Pentru Ligia si Patriciu METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
I CUPRINS
Introducere 1 Studiul bibliografic 3 ?? Documentarea bibliografica 3 ?? Instrumentele bibliografice 4 ?? Fisa bibliografica 5 Tipuri de variabile 6 ?? Variabilele calitative (C) 6 ?? Variabile cantitative (M) 6 ?? Variabile de supravietuire (S) 7 Culegerea datelor 8 ?? Modul de culegere a datelor 8 ?? Tipuri de culegere a datelor 9 ?? Culegere de tip esantion reprezentativ 9 ?? Culegerea de tip expus nonexpus 10 ?? Culegerea de tip caz martor 11 Metodologia studiului 13 ?? Etapele unui studiu 13 ?? Pregatirea studiului 13 ?? Elaborarea protocolului de studiu 15 ?? Culegerea si prelucrarea datelor 16 ?? Prezentarea primelor rezultate 16 ?? Analiza si interpretarea rezultatelor 16 ?? Redactarea studiului 16 Esantion-esantionare 18 Erori sistematice n studiile medicale 21 ?? Erorile sistematice de selectie 21 ?? Erori sistematice de informare 22 ?? Erorile sistematice de confuzie 22 Tipurile de studii clinice 24 ?? Descrierea unui fenomen de sanatate 27 ?? Evaluarea unui procedeu diagnostic sau de depistare 29 ?? Constructia unui studiu de evaluare a unui test/procedeu diagnostic n functie de modul de culegere al datelor 35 ?? Dificultati practice n evaluarea unui test diagnostic 37 ?? Ce metode diagnostice se evalueaza 38 Punerea n evidenta a unor factori de risc sau prognostici 38 ?? Cercetarea factorilor prognostici prin culegere de date tip esantion reprezentativ 42 METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
II ?? Cercetarea factorilor prognostici prin culegerea datelor de tip expus nonexpus 43 ?? Cercetarea factorilor prognostici prin culegerea datelor de tip caz martor 44 ?? Evaluarea unei atitudini terapeutice 46 ?? Esseul terapeutic 46 ?? Principiile metodologice ale unui esseu terapeutic (constructie, realizare, analiza) 47 ?? Protocolul unui esseu terapeutic 52 Metanaliza 54 Analiza datelor de supravietuire 57 ?? Metoda actuariala 61 ?? Metoda Kaplan Maier 65 ?? Functia hazard n analiza de supravietuire (metoda directa) 57 ?? Compararea a doua curbe de supravietuire 68 ?? Indicatori prognostici (predictivi) pentru analize de supravietuire: regresia Cox 71 Estimarea si testarea ipotezei 74 ?? Estimarea 74 ?? Necesitatea estimarii 74 ?? Caracteristicile unor estimari corecte 74 ?? Intervale de ncredere si limite de ncredere 75 ?? Testarea ipotezei 75 ?? Pasii urmati n testarea ipotezei statistice 76 ?? Erori n testarea ipotezei si puterea testului 77 ?? Analogii la testarea ipotezei 78 ?? Precizarea: alfa, beta, putere 79 ?? Intervale de ncredere contra testarea ipotezei 79 Alegerea metodei statistice 81 ?? Tipuri de date 82 ?? Compararea a doua grupuri 83 ?? Un singur esantion, sau esantioane perechi 89 ?? Relatia dintre doua variabile 91 ?? Metode statistice pentru variabile multiple analiza multifactoriala 98 Prezentarea datelor 107 ?? Tabele si grafice utilizate n prezentarea datelor nominale si ordinale 107 ?? Tabele si grafice utilizate n prezentarea datelor cantitative 111 METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
III ?? Grafice pentru doua variabile 119 ?? Exemple de greseli n construirea de tabele si grafice 121 Statistica medicala asistata de calculator 126 ?? Pachete statistice uzuale 126 ?? Minitab 126 ?? Statgraphics 126 ?? Spss Pc+ 127 ?? Sas 127 ?? Nanostat 128 ?? Epiinfo 128 ?? Statistica 129 Redactarea medicala 130 ?? Redactarea stiintifica 130 ?? Obiectivele redactarii stiintifice 131 ?? Redactarea stiintifica si corecta utilizare a limbajul 132 ?? nvatarea principiilor universale ale redactarii stiintifice 132 ?? Textele medicale 133 ?? Stilul 138 ?? Titlul 143 ?? Autorii 146 ?? Introducerea 149 ?? Material si metoda 151 ?? Rezultate 155 ?? Figurile si tabelele 157 ?? Discutiile 164 ?? Rezumatul 167 ?? Referintele 170 ?? Comunicarea orala: diapozitivele si posterele 175 ?? Diapozitivele. 176 ?? Posterele 178 Referinte bibliografice 180 Anexa: surse electronice de documentare medicala 181
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
1
INTRODUCERE
Dezvoltarea calculatoarelor digitale a adus schimbari importante n cercetarea medicala ca si n multe alte domenii . Calculele se pot efectua rapid, usor si corect, cu o gama larga de instrumente: de la calculatoarele de buzunar cu functii statistice incorporate pna la computerele puternice capabile sa analizeze cantitati considerabile de date. Lucrul important de stiut nsa este DE CE anumite calcule trebuie efectuate si care este SEMNIFICATIA rezultatelor obtinute. Pericolul ce apare astfel n era calculatoarelor nu este acela al calculelor complexe efectuate gresit, ct a aplicarii de metode statistice complicate fara a urmari un scop anume, sau fara a ntelege semnificatia rezultatelor. Deseori un cercetator se ntreaba despre semnificatia unui dosar de pagini imprimate. De cele mai multe ori raspunsul este acela ca nca un arbore a murit degeaba. Computerele constituie un sprijin real n cazul unor analize statistice laborioase, ale caror calcule ar fi durat mai demult zile ntregi, iar astazi ele pot fi rezolvate n cteva secunde. Dar, larga raspndire a calculatoarelor dovedita prin multitudinea de publicatii cuprinznd prelucrari sofisticate, deschide tot mai frecvent calea utilizarii unor metode statistice neadecvate. Aceasta se ntmpla atunci cnd utilizatorii privesc analiza de date ca pe o problema legata strict de tehnica de calcul iar nu ca pe o problema metodologica si cer sfatul mai degraba expertilor n computere dect metodologistului. Ei primesc frecvent sfaturi utile despre cum sa procedeze dar si indicatii gresite despre ce sa faca, de ce sa procedeze astfel si cum sa interpreteze datele ulterior. De aceea este extrem de important ca medicii, producatorii si consumatorii de cercetare, sa nteleaga utilizarea si limitele tehnicilor statistice. Cercetarea clinica, implica n egala masura att producatorul de stiinta (designerul si executantul studiului), ct si consumatorul de stiinta (practicianul doritor sa aplice rezultatele unui studiu), deci o populatie larga si heterogena. Comunicarea ntre grupuri, transmiterea si receptionarea mesajelor ntre persoane de cultura si pregatire diferite, se poate realiza doar prin acceptarea si aplicarea unor conventii universale, a unui limbaj comun. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
2 Metodologia cercetarii stiintifice clinice, fara restrictii sau scolasticism, ofera aceasta posibilitate de comunicare ntre toti aceia care-si propun sa-si dedice o parte din activitate medicinii de avangarda. Lucrarea de fata, cu caracter monografic, se doreste a fi un ghid metodologic pentru etapele de documentare, efectuare si redactare a studiului. El este destinat celor ce-si propun sa realizeze un studiu clinic sau sa utilizeze rezultatele unui studiu publicat.
Autorul
Cluj-Napoca, 22 septembrie 1998
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
3
STUDIUL BIBLIOGRAFIC
DOCUMENTAREA BIBLIOGRAFICA
Documentarea bibliografica reprezinta studiul cunostintelor existente n literatura mondiala de profil. Ea constituie o componenta obligatorie n fiecare din etapele de realizare ale unui studiu. 1. Faza pregatitoare implica o cercetare bibliografica initiala limitata la marile referinte internationale (reviste generale cum ar fi: Lancet, New England Journal of Medicine, JAMA, si /sau o revista de referinta ntr-o specialitate. Cunostintele acumulate vor servi la: ?? alegerea temei si precizarea subiectului cercetarii ?? definirea obiectivelor studiului ?? cstigarea unei competente n domeniul studiat. Aceasta reselectie va permite de asemenea elaborarea unei ipoteze de lucru precise, pertinente, novatoare. 2. Elaborarea planului de studiu este etapa n care cu ajutorul documentarii bibliografice suplimentare se pot preciza cu exactitate: ?? factorii care vor fi studiati ?? modul de studiu al acestor factori ?? modul de eliminare a activitatilor inutile si a omisiunilor regretabile. 3. Prezentarea rezultatelor necesita o noua revizuire a literaturii recente pentru a putea fi siguri ca nu a aparut nici o publicare reprezentativa n domeniu de la debutul studiului. Eventualele date bibliografice semnificative aparute pe parcurs trebuie integrate n capitolul Discutii. O parte din practicieni nu au recurs nca la cercetarea bibliografica informatizata, limitndu-se la consultarea uneia sau mai multor reviste de specialitate realizate n forma tiparita. Evantaiul de alegere este enorm (3500 de reviste sunt sistematic indexate n Medline). Pentru documentarea necesara unei cercetari, acestia pot consulta repertoare bibliografice tiparite. Acestea apar n marea lor majoritate si n format electronic, pe CD Rom necesitnd echipament si deprinderi pentru consultare. Fisiere on-line, pot fi consultate si n bancile de date ale unor institutii academice si de cercetare prin intermediul retelei Internet.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
4 INSTRUMENTELE BIBLIOGRAFICE
A. Repertoarele bibliografice 1. Index Medicus este un repertoar american retrospectiv de articole. Clasarea articolelor este dupa subiect. La sfrsitul fiecarui fascicol se regaseste lista alfabetica a subiectelor si autorilor. Anual apare un volum recapitulativ al ansamblului fascicolelor. 2. Current Contents, sectiile Clinical Practice si Life Science reprezinta un repertoriu american saptamnal cuprinznd rezumatele a numeroase reviste si anumite carti. Periodicile sunt clasate pe discipline; la sfrsitul fiecarui fascicol exista o clasare alfabetica a subiectelor si autorilor. Volumul recapitulativ apare trimestrial. 3. Fascicolele Pascal sunt repertorii retrospective de articole franceze. Clasarea articolelor este pe subiecte. Cuprinde la sfrsitul fascicolelor clasarea alfabetica a subiectelor si autorilor. Anual apare un volum recapitulativ. 4. Bancile de date informatizate accesibile prin retele de calculatoare necesita anumite cunostinte de operare pe calculator si presupun o pregatire minutioasa pentru a evita o mare risipa de timp cuprinznd: ?? definirea precisa a subiectului si delimitarea unor arii ca: ?? perioada n timp ?? tipuri de documente cautate ?? autor ?? limba ?? cunoasterea mediului semantic al subiectelor dupa dictionare de cuvinte cheie ?? cunoasterea modului de interogare a bancii de date (autori, cuvinte cheie, an de publicare, limba etc.) ?? elaborarea unei strategii de cautare (precizarea datelor care vor asigura gasirea tuturor articolelor de interes si numai ale acestora, prin definirea reuniunilor si intersectiilor de cautare. Exemple: ?? Medline produs de National Library of Medicine S.U.A. reprezentnd o forma electronica a Index Medicus. ?? Current Contents on CD reprezentnd forma electronica a revistei cu aceeasi denumire ?? Embase replica si rival european al Medline, realizat de Excerpta Medica n colaborare cu Elsevier ?? Chemical Abstracts ?? Biological Abstracts
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
5 FISA BIBLIOGRAFICA
Dupa identificarea si citirea unui text (n format tiparit sau electronic), acesta va trebui regasit n orice moment pentru reconsultare sau inserare ntr-o lucrare stiintifica ca referinta bibliografica. Pentru aceasta, este necesara pastrarea sistematica a informatiilor indispensabile pe fisa bibliografica. Informatiile se pot stoca n forma scrisa cuprinznd: ?? Indicator de identificare (cifre sau litere) ?? Subiect (sub forma de cuvinte cheie) ?? Referinte: ?? autor ?? titlul lucrarii n limba originala +/- n traducere ?? denumirea revistei cu abrevierea din Index Medicus ?? anul publicarii ?? numarul volumului, numarul fasciculei, paginile extreme ale articolului. ?? Note asupra continutului (sau rezumatul original al autorului) ?? +/- sursa de consultare a materialului Aceleasi date se pot pastra si n format electronic, definite de preferinta ca si cmpuri ale unei baze de date. Acest format permite cu multa usurinta regasirea unor materiale prin sortari, filtrari (cautari dupa un criteriu sau mai multe cuvinte cheie).
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
6
TIPURI DE VARIABILE
Legea de baza a biologiei este variabilitatea. Exista o variabilitate interindividuala pentru tot ceea ce poate fi observat (exemplu: talie sau greutate ntr-o populatie, numarul globulelor rosii etc.). Numai multitudinea observatiilor permite elaborarea unor linii generale, care mascheaza individualitatea cazurilor luate n studiu. Acestea nsa trebuie exprimate n cadrul unor intervale de ncredere (indice de dispersie a unei variabile sub forma unui interval, n care aceasta poate fi situata cu un risc de eroare cunoscut, de exemplu 5% n intervalul de ncredere de 95%) Caracteristicile studiate asupra subiectilor ntr-o cercetare, care fluctueaza de la un individ la alt individ, poarta denumirea de variabile. Ele trebuie definite de la nceputul studiului. Codificate si nregistrate n tabele, fise sau pe suporturi magnetice, variabilele devin date.
1. Variabilele calitative (C) sunt nemasurabile, finite, iar calculul mediei nu are sens. Este importanta definirea numarului si tipurilor de clase pentru aceste variabile adica a numarului de valori diferite pe care le poate lua. Exemplu: ?? sex doua clase = masculin/feminin ?? purtator al bolii doua clase = da/nu Categoriile variabilelor calitative sunt: ?? nominale grupeaza subiectii n categorii ce nu pot fi ordonate (exemplu: culoarea ochilor) ?? nominale ordonate subiectii sunt grupabili n categorii ce pot fi ordonate (exemplu: starea de sanatate = precara, mai buna, foarte buna) ?? dicotomiale subiectii sunt ntotdeauna grupati doar n doua categorii (exemplu: vii si morti) Variabilele dicotomiale reprezinta un caz special de variabile nominale.
2. Variabile cantitative (M) masurabile, pot fi: ?? continue marimea este masurabila; poate lua o infinitate de valori; calculul mediei are ntotdeauna semnificatie (exemplu: naltime, greutate, numarul globulelor rosii etc.) METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
7 ?? discrete discontinue, - nu contin dect numere ntregi. Valoarea mediei nu are ntotdeauna semnificatie. Analiza rezultatelor obtinute pe baza unor calcule utiliznd variabile discrete este delicata (exemplu: numarul copiilor ntr-o familie, scorul Apgar). Este posibila transformarea variabilelor cantitative n variabile calitative (exemplu: substituirea variabilei continue vrsta n variabila cantitativa clase de vrsta, dar ntotdeauna cu pierdere de informatie. Nu este posibila metamorfoza variabilelor calitative n cantitative, chiar daca codificarea lor este cifrica.
Variabilele cantitative pot fi categorisite si n functie de scala lor de masura cuprinznd: ?? Scala de ratii proportia a doua cantitati are o anumita relevanta (exemplu: naltimea corpului uman) ?? Scala de interval intervalul (sau distanta) ntre doua puncte pe scala are semnificatie precisa (exemplu: temperatura n grade Celsius).Toate scalele de ratii sunt si scale de interval ?? Scala ordinala - permite ordonarea subiectilor n sensul crescator al unei anumite variabile studiate. Pe o scala ordinala pot fi categorisite si variabile calitative nominale ordonate. Aceste clase nu se exclud reciproc astfel ca o scala de interval este si o scala ordinala. Mai mult, o scala ordinala poate grupa si variabile de tip calitativ. Se va reveni mai n detaliu asupra acestei ultime categorisiri n functie de scala de masura la capitolul Alegerea metodei statistice.
3. Variabile de supravietuire (S) corespund timpului scurs ntre includerea unui subiect ntr-un studiu si aparitia unui element predefinit al studiului (exemplu: deces, metastaza, complicatie, simptom, semn). Definirea stricta a tipului de variabila aleasa ntr-o cercetare, conditioneaza: ?? metodologia aplicata ?? tipul de culegere a datelor si ?? tipul studiului ales.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
8
CULEGEREA DATELOR
Pentru o cercetare clinica, culegerea datelor se realizeaza n functie de:
?? obiectivele propuse ?? tipul studiului ?? modalitatile de alegere a subiectilor ?? timpul disponibil ?? resursele financiare si umane disponibile ?? procedura folosita si ?? accesul la date
Pentru studiile epidemiologice culegerea datelor reprezinta principala etapa a cercetarii. Conceperea unui chestionar si completarea lui cu datele obtinute din teren poarta denumirea de ancheta epidemiologica. Din aceste motive studiile epidemiologice sunt clasificate n functie de tipul de ancheta (exemplu: longitudinale, transversale, prospective, retrospective etc.)
MODUL DE CULEGERE A DATELOR
n studiile clinice, criteriile de alegere a modului de culegere a datelor sunt multiple:
1. n functie de populatia cuprinsa n studiu culegerea datelor poate fi: ?? Exhaustiva cuprinznd toti subiectii populatiei tinta (populatia ale carei caracteristice sunt luate n studiu). De cele mai multe ori acest lucru este aproape imposibil de realizat pentru ca: ?? n studiile clinice costurile ar fi foarte ridicate iar durata studiului ndelungata ?? n studiile biologice ar duce la alterarea ntregii populatii statistice (exemplu: testarea eficientei unui vaccin sau al unui produs terapeutic) ?? Prin esantionare alegnd din populatia tinta un grup de subiecti esantionul. Acesta trebuie sa fie reprezentativ prin talie si componenta pentru populatia tinta, numai astfel rezultatele obtinute pe esantion putnd fi extrapolate asupra ntregii populatii vizate prin metode ale statisticii inferentiale.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
9 2. n functie de durata culegerii datelor poate fi: ?? Transversala - permitnd un studiu la un moment dat al unui grup de subiecti ?? Longitudinala - permitnd culegerea informatiilor n mod repetat ntr-un interval de timp prestabilit pe un anumit grup de subiecti. n culegerea de date de tip longitudinal n functie de accesul la date culegerea poate fi: ?? Retrospectiva - din documente medicale ?? Prospectiva culegnd date prestabilite la intervalele prevazute n protocolul studiului, ntr-un timp determinat de la data debutului studiului.
TIPURI DE CULEGERE A DATELOR
n studiile clinice observationale, cele n care cercetarea se bazeaza pe urmarirea n evolutia sa naturala a unui fenomen biologic (fara interventia experimentatorului), culegerea datelor se realizeaza n functie de modul alcatuirii grupei/grupelor de subiecti luati n studiu. Se descriu astfel trei tipuri de culegere a datelor.
1. Culegere de tip esantion reprezentativ n care grupul de subiecti studiati este reprezentativ pentru populatia tinta la care se vor extrapola rezultatele obtinute. Acest tip de esantion poate fi la fel de bine utilizabil pentru un studiu descriptiv (descrierea unui fenomen de sanatate) ct si pentru unul analitic (n care este obligatorie compararea a cel putin doua grupuri de subiecti). n acest tip de culegere a datelor se fixeaza de la nceput numarul total al subiectilor luati n studiu = N (calculabil ca talie dupa criterii de esantionare, n functie n principal de dimensiunea populatiei tinta si prevalenta afectiunii studiate). Datele culese pot fi nscrise ntr-un tabel de contingenta 2x2 (tabel ce cuprinde rezultatele a doua sau mai multe seturi de observatii discrete prezentate astfel n scopul analizarii relatiei ce exista ntre ele) diferentiind astfel 4 categorii de subiecti: ?? a= veritabil pozitivi bolnavi cu prezenta factorului de risc ?? b= fals pozitivi indemni de boala dar cu factorul de risc prezent ?? c= fals negativi bolnavi fara factorul de risc ?? d= veritabili negativi indemni de boala si fara factori de risc. Aceste categorii sunt realizate n functie de apartenenta subiectului la urmatoarele grupuri:
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
10 ?? FR + = factor de risc prezent ?? FR - = factor de risc absent ?? B + = purtator al bolii ?? B - = indemn de boala (nu se utilizeaza termenul de sanatos pentru ca acesta presupune a fi indemn de orice alta boala si n afara celei studiate). ?? ne + = numarul total al celor expusi la factorul de risc ?? ne - = numarul total al celor neexpusi la factorul de risc ?? nB + = numarul total al celor bolnavi (purtatori ai bolii luate n studiu) ?? nB - = numarul total al celor indemni de boala luata n studiu.
B + B -
a b c d ne +
ne -
FR +
FR -
nB + nB -
N Figura 1. Model de tabel de contingenta pentru culegerea datelor tip esantion reprezentativ. (Glosar de abrevieri n text)
Asupra grupelor astfel alcatuite se vor putea efectua prelucrari statistice. Acest tip de culegere a datelor permite efectuarea celor mai multe tipuri de calcule, neexistnd ngradiri de esantionare astfel: ?? calcularea prevalentei bolii ?? calcularea frecventei expunerii ?? masurarea gradului de asociere ntre factorul incriminant (de risc sau prognostic) si boala. Limitele acestui tip de culegere rezida n dificultatile de urmarire a unui numar mare de subiecti ridicnd probleme de cost, riscul scaderii interesului subiectilor pentru studiu, riscul numarului mare de pierduti din vedere.
2. Culegerea de tip expus nonexpus mparte subiectii luati n studiu n doua categorii respectiv cei expusi si cei neexpusi la factorul de risc/prognostic studiat. Cercetarea poate urmari frecventa evenimentelor induse de factorul de risc luat n studiu, eventual diferit n grupul expus fata de nonexpusi. Se fixeaza factorul de expunere si se studiaza aparitia n timp a mbolnavirii (boala n acest tip de culegere fiind factorul aleator). Numarul subiectilor din cele doua grupe poate fi identic sau diferit.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
11 B + B -
a b c d ne +
ne -
FR +
FR -
-
Figura 2. Model de tabel de contingenta pentru culegerea datelor tip expus-nonexpus. (Glosar de abrevieri n textul pentru Figura 1)
Prin prestabilirea celor doua grupe ne + si ne - pe baza unor criterii clare de incluziune si excluziune (criterii de eligibilitate pentru apartenenta unui subiect la un anumit grup de studiu), calculele statistice se pot efectua ntre componenta de deasupra si dedesubtul liniei ngrosate a tabelului de contingenta. Nu sunt posibile comparatii si clacule ntre componentele din stnga si dreapta tabelului , studiul urmarind de fapt aparitia afectiunii la cele doua grupe prestabilite. Se pot compara asadar ntre cele doua grupe proportia de subiecti bolnavi dar nu si frecventa expunerii. Avantajului tipului de culegere expus nonexpus rezida n posibilitatea alcatuirii de grupe mai mici de subiecti dar ca neajuns major apar multiple probleme de urmarire a subiectilor.
3. Culegerea de tip caz martor ncepe prin predefinirea a doua grupe de subiecti: ?? B + = bolnavi = grupul caz ?? B - = indemni de boala = grupul martor criteriul principal de incluziune sau excluziune ntr-un grup sau altul fiind prezenta sau absenta bolii.
B + B -
a b c d
FR +
FR -
nB + nB -
Figura 3. Model de tabel de contingenta pentru culegerea datelor tip caz-martor. (Glosar de abrevieri n textul pentru Figura 1)
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
12 Se fixeaza (se prestabileste) deci boala si se studiaza n general retrospectiv (n trecut) prezenta expunerii (factorului de risc/prognostic) n aparitia (sau evolutia) mbolnavirii. Astfel n acest tip de culegere boala devine factorul controlat iar expunerea factorul aleator, nB + putnd fi identic sau diferit de nB - . Calcule si comparatii se pot face numai ntre grupele prestabilite B +
si B - , respectiv coloana din dreapta si din stnga a tabelului de contingenta, despartite prin linia verticala ngrosata. Pot fi comparate proportiile celor expusi dar nu poate fi calculata frecventa bolii. Rezultate semnificative prin acest tip de culegere a datelor se pot obtine si la grupe cu numar mai mic de subiecti, ca n cazul esantionului reprezentativ; de aceea modul de culegere corespunde pentru studiul mbolnavirilor cu cazuri rare. Culegerea datelor realizndu-se n momentul cnd boala este deja cunoscuta, pot sa apara aprecieri subiective att din partea celui care culege datele (experimentator) ct si a subiectului urmarit (bolnavul). Apare deci riscul mare al erorilor sistematice de culegere.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
13
METODOLOGIA STUDIULUI
Calitatile unui studiu clinic sunt: ?? Calitatea stiintifica ?? Pertinenta practica ?? Aportul pentru decizia medicala Aceste deziderate se pot atinge prin parcurgerea riguroasa a urmatoarelor etape:
Etapele unui studiu
1. Pregatirea studiului 2. Elaborarea proiectului de studiu 3. Culegerea si prelucrarea datelor 4. Prezentarea primelor rezultate (rezultate preliminare) 5. Analiza si interpretarea rezultatelor 6. Redactarea studiului
Se vor prezenta n continuare n detaliu aceste etape:
1. Pregatirea studiului = consideratii teoretice. 1.1. Fondul problemei rezida n formularea unei ipoteze stiintifice a temei de cercetat. Abordarea ei presupune o cunoastere prealabila a domeniului att privind rezultatele asteptate ct si notiunile controversate. n cadrul strict al specialitatii, documentarea bibliografica poate justifica pertinenta temei propuse. 1.2. Formularea temei de studiu, a scopului si obiectivelor sale; alegerea tipului de studiu. Ipoteza de studiu se formuleaza la nceputul cercetarii n urma observatiilor personale si a documentarii prealabile. Se definesc clar obiectivele: ?? Obiectivul major: ?? Se studiaza un fenomen nou de sanatate? ?? Se evalueaza un procedeu diagnostic? ?? Se urmaresc factori cauzali n producerea unei mbolnaviri? ?? Ce arie de interes prezinta rezultatele? ?? Ce rezultate se doresc a se obtine? ?? Obiectivele secundare ale studiului. (Ce alte fenomene biologice vor mai fi studiate n cadrul aceluiasi studiu, fara a altera realizarea obiectivului major. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
14 Cel trziu n acest moment al activitatii, cercetatorul va lua primul contact cu metodologistul. 1.2.1. Stabilirea planului de studiu Se alege tipul studiului ?? Descriptiv sau analitic ?? Observational sau experimental si domeniul cercetarii clinice ?? Descrierea unui fenomen de sanatate ?? Evaluarea unui procedeu diagnostic sau al unei practici de ngrijire ?? Evaluarea unei abordari terapeutice ?? Punerea n evidenta a unor factori de risc sau prognostici. 1.3. Planul de culegere al datelor cuprinde ?? Stabilirea populatiei tinta a studiului, reprezentnd populatia la care se aplica rezultatele cercetarii (sau populatia vizata pentru o anumita interventie - de exemplu: ancheta, vaccinare etc.). Este o eroare inadmisibila pregatirea instrumentelor de culegere a datelor (chestionare, tabele, fise de codificare, instrumente informatice), naintea definirii clare a ipotezelor de studiu, obiectivelor si structurii studiului (a nu se pune caruta naintea boilor!). ?? Alegerea esantionului de studiu Dupa cum s-a mai mentionat, un studiu exhaustiv (cuprinznd toti subiectii populatiei tinta) este aproape nerealizabil. Se impune asadar constituirea unui esantion (subansamblu al populatiei tinta) care trebuie sa aiba urmatoarele calitati: ?? Reprezentativitate (esantionul comparabil din punct de vedere al caracteristicilor cu populatia tinta la care se extrapoleaza rezultatele ?? Comparabilitate (daca studiul se face pe doua sau mai multe grupe, esantionarea trebuie sa realizeze grupuri comparabile). Acest deziderat se realizeaza adesea prin tragere la sorti (randomizare) ?? Talia compatibila cu obiectivul propus si tipul de studiu ales. Etapele definirii esantionului sunt: ?? Alegerea tipului de esantion: ?? Simplu ?? Stratificat crearea n cadrul populatiei luate n studiu al unor subansambluri (straturi) de exemplu: pe grupe de vrsta. ?? Alegerea modului de esantionare implicnd: ?? Stabilirea taliei esantionului si a costului esantionului ?? Rezolvarea problemelor de abandon (pierduti din vedere, nonraspunzatori) METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
15 ?? Definirea criteriilor de incluziune si excluziune a subiectilor care fac obiectul cercetarii. ?? Definirea tipul de culegere a datelor n functie de: ?? Tipul si obiectivele studiului ?? Modalitatile de alegere ale subiectilor ?? Timpul disponibil ?? Resursele financiare si umane ?? Procedura folosita ?? Accesul la date. ?? Definirea clara a variabilelor studiate n concordanta cu ipoteza propusa (calitative, cantitative sau de supravietuire) ?? Stabilirea scalelor de masura pentru variabilele implicate n studiu ?? Identificarea pe ct posibil a factorilor de eroare: ?? Factori de confuzie legati de patogeneza sau factori prognostici ce pot duce la distorsionare n estimarea asocierii posibile ntre date ?? Erorile sistematice (erori aparute n derularea studiului care ar putea altera/distorsiona rezultatele) ?? Identificarea modalitatilor de control a factorilor de eroare. ?? Definirea mijloacelor de diagnostic si a criteriilor de normalitate ?? Definirea metodelor de masurare si clasificare care trebuie sa fie: ?? Comprehensibile ?? Comparabile standardizabile ?? Reproductibile ?? Adaptate problemei studiate Se va alege un singur criteriu major de evaluare (instrument de masurare si evaluare a variabilelor studiate). Acesta trebuie sa fie precis si constant de-a lungul ntregului studiu. ?? Definirea planului de analiza statistica a datelor si de calcul a indicatorilor specifici fiecarui tip de studiu. Trebuie acordata atentie la eventualul transfer al datelor pe suport informatic, care trebuie de fiecare data validat. ?? Alegerea planului si pragului de risc ?? Consideratii practice: ?? Mijloace financiare ?? Stabilitatea si calitatea personalului si echipamentului pe ntreaga durata a studiului ?? Consideratii etice.
2. Etapa de pregatire a studiului trebuie sa se finalizeze n mod obligatoriu cu un protocol scris, care sa cuprinda n detaliu elementele mentionate anterior. Acesta va fi prezentat ntregii echipe si unor eventual METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
16 evaluatori externi, n aceasta faza mai putndu-se efectua ajustari sau completari. Dupa validare, nici o modificare sau adaugare a protocolului nu mai este admisibila.
3. Efectuarea propriu-zisa a studiului 3.1. Culegerea si prelucrarea datelor ?? Trebuie eliminate la maximum erorile sistematice care ar putea modifica rezultatele cu atentie speciala pentru: ?? A nu modifica metoda de lucru n cursul studiului ?? A se urmari cu atentie evolutia subiectilor tinnd cont de pierdutii din vedere (subiecti care nu mai sunt prezenti n studiu la data prevazuta pentru evaluare si prezinta n consecinta date incomplete). ?? A se urmari si verifica datele transpuse pe calculator pentru eliminarea eventualelor erori de culegere. ?? Testele statistice utilizate trebuie sa fie corespunzatoare, corecte si n conformitate cu protocolul ?? Este utila verificarea normalitatii variabilelor cantitative pentru aplicarea testelor adecvate
4. Prezentarea primelor rezultate Din analiza primelor rezultate se poate constata daca: ?? Datele cu care se lucreaza sunt corecte ?? Procedeele statistice aplicate sunt adecvate n cazul aparitiei unei anomalii, faza de prelucrare poate fi reluata cu corecturile necesare.
5. Analiza si interpretarea rezultatelor Trebuie sa existe o relatie ntre obiectivele prestabilite, ipoteza propusa si modalitatile de analiza ale datelor. Trebuie evitata devierea spre date atractive, altele dect cele utile pentru atingerea obiectivului prestabilit. n aceasta etapa a studiului se va raspunde la urmatoarele ntrebari: ?? Ipoteza a fost confirmata sau respinsa? ?? Analiza numerica a fost suficienta? ?? Care este semnificatia rezultatelor? Se va tine cont de erorile sistematice, de pierdutii din vedere sau nonrespondenti
6. Prezentarea rezultatelor si redactarea studiilor: ?? Aceasta etapa ncepe cu o noua trecere n revista a literaturii recente pentru a evita pierderea din vedere a unor publicatii majore pe parcursul studiului, care pot fi integrate n capitolul Discutii. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
17 ?? Prezentarea rezultatelor se face prin parametrii statistici care permit compararea sau raportarea lor la alte studii si n vederea eventualei reproductibilitati a rezultatelor ?? Discutia rezultatelor trebuie complet diferentiata de prezentarea bruta a acestora; ea va cuprinde: ?? Interpretarea si confruntarea cu date din literatura. ?? Cum au fost influentate rezultatele de pierdutii din vedere? ?? Pot fi extrapolate rezultatele obtinute pe subiectii esantionului la ntreaga populatie tinta? Care este aceasta? ?? n cazul respingerii ipotezei de lucru, pot fi propuse alte ipoteze (care evident vor trebui testate prin noi studii)? ?? Discutarea rolului eventualelor erori sistematice n rezultatele obtinute Modalitatea de prezentare a unei lucrari este diferita, n functie de tipul lucrarii redactate (lucrare originala, revista, teza).Se va reveni asupra acetor notiuni n capitolul Redactarea medicala.
Cele mai uzuale lacune n prezentarea unei lucrari sunt:
?? Lipsa rigorii n definirea criteriilor de incluziune si excluziune pentru constituirea esantioanelor si definirea variabilelor ?? Omiterea identificarii populatiei tinta ?? Omiterea descrierii riguroase a tehnicilor de masurare ?? Prezentarea exhaustiva a datelor brute ?? Prezentarea rezultatelor numai n efective absolute si nu si procentual ?? Prezentarea procentajelor fara efective ?? Numar insuficient de parametrii statistici descriptivi ?? Ignorarea validarii instrumentelor de masura ?? Omiterea analizei datelor aberante.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
18
ESANTION-ESANTIONARE
Principiul unui studiu bazat pe esantion este acela al unui sondaj. Cercetatorul decide limitarea observatilor la o parte din populatia generala numita esantion. Principalul avantaj al unui astfel de studiu este marea usurinta n realizare si n principal n obtinerea rapida de rezultate, de foarte buna calitate la un cost incomparabil mai redus dect daca s-ar fi aplicat la ntreaga populatie tinta. Limitele esantionarii nu sunt nsa neglijabile. Concluziile trase dintr-un studiu pe un esantion nu sunt valabile dect pentru esantionul testat. Daca se doreste extrapolare rezultatelor la ntreaga populatie din care provine esantionul, acesta trebuie sa ndeplineasca anumite conditii.
?? Astfel, putem vorbi de un esantion reprezentativ al populatiei studiate. Pentru a fi ct mai reprezentativ, esantionul poate fi subdivizat (stratificat) dupa anumite variabile (exemplu: vrsta, sex) si astfel studiul va urmari un esantion stratificat.
?? Esantionul trebuie sa fie aleator. Pentru ca orice persoana apartinnd populatiei luata n studiu sa se regaseasca n esantion, constituirea esantionului trebuie realizata prin tragere la sorti. Nici n acest fel esantionul nu va fi ntotdeauna foarte asemanator cu populatia generala; aceasta produce fluctuatia de esantionaj, care va obliga la utilizarea unor statistici specifice pentru analiza (exemplu: eroarea standard).
?? Esantionul trebuie sa fie de talie suficienta. Precizia unui sondaj aleator se poate determina prin calcul (cu ajutorul unei formule matematice simple). Se determina probabilitatea ca veritabila valoare (aceea care s-ar fi obtinut prin luarea n studiu a ntregii populatii) se gaseste cuprinsa ntr-un anumit interval (numit intervalul de ncredere). n calculul acestui interval intervine talia esantionului; cu ct talia esantionului este mai mare cu att intervalul se ngusteaza. De asemenea, la compararea a doua sau mai multor grupuri, diferenta gasita ar putea sa se datoreze hazardului. Probabilitatea de a detecta o diferenta reala ntre grupuri (puterea testului) este de asemenea functie de talia esantionului. Calculul numarului minim de subiecti care vor fi inclusi n studiu trebuie sa figureze n protocol, mpreuna cu parametrii care au determinat alegerea unei anumite modalitati de calcul. Numarul pacientilor necesari pentru reprezentativitate si aflat prin calcul trebuie sa fie acela al subiectilor METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
19 care vor fi prezenti la ncheierea studiului (nu a celor care intra n studiu). Asadar, trebuie luata n calcul o marja de siguranta. Numarul subiectilor necesari pentru o comparatie ntr-un studiu clinic depinde att de criterii clinice ct si de criterii statistice:
1. Problematica clinica impune doi factori n calculul numarului de subiecti necesari: a. beneficiul minim interesant din punct de vedere clinic (de exemplu la tratament) = ? b. variabilitatea de raspuns a subiectilor (de exemplu la tratament) = ? 2 . a. Beneficiul este cuantificat prin diferenta ntre efectele medii ale celor doua tratamente. Daca rezultatul tratamentelor este cantitativ, beneficiul va fi diferenta cifrica ntre rezultate. Daca rezultatul tratamentului e calitativ cu doua clase (exemplu: succes sau esec), rezultatul va fi procentual, reprezentnd diferenta ntre procentajul de succes cu noul tratament minus procentajul de succes cu tratamentul standard. b. Variabilitatea raspunsului la tratament se masoara prin varianta raspunsului ntre subiecti. Daca raspunsul e calitativ cu doua clase, varianta depinde de nivelul succesului.
2. Numarul de subiecti depinde si de doi factori statistici: c. Riscul de a concluziona pentru o diferenta care de fapt nu exista = risc de tip I, respectiv riscul de a respinge ipoteza daca e adevarata. Nivelul de semnificatie alfa(? ) este probabilitatea de a face o eroare de tip I. n mod obisnuit se fixeaza la o valoare de 5% (0,05). d. Riscul de a nu pune n evidenta un beneficiu de cel putin egal cu delta, atunci cnd de fapt acesta exista = risc de tip II, respectiv riscul de a nu respinge ipoteza atunci cnd de fapt e falsa. Nivelul de semnificatie beta(? ) este probabilitatea de a face o eroare de tip II. De obicei se fixeaza la valoarea de 10 sau 20% (respectiv 0,1 sau 0,2).
Factorul Putere(P) (puterea studiului )
P= 1-?
este probabilitatea de pune n evidenta beneficiul delta(? ) daca acesta exista, respectiv este probabilitatea de a respinge ipoteza nula daca ea e falsa. Este evident ca studiile mai mari sunt mai puternice, avnd mai mare capacitate de a respinge ipoteza nula. (n capitolul Estimarea si testarea ipoteze se revine asupra acestei notiuni.) METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
20 Formula de calcul al numarului de subiecti cuprinznd acesti factori, (? ,? 2 , ? si ? ) va fi n functie de testul folosit: ?? Test unilateral (este A superior lui B?) ?? Cu grupe de talie egala ?? Cu grupe de talie inegala. ?? Test bilateral (este A diferit de B?) Din formulele frecvent utilizate se poate deduce: ?? Cu ct diferenta minima interesanta din punct de vedere clinic este mai mica, cu att numarul de subiecti va trebui sa fie mai mare ?? Cu ct variabilitatea raspunsului la factorul studiat este mai mare, cu att numarul de subiecti luati n studiu va trebui sa fie mai mare.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
21
ERORI SISTEMATICE N STUDIILE MEDICALE
De la conceperea protocolului unui studiu si n tot cursul realizarii si analizei sale trebuie luati n considerare factorii care ar putea conduce la concluzii eronate. Un biais = eroare sistematica - este un factor care poate surveni n conceperea, executia sau analiza unui studiu, conducnd la o alterare a estimarii rezultatelor (exemplu: supra sau subestimarea fortei de asociatie ntre un factor de risc si aparitia unei mbolnaviri). Cele mai frecvente erori sistematice sunt:
1. Erorile sistematice de selectie, care reprezinta o eroare n stabilirea criteriilor de incluziune a subiectilor ntr-un grup al unui studiu comparativ. Sursa acestor erori variaza n functie de modul de selectia a subiectilor luati n studiu (modul de culegere a datelor) ?? Culegerea expus nonexpus (cohorta) ?? eroare sistematica prin nonraspuns generat de subiectii care abandoneaza studiul fie prin deces fie datorita riscurilor legate de factorul de expunere sau boala. ?? eroare sistematica de supraveghere apare cnd un factor de risc influenteaza direct detectabilitatea bolii. ?? Culegere caz martor ?? eroare sistematica de nonraspuns ?? eroare sistematica de diagnostic apare atunci cnd calitatea detectarii diagnosticului este legata de cunoasterea prealabila a asocierii ntre factorul de risc si boala ?? eroare de admisie apare la studiile care se desfasoara n mediul spitalicesc si este legata de probabilitatea diferita de a fi admis la spital a cazurilor fata de martori ?? eroare sistematica de supravietuire apare prin omiterea din grupul de studiu a celor care decedeaza precoce. Pentru a evita aceste erori trebuie : ?? Sa se selectioneze cazurile si martorii fara a se cunoaste statutul lor legat de factorul de expunere ?? Sa se selectioneze cazurile expuse si nonexpuse fara a se cunoaste statutul lor legat de boala luata n studiu ?? Sa se utilizeze o definitie precisa si unica a cazurilor bazate pe criterii diagnostice obiective ?? Sa se selectioneze toate cazurile dintr-o anumita zona (arie definita) si sa se aleaga martorii din aceeasi zona. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
22
2. Erori sistematice de informare (sau observare) se produc n cursul culegerii datelor privind expunerea la un factor sau privind prezenta bolii si duc la estimarea gresita a asocierii acestora. Ele rezulta n general dintr-o modalitate de masurare sau un instrument de masurare defectuos. ?? Eroare sistematica de memorizare deriva dintr-o diferenta a preciziei de reamintire a expunerii la factorul de risc ntre reprezentantii grupului bolnav si martor ?? Eroare sistematica de investigare prin care se genereaza erori n culegerea informatiilor erori legate de calitatea interviului (generate de cunoasterea prealabila sau suspiciunea prealabila a investigatorului privind asociatia ntre factorul de risc si mbolnavire ?? Eroare sistematica legata de calitatea datelor disponibile ?? Eroare sistematica de omisiune: voita (minciuna); nepremeditata (uitare). Pentru a preveni aceste erori sistematice va trebui : ?? Sa se aleaga si sa se instruiasca corect investigatorii ?? Sa se defineasca un cadru precis al observatiei ?? Sa se utilizeze tehnici de protectia a calitatii informatiilor (metoda simplu si dublu orb) ?? Sa se aleaga instrumentele de estimare cele mai performante si valide (cu buna sensibilitate si specificitate). n timp ce aceste doua categorii de erori sistematice pot fi eliminate doar din startul cercetarii, si nu mai sunt corectabile dupa culegerea datelor, cea de a treia categorie:
3. Erorile sistematice de confuzie pot fi corectate si n cursul analizei, prin identificarea cu ajutorul unor instrumente statistice specifice a factorilor de confuzie. Acestia reprezinta factorii care pot influenta independent riscul de a face boala, producnd alterarea rezultatelor prin mixarea efectului independent la expunerea studiata. Pentru ca un factor sa poata fi considerat de confuzie, trebuie sa fie asociat att expunerii ct si bolii (exemplu: asocierea ntre consumul de cafea si riscul crescut pentru infarctul miocardic, se produce n parte prin frecventa asociere a fumatului la consumul de cafea, si independent de consumul de cafea, fumatul este un factor de risc pentru infarctul miocardic). Controlul factorilor de confuzie se poate realiza att n etapa de concepere, derulare ct si de analiza a studiului. Se bazeaza pe ntelegerea caracteristicilor factorilor de confuzie (restrictionarea criteriilor de incluziune a populatiei luate n studiu, sumare, stratificarea randomizarii sau analiza stratificata si multivariata). METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
23 Trebuie nsa din nou mentionat, ca un factor poate sa fie de confuzie, numai daca difera ca distributie ntre grupele luate n studiu; ca atare, daca analiza se face ntre grupe continnd subiecti cu acelasi nivel al factorilor de confuzie, atunci efectul de confuzie poate fi considerat controlat. Daca la evaluarea unui studiu medical se identifica totusi erori sistematice, trebuie apreciat efectul lor asupra rezultatelor n capitolul Discutii a publicarii rezultatelor.
Validitatea este calitatea metodologica a unui studiu apreciind gradul n care constructia, realizarea si desfasurarea sa a reusit sa previna erorile sistematice. Deficitul validitatii explica deficitele rezultatelor unui studiu.
Precizia rezultatelor studiului se refera la largimea intervalelor de ncredere si la puterea testelor aplicate.
Principalele surse de erori sistematice alternd reprezentativitatea rezultatelor unui studiu descriptiv sau antrennd o interpretare eronata ntr-un studiu analitic sunt:
?? Eroare de selectie a subiectilor masuratorile efectuate asupra esantionului nu corespund populatiei tinta sau alegerea martorilor nu respecta strict comparabilitatea fata de cazurile studiate ?? Erori privind tehnica masuratorilor datorate variabilitatii inter si intraobservationale -. ?? Erori de codificare si nregistrare, erori de clasificare ?? Erori de informare ?? Erori de declarare a subiectilor (omisiune, minciuna etc.) ?? Erori de nregistrare - tinnd de calitatea chestionarului sau a interviului ?? Erori de derulare a studiului - tinnd de nerespectarea protocolului ?? Erori legate de subiectii luati n studiu (de exemplu: boli intercurente care altereaza rezultatele masuratorilor) ?? Erori datorate pierdutilor din vedere ?? Erori de confuzie necunoasterea unui tert factor, care influenteaza aparitia patologiei daca este distribuit aleator ntre cazurile studiate si martori.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
24
TIPURILE DE STUDII CLINICE
Domeniile principale n cercetarea clinica cuprinznd cvasitotalitatea lucrarilor medicale: lucrari originale, studii de caz, editoriale, recenzii, teze sunt: ?? Descrierea unui fenomen de sanatate ?? Evaluarea unui procedeu diagnostic ?? Evaluarea unei abordari terapeutice ?? Cercetarea unor factori de risc si/sau prognostici. n functie de obiectivele studiului, atitudinea cercetatorului va fi: ?? Descriptiva - fotografierea unui fenomen de sanatate ?? Analitica - presupune compararea a cel putin doua grupuri de subiecti predefiniti prin criterii clare de incluziune si excluziune. n functie de rezultatele vizate studiul poate fi: ?? Observational nu furnizeaza o relatie cauza-efect; permite doar o prezumtie a implicarii unui factor n producerea unui fenomen. ?? Experimental - necesita o rigoare speciala a alcatuirii grupelor de subiecti ce vor fi comparati prin interventia experimentatorului asupra derularii fenomenului biologic. Este singura metoda care permite stabilirea unei relatii cauza - efect. n cele ce urmeaza se vor prezenta pe scurt modalitatile de abordare metodologica a diverselor studii, urmnd ca fiecarui domeniu de cercetare clinica sa i se dedice un capitol aparte. Descrierea unui fenomen de sanatate este o etapa de cercetare pur descriptiva, utilizata cel mai adesea pentru luarea n studiu a fenomenelor rare sau nou aparute. Se poate realiza chiar si prin urmarirea unui singur caz sau doar a ctorva cazuri. ?? Fotografierea fenomenului de sanatate realizabila n timp scurt se poate concepe printr-o culegere a datelor de tip prevalenta instantanee (studiul totalitatii cazurilor din populatia observata la un moment dat) sau de tip prevalenta de perioada (studiul totalitatii cazurilor din populatia observata ntr-o anumita perioada data). Acest mod de abordare se limiteaza mai mult la fenomen si mediul sau, evalund deficitar patologia, factorii prognostici din trecut sau factorii ndepartati. ?? Prin culegerea longitudinala a datelor (urmarirea unei aceleiasi cohorte n timp), se pot face referinte mai pertinente asupra factorilor de risc/prognostic. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
25 Indicatorii sunt descriptivi si difera n functie de tipul variabilelor luate n studiu (exemplu: medie sau mediana pentru o variabila cantitativa). Trebuie precizata variabilitatea fenomenului, rezultatele exprimndu- se obligatoriu si printr-un indice de dispersie cum ar fi deviatia standard (radacina patrata a variantei sau intervalul de ncredere). Evaluarea unui procedeu diagnostic este o etapa de cercetare analitica (presupune compararea) si cel mai adesea utilizeaza o colectare a datelor de tip prospectiv. Pe o populatie al carui statut este cunoscut (de bolnav sau indemn de boala) se aplica testul diagnostic studiat si se urmareste raspunsul la test (rezultatul testului). n acest fel, pentru testul luat n studiu se pot determina sensibilitatea (proportia de subiecti bolnavi cu test pozitiv), specificitatea (proportia de subiecti indemni de boala cu test negativ). Valoarea predictiva pozitiva (proportia de subiecti cu test pozitiv realmente bolnavi) si valoarea predictiva negativa (proportia subiectilor cu test negativ realmente indemni de boala) sunt indicatori determinati la aplicarea testului n teren si n cadrul elaborarii unei strategii diagnostice si de depistare (alegerea testului, alegerea populatiei etc.). Evaluarea unei atitudini terapeutice, n mod evident este o etapa de cercetare analitica (compara grupul celor tratati cu a celor netratati sau grupul celor tratati cu medicamentul luat n studiu fata de un grup tratat cu o alta procedura terapeutica: alt medicament, procedura chirurgicala, chimioterapie, radioterapie, reflexoterapie etc.). Tehnica terapeutica trebuie bine cunoscuta (etapa realizata de experimentator prin studii proprii precedente sau date din literatura). Compararea se bazeaza pe o ipoteza care trebuie confirmata sau combatuta (exemplu: tratamentul A este mai bun dect tratamentul B). Studiul experimental n domeniul evaluarii unei atitudini terapeutice este esseul terapeutic care presupune compararea n conditii experimentale a unui tratament A fata de placebo (test unilateral) sau fata de un tratament B (test bilateral). Studii observationale sunt de asemenea realizabile ?? Pornind de la o expunere (n acest caz = atitudinea terapeutica X) n cadrul unei culegeri de date de tip expus-nenexpus longitudinala, se va urmari o populatie divizata n doua grupe: cei expusi (cu tratamentul studiat) si cei neexpusi (fara tratament), comparndu-se rezultatele privind starea de sanatate a celor doua grupe. ?? Pornind de la populatia studiata, prin culegerea datelor de tip esantion reprezentativ (eventual alcatuit prin tragerea la sorti dintr-o populatie) se studiaza repartitia subiectilor n functie de criteriile de evaluare care s- au predefinit. Este o abordare transversala n care expunerea (atitudinea terapeutica) si efectul (mbolnavirea) sunt studiate n acelasi timp.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
26 Cercetarea unor factori prognostici Factorii prognostici pot fi: ?? factori de risc (exemplu: fumatul pentru cancerul bronhopulmonar), ?? factori protectivi (exemplu: estrogenii pentru osteoporoza) sau ?? factori de care trebuie sa se tina cont n interpretarea valorii criteriilor de evaluare (exemplu: masa musculara pentru creatininemie). Ca si la domeniile precedente si n acest tip de cercetare se impune o atitudine analitica (comparativa). Un asemenea studiu se poate initia numai dupa o cunoastere precisa a fenomenului de sanatate influentat de factorul prognostic studiat (fie din studii prealabile ale cercetatorului fie din literatura de specialitate). ?? Un studiu experimental poate fi ntreprins teoretic si n acest domeniu, dar ridica serioase probleme de etica (pot fi expusi indivizi la determinantii unei mbolnaviri pentru a studia efectul acestora?). ?? Studiul observational este cea mai frecventa forma de abordare al acestui domeniu al cercetarii clinice. Culegerea datelor se face cel mai adesea dupa tipul expus nonexpus sau esantion reprezentativ (aceasta ultima modalitate permitnd calcularea celor mai numerosi indici de interes). n cazul patologiei rare, se poate face si o culegere a datelor de tip caz martor. Compararea se realizeaza ntre doua grupe de pacienti, studiul urmarind eventuala legatura ntre factorul prognostic si aparitia fenomenului de sanatate. O sumare a oportunitatii de utilizare a diverselor tipuri de culegere a datelor pentru principalele domenii ale cercetarii clinice se poate deduce din tabelul de mai jos:
Descriere Procedura diagnostica Atitudine terapeutica Factor prognostic Culegere de tip esantion reprezentativ
X X X
Culegere de tip caz - martor X X Culegere de tip expusnonexpus X X X Figura 4. Tabel pentru stabilirea oportunitatilor de culegere a datelor pentru principalele domenii ale cercetarii clinice
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
27 DESCRIEREA UNUI FENOMEN DE SANATATE
?? Reprezinta prima etapa al oricarui studiu ?? Permite descrierea n termeni de timp, loc, persoana ?? Sunt posibile diferite tipuri de culegere a datelor ?? Permite elaborarea de ipoteze care vor trebui testate ?? Nu se inventeaza; se compara si se descrie. Descrierea unui fenomen de sanatate reprezinta prima etapa al oricarui studiu clinic, pornind de la una sau mai multe observatii si conducnd la formarea de ipoteze rezonabile si testabile ulterior printr-o abordare analitica. Acest tip de studiu nu explica cauze, ci face un portret fidel al patologiei studiate. Calitatea sa depinde de formularea clara a obiectivelor, de rigoarea n descrierea variabilelor luate n studiu, si de evitarea erorilor sistematice. Abordarea este strict descriptiva si acesta este singurul obiectiv al studiului. Asadar studiul nu poate da raspuns unei probleme de cauzalitate, cu att mai putin sa indice sensul unei eventuale legaturi cauza - efect. Din punct de vedere metodologic, dupa un studiu bibliografic, lucrarea descrie si compara cu etaloane existente, utiliznd criterii omonime de masura cu autori precedenti.
Protocolul si efectuarea a studiului cuprinde urmatoarele etape:
1. Stabilirea populatiei tinta ( a categoriilor de subiecti luati n studiu) 2. Definirea starii patologice 3. Alegerea variabilelor, a scalelor de masura, a standardelor utilizate 4. Calculul indicatorilor epidemiologici si eventuala exprimare grafica adecvata 5. Compararea cu indicatori deja cunoscuti 6. Asigurarea ca studiul nu a deviat de la populatia generala prestabilita.
Descrierea unui fenomen de sanatate se face n termeni de: ?? Timp calendarul cronologic sau epidemiologic al evenimentelor (un an epidemiologic este perioada ntre doua vrfuri de incidenta a unui fenomen care evolueaza ciclic): sezon, ciclul de reproductie a agentului sau vectorului ?? Loc domiciliu, zona de rezidenta (exemplu: tara, zona endemica pentru anumite mbolnaviri) caracteristici geografice. ?? Persoane vrsta, sex, factori socioeconomici, caracteristici ereditare, antecedente personale, conditii de viata. Se raspunde astfel la ntrebarile: cnd ?, unde ?, cine ? Raspunsurile la aceste ntrebari se exprima n rezultate de tip: METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
28 ?? Prevalenta: -totalitatea cazurilor de boala n populatia studiata fie la un moment dat (prevalenta instantanee) fie n cursul unei perioade date (prevalenta de perioada) ?? Incidenta: - cazuri noi de boala aparute n populatie n decursul unei perioade determinate ?? Rate de ?? Morbiditate ?? Mortalitate (numarul de decese nregistrate ntr-o perioada de timp data raportat la efectivul total al populatiei studiate) ?? Letalitate proportia de deces n cadrul cazurilor de boala. Se pot face prezumtii privind anumiti factori prognostici, fie prin compararea frecventei prezentei acestora n grupe diferite luate n studiu (n care boala e prezenta sau nu) prin culegere de date de tip prevalenta, fie observnd acelasi factor n grupe diferite de studiu n care apare mbolnavirea prin culegere de date de tip transversal; n acest caz se cauta factorul prognostic n esantioanele de populatie luate n studiu, pentru a construi un model de evolutie al bolii n populatia vizata. n fine, printr-o culegere a datelor longitudinala n cadrul aceluiasi grup, se poate urmari mbolnavirea si factorii prognostici ce par a-i fi asociati. Cea mai adecvata modalitate de culegere a datelor pentru aceasta etapa a unui studiu clinic este esantionul reprezentativ.
Criteriile obligatorii pe care un studiu descriptiv trebuie sa le ndeplineasca sunt:
?? Reprezentativitate cuprinznd doua aspecte: ?? A populatiei generale (esantionul studiat trebuie sa fie reprezentativ pentru populatia tinta) ?? A patologiei luate n studiu ?? Comparabilitate ?? Privind rezultatele obtinute cu rezultatele altor studii ?? Privind descrierea variabilelor si metodele lor de masurare (este obligatorie furnizarea intervalului de ncredere a fiecarei variabile descrise). ?? Utilitate n sensul ?? Pertinentei medicale si stiintifice ?? Prioritatii n domeniu ?? Eficientei pentru bolnavi.
Pentru a confirma respectarea acestor criterii ntr-un studiu descriptiv este obligatorie indicarea momentului de efectuare al studiului. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
29
EVALUAREA UNUI PROCEDEU DIAGNOSTIC SAU DE DEPISTARE
Un test /procedeu diagnostic poate aduce practicii medicale doua beneficii majore: ?? Aprecierea mai exacta a diagnosticului (valoarea diagnostica este confirmata de legatura ntre prezenta testului si a bolii; aceasta legatura trebuie cautata n populatie) ?? O decizie mai buna terapeutica. Retinerea n practica a unei examinari necesita o prealabila evaluare riguroasa privind avantajele si inconvenientele, n comparatie cu ceea ce se aplica deja n domeniul respectiv al patologiei. Un asemenea studiu necesita: ?? De la nceput garantarea reproductibilitatii tehnicii utilizate. ?? Evaluarea performantelor testului n situatii experimentale, respectiv determinarea sensibilitatii (Se) si specificitatii (Sp). ?? Alegerea plajei/limitei de pozitivitate pentru un test cantitativ pentru a avea valorile Se si Sp cele mai adecvate obiectivelor propuse ?? Evaluarea n situatii de teren a performantelor testului prin determinarea Valorii Predictive Pozitive (VPP) si a Valorii Predictive Negative (VPN). Studiul complet al unei tehnici diagnostice sau de depistare poate fi asimilata cu un esseu terapeutic daca se respecta desfasurarea sa n 4 faze succesive:
Faza I Determinarea: ?? Validitatii metodei (calitatilor tehnice) ?? Fiabilitatii influentata de ?? reproductibilitatea interobservationala = similitudinea interpretarii testului de doi observatori diferiti si ?? repoductibilitatea intraobservationala = similitudinea interpretarii testului de catre acelasi observator la un anumit interval de timp). Reproductibilitatea metodei poate fi cuantificata prin coeficientul K masura a concordantei ntre doua examinari. Coeficientul variaza ntre 1 si +1. Are valoarea 0 daca concordanta ntre doua interpretari (a dou observatori diferiti) se datoreaza n totalitate hazardului. Se apropie de +1 cnd cele doua observatii au o concordanta n interpretare si de 1 cnd sunt total discordante. Inconvenientul coeficientului rezida n faptul ca depinde de prevalenta, deci poate fi aplicat numai la o populatie cu prevalenta identica celei studiate de experimentator. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
30 Realizarea acestei faze este rolul inginerului biomedical.
Faza II. Evaluarea calitatilor intrinseci ale testului, invariabile la orice populatie s-ar aplica, este resortul metodologistului. n aceasta faza testul se aplica la pacienti a caror statut de bolnavi sau indemni de boala este bine cunoscut prin aplicarea unui examen /test de referinta (un golden standard test). Prin construirea tabelului de contingenta (2x2) se obtine distributia subiectilor dupa cum urmeaza: B + B -
VP FP FN VN ne +
ne -
T +
T -
nB + nB -
N Figura 5. Model de tabel de contingenta pentru studii de evaluare a unui procedeu diagnostic. (Glosar de abrevieri n textul alaturat)
Unde: B + = purtatori ai bolii B - = indemni de boala T + = test pozitiv T - = test negativ VP = veritabili pozitivi FN = falsi negativi FP= falsi pozitivi VN = veritabili negativi Din tabel se pot determina indicii pentru evaluarea metodei diagnostice: ?? Proportia de subiecti cu test pozitiv din totalitatea celor bolnavi, ilustreaza capacitatea testului de a identifica indivizii purtatori ai bolii. Se exprima prin indicele sensibilitate (Se) respectiv:
Se= p (T + |B + )
reprezentnd probabilitatea unui subiect bolnav de a avea un test pozitiv la examinare si se calculeaza:
Se= VP/ (VP+FN).
Testul mai este denumit si pozitivitatea n boala sau sensibilitatea pentru boala, pentru ca o crestere a sensibilitatii duce la scaderea FN respectiv testul nu da rezultate fals negative la subiectii care au boala.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
31 Atentie! n situatia evaluarii unui test diagnostic, sensibilitatea are o semnificatie precisa, tehnica, diferita de cea curenta. ?? Proportia de subiecti cu test negativ din totalitatea celor indemni de boala, ilustreaza capacitatea testului de identifica subiectii indemni de boala. Se exprima prin indicele specificitate (Sp) respectiv:
SP= p(T - |B - )
reprezentnd probabilitatea pentru un subiect indemn de boala sa aibe rezultatul negativ la examinare si se calculeaza:
SP= VN/ (FP + VN).
Sensibilitatea si specificitatea nu depind de prevalenta bolii n esantionul luat n studiu, de aceea, indiferent de populatia la care se aplica testul, Se si Sp vor avea aceleasi valori. Ele trebuie exprimate ntotdeauna n cadrul unui interval de ncredere. Un test ideal este cel cu Se si Sp de 100% fiecare (indicii se exprima procentual) ceea ce n practica niciodata nu este posibil. Cu ct se tinde la cresterea sensibilitatii scade specificitatea si invers. Alti doi indici curent utilizati pentru aprecierea valorii diagnostice a unui test, derivnd din Se si Sp sunt Rata falsilor negativi (RFN):
RFN= FN/ (VP+FN)
respectiv (1-Se) si Rata falsilor pozitivi (RFP)
RFP= FP/ (VN+FP)
respectiv (1-Sp). n situatia culegerii unor variabile cantitative continue, o deosebita dificultate comporta uneori delimitarea valorilor reprezentnd pozivitatea si negativitatea pentru test, n vederea transformarii raspunsului n sistem binar (da sau nu). Limita valorii pentru pozitivitate influenteaza valorile Se si Sp. Alegerea limitei trebuie facuta n ideea obtinerii unor valori ale lui Se si Sp adaptate obiectivului de utilizare a testului: ?? Pentru depistare identificarea tuturor potentialilor bolnavi cu riscul de avea multi FP (se creste Sp prin scaderea limitei) ?? Pentru diagnostic de precizie identificarea numai a veritabililor bolnavi cu riscul de a avea multi FN (se creste Se prin cresterea limitei). Variatia limitei de valori antreneaza o variatie n sens invers a sensibilitatii. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
32 Pentru optima alegere a limitei, se poate trasa o diagrama cunoscuta sub denumirea de curba ROC (Receiver Operating Characteristic), pe care fiecare limita posibila este reprezentata de un punct avnd abscisa (1- Sp) si ordonata (Se). Indicele rezumnd datele curbei ROC este aria de sub curba; cu ct aria este mai mare, cu att testul diagnostic aduce informatii mai multe, independent de valoarea limita aleasa. Clinicianul alegnd limita de normalitate/anormalitate, poate induce ntr-o oarecare masura riscul de a nu diagnostica boala la bolnavi (falsi negativi) sau de supradiagnostica boala (falsi pozitivi). Cele 4 puncte A, B, C, D corespund sensibilitatii si specificitatii pentru 4 valori limita (normal /anormal) a variabilei studiate.
Figura 6. Curba ROC (Receiver Operating Characteristic) Cele 4 puncte A, B, C, D corespund sensibilitatii si specificitatii pentru 4 valori limita (normal /anormal) a variabilei studiate.
Se pot utiliza si indici care asociaza sensibilitatea si specificitatea, de exemplu (Se+Sp). Cel mai utilizat este indicele Youden (Y) respectiv
Y = (Se+Sp+1)
care ia valoarea 0 atunci cnd examinarea nu are nici o valoare diagnostica. Cu ct valoarea indicelui Y este mai mare, denota o mai mare valoare diagnostica a testului n studiu.
Faza III Aceasta faza priveste evaluarea n teren a testului/procedurii de diagnostic. n aceasta etapa se ncadreaza majoritatea studiilor clinice. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
33 n practica curenta, nu este cunoscut statutul de bolnav sau indemn de boala a subiectilor carora li se va aplica testul. Scopul unui astfel de studiu este tocmai de a detecta cu ct mai mare exactitate prevalenta bolii, realizabila cu ajutorul testului luat n studiu; de aceea indicii calculati n aceasta faza se denumesc si indici de probabilitate a posteriori sau indici de performanta ai strategiei de depistare. Cu ajutorul tabelului de contingenta deja utilizat pentru Se si Sp se pot calcula: ?? Proportia de subiecti cu adevarat bolnavi din totalitatea celor cu test pozitiv, ilustrnd valoarea predictiva a testului pozitiv adica Valoarea Predictiva Pozitiva (VPP) respectiv capacitatea de a prezice unui subiect cu test pozitiv riscul de a fi bolnav. Probabilistic se exprima prin:
VPP = p(V + |T + )
reprezentnd probabilitatea de a fi bolnav la un subiect al carui rezultat al examinarii este pozitiv si se calculeaza conform tabelului de contingenta:
VPP= VP/(VP+FP)
?? Proportia celor adevarat indemni de boala din totalitatea celor cu test negativ, ilustrnd valoarea predictiva a testului negativ adica Valoarea Predictiva Negativa (VPN) respectiv capacitatea de a prezice unui subiect cu test negativ riscul (sansa?) de a fi indemn de boala. Se exprima probabilistic:
VPN= p(B + |T - )
reprezentnd probabilitatea (p) de a fi indemn de boala un subiect al carui rezultat al examinarii este negativ si se calculeaza n conformitate cu tabelul de contingenta:
VPN= VN/(FN + VN).
Dependenti de Se si Sp ct si de prevalenta, cei doi indici a posteriori atrag atentia clinicianului sau cercetatorului asupra riscului de eroare diagnostica daca testul luat n studiu se aplica singur (fara a fi corelat cu alte teste). Ilustrativ, ntr-o strategie de depistare la care VPP=50%, un test pozitiv la un pacient nseamna aceeasi probabilitate de a fi bolnav cu a fi sanatos deci sansa de (1/2) de a fi sanatos. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
34 VPP si modifica valoarea n functie de FP deci variaza n acelasi sens cu specificitatea (creste odata cu scaderea FP). VPN fiind functie de FN, variaza n acelasi sens cu sensibilitatea (creste odata cu scaderea FN). Ambele fiind dependente de prevalenta, valorile predictive nu pot fi aplicate dect ntr-un mediu n care prevalenta bolii pentru care se aplica testul, este identica cu a populatiei asupra careia s-a efectuat studiul prin care s-au dedus indicii de mai sus. Variatia VPP este n acelasi sens cu prevalenta (cu ct boala e mai frecventa VPP creste) iar a VPN variaza n sens invers. La mbolnaviri cu prevalenta relativ joasa (sub 20-25%), situatie frecventa la depistari n masa, VPP creste puternic odata cu cresterea prevalentei pe cnd VPN scade foarte putin. Din cele 3 valori: Se, Sp si p (prevalenta) se pot calcula indicii predictivi VPP si VPN dupa urmatoarele formule:
VPP = Se/[Se+(1-Sp) x (1-p)/p]
VPN =Sp/[Sp+(1-Se) x p/(1-p)]
Un indice asociind VPP si VPN este indicele K de acuratete:
K = VPP/(1-VPN)
care e de fapt raportul probabilitatilor p(B + |T + )/p(B + |T - ) semnificatia fiind: un subiect are de K ori mai mare riscul de a fi bolnav daca rezultatul testului e pozitiv fata de subiectul cu test negativ. Acest indice poate fi considerat similar cu riscul relativ, indice calculat n studiile urmarind factorii prognostici n cazul culegerii datelor dupa modalitatea expus nonexpus (echivalentul studiilor de cohorta din cercetarile epidemiologice). Pentru compararea capacitatii predictive a doua teste n sensul detectabilitatii afectiunilor studiate se poate utiliza testul D (Detectabilitatea), prin raportarea indicelui de acuratete a testului studiat (K 2 ) la indicele de acuratete a unui test deja cunoscut (K 1 )
D 2 =K 2 /K 1
Indicele exprima de cte ori o afectiune este mai corect detectabila cu un test, fata de unul de referinta. Pentru compararea valorii globale a doua teste (unul n studiu fata de cel de referinta) se utilizeaza testul V (Validitatea), prin raportarea indicilor Youdin a celor doua teste, astfel:
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
35 V 2 =Y 2 /Y 1
unde Y 2 este
indicele Youdin a testului studiat iar Y 1 a testului de referinta Indicele exprima de cte ori valoarea globala diagnostica a testului studiat este mai mare ca cea a testului de referinta.
Faza IV consta n evaluarea testului n termeni de: ?? Cost beneficiu ?? Cost eficienta raspunznd la ntrebari ca: ?? Va modifica aplicarea testului locul patologiei studiate n colectivitate? ?? Are aplicarea testului un impact asupra clinicianului, asupra morbiditatii si mortalitatii populatiei? ?? Care sunt impacturile economice?
Constructia unui studiu de evaluare a unui test/procedeu diagnostic n functie de modul de culegere al datelor.
Se considera ca o examinare are o valoare diagnostica daca se confirma o legatura ntre semn (rezultatul testului) si boala pentru care se aplica testul. Legatura poate fi confirmata prin cautarea pe subiecti extrasi din populatia generala a: ?? Proportiei de bolnavi la subiectii care au testul pozitiv sau negativ ?? Proportiei de subiecti prezentnd semnul la bolnavi si la cei indemni de boala. Se va urmari n cele ce urmeaza modul de estimare a diferitilor indici descrisi anterior n functie de modul de culegere a datelor.
Esantion reprezentativ Dintr-un esantion de subiecti extrasi la ntmplare dintr-o populatie, se vor diferentia doua grupuri: T + si T - n functie de rezultatul testului diagnostic. Subiectii vor fi clasati si n grupele B + si B - n functie de rezultatul unei examinari de referinta Golden standard, care si-a dovedit anterior valoarea diagnostica si care este ntru totul independenta de testul de evaluat (n conditii ideale examinarea de referinta ofera un diagnostic perfect, deziderat intangibil n practica; de aceea se va utiliza ca examen de referinta cel mai bun criteriu diagnostic cunoscut). n cazul culegerii datelor de tipul esantion reprezentativ, singurul efectiv fixat de cercetator este numarul total al subiectilor inclusi n esantion. Att semnul (rezultatul testului) ct si boala sunt factori aleatori. n aceasta situatie se pot estima: METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
36 ?? Cei 4 indici ?? Se si Sp la bolnavi si indemni de boala ?? VPP si VPN la cei cu test (+) si la cei cu testul (-) ?? Frecventa semnului /testului pozitiv ?? Prevalenta bolii n populatia din care s-a extras esantionul.
Esantion expus nonexpus (respectiv prezentnd si neprezentnd testul pozitiv) Acest mod de abordare este una predictiva. Se pot constitui doua grupuri de dimensiuni date (nu obligatoriu identice), unul cu subiecti avnd testul (+) altul cu testul (-). Ca mai sus subiectii sunt clasati n bolnavi si indemni de boala n functie de rezultatul celui mai bun test de referinta. Boala reprezinta n aceasta situatie factorul aleator. Se vor putea estima factorii predictivi : VPP si VPN (exista posibilitatea de a calcula de aceeasi parte a liniei de demarcatie n tabelul de contingenta 2x2), dar nu si Se si Sp sau alti indici derivati din acestea.
B + B -
VP FP FN VN VP/(VP+FP)=VPP
VN/(VN+FN)=VPN T +
T -
Figura 7. Model de tabel de contingenta pentru studii de evaluare a unui procedeu diagnostic prin esantion expus nonexpus. (Glosar de abrevieri n textul figurii 5)
Esantion caz martor (abordare semiologica) Grupele luate n studiu n acest mod de culegere a datelor se constituie dupa criteriul prezentei sau absentei bolii pentru care se va utiliza testul. Semnul (testul) este factorul aleator. Cele doua grupe pot fi identice sau diferite ca talie. Experimentatorul fixeaza de la nceputul studiului talia fiecarui grup, astfel ca proportia de subiecti bolnavi din totalul subiectilor luati n studiu nu reflecta prevalenta bolii la nivelul populatiei generale. Se vor putea estima Se si Sp, dar nu si VPP si VPN (pentru ca de la nceput s-au fixat efectivele de bolnavi si indemni de boala). Interesul major al unei examinari cu scop diagnostic este acela de a putea estima pentru un subiect dat, cu diagnostic necunoscut, probabilitatea de a avea sau nu boala n functie de prezenta sau absenta testului pozitiv.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
37 B + B -
VP FP FN VN
FR +
FR -
Se=VP/(VP+FN)
Sp=VN/(VN+FP)
Figura 8. Model de tabel de contingenta pentru studii de evaluare a unui procedeu diagnostic prin caz-martor. (Glosar de abrevieri n textul figurii 5) Este deci o problema predictiva si, chiar pentru aceasta modalitate de culegere a datelor, trebuie gasita solutia adecvata. Aceasta este cunoasterea prevalentei bolii cu ajutorul careia si a indicilor apriori (Se si Sp) se pot calcula si valorile predictive (VPP si VPN) bazati pe teorema lui Bayes conform careia:
VPP = (Se x p)/ (Se x p) + (1-Sp) (1-p)
iar
VPN = Sp (1-p)/ Sp (1-p) + (1-Se) x p
Din formulele de mai sus se deduce ca n cazul particular n care Se = 100% valoarea VPN este 100% ceea ce se traduce prin: daca subiectul este bolnav are n mod obligatoriu semnul (+) adica
VPP=p (T + |B + )=1
respectiv daca nu exista semnul (+) subiectul nu poate fi dect indemn de boala, adica
VPN = p (B - |T - ) =1;
la fel pentru Sp = 1 VPP va fi tot =1.
Dificultati practice n evaluarea unui test diagnostic 1. n nici un caz nu trebuie exclusi din studiu subiectii cu raspuns dubios la test (cei la care nu se poate afirma cu certitudine pozitivitatea sau negativitatea testului. n aceste cazuri se pot aborda doua variante: ?? Se va prevedea un cod special pentru raspunsul dubios la test. Subiectii purtatori ai acestui cod vor fi regrupati ulterior fie n METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
38 categoria celor cu T + fie a celor cu T - , n functie de reguli prestabilite de protocolul studiului ?? Se va considera raspunsul dubios ca o categorie aparte de raspuns; exista formule de calcul speciale ale Se si Sp si pentru aceste cazuri. 2. n nici un caz nu trebuie exclusi din studiu subiectii al caror statut de bolnavi sau indemni de boala nu este cu siguranta precizat. Pentru acestia se va proceda dupa tipicul de mai sus.
Ce metode diagnostice se evalueaza: ?? Evaluarea examenelor complementare mai nainte de aplicarea n practica este obligatorie pentru ca examinarea s-ar putea sa fie realizabila tehnic dar sa nu-si dovedeasca obligatoriu utilitatea medicala ?? Evaluarea examinarilor complementare n uz trebuie refacuta din timp n timp, pentru ca o tehnica curenta poate sa se dovedeasca inutila ntr- un nou context. Pentru compararea a doua metode diagnostice se procedeaza ca ntr-un esseu terapeutic cu urmatoarele precizari mentionate n protocol: ?? scopul studiului ?? modul de esantionare si criterii de incluziune si excluziune a subiectilor ?? metodele de diagnostic de comparat si examinarea de referinta care permite obiectivarea diagnosticului si a bolii ?? modul de atribuire a metodei la subiecti (exemplu: tragere la sorti) sau a ordinii de aplicare a celor doua metode la acelasi subiect ?? interpretarea rezultatului testului, care trebuie sa fie facuta fara ca experimentatorul sa aiba cunostinta de rezultatul celuilalt test sau a testului de referinta ?? criteriile de evaluare (se pot compara Se si Sp sau VPP si VPN n functie de modul de definire al problemei la nceputul studiului). Analiza rezultatelor va cuprinde: ?? examinarea critica a aplicarii stricte a protocolului ?? discutarea criteriilor de incluziune si excluziune ?? bilantul pierdutilor din vedere ?? compararea criteriilor de evaluare specificate n protocol cu ajutorul testelor statistice adecvate.
PUNEREA N EVIDENTA A UNOR FACTORI DE RISC SAU PROGNOSTICI
Obiectivul principal al unui astfel de studiu este demonstrarea importantei unui factor n etiologia unei mbolnaviri. Un asemenea studiu trebuie sa parcurga 3 stadii: METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
39 1. Punerea n evidenta a unei legaturi semnificative ntre factorul prognostic si maladie, utiliznd teste statistice adecvate 2. Eliminarea erorilor sistematice susceptibile sa interfereze, sa explice sau sa falsifice aceste legaturi 3. Cuantificarea acestor legaturi. Metodologic studiile din acest domeniu sunt ntotdeauna analitice (compara grupuri de subiecti cu si fara factorul prognostic prezent). Modalitatile de urmarire a subiectilor este prin observare (fara interventia cercetatorului n derularea studiului). Oricare din cele 3 tipuri de culegere a datelor poate fi utilizat ntr-un astfel de studiu (esantion reprezentativ, caz martor sau expus nonexpus), alegerea realizndu-se n functie de obiectivele propuse, accesul la date si prevalenta bolii.
Criteriile de calitate ale unui astfel de studiu sunt: ?? Ipoteze clar formulate ?? Variabilele sa corespunda ipotezelor propuse ?? Variabile bine definite prin criterii de incluziune si excluziune clar explicitate ?? Reprezentativitatea esantionului fata de populatia tinta ?? Comparabilitatea si reproductibilitatea studiului ?? Controlul erorilor sistematice.
Principalele neajunsuri sunt: ?? Multe din studiile de acest gen sunt concepute dupa un sistem de culegere a datelor retrospectiv (datele sunt luate din documente medicale, uneori cu numeroase lipsuri) ?? Uneori nu au obiective precise sau variabilele nu sunt exact definite ?? Aplicnd testul Hi 2 , anumite valori tind sa sugereze o asociatie a factorului de risc cu mbolnavirea, dar interpretarea trebuie facuta n context clinic.
B + B -
P 1 P 2
P 3 P 4
ne +
ne -
FR +
FR -
nB + nB -
N Figura 9. Model de tabel de contingenta pentru studii de punere n evidenta a unor factori de risc si prognostici. (Glosar de abrevieri n textul de mai jos) METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
40 Cuantificarea asociatiei poate fi apreciata prin indici calculabili din tabelul de contingenta 2x2. Teoretic n populatia generala, repartitia subiectilor n functie de expunerea la factorul prognostic si mbolnavire se prezinta dupa cum urmeaza: Datele di Figura 9 reprezinta: FR+ = factor de risc prezent; FR- = factor de risc absent; p = proportia subiectilor dintr-o anumita categorie, respectiv: p 1 = bolnavi cu factorul de risc prezent; p 2 = indemni de boala cu factorul de risc prezent; p 3 = bolnavi fara factorul de risc; p 4 = indemni de boala, fara factorul de risc. Din tabelul de contingenta se calculeaza indicatorii de risc individual: ?? Riscul individual al celor expusi (RIE) = probabilitatea ca un subiect sa fie bolnav daca este expus factorului de risc
RIE = p (B + |FR + )
si exprima proportia de bolnavi din subiectii expusi factorului de risc.
RIE= p 1 /(p 1 +p 2 ).
?? Riscul individual al celor neexpusi (RIN) = probabilitatea ca un subiect sa fie bolnav fara sa fie expus factorului de risc
RIN= p(B + |FR - )
si exprima proportia de bolnavi din totalul subiectilor neexpusi factorului de risc.
RIN = p 3 /(p 3 +p 4 ).
Din acesti doi indici se pot calcula indicatorii pentru cuantificarea relatiei boala - factor de risc.
a. Excesul de risc (RA ) numit si riscul atribuabil, masoara specificitatea legaturii ntre factorul prognostic si mbolnavire:
respectiv partea din riscul absolut care este imputabil expunerii la factorul de risc studiat.
b. Riscul relativ (RR) masoara forta asocierii:
RR = RIE/RIN sau
RR= p (B + |FR + )/ p (B + |FR - ).
respectiv subiectul expus la factorul studiat are de x ori mai multe sanse de a face boala definita prin criteriul principal de evaluare fata de subiectul neexpus. Pentru clinician RR arata beneficiul bolnavului daca se nlatura factorul de risc.
c. Fractia etiologica a riscului la expusi (FREE) masoara de asemenea specificitatea legaturii:
FREE = (RIE RIN) x 100/RIE
Orict de exacte ar fi aceste determinari, n cadrul unui studiu analitic observational, ele nu pot dect sa alimenteze un fascicol de argumente de prezuntii pentru relatia cauza efect ntre factorul prognostic si mbolnavire. Numai studiile experimentele corect conduce pot confirma si argumenta o relatie cauzala. Argumentele care permit sa se presupuna ca ar exista o relatie de la cauza la efect n studiile analitice de punere n evidenta a factorilor prognostici poarta denumirea de fascicol de argumente de prezumtie.
Fascicol de argumente de prezumtie
1. Secventa temporala - cauza precede efectul (factorul prognostic trebuie sa preceada aparitia mbolnavirii) 2. Forta asocierii = risc relativ nalt 3. Specificitatea asocierii maladia decurge specific din factorul prognostic (cuantificat prin riscul atribuabil si fractiunea etiologica a riscului la expusi). 4. Gradientul relatia doza - efect 5. Constanta asocierii n diferite grupuri, n diferite regiuni geografice 6. Plauzibilitatea biologica 7. Coerenta cu stadiul cunostintelor n domeniu la momentul dat 8. Probe experimentale (de laborator) care au precedat studiul 9. Paralelismul distributiei factorului de risc si a mbolnavirii. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
42
n cele ce urmeaza se vor prezenta situatiile particulare/specifice ale unui studiu de urmarire a unor factori prognostici n functie de culegerea datelor.
Cercetarea factorilor prognostici prin culegere de date tip esantion reprezentativ Acest tip de culegere a datelor utilizata cel mai adesea prin analiza transversala, permite evaluarea n acelasi timp a factorilor prognostici studiati si a criteriilor de evaluare prestabilite printr-o fotografie instantanee a situatiei clinice. Daca cercetarea factorului prognostic este retrospectiva, apar inconveniente datorate erorilor sistematice de declarare (de cele mai multe ori prin uitare) greu de controlat si cuantificat. Alegerea acestei metodologii de culegere n cazul unei patologii rare, poate pune probleme de esantionaj (n esantionul extras aleator din populatia generala s-ar putea sa nu fie reprezentata patologia studiata).
B + B -
a b c d ne +
ne -
FR +
FR -
nB + nB -
N Figura 10. Model de tabel de contingenta pentru studii de punere n evidenta a unor factori de risc si prognostici. (Glosar de abrevieri n textul de mai jos)
Abordarea de acest tip permite calculul prevalentei p(M + ) reprezentnd numarul de mbolnaviri din populatia generala respectiv:
p(M + ) = a+b/N.
Extrapolarea rezultatelor la populatia generala se face n cadrul unui interval de ncredere. Se pot calcula de asemenea: factorii de risc individuali pentru cei expusi si nonexpusi (RIE si RIN), riscul relativ (RR), riscul atribuabil (RA) si fractiunea etiologica de risc la expusi (FREE). Interpretarea RR (fiind o rata) se etaloneaza la unitate (1): ?? RR=1, nseamna: nu exista factor de risc (factorul presupus nu poate fi incriminat n etiologia bolii luate n studiu). ?? RR>1, nseamna: factorul studiat reprezinta un risc pentru boala. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
43 ?? RR<1 nseamna: factorul studiat este protector.
Cercetarea factorilor prognostici prin culegerea datelor de tip expus nonexpus Un asemenea studiu este ntotdeauna comparativ. Compararea se face asupra aparitiei sau nu a unei patologii n functie de expunere. Expunerea trebuie nteleasa ca prezenta oricarui factor studiat (expunere la un toxic, la un factor de risc, apartenenta la un grup HLA sau la un tip comportamental A sau B dar si la un grup cu anumita terapie). Culegerea poate fi: ?? Prospectiva - n acest caz studiul fiind de lunga durata si costisitor dar bogat n date si rezultate. Aceasta situatie necesita o atentie speciala privind pierdutii din vedere. Culegerea datelor se face pe masura derularii evenimentelor. Nu permite studiul patologiei rare (ar necesita cohorte uriase pentru a observa un numar redus de subiecti dezvoltnd patologia de interes); permit nsa analiza efectelor unei expuneri rare. ?? Retrospectiva (istorica) cu un risc de erori sistematice mult mai mare (de esantionare, de culegere, de declarare etc.). n aceste situatii experimentatorul se ntoarce n timp si se pozitioneaza la nceputul expunerii luate n studiu. Aceasta metodologie permite estimarea prevalentei p (M + ). Grupele de studiu expus si nonexpus fiind stabilite la nceputul studiului de catre cercetator (egale sau inegale), nu este cunoscuta talia populatiei generale. Postulatul de baza este ca ntreaga populatie studiata (cohorta) sa fie indemna de boala la nceputul cercetarii.
B + B -
a b c d n 1 =a+b
n 2 =c+d FR +
FR -
Figura 11. Model de tabel de contingenta pentru studii de punere n evidenta a unor factori de risc si prognostici prin culegerea datelor de tip expus nonexpus. (Glosar de abrevieri n textul pentru Figura 5)
Ca si n cazul alcatuirii grupelor de studiu prin esantion reprezentativ si n acest tip de culegere pot fi calculate RIE, RIN, RR, RA si FREE. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
44 Acest tip de esantionare permite cu ceva mai mare usurinta urmarirea anumitor manifestari patologice n raport cu expunerea studiata (un exemplu arhicunoscut este cohorta FRAMINGHAM urmarita timp de peste 30 de ani). Trebuie facute nsa cele mai riguroase demersuri pentru studiul tuturor argumentelor n favoarea relatiilor cauzale (a se vedea tabelul fascicolului argumentelor de prezumtie). n situatia n care se studiaza prin aceasta metodologie (observationala si analitica) efectul unui tratament ( de obicei studiu prealabil unui esseu terapeutic tocmai pentru a justifica demararea esseului), rezultatul exprimat n RR se explica prin: subiectii tratati au de x ori mai multe sanse de a se vindeca de boala definita de criteriul principal de evaluare fata de subiectii netratati.
Cercetarea factorilor prognostici prin culegerea datelor de tip caz martor Studiul urmareste n mod analitic (comparativ) doua grupe predefinite: ?? Subiectii purtatori ai bolii predefinite de criteriul principal de evaluare ?? Subiectii indemni de boala Comparabilitatea celor doua grupuri trebuie sa fie ct mai mare exceptnd caracterul bolnav/indemn de boala. Compararea este ntotdeauna retrospectiva ntre pacientii bolnavi (cazuri) si un grup de subiecti indemni de boala dar de altfel ntru totul comparabili cu primul grup (martori). Se cauta n cele doua grupuri proportia de subiecti expusi si nonexpusi la factorul prognostic nainte de aparitia bolii. Avantajele unei asemenea abordari sunt: ?? Cost rezonabil ?? Durata relativ scurta a studiului (n comparatie cu abordarile prospective) ?? Se pot analiza patologii rare sau cu latenta prelungita ?? Se pot studia concomitent multipli factori prognostici. Limitele rezida n: ?? Imposibilitatea calculului incidentei patologiei n populatie (numarul subiectilor grupelor caz si martor egal sau inegal a fost fixat arbitrar, n functie de puterea testului statistic ce urmeaza a se aplica pentru calcule ?? Imposibilitatea calcularii frecventei factorului de expunere ?? Dificultatea culegerii tuturor datelor privind evenimente din trecut (erori sistematice de culegere si declarare, dependente de memoria subiectilor interogati) ?? Dificultati n controlul tuturor factorilor care ar putea genera diferente ntre bolnavi si martori (erori sistematice de esantionare) METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
45
B + B -
a b c d FR +
FR -
n 1 =a=c
n 2 =b+d total bolnavi total indemni de boala
Figura 12. Model de tabel de contingenta pentru studii de punere n evidenta a unor factori de risc si prognostici prin esantionare de tip expus nonexpus. (Glosar de abrevieri n textul pentru Figura 5)
Dupa cum rezulta din cele de mai sus, erorile sistematice pot fi multiple, n consecinta n acest tip de studiu identificarea si controlul lor trebuie sa reprezinte una din prioritatile redactarii protocolului si efectuarii studiului. Predefinirea grupelor cu separarea (prin linia verticala ngrosata din tabelul de contingenta) cazurilor de martori, nu permite calculul RIE, RIN, deci nu poate fi realizat raportul si diferenta acestora, fiind deci imposibila calcularea RR si RA. Concluzia acestui tip de studiu se exprima n riscul de a dezvolta boala n functie de expunere si se estimeaza prin rata sansei de a face sau a nu face boala.
Rata sansei = Odds Ratio (OR) este
OR= (a x d)/(b x c)
conform tabelului de contingenta, formula obtinuta prin aplicarea teoremei lui Bayes. n cazul patologiilor rare OR este aproximarea destul de buna a RR; de aceea acest tip de culegere a datelor se utilizeaza predilect pentru studiul relatiei factor de risc mbolnavire n patologia rara, n rest fiind de preferat culegerea datelor de tip esantion reprezentativ sau expus nonexpus (cohorta). Diverse prelucrari statistice pot fi adecvate pentru un asemenea studiu (analiza simpla, analiza mperecheata etc.).
Teoria lui Bayes Este o teorema din domeniul probabilistic utilizata pentru a obtine probabilitatea unei conditii ntr-un grup de subiecti cu anumite caracteristici (exemplu: expusi la o interventie de interes, cu un anumit METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
46 rezultat al unui test diagnostic etc.) pe baza unei probabilitati prevazute si a probabilitatii aparitiei conditiei. Metoda Bayes-iana reprezinta o abordare care poate fi utilizata n studii independente sau n metanalize si care presupune apriori o distributie probabilistica bazata pe opinii subiective si date obiective cum ar fi rezultatele unor cercetari anterioare. Analiza Bayes-iana utilizeaza teorema lui Bayes pentru a corecta distributia a priori n lumina rezultatelor unui studiu, rezultnd o distributie a posteriori. Inferenta statistica (estimarea punctuala sau intervalele de ncredere) se bazeaza pe aceste distributii a posteriorii. O distributie a posteriorii poate fi utilizata ca o distributie apriori ntr-un viitor studiu. Aceasta abordare are numeroase elemente atractive dar e controversata pentru ca depinde de opinii subiective care pot sa difere n mod considerabil.
EVALUAREA UNEI ATITUDINI TERAPEUTICE
Aprecierea eficientei unei terapii se poate realiza n cercetarea clinica ncepnd de la studiul observational. ntr-un astfel de studiu, prin indici statistici sau epidemiologici, se prezinta modificarile n patologia nregistrata ntr-o anumita populatie n urma utilizarii unui nou preparat (a fost suficient sa se prezinte scaderea mortalitatii n pneumonia pneumococica de la 85 la l5% n urma introducerii penicilinei, pentru a nu mai fi necesara nici o altfel de demonstrare ulterioara a eficientei acestui preparat). Studii observationale prin metoda analitica pot compara eficienta preparatului lund n urmarire grupe de subiecti tratati si netratati sau pot compara doua clase terapeutice pentru a le raporta eficienta. n fine, evaluarea atitudinii terapeutice se poate realiza ntr-un context experimental n care cercetatorul aloca grupelor luate n studiu anumite functii sau calitati n acest sens apropiind studiul clinic (prin rezultatele pe care le poate furniza) de experimentele controlate din cercetarea fundamentala. Acest tip de studiu, realizat n conditii experimentale riguroase, n care expunerea (de cele mai multe ori la un factor terapeutic) este alocat subiectilor de nsusi experimentator, a primit denumirea n termeni generali de Trial clinic randomizat sau Esseu terapeutic (dupa procedura obligatorie de tragere la sorti a modului de atribuire a expunerii).
ESSEUL TERAPEUTIC Esseul terapeutic este o tehnica de cercetare clinica menita sa aprecieze efectul sau gradul de tolerare a unei terapii ntr-un cadru metodologic extrem de restrictiv. Evaluarea eficientei se realizeaza prin compararea evolutiei unui grup de pacienti care primeste tratamentul vizat, cu un grup de martori care METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
47 primeste placebo (agent inert, nediferentiabil organoleptic de preparatul activ) sau un tratament de referinta. Comparabilitatea grupelor este asigurata de la nceputul studiului prin metoda randomizarii (tragerii la sorti) iar mentinerea comparabilitatii prin metoda orb (mentinerea investigatorului/subiectilor investigati n starea de necunoastere a modului de alocare a expunerii pna la ncheierea colectarii datelor). Se impune o metodologie de nalta calitate din cauza: ?? Problemelor etice experiment pe om (obligatoriu liber consimtit) ?? Problemelor de cost (financiare, n timp, energie, etc.). Studiile experimentale pot fi considerate att terapeutice ct si preventive. ?? Trialurile terapeutice iau n studiu subiecti cu anumite mbolnaviri pentru a urmari capacitatea unui agent terapeutic sau a unei proceduri de a diminua simptomele, de a preveni recurentele, de a produce vindecarea sau de a scadea riscul de deces prin boala luata n studiu ?? Trialul preventiv evalueaza modul n care un agent terapeutic/procedura reduce riscul aparitiei mbolnavirii la cei indemni de boala la momentul initierii studiului. Pot fi luati n studiu indivizi cu risc normal pentru mbolnavire sau cu risc crescut (exemplu: n conditiile testarii unui vaccin). Spre deosebire de trialul terapeutic care ntotdeauna se realizeaza pe subiecti (indivizi), trialurile preventive pot fi conduse pe grupe populationale.
Principiile metodologice ale unui esseu terapeutic (constructie, realizare, analiza). 1. Definirea exacta a scopului unui esseu terapeutic trebuie realizat din cauza problemelor particulare de etica, fezabilitate, cost, pe care le implica un studiu experimental. Scopul poate sa raspunda la una din urmatoarele doua ntrebari: ?? Noul tratament este mai eficient ca produsul de referinta? (situatie unilaterala) ?? Care e mai bun din cele doua tratamente? (situatie bilaterala) 2. Definirea grupelor de pacienti Grupul de referinta sau populatia generala este populatia la care vor fi aplicate rezultatele trialului. Populatia de experiment (esantionul) este grupul asupra caruia se aplica expunerea propusa de trial. Selectia esantionului este cruciala pentru obtinerea scopului propus de trial si priveste: ?? Talia esantionului la nceputul studiului METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
48 ?? Asigurarea continuitatii participarii n esantion pentru a furniza rezultate pna la ncheierea studiului. Esantionul odata definit, subiectii trebuie sa fie pe deplin informata (privind scopul trialului, procedurile studiate, posibilele riscuri/beneficii) pentru a-si da acordul semnat pentru participarea n trial. Aceia care au semnat pentru acord de participare se supun criteriilor de eligibilitate prestabilite. ?? Criterii de incluziune privind ?? Boala luata n studiu (forme clinice, criterii de diagnostic) ?? Bolnavul vrsta, sex etc. ?? Criterii de excluziune (trebuie cunoscute exhaustiv pentru a evita ambiguitatile de selectare ale subiectilor participanti si privesc: ?? Boala antecedente privind factorii luati n studiu. ?? Bolnavii nu se vor lua n studiu pacienti cu o mare mobilitate (exemplu: studenti sau nomazi) pentru un trial cu o lunga durata de desfasurare ?? Tratamentul eventuale contraindicatii pentru tratamentul luat n studiu ?? Tratamente asociate care pot interfera cu efectul tratamentului luat n studiu ?? Clauza ambivalentei bolnavii trebuie sa poata primi si sa accepte sa primeasca oricare din tratamentele prevazute de studiu. 3. Definirea modalitatilor de comparare a. grupele de subiecti luati n studiu trebuie sa fie comparabili (asemanatori din toate punctele de vedere: boala, mediu, tratamente asociate), unica deosebire fiind tratamentul luat n studiu. Repartitia n diversele grupe de tratament, se va face numai dupa ce subiectii si-au dat acordul pentru participare si au fost declarati eligibili. Daca aceste deziderate sunt ndeplinite, esseul se considera CONTROLAT. n practica singura modalitate fezabila pentru a crea grupuri comparabile este tragerea la sorti a repartizarii subiectilor ntr-un grup sau altul, procedeu denumit n practica de specialitate RANDOMIZARE. mpartirea randomizata nseamna ca fiecare individ are aceeasi sansa de a primi oricare din posibilele tratamente/proceduri, iar probabilitatea ca un individ va primi o anumita repartizare n grupele de studiu este independenta de probabilitatea oricarui alt individ de a primi aceeasi alocare. Cele mai utilizate metode de randomizare sunt: ?? Utilizarea unui tabel de numere aleatoare ?? Lista de randomizare generata de un calculator. Daca populatia este constituita din subgrupe de subiecti omogeni (straturi) tragerea la sorti poate fi facuta prin STRATIFICARE (se METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
49 constituie liste distincte de tragere la sorti pentru fiecare strat). O tragere la sorti stratificata permite echilibrarea celor doua grupe urmarite n studiu, n cadrul fiecarui strat augmentnd astfel puterea testelor statistice care se vor aplica. Randomizarea stratificata si dovedeste utilitatea mai ales n cazul studiilor de dimensiuni limitate, n esantioane mari comparabilitatea fiind ntotdeauna asigurata prin distributia egala att a factorilor cunoscuti ct si a celor necunoscuti (eventualii factori de confuzie). Momentul tragerii de sorti pentru un subiect dat trebuie sa aiba loc ct mai trziu cu putinta, adica chiar nainte de aplicarea tratamentului, dupa ce s-a verificat ca subiectul corespunde tuturor criteriilor de incluziune si dupa ce a fost declarat eligibil. Daca exista o ntrziere de la momentul tragerii la sorti pna la aplicarea tratamentului, ar putea sa survina evenimente de compromitere a trialului (exemplu: decesul subiectului) ceea ce ar putea dezechilibra grupurile si compromite astfel comparabilitatea lor. Orice alt mod de comparate a trialului clinic trebuie considerat inacceptabil pentru ca poate creste riscul erorilor sistematice. Astfel, n cazul compararii istorice, un grup spitalizat si tratat cu un anumit agent terapeutic este comparat cu un grup de dimensiuni si structura identica, internat n acelasi spital dar tratat ntr-o epoca anterioara cu o alta procedura terapeutica. Erorile pot sa rezulte din diferente de obiceiuri de viata, alimentatie a pacientilor spitalizati, din modificari n metodologia de diagnostic si explorare n timp. Nici compararea grupelor din centre/orase diferite nu este mai indemna de erori sistematice: pot surveni diferente de clima, temperatura, componenta minerala a solului, a apei potabile, poluare etc. b. Definirea tratamentului administrat: ?? Grupul tratat va primi procedura studiata ?? Grupul martor poate fi: ?? Fara tratament ?? Tratat cu placebo ?? Tratat cu un tratament de referinta al carui eficacitate a fost dovedita. Trebuie precizate posologia generala si ajustata pentru caracteristicile subiectilor (greutate, suprafata corporala). Se prestabileste posologia si n functie de stadiile de evolutie ale bolii. Se precizeaza de asemenea frecventa administrarii, durata totala de administrare, caile si formele de administrare. Daca compararea se face cu un tratament de referinta, evident ca acesta se va administra n dozele sale optime de eficienta. Lista medicamentelor autorizate si circumstantele lor de administrare trebuie prevazute naintea nceperii esseului urmnd ca prescriptia lor sa fie identica n ambele grupe. c. Mentinerea calitatii rezultatelor (eliminarea erorilor sistematice datorate subiectivismului experimentatorului sau subiectilor luati n studiu) METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
50 se realizeaza prin metoda orb, aplicata participantilor si/sau investigatorilor. n metoda orb, pacientul nu este ncunostintat carui grup apartine. n metoda dublu orb, nici pacientul nici investigatorul nu cunoaste repartitia pe grupe a subiectilor. Evident ca un asemenea studiu este mult mai complex si mai dificil de condus. Trebuie de asemenea prevazute proceduri de desorbire imediate n cazul n care eventual se observa la subiecti efecte secundare alarmante. Este dificil sau uneori imposibil sa se conceapa un trial dublu orb, atunci cnd procedeul terapeutic priveste modificari substantiale n stilul de viata (exercitii fizice, dieta, fumat) sau proceduri chirurgicale. n aceste cazuri se recurge la constructii simplu orb sau trialuri deschise, n care att subiectul din grupul de studiu ct si investigatorul cunoaste modul de atribuire a terapiei pe grupe. Pentru cele doua cazuri din urma trebuie luate masuri speciale pentru eliminarea potentialelor erori sistematice de observare. Mentinerea compliantei pacientilor prin selectarea celor interesati si aplicarea mijloacelor de monitorizare a compliante (fise de declarare individuala, dozare de principii active sau metaboliti n produsele biologice ale subiectilor luati n studiu) este a doua masura de protejare a calitatii rezultatelor. d. Definirea planului general de comparare ?? Esseul cu grupe paralele este cea mai frecventa modalitate de abordare. Pacientii sunt repartizati prin tragere la sorti n doua (sau mai multe) grupe, fiecarei grupe administrndui-se o singura schema terapeutica de-a lungul ntregii cercetari. Avantaje: este cea mai simpla modalitate de realizare a unui esseu si se preteaza la cea mai simpla modalitate de prelucrare statistica. Inconveniente: variabilitatea rezultatelor obtinute (interindividuale) necesita un mare numar de subiecti n grupele de studiu. ?? Esseul cross-over atribuie fiecarui pacient luat n studiu ambele scheme terapeutice prestabilite pentru comparare. Subiectul este propriul sau martor. Tragerea la sorti decide ordinea administrarii tratamentelor. Avantaje: - prin compararea intraindividuala se cstiga n puterea testelor aplicate (variabilitatea de raspuns al unui subiect la doua tratamente diferite este mai mica dect variabilitatea de raspuns a doi subiecti diferiti. Inconveniente: ?? Necesita o patologie stabila n timp ?? Necesita criterii de evaluare stabile pentru a evita subiectivismul ?? Necesita criterii de evaluare a rezultatelor independent de rezultatul obtinut prin tratamentul precedent (un tratament METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
51 ineficace poate duce la majorarea aprecierii rezultatului celui de- al doilea tratament) ?? Necesita administrarea terapiei de scurta durata cu o perioada intermediara de wash out (spalare) ntre cele doua tratamente pentru ca efectul rezidual al primului tratament sa nu se suprapuna peste cel de-al doilea tratament (subntelegnd si efectul psihologic) ?? Esseul secvential se utilizeaza n situatia n care recrutarea pacientilor este dificila, dar exista un criteriu de evaluare rapid disponibil. Evaluarea se face pe masura obtinerii rezultatelor de la fiecare pereche de subiecti luati n studiu. Esseul este ntrerupt imediat ce se poate pune n evidenta o diferenta semnificativa, adica n momentul cnd diferenta de eficacitate atinge un nivel prestabilit. Avantaje: - este usor de mentinut interesul pacientilor (n general nu exista pierduti din vedere); se realizeaza o economie financiara si de timp prin posibilitatea ntreruperii esseului la aparitia diferentei ntre tratamente. Inconveniente: nu se poate aplica dect un singur criteriu de evaluare; necesita stabilirea de perechi comparabile (uneori deosebit de dificil de realizat). 4. Definirea criteriilor de evaluare n mod obligatoriu se alege un criteriu principal care trebuie sa corespunda obiectivului esseului terapeutic. Acesta trebuie sa raspunda exigentelor de masurare (reproductibilitate, sensibilitate, specificitate). De calitatea definirii criteriului principal de evaluare depinde calitatea datelor culese, deci implicit calitatea interpretarii rezultatelor. Pentru a profita de realizarea unui esseu se pot stabili si criterii accesorii, n vederea studierii unor alte evenimente biomedicale. Efectul masurat se va interpreta n functie de variatia criteriului major. Oricum, trebuie rezistat tentatiei de a profita de esseu n sensul urmaririi a numeroase criterii care nu raspund problemelor puse n formularea ipotezei si ngreuneaza derularea esseului, adesea n detrimentul criteriului principal. Criteriul/criteriile de evaluare nu se schimba de-a lungul esseului, chiar daca apar modalitati ce par mai disponibile sau mai rapide. Momentul/momentele masuratorilor trebuie predefinite n protocolul esseului si respectate n mod identic la ambele grupe, chiar daca la una din modalitatile terapeutice frecventa masuratorilor pare nejustificata. 5. Definirea modului de analiza si apreciere a comparatiei ?? Care va fi tipul de analiza efectuat? ?? Una la sfrsitul esseului ?? Intermediare la intervale prestabilite. ?? Care vor fi testele statistice aplicate? ?? Cum vor fi luati n consideratie eventualii factori prognostici? METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
52
CONCLUZIE
pentru metodologia esseului: esseul ideal (cel mai simplu, mai putin costisitor si mai bogat n rezultate) este esseul ?? controlat, ?? randomizat, ?? dublu orb si ?? cu grupuri paralele.
Protocolul unui esseu terapeutic Trebuie sa fie detaliat, precizia n elaborarea sa conditionnd calitatea studiului care urmeaza a fi ntreprins. Toate caracteristicile esseului trebui consemnate n scris: 1. Introducere: date de baza descriind problema medicala si terapia studiata 2. Scopul: definirea clara a scopului si obiectivelor 3. Metoda: descrierea planului general de comparare 4. Definirea subiectilor (criterii de incluziune si excluziune) cu semnatura de consimtire a pacientului pentru fiecare subiect individual al studiului 5. Calculul taliei esantionului detaliile de calcul trebuie sa figureze n protocol 6. Modalitatile de tragere la sorti: cnd (dupa ndeplinirea criteriilor de eligibilitate si ct mai trziu cu putinta, chiar nainte de aplicarea terapiei); cum (liste de cifre aleatoare, asistat de calculator); tip (echilibrat, stratificat) 7. Tratamentele: ?? Tratamentul studiat: mod de procurare, caracteristici fizico-chimice si farmacologice, mod de prescriptie ?? Placebo sau tratamentul de referinta: mod de procurare, comparabilitate cu tratamentul studiat (privind calitati fizico-chimice aspect, gust etc.) ?? Tratamente asociate: lista preparatelor autorizate, circumstante de administrare, lista preparatelor interzise. 8. Bilant initial: lista examinarilor necesare la includerea sau respingerea factorilor prognostici care vor fi studiati n esseu 9. Criterii de evaluare a efectului terapeutic: precizari privind modul de culegere a datelor; criteriul principal; criterii accesorii 10. Modul de supraveghere al derularii esseului: toti subiectii vor fi supravegheati n acelasi mod, la aceleasi intervale pna la ncheierea studiului. Se precizeaza: ritmul si natura examinarilor de control. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
53 A se avea n vedere urmatoarele probleme si conduita n caz de aparitie: ?? efecte secundare nedorite ?? ntreruperea terapiei ?? multi pierduti din vedere. 11. Analiza datelor Metodologia analizei statistice cuprinde: evaluate rolul hazardului, a erorilor sistematice si a factorilor de confuzie ca explicatii alternative pentru rezultatele nregistrate. Trebuie precizata atitudinea fata de pierdutii din vedere (a se tine cont de postulatul: odata randomizati obligatoriu analizati). Nici un subiect inclus ntr-un grup de studiu nu se omite de la analiza; daca nu se gaseste o alta solutie sunt considerati ca nonraspunzatori la tratament. 12. Criterii de ntrerupere a esseului: ?? Beneficiu clar la o apreciere de etapa a rezultatelor prin nalta semnificatie statistica a testelor, corelat cu contextul clinic ?? Tratamentul pune n pericol subiectii luati n studiu. 13. Protocolulului i se anexeaza urmatoarele documente: ?? Lista persoanelor responsabilizate ?? Calendarul activitatilor ?? Caiet de observatii cu: ?? datele de identificate a subiectilor; ?? datele de includere n esseu; ?? rezultatele bilanturilor succesive; ?? Fisa de informare destinata pacientilor ?? Lista cu semnaturile de consimtamnt ?? Avizul comisiei de etica, continnd precizari privind strategia de control a calitatii esseului n decursul derularii n vederea protectiei subiectilor luati n studiu.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
54
METANALIZA
Este prelucrarea combinata a datelor din multiple studii n vederea producerii unei estimari unice. Din punct de vedere statistic, metanaliza este o aplicare directa a metodelor multifactoriale. Sunt publicate numeroase studii urmarind acelasi fenomen (studii observationale, studii epidemiologice, trialuri clinice) realizate de colective diferite uneori n tari diferite. Fiecare din aceste studii comunica un rezultat asupra unui anumit efect valabil pentru o anumita populatie. Ideea masurarii rezultatelor unui set de studii convergente a aparut initial sub forma articolelor de revista, n care personalitati n domeniul studiat comentau convergentele sau divergentele studiilor care urmaresc un acelasi fenomen. Metanaliza, reprezinta o treapta deasupra articolelor de referinta prin utilizarea procedurilor statistice pentru combinarea rezultatelor diverselor studii care si-au propus cercetarea aceleiasi probleme dau au ajuns poate la concluzii diferite. Scopul metanalizei este de a combina rezultatele diverselor studii pentru realizarea unei estimari concludente printr-o analiza multifactoriala n care factorul de risc sau tratamentul este o variabila de predictie iar studiul este a doua variabila - fixa. Marea dificultate a metanalizei se situeaza n etapa de dinaintea analizei datelor si consta n: ?? Definirea clara a problematicii pentru includerea n metanaliza a unui studiu dedicat domeniului conturat (selectia si calitatea studiilor incluse va avea un efect hotartor asupra rezultatelor) ?? Includerea n metanaliza a tuturor studiilor de profil ?? Simpla cercetare a literaturii nu este suficienta; nu toate studiile ntreprinse sunt publicate; publicarea rezultatelor nefavorabile poate fi descurajata de sponsorii cercetarii. ?? Uneori n cadrul studiului, rezultatele semnificative pot fi exagerate iar cele ce nu identifica diferente semnificative pot fi neglijate, fiind considerate de cercetatori neinteresante (eroare sistematica de publicare) ?? Cercetatorii care nu sunt vorbitori nativi de limba engleza, considera adeseori publicatiile n aceasta limba pretentioase si si publica lucrarile n reviste nationale mai putin accesibile. Numai dupa identificarea si selectarea tuturor cercetarilor publicate si nepublicate se poate initia o metaanaliza prin combinarea acestora METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
55 pentru a obtine o estimare unica a efectului (unui tratament sau unui factor de risc). Studiile se considera ca si cum ar furniza o multitudine de subiecti din cadrul unei aceleiasi populatii tinta.
Metanaliza cuprinde doua stadii:
1. Primul stadiu este confirmarea faptului ca studiile selectate pot oferi o estimare pentru un acelasi obiectiv comun; 2. Al doilea stadiu este calcularea estimatorilor comuni si a intervalelor lor de ncredere.
Prelucrarea poate avea loc n doua modalitati: ?? avnd date originale ale fiecarui studiu implicat n metanaliza; acestea se pot combina ntr-o singura baza de date ?? prelucrarea secundara a statisticilor (rezultatelor) studiilor implicate.
Problemele pe care le poate rezolva o metanaliza sunt:
1. cresterea puterii statistice prin cresterea taliei esantioanelor 2. rezolvarea unor incertitudini daca rezultatele studiilor nu concorda 3. estimarea taliei efectului 4. raspunsuri la probleme care nu s-au pus n studiile individuale sau la initierea metanalizei.
Problema a 3-a talia efectului este problema centrala a metanalizei si se poate defini ca fiind gradul/nivelul n care fenomenul este prezent n populatie; poate fi conceput ca un index al diferentei ntre doua sau mai multe grupe (grupa de tratament si de control) si se bazeaza pe medii daca rezultatul este numeric, pe proportii sau OR daca rezultatul este nominal sau pe corelatii daca rezultatul este o asociere. Talia efectului este deci ceea ce se compara n metanaliza. Metanaliza nu nseamna o medie a mediilor sau proportiilor; exista diverse metode pentru combinarea rezultatelor utiliznd aceleasi principii pentru determinarea taliei efectului si apoi comparnd aceste talii n diverse moduri (exemplu: Talia efectului ntr-un studiu comparnd doua medii este diferenta dintre medii, raportat la media devierii standard a celor doua grupe; la fel pentru proportii. Astfel o talie a efectului de 0,8 va fi mare, indicnd ca media a doua grupe este separata de 0,8 deviatii standard; o talie de 0,5 este moderata iar una de 0,2 este mica). Metodele pentru combinarea taliei efectului includ testul Z de comparatie a doua proportii, testul t pentru compararea a doua medii si METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
56 valoarea p pentru comparatii. Valorile lui Z sau t sau p corespunznd taliei efectului fiecarui studiu, este ceea ce se combina n metanaliza pentru a obtine estimarile combinate/unice.
Daca rezultatul este o variabila continua (exemplu: scaderea medie a presiunii arteriale sub efectul unui tratament), prin utilizarea regresiei multiple (metoda de analiza multifactoriala) se verifica daca subiectii pot fi considerati ca facnd parte din aceeasi populatie prin analiza variatiei grupelor cu sau fara factorul de risc prezent, cu sau fara tratament. Importanta n metanaliza este interactiunea. Daca interactiunea este semnificativa, rezulta ca efectul terapiei nu este acelasi n toate studiile si astfel studiile nu pot fi combinate (exemplu: nu e important daca media tensiunii variaza mult de la un studiu la altul ci daca efectul tratamentului asupra tensiunii variaza mai mult dect ne-am fi asteptat; n acest caz se reexamineaza studiile pentru a vedea de ce anumite caracteristici ale studiului ar putea explica aceasta variatie. Daca nu exista interactiune, se poate elimina variabila interactiune din modelul studiului si factorul estimat devine factorul de risc sau tratamentul.
Daca rezultatul se exprima ntr-o variabila dicotomiala (exemplu: supravietuitor sau decedat) estimarea efectului tratamentului/factorului de risc va fi sub forma unei rate a sperantei Odds Ratio. Metoda statistica poate fi analiza multivariata prin regresie logistica. Se pot aplica si alte metode pentru testarea omogenitatii ntre ratiile OR al diferitelor studii cum ar fi testul Woolf sau Breslaw, toate furniznd de fapt raspunsuri similare. Chiar daca aceste teste se bazeaza pe aproximari facute pe esantioane de talii diferite, cu ct taliile esantioanelor luate n studiu vor fi mai mari, cu att rezultatele vor fi mai asemanatoare. Daca se gaseste o omogenitate a OR ntre studii, se poate calcula un OR comun (prin utilizarea metodei Mantel Haenzel sau prin regresie logistica).
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
57
ANALIZA DATELOR DE SUPRAVIETUIRE
Numeroase studii n medicina sunt concepute sa determine gradul n care o noua medicatie, o noua procedura, ar putea avea un efect mai favorabil dect una deja n uz. Intereseaza n mod egal efectele imediate (pe termen scurt) dar si rezultatele de lunga durata (incluznd morbiditate sau mortalitate). n asemenea situatii, de prim interes este durata de timp scursa de la luarea n observatie pna la producerea unui eveniment (exemplu: decesul, respingerea unui transplant, recidiva unui ulcer, aparitia unei complicatii). Poate sa intereseze n egala masura relatia ntre timpul de supravietuire si alte variabile masurabile, eventual asociate cu timpul de supravietuire, deci considerabile ca factori predictivi pentru supravietuire (exemplu: ntr-o afectiune maligna poate interesa marimea ganglionilor limfatici, marimea formatiunii tumorale etc.). Metodele de analiza ale datelor, discutate n capitolele precedente nu sunt adecvate pentru masurarea duratei de timp pna la producerea unui eveniment prestabilit (n termeni generali a supravietuirii) din doua motive majore: 1. Adesea investigatorul trebuie sa analizeze datele naintea decesului (producerii evenimentului prestabilit) la toti subiectii luati n studiu. Altfel poate ar trebui sa treaca prea multi ani pentru a sti care este tratamentul mai potrivit. Daca o asemenea analiza se realizeaza n etapa n care unii pacienti mai traiesc (nu s-a produs nca evenimentul prestabilit), observatiile pe acesti pacienti se numesc observatii cenzurate la dreapta (nu se stie ct de mult vor mai trai acesti pacienti respectiv peste ct timp se va produce evenimentul prestabilit). Ei pot fi considerati ca fiind exclusi n viata (EV) din studiu. Tot cenzurate la dreapta sunt si datele subiectilor pierduti din vedere (PV) care la un moment dat scapa supravegherii. Cunoasterea si luarea lor n calcul este importanta la analiza variabilelor de supravietuire. Un numar excesiv de mare a PV poate altera puterea testelor utilizate. n figura de mai jos, axa x reprezinta axa pacientilor, iar axa y a perioadei de urmarire (n luni) ale acestora; segmentele orizontale reprezinta perioadele de urmarire a subiectilor luati n studiu, x reprezinta producerea evenimentului prestabilit (exemplu: decesul, aparitia unui simptom de la momentul luarii n studiu, normalizarea unei analize de la momentul luarii n studiu etc.) iar datele subiectilor B si E sunt date cenzurate la dreapta daca durata de supraveghere a fost de 50 luni. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
58
pacienti
A x
B
C x
D x
E
F x
| | | | | 10 20 30 40 50 Timpul de supravietuire (n luni) Figura 13. Diagrama de reprezentare schematica a datelor de supravietuire. (A-F subiecti luati n studiu; x =producerea evenimentului prestabilit)
2. n cazul analizei datelor de supravietuire n vederea urmaririi unui fenomen prestabilit, pacientii nu sunt ntotdeauna luati n acelasi moment n studiu, asa cum ar reiesi n ilustrarea de mai sus. Daca momentul intrarii n studiu a pacientilor nu este simultan si daca unii pacienti sunt nca n viata (nu au realizat nca evenimentul prestabilit) la data efectuarii analizei, se considera ca datele sunt progresiv cenzurate, ca n ilustratia ce urmeaza (Figura 14). Studiul a nceput la momentul 0 cu pacientul A; apoi a intrat n studiu pacientul B (la 7 luni de la declansarea studiului). Pacientul C a fost luat n studiu la 8 luni de la debutul studiului. Au mai fost luati n studiu si alti trei pacienti - D, E si F, la diverse intervale de la data de initiere a studiului ( respectiv la 37, 15 si 5 luni). Primul pacient care a decedat ( a realizat evenimentul prestabilit a fost pacientul A la 13 luni, apoi D si F la 45 de luni de la initierea studiului, avnd respectiv cte 13, 10 si 40 de luni de supravietuire (durata scursa de la luarea n studiu pna la realizarea evenimentului prestabilit). Subiectii B si E mai sunt nca n viata (nu au realizat evenimentul prestabilit) la data efectuarii ultimelor determinari, coinciznd cu data ncheierii studiului.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
59
pacienti
A x
B
C x
D x
E
F x
| | | | | | 10 20 30 40 50 60 Timpul de supravietuire (n luni) Figura 14. Diagrama de reprezentare cronologica a datelor de supravietuire. (A-F subiecti luati n studiu; x =producerea evenimentului prestabilit; = perioada de urmarire a subiectului n stydiu; =subiect cu date cenzorate la dreapta. )
n aceste situatii, indici ca durata medie de supravietuire, durata mediana de supravietuire sau indicatorii epidemiologici ca persoana - an de observatie (numar de decese la 100 de persoane/an de observatie) si rata mortalitatii, nu pot fi utilizati fie pentru ca nu tin cont de un numar mare de subiecti (cei care nu au realizat evenimentul prestabilit la data analizei) care ar putea sa se comporte asemanator cu cei luati n calcul, fie necesita o foarte lunga derulare a studiului, pna cnd toti decedeaza sau realizeaza evenimentul prestabilit. nsumnd, pentru analiza datelor de supravietuire trebuie avute n vedere urmatoarele notiuni care vor fi luate diferentiat n calcul n functie de metoda analizata:
Data de origine Data ultimelor noutati Data finala |
Timp de participare x
Timp de recul
Figura 15. Diagrama de reprezentare elementelor curbei de supravietuire METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
60
?? Data de origine este data de luare a subiectului n studiu. Criteriul de luare n studiu trebuie sa fie acelasi pentru toti subiectii (exemplu: stabilirea diagnosticului sau initierea tratamentului). Evident data luarii n studiu va fi diferita pentru fiecare subiect.
?? Timp de participare corespunde ntregii durate a supravegherii unui subiect care participa n estimarea unei curbe de supravietuire. Acesta poate fi durata supravietuirii individului de la luarea n studiu, timpul scurs de la luarea n studiu pna la producerea evenimentului prestabilit, timpul scurs de la luarea n studiu pna la momentul pierderii din vedere, timpul scurs de la luarea n studiu pna la momentul ncheierii studiului (daca evenimentul prestabilit pentru subiectul n cauza nu a avut loc n acest interval).
?? Timp de recul: timpul de supraveghere a subiectului luat n studiu n cazul n care nu s-a produs evenimentul prestabilit pna la data finala.
?? Data finala - data ncheierii studiului.
?? Data ultimelor noutati (nregistrari) este data la care pentru ultima data s-au colectat informatii despre subiectul nca n viata (sau fara ca evenimentul prestabilit sa fi avut loc). Acestei notiuni i se ataseaza: ?? O stare indicnd ?? Subiectul n viata (V) -individul nu a decedat (nu a realizat evenimentul prestabilit) ?? Decedat (D) (a avut loc evenimentul prestabilit).
Domeniul de aplicare al unui asemenea mod de exprimare a rezultatelor este foarte larg si poate fi aplicat n toate ramurile stiintelor medicale. Beneficiile sunt multiple: ?? Descriptiv pentru grupul de subiecti luati n studiu ?? Predictiv pentru populatia de subiecti pentru care grupul luat n studiu este reprezentativ ?? Comparativ metoda fiind un criteriu obiectiv si precis, pretndu-se la comparatii cu predilectie n domeniul cercetarilor terapeutice si epidemiologice. Pentru prima data metoda analizei de supravietuire a fost utilizata n secolul al XVII-lea de astronomul Eduard Hallei (faimos pentru descrierea cometei ce-i poarta numele), pentru a descrie durata de supravietuire a locuitorilor unui oras. De atunci metoda se utilizeaza n cele mai diverse domenii (asigurari de viata si sanatate, pentru determinarea sperantei de METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
61 viata si indirect a ratei de asigurare). n medicina datele de supravietuire provin cel mai adesea din studii de cohorta (prospective sau istorice) sau din trialuri clinice. Pentru datele medicale se utilizeaza doua metode: ?? Metoda Kaplan Maier care se deruleaza n doua etape de calcul ?? Calculul probabilitatii de supravietuire ntr-un interval ?? Calculul probabilitatii de supravietuire la sfrsitul intervalului intervalele fiind functie de evenimentele produse ?? Metoda actuariala, a tabelelor de supravietuire, n care calculul se face tot n doua etape, dar intervalele nu sunt functie a evenimentelor produse ci sunt alese arbitrar de cercetator, (ca numar si durata). Exista si o a 3-a metoda - metoda directa mai rar utilizata n estimarile medicale, fiind mai putin riguroasa. Oricare ar fi metoda, rezultatele obtinute se exprima n cadrul limitelor unor intervale de ncredere. Chiar daca n literatura de specialitate exista o tendinta de a separa ca entitate aparte o clasa a studiilor de supravietuire, din punct de vedere metodologic, studiile medicale utiliznd variabile de supravietuire pot fi consideratDescriptive daca urmaresc numai calcularea sansei de supravietuire ntr-o anumita afectiune ?? Analitice (comparative) daca si propun sa compare sansa de supravietuire sub doua terapii diferite (pentru a concluziona care din cele doua alternative luate n studiu cresc mai mult sansa de supravietuire). n cadrul studiilor analitice o pozitie speciala revine studiilor prognostice (predictive) n care se ncearca stabilirea legaturii ntre factorii care ar putea fi asociati cu timpul de supravietuire n vederea calcularii unor indici predictivi. Din punctul de vedere al culegerii datelor, studiile utiliznd variabile de supravietuire pot fi prospective sau retrospective. Sunt de preferat studiile prospective, n care cercetatorul are controlul asupra constructiei studiului si colectarii datelor. Din punctul de vedere al domeniilor de cercetare, cel mai adesea analiza variabilelor de supravietuire se utilizeaza n evaluarea unei abordari terapeutice, dar poate fi de interes si n cercetarea unor factori prognostici sau evaluarea unor proceduri diagnostice.
Metoda actuariala Metoda actuariala este cunoscuta n literatura medicala ca si metoda Cutler Ederer. Pentru a ilustra calculele din analiza actuariala, datele pacientilor se aranjeaza ntr-un tabel de frecventa n functie de lungimea intervalului n care pacientii au facut parte din studiu.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
62 Interval (ex:ani)
Nr. Subiecti n viata la nceputul Intervalului (anului) Pierduti din vedere n cursul intervalului Dece- dati n interval Nr. la risc Probabi - litatea decesului Probabili- tatea de supravietu- ire a intervalului Probabili- tatea cumulata de supravietu ire a intervalu- lui x nx wx dx rx qx px Px Figura 16. Model de tabel de frecventa pentru calculul analizei de supravietuire prin metoda actuariala si reprezentarea simbolica a parametrilor
unde rx=nx-1/2wx
qx=dx/rx=dx/(nx-1/2wx)
px=1-qx
Px (pentru primul an)=P1=p1
Px (pentru al 2-lea an)=P2=p2P1 P3=p3P2 Px=pxP(x-1)
Se mai pot calcula:
Fx=(Px-qx)hx
unde: Fx= Probabilitatea densitatii n al x-lea interval (respectiv probabilitatea estimata a deceselor in intervalul x) hx= dimensiunea intervalului
Durata intervalelor de timp utilizate n metoda actuariala este arbitrara, dar pentru precizia calculelor trebuie aleasa n asa fel nct numarul observatiilor cenzurate n fiecare interval sa fie ct mai mica cu putinta. Pentru o perioada de urmarire ndelungata durata perioadelor se poate modifica de la etapa la etapa. Pentru a realiza curba de supravietuire, se calculeaza probabilitatea decesului (producerii evenimentului prestabilit) pentru fiecare perioada, respectiv qx. Calculul elementar ar fi raportarea numarului decedatilor din interval la numarul subiectilor care au fost vii la nceputul intervalului (nx). Metoda actuariala ia n calcul si pacientii care au fost n studiu la nceputul METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
63 intervalului dar nu si la sfrsitul acestuia, deci pierdutii din vedere. Metoda postuleaza ca acesti pacienti parasesc aleator studiul n cursul intervalului, deci considera o medie a participarii lor n interval. Aceasta reprezinta timp de participare n interval, acceptnd ca decesul acestora (producerea evenimentului prestabilit pentru acesti subiecti) se va produce cu aceeasi rata ca a celorlalti subiecti din interval. Pentru calculul probabilitatii decesului, se raporteaza numarul decedatilor n interval la numarul persoanelor cu risc n intervalul respectiv:
qx = dx/rx
Numarul persoanelor cu risc este numarul celor n viata la nceputul intervalului, minus 1/2din numarul pierdutilor din vedere n cursul intervalului respectiv
rx= nx 1/2wx
iar de aici
qx = dx/ (nx-1/2wx).
Urmatoarea etapa este calculul probabilitatii de supravietuire (probabilitatea de a nu se produce evenimentul prestabilit n interval) respectiv:
px = 1 qx
A se retine ca px este numai probabilitatea de supravietuire n intervalul x, iar pentru a supravietui intervalului x subiectul a trebuit sa supravietuiasca fiecaruia din intervalele precedente (1, 2, 3,... x-1). n acest fel, px este un exemplu al unei probabilitati conditionate. Acest tip de probabilitate se denumeste si functie hazard sau rata hazard. Daca un eveniment este conditionat de un eveniment precedent, probabilitatea producerii lor cuplate se deduce prin multiplicarea probabilitatii evenimentului conditionat cu probabilitatea evenimentului precedent. Astfel probabilitatea cumulata supravietuirii intervalului x si a tuturor intervalelor precedente este produsul:
Px = px(px-1)(px-2)...p2p1, respectiv Px = px Px-1.
Rezultatul analizei unui tabel de supravietuire se reprezinta prin curba de supravietuire. Fiecare nivel de supravietuire este reprezentat de un METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
64 punct; punctele se unesc prin segmente de dreapta. O asemenea ilustrare presupune ca supravietuirea este reprezentata printr-o functie liniara ntre doua puncte succesive. Figura 17. Model de curba de supravietuire realizata prin metoda actuariala
Deoparte si de alta a curbei de supravietuire se reprezinta cu linii ntrerupte limitele bandei intervalului de ncredere (exemplu: 95%). Acest interval trebuie ntotdeauna reprezentat pentru ca ajuta cititorii la interpretarea variabilitatii rezultatelor comunicate. n mod caracteristic, cu ct intervalul de la intrarea n studiu este mai lung, cu att numarul pacientilor nca prezenti n studiu devine din ce n ce mai mic iar intervalul de ncredere devine mai larg, reflectnd scaderea preciziei exprimarii o data cu scaderea taliei esantionului. Estimarea intervalului de ncredere presupune acceptarea conventiei ca n conditiile unui numar redus de date cenzurate si a unei talii suficient de mari a esantionului, proportia supravietuitorilor n fiecare interval are o distributie aproximativ normala. Utiliznd formula erorii standard pentru Px, (probabilitatea cumulata de supravietuire a intervalului x):
ES = Px qx/nx dx 1/2wx.
Metoda actuariala implica acceptarea a doua prezumtii asupra datelor: 1. Toti participantii n studiu vor realiza evenimentul prestabilit ntr-un anumit interval, n medie la mijlocul acestui interval. Aceasta ipoteza este de mai mica importanta daca se analizeaza intervale de durate METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
65 scurte. Daca intervalele sunt lungi si au multi pierduti din vedere, iar iesirea acestora din studiu nu se produce predilect la mijlocul intervalului, pot apare erori sistematice de selectie. Metoda Kaplan Maier, care urmeaza a fi analizata nlatura acest neajuns. 2. Daca supravietuirea ntr-un anumit interval depinde de supravietuirea tuturor intervalelor precedente, atunci probabilitatea supravietuirii ntr- un anumit interval este dependenta de probabilitatea supravietuirii celorlalte intervale.
Metoda Kaplan Maier Metoda Kaplan Maier (nonparametrica) de estimare a supravietuirii este o metoda asemanatoare metodei actuariale, cu deosebirea ca timpul de participare n studiu nu este divizat n intervalele pentru analiza n mod arbitrar. Din acest motiv este de preferat n mod deosebit la studiile cu un numar mic de participanti.
Figura 18. Model de curba de supravietuire realizata prin metoda Kaplan Maier
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
66
Metoda Kaplan Maier presupune un volum mai redus de calcule fata de metoda actuariala, n primul rnd pentru ca supravietuirea este estimata de fiecare data cnd un pacient moare (se realizeaza evenimentul prestabilit), astfel pierdutii din vedere fiind neglijati. Etapele metodei Kaplan Maier sunt: 1. listarea timpului n care se produce evenimentul prestabilit de la luarea subiectului n studiu (timp de participare). 2. pentru fiecare timp de participare, gasirea numarului de pacienti care ramn n continuare n studiu - cei care nu au realizat evenimentul prestabilit (exemplu: decesul). 3. stabilirea numarului pacientilor care au realizat evenimentul prestabilit n interval (nx). 4. calculul probabilitatii decesului (producerii evenimentului prestabilit) pentru fiecare interval de participare (dx) din formula:
qx = dx/nx
n care x este durata de participare. 5. ca si n metoda actuariala, calculul probabilitatii de supravietuire pentru durata x este:
px = 1-qx iar
6. probabilitatea cumulata de supravietuire este:
Px = px(px-1)(px-2)....p2p1.
De notat ca procedura Kaplan Maier furnizeaza proportia exacta de supravietuire, ntruct utilizeaza timpul exact de supravietuire, spre deosebire de metoda actuariala care furnizeaza metode aproximative, ntruct grupeaza timpul de supravietuire pe intervale fixate de cercetator. Eroarea standard a probabilitatii cumulate de supravietuire sx este similara cu ES a metodei actuariale. Curba de supravietuire a metodei Kaplan Maier este scalariforma deoarece proportia de pacienti cu sansa de supravietuire (cu sansa de a continua observatia fara producerea evenimentului prestabilit) se modifica precis la momentele n care se preduce/se produc decese (realizari ale evenimentului prestabilit). Nivelul de supravietuire este de 100% la originea curbei, pna la momentul producerii primului deces, unde se prabuseste pna la noua valoare calculata care constituie un nou palier pe durata caruia supravietuirea este constanta pna la urmatorul deces. Astfel fiecare treapta corespunde producerii unuia sau mai multor evenimente METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
67 prestabilite. Pentru a facilita lectura reprezentarii grafice, este posibila legarea palierelor succesive prin segmente verticale. Acest aspect scalariform devine foarte ilustrativ cnd se doreste reprezentarea evolutiei mai multor grupuri pe un acelasi grafic. Att calculul ct si exprimarea grafica devin extrem de dificile daca numarul pacientilor depaseste 30. n aceasta situatie calculele devin irealizabile n lipsa unui instrument informatic performant.
Functia hazard n analiza de supravietuire (metoda directa) n introducerea acestui capitol s-a aratat ca utilizarea indicelui de supravietuire medie nu este n general o solutie acceptabila pentru reprezentarea variabilelor de supravietuire. Exista totusi o cale de a obtine o estimare rezonabila a supravietuirii medii, posibila atunci cnd talia esantionului este suficient de mare. Aceasta procedura se bazeaza pe functia hazard, care este probabilitatea ca o persoana sa moara (sa realizeze evenimentul prestabilit) n intervalul de timp de la x la x+1 dat fiind ca individul a supravietuit pna la momentul x. Astfel functia hazard se numeste si rata de pierdere conditionata iar n epidemiologie este echivalentul fortei mortalitatii. Majoritatea curbelor de supravietuire urmeaza o distributie exponentiala. Aceasta este o distributie continua care implica o scala logaritmica naturala (ln) si depinde de o rata constanta care determina conformatia (forma) curbei si de timp (se utilizeaza cel mai adesea pentru descrierea unor procese de dezintegrare radioactiva). Daca o distributie exponentiala este o reprezentare rezonabila pentru o curba de supravietuire si exista observatii cenzurate, atunci rata hazardului se poate calcula dupa formula
H = d/? f+ ? c.
unde: H = rata hazardului; d = numarul deceselor (numarul de evenimente produse ); ? f = suma timpilor de producere a deceselor; ? c = suma intervalelor cenzurate. Reciproca ratei hazardului este estimarea timpului de supravietuire medie :
?x = 1/H
unde ? x = timpul de supravietuire. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
68 Se determina de asemenea intervalele de ncredere att pentru rata hazardului ct si pentru timpul mediu de supravietuire. Daca prezumtia unei distributii exponentiale cu o rata constanta a producerii evenimentului nu poate fi acceptata, se pot utiliza alte forme a functiei hazard, bazate pe alte distributii de probabilitati.
Compararea a doua curbe de supravietuire ntr-un studiu comparativ, n care pacientii sunt ncadrati n grupe cu abordari terapeutice diferite, problema de interes este daca rezultatul unei anumite atitudini terapeutice a mbunatatit sau nu semnificativ sansa de supravietuire fata de alt/alte tratamente sau daca tratamentele sunt n mod egal (in)eficiente. Situatia sugereaza o asemanare cu cercetarile n care se utilizeaza testul t pentru doua variabile, sau analiza variatiei dependente de numarul variabilelor ce urmeaza a fi comparate, dar asemenea metode sunt categoric inaplicabile ntr-o analiza a supravietuirii pentru ca: ?? Datele de supravietuire sunt n foarte nalta masura cu distributie non- normala. ?? Testul t (si cele cu principii asemanatoare) evalueaza o diferenta ntre medii populationale, n timp ce o analiza a datelor de supravietuire trebuie sa aduca argumente pro sau mpotriva diferentelor ntre distributia timpului de supravietuire a doua sau mai multe populatii, care evident este o problema mult mai generala. Daca nu exista observatii cenzurate, cea mai simpla si mai adecvata metoda este testul sumei de siruri Wilcoxon. n aceasta metoda, timpul de supravietuire se nsira n ordine crescnda (de la cel mai scurt la cel mai lung), netinnd cont de grupul de pacienti caruia i apartin datele, apoi se aplica un test t. Deoarece a nu avea date cenzurate nseamna a astepta producerea evenimentului prestabilit (exemplu: decesul) la toti subiectii luati n studiu, (astfel durata cercetarii fiind uneori foarte ndelungata) se aplica alte teste din care vor fi descrise cele trei mai abordabile si mai utilizate. Calculul n oricare din cele trei abordari este extrem de laborios. Scopul prezentarii este de a da cititorilor elementele privind logica procedurii, pentru a recunoaste si a alege metoda computerizata cea mai adecvata.
1. Testul Gehan sau testul Wilcoxon generalizat, este o extensie a testului Wilcoxon, putnd fi utilizat si pentru observatii cu date cenzurate. n literatura de specialitate se regaseste si sub denumirea de testul Breslow. n testul Gehan fiecare observatie dintr-un grup este comparata cu fiecare observatie a celui de-al doilea grup, definit ca grup de referinta. Fiecarei comparatii i se acorda un scor care este de (+1) daca timpul de supravietuire este mai lung pentru observatie din grupul de referinta, de (- METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
69 1) daca timpul de supravietuire este mai scurt pentru grupul de referinta si de (0) daca timpul de supravietuire a celor doua observatii este identic sau daca comparatia nu poate avea loc pentru ca ambele observatii sunt cenzurate. Dupa aceasta comparare etapele de calcul a testului Gehan sunt: ?? nsumarea tuturor acestor scoruri pentru a calcula V (simbolul numaratorului statisticii lui Gehan) ?? calculul deviatiei standard DS pentru V, dupa o formula care tine cont de talia celor doua grupe comparate si de patratul diferentei ntre numarul de pacienti cu durata mai lunga, respectiv mai scurta de supravietuire ?? calculul statisticii lui Gehan:
V* = V/ DS (V)
n care V* urmeaza o distributie aproximativ normala ?? utiliznd tabelul standard al distributiei normale, se extrage aria de sub curba corespunzator, din care se deduce valoarea lui p. ?? daca p este suficient de mic (sub 0,05) nu se poate respinge ipoteza nula, respectiv ca cele doua distributii sunt egale.
2. Testul Logrank (sirul logaritmic) Testul logrank, publicat n diferite variante, poate fi regasit n literatura cu diverse denumiri: testul logrank a lui Mantel sau statistica Cox-Mantel sau testul Peto si Peto. Testul ilustrat n continuare va fi cel utilizat de Anderson (1980) pentru ca reprezinta procedura cea mai usoara si cu calcule minime. Testul logrank este nonparametric pentru ca nu tine cont de forma distributiei timpului de supravietuire. Testul compara numarul evenimentelor prestabilite din fiecare grup cu numarul evenimentelor asteptate a se produce ntr-un grup combinat (alcatuit din toti subiectii indiferent de apartenenta lor la un grup sau altul). Pentru aprecierea semnificatiei diferentei ntre evenimentele produse si asteptate se aplica testul Hi 2 , apreciindu-se valoarea lui p. Rezultatul se poate exprima si prin rata sansei (OR) obtinuta prin mpartirea rapoartelor
O1/E1 : O2/E2
unde O1 si O2 sunt numarul de evenimente prestabilite observate n grupul 1 si 2, iar E1 si E2 sunt numarul de evenimente prestabilite asteptate n grupele 1 si 2. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
70 Raportul O/E al unui grup poarta denumirea de nivelul relativ al deceselor si reprezinta raportarea numarului de decese observate la grupul n studiu la numarul de decese estimat, n ipoteza care postuleaza ca mortalitatea celor doua grupe ar fi aceeasi. Raportul nivelelor relative de deces al fiecaruia din cele doua grupe comparate reprezinta riscul relativ al deceselor unui grup raportat la celalalt grup. Un risc relativ = x, nseamna ca riscul instantaneu (la un moment dat) de deces al unui grup este de x ori mai mare fata de celalalt grup. Testul Logrank verifica ipoteza nula, conform careia valoarea riscului relativ este egal cu 1. Testul se interpreteaza cu usurinta daca diferenta dintre probabilitatea de supravietuire a celor doua grupe este ntotdeauna de acelasi semn (ceea ce nseamna ca nu exista o interactiune calitativa. Cnd curbele observate se ntretaie interpretarea se modifica radical.
Supravietuire
Timp Figura 19. Model de comparare a doua curbe de supravietuire (A si B) ntretaiate
Astfel, daca se compara doua tratamente, se poate imagina de exemplu ca tratamentul B are initial un efect toxic si provoaca mai multe decese imediate dar rezultatele pe termen ndelungat sunt mai bune ca pentru tratamentul A. Metoda se poate extinde prin acelasi rationament si pentru compararea a n curbe, cu ajutorul unui test Hi 2 cu n-1 grade de libertate. Evident ca pentru facilitarea interpretarii, se reprezinta ntotdeauna si grafic curbele de supravietuire comparate.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
71 3. Testul Mantel Haenzel Testul Mantel Haenzel se bazeaza pe estimarea Odds Ratio (OR) care urmeaza cu aproximatie o distributie Hi 2 cu un singur grad de libertate. Etapele testului sunt: ?? Selectarea perioadelor de timp prin utilizarea unui tabel de contingenta 2x2
Supravietuitori
Decedati a b c d
Perioada I
Perioada II
N Figura 20. Model de tabel de contingenta comparare a doua curbe de supravietuire prin metoda Mantel Haenzel
?? Calculul OR dupa formula:
? (a) (d)/(n) OR= ? (b) (c)/(n)
?? Ipoteza de testat este daca OR astfel calculat difera sau nu de 1. n esenta, chiar daca se bazeaza pe principii sau tehnici de calcul diferite, cele trei teste de mai sus conduc la rezultate asemanatoare si la valori si interpretari sensibil comparabile.
Indicatori prognostici (predictivi) pentru analize de supravietuire: regresia Cox Predictia supravietuirii se face uneori cu dificultate, daca nu sunt luati n calcul toti factorii care influenteaza durata supravietuirii. De aceea, trebuie identificate acele variabile care sunt suficient de bine corelate cu timpul de supravietuire si care pot fi utilizate n calculul unui indicator predictiv al supravietuirii. Beneficiul practic al unei asemenea abordari ar fi posibilitatea construirii unei curbe de supravietuire, dependent de acesti factori, pentru orice pacient nou luat n supraveghere. n esenta aceasta metoda permite covariatelor (variabilelor nominale independente din ecuatia de regresie) sa varieze n timp. Variabila dependenta este timpul de supravietuire a pacientului (variabila numerica). Tehnica pentru realizarea unui asemenea indicator si a curbei de supravietuire corespunzatoare este cunoscuta sub denumirea de regresia METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
72 Cox sau regresia hazard-proportionala. Pentru descrierea tehnicii este necesara ntelegerea unor termeni. Hazardul la orice moment, reprezinta riscul decesului (producerii evenimentului prestabilit) ntr-un interval de timp foarte scurt, pentru un subiect care a supravietuit pna la acel moment. Dupa cum este de asteptat, hazardul si probabilitatea de supravietuire sunt interconectate, relatia fiind complexa, dar suficienta pentru a se putea determina un parametru cu ajutorul celuilalt. Daca hazardul este constant pentru toata durata studiului, nseamna ca riscul de deces este independent de durata de timp ct un individ a putut sa supravietuiasca. Astfel un subiect care a supravietuit 3 luni ar avea acelasi risc al mortii n momentul urmator ca unul care a supravietuit 10 ani. Alternativa ar putea fi situatia cnd hazardul creste o data cu cresterea timpului de supravietuire (ilustrnd grosolan un proces analog cu mbatrnirea). Abordarea cea mai realista este de a nu face prezumtii asupra constantei hazardului ci de a-l determina din datele existente. Astfel hazardul relativ pentru un pacient cu o combinare particulara a valorilor variabilelor cu pondere prognostica la un anumit moment, este raportul dintre hazardul pentru combinarea acelor variabile la momentul dat si hazardul pentru acelasi moment al unui pacient ipotetic al carui valori pentru variabilele prognostice (predictive) sunt toate egale cu 0. Acest numitor este cunoscut sub denumirea de hazard de baza si este o notiune virtuala (nu trebuie presupus ca un asemenea pacient ar exista). Din motive tehnice, este mai convenabil sa se lucreze cu logaritmii hazardului relativ si se accepta prezumtia ca pentru orice combinatie a valorilor variabilelor predictive (prognostice), logaritmul hazardului relativ se poate scrie ca o suma ponderata a acestor valori (exemplu: pondere pentru vrsta, pentru dimensiunea unei tumori, pentru agresivitatea tipului celular al tumorii etc.). Suma ponderata a unui pacient se va calcula prin nmultirea fiecareia din aceste valori cu ponderea sa (vrsta, dimensiune, agresivitate) si nsumarea acestor produse. n acest mod se determina valoarea ponderilor si hazardul bazal. O data cu aceasta etapa realizata, se poate construi o curba de supravietuire pentru orice combinatie a valorilor variabilelor predictive (prognostice). Daca e necesar, se pot aplica transformari asupra oricareia din variabilele predictive (exemplu: pentru a reduce variabilitatea valorilor observate se poate aplica o transformare logaritmica). Coeficientii regresiei Cox pot fi utilizati pentru determinarea riscului relativ pentru fiecare variabila independenta si pentru o variabila rezultanta, ajustata la efectul tuturor celorlalte variabile din ecuatie (riscul relativ ajustat). METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
73 Daca n studiu exista doar o singura variabila independenta (exemplu: factorul tratament) modelul Cox conduce exact la testul logrank. Exista si alte teste nonparametrice pentru distributii ale duratelor de supravietuire, acestea urmnd legi particulare.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
74
ESTIMAREA SI TESTAREA IPOTEZEI
ESTIMAREA
Vom descrie, n continuare, procesul inferential. Statistica inferentiala cuprinde doua laturi: estimarea parametrilor si testarea ipotezelor. Estimarea reprezinta procesul utilizarii informatiilor obtinute de la un esantion ales la ntmplare n scopul obtinerii de concluzii referitoare la valori ale parametrilor ce caracterizeaza populatia.
Necesitatea estimarii Din ratiuni economice si de logistica, pentru urmarirea de exemplu a unui anumit efect (terapeutic) nu se poate lua n studiu o ntreaga populatie. n schimb, se poate realiza un studiu pe un esantion ales la ntmplare, pe o perioada determinata de timp. ??Proportia de pacienti p ai esantionului care ilustreaza efectul urmarit reprezinta o estimare a proportiei efectului corespunzatoare populatiei ?. ??Media ?x a esantionului va fi utilizata n estimarea mediei ? a populatiei. Valorile p si x vor fi numite estimatori punctuali, ntruct implica o valoare anume si un interval sau o plaja de valori. Alti estimatori din aceasta categorie sunt deviatia standard a esantionului s (ca o estimare pentru s deviatia populatiei) si corelatia esantionului r (o estimare a corelatiei populatiei ?).
Caracteristicile unor estimari corecte O estimare corecta trebuie sa respecte anumite caracteristici. ??Prima este absenta erorilor sistematice. n cazul distributiei pentru medii a esantionului, media valorilor medii n cadrul distributiei esantionului este egala cu media populatiei. De aceea, media distributiei mediilor esantionului este o estimare fara erori sistematice. Media si mediana sunt ambele estimari lipsite de erori sistematice ale mediei populatiei ? . Dar, deviatia standard a esantionului s nu este o estimare fara erori sistematice a deviatiei standard, a populatiei ?, dar n formula se va utiliza la numitor valoarea n. n acest caz se va obtine n mod sistematic o estimare prea mica a deviatiei standard a populatiei (n= numarul subiectilor METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
75 din esantion); utiliznd n formula valoarea (n-1) s devine o estimare lipsita de erori sistematice pentru sigma. ??O a doua caracteristica a unei estimari corecte se refera la variabilitatea ct mai mica ntre esantioane; Aceasta caracteristica este numita varianta minima. Eroarea standard a mediei este s/v n, dupa cum demonstreaza teorema limitei centrale. Motivul pentru care media este utilizata mai frecvent dect mediana, ca o masura a tendintei de centralizare n cazul n care distributia urmeaza o distributie normala, fiind recomandata din punct de vedere statistic, este aceea ca eroarea standard a medianei este cu aproximativ 25% > dect eroarea standard a mediei. Din aceasta cauza, mediana prezinta o mai mare variabilitate de la un esantion la altul si astfel cresc sansele obtinerii ntr-un anumit esantion a unei valori pentru mediana mult mai departe de cea corecta dect n cazul calcularii mediei. Daca nu urmeaza o distributie normala, valoarea recomandata statistic este cea a medianei prezentnd varianta minima n acest caz.
Intervale de ncredere si limite de ncredere Uneori, n locul unei estimari punctuale simple, cercetatorii doresc sa determine variabilitatea pe care estimarea ar avea-o n cazul altor esantioane. O deficienta a estimatorilor este aceea ca ele nu au o probabilitate asociata care sa indice ct de corecta este valoarea lor. Putem asocia o probabilitate la estimarea unui interval. Intervalele estimate sunt numite intervale de ncredere; ele definesc o limita superioara si o limita inferioara, la o probabilitate asociata. Extremitatile intervalului de ncredere sunt numite limite de ncredere. Intervale de ncredere se pot stabili pentru orice parametru (pentru medie, proportie, risc relativ, odds ratio si corelatie, dar si pentru diferenta dintre doua medii, doua proportii...). Intervalele de ncredere sunt din ce n ce mai utilizate n literatura medicala.
TESTAREA IPOTEZEI
Ca si n cazul estimarii si al limitelor de ncredere, scopul testarii ipotezei este acela de a permite generalizari la nivelul populatiei pornind de la esantionul luat n studiu. Ambele metode fac anumite presupuneri privind populatia si apoi utilizeaza probabilitati pentru a estima veridicitatea rezultatelor obtinute n cazul esantionului, prin extrapolare pe populatia generala. Ambele metode presupun ca esantionul a fost corect selectionat.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
76 Pasii urmati n testarea ipotezei statistice O ipoteza statistica este o prezumtie privind parametrii populationali. Ca si n cazul termenului probabilitate, termenul ipoteza are un nteles mult mai precis n statistica dect n utilizarea lui de zi cu zi . Iata pasii ce trebuie urmati n testarea unei ipoteze statistice:
1. Transpunerea problemei cercetate n termenii ipotezei statistice Ipoteza nula H 0 afirma ca nu exista diferente ntre valoarea ipotetica si media populatiei (nula n acest caz, nseamna: fara diferente). Ipoteza alternativa H 1 se opune ipotezei nule. n cazul n care ipoteza nula este respinsa ca rezultat al studiului esantionului, atunci ipoteza alternativa devine concluzie. Daca nu exista suficiente motive pentru respingerea ipotezei nule, ea este retinuta, dar nu este acceptata. Cercetatorii fac distinctie ntre a nu respinge si a accepta o ipoteza nula; ei argumenteaza conceperea unui studiu mai bun n cadrul caruia ipoteza nula sa fie respinsa. De aceea, nu se va accepta ipoteza nula doar pe baza de observatie; doar se va afirma initial cum ca nu poate fi respinsa. Se va utiliza un test non-directionat (utiliznd att ipoteza nula, ct si pe cea alternativa) atunci cnd cercetatorii nu detin date a priori privind evolutia valorii pe care o studiaza n cazul esantionului; se doreste cercetarea diferentelor dintre media esantionului si cea a populatiei n orice directie. n caz contrar, se va utiliza un test directionat (se utilizeaza doar o ipoteza alternativa). Exista date a priori despre valoarea ce va fi calculata n cazul esantionului si se testeaza doar daca este mai mare sau mai mica dect cea a populatiei. Avantajul testului directionat este semnificatia statistica ce poate fi obtinuta n cazul unei diferente mai mici fata de valoarea ipotetica, deoarece cercetarea se ndreapta ntr-o singura directie. Dezavantajul testului directionat este acela ca odata adoptat va testa n exclusivitate directia aleasa. Daca din anumite motive esantionul se ndeparteaza de media populatiei n directie opusa celui din ipoteza, aceasta nu va fi detectata ca semnificativa. n general, n studiile medicale se alege ipoteza non-directionata, chiar atunci cnd exista date a priori privind evolutia esantionului.
2. Stabilirea testului statistic potrivit ipotezei Testele de tipul ratie critica (critical ratio , scor Z) ale caror utilizare primara este testarea ipotezei, se numesc teste statistice de testare. Alegerea unui statistici de testare este de importanta capitala, fiecare test statistic avnd o distributie a probabilitatii. n cazul n care ne bazam pe o distributie normala, vom utiliza critical ratio (testul Z). Daca nsa nu cunoastem deviatia standard (s) a populatiei (situatia cel mai frecvent ntlnita n cercetare), testul statistic se va baza pe distributia t.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
77 3. Selectarea nivelului de semnificatie pentru testul statistic Atunci cnd nivelul de semnificatie se alege naintea efectuarii testului statistic, el se numeste valoarea alfa (a); acesta reprezinta probabilitatea respingerii gresite a ipotezei nule atunci cnd aceasta este n fapt veridica. Valoarea lui alfa trebuie sa fie mica pentru a nu respinge n mod gresit ipoteza nula (0,05, 0,01, 0,001). Un alt concept legat de semnificatie este valoarea P ce apare frecvent n revistele medicale. Valoarea P este ntotdeauna legata de testarea ipotezei; reprezinta probabilitatea obtinerii unui rezultat la fel de mare sau mai mare dect cel observat daca ipoteza nula este veridica. Unii considera valoarea P ca fiind probabilitatea ca rezultatul obtinut sa se datoreze doar ntmplarii. Valoarea P se calculeaza dupa ce testul statistic a fost efectuat; n cazul n care valoare P este < dect a, ipoteza nula este respinsa.
4. Determinarea valorii la care testului statistic trebuie sa ajunga pentru a putea fi declarata ca fiind semnificativa. Aceasta valoare semnificativa este denumita valoarea critica a testului statistic. Determinarea valorii critice este un proces simplu: fiecare test statistic are o distributie; distributia testului statistic se mparte ntr-o arie de acceptare (a ipotezei) si o arie de respingere a ipotezei. n cazul unui test directionat, aria de respingere se gaseste fie la nceputul fie la sfrsitul distributiei. n cazul unui test non-directionat exista doua arii de respingere, cte una la fiecare extremitate a distributiei. Ariile de acceptare si respingere sunt determinate de valoarea aleasa pentru alfa.
5. Efectuarea calculelor 6. Formularea concluziilor Formularea concluziilor este importanta, deoarece frecvent se nvata mecanismele testarii ipotezei, dar apar dificultati n aplicarea conceptelor.
Erori n testarea ipotezei si puterea testului Se pot face doua tipuri de erori n testarea ipotezei. Am amintit la punctul 3 una dintre acestea: respingerea ipotezei nule atunci cnd este adevarata - la alegerea nivelului de semnificatie alfa pentru test. Exista si o a doua eroare: nerespingerea ipotezei nule, atunci cnd este n realitate falsa, deci neacceptarea ipotezei alternative care este veridica. Vom sumariza toate acestea n urmatorul tabel (situatiile marcate prin asterisc sunt decizii corecte: respingerea ipotezei nule atunci cnd exista o diferenta si nerespingerea ipotezei nule atunci cnd nu exista nici o diferenta):
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
78 Situatia reala Exista diferenta H 1 Nu exista diferenta H 0
Exista diferenta (respingerea H 0 ) * Puterea sau (1-beta) I (Eroare de tip I) sau eroare alfa) Nu exista diferenta (nerespingerea H 0 ) II (eroare de tip II sau eroare beta)
* Figura 21. Erori si decizii corecte n acceptarea sau respingerea ipotezelor: (H 0 =ipoteza nula; H 1 =ipoteza alternativa; I= eroare de tip I; II= eroare de tip II; * =decizie corecta)
Situatia marcata cu I reprezinta respingerea ipotezei nule atunci cnd ea este n fapt veridica si se numeste eroare de tip I; alfa este probabilitatea de a face o eroare de tip I. Eroarea de tipul II reprezinta nerespingerea ipotezei nule atunci cnd ea este falsa (sau nerespingerea ipotezei nule atunci cnd ipoteza alternativa este veridica). Probabilitatea unei erori de tipul II este notata cu beta. Un concept important legat de testarea ipotezei este Puterea. Puterea se defineste ca si probabilitatea respingerii ipotezei nule atunci cnd aceasta este falsa sau acceptarea ipotezei alternative atunci cnd aceasta este adevarata. Unii considera Puterea ca si capacitatea unui studiu de a detecta diferente reale. n termeni generali, puterea este capacitatea studiului de a detecta o diferenta de o anumita marime daca aceasta diferenta exista cu adevarat. n mod evident, a avea ntr-un studiu o putere mare este favorabil, deoarece toti cercetatorii doresc sa detecteze un rezultat semnificativ atunci cnd acesta exista
Analogii la testarea ipotezei Analogiile ofera frecvent o mai buna ntelegere a subiectului pus n discutie. Anumite caracteristici ale testelor diagnostice: sensibilitatea si specificitatea, ofera o prima analogie la testarea ipotezei. O eroare de tipul I este similara unui test fals pozitiv care indica n mod eronat prezenta unei boli atunci cnd aceasta nu exista. Similar, o eroare de tipul II este analoga unui test fals negativ. Puterea unui test statistic este analogul sensibilitatii unui test diagnostic. ncercnd scaderea probabilitatii aparitiei erorii beta, se va creste probabilitatea aparitiei erorii alfa; eliminarea simultana a ambelor tipuri de erori se poate realiza prin cresterea numarului de subiecti al esantionului n. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
79 Atunci cnd acest lucru nu este posibil, se vor evalua valorile lui alfa si beta si se va lua o decizie justa.
Precizarea: Alfa, Beta, Putere Editorii revistelor medicale cer autorilor specificarea valorilor alfa sau a puterii testelor statistice. Procesul de determinare a Puterii unui studiu se numeste analiza puterii. El consta n a determina ct de extins trebuie sa fie un esantion pentru a detecta o diferenta de o anumita magnitudine. Puterea unui studiu trebuie determinata nainte de nceperea studiului, altfel s-ar putea ca studiul sa necesite mai mult timp si resurse dect cele disponibile. Neefectuarea analizei Puterii poate avea implicatii negative. De exemplu, n cazul unei Puteri mici din cauza faptului ca esantionul este prea mic pentru a detecta anumite diferente, avem de-a face cu un studiu negativ. Aceasta ar putea avea ca si consecinta abandonarea unei cercetari pentru o procedura diagnostica sau o terapie mai buna. Calcularea puterii este esentiala si atunci cnd cercetatorul vrea sa declare faptul ca doua medicamente sau doua proceduri nu sunt semnificativ diferite. Diferente nesemnificative sunt usor de evidentiat prin utilizarea unor esantioane extrem de restrnse. n orice situatie n care diferentele sunt semnificative, autorii trebuie sa precizeze Puterea studiului; altfel, cititorii nu vor putea detecta studiile negative. Informatiile referitoare la Putere se prezinta cel mai frecvent la sfrsitul sectiunii Metoda a unui articol, n general n acelasi paragraf unde se prezinta metodele statistice utilizate.
Intervale de ncredere contra testarea ipotezei n trecut, cercetarea medicala utiliza mai frecvent testarea ipotezei si valoarea lui P dect intervalele de ncredere. n ultimii ani, aceasta practica s-a schimbat. O explicatie este aceea ca intervalele de ncredere reamintesc cititorilor ca estimarile prezentate n studiu au variabilitate si ca n cazul repetarii studiului s-ar putea obtine rezultate diferite. n al doilea rnd, intervalele de ncredere ofera mai multe informatii dect un test statistic. Un interval de ncredere poate fi privit ca o respingere a tuturor ipotezelor nule asociate cu valori mai mari sau mai mici dect limitele de ncredere, putnd fi astfel considerat ca sumarizarea mai multor teste statistice. A treia si, probabil, cea mai importanta explicatie se refera la scopul studiului. Frecvent obiectivul consta n estimarea unei valori a populatiei si nu testarea unor ipoteze privind un parametru. n acest sens, utilizarea intervalelor de ncredere ofera relatii mult mai valoroase dect testarea ipotezei. Numerosi statisticieni prefera intervalele de ncredere, ntruct acestea explica clar rolul jucat de marimea esantionului. n cazul unui studiu realizat pe un esantion extins, chiar si o diferenta nesemnificativa va capata METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
80 semnificatie din punct de vedere statistic, chiar daca semnificatia clinica a diferentei ar putea fi foarte redusa; intervalele de ncredere ilustreaza clar nivelul diferentei. n cazul rezultatelor unui studiu negativ, acestea vor avea un impact mai mare prin utilizarea intervalelor de ncredere dect a testarii ipotezei, ntruct intervalele de ncredere evidentiaza gradul mare de incertitudine ce rezulta din esantioane restrnse. Intervalele de ncredere evita, totodata, exprimarea unei concluzii atunci cnd testarea ipotezei nu este semnificativa la 0,05, dar devine semnificativa la 0,06. Ca o concluzie, practicienii, cititorii de literatura medicala trebuie sa poata interpreta att intervalele de ncredere, ct si testarea ipotezei. n perspectiva, se pare ca tot mai multe rezultate se vor prezenta utilizndu-se intervalele de ncredere daca acestea sunt potrivite studiului.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
81
ALEGEREA METODEI STATISTICE
Alegerea metodei de analiza a unei probleme depinde de compararea ce urmeaza a fi facuta si de datele ce vor fi utilizate. n acest capitol vom urmari modul de alegere a metodei statistice potrivite n functie de cele trei probleme esentiale ale statisticii inferentiale: 1. compararea a doua grupuri independente (de exemplu grupuri de pacienti carora li s-au prescris tratamente diferite); 2. compararea raspunsului unui grup n situatii diferite (de exemplu: a. n cadrul unui trial cross-ower sau b. n cazul subiectilor mperecheati n unele studii caz-martor); 3. investigarea relatiei dintre doua variabile urmarite pe acelasi esantion.
Metodele pe care le vom prezenta n cele ce urmeaza si pe care le vom recomanda n diferite situatii nu sunt unicele acceptate. Dar n general ele sunt considerate ca fiind valide si satisfacatoare n urmarirea scopului propus. Spre deosebire de abordarea clasica a tratatelor de statistica, n care se descriu principiile statistice, cu rationament, formule si eventual domenii de aplicatie, prezentul capitol si propune sa deschida calea cercetatorului n studii biomedicale de la tipurile de variabile spre testul aplicabil pentru acestea sau diverse grupari ale lor. Se ncearca astfel evitarea celor mai frecvente erori din acest domeniu al cercetarii, acela al aplicarii necorespunzatoare a unor statistici pentru variabilele luate n studiu si tragerea unor concluzii asupra unor rezultate astfel total nerelevante. n tabelele sau textele lor explicative sistematiznd utilizarea diverselor teste pentru posibile variante de prelucrare a diferitelor tipuri de date, se vor face marcari cu cifre romane n paranteze care vor fi explicate la sfrsitul fiecarui subcapitol. Cititorul va avea astfel si o orientare asupra clasei din care testul face parte, asupra principiilor si rationamentului statisticii. Nu vor fi date deductii si formule matematice, o data pentru ca din ce n ce mai rar n studiile medicale cercetatorul mai recurge la calcule (acestea fiind rapid si usor realizate de softuri performante statistice), apoi pentru ca cei interesati pot regasi amanuntele dorite n manualele de statistica special dedicate acestui scop. Pentru situatiile posibile, se va indica si denumirea softurilor cu ajutorul carora poare fi realizata automat prelucrarea respectiva.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
82 TIPURI DE DATE
Factorii care determina alegerea metodei de analiza sunt conceperea studiului si variabilele ce urmeaza a fi analizate. Pentru alegerea statisticii optime, putem clasifica variabilele dupa cum urmeaza:
?? Scale de ratii: proportia a doua cantitati are o anumita relevanta; putem afirma astfel ca o valoare este de exemplu dubla fata de alta, naltimea unui corp uman este o scala de ratii. Scalele de ratii se masoara n functie de un punct zero absolut.
?? Scale de interval: intervalul (sau distanta) dintre doua puncte pe scala are o semnificatie precisa - modificarea cu o unitate ntr-un anumit punct al scalei este aceeasi cu modificarea cu o unitate ntr-un alt punct. De exemplu: temperatura n grade Celsius constituie o scala de interval n timp ce scorul de anxietate calculat dintr-un chestionar, nu -. n cazul scalelor de interval, punctul zero este arbitrar. Temperatura n grade Celsius nu este o scala de ratii pentru ca gradul zero este arbitrar. ntr-o scala de interval putem efectua adunari si scaderi. Toate scalele de ratii sunt si scale de interval.
?? Scala ordinala: Scala ne permite sa ordonam subiectii n sensul crescator al unei anumite variabile pe care am determinat-o. Imposibilitatea ordonarii anumitor valori se datoreaza determinarii insuficient de precise a acestora.
?? Variabile nominale ordonate. Putem grupa subiectii n categorii pe care le putem ordona. De exemplu, putem chestiona pacientii daca starea lor subiectiva s-a mbunatatit: mult, putin, nu s-a modificat, e putin mai grava, mult mai grava.
?? Variabile nominale. Putem grupa subiectii n categorii ce nu necesita nici o ordonare. De exemplu, culoarea ochilor poate fi apreciata pe o scala nominala.
?? Variabile dicotomiale. Subiectii sunt grupati n doar doua categorii. De exemplu: supravietuitori si decedati. Acesta e un caz particular de scala nominala. n mod evident, aceste clase nu se exclud reciproc, astfel ca o scala interval este n acelasi timp si o scala ordinala. Uneori e utila aplicarea unor metode potrivite unui nivel inferior de evaluare, ignornd o parte a informatiilor. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
83 Scalele de ratii si de interval ne permit calcularea de medii si variante, precum si determinarea erorilor standard si a intervalelor de ncredere ale acestora (varianta reprezinta un indice de dispersie al unei variabile, fiind patratul deviatiei standard). De exemplu: comparnd doua grupuri, putem afla diferenta mediilor si putem estima limitele n cadrul carora aceasta diferenta ar trebui sa existe n interiorul populatiei din care s-a extras esantionul. Pentru esantioane extinse, estimarea intervalelor de ncredere nu prezinta probleme. Mediile vor urmari distributiile normale (distributia normala reprezinta o dispersie particulara a valorilor unei variabile n jurul unei medii, urmnd o lege matematica zisa normala: legea lui Gauss). Distributia normala este utilizata n scopul de a determina probabilitatea unor caracteristici masurate pe o scala numerica continua, iar variantele estimeaza satisfacator valorile populatiei din care au fost extrase. n cazul esantioanelor restrnse, trebuie sa presupunem ca observatiile nsile urmeaza o distributie normala. Numeroase scale de interval urmeaza o distributie normala, iar daca nu, ele pot fi modificate n acest sens, prin intermediul unei transformari potrivite. Anumite softuri verifica normalitatea unei distributii; atitudinea cea mai uzuala ramne totusi constructia graficului pentru a verifica aspectul sau de clopot simetric.
Atentie! n aceasta situatie, notiunea de normal nu este contrariul celei de anormal, ci reprezinta o legitate matematica.
Distributia normala se caracterizeaza prin: medie si deviatia standard, numiti si parametrii distributiei. Metodele ce utilizeaza distributia normala sunt numite parametrice, n timp ce acelea care si asuma o distributie particulara a variabilelor sunt cunoscute sub denumirea de non-parametrice. (n cazul esantioanelor extinse cu distributie normala, testul utilizat pentru compararea mediilor acestora poate fi considerat si el ca fiind non- parametric). Cu conditia ca distributia sa fie normala, metodele bazate pe prelucrarea acesteia sunt cele mai puternice. Daca distributia normala nu se aplica, se vor utiliza metode bazate pe siruri. n cazul metodelor de masurare obisnuite sau slabe, cele mai simple analize produc doar teste de semnificatie, mai putin satisfacatoare.
COMPARAREA A DOUA GRUPURI
Metodele utilizate n compararea a doua grupuri sunt prezentate n urmatorul tabel:
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
84
Tipul de date Marimea esantionului Metode Interval - extins, > 50 pentru fiecare esantion -restrns, < 50 pentru fiecare esantion cu distributie normala si varianta uniforma -restrns, < 50 pentru fiecare esantion fara sa respecte distributia normala - distributia normala pentru medii - metoda t pentru 2 esantioane (I)
- testul U Mann- Whitney (II) Ordinale - oricare - testul U Mann - Whitney Nominale ordonate - extins, n > 30 - Hi patrat pentru date ordonate (III) Nominale fara a fi ordonate - extins, cu frecventele cele mai probabile > 5 - restrns, cu mai mult de 20% din frecvente probabile < 5 - testul Hi patrat (IV)
- reducerea numarului de categorii prin combinarea sau excluderea prin potrivire (Hi patrat pentru esantioane restrnse) (V) Dicotomiale - extins cu toate frecventele probabile > 5
- restrns cu cel putin o frecventa probabila < 5 - compararea a 2 proportii (VI) - - testul Hi patrat - - Odds ratio (VII) - testul Hi patrat cu corectia Yates (VIII) - testul exact al lui Fisher (IX) Figura 22. Metode statistice pentru compararea a doua grupuri (Cifrele romane ngrosate din paranteza marcheaza teste statistice care vor fi explicate ulterior)
Date intervale. Pentru esantioane extinse, de exemplu cu mai mult de 50 de subiecti n fiecare grup, intervalele de ncredere pentru medie pot fi determinate prin aproximatia normala. Pentru esantioane restrnse, intervalele de ncredere ale mediilor pot fi determinate utiliznd distributia t sau pot fi transformate n distributii normale. Daca nu, testul de semnificatie al ipotezei nule si anume, cum ca mediile ar fi egale, se poate realiza utilizndu-se testul U al lui Mann METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
85 Whitney. (Ipoteza nula reprezinta o presupunere referitoare la diversi parametri ce caracterizeaza populatiile care sunt testate, opusa ipotezei alternative. De cele mai multe ori, ipoteza nula statueaza faptul ca nu exista diferente ntre populatii.) Acesta este util n cazul n care datele sunt cenzurate, adica atunci cnd valorile sunt prea mici sau prea mari pentru a putea fi masurate. Aceasta se ntmpla, de exemplu, atunci cnd anumite concentratii sunt prea mici pentru a fi masurate si sunt calificate ca fiind nedetectabile. n cazul n care datele se nscriu ntr-o distributie normala, compararea variantelor grupurilor se poate face utilizndu-se testul F. (X)
Date ordinale. Tendinta membrilor unui grup de a-i depasi pe cei ai altui grup se testeaza prin intermediul testului U al lui Mann-Whitney.
Date nominale ordonate. n primul rnd, datele se aseaza ntr-un tabel de contingenta - una dintre variabile fiind reprezentata de grup, iar cealalta de datele nominale ordonate. Un test Hi patrat va testa ipoteza nula si anume aceea ca nu exista nici o relatie ntre grup si variabila, dar fara a tine cont de ordonare. Aceasta se realizeaza prin utilizarea testului Hi patrat pentru date ordonate, test ce tine cont de ordonarea datelor si ofera astfel un test mai puternic.
Date nominale. Datele se aseaza ntr-un tabel de contingenta (ca si n cazul precedent). Testul utilizat va fi Hi patrat pentru tabele de contingenta. Conditia validitatii testului, aceea ca cel putin 80% din frecventele probabile sa fie > 5, trebuie satisfacuta prin combinarea sau renuntarea la categorii asemanatoare. Daca tabelul se reduce astfel la 2 x 2, fara a ndeplini conditia de validitate, se va utiliza testul exact al lui Fisher.
Date dicotomiale. n cazul esantioanelor extinse, datele vor fi prezentate fie ca doua proportii, si se va utiliza aproximatia normala pentru determinarea intervalului de ncredere pentru diferenta, fie se va ntocmi un tabel de contingenta 2 x 2 si se va utiliza testul Hi patrat. Acestea sunt metode echivalente. De asemenea, se poate calcula si Odds ratio. Daca esantionul este restrns, se va aplica testul Hi patrat cu corectia Yates. Ca o metoda alternativa, propunem testul exact al lui Fisher.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
86 Testele utilizate (I) Testul t si testul t pentru doua esantioane Distributia t este una similara celei normale, fiind utilizata n testarea de ipoteze ce implica date numerice (exemplu: medii). Testul t, denumit uneori si Student, a fost imaginat de William Gosset, matematician ce lucra n cadrul Companiei de bere Guinnes din Irlanda. Politica companiei nu permitea publicarea de materiale, astfel nct Gosset a fost nevoit sa utilizeze pseudonimul Student. Testul t tine cont de deviatia standard a esantionului. Metoda t pentru doua esantioane tine cont de deviatia standard a fiecarui esantion. Desigur, n acest caz ipoteza de lucru este mult mai vasta: la presupunerea ca fiecare esantion sa prezinte o distributie normala (utilizata n cadrul testului t) se adauga aceea ca variantele sau deviatiile standard ale celor doua grupuri sa fie egale (variante omogene), precum si aceea ca observatiile apar independent unele de celelalte. Aceasta ultima ipoteza, extrem de importanta, este n general neglijata, fiind influentata decisiv de catre conceperea studiului. Testele se regasesc n pachetele Statistics si Systat.
(II) Testul U Mann Whitney Testul mai este cunoscut sub diferite denumiri: testul sumei de siruri Wilcoxon, testul sumei de siruri Mann-Whitney-Wilcoxon. Reprezinta o excelenta alternativa non-parametrica a testului t, fiind utilizabil atunci cnd una sau mai multe din ipotezele necesare testului t nu sunt ndeplinite. Este utilizat n compararea mediilor a doua grupuri dar, de fapt, testul compara egalitatea medianelor. Testul necesita o munca intensa, fiind un mare consumator de timp. Sunt necesare date brute ,nefiind acceptate n calcul medii sau deviatii standard. Testul se regaseste n cea mai mare parte a pachetelor statistice (Minitab, SPSS, Statistics).
(III) Testul Hi patrat pentru date ordonate Testul este n fapt un test Hi patrat modificat, ce tine cont ca are de-a face cu date nominale ordonate.
(IV) Testul Hi patrat Testul este metoda cea mai frecvent utilizata n cazul compararii de frecvente sau proportii, deoarece poate fi utilizat n cazul a doua sau mai multe esantioane. Testul Hi patrat se calculeaza relativ usor; are o mare gama de aplicatii, (Exemplu: aprecierea diferentelor n proportii sau independenta ntre doi factori, n aprecierea oportunitatii aplicarii unui test) si acestea l fac sa fie unul extrem de utilizat. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
87 Ipoteza nula afirma ca nu exista nici o asociatie ntre variabile; se determina apoi n cazul fiecarei variabile frecventa, ca si ipoteza nula ar fi veridica. Alternativa ipotezei nule este existenta unei relatii ntre variabile. Testul apare n numeroase pachete statistice (Sistat, Minitab, Statistics). Gradele de libertate se utilizeaza n doua situatii: testul t si testul Hi 2 . Numarul gradelor de libertate depinde de doi factori: ?? Numarul de grupe care se doreste a fi comparate ?? Numarul de parametrii care trebuie estimati pentru a calcula deviatia standard al comparatiei de interes. Asadar factorul care indica numarul parametrilor care sunt liberi sa varieze, poarta denumirea de grade de libertate. Gradele de libertate reprezinta numarul comparatiilor independente care pot fi realizate ntre subiectii unui esantion. Se refera la numarul comparatiilor independente printr-o distributie de esantionare. ntr-un tabel de contingenta este cu o unitate mai putin dect numarul rndurilor nmultit cu numarul coloanelor. De exemplu: pentru un tabel de contingenta 2x2 care compara rezultatul a doua grupe (exemplu: supravietuitor sau decedat) gradul de libertate este 1.
(V)Testul Hi patrat pentru esantioane restrnse Validitatea testului Hi patrat sta si astazi sub semnul regulii elaborate de W.G.Cochran: testul Hi patrat este valid daca cel putin 80% dintre frecventele probabile depasesc 5 si toate frecventele probabile depasesc 1. (Nota: Regula se aplica frecventelor probabile, nu celor observate. ) Desigur, regula ridica semne de ntrebare, dar pna astazi ramne singura metoda de verificare a validitatii. n cazul n care criteriul nu este satisfacut, putem combina sau renunta la siruri sau coloane ale tabelului de contingenta, spre a obtine valori probabile mai mari. Daca tabelul s-a redus pna la 2 x 2 si nu ndeplineste n continuare conditia mai sus enuntata, se pot aplica n continuare corectii de alta natura (ex.: corectie de continuitate).
(VI) Compararea a doua proportii Exista 4 situatii: a. n cazul proportiei observate n cadrul unui singur esantion, se poate utiliza o aproximatie a distributiei binomiale bazata pe distributie Z (se extrage din tabelul distributiei Z), n scopul determinarii intervalului de ncredere sau al compararii proportiei observate cu un standard. b. Pentru compararea de proportii sau frecvente n cazul a doua esantioane independente, fie se va extinde procedura distributiei Z, fie, ca alternativa, se va utiliza testul Hi patrat. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
88 c. n cazul compararii de proportii sau frecvente pentru trei sau mai multe esantioane independente, se va utiliza testul Hi patrat. d. n cazul compararii de proportii sau frecvente n cazul a doua esantioane interdependente, sau corelate, se va utiliza un test Hi patrat modificat, numit Mc Nemar. Testele se regasesc n pachetele Sistat, Minitab, Statistics.
(VII) Odds ratio Odds ratio reprezinta o estimare a riscului relativ si se defineste prin raportul sanselor subiectului expus la factorul de risc si ale sanselor martorului expus la acelasi factor de risc.
(VIII) Testul Hi patrat cu corectia Yates Corectia Yates, cunoscuta si sub denumirea de corectie de continuitate, implica micsorarea cu 0,5 unitati a diferentei dintre frecventa observata si cea probabila n cadrul numaratorului lui x 2 (din formula) nainte de ridicarea la patrat; astfel, valoarea lui x 2 scade. Scaznd valoarea lui x 2 , sansele ca ipoteza nula sa fie respinsa scad, astfel ca si riscul de a face o greseala de tipul I (respingerea ipotezei nule atunci cnd aceasta este n fapt veridica) scade semnificativ. Creste nsa riscul unei erori de tipul II (acceptarea unei false ipoteze atunci cnd ea este n fapt falsa). Unii statisticieni recomanda utilizarea corectiei de continuitate n cazul unui tabel de contingenta 2 x 2. Altii se mpotrivesc corectiei. n literatura medicala, testul Hi patrat se aplica att cu, ct si n lipsa corectiei.
(IX) Testul exact al lui Fisher Conditia de validitate limiteaza semnificativ utilizarea testului Hi patrat. n cazul n care o frecventa probabila este sub valoarea 2, sau daca mai mult de 20% din frecventele probabile sunt sub valoarea 5, se recomanda utilizarea testului exact al lui Fisher. (Subliniem din nou: frecvente probabile, nu frecvente observate!) Testul exact al lui Fisher reprezinta deci o alternativa a testului Hi patrat n examinarea asociatiilor n cadrul unui tabel de contingenta 2 x 2, atunci cnd frecventele probabile sunt mici. Testul exact al lui Fisher se regaseste n majoritatea pachetelor statistice existente.
(X) Testul F Testul t pentru esantioane independente pleaca de la ipoteza ca variantele esantioanelor sunt egale. Daca dimensiunea esantioanelor este diferita, se va verifica n prealabil printr-un test egalitatea variantelor. Daca variantele sunt semnificativ diferite, se va proceda n continuare la o METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
89 ajustare a gradelor de libertate, iar n calcule se vor utiliza variante estimate separat. Testul F este utilizat n compararea variantelor. Testul consta din formarea proportiei celor doua variante cu valoare mai mare la numarator si compararea proportiei astfel formate cu valoare critica a distributiei probabilistice a lui F. Daca proportia este semnificativ mai mare dect 1, variantele vor fi declarate ca nefiind egale. Pachetele statistice executa testul F de regula n acelasi program care executa si testul t. Daca testul F nu este semnificativ, sau ofera rezultate echivoce, se va utiliza varianta variantelor egale. Ca si n cazul testului t, testul F nu se poate folosi n cazul n care variabilele studiului nu respecta o distributie normala. Folosit astfel, ofera rezultate false, n sensul n care variantele nu ar fi egale, pe cnd n realitate variabilele nu respecta distributia normala. n cazul distributiilor ce nu respecta normalitatea, se recomanda proceduri non-parametrice.
UN SINGUR ESANTION, SAU ESANTIOANE PERECHI
Metodele de analize pentru un singur esantion sau pentru esantioane perechi sunt prezentate n urmatorul tabel:
Tipul de date Marimea esantionului METODA UTILIZATA Intervale - extins > 100 - restrns< 100 diferente normale - restrns< 100 - diferente non-normale - distributie normala - metoda t mperecheata
- testul Wilcoxon mperecheat (XI) Ordinale - oricare - testul semn (XII) Nominale ordonate - oricare - testul semn Nominale - oricare - testul Stuart (XIII) Dicotomiale - oricare - testul Mc Nemar (XIV) Figura 23. Metode de analiza statistica pentru un singur esantion sau pentru esantioane perechi. (Cifrele romane ngrosate din paranteza marcheaza teste statistice care vor fi explicate ulterior) Date interval.
Pentru esantioane extinse ( n > 100), intervalul de ncredere pentru diferenta mediei se va determina utilizndu-se aproximatia normala. n cazul esantioanelor restrnse, cu conditia ca diferentele sa se nscrie pe o distributie normala, se va utiliza testul t mperecheat. Aceasta presupunere este deseori justa, atta timp ct cele mai multe variatiuni interindividuale sunt nlaturate, iar erorile sistematice sunt n cea mai mare parte METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
90 reprezentate de erori de masurare. n plus, eroarea este rezultatul sumei a doua erori de masurare, avnd astfel tendinta de a urma oricum o distributie normala. Daca nu, transformarea datelor originale va conduce frecvent la diferente normale. Daca nu se poate sustine ipoteza distributiei normale, se va utiliza testul Wilcoxon mperecheat. Rareori se solicita diferenta n variabilitate a datelor mperecheate. Aceasta poate fi testata prin determinarea diferentelor dintre cele doua conditii si suma lor. Daca nu exista modificari n varianta, corelatia dintre diferenta si suma va avea valoarea zero (testul lui Pitman). Aceasta nu este evident, dar este adevarat.
Date ordinale. n cazul n care datele nu formeaza o scala intervala, diferenta dintre conditii nu are relevanta. Dar putem spune n ce directie se ndreapta diferenta, fapt ce poate fi examinat prin testul Semn.
Date nominale ordonate. Se va utiliza testul Semn; modificarile ntr-o directie n sens crescator se vor considera pozitive, n directie opusa n sens descrescator negative, fara modificare = 0.
Date nominale. Dificultatea apare la mai mult de doua categorii. Se va utiliza generalizarea Stuart la mai mult de doua categorii ale testului Mc Nemar (testul Stuart este considerat ca fiind unul dificil).
Date dicotomiale. n acest caz, comparam proportiile unor indivizi ntr-o anumita stare, sub cele doua conditii. Testul potrivit este cel al lui Mc Nemar.
Teste utilizate (XI) Testul Wilcoxon mperecheat, sau Wilcoxon signed ranks test (testul semnului sirurilor). Testul Wilcoxon mperecheat este un test non-parametric utilizat ca alternativa la testul t mperecheat, atunci cnd variabilele analizate nu urmeaza o distributie normala, mai ales n cazul esantioanelor restrnse, n scopul determinarii diferentelor dintre doua esantioane mpercheate. Ipoteza de la care se pleaca este aceea ca medianele celor doua esantioane perechi ar fi egale. Testul constituie o excelenta alternativa la testul t, fiind aproape la fel de puternic (cu exceptia respingerii ipotezei nule, atunci cnd ea este falsa) ca si testul t n detectarea diferentelor atunci cnd variabilele urmeaza o distributie normala. Cnd variabilele nu sunt normal distribuite, METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
91 este mai puternic dect testul t. Din acest motiv, testul Wilcoxon mpercheat este din ce n ce mai utilizat n cercetarea medicala. Calculul traditional al acestui test implica un efort considerabil n utilizarea unor tabele extensive. Connover si Inran, n 1981, au imaginat o abordare simplificata, dar care ofera o foarte buna aproximatie a metodei. Aceasta procedura converteste variabilele ntr-un sir, iar mai apoi calculeaza testul t utiliznd sirurile mai sus obtinute. Sunt necesare datele brute, nefiind acceptate n calcul valorile mediei sau ale diferentei standard. Se impun doua comentarii de final. n primul rnd, deoarece testul utilizeaza siruri obtinute din variabilele initiale, calculul intervalului de ncredere nu se justifica. n al doilea rnd, utilizarea justificata a statisticii non-parametrice este extrem de importanta n obtinerea concluziilor corecte. Utilizarea acestor metode este facila, ntruct sunt cuprinse n aproape toate pachetele statistice.
(XII-XIII) Testul Semn Testul Semn este un test de semnificatie, reprezentnd o metoda non- parametrica utilizata n cazul esantioanelor ce nu respecta distributia normala. Testul utilizeaza n cadrul ipotezei nule, mediana n loc de medie. n cazul n care se doreste compararea distributiei unei variabile cu trei sau mai multe categorii n esantioane perechi, iar categoriile sunt ordonate, se va urmari o modificare de la un capat al distributiei spre celalalt. Pentru aceasta, se recomanda testul Semn. Daca categoriile nu sunt ordonate, se va utiliza testul Stuart (situatie ce apare rar).
(XIV) Testul lui Mc Nemar Testul lui Mc Nemar este echivalentul testului t mperecheat, atunci cnd avem de-a face cu variabile nominale si de fapt o varianta a testului semn. Ipoteza nula este aceea ca proportiile perechi sunt egale, iar ipoteza alternativa afirma ca proportiile perechi nu sunt egale. Testul lui Mc Nemar urmeaza o distributie de tipul celei Hi patrat, cu un singur grad de libertate. Acest test este o versiune a testului Semn.
RELATIA DINTRE DOUA VARIABILE
Relatia dintre doua variabile trebuie privita ca o asociere ntre doua caracteristici, dar ideea poate fi extinsa pentru a prezice valoarea unei caracteristici prin cunoasterea celeilalte. Relatiile cu variabilele dicotomiale pot fi studiate ca diferenta dintre doua grupuri, grupurile fiind definite de cele doua stari ale variabilei dicotomiale. Datele dicotomiale nu apar n text, dar se regasesc n tabel.
Intervale non- normale -regresie -corelatie de siruri -corelatie de siruri -corelatie de siruri Ordinale - corelatie de siruri -corelatie de siruri -corelatie de siruri Nominale ordonate -corelatia de siruri Kendall (XVIII) -corelatia de siruri Kendall -corelatia de siruri Kendall Nominale - analiza variantei -testul Kruskal Wallis (XIX) -testul Kruskal Wallis Dicotomiale - testul t - testul normal -esantioane extinse testul normal -testul U Mann- Whitney -testul U Mann- Whitney
Nominale ordonate Nominale Dicotomiale Intervale normale -corelatie de siruri - analiza variantei (XX) -testul t -testul normal Intervale non- normale -corelatia sir Kendall -testul Kruskall Wallis -esantioane extinse testul normal -testul U Mann- Whitney Ordinale -corelatia sir Kendall -testul Kruskal Wallis -testul U Mann Whitney Nominale ordonate - testul Hi patrat pentru date ordonate - testul Hi patrat -testul Hi patrat pentru date ordonate Nominale - testul Hi patrat - testul Hi patrat - testul Hi patrat Dicotomiale - testul Hi patrat pentru date ordonate - testul Hi patrat -testul Hi patrat -testul exact Fisher Figura 24. Metode de analiza statistica pentru testarea relatiei ntre doua variabile. (Cifrele romane ngrosate din paranteza marcheaza teste statistice care vor fi explicate ulterior)
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
93 ?? ntre doua date intervale. Se utilizeaza doua metode: regresia si corelatia. Se prefera, de regula, regresia, deoarece ofera informatii att despre existenta relatiei, ct si despre natura acesteia. Corelatia masoara intensitatea relatiei. n cazul regresiei, norul de puncte trebuie sa urmeze o distributie normala cu o varianta uniforma. Pentru estimare, coeficientul de corelatie necesita conditia ca ambele variabile sa urmeze o distributie normala, dar pentru verificarea ipotezei nule e suficient ca doar una dintre variabile sa urmeze o distributie normala. Daca nici una dintre variabile nu poate urmari o distributie normala si nici nu poate fi transformata n acest sens, atunci se va utiliza o corelatie de siruri. ?? ntre date intervale si date ordinale. Se va calcula coeficientul corelatiei de siruri. ?? ntre date interval si date nominale ordonate. Se va utiliza testul T al lui Kendall (corelatie de siruri), deoarece acesta poate analiza un numar mare de relatii mai precis dect testul ? al lui Spearman. Ca o alternativa se va efectua analiza variantei (ca si cea descrisa pentru date intervale si nominale). Aceasta metoda necesita asumarea unei distributii normale cu varianta uniforma a variabilelor intervalului. Cele doua metode nu sunt echivalente. ?? ntre date intervale si nominale. Daca scala intervala urmareste o distributie normala, se va utiliza analiza unidirectionata a variantei. Daca conditia nu este ndeplinita, se va utiliza analiza Kruskal Wallis a variantei prin siruri. ?? ntre doua date ordinale. Se va calcula coeficientul corelatiei de siruri: ? al lui Spearman sau T al lui Kendall. Ambii coeficienti ofera solutii similare n testarea ipotezei nule a lipsei de relatie. n cazul datelor cu numeroase legaturi pentru compararea intensitatii diferitelor relatii, se va prefera testul T al lui Kendall. ?? ntre date ordinale si date nominale ordonate. Se va calcula coeficientul corelatiei de siruri T al lui Kendall. ?? ntre date ordinale si date nominale. Se va aplica analiza unidirectionata a variantei prin siruri Kruskal Wallis. ?? ntre doua date nominale ordonate. Se va utiliza testul Hi patrat pentru date ordonate. ?? ntre date nominale ordonate si date nominale. Se va utiliza testul Hi patrat pentru tabele de contingenta. ?? ntre doua date nominale. Se va utiliza testul Hi patrat pentru tabele de contingenta, cu conditia ca valorile probabile METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
94 sa fie suficient de mari. Altfel, se va aplica corectia Yates sau testul exact Fisher.
Teste utilizate (XV-XVI) Corelatia si regresia Conceptele de corelatie si regresie au fost statuate de catre Sir Francis Galton, matematician si medic, var al lui Sir Charles Darwin, n urma cercetarilor sale privind ereditatea. nsa teoria corelatiei si a regresiei a fost conceputa de catre Karl Pearson. Corelatia descrie relatia dintre doua date numerice iar masura sa o constituie coeficientul de corelatie (a lui Pearson); acesta poate lua valori ntre 1 si +1. Punctul 1 caracterizeaza o relatie perfect liniara negativa, punctul +1 o relatie perfect liniara pozitiva iar punctul 0 lipsa unei relatii liniare ntre cele doua variabile. Corelatia nu ofera o descriere corecta a relatiilor dintre variabile atunci cnd distributia uneia este asimetrica sau contine valori extreme. n acest caz se va proceda n prealabil la o transformare a variabilelor (ex. o transformare n siruri sau logaritmica). Colton indica urmatoarea regula n interpretarea coeficientului de corelatie: intervalele (0; 0,25) respectiv (0; -0,25) relatie slaba sau lipsa acesteia; intervalele (0,25; 0,5) respectiv (-0,25; -0,5) indica un anumit grad de relatie, intervalele (0,5; 0,75) respectiv (-0,5; -0,75) o relatie de la moderat la semnificativ iar valorile ce depasesc 0,75 sau sunt mai mici de (-0,75) indica o relatie strnsa. Din cauza marii variabilitati a celor mai multe caracteristici biologice, acelasi autor considera cazurile de coeficienti ce depasesc n valoare absoluta 0,95 ca fiind rezultatul unei erori sau a unui artefact. Doua atentionari legate de corelatie! ?? Prima: Coeficientul de corelatie masoara strict o relatie liniara fara a tine cont de o relatie descrisa printr-o ecuatie ce defineste o curba. n aceste situatii pot sa apara coeficienti fara valoare semnificativa chiar daca relatia exista. O solutie n aceste cazuri este reprezentarea norului de puncte. ?? A doua: Corelatia nu implica cauzalitate. Afirmatiile cum ca o caracteristica o cauzeaza pe cealalta trebuie justificata pe baza observatiilor experimentale sau a argumentelor logice iar nu pe baza coeficientului de corelatie. Regresia este metoda ce estimeaza relatia numerica existenta ntre variabile. Metoda e numita uneori regresie lineara, regresie simpla lineara sau regresie minim patratica. Vom lamuri n cele ce urmeaza acesti termeni. Termenul de regresie lineara se refera la faptul ca att corelatia ct si regresia masoara n exclusivitate o relatie de natura lineara ntre doua variabile. Atunci cnd se utilizeaza termenul de regresie simpla acesta se METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
95 refera la situatia n care este utilizata o anumita variabila independenta n scopul predictiei alteia. Exista si varianta regresiei multiple n care sunt utilizate n ecuatia predictiei mai multe variabile independente. Regresia minim patratica descrie metoda matematica prin care se obtin estimatii statistice n ecuatia regresiei. n general atunci cnd termenul de regresie este utilizat singur el se refera la regresia simpla lineara bazata pe metoda minim patratica. Metoda minim patratica este calea de a determina ecuatia care defineste linia care ilustreaza n modul cel mai fidel reprezentarea unui nor de puncte de natura lineara. E important sa se sublinieze ca att corelatia ct si regresia descriu exclusiv relatii lineare; de aceea, fara examinarea prealabila a variabilelor n cazul calcularii coeficientilor de corelatie sau a ecuatiilor de regresie se poate gresi prin omiterea unei eventuale relatii non-lineare. O alta eroare ce poate sa apara frecvent n cazul regresiei este situatia n care multiple observatii referitoare la acelasi subiect sunt tratate ca si cum ele ar fi independente. Corelatia nu depinde de unitatea de masura pe cnd regresia depinde. O consecinta a acestui fapt este echivalenta dintre doua corelatii (ex. x si y respectiv y si y unde x si y sunt variabilele originale iar y=a+bx este obtinuta din ecuatia de regresie). Acestea ne ofera o metoda alternativa de testare a semnificatiei regresiei. n plus panta liniei de regresie are acelasi semn (+sau -) ca si coeficientul de corelatie. Numeroase pachete statistice realizeaza analiza corelatiei si a regresiei: ex. SPSS, SYSTAT, Minitab.
(XVII) Corelatia de siruri (XVIII) Corelatia de siruri a lui Kendall
Corelatia de siruri cunoscuta si sub denumirea de corelatie de siruri a lui Spearmen testeaza ipoteza nula a inexistentei unei relatii ntre siruri prin calcului coeficientului ? (rho) a lui Spearman. Acesta poate lua valori ntre 1 si +1 iar interpretarea lui este similara celei date de coeficientul lui Pearson. Atentie! Coeficientul defineste relatia dintre siruri si nu ntre valorile determinate. Pentru a verifica daca un coeficient de corelatie (fie a lui Pearson fie de siruri a lui Spearman) este semnificativ diferit de 0 putem utiliza testul t. Corelatia de siruri Kendall, definita prin coeficientul lui Kendall - t (tau) calculeaza pe lnga existenta relatiei dintre siruri (Spearman) si intensitatea acestei relatii. n cazul fiecarei perechi de subiecti vom observa daca subiectii sunt ordonati n acelasi mod de catre cele doua variabile realiznd o pereche METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
96 concordanta, daca sunt ordonati n sensuri opuse realiznd o pereche discordanta sau egali pentru una din variabile nefiind astfel ordonati. Coeficientul lui Kendall reprezinta diferenta dintre proportiile de perechi concordante si discordante. t (tau) va fi +1 daca sirurile sunt identice (toate perechile ordonate n acelasi sens) si 1 daca sirurile sunt opuse (toate perechile vor fi ordonate n sensuri opuse).
(XIX) Testul Kruskal Wallis Testul Kruskal Wallis, metoda non-parametrica, reprezinta n cazul a mai mult de doua esantioane, analogul pentru siruri a analizei unidirectionate a variantei. Comparatiile din final pentru perechi de medii se vor face utilizndu-se un test al sumelor de siruri Wilcoxon modificat (test U Mann - Whitney modificat). Analogul pentru siruri a analizei bidirectionate a variantei este testul ANOVA bidirectionat pentru sirurile lui Friedman.
(XX) Analiza variantei ANOVA Analiza variantei (abreviat ANOVA) este metoda utilizata atunci cnd se doreste compararea a mai mult de doua medii. Este deci evident o metoda parametrica. Metoda fereste cercetatorul de inflatia de erori care ar putea sa apara prin utilizarea altor teste. (ex. prin compararea a doua cte doua medii prin testul t). Analiza variantei este putin utilizata pna n ziua de azi n cadrul cercetarii clinice (unele studii n oncologie, patologie, chirurgie, psihiatrie) poate si din cauza complexitatii sale. Iata logica acestei metode statistice. ANOVA tine cont de variatiile tuturor variabilelor si le mparte n: a. variatii ntre fiecare subiect si media esantionului din care acesta face parte si b. variatii ntre mediile fiecarui esantion si media generala (media mediilor tuturor esantioanelor luate n studiu). Daca mediile esantioanelor sunt mult diferite ntre ele, vor exista variatii considerabile ntre ele si media generala (comparat cu variatiile din cadrul fiecarui esantion). Daca mediile esantioanelor nu prezinta mari diferente atunci variatia dintre ele si media generala nu va fi mai mare dect variatiile dintre subiectii fiecarui esantion. n aceasta situatie se poate utiliza testul F pentru doua variante pentru testarea ratiei dintre variantele mediilor si variantele din cadrul fiecarui grup. Ipoteza nula pentru testul F este aceea ca cele doua variante ar fi egale; daca este adevarat variatiile ntre medii sunt mult mai mari dect variatiile ntre observatiile individuale n cadrul oricarui grup. De aceea nu exista suficiente dovezi pentru a concluziona ca mediile ar fi diferite ntre ele. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
97 Cu toate ca putem considera ANOVA ca pe un test al egalitatii mediilor, el de fapt testeaza variantele. n cazul n care ipoteza nula este respinsa concluzionam ca nu toate mediile sunt egale; dar nu stim oricum care dintre ele nu sunt egale de aceea n continuare se impun proceduri de comparare. (ex. Tukeys HDS Procedure, Scheffes Procedure, Newman Keuls Procedure, Dunnetts Procedure etc.). Cnd ANOVA opereaza cu o singura variabila independenta se cheama unidirectionata iar cnd opereaza cu doua variabile independente bidirectionata. Utilizarea testului ANOVA impune acceptarea a trei premise: 1. Valorile variabilei dependente trebuie sa fie normal distribuite n cadrul fiecarui grup ca si la toate nivelele variabilei dependente 2. Varianta populatiei statistice este aceeasi n fiecare grup, respectiv
s 1 2 = s 2 2 = s 3 2
3. Cazurile observate reprezinta un esantion reprezentativ (de exemplu alcatuit prin tragere la sorti) si fiecare caz este independent (valoarea unei observatii nu este dependenta n nici un mod de valoarea alteia) Nu toate prezumtiile de mai sus sunt de importanta egala. De exemplu rezultatele testului F nu sunt puternic e afectate de o moderata abatere de la normalitate n special n cazul esantioanelor mari. (daca esantioanele sunt restrnse, n acest din urma caz este de preferat utilizarea testului Kruskal- Wallis. Testul F este nsa n mod deosebit de sensibil la cea de a doua prezumtie si anume la omogenitatea variantei. Inconvenientul se poate elimina daca se lucreaza cu esantioane de talie egala sau macar foarte apropiata; daca nu e posibil se procedeaza la transformarea datelor (siruri, logaritmi) sau la extragerea de esantioane egale din esantioanele initiale (cu riscul pierderii de informatie). Ultima prezumtie este deosebit de importanta: investigatorul trebuie sa se asigure ca are de-a face cu observatii independente. Problema se pune n mod special pentru studiile care urmaresc masuratori repetate la aceiasi subiecti, situatie ce trebuie rezolvata ntr-un mod particular (subiectii sunt propriul lor martor). Anova bidirectionata, opernd cu doua variabile independente, ofera n plus fata de varianta unidirectionata si posibilitatea combinarii contributiei celor doua variabile, prin urmare a stabilirii unei interactii ntre cei doi factori. Daca reprezentarea grafica a liniilor ce unesc mediile este paralela, nseamna ca nu exista interactie ntre factori, iar efectul poate fi considerat aditiv. Daca liniile se intersecteaza, semnificatia este a unei interactiuni, efectul fiind multiplicativ. Anova poate fi aplicata si pentru compararea a mai mult de doua variabile independente, comparnd de exemplu factorii A, B si C astfel: Interactiunea ntre A si B, ntre A si C, ntre B si C apoi ntre A, B si C. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
98 O alta aplicatie de mare utilitate pentru studiile biomedicale a testului Anova este punerea n evidenta a unor factori de confuzie, prin subdivizarea randomizata a subiectilor n blocuri si compararea factorului cercetat ntre blocuri. Pachete statistice ce utilizeaza ANOVA: SPSS, SYSTAT, EPIINFO, etc.
METODE STATISTICE PENTRU VARIABILE MULTIPLE ANALIZA MULTIFACTORIALA
Tehnicile statistice implicnd variabile multiple sunt tot mai frecvent utilizate n cercetarea medicala; le vom ilustra n continuare pe cele mai semnificative dintre ele. Vom prezenta n primul rnd modelul regresiei multiple n care mai multe variabile independente sunt utilizate n explicarea sau predictia unei singure valori numerice, fiind extensia naturala a modelului regresiei pentru o singura variabila independenta - model prezentat anterior. Este de asemenea important de retinut faptul ca toate celelalte metode avansate (cu exceptia meta-analizei) pot fi privite ca fiind modificari sau extensii ale modelului regresiei multiple. Toate aceste metode (cu exceptia meta- analizei) implica mai mult de doua variabile corespunzatoare unui subiect si se caracterizeaza prin explicarea sau predictia unei valori. Scopul acestui capitol este acela de a prezenta logica diferitelor metode si de a arata cum sunt ele utilizate si interpretate n cadrul cercetarii medicale. Utilizarea lor din ce n ce mai frecventa se datoreaza si raspndirii calculatoarelor; altfel putine dintre ele ar fi folosite din cauza consumului mare de timp si calculelor extrem de complicate. Pentru a interpreta n mod corect studiile concepute pentru a da prognosticuri sau a identifica factori de risc, medicul trebuie sa faca cunostinta cu metodele analizei multifactoriale. nainte de a trece la explicarea acestor metode se impune un scurt comentariu vis-a vis de terminologie. Unii statisticieni utilizeaza termenul de multivariat atunci cnd se refera la situatii ce implica mai mult de o variabila dependenta. Urmnd aceasta definitie la modul strict, regresia multipla si alte metode ce vor fi discutate ar fi clasificate ca si tehnici multivariate. Se va utiliza termenul de multivariat ntr-un sens mai larg, cu referire la metode ce examineaza efectul simultan a multiple variabile independente; conform acestei definitii toate tehnicile care vor fi discutate sunt considerabile ca multivariate.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
99 VARIABILA INDEPENDENTA VARIABILA DEPENDENTA METODE UTILIZATE Nominala Nominala Analiza liniar logaritmica Nominala si numerica Nominala dicotomiala Regresie logistica Nominala si numerica Nominala (doua sau mai multe valori) Analiza discriminanta Nominala Numerica ANOVA Numerica Numerica Regresie multipla Numerica si nominala Numerica (cenzurata) Regresia COX Numerica ANCOVA Nominala de factori de confuzie Nominala Mantel Haenszel Doar numerica - Analiza factorului si analiza grupului (cluster) Figura 25. Metode de analiza statistica pentru variabile multiple
Pentru a utiliza: analiza discriminativa ANOVA, regresia multipla ANCOVA, analiza factorului si analiza grupului este necesara asumarea anumitor premize: normalitate multivariata, independenta. Termenul de variabila independenta defineste un grup de variabile sau variabile X iar variabila dependenta defineste variabilele ale caror medii sunt comparate sau variabile Y. Pentru simplificare s-au omis variabilele ordinale. Atunci cnd variabilele sunt ordinale ele au fost tratate ca si nominale
Predictia realizata cu mai mult de o variabila - regresia multipla
Regresia simpla liniara e utilizata n predictia valorii unei variabile dependente tinnd cont de variabila independenta X dupa modelul:
Y = a+bX unde
b este numit coeficientul de regresie iar testul t poate fi utilizat pentru a stabili daca ntre X si Y exista o relatie semnificativa (prin testarea b?0). Extensia regresiei simple la doua sau mai multe variabile independente reprezinta regresia multipla; de exemplu n cazul a 4 variabile ea urmeaza modelul:
Y = a + b 1 x 1 + b 2 x 2 +b 3 x 3 + b 4 x 4 unde
xi reprezinta variabilele independente METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
100 bi reprezinta coeficientul de regresie asociat lui xi Formulele pentru a si b devin tot mai complexe odata cu cresterea numarului de variabile independente. Oricum calculele se realizeaza de catre un computer. Orice ecuatie care urmeaza modelul de mai sus se cheama combinatie lineara, ea reprezinta o metoda eficienta n a sumariza valoarea mai multor variabile ca o singura valoare. Modelul traditional al regresiei multiple implica variabile numerice dar putem utiliza si variabile independente nominale nu si variabile dependente nominale. Includerea variabilelor nominale independente n ecuatia regresiei multiple se realizeaza prin codarea dummy (realizata prin valorile 0 si 1); astfel ele devin variabile dummy. Regresia multipla masoara n exclusivitate relatia liniara dintre variabile independente si dependente, ca si n cazul regresiei simple. Daca se banuieste ca relatia nu ar fi liniara se pot include termeni patratici sau valori logaritmice n ecuatia regresiei n functie de timpul relatiei presupuse. Coeficientii de regresie sunt interpretati n mod diferit n cazul regresiei multiple (fata de regresia simpla). Daca n cazul regresiei simple coeficientul b indica masura n care predictia valorii lui Y se modifica de fiecare data cnd x creste cu o unitate, n cazul regresiei multiple un anume coeficient de regresie dat indica modificarea valorii lui Y atunci cnd x creste cu o unitate, mentinnd constante valorile tuturor celorlalte variabile din ecuatia regresiei. Pentru a verifica masura n care fiecare coeficient de regresie este diferit de 0 se pot utiliza testele t sau F (stabilirea relatiei de semnificatie), sau se poate utiliza distributia t n stabilirea intervalelor de ncredere pentru fiecare coeficient de regresie. Coeficientii de regresie n cazul regresiei multiple pot fi de doua tipuri: nestandardizati si standardizati. Cei nestandardizati pot fi utilizati n cazul unor subiecti individuali n predictia valorilor lui Y. Dar marimea acestora nu poate fi utilizata n a decide care variabile independente sunt cele mai importante deoarece marimea lor este raportata la scala pe care variabilele sunt masurate (ca si n cazul regresiei simple). O modalitate de a elimina efectul scalei este standardizarea coeficientilor de regresie; aceasta se realizeaza prin scaderea valorii medii a lui x si mpartirea la deviatia standard nainte de analiza astfel ca toate variabilele au media 0 si deviatie standard 1. Apoi se pot compara ntre ei coeficientii de regresie. Cu ct coeficientul standard este mai mare cu att valoarea statistica a lui t este mai mare. Principalul dezavantaj al standardizarii este imposibilitatea utilizarii acestora n orice situatie. Uneori se doreste includerea n ecuatia regresiei multiple doar a variabilelor care influenteaza predictia n mod semnificativ. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
101 Reducerea numarului de variabile se poate realiza de exemplu prin renuntarea la variabilele ce nu prezinta un coeficient de regresie semnificativ dupa construirea ecuatiei regresiei multiple. Programe utilizate de calculator pot selecta un set optim de variabile. Exista variantele selectiei anterograde si a eliminarii retrograde. Cnd cele doua se utilizeaza conjugat metoda este denumita regresie (sau selectie) pas cu pas.
Regresia polinomiala Regresia polinomiala reprezinta un caz particular al regresiei multiple n care fiecare termen al ecuatiei contine diferite puteri ale lui x. Regresia polinomiala ofera o modalitate de aplicare a modelului regresiei n cazul relatiilor neliniare si reprezinta o alternativa la transformarea datelor pe o scala liniara. De exemplu urmatoarea ecuatie poate fi utilizata n predictia unei relatii patratice: Y = b0 + B1x + b2x 2
Observatii lipsa Numarul de potentiale observatii lipsa creste n studii ce implica variabile multiple. n functie de cauza observatiilor lipsa se poate apela la diferite solutii: scoaterea din studiu a subiectilor cu observatii lipsa, scoaterea din studiu a variabilelor ce prezinta valori lipsa sau nlocuirea anumitor valori din datele lipsa, folosind spre exemplu media valorilor altor subiecti. n acest caz cercetatorii vor cere sfatul unui statistician.
Validarea ncrucisata Procedurile matematice utilizate n ecuatia regresiei nu pot distinge ntre variatiile reale si cele ntmplatoare. De aceea n cazul n care ecuatia este utilizata pentru predictia unor scoruri (ce vor fi utilizate pentru urmatorii subiecti) ea trebuie validata pe un al doilea esantion procedeu numit validare ncrucisata. Metoda ofera o evaluare realista a utilitatii predictiei oferite de ecuatia regresiei.
Cerinte privind marimea esantionului Determinarea marimii esantionului n cazul regresiei multiple sau a oricarei tehnici multivariate este un pas dificil. Exista n acest sens anumite reguli ce pot fi urmate. O recomandare frecventa este aceea ca numarul de subiecti sa fie de 10 ori mai mare ca si cel al variabilelor independente. Ipotezele privind normalitatea sunt complicate n functie de modul n care variabilele sunt privite: fixe sau ntmplatoare. Oricum un esantion extins de subiecti diminua problemele ce pot sa apara din ncalcarea ipotezelor.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
102 Variabile de confuzie: analiza covariantei
Analiza covariantei (ANCOVA) este tehnica statistica utilizata pentru a verifica influenta unei variabile de confuzie. Variabilele de confuzie apar cel mai frecvent atunci cnd anumiti subiecti nu pot fi atribuiti la ntmplare diferitelor grupuri, sau atunci cnd subiectii apartin deja unor esantioane dinainte stabilite. Coeficientul de regresie pentru orice variabila independenta data este interpretat ca fiind egal cu modificarea valorii variabilei dependente, mentinnd toate celelalte variabile independente constante; de aceea modelul regresiei este o metoda acceptabila n controlarea unei variabile de confuzie. Metodele utile n controlarea variabilelor de confuzie sunt analiza covariantei (ANCOVA) si procedura Hi patrat Mantel Haenszel. Dupa cum am precizat ANCOVA se utilizeaza atunci cnd variabila dependenta este numerica iar cele independente apartin unei scale nominale fiind variabile de confuzie. Daca att variabilele independente ct si cele dependente sunt nominale se va utiliza testul hi patrat Mantel Haenszel. n cazul a doua grupuri ANCOVA pleaca de la presupunerea ca relatia dintre variabila x (numita co-variabila) si variabila dependenta Y este aceeasi n cazul ambelor grupuri. Ipoteza e echivalenta cu a afirma ca pantele de regresie sunt identice pentru cele doua grupuri. ANCOVA verifica coincidenta liniilor de regresie pornind de la ipoteza egalitatii pantelor. ANCOVA poate fi desigur utilizata si n a verifica variabile de confuzie pentru mai mult de doua grupuri. n plus se pot studia si mai multe variabile de confuzie n cadrul aceluiasi studiu; acestea pot fi att nominale ct si numerice. Ca o observatie de final ANCOVA poate fi considerata o metoda particulara n compararea a doua linii de regresie.
Predictia unui rezultat cenzurat: Regresia COX
Atunci cnd rezultatul urmarit nu s-a obtinut n cazul tuturor subiectilor unui esantion, se impune utilizarea unor metode speciale. Studiile de analiza a supravietuirii se nscriu n aceasta categorie; cercetatorii nu pot astepta, n general, decesul tuturor subiectilor luati n studiu pentru a prezenta rezultatele privind supravietuirea. Din perspectiva analizei, problema este una a observatiilor cenzurate, situatie n care subiectii au fost luati n observatie pe intervale diferite de timp, iar n cazul unora rezultatele nu sunt cunoscute. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
103 Deseori n trialurile clinice sau studiile de cohorta, investigatorii doresc sa analizeze efectul simultan al mai multor variabile asupra supravietuirii. Cum am aratat anterior (vezi tabelul) n cazul variabilelor cenzurate, dependente de timp utilizam tehnica regresiei lui Cox. n esenta metoda urmareste variatia cu timpul a variabilelor independente (co-variabilelor) n ecuatia regresiei. Variabila dependenta este timpul de supravietuire a subiectului i notata cu Yi. n regresia Cox pot fi utilizate variabile independente numerice sau nominale. Coeficientii regresiei Cox pot fi utilizati pentru a determina riscul relatiei ntre fiecare variabila independenta si variabila dependenta, ajustata n functie de efectul tuturor celorlalte variabile din ecuatie. Metoda hi patrat este utilizata pentru testarea semnificatiei.
Predictia variabilelor nominale
Modele de regresie discutate pna n acest moment au o caracteristica comuna: variabila dependenta F este numerica. n continuare vom descrie trei modele utilizate n cazul n care variabila dependenta este nominala: regresia logistica, analiza discriminanta si analiza liniar logaritmica. Alegerea utilizarii fiecarei metode se face n functie de: ?? valoarea lui Y daca ea are mai mult de doua valori ?? scala utilizata n masurarea variabilei independente.
Regresia logistica Regresia logistica este o metoda ce apare tot mai frecvent n literatura medicala - fiind recomandata n cazul n care variabilele independente includ valori numerice ct si nominale iar variabila dependenta este binara (sau dicotomiala), putnd fi nsa utilizata si atunci cnd Y ia mai mult de doua valori. Un avantaj major al utilizarii metodei este acela ca nu necesita asumarea de ipoteze asupra distributiei variabilelor independente. Alt avantaj se refera la coeficientul de regresie acesta poate fi interpretat n termeni de risc relativ n cazul studiilor de cohorta sau de odds ratio n cazul studiilor caz martor.
Analiza discriminanta Regresia logistica este utilizata aproape exclusiv n stiintele biologice. Analiza discriminanta reprezinta o tehnica nrudita, utilizata mai putin frecvent n medicina, nsa ea este uzuala n cazul stiintelor sociale. Similitudinea cu regresia logistica consta n utilizarea ei n predictia de variabile nominale. Cele doua metode difera prin asumarea (n cazul METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
104 analizei discriminante) a ipotezei conform careia variabilele independente urmeaza o distributie normala multivariata iar acest lucru trebuie avut n vedere n cazul n care anumite variabile x sunt nominale. Procedura implica determinarea unor functii discriminante combinatii liniare simple ale variabilelor independente, care separa sau se deosebesc n cadrul esantioanelor ce sunt definite prin valorile variabilelor dependente. Numarul necesar de functii discriminante este determinat prin intermediul unui test statistic multivariat numit lambda (?) al lui Wilks. Coeficientii functiilor discriminante pot fi standardizati iar apoi interpretati n acelasi mod ca si n cazul regresiei multiple pentru a trage concluzii referitoare la care variabile sunt importante n discriminare n cadrul esantioanelor. Cu toate ca analiza discriminanta este recomandata pentru a explica sau a descrie factorii care se deosebesc n cadrul esantioanelor de interes, procedura poate fi de asemenea utilizata pentru a clasifica viitorii subiecti. Clasificarea implica determinarea unei ecuatii separate de predictie, corespunzatoare fiecarui esantion, care sa ofere probabilitatea de a apartine de acel esantion. n cazul clasificarii unui viitor subiect, se calculeaza predictia pentru fiecare esantion iar subiectul este clasificat ca apartinnd esantionului cu care se aseamana cel mai mult.
Analiza liniar-logaritmica Analiza liniar-logaritmica poate fi interpretata ca un model de regresie n care toate variabilele (independente si dependente) sunt nominale. Metoda reprezinta echivalentul testului hi patrat atunci cnd avem de-a face cu mai mult de doua variabile (nominale). Tehnica se numeste liniar-logaritmica deoarece implica utilizarea logaritmului frecventelor observate n tabelul de contingenta. Analiza liniar-logaritmica se bazeaza pe modelul multiplicativ, care n general este transformat ntr-un model aditiv prin aplicarea logaritmului la modelul multiplicativ. Metoda poate fi de asemenea utilizata n analiza tabelelor de contingenta multidimensionale n cazul n care nu se face distinctia ntre variabilele independente si dependente (desigur toate nominale). Faptul ca analiza liniar-logaritmica nu necesita distingerea ntre variabilele independente si cele dependente marcheaza o diferenta majora fata de alte modele de regresie aceea ca coeficientii de regresie nu se interpreteaza n analiza liniar-logaritmica.
Alte metode pentru variabile multiple
Pentru a realiza acest capitol ct mai complet cu putinta vom mentiona alte 4 metode utilizate ocazional n literatura medicala: analiza factorului, analiza de grup (Cluster), analiza multivariata a variantei METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
105 (MANOVA) si corelatia canonica. Aceste metode apar mai frecvent n literatura psihiatrica si n cea a stiintelor comportamentului, dar uneori apar si n alte specialitati. Aceste metode implica masuratori multiple referitoare la fiecare subiect dar urmaresc scopuri diferite sunt utilizate pentru a raspunde la diferite probleme din cercetare.
Analiza factorului Analiza factorului este metoda statistica utilizata pentru a determina care elemente se combina spre a genera un factor dat (o caracteristica reprezentnd trasaturile comune ale elementelor), fiind cel mai frecvent utilizata n literatura psihiatrica. n cazul unei cercetari n care obiectivul principal este analiza factorului, se determina un set de variabile la un esantion extins de subiecti (pentru a fi semnificativ numarul de subiecti va fi de minimum 10 ori numarul de variabile). Variabilele nu sunt definite ca independente sau dependente, considerndu-se astfel ca se lucreaza doar cu variabile independente. Analiza factorului analizeaza corelatiile dintre variabile producnd combinatii liniare ntre acestea, similare ecuatiei regresiei. Diferenta fata de regresie consta n faptul ca fiecare combinatie liniara numita factor este determinata astfel nct prima explica cele mai multe variatii ntre variabile, a doua explica cele mai multe variatii restante dupa ce primul factor a fost luat n consideratie etc. Cu toate ca teoretic numarul de factori este egal cu cel al variabilelor luate n studiu, n final se alege un numar restrns de factori considerati ca fiind semnificativi. Cercetarea se concepe n general tinnd cont de importanta factorilor propusi a fi elaborati.
Analiza de grup (Cluster) Analiza de grup este o metoda statistica avansata, care-si propune elaborarea unei clasificari (sau taxonomii), ntr-o serie se subiecti. Analiza de grup este o tehnica conceptual similara analizei factorului. Diferenta consta n faptul ca analiza de grup ncearca sa gaseasca similitudini ntre subiectii luati n studiu si nu ntre variabilele ce au fost determinate. Obiectul analizei de grup consta n determinarea unei clasificari sau a unei scheme taxonomice care sa descrie variante dintre subiecti. Conceptual exista similitudini cu analiza discriminanta cu exceptia ca cercetatorul nu stie carui grup i apartine subiectul. Ca si n cazul analizei factorului, nu exista variabile dependente. n medicina tehnica a fost utilizata n domeniul cercetarii interdisciplinare.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
106 Analiza multivariata a variantei (MANOVA) Analiza multivariata a variantei si corelatia canonica sunt similare ntruct ambele utilizeaza variabile multiple dependente dar si variabile multiple independente. (Ele nu apar n tabel). Conceptual, analiza multivariata a variantei (MANOVA) este o simpla extensie a analizei variantei (ANOVA) n cazul n care exista doua sau mai multe variabile dependente. Ca si n cazul ANOVA, MANOVA este recomandata utilizata atunci cnd variabilele independente sunt nominale iar cele dependente sunt numerice. MANOVA nlocuieste n acest caz ANOVA pentru a elimina numeroase teste succesive de semnificatie si cresterea posibilitatii ca diferenta a sanselor sa fie declarata semnificativa. n plus MANOVA permite statisticienilor sa analizeze relatiile complexe dintre variabilele dependente.
Analiza corelatiei canonice Analiza corelatiei canonice implica de asemenea variabile multiple: independente si dependente. Aceasta metoda este recomandata atunci cnd ambele tipuri de variabile sunt numerice si studiul si propune sa cerceteze relatia dintre setul de variabile independente si setul de variabile dependente determinate la acelasi set de subiecti. Analiza corelatiei canonice formeaza o combinatie liniara a variabilelor independente pentru predictia nu doar a unui singur rezultat ci realizeaza o combinatie liniara a rezultatelor. Cele doua combinatii liniare de variabile independente si dependente, sunt determinate astfel nct corelatia dintre ele sa fie ct mai mare cu putinta. Corelatia dintre perechea de combinatii liniare se numeste corelatie canonica. Apoi, ca si n cazul analizei factorului, o a doua pereche de combinatii liniare deriva din variatiile restante dupa ce prima pereche este ndepartata. n general e suficienta analiza primelor doua sau trei perechi de combinatii liniare. Analiza corelatiei canonice nu este nca utilizata frecvent n medicina dar se spera n perspectiva o mai larga raspndire a ei.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
107
PREZENTAREA DATELOR
Prezentul capitol si propune explicarea diferitelor modalitatii de organizare si prezentare a datelor. Oricare ar fi tema aleasa, cercetatorul colecteaza informatii si, n general, doreste sa le transforme n tabele, grafice sau sa le ilustreze prin calculare de procentaje sau medii. Din punct de vedere statistic nu are nici o nsemnatate daca observatiile se refera la persoane, animale, obiecte sau evenimente. Ceea ce conteaza nsa este tipul variabilelor si scala n care acestea au fost masurate, deoarece aceste caracteristici sunt cele care determina ulterior tipurile de tabele, grafice sau tabele de rezumare, care prezinta cel mai corect datele si reusesc sa transmita observatiile celor interesati.
Variabilele nominale (date calitative) mai sunt numite si observatii categoriale ntruct mpart variabilele n functie de anumite categorii. (Variabilele dicotomiale, asa cum am mai spus reprezinta o forma particulara de variabile nominale utiliznd doua categorii). Acest tip de variabile sunt descrise, n general n termeni de procentaje sau proportii. n cazul prezentarii variabilelor nominale (sau calitative) modalitatile cel mai frecvent utilizate sunt tabelele de contingenta si graficele bara.
n descrierea datelor ordinale se utilizeaza procente si proportii iar uneori setul de date masurat pe o scala ordinala este rezumat prin valoarea medianei. Prezentarea datelor ordinale se face ca si n cazul datelor nominale n tabele de contingenta respectiv grafice bara.
Datele cantitative (continue sau discrete, masurate pe o scala de ratii sau pe o scala de interval) sunt rezumate de obicei prin intermediul valorilor mediilor si a deviatiilor standard. Prezentarea datelor cantitative se face n tabele si grafice extrem de variate, pe care le vom prezenta n continuare.
TABELE SI GRAFICE UTILIZATE N PREZENTAREA DATELOR NOMINALE SI ORDINALE
Cea mai simpla metoda de prezentare a datelor nominale (sau ordinale cu conditia sa nu existe prea multe puncte pe scala) consta n alcatuirea unui tabel cu doua coloane. n prima coloana nregistram categoriile iar n cea de-a doua frecventa sau procentajul variabilelor. (De exemplu: Tabel pentru ilustrarea frecventei hemoculturilor pozitive) METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
108
Hemoculturi pozitive Numarul de pacienti Da 4 Nu 16 Figura 26. Model de tabel simplu
n cazul n care se examineaza caracteristicile a doua scale nominale cea mai uzuala modalitate de prezentare a datelor este aceea a unui tabel de contingenta n cadrul caruia variabilele sunt clasificate tinndu-se cont de diferite caracteristici ale acestora. Tabelele de contingenta au avantajul de a fi usor de construit si interpretat. (De exemplu: Tabel de contingenta pentru ilustrarea prezentei culturilor de pe cateter n cazul unor pacienti cu si fara bacteriemie.)
Numarul Prezenta Cultura de pe cateter Pacientului bacteriemiei
1. Da S. aureus 2. Nu Sterila 3. Nu Nu s-a efectuat 4. Nu S.epidermidis 5. Nu S.epidermidis 6. Nu Sterila 7. Nu S.epidermidis 8. Nu Sterila 9. Da Sterila 10. Nu Nu s-a efectuat 11. Nu Sterila 12. Nu S.epidermidis 13. Da S.aureus 14. Da S.epidermidis 15. Nu Nu s-a efectuat 16. Nu Nu s-a efectuat 17. Nu S.epidermidis 18. Nu Sterila 19. Nu Sterila 20. Nu Sterila Figura 27. Model de tabel de contingenta
Primul pas n realizarea unui tabel de contingenta plecnd de la observatiile prezentate n tabelul de mai sus este acela al nscrierii celor 8 METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
109 categorii (sau celule) n prima coloana a tabelului iar n cea de-a doua a punctajului corespunzator fiecarei categorii.
Celula Punctajul
Bacteriemie, lipsa culturii Bacteriemie, cultura sterila | Bacteriemie, s. aureus || Bacteriemie, s. epidermidis | Lipsa bacteriemiei, lipsa culturii |||| Lipsa bacteriemiei, cultura sterila ||||| || Lipsa bacteriemiei, s. aureus Lipsa bacteriemiei, s. epidermidis ||||| Figura 28. Model de tabel de punctaj
Suma punctajelor fiecarei suse este mai apoi utilizata la construirea unui tabel de contingenta, care contine evidenta celulelor tuturor subiectilor luati n studiu. n acest tabel categoriile: lipsa culturii si cultura sterila au fost combinate si a fost inclus si un al treilea tip de cultura: E coli
Cultura de pe cateter Bacteriemie Lipsa bacteriemiei
Lipsa culturii sau cultura sterila 7 67 S. aureus 10 0 S. epidermidis 2 20 E coli 1 0 Figura 29. Model de tabel de contingenta combinat
n scopul prezentarii grafice a datelor nominale sau ordinale se utilizeaza cel mai frecvent graficele bara. n acest caz frecventele sau procentajele ce definesc diferitele categorii sunt prezentate sub forma de bare. Barele pot fi alaturate, suprapuse sau sa reprezinte prin divizare fractiuni dintr-un ntreg (procentuale). n urmatorul exemplu, se ilustreaza un grafic bara pentru a prezenta unei afectiuni cronice pe categorii sociale si mediu de provenienta (ambele fiind variabile nominale). Categoriile sociale si mediul sunt plasate de-a lungul axei orizontale (x) iar incidenta pe axa verticala (y). Figura indica faptul ca incidenta maxima apare n rndul muncitorilor si n mediu rural iar incidenta minima - n cazul intelectualilor Si mediului urban. Tabelele bara pot fi rotate cu 90 o , categoriile apar astfel pe axa verticala iar frecventele pe axa orizontala. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
110 Figura 30. Model de grafic bara
Alte modalitati grafice cum ar fi grafice sectoriale (placinta) si pictograme apar frecvent n ziare, reviste si materiale publicitare; ele sunt utilizate n domeniul medical pentru a prezenta informatii legate de resurse ex. procentul din P.I.B. repartizat sanatatii sau distributia geografica a medicilor implicati n asistenta primara a starii de sanatate. Exemplul de mai sus (referitor la incidenta bolii cronice) poate fi prezentat si ntr-un grafic sectorial; acestea indica clar parti ale unui ntreg. Graficele sectoriale reprezinta o modalitate de comunicare efectiva si sunt usor de realizat n special prin intermediul pachetelor grafice disponibile azi pentru calculatoare.
Figura 31. Model de grafic sectorial 18 45 20 7 10 28 Total populatie Agricultori Muncutori Intelectuali Urban Rural 0 10 20 30 40 50 T o t a l
p o p u l a t i e A g r i c u l t o r i M u n c u t o r i I n t e l e c t u a l i U r b a n R u r a l METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
111 TABELE SI GRAFICE UTILIZATE N PREZENTAREA DATELOR CANTITATIVE
Grafice tip tulpina cu frunze (Stem & Leaf Plots)
Graficele de tipul tulpina cu frunze au fost concepute n 1977 de catre Tukey un statistician interesat n a gasi metode ct mai sugestive de comunicare vizuala. Aceste grafice pot fi utilizate ca o modalitate de prezentare directa a datelor dar si ca un pas preliminar n realizarea unui tabel de frecventa. Pentru a construi un grafic tip tulpina cu frunze se traseaza o linie verticala iar n partea stnga a acesteia se nscrie prima cifra a fiecarei clase numita tulpina. Numerele din dreapta liniei verticale reprezinta a doua cifra a fiecarei observatii, ele fiind numite frunze. De exemplu: Pentru a construi un grafic de tip tulp ina cu frunze care sa ilustreze vrstele (cuprinse ntre 20 si 95 ani) unor subiecti dintr-un studiu vom parcurge urmatorii pasi: trasam o linie verticala iar n stnga acesteia asezam n coloana cifrele 2,3,4,5,6,7,8,9; apoi parcurgem lista subiectilor. Primul subiect este n vrsta de 51 de ani: n dreapta liniei verticale , n dreptul cifrei 5 asezam cifra 1. Al doilea subiect este n vrsta de 56 de ani: n dreapta liniei verticale, n dreptul cifrei 5, dupa cifra 1 (pe care am asezat-o anterior) nscriem cifra 6. Al treilea este de 81 de nai: n dreapta liniei verticale, n dreptul cifrei 8 nscriem cifra 1.
2 3 4 5 1 6 6 7 8 1 9
Figura 32. Model de grafic tulpina cu frunze
n cazul n care numarul de subiecti este extrem de mare vom utiliza clase (intervale de vrsta n exemplul nostru) ce se ntind pe numai 5 ani. De obicei vom reordona si frunzele n cadrul graficului de la valoarea cea mai mica catre valoarea cea mai mare. Iata cum ar putea sa arate un grafic tip tulpina cu frunze ilustrnd vrstele unor subiecti utiliznd clase de cte 10 ani si apoi, n al doilea, clase de cte 5 ani si cu reordonarea facuta n cadrul fiecarei clase.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
112 1
2 8
3
4 58377
5 1686842830188998
6 148032001377535433915531
7 043103935622701637365751311296035330134075
8 1283385040539232761040602
9 0130
Figura 33. Model de grafic tulpina cu frunze neordonat
Figura 34. Model de grafic tulpina cu frunze reordonat METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
113 n urma reordonarii este usoara localizarea mijlocului distributiei prin simpla numarare. n figura s-a plasat semnul (? ) pentru a indica acest punct. Tabele de frecventa Revistele stiintifice prezinta frecvent informatii n distributii de frecventa sau tabele de frecventa. Acest tip de tabele este mai dificil de construit n cazul datelor numerice dect n cazul celor calitative deoarece scalele pe care se nscriu variabilele trebuie n primul rnd sa fie mpartite n clase (ca si n cazul graficelor tip tulpina cu frunze). Apoi variabilele din cadrul fiecarei clase sunt numarate si nscrise n tabel. Pasii n construirea unui tabel de frecventa (ca si al unui grafic tip tulpina cu frunze) sunt urmatorii: 1. Se identifica valorile extreme ale variabilelor. 2. Se face diferenta celor doua valori mai sus obtinute n scopul determinarii intervalului de date. 3. Determinarea numarului de clase. Exista anumite reguli pentru calcularea numarului de clase dar de obicei bunul simt este suficient n luarea acestei decizii. Iata cteva sugestii: a. Un numar de 6 14 clase este n general potrivit n a furniza suficiente informatii fara a fi prea detaliate. b. Trebuie sa existe suficiente clase pentru a demonstra conformatia distributiei dar nu att de multe nct sa evidentieze fluctuatiile minore. 4. Se va mparti intervalul de date la numarul de clase pentru a obtine largimea claselor. n cazul anumitor aplicatii primeaza decizia privind largimea claselor; ulterior utiliznd largimea claselor se va determina numarul de clase. Iata cteva sugestii pentru determinarea largimii claselor: a. Limitele clasei (numerele de nceput si de sfrsit) nu trebuie sa se suprapuna. De exemplu, trebuie sa apara ca 40 49 sau de la 40 pna la 50 iar nu 40 50, 50 60, n acest contraexemplu nu putem stabili din care clasa face parte variabila 50. b. Daca este posibil, largimea claselor trebuie sa coincida. Largimi inegale ale claselor creeaza probleme grafice si trebuie utilizate doar atunci cnd exista mari lacune. c. n masura posibilitatilor se va evita definirea de intervale deschise n cazul primei si a ultimei clase. Acest fapt altereaza reprezentarea intervalului de variabile. Contraexemple: sub 49 de ani, peste 90 de ani. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
114 d. Daca este posibil limitele claselor se vor alege astfel nct cele mai multe variabile ale clasei sa fie apropiate de valoarea de mijloc a clasei si nu de extremitatile ei. 5. nregistrarea numarului de variabile din cadrul fiecarei clase. n cazul unui grafic tip tulpina cu frunze se va nscrie efectiv valoarea variabilei. n construirea unui tabel de frecventa se va utiliza doar numarul de variabile din cadrul fiecarei clase. Unele tabele prezinta doar frecventele altele si procentajele (procentajul n cadrul unei clase se va calcula prin mpartirea numarului de variabile n i din cadrul unei clase la numarul total de variabile n iar apoi ctul se nmulteste cu 100).
Exemplu: Grupe de vrsta (n ani) Numarul pacientilor Procente (%) Procentaj cumulat 25-29 1 0,8 0,8 30-34 0 0 0,8 35-39 0 0 0,8 40-44 1 0,8 1,7 45-49 4 3,4 5,1 50-54 6 5,1 10,2 55-59 10 8,5 18,6 60-64 17 14,4 33,1 65-69 8 6,8 39,8 70-74 27 22,9 62,7 75-79 15 12,7 75,4 80-84 17 14,4 89,8 85-89 8 6,8 96,6 90-94 4 3,4 100,0 Total 118 100,0 Figura 35. Model de tabel de frecventa
n cazul anumitor aplicatii se cer frecventele sau procentajele cumulate. Frecventa cumulata (sau procentajul) este frecventa (sau procentul) variabilelor pentru o valoare data plus toate frecventele (sau procentajele) corespunzatoare tuturor valorilor mai mici. n tabelul de mai sus valorile cumulate ale procentajului apar n ultima coloana si ilustreaza de exemplu ca procentajul pacientilor sub 70 de ani cu afectiunea studiata este 39,8%. Tabele de frecventa se pot construi si pentru date masurate pe o scala ordinala. De exemplu: pentru a examina numarul de pacienti diagnosticati n fiecare stadiu al unei boli putem utiliza stadiile ca si clase, nscriind n tabel numarul de pacienti aflati n fiecare stadiu. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
115 Histograme grafice tip Box & Whisker, poligoane de frecventa
Graficele sunt intens utilizate n revistele din domeniul medical, la prezentari n cadrul ntrunirilor profesionale, n materialele publicitare. Trei dintre modalitatile grafice extrem de utile n medicina sunt histogramele, graficele tip Box & Whisker si poligoanele de frecventa (numite si grafice linie). Primul pas n construirea oricareia dintre aceste variante este realizarea unui grafic tip tulpina cu frunze sau a unui tabel de frecventa dupa un algoritm prezentat anterior.
Histogramele Un exemplu de histograma a vrstelor subiectilor apartinnd unui esantion luat n cercetare apare n urmatoarea figura:
Figura 36. Model de histograma
Histograma prezinta n general pe axa x limitele claselor de interes iar pe axa y numarul sau procentajul variabilelor (cu toate ca anumite programe de calculator realizeaza aceasta repartizare exact invers). Se pot utiliza frecvente sau procentaje n functie de scopul histogramei. De exemplu: procentajele sunt necesare atunci cnd se compara doua histograme construite pe esantioane de marimi diferite. Trebuie retinut faptul ca aria corespunzatoare fiecarei bare a histogramei este proportionala cu procentajul variabilelor din acel interval. De aceea informatia comunicata de catre o histograma este reprezentata de arie. Conceptul de arie este unul dintre motivele pentru care largimea claselor trebuie sa coincida, altfel naltimea coloanelor unei histograme trebuie modificata corespunzator pentru a se mentine aria corecta. 3 4 6 8 11 18 9 22 19 7 4 4 0 5 10 15 20 25 Varsta pacientilor N u m a r u l
p a c i e n t i l o r 25 35 45 55 65 75 85 95 METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
116 ntreruperea unei axe, indicnd lipsa unui segment din scala poate realiza o ilustrare mai sugestiva. Aceasta ntrerupere nu este necesara ntotdeauna pe axa x dar n cazul axei y ea este practicata atunci cnd frecventele reprezinta valori foarte mari. Grafice tip Box & Whisker Graficul tip Box & Whisker uneori numit simplu grafic cutie (Box) este utilizat n prezentarea informatiilor atunci cnd se doreste ilustrarea anumitor localizari n cadrul unei distributii (Tukey, 1977). Acest tip de grafic se construieste pe baza informatiilor ordonate ntr-un grafic tip tulpina cu frunze. Lundu-l ca exemplu pe cel din figura 29, cum am amintit deja semnul indica punctul de mijloc al distributiei; el este numarul care mparte distributia n doua jumatati; n exemplul dat valoarea 71,5 este mijlocul distributiei. Cele doua sublinieri, mpart fiecare dintre cele doua jumatati ale distributiei n cte doua parti egale; (n exemplu de mai sus valorile sunt 62 si 79) aceste numere sunt numite primul respectiv al treilea sfert al distributiei si sunt utilizate n constructia de grafice tip Box & Whisker. Iata un exemplu de grafic tip B & W: Vrsta pacientilor
100 -
90 -
80 -
70 -
60 -
50 -
40 -
30 -
Figura 37. Model de grafic cutie
Pentru a-l construi procedam astfel: n primul rnd trasam o linie verticala (sau orizontala) reprezentnd scala pe care o utilizam si pe care nscriem limitele claselor deja stabilite. Daca utilizam o scala verticala vom desena cutia cu capacul n dreptul celui de-al treilea sfert iar partea de jos a cutiei va indica primul sfert; unii mai numesc sferturile ca balamale n METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
117 cazul unui grafic cutie. Largimea cutiei nu este importanta. Localizarea punctului de mijloc al distributiei este indicata printr-o linie orizontala ce taie cutia. n final o linie verticala se traseaza din centrul capacului pna n dreptul valorii maxime a esantionului (corespunzatoare scalei) respectiv din centrul partii de jos a cutiei pna n dreptul valorii minime. Graficele tip B & W reusesc sa transmita numeroase informatii; se pot aprecia intervale, clase reprezentate de frecvente mari sau de frecvente mici. Graficele tip Box & Whisker sunt utile mai ales atunci cnd exista mai multe esantioane luate n studiu iar obiectivul este acela de a le compara.
Poligoane de frecventa Poligoanele de frecventa sunt grafice linie similare cu histogramele, extrem de utile atunci cnd se doreste compararea a doua distributii pe acelasi grafic. Pornind de la urmatoarele doua grafice tip tulpina cu frunze reprezentnd distributia concentratiei unui produs biologic la doua esantioane de sexe diferite:
Barbati Femei 3 3 5 4 7 4 5 2678 5 258 6 567 6 569 7 3489 7 35667 8 667888 8 244679 9 0 9 18 10 66 10 7 11 128 11 6 12 3 12 378 13 7 13 14 14 26 Figura 38. Model de grafic tulpina cu frunze pentru constructia poligonului de frecventa
se va construi urmatorul poligon de frecventa tinnd cont initial doar de primul grafic tip tulpina cu frunze (dintre cele doua prezentate): METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
118 Numar barbati
10 -
5 -
40 60 80 100 120 140 Concentratie (%) Figura 39. Model de poligon de frecventa
Aceasta figura prezinta si histograma corespunzatoare indicndu-se faptul ca poligoanele de frecventa se construiesc prin unirea (prin linie continua) a valorilor ce definesc punctele de mijloc ale coloanelor histogramei. De aceea n construirea unui poligon de frecventa vom respecta un algoritm identic cu cel folosit pentru o histograma. Este de retinut faptul ca linia trasata va uni punctul de mijloc al primei respectiv al ultimei coloane cu axa x pentru a nchide astfel ambele extremitati ale distributiei, indicnd frecventa 0. Deoarece un poligon de frecventa se bazeaza pe o histograma, aria delimitata sub linia graficului este aproximativ aceeasi cu cea a histogramei. De aceea si poligoanele de frecventa reprezinta arii. Pacienti (%) 30 -
15 -
40 60 80 100 120 140 Concentratie (%) Figura 40. Model de comparare a doua distributii METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
119 Poligoanele de frecventa reprezentnd procente sunt utile n compararea frecventelor a doua distributii. Frecventele trebuie transformate n procentaje atunci cnd esantioanele comparate sunt inegale (dupa cum s- a prezentat n exemplul de mai sus). Compararea se va face pe baza ariilor corespunzatoare celor doua poligoane. Aceeasi comparare se poate ilustra si prin grafice tip Box & Whisker. Iata acelasi exemplu:
Concentratia % 160 -
140 -
120 -
100 -
80 -
60 -
40 -
20 - Barbati Femei
Figura 41. Model de comparare a doua distributii prin grafic cutie
Graficul indica faptul ca valorile de mijloc sunt apropiate dar raspndirea valorilor n dreapta este mai importanta n partea superioara a distributiei.
GRAFICE PENTRU DOUA VARIABILE
Cele mai multe studii n domeniul medical implica masurarea a mai mult de o variabila, iar graficele reprezentnd relatia dintre doua variabile apar frecvent n literatura de specialitate. Nu exista grafice utilizate n mod curent pentru a indica relatia dintre doua variabile nominale; n acest caz valorile sunt prezentate n tabele de contingenta. Cnd una dintre variabile este nominala iar cealalta este cantitativa, datele pot fi prezentate ntr-un tabel tip Box & Whisker ca si cele prezentate anterior. Ca o metoda alternativa ambele frecvente pot fi prezentate ntr-un grafic punct ca n acest exemplu:
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
120 Figura 42. Model de grafic cu puncte reprezentnd relatia dintre doua variabile
n care fiecare punct indica o observatie; centrul fiecarei frecvente a distributiei este frecvent indicat (n exemplul nostru s-a utilizat o linie scurta orizontala dar se pot utiliza si alte simboluri, se exemplu un X). n medicina sunt de asemenea frecvent utilizate grafice bivariate (numite si grafice ale distributiei norului de puncte) pentru a ilustra relatia dintre doua variabile atunci cnd ambele sunt masurate pe o scala numerica. Un astfel de grafic se construieste prin trasarea a doua axe: X si Y; variabila presupusa a explica sau a prezice, sau cea care apare prima numita uneori si factorul de risc se plaseaza pe axa X iar variabila sau efectul ce urmeaza a fi explicat sau prezis, sau care apare ulterior celuilalt se plaseaza pe axa Y. n cazul aplicatiilor n a caror ipoteza nu exista o relatie cauzala, plasarea variabilelor pe axele X si Y nu vor respecta nici o regula. Fiecare variabila se va reprezenta printr-un punct. Reprezentarea norului de puncte poate sugera posibilitatea unei relatii pozitive ntre variabile; dar n acest moment nu putem stabili daca relatia este semnificativa sau survine din ntmplare; acest fapt l vom stabili prin analiza de corelatie si regresie. Iata un exemplu n acest sens:
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
121 Figura 43. Model de grafic xy pentru ilustrarea distributiei norului de puncte
(Este de retinut ntreruperea ambelor axe n exemplul dat indicnd lipsa unor segmente din scala).
EXEMPLE DE GRESELI N CONSTRUIREA DE TABELE SI GRAFICE
Calitatea tabelelor si graficelor publicate n literatura medicala este superioara celei din presa. Cea mai importanta problema n cazul graficelor (ca si a tabelelor) din articolele revistelor medicale rezida n complexitatea acestora; numerosi autori se straduiesc sa prezinte prea multe informatii iar cititorul va pierde astfel mult timp n decodarea lor. n astfel de situatii multi cititori renunta si astfel pierd sau interpreteaza gresit informatiile pe care autorii ncearca sa le comunice. De aceea, prin ilustrarea greselilor dorim sa subliniem faptul ca scopul tabelelor si graficelor este acela de a prezenta informatii (adesea bazate pe un numar mare de observatii) ntr-o maniera concisa, astfel nct cititorul sa poata ntelege si retine aceste informatii. n acest sens trebuie retinute urmatoarele doua reguli esentiale: 1. tabelele si graficele trebuie sa fie simple si inteligibile de catre cititor; 2. ele trebuie sa fie nsotite de explicatii sau legende concise dar complete. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
122 Cunoasterea celor mai frecvente erori va ajuta sa se interpreteze n mod corect informatiile din articole si prezentari; astfel se poate contura o impresie despre capacitatea de cercetator a autorului, si se creeaza o conduita corecta n conceperea propriilor tabele si grafice. Vor fi ilustrate patru dintre erorile cele mai des ntlnite prin utilizarea unor exemple ipotetice. Un cercetator poate provoca o modificare prin selectarea momentului de nceput al graficului. Un exemplu n acest sens apare n:
Figura 44. Exemplu de grafic cu valori corect selectate pentru ilustrarea unei modificari n timp
Cel de-al doilea grafic nu surprinde scaderea semnificativa dintre anii 1950-1960.
Figura 45. Exemplu de grafic cu valori corect selectate pentru ilustrarea unei modificari n timp METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
123
n cazul n care valorile lui Y sunt mari, nu se va putea reprezenta ntreaga scala. Daca nu se reprezinta ntreruperea axei Y, mesajul transmis nu va fi unul precis; o ntelegere gresita a scalei va face ca modificarile sa para mai mari dect n realitate. Aceasta eroare numita supresia lui 0 apare frecvent n histograme si grafice linie. Iata contraexemplul n Decese (mii)
600 -
500 -
400 -
300 -
200 -
| | | | | |
1950 1960 1970 1980 1990 2000 Anul Figura 46. Model de grafic linie cu valori false din lipsa supresiei lui 0
si constructia corecta a graficului n Decese (mii)
600 -
500 -
400 -
300 -
200 -
| | | | | |
1950 1960 1970 1980 1990 2000 Anul Figura 47. Model de grafic linie cu ntreruperea corecta a axei y
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
124 Eroarea supresiei lui 0 este mai grava n cazul axei Y dect n cazul axei X deoarece scala de pe axa Y reprezinta magnitudinea caracteristicilor de interes. Caracteristica unei modificari poate fi intensificata sau minimizata prin alegerea scalei pe axa verticala. Iata un exemplu: n figura ce urmeaza, - prin condensarea scalei se indica similitudini ntre cele doua reprezentari iar prin extinderea ei diferentele se amplifica.
Figura 48. Modele de grafice cu alegerea incorecta (A) si corecta (B) a scalei de valori
Ultimul exemplu este un tabel care ofera procentaje nerelevante, o eroare frecventa n literatura medicala. Atunci cnd se urmaresc doua sau mai multe variabile, scopul studiului va indica care dintre variabile este urmarita n contextul celeilalte. Formatul tabelului va reflecta n acest caz problema pusa n studiu. Daca una dintre variabile este examinata pentru a vedea daca o explica pe cealalta, cercetatorii vor trebui sa prezinte procentele referitoare la perima variabila, altfel procentele prezentate nu vor avea nici o relevanta. Pentru ilustrare se vor prezenta comparativ doua tabele, prezentnd n aparenta aceleasi informatii exprimate procentual: efectul calcularii procentajului pe coloana comparat cu calculul procentajului pe rnd ntr-un studiu fictiv privind complianta la uzul de medicamente raportat la tipul de asigurare. Deosebirea majora ntre tabelele A si B ( care prezinta aceleasi capete de coloana si aceleasi capete de linii, consta n calcularea diferita a METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
125 procentajului dintr-un total prestabili: o data totalul este reprezentat de gradul de complianta, a doua oara totalul este reprezentat de tipul de asigurare. A. Procentaje calculate asupra nivelului de complianta (Coloana %) Nivelul compliantei la uzul de medicamente Tipul asigurarii Joasa Medie nalta Obligatorie 30 20 15 Mutuala 20 25 30 Obligatorie si mutuala 5 5 5 Alte tipuri 10 30 40 Fara asigurare 35 20 10 Total 100 100 100 Figura 49. Tabel cu procente calculate pe coloana
B. Procentaje calculate asupra tipului de asigurare (Rnd %) Nivelul compliantei la uzul de medicamente Tipul asigurarii Joasa Medie nalta Total Obligatorie 45 30 25 100 Mutuala 25 35 40 100 Obligatorie si mutuala 33,3 33,3 33,3 100 Alte tipuri 15 35 50 100 Fara asigurare 55 30 15 100 Figura 50. Tabel cu procente calculate pe coloana
Tabelul A are un sens daca investigatorul doreste sa compare tipul de asigurare al pacientilor cu anumite nivele de complianta la medicatie. Daca nu ar exista ultimul rnd (totalul ) sau nu s-ar specifica modul de alcatuire al tabelului, s-ar putea concluziona n mod gresit ca 35% din pacientii cu nivel scazut al compliantei la medicatie nu au nici un fel de asigurare Din contra, daca interpretarea se face n urma calculului procentelor pe rnduri (privind statutul de asigurat), se deduce ca de fapt 55% din pacientii fara asigurare au o complianta scazuta la medicatie. Cu alte cuvinte formatul tabelului trebuie sa raspunda de problema ridicata de studiu. Numeroase pachete statistice informatizate (programe de calculator) realizeaza prezentarea datelor n tabele si grafice: MINITAB, SAS (programul UNIVARIATE), SYSTAT (programele SYSTAT STEM AND LEAF PLOT si BOX PLOT), SPSS (programul PLOT).
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
126
STATISTICA MEDICALA ASISTATA DE CALCULATOR
PACHETE STATISTICE UZUALE
Dezvoltarea mediului Windows pentru calculatoarele personale, din ultima perioada, a modificat esential numeroase pachete statistice. Aproape toate pachetele utilizeaza astazi meniuri mai mult n scopul de a realiza selectii dect sa se bazeze pe comenzi. Totusi, mai exista nca numeroase pachete care permit utilizatorului scurt circuitarea prin folosirea comenzilor pentru a evita multiple selectari succesive.
MINITAB Ultima versiune a pachetului Minitab permite utilizatorului selectarea de analize si metode dintr-un meniu pop-up precum si prin tastarea comenzilor. Acest fapt ofera un acces usor ncepatorilor sau utilizatorilor ocazionali iar celor experimentati rapiditate n lucru. De asemenea cuprinde si un excelent sistem help on line care ofera utilizatorului informatii utile cum ar fi sintaxa exacta a comenzilor si diferitele analize existente n subsectiunile pachetului. Exista un cuprinzator manual pentru utilizatori precum si volumul: The Minitab Hand book, reprezentnd att un ghid al Minitab-ului ct si un manual de statistica (orientat nsa catre utilizatori diferiti de domeniul medical). Pachetul nu contine metode pentru analiza de supravietuire dar ofera facilitatea macros care permite utilizatorului sa construiasca analize ce nu fac parte din pachetul standard, printre care si analiza de supravietuire. Exista un grup al utilizatorilor de Minitab si un buletin informational. Utilizatorii din mediul academic cu acces la e-mail (prin Joint Academic Network sau JAN et n UK) au posibilitatea unor discutii n grup. Astfel se pot obtine informatii utile n legatura cu pachetul statistic, se pot adresa ntrebari si se pot formula comentarii.
STATGRAPHICS Statgraphics este un pachet bazat pe menu fiind astfel accesibil ncepatorilor si utilizatorilor ocazionali. Toate cazurile din statgraphics pot fi de asemenea apelate si prin tastarea de scurte comenzi, de exemplu REG pentru o analiza de regresie. Cuprinde un excelent sistem help on line accesibil n orice moment; sistemul ofera help adaptat la context, oferind detaliile de imput necesare oricarei proceduri pentru a functiona corect. Exista un manual al utilizatorului extrem de detaliat; n mai mult de 800 de pagini este descrisa pe rnd fiecare procedura. Dupa cum sugereaza METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
127 si numele, una din principalele caracteristici ale pachetului o reprezinta utilizarea extensiva a graficii, att pe ecran ct si n forma hard copy (tiparit la imprimanta). Pachetul cuprinde o gama larga de posibilitati grafice, usor utilizabile. Pachetul contine toate analizele univariate uzuale precum si o selectie de analize multivariate n scopul prelucrarii anumitor aspecte ale datelor complexe cum ar fi analiza discriminativa. De asemenea, exista o sectiune deosebit de utila care calculeaza puterea testului, permitnd utilizatorului sa determine talia minima a esantionului cu semnificatie statistica n diferite situatii.
SPSS PC+ SPSS PC+ e un pachet de dimensiuni mari capabil sa execute o gama larga de analize. Din aceasta cauza ncepatorii si utilizatorii ocazionali l gasesc dificil cu toate ca exista acum o versiune Windows. Contine un sistem help adaptat la context ce poate fi apelat n diferite situatii neclare precum si pentru a explica termeni pe care utilizatorul i considera ca nefiind familiari. Documentatia aferenta e deosebit de vasta, cuprinznd explicatii concepute pe diferite nivele de utilizare. SPSS sunt initialele pentru Statistical Package for the Social Sciences; de aceea documentatia ofera n general alte exemple dect de natura medicala. Pachetul SPSS integral este scump si ocupa o mare parte din spatiul hard-disk-ului. E mai potrivit unui expert ce analizeaza o cantitate apreciabila de date dect unui utilizator ocazional.
SAS SAS este un pachet extrem de puternic n sensul n care poate realiza practic orice analiza statistica. Deosebita lui complexitate nu l recomanda utilizatorului ocazional sistemul utilizeaza o structura de comanda n cadrul careia procesarea si analiza datelor este controlata de afirmatii redactate n limbajul SAS. Utilizatorul trebuie sa aprofundeze n primul rnd limbajul si doar mai apoi sa utilizeze efectiv pachetul statistic. Documentatia aferenta este desigur extrem de vasta; Introductory Guide for Elementary Statistical Analysis cuprinde concepte statistice elementare precum si un ghid de utilizare pas cu pas a software-ului elementar SAS si a software-ului SAS/STAT. Sistemul este conceput pe doua trepte elementare: prima treapta DATA n care datele se organizeaza ntr-un set de date SAS, apoi o serie de trepte PROC (proceduri), n care datele sunt analizate utilizndu-se una sau mai multe proceduri SAS. Fiecare treapta, DATA si PROC e constituita din comenzi n limbaj SAS care urmaresc regulile sistemului: ndeparteaza ncepatorii si utilizatorii ocazionali. SAS este un pachet scump, dar ca si SPSS este METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
128 recomandat utilizatorilor care au nevoie de analize extensive ale unor seturi extinse de date complexe. E mult utilizat n industria farmaceutica.
NANOSTAT NANOSTAT e un pachet statistic usor utilizabil elaborat de Prof. Michael Healy de la London School pf Hygiene an Tropical Medicine. Se bazeaza pe un menu prietenos utilizatorului i se prezinta o lista de subiecte, fiecare dintre ele fiind indexat printr-o litera si apelabil prin tastarea respectivei litere. Odata intrat ntr-un subiect, un menu similar permite selectarea unei anumite analize si a variabilelor de analizat. Pachetul poate fi recomandat astfel utilizatorilor ocazionali. Prezinta posibilitati grafice pe ecran si dispune de driver-e de imprimante pentru salvarea graficelor (pentru imprimante Epson, Hewlett Packard Laser ject si Postscript). Cuprinde un help on-screen (consultabil pe monitor) si un manual de 140 de pagini. Sistemul aminteste de Minitab si furnizeaza ntreaga gama de analize univariate standard. n plus sectiunea More statistics cuprinde un set de analize de supravietuire si un numar de alte metode specializate cum ar fi regresie logistica si analiza canonica. n plus aceasta sectiune contine si testele non-parametrice Wilcoxon si Mann Whitney. Este un pachet relativ ieftin, fara deficiente majore, recomandat cercetarii medicale cu cerinte moderate n analiza datelor.
EPIINFO Pachetul de programe Epiinfo, elaborat n forma sa initiala de CDC Atlanta si OMS, cuprinde un procesor de text, un sistem de gestiune a bazelor de date si un pachet de programe statistice. Care comunica ntre ele. Produsul este orientat nspre prelucrarea statistica a datelor provenite din investigatii si cercetari biomedicale. Ofera n plus o asistenta automata n proiectarea de chestionare, planificarea investigatiilor si elaborarea de rapoarte epidemiologice. Exista trei nivele de utilizare a pachetului Epinfo: Primul nivel este unul asistat, corespunznd celui mai simplu mod de lucru, si implica utilizarea interactiva a facilitatilor pachetului. Lucrul la acest nivel poate fi usor asimilat, el permitnd o serie de operatii si prelucrari directe asistate de Epiinfo cum ar fi: ?? Lucrul cu meniul principal ?? Creare unui sistem de culegere a datelor cu editorul propriu (EPED) sau cu un alt editor ?? Introducerea datelor cu ajutorul programului de ncarcare a bazelor de date (ENTER) ?? Analiza statistica a datelor, utiliznd componenta ANALYSIS permitnd calcularea tabelelor de frecventa, a tabelelor de contingenta, METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
129 determinarea unor indici statistici (media, dispersia, abaterea standard, mediana, etc.), realizarea de reprezentari grafice, aplicarea unor teste statistice (Student, Anova, Hi patrat etc.) Nivelul al doilea de utilizare necesita cunoasterea mai profunda a functiilor si posibilitatilor pachetului si deprinderea de a scrie programe cu ajutorul limbajului de comenzi Epiinfo. Acest nivel permite realizarea de prelucrari suplimentare cum ar fi: ?? Sisteme de verificare a datelor la introducere, codificarea automata a unor cmpuri, schimbarea denumirii unor variabile, etc. ?? Selectarea unor nregistrari, crearea de noi variabile, recodificarea datelor, executarea conditionata a unor operatii n cursul lucrului cu componenta ANALYSIS. ?? ncorporarea operatiunilor de mai sus n fisiere program, care pot fi apoi n mod repetat utilizate. ?? Importul si exportul de fisiere ntre Epiinfo si alte programe (SPSS, SAS, etc.) Nivelul al treilea vizeaza realizarea de sisteme de baze de date si pe baza lor sisteme informatice deservind studii de mai mare amploare permitnd: ?? Programe pentru controlul introducerii datelor ?? Efectuarea automata a unor operatiuni matematice si verificari logice ?? Introducerea datelor n aceeasi sesiune n mai multe fisiere nlantuite ?? Prelucrarea simultana a fisierelor nlantuite. Programul mai prezinta o serie de exemple tipice care pot fi prelucrate cu Epiinfo si un manual de utilizare on-line. Nu are posibilitatea prelucrarii datelor de supravietuire.
STATISTICA Pachetul integrat de prelucrare a datelor -Statistica-, este cel mai modern si mai complex produs n domeniu. Cuprinde proceduri de prelucrare pentru multiple domenii (tehnic, social, economic, biomedical, etc. ) astfel ca practic nu se poate imagina vre-un domeniu sau o modalitate de prelucrare sau ilustrare a datelor la care Statistica sa nu ofere solutii. Desi rulnd sub Windows, programul are o interfata deosebit de prietenoasa cu utilizatorul, desi sistemul help este on-line si explicit, lipsa unor sisteme de asistare (pentru diverse profile sau nivele de utilizare) fac din Statistica un program propus doar pentru specialisti avizati, necesitnd vaste cunostinte conceptuale prealabile de statistica.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
130
REDACTAREA MEDICALA
Scopul acestui capitol este de a ajuta pe cel ce are de redactat un text medical (o teza, un memoriu sau un articol original). El expune principiile redactarii stiintifice medicale si aplicatiile lor n cadrul unei cercetari stiintifice. Cunoasterea acestor principii permite autorului o redactare riguroasa, clara si concisa. Ea contribuie, pe lnga interesul stiintific al lucrarii, la acceptarea ei de catre comitetele de redactie a revistelor stiintifice. Multe dintre aceste principii se aplica de asemenea la redactarea unui articol de nvatamnt sau a unei carti. Pentru a scrie un articol trebuie sa se stie: unde si cum sa se caute documentatia, sa se faca o prima selectie rapida a documentelor si sa se stocheze informatiile pentru o utilizare facila. Drumul unui articol ntre manuscris si revista si publicarea lui este deseori necunoscut pentru autori. El ar trebui sa aiba o incidenta asupra redactarii articolului nsusi. Limbajul utilizat pentru publicatii necesita o reflexie asupra acestui subiect, el constituind o sursa de polemici. Ultima parte a capitolului este un ndreptar pentru pregatirea si expunerea orala si a unui poster la un congres.
REDACTAREA STIINTIFICA
Redactarea stiintifica a unui articol poate fi comparata cu sticla unui acvariu, continutul stiintific al articolului fiind reprezentat de pestii continuti n acel acvariu. Interesul care trebuie acordat aspectului redactional este primordial: daca sticla acvariului este opaca, este imposibil de admirat continutul, orict de frumos ar fi. Pe de alta parte, redactarea nu constituie un obiectiv n sine: nimeni nu priveste acvariul pentru sticla sa. Aceasta comparatie face sa se nteleaga legaturile care exista ntre forma, aspect redactional si fond (continutul stiintific al unei publicatii). Experienta demonstreaza ca deseori exista o coerenta ntre fond si forma: ceea ce se stie bine se enunta clar (Boileau Lart poetique. Cntul I). n concluzie, exprimarea unui gnd este cu att mai cuprinzatoare, cu ct este mai clar exprimat. Pentru un cititor, interesul stiintific al unui articol bine redactat, adica precis, clar si concis, apare facil. Daca articolul este imprecis, opac, cu digresiuni, cititorul trebuie sa-si consacre un timp ndelungat pentru a tenta, deseori n van, sa descopere continutul. Cunoasterea principiilor de redactare stiintifica permite astfel cititorului sa ndeparteze de la prima vedere articolele care nu respecta aceste principii. Facnd aceasta, el METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
131 cstiga mult timp, n comparatie cu riscul de a nu recunoaste mesajul stiintific ascuns al unui articol prost redactat.
Obiectivele redactarii stiintifice Obiectivul principal al redactarii medicale este de a transmite un mesaj stiintific, forma obisnuita fiind articolul original sau darea de seama asupra cercetarii. Acest obiectiv explica faptul ca redactarea stiintifica este o tehnica derivata din stiinta si nu din literatura sau poezie. Redactarea stiintifica este, n fapt, dirijata de principii ce releva ele nsele rigoarea stiintifica. Este vorba de principii ce au aparut progresiv, raspunznd unei logici si nu unor dogme impuse. De exemplu referintele trebuie date pentru ca cititorii sa se poata orienta usor si repede. Ele nu raspund unei reguli unice: exista multiple sisteme de referinta, avnd fiecare avantaje si inconveniente. Revistele medicale cauta, ndreptatite, sa armonizeze prezentarea. Un obiectiv secundar al redactarii stiintifice este ca lucrarea sa fie citita. n literatura, acest scop este atins gratie interesului oferit de continut, de bogatia vocabularului, de stilul autorului. n stiinta primeaza valoarea continutului stiintific. Numarul din ce n ce mai mare al revistelor si articolelor medicale impune alegerea cititorilor nostri. Avem tendinta de a citi din interes stiintific articolele cele mai clare, cele mai precise, cele mai concise. De asemenea, avem interesul de a limita abonamentele la revistele care au articole ce raspund acestor principii. n plus, revistele bune atrag articole bune, ele pot sa le selectioneze, de altfel, usor: British Medical Journal primeste n jur de 5000 de articole pe an, dar publica n jur de 600, jumatate din articolele primite nu sunt nici macar supuse unei analize detailate, pentru ca nu sunt originale sau sunt prea specializate sau sunt putin inteligibile sau sunt, din punct de vedere stiintific, mediocre.
Cele 3 calitati ale unui articol stiintific sunt:
1. Interesul stiintific 2. Calitatea redactarii stiintifice 3. Exprimarea lingvistica corecta n limba folosita
Necesitatea de a avea liste cu titluri de lucrari, necesitatea de a publica pentru obtinerea de credite pentru cercetare, favorizeaza, din pacate, proliferarea articolelor si a revistelor. Aceste necesitati de publicare, oricare ar fi motivul, n mod cert duc chiar la fraude. n aprilie 1987 aceasta problema a facut obiectivul unei discutii n Congresul SUA. S-a propus crearea unei comisii de control si sanctiuni penale n caz de frauda stiintifica. Un remediu ar fi o evolutie a comportamentului membrilor METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
132 juriilor de concurs sau a comitetelor care atribuie credite pentru cercetare. O cotatie a revistelor stiintifice ar putea fi un mijloc pentru a valoriza revistele ce nu accepta sa publice dect articole de calitate. Scoala de medicina din Harvard a propus o masura preventiva, realista: se pretinde unui candidat, pentru prezentarea la un concurs, un numar limitat de lucrari: 7 pentru un candidat la un post de conferentiar, 10 pentru un post de profesor. n acelasi spirit, se cere candidatilor pentru premiul Nobel (sau pentru Academia de Stiinte a SUA) un maxim de 12 lucrari din totalitatea lucrarilor lor. Dar este mult mai usor pentru un juriu de a numara articolele dect de a le citi.
Redactarea stiintifica si corecta utilizare a limbajului Principiile redactarii stiintifice nu exclud, n nici un caz, aspectul regulilor gramaticale, oricare ar fi limba folosita. Amalgamarea ntre redactarea stiintifica si limbaj incorect releva o confuzie totala ntre doua notiuni diferite: principiile de redactare si gramatica.
Rigoare, calitate, concizie
nainte ca un autor sa se ntrebe asupra manierei de redactare a unei fraze, a unui paragraf sau a unui capitol, trebuie sa raspunda la trei ntrebari: 1. Care este formularea cea mai adecvata ideilor sau faptelor care se doresc a fi raportate? 2. Care este expresia cea mai simpla si cea mai clara pentru cititor? 3. Care este forma cea mai concisa? Aceste trei ntrebari au o importanta descrescnda; a nu se sacrifica rigoarea n favoarea claritatii, nici claritatea n favoarea conciziei.
nvatarea principiilor universale ale redactarii stiintifice Principiile redactarii stiintifice nu sunt nnascute. Nu este suficient sa cunosti literele alfabetului pentru a sti citi; nu este suficient de a sti scrie ntr-o limba pentru a putea redacta corect un articol stiintific. Este necesar de a nvata principiile redactarii stiintifice. Necesitatea acestui nvatamnt s-a impus mai demult n mai multe tari. Spre exemplu, n SUA au fost create departamente de nvatare a redactarii stiintifice n universitati. La Baylon College of Medicine, L.De Bakey a condus Departamentul de Comunicare Stiintifica. La Rockefeller University din New York, F.P. Woodford a creat un program de nvatamnt de 18 luni pentru redactorii stiintifici profesionali. La Mayo Clinic din Rochester, a fost organizat un nvatamnt al redactiei stiintifice pentru studenti si pentru practicieni. Departamentul de Redactari Medicale ajuta pe acesti medici n realizarea METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
133 lucrarilor de la conceperea acestora. Acest exercitiu practic este cea mai buna completare practica a nvatamntului teoretic. n Marea Britanie, redactarea stiintifica este predata la Institutul de Stiinte si Tehnologie din Cardiff. Cursuri universitare au fost organizate pentru prima data sub conducerea lui S. Lock, editor al British Medical Journal. n Franta, J.P. Revillard a aratat necesitatea unui nvatamnt al tehnicilor redactionale ale datelor cercetarilor n cadrul unui program postuniversitar. n 1975 J.A. Fasfor a propus crearea unei structuri de nvatamnt al redactarii medicale pe trei nivele: 1) un nvatamnt de cteva ore destinat studentilor n medicina, ncepnd din primul sau al doilea ciclu, nvatndu-i sa redacteze o observatie a unui bolnav (caz) si sa raspunda la o ntrebare de examen; 2) un nvatamnt de 4-6 zile, destinat tuturor studentilor, care trebuie sa-i ajute la redactarea propriei teze si, mai ales, pentru a-i nvata sa redacteze o dare de seama asupra unei cercetari; 3) un nvatamnt mult mai aprofundat a fost propus medicilor care colaboreaza cu comitetele de redactie ale revistelor medicale sau sunt direct implicati n cercetarea biomedicala. Aceste initiative s-au regrupat n 1987 prin constituirea Asociatiei pentru Dezvoltarea nvatamntului si a Cercetarii n Redactarea Medicala (ADERREM). A fost ncredintata acestei asociatii sarcina de a realiza cicluri de nvatare de 4 zile, n cadrul unui masterat al Institutului Superior de Comunicatie si Management Medical.
TEXTELE MEDICALE
Diversitatea textelor si articolelor medicale raspunde diversitatii obiectivelor lor. Revistele medicale permit autorilor sa se exprime n cel putin 8 moduri diferite, fiecare corespunznd unui tip de articol bine definit. Textele medicale sunt: 1. Articol original 2. Editorial 3. Caz clinic sau observatie clinica 4. Scrisoare catre redactie 5. Revista generala 6. Punere la punct 7. Analiza comentata 8. Articol didactic 9. Carte 10. Teza de licenta n medicina.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
134 Clasificarea articolelor medicale n diverse tipuri aduce cititorilor o informatie asupra obiectivului general al articolului, deci o prima orientare n alegerea lecturii. Fiecare tip de lucrare are o specificitate. Nerespectarea acesteia nseamna o lipsa de rigoare.
1. Articolul original Articolul original, numit memoriu sau articol stiintific n unele reviste, se refera la o cercetare, oricare ar fi subiectul ei; autorii raporteaza metoda de lucru, dau rezultatele cercetarii si discuta rezultatele. Structura unui articol original este stereotipa, deoarece ea rezulta din logica stiintifica: de ce a fost realizata lucrarea trebuie sa fie indicat n capitolul Introducere. Cum a fost realizata lucrarea face obiectul capitolului Material si Metoda. Capitolul Rezultate descrie ceea ce a fost observat si numai ceea ce a fost observat. n revansa, capitolul Discutii, numit si Comentariu poate fi redactat mai liber, binenteles respectnd principiile generale. Referintele servesc justificarea asertiunii autorilor, mai ales din Introducere si Discutii. Aceasta structura raspunde unei logici si unei dogme. Articolul original difera astfel de articolul didactic, al carui scop este de a nvata cititorul. Confuzia genurilor traduce o lipsa de rigoare n redactarea articolului. Structura articolului original este deseori numita IMRAD: I= introducere, M= material si metoda, R= rezultate, A=and(si), D= discutii.
Structura articolului original Structura IMRAD Titlu si rezumat I=introducere Figuri M=material si metoda, Tabele R=rezultate A=and, D=discutii.
Referinte (Bibliografie)
n articolul original nu este permis de a avea digresiuni asupra celor ce nu sunt n raport cu lucrarea. Totodata, orice mesaj si pornire pedagogica trebuie sa fie ndepartate.
10. Teza de licenta Teza de licenta este, n general, primul contact al studentului cu redactarea medicala. Obiectivul unei teze trebuie sa fie bine definit, nainte de a ncepe activitatea de redactare; studiul a zeci si sute de dosare, pentru METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
135 ca ulterior sa te ntrebi ce poti sa faci din ele, este contrariul a ceea ce trebuie facut. Scopul unei teze este de a raspunde, ca la orice lucrare stiintifica, la o ntrebare explicit pusa. Sustinerea unei teze trebuie sa fie prezentarea unei lucrari personale si a reflexiilor pe care aceasta lucrare le suscita. Redactarea unei teze poate sa adopte structura unui articol original: Introducere, Material si metoda, Rezultate, Discutii si Referinte. Teza poate expune si concluziile autorului. Aceasta maniera de a redacta o teza usureaza o publicatie ulterioara ntr-o revista sub forma unui articol original, singurul mijloc de a difuza rezultatele lucrarii. Multe reviste medicale refuza ca o teza sa fie citata la referinte, pentru ca este vorba de o lucrare putin accesibila celui care nu locuieste n orasul universitar unde teza a fost sustinuta. Ea este nca si mai putin accesibila unui cititor strain.
2. Editorialul Editorialul este, n mod obisnuit, scris la cererea comitetului de redactie al unei reviste, de catre un autor cu autoritate asupra subiectului. El emite liber opinia sa, analizeaza lucrarile deja publicate, formuleaza eventual ipoteze, sau propune noi cercetari. Din aceste motive, autorul unui editorial nu este supus regulilor structurii IMRAD. Prin definitie, editorialul implica semnatura unui singur autor. Un editorial trebuie sa fie scurt, de pna la 6 pagini dactilografiate. ntr- un editorial este preferabil de a evita publicarea unor date originale. Autorul trebuie sa pastreze o atitudine critica vis-a-vis de propriile rezultate. Editorialul este o forma de articol medical foarte citit (anchetele efectuate au demonstrat ca este articolul cel mai citit n marile reviste medicale). Editorialul poate avea aceeasi tema cu a unui articol original publicat n acelasi numar al revistei si atunci poarta numele de Editorial tematizat.
3. Cazul clinic, sau observatia clinica Cazul clinic are ca scop raportarea unei observatii si comentarea ei pe scurt. Din acest motiv, lungimea manuscrisului nu poate depasi 4-6 pagini dactilografiate. Cazurile clinice trebuie sa aduca elementele originale cuprinznd fiziopatologia, interesul demersului diagnostic, sau tratamentului unei afectiuni. Revistele bune au o politica foarte restrictiva n publicarea cazurilor clinice. Aceasta politica este justificata de multitudinea cazurilor ce le sunt trimise; nu ntotdeauna este util de a comunica din motive pedagogice ipoteze privitoare la cazul rar care a fost observat. Redactarea unui caz clinic trebuie sa evite doua tentatii: 1) sa faca o trecere n revista a literaturii plecnd de la un caz izolat si 2) sa redacteze un articol didactic sub pretextul comentarii unei observatii. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
136 Discutia anatomo-clinica se apropie de cazul clinic. Ea este realizata de unul sau mai multi medici n legatura cu problemele diagnostice sau terapeutice ridicate de un bolnav. Discutia anatomo-clinica este un articol educational, ilustrat de exemplu de Case report sau de Clinical pathological conferrence al Spitalului General din Massachussetts, publicat n fiecare saptamna n New England Journal of Medicine. n Franta Annales de Medecine Interne si Concours Medical publica regulat Discutiile anatomo-clinice. Conferinta clinica, ca si Discutia anatomo-clinica, exprima problemele diagnostice si terapeutice ale unei observatii clinice. Spre deosebire de cazul anatomo-clinic, n cadrul conferintei fiecare punct este discutat de un specialist diferit. Conferinta clinica este un articol de nvatamnt care face o punere la punct asupra unui subiect, adus la zi, concretizat prin observatia raportata. Conferinte clinice sunt regulat publicate n Annals of Internal Medicine. Cazul clinic este uneori criticat. El este totusi foarte apreciat, din moment ce 56% din cititorii New England Journal of Medicine citesc de cel putin de 3 ori pe luna Case reportul revistei. Comitetele de redactie ale revistelor medicale trebuie sa ncurajeze redactarea cazurilor cu conditia controlarii calitatii.
4. Scrisoarea catre redactie (editor) Este o scrisoare adresata redactiei, cu scopul de a fi publicata. Scrisoarea catre redactie consta fie ntr-un caz clinic scurt, fie n prezentarea rezultatelor preliminarii unei lucrari de cercetare, fie ntr-un comentariu n legatura cu un articol deja publicat n aceeasi revista. Scrisoarea trebuie sa fie scurta, mai putin de 2 pagini dactilografiate, si cu mai putin de 6 referinte. Rezultatele exprimate n scrisoarea catre redactie pot sa faca obiectul unei publicatii ulterioare mai detaliate. Ea permite autorilor sa afle daca lucrarea este inedita sau nu a fost dect obiectul unei comunicari orale. Avantajul acestei scrisori catre redactie este, de fapt, rapiditatea publicarii dupa acceptarea ei de catre comitetul redactional. Publicarea se face n cteva saptamni, pe cnd pentru un articol original termenul ar fi de ordinul lunilor. Scrisoarea catre redactie poate fi un raspuns, un comentariu sau o opinie contradictorie, suscitata de un articol care a aparut n revista. Aceasta particularitate de comunicatie ntre autori si cititori (mult apreciata de revistele anglo-saxone) se dezvolta si n revistele franceze. Sunt reviste care nu accepta dect acest tip de scrisori catre redactie.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
137 5. Revista generala Este o revista (revue) completa asupra unui subiect (ct permit cunostintele) plecnd de la o analiza exhaustiva a lucrarilor publicate n domeniu. Mai multe sute de lucrari pot fi citate n bibliografie. O revista generala trebuie sa raspunda urmatoarelor exigente: 1. sa trateze un singur subiect, a carui enuntare este clar exprimata n introducere; 2. expunerea surselor care au fost utilizate pentru colectarea informatiilor si indicarea criteriilor care au facut retinerea referintelor utilizate din ansamblul lucrarilor care au fost citate (de exemplu, autorul unei reviste generale asupra tratamentului unei mbolnaviri poate sa retina numai studiile prospective controlate). 3. analizarea metodologiei si a validitatii rezultatelor raportate n diferite lucrari care sunt citate; 4. rezumarea n ultimele paragrafe ale revistei, a datelor si rezultatelor pertinente si sugerarea orientarii cercetarii pentru lucrari viitoare. Cititorul obtine astfel o viziune globala a subiectului: aspectul istoric si perspectivele care sunt deschise.
6. Punerea la punct Punerea la punct este o rubrica intermediara ntre editorial si revista generala, care este mai exhaustiva. Ea este scrisa de autori care sunt o autoritate n domeniu. Ea este scrisa n mod obisnuit ca si editorialul, la cererea comitetului de redactie al unei reviste. Punerea la punct consta n a pune punctul asupra unui subiect limitat, plecnd de la publicatiile ultimilor ani si experienta personala a autorilor. Diferenta ntre aceste doua surse de informatii trebuie sa apara clar. ncepnd cu introducerea, autorii vor explica criteriile care justifica punerea la punct. Trebuie evitata simpla juxtapozitie a rezultatelor contradictorii: o explicatie a contradictiilor, opinia personala a autorilor si sugestii pentru rezolvarea punctelor controversate vor permite cititorilor clarificarea ideii lor asupra subiectului. Referintele vor fi selectionate si limitate la cteva zeci.
7. Analiza comentata Analiza comentata consta n analizarea si apoi comentarea articolelor aparute n cursul ultimelor luni n alte reviste. Este de dorit ca ea sa fie facuta de un autor ce cunoaste bine subiectul. Este facuta pe ntinderea a 2- 3 pagini dactilografiate si cuprinde 2 parti: prima parte prezinta n esenta articolul, servindu-se de rezumatul autorilor; a doua parte este un comentariu critic asupra validitatii rezultatelor si asupra a ceea ce aduc ele n cunoasterea subiectului. Cteva referinte, n general diferite de cele ale lucrarii analizate, pot sprijini comentariul. Aceasta forma de articol este METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
138 foarte apreciata de cititori. Sunt reviste care publica numai analize comentate.
8. Articolul didactic Scopul articolului didactic este de a instrui cititorii, justificndu-si astfel numele de articol pedagogic, cu care poate fi asimilat. Un articol didactic necesita o buna pregatire a subiectului si capacitatea de a se pune la dispozitia tuturor cititorilor dornici de a cunoaste subiectul pe care l ignora total sau partial. Articolul didactic se nsoteste de sfaturi de lecturi numite Bibliografie, pentru a permite largirea cunostintelor celor ce doresc sa aprofundeze subiectul. O bibliografie difera de referinte. Un articol didactic, n plus fata de bibliografie, poate insera referinte care vor aparea n text.
STILUL
Cel mai bun stil pentru o redactare stiintifica este absenta stilului. Cele trei calitati fundamentale ale unei redactari stiintifice, dupa cum s-a mai precizat sunt: precizia, claritatea si concizia. Maniera de a redacta o lucrare este efectul nsusi al rigorii stiintifice. Ea difera fundamental de o redactare literara.
Redactarea stiintifica difera de o redactare literara. Redactarea medicala stiintifica are o specificitate care consta n urmatoarele principii: ?? ntrebuintare corespunzatoare a timpului verbelor, ?? suprimarea variatiilor elegante, a expresiilor emotionale ?? suprimarea pasivului de modestie.
Buna folosire a timpului verbelor Logica stiintifica implica utilizarea trecutului pentru toate evenimentele care au survenit n trecut si utilizarea prezentului numai pentru notiuni bine stabilite; astfel, ntr-un articol original trecutul trebuie utilizat pentru toate relatarile experientei personale, pentru ca aceasta experienta a avut loc n trecut, chiar daca este apropiat: maniera n care s-a lucrat, rezultate. Trecutul trebuie nca utilizat pentru tot ce se refera la experienta altor autori, att n Introducere, ct si n capitolul Discutii.
Variatia eleganta n vorbirea curenta suntem obisnuiti sa evitam repetitiile (se utilizeaza doar atunci cnd au sau cnd ntaresc o anumita semnificatie). Suntem obisnuiti de a ntrebuinta variatii elegante, cu alte cuvinte sinonime. Logica redactarii stiintifice implica utilizarea aceluiasi cuvnt METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
139 pentru desemnarea aceluiasi lucru. Utilizarea n acelasi articol a febrei, febriculei, ascensiune termica, hipertermie l pune pe cititor sa se ntrebe de ce autorul nu a utilizat acelasi cuvnt si sa caute ratiunea utilizarii cuvintelor diferite care, n realitate, au sensuri diferite. Aceasta proscriere de la variatii elegante obliga autorul sa aleaga dintre cuvintele cu semnificatie apropiata pe acela care este cel mai potrivit faptului observat.
Expresiile emotionale Limbajul literar admite si, cteodata chiar cauta expresii emotionale. Ele nu si au locul ntr-o redactare stiintifica.
Pasivul de modestie n literatura se indica evitarea lui eu sau noi, putin pompos, si utilizarea pasivul de modestie. n redactarea stiintifica pasivul de modestie expune la aceleasi ambiguitati ca si prezentul narativ. Utilizarea lui eu sau noi suprima aceasta ambiguitate. n redactarea stiintifica nu este locul modestiei, ca pentru alte sentimente, este deci normal sa se scrie: noi am examinat 10 bolnavi sau eu am examinat 10 bolnavi.
ntr-un articol stiintific
?? Se repeta acelasi cuvnt pentru desemnarea aceluiasi obiect! ?? Nu se utilizeaza variatii elegante si, nca si mai putin, false sinonime! ?? Se evita expresiile emotionale! ?? Nu se utilizeaza pleonasme!
Precizia traduce rigoarea stiintifica Rigoarea stiintifica trebuie sa marcheze o lucrare stiintifica ncepnd de la elaborarea ei pna la final, care este redactarea articolului. Absenta rigorii n redactarea unui articol aduce cititorul n situatia de a se ntreba asupra rigorii cu care lucrarea a fost condusa. Precizia este o virtute esentiala a rigorii stiintifice. Precizia marcheaza descrierea capitolului Material si metoda. ntr-o lucrare clinica populatia studiata trebuie sa fie definita, criteriile de judecata trebuie sa fie descrise, nelasnd nici un loc impreciziei si omisiunii. ntr-un studiu asupra supravietuirii ciroticilor cu varice esofagiene, hepatologii din Universitatea Harvard din Boston nu au gasit superfluu de a defini ce este ciroza, varicele esofagiene si ascita. ntr- o lucrare experimentala, expunerea metodei trebuie sa fie destul de precisa, pentru ca lucrarea sa poata fi reprodusa. Precizia trebuie sa se traduca n expunerea metodelor de lucru si a rezultatelor. O tumora nu se masoara n boabe de mazare, n portocale sau pepene, ci n centimetri. Ea nu este grea METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
140 sau usoara, dar cntareste cteva grame. O slabire de 5 kg nu are aceeasi semnificatie daca greutatea initiala era de 30 de kg sau de 90 de kg. O slabire de la 90 kg la 85 kg nu are aceeasi semnificatie daca se produce n doua luni sau ntr-un an. Precizia n expunerea rezultatelor impune verificarea coerentei tuturor cifrelor n text si n tabele.
Precizia impune:
?? Suprimarea adjectivelor inutile si neprecise: examinare atenta, tumora mare, observatie recenta, voluminos, vast, frecvent, exceptional etc. ?? Suprimare adverbelor inutile si neprecise: mult, multiple, profund, suficient, adesea, mult prea etc.
ntr-un articol, n special didactic, enumerarea procentajului face lectura si memorizarea dificila. ntr-o asemenea situatie, adjectivele sau adverbele pot fi utilizate.
Tabelul nr. 1 Adjective si adverbe propuse pentru exprimarea frecventelor
Frecvente Termen propus Termen acceptat Termen de evitat
0% niciodata
absent
5%(2-6) aproape niciodata
exceptional
10%(8-15) rar
destul de rar, ocazional 20%(15-25) putin frecvent cteodata nu prea frecvent, eventual 30%(25-33) inconstant
posibil
50%(35-55) unu pe doi
60%(58-62) cu bunavointa
destul de frecvent 70% (65-72) deseori frecvent comun, banal 75% obisnuit
80% (75-82) cea mai mare parte
general, foarte frecvent, normal 95% (85-95) quasi constant
Claritatea faciliteaza citirea si ntelegerea Dupa precizie, claritatea este a 2-a virtute a unui articol stiintific. Un articol stiintific nu este destinat numai pentru a fi publicat; el este mai ales destinat a fi citit. Numarul mare de reviste si de articole publicate obliga cititorul de a alege. Aceste alegeri sunt ghidate de limba n care au fost scrise articolele, continutul specializat sau nu al revistei si de reputatia sa si, n fine, de claritatea articolelor; autorii articolelor putin clare au mai mica sansa de a fi cititi.
A scrie ntr-o limba care sa fie simpla si clara Claritatea implica utilizarea cuvintelor si a unei sintaxe simple. Probabil ca expansiunea limbii engleze ca limba stiintifica este datorata n parte si utilizarii unui vocabular restrns, simplu si clar. Aceasta s-a obtinut cu pretul unui consens si al unui efort care trebuie sustinut de catre anglofonii nsisi, dupa cum sta marturie titlul articolului lui F. Savage si P.Godwin: Controlling your language: making English clear, care ar putea sa fie adaptat tuturor limbilor. Scopul unui articol stiintific nu este de a demonstra bogatia vocabularului, ci de a face cunoscute lucrarile autorului.
Pozitia forte Un cuvnt este n pozitie forte atunci cnd cu el se ncepe o fraza, un titlu sau un paragraf. Pozitia forte contribuie la claritatea textului, retinnd atentia cititorului. O eroare frecventa este de a pune n pozitie forte n titlul unui articol cuvinte al caror continut informativ este slab, de exemplu a ncepe un titlu cu Starea actuala a...; este pus n pozitie forte un cuvnt si un adjectiv de interes limitat.
Folosirea corecta a virgulei Absenta virgulei poate fi sursa de ambiguitate. Spre deosebire de limbajul literar, ntr-un articol stiintific virgula se poate pune nainte de si. Aceasta politica a fost adoptata de reviste ca British Medical Journal, Lancet si New England Journal of Medicine.
Utilizarea deficitara a lui etc. Et caetera, a carui prescurtare este etc., semnifica si ceea ce ramne ntr-o urmare identificabila. Etc. ntr-un articol stiintific nu trebuie utilizat dect daca nu da loc nici unei ambiguitati. Ca exemplu este cazul unui experimentator care utilizeaza doua serii de tuburi de ncercare, prima de 50 de tuburi numerotate de la A1 la A50, continnd o solutie cu dilutii diferite, si a doua serie de 50 de tuburi, numerotate cu B1-B50, continnd o alta solutie. Daca experimentul amesteca tubul A1 cu tubul METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
142 B1, apoi tubul A2 cu tubul B2, el poate utiliza etc. pentru a evita explicatia celor 48 de manopere urmatoare. Utilizarea lui etc. n mod defectuos antreneaza imprecizie. De exemplu: Examinarile biologice, hemograma, VSH etc. La ce se refera etc.? Lasa o poarta deschisa asupra unui orizont infinit si inacceptabil ntr- un articol stiintific; este un cec n alb dat cititorului. Utilizarea defectuoasa a lui etc. se apropie prin imprecizie cu de exemplu sau cu asa cum. Iata un exemplu cum nu trebuie facut: Pacientii au primit antibiotice clasice, asa cum ar fi de exemplu penicilina etc.. n cazul de mai sus, pe lnga utilizarea defectuoasa a lui etc., ce este un antibiotic clasic? Ce vrea sa spuna aici cu de exemplu?
Prescurtarile Este permis a se utiliza prescurtarile internationale ale unitatilor, atunci cnd ele urmeaza o cifra; se poate spune: Bolnavul cntareste 50 kg, dar nu serie: Evolutia greutatii n kg; n acest din urma caz se va scris cu litere kilograme. n afara acestor prescurtari de unitati, interesul utilizarii abrevierilor este de a scurta un text, de a-l face mai lizibil, substituindu-se unei expresii sau unui cuvnt prea lung, utilizat de numeroase ori: calea biliara principala poate fi prescurtata n CBP. Dar utilizarea abuziva de prescurtari va avea efect advers usurarii lecturii. Din acest motiv, nu se utilizeaza prescurtari pentru un cuvnt care nu a fost folosit dect de 3 sau 4 ori n articol. Este, de asemenea, de dorit de a nu utiliza mai mult de 2 sau 3 prescurtari ntr- un articol; acumularea de prescurtari, chiar daca ele au fost explicate, duce la citirea dificila a lucrarii. Toate prescurtarile trebuie anuntate. La prima aparitie n text a termenului (termenilor) ce urmeaza a fi prescurtat, se trece n paranteza prescurtarea; de exemplu daca e vorba de calea biliara principala (CBP) Aceasta regula priveste n mod egal si semnele, daca variabilitatea unui grup n jurul unei medii se exprima cu 4, trebuie indicat daca exprima eroare standard, varianta sau intervalul de ncredere. Aceste principii se aplica si rezumatului articolului. Cu toate acestea, este preferabil ca prescurtarile sa fie evitate n rezumat, cu exceptia cazurilor cnd grupuri de cuvinte lungi se repeta de cel putin 3 ori; aceeasi regula se aplica si la nivelul figurilor si tabelelor.
Concizia. Stilul concis Concizia este a 3-a virtute a unui articol stiintific. Trebuie evitate adjectivele, adverbele, expresiile emotionale, care ncarca exprimarea cum ar fi: pare util a se remarca, este oportun de semnalat ca, etc.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
143 Absenta repetitiei Repetitia unui fapt sau a unei idei este mpotriva principiului stilului concis. Singura repetitie autorizata si chiar necesara consta n continutul rezumatului n raport cu textul. n afara acestui caz particular, repetitiile trebuie sa fie evitate: nu repetati prima fraza a titlului n rezumat, nu repetati rezultatele n discutii, nu repetati pasaje din introducere n discutii. Nu este ntotdeauna usor de a evita repetitiile: trebuie gndit daca e mai bine a se spune anumite lucruri n introducere sau n discutii. Este totodata posibil de a detaila n discutii ceea ce nu a fost evocat n introducere. Pentru a evita repetarea rezultatelor n discutii, este util de a le prezenta sub forma de tabele sau figuri. Atunci este posibil de a scrie n discutii: Rata supravietuirii pe care noi am observat-o (tabel II) difera de cea pe care au observat-o... Referinta la tabel II evita repetarea datelor supravietuirii.
Eclipsa Excesul de conciziune duce la suprimarea cuvintelor sau ideilor care sunt indispensabile ntelegerii frazelor sau textului. Trebuie atunci ghicite: este eclipsa care ntuneca claritatea unui exposeu stiintific. Eclipsa a fost comparata cu o scara care, din n cnd este lipsita de o treapta. Cercetatorul trebuie sa enunte fiecare etapa a rationamentului sau, pentru ca cititorul sa nu fie nevoit sa faca deductii, chiar daca aceste etape lui i apar evidente. Contrar poetului, nu trebuie facut apel la imaginatia cititorului.
Concluzii Pentru verificarea respectarii principiilor redactarii stiintifice, se sugereaza autorilor ca, nainte de a trimite articolul unei reviste, sa-l reciteasca de 4 ori, de fiecare data cu un obiectiv precis: 1. Sa se asigure ca verbele capitolelor: Material si metoda si Rezultate sunt la timpul trecut si ca nu exista n aceste capitole prezentul narativ! 2. Sa se suprime substantivele, adjectivele, adverbele inutile! 3. Sa se verifice coerenta cifrelor n text, tabele si figuri! 4. Sa se ntrebe daca substantivele, adjectivele, adverbele si verbele folosite sunt inteligibile (pentru a fi traduse ntr-o limba de circulatie stiintifica)!
TITLUL
Scopul unui titlu este de a anunta continutul articolului cu maximum de precizie si de concizie. El constituie, mpreuna cu rezumatul, un ansamblu care este autonom n raport cu restul articolului, dar care este dependent de el n masura n care el trebuie sa fie reflectarea exacta a METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
144 continutului. Titlul si rezumatul au fost comparate cu un articol care ar fi scris pe o carte postala. Pentru cititor, titlul are un rol de atractie si selectie; citind titlurile se va decide sa citeasca sau nu articolele. Titlurile pot sa fie consultate n doua moduri: parcurgnd sumarul revistelor, sau compilatii de sumare, ca: Current Contents sau Medexpress, sau efectund o bibliografie tematica, adica cautnd articole care trateaza un anumit subiect dat, prin consultarea unor anuare ca Index Medicus sau sisteme informatice de documentare (Medline).
Un titlu nepotrivit condamna o lucrare sa ramna necunoscuta.
Titlul trebuie sa evite 2 lucruri: ?? sa fie prea concis, riscnd sa nu reflecte continutul specific al articolului; ?? sa fie prea precis, riscnd sa fie prea lung.
Conditiile unui titlu corespunzator (bun)
Lungimea titlului Titlul trebuie sa fie scurt (10-15 cuvinte) si sa permita o lectura rapida. De exemplu: Calcitonin for prevention of postmenopausal bone loss. Pe de alta parte, scurtimea titlului nu trebuie sa nsele cititorul asupra continutului articolului. De exemplu: Diabetul. Titlurile detaliate permit o mare precizie, n schimb fac lecturarea mai putin rapida.
Subtitlurile Utilizarea subtitlurilor nu este dect un compromis. De exemplu: Tumori fibroase benigne localizate n pleura. Studiu anatomo-clinic si imunohistochimic a 6 cazuri. Titlul este separat n 2 sau 3 parti, cu punct sau liniuta, sau doua puncte. Avantajul pentru cititor este ca permite citirea n 2 viteze: prima parte stabileste subiectul, iar a doua aduce precizarile asupra studiului realizat. Este totusi preferabil sa se condenseze totul ntr- un singur titlu. Riscul subtitlurilor este ca pot deveni aproape rezumate, deci titluri necorespunzatoare.
Stilul Cuvintele imperative trebuie sa fie plasate la nceputul titlului n pozitii forte care retin atentia. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
145 Expresiile inutile, fara continut de informatii nu trebuie sa fie folosite: date recente despre..., a propos de..., consideratii despre.... Este o dubla eroare a folosi astfel de expresii n pozitii forte. Este bine de a se utiliza un ton neutru, fara afirmatii peremptorii. Acestea implica rezultate indiscutabile si valide, daca nu concluziile ar putea fi abuziv exploatate de la simpla lectura a titlului. n mod exceptional, titlurile cauta sa provoace cititorul: Prevenirea recidivelor hemoragice la cirotici. Scleroterapia este mai buna dect propranololul? O astfel de ntelegere a cititorului este mai buna pentru un editorial dect pentru un articol original. Titlul interogativ cauta, de asemenea, dar si n mod provocator, sa suscite o reactie a cititorului. Titlul corespunde n aceste cazuri ntrebarii care motiveaza lucrarea. Unele titluri au o structura complexa, comporta un amestec din stilurile precedente: interogatie, subtitluri sau ntrebari si raspunsuri. Este de evitat o astfel de redactare: complexitatea ei face lecturarea dificila. Daca titlul apare inevitabil complex, articolul necesita, fara ndoiala, de a fi scindat n texte distincte.
Cum sa alcatuim un titlu? Este bine sa se studieze cteva numere ale revistei n care vom publica, pentru a adapta titlul la cerintele revistei si sa se consulte comitetul de redactie care limiteaza uneori numarul de cuvinte sau de caractere din titlu. Pentru alcatuirea unui titlu este indicat de a utiliza cuvinte cheie din Index Medicus sau din Bulletin Signalectic du Centre National de la Recherche Scientifique. Odata alese, cuvintele titlului trebuie puse n ordinea care respecta cel mai bine principiul pozitiei forte, tinnd cont de scopul articolului. O ultima citire a articolului face sa ne asiguram ca nu exista greseli de sintaxa, de ortografie, prescurtari si termeni a caror interpretare este ambigua. Este recomandabil sa citim proiectul de titlu ctorva colegi, pentru a-i ntreba ce le sugereaza titlul? Daca rezultatul este nesatisfacator, trebuie sa-l refacem.
Titlul curent Un titlu curent (running title) este un titlu prescurtat care este pus n anumite reviste n partea de sus a fiecarei pagini a articolului. El contine mai putin de 40 de semne sau spatii.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
146 AUTORII
Cine sunt autorii? Acceptarea unui articol de catre o revista buna este o recunoastere a seriozitatii si a pertinentei lucrarii. Este normal ca autorii acestei lucrari sa fie cunoscuti. Participarea ca autor la publicatii este un criteriu important al promovarii profesionale. Din acest motiv numele autorului sau autorilor este indicat sub titlu. Desemnarea autorilor corespunde unor reguli precise: 1. Cine este autorul? Raspunsul este, teoretic, simplu. Autor este acela care a redactat manuscrisul. n practica nsa, lucrurile sunt mai complexe, pentru ca un autor nu lucreaza aproape niciodata singur si membrii unei echipe apreciaza ca participarea lor la lucru sa fie oficial recunoscuta. Tentatia este deci mare de a semna un articol cu numele a numerosi autori. Numarul mediu de semnatari al unui articol creste mereu. (New England Journal of Medicine, din 49% n 1946 autor unic, a ajuns n 1977 la 4% autor unic). 2. Primul autor este cel ce a realizat esentialul lucrarii, sau cel ce l-a dirijat. El a asigurat redactarea manuscrisului. Daca a lucrat si redactat singur, este singurul autor. Este exceptional pentru o lucrare stiintifica de cercetare, dar este regula pentru editorial. 3. Numele sefului de sectie sau directorului de laborator apare normal printre semnatarii articolului, n masura n care el a fost initiatorul cercetarii, a reunit echipa si a obtinut mijloacele financiare necesare cercetarii. Uzanta face ca numele lui sa apara la ultima pozitie a autorilor. El serveste de chezasie cnd ceilalti autori nu sunt cunoscuti de comunitatea stiintifica. Cnd un sef de departament accepta sa semneze o lucrare, se considera ca el a verificat cercetarile, obiectivitatea rezultatelor si calitatea redactarii. Toate lucrarile publicate trebuie sa fie semnate de unul sau mai multi autori care si asuma responsabilitatea, sunt gata sa accepte criticile, dar, beneficiaza de asemenea de notorietatea rezultatelor cercetarii. Pentru semnarea unui articol trebuie: 1. Sa fi participat la organizarea activitatii care a condus la textul scris sau sa fi participat la interpretarea rezultatelor sau la amndoua 2. Sa fi participat n versiuni succesive la efectuarea lucrarii. 3. Sa fi aprobat versiunea finala. Autorii trebuie citati n ordinea care corespunde gradului lor de participare. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
147 Restul autorilor au participat n masura diferita la lucrarea si la redactarea manuscrisului. Numarul mare de autori nu are ntotdeauna o justificare pentru cititor. Ratiunea acestei evolutii este multipla: lucrari n echipa, participarea din ce n ce mai frecventa a diversilor specialisti, al caror consult a fost solicitat pentru un caz clinic. Exista trei modalitati simple de a creste numarul publicatiilor unui autor: publicnd articole putin interesante, multiplicnd numarul autorilor fiecarui articol sau diviznd un articol n mai multe segmente; crescnd numarul de semnaturi, se favorizeaza promovarea colegilor care vor returna serviciul n mod similar. Acest procedeu este seducator si eficient n aparenta, desi fiecare juriu si pastreaza dreptul de evaluare al autorilor. Sunt reviste ngrijorate de proliferarea numarului continuu al autorilor. Ele accepta totusi lista completa a autorilor n capul articolului, dar limiteaza citarea numelor autorilor n Referinte, cnd acestia sunt prea numerosi. Comitetul International al Editorilor Revistelor Medicale a cazut de acord pentru citarea la capitolul Referinte a primilor 6 autori, restul fiind mentionati cu et al.
Studiile multicentrice Cnd lucrarile au fost realizate de un grup numeros, n cazul studiului multicentric de exemplu, solutiile adoptate variaza n functie de regulile proprii grupului de lucru sau al revistei n care studiul este publicat. Astfel, articolul este semnat de autorii care au participat cel mai mult la studiu. Numele autorilor este urmat de identitatea grupului de lucru si de adresa lui. New England Journal of Medicine limiteaza la 12 numarul autorilor unui studiu multicentric. Celorlalti participanti le sunt adresate multumiri colective la sfrsitul articolului. Alteori, studii multicentrice sunt semnate prin numele sau sigla institutiilor (asociatiilor) care au participat la studiu, iar lista participantilor este citata n josul primei pagini sau la sfrsitul articolului. Ordinea participantilor poate fi alfabetica sau a importantei participarii. Toate formele intermediare ntre aceste doua exemple pot sa existe. O formula este ca titlul articolului sa fie urmat de numele grupului cooperator, apoi de principalii participanti la studiu. New England Journal of Medicine cere ca macar un nume de autor sa preceada numele grupului. Se poate nota nca n josul primei pagini participarea fiecaruia: xy- coordonator, zv, pr- comitetul de redactare, u,b,d,e- grup de statisticieni.
Multumirile Este normal si politicos de a multumi persoanelor care au ajutat la realizarea lucrarii, dar a caror participare nu justifica sa fie coautori, de asemenea, persoanelor care au sprijinit financiar cercetarea. Multumirile METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
148 pentru ajutorul tehnic, ajutor de documentatie, dactilografiere sunt ntr-un paragraf separat. Sefului de departament i se aduc multumiri daca nu a participat la lucrare. Este normal sa se obtina consimtamntul persoanelor n cauza. Anumite reviste l pretind. Recomandarile autorilor de reviste precizeaza unde trebuie inserate multumirile: nota n josul paginii, anexa, sfrsitul articolului, naintea referintelor. n etapa prezentarii articolului pentru publicare, numele persoanelor carora dorim sa le multumim sunt mentionate pe o pagina separata. Scotnd aceasta pagina, articolul va putea fi citit ca lectura anonima de catre membrii comitetului de lecturare al revistei careia i se adreseaza articolul. Multumirile nu trebuie sa cuprinda elemente subiective si emotionale, ele trebuie sa fie scurte.
Cererea de extrase Sunt periodice care publica numele autorului care accepta sa furnizeze extrasele printr-o nota n josul primei pagini. Acceptarea de a furniza extrasele nseamna expedierea efectiva a cte unui exemplar, fiecarei persoane care l va solicita. Aceasta acceptare, simpla n aparenta, poate ridica anumite probleme. Unele reviste furnizeaza extrase gratuit, pe cnd altele pretind de a fi platite. Este o masura prudenta de a refuza de la nceput emiterea de extrase prin formularea n josul primei pagini a articolului nu va fi furnizat extras. Pe de alta parte, furnizarea de extrase este foarte utila cnd articolul a fost publicat ntr-o revista cu difuzare limitata, n general foarte specializata, sau cnd cererea provine dintr-o tara unde biblioteca, din ratiuni economice, primeste putine reviste. Cum se procedeaza n practica? Lista autorilor trebuie stabilita de la nceputul lucrarii. Acest lucru permite definirea responsabilitatilor, sarcinilor si participarea fiecaruia. Odata manuscrisul redactat, fiecare autor trebuie sa-l citeasca, sa-l comenteze, sa-l corecteze si, n final, sa-l accepte sau nu de a fi semnatar, cu alte cuvinte sa si asume continutul. Fiecare nume este precedat de initialele prenumelui sau chiar de numele ntreg, pentru anumite reviste. Lista ortografiei numelor trebuie verificata cu precizie. Adresele actuale ale fiecarui autor vor fi indicate, de asemenea adresa institutului, serviciului sau laboratorului unde a fost realizata lucrarea. Trebuie, de asemenea, indicata adresa autorului care accepta sa trimita extrase sau se mentioneaza ca extrasele nu vor fi furnizate. n fine, trebuie recitite pentru ultima data sfaturile catre autori a revistei, pentru a verifica faptul ca totul este conform cerintelor acestora si se va da tuturor autorilor sa semneze n josul scrisorii de expediere, mpreuna cu eventualele mentiuni cerute de revista.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
149 INTRODUCEREA
Introducerea are doua scopuri. Primul este informativ. El consta n lansarea unei punti ntre cunostintele autorului si cele ale cititorului. Prin aceasta se cauta a se da cititorului o idee clara si concisa asupra subiectului abordat, dndu-i posibilitatea de a ntelege de ce lucrarea a fost efectuata. Al doilea scop al introducerii este de a prezenta interesul lucrarii, astfel ca cititorul sa aiba curiozitatea de a o citi.
Modularea introducerii Obiectivul informativ al introducerii explica de ce nu este posibil sa se scrie introducerea nainte de a lua hotarrea n ce revista se va publica articolul. Este vorba de a aduce cititorului elementele necesare si suficiente ntelegerii lucrarii. Acest lucru difera n functie de publicul caruia i este adresat. Continutul introducerii trebuie sa fie adaptat revistei alese si cititorilor sai obisnuiti. Cantitatea de informatii data n introducere este invers proportionala cu nivelul presupus de cunostinte al cititorilor. n acest sens, introducerea unui articol original pentru o revista nespecializata trebuie sa fie mai lunga dect pentru o revista specializata. Daca introducerea este insuficienta, cititorul nu ntelege contextul n care lucrarea se situeaza si nici pentru ce a fost facuta. Exista si riscul invers. Daca ntr-o revista specializata introducerea da cunostinte prea elementare, cititorul risca sa creada ca si restul articolului este tot att de elementar, ceea ce el nu cauta ntr-un articol original dintr-o revista specializata. Introducerea aceluiasi articol difera de la o revista specializata la alta, de exemplu: acelasi articol ce poate fi publicat ntr-o revista de reumatologie, de genetica si de medicina generala, va avea introduceri diferite. Este convenit de a se modula introducerea n functie de obiceiul revistei. Aceste uzante nu sunt n mod obisnuit specificate n recomandarile catre autori. Trebuie citite mai multe articole ale revistei, pentru a le cunoaste. Exemplu: American Journal of Medicine publica articole cu introduceri destul de lungi si detaliate. Alte reviste au obiceiul introducerilor scurte. Exemplu: British Journal of Surgery publica articole cu introduceri concise, precise, care cuprind toate informatiile necesare si suficiente cititorilor chirurgi nespecializati. Unul dintre rolurile comitetelor de redactie este de a asigura ca introducerea articolelor care le sunt trimise este adaptata cititorilor revistei.
Construirea unei introduceri Prima parte a introducerii expune aspectul general al subiectului. Ea este echivalentul unei sumare puneri la punct a subiectului pentru cei ce nu- METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
150 l cunosc bine. Este singura parte a articolului ce are o conotatie pedagogica. Ea trebuie sa dea cititorului elementele care i permit ntelegerea articolului, fara a fi nsa exhaustiva. Trebuie mereu avut n vedere ca nu este dect o introducere a unui articol original. Daca articolul este pentru o revista specializata, ea se poate reduce la 2 sau 3 fraze. Partea a doua a introducerii trebuie sa precizeze aspectul particular al problemei care a fost abordata n lucrarea originala. Ea duce la ntelegerea celei de a treia si ultime parti a introducerii. Partea a treia indica n 2-3 fraze care a fost scopul lucrarii. Exemplu: sa clarifice un aspect controversat al subiectului, sa acopere o lacuna n cunostinte sau sa testeze o ipoteza.
Un istoric prea lung n introducere, autorul expune sensul si utilitatea lucrarii sale si raporteaza rezultatele la patrimoniul de cunostinte al subiectului studiat. Un astfel de rapel istoric este necesar pentru ntelegerea lucrarii si justificarea ei. El nsa trebuie sa fie scurt, concis, schematic.
Digresiunile Trebuie evitate digresiunile, exposeele de nvatamnt general asupra subiectului. Introducerea trebuie sa se concentreze asupra elementelor cuprinse n lucrare. Ea trebuie sa permita buna ntelegere a subiectului care a suscitat efectuarea si publicarea lucrarii.
Prea multe sau insuficiente referinte Toate afirmatiile din introducere trebuie sa se bazeze pe una sau mai multe referinte, chiar daca afirmatia este comun admisa, dar trebuie evitat numarul prea mare de referinte; autorul trebuie sa selectioneze referintele cele mai pertinente, cele mai recente si cele mai accesibile n ordinea descrescatoare a importantei lor.
O utilizare inadecvata a timpilor verbelor Ca si n restul articolului, timpii verbelor trebuie sa fie prezentul pentru expunerea faptelor admise sau dovedite n literatura stiintifica. Trebuie nsa utilizat trecutul daca se citeaza un autor n text. Tot timpul trecut se va utiliza pentru expunerea scopului lucrarii.
Trebuie incluse rezultate n introducere? Unii autori sunt de parere ca trebuie incluse rezultate n introducere. Acest lucru este nsa controversat. Riscul acestei maniere este de a face o simplificare artificiala sau o dezvoltare prea lunga a rezultatelor, astfel ca METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
151 este preferabil de a nu se da rezultate n introducere, lasnd interpretarea rezultatelor n prima parte a discutiilor.
INTRODUCEREA
Introducerea trebuie : ?? Sa prezinte aspectul general al subiectului (uneori una sau doua fraze sunt suficiente) ?? Sa precizeze aspectul particular al subiectului abordat ?? Aceste doua parti trebuie adaptate cititorilor revistei ?? Sa expuna clar scopului lucrarii, utilitatea sau jusficarea raspunsului asteptat la ntrebarea pusa la initierea lucrarii ?? Sa tina cont de obiceiul revistei asupra lungimii introducerii
Introducerea nu trebuie: ?? Sa dezvolte istoria subiectului ?? Sa faca referinta la o bibliografie prea extinsa sau ?? exhaustiva ?? Sa adopte un obiectiv didactic ?? Sa formuleze afirmatii fara a le justifica printr-o ?? referinta sau mai multe
Introducere corecta este cea care: ?? Permite cititorului sa urmareasca lectura articolului fara sa aiba nevoie sa caute elemente de ntelegere ale articolului n alta parte ?? Suscita interesul cititorului ?? Nu contine date inutile ntelegerii scopului articolului.
MATERIAL SI METODA
Capitolul Material si metoda trebuie sa raspunda la trei ntrebari: 1. Care a fost materialul de studiu? 2. Ce s-a cautat sa se evalueze? 3. Care au fost criteriile de judecata?
Capitolul Material si metoda trebuie sa fie suficient de precis pentru ca un cititor sa poata reproduce si verifica lucrarea raportata. n descriere trebuie urmata o ordine logica, care este de obicei cea cronologica: caracterele clinice ale populatiei studiate naintea examenului radiologic sau explorarilor biologice; criteriile de judecata precoce naintea METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
152 criteriilor tardive. Figurile si mai rar tabelele pot facilita descrierea acestui capitol.
Capitolul Material si metoda trebuie sa descrie:
?? Populatia asupra careia a fost facut studiul: Cum a fost ea selectionata? Descrierea populatiei. ?? Ce s-a cautat a se evalua: Actiunea unui medicament Rezultatele unei interventii chirurgicale Valoarea unui examen radiologic... ?? Criteriile de judecata care au stat la baza evaluarii: Complicatii Supravietuire Parametri biologici... ?? Cum au fost analizate si validate rezultatele: Teste statistice
Materialul (Bolnavii) Primul obiectiv al capitolului Material si metoda este de a indica pe cine sau pe ce s-a efectuat lucrarea: populatia bolnavilor ntr-o lucrare clinica, animale sau suse celulare ntr-o lucrare experimentala. Este bine ca n aceasta prima parte sa se dea toate detaliile necesare interpretarii rezultatelor. Scopul este de a permite cititorilor sa identifice erorile sistematice eventuale, care au intervenit n compozitia esantioanelor studiate si de a aprecia aria concluziilor. Daca lucrarea a fost facuta pe bolnavi, acest capitol poate sa fie intitulat Bolnavi si metoda, sau Material si metoda; a doua expresie este putin socanta; este cea mai obisnuita nsa n reviste. Este bine de a se conforma obiceiurilor revistei careia i este destinat articolul. Descrierea trebuie sa indice criteriile de includere sau excludere a populatiei studiate. Capitolul Material si metoda trebuie sa precizeze daca este vorba de o serie consecutiva sau nu, de o lucrare retrospectiva sau prospectiva, randomizata sau nu. ntr-un studiu caz-martor, trebuie precizate criteriile de selectie a martorilor. Dupa indicarea modului de esantionare, este corect sa se descrie vrsta, sexul, caracteristicile socio-profesionale, originea etnica, simptomatologia, datele morfologice. Caracteristicile grupurilor si subgrupurilor luate n studiu trebuie definite fara ambiguitati; aceste precizari asupra esantioanelor studiate permit interpretarea corecta rezultatelor. n cazul unei observatii de serie mica, (4-5 bolnavi) se vor descrie observatiile asupra fiecarui bolnav n parte. Uneori este dificil de a METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
153 separa cele doua capitole: Material si metoda si Rezultate. O posibilitate este de a face un singur capitol, intitulat Observatii clinice. Reviste ca Gastroenterologie Clinique et Biologique sau Archives of Surgery aduna acest tip de articole sub o rubrica intitulata Cazuri clinice. n serii de mai multi bolnavi (numite Serii importante) nu trebuie sa se citeze fiecare observatie n parte. Pentru toate studiile prospective de tip experimental efectuate la om, este necesar acordul unui comitet de etica. Un studiu pe o linie celulara trebuie sa precizeze modul de obtinere si conservare, mediul de cultura, pH-ul, temperatura, adaosul de antibiotice. n studiile experimentale pe animale trebuie descrise loturile de animale: specia, susa, originea, dar si durata observatiei de laborator, conditiile de crestere.
Ce se cauta sa se evalueze? Al doilea obiectiv al capitolului Material si metoda este de a se preciza ceea ce se testeaza: actiunea unui medicament, rezultatele unei interventii chirurgicale, valoarea unei examinari biologice sau radiologice, modificarea constantelor unui model experimental. Pentru un medicament, doza zilnica, modul si orarul de administrare trebuie exact precizate. Pentru tehnicile chirurgicale, pentru examenele biologice, sau pentru metodele experimentale cunoscute, descrierea se poate limita la referintele primei descrieri. Cnd tehnica sau metoda este noua, trebuie descrisa cu precizie. Daca au fost aduse modificari unei metode deja descrise, ajunge sa se specifice ce anume s-a modificat. Daca sunt utilizati reactivi sau substrate, trebuie data denumirea lor chimica si provenienta. Cnd este vorba de aparate, atunci trebuie data originea lor, tipul lor si numele fabricantului.
Criteriile de judecata Al treilea obiectiv al capitolului este de a descrie criteriile de judecata retinute pentru aprecierea rezultatelor si de a indica metodele utilizate pentru validarea rezultatelor. ( De exemplu: testele de inferenta statistica). Descrierea criteriilor de judecata trebuie sa fie precisa. Daca criteriul de judecata este un rezultat ndepartat, trebuie indicat numarul de bolnavi exclusi din cercetare si trebuie indicat numarul de bolnavi pierduti din vedere. n urmarirea bolnavilor operati trebuie precizat daca mortalitatea postoperatorie imediata a fost inclusa sau nu n aprecierea supravietuirii. Daca criteriile de judecata sunt evaluari biologice, trebuie precizat asupra caror produse s-au facut masuratorile (De exemplu: snge integral sau plasma) si unitatile de masura care au fost alese (De exemplu: mg, g, mol sau mmol/ml, sau mmol/l ). Trebuie descrise metodele statistice utilizate (De exemplu: teste parametrice sau nonparametrice). Atta timp ct se folosesc metode uzuale, comune, ca testul Hi 2 , testul t (Student), METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
154 LogRank, revistele accepta ca ele sa fie numai citate. Daca se folosesc alte metode, ele trebuie sa fie nsotite de referinte.
Nomenclaturile Exista o terminologie biomedicala internationala. Exista reviste ce indica n recomandarile date autorilor, nomenclatura pe care au adoptat-o. Pentru a cita numele unui medicament, este preferabila utilizarea denumirii comune internationale. Ea se scrie fara majuscula. (De exemplu: amoxicilina. Daca se utilizeaza numele comercial, se pune majuscula si semnul ? . (De exemplu: Ampicilina? ). Numele unei bacterii sau al unui animal ce are doua nume latine se scrie cu caractere italice (Streptococcus viridans). Daca sistemul de dactilografiere nu dispune de caractere italice, aceasta indicatie este data editorului, subliniind cuvntul si punnd n margine, ntre ghilimele, ital. n denumirea bacteriilor, numai primul cuvnt are majuscula.
Erorile ce nu trebuie comise: ?? Introducerea comentariilor sau rezultatelor Trebuie evitata categoric tentatia de a discuta metoda de lucru n timp ce este descrisa. Acest lucru trebuie rezervat capitolului Discutii. n capitolul Material si metoda se descrie numai metoda, dar nu se comenteaza, nu se emit scuze sau, dimpotriva, nu se pune n valoare importanta cercetarii. O alta eroare inacceptabila este de a da rezultate. Eroarea inversa este si mai frecventa, ea constnd n a descrie alcatuirea grupelor studiate la nceputul capitolului Rezultate, n loc de a face acest lucru la capitolul Material si metoda. Aceasta eroare este evitabila, facnd distinctia ntre modalitatea n care a fost studiat si a fost selectionat esantionul, apoi descrierea acestui esantion. ?? Stilul telegrafic, datele marginale n capitolul Material si metoda exista cteodata descrieri lungi, laborioase. Exista reviste care tiparesc partial Metodele cu caractere mici. n revista Nature, detaliile sunt anexate legendei tabelelor si figurilor. n revista Science, referintele sunt numite Referinte si note, unde multi autori prezinta pe scurt tehnicile utilizate. Nu trebuie utilizat un stil telegrafic, sau folosite prescurtari n scopul cstigarii de timp sau spatiu. Daca ntr-o observatie clinica trebuie trecut un buletin radiologic, sau anatomo-patologic, frazele trebuie sa fie corecte din punct de vedere gramatical. Atentie! Nu trebuie copiat ad literam un buletin redactat n stil telegrafic! Aceasta precizie n redarea datelor se refera n exclusivitate la datele utile lucrarii. Toate datele marginale, fara raport direct cu lucrarea, trebuie suprimate. Cercetarea nu are ca scop evidentierea tuturor posibilitatilor de explorare oferite de un spital. Cunostintele medicale progreseaza extrem de rar prin acumularea de fapte sau observatii aleatorii METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
155 publicate sub pretextul ca ar putea lamuri, ntr-o zi, o problema care nici macar nu a fost formulata.
Timpii verbelor Fara exceptie, verbele trebuie puse la timpul trecut; materialul de studiu a fost observat n trecut. Trebuie exclus prezentul narativ.
REZULTATE
Capitolul cu Rezultate este inima articolului nsusi: rezultatele care sunt exprimate sunt finalul cercetarii care a fost expusa n introducere si al utilizarii metodelor descrise. Ele sunt baza discutiei. Capitolul trebuie sa cuprinda rezultatele lucrarii, toate rezultatele si nimic dect rezultatele.
Toate rezultatele Trebuie trecute toate rezultatele. Nimic mai gresit dect sa apara, n cadrul discutiilor, rezultate care nu sunt mentionate n cadrul capitolului. Notiunea se refera si la publicarea rezultatelor negative, n masura n care ele aduc o informatie utila studiului efectuat; un rezultat negativ este o informatie care poate fi utila ntr-o actiune diagnostica, prognostica sau pentru a evita un tratament ineficace. n schimb, a da rezultate care nu au coerenta cu scopul lucrarii expuse n introducere traduce o confuzie intelectuala. Aceste rezultate superflue, parazite, nu cresc credibilitatea unei publicatii.
Nimic dect rezultatele Capitolul Rezultate nu trebuie sa contina nici un comentariu, nici o explicatie, nici o comparatie cu alte lucrari, nici o aluzie la populatia studiata sau la metoda de lucru care a fost descrisa n capitolul Material si metoda. Din acest motiv, capitolul Rezultate nu trebuie sa contina nici o referinta. Redactarea capitolului Rezultate trebuie sa fie obiectiva, impersonala, neutra: autorul raporteaza fapte observate si nu trebuie sa faca dect acest lucru. Capitolul Rezultate trebuie sa lase cititorului posibilitatea de a trage concluzii si de a le confrunta cu cele ale autorului.
Tabelele si figurile Una dintre dificultatile create de structura unei lucrari stiintifice este riscul de a face repetitii ntre expunerea rezultatelor si apoi utilizarea lor ca baza de discutie n capitolul Discutii. Acest risc este limitat de utilizarea figurilor si tabelelor. De fapt, n capitolul Discutii, referirea la figuri si tabele permite comentarea rezultatelor cuprinse, fara a le repeta. Alt avantaj METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
156 al figurilor si tabelelor este de a da maximum de informatii ntr-un loc minim si ntr-o forma sintetica si clara. Fara ndoiala, este convenabila utilizarea tabelelor si figurilor (a caror compunere este costisitoare fata de text) n cazul n care ele aduc textului claritate si conciziune. Figurile si tabelele trebuie sa aiba o autonomie de informare, adica sa fie informative ele nsele, gratie legendelor, titlurilor, notelor din subsolul tabelelor. n plus, n text autorul poate explica pe scurt datele din tabele sau figuri, daca acest lucru este n beneficiul ntelegerii prezentarii. Trebuie avut grija ca textul ce nsoteste tabelul sau figura sa nu se transforme ntr-un comentariu. Este bine ca autorii sa nceapa redactarea capitolului Rezultate prin elaborarea tabelelor si figurilor. Textul vine dupa aceea sa le completeze. Figurile mai usor ntelese sunt n general preferate ntr-un exposeu oral (sau ntr-un articol didactic) iar tabelele ntr-un articol scris.
Timpii verbelor Ca si n capitolul Material si metoda, verbele trebuie utilizate la timpul trecut. Chiar daca sunt recente, rezultatele au fost nregistrate n trecut. Nici n acest capitol nu se permite utilizarea prezentului narativ.
Precizia Ea se traduce prin coerenta cifrelor, asigurnd ca totalul este egal cu suma partilor, att n text, ct si n figuri si tabele. Cnd rezultatele cuprind subgrupe, acestea trebuie sa fie coerente cu cele definite la Material si metoda.
Claritatea n expunerea rezultatelor trebuie urmata o ordine rationala: trebuie expuse rezultatele normale naintea rezultatelor anormale, expunerea rezultatelor imediate naintea rezultatelor tardive. Ulterior, n capitolul Discutii, autorii pot pune n valoare un anumit rezultat n raport cu altul. n aceeasi ordine de idei, daca mai multe metode au fost expuse n capitolul Material si metoda, aceeasi ordine trebuie sa fie respectata si n prezentarea rezultatelor lor. Anumite reviste autorizeaza folosirea subtitlurilor care trebuie sa fie identice n capitolul Material si metoda si Rezultate.
Erori de evitat
?? A prezenta rezultate marginale care nu sunt n raport direct cu scopul studiului ?? A face comentarii (De exemplu: Rezultatele globale sunt ncurajatoare sau Urmarirea rezultatelor este dificila tinnd cont de)
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
157 Erori inacceptabile
?? A nu prezenta toate rezultatele n capitolul Rezultate, dar a face referinta la cele neprezentate aici n capitolul Discutii sau n Rezumat
FIGURILE SI TABELELE
Figurile si tabelele permit exprimarea clara a ceea ce ar fi dificil de redactat si greoi de citit. Aceste unitati n serviciul textului au fost comparate cu hartile geografice ce permit exploratorului (cititorului) de a repera pe parcurs ceea ce i impune autorul. Figurile si tabelele pot fi la fel de bine utilizate ntr-un articol original, ca si ntr-un articol didactic, sau de popularizare stiintifica. Fara ndoiala, folosirea lor nu constituie o obligatie; ele prezinta interes numai daca aduc o lumina n calitatea informatiilor. Numai cteva forme de redactare medicala, n particular Editorialul, sunt n mod obisnuit lipsite de ele.
Definitii si principii generale
Termenii figura si tabel nu sunt sinonimi. Tabelele sunt construite cu caractere de imprimerie, adica n litere si cifre. Figurile, sau ilustratiile, sunt facute din toate materialele care nu pot fi transcrise cu caractere de imprimerie: desene, curbe, diagrame, reproducere de radiografii, reproduceri histologice sau citologice, etc.
Figura sau tabel? Ce alegem? Comparatia: Tabelul are avantajul preciziei matematice, o zecimala dupa virgula, cu pretul ariditatii. Informatiile numerice ale tabelului permit compararea cu precizie a rezultatele prezentate, cu cele ale altor autori, sau cu cele proprii si de a reface cazul pentru noi teste statistice. Invers, n fata tabelului, un cititor mai putin interesat de detaliul rezultatelor, ntelege dificil efectul global (de exemplu al preparatului administrat). Acest efect apare clar n schimb n figura adecvata. Diferenta de lecturare ntre tabel si figura este nca si mai mare daca numarul subiectilor examinati sau numarul testelor realizate este mai mare. O figura raportata la un tabel este mai usor de citit cnd datele numerice sunt numeroase. Pierderea informatiei unei figuri este acceptata daca ea este compensata de utilizarea indicilor statistici ca deviatia standard sau eroarea standard a mediei, care indica dispersia valorilor individuale. Alegerea ntre figura si tabel depinde n parte de obiectivul vizat. Ea raspunde unei intentii precise. ntr-un articol original, autorul doreste sa i se poata controla si judeca lucrarea. El furnizeaza cu placere datele cifrice sub forma de tabel. ntr-un articol didactic, sau de popularizare, figura are un METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
158 interes didactic mai eficace dect tabelul. Pentru o situatie care evolueaza, o figura sub forma unei curbe arata cel mai bine aceasta modificare, mai bine dect cifrele dintr-un tabel. Aceste propuneri nu sunt absolute: alegerea depinde, de asemenea, de numarul si natura datelor. Este vorba de o singura alegere: aceeasi informatie nu poate fi data o data sub forma de figura si apoi sub forma de tabel.
Principii comune pentru figuri si tabele Pentru a prezenta figuri si tabele, autorul trebuie sa citeasca Recomandarile catre autori si sa se conformeze prezentarii adoptate de revista. Exista, n fapt, variatii importante de prezentare de la o revista la alta. Este convenabil de a respecta principiile generale care se aplica tuturor revistelor. Figurile si tabelele trebuie sa fie inteligibile, independent de text. Figurile sunt acompaniate de legende si tabelele au un titlu. Legendele si titlurile trebuie sa contina toate elementele necesare ntelegerii, binenteles fara a citi textul lucrarii. Principiile utilizarii abreviatiilor se aplica figurilor si tabelelor, prescurtarile trebuie explicate printr-o nota n josul figurii sau tabelului. Figurile si tabelele trebuie numite n text si numerotate n ordinea aparitiei lor. Daca nu exista dect o singura figura sau un tabel, este bine de a se conforma obiceiului revistei careia i este destinat articolul, pentru a alege numele ntre: figura sau figura 1. Este bine de a realiza figurile si tabelele nainte de a redacta textul. Maximul de date este astfel exprimat n mod precis si clar, textul aducnd informatii complementare. Aceasta metoda de lucru evita ca figurile si tabelele sa fie o dublura a textului. Acesta poate atrage atentia asupra rezultatului celui mai important al unei figuri sau unui tabel sau asupra corelatiilor, dar fara comentarii, fara explicatii. Locul n text, unde autorii doresc sa le apara figuri si tabele trebuie indicat la marginea manuscrisului. nconjurarea cu linie a figurii sau tabelului indica tipografului faptul ca aceasta adnotare nu face parte din text. Reproducerea unei figuri sau tabel scos dintr-o alta publicatie necesita autorizarea titularului cu drept de autor sau copyright; Uneori este autorul articolului sau, cel mai frecvent, editorul publicatiei. n aceasta situatie se va preciza n legenda figurii reprodus cu autorizarea.... Este politicos de a multumi autorului originalului, chiar daca depozitarul dreptului de autor este editorul. Reproducerea trebuie sa fie conforma cu originalul si provenienta indicata n legenda sau n titlu. Daca documentul a fost modificat, este indispensabil si cinstit de a-l indica. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
159 Figurile si tabelele care au fost efectuate pentru un articol nu pot fi utilizate, cu exceptia unei comunicari orale, pentru diapozitive. Pentru efectuarea diapozitivelor exista principii specifice. Elaborarea figurilor si tabelelor trebuie sa se ncheie cu verificarea atenta a coerentei numarului ntre tabele si text, a terminologiei, a prescurtarilor, a simbolurilor utilizate n text, figuri si tabele.
Abuzul de figuri si tabele Avantajul figurilor si tabelelor nu trebuie sa faca uitat faptul ca ele complica punerea n pagina a articolului tiparit, ridica pretul de cost al editarii si ntrerup lectura textului.
Figurile Realizarea figurilor de calitate excelenta face articolul mult mai atractiv.
Principii comune la realizarea figurilor Fiecare figura trebuie sa aiba o legenda care este imprimata imediat sub ea. Aceasta legenda este dactilografiata pe o foaie aparte, pe care sunt regrupate toate legendele figurilor articolului si plasate la sfrsitul manuscrisului. n mod exceptional, se poate indica n legenda unei figuri, pentru descrierea unei metode de exemplu, unde se gasesc precizarile suplimentare n text. Figurile se numeroteaza cu cifre arabe. Numerotarea corespunde cu aparitia n text si fiecare figura trebuie sa fie citata cel putin o data n text. Figurile, oricare ar fi ele (documente radiologice, diagrame) trebuie sa fie trimise revistei sub forma de fotografie sau imprimate pe imprimanta de calculator, alb-negru sau color. Exista reviste care accepta documentul original, dar n mod obisnuit, n acest caz pretind o taxa pentru punerea lui n forma. Daca se vrea o ilustratie color, ea poate fi furnizata si pe film negativ sau diapozitiv color. Revistele n general pretind o taxa pentru reproducerea lor. Pentru identificarea figurii este necesar sa se noteze pe o eticheta adeziva numarul, orientarea sa, numele primului autor. Revistele ce supun anonim documentele unui comitet de lecturare, cer n locul numelui autorului sa fie indicate primele doua cuvinte ale titlului. Astfel completata, eticheta va fi lipita pe dosul figurii. Documentele nu trebuie ndoite sau prinse cu agrafe, iar figurile se vor proteja prin punerea lor ntr-un plic.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
160 Principii comune privind figurile
1. Figurile sunt numerotate n cifre arabe. 2. Numerotarea corespunde cu ordinea aparitiei n text. 3. Toate figurile vor fi trecute n text 4. Legendele figurilor sunt dactilografiate pe o pagina separata. 5. Legenda contine elementele necesare ntelegerii figurii: explica simbolurile, prescurtarile, scarile, coloratii histologice... 6. Figurile: curbe, histograme, radiografii... sunt trimise sub forma de fotografie sau imprimate. 7. Identificarea fotografiei reprezentnd figura este facuta scriind pe o eticheta numarul figurii, orientarea sa, numele primului autor sau numele articolului. Aceasta eticheta este lipita pe dosul fotografiei.
Diferite tipuri de figuri Diagrame n sector Acest tip de diagrama este n mod particular adaptat prezentarii de procente. Pentru pastrarea claritatii este bine de a nu depasi 7 sectoare si de a evita de a reprezenta sector mai mic de 5 procente. Identificarea diferitelor sectoare poate fi indicata n legenda figurii sau mai bine direct pe figura.
Histograme Acest tip de grafic este constituit din bare verticale sau orizontale. Histogramele permit o comparatie statistica a diferitelor cifre; urmarind regruparea efectuata, pot sa apara relatii ce ar fi mai putin evidente ntr-un tabel (a carui ilustrare este histograma) Numarul barelor nu trebuie sa depaseasca 7. Histograma cstiga n precizie daca i se adauga o scara. Urmarind tipul de comparatie dorit, se pot suprapune barele, juxtapune sau disocia complet. n fine, se poate indica prin linii verticale ce surmonteaza barele, deviatia standard.
Norul de puncte si trasarea curbelor n acest tip de grafice, variabile x (axa absciselor) este n principiu variabila controlata sau explicanta. Variabila y (axa ordonatelor) variabila masurata sau explicata. Punctele minimum si maximum ale scarii trebuie alese n functie de valorile x si y de reprezentat, n modul de utilizare cel mai bun al spatiului grafic. Uneori, pentru o mai buna reprezentare grafica, este nevoie de o rupere a scarii sau de o transformare matematica, logaritmica sau inversa a variabilelor. n cazul ruperii scarii, ea va fi indicata prin doua liniute nclinate. Este la fel cnd nu se utilizeaza 0 pentru originea uneia sau ambelor axe. S-a convenit de a indica valoarea METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
161 axelor prin gradatii, fara a suprancarca axele. Extremitatile axelor nu trebuie sa se termine cu o sageata, iar trasarea lor trebuie sa fie mai fina dect cea a curbelor. Legendele de identificare a axelor si a unitatilor de masura trebuie sa fie suficient de mari pentru a suporta o reductie si de a ramne lizibile. Norul de puncte nelegat prin curbe este foarte util atunci cnd se doreste sa se faca masurari individuale, n particular distributia lor, sau existenta unei corelatii sau absenta corelatiei ntre x si y. Punctele trebuie sa fie suficient de mari pentru a fi identificate usor. Atunci cnd un punct cade pe un ax, trebuie ntrerupt axul, pentru a favoriza reprezentarea punctului. Se poate pune direct pe figura coeficientul de corelatie r, numarul de puncte sau grade de libertate, semnificatia statistica: valoarea lui p. Dreapta de regresie nu trebuie sa fie reprezentata dect daca exista o corelatie statistic semnificativa ntre x si y. Ea nu trebuie sa depaseasca norul de puncte. Curbele, reprezinta un mod dinamic de ilustrare, n opozitie cu caracterele statice ale histogramei. Sunt utile n ilustrarea evolutiei unei variabile y n functie de x, de exemplu concentratia plasmatica a unui medicament n functie de timpul scurs de la administrarea lui. Punctele care rezulta din masuratori sunt mai importante dect linia care le uneste, ea ilustrnd o evolutie liniara, teoretica, nedemonstrata. Diverse simboluri pot sa fie utilizate pentru a diferentia doua sau mai multe curbe: cercuri, triunghiuri, patrate, fiecare poate fi trasat gol sau plin. O alta modalitate o constituie utilizarea de linii continue sau discontinue, unind punctele. Nu trebuie amestecate cele doua sisteme ntr-o singura figura. Trebuie pastrata omogenitatea prezentarii asupra tuturor figurilor. Atta timp ct mai multe linii se ncruciseaza, nici o confuzie nu este posibila. Aceste puncte trebuie sa fie nsotite de indicele lor de dispersie statistica (deviatia standard sau eroarea standard a mediei). Poate fi utila trasarea pe aceeasi figura a doua variabile y1 si y2 daca se doreste a se arata ca ele evolueaza n paralel, n functie de o variabila x. n acest caz, figura are doua axe ordonate, y1 si y2, deseori situate de o parte si de alta a graficului si o axa abscisa x. Trebuie evitata multiplicarea axelor ordonate, ceea ce ar putea genera o sursa de confuzie si ar face figura neinterpretabila. Este posibila marcarea (colorarea sau hasurarea) suprafetei ntre curbe si axe. ntr-un articol original, aceasta opacifiere are semnificatia matematica a unei arii subcurba. Majoritatea softurilor grafice ofera dupa introducerea datelor, alegerea ntre mai multe tipuri de ilustratii grafice, ceea ce permite o comparare ntre ele si, totodata, o selectie (CricketGraph? , Chart? , Excel? , Graphing Assistant? , Harvard METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
162 graphique? . Pachetele statistice moderne, dispun de asemenea de aceasta facilitate.
Ilustratiile Sunt fotografii ale radiografiilor, sectiunilor histologice, ale nregistrarilor (EKG, EEG). Diapozitivele n culori sunt rau reproduse n format tiparit. n reproducerea radiografiei sau a documentelor de imagistica medicala se pot utiliza simboluri, sageti sau litere ngrosate. Ele trebuie sa contrasteze cu fondul si sa ramna lizibile dupa reductia pentru publicatie. O schema de nsotire poate fi utila. Microfotografiile trebuie sa aiba o scara de referinta sau o marcare direct pe figura. Marirea poate fi indicata n legenda, aceasta metoda este pentru a evita marirea sau micsorarea prin reductia figurii. Coloratiile utilizate pentru un studiu histologic sau citologic trebuie sa fie indicate n legenda. Persoanele din fotografii nu trebuie sa fie recunoscute. Se pune de obicei peste ochi o banda neagra. n caz contrar, trebuie anexata fotografiei autorizatia scrisa si semnata a persoanei fotografiate.
Tabelele Partile unui tabel sunt: titlul, originea tabelului situata sus si stnga, capetele de coloane, capetele de linii, corpul sau aria (cmpul) tabelului si, eventual, notele din josul tabelului. Un tabel nu necesita mai mult de 3 linii orizontale pentru a diferentia partile. Liniile verticale nu sunt obligatorii.
Formatul si structura generala Instructiunile date autorilor de catre revistele medicale nu precizeaza ntotdeauna formatul tabelelor. Este util de a consulta mai multe numere de revista, pentru a vedea daca tabelul este editat pe jumatate de pagina sau pagina ntreaga. Daca este editat pe jumatate de pagina, nu trebuie depasite 60 de caractere sau intervale pe linie, sau 120 de caractere pentru toata latimea paginii. Daca numarul coloanelor este superior sau dublu liniilor, este bine de a inversa coloanele si liniile. n realitate, aceasta inversare nu este ntotdeauna de dorit, stiut fiind faptul ca capetele de coloane corespund mai ntotdeauna variabilelor masurate sau explicate, iar capetele de linii variabilelor controlate sau explicante. Continutul unui tabel trebuie sa fie logic, sa respecte modul general de citire de la stnga la dreapta si de sus n jos. Trebuie plasate rezultatele imediate naintea rezultatelor tardive. Rezultatele normale naintea rezultatelor patologice.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
163 Titlul Fiecare tabel are un titlu amplasat deasupra lui. Titlul trebuie sa fie informativ si sa respecte pozitia forte. Se va evita repetarea informatiilor prezentate n cazul coloanelor sau n cazul liniilor. Tabelele cu date comparative trebuie sa fie coerente si sa utilizeze aceleasi cuvinte n aceeasi ordine si aceleasi unitati.
Capetele coloanelor Fiecare cap de coloana desemnnd valori numerice trebuie sa indice unitatea de masura aplicata datelor situate n coloana. Daca unitatile sunt aceleasi pentru toate capetele de coloana, este judicios de a le figura n tit lu, mai bine dect a le repeta n capul fiecarei coloane. Daca mai multe capete de coloane apartin aceluiasi ansamblu de informatii, este de dorit de a le regrupa printr-o linie orizontala plasata deasupra lor si surmontata de un cap de coloana indicnd ansamblul.
Capetele liniilor Daca grupurile de linii sunt legate, este posibil de a indica subgrupele prin scrierea indentata (retrasa n interior). De exemplu: Grupul placebo Fumatori Nefumatori Grupul tratat Fumatori Nefumatori Unitatile variabilelor numerice trebuie sa fie precizate n capul liniilor si nu n cuprinsul corpului ariei (suprafetei) tabelului.
Cuprinsul tabelului Cuprinsul tabelului contine numai numere, niciodata unitati de masura. O eroare frecventa este trecerea semnului % dupa un numar, n cuprinsul tabelului. Daca se doreste trecerea semnului %, se poate pune ntre paranteze, dupa numar. Acesta este indicat de obicei n capul coloanei, sau ntr-o nota n josul tabelului. Exemplu: numerele dintre paranteze indica procente. Numerele situate n coloane trebuie sa fie aliniate dupa virgula, daca exista o zecimala, sau dupa punct (n revistele de limba engleza) si sa contina acelasi numar de zecimale pentru variabilele identice. Numarul inferior lui 1 trebuie sa aiba un 0 naintea virgulei sau punctului. Acelasi lucru daca se foloseste semnul +/- sau x n coloane. Daca se utilizeaza semnul +/-, trebuie indicata semnificatia n capul coloanei, al liniei sau printr-o nota n josul tabelului. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
164 Daca o data lipseste, trebuie indicat printr-un simbol a carui semnificatie va fi definita printr-o nota n josul tabelului. Trebuie evitate semnele + sau sau 0 care pot, de asemenea, sa exprime notiunea de prezenta sau absenta, dar ele corespund si simbolurilor matematice. Trebuie precizat daca informatia lipseste sau este cautata sau este absenta. Trebuie avuta cea mai mare claritate n indicarea datelor lipsa.
Notele din josul tabelului Aceste note lamuresc cititorul asupra prescurtarilor utilizate n tabel. Ele trebuie completate, dar supraveghind a nu repeta aceleasi explicatii n text si tabele. Atta timp ct mai multe tabele au aceleasi prescurtari, este inutil de a defini de fiecare data prescurtarile si ajunge daca se indica n josul tabelului II Aceleasi prescurtari ca n tabelul I. Notele din josul tabelului trebuie sa fie numite prin simboluri situate n acelasi tabel. Ordinea numirii trebuie sa fie de sus n jos si de la stnga la dreapta. Pentru identificarea n tabel se pot utiliza litere puse ntre paranteze (a). n schimb nu se vor utiliza cifrele ntre paranteze pentru acest scop, pentru a nu duce la confuzia cu referintele. De regula, se utilizeaza simboluri consacrate (*, #...). Daca sunt necesare mai multe semne, se pot dubla primele (**, ##...). n acest caz nsa, desigur tabelul necesita simplificari. Fiecare nota din josul tabelului constituie un paragraf separat ncepnd cu litera sau simbolul utilizat n tabel.
Verificarea tabelului
nainte de a nainta un manuscris la o revista este bine de a verifica: ?? Ca fiecare tabel este trecut n text. ?? Ca este tiparit pe o foaie separata. ?? Ca este inteligibil fara citirea textului articolului. ?? Ca unitatile de masura sunt corect indicate si ca prescurtarilor standardizate sunt explicate. ?? Ca totalurile definitive si partiale sunt coerente si ca totalul procentelor corespunde la 100%.
DISCUTIILE
Scopul discutiei este de a interpreta lucrarea care a fost realizata, respectiv mijloacele care au fost folosite, metoda de lucru, rezultatele. Discutia (sau comentariul) unei lucrari stiintifice difera n alcatuirea ei fata de restul capitolelor (Material si metoda, Rezultate), care descriu la modul METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
165 impersonal cum a fost realizata lucrarea si ceea ce s-a observat. n discutii se poate exprima personal ceea ce s-a gndit. Calitatea si interesul unei discutii reflecta cultura stiintifica si inteligenta autorilor. Nu exista un plan- tip al unei discutii, dar exista ghiduri ce faciliteaza elaborarea si redactarea sa.
Cele trei obiective ale unei discutii Discutia trebuie sa raspunda la trei obiective care sunt, n parte, legate ntre ele. Primul obiectiv este de a spune daca scopul lucrarii expuse la sfrsitul introducerii a fost sau nu atins. Aceasta implica rezumarea principalelor rezultate, care raspund direct scopurilor studiului. Este singura formulare care este acceptata ntr-o lucrare stiintifica. Binenteles, acest lucru nu nseamna repetarea tuturor rezultatelor capitolului Rezultate. Nici un rezultat nou nu e voie sa apara. Nici o variatie raportata la numarul datelor din capitolul Rezultate nu este voie sa apara (De exemplu: daca este 48%, nu este voie sa se spuna aproximativ 50%). O alta modalitate de a atinge acest obiectiv este de a arata aportul lucrarii realizate la progresul cunostintelor, asa cum au fost expuse n Introducere. Al doilea obiectiv al discutiei este de a aprecia calitatea si validitatea rezultatelor. (Discutia critica si obiectiva asupra lucrarii, asupra fiecarui capitol al articolului, identificnd erorile sistematice care au putut interveni n fiecare capitol. ) A fost suficient numarul de subiecti studiati pentru a trage concluzii? Exista o legatura n selectarea subiectilor? Alegerea metodei de lucru, a fost cea optima problemei propuse? De ce a fost preferata fata de alte metode? Cum se interpreteaza rezultatele n functie de metodele ntrebuintate si de puterea testelor statistice utilizate? Aceasta parte nu trebuie sa fie o autocritica excesiva, care ar conduce la refuzul articolului. Scopul articolului este de a merge n fata criticilor, explicnd alegerea facuta. Al treilea obiectiv este de a compara rezultatele obtinute cu cele ale altor autori. Prezentarea rezultatelor sub forma figurilor si tabelelor usureaza aceste comparatii, evitnd repetarea lor. Este posibil de a comenta rezultatele referindu-ne la tabele si figuri, fara a enunta n mod detaliat ceea ce contin. Daca exista diferente ntre observatia altor autori si rezultatele proprii, trebuie specificat, discutat si explicat. De exemplu: ca aceste diferente se datoreaza populatiei studiate sau metodelor de lucru diferite. n aceasta ordine de idei autorii pot sa faca referire la aportul lor personal si la maniera proprie de abordare a problemei: mai buna reprezentativitate a esantionului, metode statistice mai bine adaptate. Comparatiile cu lucrarile autorilor citati autorizeaza o critica stiintifica si obiectiva a lucrarilor lor. Dar trebuie o foarte atenta scrupulozitate n remarcile care ar putea fi METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
166 interpretate ca o critica personala. Daca o lucrare ar aparea slaba, cel mai bine este sa o trecem cu vederea.
Cum sa construim o discutie Uzajul discutiei este de a ncepe cu primul obiectiv, respectiv indicarea faptului daca scopul lucrarii a fost sau nu atins. Aceasta practica este utila pentru ca cititorul poate sa stie unde sa caute raspunsul care a fost pus la sfrsitul introducerii, fara sa citeasca toate discutiile. n continuare, nu exista nici o regula, nici un principiu care sa fixeze ordinea etapelor unei discutii. Nu mai putin, discutia trebuie sa atinga cele doua obiective, respectiv sa aprecieze calitatea si validitatea rezultatelor si, n caz de esec, sa compare rezultatele cu cele ale altor autori. Exista reviste care accepta ca articolul sa se termine cu o concluzie. Autorii nu recomanda acest lucru. O concluzie risca sa repete ceea ce a fost deja spus si sa fie o tentativa de salvare a unei discutii rau elaborate. n fine, discutia nu trebuie sa se termine cu un rezumat; rezumatul este el nsusi un capitol legat de titlu. La sfrsitul discutiei pot sa fie formulate ipoteze. Este bine de a sublinia clar ca este vorba de ipoteza. Este, de asemenea posibil ca o discutie sa se ncheie exprimnd o incertitudine sau sugernd necunoscute care sa fie rezolvate de alte lucrari.
Erorile O prima greseala este de a repeta la Discutii ceea a fost prezentat n Introducere. O solutie este de a spune n Introducere starea actuala a cunostintelor, apoi n Discutii confruntarea rezultatelor cu cele ale altor autori. O a doua eroare este citatia inexacta: inexactitatea n transcrierea rezultatelor altor autori sau inexactitatea n a cita ceea ce au afirmat. Acest lucru implica citarea autorilor numai dupa citirea publicatiilor lor originale si verificarea daca nu s-au deformat cumva observatiile si modul lor de abordare a problemei. A treia eroare este utilizarea expresiilor emotionale. O atentionare n plus: verbele trebuie sa fie trecute la timpul trecut n frazele ce relateaza un fapt trecut: rezultatele proprii si rezultatele altor autori. Se poate utiliza prezentul numai pentru notiuni bine stabilite.
Atentie! Daca discutiile depasesc jumatatea lungimii totale a articolului, ele sunt prea lungi si probabil rau conduse.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
167 Erorile uzuale ale capitolului Discutii
1. Rasturnarea obiectivelor definite n introducere. 2. Transformarea discutiilor ntr-o punere la punct, ntr-un istoric al subiectului sau ntr-un articol pedagogic. 3. Repetarea a ceea ce s-a spus n Introducere. 4. Aparitia n Discutii a unei date noi, cu privire la material, metoda sau rezultate. 5. Citarea gresita a unui autori (atribuirea de lucruri false). 6. Citarea unui autor fara a-l indica ca referinta. 7. Utilizarea de expresii emotionale.
REZUMATUL
Scopul rezumatului este de a prezenta cititorului, ntr-un volum redus, continutul articolului. Rezumatul este cea mai citita partea a articolului. Lectura unui rezumat bine ntocmit este suficienta cititorului pentru a cunoaste continutul si principalele rezultate ale articolului.
Principiile generale de redactare ale unui rezumat Rezumatul unei lucrari stiintifice trebuie sa fie informativ. Constructia sa trebuie sa urmeze structura IMRAD. El raspunde la patru ntrebari fundamentale ale articolului. Pentru ce lucrarea a fost efectuata? Cum a fost efectuata lucrarea? Ce s-a gasit? Ce concluzii sau generalizari au fost aduse? Raspunsul la aceste patru ntrebari trebuie dat n cel mult cte doua fraze. Prima fraza a rezumatului exprima ideea directoare a introducerii. Aceasta fraza nu trebuie sa repete titlul. A doua fraza trebuie sa enunte pe scurt metoda de lucru. Rezultatele detaliate cu datele cifrice, ct si rezultatele testelor statistice trebuie expuse n cteva fraze. n fine, ultima fraza a rezumatului contine concluzia principala a articolului. Este logic ca se va utiliza timpul trecut pentru primele trei sectiuni. Ultima parte, Concluzii sau Ipoteze, se poate enunta la timpul prezent. Acest rezumat este diferit de rezumatul indicativ al revistei generale, care da cititorilor continutul general al articolului si planul urmat. Rezumatul indicativ nu poate nlocui lectura articolului. Rezumatele nu trebuie sa contina referinte, figuri, tabele, prescurtari. O metoda pentru a face bine un rezumat informativ al unui articol original consta n elaborarea lui prin scrierea capetelor de capitole Introducere, Material si metoda, Rezultate, Discutii. Fiecare capitol este urmat de una-doua fraze, si poate mai multe pentru Rezultate. Odata astfel elaborat, se sterge titlul capitolelor. Exista reviste ca New England Journal of Medicine care cer autorilor sa pastreze capetele de capitole.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
168 Lungimea rezumatului Este indicata de multe ori n instructiunile date autorilor de catre revista. n sistemul Vancouver, sunt acceptate maxim 150 de cuvinte sau 15 rnduri dactilografiate; pentru rezumatele structurale 250 de cuvinte. Multe reviste accepta nsa rezumate cuprinse ntre 250-300 cuvinte, sau o pagina dactilografiata la 2 rnduri.
Erorile n rezumate Cea mai grava eroare este de a ncepe scrierea articolului cu rezumatul. O alta eroare consta n a expune rezultate care nu sunt n articol. Aceasta eroare apare atunci cnd autorul scrie rezumatul fara a consulta articolul. Expunerea rezultatelor trebuie sa fie identica cu rezultatele exprimate n text. Utilizarea prescurtarilor nu este de dorit n cadrul rezumatului, cu exceptia situatiilor n care sunt utilizate de cel putin 3 sau 4 ori, iar atunci ele vor fi imediat explicate. O alta eroare este de a raporta rezultatele altor autori n rezumat.
Alte rezumate informative
Rezumate structurate ale explorarilor clinice O noua structura de rezumate este folosita pentru rezultatele cercetarilor clinice. Opt paragrafe avnd titlu propriu fiecare, compun acest rezumat: 1. Scopul studiului: expune problema principala propusa de studiu. Obiectivele secundare majore pot fi numai enuntate. Daca o ipoteza a priori a fost testata, ea va fi clar expusa. 2. Protocolul. Metoda de studiu: Acest paragraf contine elemente de metodologie n cercetarea clinica. Trebuie evidentiate tipul si domeniul studiului ( descriptiv, evidentierea unor factori de risc sau prognostici, testarea unei proceduri diagnostice, eseu terapeutic), 3. Locul studiului: Cititorul trebuie sa stie daca lucrarea este aplicabila n practica lui cotidiana. 4. Selectia participantilor: Este vorba de voluntari sau de bolnavi, inclusi consecutiv, sau nu? Care au fost criteriile de alegere? 5. Metodele terapeutice: Trebuie expuse caracteristicile esentiale ale tratamentelor (durata, metoda, posologie). 6. Criteriul de judecata principal: Se mentioneaza metodele de analizare a datelor alese naintea colectarii acestora. Daca ipotezele analizate au fost adaugate n timpul sau dupa colectarea datelor acest lucru va fi clar expus. 7. Rezultate: Trebuie prezentate ntr-o forma narativa (si nu sub forma de tabele). Rezultatele principale sunt date cu intervale de ncredere si semnificatii statistice. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
169 8. Concluzii: Se prezinta numai concluziile, fara ambiguitati. Acestea trebuie sa fie expuse cu aplicatia lor clinica, evitnd speculatiile si generalizarile pripite. Revistele ca British Medical Journal, Gut si Chest au acceptat pentru acest tip de rezumate un stil telegrafic, cu fraze fara verbe.
Rzumate structurate ale revistelor generale si metaanaliza Aceste rezumate structurate au 6 paragrafe. 1. Scopul studiului: descrierea obiectivului principal, prin definirea subiectului abordat. 2. Originea datelor ce au servit la elaborarea lucrarii: banci de date, nume de institutii, experti, registre, indecsi, preciznd sub ce cuvinte cheie si n ce epoca a fost efectuata cercetarea. 3. Selectia studiilor: rezumatul precizeaza criteriile de selectie ale articolelor care au fost analizate (o populatie aparte, o interventie, criterii de judecata, metode); este expusa metoda pentru aplicarea acestor criterii (orb, consens, expert). 4. Extragerea datelor: sunt descrise metodele care au permis asigurarea validitatii si calitatii datelor descrise. 5. Sinteza rezultatelor: sunt expuse principalele rezultate calitative sau cantitative cu intervalele de ncredere si nivele de semnificatie statistica; vor fi expuse de asemenea variatiile identificate ntre diferitele origini ale datelor. 6. Concluzii: sunt descrise cu aplicatiile lor, fara generalizarea n afara domeniului revistei; se mentioneaza necesitatea unui eventual studiu nou.
Rezumatul pentru un congres Rezumatul unei comunicari pentru un congres este un rezumat informativ apropiat celui unui articol original, cu cteva particularitati. Este admisa expunerea rezultatele sub forma de tabel sau figura. Pot sa fie citate una sau doua referinte. Prezentarea acestor rezumate este deseori impusa n limitele unui cadru. Scopul acestui cadru este de a permite adunarea lor sub forma unei culegeri de rezumate. Din acest motiv, prezentarea rezumatului pentru congres trebuie sa fie perfecta. Trebuie respectate cu strictete instructiunile specifice: marimea caracterelor, numarul spatiilor si locul rezervat titlului si autorilor.
Rezumatele indicative Rezumatele revistelor generale si ale articolelor pedagogice sunt de obicei indicative. Anumite reviste nlocuiesc rezumatul printr-o tabla de materie. Din ce n ce mai multe reviste generale contin rezumate de tip informativ. Aceste treceri n revista au o structura de tip IMRAD. n METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
170 rezumat este expus scopul revistei generale. Apoi sunt precizate metodele de cercetare ale articolelor analizate, sunt date rezultatele acestor analize, cu concluziile ce se desprind si aplicatia lor potentiala.
REFERINTELE
Scopul referintelor, ntr-un articol stiintific, este de a justifica toate lucrurile sau faptele enuntate. Este un principiu fundamental al demersului stiintific. Referintele prea numeroase nu traduc ntotdeauna cunostinte vaste, mai curnd absenta spiritului critic. Nu se citeaza dect referinte de articole publicate care au fost citite de cercetator si alese pentru interesul lor. Referintele se confrunta cu articolul, pentru a evita eroarea transcrierii. Prezentarea referintelor se face dupa sistemul adoptat pentru revista pentru care articolul este destinat.
Plasarea n text a referintelor Referinta este inserata n text imediat dupa enuntarea faptului. Referinta se poate pune si n mijlocul frazei si nu este obligatoriu la sfrsitul ei. O referinta poate fi citata de mai multe ori ntr-un articol. Referintele sunt citate n Introducere (faptul care i-a condus pe autori sa-si formuleze obiectivul lucrarii), n capitolul Material si metoda (trimiterea la metode ce deja au fost descrise ntr-o alta publicatie), n capitolul Discutii (argumente pentru a critica propriile rezultate si pentru a le compara cu cele din literatura). Nu trebuie sa apara referinte n capitolul Rezultate, unde autorii expun numai ceea ce au observat. n timpul discutiei, ipoteza de lucru si ratiunile efectuarii studiului se expun fara referinte. Nu trebuie sa existe referinte nici n titlu, nici n rezumat; Ele sunt elemente susceptibile de a fi consultate fara fondul articolului. Referinte pot fi citate n figuri sau tabele. n articolele originale nu exista referinte n titlurile si subtitlurile fondului articolulu. n punerile la punct, referintele pot sa fie citate n titlurile paragrafelor si ale subtitlurilor.
Alegerea referintelor ntr-o lista de referinte Referintele sunt date la sfrsitul articolului si trebuie sa fie distincte de bibliografie. Referintele contin lista articolelor care au fost citate n text si la care cititorul se poate referi. Autorul trebuie sa selectioneze referintele si sa retina acele studii care i s-au parut a fi cele mai pertinente si cele mai usor accesibile cititorului. El a consultat referintele n bibliografia asupra subiectului. Bibliografia contine ansamblul articolelor si cartilor scrise cu un subiect precis, sau ale aceluiasi autor. Termenul referinte bibliografice este impropriu. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
171
Calitatea referintelor Lista referintelor contine toate referintele citate pe parcursul textului articolului si numai aceste referinte. Multe reviste limiteaza lista referintelor pentru toate formele de publicatii, cu exceptia revistei generale. Redactorii revistelor controleaza apelarea referintelor. Erorile sunt frecvente n referinte. Ele sunt de doua feluri: unele sunt inexactitudini de transcriere, altele erori n citatia continutului referintei.
Referinte ce trebuie evitate: Articole cu acces dificil Teze de licenta Rezumate de la congrese, publicate n periodice Scrisori Comunicari personale Articole sub publicatie
Referinte proscrise Rezumate de la congrese, nepublicate n periodice Articole predate pentru publicare Comunicari orale Referinte de mna a doua
Referintele trebuie sa fie accesibile cititorului. Referintele ce nu corespund acestui deziderat trebuie evitate. Referintele de mna a doua, care raporteaza fapte ce au fost deja luate dintr-o alta publicatie nu trebuie utilizate n nici un caz. Pentru a ajunge la original, trebuie mai nti consultata referinta secundara, pentru a gasi referinta originala.
Sistemele de referinte n principiu, recomandarile autorilor facute de fiecare revista indica sistemul pe care l utilizeaza (E.Garfield a numarat 250 de sisteme de referinte. 33 de sisteme diferite au fost gasite n 52 de reviste). n practica, trei sisteme sunt utilizate: - sistemul autor-data, numit si sistemul Harvard (este cel mai vechi) - sistemul numeric secvential, care are o varianta cunoscuta sub numele de sistemul Vancouver - sistemul alfabetic-numeric, care este un sistem hibrid.
Doua grupe au tentat sa uniformizeze sistemele de referinta de 10 ani. Grupul Vancouver, la care au aderat mai mult de 400 de reviste si METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
172 grupul de editori European Life Science Editors care a propus utilizarea fie a numerelor, fie nume-data n text, fara a permite utilizarea celor doua stiluri n acelasi articol.
Sistemul autor-data, sau sistemul Harvard In cuprinsul textului: Autorul sau autorii, cu anul publicatiei, sunt citati n text cu variante dupa revista. n general, unde sunt doi autori se citeaza ambele nume. Unde sunt trei sau mai multi se scrie primul autor, urmat de coll sau et al. n lista de referinte: Referintele sunt clasificate fara numar de ordine, dupa ordinea alfabetica a primei litere a numelui primului autor al articolului. Daca exista mai multe referinte ale aceluiasi prim autor, ele vor fi clasificate dupa litera celui de-al doilea autor si asa mai departe. Daca exista aceiasi autori pentru referinte diferite, referintele vor fi clasificate n ordinea anului de publicatie ncepnd cu anul cel mai vechi. Daca exista aceiasi autori cu aceiasi ani de publicatii pentru referinte diferite, referintele sunt clasificate adaugnd a, b, c.... dupa anul de publicatie si clasificarea se face n aceasta ordine. n acest sistem numele ultimului autor este n mod general precedat de and. Acest sistem a fost adoptat de numeroase reviste, n special britanice. El nsa diminua lizibilitatea textului. Textul (n special Introducerea si Discutiile) apare suprancarcat de nume de autori. Pentru autori, daca o referinta a fost uitata, ea poate fi nsa introdusa cu usurinta n text. Absenta numerotarii referintelor evita dupa introducerea unei noi referinte, decalajele de numerotare ale celorlalte citatii.
Sistemul numeric secvential n cuprinsul textului: Referintele sunt numerotate cu cifre arabe n ordinea aparitiei n text. Daca o referinta este citata de mai multe ori n text, ea si pastreaza numarul atribuit la prima citare. Numerele sunt scrise ntre paranteze. Daca mai multe referinte sunt citate n aceeasi paranteza, ele sunt scrise n ordinea crescnda si sunt separate prin virgule. Daca sunt citate mai multe referinte succesive, se noteaza numai prima si ultima, ele fiind separate printr-o liniuta de unire (De exemplu: 3, 4, 5, 6, 7 se vor scrie 3-7). n lista de referinte: Referintele sunt n ordinea numarului lor de aparitie n text si nu apar n ordinea alfabetica a primului autor. Acest numar de ordine este o cifra araba. Referintele sunt astfel regrupate n functie de temele succesive expuse n text. Acest sistem faciliteaza lectura si nu suprancarca articolul cu numele autorilor. Acest sistem este recomandat de numerosi redactori de reviste internationale. Pentru redactorii revistelor, sistemul permite controlul tuturor referintelor din text. Pentru autori, are un mare METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
173 inconvenient. Daca doresc introducerea unei referinte noi, trebuie sa renumeroteze toate referintele, cu riscul erorii.
Sistemul alfabetic numeric n cuprinsul textului: Referintele sunt citate prin numere de ordine care sunt indicate ntre paranteze. Daca mai multe referinte se succed n aceeasi paranteza, ele sunt citate n ordinea crescatoare si separate prin virgula; la fel ca n sistemul precedent, daca mai multe referinte succesive sunt citate, numai numarul primei si ultimei referinte sunt scrise separate printr-o liniuta de unire. n lista referintelor: Referintele sunt clasificate n ordinea alfabetica a primei litere a primului autor si numarul de ordine (cifra araba) este atribuit dupa aceasta clasificare. Acest sistem este o combinatie a celor doua sisteme (a fost utilizat mult de revistele franceze).
Cum se transcrie o referinta? Referintele se transcriu dupa recomandarile revistei n care se face publicarea articolului. Vor fi redate n continuare principalele elemente pentru transcrierea unei referinte conform criteriilor Vancouver.
Referintele unui articol de revista: Se va respecta urmatoarea ordine pentru diferitele componente ale unei referinte: Autorii: Daca articolul are de la 1 la 6 autori, se citeaza toti autorii. Peste acest numar, pentru ceilalti se specifica et al . Unele reviste fac aceasta specificare dupa primii 3 autori. Numele autorilor ncepe cu majuscula (restul cu litere mici), apoi urmeaza initialele prenumelor, cu majuscule, scrise n continuare, fara puncte intercalate; autorii sunt despartiti de virgule, dupa ultimul autor punndu-se punct. (De exemplu: Muresan GP, Petrescu V, Ignat HD. Titlul articolului: Titlul se transcrie ntotdeauna n limba originala si se ncheie cu punct. Daca titlul n limba originala nu are caractere latine (De exemplu: cirilice sau arabe) se traduce titlul n limba publicarii articolului apoi se specifica imediat dupa titlu n paranteze patrate limba originala a articolului citat (De exemplu: Nagaki I. Cum se alcatuiesc referintele unui articol stiintific [articol n japoneza]. Identificarea revistei si a coordonatelor articolului: Denumirea revistei se indica abreviat (prescurtat), conform prescurtarilor din Index Medicus (publicate n numarul din ianuarie al revistei si n Cumulated Index Medicus din fiecare an), fara a pune puncte dupa METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
174 prescurtari (De exemplu: N Engl J Med pentru New England Journal of Medicin). Daca revista nu este indexata n Index Medicus, trebuie data denumirea integrala a revistei. Dupa titlu se trece anul de aparitie al revistei, urmat de punct si virgula (De exemplu 1998;). Urmeaza numarul volumului terminat cu doua puncte (De exemplu 7:) apoi prima si ultima pagina a articolului despartite prin linioara si ncheiate cu punct (De exemplu: 14-19.) Nu se lasa spatii naintea sau dupa semnele de punctuatie din cadrul grupurilor numerice din referinte (De exemplu: 1998;7:14-19.) Nu se mentioneaza nici numarul fascicolei, nici data exacta a aparitiei (luna si ziua). Daca articolul apartine unui supliment, (De exemplu: Supliment Nr. 3), atunci se va insera ntre paranteze rotunde (suppl 3) ntre volum si pagini. In cazul unei referinte cu autor colectiv (publicat de exemplu n numele unui grup de lucru sau a unei institutii, acesta se va trece n locul autorilor, integral fara prescurtari (De exemplu: Societatea Romna de Biometrie.). Daca articolul nu are autor, referinta va ncepe direct cu titlul. n cursul unei referinte, datele se scriu n continuare, fara salt la un nou rnd ntre diferite elemente.
Exemplu pentru referintele unui articol de revista:
Peterson WL, Sturdevant RAL, Frank IH et all. Healing of duodenal ulcer with antacid regimen. N Engl J Med 1977;297:341-345.
Referintele unei carti Referintele unei carti trebuie sa contina numele autorilor, titlul cartii, numarul editiei (de la a doua editie), orasul casei de editura, numele casei de editura, anul aparitiei si numarul de pagini sau paginile exacte consultate (prima si ultima despartite prin linioar.
Exemplu pentru referintele unei carti:
Bland M. An introduction to Medical Statistics. Second edition. Oxford: Oxford University Press, 1996:396.
Referinta unui capitol de carte Daca autorii fiecarui capitol sunt identificati, referinta va cuprinde numele autorilor, urmat de un punct. Dupa titlul capitolului cartii se pune din nou un punct. Mentiunea n sau In este urmata de doua puncte. Apoi, numele redactorilor cartii, urmat de specificarea eds (pentru editor) si urmat de punct. Titlul lucrarii este transcris n ntregime n limba METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
175 originala, urmat de punct. Urmeaza orasul, apoi numele casei de editura, anul publicarii, apoi se scriu prima si ultima pagina a capitolului.
Exemplu pentru referintele unui capitol de carte:
Jenoudet JP, Massot C. Syndrome de Munchausen. In: Rousst H,Vital Durand D, eds. Diagnostics difficiles en medecine interne, vol 1. Paris: Maloine, 1988:127-37.
COMUNICAREA ORALA Diapozitivele si Posterele
Planul comunicarilor orale, al caror scop este de a transmite o lucrare stiintifica clinica sau experimentala, raspunde acelorasi principii ce guverneaza lucrarile scrise. Timpul oferit oratorului este nsa limitat, de la 5 la 10 minute. Este nevoie de o buna mpartire a lui. Oricare ar fi continutul mesajului stiintific, pentru a reusi este nevoie de un bun antrenament, comparabil cu al unui actor ce si repeta rolul.
Principiile generale Introducerea este n mod particular importanta. Scopul ei este de a explica auditorului de ce a fost realizata lucrarea. Ea trebuie sa fie adaptata cunostintelor ascultatorilor. O comunicare asupra unui subiect specializat n fata unui public nespecializat trebuie sa nceapa prin repetarea notiunilor elementare naintea expunerii aspectului mai specific al problemei abordate. Introducerea n fata unui public specializat nsa trebuie sa fie scurta. Partea n exposeu corespunzatoare capitolului Material si metoda trebuie sa se limiteze la esential. Daca un ascultator doreste o precizare asupra materialului studiat, sau metodei utilizate, va putea cere amanunte n timpul discutiilor care urmeaza dupa comunicare (binenteles ca nu trebuie sa se cada ntr-un exces invers). Expunerea rezultatelor este partea cea mai importanta a comunicarii orale. Cele cteva minute consacrate rezultatelor trebuie sa cuprinda rezultatele si nimic altceva. Pentru aceasta parte din comunicare este indispensabila utilizarea diapozitivelor sau transparentelor. O greseala ntr-o comunicare orala este de a ncerca sa se comunice toate rezultatele observate: atentia ascultatorilor este limitata, mai ales la congrese, unde comunicarile se succed cu un ritm rapid. Trebuie sa se prezinte rezultatele cele mai pertinente prin noutatea lor sau pentru deductiile ce pot fi trase. O alegere este necesara. Comentariile trebuie sa se limiteze la 2 sau 3 puncte, care arata ce aduce nou lucrarea sau ce ipoteze sugereaza. Comentariile se pot confunda cu concluziile. Nu trebuie sa crestem numarul concluziilor; ascultatorii retin o singura concluzie. Pentru a anunta ca exposeul s-a terminat, de obicei se multumeste pentru atentie ascultatorilor. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
176
Utilizarea corecta a materialelor ilustrative Datorita faptului ca timpul unei prezentari orale este limitat si controlat, este necesar ca prezentatorii sa-si expuna rezultatele sub forma de figuri si/sau tabele, cu ajutorul diapozitivelor/transparentelor. Aceasta metoda de prezentare are avantajul de a-l obliga pe orator sa-si formuleze ntrebarile puse n introducere si sa-si elaboreze concluzii clare. Textul scris si proiectat ajuta oratorul mai putin antrenat n expunere. De asemenea, el favorizeaza memorizarea lui de catre auditoriu. Diapozitivele/transparentele nu sunt de nenlocuit, dect pentru a expune ceea ce nu poate fi expus altfel: examene histologice, radiografii, curbe, histograme, sau ceea ce ar fi arid, sau greoi de a fi ascultat fara suport vizual (De exemplu: tabele de cifre). n concluzie, uzul diapozitivelor/transparentelor se poate limita la ceea ce nu poate fi spus: uneori Material si metoda si, mai ales, Rezultate. n schimb, Introducerea subiectului si Comentariile sau Discutiile pot sa nu fie expuse pe diapozitiv.
Diapozitivele. ntr-o comunicare de 10 minute este bine sa nu se prezinte mai mult de 7-8 diapozitive. Se pot prezenta si mai putine, 3-4, daca acest lucru este suficient redarii rezultatelor observate. ntr-o comunicare orala, alegerea ntre diferitele tipuri de prezentari ale rezultatelor sub forma de figuri sau tabele trebuie sa tina cont de obiectiv, sa poata fi prezentate n cteva minute una sau doua idei. n general, prezentarea de cifre este plictisitoare pentru auditor, de aceea este de preferat prezentarea lor sub forma de figuri, curbe, histograme, mai bine dect tabele. Un alt principiu este de a nu lasa un diapozitiv proiectat n timp ce se vorbeste despre altceva. Auditoriul priveste diapozitivul si nu este atent la ceea ce se vorbeste. Daca din cuprinsul unui diapozitiv vrem sa prezentam numai o anumita parte, (De exemplu: rndul al treilea al unui tabel cifric) vom reduce diapozitivul la acel rnd si nu se va proiecta tot tabelul. Daca figura este o curba, trebuie sa se citeasca titlul, eventual subtitlul, sa se indice ce reprezinta axa absciselor, apoi ordonata, chiar daca acestea ar parea evidente si apoi sa se descrie toate curbele care sunt reprezentate. Este bine sa nu se vorbeasca foarte repede n cursul prezentarii unui diapozitiv. Trebuie calculat un minut pe diapozitiv, pentru a putea fi nteleasa expunerea. Aceste sfaturi au drept scop de a evita neatentia progresiva a ascultatorilor pe parcursul expunerii. Cu ce trebuie nceput pentru a face o comunicare orala: sa se scrie textul sau sa se elaboreze diapozitivele? S-a cazut de acord ca este mult mai util de a proiecta mai nti diapozitivele, apoi sa se conceapa si sa repete METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
177 ceea ce se doreste a se exprima. Acest lucru poate duce la refacerea sau modificarea proiectului initial. Odata terminate aceste exercitii, elaborarea finala a diapozitivelor poate fi facuta.
Realizarea practica a diapozitivelor Diapozitivele trebuie sa fie facute tinnd cont de principiile care au fost evocate la ntocmirea figurilor si tabelelor. Fara ndoiala, ele au cteva particularitati, care sunt legate de rolul lor specific. Nu este voie sa se construiasca un diapozitiv prin fotografierea unui tabel sau a unei histograme ce au fost elaborate ntr-un articol scris. Diapozitivul trebuie sa aiba un titlu. Acest titlu lamureste auditoriul asupra subiectului diapozitivului. Este bine ca titlul si, eventual, subtitlul sa fie separate printr-o linie orizontala de restul diapozitivului. Pe un diapozitiv reprezentnd un tabel sau o curba, este mult mai clar pentru auditoriu de a plasa legenda n partea superioara a diapozitivului. Diapozitivele trebuie sa fie ntelese prin ele nsele, explicatiile date de orator trebuie considerate ca un ajutor. Pentru aceasta ratiune, trebuie evitate prescurtarile. n aceeasi ordine de idei, trebuie evitat de a face referire la grupe de bolnavi sau de animale ntr-un studiu experimental, prin litere: grupa A, B..., sau cifre: grupa 1, 2... Este dificil ca pe diapozitivul urmator sa se stie despre ce grupa este vorba. Este bine ca aceste grupe sa aiba nume. Exemplu: grupul cu hipertensiune arteriala... Expresiile elegante trebuie evitate n expunerea orala. Daca pe diapozitiv este scris supravietuitori, nu vom vorbi despre bolnavi nedecedati. Un diapozitiv trebuie sa fie citibil. Trebuie respectate doua principii pentru text: sa se limiteze la 7-8 linii si sa nu depaseasca 7 cuvinte pe linie. Pentru un tabel cu 2 coloane nu trebuie sa se depaseasca 3 linii, iar daca are 3 coloane, 2 linii. Pentru o histograma, 6 coloane sunt maxim admise. Textul se va scrie cu litere ngrosate (bold). Utilizarea softurilor de grafica usureaza munca, obliga autorul sa nu puna prea mult text, iar dimensiunea caracterelor este automat lizibila. A nu se face diapozitive verticale, ntruct marea parte a ecranelor sunt cu axul mare orizontal. Diapozitivele trebuie verificate nainte prezentarii, prin proiectarea lor pe un ecran. Dupa efectuarea verificarii, trebuie marcate si numerotate printr-o rondela colorata n marginea de jos si stnga, n pozitia de citire cu ochiul liber. Astfel nsemnate, se ncarca n carul de proiectie. Aceste activitati sunt evitabile prin conceperea diapozitivelor ntr-un soft special (cum este Power Point al programului Microsot Office) si proiectarea directa prin legarea sistemului de calcul de un videoproiector.
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
178 A citi un text, sau a te ajuta de notite? La o prezentare orala niciodata nu trebuie citit un text. Stilul vorbit difera de stilul scris. Experienta a aratat ca textul scris este foarte sigur pentru prezentator, dar adormitor pentru auditor. Cteva note scurte ca aide memoire pot fi acceptate. Trebuie vorbit privind la public. Trebuie vorbit rar, pentru a putea fi nteles. Tonul vocii va fi unul grav. Prezentatorul nu se va agita, nu va gesticula, nu va agitati sageata luminoasa. Trebuie efectuata o repetitie pentru a pregati bine prezentarea. La ntrebari se va raspunde clar si precis.
Posterele Comunicarea afisata, sau posterul, este o forma de prezentare din ce n ce mai utilizata. Are unele avantaje certe, dar si unele limite.
Avantaje Contradictii si inconveniente Posibilitatea contactului personal cu vizitatorul interesat Posibilitatea unor discutii prelungite ale rezultatelor cu alti cercetatori O excelenta modalitate de comunicare vizuala, punnd n valoare observatiile Poate fi privita fara prezenta prezentatorului Publicul nu este captiv, deci trebuie atras Vizitatorul nu este asezat confortabil Spatiul este limitat Pregatirea este mai ndelungata si mai laborioasa dect pentru diapozitiv
Poster sau comunicare orala? Alegerea ntre poster si comunicarea orala depinde de decizia comitetului stiintific care selectioneaza comunicarile propuse pentru prezentare de catre autori. Cheia succesului unei prezentari sub forma de poster rezida n pregatirea lui. Acesta ia timp si obiectivul esential este de a selectiona un numar foarte limitat de informatii pertinente. Gndul claritatii trebuie sa fie prioritar, trebuie evitata orice tentativa de prezentare exhaustiva a rezultatelor. Posterul este facut pentru a fi vizitat si discutat.
Sfaturi pentru confectionarea unui poster - De la nceput, trebuie cunoscuta cerinta organizatorilor n ce priveste marimea posterului, ct si perioada rezervata discutiilor pe marginea posterelor. De obicei, aceasta perioada este limitata la 2 ore, chiar daca posterul ramne expus toata ziua. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
179 - Titlul posterului trebuie compus cu litere mari (aproximativ 2,5 cm), trebuie sa fie informativ, dar suficient de concis pentru a nu descuraja vizitatorul. - Numele autorilor si institutia careia i apartin trebuie indicata sub titlu, ntr-o banda, pe toata latimea posterului. Literele vor fi cu ceva mai mici dect titlul. - Continutul stiintific al posterului trebuie sa cuprinda mai multe panouri, corespunzatoare diferitelor parti ale rezumatului: Introducerea, Material si metoda, Rezultate, Concluzii. - Eroarea cea mai frecventa este n a introduce prea mult text, ceea ce este obositor pentru vizitator. - Textul posterului, ct si ilustratiile, trebuie sa fie lizibile de la un metru. Se pot utiliza majuscule pentru capetele de capitole, dar trebuie evitat un text n majuscule sau amestecul de caractere. - Figurile au un rol capital si sunt un element atractiv al posterului. Ele pot fi utilizate pentru descrierea protocolului experimental si, mai ales, pentru aratarea celor mai importante rezultate. Figurile pot fi numerotate si inserate n text ca ntr-un articol, dar unii autori prefera plasarea unui titlu scurt deasupra figurii. O solutie eficienta pentru ameliorarea ntelegerii posterului este de a plasa o fraza scurta rezumnd mesajul figurii, sub ea. Utilizarea culorii amelioreaza estetica si l face atractiv. - Dispozitia generala a posterului trebuie sa tina cont de faptul ca citirea lui se face de sus n jos si de la stnga la dreapta. Se va indica citirea panourilor fie prin numerotarea lor, fie prin sageti. - Asamblarea posterului se poate face la locul rezervat de organizatori, respectnd orarul de afisare, prin lipirea pe carton sau prinderea cu hrtie colanta. METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
180
REFERINTE BIBLIOGRAFICE
1. Altman DG. Practical statistics for medical research. London: Chapman and Hall, 1990:485. 2. Bland M. An introduction to Medical Statistics. Oxford: Oxford Medical Publications, 1996:396. 3. Bland M. An Introduction to Medical Statistics. Second edition. Oxford: Oxford University Press, 1996:396. 4. Bocsan IS. Asistenta primara a starii de sanatate; Aplicatii n epidemiologie si biostatistica. Editura Universitara Clujeana. Cluj- Napoca: Presa Universitara Clujeana, 1996:272. 5. Brown RA, Beck JS. Medical Statistics In Personal Computers. Secon edition. Plymouth: BJM Publishing Group, 1995:147. 6. Campbell MJ, Machin D. Medical Statistics: A Commonsens Approach. New York: John Wiley and Sons, 1992:172. 7. Cassagne H. Internet pour les medecines. Paris: Editions Medicales Specialisees, 1997:233. 8. Dawson Saunders B, Trapp RG. Basic and Clinical Biostatistics. Norwalk: Appleton and Large, 1994:344. 9. Degoulet P, Fieschi M. Informatique Medicale. Paris: Masson, 1998:246. 10. Goodman K. Ethics, computing and medicine. Cambridge: Cambridge University Press, 1998:180. 11. Goodman NW, Edwads MB. Medical Writing: a Prescription for Clarity. Second edition. Cambridge: Cambridge University Press, 1997:223. 12. Hennekens CH, Buring JE, Epidemiology in medicine. Boston: Little Brown and Company, 1987:383. 13. Hunter KM. Doctors stories. The narrative structure of medical knowledge. Princeton: Princeton University Press, 1991:230. 14. McKenzie BC. Medicine and the Internet. Second edition. Oxford: Oxford University Press, 1997:353. 15. Schwartz D. Le Jeu de la science et du hasard. Paris: Flammarion, 1994:111. 16. Schwatz D. Methodes statistiques a lusage des medecins et des biologistes. 4e edition. Paris: Flammarion Medecine-Sciences, 1993:311. 17. Tigan S. Curs de Informatica Medicala si Biostatistica. Cluj Napoca: UMF, 1995:175
METODOLOGIA CERCETARII STIINTIFICE MEDICALE
181 ANEXA SURSE ELECTRONICE DE DOCUMENTARE MEDICALA
Anexa si propune sa ofere cititorilor o lista de adrese electronice (pagini World Wide Web) pe diverse specialitati medicale. Anexa se bazeaza pe cteva surse majore: Componenta medicala a paginii Web a Universitatii Iowa (Hardin Library for the Health Sciences o lista a listelor intitulata Hardin Meta Directory (MD: <URL:http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md.html> * Componenta medicala a paginii Web a Universitatii Emory (Health Sciences Library) <URL:http://www.gen.emory.edu/medweb/md.html> * Componenta biomedicala a paginii Web a Universitatii Harvard (Virtual Library) <URL:http://golgi.harvard.edu/biopages/md/md.html> * Componenta medicala a paginii Web a Institutului Karolinska (MIC- KIBIC MeSH Index) <URL:http://www.mic.ki,se/Diseases/c20.html> * Componenta medicala a paginii Web a Universitatii Yale (Virtual Library) <URL:http://gasnet.med.yale.edu/index.html> * Componenta biomedicala a paginii Web a Universitatii Indiana ((BioTech) <URL:http://biotech.chem.indiana.edu/pages/prores.html> * Componenta medicala a paginii Web a Universitatii Washington <URL:http://netvet.wustl.edu/info.html> * Componenta medicala a paginii Web a Universitatii Pittsburgh <URL:http://www.pitt.edu/HOME/GHNet/GHNet.html> * Componenta biomedicala a paginii Web a Universitatii Dundee <URL:http://www.dundee.ac.uk/link/welcome.html>
Fiecare din aceste surse, ca si toate celalalte care vor mai fi citate, au la rndul lor legaturi (link-uri) spre alte surse de profil, de asemenea consultabile.