FI DE NREGISTRARE

coala de var a pacienilor cronici

Mangalia 2014

DATE PERSONALE:
Nume: ______________________________________________________
Prenume: ______________________________________________________
Gen: F M
Data naterii: _________________________________________
Telefon: ___________________________
Adresa: _________________________________________________________________________
E-mail: __________________________________
DATE MEDICALE:
Tipul transplantului: _________________________________ data ____________________
Tipul dializei: ______________________________, hepatita B ____ hepatita C ___________
Medicamentatie: _________________________________________________________________
Alergii: _____________________________________________________
Alte boli: _____________________________________________________
NREGISTRAREA:
Tipul nregistrarii:
-

competitor
donator
membru sustinator
altul ____________________________________________

Categoria de vrst:
CATEGORII DE VRST
Aduli
Copii
18-29
<12
30-39
12-14
40-49
15-17
50-59
60-69
>70

Activiti:
- ntlnire/workshop cu medici
- ntlnire/workshop cu psihologul
- ntlnire/workshop cu nutriionistul
- Activiti cu kinetoterapeutul
- Activiti sportive (exerciii fizice, mar norvegian, bowling etc.)
- Activiti artistice/culturale
Recomandri speciale:
Dieta recomandata (dac este cazul): __________________________________________
(vegetarian, diabet s.a)

Alte recomandari: ________________________________________________________________

Mrime tricou: S

XL

XXL

TERMENE I CONDIII:
Data nscrierii ___________________
(perioada de nscriere: 20 iunie 2014 10 iulie 2014)
Confirmarea nscrierii se realizeaz prin depunerea sumei de 200 lei (reprezentnd tax de
participare) pn la 15 iulie 2014 n contul ATR:
C.F. 8780467; IBAN RO28CECEB21037RON0355814,. CEC Bank, Ag Pantelimon, Sector 2, Bucureti

Not: Nici o nregitrare nu va mai fi acceptat dup 10 iulie 2014. Deasemenea, dac taxa de
participare nu va fi depus n contul ATR pn la 15 iulie 2014, nscrierea se consider nul.
Dovada depunerii sumei se face fie prin trimiterea chitanei scannat-e sau fotografiate pe adresa de
e-mail a ATR (astranrom@gmail.com), fie prin transmitrea datelor de pe chitan prin SMS la tel
0762244821, 0762244820, 0727163248.
Data ____________________________,

Semntura:
_________________________

REGULI GENERALE
Condiii de participare:
- Participarea este deschis tuturor beneficiarilor unui transplant de organ solid sau
maduv/celule, pentru pacieni nscrii pe listele de ateptare pentru un transplant i pentru
pacieni n program de dializ.
- Participantul are obligaia de a fi prezent la activiti i de a respecta orarul.
- Dac se vor nscrie mai multe persoane dect nr. de locuri (150) vor avea prioritate membrii
ATR care au cotizaia pltit la zi.
Declaraie participant:
Subsemnatul ________________________________, participant la coala de var a pacienilor
cronici sunt deacord s particip la toate activitile desfurate, s respect orarul i regulile colii.
Am luat la cunotin c nerespectarea orarului i regulamentului duc la sancionarea mea prin
neacceptarea la un eveniment similar - ulterior organizat de ATR.
Deasemenea mi asum responsabilitatea asupra strii mele de sntate i a eventualelor accidente
care se pot ntmpla.

Data ____________________________

Semntura:
_________________________