Conf.

universitar
USMF N. Testemianu

Chiinau 2011

1. Nanismul hipofizar

2. Insuficiena adenohipofizar

3. Diabetul insipid

Definiie. Nanismul hipofizar este o hipotrofie
staturo-ponderal marcat i armonic, cu
deficit statural mai mare de 3 deviaii standard
fa de media de nlime corespunztoare
vrstei, sexului i rasei, determinat de deficit de
STH hipofizar survenit n copilrie.
Considerm nanic un adult de sex masculin la
o talie sub 130 cm. i de sex feminin la o talie
sub 120 cm.
Nanismul hipofizar: etiologie
Aproximativ 50% din cazurile cu nanism endocrin sunt corelate cu patologia legat
de hormonul somatotrop care pot fi:
1. Deficit izolat de STH, de cauz genetic (gen/gene alterate, neuroni
neurosecretori lezai):
2. Deficit de STH de cauz organic:
Leziuni intracraniene:
- Tulburri de dezvoltare
- Disgenezie hipofizar
- Anomalii de structur anatomic a liniei mediane
Tumori:
- Craniofaringiom
- Gliom de hiazm optic
- Pinelom ectopic
- Adenom hipofizar
Reticuloendotelioze:
- Boala Hand-Schuler-Christian
- Histiocitoza X
Hipofizita autoimun
Traumatisme craniocerebrale
Radioterapie sau intervenii chirurgicale la nivelul hipotalamo-hipofizar
Infecii
3. De cauz pseudohipofizar (STH normal sau crescut)
Cu somatomedine sczute
- Sindrom Laron cu 2 variante:
a) absena receptorului STH n ficat
b) absena proteinei de transport a STH
- Malnutriie
- Defect de generare a IGF dar cu STH normal pigmeii
africani.
Cu somatomedine crescute:
- Nanism hipersomatomedinic
- Sindrom Lanes-Bierrick
- Insuficiena renal rezisten la aciunea
somatomedinelor prin acumulare de anioni.

Nanismul hipofizar: clinica
Manifestrile clinice cuprind:
fenomene de insuficien hipofizar;
fenomene tumorale mecanice, dac factorul determinant
este tumoral.
Fenomenele de insuficien hipofizar pot interesa STH n
exclusivitate sau in asociaie cu ali tropi: gonadotropi sau/i
TSH. Datorit acestor posibiliti, nanismul hipofizar se poate
prezenta sub mai multe forme clinice:
nanism hipofizar pur, exclusiv cu manifestri clinice de
insuficien a STH;
nanismul hipofizar cu hipotiroidie, n care se combina
manifestrile clinice ale insuficienei de STH cu cele ale
insuficienei tiroidiene;
nanismul hipofizar cu hipotiroidie i infantilism sexual
consecin a asocierii deficitului somatotrop, tireotrop i
gonadotrop.
Nanismul hipofizar pur
La natere greutatea i lungimea copilului sunt de obicei normale, dar dup
un timp, n cele mai multe cazuri dup vrsta de 3 ani, viteza de cretere
ncetinete (1-3 cm./ an) i se remarc deficitul statural

Examen obiectiv:
Proporia i armonia segmentelor sunt pstrate.
Tegumentele sunt subiri, fine, cu desen vascular evident, lipsite de elasticitate, cu
cicatrizarea ntrziat a rnilor, ades cu descuamare fin superficial. Tegumentele
faciale sunt uscate, cu riduri fine, fr pilozitate i se zbrcete de timpuriu, la
sfritul adolescenei.
Mandibula rmne nedezvoltat i d feei un aspect de profil de pasre
retrognatism mandibular.
Dinii sunt mici i nghesuii. Erupia dentar se face cu ntrziere.
Extremitile sunt mici, fine acromicrie.
Organele interne sunt de asemeni mici splanhnomicrie.
Organele genitale externe, dei mici, sunt normal dezvoltate n raport cu talia.
Apariia tardiv a caracterelor sexuale secundare de obicei este regula iar
sexualizarea rmne incomplet:


La ambele sexe, la maturitate, se menin caracterele
scheletice juvenile.
Nanicii hipofizari au tulburri de termoreglare, sudoraie
minim, deoarece funcionalitatea glandelor sudoripare este
controlat de axa STH-IGF.
Tolerana la efort este sczut,
Fac uor hipoglicemii, lipotimii.
Apetitul este sczut, capricios i poate fi motiv iniial pentru
consult.

Dezvoltarea psiho-intelectual este normal, dar din cauza
taliei mici ei devin complexai i au unele tulburri de
comportament. Trsturile de caracter pot fi marcate de
negativizm, melancolie, izolare, inhibiie.

Nanismul hipofizar cu hipotiroidie
La trsturile generale ale nanismului hipofizar pur se
asociaz o serie de elemente semiologice caracteristice
insuficienei tiroidiene:
Tegumentele sunt groase, reci, aspre, uscate, carotenodermie
esutul subcutanat este infiltrat de edemul mucos care
modific n special faciesul care devine rotund, uor umflat, cu
fantele palpebrale micorate.
Prul este lipsit de luciu, uscat, aspru.
Unghiile sunt groase, mate, friabile.
Sunt caracteristice bradicardia i tranzitul intestinal ncetinit.
Dezvoltarea psiho-somatic este ncetinit i ntrziat, acest
fenomen fiind cu att mai pronunat, cu ct insuficiena
tiroidian este mai intens i mai precoce.
Nanismul hipofizar cu infantilism sexual
Particularitile acestei forme de nanism asociat cu deficitul de
gonadotropine se manifest ca o consecin a lipsei de sexualizare.
La biat
organele genitale externe rmn infantile: penisul mic i subire, scrotul mic,
nefaldurat i nepigmentat, testiculii i epididimul sunt mici, uneori criptorhidie
uni- sau bilateral.
Pilozitatea pubo-axial i facial nu se dezvolt. Pilozitatea corporal este
mult redus.
Vocea rmne infantil.
La fat
labiile mari i mici, tractul genital intern rmn nedezvoltate.
Pilozitatea pubo-axial lipsete,
Snii nu se dezvolt, areolele sunt mici i palide, mameloanele de
asemenea mici i nereliefate, uneori invaginate.
Amenorea este primar.

La ambele sexe se menin caracterele scheletice juvenile i se remarc o
tendin spre obezitate moderat cu caracter ginoid.
Nanismul hipofizar: examenul de laborator
1. Nivel sczut al hormonului somatotrop seric i lipsa de
rspuns al STH-ului la testul de stimulare a STH
Cu insulin.
In nanismul prin deficit de STH testul este negativ; valorile STH rmn
nemodificate dup stimularea hipotalamo-hipofizar determinat de
hipoglicemie prin administrarea de insulin 0,05 0,1 U. I./ kg.c.
Cu glicin sau arginin 0,25 g/kgc i/v ]n 5 10 min. sau o,5 g/kg.c n
perfuzie 30 min.; aceleai interpretri ca i pentru testul cu insulin.
Cu Clonidin 100 mg/m - se recolteaz snge la 60 min., cu dozarea STH;
aceleai interpretri.

2. Determinarea SM: - SMC sau IGF -1 = 2 5 u/ml (RIA)
n nanusmul hipofizar < 0,5 u/ml.
3. Determinarea Ac antiSTH i anti-protein de transport
Nanismul hipofizar: examenul de laborator
Testele privind funcia celorlali tropi hipofizari:
Pentru TSH seric i testul de stimulare cu TRH: sunt normale n nanismele
hipofizare pure i sczute in nanismele hipofizare cu insuficien tiroidian.

Pentru gonadotropi : dozarea LH i FSH serice n perioada pubertar arat valori
normale sau uor sczute n cazul nanismului hipofizar pur i valori sczute in
cazul nanismului hipofizar cu infantilism sexual.

Pentru funcia corticotrop se dozeaz ACTH-ul plasmatic sau se apreciaz
rezervele hipofizare de ACTH prin testul la Metapiron: sunt normale n nanismele
hipofizare pure iar n nanismele hipofizare asociate cu insuficien
corticosuprarenal ACTH-ul plasmatic este sczut i testul la Metapiron negativ.
Evidenierea unor valori normale sau excesive de STH nsoite de valori sczute sau
de absena somatomedinelor (IGF1) pune diagnosticul de nanism Laron.

Rspunsul pozitiv la testele de stimulare cu liberine (tireoliberina - TRH,
gonadoliberinaGnRH, somatoliberina GRH ), n absena modificrilor selare,
sugereaz originea hipotalamic a nanismului.
Nanismul hipofizar: examenul de laborator
Dereglrile metabolice:
Hipoglicemie, rar spontan i mai des la efort,
tolerana la glucoz este bun, tolerana la
insulin sczut.
Bilanul azotic este negativ sau slab pozitiv, cu
scderea urinar a creatininei i hidroxiprolinei.
Colesterolul seric este uor crescut n nanismul
hipofizar pur, dar mai ales n cel cu hipotiroidie.
Nivelul fosforului seric i a fosfatazei alcaline este
diminuat
Nanismul hipofizar: examenul radiologic
Tulburri morfologice ale hipofizei se pot evidenia prin
examenul radiologic clasic, tomodensitometrie sau RMN a
craniului i a eii turceti.
n cazul tumorilor hipofizare intraselare (adenom cromofob), aua
se modific n raport cu volumul tumorii. Se pot determina aspecte de: a cu
contur multiplu, a mrit n volum cu marginile neregulat erodate sau cu
apofizele clinoide i lama patrulater disprute.

n cazul tumorilor hipofizare extraselare (craniofaringiom), aua
apare fie turtit de sus n jos, cu contur alungit, fie distrus. Sunt
semnificative calcifierile intraselare sau haloul opac n semicerc n zona
supraselar.

Vrsta osoas (se apreciaz radiologic prin nucleii de osificare) este
ntrziat fa de vrsta cronologic, dar egal sau uor ntrziat fa de
vrsta nlimii.
Cartilajele de cretere deschise pn la vrsta de 20 30 de ani.
esut osos radiotransparent.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Piticismul familial
Nanismul hipotiroidian
Disgenezia gonadal sindromul Turner
Hipercorticismul
Diabetul zaharat
Condrodistrofie
Malnutriia e
Nanismul psiho-social
Afeciunile cronice renale cardiace Boli
hematologice Infeciile specifice sifilis, malaria,
tuberculoza.
Nanismul hipofizar: tratament
Tratamentul etiologic este posibil atunci cnd se cunoate
factorul cauzal i poate fi abordat: de exemplu n tumorile
hipofizare
Obiective principale ale tratamentului patogenic sunt:
corectarea tulburrilor de cretere i a tulburrilor endocrine
asociate
n nanismul hipofizar prin lipsa STH-ului singurul element
capabil s corecteze aceste tulburri este administrarea
exogen substituitiv a acestui hormon.
Doza recomandat este de 0,06 mg/kg corp (0,2 UI/kg corp)
peste 1 zi, sau 0,035 mg/kg corp (0,1 UI/kg corp) zilnic seara
nainte de somn. Efectul STH-ului administrat exogen este cu
att mai bun cu ct vrsta de instituire a tratamentului este mai
precoce; rspunsul cartilajului de cretere la STH scade
progresiv cu avansarea n vrst.
Nanismul hipofizar: tratament
La formele hipotalamice cu hipofiza integr se poate aplica
tratamentul cu somatoliberin sintetic.
Somatomedina C (IGF) este singura eficient n tratamentul
nanismului Laron: este un tratament scump, n investigaie.
anabolizante - steroizi de sintez stimuleaz creterea taliei
mrind sinteza proteic n general, inclusiv n cartilagele de
cretere a oaselor lungi i secreia STH endogen . Doza
folosit la pacienii cu dezvoltare osoas ntrziat este n jur
de 1mg/kg corp n lun intramuscular pentru retabolil i 0,1-
0,15 mg/kg corp n zi peroral pentru metandrostenolon
Tratamentul ,de regul, se ncepe la vrsta de 5-7 ani, se face
n cure a cte 2-3 luni cu intervale de 2-4 sptmni i se
oprete la apariia semnelor de pubertate proprie
Nanismul hipofizar: tratament
Corectarea insuficienei gonadice.

Bieilor la vrsta de 15-16 ani li se administreaz Gonadotropina corionic n
doze de 1000 1500 UI i/m 2-3 ori n sptmn 2-3 luni cu intervale de 3 luni.
De la vrsta de 16 ani se administreaz doze mici de androjeni (metiltestosteron n
doz de 5-10 mg./zi sublingual).
Fetelor ce au depit vrsta de 16 ani li se administreaz estrogeni n doze mici
imitnd ciclul menstrual normal (3 sptamini fiecare luna). n faza a doua a ciclului se
administreaz preparate cu aciune gestagen (Diufaston, Progesteron).
Dup nchiderea zonelor de cretere, este indicat tratamentul substituitiv permanent
cu hormoni gonadici in doze terapeutice conform sexului pentru a asigura dezvoltarea
valoroas a organelor genitale, a semnelor sexuale secundare, a libidoului i poteniei
sexuale.
La mascul se administreaz preparate androgenice cu aciune prolongat (testenat,
sustanon-250, omnadren-250).
La fete se administreaz lunar tratament secvenional estrogen-progesteronic.
Tratamentul este de durat lunga de preferina pn la vrsta de clumacteriu
fiziologic.
Este indicat dieta bogat caloric, cu proteine, glucide, sruri de Ca, P, vitamine,
preparate de Zn care stimuleaz activitatea IGF-1
INSUFICIENA ADENOHIPOFIZAR -
HIPOPITUITARISMUL - LA ADULT
Definiie: deficitul produciei de hormoni adenohipofizari, fie prin leziuni
locale, fie prin lipsa stimulrii de ctre hipotalamus.
Aceasta noiune cuprinde :
insuficiena hipotalamo-hipofizar,
hipopituitarismul postpartum sindromul Sheehan,
caexia hipofizar boala Simmonds.

n anul 1914 M. Simmonds descrie o stare caectic, nsoit de o
involuie catastrofal a esuturilor i organelor, a aparatului sexual,
determinate de necroza septico-embolic a adenohipofizei, instalat dup o
natere patologic cu hemoragie masiv.

Sheehan n 1938 arat c necroza hipofizar nu duce n mod obligatoriu la
caexie, o mare parte din cazuri evolueaz mai uor sub forma pe care el a
descris-o i este cunoscut ca sindromul Sheehan.
Manifestrile clinico-metabolice ale insuficienei
hipofizare depind de:
Rapiditatea instalrii deficitului;
Etapa cronologic de cretere i dezvoltare a
individului n care apare acest deficit;
Severitatea deficitului secretor (parial sau total);
Originea deficitului: primitiv hipofizar (este nevoie
s se distrug cel puin 75% din parenchimul
glandular) sau secundar unui defect secretor
cantitativ sau pulsatil al neurohormonilor stimulatori
hipotalamici (insuficiena hipotalamic);
Etiopatogenia insuficienei.
Insuficiena adenohipofizar: etiologie
1. . Invaziv tumoral
macroadenom hipofizar secretant / nesecretant
craniofaringiom
metastaze
meningiom, gliom de nerv optic, pinealom
anevrism carotidian
2. Ischemic:
necroza hipofizar postpartum = sindrom Sheehan: un colaps provocat de hemoragie in timpul
sau dup travaliu produce vazospasm hipotalamo-hipofizar, cu necroz ischemic a
adenohipofizei care poate fi nsoit de insuficiena secreiei tuturor hormonilor adenohipofizari
(STH, PRL, TSH, ACTH, FSH, LH) panhipopitiutarism, sau selectiv insuficiena unuia sau unor
hormoni;. Adenohipofiza de gestaie este hiperplaziat prin lactotrofe i are un necesar de oxigen
crescut. Extinderea necrozei la eminena median poate determina un diabet insipid asociat
apoplexie hipofizar prin infarctizarea unei tumori hipofizare sau prin hemoragie hipofizar;
3. Infiltrativ: sarcoidoz, histiocitoz X, hemocromatoz;
4. Iatrogen: postchirurgical (hipofizectomie, secionarea tijei hipofizare), posradioterapie,
dup tratament substituitiv prelungit
5. Infecioas: meningita TBC, encefalita, sifilis, micoze;
6. Post traumatism cranian;
7. Imunologic (rar): hipofizit autoimun;
8. Izolate (congenitale): mono sau pluritrop (ex: deficit de LH i FSH cu anosmie sindrom
Kallman);
9. Ideopatic (familial).
Insuficiena adenohipofizar: clinica

Instalarea bolii se produce n mod obinuit insidios, excepie
fcnd hipopituitarismul postchirurgical i cel secundar unei
apoplexii hipofizare.
Modalitatea de prezentare a bolii variaz n funcie de mecanismului
patogenic :
n adenomul hipofizar apare simptomatologia sindromului tumoral, iar n
cazul adenoamelor hipersecretante se adaug cadrul sistemic secundar
hipersecreiei hormonale patologice. Compresia tijei hipofizare sau leziuni
primitive hipotalamice suprim controlul inhibitor al prolactostatinei asupra
secreiei de PRL, aceasta crescnd de regul discret.
n sindromul Sheehan exist antecedente obstreticale, agalactie precoce
postpartum, amenoree, epilare puboaxial.
Tabloul clinic poate mbrca aspecte variate dup predominarea
deficitului secundar parial sau total al hormonilor secretai de glandele
periferice dependente funcional de secreia hipofizar.
Examenul fizic al pacientului constat:
tegumente fine, palide uscate, cu elemente de senescen;
astenie, scderea capacitii de efort fizic i intelectual.




Sindromul
Scheehan
Insuficiena adenohipofizar
Sindromul Scheehan
Este vorba de femei tinere are au avut o natere dificil cu
hemoragie masiv i colaps vascular
Primul semn care atrage atenia este lipsa instalrii lactaiei
(deficit de PRL)
Apoi apar semnele determinate de deficitul de LH i FSH ,
adic hipogonadismul hipogonadotrop sau secundar :
la femei tinere oligomenoree, hipomenoree, amenoree
nsoit de fenomene de desexualizare: cderea prului axilar i
pubian, involuia tractului genital, atrofia snilor, indiferena
sexual i frigiditate, sterilitate, osteoporoz precoce, se
accentueaz ridurile faciale.

Insuficiena adenohipofizar
Sindromul Scheehan
Deficitul de TSH produce:
un hipotiroidism secundar, fr gu, mai blnd ca manifestare comparativ
cu hipotiroidismul primar:
oboseal, somnolen,
intoleran la frig, piele uscat, pr fragil,
scderea memoriei, bradilalie, bradipsihie, bradicardie,
scderea tensiunii arteriale, constipaie.
Deficitul de ACTH produce:
hipocorticismul secundar ( addisonism alb):
slbiciune general,
astenie,
scderea poftei de mncare pn la anorexie, greuri, vrsturi,
scdere ponderal,
hipotensiune arterial cu frecvente stri de lipotimie,
hipoglicemie,
anemie,
depigmentarea tegumentelor i atrofie muscular;
n cadrul unui stres acut se poate realiza o insuficien suprarenal acut;
Insuficiena adenohipofizar
Sindromul Scheehan
Deficitul de STH la adult contribuie :
la procesul de distrofie cutanat,
cicatrizarea ntrziat a rnilor,
ntrzierea consolidrii fracturilor osoase, diminuarea
densitii osoase,
scderea toleranei la efort fizic,
diminuarea necesarului de insulin la diabetic.

Dereglrile psihice sunt prezente n toate variantele de
insuficien hipotalamo-hipofizar:
scderea activitii emoionale,
indiferena,
depresii,
psihoze.
Insuficiena adenohipofizar
determinat de un proces invaziv tumoral hipofizar
sau hipotalamic, se asociaz cu un ir de simptoame
ale hipertensiunii intracraniane: oftalmologice,
radiologice i neurologice (cefalee, scderea acuitii
vizuale i micorarea cmpului vizual).
Deficitul de FSH i LH la brbat produce:
scderea libidoului,
atrofia penisului, testiculelor, prostatei,
sterilitate,
scderea frecvenei brbieritului, accentuarea
ridurilor faciale.
cderea prului puboaxial.
Insuficiena adenohipofizar uoar
Insuficiena adenohipofizar
moderat
Boala Simmonds
apare n aceleai condiii etiologice ca si sindromul Scheehan, deosebirea
pare a fi n gradul de extindere a leziunilor care intereseaz i hipotalamusul
cu disfuncia centrului ventromedial hipotalamic centrul saietii i
asocierea caexiei.

Debutul este asemntor cu cel din Scheehan: agalactie, amenoree cu
fenomene intense de desexualizare.
Destul de repede se asociaz anorexia total cu scdere marcat n
greutate. Pierderea in greutate este n mijlociu de 2-6 kg n lun, dar n
formele galopante atinge 25-30 kg. n perioada terminal caectic slbirea
este extrem, bolnavii cntresc 25 30 kg. i au un aspect scheletic. Pielea
este uscat , atrofic, de paloare ceroas. Faa este ridat, senil. Muchii se
atrofiaz. Parul cade de pretutindeni, iar cel care rmne albete. Se dezvolt
osteoporoza, se atrofiaz mandibula, cad dinii, unghiile se rup. Pulsul
bradicardie, TA sczut cu frecvente stri de lipotimie, colaps in ortostatism.
Bolnavii acuz vertijuri ,senzaie de frig creia i corespunde o hipotermie
veritabil. Micrile sunt lente lenee, adesea dureroase. Rapid progreseaz
fenomenele de marasm, de involuie senil. Se dezvolt o slbiciune general
marcat, apatia, adinamia, i stare de com cu sfrit letal fr tratament
specific.



Insuficiena
hipofizar



Anorexia
nervoas



Insuficiena adenohipofizar: diagnostic
1. Determinarea etiopatogeniei hipofunciei (istoric, clinic, explorri imagistice hipotalamo-
hipofizare, examen fund de ochi, campimetrie);
2. Determinarea nivelului seric al hormonilor tropi (ACTH, PRL, TSH, STH, LH, FSH) i a celor
produi de glandele endocrine periferice.
3. n deficitul de ACTH se determin:
Cortizol seric sczut;
17-OCS i 17-CS urinari sczui;
La stimularea cu ACTH exogen aceti indici crec.

4. n deficitul de TSH se determin:
Nivelul T3 i T4 serici sczut;
Iodocaptarea tiroidei redus;
Metabolism bazal sczut:
La testul de stimulare cu TSH exogen aceti indici cresc dar rmn fr rspuns la
stimularea cu Tiroliberin.
5. n deficitul de Gonadotropine se determin:
la femei - estradiol i progesteron seric sczui.
la brbat testosteron seric sczut.
La testul de stimulare cu Gonadotropin aceti indici cresc.

6. Sunt caracteristice tulburri metabolice ca: hipoglicemia, anemia hipocrom,
hipercolesterolemia, aclorhidria gastric, hionatremie, hiperkaliemie.
Insuficiena adenohipofizar: tratament
Tratamentul etiologic n tumorile hipotalamo-hipofizare,
dependent de caracterul acestora, este indicat tratament
chirurgical sau tratament cu iradiere (radioterapie, gamaterapie,
iradiere cu cu fascicul de protoni).
Tratamentul de substituie este modalitatea terapeutic
fundamental. Se face cu analogi sintetici ai hormonilor
glandelor periferice care va fi urmat toat viaa. Ordinea
introducerii substituiei este foarte precis:
n primul rnd se va substitui deficitul de cortizol cu cortizon
(de elecie) n doze de 20-30 mg/zi. Doza zilnic se va repartiza
2/3 dimineaa ora 7 i 1/3 la ora 18 (conform ritmului circadian
de secreie). In tratamentul de durat nu este necesar
asocierea mineralo-corticoizilor. n cazul unui stres (boal
acut, intervenie chirurgical) pacientului i se va majora doza
substituitiv de 8-10 ori
Insuficiena adenohipofizar: tratament
Substituia tiroidian se va introduce dup cea cortizonic pentru a evita
decompensarea acut suprarenal ca urmare a creterii nevoilor
metabolice induse de tratamentul cu hormoni tiroidieni.
Tratamentul se face cu levo-tiroxin, ncepnd de la doze mici. Dozele
substituitive cresc treptat fiecare 5-7 zile pn se ajunge la doza adecvat
care compenseaz hipotiroidia.
Hipogonadismul se va trata difereniat, n funcie de sex i de vrste
pacientului.
Brbatul adult va primi sustanon 250 sau omnadren 250 mg. i/m la 3-
4 sptmni.
Femeia a crei sexualizare trebuie s fie susinut va fi tratat cu cicluri
artificiale estrogen-progesteronice.
La adult deficitul de STH i PRL nu necesit substituie terapeutic. Se
vor adminisra periodic anabolice steroidiene.

Bolnavii cu insuficien adenohipofizar necesit un regim alimentar
nalt caloric, bogat n vitamine, proteine, cu adaos de sare de buctrie.
Terapia de substituie se va face toat viaa.
Capacitatea de munc a acestor bolnavi, de regul, este sczut.




Hormonul
antidiuretic
DIABETUL INSIPID
Definiie: Diabetul insipid este un sindrom poliuro-polidipsic determinat
de deficit n sinteza, transportul i eliberarea hormonului antidiuretic
(vasopresina) i mai rar de o tulburare de receptivitate tubular renal fa
de vasopresin
Clasificare/ etiologie:
1. Diabet insipid neurogen
2. Diabet insipid nefrogen
Diabet insipid nefrogen nivelul ADH circulant este normal dar
rspunsul renal sczut.
Cauze
Dobndit:
afeciuni renale cronice interesnd zona medular i tubii contori
(pielonefrita, IRC, rinichi polichistic, amiloidoza, boala Sjgren)
tulburri electrolitice : - deficit cronic de potasiu , hipercalciemie.
medicamente: Li, amfotericina, vinblastina.
Congenital: deficit de rspuns la ADH, lipsa de sensibilitate a adenilat
ciclazei la ADH.
DIABETUL INSIPID

Diabet insipid neurogen (central)
leziunile hipotalamice i ale tijei hipofizare dau diabet insipid permanent
leziunile sub eminena median induc diabet insipid tranzitoriu.

Etiologie:
traumatism psihic sever
intervenii chirurgicale pe hipofiz
traumatisme cranio-cerebrale ndeosebi cu fracturi de bat de craniu
tumori hipotalamo-hipofizare primitive sau metastatice
neuroinfecii de tip meningoencefalite
mai rar sarcoidoza, histiocitoza, infecii luetice
familial
Ideopatic
Patogenie
DIABETUL INSIPID
Patogenie
Deficitul de vasopresin apare ca rezultat al lezrii
nucleelor supraoptici i paraventriculari. Mai frecvent
se instaleaz diabetul insipid n leziunile din regiunea
infundibulului unde se strng axonii neuronilor
hipotalamici formnd fasciculul nervos
hipotalamohipofizar.
n absena de vazopresin rinichiul nu poate
concentra urina. Lipsa reabsorbiei apei la nivelul
tubului renal distal se exprim printr-o poliurie
hipostenuric, iar polidipsia este secundar poliuriei.
n forma nefrogen congenital sau dobndit, cu
toat valoarea normal sau crescut a vasopresinei,
rspunsul tubului renal este absent, reabsorbia
facultativ a apei nu se mai face.
DIABETUL INSIPID
Tabloul clinic este dominat de cele 2 simptoame majore:
poliuria i polidipsia.
Poliuria este durabil i continu ziua i noaptea. n formele uoare
bolnavii urineaz ntre 4 5 litri pe 24 ore, n cele medii 5-10 l/24 ore i n
formele severe 11 20 litri i mai mult pe 24 ore. n toat cantitatea de
urin pierderile de sruri sunt n limitele aproape normale, de acea
densitatea urinei este foarte mic 1001 1005. Restricia hidric nu
modific dect foarte puin diureza, iar densitatea urinei rmne
neschimbat.
Polidipsia este consecina inevitabil a poliuriei i este proporional cu
aceasta. Polidipsia este excesiv, imperioas i invincibil. Restricia
consumului de ap nu poate fi suportat de bolnavi i determin semne de
deshidratare acut intra- i extracelular (scdere n greutate, febr,
frisoane, tahicardie, cefalee, grea, agitaie psihomotorie si chiar colars.

Tabloul clinic este completat uneori de simptoamele proprii procesului
patologic ce a produs boala: tulburri vizuale, cefalee, scdere ponderal,
amenoree, anorexie sau bulimie etc.




Diabetul
insipid
DIABETUL INSIPID: diagnostic
Suspiciunea diagnostic se bazeaz pe:
o diurez peste 2 3 l/zi
densitatea urinar sub 1005
osmolaritatea urinar sub 200 mOsm/kg
osmolaritatea plasmatic peste 290 mOsm/kg

Testul restriciei hidrice: cu 12 ore anterior probei, bolnavul nu va consuma
ceai, cafea, alcool, nu va fuma , va evita consumul excesiv de sare i proteine.
Dimineaa se recolteaz prima urin apoi bolnavul este cntrit i se
recolteaz o prob de snge pentru hematocrit i presiunea osmotic a
plasmei.
Este izolat ntr-o camer fr surs de ap. Se urmrete volumul,
osmolaritatea i densitatea urinar la fiecare or, de asemenea i cntarul
pacientului.
Testul se planific pe 6 8 ore, dar se oprete cnd pacientul a pierdut 5%
din greutatea iniial sau cnd apar primele semne de deshidratare. La
sfrit bolnavul se cntrete , se determin hematocritul i osmolaritatea
plasmei pentru a aprecia gradul de deshidratare.
n deficitul de ADH urinile rmn diluate cu densitate i osmolaritate
sczut, iar hematocritul i osmolaritatea plasmatic cresc.
DIABETUL INSIPID : diagnostic
Testul la ADH: permite diagnosticul diferenial ntre diabetul insipid
nefrogen i cel neurogen. Se administreaz adiuretin intranazal i se
urmrete diureza. n formele de insuficien central de ADH, urinele se
normalizeaz; n diabetul insipid nefrogen, volumul urinar rmne crescut,
densitatea rmne sub 1005.
Pentru stabilirea etiologiei diabetului insipid se impun explorri:
neuro-oftalmologice (fundul de ochi, campimetria)
neuroradiologic (Rg craniuluicu aua turcic, CT, RMN)
Diagnostic diferenial :
- potomanie: - polidipsia se instaleaz progresiv, nu exist o cauz
organic
este un teren psihic particular sau traumatism psihologic
testul restriciei hidrice este pozitiv.
- cu alte poliurii hipostenurice (hiperparatiroidismul, hiperaldosteronismul
primar i nefropatia kaliopenic).
- diabetul zaharat densitatea urinei crescut, glucozurie i hiperglicemie.
- nefroscleroza compensat, poliuric - poliuria are caracter izostenuric i
gsin i alte semne de suferin renal ca i hipertensiunea arterial.
DIABETUL INSIPID: tratament
Tratament etiologic cnd este vorba de tumori, infecii, boli
de sistem.
Tratamentul patogenic este cel hormonal substituitiv, care se
va face permanent toat viaa.
Adiurecrina (pulbere de neurihipofiz de porc sau taur) se administreaz
n prize nazale cte 0,03 0,05 3-4 ori pe zi, conducndu-ne dup efectul
antidiuretic. Poate provoca reacii iritante locale sau alergice severe care
limiteaz utilizarea ei.

Lizin-vazopresina sintetic un preparat sub forma de pray nazal, are
aciune de scurt durat i necesit administrri repetate. Este bine tolerat
de bolnavi, nu are efecte adverse locale sau generale.

DDAVP (1-desamino 8-D-arginin-vasopresina) comercializat sub
denumirea Adiuretin , este medicaia de elecie a diabetului insipid central.
Are efect antidiuretic prelungit (12-24 ore), este presor neglijabil, poate fi
dat la gravide fiind lipsit de efect teratogen. Se administreaz intranazal n
doz de 10-20 g pentru maturi i 5 g pentru copii 1-2 ori pe zi.

DIABETUL INSIPID: tratament
Tratamentul nehormonal poate fi folosit n unele forme de
diabet insipid central cu deficit hormonal parial .
- Clorpropamida poteniaz efectul ADH-ului endogen la nivelul
tubului renal i-i stimuleaz secreia la nivel hipotalamic. Doza zilnic
este ntre 100 500 mg. Riscul hipoglicemiei recomand pruden la
vrstnici i abinere la copii.
- Carbamazepia (200-600 mg/zi) i Clofibratul (2-3 g/zi) stimuleaz
secreia hipotalamic de ADH.
- Indometacinul (100mg/zi) poteniaz efectul ADH-ului la nivel renal
prin inhibiia sintezei intrarenale a prostaglandinelor.
- Diureticele tiazidice scad poliuria la pacienii cu diabet insipid central
i nefrogen. Hidroclorotiazida este eficient n doz de 50-100 mg/zi.
Este necesar suplimentara aportului de potasiu pentru a preveni
hipokaliemia.

Pronosticul este satisfctor n formele simptomatice
depinde de caracterul i evoluia afeciunii de baz.