Sunteți pe pagina 1din 6

TUMORILE UROTELIALE

ALE APARATULUI URINAR SUPERIOR


DR VIOREL DRAGO RADU
DR CONSTANTIN RISTESCU
DR IURIE TOMAC


DEFINIIE:
Tumorile uroteliale ale aparatului urinar superior sau tumorile uroteliale
nalte, sunt carcinoame care apar din mucoasa urotelial care cptuete
calicele, bazinetul sau ureterul n ntregime, inclusiv ureterul intramural.
EPIDEMIOLOGIE:
Tumorile uroteliale nalte sunt tumori relativ rare, numai aproximativ
10% dintre tumorile uroteliale fiind ntlnite la nivelul aparatului urinar
superior i aproximativ 10% dintre tumorile renale sunt tumori pielocaliceale.
Raportul brbai/femei este de 2-4 la 1.
Spre deosebire de tumorile vezicale, numai o treime din tumori sunt
superficiale la momentul diagnosticului, restul fiind infiltrative, de unde i
prognosticul mai prost al acestor tumori.
ETIOLOGIA: este aceeai ca la tumorile vezicale, practic ambele tumori
fiind considerate ca fcnd parte din aceeai maladie de cmp urotelial. Din
cauz c afecteaz organe diferite, ce implic simptome relativ diferite i
bineneles, tratament diferit, ele se studiaz ca boli separate.
Tumorile apar mai frecvent la nivelul bazinetului i a ureterului pelvin,
probabil datorit faptului c urina stagneaz mai mult la acest nivel.
ANATOMIE PATOLOGIC, STADIALIZARE TNM
Tumorile uroteliale nalte respect aceleai caracteristici ca i cele
vezicale, acelea de policronotopism. Ele pot fi superficiale sau infiltrative,
unilaterale, foarte rar bilaterale (<1%), unice sau multiple i pot aprea n timp
noi tumori pe aceeai parte sau chiar n vezic, ntr-un procent de pn la 50%.
De aici decurge un aspect practic. Indiferent de localizarea tumorii la nivelul
calicelor, bazinetului sau ureterului omolateral, operaia va consta din excizia
n ntregime a rinichiului i a ureterului, inclusiv cel intramural. Un alt aspect
practic este c pacienii operai cu tumori uroteliale nalte vor intra n acelai
protocol de urmrire, ca i pacienii operai pentru tumori vezicale, incluznd
cistoscopie i citologia urinar, pentru depistarea apariiei unor recidive n
vezica urinar. Invers, s-a constatat c unii pacieni tratai iniial pentru tumori
vezicale au dezvoltat n evoluie, n anii urmtori, un procent de pn la 3%,
tumori uroteliale nalte.
De asemeni, la momentul diagnosticului, 7% din pacienii cu tumori
uroteliale nalte prezint concomitent tumori vezicale.
CLASIFICAREA TUMORILOR (sistemul de clasificare TNM):
- Ta carcinom papilar neinvaziv
- Tis carcinom in situ
- T1 tumora infiltreaz submucoasa
- T2 tumora infiltreaz musculatura
- T3 pentru bazinet: tumora infiltreaz grsimea sinusului renal sau
parenchimul; pentru ureter: tumora infiltreaz grsimea periureteral.
- T4 tumora infiltreaz organele nvecinate sau grsimea perirenal
prin parenchim.
- N0 fr invazia ganglionilor regionali
- N1 infiltrarea unui singur ganglion, sub 2 cm n diametru
- N2 infiltrarea unui singur ganglion peste 2cm dar sub 5 cm sau a
mai multor ganglioni, nici unul pester 5cm
- N3 infiltrarea a cel puin unui ganglion peste 5 cm n diametru.
- M0 fr metastaze la distan
- M1 prezena metastazelor
Gradingul tumoral este acelai ca la tumorile vezicale.
EXAMENUL CLINIC
- Simptomatologia:
o Hematuria macroscopic apare la peste 90% din pacienii cu
tumori uroteliale nalte i este principalul motiv pentru care pacienii se
adreseaz medicului. Are aceleai caracteristici ca hematuria din cadrul
tumorilor vezicale.
o Durerile lombare persistente sau chiar colic renal, apar prin
obstrucia cronic sau acut a ureterului sau jonciunii pieloureterale, prin
cheaguri sau tumor, cu hidronefroz secundar. Durerile mai pot apare n
stadii avansate ale bolii, prin invazia structurilor vecine i/sau invazia
ganglionar. n general, n patologia tumoral renal mai nti apare hematuria
i apoi durerile, n timp ce n patologia litiazic nti apar durerile i apoi
hematuria.
o Datorit obstruciei ureterale cronice pot apare infecii urinare cu
simptomele aferente (polakiurie, piurie, febr, etc).
o n cazul bolii metastatice, simptome din partea organelor afectate
(plmn, ficat etc) i simptome generale ca pierderea n greutate, fatigabilitate.
- Examenul obiectiv - evideniaz un rinichi mrit de volum, dureros
la palpare, n caz de hidronefroz. n cazul bolii avansate, semne de anemie
(acut sau cronic), caexie.
EXAMENE PARACLINICE
- Examene de laborator
o Hemoleucograma poate arta scderea hemoglobinei,
leucocitoz.
o Sumarul de urin evideniaz hematuria macro- sau
microscopic.
o Urocultura pozitiv n caz de suprainfecie.
o Citologia urinar cu aceeai valoare ca la tumorile vezicale.
- Examene imagistice
o Echografia evideniaz tumorile pielocaliceale (ca imagini
hipoechogene cu vascularizaie la examenul Doppler color, mai ales dac se
asociaz cu hidronefroz). Totui, rata de depistare este de sub 25%, rata i mai
mic n tumorile ureterale. Este o analiz totui obligatorie, pentru c este
accesibil i ndrum spre alte investigaii mai performante. De asemeni, poate
obiectiva bine tumorile vezicale i tumorile ureterale intramurale ce proemin
n lumenul vezical. De asemeni, n cazul unei imagini lacunare la urografie,
poate face diagnosticul diferenial cu un calcul radiotransparent.
o Urografia intravenoas poate evidenia direct tumorile
pielocaliceale i ureterale, sub forma unor imagini lacunare (defecte de
umplere), cu margini neregulate i semitonuri. Rata de detecie este de asemeni
mic, de aproximativ 25%. Mai evideniaz ureterohidronefroza i
funcionalitatea rinichilor. n cazul tumorilor infiltrative, evideniaz stenoza
ureteral.
o Ureteropielografia retrograd este o analiz important n
diagnostic, avnd n vedere c urografia i chiar CT, nu pot evidenia n mod
convingtor imagini ale tumorilor, mai ales a celor ureterale. De aceea, ea se
folosete n peste 50% din cazuri, pentru c evideniaz mai bine imaginile
lacunare.
o Tomografia computerizat abdominopelvin cu substan de
contrast, evideniaz mai bine tumorile dect urografia, mai ales pe cele
pielocaliceale i mai puin pe cele ureterale. De asemeni, evideniaz gradul
invaziei locale i prezena adenopatiei. Este o investigaie obligatorie n cadrul
diagnosticului tumorilor uroteliale nalte.
o RMN abdominopelvin este rar folosit.
Se indic ca o alternativ la CT, cnd acesta nu poate fi utilizat
(alergie la substana de contrast, etc). Valoarea sa n investigarea tumorilor
vezicale este aproximativ egal cu CT.
- Explorri instrumentale
o Ureteroscopia semirigid sau flexibil permit n cazuri incerte,
explorarea ureterului, bazinetului i calicelor, cu vizualizarea tumorii,
permind i efectuarea de biopsii, cu examen histopatologic.
o Cistoscopia este o investigaie obligatorie, pentru evidenierea
unor tumori vezicale asociate sau a unor tumori ureterale intramurale ce
proemin n vezic prin orificiul ureteral.
EVOLUIA NATURAL
Datorit faptului c majoritatea tumorilor uroteliale nalte, la momentul
diagnosticului sunt infiltrative, ele au o evoluie rapid spre invazie local i
metastazare, fr tratament, decesul survenind n medie n 2 ani. n cazul
evoluiei pot surveni complicaii ca, hematurie masiv cu anemie secundar i
chiar oc hemoragic, suprainfecie cu sindroame febrile i chiar sepsis, care
toate pot precipita evoluia nefavorabil a bolii.
TRATAMENT
Datorit agresivitii tumorilor, operaia de elecie este
nefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic, care cuprinde excizia
rinichiului cu grsimea perirenal, ureterul n ntregime cu o pastil de perete
vezical de 1 cm circumferenial orificiului ureteral i limfodisecia ganglionilor
regionali (de la nivelul pediculului renal i periaorticocavi). Prognosticul tardiv
postoperator, este condiionat de stadiul T i prezena adenopatiilor cu o
supravieuire general la 5 ani, de peste 50%.
n cazul n care tumora este pe rinichi unic, pacientul este vrstnic sau
refuz dializa ulterioar, se poate prezerva rinichiul prin operaii deschise sau
endoscopice, care s excizeze numai tumora.
n stadiile metastatice se recomand chimioterapia, n aceleai scheme ca
la tumorile vezicale.
n stadiile local avansate sau cu adenopatie locoregional, dup
nefroureterectomie, se indic radioterapie local, pentru reducerea ratei
recidivelor locale.

DE REINUT:
- Tumorile uroteliale nalte sunt boli relativ rare, cu aceeai
etiopatogenie i histopatologie ca i tumorile vezicale;
- n patologia tumoral renal mai nti apare hematuria i apoi durerile,
n timp ce n patologia litiazic nti apar durerile i apoi hematuria.
- Diagnoticul pozitiv se bazeaz n principal, pe ureteropielografia
retrograd i CT abdomino-pelvin cu substan de contrast;
- Pacienii operai cu tumori uroteliale nalte vor intra n acelai
protocol de urmrire, ca i pacienii operai pentru tumori vezicale, incluznd
cistoscopie i citologia urinar, pentru depistarea apariiei unor recidive n
vezica urinar.
- Spre deosebire de tumorile vezicale, majoritatea tumorilor nalte sunt
infiltrative n ptura muscular la momentul diagnosticului;
- Tratamentul de elecie este nefroureterectomia total cu cistectomie
perimeatic.
- n stadiile metastatice se recomand radioterapia/chimioterapia, n
aceleai scheme ca la tumorile vezicale.

NTREBRI
1. Echografia aparatului urinar n tumorile uroteliale nalte:
a. Este inutil n diagnosticul pozitiv;
b. Nu poate diferenia tumorile uroteliale de calculi;
c. Este o analiz obligatorie;
d. Evideniaz tumorile urotealiale ca imagini hipoechogene, cu
vascularizaie la examenul Doppler color;
e. Este o analiz mai performant dect tomografia computerizat
n diagnosticul pozitiv.

2. Nefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic:
a. Este tratamentul de elecie n tumorile vezicale;
b. Este rezervat stadiilor avansate ale tumorilor uroteliale nalte;
c. Este tratamentul de elecie n tumorile uroteliale nalte;
d. A fost nlocuit n tratamentul tumorilor uroteliale nalte de
operaii care prezerv rinichiul;
e. Ofer un prognostic postoperator tardiv foarte bun, cu o
supravieuire la 5 ani de 90%.