EXPEDIENTE

CLNICO
EL EXPEDIENTE CLNICO:

O EXISTEN EVIDENCIAS
ARQUEOLGICAS Y
DOCUMENTALES DE LA
ELABORACIN DE NOTAS
DURANTE EL PROCESO DE
ATENCIN MDICA EN LOS
AOS 2000 A 3000 A.
O EN AGOSTO DE 1986 APARECE
LA 1 NORMA RELATIVA AL
EXPEDIENTE CLNICO EN
NUESTRO PAS QUE FUE LA
NORMA TEC. 52 PARA LA
ELABORACIN, INTEGRACIN
Y USO DEL EXPEDIENTE
CLNICO.
O EN DICIEMBREDE 1998 DICHA
NORMA FUE MODIFICADA
PRIMERO EN EL PROYECCTO
NOM- 168- SSA1-1998. EN SEP.
30 DE 1999, SE ELABOR LA
NOM-168- SSA1-1998 DEL
EXPEDIENTE CLNICO, LA
CUAL CONTINA VIGENTE
HASTA EL MOMENTO.
O ESTE DOCUMENTO SIEMPRE
DEBER SER CONSIDERADO
COMO REFLEJO DE LA
CALIDAD EN LA ATENCIN
MDICA.

A.TIPOS:




O EXPEDIENTE CLNICO Y
EXPEDIENTE
RADIOLGICO.
O LA NORMA DE
EXPEDIENTE CLNICO ES
DE OBSERVANCIA
GENERAL EN EL
TERRITORIO NACIONAL Y
SUS DISPOSICIONES SON
OBLIGATORIAS PARA
TODOS LOS
PRESTADORES DE
SERVICIOS DE ATENCIN
MDICA DE LOS
SECTORES PBLICO,
SOCIAL Y PRIVADO
INCLUDOS
CONSULTORIOS EN LOS
TRMINOS PREVISTOS DE
LA MISMA.

O CONCEPTO: ES UN
CONJUNTO DE DOCUMENTOS
ESCRITOS, GRFICOS E
IMAGENOLGICOS O DE
CUALQUIER OTRA NDOLE, EN
LOS CUALES EL PERSONAL
DE SALUD DEBER HACER
LOS REGISTROS,
ANOTACIONES Y
CERTIFICACIONES
CORRESPONDIENTES A SU
INTERVENCIN, CON
ARREGLO A LAS
DISPOSICIONES SANITARIAS.
(NOM-168-SSA-1998).

O EN EL EXPEDIENTE DE
IMAGENEOLOGA SE
CONCENTRA EL INFORME DE
RESULTADOS
RADIOLGICOS.
O OBJETIVO.
O EL OBJETIVO PINCIPAL DEL
EXPEDIENTE O REGISTRO,
ES EL SER UN MEDIO DE
COMUNICACIN ENTRE LOS
MIEMBROS DEL EQUIPO DE
SALUD PARA
PROPORCIONAR
INFORMACIN SOBRE EL
PACIENTE.
O EL REGISTRO ES
PERMANENTE Y PUEDE
CONSULTARSE AOS
DESPUS SI EL
PADECIMIENTO ACTUAL
AMERITA EL ESTUDIO DE
LOS ANTECEDENTES.

B.ASPECTO
LEGAL.

O ES POSIBLE SEGUIR PASO
A PASO LA CONDUCTA DEL
MDICO.
O SEGUIR EL TIPO DE
ATENCIN
PROPORCIONADA.
O SEGUIMIENTO DE LOS
PACIENTES.
O DETERMINAR FALLAS EN
EL PROCESO DE
ATENCIN.

O -EL EXPEDIENTE ES UN
DOCUMENTO LEGAL;
PUEDE PRESENTARSE EN
UNA CORTE DE JUSTICIA
COMO UNA EVIDENCIA DE
LOS PROBLEMAS,
TRATAMIENTOS Y
CUIDADOS DEL PACIENTE.
O EN GENERAL TODOS LOS
TRABAJADORES DE LA
SALUD QUE PARTICIPAN
EN EL CUIDADO DEL
PACIENTE PODRAN TENER
ACCESO AL EXPEDIENTE.
O -LA ENFERMERA DEBE
RECORDAR LA
RESPONSABILIDAD ETICA
Y LEGAL EN EL MANEJO
DEL EXPEDIENTE.
O -TAMBIEN NO OLVIDE QUE
SOLO LOS MIEMBROS DEL
EQUIPO DE SALUD QUE
PARTICIPAN EN EL
CUIDADO DEL PACIENTE
TIENEN NECESIDAD DE
LEER EL EXPEDIENTE.

O -LAS NOTAS EN EL
EXPEDIENTE DEBERN
EXPRESARSE EN
LENGUAJE TCNICO
MDICO, SIN
ABREVIATURAS, CON
LETRA LEGIBLE, SIN
ENMENDADURAS NI
TACHADURAS Y
CONSERVARSE EN BUEN
ESTADO.
O -EN TODAS Y CADA UNA
DE LAS NOTAS DEBE
SEALARSE SIEMPRE
FECHA, HORA, NOMBRE Y
FIRMA DE QUIEN LAS
ELABORA.

C. HOJAS QUE
INTEGRAN
EXPEDIENTE
CLNICO
O NOTA DE INGRESO DE
PACIENTE
O HISTORIA CLNICA.
O NOTA DE EVOLUCIN
O NOTA DE REFERENCIA/
TRASLADO
O NOTA PRE OPERATORIA
O NOTA PRE ANESTSICA,
VIGILANCIA Y REGISTROS
ANESTSICOS
O NOTA POST OPERATORIA
O NOTA DE EGRESO
O HOJADE ENFERMERA

O RESULTADOS DE
LABORATORIO Y GABINETE
O CARTA DE
CONSENTIMIENTO BAJO
INFORMACIN
O HOJA DE EGRESO
VOLUNTARIO.
O HOJA DE NOTIFICACIN AL
MINISTERIO PBLICO
O REPORTE DE CAUSA DE
MUERTE SUJETA A
VIGILANCIA
EPIDEMIOLGICA
O NOTA DE DEFUNCIN Y
MUERTE FETAL

Hoja de evolucin
O Hoja en la que se
anotan el progreso
o el retroceso
diario que presenta
el paciente durante
su estancia
hospitalaria.

Historia clnica
O Hoja en donde se
anotan
antecedentes
heredofamiliares
patolgicos, los no
patolgicos, y el
padecimiento actual


Hoja de enfermera
O Hoja del expediente clinico
en la cual se anotan todos
los procedimientos que
realizan los profesionales
que complementan los
cuidados de los pacientes
desde el punto de vista
biopsicosocial y holstico y
al tratar problemas de
salud reales o potenciales
de los mismos.

G R A C I A S