Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
i
a
d
e
p
a
c
i
e
n
i
(
%
)
ntrzierea diagnosticului 9 ani
Spondilartrita axial
Lombalgie inflamatoare
Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3
Sacroiliit - RMN
Sacroiliit - radiologic Sindesmofite - radiologic
SpA nedifereniat
SpA nedifereniat
axial
SA non-radiologic
Spondilit -
RMN
Spondilit anchilozant
Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2009;68(suppl II):ii1-ii44.
Criteriile ASAS de clasificare a SpA axiale
(Ankylosing Spondylitis Assessment Study Group)
La pacieni cu durere lombar >3 luni i vrsta de debut < 45 ani
Sacroiliita pozitiv
imagistic
inflamaie activ la examenul
RMN, nalt sugestiv pentru
sacroiliita asociat SpA
sacroiliit definit radiologic
conform criteriilor New York
modificate
Manifestri de SpA
lombalgie inflamatoare
artrit
entezit (calcanean)
dactilit
psoriazis
Crohn/colit
rspuns bun la AINS
istoric familial de SpA
proteina C-reactiv
sau
Rudwailet M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783
Sacroiliit dg. imagistic
plus
> 1 manifestare de SpA
HLA B27
plus
> 2 manifestri de SpA
Educaie
pacient,
kinetoterapie,
terapie fizical,
recuperare,
asociaii de
pacieni,
grupuri de
suport
Antiinflamatoare Nesteroidine
(AINS)
Boala
Periferic
Boala
Axial
SSZ, MTX, LEF
TNF blocani
A
n
T
I
B
I
O
T
I
C
E
Corticosteroizi local
C
H
I
R
U
R
G
I
E
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-452
Recomendarile ASAS/EULAR
pentru tratamentul SA
ASAS = Asessment of AS International Society
EULAR = European League Against Rheumatism
Educaia pacientului
Lombalgia inflamatoare
- Cine ? Unde ? Cnd?
Prezentare caz 4
Doamna Ileana, n vrst de 76 ani, prezint durere
lombar inalt, brusc instalat n urm cu o zi, dup ce a
ridicat o oal plin cu sup. Durerea este violent, nu o las
s se mite, se accentueaz la micare i ortostatism.
A mai avut neplceri la spate, dar niciodat aa ceva.
Are menopauz de la 40 de ani (histerectomie total cu
anexectomie), a avut o urticarie cronic pentru care a
primit de repetate ori cortizon i are = 148 cm i G = 45
kg. Este fumatoare.
A luat antialgice (paracetamol), durerea nu s-a ameliorat.
Ce investigaii vei solicita ?
1. Nici una
2. Radiografie dorso-lombar
(anteroposterioar + laterolateral)
3. Tomografie computerizat
Imagistica n tasrile vertebrale
Radiografia de coloan
vertebral se recomanda
dac exist suspiciune de tasare
vertebral pe fond osteoporotic
Tomografia computerizat
se recomand dac exist
traumatism n antecedente sau
suspiciune de tasare patologic
Rezonana Magnetic Nuclear n tasrile
vertebrale
Fracturi patologice maligne
Tasare benign
Prezentare caz 5
M.P., 38 ani, prezint din iulie-august 2013 durere lombar permanent, mai
accentuat nocturn, cu agravare progresiv. i-a administrat diverse AINS, iniial
cu rspuns parial, cu minim efect n ultimele sptmni. Asociat acuz
inapeten i scdere n greutate.
Istoric de neoplasm uterin operat n urm cu 1 an.
Consultul periodic oncologic (august 2013) examen ginecologic fr modificri;
recomandare de consult ortopedic i neurologic.
Consult balneologic (august 2013) radiografie lombosacrat, care a fost fr
modificri patologice semnificative; diagnosticat cu discopatie lombar, se
recomand continuarea tratamentului cu AINS.
n ultimele 2 sptmni a prezentat durere lombar de intensitate foarte mare,
cu iradiere n membrul inferior stng, parestezii, tulburri de sensibilitate pe faa
antero-lateral a gambei stngi i deficit motor progresiv.
Examen obiectiv: mers stepat, sensibilitate la palparea apofizei spinoase a
vertebrei L5
A fost corect interpretarea lombalgiei ca fiind
de cauz discal la aceast pacient?
1. Da
2. Nu
3. Nu tiu
Red flags- facei investigaii suplimentare !!
Red flags Cauza posibil Investigaii
Vrsta > 50 ani
Istoric de cancer
Durere nocturn progresiv
Scdere n greutate neexplicat
Cancer
RMN
Radiografie LS
Tomografie computerizat
VSH
Vrsta > 50 ani
Istoric de osteoporoz
Corticoterapie
Tasare vertebral
Radiografie LS
Tomografie computerizat
Febra
Infecie recent
Consumator droguri iv
Spondilodiscita
RMN
VSH/CRP
Deficite neurologice la multiple sedii
Anestezie n a
Retenie urinar/incontinen fecal
Sindrom de coad de cal
RMN
Durere iradiat n membru, (distribuie L4, L5,
S1), cu durata > 1 lun
Deficit motor semnificativ/progresiv
Hernie de disc
RMN
Electromiografie (EMG/VCN)
Durere lombar joas inflamatoare
Vrsta < 45 ani
Spondilita anchilozanta
RMN art. SI
Radiografie bazin
VSH/CRP/HLA B27
Care este investigaia imagistic cea
mai util ?
1. Tomografia computerizat
2. RMN
3. Scintigrafia osoas
Metastazele vertebrale
Metastazele vertebrale sunt
frecvente la pacienii cu cancer
Manifestri clinice
Lombalgie mecanic
Sindrom radicular
Sindrom de compresie medular (!!
URGEN)
Durerea este persistent i
progresiv
Durerea nocturn este simptomul
cu prognosticul cel mai nefavorabil
!! Recunoatei semnalele de alarm
red flags i evitai ntrzierile de
diagnostic
Investigaii n metastazele vertebrale
Examenul radiologic
Distrucia corpului vertebral este
vizibil radiologic doar cnd 30-
50% din trabeculele vertebrale
sunt afectate
Radiografia normal NU
EXCLUDE diagnostiul de
metastaze !
Scintigrafia osoas (screening)
Tomografia computerizat
RMN cu substan de contrast
(gadolinium) = standardul de
aur
RMN lombosacrat, secven T2
Radiografie lombosacrat
The winking owl sign
Suspiciunea de tasri vertebrale
- Cine ? Unde ? Cnd?
Tasare vertebral osteoporotic
Tasare vertebral malign
Reumatolog
Neurochirurg
Reumatolog
Oncolog
Neurochirurg
Concluzii
Diagnosticul diferenial al durerii lombare se bazeaz n principal pe o
anamnez comprehensiv, care sa includ evaluarea factorilor clinci
care sugereaz existena unei patologii serioase (red flags) i a
factorilor de risc pentru cronicitate (yellow flags), coroborat cu un
examen obiectiv intit.
La majoritatea pacienilor cu durere lombar comun (nespecific) nu
se poate stabili o cauz precis i nu sunt necesare investigaii
suplimentare.
n prezena factorilor clinici care sugereaz existena unei patologii
serioase (red flags), se recomand efectuarea de investigaii
suplimentare, n principal imagistice.
The first rule of beach safety is: Always swim between the flags