EVALUAREA

BOLNAVULUI
CHIRURGICAL
A. PREGATIREA PREOPERATORIE A
BOLNAVULUI
Pregtirea preoperatorie general i specific reprezint primul pas al
terapiei chirurgicale aplicat bolnavului. Msurile de pregtire le putem
sistematiza n 3 categorii:

1. PREGTIRE PSIHIC
2. PREGTIRE BIOLOGIC
3. PREGTIRE CHIRURGICAL

Exist puine situaii cnd, n extrem urgen, pacientul se deschide imediat
ce a ajuns n sala de operaie cu o linie venoas prins i este intubat odat
cu incizia
1.PREGTIREA PSIHIC
- ntre pacient i medicul su trebuie s se stabileasc o relaie de ncredere
i respect
- Psihicul bolnavului este la fel de important n procesul de vindecare ca i
medicamentele administrate
- Odat ajuns la spital, bolnavul trebuie s se adapteze la noile condiii de
via, uneori percepute ce agresive de anumii indivizi
- Esenial pentru toi pacienii dar mai ales pentru cei cu spitalizare
ndelungat, este asigurarea ncrederii prin contactul direct cu chirurgul
operator
- Trebuie avut n vedere o alt abordare pentru stabilirea contactului i
comunicarea diagnosticului la pacienii cu boli maligne. Diagnosticul practic
nu poate fi ascuns pacientului dect n cazurile care presupun efectuarea
unei intervenii mutilante. Foarte bine pentru moralul bolnavului este
contactul acestuia cu pacieni care anterior au suferit aceeai intervenie i
s-au adaptat bine la handicapul lor

- Explicarea modului n care va decurge operaia i alternativele acesteia
trebuie prezentate bolnavului n cuvinte simple, pe care acesta s le
neleag
- Psihicul pacientului este influenat i de mediul ambiant. Cazarea n saloane
mici, cu pat curat, existena telefonului i a televizorului asigur pacientului
un confort psihic
- Vizita familiei i a prietenilor i spulber senzaia de ncarcerare
- Pacienilor stresai i prpstioi li se vor administra sedative
- Ideal este existena n fiecare spital a 1-2 psihologi pregtii n domeniul
medical

2. PREGTIREA BIOLOGIC
- Se face n funcie de rezultatele clinice i paraclinice i de urgena actului
efectuat
- Examinarea clinic este cea care stabilete sau orienteaz diagnosticul,
indicndu-se i testele paraclinice necesare

- Importante sunt antecedentele operatorii i anestezice ale pacientului, dar
i afeciunile ce pot fi contraindicaie a interveniei operatorii

- Obligatorie este i revederea tratamentului urmat pn la internare
- La descoperirea factorilor de risc crescut cardiaci, pulmonari, renali,
diabetici, etc. este foarte util obinerea avizului de la specialitii n
domeniu

- Analizele obligatorii pentru toate tipurile de intervenii sunt:

Hemoleucograma
Grupul i Rh-ul sanguin
Electroliii serici
Ureea
Creatinina
Glicemia
Probele hepatice
Sumar de urin
EKG i radiografie toracic

- n funcie de complexitatea cazului, tarele organice preexistente i
descoperirile clinice, se pot efectua investigaii suplimentare specifice care
s conduc la un diagnostic exact.


a) Examenul aparatului respirator este n general suficient clinic i radiologic
pentru operaiile mari i mijlocii. La cele care deschid toracele, devin utlie
probele respiratorii.
n preoperator trebuie oprit fumatul
b) Cunoaterea anterioar sau descoperirea prin examen clinic, EKG, Rx a
suferinelor miocardice impune monitorizarea acestor bolnavi. Atenie la
pacienii cu stimulatoare cardiace, la care folosirea bisturiului electric trebuie
evitat.
c) Bolile de snge care pot produce sngerri trebuie cunoscute de ctre
pacient i semnalate medicului. Alteori pot fi descoperite de laborator n
preziua operaiei. Tratamentele anticoagulante sau cu antiagregante trebuie
oprite cu 10 zile nainte de operaie
d) La pacienii icterici se va efectua timpul de protrombin i trebuie corectat
eventuala hipoalbuminemie
e) Dezechilibrele hidroelectrolitice trebuie corectate sub controlul laboratorului
f) Pacientul diabetic trebuie compensat; toi cei cu tratament oral trebuie
trecui pe insulin i.v.
g) Pacienii cu suferin renal trebuie reechilibrai biologic n preoperator. La
cei dializai este recomandabil ca intervenia s se desfoare n acelai
spital cu centru de dializ
3. PREGTIREA CHIRURGICAL
Pregtirea chirurgical presupune msuri de igien uzuale, pregtirea
organului ce urmeaz a fi operat i pregtirea echipei operatorii i de
anesteziti.
a) Msurile de igien uzual constau n splare general alturi de
raderea larg a prului de pe regiunea de operat, dup care bolnavul va
mbrca lenjerie curat.
b) Se obinuiete ca n seara dinaintea interveniei, bolnavul s fie
clismat. n cazul n care pregtirea se poate obine cu un laxativ uor iar
intervenia nu este pe tubul digestiv se poate renuna la clism

c) n cazul interveniilor pe aparatul respirator, bolnavul va fi aspirat de
secreiile bronice i se va urmri diminuarea lor. n cazuri de inundaie
bronic se va aspira cu o sond Carlens


d) Bolnavul cu afeciune pe tubul digestiv va fi pregtit n raport de segmentul pe care
va fi operat.
Megaesofagul ve fi aspirat i splat nainte de operaie pentru a
preveni refluxul n arborele respirator dar i pentru a nu
mprtia coninutul septic n plag
Pentru interveniile pe stomac, dac acesta i golete
coninutul este suficient ca bolnavul s nu ingere alimente in
seara dinaintea operaiei. Dac golirea se face cu dificultate se
va efectua spltura gastric
Pregtirea colonului i rectului va avea n vedere evacuarea
coninutului i aseptizarea acestor segmente. Golirea
coninutului se face prin clisme evacuatorii mici i repetate iar
aseptizarea se face prin administrarea local de chimioterapice
( sulfamide ). Pregtirea modern se face prin administrarea de
soluii hipertone sub urmrire medical

e) Pentru interveniile din sfera genital se va efectua toaleta vaginal i
eventual o me mbibat n soluie iodat slab sau Betadin
f) Tratamente profilactice:

Antiinfecios- se face prin administrare de antibiotic cu spectru larg
n doz unic. De obicei se folosesc cefolosporine de gen. 2 sau 3
Antitrombotic- se face cu heparine fracionate administrate
subcutan. O caetgorie cu risc crescut este reprezentat de femeile
ce iau contraceptive orale. Acestea trebuie stopate cu 4-6
sptmni naintea interveniei chirurgicale.


g) Medicul anestezist i ajutoarele operatorului trebuie informate de tipul
interveniei chirurgicale programate.
h) Ultima parte a pregtirii se desfoar n sala de operaie. Se va efectua o
ultim verificare a aparaturii.

n urgenele majore, ntreaga pregtire preoperatorie se desfoar n sala
de operaie, fiind de tip terapie intensiv i coordonat de un medic
anestezist reanimator.

B. RISCUL OPERATOR
- Orice act operator este nsoit de un cuantum de risc ce nsumeaz
neajunsurile pe care bolnavul le poate avea n urma tratamentului
chirurgical.
- Experiena arat c riscul operator este un calcul realist de
probabilitate al prognosticului vital i funcional postoperator care ine
cont de factorii furnizai de examenul fizic, amploarea interveniei i a
anesteziei.
S-au imaginat scale de calcul al riscului operator. A fost propus o scal ce
cuprindea 7 factori de risc, ulterior fiind simplificat numai la 5 grupe,
bazate numai pe patologia bolnavului:
Risc1= stare de sntate normal
Risc2= boli sistemice medii i moderate
Risc3= boal sistemic sever dar nu cu incapacitate
Risc4= boal sistemic sever, invalidant care pune viaa n pericol
Risc5= bolnav muribund
La noi n ar s-a adoptat o scal de risc operator bazat pe urmtorii
parametri:
Starea general:
1p fr afeciuni asociate
2p cu afeciuni compensate
3p cu afeciuni decompensate
4p muribund
Amploarea interveniei
1p= operaie mic
2p= operaie mijlocie
3p= operaie mare
4p= reintervenie precoce
Pentru vrst
1p= sub 1an i peste 60 de ani
Urgena= 1p


C. NGRIJIREA POSTOPERATORIE
A BOLNAVULUI
Postoperator bolnavul este un traumatizat care poate s dezvolte n acest
perioad complicaii locale sau generale care pot s-i pun n pericol viaa.

ngrijirile postoperatorii por fi:

ngrijiri postoperatorii generale

ngrijiri postoperatorii specifice

ngrijiri postoperatorii generale
n general perioada post operatorie dureaz de la cteva zile n cazul
chirurgiei laparoscopice, la 7-10 zile pentru bolnavii operai prin chirurgia
clasic. n aceast perioad trebuie luate o serie de msuri care s
favorizeze o nsntoire rapid i complet a pacientului.

1. MOBILIZAREA BOLNAVULUI LA PAT
Poziia bolnavului n pat va fi adaptat tipului de anestezie i de
intervenie chirurgical. Se va supraveghe trezirea bolnavului cu
revenirea strii de contien.
Se face cu infirmierul i de preferin nsoit de medicul anestezist

2. COMBATEREA DURERII

Durerea de la nivelul plgii i din jurul ei este de intensitate mare,
inducnd bolnavului un disconfort deosebit i ntreinnd un tonus simpatic
crescut. Pentru cuparea durerii se folosesc:

Analgetice majore- opiacee i derivate ale morfinei. Pot fi
administrate injectabil sau oral. Sunt analgeticele de elecie pentru
combaterea durerii postoperatorii imediate

Analgetice minore- Algocalmin, AINS. Sunt indicate dup
interveniile chirurgicale cu traumatism operator mic sau 24-48 de
ore dup interveniile chirurgicale mari

3. TERAPIA SEDATIV
Opiaceele pe lng analgezie asigur i o sedare a bolnavului
Frecvent ns dup trecerea la analgeticele minore, bolnavul va primi i o medicaie
sedativ- hipnotic de tip barbituric sau benzodiazepine

4. COMBATEREA VRSTURILOR I PAREZEI INTESTINALE

Postoperator datorit receptorilor alfa i beta de la nivelul tubului digestiv se
instaleaz o parez gastro- intestinal.
Expresia clinic este oprirea tranzitului i apariia vrsturilor.
Prima funcie care se reia este de resorbie a intestinului subire i apoi apariia
motilitii acestuia.
Pentru a preveni aceste efecte se plaseaz o sond de aspiraie gastric i asociere
de blocante H2 i anticolinergice, acestea din urm protejnd i mucoasa. Dac
pareza se prelungete, bolnavul poate primi i antiemetice.
5. PROFILAXIA BOLII TROMBO- EMBOLICE POSTOPERATORII
Profilaxia bolii trombo-embolice este nceput n preoperator i continat
postoperator. n mod normal n timpul interveniei chirurgicale are loc o
reacie hipercoagulant.
La bolnavii cu risc trombo- embolic crescut, pentru profilaxie se folosesc
heparine cu greutate molecular mic de 2 ori pe zi. La restul bolnavilor,
fr risc trombo-embolic important de poate administra medicaie
antiagregant.
De reinut c aceast profilaxie cuprinde i mobilizarea precoce a bolnavului.

6. URMRIREA TEMPERATURII BOLNAVULUI
- n timpul operaiei se poate instala hipotermia datorit pierderilor de
cldur. De exemplu n laparotomiile mari, cnd sunt exteriorizate n afara
abdomenului viscere ( intestin, mare epiplon ). Este posibil ca la sfritul
interveniei s apar un frison ce trebuie combtut prompt pentru a evita
complicaiile posibile.
- Hipertermia:
Exogen se ntlnete rar
Endogen sau febr postoperatorie imediat, este ntlnit aproape
constant
Dac persist dup a 3-a zi postoperator sau crete valoarea, trebuie
s ne gndim la complicaii supurative locale sau la distan
7. SUPRAVEGHEREA FUNCIILOR VITALE
a) Aparatul respirator

Pot exista efecte reziduale ale medicamentelor anestezice ce pot produce
depresie respiratorie. Pentru aceasta postoperator se recurge pentru o
perioad de timp la ventilaie mecanic.
Dup suprimarea acesteia se va administra oxigen umidificat pe sond
endonazal i se va evita decubitul dorsal prelungit.
Se vor monitoriza gazele sangvine i echilibrul acido- bazic.

b) Aparatul cardiovascular
Se vor urmri:

Pulsul central i periferic
Tensiunea arterial
Aspectul extremitilor ( reactivitatea capilar la nivelul patului
unghial )
EKG de cte ori este indicat
c) Aparatul digestiv

Se va combate pareza gastro- intestinal prin plasarea unei sonde de aspiraie
gastric i prin medicaie specific. Se va relua treptat alimentaia per os,
ncepnd cu lichide.

d) Aparatul urinar
Se vor urmri:
Diureza; n caz de retenie acut de urin se va plasa o sond
uretral
Ureea i creatinina
Sumarul de urin
8. TERAPIA ANTIMICROBIAN
Se poate face:
Preventiv n chirurgia abdominal, imunodeprimai, iradiai,
intervenii pe viscere deschise potenial infectate
Curativ n complicaii septice locale sau la distan ( pneumonii,
infecii urinare, etc. )

9. NGRIJIREA REGIUNII OPERATE
La nivelul plgii operatorii pot apare complicaii imediate sau precoce de tip:
Hemoragic
Supurativ ( abcese parietale, gangrene parietale, etc. )
Dac au fost instalate tuburi de dren, se va urmri cantitatea i aspectul
drenajului.
La plgile cu evoluie necomplicat, firele sau agrafele se scot la 5-6 zile dup
interveniile mici i 10-12 zile dup laparotomiile mari.
ngrijiri postoperatorii specifice
1.TIROIDA
Postoperator pacientul va fi transportat n secia de terapie intensiv i aezat
n poziie semieznd cu capul uor flectat. Elemente obligatorii n
chirurgia tiroidei:
Monitorizarea pulsului, TA, EKG
Aport hidric
Supravegherea drenajului din loja tiroidian
Apariia febrei sau tahicardiei, extrasistolelor, HTA poate fi un semn de
declanare a crizei.
Dac tubul de dren este neproductiv, se poate suprima dup 24-48 ore iar
firele dup 5-6 zile.


2. GLANDA MAMAR
Beneficiaz de ngrijiri specifice numai mastectomia simpl sau radical.
Bolnavul este transportat n secia de terapie intensiv i aezat n
decubit dorsal.
Foarte important este:
Supravegherea drenajului
Mobilizarea activ i pasiv a membrului superior de aceeai
parte cu intervenia
Pansament compresiv pentru combaterea acumulrii de secreie
limfatic
3. JONCIUNEA ESO-GASTRIC
Importan deosebit o au interveniile pentru neoplasm.
Se vor monitoriza:
Volemia
Echilibrul acido-bazic
Tuburile de dren toracic i abdominal ( racordate la un sistem de
drenaj nchis )
Alimentaia care va fi reluat pe sonda naso-gastric sau jejunal
4. ULCERUL GASTRO- DUODENAL
Este necesar a se monitoriza:
Funciile vitale
Starea de hidratare
Se va efectua aspiraie gastric pentru protejarea anastomozei, evidenierea
unor complicaii hemoragice i aprecierea funcionalitii gurii de
anastomoz.
5. RECTO- COLONUL
Cele mai importante ngrijiri postoperatorii sunt:
Compensarea pierderilor lichidiene
Corectarea anemiei
Stimularea peristalticii cu ulei de ricin i apoi amestec alfa-
beta blocant
Supravegherea tuburilor de dren
Montarea aparatului de protezare a anusului iliac
6. HEPATO- BILIAR
Pentru interveniile pe ficat se va urmri:
Combaterea hipoxiei
Combaterea hipovolemiei
Aportul caloric i azotat corespunztor
Evitarea administrrii de sedative i analgetice opiacee

Pentru interveniile pe colecist se va monitoriza:
Aspectul abdomenului coroborat cu starea general
Tubul de dren ( Kehr ):
Biliragia ce se oprete brusc are semnificaie benign. Dac se
menine se va reinterveni.
Dac drenajul diminu progresiv, tubul se va pensa n ziua 8-9
iar n ziua 10-12 se va scote
ngrijirea postoperatorie a btrnului
Btrnul are mare sensibilitate la hipoxie, hipercapnie, temperatur, etc.
Este necesar:
Aezarea n poziie semieznd
Ventilaie artificial prelungit
Prevenirea escarelor
Evitarea hiperhidratrii
Monitorizarea diurezei
Prevenirea bolii trombo- embolice