ANEXA 12

GHID MEDICAL PENTRU NGRIJIREA PACIENILOR CU

DIABET ZAHARAT

RESPONSABIL: Prof. Dr. Constantin-Ionescu Trgovite, Preedinte
Comisia de Diabet a Ministerului Sntii

Comisia Consultativ de Diabet, Nutriie Boli Metabolice a Ministerului
Sntii: Profesor dr. Constantin Ionescu-Trgovite, preedinte, Dr. Alina
Nicolau, vicepreedinte, Dr. Rucsandra Danciulescu Miulescu, secretar
Comisia de Diabet, Nutriie Boli Metabolice a Casei Naionale de
Asigurri de Sntate: Profesor Dr. Constantin Ionescu-Trgovite,
preedinte, Dr. Alina Nicolau, membru
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului: Coordonator: Profesor
Dr. Constantin Ionescu-Trgovite, Membri: Dr. Cristian Guja, Dr. Ana
Maria Tinu, Dr. Rucsandra Danciulescu Miulescu
Mulumiri experilor care au revizuit ghidul: Profesor dr. Amorin Popa,
Confereniar dr. Romulus Timar

1. INTRODUCERE

Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea
etiopatogenie multipl, caracterizat prin modificri ale metabolismului
glucidic, lipidic i proteic, rezultate din deficiena n insulinosecreie,
insulinorezisten sau ambele i care are ca element de definire pn n
prezent valoarea glicemiei (1).
ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat
occidentalizrii modului de via, mbtrnirii populaiei, urbanizrii, care au
drept consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de via
sedentar i dezvoltarea obezitii. Prevalena diabetului zaharat difer
semnificativ n funcie de populaia studiat, vrst, sex, statutul socio-
economic i stilul de via. Prediciile pentru anul 2025 sunt ngrijortoare i
conform aprecierilor Asociaiei Americane de Diabet, prevalena diabetului
zaharat va atinge 9%. Un element important, care a dus n ultimii ani la
creterea incidenei bolii, a fost reprezentat de urmrirea mai atent a
populaiei i de mbuntirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea,
exist cel puin 30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticat (2).
Impactul diabetului zaharat asupra populaiei este enorm datorit
complicaiilor cronice (n principal cardiovasculare) pe care acesta le poate
genera. Conform studiului EPIDIAB acestea sunt prezente n cazul
diabetului zaharat de tip 2 ntr-un procent de 50% n momentul
diagnosticrii afeciunii (3). Complicaiile cronice odat aprute scad
calitatea vieii, capacitatea funcional, autonomia pacienilor, cresc numrul
zilelor de spitalizare, a consulturilor medicale i a cheltuielilor pentru
medicaie. n acelai timp pacientul diabetic devine treptat dezinteresat
familial, profesional. Se nregistreaz de asemenea dublarea ratei mortalitii
care n procent de 70 - 80% este determinat de complicaiile
cardiovasculare. Reducerea acestor grave consecine ale diabetului zaharat
este posibil prin: depistarea precoce activ a persoanelor cu diabet zaharat
n grupurile populaionale cu risc, tratarea pacienilor odat diagnosticai
conform protocoalelor terapeutice bazate pe evidene internaionale,
prevenirea instalrii complicaiilor cronice i a agravrii lor prin screening-ul
sistematic al complicaiilor i tratamente specifice n cazul agravrii
complicaiilor cronice, n colaborare cu specialitii cardiologi, nefrologi,
neurologi, oftalmologi. ngrijirea pacienilor diabetici impune de asemenea
asisten psihologic, ameliorarea inseriei familiale, sociale, profesionale.
ngrijirea pacienilor diabetici trebuie s fie efectuat de o echip
multidisciplinar n care coordonarea acesteia revine specialistului
diabetolog dar n care un rol important l are pacientul diabetic care trebuie
s participe activ la toate deciziile legate de ngrijirea sa i a subgrupului
populaional pe care l reprezint. Costul diabetului, direct i indirect este
extrem de ridicat, atingnd pn la 10% din bugetele de sntate ale multor
ri (4, 5). Costul diabetului crete de 3 - 5 ori dac apar complicaiile
cronice micro i/sau macroangiopatice. Concluzia este c prevenirea
complicaiilor cronice ale diabetului zaharat amelioreaz impactul clinico-
terapeutic i psiho-social i reduce costul bolii. Ghidul clinic pentru conduita
n diabetul zaharat precizeaz standardele, principiile i aspectele
fundamentale ale managementului pacienilor cu diabet zaharat.

2. SCOP

Prezentul Ghid clinic i propune s comunice clinicienilor, pacienilor,
cercettorilor, asigurtorilor obiectivele terapeutice i instrumentele de
evaluare a calitii asistenei medicale. Preferinele individuale,
comorbiditile pot impune modificarea obiectivelor terapeutice, dar acest
ghid precizeaz valorile int dezirabile pentru majoritatea pacienilor cu
diabet zaharat. Prezentul Ghid clinic este elaborat pentru satisfacerea
urmtoarelor deziderate:
- creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
- referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate
- reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti
tiinifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni
- ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de
asistente
- ghidul permite structurarea documentaiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i
comparaii
- armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale
internaional acceptate

3. METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii de a sprijini procesul de
elaborare a ghidurilor clinice Coordonatorul Ghidului de Diabet Zaharat
profesor dr. Constantin Ionescu-Trgovite a desemnat membrii Grupului
Tehnic de Elaborare a ghidului. Au fost prezentate, discutate i agreate
principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidului. Dup verificarea
din punctul de vedere al structurii i formatului, ghidul a fost trimis pentru
revizie la experi selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au
luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de
modificare transmise de experi.

3.2 Principii
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar
pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul
dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date).
Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard,
Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din capitolul 11 - GRADE
DE RECOMANDARE I NIVELE ALE DOVEZILOR.

3.3 Disclaimer
Ghidul clinic Diabet este elaborat cu scopul de a asista personalul medical
pentru a lua decizii n ngrijirea pacienilor cu diabet zaharat. El prezint
recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate,
pentru a fi luate n considerare de ctre medicii diabetologi i alte
specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea
pacienilor diabetici. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei
practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu
intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz
individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n
considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i
resursele i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare
practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui
plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice
particulare s utilizeze propriul raionament medical independent, n
contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau
tratament al pacienilor n funcie de particularitile acestora, opiunile
diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat
acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie
corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea
erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu
garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i
complet.

3.4 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit n momentul n care apar dovezi tiinifice
noi care modific recomandrile fcute.

4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

Clasificarea diabetului zaharat cuprinde patru categorii clinice:
Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta pancreatice
care conduce de obicei la un deficit absolut de insulin)
Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secreiei de
insulin pe fondul rezistenei la insulin)
Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze (de exemplu anomaliile
genetice ale funciei celulelor beta pancreatice, anomalii genetice n aciunea
insulinei, afeciunile pancreasului exocrine, afeciuni endocrine, sau diabetul
indus medicamentos sau cauzat de substane chimice).
Diabetul gestaional

Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)


_____________________________________________________________
_________________
| Diabet Zaharat tip 1 |
| - autoimun |
| - idiopatic |
|_____________________________________________________________
_________________|
| Diabet Zaharat tip 2 |
| - cu predominana insulinorezistenei asociat cu deficit secretor relativ |
| de insulin |
| - cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten |
|_____________________________________________________________
_________________|
| Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare) |
|_____________________________________________________________
_________________|
| Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii) |
|_____________________________________________________________
_________________|

Stadiile clinice reflect faptul c afeciunea parcurge mai multe etape
respectiv:
1. Stadiul normoglicemic. Clasificarea propus de Organizaia Mondial a
Sntii (1999) include stadiul normoglicemic ca prim etap n evoluia
diabetului zaharat la persoanele la care exist evidene ale procesului
patologic. Tolerana normal la glucoz este definit de o valoare a glicemiei
a jeun < 100 mg/dl i la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz < 140
mg/dl.
2. Alterarea reglrii glicemiei - alterarea toleranei la glucoz i alterarea
glicemiei bazale - reprezint un stadiu intermediar ntre tolerana normal la
glucoz i diabetul zaharat. O valoare a glicemiei a jeun > 110 mg/dl dar <
126 mg/dl este considerat alterarea glicemiei bazale i o valoare a glicemiei
a jeun < 126 mg/dl i la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz ntre 140
mg/dl i 199 mg/dl definete alterarea toleranei la glucoz.
3. Diabetul zaharat. Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat, din punct de
vedere clinic sunt clasificai n: cei care au nevoie de insulinoterapie n
vederea supravieuirii, cei care necesit insulinoterapie n vederea obinerii
unui control metabolic i cei ce nu necesit insulinoterapie (1).

Stadii clinice evolutive


_____________________________________________________________
_________________
| Stadii evolutive|Normoglicemie| Hiperglicemie |
|_________________|_____________|______________________________
________________|
| Tipuri de diabet| Glicoreglare| Alterarea | Diabet zaharat |
| | normal |
toleranei|__________________________________|
| | | la gluc. | Nu | Necesit| Necesit |
| | | Glicemie | necesit| insulin| insulin |
| | | bazal | insulin| pentru | pentru |
| | | modificat| | control | supravieuire|
|_________________|_____________|___________|_________|_________|
______________|
| DZ tip 1 | <-----------|-----------|--------------------------------> |
| | | | |
| DZ tip 2 | <-----------|-----------|-----------------> |
| | | | |
| Alte tipuri | <-----------|-----------|-----------------> |
| specifice | | | |
| | | | |
| Diabet | <-----------|-----------|-----------------> |
| gestaional | | | |
|_________________|_____________|___________|___________________
_______________|

5. SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT

5.1 Screening-ul diabetului zaharat tip 2.
Rolul metodelor de screening n diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la
persoanele asimptomatice este controversat. Nu exist studii prospective
randomizate care s dovedeasc beneficiile programelor de screening. Pe de
alt parte este evident faptul c diagnosticul precoce al acestei afeciuni are
potenialul de a reduce frecvena complicaiilor care n acest moment sunt
prezente la aproximativ 50% dintre pacieni n momentul diagnosticrii.
Recomandri standard:
R 1. Se recomand efectuarea glicemiei bazale (din plasm venoas):
vrst > 45 ani, sedentarism, ras/etnicitate caracterizat printr-o frecven
crescut a acestei afeciuni, rude de gradul 1 cu diabet zaharat, naterea unui
copil > 4 kg sau diagnostic de diabet gestaional*, diagnostic anterior de
scdere a toleranei la glucoz dau glicemie bazal modificat*, persoane
supraponderale sau obeze, sindromul ovarelor polichistice, hipertensiune
(valori ale tensiunii arteriale > 140/90 mmHg), istoric de suferin vascular,
valori ale HDL-colesterol < 35 mg/dl i/sau trigliceride >/= 250 mg/dl (B).
R 2. La persoanele fr factori de risc se recomand efectuarea glicemiei
bazale (din plasm venoas) o dat la cinci ani dup vrsta de 18 ani i o
dat la 3 ani dup vrsta de 45 ani (C).
R 3. Dac persoana prezint unul sau 2 factori de risc marcai cu * i
glicemia bazal < 126 mg se recomand efectuarea testului toleranei orale la
glucoz (TTOG) cu 75 gr glucoz (C). TTGO se efectueaz dimineaa, n
repaus, dup minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn) i n condiiile n
care persoana a consumat cel puin 250 g hidrai de carbon/zi n cele 3 zile
precedente. Procedura const n recoltarea unei glicemii bazale i apoi,
ingestia n 3 - 5 min. a 75 g glucoz anhidr dizolvat n 300 ml ap. La 2
ore dup aceasta se recolteaz a doua glicemie. Investigaiile pentru diabet
zaharat tip 2 la copii (6)
Recomandri standard:
R 4. Se vor investiga copiii supraponderali (indicele de mas corporal >
percentila 85 pentru vrst i sex, greutate ajustat dup nlime >
percentila 85 sau greutate > 120% din greutatea ideal) care au doi din
urmtorii factori de risc: istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de
gradul unu sau doi, istoric matern de diabet zaharat sau diabet gestaional,
ras/etnicitate caracterizat printr-o frecven crescut a acestei afeciuni,
semne de insulinorezisten sau afeciuni asociate cu insulinorezistena,
istoric matern de diabet gestaional (C).
R 5. Testarea trebuie s nceap la vrsta de 10 ani sau la pubertate, dac
pubertatea apare mai devreme i se va repeta la fiecare 2 ani (C).
R 6. Glicemia bazal este testul preferat (C).

5.2 Screening-ul diabetului zaharat tip 1.
n general diabetul zaharat tip 1 debuteaz cu simptome acute i valori
ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri fiind diagnosticate curnd dup
instalarea hiperglicemiei. O testare cuprinztoare pentru depistarea
autoanticorpilor specifici la toi pacienii asimptomatici nu poate fi
recomandat n prezent ca modalitate de depistare a pacienilor cu risc (6).

5.3 Screening-ul i diagnosticul diabetului gestaional.
Recomandri standard:
R 7. Evaluarea riscului diabetului gestaional se va efectua cu ocazia
primului consult prenatal (C).
R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet gestaional vor fi supuse
screening-ului pentru diabet zaharat ct mai curnd posibil dup confirmarea
existenei sarcinii. Criteriile pentru riscul foarte ridicat sunt: obezitatea
sever, diagnostic anterior de diabet gestaional sau naterea unor fei cu
macrosomie pentru vrsta gestaional, glicozurie persistent, diagnosticul
de sindrom al ovarelor polichistice, antecedente heredocolaterale
semnificative de diabet zaharat tip 2 (C).
R 9. Gravidele cu risc moderat vor efectua screening-ul pentru diabet
gestaional n sptmnile 24 - 28 de sarcin (C).
R 10. n cazul gravidelor cu risc sczut de a dezvolta diabet gestaional nu
este necesar testarea. n aceast categorie sunt incluse persoanele care
ntrunesc toate criteriile: vrsta sub 25 ani, greutate normal nainte de
sarcin, membr a unei etnii cu risc sczut de diabet gestaional, absena
istoricului familial de diabet zaharat, sau cel personal de intoleran la
glucoz sau probleme obstetricale (C).
R 11. Femeile cu diabet gestaional vor fi reevaluate la 6 - 12 sptmni
postpartum pentru depistarea diabetului zaharat sau pre-diabetului (C).
Diagnosticul se poate stabili ntr-o etap - prin efectuarea TTGO la
femeile cu risc crescut.
Diagnosticul n dou etape cuprinde - screening iniial cu 50 g glucoz
administrate oral i determinarea glicemiei la 1 or; la femeile cu glicemie >
140 mg/dl se face confirmare prin TTGO.
Diagnosticul de diabet gestaional reclam dou din urmtoarele valori ale
glicemiei:
TTGO cu 100 g glucoz
__________________________________________
| Glicemie a jeun | 95 mg/dl | 5,3 mmol/l |
|_________________|___________|____________|
| 1 h | 180 mg/dl | 10 mmol/l |
|_________________|___________|____________|
| 2 h | 155 mg/dl | 8,6 mmol/l |
|_________________|___________|____________|
| 3 h | 140 mg/dl | 7,8 mmol/l |
|_________________|___________|____________|

6. PREVENIA/AMNAREA INSTALRII DIABETULUI ZAHARAT
TIP 2

Alterarea toleranei la glucoz i alterarea glicemiei bazale au fost
denumite n mod oficial prediabet. Ambele forme constituie factori de risc
pentru dezvoltarea diabetului zaharat ulterior i pentru apariia bolilor
cardiovasculare. Studii randomizate controlate au evideniat faptul c pentru
pacienii cu risc nalt de diabet zaharat exist intervenii adecvate care sunt
capabile s reduc rata de apariie a diabetului.
n anul 2007 Federaia Internaional de Diabet (IDF) a publicat un
consens privind prevenia diabetului zaharat tip 2 (7). Strategia IDF de
prevenie urmrete controlul factorilor de risc modificabili n populaia
general i la persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat.
Programul de prevenie propus de IDF cuprinde 3 etape, respectiv
identificarea persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat,
cuantificarea riscului, metode de prevenie. Strategia de identificare a
persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat a utilizat un
chestionar n care au fost urmrite urmtoarele elemente: istoricul familiar
de diabet zaharat, vrsta (persoanele cu vrsta peste 45 ani n Europa),
diagnosticul de diabet gestaional sau suferin cardiovascular, consumul
cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, antagoniti beta-
adrenergici, medicaia antipsihotic, terapia cu interferon alfa. n cea de-a
doua etap pacienilor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat se
recomand determinarea glicemiei bazale (n condiiile n care aceasta este
ntre 110 - 125 se efectueaz testul toleranei orale la glucoz), nivelul
trigliceridelor, HDL-colesterolului, LDL-colesterolului, tensiunea arterial.
Metodele de prevenie recomandate sunt optimizarea stilului de via prin
reducerea aportului caloric i intensificarea efortului fizic i terapia
medicamentoas. n condiiile n care optimizarea stilului de via nu
antreneaz scderea n greutate, i/sau ameliorarea valorilor glicemice se
administreaz metformin n particular la pacienii cu indice de mas
corporal (IMC) > 30 kg/mp i valori ale glicemiei bazale > 110 mg/dl n
absena contraindicaiilor.
Programul de Prevenie a Diabetului (DPP) a evideniat c terapia cu
metformin la pacienii cu prediabet poate preveni sau ntrzia apariia
diabetului zaharat n timp ce alte studii sugereaz c tiazolindionele,
acarboza sau orlistat-ul ntrzie apariia diabetului zaharat tip 2 la populaia
cu toleran inadecvat la glucoz (8).
n anul 2007 un grup de experi ai Asociaiei Americane de Diabet
(ADA), pe baza studiilor clinice i a riscului cunoscut de progresie a
prediabetului la diabet zaharat a ajuns la concluzia c persoanele cu toleran
inadecvat la glucoz sau alterarea glicemiei bazale trebuie s primeasc
consiliere cu privire la modificarea stilului de via, obiectivele int fiind o
scdere ponderal de 5 - 10% i activitate fizic moderat (9). n ceea ce
privete farmacoterapia n prevenia diabetului zaharat, acelai grup de
experi a precizat c doar metformin trebuie avut n vedere ca antidiabetic
profilactic. Pentru ceilali ageni, problemele legate de costuri, reaciile
adverse i absena unui efect de durat n unele studii au fcut ca grupul de
experi s nu i recomande n prevenia diabetului zaharat (8, 10, 11, 12, 13).
Recomandri standard:
R 12. Persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2 necesit
includerea n programe care vizeaz modificarea stilului de via incluznd
scderea moderat n greutate i activitate fizic regulat (A).
Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui ntr-un program
special de urmrire i tratament. O urmrire corect a pacientului cu diabet
se poate realiza doar ntr-o echip multidisciplinar.

7. EDUCAIA TERAPEUTIC

Educaia terapeutic a pacientului face parte integrant din managementul
diabetului zaharat.
Procesul educaional se desfoar continuu, sub diferite forme i este
absolut necesar pentru obinerea unui bun control metabolic i ameliorarea
calitii vieii. Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet s
se adapteze ct mai bine la noua sa condiie de via i de a mpiedica
apariia complicaiilor.
Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de persoane
special instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dietetician,
cadrul medical antrenat n ngrijirea piciorului, eventual psihologul).
Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor
pacienilor cu diabet zaharat, innd cont de apartenena cultural, etnic,
psihosocial etc.

7.1 Managementul stilului de via
Pacienii cu diabet zaharat tip 2 sunt n majoritate supraponderali sau
obezi i au, n general, un stil de via nesntos (obiceiuri alimentare
nesntoase, sedentarism) care a contribuit, alturi de ali factori, la apariia
afeciunii. De aceea, se impune ca imediat dup diagnosticare s se identifice
modalitile de intervenie asupra stilului de via. Prin ameliorarea stilului
de via se urmrete atingerea i meninerea greutii corporale ideale,
scderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice i a
acidului uric (sau aducerea ct mai aproape de normal), meninerea unor
valori optime ale tensiunii arteriale, uneori n asociere cu medicaia specific
(18 - 27). Fumatul reprezint un factor de risc cardiovascular independent
(14, 15, 16, 17), de aceea se va insista pentru renunare la fumat i la
consumul de etanol.
Recomandri standard:
R 13. Se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se
asigur accesul la un dietetician (A).
R 14. Se individualizeaz dieta n funcie de vrst, sex, nlime,
greutate, gradul de efort fizic, preferine, tradiia local, nivelul de cultur
(E).
R 15. Monitorizarea aportului de carbohidrai este o component esenial
a strategiei de obinere a controlului glicemic optim (A).
R 16. Se restricioneaz consumul de alcool (C).
R 17. Aportul de grsimi saturate trebuie s reprezinte < 7% din aportul
caloric total (A).
R 18. Aportul de lipide trans va fi redus la minimum (C).
R 19. Exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile
individuale; se ncurajeaz prelungirea duratei i creterea frecvenei
activitii fizice (acolo unde este necesar) pn la 30 - 45 min./zi, 3 - 5
zile/sptmn sau 150 min./sptmn (A).
R 20. n absena contraindicaiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2
trebuie ncurajate s practice antrenamente de rezisten de trei ori pe
sptmn (A).
R 21. Renunarea la fumat (A).
Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie convingtoare privind
legtura cauzal dintre fumat i riscul de sntate (14, 15, 16, 17). Studiile
efectuate pe pacieni diabetici au evideniat constant un risc crescut de boal
cardiovascular i deces prematur la fumtori. Fumatul este deasemenea
asociat cu apariia prematur a complicaiilor microvasculare i ar putea juca
un rol n apariia diabetului zaharat de tip 2 (28).

7.2 inte terapeutice actuale
Importana controlului glicemic a fost demonstrat n numeroase trialuri
clinice, controlul glicemic adecvat genernd reducerea riscului
evenimentelor cardiovasculare, a mortalitii (29 - 32). Echilibrarea
metabolic urmrete valorile glicemiei bazale, glicemia postprandial,
hemoglobina glicat, valorile lipidelor serice (6, 33), acidului uric dar i
optimizarea valorilor tensiunii arteriale (34 - 41).
Recomandri standard:
R 22. intele recomandate pentru aduli n afara sarcinii sunt HbA1c <
7%, glicemie preprandrial din snge capilar 90 - 130 mg/dl, glicemie
postprandrial din snge capilar < 180 mg/dl (A).
R 23. n ceea ce privete controlul glicemic la femeile cu diabet
gestaional, se recomand reducerea concentraiilor de glucoz n sngele
capilar integral matern pn la: preprandrial </= 95 mg/dl i </= 140 mg/dl
la 1 or dup mas i </= 120 mg/dl la 2 ore dup mas (42, 43) (C).
R 24. Se monitorizeaz controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuat de
cel puin dou ori pe an la pacienii care ndeplinesc obiectivele terapeutice
i au control metabolic stabil (C).
R 25. HbA1c se va determina trimestrial la pacienii a cror terapie a fost
modificat sau care nu ndeplinesc obiectivele controlului glicemic (C).
R 26. Valori int mai puin stricte ale HbA1c se vor avea n vedere la
persoanele cu frecvene uneori, atingerea intei terapeutice la pacienii cu
diabet zaharat insulinotratat sau cu sulfonilureice poate crete riscul de
apariie a episoade hipoglicemice, persoanele vrstnice sau cu tulburri
psihice (E).
R 27. Se recomand valori ale
LDL-colesterol < 100 mg/dl;
HDL-colesterol > 40 mg/dl la brbai i > 50 mg/dl la femei;
Trigliceride < 150 mg/dl (C).
R 28. Meninerea tensiunii arteriale sistolice < 130 mmHg i diastolice <
80 mmHg (C).
R 29. Meninerea indicelui de mas corporal < 25 kg/mp (C).
intele terapeutice prezentate pot fi modificate n funcie de prezena
diverilor factori de risc cardiovascular cunoscui, de asocierea altor
afeciuni i de sperana de via.

7.3 Automonitorizarea glicemiei
Autocontrolul glicemiei face parte integrant din strategia de tratament
att a pacientului cu diabet zaharat insulinotratat ct i al celui cu tratament
oral (44 - 51).
n cadrul procesului de educaie terapeutic, automonitorizarea este
esenial pentru adaptarea corespunztoare a dozelor de insulin n diferite
situaii, pentru gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, toate
acestea n scopul atingerii i meninerii intelor terapeutice.
Recomandri standard:
R 30. Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil
pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai i la femeile cu diabet gestaional
(C).
R 31. Autocontrolul la pacienii cu DZ 2 tratai cu antidiabetice orale
(ADO) poate fi util pentru a da informaii despre hipoglicemie, poate
evidenia variaiile glicemice datorate modificrilor de medicaie sau ale
stilului de via i poate monitoriza schimbrile survenite n cursul
afeciunilor intercurente (E).
R 32. Automonitorizarea este benefic dac persoanele cu diabet sunt
instruite s efectueze autotestarea, s nregistreze datele, s neleag
semnificaia acestora i s intervin n schema terapeutic sau s se adreseze
unui specialist (C).

8. STRATEGII TERAPEUTICE

8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 1
Studiul DCCT (Trialul complicaiilor i controlul n diabetul zaharat) a
evideniat c insulinoterapia intensiv (trei sau mai multe injecii de insulin
pe zi sau terapia cu pompa de insulin) a reprezentat o component cheie a
programului de ameliorare a glicemiei i n acelai timp de mbuntire a
prognosticului (52).
Recomandri standard:
R 33. Administrarea de insulin n doze injectabile multiple sau prin
perfuzie subcutanat continu de insulin (pompa de insulin) (C).
R 34. Crelarea dozei de insulin prandial cu aportul de carbohidrai,
glicemia preprandial i activitatea fizic anticipat (C).
R 35. Terapie nutriional (A).
R 36. Automonitorizarea glicemiilor (A).

8.2 Tratamentul diabetului zaharat tip 2
Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin insuficien beta-celular
progresiv, rezistent la insulin i creterea produciei hepatice de glucoz.
Diferitele modaliti terapeutice reflect att acest caracter progresiv ct i
heterogenitatea bolii rezultat, ntre altele, din asocierea n cote-pri diferite
ale acestor defecte patogenetice principale. Asociaia American de Diabet
(ADA) i Asociaia European pentru Studiul Diabetului (EASD) au
publicat n septembrie 2006 i revizuit n anul 2008 o declaraie de consens
privind abordarea terapeutic n hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 (6).
Elementele eseniale ale acestei strategii sunt:
intervenia terapeutic nc din momentul diagnosticului cu metformin
combinat cu msuri de modificare a stilului de via
intensificarea continu a terapiei prin adugarea de ali ageni
farmacologici (inclusiv iniierea precoce a insulinoterapiei) ca modalitate de
obinere i meninere a nivelurilor recomandate pentru controlul glicemic.
Principalele clase terapeutice utilizate n terapia diabetului zaharat tip 2
sunt: biguanidele, sulfonilureicele, glinidele, inhibitorii de alfa-glucozidaz,
agonitii PPARgama, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4), analogii de
glucagon-like peptid 1, insulina. Farmacoterapia controlului glicemic pe
baza consensului ADA/EASD aplic principiul fundamental conform cruia
diabetul zaharat este o boal progresiv i ca atare farmacoterapia va fi i ea
progresiv, raportat permanent la realizarea/nerealizarea controlului
glicemic. Consensul ADA/EASD recomand ca momentul care oblig la
aciune n sensul iniierii sau schimbrii terapiei s fie prezena unei HbA1c
> 7%. Realitatea ne arat c acest obiectiv nu este realizabil pentru toate
persoanele cu diabet zaharat i judecata clinic trebuie s pun n balan
beneficiile i riscurile iniierii unui regim intensificat de terapie. Aspecte
legate de sperana de via i de riscul pentru hipoglicemii trebuie s fie luate
n consideraie pentru fiecare pacient nainte de intensificarea regimului
terapeutic.
Biguanidele (Metformin i Buformin) reprezint prima linie terapeutic
alturi de optimizarea stilului de via. Efectul major al biguanidelor const
n reducerea produciei hepatice de glucoz i scderea glicemiei bazale. n
monoterapie biguanidele reduc HbA1c cu 1,5% i nu genereaz
hipoglicemie. n general biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente
reacii adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt beneficiu al biguanidelor
este faptul c nu produc cretere n greutate, ci, dimpotriv, n asociere cu un
stil de via corespunztor, determin o reducere ponderal. Persoanele cu
intoleran sau contraindicaii la biguanide vor utiliza ca prima linie
terapeutic secretagogele, inhibitorii de alfa-glucozidaz, tiazolidindionele
sau chiar insulina n diferite regimuri terapeutice.
A doua linie terapeutic const n asocierea la biguanide a secretagogelor
(sulfonilureicele i glinidele), inhibitorii de alfa-glucozidaz,
tiazolidindionelor, agoniti ai receptorului glucagon-like peptid 1 (GLP-1),
inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) sau a insulinei n funcie de
severitatea hiperglicemiei.
Secretagogele (sulfonilureicele i glinidele). Sulfonilureicele reduc
hiperglicemia prin stimularea secreiei de insulin, avnd un efect similar cu
metforminul n ceea ce privete scderea HbA1c. Cea mai important reacie
advers este posibilitatea apariiei episoadelor de hipoglicemie, ndeosebi la
persoanele n vrst. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul
ponderal. Glinidele aparin clasei de secretagoge, avnd o durat de aciune
mult mai redus comparativ cu sulfonilureicele. Determin o cretere
ponderal similar cu sulfonilureicele.
Inhibitorii de alfa-glucozidaz reduc digestia polizaharidelor la nivelul
intestinului subire, acionnd n principal pe reducerea hiperglicemiei post-
prandiale, fr a produce hipoglicemii. Sunt mai puin eficiente n scderea
glicemiei comparativ cu clasele anterioare, reducnd HbA1c doar cu 0,5 -
0,8%. Principalele efecte adverse ale inhibitorilor de alfa-glucozidaz sunt
cele gastrointestinale.
Tiazolidindionele (agonitii PPARgama), cresc insulinosensibilitatea la
nivelul musculaturii scheletice, al esutului adipos i al ficatului. Experiena
utilizrii lor n monoterapie este limitat, ducnd la o reducere a HbA1c cu
0,5 - 1,4%. Cele mai comune efecte adverse sunt creterea ponderal,
retenia hidric i inciden crescut a fracturilor (la nivelul piciorului,
minii i braului) la pacienii de sex feminin. Tiazolidindionele produc
creterea esutului adipos subcutanat i reducerea esutului adipos visceral,
n special a celui hepatic, care este una din cele mai importante cauze de
insulinorezisten la persoanele cu diabet zaharat tip 2.
Analogii de glucagon-like peptid 1 (GLP-1) sunt o clas nou de ageni
antihiperglicemiani. Determin o reducere a HbA1c de 0,5 - 1%, n special
prin scderea hiperglicemiei post-prandiale. Se administreaz n injecii
subcutanate o dat sau de dou ori pe zi. Nu produc hipoglicemie, n schimb
se nsoesc destul de frecvent de reacii gastrointestinale (30 - 45% dintre
cazuri). Reduc greutatea corporal cu 2 - 3 kg n 6 luni.
Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) inhib degradarea hormonilor
incretinici, determinnd stimularea sintezei i secreiei de insulin,
modularea apetitului prin aciune la nivelul sistemului nervos central,
existnd ns i o serie de evidene care demonstreaz capacitatea lor de
prezervare a celulei beta pancreatice. Reduc HbA1c cu 0,5 - 1%.
Agonitii de amilin sunt utilizai ca adjuvant al insulinoterapiei. Se
administreaz subcutanat, preprandial, avnd efect n special n controlul
hiperglicemiei post-prandiale i reduc HbA1c cu 0,5 - 0,7%. Principalul
dezavantaj l reprezint efectele secundare gastrointestinale (pn la 30% din
cazuri), efecte responsabile probabil de o reducere n greutate de 1 - 1,5 kg
n 6 luni.
Insulina este cea mai eficient medicaie hipoglicemiant. Folosit n doze
adecvate, poate reduce HbA1c pn la atingerea intei terapeutice. De
asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra nivelurilor serice de
trigliceride i HDL colesterol, dar se nsoete de un ctig ponderal de
aproximativ 2 - 4 kg, proporional cu reducerea glicozuriei i corectarea
hiperglicemiei. Un alt inconvenient al terapiei cu insulin este riscul apariiei
hipoglicemiilor.
Analogii de insulin, att cei cu aciune lent, ct i cei rapizi, implic un
risc de hipoglicemie mult mai redus comparativ cu insulinele intermediare i
regulare, i multe studii au indicat o ameliorare a controlului metabolic n
comparaie cu tratamentul cu insulin uman clasic.
Cea de-a treia treapt terapeutic se adreseaz iniierii sau intensificrii
insulinoterapiei.
n cazul n care HbA1c este sub 8%, se are n vedere i posibilitatea triplei
terapii orale, dar care din punct de vedere al raportului cost-eficien este
inferioar iniierii/intensificrii insulinoterapiei.
Obiectivul tratamentului antihiperglicemiant este atingerea i meninerea
intelor glicemice, n condiii de siguran.
Recomandri standard
R 38. Pacientul va fi monitorizat, eficiena schemei terapeutice va fi
apreciat pe baza glicemiei a jeun i postprandial iar n cazuri selecionate
cu ajutorul HbA1c (C).
R 39. Schemele terapeutice iniiate vor fi meninute doar dac au condus
la atingerea intelor terapeutice i se insist asupra modificrii stilului de
via (C).
R 40. Asocierile medicamentoase i trecerea la o treapt superioar de
tratament sunt necesare atunci cnd nu se ating intele glicemice (C).
R 41. Insulinoterapia poate fi iniiat la pacientul cu diabet zaharat tip 2
nc din momentul diagnosticului n urmtoarele condiii: pacieni cu
scdere ponderal sau alte semne sau simptome de hiperglicemie sever,
sarcin i lactaie, intervenii chirurgicale, infecii severe, infarct miocardic,
accident vascular cerebral, afeciuni hepatice i renale ntr-o faz evolutiv
avansat (C).

9. HIPOGLICEMIA

Hipoglicemia reprezint principalul factor limitativ n managementul
glicemic al diabetului zaharat tip 1 i al diabetului zaharat tip 2 n tratament
hipoglicemiant oral sau cu insulin.
Recomandri standard:
R 42. Glucoza (15 - 20 gr) este tratamentul preferat la persoanele
contiente cu hipoglicemie.
Tratamentul trebuie repetat dac la 15 minute de la administrarea glucozei
valorile glicemiei se menin sczute. Odat ce valorile glicemice revin la
normal persoana trebuie s consume o gustare sau o mas pentru a reduce
riscul apariiei unei hipoglicemii (C).
R 43. Glucagonul se recomand a fi prescris tuturor pacienilor cu risc
semnificativ de hipoglicemie sever (C).

Algoritm de tratament n diabetul zaharat tip 2

TREAPTA II

-----------> Modificarea stilului de via +
| Biguanide + Secretagoge TREAPTA I
Modificarea |
stilului de via |-----------> Modificarea stilului de via +
+ __| Biguanide + Insulin bazal
Biguanide | |
| | Modificarea stilului de via +
| |--------------> Biguanide + Tiazolidindione
| |
| |--------------> Modificarea stilului de via +
| | Biguanide + Agoniti GLP-1
| |
| --------------> Modificarea stilului de via +
| Biguanide + Inhibitor de DPP 4
TREAPTA III |
|-----------------> Modificarea stilului de via +
| Biguanide + Iniierea
| insulinoterapiei/Intensificarea
| insulinoterapiei
-----------------> Modificarea stilului de via +
Biguanide + Secretagoge +
Tiazolidindione sau Inhibitori
de DPP 4 sau Agoniti de GLP-1

10. PREVENIA, SCREENING-UL I MANAGEMENTUL
COMPLICAIILOR

10.1 Boala cardiovascular
Boala cardiovascular reprezint principala cauz de morbiditate i
mortalitate la pacienii cu diabet. Afeciunile frecvente care coexist cu
diabetul zaharat tip 2 (hipertensiunea arterial i dislipidemia) sunt factori de
risc recunoscui pentru boala cardiovascular iar diabetul reprezint un risc
independent n sine. Numeroase studii au evideniat eficacitatea controlului
factorilor de risc cardiovasculari pentru prevenirea sau ncetinirea bolii
cardiovasculare la pacienii diabetici (6, 53 - 61).
10.1.1. Controlul hipertensiunii/tensiunii arteriale
Hipertensiunea arterial (HTA) este o afeciune deosebit de frecvent,
complicaiile pe care le poate determina sunt multiple i grave, iar
tratamentul dificil de condus i de urmat, n ciuda existenei unui numr
impresionant de medicamente antihipertensive.
Hipertensiunea arterial este ntlnit la 30 - 50% din pacienii cu diabet
zaharat tip 2 i este frecvent asociat cu alte complicaii macro i
microvasculare. n studiul UKPDS, peste 40% dintre pacieni erau deja sub
tratament hipotensor n momentul descoperirii diabetului zaharat (6, 56 -
60). HTA este asociat cu insulinorezistena i alte elemente ale sindromului
metabolic (obezitate abdominal, dislipidemie, boli cardiovasculare). HTA
este considerat unul dintre cei mai importani factori de risc cardiovascular,
iar prezena diabetului zaharat i agraveaz prognosticul i riscul de deces
prin evenimente cardiovasculare.
Recomandri standard:
R 44. Screening i diagnostic. Msurarea tensiunii arteriale se efectueaz
la fiecare consultaie de rutin dup repaus de minim 5 minute, n poziie
eznd. La pacienii la care se descoper o tensiune arterial sistolic >/=
130 mmHg sau o tensiune arterial diastolic >/= 80 mmHg valorile trebuie
confirmate n alt zi. Repetarea unei valori >/= 130 mmHg pentru tensiunea
arterial sistolic sau >/= 80 mmHg pentru tensiunea arterial diastolic
confirm diagnosticul de hipertensiune arterial (C).
R 45. Obiective. Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor TA
< 130/80 mmHg reprezint una din intele terapeutice urmrite la pacientul
cu diabet zaharat (C).
R 46. Tratament. Pacienii cu o tensiune arterial sistolic de 130 - 139
mmHg sau cu o tensiune arterial diastolic de 80 - 89 mmHg pot beneficia
de intervenii ce vizeaz modificarea stilului de via (scdere ponderal,
diet hiposodat, reducerea consumului de alcool, combaterea
sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar ulterior dac valorile int nu se
ating trebuie adugai ageni farmacologici. Pacienii cu valori ale tensiunii
arteriale >/= 140/90 mmHg trebuie s primeasc terapie farmacologic
alturi de intervenii ce vizeaz modificarea stilului de via.
Iniierea terapiei hipotensoare la pacienii diabetici se recomand a fi
efectuat cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant
al receptorilor pentru angiotensin. Dac una din clase nu este tolerat va fi
nlocuit cu cealalt. Dac este necesar pentru atingerea valorilor int ale
tensiunii arteriale, se vor aduga alte clase hipotensoare, din care sunt
preferate cele neutre din punct de vedere metabolic (blocantele canalelor de
calciu, diuretice) (C).
R 47. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a
blocanilor receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun
monitorizarea atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu (C).
10.1.2. Managementul dislipidemiei/lipidelor
Pacienii cu diabet zaharat au o prevalen crescut a anomaliilor lipidelor.
Numeroase studii clinice au evideniat efectele benefice ale terapiei
farmacologice asupra evenimentelor cardiovasculare la subiecii cu boal
cardiac ischemic sau n prevenia primar a bolii cardiovasculare. Analiza
subgrupurilor de pacieni diabetici i studiile specifice subiecilor cu diabet
au demonstrat beneficiile n ceea ce privete prevenia primar i secundar
a evenimentelor cardiovasculare (6, 62 - 75).
Recomandri standard:
R 48. Screening. La majoritatea pacienilor aduli profilul lipidic a jeun va
fi evaluat cel puin o dat pe an (C).
R 49. Obiective: obiectivul primar - nivelul LDL-colesterolului < 100
mg/dl (2.60 mmol/l) (A), obiective dezirabile - nivelul trigliceridelor < 150
mg/dl (1.7 mmol/l), i nivelul HDL-colesterolului > 40 mg/dl (1.0 mmol/l) la
brbai i > 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei (C).
R 50. Recomandri terapeutice. Interveniile ce vizeaz modificarea
stilului de via (scdere ponderal, reducerea aportului de grsimi saturate
de tip trans i de colesterol, creterea activitii fizice) sunt necesare pentru
mbuntirea profilului lipidic al pacienilor cu diabet zaharat. Terapia cu
statine trebuie adugat modificrilor stilului de via indiferent de valorile
iniiale ale lipidelor la pacienii diabetici cu boal cardiovascular manifest
i la cei fr boal cardiovascular dar n vrst de peste 40 de ani care
prezint unul sau mai muli factori de risc pentru boal cardiovascular (A).
R 51. Hipertrigliceridemia sever poate necesita tratament imediat prin
modificarea stilului de via i terapie farmacologic (derivai de acid fibric
i niacin) pentru reducerea riscului de pancreatit acut (C).
R 60. Terapia combinat cu statine i ali ageni hipolipemiani poate fi
luat n considerare pentru a obine valorile int ale lipidelor (C).
10.1.3. Agenii antiplachetari
Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru prevenia primar i
secundar a evenimentelor cardiovasculare la pacienii diabetici. Doza
utilizat n majoritatea studiilor a fost ntre 75 i 325 mg/zi. Exist puine
dovezi care s sprijine o anumit doz dar utilizarea celei mai mici doze ar
putea reduce rata efectelor secundare. Terapia cu clopidogel trebuie luat n
considerare ca alternativ terapeutic la pacienii cu intoleran la acid
acetilsalicilic (6, 76, 81).
Recomandri standard:
R 61. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie
primar la persoanele diabetice cu risc cardiovascular crescut (persoanele n
vrst de > 40 de ani sau care au factori de risc suplimentari - istoric familial
de boal cardiovascular, hipertensiune arterial, fumat, dislipidemie sau
albuminurie) (A).
R 62. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie
secundar la persoanele diabetice cu antecedente de boal cardiovascular
(A).
R 63. Terapia cu acid acetilsalicilic nu este recomandat persoanelor n
vrst sub 30 de ani din cauza lipsei dovezilor de beneficiu i este
contraindicat persoanelor n vrst sub 21 de ani din cauza riscului asociat
de sindrom Reye (C).
R 64. Ali ageni antiplachetari pot fi o alternativ rezonabil pentru
pacienii cu risc nalt i alergie la aspirin (C).
10.1.4. Renunarea la fumat
Recomandrile standard de ngrijire medical ale Asociaiei Americane de
Diabet includ renunarea la fumat. Problemele legate de fumat au fost
analizate n detaliu n recenzia tehnic i declaraia Asociaiei Americane de
Diabet pe aceast tem. Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie
convingtoare privind legtura cauzal dintre fumat i riscul de sntate. Cea
mai mare parte a cercetrilor care documenteaz impactul fumatului asupra
sntii nu au discutat separat rezultatele pacienilor cu diabet, sugernd
faptul c riscul identificat este cel puin echivalent celui din populaia
general. Alte studii pe pacieni diabetici au evideniat constant un risc
crescut de boal cardiovascular i deces prematur la fumtori. Fumatul este
deasemenea asociat cu apariia prematur a complicaiilor microvasculare i
ar putea juca un rol n apariia diabetului zaharat de tip 2 (14 - 17, 28).
10.1.5. Screening-ul i tratamentul bolii cardiace ischemice
Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluai cel puin anual (6). Aceti
factori de risc includ: hipertensiunea arterial, dislipidemia, fumatul,
istoricul familial de boal coronarian precoce i prezena micro- sau a
macroalbuminuriei.
Este necesar o examinare cardiologic detailat n prezena simptomelor
cardiace tipice sau atipice i/sau a unei electrocardiograme de repaus
anormale. Screening-ul pacienilor asimptomatici este controversat.
Recomandri standard:
R 65. La pacienii cu boal cardiovascular cunoscut trebuie utilizat un
inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic i o
statin (dac nu exist contraindicaii) pentru a reduce mortalitatea (A).
R 66. La pacienii cu un infarct miocardic n antecedente se recomand
asocierea unui beta-blocant cardioselectiv (dac nu exist contraindicaii)
pentru a reduce mortalitatea (A).
R 67. La pacienii n vrst de > 40 de ani fr alt factor de risc
cardiovascular trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a
angiotensinei, acid acetilsalicilic i o statin (dac nu exist contraindicaii)
pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare (B).
R 68. La pacienii cu insuficien cardiac congestiv tratat, utilizarea
metforminului i a tiazolindionelor este contraindicat (C).

10.2 Screening-ul i tratamentul retinopatiei
Retinopatia diabetic este o complicaie specific diabetului zaharat,
prevalena sa fiind asociat cu durata de evoluie a diabetului. Pe lng
durata diabetului ali factori de risc sunt reprezentai de hiperglicemia
cronic, prezena nefropatiei i hipertensiunea arterial (6, 82, 83).
Recomandri standard:
R 69. Recomandri generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea
retinopatiei diabetice se recomand optimizarea controlului glicemic i a
tensiunii arteriale (A).
R 70. Screening. Adulii i adolescenii cu diabet zaharat tip 1 trebuie s
beneficieze de un examen oftalmologic iniial minuios, cu midriaz indus
farmacologic n primii 5 ani de la debutul diabetului. Pacienii cu diabet
zaharat tip 2 trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic iniial
minuios, cu midriaz indus farmacologic la scurt timp dup stabilirea
diagnosticului. Ulterior pacienii cu diabet zaharat tip 1 i tip 2 vor fi
reexaminai anual.
Examinrile trebuie s fie mai frecvente dac retinopatia progreseaz.
Femeile cu diabet zaharat pre-existent care i propun s rmn nsrcinate
sau care sunt deja nsrcinate trebuie s beneficieze de un examen
oftalmologic minuios i s fie consiliate cu privire la riscul apariiei i/sau
progresiei retinopatiei diabetice. Examinarea oftalmologic trebuie efectuat
n primul trimestru de sarcin, cu urmrire atent pe toat durata sarcinii i
nc 1 an post-partum (B).
R 71. Tratament. Pacienii cu orice grad de edem macular, retinopatie
diabetic neproliferativ sever sau retinopatie diabetic proliferativ
indiferent de stadiul evolutiv trebuie s beneficieze de un examen
oftalmologic efectuat de un oftalmolog informat i cu experien n
managementul i tratamentul retinopatiei diabetice. Terapia prin
fotocoagulare laser este indicat pentru a reduce riscul de cecitate la
pacienii edem macular semnificativ clinic, retinopatie diabetic
neproliferativ sever sau retinopatie diabetic proliferativ. Prezena
retinopatiei nu reprezint o contraindicaie pentru terapia cu acid
acetilsalicilic, deoarece aceast terapie nu crete riscul de hemoragii
retiniene (A).

10.3 Screening-ul i tratamentul neuropatiei
Afectarea sistemului nervos periferic, somatic i vegetativ, este una dintre
cele mai frecvente complicaii cronice ale diabetului zaharat. Neuropatiile
diabetice sunt heterogene, cu manifestri clinice diverse. Cele mai frecvente
sunt polineuropatia diabetic periferic simetric, senzitivo-motorie i
neuropatia autonom. Consecinele clinice majore ale polineuropatiei se
refer la o simptomatologie tipic n cadrul creia formele hiperalgice pot fi
uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilitii
protective a picioarelor crete riscul pentru ulceraii i amputaii.
Aproximativ 60 - 70% din pacienii cu diabet zaharat prezint forme medii
sau severe de neuropatie.
Recunoaterea precoce i managementul neuropatiei la pacienii diabetici
sunt importante deoarece:
neuropatiile non-diabetice pot fi prezente la pacienii cu diabet zaharat i
pot fi tratabile
exist o serie de opiuni terapeutice pentru neuropatia diabetic
simptomatic
pn la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice i
pacienii respectivi prezint un risc crescut de a nu contientiza leziunile la
nivelul picioarelor
neuropatia autonom poate interesa toate aparatele i sistemele
organismului
neuropatia autonom cardiovascular cauzeaz morbiditate i mortalitate
substaniale (6).
n momentul de fa nu exist un tratament specific al leziunilor nervoase
subiacente, altul dect mbuntirea controlului glicemic, care poate ncetini
progresia, dar care nu anuleaz distrucia neuronal deja prezent (84 - 91).
Recomandri standard:
R 72. Toi pacienii diabetici trebuie investigai pentru polineuropatie
distal simetric n momentul diagnosticului i ulterior cel puin anual. Se
urmrete: testarea sensibilitii dureroase, a sensibilitii vibratorii
(utiliznd un diapazon de 128 Hz), a sensibilitii presionale cu un
monofilament de 10 gr plasat pe faa plantar a ambelor haluce i a
articulaiilor metatarsiene, precum i evaluarea reflexului ahilian. Dispariia
percepiei monofilamentului i reducerea sensibilitii vibratorii au valoare
predictiv pentru ulcerele piciorului (C).
R 73. Screening-ul semnelor i simptomelor de neuropatie autonom
trebuie instituit n momentul diagnosticului la pacienii cu diabet zaharat tip
2 i la 5 ani dup diagnosticul diabetului zaharat tip 1. Manifestrile clinice
majore ale neuropatiei diabetice autonome includ: tahicardia de repaus,
intolerana la efort, hipotensiunea ortostatic, constipaia, gastropareza,
disfuncia erectil, disfuncia sudo-motorie, disfuncia neurovascular,
diabetul zaharat labil i insuficiena autonom hipoglicemic (C).
R 74. Se recomand terapie farmacologic pentru ameliorarea
simptomelor specifice deoarece acestea amelioreaz calitatea vieii
pacienilor (C).

10.4 Screening-ul i tratamentul nefropatiei
Boala renal diabetic (BRD) este prezent la 20 - 40% din pacienii cu o
durat de evoluie a diabetului > 15 ani i reprezint cauza principal de
deces n diabetul zaharat tip 1. S-a constatat c mai mult de 40% din cazurile
noi de insuficien renal cronic evideniate anual sunt datorate diabetului
(6, 92 - 101).
Dezvoltarea iniial a nefropatiei diabetice este asimptomatic i
evidenierea se poate face strict prin screening de laborator.
Recomandri standard:
R 75. Recomandri generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea
nefropatiei diabetice se recomand optimizarea controlului glicemic i a
tensiunii arteriale (A).
R 76. Screening. Excreia urinar de albumin va fi evaluat anual la
pacienii cu diabet zaharat tip 1 n evoluie >/= 5 ani i la toi pacienii cu
diabet zaharat tip 2 din momentul stabilirii diagnosticului. Creatinina seric
va fi reevaluat cel puin anual la toi adulii cu diabet zaharat, indiferent de
gradul excreiei urinare de albumin. Creatinina seric trebuie folosit pentru
a estima rata filtrrii glomerulare (RFG) i pentru a stadializa gradul bolii
renale cronice dac exist (C).
R 77. Tratament. n tratamentul pacienilor cu micro- sau
macroalbuminurie (cu excepia gravidelor) se vor utiliza inhibitori ai
enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru
angiotensin (A).
R 78. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a
blocanilor receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun
monitorizarea atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu (C).
R 79. Reducerea aportului proteic la 0.8 - 1.0 gr/kg corp/zi la pacienii cu
diabet zaharat i boal renal cronic n stadii incipiente i la 0.8 gr/kg
corp/zi la pacienii cu diabet zaharat i boal renal cronic n stadii avansate
este recomandat (B).
R 80. Se recomand monitorizarea continu a excreiei urinare de
albumin pentru a evalua att rspunsul la terapie ct i progresia bolii (C).

Anomaliile excreiei urinare de albumin

_______________________________________________
| | Prob ntmpltoare |
| | (micrograme/mg creatinin) |
|__________________|____________________________|
| Normal | < 30 |
|__________________|____________________________|
| Microalbuminurie | 30 - 299 |
|__________________|____________________________|
| Macroalbuminurie | > 300 |
|__________________|____________________________|

Stadializarea bolii renale cronice (BRC)


_____________________________________________________________
_________________
| Stadiul | Descriere | RFG |
| | | (ml/min per 1.73 mp |
| | | suprafaa corporal) |
|_________|_____________________________________________|______
________________|
| 1 | Afectare renal cu RFG normal sau crescut | 90 |
|_________|_____________________________________________|______
________________|
| 2 | Afectare renal cu RFG uor sczut | 60 - 89 |
|_________|_____________________________________________|______
________________|
| 3 | RFG moderat sczut | 30 - 59 |
|_________|_____________________________________________|______
________________|
| 4 | RFG sever sczut | 15 - 29 |
|_________|_____________________________________________|______
________________|
| 5 | Insuficien renal | < 15 sau dializ |
|_________|_____________________________________________|______
________________|

10.5 ngrijirea piciorului diabetic
Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din
polineuropatia periferic, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii,
deformri ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraii
i/sau amputaii ale membrelor inferioare.
Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu
50 - 80% numrul amputaiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul
unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul,
chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate i, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte
nepotrivit, calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre
pacient sau de ctre medic), tulburrile de vedere i de mers, alterarea
sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de complian a unor
pacieni, sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii (6).
Urmtoarele condiii se asociaz cu risc crescut de amputaie:
Neuropatia periferic cu pierderea sensibilitii dureroase
Biomecanica alterat (n prezena neuropatiei)
Semne de presiune crescut (eritem, hemoragie subiacent unui calus)
Puls pedios slab sau absent
Istoric de ulcere sau amputaii
Patologie unghial sever
Recomandri standard:
R 81. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui examen
minuios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi de ulcere sau
amputaii (B).
R 82. Toi pacienii diabetici vor primi instruciuni generale privind
ngrijirea piciorului diabetic (B).
R 83. Pacienii care fumeaz, cei cu sensibilitate sczut i anomalii
structurale sau antecedente de complicaii la nivelul extremitilor inferioare
vor fi ndrumai la specialistul n ngrijirea piciorului diabetic pentru
asistena profilactic permanent i supraveghere continu (C).
R 84. Screening-ul iniial pentru boala arterial periferic trebuie s
includ istoricul de claudicaie i evaluarea pulsului la nivelul arterei
pedioase. Se va lua n considerare indicele glezn - bra, deoarece
majoritatea pacienilor cu boal arterial periferic sunt asimptomatici (C).
R 85. Pacienii cu antecedente semnificative de claudicaie intermitent
sau cu indicele glezn - bra pozitiv vor urma investigaii ale funciei
vasculare i vor lua n considerare activitatea fizic, medicaia i opiunile de
tratament chirurgical (C).

11. GRADE DE RECOMANDARE I NIVELE ALE DOVEZILOR

Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n
cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.
Recomandare
Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora
standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat
raional, logic i documentat.
Opiune
Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite,
indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii
medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu
necesit justificare.

Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare
Grad A
Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de
studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia
sau Ib).
Grad B
Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate,
publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de
experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n
domeniu (nivele de dovezi IV).
Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei
recomandri.
Grad E
Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului
tehnic de elaborare a acestui ghid.

Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia
Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate.
Nivel Ib
Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine
conceput.
Nivel IIa
Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare,
bine conceput.
Nivel IIb
Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput,
preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III
Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV
Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor
experi recunoscui ca autoritate n domeniu.

---------------