ACTE NECESARE PENTRU CONTRACTUL DE FURNIZARE

SERVICII MEDICALE N ASISTENA MEDICAL PRIMARA

2014
OPIS
Dosarul s !"u# la s!$ul !$# S%r&'r(#$)r$lor #r&* + CAMERA ,* "#%ru -r$.$)ar+ !u"(
)ar la s)r%ar$a%ul CAS /N
1& Cererea / solicitarea pentru continuarea/intrarea n relaie contractual cu casa de asigurri de
sntate n anul 2014 - conform modelului ce se poate descrca / printa de pe site-ul CASBN
2& Certificat de inregistrare n !egistrul "nic al Ca#inetelor $edicale pentru furni%orii organi%ai
conform &' 124 / 1(() pri*ind organi%area +i funcionarea ca#inetelor medicale, repu#licat,
cu modificrile +i completrile ulterioare, indiferent de forma lor de nfiinare +i organi%are /
Actul de nfiinare sau organi%are n concordan cu tipurile de acti*iti pe care solicit s le
contracte%e Certificat de nregistrare meniuni / certificatele constatatoare pri*ind codurile
CA-N pentru toate categoriile de ser*icii pentru care se solicit intrarea n contract
,& Contul desc.is la /re%oreria Statului / Banc, dup ca%,potri*it legii 0
4& Codul de nregistrare fiscal 1 codul unic de nregistrare sau codul numeric personal- copia
B2/C2, dupa ca%0
*& 3o*ada de e*aluare a furni%orului, precum si a punctului de lucru secundar, dupa ca%, *ala#ila
la data inc.eierii contractului, cu o#ligatia furni%orului de a o reinoii pe toata perioada derularii
contractului 4 declaraie pri*ind e*aluarea 5conform 0o!lulu$ ce se poate descrca / printa de
pe site-ul CAS BN6
1& 3o*ada asigurrii de rspundere ci*il n domeniul medical pentru furni%or, *ala#il la data
nc.eierii contractului, cu o#ligaia furni%orului de a o rennoi pe toat perioada derulrii
contractului 5n condiiile &rdinului CNAS nr 748/2008 , cu modificarile ulterioare6,
2& 3o*ada plii la %i a contri#uiei la 9ond pentru asigurri sociale de sntate precum +i a
contri#uiei pentru concedii +i indemni%aii, pentru cei carea u aceasta o#ligatie legala, efectuat
conform pre*ederilor legale n *igoare si care tre#uie pre%entata CAS BN pana cel tar%iu in
ultima %i a perioadei de contractare comunicata de CAS BN, astfel:
- pentru persoane ;uridice /salariati - certificat de atestare fiscal, detaliat, la 71072014
- pentru persoane fi%ice 5medicul titular C$2 6 1 copie c.itan plat 9N"ASS/&<trim 2/
2014 0
3& /a#el centrali%ator cu personalul medico-sanitar care acti*ea% n fiecare punct de lucru
Nr& )r% NUME SI CNP /I4CI CERTIFICAT ASI'URARE CONTRACT PRO'RAM
1
PRENUME MEM/RU
CMR4OAM'MAMR
/N
DE
RASPUNDERE
CIVILA
LUCRU
A / NR& C D
A-data eli#errii0 B-data e=pirrii0 C-*ala#ila p>n la0 3-*aloare
5<entru fiecare persoan inclus n ta#elul centrali%ator se *or depune, n copie, urmtoarele
documente 5specificat pentru fiecare punct de lucru6:
a Certificatul de mem#ru al Colegiului $edicilor din !om>nia pentru fiecare medic /
Certificatul de mem#ru al organi%aiei profesionale, *i%at +i a*>nd menionate
competenele, unde este ca%ul, pentru fiecare categorie de personal / Certificat pentru
alte competene 5ecografie6, *ala#il la data inc.eierii contractului si pe perioada derularii
contractului 0
# Copia documentului care atest gradul profesional pentru medici, dup ca% 0
c Certificatul de mem#ru &A$'$A$! pentru asistentul medical/sora medicala/moasa,
*ala#il la data nc.eierii contractului si pe toata perioada derularii contractului 0
d 3o*ada asigurrii de rspundere ci*il n domeniul medical, pentru fiecare medic /
asistent medical/sora medicala/ moasa, *ala#il la data nc.eierii contractului, cu
o#ligaia furni%orului de a o rennoi pe toat perioada derulrii contractului 5n condiiile
&rdinului CNAS nr 748/2008 , cu modificarile ulterioare6, furni%orul are o#ligatia de a
functiona cu personal asigurat pentru raspundere ci*ila in domeniu medical pe toata
perioada derularii contractului0
e Copie a actului do*editor prin care personalul medico-sanitar +i e=ercit profesia la
furni%or 5contract de munc / contract prestri ser*icii 6
f Copie a actului de identitate pentru medici, personalul mediu sanitar0
10& 3eclaraia pe proprie rspundere care s cuprind specificarea %u%uror lo)ur$lor ! 0u#)( +i a
"ro6ra0ulu$ !$# .$)ar lo) 7# "ar% 5pe %ile +i ore6 pentru tot personalul inclus n contract0 n
ca%ul medicilor se *a specifica +i personalul mediu sanitar cu care lucrea%, precum +i numele
medicului cu care lucrea% n )o#%ra%ur( n ca#inet, dup ca%
11 3eclaraia repre%entantului legal pri*ind programul de lucru al furni%orului n contract cu CAS
BN 5specificat pentru fiecare punct de lucru, dup ca%6 - conform 0o!lulu$ ce se poate descrca /
printa de pe site-ul CAS BN <rogramul asumat prin contractul nc.eiat cu CAS BN se *a depune in
)o#.or0$%a% )u A#8a 4* !$# Or!$#ul )o0u# MS4CNAS #r& &&&&4&&&&&&&42014
12& Adresa po+t electronic
1,& 3eclaraia repre%entantului legal al furni%orului de ser*icii medicale n care s specifice dac
mai are contract cu alt Cas de Asigurri de Sntate +i dac medicii care au fost inclu+i n acest tip
de contract mai figurea% n alte tipuri de contracte nc.eiate cu CAS BN / alt cas 5conform
0o!lulu$ ce se poate descrca / printa de pe site-ul CAS BN6
2
14& 3eclaraia repre%entantului legal al furni%orului de ser*icii medicale pri*ind persoana
desemnat de acesta pentru relaia cu CAS BN nsoit de o mputernicire legali%at 5conform
0o!lulu$ ce se poate descrca / printa de pe site-ul CAS BN6
1*& <entru repre%entantul legal: copie =ero= B2/C2 si un numar de telefon mo#il al acestuia
11& ?ista in format electronic a persoanelor cu afectiuni cronice pentru care se organi%ea%a e*identa
distincta la ni*elul medicului de familie/medicului de specialitate din am#ulatoriu 1 conform Ane=a
nr2 3 din Normele metodologice, ane=a se poate descarca de pe pagina de @e# a CAS BN
12 ?ista, in format electronic, cu persoanele inscrise pentru medicii nou-*eniti si pentru medicii
care au fost in relatie contractuala cu CAS BN in anul precedent0 furni%orul pre%inta lista
cuprin%and persoanele inscrise la medicul de familie titular, in ca%ul C$2, si listele cuprin%and
persoanele inscrise la fiecare medic de familie pentru care repre%entantul legal inc.eie contract de
furni%are de ser*icii medicale, in ca%ul celorlalte forme de organi%are a ca#inetelor medicale
13& 3eclaraie pe propria rspundere pri*ind corectitudinea listei persoanelor inscrise la momentul
ncetrii termenului de *ala#ilitate a contractului anterior, din punctul de *edere al conformitii +i
*ala#ilitii acesteia, modelul unic de declaratie este pre*a%ut in norme 0
15& Contract de ser*ice pentru aparatura din dotare, conform pre*ederilor legale n *igoare0
O/SERVATIE9
NOTA 1:
1 3ocumentele solicitate *or fi depuse o#ligatoriu n dosar plastic cu +in 7# or!$#a
menionat n opis
2 /oate documentele *or fi depuse n formatul solicitat
7 /oate documentele tre#uie s fie n %r0# ! -ala:$l$%a% la ,0&01&2014
4 /oate documentele depuse n copie,sunt certificate pentru conformitate prin sintagma
;)o#.or0 )u or$6$#alul< +i *or fi semnate de repre%entantul legal +i +tampilate, pe fiecare
pagina
A 3osarele incomplete precum +i documentele neconforme ca form, coninut +i *ala#ilitate
nu pot fi *alidate
NOTA 2
9urni%orii care doresc s contracte%e ser*icii paraclinice-ecografii *or depune separat +i
documente n conformitate cu opisul specific