LP.

2
Scorul de evaluare a obstruciei cilor aeriene (SEVA) un instrument indispensabil
pentru kinetoterapeut n evaluarea clinica a obstruciei bron!ice
Recent intrat n Romnia, din coala francez, SEVA este folosit pentru a cota starea
de obstrucie a pacientului i ne permite gestionarea fr dificultate a numrului de edine
necesare tratamentului unui pacient !umrul de edine este direct dependent de e"oluia
acestui scor
#ac te$nicile de dezobstrucie sunt mai cunoscute i aplicate n ara noastr, ceea ce i
lipsea n sc$imb %inetoterapeutului era un instrument de e"aluare fiabil i semnificati" care s
dea informaii asupra e"oluiei obstruciei n arborele bronic
&inetoterapeutul trebuie s cunoasc starea cilor aeriene a pacientului su, pe tot
timpul terapiei i tipul de obstrucie cu care are de a face
AVANTAJE
Acest scor este mi'locul cel mai simplu i mai adaptat practicii noastre pentru a e"alua
prezena i e"oluia mucusului n patologiile secretante ale nou(nscutului, copilului, adultului
sau persoanei de "rsta a ))) a
E"oluia diferitelor criterii ale scorului i ofer %inetoterapeutului elemente decizionale
pentru oprirea sau prelungirea terapiei Este foarte simplu n aplicarea sa i aduce o coeren
n ngri'irea global a pacientului
El trebuie s se efectueze din prima edin, zilnic sau de mai multe ori pe zi *+ zile
din +, pentru a estima starea clinic a pacientului, pentru a informa medicul de e"oluia
acestuia i pentru a propune ncetarea edinelor sau prelungirea lor, uneori c$iar spitalizarea
Scorul e"alurii clinice a pacientului s(a do"edit a fi un instrument de lucru foarte
interesant El permite %inetoterapeutului s noteze la fiecare edin criteriile te$nice cu
cotarea - . / care(i "a ser"i ca suport scris, iar medicul "a putea obser"a curba e"oluti" a
semnelor clinice ale pacientului
Este de asemeni un instrument care anga'eaz responsabilitatea obser"atorului, reperul
scris l in"it pe %inetoterapeut la mai mult precizie n obser"aia clinic ceea ce determin o
analiz mai amnunit a semnelor obser"ate
0estul SEVA se do"edete a fi un instrument necesar la toate ni"elele reelei de
sntate, din momentul n care medicul e"alueaz indicaia, a %inetoterapeutului care
elaboreaz planul de tratament pn ser"iciile medicale de urgen
1 pregtire de specialitate este absolut necesar pentru a folosi corect acest instrument
i mai ales n auscultaia pulmonar
Componentele scorul de evaluare a obstruciei cilor aeriene (SEVA)
0estul SEVA este un instrument adaptat terapiei de dezobstrucie a arborelui bronic
pro2imal i distal, la fel ca i a rinofaringelui El permite o e"aluare clinic a patologiilor
secretante n faz acut ca i n faz stabil cronic, att la nou(nscut ct i la copil i adult
El reflect prin cele 3 criterii reinute prezena secreiilor n cile aeriene ct i
conte2tul funcional respirator n care se "a realiza drena'ul
4otarea se bazeaz pe trei noiuni5 deloc *-,, puin *6, i mult */, care stabilete o
abordare nici prea subiecti", nici prea precis a semnului clinic
A. Auscultarea zomotelor bron!ice
Auscultarea zgomotelor respiratorii anormale permite e"idenierea prezenei
mucusului de(a lungul a2ului al"eolo(tra$eal Aceste zgomote sunt clasificate de diferii
autori n zgomote continue *sibilante, ronflante, i discontinue *crepitante,5
( sibilantele sunt zgomote bronice continue i de nalt frec"en7
( ronflantele sunt zgomote bronice continue de 'oas frec"en7
( crepitantele fine sunt zgomote bronice discontinue i de nalt frec"en7
( crepitantele groase sunt zgomote bronice discontinue i de 'oas frec"en7
( subcrepitantele sunt zgomote bronice discontinue i de medie frec"en7
4otaia - ne indic c nu e2ist nici un zgomot bronic n cele dou arii pulmonare la
e2piraie i inspiraie, aceasta nainte i dup edin, adic n repaus sau postefort
4otaia 6 ne permite e"idenierea ctor"a zgomote bronice care fie sunt absente la
nceputul edinei i apar datorit efortului de "entilaie de la sfritul ei, fie prezente naintea
edinei i dispar pe parcursul acesteia
4otaia / ne permite s auzim aceste zgomote bronice la nceputul edinei i ne
permite s le regsim la sfritul acesteia, conferind un caracter de gra"itate acestor zgomote
deoarece sunt auzite i spontan n repaus
". Tusea i mai ales cea ras *producti", este semnalul de apel n ma'oritatea
patologiilor secretante Ea d informaii asupra cantitii de secreii care a'ung la ni"elul
tra$eei i zonelor refle2e ale tusei
E"oluia sa cantitati" se poate face n funcie de frec"ena tusei grase, ziua i noaptea,
n funcie de acti"itate, la repaus sau la efort, auzit i e2primat de ctre pacient sau auzit i
relatat de ctre prinii sau apropiaii pacientului dac a"em de a face cu un nou(nscut
Aceast tuse gras poate fi e2presia secreiilor de origine bronic, dar i a secreiilor ce
pro"in de la ni"elul rinofaringelui posterior
Tusea iritativ *neproducti",, numit uneori seac, reflect o stare inflamatorie n
principiu fr obstrucie i nu "a fi reinut drept criteriu de obstrucie dect dac ea se
suprapune unei tuse grase i mrete gra"itatea
8a cotaia - nici o tuse gras nu este auzit n timpul nopii sau al zilei de prini i n
timpul edinei de %inetoterapeutul care pro"oac tusea prin solicitare tra$eal i care nu
obine dect o tuse normal neproducti"
4otaia 6 se caracterizeaz prin prezena unei tuse grase, cu frec"en mai mult sau
mai puin 'oas care apare n timpul unui efort al pacientului i ntr(un mod cu totul
e2cepional n timpul zilei sau n timpul tusei pro"ocate n timpul edinei
)n ceea ce pri"ete cotaie / ea indic prezena tusei grase spontane, att ziua ct i
noaptea, att n repaus ct i n efort 1 tuse iritati" poate ntri caracterul de gra"itate
C. E#pectoraia bron!ic
#ac nu putem cunoate cantitatea e2act de secreii bronice la un moment dat,
cantitatea de secreii e2pectorate ofer indicii relati"e, care dac este comparat la fiecare
edin ne "a putea informa asupra e"oluiei, despre creterea sau scderea "olumului su
4uantificarea "olumului de secreie pune problema limitelor, dac la - este simplu
s spui c nici o secreie nu a fost e2pectorat, limita ntre cotaia 6 i / este mai greu de
determinat
S(a propus numrul de 3 e2pectoraii drept limit superioar a cotaiei 6
4otaia - se e2prim prin absena total a secreiei bronice i aceasta pe parcursul
ntregii edine
4otaia 6 se caracterizeaz prin prezena unei mici cantiti de secreii n arborele
bronic, care fie a fost acumulat n timpul e2pectoraiei *de la 6(3 e2pectoraii,, fie
"izualizat de terapeut n timpul a uneia sau mai multor deglutiii * 3,, fie culeas prin
aspiraie bronic
4otaia / este e2primat prin e2pectoraia, deglutiia sau aspiraia unei cantiti de
secreii bronice superioare a 3 e2pectoraii
4otarea secreiilor nu se refer la aspectul calitati" al secreiei, culoarea lor i calitatea
reologic, nu sunt date dect cu titlu indicati" pentru a specifica o stare inflamatorie sau
infecioas5 9 : mucuoas, 9; : mucopurulent, S : seroas
$. E#pectoraia rino%arinean
Rinoreea face parte integrant din e"aluare, ea e2prim, oricare ar fi "rsta pacientului,
un risc pentru totalitatea cilor respiratorii i din aceast cauz trebuie s fie eliminat
#ezobstrucia rinofaringelui trebuie s se realizeze nainte de dezobstrucia bronic
pentru a e"ita o e"entual confuzie ntre secreia rinofaringian i cea bronic
4otaia - . nici o secreie dup <tergerea= rinofarigelui anterior sau e"acuarea
rinofaringelui posterior i e2pectoraia pro"ocat
4otaia 6 . de la 6 la 3 secreii dup tergere i e"acuare sau 6 pn la 3 ml dup
aspiraia rinofaringelui
4otaia / . mai mult de 3 secreii dup tergere i sau e2pectoraie sau mai mult de 3
ml 8a aspiraie, secreiile uscate sunt "izibile la orificiul nrilor
E. $ispneea
!u este propriu(zis un criteriu de bron$oree deoarece nu e2prim prezena secreiilor
n arborele bronic, dar n sc$imb subliniaz un conte2t de gra"itate funcional, care
determin o bron$oree c$iar minim s fie greu de drenat
4aracterul de gra"itate al dispneei se raporteaz la apariia i creterea progresi" a
frec"enei respiratorii asociat semnelor de detresie respiratorie n repaus i la efort *asinergie
toraco(abdominal, 2ifoid >n plnie ?, btile aripilor nasului, tragerea intercostal, gemete
e2piratorii,
4otarea se prezint astfel5
4otaia - ( respiraia normal a pacientului n repaus i la efort, nici un semn de
dispnee, nici de dificultate respiratorie, nu este notat i aceasta pe toat durata edinei7
4otaia 6 ( apariia unei creteri a frec"enei respiratorii i a unuia sau a mai multor
semne de suprasolicitare respiratorie, dup un efort al pacientului, sau dup edina de
dezobstrucie
4otaia / ( frec"ena respiratorie este mrit n repaus i semnele de tira' sunt
obser"ate spontan n repaus Semne de cianoz, o saturaie5 Sp1
/
mai mic de @-A poate s
apar
&'(T(C() $E EVA)*A'E
8a fiecare inter"enie %inetoterapeutic, pacientul este auscultat nainte i dup
edin &inetoterapeutul adreseaz ntrebri prinilor i celor apropiai despre repetiti"itatea
tusei grase din timpul nopii i a zilei i ascult tusea dup ce a pro"ocat(o El obser" la
repaus modul de "entilaie al pacientului, frec"ena respiratorie, starea nrilor copilului i
prezena semnelor de tira' a muc$ilor respiratori
)nformaii suplimentare sunt cerute prinilor, familiei cum ar fi5 apetitul, e"entuale
otite, febre, reflu2 gastroesofagian7 criterii importante n urmrirea pacientului, dar care nu
sunt reinute n scorul de e"aluare a obstrucie
0erapeutul procedeaz la dezobstrucionarea rinofaringelui i e"alueaz numrul de
e2pectoraii e2culsi" rino(faringiene prin te$nicile de tergere anterioar i posterioar 7 apoi,
acesta dreneaz arborele bronic prin te$nicile recomandate prin consens5 creterea flu2ului
e2pirator *ABE,, e2piraia lent prelungit i tusea pro"ocat El strnge e2pectoraiile de
origine bronic i le contabilizeaz #ac pacientul nu ne permite culegerea e2pectoraiei
obser"m atent fiecare deglutiie ce urmeaz dup o tuse gras i producti" #e asemeni, n
situaii deosebite, %inetoterapeutul poate fi determinat s foloseasc aspiraiile 8a sfritul
edinei, pacientul este auscultat din nou, de asemeni tusea este solicitat, orificiile nazale sunt
controlate i se reobser" modul de "entilaie
Biecare criteriu este cotat de la - la /, apoi se realizeaz suma celor 3 criterii, notat pe
o fi de e"aluare pe un total de 6- 4nd edinele sunt terminate, fie din criterii clinice, fie
pentru c nu mai sunt prescrise, scorul este artat medicului care "a stabili dac este necesar
o continuare sau o reorientare a tratamentului, plecndu(se de la e"oluia semnelor clinice
obser"ate
Concluzii
Scorul are ca obiecti" identificarea strii de obstrucie a cilor aeriene n e"oluia sa
zilnic i nu e"aluarea calitii gesturilor terapeutului El se aplic la toate "rstele Cn scor
total de - la6- este oferit la sfritul fiecrei edine care n acelai timp este considerat ca un
reper i funcioneaz ca o ade"rat curb e"oluti" a obstruciei cilor respiratorii
SEVA permite urmrirea e"oluiei patologiilor secretante n faza acut ca i n faz
cronic, subliniind astfel apariia unei suprainfecii bronice *muco"iscidoz, bronectazii,
Acest scor a fost elaborat pentru o mai mare simplitate, utilizarea sa fiind mai uoar i
permind transmiterea precis a strii de obstrucie ntre diferii terapeui cnd acest lucru
este necesar
SEVA este un instrument clinic de teren fcut pentru %inetoterapeut i lucrul n ec$ip,
care(l poate determina pe acesta n alegerile sale te$nice i n decizia de oprire sau prelungire
a tratamentului
8a fel ca i te$nicile, scorul ca instrument de e"aluare necesit o pregtire n analiza
clinic a semnelor de detresie respiratorie i mai ales n auscultarea pulmonar
"biective !i metode kinetoterapeutice respiratorii
+inetoterapia respiratorie se g$ideaz n principal dup urmtoarele obiective ,
dezobstrucia cilor aeriene7
reglarea "olumelor pulmonare i mbuntirea sc$imburilor gazoase7
pre"enirea i corectarea deformrilor de static ale ansamblului corporal7
tonifierea musculaturii respiratorii, n special al cuplului diafragm ( trans"ers7
combaterea tensiunilor muc$ilor inspiratori accesori *S49, trapezi, scaleni,
pectorali,7
controlul i coordonarea respiraiei7
readaptarea pacientului la efort7
reintegrarea pacientului n cadrul socioprofesional
#etode !i mi$loace %olosite
$ezobstrucia bron!ic ncepe cu administrarea bron$odilatatoarelor i a
muco%ineticelor, ce "or cuprinde i umidifierea aerului7
Drenajul bronic cuprinde trei timpi5
6 Ventilaia
/ 9obilizarea secreiilor spre bron$ii
D E"acuarea secreiilor
Ventilaia . se descompune n5
( un inspir nazal lent, normal7
( o e2piraie bucal normal i lent
9obilizarea i e"acuarea secreiilor se realizeaz prin mai multe te$nici
Tehnici neasistate5
( Eolna"ul face mai multe e2piraii medii i progresi"e dup inspiruri normale *fr accelerri
foarte rapide sau prea brutale a flu2ului de aer, Secreiile sunt mobilizate progresi" spre cele
pro2imale, emind mpreun cu flu2ul de aer zgomote specifice, pacientul ateptnd
progresia secreiilor spre tra$ee Fn acel moment el inspir profund i accelereaz flu2ul
e2pirator, e2pectornd fr s tueasc dac este educat, sau cu o tuse minim
( Ctilizarea autopasi" a flu2ului respirator . subiectul asociaz e2piraia cu a'utorul unui
prosop trecut n 'urul toracelui
Tehnici asistate5
( clappingul n diferite poziii7
( "ibraiile se pot face fie culcat, fie eznd7
( ABE7
( E80G18
a 4ulcat ( 9na acti" cefalic este plasat pe stern, iar mna pasi" sub apofiza 2ifoid
9na acti" nsoete micarea descendent pe timpul respirator &inetoterapeutul realizeaz
la sfritul e2piraiei "ibraii 8a nceputul inspiraiei, el dega' brusc mna acti", acest lucru
a'ut la efectuarea unei aspiraii a mucusului al"eolar spre bron$iole
E2ist i poziii deri"ate ale minilor *ambele pe cte un $emitorace sau n diagonal,
care permit s se insiste pe zonele mai ncrcate
b Aezat . braele sunt trecute n 'urul toracelui sub form de brar, minile fiind aezate pe
partea superioar a sternului Antebraele sunt aezate n fa, iar braele pe prile laterale ale
trunc$iului Fn timpul e2piraiei, %inetoterapeutul nsoete micarea costal, iar la sfrit "a
efectua "ibraii7 la nceputul inspiraiei minile %inetoterapeutului se rela2eaz brusc
Se utilizeaz i posturile de drena', pacientul fiind aezat iniial n decubit lateral, apoi
dorsal i apoi lateral pe partea cealalt, re"enind n final n decubit dorsal *E80G18 asociat
cu ABE,
E"acuarea secreiilor . pentru a putea e2pectora, bolna"ul trebuie s e2ecute calm de la 3
la H "entilaii complete Apoi, el trebuie s efectueze o inspiraie nazal forat urmat de o
e2pectoraie forat cu glota desc$is7 e2pectoraia se face fr tuse dac bolna"ul este bine
educat #e asemenea se poate folosi i tusea5 pacientul inspir adnc pe nas i apoi cu glota
desc$is "a tui sacadat de /(D ori #ac tusea nu "a fi spontana, ea poate fi pro"ocat
&imnastica respiratorie "a cuprinde7
( E2erciii de reducere a obstruciei dinamice din e2pir, astfel nct bolna"ul "a fi n"at
s e2pire cu buzele strnse ca pentru fluierat sau s pronune literele $, s, f, pf
( Reeducarea respiraiei diafragmatice mai nti n decubit dorsal, apoi n eznd i n
ortostatism &inetoterapeutul "a g$ida la nceput permanent micrile toraco(abdominale
( 0e$nici de modulare a flu2ului respirator ( E80G18 pe partea dreapt i stng
' 0onifierea musculaturii inspiratorii i e2piratorii prin inspiruri lente pe nas cu nrile
semipresate, pe o nar i apoi pe cealalt, ca i cnd ar mirosi o floare, nsoite de e2piruri
lungi sacadate, profunde i de sunete
Antrenarea la e%ort se face prin mers normal pe teren plat, apoi pe teren "ariat, mers
pe biciclet, not
(ela)area
;rin te$nicile rela2ante se urmrete o mai bun cunoatere a propriului corp,
funcionalitatea i posibilitile sale, astfel nct s se poat face fa cu mai mult uurin
crizelor
Rela2area se "a face n condiiile urmtoare5
trebuie s se stabileasc un contact de colaborare strns ntre %inetoterapeut i
tnrul astmatic7
este necesar o sal adaptat la acest tip de terapie *aerisit, cald, luminoas,
neagresi", fr prezena factorilor alergeni, etc,
Se folosesc o multitudine de metode i te$nici, n funcie de posibilitile funcionale i
de "rsta pacientului *Iacobson, Sc$ultz, meloterapia etc, Este foarte important faptul de a
n"a pacientul poziiile rela2ante pe care s le adopte n timpul crizelor
-asa.ul re%le# plantar5 plmni . decongestionarea i fluidifierea secreiilor,
paratiroide pentru dega'area de 4a, suprarenalele pentru eliberarea de cortizon i adrenalin,
mai ales n criz, traseu renal, corp limfatic superior