Sunteți pe pagina 1din 2

OAMGMAMR

Comisia Naional de Educaie Medical Continu


ANEXA 1
Cerere de acreditare - Persoan fizic
Subsemnata/ul ________________________________________ ,
CNP___________________, C.I./ paaport seria___ , nr. ____________________ , cu
domiciliul n
____________________________________________________________________________
___,
de profesie_________________________,
la_________________________________________,
Date de contact: Telefon ___________________, e-mail:
_________________________________ ,
prin prezenta solicit acreditarea ca furnizor de servicii de Educaie Medical Continu pentru
asisteni medicali generaliti, moae i asisteni medicali n cadrul Programului Naional de
Educaie Medical Continu al Ordinului Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor i
Asistenilor Medicali din Romnia.
I. Informaii despre curs
1. Tema/temele propuse pentru curs/cursuri:

2. Clasificare tematic:
o competene generale
o cursuri de specialitate pentru:
o asisteni medicali generaliti
o moae
o asisteni medicali, n specialitatea ____________________________________
II. Informaii despre formatorul care urmeaz s susin cursuri n cadrul programului de
EMC
1. Titlul profesional/tiinific :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___
2. Experiena profesional anterioar n domeniul formrii (specializri, perfecionri):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____
Data : _________

Semntura

III. Avizul preedintelui filialei*


Sunt de acord ca dl/d-na _________________________________ s fie acrediat/ ca furnizor
de formare.
Data : _________

Semntura i tampila

Document anex la Normele de acreditare a furnizorilor de EMC

OAMGMAMR
Comisia Naional de Educaie Medical Continu

*Nu este necesar persoanelor fizice angajai/colaboratori ai unei entiti juridice care solicit
acreditarea.

Document anex la Normele de acreditare a furnizorilor de EMC