Gangguan menelan ( Disfagia )

Gejala Gangguan esophagus

Disfagia atau kesulitan menelan makanan yang dimakan dari faring, merupakan gejala
utama penyakit faring atau esophagus. Disfagia janngan disalahtafsirkan dengan globus
histerikus (perasaan adanya gumpalan dalam tenggorokan), yang dapat disebabkan oleh faktor
dan dapat terjadi tanpa harus menelan.
Disfagia terjadi pada gangguan non-esofagus yang disebabkan oleh penyakit otot atau
neurologis. Penyakit-penyakit ini adalah gangguan peredaran darah otak (stroke, penyakit
serebrovaskuler), miastenia gravis, distrofi otot, dan poliomyelitis bulbaris keadaan ini memicu
peningkatan risiko tersedak minuman atau makanan yang tersangkut dalam trakea atau bronkus.
Disfagia esophagus mungkin dapat bersifat obstruktif atau disebabkan oleh motorik.
Penyebab obstruksi adalah striktura esophagus dan tumor-tumor ekstrinsik dan intrinsic
esophagus, yang mengakibatkan penyempitan lumen. Penyebab motorik disfagia dapat
disebabkan oleh berkurangnya, tidak adanya, atau terganggunya peristaltic atau disfungsi sfingter
bagian atas atau bawah. Gangguan motorik yang sering menimbulkan disfagia adalah akalasia,
sekleroderma, dan spasme esophagus difus.
Pirosis (nyeri ulu hati) adalah gejala lain dari penyakit esofagusyang sering terjadi.
Pirosis ditandai oleh sensasi panas, terbakar yang biasanya sangat terasa di epigastrium atas atau
di belakang prosesus xifoideus dan menyebar keatas. Nyeri ulu hati dapat disebabkan oleh
refluks asam lambung atau sekret empedu ke dalam esophagus bagian bawah, keduanya
mengiritasi mukosa. Refluks yang menetap disebabkan oleh inkompetensi sfingter esophagus
bagian bawah dan dapat terjadi dengan atau tanpa hernia hiatus atau esofagitis. Nyeri ulu hati
merupakan keluhan lazim selama kehamilan.
Odinofagi didefinisikan sebagai nyeri telan dan dapat terjadi bersama dengan disfagi.
Odinofagi dapat dirasakan sebagai sensasi ketat atau nyeri membakar, tidak dapat dibedakan dari
nyeri ulu hati di bagian tengah dada. Odinofagi dapat disebabkan oleh spasme esophagus akibat
peregangan akut atau dapat terjadi sekunder akibat peradangan mukosa esophagus.
Regurgitasi adalah aliran balik isi lambung ke dalam rongga mulut. Bedanya dengan
muntah adalah karena regurgitasi tidak membutuhkan tenaga dan tidak disertai mual. Gangguan
dirasakan dalam tenggorokan sebagai rasa asam atau cairan panas yang pahit. Regurgitasi tanpa
tenaga ini cukup sering terjadi pada bayi akibat perkembangan sfingter esophagus bagian bawah
tidak sempurna. Pada orang dewasa, regurgitasi mencerminkan adanya mencerminkan adanya
inkompetensi sfingter esophagus bagian bawah dan kegagalan sfingter esophagus bagian atas
untuk bertindak sebagai sawar regurgitasi. Water brash merupakan refleks hipersekresi saliva
akibat adanya esofagitis peptic atau disfagia, dan tidak sama dengan regurgitasi. Water brash
terjadi pada sekitar 15% dari waktu pada saat seseorang menderita disfagia (Lundquist,1998).
Prosedur diagnostik
Selain melakukan anamnesis atau pemeriksaan fisik yang teliti, tindakan diagnostic
khusus bermanfaat untuk mendeteksi pemyakit esophagus adalah pemeriksaan radiografi dengan
barium, esofagoskopi disertai biopsy dan mungkin pemeriksaan sitologi, pemeriksaan
manometrik atau motilitas, dan uji refluks asam.
Pemeriksaan radiologi barium
Pemeriksaan radiologis esophagus yang dilakukan secara rutin biasanya dikombinasikan
dengan pemeriksaan radiologis lambung dan duodenum (rangkaian pemeriksaan radiologis
gastrointrstinal bagian atas) menggunakan barium sulfat dalam cairan atau suspense krim yang
ditelan. Mekanisme menelan dapat terlihat secara langsung dengan pemeriksaan fluroskopi, atau
perekaman gambaran radiografik menggunakan teknik gambar bergerak (sineradiografi), bila
dicurigai terdapat penyakit esophagus, ahli radiologi dapat meletakkan penderita dalam berbagai
posisi untuk mengetahui perubahan bentuk dan fungsi yang lebih terperinci. Cara ini dapat
mendeteksi berbagai kelainan antara lain tumor, polip, diverticulitis, striktura, hernia hiatus,
varises esophagus yang besar, proses menelan yang tidak terkoordinasi, dan peristaltic yang
lemah.
Pemeriksaan MRI dan radiologis lainnya
Pemeriksaan radiologis esophagus adalah dengan CT scan dan USG endoskopi.
Pemeriksaan CT scan lebih disukai untuk mengevaluasi penebalan abnormal lesi esophagus dan
untuk melihat anatomi pembuluh darah. Pemeriksaan USG endoskopi digunakan untuk
pencitraan karsinoma esophagus dan untuk menilai derajat infiltrasi tumor sebelum operasi.
Pemeriksaan MRI menghasilkan irisan tomografik yang tipis dan tidak menggunakan radiasi.
Pemeriksaan MRI berguna untuk menentukan stadium keganasan esophagus; dan EKG Doppler
dapat digunakan bersama dengan MRI untuk menilai aliran darah submukosa. Endoskopi yang
disertai dengan penapisan sitologi (biopsy) adalah pemeriksaan utama untuk menegakkan
diagnosis tumor esophagus.
Esofagoskopi
Inspeksi langsung pada mukosa esophagus merupakan tindakan yang penting dalam
mendiagnosis gangguan esophagus. Alat serat-optik yang fleksibel membuat tindakan ini jauh
lebih mudah dan lebih aman bagi penderita. Peradangan, tukak, tumor, dan varises esophagus
dapat dilihat, difoto, dan dibiopsi. Bilasan sel dapat diperoleh untuk pemeriksaan sitologis yang
dapat menegakkan diagnosis karsinoma esophagus dengan sangat akurat. Infeksi, seperti
helibacter pylori (H. pylori) dapat terdiagnosis melalui pemeriksaan serologi noninvasive dan uji
napas urea (Kandel, 2000).
Persiapan esofagoskopi terdiri atas puasa selama enam jam dan berbagai bentuk
premedikasi yaitu penyemprotan tenggorokan dengan anestesi lokal. Pemeriksaan endoskopi
esophagus, lambung, dan duodenum sering digabungkan dalam satu pemeriksaan.
Pemeriksaan motilitas
Fungsi motorik esophagus dapat diperiksa dengan menggunakan kateter peka-tekanan
atau balon mini yang diletakkan dalam lambung dan kemudian dinaikkan kembali. Tekanan
kemudian ditransmisi ke transduser yang diletakkan diluar tubuh penderita. Pengukuran
perubahan tekanan dalam esophagus dan lambung pada saat istirahat dan selama menelan sangat
menambah pengertian aktivitas esophagus pada keadaan sehat dan sakit. Pemeriksaan motilitas
esophagus bermanfaat dalam menegakkan diagnosis akalasia, spasme esophagus difus,
scleroderma, dan gangguan motorik esophagus lainnya.
Uji refluks asam
Uji perforasi asam (tes Bernstein) digunakan untuk membedakan antara nyeri dada yang
berasal dari jantung dengan nyeri dada akibat spasme esophagus yang disebabkan oleh asam,
karena gejala kedua gangguan ini dapat identik.
Pada uji perfusi asam, asam hidroklorat (HCI) 0,1 N diteteskan melalui kateter dengan
kecepatan 6 sampai 15 ml/menit kedalam esophagus distal (kadar HCI sama dengan asam
lambung normal). Bila pasien mengalami nyeri esophagus atau ulu hati, maka hasil pemeriksaan
ini positif. nyeri yang menghilang cepat dengan pemberian larutan alkali atau netral memastikan
bahwa mukosa esophagus merupakan asal timbulnya nyeri yang diinduksi oleh asam. Penyakit
yang paling sering ditemukan bila hasil uji ini positif adalah esofagitis refluks, tetapi setiap
penyakit yang menyebabkan terputusnya kontinuitas mukosa esophagus dapat menyebabkan uji
ini menjadi positif. Penderita nyeri dada yang berasal dari jantung tidak dapat membedakan
antara larutan garam dan perfusi asam.
Uji refluks lain adalah dengan memantau pH esophagus, hal ini dilakukan untuk
mendeteksi refluks barium dari lambung ke dalam esophagus, dan observasi fluoroskopi
esophagus saat menelan campuran asam klorida dan barium untuk mendeteksi gangguan
aktivitas peristaltik sesaat. Semua pemeriksaan untuk mengetahui adanya refluks asam ini dapat
memberi hasil positif palsu dan negative palsu; sehingga digunakan gabungan dua pemeriksaan
atau lebih untuk mendiagnosis kasus-kasus yang sulit.
Gangguan motilitas esophagus
Akalasia
Akalasia (dahulu disebut sebagai kardiospasme) adalah gangguan hipomotilitas yang
jarang terjadi. Gangguan ini ditandai oleh peristaltic korpus esophagus yang lemah dan tidak
teratur atau aperistaltik, meningkatnya tekanan esophagus bagian bawah, dan kegagalan sfingter
esophagus bagian bawah untuk berelaksasi secara sempurna sewaktu menelan. Akibatnya,
makanan dan cairan tertimbun dalam esophagus bagian bawah dan kemudian dikosongkan
secara perlahan seiring dengan meningkatnya tekanan hidrostatik. Korpus esophagus kehilangan
tonusnya dan dapat sangat melebar.
Etiologi pasti akalasia tidak diketahui, tetapi bukti yang ada menunjukkan bahwa
degenerasi pleksus Auerbach menyebabkan hilangnya control neurologi. Sebagai akibatnya,
gelombang peristaltic primer tidak mencapai sfingter esophagus bagian bawah untuk merangsang
relaksasi. Akalasia primer idiopatik merupakan kasusu akalasia yang paling banyak dijumpai di
Amerika Serikat. Akalasia sekunder dapat disebabkan oleh karsinoma lambung yang menginvasi
esophagus melalui radiasi dan toksin atau obat-obat tertentu.
Akalasia lebih sering terjadi pada orang dewasa dibandingkan pada anak. Timbulnya
secara perlahan, dan gejala yang paling mencolok adalah disfagi terhadap makanan cair dan
padat. Makanan dapat terhenti oleh dorongan regurgitasi. Regurgitasi pada malam hari dapat
mengakibatkan terjadinya aspirasi, infeksi paru kronis, atau kematian mendadak. Stasis makanan
dalam esophagus dapat menyebabkan terjadinya peradangan, erosi, dan pada beberapa kasus
menyebabkan terjadinya kanker esophagus, walaupun biasanya keadaan ini merupakan
komplikasi lanjut.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gambaran radiogram yang khas. Bila
barium tertelan, gelombang peristaltic tampak lemah dan penumpukan barium pada esophagus
bagian distal memberikan gambaran corong. Pemberian obat kolinergik atau
parasimpatomimetik dalam dosis rendah menyebabkan terjadinya kontraksi dan pengosongan
nyata pada esophagus dan memastikan diagnosis ini. Pemeriksaan motilitas esophagus mungkin
bermanfaat untuk diagnosis dini akalasia. Pengukuran manometrik pada pemeriksaan ini
menunjukkan bahwa sfingter esophagus bagian bawah gagal mengadakan relaksasi pada waktu
menelan. Tekanan sfingter esophagus bagian bawah pada saat istirahat biasanya meningkat (35
mmHg dibandingkan dengan tekanan normal 15-30 mmHg).
Pengobatan akalasia bersifat paliatif, yaitu perbaikan obstruksi esophagus bagian bawah.
Tidak terdapat cara untuk memperbaiki peristaltic normal korpus esophagus. Dua bentuk terapi
yang efektif menghilangkan gejala adalah dilatasi sfingter esophagus bagian bawah dan
esofagomiotomi. Dilatasi dapat dilakukan dengan memasukkan tabung berisi air raksa yang
disebut bougie (prosedurnya disebut bougienage), atau yang lebih lazim, dilatasi dengan kantong
pneumatic yang diletakkan pada daerah sfingter esophagus bagian bawah dan ditiup dengan kuat.
Bila dilatasi gagal menghilangkan gejala ini, dapat dilakukan pembedahan.
Pembedahan yang paling sering dilakukan pada akalasia atau striktur esophagus adalah
esofagomiotomi Heller, yaitu pembelahan serabut-serabut otot perbatasan esophagus-lambung.
Piloroplasti (pelebaran pintu keluar lambung) sering dilakukan bersamaan agar dapat
mengosongkan isi lambung dengan cepat dan mencegah refluks ke dalam esophagus.
Terapi obat biasanya dicadangkan bagi penderita yang dianggap tidak cocok menjalani
dilatasi pneumatic maupun pembedahan. Isosorbid (nitrat kerja lama) dan nifedipin (antagonis
kalsium) menurunkan tekanan esophagus bagian bawah dan cukup berhasil digunakan untuk
mengobati akalasia. Tindakan lain yang membantu mengurangi gejala adalah makan secara
perlahan dan menghindari alcohol serta makanan panas, dingin, atau pedas. Penderita sebaiknya
dianjurkan tidur dengan kepala terangkat untuk menghindari terjadinya aspirasi.
Spasme esophagus difus
Spasme esophagus difus merupakan keadaan yang sering terjadi dan dirikan dengan
kontraksi esophagus yang tidak terkoordinasi, non-propulsif (peristaltic tersier) dan timbul bila
menelan. Kelainan ini terutama mencolok pada duapertiga bawah organ, tetapi dapat menyerang
seluruh esophagus. Kedua sfingter bekerja normal. Spasme esophagus difus merupakan penyakit
yang penyebabnya tidak diketahui dan tampaknya lebih sering terjadi pada pasien berusia tua.
Gangguan motilitas yang sama dapat timbul akibat esofagitis refluks atau obstruksi esophagus
bagian bawah, misalnya pada karsinoma (biasanya- hasil pemeriksaan manometrik pada
karsinoma stadium dini adalah normal).
Spasme esophagus difus primer biasanya terjadi pada pasien berusia diatas 50 tahun.
Respons menelan nonperistaltik sering temukan pada pemeriksaan radiologis dengan barium,
dan meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Gambaran radiologisnya dengan
bertambahnya usia. Gambaran radiologisnya disebut corkscrew esophagus (esophagus
pembuka botol),rosary bead esophagus (esophagus tasbih), curling (keriting) dan berbagai
sebutan lain yang biasanya tidak banyak memiliki arti klinis. Dasar patogenik spasme difus
hanya diketahui sedikit. Spasme dapat mewakili degenerasi neuron lokal (karena beberapa
penderita memberi respons yang positif terhadap obat kolinergik) seperti pada akalasia.
Spasme esophagus difus primer biasanya bersifat asimptomatis, tetapi pada beberapa
kasus, kontraksi dapat menimbulkan gejala. Gejala yang paling sering timbul adalah disfagi
intermiten dan odinofagi, yang diperberat oleh menelan makanan dingin, bolus yang besar, dan
ketegangan saraf. Bila terdapat nyeri dada intermiten, spasme esophagus difus mungkin
disalahtafsirkan sebagai angina pectoris, khususnya bila gejala tidak berkaitan dengan makan.
Yang membuat keadaan ini lebih membingungkan adalah hilangnya rasa nyeri akibat spasme
bila diberi nitrogliserin. Akibatnya, beberapa penderita spasme esophagus difus salah didiagnosis
sebagai penyakit jantung. Pemeriksaan motilitas memperlihatkan pola kontraksi nonperistaltik
hipermotil, yang akan membantu menegakkan diagnosis.
Pengobatan terdiri atas manipulasi diet (makan sedikit dan hindari makanan dingin),
antasida, sedative, dan nitrogliserin untuk menghilangkan spasme. Bila gejala menetap dan
menyusahkan, dapat dianjurkan dilatasi esophagus. Sebagai usaha terakhir, dapat dilakukan
miotomi longitudinal esophagus distal.
Skleroderma
Disfungsi motorik esophagus terjadi pada lebih dari duapertiga penderita scleroderma
system progresif (skleroderma). Dasar kelainan pada saluran gastrointestinal adalah atrofi otot
polos bagian bawah esophagus. Diagnosis dapat diduga melalui pemeriksaan radiografik dengan
barium, tetapi baru dipastikan setelah dilakukan gambaran manometrik. Tanda khas penyakit ini
adalah adanya aperistaltik atau peristaltic yang melemah pada setengah sampai duapertiga distal
esophagus, serta berkurangnya tekanan sfingter esophagus bagian distal.
Inkompetensi sfingter esophagus distal sering menyebabkan terjadinya esofagitis refluks
dengan menyebabkan terjadinya esofagitis refluks dengan pembentukan striktur pada esophagus
bagian bawah. Walaupun refluks gastroesofagus dan esofagitis sering terjadi pada scleroderma,
nyeri ulu hati bukanlah gejala yang sering ditemukan. Disfagi adalah gejala yang mencolok bila
esofagitis mengakibatkan pembentukan striktur.
Esofagitis
Peradangan mukosa esophagus dapat bersifat akut atau kronis, dan dijumpai dalam
berbagai keadaan termasuk dalam gangguan motilitas. Suatu jenis esofagitis yang tidak
berbahaya dapat terjadi setelah menelan cairan panas. Sensasi panas substernal biasanya terjadi
dalam waktu singkat dan dikaitkan dengan edema superficial dan esofagospasme. Bentuk
esofagitis yang paling sering dijumpai disebabkan oleh refluks asam lambung, yang sering
terjadi bersamaan dengan hernia hiatus. Disamping itu, terdapat pula esofagitis yang dapat
menular, yaitu yang disebabkan oleh Candida albicans (sariawan), virus herpes simpleks, virus
varisela-zoster, sitomegalovirus (hanya mengenai pasien gangguan imun), human
immunodeficiency virus (HIV), dan helicobacter pylori. Esofagitis yang dapat menular
(infeksius) lazim terjadi pada penderita imunodefisiensi berat, seperti pada sindrom
imunodefisiensi didapat (AIDS).
Bentuk esofagitis berat yang akut dapat terjadi setelah menelan basa atau asam kuat. Basa
kuat sering ditemukan pada sebagian besar rumah tangga dalam bentuk cairan pembersih, bila
terminum akan menyebabkan terjadinya nekrosis kolikuativa berat pada mukosa. Terminumnya
zat ini secara kebetulan paling sering terjadi pada anak kecil, tetapi kadang-kadang zat ini
digunakan dalam percobaan bunuh diri. Gejala-gejala yang segera timbu adalah odinofagi berat,
demam, keracunan dan kemungkinan perforasi esophagus disertai infeksi mediastinum dan
kematian. Efek jangka panjang pada pasien adalah terbentuknya jaringan parut dan striktur
esophagus yang memerlukan dilatasi periodic dengan bougie selama sisa hidupnya. Pengobatan
harus cepat dan intensif, antara lain pemberian antibiotic, steroid, cairan intravena, dan
kemungkinan pembedahan. Pada penderita cedera kaustik tidak boleh diinduksi terjadinya
muntah sebagai penanganan kedaruratan, karena tindakan ini akan kembali melukai esophagus
dan orofaring.
Esofagitis refluks kronis dan hernia hiatus
Esofagitis refluks kronis merupakan bentuk esofagitis yang paling sering ditemukan
secara klinis. Gangguan ini disebabkan oleh sfingter esophagus bagian bawah yang bekerja
dengan kurang baik dan refluks asam lambung atau getah alkali usus ke dalam esophagus yang
berlangsung dalam waktu yang lama. Sekuele yang terjadi akibat refluks adalah peradangan,
perdarahan, dan pembentukan jaringan parut dan striktur. Esofagitis refluks kronis sering
dihubungkan dengan hernia hiatus. Terdapat sedikit hubungan antara beratnya gejala dengan
beratnya derajat esofagitis. Sebagian penderita nyeri ulu hati hanya memiliki sedikit bukti
adanya esofagitis, sementara penderita lain dengan refluks kronis bisa saja asimptomatis sampai
terbentuk striktur.
Pasien berusia lebih dari 40 tahun dengan keluhan nyeri ulu hati selama 10 tahun,
sebaiknya dipertimbangkan untuk menjalani pemeriksaan esofagoskopi untuk mendeteksi adanya
esophagus Barrett. Esophagus Barret adalah penggantian progresif mukosa berepitel gepeng
bagian distal yang tererosi dengan epitel melaplastik, yang lebih tahan terhadap digesti peptikum.
Epitel metaplastik lebih cenderung mengalami transformasi maligna dan karsinoma esophagus.
Mekanisme pencegahan refluks
Mekanismenya biasanya untuk mencegah refluks isi lambung ke dalam esophagus.
Daerah perbatasan gastro-esofagus yang bertekanan tinggi (atau sfingter esophagus bagian
bawah) mungkin merupakan mekanisme terpenting yang mencegah terjadinya refluks. Tonus
sfingter ini tidak hanya dipengaruhi oleh berbagai obat tetapi juga oleh pengaruh hormonal
seperti gastrin dan sekretin, yang berperan sangat penting dalam mempertahankan integritas
sfingter. Seberapa pentingnya peranan konfigurasi anatomic perbatasan esofagogastrik masih
belum diketahui. Sudut lancip antara esophagus dan lambung mungkin merupakan mekanisme
penting dalam pencegahan refluks, karena membentuk susunan seperti katup dengan penutup
yang mencegah regurgitasi. Diduga juga bahwa segmen pendek esophagus dibawah diafragma
dipertahankan tertutup oleh tekanan intra-abdominal. Pergeseran letak segmen bawah esophagus
ke dalam dada seperti yang terjadi pada hernia hiatus akan menghilangkan sawar refluks dan
dapat menerangkan hubungan antara hernia hiatus dengan refluks esofagitis. Meskipun
demikian, peranan hernia hiatus sliding dianggap tidak sepenting seperti yang telah diperkirakan
sebelumnya.
Hernia hiatus
Hernia hiatus didefinisikan sebagai herniasi bagian lambung ke dalam dada melalui
hiatus esophagus diafragma. Terdapat 2 jenis hernia hiatus yang sangat berbeda. Bentuk paling
sering adalah hernia hiatus direk (sliding), dengan perbatasan lambung-esofagus yang tergeser ke
dalam rongga toraks, terutama bila penderita berada pada posisi berbaring. Kompetensi sfingter
esophagus bagian bawah dapat rusak dan menyebabkan terjadinya esofagitis refluks. Kelainan
ini sering bersifat asimptomatik dan ditemukan secara kebetulan sewaktu pemeriksaan untuk
mencari penyebab berbagai gangguan epigastrium, atau pada waktu pemeriksaan rutin dengan
radiografi saluran gastrointestinal.
Pada hernia hiatus paraesofageal (rolling), bagian fundus lambung menggulung melewati
hiatus,dan perbatasan gastro-esofagus tetap[ berada di bawah diafragma. Tidak dijumpai adanya
insufisiensi mekanisme sfingter esophagus bagian bawah, dan akibatnya tidak terjadi esofagitis
refluks. Penyulit- utama hernia para-esofageal adalah strangulasi.
Diagnosis hernia hiatus sliding dan rolling ditegakkan melalui pemeriksaan radiogram
atau endoskopi. Pertanyaan klinis yang penting adalah apakah terjadi refluks esophagus, karena
keadaan ini menyebabkan terjadinya hal-hal yang serius yaitu esofagitis disertai tukak dan
striktur, asam, dan pneumonia aspirasi.