Sunteți pe pagina 1din 18

1.

TIBERIU MOLDOVAN

f\..J J(~4~~

~ )

:2. 5'. f. 4 ~9.J

SEMIOLO.GIE· .

CLI IcA MEDICALA

EDITURA MEDICALA, Bucuresti, 1993

5

CUPHINS

CAP1TOLTji.J I. Serniologic gcncra1rl ;:l, ~!'~t(,Intda~ g;;ynglil:-;n.'t:- Err:,[i;~Hr." ~;r ~~ :1;J2-

ratulul locomotor 11

1. Anamncza

Simptom, senm, sindrorn

Acordarea bolnavulul ,

Simptomatologia dominanta Istoricul afectiunii Anteccdsntele generale Co.rdit iiie de viata .

Profes'ia si condrtirle de munci\

2. S-inclTorl1nl Jeb1'il .. . . . . ,

Ascenaiunea terrnica ~i $oc111 hiperterrnic Tipuri de curba febr ila

3. Inspectia. ~i palparea Aspectul general Pozitia

IVIersul ~i postura . Ametelile vsi verfijul 'I'remor'ul

Facies

Cianoza. ..

Leziuni elementare ale tegumentelol'. ..,

Moriificari de culoare ale tegumentelol' si mucoaselor Leziuni cutanate vasculare

Tumori cutanate benigne

Modif icar'i ale fanerelor

Modificarilc pilozitatil

Obezitatea

o"Denutritia, ernacierea si casexin

Edemele .

4A. AlterG,l'i ale setizoriuiu.i (con$tientci)

Tulburarfle sornnului .. ..

Pierderi de constrenta tr anzitorrt - Iipotimi i, '<'c. (1':'(,' Pierderi de con"tienttl prelungite - come

Convulsi i

43. Ccfaleea

5. Semioloqia si.stemu.lui ganglionar limfutic Criterii de dlagnostic, al une i adcnopatil Adenita acuta

Poliadenopatii acute si cronice .

6. SemioZogia aparatului locomotor

Examenul articulatiei prln Inspectie ~i palpure Kinetica articular-a - activii. s i pasiva Examenul colcanei vertebrale .

6A: Sindroame dinice in artropatii Artropatii inflamatoril Poliartrite

Artropatii degenerat.i\'e

11 11 12 12 13 13 14 14 17 17 17 21 21 21 22 23 24 2'1 25 26 27 2!l 30 30 32 32 34 35 38 :lB 3H 41

42 4:3 4(j 46 46 46 49 4.9 4D 51 53 53 54 56

6B. Ajectiiri ale 7nttscnlatzLrii Semiotics musculara

'I'ulburarl ale motilitatii Afectiunile sisternulu; muscular

CAPITOLUL H. Sernio logia apararului H15pir;:d{)r

l. Simp.tomatologia [urictionolii

Durerea tor acica ..

a) In afectiun i ale aparatulut re.spi]'alor

b) In afectiuni extrapulmonare Tusea

Sputa

Hemoptiz ij,

Vomica

Dispneea . " .

2. Explorarea clinicii a aporatulu i respirator Inspectia s i palparca tor acelu:

Modificari globale Mcdificari Iocalizate Percutia .

Auscultatia

Zgomote auscultator.i fiziolugicc Modif icar i patologice

Modificari' ale transmiterij voc.i

Zgomote supraadaugate .

3. Siruiroame clittice in afectiunUe ~esiJi,.atoT'ii Sindromul bronsic

Sindroamele dc hiperinftatn-

Sindroamele de condensare

Sindromul cavitar .

Sindromul Iichidian pleural

Punctia pleural a .

Exarnenul lichidului pleural

Sindroame clinice in pleurezii Pneumotoraxul . .

Sindromul mediastinal

£mfizemul mediastinal Tromboembolismul pulmon.uPneumopatii interstitiale Gbrozanle

Insuf'icienta pulmonara acuta .

Sindromul de distress respirator acut

CAPITOLUL III. Semiologia npal'atului cardiovascular

1. Sim.ptome functionale

Durerea precordiahi s i retl'o:..;tcrn;\l,\ .Dispneea cardiaca

Palpltatitlc

Edernul cardiac

Astenia

2. Explortirea cl inici Inspectia

P;dpal"ea

Percut.a i nirn i i Auscultatia in imii .

Focare de Cluscultati.e ZgoHlotele. card iaco nor.mat»

Mcd ific.irile patologice ale :it,gOD:O '::::.;Jl' ('nrd:~1cc:

Ritmur ile in trei timpi

'I'ulburar ile r itmului zgoInoic\::~:' r: lace Zgomotele supraadcugato

Sufluri sistolice . Sufluri diastol ice

57 57 59 60

63

63 63 f33 63 64 64 65 61> 66 7f) 70 70 70 73

78 79 80 83 83 87 87 88 90 95 97 98 ~Je 9f)

101 102 103 104 104 105 105

109

109 109 110 111 III 111 113 11:3 I1J lIn I l ~- 117 11.:-) J.20 120 1 ~:~.? 1~:3 123 123

Topografie ~j iradlere Frecatura pericardica

3. Sindroame elinice in afectilmile cardiovasculal'e

Insuf'icienta cardiaca . . . lnsuficienta ventriculara stingfi Insuficienta ventrlculara dreap.a Insuficienta cardiaca globala . . . Insuf lcien ta car dlaca hipodiastol ica

TuJburari de r itm si de conducere Tahicardia sinusala Tahicardia paroxistica Flutter-ul atrial

Extrasistolia

Fibrilatia atriala ,

Flutter:ul si fibrilatia ventricula 1'[, Blocurile

Sindroame miocar dice Cardita reumatica

Cardiomiopatiile. .

Cardiomiopatia dilatativa Cardiomiopatia restrictiva Cardiomiopatia hipertrof'ica

Miocardlte . ,

Cardicpatta ischem.cu

Angorul de ef'ort

Angorul instabil

Infarctul miocardic Carcliopatia ischem ica c~onic::j

Valvulonatii

Valvulopatu mitrale Stenoza rnitrala . Insuficienta mitrala Prolapsul 'valvular mitrn l Boala rnitrala

Valvulopatii aortice

Stenoza aortica Insuficierita aortica Valvulopatii tricuspidiene .

Insuficienta trrcuspidlana Stenoza tricuspldiana Valvulopatii pulrnonare Stenoza pulrnonara Insuficien ta pulmonara Endocardita infectioasa

Sindroame pericardice Per icardita acuta

Periearditele cronice exsudativrHidropericardul

Hemopericarclul

Pcricardita constrictiva

Sindroame de hipertensiuno arteriala Hipertensiune arteriala esentialn Hipertensiunca arteriala secundar.i Hipolensiunea arteriala

Sindromul de Ischernie perifertca Sindrornul tr omboflebi tio

4. Sirulroame cliriice majore in cQrdio)Jaiii e,;",;c,;itc;Ze - (ljor~lti;l' Ao[olcloL'G7l) Defectul septal atrial

Defectul septal ventricular

Per.sistenta canalului arterial

Tetralogta Fallot

Coarctatia de aorta

124 127

129 129 129 131 132 132 133 133 133 !l.34 134 135 136 n7 138 138 l4() 140 140 141 IH 141 1·12 143 143 146 146 14(,

14G 148 149 149 150 150 150 152 152 152

153

153 153 153 154 154 IS!) 15(~ 156

15t;

157 IGO 161 J6J J.62 164 i67 ;67 1613 170 i71 173

7

CAPITOLUL IV. Serniotogla aparutulul cligcstiv

1. Simptome jlLnctionalc Durerea abdominalii Modificar ile apeti tulu i

Disfag ia .

:Pirozis, greturi, varsaturi He1.noragia digestiva supcrioaru Diarcea .

Constipat iu

2. T~:r:ploT([7'ea clinicii a CI;.;(lTCltllZlli (iiyesl'i,' Insnectia cav itati! bucalo ~i a Inringcl ui

Farfng ita 8cuta

Inspectia si palparea abdomcnului .Explorarca secrot iei gaslr:{'c Examenul coprologic

3. Si.nclToame clitiice in. ajectiiini ale ajJaratului cligestiv

Stenoza esofagiana, r ef luxul g;lstroesofagian, hernia hiatala Gastrite acute ~i cronice

Cancerul gastric .

Ulccrul gastro-d uodena 1

Sindromul dispeptic bi liar .

Sindroame pancreatice . . . .

Boala inflamatorie a intestinului

Sindromul de mal.absorbl.ie

Cancerul de colon. . .

Colopatia tunctionata .

Sindromul anorectal .

Sindromul apendicular

Oclllzia intosttnala .

Lnfarctul mezenteric .

Abdornenul acut .

4,. Semioloqia ajectiunilor Iicnot.u:c

Strnotorno functional!:

Siudrornul C!ISP2PUC .

Sindrornul asteno-vegetativ Srndromul hemoragipar

SJ.nclromul fizic obiectiv In.spec~ia generala . Modificarrle viscerale

Icterele .,. . . .

Icterul hepatocelular

Icterul cclestatic Icterul hemolitic

A. citll..

ttoUpertensiunea portala oSiplenomegaliile

~Hndl'oame clinice in af'er.tiuni 21e ficatului

l:Jo,lla cronica a Iicatului Hepatita cronies ])","'5.\3 1..211 t(1 Hepatita cronicii ag:-c,o.iv[\ St·eatoza hepatica

Cil'oza hepatica

N oplasmul hepatic hlstul hiclatic hepatic ComCl hepatica.

1\

177 177 177 17D Ii!) J.70 180 lin 182 185 185 185 IBG 1()0 IDO ID3 UJ3 193 194 l.D4 IV(j lOG W7 1!J!l Hj,J 200 200 200 201 201 201 204 2U4 204 204 2()~b

204 204 20,;

208 208 209

210

211

213 214 215 215 215 215 215 216 21G 217 217

CAPITOLUL V. Semiologia aparatului urinal" 221

1. Simpto711e functionaZe 221

Durerea Iornbar a . 221

Modificarile diurezei 222

Examenul urrnn . 223

Examenul de Iaborator 224

Exame'nul bacteriologic 22s\

Proteinuria 224

Hematuria . 226

Leucocituria 22,'

Cil indrur.ia 22'7

'I'ulburarile de rnictiune 227

2. ExamenuZ obiectiv 2:n

Exanl.inarea rinichilor 231

Edernul renal 232

I-lipertensiunea arteriala renat.i 2:32

Anemia nefrogen[l 232

3. Sirulrotirne elinice in afectiunile )'cnalc rncciiculi- 234

Insuficien ta reriala acuta . 234

Irisuficienta ren ala cronica . . . . 235

Sondroame le clinice in glomeru.oput iuc ];l<'j(.'c·" 238

Si'nc!romu] uremic. .. 237

Glomerulonefrita acuta 238

GlomeruJ.onefrita crontca . . . . 239

Glorner-ulonefr'ita rapid ]Jrogr':'~iv~\ . 230

Sindromul nefrotic '. . .. 23~)

Sindroame clinice in nefropatiile tubulo-in tersti tiuic 240

Pielonefrita acuta si cronica . . . . . . . . 240

Nefropatfile tubulo-interstltiale abacteriene 241

Siridroarne cl inice in ncfropatitle vasculare 24.l

Nefroangioscleroza benigna 241

Netroangioscleroza maligna 242

CAPITO.LUL VI. Semiologta tulburarilor hiclroclectrolitice ~i ale echilibrutui

acido-bazic 245

1. TulbuTaTiZe hiclroe/ectToUUce 245

Deshidratarea 245

Hipernatriemia 245

Hiponatriemia . 2;!(j

Depletia de potasiu 247

Hiperpotasiernia 248

2. TllZburiiri ale echilibrullti aciclo-iJuzic 250

Acidoza metabolica 250

Alcaloza metabollca 251

Acrdoza respiratorie 251

Alcaloza respiratorie 252

CAPITOLUL VII. Serniologia afectlunitor sistemului hcm~lto,JOetic 255

1. A.jectilmi ale eritTojJoezd

Anernii . . . . . . .

Siridromul functional . . . . Explorarea unui sindrorn anemic Sindroame anomice majore . .

Anemia posthemoragica acuta Anemiile hemolitice .

Sferocitoza ereditara . . .

Anernii hernolitice congenltale ne>11-',I"L'()"it,,\r:' 'I'alasemia ....

Anemia drepanocitara .

Anemiile imunohernolitlce

255

255 25~j 25G 251 257 258 258

259 259 259

9

Anemiile feriprive .

Anemiile megaloblastic0 . . . . . Anemiile pr in insuficienta medul ara

Poliglobulii. . . . " . . . . • . . . . .

Mieloscleroza eu metaplazie mieloicla (sindromul MMM)

2. Afeetiuni ale seriilor leucocitare . . . . • Modificarea nurnaruluj si formulai Ieucocitare Sindroame mieloproliferative . . .

·Leucoza acuta nonlirnfoblastica

iLeucoza granulocitara cronies

Sindromul mielodisplastiC .

Sindroamele Iimfoproliferativa Leucoza acuta limfoblasticii .Limfoleucoza croniea . Lirnfornul Hodgkin ... Limf'omul non-Hodgkin . . Mielomul rnultiplu Macroglobulinemia WaltEmstt'0m'

3. Diatezeie hemomgice , . . .

Semne cli n ice .

IExploriiri de Iaborator . . . . Sindroamele hemoragipare. . . .

Purpura trombopenica idiopatica .

iHemofilia. . . .. .

Boala von Willebrand .

Coagularea intravasculara disernin ara Fibrinoliza. . . . .

260 261 262 262 263 265 265 266 266 267 267 268 268 268 268 269 269 270 272 272 272 273 273 274 274

275 275

CAif'ITOLUl:; VIII. Sindruame clirrice in afecttuni muttisisternice ~i diabetul

zaharat . . . . . . . . . .. .:.

Lupusul eriternatos sistemic Periarterita nodoasa lPolimialgia reumatica Scleroderrnia . . . . Sindromul Sjogren . . Sindromul [Reiter

Sarcoidoza . . . . . . . . . . . . . . . Smdromul de imunodeficientg dobind ita (SIDA)

lBoala complexelor imune. .

Diabetul zaharat

279 279 280 280 280 281 281 281 282 283 283

Tabe[ de constants biologice 1. Singe

A. Con stante biochimice sanguine lB. Parametrii hematologici • .

II. Constante biochimi.ce urinare

285 235 285 287

288

"i:

"

Capitolul I

SEMIOLOGIE GENERALA A SISTEMULUJI GANGUONAR LIMFATIC ~I ~ APARATULUI LOCOMOTOR

; .:'; I"

:L Anamneza

SIMPTOM, SEMN, SINDROM

Pri~se intelege 0 tulburare sublectiva perceputa de belnay si care de obicei j] aduce in fata medicului. eel mai frecvent este vorb~ de 0 durere. 0 durere se pcate defini ca 0 reprezentare senzorrala specifica dezagreabila a unei excitatii a sistemului de receptie sensitiva, in urma actiunit unor stimuli excesivi, specifici sau nespecifrci. Tot in categoria simptomelor pot fi considerate: greata, [napetenta, astenia, vextijul, palpitatiile etc.

~I este 0 modificare evidenta pentru un observator, deci obiectiva. El poate fi observat ~i de bolnav, dar este in acelasi timp evi-

E
'T V
S ~~ I A
! S ~" 0 R
-" I
M r- {
C. NDF<OM A
P /Vi S 0
';C' ~ ~.~ T
I N G E
0 E !
jVl
e 1.1. De Ia simptome ~i sernne la sindrorn.

dent pentru medic. Exemple: edemele, icterul, eri temul, cianoza, ernaciereaL o~itatE~a etc.

~ul\ se defineste ca 1:n. cOI:np~ex de' simpto.me $i sernne ce survin frecvent intr-un tablou clinic similar, corespunzmd un or etiologii vaTiate. De rapt este 0 reprczentare sintetica de catre medic a unci'

asociatii uzuale de sirnptorne sl semne bazata pe observatii repetate. Exemplul clasic este sindrornul febril, in care pe llngJ ascensiune termica se asociaza frccvent cefalee, a:stenie,curbatura, frisoane, sete, eligurie, tahicardie etc. Etiologia sindrornului febril este evident foarte diversa (fig. I.l).

ABORDAREA BOLNAVULUI

Anamneza este 0 elaborare coerenta a modului de aparitie si desrfa$urare a suferintelor actuale ale bolnavului ca si a unor fapte sau evenimente precedente.

Ea incepe prin abordarea bolnavului. Este un moment extrern de Important pentru obtinerea colaborarii acestuia in sensul culegerii de informatii in vederea stabilirii unui diagnostic. Este in buna masura dependenta de abilitatea medicului de a stabili 0 punte de comunicatie psihologtca, de captare a bunavointei st increderii pacientului. Presupune o disponibilitate psiho-afectiva particulars a rnedicului, in conditii de tirnp ~i confort adecvate. Adecvarea trebuie sa fie pe cit posibil sl In relatie cu tipul psihological bolnavului, cu stare a sa psihica in momentul consultatiei. Acest Iucru devine implicit prin chiar comunicarea care se stabileste. Relatia medic-bolnav este esentiala In obtinerea datelor de anamneza: ea trebuie sa fie personala ~i nu administrativ birocrafica. Medicui, prin comportamentul sau, trebuie sa trezeasca bolnavului imaginea unei persoane cornpetente, care este dispusa sa-i Inteleaga sufertnta si sa fac,a tot ce depinde de el pentru a-I ajuta, Actul medical 'in general trebuie sa fie persoruilizai sl discret. El trebuie sa garanteze pe cit este necesar secretul profesional. El trebuie sa fie dublat de tLmanism :;;i sa menajeze susceptibilitatile bolnavului. Limbajul folosit trebuie sa fie potrivit conditiei afective si gradului de cultura a pacientului. Medicul trebuie sa se asigure ca bolnavul intelege ce este intrebat ~i ca nu raspunde formal, de cornplezenta, Nu trebuie facute judecati de valoare morals sau sociala asupra spuselor bolnavului, el nu trebuie contrariat, chiar daca afirmatlile sale sint contradictorii sau schimbatoare si trebuie evitate expreslile triviale.

Anamneza nu se poate face dupa 0 reteta invarlabila. Ea trebuie adaptata Ia criteriile de mal sus, la momentul si natura afectiunii, eventual urgenta acesteia; se va evita sisternul rigid tip chestionar.

SIMPTOMATOLOGIA DOMINANTA

Abordarea pacientului incepe priri obtineTea si qradarea, lnordinea Importantei subiective,a simptornelor ~i semnelor care aduc bolnavul In tata rnedicului. Este dezirabil In primul rind sa se poata identifica simptomul (simptornletei semnul (sernnele) majorecare creeaza disconfortul pacientului, Aceste tulburari vor fi analizate si nuantate cit se poate de atent sub raportul modului de instalare, duratei de manifestare, localizare, iradiere, intensitate, corelare cu fenomene fiziologice normale, efort, alimentatie, factori meteorologici etc., dupa caz. Se va urmari obtinerea un or aprecieri cit mai ob.iective, tinind seama :;;i de personalitatea bolnavului, de gradul de anxietate al acestuia, de starea psihica gen.eraE\. FUnd 0 tulburare prin excelenta subiectiva, intensitatea :;;i carac-

12

terul unui simptom sint re1ativ greu de apreciat. Un element indicator il poate constitui reactia bolnavului (pozltii antalgice, stare de soc), memoria de aparitie in tirnp, localizare si durata. Experienta si informatia profesionala a medicului sint din acest punct de vedere determinante.

Sint situatii cind elementele de anamneza sint imposibil de obtinut sau foarte relative (bolnavul In coma, obnubilat, tulburarl de memorie, copii foarte mici). Anturajul familial san social poate In astfel de cazuri sa furnizeze clemente informative valoroase, trccute 1n5a prIn filtrul aprcciativ al medicului.

ISTORICUL AFEC'rIUNII

Dupa identificarea episodului recent cu dominantele lui se va prrlceda la 0 analiza retrospective a istoriei clinice a bolnavului, sub rapertul unor manlfestari mal mult sau mal putin similare :;;i/sau care pot fi puse in legatura cu elementele ce alcatuiesc sindromul de prezentarc. Este de clorit ca bolnavul sa isi prezinte singur aceste date, sa le "poves-· teasca", en interventia minima, eventual strict necesara a medicului. In acest fel se poate aprecia mai fidel si tipul de personalitate al bolnavului, gradul de invaliditate psihica sau sociala pe care 11 provoaca afectiunea, eventual tendintele de amplificare a simptomelor, de colorare a lor, pclimorfismul simptomatic ("le malade au petit papier"), Trebuie evitate sugestionarea bolnavului, dar si apreciat gradul de sugestibilitate al aeestuia. Trebuie evttata st autosugestia rnedicului. Afirrnatiile bolnavului trebuie admise ca reale pina la proba contrarie. Uneori exista tendinta supralicitarii simptomelor iii a intensttatii acestora pentru scopuri pragmatice (avantaje sociale, pensie, dortnta de mal rnulta atentie pentru un tratament mai eficient, simulare etc.), Alteori, se poate irrtilni :;;i atitudinea de subapreciere a unor tulburari, pe care bolnavul Ie aclmite numai Ia intrebari mai Insistente. Scepticismul medicului este uneori necesar, dar evident In anumite limite.

Iny-~ia de simptome si semne, fiara scop pragmatic, se mtilneste in unele afeciJj:tITu pSlhice (sinclromul Muncl:latrs-e:nr:---- .. --· .. ·····--

Partea a.ctivi1 a. anamnezei, adica aceealegata de int.§!rventia medicului rin Intrebad eu adresa directa asupra prezentei sall absentelunor sim~~au Mmne, pe ear~ 0 navu e omite constderindu-le secundare) sau uita sa.. Ie menticneze, este mult dependenta de gradul de informatie prQfesio~:f,"" de cunoa:;;terea istoriei naturale a uneia sau alteia din afectiunile posibile. Aceste intrebari pot ajuta rnult 1a conturarea anarnnezei, dar este recomandabil ca e1e sa. fie f.icute in final.

ANTECEDENTE GENERALE

Antecedentele nersonale patologice

Se refers 1a Irnbolnaviri anterioare, interventii chirurgicale. Semnif'icatia lor la elaborarea dlagnostlcului actual poate fi hotaritoa1'e. Valoarea lor este dependenta de situatia bolnavului :;;i natura afectiunii. Uneori chiar absent a Unor antecendente poate fi sugestiva.

13

La copiii mici pot ave a importanta antecedentele privind evolutia sarcinii, .modul nasterti, dezvoltarea psiho-somatica, in primacopilarie, vacclnari eiectuate sau neefectuate etc;

La femeile adulte, in plina rnaturitate sexuala, .importante pot fi virsta si rnodul instalarir menarhei, evolutia ciclului menstrual, sarcinile sl evolutia acestora, instalarea climacteriului, afectluni in sfera genitala, avorturi etc.

Antecendentete heredo-cotaterale patologice

Pot fi semnificative 'in cazul afectiunilor cu agregabilitate familiala cunoscuta (ulcer, hipertensiune arteriala etc.). De fapt este vorba de aprecierea fondului genetic a1 pacientului. Prezenta unei afectiuni Ia mernbrii de familie mai apropiati sau mai indepartati poate fi determinant a In aprecierea diagnostica a pacientului ineauza.. Cunoasterea acestor antecedente este important a atit pentru afectiunile ereditare propriu-zise, cit 9i pentru afectiunile dobindite eu caracter familial prln patrimoniu genetic comun, dar si prin conditiile de mediu si viata comune, prin prezenta unor factori de rise ereditari. Pedigree-ul genetic este determinant in diagnostieul afectiunilor legate de crornosomii sexuali (ex. hemofilia) sau autosomal dominante sau reeesive.

CONDITIILE DE VIATA

Pot fi uneori revelatoare. De 1a igiena locuintei, alirnentatiei, deprinderi aliment are, respectarea unei diete, 1a uzul si abuzul de toxice, consumul de alcool (cantitate 1)i durata abuzului), fumat (numar de tigarete, ani). Provenienta geografica a pacientului (zone endemice, epidemii, contacte), modul de viata, regimul de odihna sint de asemeni importante.

PROFESIA $I CONDITIILE DE MUNCA

Pot ave a 1'01 determinant in producerea unei afectiuni cum este cazul bolilor profesionale (ex. silicoza). Expunerea la toxice (cu detalierea naturii toxicului si gradului de expunere) efortul (intensitatea r;.i felul lui), regimul si orele de rnunca, surmenaju1 profesional pot interveni uneori hotaritor in favorizarea unor afectiuni care de fapt nu sint afectiuni profesionale.

Este importanta cunoasterea faptului daca bolnavul este sau a fest: sub efectu1 unei medicatii prescrise de medic sau a unei automedicatit, Consulturi medicale anterioare, internari in spital, documentatia medicala aferenta pot fi indici importanti in conturarea anamnezei.

o anamneza poate fi simpla sub aspectul cantitatii de inforrnatie si nu trebuie cornplicata inutil sau colorata din dorinta de a parea exhaustiva, Alteori anamneza e lunga, ell multe detalii si nuante, in aeest caz rnedicul trebuie sa selecteze acele informatij care sint per-tinente ist sugestive privind diagnosticul. In acelasi timp este bine sa se revina asupra unor date, eventual chiar in zile1e urrnatoare, pentru a cornpleta cu amanunte care ar putea reprezenta cheia dicgnostieului $i care au fost omise 0i de bolnav _'Ii de medic la prima consultatie.

14

Este de dorit ea redactarea scriptica a anamnezei sa ?e fa~a in final, sub [) forma sintetica. Personalitatea si .experienta medl~ulUl. se concretizeaza in modul de elaborare aacestet sinteze, ea reflactind ~l gr.aclul de cunoastere si de aprofuridare a anamnezei. In Istoricul pael.entulm pot interfera 'uneori mai multe afectiuni concomitente. Este nevoie de. aprecieri clare si discriminative ale medicului, Iucru c~are se c1.ovede~te 111 general destul de dificil. "Savoir faire" 0 anamneza S8 cbtine pnr: euno~tinte medicale bogate si experienta fermata prin eonsultarea unui numar

ma~e de bolnavi.

Tabelul I-I

Anemneza schematic

_ abor-darea pacientului cu identificarea simptomelor majora

_ analizarea ~i nuantarea simptomelor. .

/~ relatarea boJ.naV1..1l'UI

- istoricul episodului recent '" tntrebartle mediculul _ istoricul retroactiv In afectiuni cronice

_ antecedentele patologice personale

_ antecedentele patologice heredo-colaterale " _ conditiile de viata i?i activitatea profesionala

_ deprinderi alimentare, consum de alcool, fumat etc.

,.

1

El"

[

J

2. Sindromul febril

- ASCENSIUNEA TERM1CA $1 $OCUL H1PERTERMIO

- TIPUHI DE CURBA FEBR1LA

2. Sindromul febril

Febra este un sindrom caracterizat prin ascesiune febrila, insotita do frisoane, asteriie, polipnee, transpir atii, curbatura, sete, tahicardie, eligurie etc.

ASCENSIUNEA TERMTC/i.. sr $OCUL HIPERTERMIC

Este sernnul principal al sindrornului febril. Temperatura normala a organismului este asigurata de centri de reglare nervosi situati in hipotalarnus, care mentin in mod normal un echilibru iritre terrnogeneza 1?i terrnoliza. Exista 0 variatie diurna a temperaturii Inreglstrrndu-se valori minirne dimincata, intre orele 3-6 a.m., si rnaxime intre 6-9 p.rn, Aceasta variatie diurna se pastreaza adesea si in cazuri pato1ogice. T~'@E~atura norrnala nu depEi;;e,?te in eneral 3'7°C axilar si bucal, 9i.37,5°C rectal. In situatii Iirnita ere accen .uare a tennogenezei (eforturi mari si prelungi.te, ca Ia a1erg,atorii de mara ton) sau de lmpiedicare a termolizei (microclimat foarte eald si urned) pot apare cresteri tranzitorii importante .ale temperaturii pin a la soc hiperterrnic.

T1PURI DE CUHBA FEBRILA

Modul de manifestare a febrei este urrnarit prin curba febrila, care presupune eel putin doua terrnometrizart pe zi, respectiv dirnineata IIi seara. Tipul curbei febrile poate ave a sernnlficatie In ce priveste etiologia acesteia:

- febra in platou 39-40°C, In pneumonia, perioada de stare a febrei tif6~te. (fig. 1.2);

'- Iebra remitenta, cu variatii diurne mai mari de 1 ° Hira a ajunge la afebrilitate ("In fierastrau''), f'ebra mare fiind seara, insotita de frisoane si respectiv transpiratii profuze, intnnita in supuratii, septicemii etc. (fig. 1.3);

- febra intermitenta cu perioade de 2-3 zile de febra intrerupta de perioade afebrile de 1-2 zile, intilnita in litiaza biliara complicate ell' angiocolita (febra ,,:1n turnulete", sau febra hepatica Charcot);

- febra in "dromader" (denumire improprie) - .Lnvazie febrfla urmata de ~ile, cu reinstalarea febrei la valori mari, in

viroze: -

~-- febra recurenta en perioade febrile survenind Ia 6-7 zile,repetat, In spirochetoze:

- febra ondulanta - febra care se instaleaza progresiv, dupa care urrneaza 0 defervescenta progresiva pin a la afebrilitate cu repetarea cicIului in Iimf'omul Hodgkin (febra Pel-Epstein) (fig. 1.4);

- febra terta sau quarta, In malarie;

- febra inversa, cu ascensiune febrila matinal&. $i §ub- sau afe-

brili0J~~rara, Tn tuberculoza pulmonara.

Ascensiunile termice Intre 37-37,5°C constituie subfebra, iar cell' peste._!Q~~xla.

2 - Semiologic clmica medicala

17

J i;
: :
I i :S
~
g
, E
00
....
>01
.;...
ij
"'"
M
...; .. '~
",1
Q
-r: . ~
r 0 ..J~
~~ ~ "
..4rr
PO(/! '!I -
0
\Jl CIl I~ 1
I- 0 rt; ,.
.~ (f) iet
I'" 0 l.,; .
_1iID (/) ~~
I'"" 0 . i""I~
.... Vi s,
~. 0 ~
~ o: 1\Ill;_ I
0 ~
o: ~
., 10 .~~
,
ci. 0 o 0 ",'- o· 0 , ,
<:> CO <0
E - '"" ". ~M
..,. '" M
I L ~ I
""" ,I 18

'i'cmp. j) S

t.«. Febra oridulanta.

Etiologia sindromulul febril e prin definitie multipla; in ordinea frecventei:

_ febra Jnf.mjioasa - toate infectiile, fie ele bacteriene, virotice,

micotice, parazitare, locale sau generale, se pot insoti de febra ;

_ fcbra neoplaziilor - cancerele viscerale, mai ales eel hepatic, renal 9i pulmoriar, hemopatiile maligne, limfoamele maligne;

_ febra "de resorbtie" din afectiunile tisulare necrotice: infarctul miocardic, pulmofiaf, fiemo1izele, hematoame extinse;

_ febra afectiunilor autoimune - bolile de colagen, lupus eritematos sistemic, iriiozite sl dermatomiozite, reumatismul inflamator, febrele alergice;

_ febre endocrine, In hipertircidie, Addison, tebra mediteraneana:

_ Iebra i'l'lcdicamentoasa, prin fenomene de idiosincrazie, alergice,

hcmoliza etc.: "

_ [ebra jactitia ("faIsa") in sindromul Munchausen, psihonevroze,

simularc.

19

3. Inspectia rji palparea

- ASPECTUL GENERAL

- POZIT1A

- MERSUL 1;:1 POSTURA

- AME1'ELILE $1 VERTIJUL

- TREMORUL

- FACIES

- CIANOZA

_ LEZlUNILE ELEMENTARE ALE TEGUMENTELOR

_ MODIF'1CARI DE CULOAR~~ ALE TEGUMENTELOR $1 MUCOASELOR

- LEZlUN1 CUTANATE VASCULARE

_ TUMORI CUTANATE BEN1GNE

_ MODIF1CARI ALE FAl'JERELOR

- MODIF1CARILE P1LOZ1TATII

- OBEZITATEA

_ DENUTRITIA, EMACIEREA $I CA$EXIA

- EDEMELE

3. Inspectia rji palparea

Inspectia ~i palparea sint metode complementare de exarninare a bolnavulul. Palparea vine ea 0 eompletare a Inspectiei, intregind reprezentarea Imagistioa.

ASPECTUL GENERAL

Aspeciui general al bolnavului poate fi de Ia mceput sugestiv.

Uneori observatiile care frapeaza pot fi suficiente pentru forrnularca unui diagnostic (Bliclcdiagnosis): acromegalie, membrul inferior scurtat 9iin rotatis externa in fractura colului femural etc. Starea de suferintg imprima uneori trasaturi greu descriptibile: anxietate, angcasa, clepresie. Starea senzoriala este de asernenea evident a : somnolenta, obnubilare, coma. Paloarea, cianoza, edemele, icterul, pigrnentatia, mcdificarfls, tegumentelor sint semne in general usor de observat. Se mal pot aprecia COl1- cordanta dintre virsta si aspectul fizic al bolnavului, caracterele sexuale, gl'adul de ernancipare sau obezitate etc.

POZITIA

Poate fi activa sau pasiva, In prima situatie bolnavul este alert. orientat, participa Ia evenimentele din jur. in a doua situatie bolnavul este izolat, prezentind un grad de imobilism, nu participa ~i nu coope- - reaza la examen. Pozitia poate exprima 0 durere care sileste bolnavul sa ia 0 anurnita atitudina (antalgica): colo ana lombara in flexie intr-o Iombagie violenta, imobilizare unui membru sau articulatii intr-o fractura, artriti'i etc. Se pot observa pozitii caracteristice: ortopnee in insuficienta cardiaca (bolnavul ia lnstinctiv pozitla sezind pentru calmarea dispneei], (fig. 1.5) pozitia "in coco de pu ca" in meningite decubit lateral ell extensia ('ap~l· eXla coa se or [)i gam e or (ig. .), pozttiad., "ruga l1iahomec ana" in pericarclita exsu ail va (genupectorala cu flexie a tora-

1.5. Ortopnee.

21

1.6. Pozitia "In COCO!? de pusca" in meningitc.

C '-;;;;= -==:-7)'. '- ~ . =:-- - . Jl---

c../ ~""~.' , .... " - .. ~-:.::=-:....-v.p;- .

,-------"" - .... --- ~~!.

----_... .. .. _-'_._- .

1.7. Opistotonus.

celni pe abdomen), o.RistotQnl1S in tetanoLfcoloana vertebrala in hiper~~~~E~ie max~ma (fi!!. I.7),. po~t~Lbizar.e-ill.~_psihnze..:m~~ (catatonia ('lin schizofrenie eu Imobilitate, "plastIcltate de ceara« a riiembre-

Ior) etc.

ME:RSUL $1 POSTURA

Pot prezenta mcdificari caracteristice in afectiuni ale sistemuluii nerVOS scm ale aparatului locomotor:

- at~Cl cerebeloasa (mers ebrios) eli baza de sustinere largita ell tendinta de-Cadere spre partea afectata (in caz de afectare de lob m~dil~ diderea se face 'in to ate directiile); bolnavul se clatina, se impletlceste;

- ataxia..~mers talonat) Cll poligonul de sustinere Iargit, ell riclicarea exagerataa~e1c)r-~atingerea solului cu calcitul, ataxia se accentueaza In Intuneric sau atunci cind bolnavul inchide ochii (nierderea "cirjei ocularev). Se datoreste leziunii caracteristice a cailor"sensibilitatii proprioceptive;

- m~sul ~E9-_:;;Ji~_in~@lP.kg!§Lcu antebratul in flexie spastica, merYlbrul inferior in extensie cu rotatia interna a piciorului, tirsiind virful $i marginea externa a acestuia ("mers coslnd"),

-- mersul st~§.t 111p2..liIl:~yrite, eu poligon de sustinere ridicarea e:'CEfgerata a genuncl1iu1ui si aruncarea anterioara a si picioarelor care plesnesc solul ; .

- .,lU<'J:sullf.cranat, eu shimbarea greut~ corpului de pe LID

pe sltu], eu impin~IiCiJ:a a coapseT'cfatorita slabiciunn cvadriceo-

sulu i it] miopatfl, Juxatla congenitala bilateralu a coapsei, ~

22

~_mersul proEu~!y, in boala Parkinson, cu trunchiul flectat, rniinile atirnind inerte, pnvire si mimica fixa, cu pasi mici, cu tendinta de accelerate ("bolnavul fuge dupa centrul de greutate"). Mersul senil este <0 varianta a acestuia, nesigur, ell pasi mid si tirr;;iiti ("la marche it petits pas"), oscilant;

-~mersul forfec~.!,_~~R~.@Illegia spastica, Cll coapsele in adductie si gambefe in extensie, bolnavul fad~rill~ciEiri de rotatie alternative de Ia un pas Ia celalalt;

- I1l~~~...1:l:~~o..wn-uIui, in coree a Huntington, ell interpunerea de miscari grotesti involuntare;----------

- m~E~~! .. _~~;::§.lL .. in _histeri~~ntr~rupt de rniscari grotesti: trebuie excluse cauzele organice.

AMETELILE $1 VERTIJUL

Ametelile sint un simptorn foarte frecvent. Cele mal variate senzatii slriCdescrts-e::de:::::l?P.ll.~:::ylcu._~est E~: astenie (senzatie de oboseala prelungita, nejustificata:"([e efort preala'5J:rVcare nu cedeaza la odihna), nes.ig!:;lranta, tulb.!::lEcl.rL~Jnore de echilibru, perturbarea relatitlor spatIale,.gr~?t9, .. J):1,tllflecarea tranzitorlea vederii, senzatfa-dEi-Ciadere 1a Cclsuma.re(l_12Q.?W~I. ortQ~J~tfc~,fQiiU~ii~: etc:-Este recomandal'J1Icasenzatia sa fie analizata nuantat de medic. "Ametelile" se intilnesc 'in cele mat variate situatn, de la afectiuni oculars (tulburari de refractie, glaucom, pareze ale muschilor oculari), afectari ale proprioceptortlor, In alcoolism cronic, pelagra, anemii megaloblastice, tabes etc., la afectiuni cardiovasculare (hipertensiune artertala paroxistica, hipotensiune, mai ales ortostatica, tulburari de ritm cardiac, bloc atrioventricular stenoza aortica anemii posthemoragice etc.), ale sisternului nervos cen'tral (echivalent~ €pHeptice, turnori cerebrale, migrena, traumatisme craniene, etc.), afe~tiuni endocrine (hipotiroidie, tetanie, hipoglicemie), psihonevroze. Valoarea lor diagnostica este foarte relativa.

Vertijul este senzatia de retire a spatiului, de invirtire, care se pash~eaza r;;i daca bolnavul inchide ochii. Se Insoteste frecvent de greata si varsaturi. In general sugereaza 0 afectiune ce intereseaza analizorul vestibular" de 1a organul de simt (urechea interna) nervul acustico-vestibuIar Ia centrii din trunchiul cerebral. Se asociaza frecvent cu hipoacuzie de partea afectata.

Vertijul se intllne.'?te in mod frecvent in labirintitele acute, virale sau toxice, asociat cu nistagmus, tinnitus, hipoacuzie tranzitorie.

Nistagrnus-ul se manifesta sub forma un or mlscari caracteristice ale globilor oculari, bruste, repetitive, cu 0 faza len'ta I?i revenire ral,Jida 'in pozitla Initiala.

Tinnitus-~l este 0 acufena persistenta ("vijiit in urechi").

Se intilneste in traumatisme labirintice (fractura a stincil temperah~.l~i, comotii cerebrale, chiar prin unele zgomote foarte intense). in afectanle vasculare arteriale sau venoase ale labirirrtului fenomenele sin1J ~ult mill intense .'?i persistente (apoplexia Iabtrintlca). Hidrops-ul labir~~tie (sindromul Meniere) eu etiologie necunoscuta se manifestii ell vertJ]e survenind in accese cu durata de la mai multe minute Ia crt eva ore ell hipoacuzie. .' ,

23

Tot ea 0 manifestare labirintica caracteristica este pierderea brusc.i 10 tonus postural cu caderea bolnavului, fara pierderea cunostintei, cu r V(1)11i1'e imediatri - "drop attack".

TP.EMORUL

'<IlIY

Peate fi indicativ in diverse afectiuni:

_ eel mai freevent Intilnit este tremorul de repaus din bcala ParIctnl?n,cul'recventft [oasa ~i amphtudine mare;-asOciaTCl.1paTIeserlirie ale ~l:I:sctru'1i sistemului extrapiramidal;

-_JrQll,?:Qr1,l!?Jc:ggl~c cu frecventa medie (6-7/sec.), cu amp'Itudine mare, intilnit izolat sau in cadrul tabloului de deIiriJfJn tremens (cind se ,Ulociaza cu tulburari psihice earacteristiee); "···'·'··:::::::--tlremoraIln--hlperflrCiidie eu frecventa mare (8-9/sec.), cu am-

plitudine mica, fin, asoeiat cu gu~a, exoftalmie, tahicardie etc.;

_ tromorul din nevroze, asemanator cu eel din hiper tiroidie asociat c1.1 anxietate, polimorfism simptomatic;

_ tremorul din afectiunile cerebeloase este in mod caracteristir: intentional, disparind in repaus, cu frecventa jcasa, amplitudine marc, asociat cu semne de incoordinare cerebeloasa:

_ Qsterixis sau "fla Jing tremor" caracteristic in encefalopatia portala ell frecventa 'carte rara, cu amplitudine mare ("fHfHt") asociat cu alto sernne de insuficienta hepatica.

FACIES

Prin facies se intelege expresia caracteristici1 pe f'ata bolnavului a. unei afectiuni, a unei suferinte. Examinind facies-u! unui bolnav se pot obtine .sugestii diagnostice pretioase:

_ f'acies-ul in hipertlroldie - este frapanta exoftalmia bilateralii, cu fanta palpobrala Hirgita (Irrsul vizibil pe tot conturul), clipit rar, privire"stralucltoare", expresie de "sperietura"; (fig.!. 8, D).

facies- ul ulceros, cu accentuarea santurilor naso-Iabiale ; (fig.

T. 8, A).

facies-ul 'in stenoza mitrala cu cianoza regiunilor malare, ("po-,

metilor''), buzelor - sugerind fardul unei papusi ("la poupee mitrale''); _ facies-ul in Cushing - fata rotunda, cu trasaturi sterse, "i11 Iuna plina", msotita de hirsutism (rnustati, barba) caracteristic 1a femei ("lc diabete des fammes a barbe");(fig. I. 8, B).

__ f'acies-ul pletoric - la obezi, cu 0 culoare rosie aprinsa, asociata caracteristic cu hipertensiune arteriala, afectiuni cardiovasculare;

_ facies-ul vultuos, cu eritem malar, uni- sau bilateral, si al fruntii, caracteristic starilcr febrile, in pnsurnonie etc.;

_ f'acies-ul in hipotiroidie, cu plecapele, buzele r;;i nasul infiltrate, en disparitia pilozitati! 'in treimea externa a sprincenelor (semnul Hertoge), f'anta palpebrala mgustata ("facies buhait''):

_ f'acies-ul hippocratic, palid, cenusiu, cu ochii Infundati in orbite, buze uscate, crapate, fuliginoase, in stadiul terminal al peritonitelor acute; - J~ul in paralizia de facial: p~cialulLl.i:. devierea comisurii bucale de partea opirsa, cu paralizia orbicularului

24

A

I.B. 'I'ipur i de facies:

A. ulceros: B. ,.in luna plrna'' in sindrornul Cushins C. in paralizla de facial perifericil.; D. in hipertiroidi~:

oc?iulu~, e.u fanta palpebral a largita (lagoftalmie), ochiul permanent des~hl.s, pliurile frontale disparute, cu imposibilitatea incretirfi fruntii: cind 1 se cere bclnavului sa inchida ochii, globul ocular deviaza in sus ~i extern - semnul Charles Bell, (fig. 1.8 C};

-}n paralizia central a de facial, lipsesc semnele oculare si Irontal~,. fiIl1a-"vorlsa ete 0 pareza aor5ICularului buzelor, cu deviere~ comisurn bucale, stergerea santului nazolabial,

CIANOZA

. Este mcdificarea de culoare a tegumentelor si mucoaselor in albastru

violaceu, provocata de ere. 'sterea concentrati 01' de 1""YrIOnJobi11a' redusa

, , '-' __ ,J ,..... . _ ..1-\,...1..1.. (~')... • ...' c'., ,.1':.....

peste 5 gyo., Cianoza este mai aparenta atunci crnd concentratia totals de hemoglobma creste, ea in poliglobulie, sau poate sa fie dirninuata sau mascata intr-o anemie.

Dupa mecanismul de producere se poate distinge 0 cianoza centralii, ~:~uncl c~?d .caL:za r~z~da mtr-o oxige-?are insuficienta, ca In tul!Jur,~rile de nernatoza din insuficienta pulmonara sau 0 contammare cu smge venos

25

L- __

din sunturile dreapta-stinga. Clinieeianoza centrala este 0 cianoza calda i~ter~sj'nd d;eopo~riv~ extremitatfle (acrocianoza) ea si mucoasele bucai'~ (limba, buze), re~lUnlle malar~, lobul urechii. Se poate intilni in afecttunile pa~onare cr~l1lce, care se insotesc de desaturare in oxigen a singelni (~.mflzem d~ tip B.' bronhopneumonie, bronsita cronica ete.), in eardiopat~Ile eongemtale cianogene (se intensified la efort), in anevrismele arte .. nove!:oase pulmonare etc. Se asociaza caracteristic cu hippoeratism digital (Fg. I. 9).

I~ ciar:,oza .pe7'iferica cresterea concentratiei de hemoglobins redusa se r~~hzeaza prm supraconsumul periferic de oxigen datorat stazei singelu~ ~n r~tea~a c.api~ara $i venoasa. Caracteristica este acrocianoza rece, decliva, distala .. Pierderea temperaturii se datoreste tot stazei prelungite, eve.n!ual com~~na!a eu va~o;onstrictie arteriorala. Se intilneste In-in·· S(lfl.clel:t~ c~rc;laca congestIva, 90C cardiogen, in sindromul de ischemic periferica, cma se produce staza in plexul venos subcutanat.

. Ce~e dpu~ me~anisme, central si periferic se pot eombina realizind o cianoza m~xta, de fapt forma cea mai frecvent tntrlnita.

Pseudocianozel~ si.nt ~ate d~ acumularea 'in singe a unor produsi de alterare a, h~mog~obm~l prm actiunea .unor toxice: methemoglobinemie, sulfhemoglobinemie. Culoarea este mal mult albastru-cenusiu, In intoxicatia ~u m.o~o.xid c~e carb~n lIi formare de carboxihemoglobina culoarea es~e. ro?~. V191l11e . .Diagnosticul se face prin determinare spectrofotometnca, Iiniile de absorb tie fiind diferite de hemoglobina normala,

LEZIUNI ELEMENTARE ALE TEGUMENTELOR

, Ide~1tificar?a. leziu?i1or elementi're ale tegumentului este primul pas IJ?- dmgnostl.cul. unei dennatoze. In cele ce urrneaza se VOl' prezenta numar a~ele leziuni elementare, care pot avea legatura en afectiunt generale, sisternice, in domeniul medicinii interne:

l' - mac.ul:;t ~ste. 0 pata produsa prin schimbarea culorii tegumentu~l~l pe 0 .z??a _hmltat~, cl~cumse~l~~. Poate apare ca 0 consecinta a hiperptgrnentaril sau a hlpoplgmentarll,sau ca urmare a modificazii tranzitorn sau l?ersiste~te a vascularizatiei. Cind e de origine vasculara si dispare .la vltropre~lUne e~te datorata vasodilatatiei capilare (eritem) r daca nu dispare la vltropresllm~ este prod1:1sa prin hemoragie (petesie);

,. • -:- papula. este 0 .lezmne proeminenta, circumscrisa, solida, rezul~ata fle pr:n h:perplaZla .celulara, epiderrnica sau derrnica, fie prin inn.ltra~ lo~ahzat m dem:, fle r:uma1 ~deI? dermic. Peate fi pruriginoasa ~} II anzitorie, ev;,:nesc.enta,. ca in urt;cane (edem), sau persistenta en in ~xan!emele bolilcr infectioase, sau In exantemul medicamentos. Pot C011- flua 111 placarde;

, -: nodu~ul .. este 0 leziune en un diametru mai mare ca al papulei, prezentmd 0 Il1!lltrare mai profunda a derrnului $i eventual al tesut.ului subcntanat. Infllt:are.a. I?Oate fi datorata unui proces inflamator (eritem nod?s, tuberculoza, slflhs etc.) sau unei proliferari celulare benial1'" S"'" malIgne); b ~ ,-,.

. - veiicula (SU? 0,5 cm diametru), bula sao flictena (peste O,5cm

.dl:~1et:g) es~e. 0 lezmne. p:oeminenta eli eontinl.lt lichidian. Po ate SR fic> ~S raepl ermlCcl sau Ia Illnlta de separare a epidermului de den11. Cori-

26

tmutu; Iichidian poate fi ser, .lirnfa, singe, Iichid oxtracelular. Pot apare lzolate sau grupate ("in ciorchine''). Sint caracteristica in arsurile de gradul II, In degeraturi, gangrena, in unele afsctiuni virale (variola, herpes, zona zoster etc.), dermatita exsudativa;

_ pustule este 0 vszicula cucontinut purulent; poate rezulta f?i dintr-o vezicula al carei oontinut a virat in puroi. Sepot lntilni 'in septicernii. Cind este centrata de un fir de par indica 0 foliculita superficiala. Furuneulul este 0 foltculita mai profunda, in care pustula initiala este mccnjurata de un !i.nfiltrat inflamator eritematos lIi centrata de un dop necrotic;

_ ulceratia este 0 pierdere de substanta superficiala cind intereseaza numai epidermul, sau mai profunda cind poate inte.resa partial sau total dermul. Peate apare primal' sau sa evolueze dintr-o vezicula sau flictena prin decaparea acesteia. Poate fi intilnita in procese distro[ice cutanate ca ulcerul varices. sau in procese neurotrofice, ca mal perJorant in diabet sau tabes, in ischemia periferica.cronica anuntind gangrena, process inflamatorii (lues, piodermite etc.);

_ crustele de obicei acopera ulceratiile si sint rezultate prin uscarea exsndatului seros, purulent sau hemcragic:

--,- scuamele reprezinta formatiuni ale tesutulul cornos ce se detaseaza din tegument. Ele pot fi foarte fine (descuamatie furfuracee), alteori pot fi mai mad sau ehiar In lambouri (arsura solar a, scarlatina, lu-

pus, dermatoze exfoliative ete.). !

MODIFICARI DE CULOARE ALE TEGUMENTELOR $1 MUCOASELOR

Coloratia norrnala a tegumentelor depinde de continutnl in melanina combinat cu coloratia data de hernoglobina singelui capilar, Coloratia rnucoaselor este dependents de continutul in hemoglobina al singel(1L .capilar,

Vasodilatatia capilarelor derrnice 9i din submucoasa produce 0 coIcratie rosie accentuata - eritem!; vasoconstrictta lor provoaca paloare. . -. Vasodilatatia arteriolara dcrmica produce incalzirea tegumentelor, jar. vasoconstrictia provoaca racirea acestora.

Combinatia intre starea de vasoconstrictie san vasodilatatie a ca-

pilarelor, respectiv a arteriolelor, antrcneaza modificari caracteristice:

eritem cald-vasodilatatie capilara si arteriolara:

eritern reco-vasodilatatie capilara cu vascconstrictie arteriolara: paloare rece-vasoconstrictie capilara lIi arteriolara:

palo are calda-vasoconstrictie capilara cu vasodilatatie arteriolara. . . Paloarca generalizata, interesind ~i mucoasele accesibile mspectie! (ccnjunctivala, Iinguala, bucala, subunghiala) este un sernn de anemic.

Modificar! in ccloratia generala ~i Iocala a tegumentului pot apare In tulburarlle de pigmentatie:

_ hiperpignl-entare d·ifuzeL, generalizata, in afara cazurilor dnd CODstitule 0 trasatura l'asiala (negri, tigani etc.), este intilniUi in boala Addison. Este vorba de 0 supraproductie de melanin:l prill. execs de harmon melanotrop. Pigmentarea este mai accentuata in plicile de flexiune ale

27

II

r

[

c

rniinii, plica cotului, axile. Caracteristica este aparitia de pete pigmentate pe mucoasa jugala, palatala, gingii. Sint exceptate palrnele si patul un~hial. Se cauta si pe eventualele cicatrici postoperatorii.

hi perpigmentiiri eircumscrise:

_ periocular, ca ill hipertiroidie (semnul Jellinek), nevroze;

_ cloasma gravidelor care apare ca 0 pigmentare difuza a fetei, care se instaleaza in primul trimestru fiind unul din semnele secundare ale sarcinii: uneori persista indefinit si dupa nastere:

frunte, obraji si perioral ("masque biliaire'') in msuficienta he-

patica:

akhantosis nigricans este 0 hiperpigmentare circumscrisa, Insotita de hiperkeratoza ~i ingrosare a tegumentului, cu aspect papilomatcs care de electie intareseaza axila, regiunea cervicala sau bucala, mai rar regiunea anogenitala, ombilicul, regiunea mamelonara, plica cotului, regiunea poplitee, inghinala etc. Se intilneste asociat cu cancerul gastric, colonic, mai rar pulmonar;

_ pete pigmentare de dimensiunea unei gamalii de ac 1a un bob

de piper, perioral, pe mucoasa buzelor si a obrajilor, pe palme si regiune:! plantara pot fi intilnite in sindromul Peutz-J egher asociat cu pclipoza a tractului gastrointestinal;

_ petele melanice izolate, cu forma :'Ii dimensiuni variate pot fi.

congenitale fara semnificatie patologica (au mai fost clenumite "pete hepatice" datorita culorii lor brune). Cind se asociaza eu mid tumorete cutanate, moi, roz-albastrui (fibromatoza pendulantes) dispuse ubicvitar. sint diagnostice pentru neurofibromatoza von Recklinghausen (pete "cafe au Iait"):

_ 0 pigmentane accentuate pe zone mai mult sau mai putin in-

Linse se intilneste uneori in startle de oasexie;

-;- melanoza Riehl, descrisa la femei, in regiunea faciala, mal ale 2, pe frunte, temporal, obraji ~i regiunea cervicala, asociata cu carente alimentare grave, asa cum a.u fost observate in tirnpul celor doua razboaie

mondiale;

- depigmentare dijuzi1;

Albinismul intilnit rar reprezinta 0 anomalie congenitala. Exista o forma totala cind in afara tegumentulni intereseaza ~i fanerele. Tegumentul apare alb-rozat, irisul roz-rosu, parul blond, subtire ~i mat;

_ depigmentare circmnscrisii;

In vitiligo apar pete deplgmentate din ce in ce mal mari, cu marm111 hiperpigmentate, neregulate sau uneori eu aspect de harta: subiectiv bolriavul nu are nici 0 tulburare, tegumentul ramine in rest normal;

_ pete acrome de dimensiuni variabile fara semnificatle clinica.

Diseromiile sint rnodificari ale culorii tegumentului datorate acu:n')ul,~rii unoI' pigmenti patologici;

_ icterul se datoreaza depunerii in tegumente f?i mueoase a bilil"ubinei. De obicei incepe cu eolorarea scleroticii, a mucoasei palatullli dur (1:1ai ales la limita de separare de mucoasa palatului moale), a mucoasei !.:ubHnguale (subicter). La nivelul tegumentului devine evident mai'tntU pe abdomen, pe urma pe torace, fa'~a 9i extremitatL Se descrie un icter flavin (culoare galben-deschisa) in procese de hemoliza, un ieter rubin in hepatiUi (nuetnta rO,!ietici'i), Iderul verdin (nuant,a galben-verzuie) 1n

28

colostaze, icterul melas cu 0 nuanta cenusie mchisa In naoplasmul de cap, ~e pancreas. Se poate p1'?duee 0 colorati~ galbena a tegumentului ~i dupa admmlstra.rea Ul10r medicamente (atebrin, tripaflavin, acid picric), cind caracteristic sclere1e nu sint colorate.

- he!nocromatoza se caracterlzeaza prin colorarea in brun roscat a ~egumenLului datorat. depunerii de fier, melanina i?i lipofuscin a (diabe LuI bronzat). Se asociaza cu ciroza hepatica si pancrcatica cu diabet

zaharat: . ,

. "- arghiroza determine 0 color are cenusie prin acumulare de argmt m tegument (dupa rnedicatie argentica):

. -:- chrisoza det~~mina _0 c?lorare albastruie a tegumentului, dupe administrare prelungita de saruri de aur.

LEZIUNI CUTANATE VASCULARE

- angiomul~ este 0 turnoare benigna fermata prin proliferarea si aglomer~rea locala a unor vase mici arteriale dilatate. Forma comun'a :ste a~glOn:ul senil ~angio~m papilar, pata rubinie); este 0 pata sau 0 tu- 11101'eta putin p~oemmenta, de culoare rosie aprmsa, cu diametrul sub 3 mom" cu margme r;e:egulat~. Paleste la vitropresiune. Apare frecvent :l.upa virsta de 40 ~m, ~nteresmd tegt.;,mentul toracic, bratele, mai rar

:;;1 ab~o:nenu~. La tmen prezenta lor 111 numar mare ar sugera 0 afectare her::atIca. Mal ra; ~ngioamel: pot avea 0 extindere mare, sub forma unor plaje 'vasc~lare. Intinse (angiom plan), uneori proeminente, tumorale care deformeaza re~lUnea (angiom tuberos, angiom cavernos);

. - telangiectazifle reprezinta dilatatii ireversibile ale vaselor arte-

nal~ ~utanate mid, ~ar"e ~par cu aspectul un or flrisoare Iiniare, uneorr S:~plg1ll0ase. Se po~t mtll,l:l pe tegumeI?-tul trunchiului, al fetei, in regiu- 11118 malare. 'I'elangiectaztile nazale ar fi evocatoare la alccolicl:

,

- angioamele arachneiforme (stelutele vasculare) sint f'crmatluni care ar::ar ea. un angiom central rnic, rosu apr-ins, pulsatil, sub forma unui ncdul, mCOl1?Ul:at ,de telangiectazii dispuso radial pe fondul unei pete eri~ol~ato~se. Se mtlll?-esc pe fata, regiunea cervicala, Iata anterioara 91 postenoara. a toracelui, brate. De obicei lips esc \111. jumatatea Inferioara . a corpullU: !'ot _aparea :;;i la persoane normale, dar de regula sint stigmato de insuficienta hepatica;

,. - tela~g~ectazia. eredltara multi pla (bcala Rendu-Osler) este 0 afectll~l1:e tran~mlsa genet:c :;;1 .care se m~l1ifesta cu prezenta de angioame J,:lC1, multiple, unele inconjurate de citeva telanaiectazii interesind regmn .. ea peribucala si perinazala buzele urechile f~ta fat~ palrnara a rnii-

.1 t 1 h 1 I ' , . 'J" C. C C J._ J..

J1L.or, pa ui ,ung J..i.a ~.flsesea contrastcaza cu paloare gCll.cralizat,j. a tegu-

n2entel.or, bolnaV1: 1~ll1Cl frecvent anemici. Aceasta se datoreaza faptului ca angwamr;:lr: se intilnesc aproape ubicvitar ::;;i pe mucoase, mai ales mu('oasa nazala 111 pata vasculara Kiesselbach mucoasa linouala m11co·'sele·

l' t" F ' ' <.-" .... c'.

edges lye:. recvente sln~ epis!axisul, h?moptiziile, hematemeza, melena,

hematuna .. Este frecventa aSOClerea cu flstulele arteriovenoase pulmonare;

i' , .~ e!,-t:-oz.a p~lmara, intereseaza mai aJes eminent,a hipotenara puolnQ fl msa fi>l dlfuza. Este un stigmat de insuficienta hepatica;

. - ''pete~iil: sint pete vasculare :.produse prin hemoragii capilarelll derm. De oblcel, este vorba de 0 lezi.une hemoragica discreta cu un clia-

29

metru sub 2 mm, care nu .se modiffca la vitropresiune. Cind 5e grupeaza sau conflueaza realizeaza purpura. In purpura trombopenica este yorba de un defect de homostaza, care se asociaza de regula si cu alte rnanifestari hemoragice pe mucoase: epistaxis, melena, gingivoragii etc. Intareseaza in general tegumentele mernbrelor inferioare. In purpura vasculara Sch5nlein-Henoeh este yorba de 0 afectare inflamatorie a peretelui capilar, 0 capilarita cu determinism imunologic. Purpurase insote~te de un rash, este aspra la palpare, apare frecvent periarticular, en artralgii, uneori chiar artrita, dureri abdominale eventual violente, gretori, varsaturi, melena; numarul de trombocite este normal. Se pot evidentia . uneori si semne de glomerulita. Petesii izolate pot apare si ill emboliile bacteriene in endocardita subacuta, dispuse aleator oriunde. Petesiile perifoliculare au fost descrise ca fiind caracteristice scorbutului, Purpura, interesind mai ales gambele, se poate irrtilni la hepatici, la batrini prin fragilizarea peretelui capilar (purpura senila):

- echimozele sint hemoragii produse prin ruperea vaselor subcutanate; ele au 0 culoare rosie-violacee, virind in galben verzul dupa citeva zile de evolutie, prin descompunerea caracteristica a hemoglobinei. Au 0 extindere variabila in functie de importanta hemoragiei, tesutul subcutanat lax permitind difuzarea singelui, Pot fi posttraumatice sao mai mnlt sau rnai putin spontane. In eel din urma caz sint sugestive pentrn un defect de coagulare plasmatica.

TUMORI CUTANATE BENIGNE

- nevii sint tumori benigne circumscrlse ale pielii, de natura congenitali'i. Uneori e yorba de pete persistente brune de forma sl extindere variabila (nev pigmentar plan). Al teori proemina pe suprafata pielii, de marirne si forma vartabila, cu suprafata neteda sau papilornatoasa, mol. Culoarea lor poate fi roz, galbena san rieagra (nev celnlar pigmentat), Pot fi eentrate de un folicul pilos. Cind nevii pigmentari incep sacreasca brusc, uneori dupa un traumatism local, devin durerosi, cu un halon infiltrativ in [ur, este posibila 0 evolntle maligna spre un melanosarcom, en potential metastatic sxtrem de rapid. Nevii molluscum sint moi, de consistenta flasca, acoperiti de tegument normal. Pot fi pediculati (molluscum pendulum).

- tumoarea glornica apare ca un nodul proeminent, rosu san vioIacen, cu diametru de 2-10 mm, mai ales la miini, degete, subunghial. Este extrem de dureroasa. Durerea po ate apare in paroxisme,

MODIFICARI ALE FANERELOR Unghii, Modificarlle unghiale pot fi multiple: - de fOl'rna:

- unghiile hippocratice ("in sticla de ceasornic") se caracter izeaza

printr-o modificare a curbur.ii unghiei, atit transversal cit si longitudinal, aceasta aparind accentuata, convexa. Se produce 0 stergere a unghiului normal unguo-falangial. Matricea unghiala se ramoleste, devine depresibila, marginea superioara a unghiei devine palpabila, Sint mtilnite in afectiuni cronies ale aparatului respirator (emfizem, bronslectazii, tuber-

30

I ..

A

1.9. Hippocratism digital:

A. Normal (unghiul intre axa degetulu! fii plariul unghlal este pozi-tiv): B. Unghia convexa (unghiul intre axa degetului iii planul unghial este negativ) cu ramollrea bazei.

l

culoza pulrnonara). Se mai intilnesc In cardiopatii congenitale cianogene, endocardita bacteriana, policitemie, ciroza hepatica, colita ulceroasa, sprue, polipoza intestinala. A fest descrisa 0 forma de hippocratism digital asodata ell hipertrofia osoasa a falangei distale si a tesutului subunghialosteoartropatia hipertrofianta pneurnica (Pierre Marie-Bamberger) - reaaiizlnd ceea ce s-an numit "degete in bat de tobosar", De regula se aso-· ciazaicu tumori pulmonare sau mediastinale; exista ~i 0 forma congenitala ldiopatica (fig. 1.9).

- coilonichia este deform area unghiei in sensul aparitiei unei concavitdti itransversale, insotita de subtiere ~i fragilitate. Cel mai ifrecvent este semn al nnei anemii sideropenice. A mai fost observata in pelagra, sprue, avitaminozaB, \fig. 1. 10, A).

- onicogrifoza Intereseaza mai ales nnghiile degetelor piciorului, in special ale halucelui: se produce 0 ingrosare a unghiei, en opacifierea ei, de culoare galben-bruna, cu 0 ctrrbare accentuate a acesteia prin crestere (unghie "in gheara"). Apare pe fondnl nnor tnlburarl circulatorii ale mernbrului inferior, alteori ea urrnare a unor irltatii traumatice locale (jig, I. 10. B).

- de consisten1a $i culoare:

- unghii subtiate (hapalonichie) fisurate longitudinal (onichor--

rhexis) sau paralel cu supraf'ata, ell 0 detasare lamelara ' a marginii ~onieoschisis), au fast descrise in avitaminoze, mixedern, afectiuni hepatica, endocrine;

L1O. A Coilorrichie ; B. Onicogrifoza.

31

_ onghiile albe prezinta 0 pierdere de transparenta, cu f aparitia unei culori albe laptoase a portiunii proximale ~i au fost descrise in ci- 1'OZ8 hepatica;

- unghiile brune in portiunea 'proximal{l au fost descrise in hemocromatoza;

- dungi albe, transversale (liniile Mees) au fest descrise in intoxicatii cu arsenic, taliu, fluor-uri sau in malarie, pneumonie, boala Hodgkin etc.;

- hemoragii 'subunghiale se Intilnesc in sindroame hemoragiparo, leucoze, boala Rendu-Osler. Hemoragiile "in aschie» se potobserva in sndocardite, septicemii,

Alte modificari unghiale pot fi intilnite 'in diverse dermatoze, micoze etc., care depasesc Insa 'acest cadru.

MODIFICARILE PILOZITATII Pot Ii semnificative la femei:

- hipertricoza este 0 accentuare a pilozitatil tntregulur corp sau a nnei suprafete circumscrise si poate fi intilnita i in denutritie, porfirie, anorexie nervoasa, acromegalie etc.;

- hirsutismul este dezvoltarea de tip masculin a pilozitatil la femeie (mustati, barba, insertie masculina a pilozitatii genitale etc.). Se asociaza cu sernne de virilism: calvitie, hipertrofia clitorisului, ingrosarea vocii, atrofie mamara, amenoree. Poate Ii simptornatica In afectiuni ale suprarenalelor (sindrom 1 Cushing, tumori, sindrom adrenogenital), ale ovarelor (boala polichistica a ovarelor sau sindrornul Stein-Leventhal), tumort ale hipofizei (boala Cushing), sindrom paraneoplazic cu secretie de ACTH sau-gonadotropine, pseudohermafrcditism masculin.

Exista si ' forme idiopatice de hirsutism, prin hiperandrogenemie 51.1- prarenala, ovariana etc.

Trebuie mentionat si hirsutismul iatrogen, dupa anabolizante, prepar ate de progesteron, contraceptive, spironolactona, corticoterapie etc.: - pierderea pilozitatii (alopecia) poate £i partiala sau totala. 'Peate [i congenitala sau dobindita (in hipotiroidie, scleroderrnie, Intoxicatii ell taliu, tratament cn citostatice etc.),

OjBEZITATEA

Este dezvoltarea excesiva a tesutului adipes. Clinic este evidenta cresterea paniculului adipes ~i a greutatii corporale. Dezvoltarea tssutului adipes se poate realiza prin hipertrofia fiecarui adipocit, consecinta a acumularri de grasimi intracelular sau prin inmultirca numarului de adipocite in sensul unei hiperplazii. Se pare ca ar exista 0 conditionare in hiperplazia adipocitelor, rndusa in perioada copilariei in urma exceselor alimentare.

Un prim criteriu de apreciere a obezitati.i este cresterea greutatii corporals. Clinic greutatea ideals se poate aprecla cel mal simplu prin clasica formula Broca - G. I. ==' Talia (em) - 100 sau indicele Quetelet.

G (kg)

Aceasta se calculaaza prin formula Normal la barbat este 27,

I" (m)

la femeie 25. Folosindu-se aceste formule s-au alcatuit tabele standard pentrll aprecierea obezttatli.

Variat iile fiziologice ale greutatii sernscrru intr-o limit a de .+10,)/0 din greutatea ideala, ele tinind de parametri constitutionali : masa scheletlca si musculara, Depasirea cu 100/0 a greutatii ideale realizeaza obezitatea de gradul I (supraponderabilitate), peste 20010 obezitatea de graelul II $1 peste 30010 obezitatea de gradul III.

Obezitatea andr oida se caracterizeaza prin acumularea grasimii in jl1l11a~atea superloar~ a corpului, preponclerent in regiunea cervicala si nucala, abdomen, prm contrast extr'emitatile aparrnd subtiri. Obezitatea abdominala se cuantif'ica prin calcularea raportului dintre circumferinta abdominala la nivelul ombiliculul si ' la nivelul crestelor iliace. Se COIlsidera un factor de rise pentru cardiopatia Ischernica, hipertensiunea arteriala, hiperlipoproteinemie, diabet zaharat etc, (fig. I, 11, B).

Obezitatea gincida se : caracterizeaza prin acumularea grasimi; preponderent in jumatatea inferioara a corpului, la radacina extremitatilor (brate, regiunea fesiera, eoapse, glande mamare). Predispune 1a dezvoltarea varicelor, artroze ale genunchi10r etc. (fig. I. 11, A).

Pe ling a criteriul ponderal, In aprecierea obezitatii se utilizcaza :;;1 aprecierea grosimii paniculului adipes, in regionea tricipitala pentru tipul ginoid ' sau subscapular sau paraombilical pentru tipul android (normalr'1,2 cm.),

Observarea unei obezitaticare nu respecta tipul sexual obisnuit po ate fi sugestiva etiologic (determinism endocrin). Majoritatea obezttatiler au ca determinism supraalirnentatia in functie vde necesitati (obezftatea de aport, hiperfaglca).

Obezitatile secundare au in general un determinism endocrin: hipotiroidia:

I

)',1

"if'

1.11. Obezitate: i\, ginoicla; B. androids.

:3 - Sern1ologie clinica rnedtcala

33

- sindromul Cushing, care realizeaza 0 obezitate tronculara, facies in luna "plina", hirsutism, acumulare de grasime in regiunea cervicala :;;i supraclaviculara, vergeturi rozate;

- sindromul Babinski-Frohlich descris Ia baieti cu obezitate de tip ginoid, hipogonadism, eventual diabet insipid, tulburari de vedere, retardaro mintala, prin afectare hipotalamlca jsmdrom adipozo-genital);

Lipodistrofiile realizeaza un tip particular de obezitate, printr-o dispozitis a paniculului, carese acumuleaza masiv mai mult in jurnatatea Inferioara a corpului (steatopigia); poate reprezenta <il 0 trasatura rasiala (bosimani), Tot ca 0 trasatura rasiala este cunoscuta si acumularea excesiva a graaimli Ia .nivelul paniculului subcutanat abdominal, cu formarea unui sort adipes (sortul hoten-

totelor) (fig. 1.12). .

Lipomul este 0 tumoare bentgna a tesutului adipes subcutanat, moblla in raport cu tegumentul si planul subiacent, permitind prin palpare identificarea unui plan de clivaj. Lipoamele pot sa apara si sub forma multipla, uneori simetric. Sindromul Roth-Paillard este 0 Iipomatoza simetriica interesind membrele inferioare.

Boala Dercum caracterlzata prin aparltia succesiva de lipoame uneori extrem de dureroase.

. .. Chistul sebaceu este 0 formatiuns intracu-

1.12. Lipodistrofie. tanats care rezulta din obliterarea canalului ex-

cretor al unei glande sebacee, urrnata de acumu[are de sebum si dilatarea acesteia. De obicei are un. orificiu punctiform vizibil prin care Ia exprimare se poate elimina sebum.

DENUTRITIA, EMACIEREA :;;1 CA:;;EXIA

. ~maciere~ se caracterizeaza in primul rind prin disparitia paniculu- 101 adipes. Faciesul apare "tras'" regiunile temporale apar concave descarnate", spatiile intercostale se retracta, greutatea corporala sca'd~ ell rnai mult de 20% din greutatea ideala. Tegumentul extrernitatilor de-

vine foarte lax, face "falduri". .

Casexia este forma extrema a emacierii, cind caracteristic se instaIeaza atrofia musculaturii scheletice, reliefurile osoase par sa se accen==. si apar edeme mol, palide, retromaleolare si gambiere prin. hipoproteiriernla ("edeme de foarne''). Pielea se sbirceste, l~i pierde elasticitatea, apare 0 hiperpigmenta1;ie difuza, uneori hipertr'icoza, paloare. btr-un stadiu terminal apar escare, ulceratii, Tensiunea arteriala scade, pr:,lsul este bradicardic, extrernitatile reci. Temperatura central a poate scadea.

De.Im.trgiaJ2.~im<:tr:ft_.s_e_c.latQreapl Iipsei de aport alimentar adecvat foamete, anorexic, imposiQiIitatea alimentarit In diverse start patologi . .;e.

34

Mal frecvent Insa denutritia este secundara unor boli consumptive: hipertrroidie, diabet, neoplazii, tuberculoza, sindroame de rnalabsorbtie, afectiuni febrile prelungite, insuficienta cardiaca cronies (casexia cardiaca),

Tipul clasic al casexiei endocrine este casexia Simonds. Este expresia onei hipohipofizii. Este verba de 0 casexie insotita de unele particularilati: absenta parului axilar si pubian, atrofia glandelor mamare ~i a organelor genitale, depigmentarea areolei mamare, aspect de irnbatrfnire precoce, hipotensiune, bradicardie, hipoglicemie, microsplanchnie, anemie etc.

EDEMELE

Prin definitie, edernul reprezinta 0 acumulare de lichid in spatiile intcrcelulare, interstttiale. Pe de 0 parte este yorba de cresterea capitalului hidric si salin a1 organismului, prin mecanisme de retentie mai ales la nivel renal, pe de alta parte pot interveni mecanisme ce tin de cresterea presiunii venoase, scaderea presiunii oncotice a plasmei ~i hiperperrneabilizare capilara, blocaje venoase sau limfatice.

Edemele tind sa apara in zonele cu tesut conjunctiv lax in care presiunea Interstitiala este mica (retromaleolar, organe genitale, rfata, pleoape etc.). Depistarea edemuluise poate face urrnarind aparitia "goclet"-ului; se apasa cu vi.rfu1 degetului in zonele cu strat subjacent dur, 080S: fata anterioara a tibiei, sacrat etc.; in acest fel se produce 0 depresiune localizata, tranzitorie, rezultat al exprirnarii lichidolui de edem. Depistarea edemului la nivelul coapselor, perete1ui abdominal, pleoape se face prin pensarea intre doua degete a tegumentului ~i tesutului subcutanat cu formarea a doua godeuri alaturate. Edemul cronic in general se indureaza, prin hiperplazia tesutului celular subcutanat, probabil datorita cresterii prelungite a presiunii interstitiale; godet-ul se obtine mai gren, dupa comprimare prelungita: pot apare tulburart distrofice cutanate, hiper- sao parakeratoza, fisuri, ulceratii zemuinde.

Anume caracteristici clinice ale edernului pot sugera etiologia aces-

tuia:

- edemttL cardiac este un edem decliv, cianotic ~i rece, mecanismul preponderent de prodocere fiind prin hipertensiune venoasa crescuta: conjugarea acesteia co presiunea gravitatiei explica dec1ivitatea (regionea retromaleolara, garnba, regiunea sacrata la bolnavii care stau in elinostatism prelungit). Cianoza rece se datoreste stazei singelul in reteaua capilara ~i venoasa subcutanata:

- edemuL renaL este un edem de 1a inceput generalizat nerespectind declivitatea. Este palid :;;i exprimat in regiunile cu tesut subcntanat lax: pleoape, fata, organe genitale, regiunea retrornaleolara. Mecanismul de prodocere este legat de reteritia hidro-salina conjugata cu scaderea presiunll coloid-osmotice :;;1 hiperpermeabilitatea capilara:

- edemul infLamator este on edem localizat, fiind unul din semnele Inflamatiei ("tumor"). Este cald, durer os, insotit de eritem, de obicd unilateral. Se intilneste in flegmoane, abcese, celulite, osteomieltta, flebite, limfangite, periadenite, artrite, bursite, erizipel etc.;

- edemul hepatic este tot un edem generalizat cu nuanta Icterica ~1 se produce in principal prin reduccrea presiunii coloid-osmotice;

35

_ edemul alergic este un edem care apare caracteristic la fattl, pleoape, unecri a intregil fete, buze, chiar Iimba, Se insoteste de regula ~ I prurit, eruptii urticariene. Exista forme acute, cronice :;;i recidivante (edemul angioneurotic Quincke). Dneori instalarea brusca se poate insoti de edem glotic cu dispnee inspiratorie paroxistica :;;i asfixie. Alergenul poate fi alimental', medicamentos, para ziti intestinali, trichinella etc.

- edemulcarential, "de foame" este de regula un edem gambier, produs tot prin scaderea presiunii oncotice, prin hipopr'oteinemie. Peate aparea si ca 0 manifestare paraneoplazica:

- edemul idiopatic (sindrom ;Milroy) apare de regula gambier, Ia femei peste 30 ani; este un edem cronic farEl 0 etiologie cunoscuta ;

- l'imfedemul este un edem palid cu un aspect mai particular interesind regiuni mai putin obisnuite ca fat a dorsala a miiriilor sau a picicarelor. Este intilnit in blocarea circulatiel limfatice locale priri procese tumorale, metastatice, postoperator dupa rezectia sistemului ganglionar de drenaj, dupa iradierea regiunilor ganglionare, in filariaza cind poate lua 0 dezvoltare grotesca (elefantiazis).

Generalizarea edernelor cu aparrtia de transsudate In cavitatilc sercase marcheaza anasarca. Transsudarea poate interesa cavitatile pleurale, pericardica, per ltoneala, vaginala, testlculara xhidrocel), articul atia cenunchilor CLl forrnarca unei hidrartroze. In startle de anasarca esto uneorf.rnai g1'eu de identificat tipul fiziopatologic.

4. A. Altera ri ale senzoriului (constientei)

- TULBURARILE SOMNULUI

- PIERDERI DE CON$TlENT-i\.. TRANZITORlT -- LIPOTOllIn. ST:"CCJPE"

- PlERDERI DE CON:;:lTIENTA PRELUNGITE -- CO:vIE

- CONVULSTI

4. B. Cera lee a