INSUFICIENTA RENALA

ACUTA
ACUTE KIDENY INJURY (AKI)
INJURIE RENALA ACUTA
Ce faceti primul lucru la acest pacient?
Ce analize si investigatii paraclinice
cereti?
Ce manevre va pot ajuta in diagnostic?
Definitie
Deteriorare rapida, brutala, potential
reversibila a functiilor renale, rezultand
scaderea ratei de filtrare glomerulara si
acumularea produsilor azotati in organism,
hiperhidratare si tulburari ale homeostaziei
HE si AB
2 tipuri semiologice:
Oligoanurica
Cu diureza pastrata
Oliguria = diureza < 400 ml/24 h
Anurie = diureza < 50 ml/ 24 ore
Scaderea diurezei la < 0,5 ml/kg/ora
pentru > de 6 ore
creatininei serice cu 0,3 mg/dl sau cu
50% in 48 de ore

Moduri de prezentare
1. Observarea cresterii ureei/ creatininei
2. Observarea oligoanuriei la un pacient
susceptibil
3. Semne si simptome de IRA
Deteriorarea starii generale, greata,
varsaturi, confuzie, convulsii, coma,
hematurie
Manifestari ale unor boli sistemice ce se
insotesc de afectare renala

Investigatii de urgenta
1. Uree, creatinina serice si urinare
2. Ionograma serica
3. Acid uric
4. HLG + frotiu
5. PT, APTT, TT, fibrinogen, PDF
6. Culturi de sange si urina
7. Sumar de urina
8. Na urinar si osmolaritate urinara
9. ECG
10. Rx. CP
11. Ecografie
Creatinina mare: ce-i cu ea?
Insuficienta renala acuta

Boala cronica de rinichi

Boala cronica de rinichi acutizata
Elemente care pledeaza pentru
IRA
1. Factori cunoscuti ca generatori de IRA
2. Factori ce produc scaderea VSCE: IC,
hemoragii, pierderi masive lichidiene, ciroza,
septicemii, arsuri intinse;
3. Colica renala
4. Consum de nefrotoxice, inclusiv consum de
IEC, AINS la bolnavi cu scaderea perfuziei
renale
5. Rinichi de dimensiuni crescute sau mai mari
decat normalul

1. Retentie azotata anterior cunoscuta
2. Antecedente de patologie renala
3. Hiperuricemia
4. Anemia normocroma, normocitara
5. Boli ce pot afecta rinichiul: HTA, DZ, guta, boli
de sistem
6. Aspect clinic: paloarea teroasa, prurit,
perioada poliurica ce precede oliguria, TDS si
de ciclu menstrual
7. Istoric de nicturie, poliurie
8. Rinichii mici

Elemente care pledeaza pentru IRC
Exceptii: Rinichi de mari dimensiuni in IRC

1. Amiloidoza renala
2. Sarcoidoza renala
3. Rinichiul polichistic
4. Tumorile renale
Clasificarea IRA
I. Prerenala (functionala)
II. Intrinseca
1. Necroza tubulara acuta
2. Afectarea vaselor mari
3. Glomerulonefrite si vasculite
4. Nefrite tubulointerstitiale acute
III. Postrenala (obstructiva)
Azotemia postrenala
Ureterala
Calculi, cheaguri de sange, papile necrozate,
cancer, compresie extrinseca (fibroza
retroperitoneala)
Col vezical
Vezica neurogena, hipertrofie prostatica,
calculi, cancer, cheaguri de sange
Uretrala
Stricturi, valve congenitale, fimoza

Anurie completa
Caz clinic (1)
Barbat de 62 ani, cunsocut cu adenom de
prostata, vine la medic pentru anurie instalata de
48 ore
A avut durere in hipocondrul drept si a primit o
pev litica ce cuprindea si scobutil
(butilscopolamina);
Are discomfort suprapubian- se palpeaza glob
vezical

Ce tratament recomandati?
IRA prerenala


Reducerea perfuziei renale
Crestere predominanta a ureei serice,
disproportionat fata de creatinina

Indici utili

FE
Na
= 100 x (Na urina x Cr plasmatica)/
(Cr urinara x Na plasmatic)

Prerenal < 1
Postrenal, maj. IRAI > 1

Indici utili
Uree serica/ creatinina serica

Prerenal > 40
Renal = 20- 40
Postrenal < 20
Indici utili
FE uree = 100 x ( uree urinara x creatinina
plasmatica) / (creatinina urinara x uree
plasmatica)

Prerenal < 35%
IRA PRERENALA IRAI
Sediment urinar Normal, rar cilindrii
hialini
Celule epiteliale
tubulare, cilindrii
granulosi
Cauze IRA prerenala
1. Pierderi lichidiene
Varsaturi, diaree, fistule, ileus, pancreatite
acute
Hemoragii
Abuz diuretice
Arsuri, transpiratii abundente
Edeme masive
2. Scaderea debitului cardiac: IMA, ICC,
pericardita, TEP


3. Alterarea raportului dintre rezistentele
vasculare sistemice si renale
Vasoconstrictie renala: hipercalcemie,
vasoconstrictoare
Vasodilatatie periferica: septicemii, anestezie,
soc anafilactic, hipotensoare
Cauze IRA prerenala
4. Alterarea autoreglari renale
AINS in ICC, IRC, CH
IEC in ICC, stenoza de artera renala
(bilateral)

5. Sd. hepato- renal
Cauze IRA prerenala
Caz clinic (2)
Barbat de 83 de ani, adus la spital pentru
stare generala sever deteriorata
Debut in urma cu 3 zile, cu diaree si
frisoane
Obiectiv este febril 39
0
C
Fara raluri pulmonare
TAs 70 mmHg, AV 130/ min, ritmic
Nu a urinat de 24 ore
Sd. Hepatorenal
Insuficienta renala la pacienti cu
insuficienta hepatica avansata, cu HTPo si
ascita
Rinichii sunt normali
Tipuri:
Tip 1- rapida si progresiva, us preciptata de
PBS
Tip 2- scadere moderata RFG, la cei cu
functie hepatica relativ stabila
Criterii de diagnostic (International
Ascites Club, 1996)-
Scaderea RFG: cr ser>1,5 mg/dl sau Cl cr < 40
ml/min
Absenta socului, infectiilor bacteriene, pierderilor
lichidiene, nefrotoxicelor
Functia renala nu se amelioreaza dupa
intreruperea diureticului si adm de 1,5 l
plasmaexpanderi
Proteinurie < 500mg/zi si fara dovezi eco de
uropatie obstructiva/ boala parenchim renal
Criterii aditionale
Vol urina < 500 ml/zi
Na urinar < 10 mEq/l
Osmolalitatea ur. > osmolalitatea plasm.
Hematurie < 50/ camp
Na seric > 130 mEq /l
IRA intrinseca
1. Necroza tubulara acuta
a. Prin ischemie renala severa- aceleasi cauze
ca la IRA prerenala, dar mai severe
b. Prin factori toxici
Nefrotoxice exogene
Nefrotoxice endogene
Nefrotoxice exogene
Medicamente: aminoglicozide, tetraciclina,
acyclovir
Substante de contrast iodate: deshidratati,
varstnici, asociere cu IC, MM, nefropatie
diabetica
Alcool metilic, etilenglicol
Metale grele: Pb, Hg
Veninuri de serpi
Ciuperci otravitoare
Nefrotoxice endogene:
Substante ce apar in cursul neoplaziilor
Cristale: acid uric, calciu, oxalati
Hemoglobina- hemoliza brutala
Mioglobina- in sd. de strivire, hipokaliemii
severe, efort mare, abuz alcool, intoxicatii
cu CO
IRA intrinseca
2. IRAI prin vasculite si glomerulonefrite
acute
Sd. nefritic acut: edem + proteinurie +
hematurie + HTA
Ex. Sd. Hemolitic- uremic, PTT, CID,
toxemia gravidica, HTA accelerata,
nefrita radica, LES, sclerodermia
3. Obstructie de vase renale
Tromboza de vene renale Tromboza de artere renale
SN, deshidratare, steroizi,
anticonceptionale
Traumatisme abdominale,
cardiopatii emboligene,
anevrism disecant de a.
renala, embolii de aterom
Durere lombara, hematurie
microscopica, reducerea
diurezei, SN
Durere lombara intensa,
greata, varsaturi
Leucocitoza, hematurie,
proteinurie, cresteri AST, ALT
Rinichi crescut in dimensiuni
Tromb in v. renala
CT- confirma
Scintigrafia renala de
perfuzie- confirma
IRA intrinseca
4. Nefropatia tubulointerstitiala acuta
a. Medicamente: penicilina, ampicilina,
RFM, tetraciclina, antalgice, AINS
b. Septicemii- abcese in corticala renala
c. Boli infectioase: leptospiroza

5. Rejetul grefei renale
Caz clinic(3)
Femeie de 36 de ani- vine pentru cefalee
marcata , insotita de greata, tulburari de
vedere, survenita brusc de 2 zile,
progresiva
Este palida, cu eritem malar,
poliadenopatii; are edeme gambiere
importante, moi, depresibile; are matitate
si abolirea vv si a mv bazal drept,

TA 230/120 mmHg, AV 100/min
Hematurie macroscopica
Creatinina 4 mg/dl, cu uree 103 mg/dl
Sumarul de urina : hematii fragmentate, densitate
1025
Proteine 4+

Care este cel mai probabil diagnostic?
Evolutia IRA intrinseca

Faza I Initierea (ore-zile)
perioada de hipoperfuzie renala in care
apare injuria ischemica
necroza a celulelor din pars recta si partea
ascendenta a ansei Henle
afectarea renala limitatata daca are loc
restabilirea fluxului in aceasta perioada
scaderea capacitatii de concentrare a
urinei
Evolutia IRA intrinseca

Faza II Perioada de stare (1-2 saptamani)
afectarea celulelor e stabilizata
FG e minima 5-10 ml/min
diureza minima
apar complicatii uremice
Evolutia IRA intrinseca

Faza III Recuperarea (saptamani-luni)
regenerarea celulelor tubulare
restabilirea FG
diureza abundenta
complicatii HE si AB
Severitatea IRA
Forma
necomplicata
Forma complicata
Retentia
azotata
Rata zilnica a cresterii:
-Uree 10- 20 mg
-Creatinina 0,5- 1 mg
Rata zilnica a cresterii:
-Uree 20- 100 mg
-Creatinina 1- 2 mg
Hiperkaliemia Rata zilnica a cresterii:
0,5 mmol/l
Rata zilnica a cresterii:
1-2 mmol/l
Acidoza
metabolica
Rata scaderii
bicarbonatului plasmatic
1-2 mmol/l
Rata scaderii
bicarbonatului plasmatic
> 2 mmol/l
Diureza Oligoanurie cu durata de
ore- 4 saptamani
> 4 saptamani anurie in
absenta obstructiei
Manifestari generale si complicatii
1. Cardiovasculare:
tulburari de ritm si de conducere
IC
Pericardita
TEP
HTA
2. Respiratorii: detresa respiratorie
Manifestari generale si complicatii
3. Gastrointestinale
- dureri abdominale, greata, varsaturi
- HDS
4. Hematologice
- leucocitoza
- CID
- Anemie
5. Infectii
6. Vindecarea deficitara plagi
Tratament IRA
Preventia IRA
Combaterea rapida a socului, de orice
natura
Recunoasterea pacientilor la risc de
dezvoltare IRA; tratare si monitorizare
corespunzatoare.
Cand sunt semne de deteriorare a functiei
renale- intreruperea temporara a
potentialelor nefrotoxice ( IEC, sartani,
AINS) si diureticelor;
Hidratare corespunzatoare

Preventia IRA

Verifica functia renala dupa inceperea si cresterea
dozelor de IEC, sartani (1- 2 saptamani);
Ajustarea dozelor de medicamente la pacientii cu
suferinta renala;
Administrarea judicioasa a inotropelor pozitive in IC
Monitorizarea nivel plasmatic aminoglicozide
(gentamicina) sau glicopeptide (vancomicina) si
ajustare doze;
Inainte de investigatii cu substante de contrast:
hidratare si ACC 600 mg/ zi, 2 zile.
Tratament conservator
1. Regim igieno- dietetic
Aport caloric de 30- 40 Kcal/kg/24 ore
Reducerea la minim a proteinelor si
fosfatilor
Aport lichide= diureza+ 500 ml (perspiratio
insensibile)+ pierderi extrarenale+ 500 ml/
fiecare
0
C peste 38
0
C
Tratament conservator
2. Fortarea diurezei
Furosemid 2-3 g pev sau injectomat/ 24 ore
Dopamina 2-5 g/kg/min + 20- 40 mg
furosemid
3. Corectarea acidozei
ml sol NaHCO3 8,4%= EB x G x 0,3
ml sol NaHCO3 1,4%= EB x G x2

Ca gluconic 10% 5-10 ml i. v. lent
Tratament conservator
4. Hiperkaliemia
- Parestezii
- Paralizie flasca
progresiva
- Greata, varsaturi
- hTA

Valoare K Semne
electrocardiografice
5.5 6.5
mEq/L
Scurtare QT
T amplu, ascutit, simetric
6.5 8
mEq/L
Alungire PR, aplatizare P
pina la disparitie, largire
QRS
> 8 mEq/L Unda sinusoida - stop
An ECG from a haemodialysis patient with a serum potassium of 8.0 mmol/l, showing the
classic changes of significant hyperkalaemia: tented T waves, flattening of the P wave, and
prolongation of the QRS complex.
K 8.6 mEq/L




K 5.8 mEq/L
D. Mirvis, A.Goldberger In Braunwald ed 7
Tratament conservator
4. Hiperkaliemia
Oprire aport K oral
Glc 10% tamponata cu Insulina 1 u Ins.
Rapida la 2 g glucoza
Salbutamol nebulizat 5- 10 mg
Ca gluconic 10% 10- 30 ml, pana la normalizarea
ECG
Chelatori de K: Ca sorbisterit 15 g x 3-4 /24 ore
Hemodializa de urgenta
EDEMUL PULMONAR DIN IRA

Oxigen, ventilatie neinvaziva sau invaziva
Opioide i.v. 2,5- 5 mg morfina
NTG pev 50 mg in 50 ml SF, 2- 20 ml/ora
Furosemid 250 mg in 50 ml. SF/ 1 ora
Flebotomie
Dializa
Sd. Hepatorenal
Terlipresina
0,5- 2 mg/4 ore, i.v.
Dopamina
2-3 microg/kg/min i.v.
Octreotid
20- 50 microg/h sau 250 microg s.c.
x 2/zi, 3 luni
Tratament etiologic
Epurare toxic
Antiinfectios
Soc

INITIEREA TERAPIEI DE
SUBSTITUTIE

hiperkaliemie severa, ce nu raspunde la tratament.
supraincarcare de volum cu EPA (context de IRA)
complicatii severe ale uremiei : encefalopatie,
pericardita, convulsii
acidoza severa pH < 7,1- nu raspunde la adm
NaHCO
3
intoxicatie cu o toxina/ medicament cunoscut,
dializabil.
IRA din MSOF
HAVE PEE:

Hyperkalemia (refractory)
Acidosis (refractory)
Volume overload
Elevated BUN (> 36 mM)
Pericarditis
Encephalopathy
Edema (pulmonary)

Tratamente noi

Ac antiendotelina
Chelatori de radicali de oxigen
Inhibitori NOS
Peptid natriuretic atrial
Anaritide
EPO recombinata
Celule stem
Uree, creatinina
Anamneza
Examen clinic
Analizele lab.
Eco renal
ACUT/ CRONIC
Cauza instalarii/ agravarii
Tratament etiologic
Tratament patogenic si
simptomatic