Sunteți pe pagina 1din 6

Prezentare de caz clinic

Schem
I. Am avut de examinat:
1. bolnavul XY,
n vrst de ..
De profesie..
Din.... localitatea sau, dup caz mediul urban sau rural
2. care s-a internat n serviciul nostru,
!a data de...
n urm cu...
". n condi#ii,
De ur$en#
Din ambulator
%rin transfer din ... &sec#ia, clinica, spitalul, etc.'
(. pentru)
.... &motivele internrii, n ordinea importan#ei pentru
...semnifica#ia)
1. vital
2. dia$nostic
". terapeutic
(. pro$nostic'
II. Din antecedentele bolnavului:
1. *eredo-colaterale +i
2. personale)
fiziolo$ice &menar*a, ciclul menstrual, sarcini, menopauz, etc.'
patolo$ice)
infecto-conta$ioase
parazitare
medicale
c*irur$icale
tratamente cronice &diabet, cardiopatii, anemii, epilepsie, etc.'
intoleran#e sau aler$ii, etc
re#inem,
sau nu re#inem dect elementele care pot avea semnifica#ie pentru afec#iunea actual..
". condi#iile de via#, de munc +i mediu ne atra$ aten#ia asupra ... &no,e sau factori de mediu
care pot avea le$tur cu afec#iunea actual sau evolu#ia biolo$ic n $eneral'
1
III. Din istoricul afeciunii aflm c suferina actual:
1. dateaz de ...
2. cnd a debutat ...
brusc,
insidios,
ca urmare a unui ... accident, afec#iuni, abuz alimentar, de efort, etc...
". prin apari#ia ... &semnele de debut ale afec#iunii'
(. n perioada urmtoare, semnele ini#iale au evoluat ctre)
estompare,
dispari#ie ... spontan sau sub influen#a tratamentului &care anume -'
a$ravare etc.
apari#ia unor noi semne ... &care anume +i n ce msur au contribuit la ntre$irea
simptomatolo$ie, etc.'
.. consultul medical,
ini#ial ... nivel, dia$nostic etc.
ulterior,
internri ... n ce servicii,
dia$nostice stabilite,
tratamente urmate,
rezultate, etc.
IV. Examenul obiectiv e aarate !i sisteme ne arat:
/. %rezentarea datelor normale sau patolo$ice poate evolua conform semiolo$iei uzuale,
aparat cu aparat, n ordinea cunoscut)
stare $eneral
te$umente +i mucoase
musculo-adipos
$an$lio-limfatic
osteo-articular
respirator
cardio-vascular
di$estiv
uro-$enital
sistem nervos +i endocrin, etc
0. 1,amenul obiectiv poate folosi datele ob#inute pe se$mente &cap, torace, abdomen,
membre, etc', ntr-o ordine firesc +i util
2. 3e pot prezenta numai elementele patolo$ice care caracterizeaz afec#iunea sau care se abat
de la normal +i pot avea le$tur cu afec#iunea principal, modificndu-i evolu#ia
posibil....Din examenul obiectiv e aarate !i sisteme reinem .... sau nu reinem
dec"t...sau nu reinem elemente cu semnificaie articular entru boala actual etc...
2
D. 1X/4156! !72/! devine obli$atoriu pentru afec#iunile c*irur$icale +i poate fi
prezentat)
la nceputul e,amenului obiectiv sau
n finalul e,amenului obiectiv pe sisteme +i aparate
1. 1,amenul obiectiv trebuie s includ +i)
temperatur sau, dup caz, curba termic pe o perioad anumit
tensiunea arterial +i pulsul sau curba lor
tu+eul va$inal
tu+eul rectal
dup caz pot fi consemnate)
respira#ia +i caracterele sale
diureza pe 2( ore
caracterul scaunelor +i curba eliminrilor
curba ponderal, etc.
pentru situa#ii speciale se vor consemna)
vrsturi +i caracterul lor,
sputa
lic*ide de fistul, drena8 biliar, puroi, etc.
V. Din elementele de anamnez !i din examenul obiectiv e aarate !i
sisteme# m$am orientat ctre:
o suferin# de tip .... di$estiv, biliar, vascular, endocrin, etc
ctre un dia$nostic de probabilitate de ....
care mi se pare bine sus#inut de)
1. ....
2. ....
". ....etc. &se vor enumera simptomele definitorii pentru afec#iunea pus n discu#ie'
VI. Pentru:
precizarea dia$nosticului +i
stabilirea confi$ura#iei biolo$ice actuale a bolnavului, am considerat necesar o
e,plorare complementar #intit, reprezentat de)
1. e,plorri biolo$ice &sn$e, urin, fecale, sput, etc'
2. e,plorri radiolo$ice &simple, cu substan# de contrast, etc'
". e,plorare endoscopic
(. e,plorri radioizotopice
.. e,plorri func#ionale
9. alte e,plorri &ec*o, 2:, ;45, etc')
se vor enun#a rezultatele pozitive sau ne$ative ale e,plorrii comple,e,
subliniind semnifica#ia lor
se vor nominaliza +i eventualele e,plorri necesare dar neefectuate) %mi$ar fi
fost util !i ... care mi$ar fi us &n eviden ... sau mi$ar fi infirmat
susiciunea de ... sau ...'
"
se va evita n+iruirea <n bloc= a tuturor e,plorrilor posibile dar fr le$tur
cu cazul prezentat, solicitnd e,plorri #intite, 8ustificate de observa#ia
discutat.
VII. (n cele din urm:
datele de anamnez
e,amenul obiectiv +i
e,plorarea complementar, ne permit conturarea unui)
1. D>/?573:>2 %7@>:>A, de
a. ... afeciunea rincial# !i
b. c., etc. &afec#iunile nso#itoare n raport cu ponderea lor vital, func#ional etc.'
2. 5 /21!/B> :>4% %6:14 275:6;/ B>)
a. dia$nosticul de form clinic sau etap evolutiv
b. un dia$nostic etiolo$ic
c. un dia$nostic fiziopatolo$ic ... dup caz...
". 26 :7/:1 2C D>/?573:>26! %7@>:>A 13:1 1A>D15: &sau este bine sus#inut ...
sau... nu comport discu#ii, etc..' 13:1 51213/;C :;121;1/ 5 ;1A>3:C / 657;
1!1415:1 D1)
D>/?573:>2 D>D1;15E>/!)
de semn, de simptom
de or$an
de afec#iune
de sindrom etc
(. D/EC D1 21!1 1X%631 D>/?573:>26! D1D>5>:>A 13:1)
.... &dia$nosticul afec#iunii principale, cu forma clinic sau etapa evolutiv, ct mai
concis +i mai su$estiv', +i
..... &afec#iunile nso#itoare'.
VIII. Evoluia cazului:
/. Dr tratament, afec#iunea poate evolua ctre)
1. Aindecare spontan ... &condi#ii, risc, sec*ele, etc'
2. /meliorare sau cronicizare ...&forme, risc, sec*ele, etc'
". 2omplica#ii ... &acute, cronice, locale sau $enerale, anatomice sau func#ionaleF tip,
rezolvare, etc'
(. /$ravare ... &mecanism, forme, manifestri etc'
.. 3tri ireversibile sau deces.
0. 2u tratamentF 2onsiderm c observa#ia noastr beneficiaz de)
1. tratament medical)
i$ieno-dietetic
medicamentos
fizioterapic
recuperator
(
comple,
sau)
2. 2azul este de indica#ie c*irur$ical, tratamentul medical intrnd n discu#ie numai cu
titlu de pre$tire preoperatorie.
:ratamentul c*irur$ical este sin$urul capabil s aduc)
vindecarea
ameliorarea
scoaterea din zona riscului vital etc
>ndica#ia c*irur$ical are un caracter)
absolut, n condi#ii de)
ur$en# imediat
ur$en# amnat &ct timp, sub ce tratament, parametrii momentului operator, etc'
pro$ramare, etc.
relativ, n raport cu)
ineficien#a tratamentului medical
afec#iunea +i forma clinic
vrsta, starea $eneral, afectarea altor sisteme sau aparate, etc
posibilit#ile de tratament c*irur$ical, confort c*irur$ical +i anestezic etc.
;iscul operator va fi trecut n revist n raport cu)
afec#iunea +i caracterele ei, cu etapa evolutiv
vrsta +i starea $eneral a bolnavului
tare or$anice, afec#iuni nso#itoare, etc.
I). Intervenia chirur*ical:
/. %re$tirea preoperatorie)
1. $eneral)
biolo$ic ... &anemie, *ipoproteinemie, *idroelectrolitic, acido-bazic, volemic,
coa$ulare, etc'
visceral ... cord-pulmon, vascular, *epatic, renal etc.
2. local
0. /nestezia
2. >nstrumentar)
comun
special
D. Dispozitiv operator
1. >nterven#ia c*irur$ical propriu-zis)
1. interven#ia propus)
radical
paleativ, ....se vor trece n revist tipul interven#iei propuse, modalit#ile de
rezolvare, dificult#ile posibile, etc.
.
2. variantele posibile sau ale$erea unui tip de interven#ie ..... nu vom uita niciodat c
decizia definitiv se va stabili numai dup o e,plorare intraoperatorie corect +i
aprecierea tuturor condi#iilor de realizare, tactice +i te*nice etc.
". calea de abord propus
(. e,plorarea)
local
re$ional
$eneral
9. planul desf+urrii interven#iei c*irur$icale
timpii principali
dificult#ile posibile, variantele de ales etc
G. incidentele +i accidentele intraoperatorii la care ne putem a+tepta, modalit#ile de
evitare, rezolvarea lor etc.
?. n$ri8iri postoperatorii)
$enerale
locale
speciale, etc
H. 2omplica#ii postoperatorii)
imediate
precoce
tardive
previzibile
posibile
nea+teptate
). Externarea bolnavului !i indicaiile la externare:
re$im alimentar +i de via#
controlul postoperator) ritm, dispensarizare, etc
tratament +i n$ri8iri particulare
reluarea activit#ii, inte$rare socio-profesional etc.
)I. Pro*nosticul cazului:
imediat
ndeprtat) ... vital, anatomic, func#ional etc
sec*ele postoperatorii etc.
)II. Particularitatea cazului !i concluziile# nc*eie prezentarea de caz ncadrat n
cele 2I minute cerute J
9