Sunteți pe pagina 1din 11

BAB II

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Hari / tanggal : Senin, 18 November 2013
Waktu : 10.00 WIB
Temat : Bang!al NI"#, $S#% Wate!
&le' : (raktikan )ali' Seti*o +,i
Sumber : -lien, -eluarga ,an Statu! -lien.
.eto,e : &b!erva!i, Wa/an0ara, Stu,i %okumen
1. I,entita!
a. -lien
Nama : Ba*i N*. +
Tanggal la'ir : 11 November 2013 1am 08.12
#mur : 3 'ari
4eni! kelamin : 5aki6laki
+gama : I!lam
+lamat : (atalan, 4eti!, Bantul
No. ". : 233082
%7 .e,i! : +!8ik!ia Berat
Tanggal ma!uk : 11 November 2013
b. (enanggung 1a/ab
Nama +*a' : Tn. S
#mur : 29 ta'un
4eni! kelamin : 5aki6laki
(eker1aan : -ar*a/an !/a!ta
+lamat : (atalan, 4eti!, Bantul
Nama Ibu : N*. +
#mur : 23 ta'un
4eni! kelamin : (eremuan
(eker1aan : -ar*a/an !/a!ta
+lamat : (atalan, 4eti!, Bantul
1
2. $i/a*at ke!e'atan a!ien
a. -elu'an utama
-lien a,ala' ru1ukan ,ari bi,an raktek !/a!ta Bantul ,engan +!8ik!ia
berat.
b. $i/a*at (en*akit Sekarang
5a'ir ba*i laki6laki ,ari ibu N*. + )
1
(
0
+
0,
la'ir !ontan ,i bi,an a,a
tanggal 11 November 2013 1am 08.12, umur ke'amilan 38 minggu. +ir
ketuban 1erni'. BB5 2300 gram, $i/a*at in,uk!i artu! ti,ak ma1u. Saat
la'ir ba*i ti,ak menangi!, ti,ak a,a gerakan ,ilakukan re!u!ita!i :T( ,i
ru1uk ,i $S#% Wate!. Tiba ,i $S#% Wate! 1am 10.30. Ba*i on bagging
:T(, H$ 1207/menit. %ilakukan $e!u!ita!i :T( ,engan ;T No. 2,2 ,i
#)%. Tera!ang ventilator kemu,ian ,ilakukan re!u!ita!i lagi ,engan ;T
no 3. : ti,al<12, S(&
2
< 98699=, H$< 11387/menit ,an )%S 1am 11.00
32 g/,l ,iberikan bolu! %10= 200.
3. $i/a*at ke'amilan ,an er!alinan
a. (re natal : Ibu mulai mengeta'ui ke'amilan !e1ak u!ia
kan,ungan 1 bulan. #!ia ibu 23 ta'un. Selama 'amil, ibu klien mengatakan
teta beker1a !eerti bia!an*a 'ingga 1 minggu !ebelum H(5. Ibu klien
mengatakan memerik!akan kan,ungann*a !e0ara rutin ,i bi,an. Setia kali
erik!a men,aatkan !ulemen tamba' ,ara' ,an vitamin. ti,ak a,a ri/a*at
ibu 'ierten!i ,an ti,ak a,a kelu'an ,emam !elama 'amil.
b. Intra natal : ibu klien mengatakan mela'irkan anakn*a ,i
bi,an. Ba*i la'ir !ontan a,a ke'amilan 0uku bulan. . Saat la'ir ba*i ti,ak
menangi!, ti,ak a,a gerakan ,ilakukan re!u!ita!i :T( ,i ru1uk ,i $S#%
Wate!. Berat ba,an la'ir 2300 gram ,engan re!enta!i keala. -etuban
1erni'.
0. (o!t natal : -on,i!i ba*i !aat la'ir ba*i ti,ak menangi!,
ti,ak a,a gerakan ,ilakukan re!u!ita!i :T( ,i ru1uk ,i $S#% Wate!. Berat
ba,an la'ir 2300 gram.
>. $i/a*at ertumbu'an ,an erkembangan
a. .otorik ka!ar :
Ibu klien mengatakan anak belum bi!a miring kanan kiri mauun tengkura
karena ba*i !elalu ,iam ,an gerakan ,ari ba*i !angat !e,ikit
2
b. .otorik 'alu! :
Ibu klien mengatakan anak belum bi!a menggenggam karena ba*i !elalu
,iam ,an gerakan ,ari ba*i !angat !e,ikit
0. Ba'a!a
Ibu klien mengatakan anak belum bi!a menggumam karena ba*i !elalu ,iam
,an gerakan ,ari ba*i !angat !e,ikit
,. (er!onal !o0ial
Ibu klien mengatakan anak belum bi!a melakukan kontak mata karena ba*i
!elalu ,iam ,an gerakan ,ari ba*i !angat !e,ikit
2. $i/a*at makan
Ibu klien mengatakan anak belum bia! menetek karena ba*i !elalu ,iam ,an
gerakan ,ari ba*i !angat !e,ikit. %ari la'ir 'ingga !aat ini anak minum
,engan &)T ,an ,i berikan +SI 8 00 !etia 3 1am.
?. $i/a*at Imuni!a!i %a!ar
a. Imuni!a!i B") : 1 kali
b. Imuni!a!i %(T : 6
0. Imuni!a!i (olio : 6
,. Imuni!a!i "amak : 6
e. Imuni!a!i Heatiti! : 1 kali
3. -e!e'atan keluarga
a. )enogram

Ba*i N* +
3
P
-eterangan:
b. $i/a*at ke!e'atan keluarga
Ibu klien mengatakan ,alam keluargan*a ti,ak a,a *ang men,erita en*akit
*ang !ama ,engan klien, ti,ak a,a keluarga *ang memun*ai ri/a*at
en*akit %iabete! mellitu! mauun 'ierten!i. en*akit 1antung, 'eatiti!
,an 1i/a.
8. (ola kebia!aan
a. +!ek @i!ik ,an (!ikologi
1. (ola Nutri!i
Ibu klien mengatakan ba'/a ,okter belum membole'kan Ibu
untuk men*u!ui ba*in*a. Ibu klien mengatakan !elama ini nutri!i
ba*i a,ala' +SI ,an ,i munumkan melalui !elang &)T *aitu 8 00
!etia 3 1am.
2. (ola elimina!i
Saat 'ari engka1ian, klien B+- 3 kali ,an B+B 1 kali ,engan 8e!e!
0oklat lengket ,an bau k'a! 8e!e!.
3. (ola aktivita! i!tira'at ti,ur
Ibu klien mengatakan ba*i !elalu ti,ur, ,iam ,an gerakan ,ari ba*i
!angat !e,ikit. Ba*i terli'at !angat lema', ergerakan !e,ikit ,an lema'.
>. (ola keber!i'an ,iri
Ibu klien mengatakan anakn*a !elalu ,iman,ikan 1 kali !e'ari
a,a agi 'ari ,engan menggunakan air 'angat ,an ,i0amur
%ettol.
4
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien bayi Ny. A
: Tinggal serumah
: Garis keturunan
: Garis perkawinan
: Laki-laki meninggal
P
b. +!ek mental A intelektual A !o0ial A !iritual
a. -on!e ,iri
a. )ambaran ,iri : Ti,ak terka1i
b. I,entita! ,iri : Ti,ak terka1i
0. (eran ,iri : Ti,ak terka1i
,. I,eal ,iri : Ti,ak terka1i
b. Intelektual
-eluarga klien mengatakan belum mengeta'ui tentang en*akit *ang
!e,ang ,i,erita anakn*a -eluarga klien mengatakan ta'u 'an*a
!ebata! anakn*a ,alam kea,aan *ang ga/at ,an teran0am.
0. .ekani!me koing
-eluarga klien mengatakan menerima ,engan laang ata! aa *ang
menima +nakn*a. +kan mematu'i an1uran era/at ,an ,okter.
,. Suort !*!tem
-eluarga klien !angat men,ukung ke!embu'an klien.
e. -omunika!i
Ti,ak terka1i
8. %ata engka1ian keluarga
Saat ,ilakukan engka1ian, ek!re!i /a1a' ibu terli'at tegang Ibu klien
mengatakan 0ema! karena memikirkan anakn*a. -lien mengatakan
!angat 0ema!, ,ikarenakan baru anak ertama namun !u,a'
mengalami !akit *ang ga/at.
B. PEMERIKSAAN FISIK
a. -ea,aan #mum
a. -e!a,aran: $e/el, "omo!menti!
b. Statu! giBi:
6 BB : 2300 gram
6 (B : >? 0m
6 5- : 32 0m
6 5% : 32 0m
6 55+ : 8 0m
5
0. Tan,a 6 tan,a vital
6 S : 3?,9
0
"
6 N : 1>>7/mnt
6 $ : 32 7/mnt
b. (emerik!aan 0ealo A 0au,al
a. -eala: bentuk me!o0'eale, (ertumbu'an rambut ti,ak merata.
$ambut terli'at agak kotor, ma!i' ter,aat kerak ,i keala.
b. .ata : kon1ungtiva u0at, !klera ti,ak ikterik. .ata !imetri!. ti,ak
a,a u,ema alebral. Ter,aat !e0ret keluar ,ari mulut.
0. Telinga : ber!i', !imetri!, ti,ak keluar !ekret
,. Hi,ung : ber!i', ti,ak a,a oli, ti,ak a,a !e0ret keluar ,ari 'i,ung,
ter,aat erna8a!an 0uing 'i,ung
e. .ulut : kea,aan mulut agak kotor, Ti,ak a,a !tomatiti!. Selaut
muko!a mulut lembab, gigi belum tumbu'. Tera!ang &)T !e1ak
tanggal 11 November 2013, tera!ang ventilator.
8. 5e'er : ti,ak ter,aat embe!aran kelen1ar t*roi, ti,ak a,a kaku
ku,uk
g. %a,a
6 In!ek!i :
Bentuk ,a,a !imetri!, ter,aat retrak!i ,a,a, ti,ak a,a le!i, /arna
,i!ekitar ,a,a !ama
6 (ala!i :
-ulit teraba 'angat. ti,ak a,a n*eri tekan, tiak teraba ma!a.
6 (erku!i :
Ter,engar !uara re!onan a,a ,a,a !ebela' kanan, re,u a,a
,a,a !ebela' kiri.
6 +u!kulta!i :
Suara na8a! ron0'i, Suara 1antung S1 tunggal, S2 !lit ti,ak kon!tan
'. (unggung : bentuk ti,ak a,a kelainan.
i. +b,omen
6 In!ek!i : !imetri!, ti,ak a,a le!i, ti,ak a,a a!ite!. Ti,ak ter,aat
le!i
6 +u!kulta!i : bi!ing u!u! >7/mnt
6
6 (erku!i : ter,engar !uara t*mani
6 (ala!i : ti,ak ter,aat n*eri tekan, ti,ak a,a erbe!aran 'ati
1. )enetalia : )enitalia terli'at ber!i', ti,ak tera!ang kateter
k. ;k!trimita!:
6 +ta! : ek!tremita! ata! lengka. -ulit teraba 'angat, "$T C 2
,etik
6 Ba/a' : ek!tremita! ba/a' lengka, kulit teraba 'angat.
tera!ang in8u! a,a kaki kiri 0airan %10= 200/1am
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 11 November 2013
.onitor 0airan ,an nutri!i ba*i tanggal 18 November 2013
7
(emerik!aan Ha!il Nilai Normal
WB" 36.56 >,2 A 10,3
$B" >.8? >,> A 2,9
H)B 12.9 13,2 A 13,3
H"T >9.8 >0 A 22
.": 102.4 80 A 100
."H 32.3 2? A 3>
."H" 31.9 32 A 3?
(5T 283 1206>20
.(: 9.2 3,2 A 11,1
(%W 1?.2 9 A 13
("T 0.3 0.108 A 0.282
N;#T= 21.> 20 A 30
5D.(H= >2.> 20 A >9
N;#TE 18.79 1.2 6 3
5D.(HE 12.>8 1 A 3.3
(ukul Inut &utut
09.00 300/&)T
12.00 8 00/&)T @e!e!, urine
12.00 8 00 /&)T $e!i,u 100, ,ima!ukan lagi
18.00 8 00 /&)T
21.00 8 00 /&)T
2>.00 8 00 /&)T
D. Ter!"
A#$"% D&
%+T+ .+S+5+H (;ND;B+B
%&:
+u!kulta!i !uara na8a!
ron0'i
Ber!i'an 1alan na8a!
ti,ak e8ekti8
(enumukan Sekret
8
$$ 327/menit
Ter,aat !e0ret *ang
keluar mulut
%S: 6.
%&:
$$ 327/menit
Ter,aat
erna8a!an 0uing
'i,ung
Ter,aat retrak!i
,in,ing ,a,a
-lien tera!ang
ventilator.
%S: 6
(ola na8a! ti,ak
e8ekti8
Hierventila!i
%&:
BB5 < 2300 gram
BB !ekarang 2200
gram
Tera!ang &)T
untuk memberikan
+SI
%S:
Ibu klien
mengatarkan
ba'/a ,okter
belum
membole'kan Ibu
untuk men*u!ui
ba*in*a
Ibu klien
mengatakan
!elama ini nutri!i
ba*i a,ala' +SI ,an
,i munumkan
melalui !elang &)T
*aitu 8 00 !etia 3
1am
-eti,ak!eimbangan
nutri!i : -urang ,ari
kebutu'an tubu'
-eti,akmamuan
mengab!or!i nutrien
%&:
Saat ,ilakukan
engka1ian, ek!re!i
/a1a' ibu terli'at
+n!ieta! -eluarga -urang engeta'uan
ter'a,a en*akit
9
tegang.
%S:
Ibu klien mengatakan
0ema! karena
memikirkan anakn*a.
Ibu klien mengatakan
!angat 0ema!,
,ikarenakan baru anak
ertama namun !u,a'
mengalami !akit *ang
ga/at
-eluarga klien
mengatakan belum
mengeta'ui tentang
en*akit *ang !e,ang
,i,erita anakn*a
-eluarga klien
mengatakan ta'u
'an*a !ebata!
anakn*a ,alam
kea,aan *ang ga/at
,an teran0am
A. D"'#(% Ke!er)&#
1. (ola na8a! ti,ak e8ekti8 ber'ubungan ,engan 'ierventila!i ,itan,ai
,engan: :
%&:
o $$ 327/menit
o Ter,aat erna8a!an 0uing 'i,ung
o Ter,aat retrak!i ,in,ing ,a,a
o -lien tera!ang ventilator
%S: 6
2. -eti,ake8ekti8an ber!i'an 1alan na8a! ber'ubungan ,engan
enumukan !ekret ,itan,ai ,engan:
%&:
o +u!kulta!i !uara na8a! ron0'i
10
o $$ 327/menit
o Ter,aat !e0ret *ang keluar mulut
%S: 6
3. -eti,ak!eimbangan nutri!i : -urang ,ari kebutu'an tubu'
ber'ubungan ,engan -eti,akmamuan mengab!or!i nutrien ,itan,ai
,engan:
%&:
o BB5 < 2300 gram
o BB !ekarang 2200 gram
o Tera!ang &)T untuk memberikan +SI
%S :
o Ibu klien mengatarkan ba'/a ,okter belum membole'kan Ibu
untuk men*u!ui ba*in*a
o Ibu klien mengatakan !elama ini nutri!i ba*i a,ala' +SI ,an ,i
munumkan melalui !elang &)T *aitu 8 00 !etia 3 1am
>. +n!ieta! -eluarga ber'ubungan ,engan -urang engeta'uan
ter'a,a en*akit ,itan,ai ,engan:
%&:
o Saat ,ilakukan engka1ian, ek!re!i /a1a' ibu terli'at tegang
%S :
o Ibu klien mengatakan 0ema! karena memikirkan anakn*a.
o Ibu klien mengatakan !angat 0ema!, ,ikarenakan baru anak
ertama namun !u,a' mengalami !akit *ang ga/at
o -eluarga klien mengatakan belum mengeta'ui tentang en*akit
*ang !e,ang ,i,erita anakn*a
o -eluarga klien mengatakan ta'u 'an*a !ebata! anakn*a ,alam
kea,aan *ang ga/at ,an teran0am
11