Sunteți pe pagina 1din 54

AVORTUL

DEF : - dupa OMS intreruperea intempestiva a cursului sarcinii pina la


28 S.A., rezultand un fat neviabil cu greutatea sub 1000g

- in SUA : - intreruperea cursului sarcinii sub 24 S.A. rezultand un fat
sub 500g

Frecventa : - variabila in limite largi si in functie de legislatia tarii
respective si de aplicarea definitiei de avort

In general se apreciaza ca 1/3 din numarul total de sarcini se pierd prin
AVORT
AVORT
1.spontan
2.la cerere
3.terapeutic
4.provocat (complicat, criminal)
AVORTUL SPONTAN
Este avortul indus intempestiv.
Poate avea o cauza : - cunoscuta
- necunoscuta
- intricarea mai multor factori

INCIDENTA AVORULUI
SPONTAN
CRESTE ODATA
CU REPETAREA
LUI
BOALA ABORTIVA
AVORTUL
SPONTAN
1.endocrin
2.imunologic
3.genetic
4.prin patologie placentara
5.prin anomalii uterine
6.psihic
ETIOLOGIA
AVORTULUI
SPONTAN
Factori materni :
- constitutia biologica
- patologia
- incompatibilitatea de grup ABO si Rh
- insuficienta cervico-istmica
- endometrioza
- sinechie uterina
- stari alergice
- boli infectioase (toxoplasmoza)
- stari toxice
- tulburari de statica pelvina
- hipoplazia uterina
- factori psihici
Factori ovulari :
- de obicei induc
avortul pina in
luna III
hematom decidual

oprirea in evolutie a
sarcinii

eliminarea acesteia
din uter
Factori fetali malformatii congenitale
Factori traumatici
Intoxicatiile cronice : Pb, Hg, alcool, droguri
Factori carentiali vitamine, alimente
FORME CLINICE ALE AVORTULUI
1. Amenintare de avort : - dureri lombare
- dureri pelvine
- cresterea tonusului uterin

2. Iminenta de avort : - dureri pelvine accentuate cu caracter colicativ
- singerari (metroragii)
- dehiscenta colului uterin (orificiul extern al colului)

3. Avortul in curs : - prezenta contractiilor uterine
- orificiul colului deschis
- prolabarea pungii amniotice prin col
- membrane rupte spontan
4. Avortul incomplet : - metroragie abundenta
- dureri pelvine
- ascensiunea temperaturii
- eliminari de cheaguri sanguine
- deschiderea orificiului colului uterin
- resturi ovulare sau placentare in cavitatea
uterina palpabile la tuseu
- poate fi : - intr-un timp
- in doi timpi
- in trei timpi (dupa cum se
elimina progresiv embrionul,
placenta si caduca)
Avort complet : - oul se elimina intr-un singur timp in totalitate
in toto - metroragia este persistenta datorita caducei

- intotdeauna trebuie chiuretat

SIMPTOMATOLOGIA AVORTULUI INCOMPLET
- depinde de momentul adresabilitatii : - imediat
- tardiv
- starea generala influentata
- metroragie : - intermitenta
- persistenta
- fudroianta
- dureri pelviabdominale cu caracter colicativ
- eliminarea produsului de conceptie
- col deschis , impastat
- uter globulos, contractat
- perceperea de resturi ovulare in aria colului si in cavitatea uterina
DIAGNOSTIC POZITIV : - anamneza
- examen general
- examen local (valve, tuseu)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL : - sarcina extrauterina
- endometrita acuta
- polip endocervical
- tumori vaginale
- cancer de col uterin
- chist ovarian semitorsionat
- dismenoree
- enterocolita
- hemoragie de privatiune la anticonceptionale
- in functie de forma clinica in care este bolnava in momentul internarii
- in primul rind se apreciaza viabilitatea produsului de conceptie (test
sarcina, beta-HCG, ecografic)
- dorinta femeii de a pastra sarcina
- internare, repaus la pat
- evitarea factorilor stresanti, traumatici
- eliminarea factorilor favorizanti producerii avortului
- Tratament medicamentos :
- antispastice (papaverina, scobutil, No-spa)
- antiprostaglandinice (aspirina, indometacin)
- hormonal (alilestrenol, gravibinon, utrogestan)
- inhibante ale contractiei uterine (Partusisten, Duvadilan)
- cerclaj al colului uterin la 14-16 S.A.
- chiuretaj uterin
TRATAMENTUL AVORTULUI SPONTAN
AVORTUL LA CERERE
- avortul efectuat pina la 14 S.A.
- efectuat in conditii de securitate
- respectarea regulilor de asepsie si antisepsie
- se poate efectua prin aspiratie sau chiuretaj uterin
AVORT TERAPEUTIC
- avort indus medicamentos pina la 24 S.A. la gravidele la care sarcina pune in
pericol viata femeii

- inductia se face prin : - punctie intraamniotica (se introduce ser
fiziologic hiperton 160-180ml)
- medicamentos : - perfuzie ocitocica
- administrare de
prostaglandine (misoprostol)
- mecanic : dilatarea colului uterin :
- laminare
- sonde Krause sau Foley
- mica cezariana (cezariana parva) in ultima instanta
AVORTUL PROVOCAT (COMPLICAT)
avort criminal nr. mare de victime 500-550femei/an?
intre 1967-1989

manevra empirica conditii insalubre complicatii


Manevrele de provocare ale avortului erau demne de a fi subiecte pentru
cele mai fanteziste romane :
- andrele, catarge de vaporase, sonde, cuie lungi, tulpini de muscata,
stilouri, etc
Metode
de provocare
umeda - cea mai grava era injectarea de substante toxice
in cavitatea uterina (spirt, iod, apa oxigenata,
parfum , detergenti, ser fiziologic)
uscata mentinerea unei sonde Foley in colul uterin
24 ore sau pana la inducerea contractiilor
uterine
digestive ingestia de substante toxice,
medicamentoase (anticonceptionale, diazepam,
vin fiert, tuica fiarta)
fizice : bai fierbinti
ridicarea de greutati
alergari
sarituri de la inaltime
lovirea abdomenului
STADIALITATEA AVORTULUI COMPLICAT
(BURNETT-ALESSANDRESCU)
- important pentru stabilirea conduitei terapeutice
- depinde de extinderea loco-regionala a procesului infectios
STADIUL I : - procesul infectios strict localizat strict la continutul
cavitatii uterine fara sa depaseasca endometrul
- uter mobil, nedureros la palpare si mobilizare
- anexe nepalpabile
- fundurile de sac vaginale suple
STADIUL II : - procesul infectios depaseste bariera endometriala si
intereseaza anexele, parametrele si ligamentele largi
- uter dureros la palpare si mobilizare, marit de volum
- anexe palpabile, dureroase
- fundurile de sac vaginale scurtate, dureroase
- febra mare
STADIUL III : - proces infectios extins la excavatia pelvina sau la
intreaga cavitate peritoneala
- in stadiile II si III avortul se poate complica cu soc septic, IRA, CID
AVORT TOXICO-SEPTIC
FORME CLINICE ALE AVORTULUI COMPLICAT
1. Avort complicat stadiul I febril
2. Avort complicat cu stadialitate depasita II si III :
- miometrita - parametrita
- abces uterin - abces al ligamentului larg
- salpingoovarita - abces tubo-ovarian
- pelviperitonita - peritonita generalizata
3. Avort complicat cu soc septic :
- reversibil
- reversibil tardiv
- refractar se asociaza cu : - alterarea coagularii
- insuficienta renala
- insuficienta hepatica
- insuficienta respiratorie
- insuficiente organice multiple

4. Avortul complicat cu necroza uterina














5. Avortul complicat cu septicemie sau septico-piemie
DIAGNOSTICUL POZITIV DE AVORT COMPLICAT
- confirmarea anamnestica a manevrei abortive
- stare generala alterata
- temperatura , constant peste 38
- pulsul accelerat (peste 100/min)
- TA scazuta
- indicele de soc subunitar (TA/puls <1)
- diureza scazuta oligurie, anurie
- coloratia tegumentelor (palida)
- mucoase cianotice
- necroza extremitatilor (nas, degete, brate)

- examenul general pe aparate va aprecia starea functionala a acestora

- examenul local ginecologic : permite aprecierea extensiei loco-regionale
a infectiei si stadializarea
gingivoragii
nas aramiu
hemoragii intraoculare
EXAMENE PARACLINICE
1. Explorarea bacteriologica : - frotiu colorat Gram
- culturi din secretia colului cu indentificarea germenului si antibiograma
- hemocultura (recoltarea in timpul frisonului)
- lichid intraperitoneal ( recoltat intraoperator)
2. Explorarea hematologica :
- hematii, Hb, Ht ( anemia)
- leucograma leucocitoza ( 20-25.000/ml) , deplasarea formei
leucocitare spre formele tinere ( poate apare chiar
leucopenie tranzitorie si chiar reactie leucemoida)
3. Explorarea metabolica evidentiaza :
- hipoglicemie in formele grave
- acidoza metabolica progresiva
- hipoxemie
4. Explorarea echilibrului fluido-coagulant :
- trombocitopenie
- fibrinogen scazut
- TQ, T Howel crescut
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- peritonite de alta natura (apendiculara, ulcer perforat, biliara)

- sarcina extrauterina

- avort spontan

- ruptura de splina

- infectii urinare ( pielonefrita, glomerulonefrita, cistita)
TRATAMENTUL
1. Tratamentul leziunilor primare :
- rezolvarea ginecologica a focarului septic
- tratamentul antimicrobian
- eficienta masurilor de terapie intensiva este conditionata de
eradicare focarului septic
- combaterea focarului

Pentru reusita imediata, masuri oportune (Pius Brinzeu)
- perfuzie
- respiratie (oxigenare)
- inima (sustinerea functiei cardiace)
- medicamente (tratament medicamentos)
- origine (tratament etiologic)
P
R
I
M
O
Combaterea infectiei :
Tratamentul antibiotic in asociere pentru acoperirea spectrului
microbian :
- cefalosporina generatia III + Metronidazol
- Penicilina + Gentamicina + Metronidazol

Rezolvarea focarului infectios
Stadiul I chiuretaj uterin dupa mnim
Stadiul II reconvertit in std I 24-48 ore de antibioterapie


Stadiul II neconvertit
Stadiul III histerectomie totala

Hemoragia abundenta poate impune chiuretajul uterin hemostatic de
necesitate sau histerectomia totala de extirpare a focarului septic
COMPLICATIILE AVORTULUI PROVOCAT
COMPLICATII
Imediate : - moartea subita :
- reflexa
- prin embolie
- accidente cardio-respiratorii
Precoce : - hemoragia anemie secundara
- soc endotoxinic
- sindrom infectios
- IRA
- CID
- insuficienta hepato-renala
- abces cerebral
Tardive : - leziuni inflamatorii cronice
- anemie secundara posthemoragica
- leziuni uterine
- menopauza chirurgicala
- sinechie uterina
- sterilitatea
PROGNOSTIC
Favorabil in stadiul I si II
Rezervat in stadiul III :- mortalitate materna mare
- sechelaritate mare
COMPLICATIILE AVORTULUI COMPLICAT IN ORDINEA
GRAVITATII
- decesul
- insuficienta organica plurifunctionala
- insuficienta hepato-renala
- IRA
- CID
- soc toxico-septic
- peritonita generalizata
- pelviperitonita
- perforatia uterului
- lezarea viscerelor abdominale (ansa intestinala, vezica, ureter)
- hemoragie abundenta
- anemie secundara post hemoragica
- menopauza chirurgicala
- leziuni inflamatorii cronice
- sterilitate
- tulburari psihice postavort
SARCINA EXTRAUTERINA
DEF : SE este o entitate clinica reprezentata de nidarea si dezvoltarea
oului in afara cavitatii uterine
Grefarea oului
in SE se face
trompa uterina (98%)

ovar (1%)

in regiunea cervicala

in cavitatea abdominala
Sarcina tubara pavilionara (fimbriala, infundibulara 55%)

1/3 mijlocie (istmica ) 10%

emergenta trompelor (interstitial) 9%

Frecventa : SUA 1/200 nasteri
Danemarca 1/500
Franta 1/678
Anglia 1/230
Japonia 1/78

Bucuresti 1/86 ( Alessandrescu)
Bega 1/25 ( Anastasiu )
MECANISMUL NIDATIEI ECTOPICE

a. Tulburari in migratia oului datorita tulburarilior in miscarea cililor si in
contractilitatea trompei

b. Modificari anatomice ale trompei date de bride, angulatii, stenoze
postinfectioase
EVOLUTIA SARCINII EXTRAUTERINE
SE
dezvoltarea oului
decolarea oului
ruperea peretilor
trompei
hematosalpinx
avort tubar
hemoperitoneu
SIMPTOMATOLOGIA SARCINII TUBARE
Dupa Mondor debut apendicular (cind SE este
localizata in trompa dr.)

infectios febril (hematocel
pelvin infectat )

avortogen (metroragie mai
abundenta)

intestinal (dureri colicative
abdominale)

anexial (imita simptomatologia
unei anexite subacute )
PRINCIPALELE SIMPTOME
1. Durerea pelviabdominala continua cel mai important simptom
2. Semne subiective de sarcina (greturi , varsaturi)
3. Singerare vaginala sau spotting singerare redusa, culoare maro
inchis intermitenta sau continua cu microcheaguri
4. Amenoree sau hipomenoree in una din lunile precedente debutului
5. Examen local :
uter ceva mai marit de volum necorespunzator perioadei de
amenoree
col impastat cu caractere de sarcina

laterouterin formatiune tumorala cu sant de delimitare fata de
uter
dureri accentuate la mobilizarea uterului sau la palparea
formatiunii tumorale sau a zonei anexiale
SISTEMATIZAREA SEMNELOR SARCINII ECTOPICE
1. S. Laffout - durere abdominala inalta iradiata in umar
2. S. Cullen coloratia albastra a ombilicului
3. S. Solowij consistenta de zapada a Douglasului
4. S. Proust tipatul Douglasului
5. S. Pajot modificarea menstruatiei
6. S. Pinard colul mai putin ca in sarcina uterina
7. S. Ody strigatul vezical la presiune
8. S. Herzfeld mictiuni imperioase in caz de ruptura a trompei
9. S. Banki durere provocata de impingerea in sens ventral a colului
10.S. Meylan-Mossadegh durere localizata anal (tenesme)
11.S. Stihr durere provocata de percutia abdominala
12.S. Hegar superior semnul sarcinii situat la nivelul fundului
uterin in sarcina angulara
13.S. Ruge-Simon oblicitatea fundului uterin in sarcina interstitiala
cu punct de reper insertia ligamentului rotund
14.S. Ruuf situarea ventroexterna a ligamentului rotund cu trompa
laterala si asimetria anexelor in sarcina interstitiala
15.S. Mac Leod chiuretaj uterin negativ
16.S. Morris subicter (uneori doar scleral)
17.S. Mondor durerea fundului uterin in avortul tubar
18.S. Hard bombarea ombilicala unilaterala
19.S. Legeren Mathieu Guibul durere incrucisata fata de situarea
sarcinii tubare
20.S. Georgescu lizereu cianotic peribucal
DIAGNOSTIC
POZITIV
anamneza amenoree sau hipomenoree
in lunile precedente

examen general

examen local

examene paraclinice :
- test de sarcina
- beta-HCG seric sau urinar crescut
- ex. ecografic
- HSG
- laparascopie diagnostica
evidentierea sacului
ovular extrauterin
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- sarcina intrauterina in primul trimestru
- iminenta de avort
- avort incomplet
- BIP
- metroanexita chistica
- uter fibromatos hemoragic (nodul intraligamentar)
- sarcina intrauterina pe uter cu fibrom pediculat
- piosalpinx
- apendicita acuta
ruptura trompei hemoperitoneu soc hemoragic

durere violenta (lovitura de pumnal in burta) + lipotimie

instalarea

starii se soc : - stare general influentata
- paloarea tegumentelor
- hipotensiunea arteriala
- tahicardie
- tahipnee
- semnul valului (abdominal)
- aparare musculara (Bloomberg pozitiv )
- bombarea Douglasului
SE RUPTA- INUNDATIE PERITONEALA (HEMATOPERITONEU)
Diagnostic pozitiv : - anamneza
- ex general
- ex local mult ingreunat datorita sensibilitatii crescute
- tipatul Douglasului
- ecografie evidentiaza hemoperitoneul
- punctia Douglasului singe lacat cu microcheaguri

Diagnostic diferential : - chist ovarian torsionat
- apendicita acuta
- ocluzia intestinala
- colica renala
- ruptura de splina
- perforatia uterina
- ulcer gastric perforat
- chist ovarian eclatat
- sindrom intermenstrual
TRATAMENT
Laparatomie de uregenta- salpingectomie totala

HEMATOCELUL PELVIN
- reprezinta acumulare de singe cu cheaguri in spatiul retrouterin

Simptomatologia unei SE necomplicate +
- stari lipotimice
- durere difuza pelviabdominala
- tenesme
- febra cand se infecteaza

Diagnostic pozitiv : - anamneza
- ex general
- ex local: formatiune pastoasa situata
retrouterin fara delimitare precisa,
sensibila la atingere si la mobilizarea
uterului
- ex ecografic
- punctia Douglasului (singe lacat cu microcheaguri)
- LSK
PROGNOSTIC
FARA TRAT. ruptura trompei hemoperitoneu deces

CU TRAT. Laparatomie vindecare 7 zile
evolutie favorabila - salpingectomie
- salpingostomie ( evacuare)
LSK vindecare 3 zile
- salpingectomie

Conservator cezariana tubara (sutura trompei)
methotrexat +leucovorin

Salpingocenteza transvaginal sub ghidaj ecografic
aspirarea continutului lichidian al SE si
introducerea a 50mg methrotrexat

PARTICULARITATI ALE SARCINII ECTOPICE
Sarcina cervicala urgenta majora
- hemoragie abundenta
- diagnostic dificil
Tratament : - chiuretaj uterin hemostaza vindecare

hemoragie histerectomie totala abdominala
- vaginala
sectionarea colului abdominal
- vaginal

hemostaza prin cauterizare sau fire in X

histerorafie (procedeu Munteanu)
SARCINA ABDOMINALA
ABDOMINALIZATA
diagnostic dificil
- fat viu la termen
- fat mort litopedion
tratament - laparatomie
prognostic : depinde de insertia placentei
- ficat
- splina
- intestin
- peritoneu