Exmenes Acomodativos y Vergenciales

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EXMENES ACOMODATIVOS

1. Flexibilidad Acomodativa

Objetivo: Valorar la habilidad del sistema visual para realizar saltos bruscos de
acomodacin para una determinada distancia de forma eficaz, rpida y cmoda,
bajo condiciones monoculares y binoculares.

Material:
Flippers de +1.50 esf o +2.00 esf para visin prxima; y de neutro/-1.50 para
visin lejana.
Gafa de prueba
Optotipo de cerca y de lejos
Oclusor
Transparencia con barras de lectura polarizadas o barras de lectura rojo-
verde sobre el test de lectura.
Gafas polarizadas o anaglifas.
Reloj.

Mtodo: El paciente lleva su compensacin de lejos y el paciente sostiene la
tarjeta a 40 cm con buena iluminacin.

A. MONOCULAR
1) Ocluir primero el OI.

Flexibilidad acomodativa
Exmenes Acomodativos y Vergenciales



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2) Colocar el flipper con la lente de +2.00 esf en OD, pedir al paciente que
indique cuando ve las letras ntidas, cuando sea as voltear el flipper a la
posicin de la lente de -2.00 esf. Repetir el proceso durante 1 minuto y
valorar los cpm.
3) Ocluir el OD y repetir los pasos anteriores.
4) Anotar los cpm de cada ojo por separado.

Observaciones
Este test se puede realizar de lejos empezando con la lente de -2.00 esf.
Al realizar el exmen binocular, el paciente puede referirnos visin simple
pero borrosa, no retirar las lentes, sino esperar el tiempo necesario para que
se aclaren las letras (mximo 1 minuto).
Se consideran resultados estadsticamente normales la realizacin de 10
cppm. Aunque lo importante es ver la facilidad que tiene el sujeto tanto para
acomodar como para relajar la acomodacin. La norma es que ambas
condiciones sean prcticamente iguales.
Si el paciente tiene dificultades en realizar el exmen mono o
binocularmente, puede ser adecuado reducir la potencia de las lentes de los
flippers.

B. BINOCULAR
1) Colocar las gafas polarizadas sobre su refraccin durante la parte binocular de
este test.
2) Colocar la barra de lectura sobre la tarjeta durante la parte binocular de este
test.
3) Preguntar al paciente si puede ver todas las letras del test de lectura a travs
de las barras polarizadas.
4) Colocar las lentes de +2.00 delante de los ojos del paciente y que nos diga
cuando las letras aparecen claras.
5) Tan pronto como vea las letras ntidas voltear el flipper a la posicin de -2.00
y que nos diga cuando aparecen ntidas.
6) Repetir este PROCEDIMIENTO y anotar los ciclos que realiza (cuantas veces lo
hace en un minuto).
7) Si el paciente aclara menos de 8 cpm quitar las gafas polarizadas y la barra de
lectura y pasar a la tcnica monocular.
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2. Amplitud Acomodativa

MTODO DEL ACERCAMIENTO

Objetivo: Determina la mxima capacidad de variacin acomodativa del ojo
cuando se acerca una tarjeta al sujeto. Tambin se llama mtodo de Donders.

Material: Test de agudeza visual de cerca, Cinta mtrica en cm o reglilla Y
Oclusor.

Mtodo
1) El paciente con su refraccin subjetiva de lejos.
2) Ocluir el OI.
3) Optotipo de cerca, fijndose en una lnea inferior a la de su mxima AV en su
OD, y el test bien iluminado.
4) Pedir al paciente que mantenga las letras claras.
5) Acercar el test lentamente hasta que el paciente manifieste que ve borroso
de forma constante.
6) Medir la distancia desde la tarjeta hasta el plano de las gafas en cm y
transformarla en dioptras. La medida lineal es el punto prximo de
acomodacin. El valor diptrico resultante representa la amplitud de
acomodacin del paciente. Tapar el OD y examinar el OI repitiendo los pasos
anteriores.
7) Repetir el exmen con ambos ojos para determinar la amplitud de
acomodacin binocular.


Amplitud Acomodativa

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Volver a repetir todo el PROCEDIMIENTO interponiendo una lente de -4.00D
delante de cada ojo, tanto en monocular como en binocular, anotar el resultado

MTODO DEL ALEJAMIENTO

Objetivo: Determina la mxima capacidad de variacin acomodativa del ojo
cuando se aleja una tarjeta respecto del sujeto.

Material: Test de agudeza visual de cerca, Cinta mtrica en cm o reglilla,
Oclusor.

MTODO
1) El paciente con su refraccin subjetiva de lejos.
2) Ocluir el OI.
3) Optotipo de cerca, fijndose en una lnea inmediatamente inferior a la de su
mxima agudeza visual en el OD, y el test bien iluminado.
4) Se sita el test suficientemente prximo al sujeto de modo que lo vea
totalmente borroso.
5) Alejar el test lentamente hasta que el paciente manifieste que lo ve ntido.
6) Medir la distancia desde la tarjeta hasta el plano de las gafas en cm y pasarlo
a dioptras.
7) La medida lineal es el punto prximo de acomodacin. El valor diptrico
resultante representa la amplitud de acomodacin del paciente por
alejamiento.
8) Tapar el OD y examinar el OI, repitiendo los pasos anteriores.
9) Repetir el exmen con ambos ojos para determinar la amplitud de
acomodacin binocular.
10) Volver a repetir todo el PROCEDIMIENTO interponiendo una lente de -4.00D
delante de cada ojo, tanto en monocular como en binocular, anotar el
resultado.

MEDIA
A partir de la amplitud de acomodacin obtenida segn el MTODO del
acercamiento y la del alejamiento, se obtiene el valor medio.

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OBSERVACIONES
Anotar los resultados separadamente en dioptras (redondear con el 0.25 ms
prximo)
La amplitud de acomodacin disminuye con la edad. Los dos sistemas ms
comunes para obtener la amplitud de acomodacin esperada para una
determinada edad son:

FORMULAS DE HOFFSTETTER
Amplitud mxima 25-0.4 x edad
Amplitud media 18.5-0.3 x edad
Amplitud mnima 15-0.25 x edad

TABLA DE DONDERS
EDAD AMPLITUD EDAD AMPLITUD
10 14.00 45 3.50
15 12.00 50 2.50
20 10.00 55 1.75
25 8.50 60 1.00
30 7.00 65 0.50
35 5.50 70 0.25
40 4.50 75 0.00

La amplitud de acomodacin de cada ojo debe ser similar, no diferenciarse en
ms de 1 dioptra. En ausencia de anomalas de convergencia, la amplitud de
acomodacin binocular suele ser 0.50 mayor que la monocular.

3. Relacin AC/A

Objetivo: La relacin AC/A cuando se determina clnicamente se define como la
relacin entre la convergencia acomodativa medida en dioptras prismticas y el
estmulo de acomodacin medido en dioptras esfricas.
En clnica existen varios Mtodos que sirven para determinar esta razn: el
mtodo calculado, que por medio de las forias podemos determinar con una
sencilla operacin matemtica el valor de la razn ac/a, y el mtodo del
gradiente que se ajusta en su ejecucin a la definicin de relacin AC/A.
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Procedimiento
1.- Se mide la foria que induce el subjetivo en visin prxima con el MTODO de
Von Graefe.
2.-Se aaden lentes esfricas de + 100 dioptras en ambos ojo.
3.-Se vuelven a medir la foria inducida por esta nueva situacin por el mismo
MTODO con el que hemos medido la primera. Anotamos el resultado.
4.-Quitamos la lente de ms uno que estaba puesta y ponemos sobre el subjetivo
una lente de - 100 dioptras.
5.-Volvemos a medir la foria de igual modo al paso tres y anotamos los valores
obtenidos.
6.-Se calcula la variacin que se ha producido en la foria. Por ejemplo: con el
+100 tenemos una foria de 6 EXO, con la lente de -100 tenemos una foria de 1
de ENDO y con el subjetivo una foria inducida de 4 EXO. La variacin en este caso
de la foria ser de 7 dioptras, ya que pasamos de exo a endo. Este valor lo
dividiramos por el valor del estmulo acomodativo quedndonos el valor de la
rzn AC/A.

Notacin: Este MTODO es ms exacto, ya que en esta medida no entra en juego
la convergencia proximal, mientras que en el calculado s. Es por ello que el valor
de la razn AC/A por el MTODO calculado ser mayor que el medido por el
MTODO del gradiente.


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EXMENES VERGENCIALES

1. Punto prximo de convergencia

Objetivo: Determinar la capacidad del paciente de converger manteniendo la
fusin. Se valorar la ruptura y el recobro. As mismo nos indica el ojo director,
ojo que permanece fijando despus de la ruptura.

Material: Punto de fijacin (linterna, punta de boligrafo, puntero), filtro rojo, y
tarjeta acomodativa de cerca.

Mtodo
1) Refraccin habitual de cerca.
2) La tarjeta iluminada.
3) El optometrista sujeta la linterna (u otro punto de fijacin) a 40cm. Si ve dos
luces alejar lo necesario hasta que vea una.

PPC.

4) Aproximar la linterna hasta que diga que ve doble o el optometrista vea que
un ojo pierde la fijacin y anotar este punto de ruptura, determina el punto
prximo de convergencia. Uno de sus ojos permanece fijando la luz y el otro
se escapa ligeramente hacia el exterior. Medimos la distancia que hay desde
la raiz nasal y el punto en el que se encuentra en ese momento la luz puntual.
5) Se acerca un poco ms linterna y posteriormente se aleja hasta que vea una
sola, apuntar la distancia donde se vuelve a fusionar o el ojo desviado vuelve
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a fijar (punto de recobro). Es el punto ms prximo a la persona delante del
cual la fusin es frgil, no es slida.

Notacin: Si el punto de rotura o recobro son superiores a 15cm repetir la prueba
con el filtro rojo colocado sobre un ojo y luego repetir la prueba utilizando una
tarjeta acomodativa

2. VON GRAEFE

Objetivo: El propsito de esta prueba es determinar la posicin relativa
horizontal de los ejes visuales de cerca sin la presencia de la fusin. Este mismo
test puede utilizarse para medir la razn AC/A.

Procedimiento
1.-Pedimos al paciente que abra los ojos y le preguntamos cuantas imgenes ve.
El paciente debe ver una imagen bajo a la izquierda y otra arriba y a la derecha.
a.-Si el paciente ve una imagen, observar si estn desocluidos ambos ojos.
b.-Si el paciente ve las dos imgenes con poca separacin vertical, aumentamos
la potencia del prisma disociador para evitar que se puedan solapar las dos
franjas verticales.
c.-Si el paciente ve dos imgenes, pero una est arriba y a la izquierda y la otra
est abajo y a la derecha, aumentar la potencia del prisma medidor hasta que
las imgenes se vean con la separacin apropiada.
2.-Pedir al paciente que mire la imagen de abajo y que la mantenga ntida.
3.-Decir al paciente lo siguiente: Mire a la imagen de abajo pero piense en la de
arriba. Voy a mover la imagen de arriba, dgame cuando las dos imgenes estn
verticalmente alineadas una encima de la otra manteniendo las dos ntidas y
mirando siempre a la imagen de abajo.
4.-Reduciremos el prisma base nasal a una velocidad aceptable hasta que el
paciente vea las dos imgenes alineadas. En ese punto anotaremos el valor de
prisma y la direccin de la base.
5.-Repetimos tres veces la medida y hacemos una media si la diferencia entre los
resultados no es mayor de tres dioptras prismticas. Si la diferencia es mayor
repetiremos la prueba.
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Si queda restos en el prisma medidor de base nasal, entonces tendremos una
exoforia. Si esos restos son de base temporal, entonces tendremos una endoforia.
En el caso que nos quedemos en el cero, el paciente ser ortofrico.
La norma es de 05D de exoforia en lejos y de 6D de exoforia en cerca.
En cerca, la medida se realizara de la misma forma pero el test se pone a 40 cm
con la distancia interpupilar de cerca. La foria lateral de lejos habitual ser el
punto #3 de la OEP y la inducida ser el #8. En cerca la habitual ser el
punto#13a y la inducida el #13b.

Test Von Graefe

Notacin: Aparte del valor de la medida, debemos tener en cuenta la relacin
que puede tener con la foria vertical existente en ese ojo.
La prueba se realizar de igual manera a lo enunciado anteriormente pero
teniendo en cuenta la distancia interpupilar de cerca y el test a 40 centmetros.

3. EVALUACIN DE VERGENCIAS FUSIONALES PRISMA DE RISLEY

Objetivo: Se determina la posicin relativa de los ejes visuales horizontal y
vertical, cuando la fusin binocular se ha roto, mediante la disociacin binocular
prismtica.

Material: Forptero, Diaspormetro o prisma de Risley, y Optotipo de lejos
donde se pueden aislar las letras y varilla de cerca con tarjeta de cerca.

Mtodo
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1) Pedir al paciente que mire al optotipo de lejos y se fije en una letra de una
lnea inferior a la peor agudeva visual monocular de lejos o en la tarjeta de
cerca a una distancia de 40cm.

Prismas de Risley

2) Colocar los prismas de Risley delante de ambos ojos (ojos cerrados).
Tipo de Foria Prisma medidor Prisma disociador
Horizontal 12 BN-OD 6 BS-OI
Vertical 6 BS-OI 12 BN-OD

3) Pedir al paciente que abra los dos ojos y preguntar cuantas imgenes ve (debe
ver dos, una arriba y a la derecha y otra abajo y a la izquierda).

Medida de la foria horizontal.
4) Pedir a continuacin que se fije en la imagen de abajo (foria lateral).
5) Reducir el prisma medidor en pasos de 2 por segundos hasta que se alineen
las dos imgenes (vertical- foria lateral) y anotar la cantidad de prisma y la
direccin de la base.
6) Aumentar el prisma medidor en la misma direccin hasta que se vean las
imgenes en la posicin contraria (arriba-izquierda y abajo - derecha) a la
inicial.
7) Disminuir el prisma medidor hasta que se vuelvan a ver alineadas y anotar la
cantidad de prisma y la direccin de la base.
8) Hallar la media de los valores hallados (si la diferencia es superior a 3 hay
que repetir la prueba).



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Medida de la foria vertical

1) Se realiza igual que la foria horizontal con los diaspormetros en la misma
posicin (OD 12 BN y OI 6 BS), en este caso el prisma del OD se utiliza como
disociador y el del OI como medidor.
2) Se le comenta al sujeto que mire las imgenes, y que se le va a mover la de la
izquierda, cuando las vea alineadas horizontalmente que nos lo diga. Para ello
se le reduce el prisma de base superior hasta que el sujeto vea las dos
imgenes alineadas. Se anota la cantidad y la direccin de la base del prisma.
3) Seguir aumentando en la misma direccin hasta que el paciente vea la imagen
de arriba a la izquierda y la de abajo a la derecha. Reducir los prismas hasta
igualar. Se realiza la media entre los dos valores si es inferior a 2, si es
superior repetir la prueba. Identificar siempre el ojo que presenta la
hiperforia.

Medida de la foria en cerca

1) El PROCEDIMIENTO se realiza igual que en visin lejana, pero a una distancia
de 40cm; el optotipo de cerca que se utiliza debe tener un pequeo bloque de
letras de una agudeza de 0.7.
2) Norma: Foria horizontal: 1 exo en visin lejana y 4-6 exo en visin prxima.
Foria vertical: ortoforia.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Latour J, Abraira V, Cabello JB, Lpez J. Las medicione clnicas en cardiologa:
validez y errores de medicin. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 117-128.

2. Antona B, Barra F, Gonzlez E, Snchez I, Barrio A. Fiabilidad y validez de
pruebas optomtricas. Libro actas de la I Jornada Complutense de Investigacin
en Optometra y Ciencias de la Visin. Madrid: Universidad Complutense de
Madrid; 2005:107-109.

3. Muiz J. Teora clsica de los tests. Madrid: Pirmide; 1992