1". 5nfection safet> at a glance. 2afe 5njection -lobal JetMorI. +ttp!NN
MMM.M+o.intNinjection_safet>Nen
1#. Eutin Z et al. =est infection control practices for intradermal0 subcutaneous and
intramuscular needle injection. =ulletin of T+e Morld Eealt+ organization0 "**#0
81!$)1/%**.
1$. Aide `memoire for national blood programmes. -eneva0 Gorld Eealt+ ?rganization0
"**". +ttp!NN MMM.M+o.intNbloodsafet>Ntransfusion_servicesNenN=lood_2afet>_eng.pdf
1%. @. :. Porter0 8PT0 @80 F2A0 and =. :. 6ennis0 @A[0 @80 F2A0 6eMitt Arm>
8ommunit> Eospital0 9ort =elvoir0 <irginia! E>perbilirubinemia in t+e Term
JeMborn Am $am Ph'sician( "**" 9eb 1%W'%3$4!%))/'*(.
1'. MMM.pedisurg.comNpteducNtu3e_fee"ing.+tml
1(. -oretsI> @9 0 [o+nson J0 9arrell @0 ]iegler @@. Alternative tec+niYues of feeding
gastrostom> in c+ildren! a critical anal>sis. [ Am 8oll 2urg. 1))' @arW18"3#4!"##/$*
18. MMM.livestrong.comN...N1)8**$/+oM/to/e&plain/tube/feeding/to/c+ildren /
1). .im0 <ictorW =enditt0 [os+ua ?W Gise0 7obert AW 2+arafI+ane+0 Amir 3"**84.
a?&>gen t+erap> in c+ronic obstructive pulmonar> diseasea. Proceedings o% the
American Thoracic Societ' > 3$4! %1#`8.
"*. 2c+ultz A0 :e 2oubf T[0 <enter A0 ]+ang -0 6evadason 2-0 :e 2oubf PJ. Aerosol
in+alation from spacers and valved +olding c+ambers reYuires feM tidal breat+s for
c+ildren.Pediatrics. "*1* 6ecW1"'3'4!e1$)#/8. ,pub "*1* Jov 1%
"1. MMM.medscape.com
"". MMM.drugs.comN...Nlumbar/puncture/in/c+ildren.+tml
"#. Abo A0 8+en :0 [o+nston P et al! Positioning for lumbar puncture in c+ildren
evaluated b> bedside ultrasoundW Pediatrics "*1* @a>W1"%3%4!e11$)/%#.
"$. T+oracocentesis. T+e @ercI @anualW online medical librar> MMM.mercImanuals.com
$1
"%. .enda 7.=.0 Jovljan -0 .enig A et al! ,c+o en+anced ultraosund voiding c>stograp+>
in c+ildren! a neM approac+. Pediatric nep+rolog>."*** <ol.1$0 Jr.$ ")(/#**
"'. +ttp!NNMMM.c+ildrensda>ton.org
"(. MMM.t+efreedictionar>.comN+>pert+ermia
"8. +ttp!NNIids+ealt+.orgNparentNgeneralNsicINeeg.+tml
"). +ttp!NNMMM.epileps>.org.uI
#*. +ttp!NNMMM.lpc+.org
#1. +ttp!NNMMM.c+ildrens+ospital.org
$"
Fi5a acti2it#ilor zilnice
6ata
3zi.luna.an4
6iagnostic Procedura N
Te+nica N
@anopera
5mplicare!
asistat N
efectuat
procedura
Fnitate
sanitar N
2ecie
2emntur
ndrumtor
$#
6ata
3zi.luna.an4
6iagnostic Procedur
Te+nic
@anoper
5mplicare!
asistat N
efectuat
procedura
Fnitate
sanitar!
2ecie!
2emntur
ndrumtor
$$
6ata
3zi.luna.an4
6iagnostic Procedur
Te+nic
@anoper
5mplicare!
asistat N
efectuat
procedura
Fnitate
sanitar!
2ecie!
2emntur
ndrumtor
$%
6ata
3zi.luna.an4
6iagnostic Procedur
Te+nic
@anoper
5mplicare!
asistat N
efectuat
procedura
Fnitate
sanitar!
2ecie!
Procedur
Te+nic
@anoper
$'
6ata
3zi.luna.an4
6iagnostic Procedur
Te+nic
@anoper
5mplicare!
asistat N
efectuat
procedura
Fnitate
sanitar!
2ecie!
Procedur
Te+nic
@anoper
$(