Sunteți pe pagina 1din 16

INFECIA HIV

DEFINIII

1. Infecia cu virusurile imunodeficienei umane (HIV=human immunodeficiency virus)
este caracterizat printr-o evoluie de lung durat n care se produce degradarea progresiv
a imunitii, n special celular.

2. Sindromul de imunodeficien dobndit (SIDA - syndrome de l'immunodeficience
aquise sau AIDS - aquired immune deficiency syndrome) reprezint stadiul final al infeciei
HIV caracterizat prin imunodepresie accentuat i manifestrile clinice ale acesteia, respectiv
infeciile oportuniste i neoplaziile.

ETIOLOGIA

HIV, izolat de ctre Luc Montagnier n 1983, aparine familiei Retroviridae, subfamiliei
Lentivirinae, genului Lentivirus. Exist dou tipuri distincte antigenic denumite HIV-1 i HIV-
2. HIV-1 produce majoritatea cazurilor de infecie HIV pe plan mondial. HIV-2, mai rar ntlnit,
este mai apropiat filogenetic de virusul imunodeficienei simiene (SIV) dect de HIV-1 i
determin o infecie cu evoluie mai lent dect HIV-1.

Morfologia HIV

HIV are o structur icosaedric, fiind alctuit din anvelop, matricea proteic i
capsida viral. Anvelopa viral este stratul extern, alctuit dintr-o membran lipidic n care
sunt inserate glicoproteinele de suprafa, respectiv gp.120 (extern) i gp.41
(transmembranar). Matricea proteic nvelete capsida viral, care conine att genomul
viral, reprezentat de dou molecule de ARN monocatenar, ct i enzimele virale (revers-
transcriptaza, integraza i proteaza). Genomul HIV conine nou gene care codific 15
proteine virale.

Clasificarea genetic a HIV-1

Pe baza diferenelor genetice, HIV-1 este clasificat n prezent n trei grupuri: grupul
M ("major"), rspunztor de cele mai multe infecii, grupul O ("outlier") relativ rar ntlnit i
grupul N ("new") implicat doar n cteva cazuri raportate. Grupul M este alctuit din nou
subtipuri, denumite clade, notate cu A, B, C, D, F, G, H, J i K, precum i din alte izolate
virale denumite forme circulante recombinante majore (CRF). Aceste subtipuri ale HIV-1 au
prevalen diferit de la o ar la alta. Cel mai rspndit la nivel global este subtipul C, pe
cnd subtipul B este predominant n Statele Unite, Europa de Vest, Canada i Australia. n
Romnia predomin subtipul F, dar au fost izolate i alte subtipuri.

EPIDEMIOLOGIE

Rspndirea geografic.

Infecia HIV se manifest epidemiologic ca o pandemie, fiind raportat n toate rile
lumii. La sfritul anului 2007 se nregistrau n lume 33,2 milioane de persoane infectate HIV
n via, numrul cazurilor noi descoperite n anul respectiv fiind de 2,5 milioane, iar numrul
deceselor prin infecie HIV n cursul anului 2007 a fost de 2,1 milioane. n Romnia, la 30
iunie 2008 erau raportate 9.628 de cazuri cu infecie HIV aflate n via, din care 7.719 n
eviden activ.

Sursa de infecie

Este exclusiv uman, reprezentat de bolnavii cu infecie HIV n orice stadiu.
Contagiozitatea unui infectat HIV este n general direct proporional cu sarcina viral HIV.

Modaliti de transmitere

Exist dovedite trei modaliti de transmitere a infeciei HIV: prin contact sexual,
expunere la snge i pe cale vertical (materno-fetal).
Transmiterea sexual este modalitatea predominant de infectare cu HIV la nivel
mondial, fiind rspunztoare de infectarea a 75 % din cazurile actuale. Transmiterea sexual
a HIV este influenat de numrul partenerilor sexuali, de prevalena infeciei HIV n
populaie, precum i de factori biologici i comportamentali. Sexul anal este mai riscant
pentru achiziionarea HIV dect cel vaginal, care este mai riscant dect sexul oral. Riscul
transmiterii HIV n cursul unui contact sexual anal receptiv neprotejat este de 0,82 %, iar
riscul infectrii cu HIV n cursul unui contact sexual vaginal este de 0,1 %.
Contagiozitatea partenerului surs influeneaz riscul transmiterii sexuale a infeciei
HIV. Concentraia HIV n sperm este direct proporional cu sarcina viral plasmatic i
invers proporional cu numrul limfocitelor CD4, explicnd eficiena net superioar a
transmiterii HIV n faza final a bolii, comparativ cu fazele iniiale. n general, probabilitatea
transmiterii HIV pe cale sexual este direct proporional cu viremia plasmatic a
partenerului surs. Prezena unor leziuni ale mucoasei genitale sau ano-rectale asociate
unor infecii cu transmitere sexual (gonoree, infecii cu Chlamydia sau Herpes simplex tip 2)
cresc riscul transmiterii HIV prin contact sexual, mai ales dac leziunile sunt ulcerative i/sau
nsoite de un rspuns inflamator local intens.
Transmiterea HIV prin expunere la snge se poate realiza prin transfuzia de snge
sau produse de snge, prin transplante de organe, prin contactul direct al mucoaselor sau
tegumentului lezat sau transcutan, prin intermediul unor instrumente contaminate.
HIV se transmite frecvent prin snge sau produse de snge (concentrate celulare
sangvine, plasm sau factori de coagulare) n condiiile netestrii donatorilor. Testarea
serologic a donatorilor pentru HIV-1 i HIV-2, completat cu detectarea antigenului p24 a
sczut riscul transmiterii HIV prin transfuzii la 1 / 200.000 1 / 2.000.000 pe unitatea de
snge transfuzat.
Este posibil transmiterea HIV prin transplante de organe (ficat, rinichi, inim,
pancreas, os i posibil tegument), pe cnd transplantul unor esuturi relativ avasculare
(corneea) sau pre-procesate nu s-a asociat pn n prezent cu transmiterea HIV.
Utilizarea de droguri intravenoase crete riscul infectrii cu HIV, att prin posibilitatea
contaminrii cu snge infectat prin intermediul acelor de sering utilizate frecvent n comun,
ct i prin modificarea comportamentului sexual. Riscul transmiterii HIV prin injectarea de
droguri depinde de durata i frecvena injectrilor, frecvena utilizrii n comun a acelor de
sering, numrul partenerilor i prevalena infeciei HIV n populaie.
Riscul transmiterii HIV prin utilizarea unor instrumente potenial contaminate n cursul
unor proceduri transcutane (tatuaje, piercing, manichiur, etc) este dependent de prevalena
infeciei HIV n populaie.
Contactul tegumentelor sau a mucoaselor intacte cu snge infectat cu HIV rezult n
transmiterea HIV n mai puin de 0,1% din cazuri. Prezena unor leziuni la nivelul
tegumentului sau mucoasei expuse crete riscul transmiterii HIV.
Transmiterea HIV la personalul medico-sanitar n cursul exercitrii profesiunii se
realizeaz fie prin expunerea direct a tegumentelor sau mucoaselor la snge sau alte
lichide biologice contaminate, fie transcutan, prin lezri cu instrumente contaminate. Riscul
transmiterii profesionale transcutane a HIV depinde de gravitatea expunerii (tieturi,
nepturi cu ace cu lumen sau fr, etc) i de statusul HIV al persoanei surs, fiind n medie
de 0,3 %.
Transmiterea vertical, materno-fetal, a HIV poate apare n perioada intrauterin,
intrapartum sau postpartum. Rata transmiterii verticale a HIV, estimat n absena terapiei
antiretrovirale, variaz de la 13 la 40% pentru HIV-1 i mult mai redus, de aproximativ 4 %
pentru HIV-2. Cel mai important factor de risc al transmiterii verticale a HIV l reprezint
nivelul viremiei materne. Intrapartum, transmiterea HIV se realizeaz prin contactul ftului cu
sngele i/sau secreiile genitale materne infectate. Naterea prin cezarian programat la
38 de sptmni de gestaie reduce substanial riscul infectrii fetale. Postpartum,
transmiterea HIV se realizeaz prin alptarea la sn, responsabil de infectarea a 14-29 %
din nou-nscuii provenii din mame seropozitive HIV netratate. Aplicarea msurilor
profilactice actuale determin reducerea semnificativ a transmiterii materno-fetale a HIV.

PATOGENEZA

Infecia HIV se caracterizeaz din punct de vedere patogenetic prin inducerea unei
imunodepresii progresive, realizat n primul rnd prin afectarea limfocitelor T CD
4
care dein
un rol central n reglarea funciilor imune dar interesnd practic toate compartimentele
sistemului de aprare adaptativ al organismului.

Etapa iniial a infeciei HIV

n funcie de calea de transmitere a HIV, acesta poate ptrunde direct n circulaie
(prin modalitile de transmitere transcutane), sau este depus (prin intermediul unor lichide
biologice contaminate) la nivelul unor mucoase. HIV este preluat de ctre celulele monocitare
sangvine (dac ptrunde direct n circulaie) sau de ctre celulele dendritice (cu rol de
macrofage) de la nivelul mucoasei unde a fost depus HIV i este transportat la nivelul
esuturilor limfoide pentru a fi prezentat limfocitelor T CD4, conform modalitii obinuite de
derulare a rspunsului imun. n cursul acestui proces, att celulele care capteaz HIV ct i
limfocitele T CD4 crora le este prezentat sunt infectate de ctre HIV. esuturile limfoide
reprezint sediul principal al infeciei HIV, cea mai mare parte a replicrii virale i iniierea
principalelor verigi patogenetice avnd loc la acest nivel.

Ciclul replicativ al HIV

Cunoaterea ciclului replicativ al HIV este util n nelegerea aciunii medicaiei
specifice, ntruct toate antiretroviralele vizeaz blocarea replicrii virale prin interferarea
unor etape ale acesteia.
1. Ataarea HIV de celulele gazd prima etap a replicrii virale necesit
existena pe suprafaa celular a receptorului major pentru HIV, reprezentat de molecula
CD4, dar i de existena unui coreceptor (sau receptor minor). CD4 este o glicoprotein
prezent pe suprafaa limfocitelor T helper (denumite i T CD4), pe precursorii celulelor T din
mduv i timus, pe monocite, macrofage, eozinofile, celule dendritice, celule microgliale i,
ntr-o msur mai redus, i pe alte celule. Coreceptorii utilizai n cea mai mare msur de
HIV pentru ataarea de celula gazd sunt reprezentai de CCR5 i CXCR4, ambii fiind n
mod natural receptori pentru unele chemokine.
Dei intele principale ale HIV sunt limfocitele T-CD4 i celulele liniei monocitare care
exprim CD4, virtual orice celul care exprim molecula CD4 i un coreceptor pentru HIV
poate fi infectat: limfocite B, celule natural killer, megacariocite, celule stem, epiteliul timic,
celule dendritice foliculare, celule endoteliale ale mduvei hematogene, celule endoteliale
capilare, astrocite, microglia, oligodendrocite, celule gliale, celule Langerhans, fibroblati,
celulele enterocromafine intestinale, miocard, celulele tubilor renali, membrana sinovial,
hepatocite, celulele Kuppfer, fibroblati pulmonari, celule retiniene, celule epiteliale ale colului
uterin, celule prostatice, testiculare sau tumorale.
Ataarea HIV implic legarea glicoproteinei 120 (gp. 120) a HIV de molecula CD4 de
pe suprafaa celulei int. Legarea determin o modificare conformaional a gp.120 care
faciliteaz legarea ei i de coreceptor. Glicoproteina 41 a HIV penetreaz membrana
celular, dup care se modific conformaional (se "strnge") determinnd apropierea i apoi
fuziunea virusului cu celula gazd. Anvelopa viral rmne la suprafaa celulei int, iar
capsida viral, coninnd cele dou molecule de ARN i enzimele virale, ptrunde n celul.
2. Revers-transcripia este urmtoarea etap, esenial n replicarea viral, prin care,
cu ajutorul revers-transcriptazei virale, materialul genetic viral, codificat n ARN viral, este
copiat sub form de ADN dublu catenar, pentru a fi compatibil cu materialul genetic al celulei
gazd. Erorile aprute n cursul revers-transcripiei nu sunt corectate, determinnd apariia
unor mutante virale ce constituie cauza principal a dezvoltrii rapide a rezistenei la terapia
specific a HIV.
3. Integrarea ADN proviral (rezultat al copierii informaiei genetice de pe ARN viral,
sub aciunea revers-transcriptazei) n ADN cromozomial al celulei gazd are loc sub aciunea
unei alte enzime virale, integraza.
4. Transcripia i translaia determin sinteza componentelor virale pe baza
informaiei genetice codificat n ADN proviral inclus n ADN cromozomial al celulei gazd.
Transcripia ADN proviral se realizeaz de ctre ARN polimeraza II a celulei gazd, ca
urmare gradul replicrii virale depinde n mare msur de gradul de activare metabolic a
celulei gazd. Astfel, provirusul poate rmne inactiv transcripional (latent) sau poate
manifesta diverse nivele de expresie genic, pn la nivelul produciei active de virus, n
funcie de prezena unor factori celulari sau virali.
Dup transcripie, ARN mesager rezultat este transportat n citoplasm unde se vor
sintetiza proteinele virale. Acestea sunt produse sub forma unui singur lan proteic,
nefuncional, fiind necesar intervenia unei alte enzime virale, proteaza, care scindeaz
lanul proteic dnd natere proteinelor virale funcionale.
5. Asamblarea i nmugurirea. Asamblarea componentelor virale are loc n
apropierea membranei celulare, dup care particulele virale penetreaz membrana celular
("nmuguresc"), preiau o membran lipidic de la celula gazd, mpreun cu unele proteine
membranare ale celulei gazd i se detaeaz de aceasta.


Etapele patogenetice ale infeciei HIV

Infecia HIV acut

Infecia acut cu HIV este etapa n care, dup infectarea cu HIV i transportul acestuia
la nivelul esuturilor limfoide de ctre celulele prezentatoare de antigen, replicarea viral
realizat n primul rnd la nivelul esuturilor limfoide determin creterea brusc a viremiei
plasmatice, urmat de diseminarea viral la nivelul altor organe limfoide, sistemului nervos
sau altor esuturi. Evenimentele care au loc n aceast etap sunt determinante pentru
evoluia ulterioar a infeciei HIV.
n aceast etap patogenetic, replicarea viral este nalt, reflectat n concentraia
viral crescut, att n plasm, ct i n esuturile limfoide. Apariia n circulaia sangvin a
limfocitelor citotoxice T-CD8 specifice HIV, capabile s lizeze celulele infectate HIV,
determin scderea replicrii HIV i diminuarea viremiei plasmatice dar i distrugerea unui
numr mare de limfocite T CD4 infectate. Astfel, numrul limfocitelor CD4 scade brusc,
uneori la valori de sub 200/mm3, existnd posibilitatea apariiei unor infecii oportuniste.
n evoluia ulterioar a infeciei HIV, la cteva luni de la infectare, se realizeaz o stare
de echilibru a replicrii HIV i implicit a viremiei plasmatice, care dureaz mai muli ani, n
absena unei terapii antivirale. Valoarea viremiei caracteristice acestei stri de echilibru
(denumit "set-point") este important n predicia evoluiei ulterioare a infeciei HIV.
Meninerea relativ redus a viremiei HIV determin o reducere a infectrii limfocitelor T CD4,
astfel nct numrul acestora revine treptat la valori apropiate de normal, care se menine -
printr-o producie crescut a acestora - timp de mai muli ani.
Anticorpii reactivi la HIV apar n circulaie dup 6-12 sptmni de la infectare i la 3-6
sptmni de la detectarea viremiei plasmatice. Dei aceti anticorpi au activitate
neutralizant mpotriva HIV, acesta este capabil s evite neutralizarea mediat de anticorpi
prin enorma capacitate de-a produce mutante virale, care au modificate structurile int ale
anticorpilor.

Infecia HIV cronic

Aceast etap patogenetic, care dureaz n medie 10 ani, avnd corespondent clinic
perioada asimptomatic, se caracterizeaz prin stabilirea unui echilibru relativ ntre HIV i
organismul gazd, reflectat prin meninerea viremiei HIV la valori relativ reduse i a unui
numr de limfocite T CD4 apropiat de normal.

Rolul esuturilor limfoide

esuturile limfoide au rolul primordial n ncercarea organismului de-a izola i limita
infecia HIV prin sechestrarea i distrugerea virusului la acest nivel. Se produc astfel
profunde modificri funcionale i anatomice:
are loc o profund activare celular reflectat prin hiperplazia centrului folicular sau
germinal al ganglionilor limfatici, manifestat pe plan clinic prin limfadenopatie generalizat.

celulele dendritice foliculare sechestreaz o mare cantitate de virusuri extracelulare
prin acoperirea lor cu anticorpi, sinteza unei cantiti mari de molecule de adeziune
intercelular i prin formarea unei reele de prelungiri celulare care acoper i sechestreaz
limfocitele n centrul germinal al ganglionilor. Virusurile sechestrate sunt utilizate ca surs a
activrii celulare reflectat prin secreia crescut de citokine proinflamatorii cum sunt IL-1,
TNF i IL-6.

cantitatea de limfocite (B, T CD4 i T CD8) din ganglionii limfatici crete prin
proliferare i prin recrutarea din circulaie.

Chiar sechestrat, HIV este capabil s infecteze limfocitele T-CD4 recrutate, astfel c
mecanismul fiziologic al recrutrii limfocitare la nivel ganglionar are n final consecine
negative.

Deficiena imun n infecia HIV

Este principala caracteristic patogenetic a infeciei HIV. Se instaleaz treptat, fiind
datorat n cea mai mare msur afectrii limfocitelor T CD4, inta celular principal a
virusului HIV, avnd rolul de-a coordona toate sectoarele sistemului imun. Limfocitele T CD4
sunt afectate att prin scderea numrului ct i prin alterarea funcionalitii lor. Numrul
limfocitelor CD4 scade ca urmare a: distrugerii celulelor infectate, att direct de ctre
HIV, ct i prin intervenia sistemului imun,
n principal al limfocitelor T-CD8 (citotoxice);
sechestrrii n esutul limfatic;
scderii produciei (n fazele finale).

Alterarea funciilor limfocitelor CD4 este dovedit de scderea capacitii lor de:
rspuns prin replicare la antigene, alloantigene i mitogeni;
recunoatere specific a antigenelor HIV;
producie adecvat a citokinelor imunoreglatoare.
Disfunciile limfocitelor T-CD4 determin, n principal prin secreia inadecvat a
citokinelor imunoreglatoare, afectarea funciilor celulelor natural-killer, a limfocitelor T-
CD8 (citotoxice), precum i alterarea rspunsului imun umoral, caracterizat prin
hiperactivare (producia crescut de anticorpi policlonali, plasmocitoz medular, apariia de
autoanticorpi, risc crescut de dezvoltare a limfoamelor) i hiporeactivitate a limfocitelor B, a
cror rspuns prin producia de anticorpi la stimularea antigenic este redus (explicnd
eecurile dezvoltrii imunitii dup administrarea unor vaccinuri).
Monocitele i macrofagele infectate cu HIV se constituie ntr-un rezervor pentru HIV,
fiind i sursa continu a unor cantiti crescute de proteine virale, citokine proinflamatorii i
chemokine, toate contribuind la hiperactivarea sistemului imun. Principalele funcii ale
macrofagelor, respectiv de fagocitare a germenilor patogeni i de prezentare a antigenelor
acestora limfocitelor T, sunt profund alterate n infecia HIV.

Metodele de evaziune imun ale HIV

n ciuda unui rspuns imun intens, att umoral ct mai ales celular, HIV reuete s
stabileasc o infecie cronic ce continu timp de mai muli ani, datorit multiplelor
mecanisme adaptative de evaziune imun pe care le deine:
Infectarea preferenial a limfocitelor T-CD4 este principalul mecanism,
determinnd afectarea ntregului sistem imun al gazdei.
Necorectarea erorilor de revers-transcriere a informaiei genetice determin
producerea unei mari varieti de mutante virale care, prin modificarea conformaiei
anvelopei virale, mascheaz locaiile de legare a anticorpilor neutralizani.
Reducerea expresiei moleculelor HLA de clas I de pe suprafaa celulelor infectate
cu HIV, sub aciunea proteinei virale Nef, determinnd scderea capacitii limfocitelor T-
CD8 de-a recunoate i distruge celulele infectate.
Infectarea unor celule situate n locaii necontrolate eficient de sistemul imun (n
primul rnd sistemul nervos central).

Infecia HIV avansat (SIDA)

Este etapa final a infeciei, caracterizat prin imunodepresie sever (numrul
limfocitelor CD
4
fiind sub 200/mm
3
) i creterea masiv a viremiei plasmatice, secundar
imposibilitii controlrii replicrii HIV i a sechestrrii acestuia, n urma dezorganizrii
structurii esuturilor limfoide. Pe plan clinic, n aceast etap apar afeciunile oportuniste care
determin n final decesul bolnavului.

TABLOUL CLINIC

Istoria natural a infeciei HIV

Reprezint etapele evolutive ale infeciei HIV, n absena tratamentului specific, ale
cror durate i manifestri clinice variaz relativ larg de la un pacient la altul.
Sindromul retroviral acut se manifest clinic la 50-70% din persoanele infectate HIV
cu 3-6 sptmni anterior. Tabloul clinic este nespecific fiind asemntor cu un sindrom
mononucleozic-like, cuprinznd: febr, angin, adenopatie, artralgii, mialgii, cefalee, greuri,
vrsturi, rash. Mai rar, se manifest i prin afectarea sistemului nervos central (la nivelul
cruia HIV ptrunde nc din stadiul iniial al bolii), putnd determina: meningit aseptic,
encefalit, mielit sau poliradiculonevrit. n general, simptomatologia se remite spontan n 1-
4 sptmni, odat cu apariia rspunsului imun la HIV i scderea viremiei plasmatice.
Stadiul asimptomatic (de laten clinic) urmeaz sindromului retroviral acut, avnd
o durat median de 10 ani, cu variaii individuale cuprinse n general ntre 5-15 ani. n
aceast perioad, simptomatologia se rezum de obicei la adenopatia generalizat
persistent. Nivelul viremiei este sczut i relativ constant, iar nivelul limfocitelor T CD
4
se
menine la valori relativ apropiate de normal, dar scade lent cu aprox. 50 celule /mm
3
/an.
Stadiul simptomatic timpuriu este caracterizat de un numr de limfocite CD
4
cuprins
ntre 500-200 /mm
3
. n aceast perioad pot apare simptome nespecifice (denumite i
constituionale) care atrag atenia asupra unei infecii HIV: febr persistent, cu durata de
peste o lun, fr cauze aparente; diaree cu durata de peste o lun; scdere nejustificat n
greutate de peste 10 %. De asemenea, n funcie de nivelul limfocitelor CD
4
, pot apare infecii
oportuniste minore: candidoze, leucoplazia proas a limbii, herpes zoster, moluscum
contagiosum, etc.
Stadiul simptomatic tardiv (SIDA) este caracterizat printr-un nivel al limfocitelor CD
4

n general de sub 200/mm
3
. Se caracterizeaz prin apariia infeciilor oportuniste majore i a
neoplaziilor care duc n final la deces.


Afeciunile asociate infeciei HIV

Se clasific n dou categorii: afeciunile datorate implicrii directe a HIV i afeciunile
oportuniste, datorate imunodepresiei, care cuprind infeciile oportuniste i neoplaziile. Dintre
afeciunile datorate implicrii nemijlocite a HIV, unele apar n cursul infeciei retrovirale acute
(meningita, encefalita, poliradiculonevrita), altele fiind caracteristice stadiului final al bolii,
incidena i severitatea lor fiind influenate de gradul imunodepresiei (encefalopatia HIV,
mielita HIV, supresia medular, cardiomiopatia HIV, nefropatia HIV, artropatia HIV).
Afeciunile oportuniste, reprezentate de infeciile oportuniste i neoplazii,
caracterizeaz stadiul final (SIDA) al infeciei HIV, n majoritatea cazurilor determinnd
decesul unei persoane seropozitive HIV. n categoria infeciilor oportuniste asociate infeciei
HIV au fost incluse att infecii oportuniste propriu-zise, care sunt condiionate de existena
unei imunodepresii accentuate, neafectnd persoanele imunocompetente (cuprinznd
infeciile cu Pneumocystis jirovecii, micobacteriile atipice, virusul JC, Cryptococcus
neoformans, Cryptosporidium parvum, etc), ct i infecii care apar i la imunocompeteni
(tuberculoza, toxoplasmoza, infeciile cu virusurile herpetice, infecii bacteriene diverse), dar
care la seropozitivii HIV se manifest diferit, de obicei mult mai grav, persistent, recidivant.
Recidivarea infeciilor asociate infeciei HIV este o problem frecvent, de aceea, n
unele cazuri (retinita CMV, meningita criptococozic, etc), dup aplicarea tratamentului
specific afeciunii, se instituie profilaxia secundar, de obicei pentru tot restul vieii, pentru
prevenirea recidivelor. Riscul declanrii unor anumite afeciuni oportuniste n condiii de
imunodepresie sever a condus la indicarea profilaxiei primare n aceste cazuri, realizat prin
administrarea unor ageni antimicrobieni specifici, att timp ct se menine riscul reprezentat
de imunodepresie.

Infeciile oportuniste

Infecii cu protozoare

Toxoplasmoza este n marea majoritate a cazurilor expresia reactivrii unei infecii
latente, cnd numrul CD
4
scade sub 200/mm
3
. Encefalita toxoplasmozic este cea mai
frecvent cauz de infecie focal a sistemului nervos central la un bolnav cu infecie HIV,
manifestndu-se prin abcese cerebrale de obicei multiple, care determin o mare varietate
de semne neurologice, n cadrul unui tablou clinic relativ nespecific, instalat insidios. Alte
manifestri mai importante ale toxoplasmozei: pneumonie interstiial, pleurezie, retino-
coroidit necrotizant, miocardit.
Alte infecii cu protozoare includ criptosporidioza (determinat de Cryptosporidium
parvum), isosporidioza (produs de Isospora belli), ciclosporidioza i microsporidioza
determin n general diaree trenant.

Infecii fungice

Infecia cu Pneumocystis jirovecii (carinii) este frecvent la pacienii seropozitivi HIV
cu imunodepresie sever (CD
4
<200/mm
3
), manifestndu-se de obicei prin pneumonie
interstiial ce evolueaz frecvent cu insuficien respiratorie sever, mai rar determinnd i
manifestri extrapulmonare.
Candidoza este cea mai frecvent infecie fungic a pacientului seropozitiv HIV, ale
crei manifestri depind de gradul imunodepresiei. n stadiile iniiale ale infeciei HIV
determin afectri locale mucoase (stomatite, faringite, vaginite), iar n stadiile avansate (CD
4

< 100/mm
3
) esofagit, afectare respiratorie (traheite, bronite, pneumonii), septicemie.
Criptococoza (determinat de Cryptococcus neoformans) este cauza major a
meningitei la bolnavii cu SIDA, uneori determinnd i pneumonii, pleurezii, adenopatii hilare
sau mediastinale sau alte afecri organice.
Alte infecii fungice oportuniste: histoplasmoza (produs de Histoplasma capsulatum),
coccidioidomicoza (determinat de Coccidioides immitis).


Infecii virale

Infecia cu citomegalovirus (CMV) reprezint de obicei reactivarea unei infecii latente,
n condiiile unei imunodepresii severe (CD
4
<50/mm
3
). Manifestrile clinice includ: retinit
(care determin cecitate), esofagit, colit, pancreatit, pneumonie interstiial, encefalit,
mielit i mai rar hepatit.
Infecia cu virusurile Herpes simplex pot determina leziuni recurente muco-cutanate
(oro-labiale, genitale sau perianale), proctit, esofagit, panariiu recurent, retinit
necrozant, encefalit, etc.
Infecia cu virusul Epstein-Barr (VEB) se poate manifesta sub forma mononucleozei
infecioase, leucoplaziei proase a limbii, sau, n condiiile unei imunodepresii severe
(CD
4
<200/mm
3
) poate determina limfoame sistemice non-Hodgkin sau limfom primar al
sistemului nervos central.
Alte infecii virale importante pentru pacientul infectat HIV sunt cele cu virusul herpetic
uman 8 (HHV-8), asociat cu sarcomul Kaposi i cu limfoame ale organelor cavitare, virusurile
hepatitice B i C i virusul JC, agentul cauzal al leucoencefalopatiei multifocale progresive.


Infecii bacteriene

Infeciile bacteriene reprezint o cauz major de deces n SIDA. Manifestrile cele
mai frecvente ale infeciilor bacteriene sunt reprezentate de gastroenterite, infecii de tract
respirator i sepsis. n general, pacientul infectat HIV are o susceptibilitate crescut fa de
toate infeciile bacteriene, n special fa de cele ncapsulate, prezentnd, de asemenea, un
risc crescut pentru evoluia spre sepsis a unei infecii bacteriene. n general, bacteriile care
determin cele mai grave infecii la pacientul infectat HIV sunt: pneumococul, stafilococul
auriu, Salmonella spp, Campylobacter spp i Pseudomonas spp.
Tuberculoza la pacienii cu infecie HIV este datorat att primoinfeciei ct i
reactivrii unei infecii latente, riscul acestei afeciuni fiind de 25-30 de ori mai mare la
infectaii HIV dect la populaia general. Manifestrile clinice sunt n general similare cu ale
pacienilor seronegativi HIV, dar incidena localizrilor extrapulmonare ale tuberculozei este
mult crescut, n paralel cu gradul imunodepresiei.
Infeciile cu micobacterii atipice afecteaz pacientul cu infecie HIV n stadiul final,
numrul limfocitelor CD
4
fiind n general de sub 100/mm
3
. Pacienii cu un numr de limfocite
CD
4
de peste 50/mm
3
prezint de obicei o infecie localizat, n diverse organe (plmn,
ganglioni limfatici, tractul digestiv, etc), dar n prezena unei imunodepresii severe
(CD
4
<50/mm
3
), infecia devine generalizat.

Afeciunile tumorale

La pacientul infectat HIV riscul dezvoltrii, att a neoplaziilor, ct i a afeciunilor
premaligne, este mult crescut, proporional cu gradul imunodepresiei.
Sarcomul Kaposi este un neoplasm multicentric alctuit din noduli vasculari multipli ce
pot afecta tegumentul, mucoasele i viscerele virusul herpetic uman 8, transmis pe cale
sexual, fiind considerat cofactor al declanrii neoplasmului.
Limfoamele sistemice non-Hodgkin au o inciden de 120 de ori mai mare la pacienii
cu infecie SIDA dect n populaia general, survenind pe fondul unei imunodepresii severe
(CD
4
<200/mm
3
). Virusul Ebstein-Barr este implicat n oncogenez fiind prezent la
aproximativ 40 % din cazuri. Simptomatologia este foarte variat, orice organ putnd fi
afectat, 80 % din cazuri avnd localizare extraganglionar.
Limfomul primar al sistemului nervos central debuteaz n condiiile unie
imunodepresii severe (la majoritatea pacienilor numrul limfocitelor CD
4
este de sub
50/mm
3
), fiind dovedit implicarea virusului Epstein-Barr n declanarea afeciunii. Afectarea
cerebral este predominant, sub forma unei formaiuni focale de obicei unice, determinnd
un tablou neurologic dependent de localizare.
Au fost descrise o multitudine de alte boli neoplazice la pacienii cu infecie HIV, dar
nici una nu are o inciden mai mare dect n populaia general, n schimb evoluia fiind mai
sever la seropozitivii HIV.

Manifestrile orale n infecia HIV

Afeciunile cavitii bucale survin pe tot parcursul evoluiei infeciei HIV, de la infecia
HIV acut pn n stadiul de SIDA, cnd devin n mod deosebit frecvente i adesea grave.

Candidozele orale

Frecvena candidozelor mucoasei bucale, limbii, palatului dur i moale i a faringelui
crete n paralel cu gradul alterrii imunitii celulare. Cel mai adesea implicat este Candida
albicans, dei se izoleaz frecvent i C. tropicalis, C. glabrata i C. krusei.
Exist mai multe forme clinice ale candidozelor orale.
a. Candidoza pseudomembranoas (Foto 1) este cea mai frecvent, caracteristica ei fiind
prezena unor depozite albe abundente la nivelul mucoasei bucale, amigdalelor i palatului
moale, depozite uor de ndeprtat cu o spatul.
b. Candidoza atrofic (Foto 2) se caracterizeaz prin prezena unor zone plate, eritematoase
ale mucoasei bucale i/sau linguale.
c. n candidoza hipertrofic (Foto 3) sunt prezente la nivelul mucoasei bucale, limbii sau
palatului plci albe, greu detaabile, aspectul fiind asemntor cu cel din leucoplazia proas
a limbii, deosebindu-se de aceasta prin aspectul neted al plcilor, lipsind prelungirile
asemntoare firelor de pr, caracteristice acesteia.
d. Cheilita angular (Foto 4), infecia candidozic a comisurii bucale, determin durere,
eritem, fisuri i dificultate n deschiderea gurii.
Diagnosticul candidozelor orale este de obicei clinic, culturile microbiologice i testul
terapeutic fiind ns utile.

Leucoplazia proas a limbii

Se prezint ca leziuni albe, elevate, nedetaabile cu spatula, ale mucoasei bucale, cel
mai frecvent fiind situate pe marginile laterale ale limbii (Foto 5). Afeciunea este datorat
replicrii virusului Epstein-Barr n epiteliul celulelor cheratinizante de la suprafaa mucoasei
linguale i bucale. De obicei afeciunea este asimptomatic dar, dac este extins, creaz
disconfort n cursul alimentaiei.
Diagnosticul se stabilete prin aspectul clinic, absena rspunsului la terapia
antifungic i izolarea virusului Epstein-Barr din materialul biopsiat.

Gingivita i periodontita

S-au descris la pacientul infectat HIV forme severe de gingivit (eritem gingival liniar -
Foto 6) i periodontit (periodontita necrotico-ulcerativ) (Foto 7,8), manifestate prin durere
local, adesea sever, halen fetid, hemoragii gingivale i cderea dinilor.
Obiectiv se observ un eritem intens, liniar, la marginea gingiei, necroz i ulceraii
interdentare, eroziuni gingivale i exfolieri ale smalului.
Etiologia acestor afeciuni este neclar; culturile din biopsia gingival au evideniat o
flor mixt, aerob i anaerob. Gingivita ulcerativ, o form mai sever, poate fi cauzat de
bacili gram negativi, n special Klebsiella pneumoniae i Enterobacter cloacae.

Ulceraiile orale

Ulceraiile mucoasei bucale pot avea multiple cauze la pacientul infectat HIV. Ambele
tipuri de virusuri herpes simplex pot determina ulceraii orale, unice sau multiple, frecvent
dureroase, de obicei de dimensiuni mici, netede, aezate pe o baz eritematoas, la nivelul
buzelor, mucoasei bucale, palatului dur sau gingiilor. CMV determin rar ulceraii unice, de
dimensiuni mari, n contextul unei infecii CMV diseminate.
Stomatita aftoas (Foto 9) nu apare mai frecvent la pacientul seropozitiv HIV, dar se
evoluia este mai sever i mai prelungit dect la seronegativi. Se manifest prin leziuni
unice sau multiple, dureroase, uneori necrotice, localizate la nivelul mucoasei bucale, labiale
i pe marginile laterale ale limbii. Etiologia se poate stabili prin biopsie mucoas i culturi
virale.
Ulceraiile orale medicamentoase pot apare dup administrarea zalcitabinei,
zidovudinei sau dapsonei.


Alte afeciuni orale

Sarcomul Kaposi (Foto 10) se manifest la nivelul mucoasei bucale prin leziuni roii-
violacee care pot deveni nodulare, avnd orice localizare dar uzual intereseaz mucoasa
palatal. Limfomul non-Hodgkin (Foto 11) poate produce ulceraii sau tumefieri ale mucoasei
bucale. Verucile orale, cauzate de infecia cu papilomavirusuri, nu sunt precursori maligni.
Colorarea brun a mucoasei orale poate apare dup administrarea de ketoconazol sau
zidovudin.

DIAGNOSTICUL INFECIEI HIV

Diagnosticul definitiv al infeciei HIV se realizeaz prin teste serologice (metoda
uzual) sau virusologice (n anumite situaii). Suspectarea infeciei HIV la un pacient se
bazeaz pe existena fie a unui comportament cu risc crescut pentru infectarea HIV, fie a
unui tablou clinic sugestiv. Testarea HIV trebuie consimit de ctre pacient i precedat de
consiliere.

Testele serologice

Identific anticorpii HIV din sngele sau alte fluide ale pacientului, fiind negative n
perioada dintre infectare i apariia anticorpilor HIV ("fereastra imunologic").
Testul standard const dintr-un test screening reprezentat de cel puin dou teste
ELISA (enzyme immunosorbent assay) pozitive, urmat de un test de confirmare reprezentat
de testul Western-Blot.
Testele alternative includ: imunofluorescena indirect, testele rapide, realizate din
snge capilar, testele salivare sau urinare (teste ELISA adaptate pentru utilizarea urinii sau
salivei), etc. Testele alternative pozitive necesit confirmare printr-un test standard.

Testele virusologice

Evideniaz prezena unor componente virale n plasm. Niciunul din testele
virusologice nu are o valoare diagnostic mai mare dect testele serologice standard, dar
sunt utile n situaiile n care testarea serologic ofer rezultate eronate: agamaglobulinemie,
infecia retroviral acut, perioada ferestrei imunologice sau testarea nou-nscuilor provenii
din mame seropozitive HIV.
Testele virusologice utilizate sunt: cultivarea i identificarea HIV este utilizat numai n
laboratoarele de cercetare, evidenierea antigenului p24 i evidenierea ADN sau ARN viral
prin reacia de polimerizare n lan (PCR), care reprezint metoda curent de diagnostic
virusologic.

STADIALIZAREA INFECIEI HIV

Infecia HIV se stadializeaz n prezent, dup modificrile elaborate n anul 2008
(http://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/rr5710a1.htm), n 3 stadii, utiliznd criteriile
imunologic i clinic (tabelul 1).

Tabel 1. Criteriile de stadializare ale infeciei HIV
Criteriul Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3 (SIDA)


Imunologic
numrul limfocitelor
T-CD4 500/L
sau*

procentul limfocitelor T din
totalul limfocitelor 29
numrul limfocitelor
T-CD4 ntre 200-499/L
sau*

procentul limfocitelor T
din totalul limfocitelor
ntre 14-28
numrul limfocitelor
T-CD4 < 200/L
sau*

procentul limfocitelor T din
totalul limfocitelor < 14
i sau
Clinic
fr afeciuni definitorii pentru SIDA
(n prezent sau n antecedente)
cu afeciuni definitorii pentru
SIDA (n prezent sau n
antecedente)
* dac ambele criterii imunologice sunt determinate i nu corespund cu acelai stadiu imunologic,
se va selecta stadiul cel mai avansat.


Tabel 2. Afeciunile definitorii pentru SIDA
Infecii bacteriene, multiple sau recurente*
Candidoz bronic, traheal sau pulmonar
Candidoz esofagian


Neoplasm cervical, invaziv


Coccidioidomicoz, diseminat sau extrapulmonar
Criptococoz, extrapulmonar
Criptosporidioz intestinal cronic (cu durata de cel puin o lun)
Boala citomegaloviral (cu alte localizri dect hepatic, splenic sau limfatic), cu
debut la vrsta de peste o lun
Retinita cu CMV (urmat de cecitate)


Encefalopatia HIV
Infecia cu virusul Herpes simplex determinnd: ulcere cronice (cu durat de peste o
lun) sau bronit, pneumonie sau esofagit (cu debut la vrsta de peste o lun)
Histoplasmoz diseminat sau extrapulmonar
Isosporidioz intestinal cronic (cu durat de peste o lun)
Sarcom Kaposi


Pneumonia limfoid interstiial sau complexul hiperplazic limfoid pulmonar*


Limfomul Burkitt
Limfomul imunoblastic
Limfomul primar cerebral
Infecia diseminat sau extrapulmonar cu Mycobacterium avium complex sau
Mycobacterium kansasii


Tuberculoz n orice localizare, pulmonar,

diseminat

sau extrapulmonar


Infecii cu Mycobacterium, alte specii sau specii neidentificate, diseminat

sau
extrapulmonar


Pneumonia cu Pneumocystis jirovecii


Pneumonia recidivant


Leucoencefalopatia multifocal progresiv
Septicemie recidivant cu Salmonella
Toxoplasmoz cerebral, cu debut la vrsta de peste o lun


Sindrom caectic (wasting syndrome) atribuit HIV
* Numai la copii cu vrsta de sub 13 ani.

Este acceptat i un diagnostic presumptiv.

Numai la aduli sau adolesceni cu vrsta mai mare sau egal cu 13 ani.

Este necesar ca pacientul ncadrat n unul din cele trei stadii s aib n prealabil un
diagnostic ferm al infeciei HIV, stabilit pe baza criteriilor diagnostice expuse n subcapitolul
precedent. Pe parcursul monitorizrii infeciei HIV, pacientul ncadrat la un moment dat ntr-
un stadiu nu poate fi rencadrat ulterior ntr-un stadiu mai puin grav.

TRATAMENTUL INFECIEI HIV

Terapia specific HIV sau terapia antiretroviral (ARV) actual (numit i
HAART=highly active anti-retroviral therapy) const n administrarea continu a unei scheme
terapeutice care cuprinde cel puin trei preparate antiretrovirale. Motivele utilizrii unei
asocieri terapeutice sunt reprezentate de prevenirea apariiei rezistenei (foarte rapid
instalat altfel din cauza predispoziiei naturale a HIV pentru mutaii frecvente) i creterea
supresiei virale (scderea replicrii virale) prin acionarea concomitent asupra mai multor
inte din structura virusului.

Medicaia antiretroviral

n prezent se afl n utilizare clinic cinci clase de antiretrovirale, ncadrate n funcie
de modul de aciune. Antiretroviralele actuale acioneaz asupra unor structuri virale, blocnd
astfel unele etape ale replicrii virale. Ca urmare, terapia reduce replicarea viral, dar nu
acioneaz asupra virusului latent, integrat n celule, nefiind astfel posibil eradicarea
virusului.

1. Inhibitorii coreceptorilor HIV, reprezentai deocamdat de un singur antiretroviral,
denumit maraviroc (Selzentry), care, prin fixare pe coreceptorul CCR5, blocheaz
posibilitatea utilizrii acestui coreceptor de ctre tulpinile HIV cu tropism pentru CCR5.

2. Inhibitorii de fuziune (IF), au capacitatea de-a bloca aceast etap esenial a replicrii
virale prin fixarea de regiunea HR1 a glicoproteinei 41 (gp 41)a HIV, blocnd modificarea
conformaional a acesteia, necesar fuzionrii virusului cu celula gazd. Exist n uz un
singur inhibitor de fuziune, numit Enfuvirtide (Fuzeon).

3. Inhibitorii de revers-transcriptaz, acioneaz prin blocarea funciei revers-transcriptazei
virale i, implicit, a revers-transcrierii materialului genetic viral. n funcie de structura lor,
inhibitorii de revers-transcriptaz se clasific n trei grupe: nucleozidici, ne-nucleozidici i
nucleotidici.
Inhibitorii nucleozidici de revers-transcriptaz (INRT) acioneaz intrnd n competiie
cu bazele nucleotidice pentru a forma ADN-ul proviral, sunt integrai n acesta i determin
blocarea sintezei ADN-ului proviral. Necesit fosforilare intracelular pentru a se forma
compusul nucleotidic activ, ca urmare efectul lor depinde de gradul de activare metabolic a
celulei gazd. Din acest clas fac parte: zidovudina (Retrovir), lamivudina (Epivir),
didanozina (Videx), abacavirul (Ziagen), stavudina (Zerit), zalcitabina (Hivid), Emtricitabina
(Coviracil).
Inhibitorii nucleotidici de reverstranscriptaz (INtRT) acioneaz similar cu INRT dar nu
necesit fosforilare intracelular. n utilizare curent este tenofovirul (Viread).
Inhibitorii ne-nucleozidici de reverstranscriptaz (INNRT) acioneaz direct asupra
revers-transcriptazei, blocndu-i funcionarea. Nu au aciune asupra HIV-2. Sunt utilizate
urmtoarele INNRT: efavirenz (Stocrin, Sustiva), delavirdina (Rescriptor) i nevirapina
(Viramune).

4. Inhibitorii de integraz i exercit aciunea prin interferarea aciunii integrazei HIV,
prevenind astfel inseria ADN proviral n ADN cromozomial al celulei gazd. Din aceast
clas, deocamdat face parte numai raltegravirul (Isentress).

5. Inhibitorii de proteaz (IP) blocheaz aciunea proteazei virale, astfel nct nu se mai
formeaz proteinele virale funcionale, determinnd formarea unor virioni cu structur
anormal, neinfecioi. Sunt utilizai urmtorii IP: indinavir (Crixivan), saquinavir (Invirase),
amprenavir (Agenerase), fos-amprenavir (Telzir, Lexiva), ritonavir (Norvir), nelfinavir
(Viracept), lopinavir+ritonavir (Kaletra), Atazanavir (Reyataz), Darunavir (Prezista), Tipranavir
(Aptivus).


Obiectivele i consecinele terapiei antiretrovirale eficiente

Cu posibilitile terapeutice actuale, se consider eficient un tratament antiretroviral
care determin supresie viral maximal i durabil. Supresia viral (inhibarea replicrii
virale) este considerat optim dac nivelul plasmatic al ARN-HIV este nedetectabil cu
metodele uzuale, practic nsemnnd un nivel de sub 20-50 de copii/ml.
Consecinele unei terapii eficiente:
creterea i/sau pstrarea nivelului imunitii celulare (apreciat prin numrul
LT-CD4), conducnd la reducerea mobiditii i mortalitii asociate
infeciei HIV i implicit creterea calitii i duratei vieii bolnavilor.
reducerea contagiozitii pacienilor;

Monitorizarea pacientului n terapie antiretroviral

Periodicitate: la 2-3 luni.
Se evalueaz:
eficiena terapiei, prin determinarea sarcinii virale i a numrului LT-CD4 i
absena unei infecii oportuniste n acest interval;
efectele secundare ale terapiei ARV.

Reducerea eficienei unei scheme terapeutice se datoreaz dezvoltrii rezistenei HIV
la antiretroviralele utilizate i necesit instituirea unei noi scheme, dup efectuarea unui test
de rezisten a HIV, necesar din cauza apariiei frecvente a rezistenei ncruciate la
antiretroviralele din aceeai clas.

PROFILAXIA INFECIEI HIV LA PERSONALUL MEDICAL

CDC a elaborat un set de reguli, cuprinse n cadrul "Precauiilor Universale"
(http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/bp_universal_precautions.html), pentru reducerea
transmiterii infeciie HIV n cursul exercitrii profesiei medicale. Acestea se bazeaz pe
considerarea oricrui pacient ca potenial infectat HIV, fiind necesare:
utilizarea de bariere protectoare: mnui, halat, masc i ochelari de protecie;
utilizarea, curarea sau ndeprtarea n condiii de siguran a instrumentarului;
aplicarea protocolului de profilaxie postexpunere n cazul expunerii accidentale la
fluide biologice cu potenial infectant (n primul rnd sngele).

Profilaxia postexpunere urmrete reducerea riscului de infectare HIV prin utilizarea
profilactic a antiretroviralelor, avndu-se n vedere n cazul expunerii transcutane (prin
intermediul instrumentelor) sau a contactului direct al mucoaselor sau tegumentului cu lichide
biologice potenial infectante HIV. Exist un protocol de evaluare a riscului expunerii,
implicnd tipul i gravitatea expunerii i statusul HIV al persoanei surs (pacientul). n funcie
de riscul estimat se indic sau nu administrarea profilactic, timp de 28 de zile, a unei
combinaii de cel puin dou antiretrovirale.


































Foto 1. Candidoz oral Foto 2. Candidoz oral atrofic
pseudomembranoas



Foto 3. Candidoz oral hipertrofic Foto 4. Cheilit angular


Foto 5. Leucoplazia proas a limbii Foto 6. Eritemul gingival liniar



Foto 7. Periodontit Foto 8. Periodontit necrotico-ulcerativ


Foto 9. Stomatit aftoas Foto 10. Sarcom Kaposi


Foto 11. Limfom non-Hodgkin