2

ARGUMENT

Cancerul este un termen generic care grupeaz un numar mare de afeciuni din
punct de vedere al originii, al mecanismului de apariie i al evoluiei i care au
ca element comun proliferarea celular necontrolat. Acest concept nu implic n
mod necesar noiunea de tumor n sensul tumefaciei, deoarece i hemopatiile
maligne reprezint proliferri maligne, adesea far tumor palpabil i care
netratate duc irevocabil la decesul bolnavului.
Adenocarcinomul primitiv de duoden este o tumor rar, ajungnd la mai
puin de 0,5% din carcinoamele tractului gastro-intestinal i la 1/3 din
localizrile cancerului pe jejuno-ileon.
Cea mai frecvent form histologic de cancer al tubului digestiv, deci i
de intestin subire, este agresiv (invadeaza rapid structurile vecine i cele aflate
la distan- metastazare).
Simptomele apar de obicei cnd tumora este mare i a invadat vasele sau
ganglionii limfatici vecini. Dei diametrul intestinului subire este mult mai mic
dect al colonului, fenomenele ocluzive apar tardiv datorit capacittii mari de
distensie i coninutului lichid al intestinului subire.
Ca i n cazul altor neoplazii, etiopatogenia adenocarcinomului duodenal
nu se cunoate.Frecvena scazut a bolii, a dus la unele speculaii referitoare la
existena unor factori de protecie a mucoasei duodenale reprezentate de:
coninutul alcalin al lichidului duodenal; tranzitul rapid cu absena stagnarii
alimentelor n duoden; proprietile mucoasei duodenale de a secreta
imunoglobuline i hidroxilaze ce pot inactiva anumii factori cancerigeni;
absena bacteriilor n lumenul duodenal. Apariia cancerului s-ar datora
3

producerii de mucina de ctre epiteliul glandular care ar diminua aciunea
protectiv a factorilor de mai sus i prezenei leziunilor cu potenial de
malignizare, reprezentate de adenoame (brunnerian, liberkuhnian), de adenomul
vilos i foare rar de diverticuli.
Evoluia este nespecific spre caexie i moarte, ce se produce de obicei n
4-l8 luni de la primele manifestri (1)
Tratamentul cancerului duodenal este exclusiv chirurgical i const n
duodeno-pancreatectomie cefalica i limfadenectomie. n raport de anumite
localizari, se mai pot face i alte interventii chirurgicale.
Datorit explozie pe care o nregistreaz n zilele noastre alimentaia de tip
fast-food precum i a modului de via dezorganizat cu care ne confruntm n
zilele de azi, am observat pe perioada stagiului efectuat la Spitalul Clinic
Judeean de Urgen un numr foarte mare de cancere de tub digetiv, realiznd
astfel ct este de important sa diagnosticm n stadiu ct mai incipient orice
patologie, mai ales cnd este vorba de o patologie tumoral i am decis s aleg
aceast tem pentru lucrarea de dimplom.
Aceast lucrare nu s-ar fi putut realiza fr ndrumarea plin de
profesionalism a Dr. Mogoanu Constantin, cel care mi-a ndrumat paii pe tot
parcursul anilor de studiu i pn astzi i cruia i mulumesc n mod deosebit
pentru ncrederea acordat i pentru sprijinul permanent pe tot parcursul lucrrii
de diplom.





4

CAPITOLUL I

ANATOMIA I FIZIOLOGIA DUODENULUI
1.1. ANATOMIA DUODENULUI

Intestinul subire este poriunea canalului alimentar cuprins ntre stomac
i intestinul gros. El este mparit in duoden i jejunileon.Intestinul subire are un
important rol funcional. Aici se face digestia intestinal, n decursul creia
coninutul intestinal sufer aciunea sucului intestinal i al celui pancreatic,
precum i al bilei. Tot la acest nivel se efectueaz i fenomene de absorbie.
Aceste funciuni i imprim anumite caractere morfologice: lungimea lui
considerabil i adaptarea mucoasei la realizarea absorbiei(plicaturarea
mucoasei i prezena vilozitilor).

DUODENUL
Duodenul este prima poriune a intestinului subire i se deosebete de
jejunileon prin faptul c este fixat de peretele abdominal posterior. Este situat
profund i are importante relaii cu ductul coledoc si cu ductul pancreatic.
Forma duodenului se aseamn cu cea a unui segment de cerc sau cu o
potcoav, cu concavitatea orientat n sus i spre stnga. n concavitatea
potcoavei duodenala ptrunde capul pancreasului.
Limite. Separaia dintre duoden i stomac este dat de anul duodeno-
piloric (la nivelul cruia urc vena prepiloric), limita dintre duoden i jejun este
marcat de flexura duodeno-jejunal.
Direcie i diviziune. n drumul su, duodenul descrie trei flexuri,
unghiuru sau genunchi. Plecat de la pilor, de la nivelul primei vertebre lombare,
5

el se ndreapt n sus, spre dpreapta i napoi, pn la colul vezicii biliare. Aici
cotete brusc formnd, flexura duodenala superioar (flexura duodeni superior).
Descinde apoi de-a lungul capului pancreasului, culcat pe corpul vertebrelor
lombare doi i trei, pn la extremitatea inferioar a rinichiului drept, unde se
recurbeaz din nou formnd flexura duodenala inferioar (flexura duodeni
inferior). De aici, duodenul se indreapt transversal peste coloana vertebral
(vertebra lombara a 4-a), dup care cotete din nou urcnd pe flancul stng al
vertebrei a 2-a lombare, bub mezocolonul transvers, unde formeaz un ultim
unghi ascuit este flexura duodenojejunal(flexura duodenojejunalis). Prin
schimbrile de direcie, duodenul este imprit n patru poriuni
1. Prima poriune sau poriunea superioar ine de la anul duodenopiloric
pn la colul vezicii biliare, ea este mai larg dect restul duodenului i
din cauza aspectului sau radiologic este frecvent numit bulbul duodenal.
2. Poriunea a doua sau poriunea descendent ajunge pn la extremitatea
inferioar a rinichiului drept
3. Poriunea a treia, portiunea orizontal sau inferioar se ntinde pn pe
flancul stng al coloanei vertebrale
4. Poriunea a patra, poriunea ascendent, urc pe flancul stng al vertebrei
a 2-a lombare.

In felul acesta, duodenul deseneaz segmentul de cerc caracteristic,
tinznd s se napoieze la locul de plecare. Raportul la coloana vertebral, se
poate spune c att extremitatea iniial ct i cea terminal se gasesc n
vecintatea vertebrelor 1-a i 2-a lombare.
6

Fa de aspectul mai comun, forma asemntoare literei U majuscul,
duodenul poate avea diferite alte forme. Amintim pe cea in V majuscul, sau cea
inelara.
Dimensiuni.Lungimea duodenului se consider c este de 12 laimi de
degete, adic aproximativ 25cm. Din acetia 5cm revin pt poriunea superioar, 8
cm pentru poriunea descendent si cte 6cm pentru poriunea orizontal i
ascendent.

Diametrul este de 3,4-4cm i este mai mare decat cel al jejunileonului. n
linie general calibrul diferitelor portiuni ale duodenului nu este egal, mai larg in
poriunea iniial, el se ngusteaz progresiv spre trecerea la jejun.
Situaie. Duodenul este situat profund, fiind aplicat pe coloana vertebral.
El se gsete n parte deasupra mezocolonului transvers, n parte dedesubtul lui.
Datorit acestui fapt el se afl situat att n etajul superior ct i n cel inferior al
abdomenului. Raportat la zonele de topografie clinic, doedenul se proiecteaz n
epigastru i n zona ombilical.
Raporturile duodenului. nainte de a analiza raporturile fiecrei poriuni
n parte, aratm cteva din raporturile generale, eseniale, ale duodenului
-duodenul inconjoar capul pancreasului
-duodenul, pancreasul i ductul coledoc, formeaz un complex de organe cu
strnse relaii anatomioce i funcionale
-toate aceste trei organe vin n raport posterior cu fascia de coalescen
retroduodenopancreatic Treitz
-mezocolonul transvers ntretaie poriunea descendent a duodenului, astfel c o
poriune a organului este supramezocolic iar alta submezocolic
7

-cu excepia primei poriuni, duodenul este retroperitoneal, fiind acoperit pe faa
anterioara de peritoneul parietal.
Conformie interioar. n duoden ntlnim plice circulare Kerkring i
viloziti intestinale, ambele caracteristice pentru ntreg intestinul subire.
Menionm c plicile circulare lipsesc n partea superioar a duodenului, ele apar
n poriunea descendent, dar sunt bine vizibile dect ncepnd de la strmtoarea
supravaterian n jos. n partea medial a peretelui posterior a poriunii
descendente se gseste o cut longitudinal a mucoasei, dispus perpendicular
pe plicile circulare, ce se numete plica longitudinal a duodenului i e
determinat de trecerea prin peretele duodenal a ductului coledoc i a ductului
pancreatic. La extremitatea inferioar a plicei se afl o proeminen papila
duodenal mare - pe care se deschid mpreun ductul coledoc i ductul
pancreatic. Aproximativ cu 3cm mai sus pe plica longitudinal, se gseste
aproape constant, papila duodenal mic. Pe ea se deschide ductul pancreatic
accesor.
Structur. n structura duodenului intr cele patru tunici caracteristice ale
organelor tubului digesstiv abdominal tunica seroas, tunica muscular, stratul
submucos i tunica mucoas.
Tunica seroas este format din peritoneul visceral. Peritoneul se aplic pe
tunica muscular prin intermediul unei lame de esut conjunctiv ptura
subseroas.
Tunica muscular reprezint aparatul motor al intestinului subire. Prin micrile
pe care le efectueaz pereii si se asigur contactul intim i amestecarea
coninutului su intestinal(chimul) cu sucurile intestinale i progresiuneanacestei
mase pe lungul traiect al canalului digestiv.
8

Tunica submucoas este constituit din esut conjunctivo-elastic lax, care
permite alunecarea mucoasei pe muscular. n grosimea submucoasei se gsesc
vase sanguine, limfatice, nervi, plexul Meissner i foliculi limfoizi.
Tunica mucoas constituie doua treimi din grosimea peretelui intestinal.
Ea are o culoare cenuie-roiatc n perioada de repaus, devenind apoi roie n
perioada de digestie.

Vase i nervi. Duodenul i capul pancreasului au raporturi foarte intime,
astfel vascularizaia acestora are relaii strnse.
Vascularizatia provine din:
- aorta descendent pentru organele din abdomen (splanhne);
- aorta abdominal prin:
trunchiul celiac
artera mezenteric superioar;
artera mezenteric inferioar;
artera hiogastric.
Aceste patru vase formeaz doua arcade n jurul capului pancreasului din
care se desprind o serie de ramuri pentru duoden i pancreas.
ntoarcerea venoas se face prin:
- vena port care se vars n capilarele sinusoide ale ficatului;
- vena centro-lobular;
- venele suprahepatice;
- vena cav inferioar.
Drenajul venos al duodenului urmeaz n general dispozitivul arterial.
Limfaticele se ndreapt spre nodurile hepatice i celiace.
Nervii portiunii superioare provin din nervii destinai ficatului. Celelalte
poriuni primesc filete nervoase care provin din plexul celiac. Filetele nervoase
9

ptrund n peretele duodenului i formeaz cele doua plexuri: mienteric i
submucos.
Inervatia este asigurat n primul rnd de SNE (sistemul nervos enteric).
SNE este reprezentat de cele 2 plexuri:
1. mienteric sau Auerbach (vegetativ) -situat intre cele 2 straturi musculare
circular i longitudinal.
2. submucos sau Meissner (vegetativ) situat in submucoasa.
1.2.FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Aparatul digestiv aprovizioneaz organismul cu substane nutritive: ap,
vitamine, srurui minerale. El se interpune ntre mediul intern i cel extern. Este
format din tub digestiv i organe anexe.

FUNCIILE APARATULUI DIGESTIV
1. Funcie motorie aparatul digestiv fragmenteaz i transport alimentele;
2. Funcie secretorie - secret sucurile digestive necesare digestiei;
3. Funcia de digestie sucurile conin enzime ce degradeaz prin hidroliz
principiile alimentare n componente simple;
4. Funcia de absorbie componentele simple sunt trecute prin peretele
digestiv n mediul intern.
Funcia secretorie e realizat de glande. Pe toata suprafaa mucoasei
digestive sunt bilioane de glande unicelulare, celule mucoase care secret
mucus cu rol de protecie i de favorizare a alunecarii coninutului digestiv ca
i de formarea bolului din cavitatea bucal i din colon.
n submucoas se gsesc glande tubuloase ce secret pe lnga mucus i
enzime.
n afara tubului digestiv exist glannde anexe:
10

- Salivare (seroase, mucoase, mixte);
- pancreas;
- ficat.
Mecanismul secreiei

Substanele proteice sunt sintetizate pe ribozomi, trecute n reticolul
endoplasmatic i transportate la aparatul Golgi unde se desvrete sinteza.

Sunt nconjurate de membrana i depozitate sub forma de vezicule la
extremitatea apical a celulei. Eliminarea se face la sosirea stimulului cnd
crete permeabilitatea pentru Ca
++
, ptrunderea Ca
++
determin fuzionarea
veziculelor cu membrana apical, ruperea membranei i eliminarea
coninutului veziculei n lumenul glandei (exocitoz) .
Apa i srurile, dupa una din teorii se elibereaz astfel: La sosirea
stimulului crete permeabilitatea membranei pentru Cl, care ptrunde n
celula. Negativitatea din celula atrage ionii pozitivi, crete presiunea osmotica
din celula, ceea ce atrage apa prin osmoz. n celula crete presiunea, apar
mici rupturi ale membranei apicale i continutul de apa i sruri este eliminat
n lumenul glandei.
Parasimpaticul stimuleaz secreiile la nivelul cavitii bucale, a
stomacului, duodenului i poriunii distale a colonului.
n intestinul subire i 2/3 proximale ale colonului secreia e stimulat prin
reflexe scurte i hormonal (gastrina, secretina, CCK).
Funcia motorie e realizat de musculatura neted format din fibre cu
lungime de 500 m i lime de 5-20 m.
Ele sunt aranjate n benzi, fiecare din cateva sute de fibre, ntre care
transmiterea impulsului se face cu uurin att longitudinal ct i transversal
ncat se consider c unitatea functional o reprezint banda i nu fibra
muscular. Benzile se ramific i vin n contact cu benzile vecine.
11

La nivelul acestor muchi exist o stare de semicontracie continu numit
tonus , peste care se suprapune contracia fazei.
Aceast activitate mecanic are la baz fenomene electrice ale mambranei
.
n repaos membrana prezint un potenial de -50 - -60 mV. Acest potenial
poate deveni mai negativ hiperpolarizare sau mai puin negativ
depolarizare.

Micrile de propulsie sunt micri peristaltice. Oridecate ori o poriune de
tub prezint distensie sau o excitare printr-un factor iritativ, se produce o
contracie a musculaturii circulare n sens oral i o relaxare n sens ab oral ,
ceea ce propulseaz coninutul (legea intestinului).
Aceast contracie i relaxare se propag propulsnd coninutul pe o
distan variabil. Micarea peristaltic necesit integritatea plexului
mienteric.
Micrile de amestecare se pot datora:
- fie prezenei unui sfincter contractat n faa undei peristaltice;
- fie sunt contracii segmentare adic contracii ale musculaturii circulare ce
mpart tubul digestiv n segmente, urmeaz relaxarea lor i contracia
musculaturii circulare la mijlocul segmentelor anterioare.

DIGESTIA N INTESTINUL SUBIRE
Intestinul subtire are forma unui tub situat ntre sfincterul piloric i valvula
ileo-cecala. Are o lungime de cca 3 m la omul viu.La acest nivel are loc:
- definitivarea digestiei;
- absorbia produilor rezultai din digestie;
- eliminarea rezidurilor n intestinul gros.
12

Intestinul subire este format din 3 pri :
1. duoden;
2. jejun;
3. ileon.
Duodenul este partea fix a intestinului subire, cu o lungime de cca 25 cm
i diametrul de 5 cm, are form de potcoav i e situat retroperitoneal.
Partea mobila a intestinului subire e format din jejun (2/5) i ileon (3/5),
neexistnd ntre ele o separare distinct.
Peretele este format ca n tot restul tubului digestiv din mucoas,
submucoas, 2 straturi musculare i seroasa peritoneala care acoper duodenul
dar nconjoara restul intestinului subire continundu-se cu mezenterul prin care
trec vasele de sange i nervii i care se continu cu peritoneul ce acoper
suprafaa posterioar a abdomenului.
Suprafaa mucoasei intestinului este marit prin prezena unor pliuri ale
mucoasei valvule conivente i a numeroase prelungiri digitiforme viloziti
intestinale mai numeroase n duoden i partea superioar a jejunului.
Vilozitatea este acoperit de un strat de celule epiteliale (enterococite),
care la suprafa dinspre lumen prezint microviloziti ce formeaz marginea n
perie.
n interiorul vilozitii se gsete esut conjunctiv strbatut de capilare
sanguine, n centru se gseste chiliferul central (capilar limfatic).
Glandele din intestinul subire sunt:
- glandele lui Brunner;
- glandele (criptele) lui Lieberkuhn.
Glandele lui Brunner se gsesc n prima parte a duodenului. Ele secret
mucus. n tot intestinul subire, la buza vilozitilor se gsesc glande tubulare
numite criptele lui Lieberkuhn care sercret sucul intestinal.
13

Funcia motorie e reprezentat de:
- contracii de mixare contracii segmentare
- contracii de propulsie unde peristaltice.
De fapt ambele feluri de contracii produc i mixare i propulsie dar de
intesiti diferite.
Contraciile segmentare sunt contracii ale musculaturii circulare la intervale
regulate ce mpart intestinul n segmente. Ele se relaxeaz i apare un nou set de
contracii la mijlocul segmentelor anterioare.
Aceste contracii deplaseaz chimul de 8-10 ori pe minut amestecndu-l cu
sucurile digestive.
Frecvena lor e determinat de ritmul electric de baz care este de 12/min n
duoden i de 8-9/min n restul intestinului.
Undele intestinului au o directie aboral, se deplaseaz mai repede n
intestinul proximal (0,5-2 cm/sec), ele mor dupa 3-5 cm (micarea real este de 1
cm/min deci distana de la pilor la valvula ileo-cecala este parcurs n 3-5 ore).
Activitatea peristaltic este influenat de factori nervoi i umorali. SNP
stimuleaz, SNS inhib activitatea motorie intestinal.
Factorii nervoi:
- reflexul gastro-enteric : distensia stomacului prin plexurile mienterice
stimuleaz peristaltismul;
- reflexul duodeno enteric : distensia duodenului are acelai efect
stimuleaz peristaltismul.
Distensia unei pri a intestinului subire, declaneaz prin reflexe
mienterice contracia muchilor circulari deasupra distensiei i relaxare n
sens abortal, declannd o unda peristaltic (contracie precedat de relaxare)
acest aspect fiind considerat legea intestinului.
Factorii umorali sunt:
14

1. gastrina;
2. CCK;
3. Insulina;
4. Serotonina.
Cei patru factori umorali stimuleaz peristaltismul.
5. secretina;
6. glucagonul.
Factorii 5 si 6 inhib peristaltismul.
La nivelul valvulei ileo-cecale peristaltismul se oprete pn la ingerarea de
noi alimente cand are loc reflexul gastro-ileal ce intensifica peristaltismul la
acest nivel.

Funcia de secretie a intestinului subtire
Glandele Brunner din duoden secret mucus, secreia fiind stimulat de
stimuli tactili i iritativi, stimuli vagali, hormoni mai ales secretin.
Mucusul protejeaz mucoasa de aciunea sucului gastric acid. Simpaticul
inhib secreia de mucus ceea ce explic apariia ulcerului duodenal n strile de
stres.
Criptele lui Lieberkuhn situate la baza vilozitilor secret sucul intestinal
ntr-un volum de 1800 ml/24 ore care are compoziia lichidului extracelular, cu
un pH de 7,5-8. Acest lichid reprezint vehicolul pentru absorbia substanelor
din chim, fiind rapid reabsorbit la nivelul vilozitilor.
Secreia se datorete unor procese active att pentru clor ct i pentru
bicarbonat, care determin i secreia de natriu conform gradientului electric, de
asemenea osmoza apei.
15

Enterocitele conin enzime digestive n marginea n perie, digestia avnd loc
la contactul cu suprafaa luminal a microvilozitilor (digestia de contact)
nainte de absorbie. Enzimele sunt:
- peptidaze - scindeaz peptidele n aminoacizi;
- dizaharidaze:
zaharaza - scindeaz zaharoza n glucoz i fructoz;
maltaza scindeaz maltoza n 2 molecule de glucoz;
izomaltaza- scindeaz dextrinele n glucoz;
lactaza scindeaz lactoza n glucoz si galactoz.
Deci dizaharidele sunt scindate n monozaharide.
- lipaza (exist n cantiti mici) - ce scindeaz trigliceridele n glicerol i
acizi grai.
Celulele epiteliale din profunzimea criptelor prezint continuu mitoze,
celulele noi migreaz de-a lungul membranei bazale n afara capilarelor spre
vrful vilozitii se descuameaz i ajung n secreiile intestinale.
Ciclul lor de via dureaz 5 zile. n sucul intestinal propriuzis nu exist
enzime.
Reglarea secreiei intestinului subire se face predominant prin reflexe
locale declanate de stimuli tactili sau de iritare, deci depinde de sosirea
chimului i de cantitatea lui.
Secretina i CCK stimuleaza i ele secreia, dar rol dominant l au
enzimele.





16

CAPITOLUL II
CANCERUL DE DUODEN

2.1. DEFINIIE
Cancerul duodenal reprezinta o tumora maligna a duodenului, luand de
cele mai multe ori forma de carcinom, dar ca i frecven sunt destul de rare.

2.2.EPIDEMIOLOGIE
Neoplazia intestinului subire este rar i nregistreaz o inciden de 5%
dac ne raportm la toate tumorile tractului gastro-intestinal i de numai 1% dac
raportarea se face la totalitatea tumorilor maligne.
Studii statistice efectuate pe serii amri de autopsii confirm o inciden de
4-5 ori mai mare fa de cea nregistrat in vivo, ducnd astfel dificultatea
confirmrii diagnostice a acestor neoplazii benigne sau maligne n cursul vieii.
Raritatea acestor neoplazii este surprinztoare considernd c intestinul subire
reprezint trei sferturi din lungimea ntregului tub digestiv i 90% din suprafaa
mucoasei digestive.
Incidena este mai mare n rile dezvoltate economic (aproximativ 2500
de cazuri noi pe an n SUA) corelat cu obiceiurile alimentare (consum crescut
de carne conservat sau afumat i grsimi animale) iar riscul de apariie a bolii
crete cu vrsta.

2.3.ETIOLOGIE
Factori alimentari abuzul de carne, grsimi animale i dietele srace n fibre
vegetale se coreleaz direct cu frecvena de apariie a tumorilor de duoden;
17

Factori genetici cercetri experimentale au demonstrat c susceptibilitatea
pentru apariia cancerului de duoden este controlat de gena SSIC 1 situat pe
cromozomul 4, cu rol n apariia metaplaziei intestinale multiple;
Boli cu potenial carcinogen:
- Adenoamele intestinului subire se malignizeaz n 50% din cazuri
- Sindromul Peutz-Jeghers
- Sindromul Gardner
- Enteropatia glutenic
Frecvena tumorilor maligne ale duodenului este mult mai mic n
comparaie cu tumorile colonice. Nu exist o concepie unitar care s explice
aceast diferen dar au fost emise mai multe ipoteze:
- pH-ul crescut la nivelul intestinului subire mpiedic transformarea
aciyilor biliari n substane carcinogene;
- hidrolazele din celulele mucoasei duodenale (de exemplu
benzipirenhidroxilaza) transform substanele carcinogene n produi
mai puin activi;
- flora bacterian anaerob de la nivelul intestinului subire (cu rol n
apariia unor produi carcinogeni) este mai redus dect cea colonic;
- tranzitul la nivelul duodenului mai rapid comparativ cu cel de la nivelul
colonului astfel nct se scurteaz timpul de contact dintre substanele
carcinogene i mucoasa duodenal;
- relativa diluie a carcinogenilor din lichidul chimului duodenal
comparativ cu concentraia mai mare a acestora n colon, unde are loc o
absorbie masiv a apei;
- turn-overul accelerat al celulelor mucoasei duodenale comparativ cu
cel al colonului;
18

- concentraia crescut de limfocite T i imunoglobuline A secretorii cu
rol protector la mnivelul mucoasei duodenale;

2.4. ANATOMIE PATOLOGIC
Macroscopic tumorile duodenale sunt sesile sau pediculate, iar
microscopic aspectul este de adenocarcinom(peste 60% din cazuri),
leiomiosarcom, schwannom sau limfom primar al intestinului subire.
Tumorile metastatice ale duodenului sunt foarte rare. Melanomul malign,
cancerul pulmonar i cel mamar reprezint cauzele majore. Frecvena
metastazelor digestive n melanomul malign poate atinge 30-60%. Mecanismul
este cel hematogen, iar sediile cele mai frecvente sunt duodenul i stomacul.
Aspectul este cel de leziune polipoid du culoare neagr sau acromic, dar exist
i forma infiltrativ difuz cu ngroarea peretelui digestiv.
La nivelul duodenului sunt localizate aproximativ un sfert din neoplasmele
intestinului subire, pe primul loc fiind adenocarcinomul apoi tumorile
carcinoide, sarcomul i limfomul fiind mult mai rare.

Clasificarea TNM a cancerului duodenal
Clasificarea TNM (tumora, noduli, metastaze) este cea mai frecvent
utilizat i de asemenea cea mai bun n evaluarea pacientului bolnav de cancer.
Ea a fost introdus i recomandata de Uniunea Internationala mpotriva
Cancerului. n acest sistem, T reprezint extensia locala a tumorii n momentul
diagnosticului, N de refera la statusul ganglionilor limfatici regionali, iar M
la prezena metastazelor la distan. Pentru o mai bun claficare, n vederea
efectuarii tratamentului optim fiecarui stagiu de boala, s-a introdus simbolul p,
19

ce semnific o stadializare postoperatorie, i simbolul c ce indic stadializarea
clinic.
Clasificarea TNM descrie extensia tumorilor maligne ce nu au fost tratate
n prealabil, iar valoarea predictiva a stadializarii se bazeaz exclusiv pe date
provenind din studierea tumorilor extirpate chirurgical. Tumorile care rmn la
nivelul piesei operatorii dupa un tratament prealabil neoadjuvant (chimioterapie,
radioterapie sau terapii combinate) sunt codificate in clasificarea TNM cu
indicativul y care arat statusul posterapie al tumorii. esutul tumoral restant
n organism, dupa rezecia tumoral primar, este codificat prin indicativul R.
n contrast cu esutul tumoral restant, tumora ce apare local dupa un
interval liber, ce urmeaza rezeciei chirurgicale, este clasificat n sistemul TNM
folosindu-se prefixul r. Prin convenie, tumora recurent, este repartizat
topografic la nivelul segmentului proximal al anastomozei.














20

Tabel Clasificarea TNM a cancerului duodenal
Stadiu Descriere
Tumora primar(T)
TX Tumora primar nu poate fi clasificat
T0 Nu se evideniaz tumor primar
Tis Carcinom in situ: intraepitelial sau invazie a laminei
propria
T1 Tumora invadeaz mucoasa sau submucoasa
T2 Tumora invadeaz musculara propria
T3 Tumora invadeaz musculara propria pn n
subserosa sau n esuturile neperitonealizate
pericolonice
T4 Tumora perforeaz peritoneul visceral sau invadeaz alte
organe sau structuri vecine
Nodulii limfatici
regionali (N)

NX Afectarea ganglionar nu poate fi evideniat
N0 Nu exist afectare ganglionar
N1 Afectarea a mai puin de trei ganglioni pericolici sau
perirectali
N2 Afectarea a mai mult de patru ganglioni pericolici sau
perirectali



21

Metastaze la distan
(M)
MX Metastazele la distan nu pot fi evideniate
M0 Nu exist metastaze la distan
M1 Exist metastaze la distan
Evaluarea esutului
tumoral restant

RX Nu se evidentiaz esut tumoral restant
R0 Nu exist esut tumoral restant
R1 Prezena unui esut restant microscopic
R2 Prezena unui esut reatant macroscopic

Stadiul M
1
include metastazarea n:
orice ganglion limfatic non-regional;
organe i esuturi situate la distan;
nsamanarea peritoneal a organelor abdominale i citologia pozitiv a
lichidului peritoneal.
Clasificarea postoperatorie pTNM se bazeaz pe examinarea
macroscopica i microscopica a piesei operatorii (tumor, ganglion, metastaz,
iar cea clinic cTNM se bazeaz exclusiv pe tehnicile imagistice efectuate
preoperator.
2.5.DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv este cel mai adesea tardiv, dup apariia
manifestrilor clinice sau complicaiilor bolii, fiind relevat de o complicaie i
22

este confirmat pe baza explorrilor imagistice. n practica medical de obicei
diagnosticul tumorilor de intestin subire si implicit cel al tumorilor duodenale
este stabilit intraoperator.

2.6.TABLOU CLINIC, COMPLICAII
Majoritatea tumorilor duodenale sunt asimptomatice i sunt descoperite cu
ocazia unei laparotomii. Tumorile simptomatice determin manifestri clinice
nespecifice: dureri periombilicale, balonri, greuri i vrsturi. Acuzele devin
mai intense odata cu apariia complicaiilor:
- Ocluzia intestinal nalt apare ca urmare a extensiei tumorii n
lumen, prin invazia circumfereniar a peretelui intestinal sau prin
invaginare. Pacienii prezint dureri acute cu localizare periombilical
i iradiere difuz n tot abdomenul, vrsturi alimentare repetate, iar
tranzitul intestinal se oprte. Examenul clinic pune n eviden un
abdomen meteorizat, sensibil difuz la palpare i cu semne locale de
aprare muscular. Uneori obstacolul poate fi incomplet i durerile
survin sub form de ccrize la intervale variabile (sindrom Koning).
- Sngerrile digestive masive (exteriorizate prin melen) sau oculte (cu
anemie hipocrom secundar) se ntlnesc n 20-50% din cazuri
- Perforaia intestinului cu peritonit secundar este o complicaie rar
dar sever care evolueaz cu tabloul clinic de abdomen acut chirurgical
- Diseminrile la distan determin apariia hepatomegaliei dureroase
(metastaze hepatice), ascitei(metastaze peritoneale) sau icterului(prin
obstrucia cilor biliare n tumorile periampulare).
Examenul obiectiv poate decela o tumoar palpabil, mobil pe
planurile profunde i superficiale, distensie abdominal, bolborisme si
23

sensibilitate abdominal uneori cu mpstare local (n tumorile
complicate cu perforaie intestinal).

2.7. EXAMENE PARACLINICE
Exceptnd istoricul bolii i examenul obiectiv corect efectuate, pentru
afirmarea diagnosticului sunt utile urmtoarele examene paraclinice:
Examenul baritat, utiliznd inclusiv duodenografia hipoton atunci cnd ne
intereseaz detalii morfologice despre duoden. n
examenul endoscopic cu prelevare bioptic este o metod fundamental pentru
studiul tumorilor cu localizare duodenal i poate avea un rol primordial n cazul
tumorilor jejunului superior utiliznd un instrument capabil s execute biopsia
tumori;
enteroscopia intraoperatorie cu transiluminarea peretelui intestinal se utilizeaz
cu succes ajutndu-ne s identificm malformaiile artero-venoase i a
gastrinoamelor, altfel imposibil de pus n eviden cu ocazia laparotomiei i a
palprii intestinului
ecografia si tomografia computerizat nu sunt adecvate pentru studiul
tumorilor duodenului deoarece coninutul duodenal mpiedic o evaluare corect,
ele putnd fi uneori utilizate n studierea eventualelor metastaze
biopsia ghidat ecografic sau prin tomografie computerizat este utilizat n
unele situaii favorabile anatomic, cnd neoplazia se prezint ca o mas tumoral
bine identificat
arteriografia selectiv a arterei mezenterice superioare, evideniaz o tumor
bine vascularizat (hemangiom, tumori carcinoide, malformaii vasculare) sau
tumori hipovascularizate cu dislocarea arhitecturii normale a
vaselor(carcinomul). n condiii de urgen sngerarea de la nivelul tumorii poate
fi pus n eviden atunci cnd debitul sngerrii depete 1ml/minut. n
24

prezena unei enteroragii acute de cauz neelucidat arteriografia selectiv are
indicaie numai dup ce au fost efectuate examenele endoscopice i radiologice
care au infirmat o leziune semnificativ a tractului digestiv proximal (stomac,
duoden) sau distal (colon drept, rect).
Datorit rarietii tumorilor duodenale nu a putut fi stabilit o clarificare
TNM a cestora. Se practic ns n continuare o stadializare clinic i
anatomopatologic similar cu cea adoptat pentru neoplasmul intestinului gros.
2.8.DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Se face cu alte afeciuni care pot evolua cu dureri abdominale, sngerri
oculte, sindroame subocluzive sau ocliyie intestinal:
- Tuberculoza ileo-cecal
- Boli inflamatorii intestinale (colita ulcerativ, boala Crohn)
- Tumori benigne ale duodenului
- Tumorile de colon

2.9.PROGNOSTIC
n cazul adenocarcinoamelor duodenale prognosticul este rezervat,
supravieuirea fiind extrem de redus n majoritatea cazurilor. n
leiomiosarcomul i limfomul primar prognosticul este mai bun atunci cnd s-a
reuit extirparea integral a leziunii, situaie rar ntlnit n practic. Pentru
bolnavii cu tumori carcinoide malignizate supravieuirea poate fi prelungit chiar
dac metastazarea a fost extensiv.
Etiologia fiind puin cunoscut att pentru tumorile carcinoide ct i
pentru leiomiosarcoame nu pot fi fcute speculaii cu privire la revenirea lor.
Rezecia chirurgical pentru boala Crohn poate diminua incidena
adenocarcinomului la bolnavii cu risc crescut. n polipoza multipl sau n
25

adenoamele duodenului se impune monitorizarea prin endoscopii repetate i
extirparea din timp a polipilor cu potenial de regenerare.

2.10.TRATAMENT
Au fost ncercate diverse medicamente pentru ameliorarea
simptomatologiei clinice (clonidin, fenoxibenzadin, fenfluramin, -
metildopa) fr rezultate deosebite. Cyproheptadina cu efect antiserotoninic
reduce flush-ul cutanat, dar nu influeneaz nivelul acidului 5-hidroxi-
indolacetic. Somatostatina are un efect antiserotoninic marcat, dar este greu de
administrat deoarece timpul de njumtire de 2-3 minute necesit perfuzie
intravenoas continu timp ndelungat.
Rezultatele cele mai bune au fost obinute cu analogii de somatostatin
(Sandostatin) n doz de 150 mg de 2 ori/zi care amelioreaz manifestrile
cutanate i digestive n 75-80% din cazuri.
Pentru tratamentul metastazelors-a utilizat 5-fluorouracil, dozorubicin,
dacarbazin sau ciclofosfamid cu efecte minime ns, durata medie de via
fiind de 4 luni.
Tratamentul metastazelor hepatice se realizeaz prin emblozarea arterei
hepatice prin cateter Gelfoam i particule de ivolon asociat cu tratamentul
citostatic menionat. Volumul metastazelor se reduce n acest mod la jumtate ,
iar durata de supravieuire crete la 12-18 luni.
ns pentru tumorile maligne de duoden unica posibilitate terapeutic
radical o reprezint extirparea chirurgical cu respectarea principiilor chirurgie
oncologice (adenocarcinom, leiomiosarcom, carcinoid malignizat). Limfomul
primitiv este n mod obinuit tratat chirurgical cu toate c unii pacieni pot
beneficia de radioterapie. Aceasta poate fi utilizat si posterior, atunci cnd
exist o extensie a procesului tumoral n peretele intestinal. Dac limfomul
26

duodenului apare n cadrul unui proces diseminat, este de preferat chimioterapia.
n tumorile maligne cu localizare duodenal este indicat
duodenopancreatectomia cefalic care permite supravieuiri la 5 ani ntre 20-25%
cu o mortalitate operatorie de 10%, dar care n ultimii ani tinde s scad.
n tumorile maligne nerezecabile sunt posibile interveniile paleative de
derivaie intern. Radioterapia i chimioterapia nu par s ab o eficacitate
semnificativ statistic.