articulacin de carga de mucho peso. En este tipo de fractura es fundamental una reduccin anatmica. ANATOMIA QUIRUGICA El acetbulo se define como un receptculo hemisfrico incompleto con una superficie articular en forma de herradura invertida. Vista en el plano lateral el acetbulo esta entre las ramas de la Y griega invertida descritas por Judet y Letournel
Se describe una columna anterior y otra posterior Anatoma Ilion Isquion Pubis Columna anterior La columna anterior se extiende desde la snfisis del pubis hasta la cresta iliaca - la cresta iliaca - Las espinas iliacas - La mitad anterior del acetbulo - pubis Columna anterior Columna posterior Columna posterior La columna posterior : es ms corta - Isquion - la espina isquitica - Parte posterior del acetbulo - la escotadura citica -espina ilaca posterosuperior Columna posterior Columna anterior Columna posterior Columna posterior ALAR DE FRENTE OBTURATRIZ CONCEPCION DEL HUESO ILIACO EN 2 COLUMNAS Columna anterior Existen importantes estructura neurovasculares que pueden lesionarse durante la lesin inicial y durante su tratamiento como: Nervio citico, la arteria y nervio glteos superiores Troncos nerviosos lumbosacros Vasos iliacos, arteria obturatriz
Nervio obturador. Una relacin importante es la anastomosis entre la arteria iliaca externa o la arteria epigstrica inferior y la arteria obturatriz denominada corona mortis causa hemorragia La anatoma de cualquier fractura acetbular depende de la posicin de la cabeza femoral en el momento del impacto. Existen dos mecanismos bsicos: a.- Trauma directo sobre el acetbulo golpe directo sobre el trocnter mayor causa generalmente una fractura acetbular tipo transverso
b.- Lesin por el tablero de un automvil golpe de la rodilla flexionada contra el tablero que lleva el femur hacia atrs contra el acetbulo Produce una fractura de la pared y columna posterior o fractura- luxacion
FRACTURA DE ACETABULO Cadera rotada hacia afuera Cadera en abduccin Fractura transversa rColumna anterior Columna posterior EVALUACION Es un paciente politraumatizado en estado de shock Impotencia funcional de la cadera Investigar signos de luxacin de cadera Signos de equimosis, tumefaccin, hematomas a nivel trocanterico igual que a nivel de rodilla Buscar signos de lesin de vejiga, uretra Lesiones vasculares como de la arteria femoral Lesin del nervio citico EVALUACION RADIOGRAFICA Se debe solicitar: Rx anteroposterior Rx de Judet Rx oblicua iliaca (tres cuartos alar) Rx oblicua obturatriz (tres cuartos obturatriz) EVALUACION RADIOGRAFICA RX ANTEROPOSTERIOR 1.-Borde posterior del acetbulo 2.-Borde anterior del acetbulo 3.-La lnea ilioisquiatica 4.-La lnea iliopectinea 5.-La U radiolgica o gota de lagrima 6.--Techo del acetbulo Rx anteroposterior Rx OBLICUA ILIACA Tres cuartos alar Levanta la cadera sana a 45 grados Se visualiza columna posterior 1.Ala iliaca 2.Linea ilioisquiatica 3.Labio anterior del acetbulo
Tres cuartos alar RX OBLICUA ILIACA Rx oblicua obturatriz Tres cuartos obturatriz Levanta el lado lesionado 45 grados Se visualiza la columna anterior 1.El agujero obturador 2.Borde posterior del acetbulo 3.Techo del acetbulo
Tres cuartos obturatriz Rx obturatriz Se complementara el estudio con TAC de ctilo, cortes a 3mm, permite ver el trazo de la fractura, presencia de fragmentos intraarticulares. Puede realizarse reconstruccin tridimensional TAC Reconstruccin tridimensional TRATAMIENTO INCRUENTO En fracturas estables cuando el desplazamiento es menor de 2mm. -fracturas distales de columna anterior -fracturas bajas transversa -fracturas de ambas columnas sin desplazamiento Manejo quirrgico En fracturas con inestabilidad, que presenten incongruencias o ambas Parlisis del nervio citico o crural Lesin de la arteria femoral Fractura del femur homolateral
Fractura de la columna posterior COMPLICACIONES
Lesin del Nervio citico en el trauma o durante la ciruga Nervio crural Nervio glteo superior Osificacin heterotrfica Necrosis avascular de la cabeza femoral
Artrosis postraumtica Tromboembolismo Sepsis en fracturas expuestas Hemorragia por ruptura de la arteria gltea superior, en ocasiones requiere embolizacion LUXACION DE CADERA La articulacin coxofemoral es muy estable, por lo que es necesario que se ejerza mucha fuerza para luxarla. Se produce por traumatismo de alta energa y a menudo se asocia con lesiones concomitantes, dependiendo del tipo de luxacin LUXACION POSTERIOR Son las mas frecuentes Se encuentra asociada a lesin de la rodilla en un 30%, lesin del nervio citico en 10 a 15%, fractura diafisaria femoral en un 3 %. Este tipo de luxacin se produce una fractura del acetbulo en un 50% de los casos. MECANISMO Por un traumatismo de alta energa. Accin de una fuerza que impulsa el femur hacia atrs al mismo tiempo que el muslo es flexionado y aducido, como ocurre cuando la rodilla choca contra el tablero del automvil Si hay abduccin produce fractura del reborde posterior del acetbulo. DIAGNOSTICO CLINICO Dolor, impotencia funcional Miembro inferior acortado Cadera esta flexionada y aducida Cadera en rotacin interna Trocnter mayor prominente La rodilla de la extremidad afectada se apoya en el muslo opuesto
DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO
RX AP DE PELVIS -Trocnter mayor mas visible -Cabeza femoral desplazada -No se visualiza trocnter menor -Cabeza femoral a veces se palpa bajo los glteos -Se sospecha de fractura acetbulo solicitar Rx de Judet
TRATAMIENTO Reduccin cerrada Mtodo de stimson Se coloca al paciente en una mesa en decbito ventral Muslo afectado colgajo, la rodilla se flexiona en ngulo recto El ayudante sostiene la pelvis El cirujano ejerce traccin firme hacia abajo a nivel de la rodilla flexionada Mantener la traccin y rotacin suave de la cabeza femoral, ayudante empuja trocnter mayor en direccin al acetbulo Posicin supina pelvis fija Traccin del miembro afectado en flexin Se coloca una mano en el tobillo y antebrazo bajo la rodilla
Traccin longitudinal en la lnea de la deformaciones aduccin y RI es llevada a la flexin de 90 grados Con traccin se lleva a la abduccin y rotacin externa Manejo postreduccin se aconseja mantener traccin por 2 a 3 semanas asegurndose la curacin de la capsula Carga de peso es muy controversial se puede iniciar a las 4 rehabilitacin y carga de peso a las 8 semanas
LUXACION ANTERIOR MECANISMO Se presenta en un 10 a 15% de las luxaciones traumticas Es una lesin extremadamente rara El miembro inferior debe encontrarse en rotacin externa, abduccin y flexin al mximo, causado por un golpe violento desde atrs.
La cabeza femoral rompe la aparte anterior e inferior de la capsula articular, desplazndose a la regin obturatriz, pudiendo ascender hasta el pubis e incluso el perin DIAGNOSTICO CLINICO Antecedente traumtico Se palpa la cabeza femoral a nivel inguinocrural o regin obturatriz Cadera en ligera flexin Miembro en rotacin externa El muslo esta en abduccin
DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO Rx anteroposterior de la pelvis Cabeza femoral esta fuera del acetbulo Trocnter menor se presenta mas prominente El arco cervico obturatriz(arco de shenton ) discontinuo Si se sospecha de fractura solicitar TAC TRATAMIENTO Reduccin cerrada.- Maniobra de Allis Paciente en posicin supina La rodilla flexionada Se fija la pelvis y se aplica traccin lateral de la parte interna del muslo El cirujano traccin longitudinal en el eje del femur con la cadera ligeramente flexionada aduccin y rotacin interna Maniobra de Allis Fractura del reborde posterior del acetbulo Lesin del nervio citico Necrosis avascular de la cabeza femoral Miositis osificante Luxacin recidivante Artritis post traumtica COMPLICACIONES Luxacin irreductible -Fragmentos seos libre -Invaginacin rodete acetabular Fractura de cabeza femoral Fractura intracapsular cuello femoral