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Dennis J.Chew

XVIII CONGRESO ANUAL

URIANÁLISIS, SEDIMENTO URINARIO Y BIOPSIA RENAL

Dennis J. Chew, DVM ACVIM

URIANÁLISIS Y SEDIMENTO URINARIO

INTRODUCCIÓN / OBTENCIÓN DE LA ORINA

La obtención de orina sin contaminación (sustancias químicas no urinarias o células) y sin traumatizar el tracto urinario (que introduce células y proteínas) es crítica para la interpretación correcta de los resultados por parte del veterinario que atiende al paciente. El método mediante el cual se obtiene la orina influye sobre el contenido celular y quí- mico y debe figurar claramente en el informe del urianálisis para su referencia. La ori- na se puede obtener mediante: micción, compresión de la vejiga, sondaje o cistocentesis; cada método tiene sus ventajas y sus inconvenientes,

En general, es mejor analizar la orina de animales con signos clínicos urinarios, obte- nida mediante cistocentesis (cistopunción) ya que este método impide la posible conta-

minación de la muestra con células, proteínas o bacterias de la uretra, vagina, prepucio

y periné. Éste es, sin duda, el método de elección para urocultivo y valoración micros-

cópica de la presencia de bacterias en el sedimento, ya que la orina normal procedente de la vejiga nunca debería contener bacterias. Por desgracia, algunos veterinarios son remisos a obtener la orina por este método a pesar de su aceptación en la mayoría de las facultades de veterinaria, durante más de una década, como un método seguro. Ade- más de evitar la contaminación, este método es más rentable económicamente que el son-

daje uretral y no presenta el riesgo de crear una infección del tracto urinario (ITU) en

el animal. Es preciso utilizar una aguja del calibre 22 o más fina para realizar la cisto-

punción en una vejiga palpable con el animal en decúbito dorsal o lateral, aunque en razas grandes puede ser más fácil con el perro de pie. No es crítico el punto de entrada de la aguja, ventral o lateralmente, pero se recomienda que la aguja penetre en el cuer-

po de la vejiga (no cerca de la uretra) ligeramente oblicua, para facilitar el cierre del trac- to de la aguja en la pared de la vejiga tras la extracción de la aguja. Las técnicas a "cie- gas" de punción de la vejiga se pueden emplear sin riesgo cuando la vejiga es pequeña

o no palpable obviamente, haciendo la punción en la línea media craneal al borde de la

pelvis con el animal en decúbito dorsal. La cistocentesis no debe realizarse cuando la ve- jiga está obstruida o si hay una atonía vesical neurógena, ya que puede haber pérdida de orina a la cavidad abdominal por la presión de la vejiga. La cistocentesis debe evitarse también en un traumatismo abdominal severo reciente, por la posibilidad de que exista una desvitalización de la pared vesical por el traumatismo.

La mayoría de los animales toleran la cistocentesis muy bien, especialmente los gatos que a menudo no son conscientes de que se les ha tomado una muestra. Pueden apare-

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cer algunos problemas cuando la vejiga se traumatiza con la punta de la aguja o si la

pared de la vejiga se aspira, sin querer, durante la toma de la muestra. La resistencia del animal durante la toma de muestras puede ocasionar microhemorragias. Por tanto, es importante anotar el grado de dificultad y de traumatismo en la toma de muestras. Es fácil introducir en la muestra, de forma yatrogénica, abundantes eritrocitos y pro- teínas que no se encontraban en la orina antes de la cistopunción. Cuando el origen de los hematíes en una muestra de orina es cuestionable, hay que comparar los resulta- dos con una muestra procedente de una micción espontánea. Ésta última será negativa

a sangre si la hematuria era yatrogénica.

Cuando es muy importante obtener la muestra por cistocentesis (ej.:diagnóstico de las

ITU mediante cultivo), pero no se consigue obtener dicha muestra, se puede inyectar un diurétcio (furosemida-Lasix) que provocará un llenado de la vejiga en unos 15 minutos

y entonces se podrá obtener una muestra. No se recomienda el uso de diuréticos de for-

ma rutinaria porque la densidad urinaria y el número de bacterias que crecen disminuyen cuanto más diluida esté la orina.

Casi nunca está justificado obtener muestras urinarias mediante sondaje ya que la posi- bilidad de introducir bacterias, que luego puedan causar una infección, está siempre pre- sente como una amenaza, especialmente en las perras. En todos los casos, es preciso uti- lizar una técnica estéril para el sondaje. La región perineal o el pene se deben lavar con

jabón desinfectante. Es imposible esterilizar la uretra distal o la vagina y, en consecuen- cia, la infección urinaria yatrogénica es posible, aunque infrecuente, como secuela del son- daje. Es inevitable producir un cierto traumatismo del tracto urinario durante el sonda-

je que puede ocasionar un ligero aumento de la concentración de proteínas y del número

de hematíes y de células epiteliales transicionales en la orina. El aspirado excesivo de ori-

na con una jeringa conectada al catéter se debe evitar ya que pueden desprenderse ma- sas de células epiteliales transicionales y provocar una hemorragia. Los primeros 1-3 ml de orina extraidos a través de la sonda se deben desechar (lo que se llama una muestra obtenida por sonda "a mitad de la micción") ya que estos primeros ml son los que se con- taminan, con mayor frecuencia, con células y bacterias de la uretra y del tracto genital. Se puede provocar una rotura de la uretra o de la vejiga durante el sondaje si se aplica una fuerza excesiva para avanzar la sonda, especialmente si estos tejidos presentan una inflamación importante o han sido dañados por una obstrucción previa. El sondaje ruti- nario de los gatos machos debe evitarse ante la posibilidad de provocar una uretritis y una obstrucción uretral tras el sondaje. El cultivo de las muestras obtenidas por sonda- je puede ayudar al diagnóstico de una infección urinaria, excepto en las perras ya que las muestras se pueden contaminar durante la obtención con un gran número de bacte- rias, incluso cuando no existe una auténtica infección.

Las muestras obtenidas a mitad de la micción son válidas en una aproximación inicial

al problema, pero si en la muestra se detectan hallazgos patológicos es preciso repetir

el urianálisis con muestras obtenidas por otras técnicas. Es aconsejable obtener la mues-

tra a mitad de la micción (recogida de la muestra después de comenzada la micción) ya que se minimiza la contaminación por el efecto de lavado de la orina. La orina emitida debe recogerse en un recipiente limpio sin desinfectantes ni jabones ya que estos agen- tes pueden alterar los resultados del análisis químico. Los vasos de poliestireno u otros recipientes inertes son apropiados y se deben tapar inmediatamente después de obtener la muestra. La contaminación de la muestra a partir de la uretra distal, el tracto geni- tal, la piel y el ambiente pueden dificultar la interpretación de los resultados en las mues-

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tras obtenidas por micción. La limpieza del área genital, antes de la micción, puede dis- minuir la contaminación. Las muestras obtenidas por micción no son aceptables para cultivo bacteriano por la posibilidad de contaminación con bacterias procedentes de la uretra distal y del tracto genital.

EJECUCIÓN DEL URIANÁLISIS

¿Qué comprende un análisis urinario completo? Para algunos, es simplemente el análi- sis químico con una tira reactiva de urianálisis. Para otros, es la combinación de: el aná- lisis químico con tiras reactivas, la densidad urinaria y la valoración del sedimento uri- nario, que es como debería ser. Se debe centrifugar una cantidad estándar de orina para permitir una comparación semicuantitativa de cualquier hallazgo patológico entre dis- tintos animales o el mismo animal a lo largo del tiempo. Normalmente, se recomiendan 6 a 8ml u 8 a 10 ml para un análisis rutinario, pero a menudo se analizan volúmenes más pequeños. Si el volumen de orina remitido es menor al volumen estándar de vues- tra clínica lo debéis anotar de forma específica.

El urianálisis se debe llevar a cabo tan rápido como sea posible tras la recogida de la mues- tra (antes de 15 a 30 minutos). Una exposición prolongada de la orina a la temperatura ambiente, antes del análisis, puede provocar: disolución de los cilindros delicados, cam- bios en el pH, crecimiento de bacterias contaminantes y pérdida de los detalles celulares por degeneración intracelular. Es necesaria la refrigeración de la muestra si no es posi- ble analizarla antes de 15 a 30 minutos. El valor diagnóstico del urianálisis aumenta con- siderablemente cuando la muestra se obtiene antes de iniciar el tratamiento diurético o la fluidoterapia intravenosa que pueden alterar la concentración de la orina.

La densidad de la orina es el único indicador de función renal en el urianálisis y, en con- secuencia, tiene un gran valor. Los refractómetros diseñados para el análisis de la ori- na humana, que se usan a menudo en veterinaria, tienen una escala de densidad uri- naria de 1,001 a 1,035. Cuando la densidad es mayor de 1,035 se deben mezclar volúmenes iguales de agua destilada y de orina y repetir la medición de densidad; hay que multiplicar el número situado a la derecha del decimal por dos para obtener el va- lor real de la densidad de la orina. Por ejemplo: si la orina diluida tiene una densidad de 1,029 entonces la densidad de la orina es de 1,058. Los refractómetros diseñados para uso veterinario tiene una escala calibrada de 1,001 a 1,060 y son mejores para la clí- nica veterinaria ya que la densidad es a menudo superior a 1,035. Ya no es aceptable emitir resultados tales como "mayor de 1,035" o "fuera de rango" porque se pierde in- formación cuantitativa, potencialmente útil, acerca de la función renal.

Las tiras reactivas para el análisis químico de la orina tienen una gradación desde 0 a 4+, siendo 1+: trazas, y 4+: la reacción más intensa posible. Es importante que la ori- na esté a temperatura ambiente ya que algunas de las reacciones colorimétricas de las tiras reactivas son dependientes de la temperatura. La orina se debe agitar bien antes de introducir la tira para asegurarse de que todos los componentes de la orina entren en contacto con las zonas reactivas. La coloración de las zonas reactivas se debe obser- var con buena luz ya que algunas de las reacciones tienen cambios sutiles de color, es- pecialmente en lo referente al contenido de proteínas. En algunos casos de orinas muy pigmentadas (con sangre visible o bilirrubinuria importante) es casi imposible valorar el grado de variación de la coloración de las zonas reactivas.

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VALORACIÓN DEL SEDIMENTO URINARIO

El objetivo de centrifugar la orina es concentrar los elementos urinarios anormales, no detectables en condiciones normales, para su posterior observación microscópica. En el fondo del tubo se formará un sedimento visible o no macroscópicamente. Se puede aña- dir Sedi-Stain ® al sedimento para aumentar el contraste de los elementos celulares, aun- que esto es opcional, pero yo sí lo recomiendo. El portaobjetos con la muestra se exa- mina primero con un objetivo de bajos aumentos para contar los cilindros y para delimitar las áreas de interés que se vayan a examinar a mayores aumentos. Después, se exami- nan por lo menos 10 campos microscópicos a altos aumentos para cuantificar los leu- cocitos, los hematíes, las células epiteliales y las bacterias y para examinar los cristales que puedan estar presentes.

El sedimento urinario de animales sanos contiene muy pocas células o cilindros y nin- guna bacteria, pero puede contener algunos cristales. Es muy importante la habilidad del analista para identificar correctamente los hematíes, los leucocitos y las bacterias. Se considera normal la presencia de hasta 5 hematíes y 5 leucocitos por campo a altos aumentos cuando la muestra se obtiene de forma atraumática mediante sondaje o cis- tocentesis. Unos valores ligeramente más altos (hasta 8 hematíes o leucocitos) se consi- deran normales si se analiza una muestra obtenida por micción. La presencia de leuco- citos en grupos aumenta la probabilidad de que un microorganismo sea la causa de la piuria, y se debe anotar en el informe.

CÉLULAS EPITELIALES

En animales sanos sólo se debe encontrar células epiteliales transicionales de forma oca- sional. Las células epiteliales transicionales varían mucho de tamaño, y suelen ser re- dondeadas, pero sólo las pequeñas (aproximadamente 1,5 a 2 veces el tamaño de los leu- cocitos) proceden del riñón. Por desgracia, también se pueden originar células epiteliales transicionales pequeñas del tracto urinario inferior. Las células epiteliales transiciona- les pequeñas con una morfología semejante a una cola (células caudadas) es probable que procedan de la pelvis renal y, por tanto, su presencia puede sugerir que la enfer- medad se localiza en el tracto urinario superior. La presencia de láminas o de grupos de células epiteliales transicionales sugiere con fuerza la presencia de una neoplasia, pero también pueden aparecer con una inflamación severa. Cuando aparecen de forma cons- tante en el sedimento, es preciso obtener una preparación citológica en seco para exa- minar la morfología de estas células. Las células epiteliales escamosas se pueden ver en la orina obtenida por micción. La presencia de estas células no tienen un significado con- creto ya que proceden de tejido no urinario.

BACTERIAS

Cuando se examinan muestras urinarias de animales sanos, obtenidas correctamente, no se deben observar bacterias, o muy pocas. Las partículas de detritus o los cristales muy pequeños pueden parecer cocos cuando se mueven en el sedimento con movimien- tos brownianos y el laboratorio puede emitir un resultado falso positivo de presencia de bacterias. Es más fácil estar seguro de que hay bacterias cuando se ven microorga- nismos de forma bacilar. Las muestras positivas a bacterias se deben teñir con Gram para

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su confirmación y se debe llevar a cabo un cultivo urinario cuantitativo. La ausencia de bacterias visibles con microscopio óptico no asegura de ningún modo que no existan bac- terias en la orina; tiene que haber por lo menos 10.000 bacilos/ml ó 100.000 cocos/ml en la orina para que se vean al microscopio.

CILINDROS

Los cilindros son moldes de proteínas y de células que se forman dentro de la luz del túbulo distal y que sólo aparecen ocasionalmente en la orina de animales sanos. La pre- sencia de cilindros celulares se considera siempre patológica con independencia de su número.

Los cilindros celulares pueden contener: hematíes, leucocitos o células epiteliales de los túbulos renales. Los cilindros de hematíes se observan ocasionalmente en la glomerulo- nefritis aguda y tras un traumatismo renal grave o una biopsia renal. Los cilindros de leucocitos (cilindros de pus) indican inflamación renal y a menudo se piensa que están producidos por infección bacteriana. Los cilindros de células epiteliales se generan al des- prenderse el revestimiento interno del túbulo renal tras varios tipos de agresión renal.

Es fácil identificar el tipo de cilindro celular cuando la morfología de las células del
Es fácil identificar el tipo de cilindro celular cuando la morfología de las células del ci-
lindro está bien conservada. Cuando se produce la degeneración celular puede ser difí-
cil diferenciar entre sí los cilindros de leucocitos y los cilindros de células epiteliales.
Cuando no se identifica con certeza el tipo celular, se refiere a él como cilindro celular
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en degeneración. Como incluso la presencia de un único cilindro celular tiene gran im- portancia diagnóstica, es importante reseñar su presencia. Los cilindros celulares son especialmente frágiles y su presencia pasará desapercibida si la orina se almacena du- rante demasiado tiempo antes de ser examinada.

Los cilindros granulosos aparecen con mayor frecuencia en animales con enfermedad renal que los cilindros celulares. De acuerdo con la teoría clásica de Addis, los cilindros granulosos se desarrollan a partir de células epiteliales renales, leucocitos y hematíes degenerados que han permanecido tiempo en la luz de los túbulos renales.

Los cilindros céreos, en consecuencia, requieren mayor tiempo intrarrenal para su for- mación. Los cilindros céreos son traslúcidos y a veces se tiñen intensamente. Tienden a ser quebradizos, a menudo con fracturas visibles y con extremos definidos y rotos. No son cilindros frágiles, y son estables durante bastante tiempo en orina alcalina o ácida.

Los cilindros hialinos son precipitados puros de mucoproteína de la matriz (mucopro- teína de Tamm-Horsfall). Los cilindros hialinos son transparentes y tienen una densi- dad óptica baja. Pueden pasar desapercibidos, si no se reduce la intensidad de la luz, cuan- do el sedimento se observa al microscopio con una luz intensa.

CRISTALES

La presencia de cristales en la orina origina a menudo más confusión que ayuda en pro- porcionar información útil. Los cristales de estruvita son frecuentes tanto en animales sanos como enfermos y la presencia de estos cristales no significa que el animal tenga un urolito de estruvita. Los cristales de estruvita son el tipo de cristal más frecuente que aparece en la orina de pequeños animales, mientras que los cristales de carbonato son los más frecuentes en la orina de caballo. Los cristales de oxalato cálcico pueden ayu-

dar a establecer un diagnóstico de intoxicación por etilénglicol (anticongelante), pero tam- bién se pueden ver en animales sanos. Los llamados cristales de "hipurato" también apo- yan el diagnóstico de intoxicación por etilénglicol, pero en realidad no son hipuratos como

se ha demostrado recientemente. La presencia de cristales de ácido úrico o de cistina es

anormal y en animales con urolitiasis sí ayuda a confirmar su composición química. Los cristales de biurato amónico, leucina o tirosina pueden aparecer en animales con en- fermedad hepática, pero no se ven con frecuencia.

PSEUDOCILINDROS/ARTEFACTOS

A veces, algunos elementos del sedimento urinario pueden parecerse a los cilindros

cuando en realidad son artefactos, llamados pseudocilindros. La presencia de moco en

la orina puede atrapar detritus de modo que la estructura resultante se asemeja a un ci-

lindro. El pseudocilindro puede ser bastante largo y su diámetro bastante variable. En ocasiones, el apilamiento de cristales o muchas bacterias durante la centrifugación pue- de producir estructuras que se asemejan a los cilindros. En estos casos, se debe exami- nar una gota fresca de orina no centrifugada para comparar. Las células epiteliales es- camosas tienen tendencia a enrollarse sobre sí mismas y pueden parecer cilindros, peso son mucho más grandes que los cilindros. Las células epiteliales del tracto urinario in- ferior degeneradas pueden producir pseudocilindros que se asemejan a los cilindros

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granulosos; sin embargo, normalmente estos pseudocilindros, a diferencia de los cilin- dros reales, tienen extremos redondeados y los lados no son paralelos.

Se puede encontrar espermatozoides en muestras de orina de machos sanos enteros. A veces, aparece materia vegetal, como paja y fibra, en muestras obtenidas por micción. Es posible observar microfilarias en la orina de perros con dirofilariosis. Se pueden en- contrar ocasionalmente huevos de Capillaria plica, mientras que los de Dioctophyma re - nale muy rara vez se observan.

CONSEJOS TÉCNICOS ACERCA DEL URIANÁLISIS

Anotar método de obtención = siempre Anotar grado de traumatismo durante la obtención Guardar una alícuota para uso posterior (Gram, cultivo) Calentar a temperatura ambiente antes de introducir la tira reactiva Asegurarse de que las tiras no están caducadas

SEDIMENTO URINARIO

Intentar valorar siempre el mismo volumen Usar tinción para facilitar la identificacion de los elementos Examinar con poca luz Examinar por lo menos 10 campos Examinar cilindros a bajos aumentos y el resto a altos aumentos Examinar los bordes del cubreobjetos No esperes que las células tengan el mismo aspecto que en la sangre

HEMATÍES EN EL SEDIMENTO

< 8 / campo a altos aumentos en orina obtenida por micción

< 5 /campo a altos aumentos en orina obtenida por sondaje

< 3/ campo a altos aumentos en orina obtenida por cistocentesis > 50/campo a altos aumentos SI ES TRAUMATICO

LEUCOCITOS EN EL SEDIMENTO

< 8 / campo a altos aumentos en orina obtenida por micción

< 5 / campo a altos aumentos en orina obtenida por sondaje

< 3/ campo a altos aumentos en orina obtenida por cistocentesis

CÉLULAS EPITELIALES

Transicionales

Escamosas

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CILINDROS

Tubulares renales

Caudadas

Tumorales

Más frecuentes Hialinos: 0 a 2 /campo a bajos aumentos = normal Granulares: 0 a 1 /campo a bajos aumentos = normal

Infrecuentes Céreos 0 /campo a bajos aumentos = normal Celulares 0 /campo a bajos aumentos = normal

CILINDROS HIALINOS

Precipitado puro de proteína de Tamm-Horsfall Transparentes Se forman con facilidad y se disuelven con facilidad El pH ácido los favorece El pH alcalino disminuye su posibilidad

Aumento de la precipitación de proteína de Tamm-Horsfall

1. Aumento de proteínas séricas filtradas Enfermedad glomerular Congestión pasiva Fiebre

2. Aumento de la concentracion de proteína de Tamm- Horsfall Aumento de osmolalidad de la orina Aumento de secreción

3. Disminución de la tasa de flujo tubular

4. Aumento de mioglobina/hemoglobina

CILINDROS CELULARES

Cilindros de leucocitos = Inflamación renal

A menudo infección

Cilindros de hematíes = hemorragia renal

A menudo glomerular

Cilindros epiteliales = lesión tubular

CILINDROS CELULARES

SE ROMPEN CON FACILIDAD = Imprescindible orina fresca Incluso uno = anormal Pueden permitir la localización renal de la enfermedad

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CILINDROS GRANULARES

Origen de los gránulos:

Rotura células = clásica Precipitados de proteína filtrada >1 /campo a altos aumentos = anormal

CILINDROS CÉREOS

Muy estables A menudo quebradizos Presencia de grietas Extremos definidos Tardan mucho en formarse intrarrenalmente:

Obstrucción local de nefronas

CILINDROS ANCHOS

Aumento del tamaño del cilindro Se forman en túbulo colector ¿Flujo tubular muy lento?

BACTERIAS

Muchos falsos-positivos Detritus Movimiento Browniano Falsos negativos Limitación de la vista humana La visibilidad requiere >10.000 bacilos/ml >100.000 cocos/ml Confirmar con: cultivo, tinción Gram

OTROS ELEMENTOS EN EL SEDIMENTO

Levaduras Hongos Parásitos Grasa (gotas de lípidos)

CRISTALES

¿Más confusión que ayuda? Con frecuencia = verdad Muchos cristales amorfos = no se pueden identificar pH urinario = puede ayudar a su identificación

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ESTRUVITA

Tipo más frecuente A menudo = normales "Tapas de ataúd" Formas amorfas

CRISTALURIA DE URATOS

Puede ser normal en dálmatas Con, o sin, urolitiasis Shunts portosistémicos

CRISTALURIA DE CISTINA

Muy rara Nunca normal Con, o sin, urolitiasis Mayor incidencia en machos

CRISTALURIA DE OXALATO CÁLCICO

Normal = a veces Con, o sin, urolitiasis de oxalato Intoxicación por etilénglicol Formas monohidrato frente a dihidrato Muchas morfologías distintas

BIOPSIA RENAL

Dennis J. Chew, DVM Dipl ACVIM (Medicina Interna) Stephen P. DiBartola, DVM Dipl ACVIM (Medicina Interna)

La biopsia renal permite al clínico establecer un diagnóstico histológico y se debería te- ner en consideración cuando la información obtenida vaya a cambiar el tratamiento del paciente (diagnóstico definitivo y pronóstico). Se considerará la biopsia renal tras la eva- luación del examen físico, la bioquímica clínica y hematología, y las técnicas por ima- gen (radiografías, ecografías) en aquellos casos en los que no esté claro el diagnóstico.

En general, la biopsia renal estará menos indicada cuanto más pequeños son los riño- nes. Mecánicamente, es más difícil obtener una muestra diagnóstica mediante aguja de biopsia en riñones muy pequeños, debido al aumento del riesgo de hemorragia. Los re- sultados histopatológicos de las biopsias de riñones muy pequeños suelen ser frustran- tes ya que se obtiene a menudo información inespecífica, como fibrosis, presencia de cé- lulas inflamatorias mononucleares, atrofia tubular, hipertrofia tubular, mineralización

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tubular y glomeruloesclerosis. La imagen histológica en casos crónicos suele ser simi- lar, con independencia de la lesión causal inicial. A veces se pueden obtener sugeren- cias acerca de si el origen era debido a una glomerulonefritis; la amiloidosis glomeru- lar se puede documentar como causa de IRC incluso en riñones muy pequeños ya que los depósitos de sustancia amiloide siguen presentes.

INDICACIONES PARA LA BIOPSIA RENAL

Si los riñones tienen su tamaño normal o están aumentados, es mucho más probable que los resultados de la biopsia renal proporcionen un diagnóstico definitivo. El clínico debe sopesar los riesgos de la biopsia renal con las posibles ventajas de obtener un diagnós- tico definitivo, con un pronóstico más acertado y una terapia más específica para las le- siones (glomerulopatías).

La biopsia renal puede ser muy útil en el diagnóstico de algunas enfermedades que con- ducen a una insuficiencia renal crónica / enfermedad renal crónica, como:

1) alteraciones familiares en las que las sutilezas de la histopatología podrían confirmar o excluir su presencia 2) sospechas de alteraciones glomerulares primarias en función de la proteinu- ria, para diferenciar glomerulonefritis, amiloidosis y glomeruloesclerosis (los pronósticos pueden ser muy distintos), 3) confusión entre el diagnóstico definitivo de insuficiencia renal aguda e insu- ficiencia renal crónica 4) dudas acerca de si un proceso, durante una crisis urémica, se debe a las lesio- nes antiguas de la insuficiencia renal crónica o, al contrario, se debe a la pre- sencia de lesiones nuevas de necrosis tubular aguda (NTA)

La biopsia renal es útil durante la insuficiencia renal aguda para evaluar si están in- tactas las membranas basales de los túbulos, ya que esto es importante para el pronós- tico de la cicatrización renal. Es necesaria una membrana basal intacta para proporcio- nar un "andamio" sólido para la regeneración de las células de los túbulos. La biopsia renal también puede ser útil en animales con un mantenimiento prolongado de la in- suficiencia renal aguda, en los que se puede determinar cuánta cicatrización está sien- do causada por fibrosis o por pérdida y sustitución de nefronas (lo que tiene una enor- me influencia sobre el pronóstico).

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Y ABSOLUTAS DE LA BIOPSIA RENAL

El riesgo para el paciente y la dificultad para realizar la biopsia pueden excluir su rea- lización. Las contraindicaciones incluyen la presencia de un solo riñón, riñones extre- madamente pequeños, la sospecha de pielonefritis (¿riesgo de extender la infección?), y la neoplasia renal (¿riesgo de diseminación de células tumorales a la cavidad peritone- al?). La experiencia clínica sugiere que el riesgo de diseminación de infecciones o de tu- mores como consecuencia de una biopsia renal es pequeño. La hipertensión arterial sis- témica severa incontrolada (sistólica mayor de 200 mm Hg), puede contribuir a un sangrado postbiopsia. Las contraindicaciones absolutas de la biopsia renal incluyen la coagulopatía, la hidronefrosis severa o pionefrosis, el pseudoquiste perinéfrico, absce- sos renales o perirrenales y la enfermedad renal poliquística.

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EVALUACIONES PREVIA Y POSTERIOR A LA BIOPSIA

Se recomiendan los paneles de hemostasia antes de la biopsia renal, ya que el sistema de coagulación puede estar alterado en los pacientes urémicos. Se recomienda hacer el recuento de plaquetas, el tiempo parcial de tromboplastina activada y el tiempo de trom- boplastina de una fase antes de hacer la biopsia. El tiempo de sangrado de la mucosa oral es una parte de nuestro protocolo rutinario prebiopsia, ya que los pacientes urémicos tienen una predisposición al sangrado, aunque ningún estudio ha demostrado que los paneles de hemostasia puedan predecir el sangrado relacionado con la biopsia. El tiem- po de sangrado de la mucosa oral (normalmente entre 2 y 3 minutos) evalúa la función de las plaquetas y es más importante en los animales urémicos, en los que la función de las plaquetas puede ser anormal a pesar de un número normal de plaquetas.

Antes de la biopsia se debe colocar una vía intravenosa y se deben administrar fluidos, para aminorar cualquier efecto que la sedación/anestesia previa a la biopsia pueda te- ner sobre el riñón previamente dañado. Se debe corregir la deshidratación antes de re- alizar la biopsia. En el caso improbable de que se produzca una hemorragia renal, ten- dremos una vía ya disponible para la administración urgente de cristaloides, y después, de sangre completa. Se debe continuar una diuresis por fluidos durante la intervención y después de la biopsia para evitar la formación de coágulos en la pelvis renal o en el uréter. Se debe determinar el hematocrito y la concentración plasmática de proteínas (Ht y PT) tras una hidratación adecuada y antes de la biopsia renal. El Ht/PT se deben me- dir justo antes de la biopsia, pero ya bajo la anestesia, ya que a veces se produce una ca- ída en Ht/PT como resultado de la anestesia (las fuerzas de Starling favorecen el movi- miento intersticial del agua hacia lo vasos). El Ht/PT se debe medir cada hora durante las cuatro primeras horas tras la biopsia renal para asegurarse de que no se está pro- duciendo una pérdida importante de sangre. Las mediciones posteriores de Ht/PT du- rante las 12 a 24 horas siguientes dependen de cómo de estables se han mantenido los niveles.

COMPLICACIONES DE LA BIOPSIA RENAL

La hemorragia es la complicación más frecuente de la biopsia renal. La hemorragia sub- capsular suele ocurrir en el lugar de la biopsia, pero generalmente es autolimitante. La hematuria microscópica es frecuente durante las primeras 48 horas tras la biopsia re- nal y ocurre en un 80% de los perros biopsiados mediante la técnica del ojal. La hema- turia macroscópica es menos frecuente y ocurrió en el 7% de los perros de un estudio. Puede durar 24 a 48 horas tras la biopsia renal y no es necesariamente una causa para alarmarse, en función de la magnitud de la caída de Ht/PT. Si hay una preocupación acer- ca de la hemorragia, se efectuará una ecografía 30 minutos después de la biopsia para reevaluar la situación. Es rara la hemorragia severa hacia la cavidad abdominal y se sue- le asociar a una técnica incorrecta. La hemorragia severa se reconoce por el descenso del hematocrito y de las proteínas plasmáticas, aumento de la palidez de las mucosas, y distensión abdominal con acúmulo de sangre. El tratamiento consta de transfusión de sangre fresca, vendaje compresivo del abdomen y cirugía exploratoria para corregir la causa de la hemorragia. En raras ocasiones puede ser necesaria la nefrectomía. Los co- águlos de sangre que se forman en la pelvis renal pueden obstruir el uréter y provocar una hidronefrosis. El establecimiento de una rápida diuresis de fluidos tras la biopsia renal evita esta complicación.

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Tanto en los perros como en los gatos pueden presentarse con frecuencia pequeños in- fartos lineales a lo largo del tracto de la biopsia, y no tiene importancia clínica. Puede ocurrir un infarto en forma de cuña si el instrumento de biopsia daña una arteria ar- cuata en la unión corticomedular. Los infartos en forma de cuña ocurren con mayor fre- cuencia en el gato ya que el tamaño relativamente pequeño del riñón aumenta la pro- babilidad de una penetración excesiva del instrumento de biopsia. Otras complicaciones raras incluyen el desarrollo de un quiste de retención, una fístula arteriovenosa, fístu- la urinaria y una hidronefrosis tras el paso de un coágulo de sangre al uréter.

MÉTODOS DE BIOPSIA RENAL

Los métodos que se pueden elegir para realizar una biopsia renal son: Abierta, percutánea

verdadera, técnica del ojal, guiada por laparoscopia o guiada con ecografía. La elección de

la

técnica depende en gran medida de la experiencia y del dominio técnico del operario, de

la

especie a biopsiar y de la necesidad del tamaño de la muestra. Los operarios poco experi-

mentados no deberían intentar el método percutáneo, ni el del ojal, ni el de aspiración con aguja guiada por ecografía. Se puede adquirir experiencia con estos métodos practicando con cadáveres. En ausencia de acceso a la técnica guiada por ecografía, se recomienda la biopsia en cuña durante una laparotomía o una incisión en el flanco para exponer el riñón.

Biopsiar el riñón derecho o el izquierdo es una cuestión de preferencia personal. El riñón iz- quierdo puede estar más accesible en los perros con el pecho profundo ya que su posición es más caudal. Con los métodos de aspiración con aguja, algunos prefieren el riñón derecho ya que está más fijo en su posición (menos móvil). Las enfermedades generalizadas deberían de afectar a ambos riñones por igual (insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crónica/en- fermedad renal crónica) por lo que normalmente no hay necesidad de biopsiar ambos riñones. En los pacientes con riñones asimétricos puede ser aconsejable biopsiar ambos riñones. En pa- cientes con una lesión focal, se optará por la biopsia dirigida de esa lesión en concreto.

Es necesaria la anestesia general para proporcionar una contención y analgesia adecuada al paciente. Hemos utilizado la infusión de propofol, ketamina y diacepám, butorfanol

y acepromacina, oximorfona con o sin acepromacina o anestesia inhalatoria para obte- ner biopsias renales guiadas por ecografía.

La técnica abierta es la que se recomienda para la mayoría de los clínicos ya que per- mite la visualización del riñón en relación con los otros órganos y ofrece un buen con- trol de la hemorragia. El riñón se aborda mediante una incisión por línea media ventral

o por una incisión en el flanco. Se obtiene una pequeña cuña de tejido renal cortical usan- do la hoja de bisturí, o se toman varias muestras pequeñas con la aguja de biopsia. Se coloca un punto cruzado en la cápsula del riñón para controlar la hemorragia tras ex- tirpar la cuña de tejido. Con este método se pueden obtener de forma más segura biop- sias más profundas, si fuesen necesarias, que nos van a ayudar a evaluar enfermeda- des de la médula renal (amiloidosis de los gatos o los Shar-Pei, pielonefritis).

La técnica percutánea verdadera se usa a menudo en gatos porque sus riñones se pue- den inmovilizar con facilidad mediante palpación abdominal. No se ve el riñón y hay ries- go de daño renal si el instrumento de biopsia penetra demasiado profundo en el riñón. Este método también se puede usar en perros si los riñones están aumentados de tamaño

y son fácilmente palpables.

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Las técnicas mediante aguja guiada por ecografía parecen ser seguras para obtener te- jido diagnóstico en la mayoría de animales con IRC que no tienen los riñones muy pe- queños. Durante esta técnica se usa una aguja de biopsia con muelle cargada previamente, lo que consigue la entrada de la aguja en el riñón y la consiguiente extracción de una muestra, que a menudo es superior a la que se cosecha mediante agujas de avance ma- nual (artefactos de aplastamiento). El instrumento de biopsia se debe dirigir a lo largo del eje longitudinal del riñón, si es mecánicamente posible, sólo a través de tejido corti- cal. NUNCA apuntar la aguja hacia el hilio renal para evitar la aorta, arteria renal, vena renal y uréter. Se observará el riñón mediante ecografía tras la biopsia en busca de he- morragia. Las muestras que contienen trozos grandes de médula tienen mayor proba- bilidad de contener vasos grandes y pueden llevar a infartos del tejido renal. Si el ins- trumento de biopsia se introduce en el tejido renal antes de avanzar el filo de corte, se evitará mucha parte del manto cortical, en estos casos puede que el patólogo no vea glomérulos. Es impera- tivo evaluar con cuidado los glomérulos en relación con los túbulos y el intersticio para poder determinar un diagnóstico definitivo.

Las muestras de biopsia obtenidas con aguja suelen ser suficiente para hacer un diagnóstico acertado. Como

el

tracto de biopsia se dirige de forma intencionada por

el

córtex renal, las enfermedades crónicas que afectan

de forma preferente a la médula pueden no ser diag- nosticadas (amiloidosis renal de los gatos abisinios y los perros Shar-Pei; pielonefritis). El fallo renal in- trínseco agudo por isquemia suele afectar de forma preferente a los túbulos de la parte externa de la mé- dula por lo que también puede no ser vista en mues- tras corticales.

Las técnicas de ojal se desarrollaron antes de la ins- tauración de las ecografías. La guía con ecografía ase- gura unas muestras mejores y disminuye el riesgo

para el paciente. Si se utiliza, un operario avanza uno

o dos dedos a través de una incisión pericostal en el

flanco para identificar la arteria renal y estabilizar el

riñón. Un segundo operario avanza la aguja de biop- sia a través de otra incisión para obtener el tejido re-

sia a través de otra incisión para obtener el tejido re- Tomado de: Bartges JW, Osborne

Tomado de: Bartges JW, Osborne CA: Canine and Feline Renal Biopsy. In Canine and Feline Nephrology and Urology, Osborne CA, Finco DR Eds. WB Saunders Co, Philadelphia, 1995 Figura 12-13.

nal.

Se puede usar la biopsia renal guiada por laparoscopia en algunos pacientes. Este mé- todo permite la visualización directa del riñón para dirigir de forma adecuada el tracto de la biopsia. También permite evaluar el sangrado después de la biopsia. Se necesita un equipamiento y una formación especiales para usar este método. Este método puede ser una alternativa para aquellos pacientes en los que no se puede asegurar el tracto de la aguja durante la biopsia renal guiada con ecografía.

La aspiración con aguja fina (AAF) del riñón puede proporcionar información citoló- gica valiosa en algunos casos, sin embargo este método no proporciona información acer- ca de la arquitectura renal. Se inserta una aguja de calibre 23 o 25 en el riñón usan-

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do bien una técnica de aspiración o una técnica de giro para obtener la citología. La AAF de riñón se suele usar en gatos para hacer un diagnóstico de linfosarcoma renal o de nefritis granulomatosa asociada al virus de la peritonitis infecciosa felina. Nin- guna de estas enfermedades requiere saber la arquitectura renal para su diagnóstico. Se recomienda hacer la AAF de riñones felinos aumentados o irregulares antes de con- siderar la biopsia con aguja; si la AAF no consigue establecer un diagnóstico entonces estará indicada la biopsia con aguja. Si los riñones tienen un aumento difuso, la AAF se puede hacer "ciegamente". La guía mediante ecografía se puede usar para dirigir la AAF hacia una localización concreta (lesión focal) tanto en perros como en gatos. La AAF también permite recoger fluido de quistes renales o perirrenales para su poste- rior análisis.

MANEJO DE LA MUESTRA BIOPSIADA

Hay que evitar tocar la muestra biopsiada con los dedos o con pinzas, ya que si se hace pueden aparecer artefactos por aplastamiento que pueden dificultar o imposibilitar su interpretación por el patólogo. Es mejor desalojar la muestra del instrumento de biop- sia a un trozo de papel filtro mediante un chorro de suero salino 0,9% con una jeringa. El trozo de papel se puede recortar alrededor de la muestra y entonces se coge el borde del papel y todo ello se introduce en el líquido de fijación.

Para microscopía óptica rutinaria la muestra se debe dejar fijando en formol tam- ponado al 10% durante 3 a 4 horas o toda la noche si fuera posible. La microsco- pía por inmunofluorescencia puede ser útil para evaluar aquellos casos en los que se sospechan enfermedades glomerulares inmunomediadas. En estos casos se debe preservar una muestra en el medio de transporte de Michel que conserva el tejido renal y mantiene durante varios días la inmunoreactividad de proteínas impor- tantes (inmunoglobulina, complemento). También se pueden evaluar para inmuno- patología con peroxidasa-antiperoxidasa las muestras fijadas con formol. La mi- croscopía electrónica de transmisión puede ser de ayuda en algunos casos para caracterizar con más precisión las patologías glomerulares y para la detección tem- prana de las nefropatías familiares. Para la microscopía electrónica de transmisión, se debe picar una muestra en cubitos de 1-2mm y se debe conservar en glutaral- dehído frío al 2%. Se debe consultar con el laboratorio de histopatología con el que se trabaje acerca de los distintos métodos alternativos de conservar el tejido renal que ellos puedan preferir.

Lista de comprobación de la biopsia guiada por ecografía:

Evaluar los riñones para saber la probabilidad de una biopsia segura y con éxito Evaluar la presión arterial sistémica –controlar hipertensión severa antes de re- alizar la biopsia Evaluar paneles de coagulación y tiempo de sangrado Colocar catéter intravenoso y empezar a infundir fluidos Ht y PT antes y después de la biopsia Diuresis por fluidos durante y después de la biopsia renal para evitar la for- mación de coágulo en pelvis o en uréter Muestra de biopsia para microscopio óptico (formol) Muestra de biopsia para estudios especiales (inmunofluorescencia/electrónica)?

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REFERENCIAS SELECTAS

BARTGES JW, OSBORNE CA: Canine and Feline Renal Biopsy. In Canine and Feline Nephrology and Urology, Osborne CA, Finco DR Eds. WB Saunders Co, Philadelphia, 1995, 277-302. WISE LA, ALLEN TA, CARTWRIGHT M. Comparison of renal biopsy techniques in dogs. J Am Vet Med Assoc 1989;

195:935-9.

DROST WT, HENRY GA, MEINKOTH JH, WOODS JP, PAYTON ME, RODEBUSH C. The effects of a unilateral ultrasound- guided renal biopsy on renal function in healthy sedated cats. Vet Radiol Ultrasound 2000; 41:57-62. WOLFE MJ, SMITH CA: Immunofluorescent staining of cutaneous and renal biopsy specimens: A comparison of pre- servation by quick-freezing with or without storage storage in transport medium. J Am Animal Hosp Assoc 18:444, 1982.

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