INVESTIGATIA EPIDEMIOLOGICA

in FOCARUL DE BOLI
TRANSMISIBILE
(Outbreak Investigation)













Asist Univ. Dr Monica Delia Teleman
Disciplina Epidemiologie, Lucrari practice
UMF Carol Davila Bucuresti.

email: monicadeliat@gmail.com

1
Triada Epidemiologica

1 Gazda (nr de cazuri, simptomatologie, forme
clinice).
2 Agent cauzal (caracteristici, poarta de intrare,
cale de transmitere)
3 Mediu (factori favorizanti)
Gazda
Agent Mediu
Vector
2
Procesul epidemiologic
Factori determinanti (obligatorii, principali):
Sursa de agenti patogeni
Caile si mecanismele de transmitere
Populatia receptiva
Factori dinamizatori favorizanti:
Economico-sociali.
Naturali (meteo-geografico-climatici).
3
Investigatia
Epidemiologica
Def: Actiune cu durata
limitata, efectuata sub
prezumtia existentei unei
probleme de sanatate deja
constituita in populatie, in
incercarea de a gasii ceva
Sistematica,rapida, 2 etape:
- Preliminara
- Definitiva
INFORMATION FOR ACTION !!
4
Investigatia (Ancheta) epidemiologica
Investigatia epidemiologica (IE) = totalitatea
investigatiilor efectuate pentru a identifica factorii
care au determinat aparitia unei boli
transmisibile intr-o populatie.
IE individuala
IE colectiva sau de focar
----- fisa de investigatie epidemiologica -
constituie un act medico legal si o sursa de
informare.

5
Investigatia Epidemiologica
SCOP: Aplicarea unor masuri adresate:
sursei de infectie,
caii de transmitere
populatiei susceptibile -
cu scopul de a controla evolutia unei epidemii si
de a prevenii aparitia de noi cazuri/epidemii.
6
Etapele Investigatiei
Epidemiologice
1. Exista cu adevarat o Epidemiei:
aparitia unui numar de cazuri in exces, cu
simptomatologie asemanatoare,
(!! Imp Definitia de caz)
Confirmarea prin investigatii de laborator nu este
obligatorie/posibila la inceputul investigatiei (ex.
infectii emergente diagnostic de laborator
inexistent la debutul epidemiei).
7
Definitia de caz
Definitii de caz (OMS):
1.Caz posibil (Suspect Case): caz care
indeplineste criteriile clinice (suficient pentru
aplicarea primelor masuri de preventie si
control).
2.Cazul probabil (Probable case): indeplineste
criteriile clinice si pe cele cu legatura
epidemiologica (Expunerea la o sursa de infectie
intr-un anumit timp si loc).
8
Definitia de caz
3 Cazul confirmat: (Confirmed case):
indeplineste criteriile clinice si de
laborator.
Investigatia epidemiologica obtine
informatii referitoare la :
1.Timp (debutul, evolutia si stingerea
epidemiei Curba epidemica).
2.Loc (zona geografica, locatia unde
evolueaza epidemia).

9
Guidance for defining an epidemiologically linked case
prospectively
Laboratory
confirmed case

Epidemiologically
linked case (Contact)
TIME
Exposure
period
Incubation
period
Clinical
disease
Exposure period Latent period Infectious period
Exposure
Expunerea contactului are loc in perioada de contagiozitate a cazului confirmat
Pentru a certifica existenta unei legaturi epidemiologice
intre un caz confirmat si un Contact:
10
Etapele Investigatiei
Epidemiologice
2. Confirmarea diagnosticului clinic initial:
- Diagnosticul clinic bazat pe definitia de caz
posibil.
- se efectueaza cit mai repede recoltari pentru
diagnosticul de laborator (in situatia unor
epidemii cu numar mare de cazuri diagnosticul
de laborator este verificat aleator pe citeva
cazuri).
11
Etapele Investigatiei
Epidemiologice
3. Aplicarea rapida a masurilor de control, pe
baza definitiei de caz suspect adresate:
sursei de infectie,
caii de transmitere si
populatiei susceptibile
masuri de ordin general (daca este vorba de un
agent patogen nou, emergent), sau masuri
specifice agentului patogen identificat/cunoscut.
12
Etapele Investigatiei
Epidemiologice
4. Depistare activa a cazurilor:
- la debutul epidemiei sunt observate doar o parte
a cazurilor de infectie (nu toate cazurile se
prezinta la o institutie medicala)(imp.- educatie
medicala)
Deosebit de Important!!!
- eforturi de depistare rapida a cazurilor aditionale cu
izolarea acestora si instituirea tratamentului
corespunzator,
- identificarea si tinerea sub observatie a cazurilor
probabile si a contactilor (la nevoie instituirea
carantinei).

13
Etapele Investigatiei
Epidemiologice
5. Colectarea datelor:
Elaborarea unui chestionar (completat in urma unui
interviu adresat prin telefon sau self administered
completat de catre pacient) pentru culegerea
standardizata a datelor de la fiecare caz.
- Date: nume, varsta, gen, adresa, ocupatie, ,calatorii
recente, vaccinuri administrate, data debutului bolii si
simptomele prezente.
- Date referitoare la o posibila expunere: in cazul unei boli
digestive date despre alimente consumate; boli cu
transmitere aeriana contact cu persoane bolnave,
calatorii in zone afectate.
14
15
16
Investigatia epidemiologica obtine
informatii:
6. Descrierea cazurilor in functie de:
1.Timp: debutul, evolutia si stingerea epidemiei
Curba epidemica. (Cand?)
2.Loc: zona geografica, locatia unde evolueaza
epidemia. (Unde?)
3.Persoana: caracteristici socio-demografice,
clinice, care predispun, favorizeaza aparitia
infectiei. (Cine?)
17
6.1 Distributia in functie de Timp (Cand?)
Curba epidemica

Distributia cazurilor dupa data debutului
simptomelor
Permite analiza debutului, maximul
epidemic, durata de evolutie, sfarsitul
epidemiei
Permite generarea de ipoteze referitoare
la: perioada de incubatie, agentul etiologic,
sursa de infectie, mod de transmitere.
18
Histograma
Fiecare axa este divizata in unitati egale (celule)
Axa X = unitati de timp (ore, zile,
saptamani)
Incepe inaintea epidemiei si sfarseste dupa
stingerea epidemiei.
Axa Y= numarul de cazuri
de obicei o unitate (casuta) = un caz
19
20
The Lancet Infectious Diseases,
Volume 9, Issue 5, Pages 291 - 300,
May 2009
Incubation periods of acute respiratory viral infections: a
systematic review (Justin Lessler, Nicholas G Reich, Ron Brookmeyer, Trish M Perl,
Kenrad E Nelson, Derek AT Cummings)
Sumar
Cunostiintele referitoare la perioada de incubatie a bolii reprezinta o
informatie esentiala in cadrul investigatiei epidemiologice si a
aplicarii masurilor de prevenire si control .
Intr-un studiu care s-a ocupat de revizuirea sistematica a literaturii
medicale de specialitate, cu referire la 9 infectii respiratorii de
etiologie virala, cu importanta in sanatatea publica, studiul a
identificat 436 articole cu informatii referitoare la perioada de
incubatie a bolii.
Prin aplicarea unui model care asigura distributia pe o scala
logaritmica normala a datelor (fitted a log-normal distribution to
pooled data) s-au stabilit urmatoarele valori mediane ale perioadei
de incubatie a bolii:
21
The Lancet Infectious Diseases,
Volume 9, Issue 5, Pages 291 - 300,
May 2009
5!6 days (95% CI 4!86!3) for adenovirus,
3!2 days (95% CI 2!83!7) for human coronavirus,
4!0 days (95% CI 3!64!4) for severe acute respiratory
syndrome coronavirus,
1!4 days (95% CI 1!31!5) for influenza A,
0!6 days (95% CI 0!50!6) for influenza B,
12!5 days (95% CI 11!813!3) for measles,
2!6 days (95% CI 2!13!1) for parainfluenza,
4!4 days (95% CI 3!94!9) for respiratory sincitial virus,
and
1!9 days (95% CI 1!42!4) for rhinovirus.
22
Perioada de incubatie
Informatiile referitoare la perioada de incubatie a
bolii sunt deosebit de importante:
- Valoarea maxima (right tail) pt stabilirea
perioadei de carantina/izolare.
- Valoarea mediana- pentru a stabilii momentul cel
mai probabil in care a avut loc expunerea,are rol
in identificarea sursei de infectie.
- Intregul interval pentru modelling, previziuni - in
scopul elaborarii programelor de planificare, in
situatii de criza.
23
6.2 Descriere cazurilor in functie de Loc
(Unde?)
exposure
Permite identificarea zonelor si a populatiilor la risc
24
MAP
25
Investigatia epidemiologica

6.3 Identificarea populatiei la risc - surse de informatie
multiple: spitale, laboratoare, policlinici, scoli, din usa in
usa, radio
- caracteristici socio-demografice, clinice, care
predispun, favorizeaza aparitia infectiei).
- Rata de atac: pe grupe de varsta,gen,profesie,etc.
Rata de atac = Nr cazuri nou aparute X 10
n

Efectivul populatiei la risc
- Rata de atac se calculeaza la debutul epidemiei si pe parcursul
evolutiei acesteia. (
- n = poate lua diverse valori [2-6].


*Populatie la risc = pop. susceptibila de a dezvolta boala respectiva = receptiva (nevaccinata) = expusa.



26
6.3 Descrierea cazurilor :
Populatia la risc/susceptibila (Cine?)
Identificarea populatiei la risc - surse de informatie
multiple: spitale, laboratoare, policlinici, scoli, din usa in
usa, radio
- colectarea datelor socio-demografice, clinice, pentru a
identifica caracteristicile de persoana care predispun,
favorizeaza, aparitia infectiei:
- Data debutului bolii
- Locul unde a aparut boala/domiciliul bolnavului
- Virsta
- Genul
- Ocupatia bolnavului
- Simptomatologia
27
28
Etapele Investigatiei
Epidemiologice
7. Dezvoltarea unei ipoteze explicative
privind agentul patogen implicat,sursa de
infectie modul de transmitere al infectiei,
populatia susceptibila.(procesul
epidemiologic)
Pe baza evidentelor obtinute sau cu
ajutorul epidemiologiei analitice
(cuantificarea rezultatelor obtinute,
demonstrarea cauzalitatii).
29
Etapele Investigatiei
Epidemiologice
7. Dezvoltarea unei ipoteze explicative
- Planificarea unui studiu mai sistematic pentru
identificarea etiologiei:
- !!!Pentru a confirma asocierea existenta intre
prezenta unui factor de risc si aparitia unei boli
Studii analitice de tip cohorta sau caz-martor,
in unele cazuri studii supraveghere serologica
investigarea factorilor biologici, chimici sau fizici
din mediu.
30
Studiu retrospectiv (Cohorta) persoane care
au participat la un eveniment social
Aliment
consumat
Au consumat Nu au consumat
cazu
ri
sana
tosi
RA cazu
ri
sana
tosi
RA RR
carne
29 17 63 17 12 59 1.07
spanac
26 17 60 20 12 62 0.97
cartofi
23 14 62 23 14 62 1.00
salata
13 11 54 28 19 60 0.90
Inghetata
43 11 80 3 18 14 5.71
31
Etapele Investigatiei
Epidemiologice
8. Compararea (testarea) ipotezei
explictive, cu faptele constatate in focar:
lipsa concordantei presupune reevaluarea
ipotezei, a fiselor medicale, repetarea
anamnezei, investigatii suplimentare de
laborator.
32
Etapele Investigatiei
Epidemiologice
9. Comunicarea rezultatelor:
1. Comunicare orala catre autoritatile locale
2. Pregatirea unui document scris:
Document de sanatate publica esential
Baza unor studii ulterioare, cercetare stiintifica
Informarea populatiei despre epidemia investigata.
La baza elaborarii unor masuri de politica de sanatate in
populatia respectiva:propunerea de masuri specifice de
preventie si control.

33
Raportul scris trebuie sa includa:
Sumarul datelor relevante, metoda de colectare a
datelor, analiza si interpretarea datelor.
O descriere a masurilor de preventie si control
implementate.
Rezultatele eficacitatii masurilor de control
implementate.
Alte Informatii relevante pentru prevenirea si controlul
infectiei.
Recomandari pentru masuri de supraveghere si
control ce se necesita a fi implementate in viitor.
Raportul va fi distribuit tuturor celor implicati in programele de control
a bolilor infectioase.
34
10.Masuri de Prevenire si ControlE
CONTROL
10. Masuri de Prevenire si Control
Se adreseaza factorilor determinanti ai procesului
epidemiologic:
Sursa
Cale de transmitere
Populatie receptiva
Se aplica pe toata durata de evolutie a focarului/epidemiei.
Epidemia se incheie - cand de la debutul ultimului caz, nu
au mai aparut cazuri noi de imbolnavire intr-o perioada de
timp egala cu de 2 X durata maxima de incubatie a bolii.
35
Implementarea masurilor specifice de
prevenire si control
Adresate celei mai slabe/vulnerabile verigi din ciclul
biologic al infectiei
O epidemie poate fi controlata prin:
- distrugerea alimentelor sau prin prepararea termica
corespunzatoare a acestora.
- sterilizarea apei contaminate.
- distrugerea cuiburilor/locurilor favorabile pt inmultirea
tantarilor.
- O persoana care lucreaza in sistemul alimentar si care
dezvolta o boala infectioasa trebuie sa intrerupa serviciul
si primeasca tratament.Revine in sectorul alimentar dupa
vindecare. (+eliminarea riscului de a devenii purtator cr)

36

In alte situatii, masurile de control se
adreseaza:

- reducerii riscului de expunere:

- ex, in cazul unei epidemii aparute intr-o institutie
medicala pentru varstnici gruparea cazurilor in
locatii separate de restul persoanelor aflate in azil
pentru a prevenii transmiterea infectiilor la
persoanele sanatoase.


37
Sau masurile de control pot fi directionate catre
populatia susceptibila, pentru a prevenii imbolnavirea:

- Imunizarea ,
- Chemoprofilaxia, adresata celor care calatoresc in
anumite zone geografice, in care exista un risc crescut pt
anumite infectii.
38
MASURI DE CONTROL
SURSA DE INFECTIE
Identificarea SURSELOR (bolnavi,
purtatori)
Izolarea in spital, la domiciliu (ord. Ms
nr. 638/ 1978)
Confirmarea diagnosticului si tratament
Raportarea cazului / focarului (HG nr.
589/2007, ord.MS 1466/2008)
Dispensarizare (acolo unde se impune).
Masuri de Prevenire si ControlE
CONTROL
39
40
41
MASURI DE CONTROL
CAI DE TRANSMITERE
Curatenie
Dezinfectie
Sterilizare
Dezinsectie
Deratizare
Masuri de Prevenire si ControlE
CONTROL
42
MASURI DE CONTROL
POPULATIE RECEPTIVA
Identificarea contactilor (nume, varsta,
domiciliu, profesie, loc de munca, descriere
contact infectant).
Supraveghere clinica si epidemiologica pe
perioada de incubatie maxima a bolii.
Investigatii de laborator (acolo unde este
cazul).
Masuri profilactice (vaccinare, administrare
de imunoglobuline, chimioprofilaxie etc)
Actiuni de informare educatie medicala.
Masuri de Prevenire si ControlE
CONTROL
43
Durata unei epidemii
Este determinata de:
Numarul persoanelor susceptibile, expuse la o
sursa de infectie, care dezvolta boala.
Perioada de timp in care persoanele
susceptibile sunt expuse la o sursa de
infectie.
Minimul si maximul perioadei de incubatie a
bolii infectioase in discutie.
44


PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT
(PPE) - CDC

Tipul echipamentului de protectie variaza in functie de nivelul de protectie dorit,
de exemplu: pentru prevenirea infectiilor transmise prin contact, prin picaturi,
sau pe cale aeriana.
MASURI DE PROTECTIE SI CONTROL
INFECTII CU TRANSMITERE RESPIRATORIE
45
PERSONAL PROTECTIVE
EQUIPMENT (PPE) CDC
Inlaturarea echipamentului de protectie
IGIENA MAINII SE EFECTUEAZA IMEDIAT DUPA SCOATEREA
ECHIPAMENTULUI DE PROTECTIE.
Manusile
Ochelarii de protectie
Halatul
Masca
46
NIOSH-Approved N95 Disposable Particulate Respirators (Filtering Face-pieces)
)
"Masca N95 (NIOSH) este recomandat" de
CDC Atlanta ca parte component" a
echipamentului de protec!ie personal"
pentru cadrele medicale expuse infec!iilor
cu cale de transmitere respiratorie (TBC,
varicel", rujeol", SARS, #i n cazul expunerii la
spori de antrax, sau alte infec$ii care pot fi
r"spndite n cadrul unui atac bioterorist) fiind o
masc" care filtreaz" 95% din particulele
neuleioase, cu m"rimea ntre 0.3 microni #i
5 microni. (good fit !!)
Masc! N-95 se pozi"ioneaza cu stripul metalic
n sus, se trece mna pe sub benzile de elastic.







Benzile de elastic se pun conform figurii.
Banda metalic! se fixeaz! pe nas.
Verificarea etanseitatii
La presiune pozitiv!: cu minile pe
masca se expir! aerul cu putere, dac!
masca este corespunz!toare ca m!rime,
aerul nu trebuie s! ias! pe p!r"ile
laterale ale m!#tii.

La presiune negativ!: cu aceea#i pozi"ie a
minilor se inspir!. Presiunea negativ!
trebuie s! creeze o depresiune n por"iunea
central!. a m!#tii.

National Institute of Occupational Health and Safety (NIOSH)
47
48
What are the proper steps to wash my hands?
49
HAHS 1999
50
Ability of Hand Hygiene
Agents to Reduce Bacteria on
Hands
Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2
nd
Edition, 1999.
0.0
1.0
2.0
3.0
0 60 180 minutes
0.0
90.0
99.0
99.9
log %
B
a
c
t
e
r
i
a
l

R
e
d
u
c
t
i
o
n
Alcohol-based handrub
(70% Isopropanol)
Antimicrobial soap
(4% Chlorhexidine)
Plain soap
Time After Disinfection
Baseline
51
FULL PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT (PPE)
52
53
54
Outbreak epidemiology
Confirm the
Epidemic
Confirm the
Diagnosis
Count number
of cases
Determine time
place, person
Who is at
risk?
Make
hypothesis
Document the
findings
Establish priorities, consider alternatives,
and establish a control programme
55
56